Aula 3 - Tumores de Tireoide.

Professora Daniella
Ana Karoline MEDICINA UFSC 2012.2
Aula 3 - Neoplasias de Tireoide.

A tireoide pode desenvolver qualquer tumor (sarcomas, linfomas, carcinomas)

O tumor maligno mais comum o carcinoma papilfero
O carcinoma com 100% de mortalidade o carcinoma anaplsico

Adenomas da tireoide
Neoplasia benigna com diferenciao folicular (forma folculos)
nico tumor benigno primrio da tireide.
o Outros tumores benignos da tireoide no so originadas do epitlio, so originados de gordura (lipomas), de
vasos (hemangiomas) - mas esses so excees.
No existe adenoma papilfero da tireoide, porque toda leso papilfera maligna.
o S existe adenoma com diferenciao FOLICULAR.
Tumor mais comum da tireoide, mais frequente que carcinomas
Ocorre em indivduos eutireoideanos (geralmente) - TSH e T4 livre normais
Apresenta-se como ndulo solitrio em uma regio distinta (tireide normal, regio de bcio, entre outros)
considerado neoplasia (origem CLONAL) - formado por clulas monoclonais. Diferente do bcio em que havia
hiperplasia das glndulas pelo estmulo hormonal.
Um adenoma ser sempre adenoma, pro resto da vida - ele NO maligniza. No tem a sequencia tipicamente
conhecida de adenomas > carcinomas
O padro-ouro para confirmao diagnstica do adenoma de tireoide SEMPRE cirrgico, a citologia no boa para
o diagnstico. Ou seja, caso a clnica no permita o acompanhamento para avaliao de possvel caracterstica
benigna, a resseco estaria indicada. CADA CASO UM CASO.
No cresce, no tem circulao suspeita ao US, anos de evoluo sem crescimento progressivo - sugere a leso
benigna
Tem que ter CPSULA, que deve ser NTEGRA na sua totalidade! Essa a caracterstica marcante na histologia. A
cpsula intacta caracterstica de benignidade (sem capacidade de invaso local ou formao de metstase local ou
distncia - esse seria um comportamento do carcinoma).
Clulas dispostas em folculos, por isso o nome adenoma.
Parece o tecido da tireoide normal
Leso solitrio (isolada do parnquima). Apesar de poder gerar um bcio CLNICO (tireoide aumentada na palpao,
ao USG.
A presena de vrios ndulos na tireoide caracteriza o bcio multinodular (da aula passada), diferente do adenoma
da tireoide que se destaca no parnquima.
Tamanho mdio de 3 cm (geralmente at 10 cm)
Ndulo indolor (bcio clnico) - faz diagnstico diferencial CLNICO com bcios nodulares
Pode ser palpvel
As vezes so descobertos no exame de rotina
Macroscopia: Ndulo de colorao esbranquiada a vermelho-acastanhada (diferente do Bcio histolgico em que
uma leso hiperplsica do prprio tecido da tireoide). H presena de uma cpsula esbranquiada recobrindo o
ndulo bem definido (que tambm ajuda a diferenciar do bcio histolgico micronodular). A cpsula indica o padro
neoplsico. E a histologia (lmina histolgica ao microscpio), e somente a histologia, que define se a leso
benigna ou maligna.
o Na microscopia precisamos descartar a presena de duas caractersticas de malignidade: Invaso da cpsula
(cpsula no integra) e invaso de vaso. Para caracteriz-lo como adenoma.
o Ou seja, o diagnstico CIRRGICO para avaliao histolgica da pea, e se tiver qualquer corroso ou outra
leso na capsula, caracterizada como leso maligna, assim como se tiver qualquer sinal de invaso vascular.
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o Carcinomas e adenomas FOLICULARES possuem cpsula.
Carcinoma folicular faz metstase a distncia
o O diagnstico SEMPRE MICROSCPICO
o Em cirurgias de tireoide frequentemente se faz congelao (avaliao histolgica transoperatria). Mas nesse
do adenoma a diferenciao entre benigno e maligno demorada porque eu preciso avaliar toda a tireide
(muitas lminas), para determinar que toda a cpsula esteja ntegra, para evitar a perda de um diagnstico de
carcinoma folicular.
As clulas so semelhantes ao tecido tireoidiano normal por isso a puno no d diagnstico definitivo, d
somente o diagnstico inespecfico como uma proliferao de clulas foliculares clonais. O diagnstico no pelo
ncleo ou padro celular (j que ele formado por clulas do tecido normal) mas sim pela HISTOLOGIA, que avalia a
integridade da cpsula e a invaso vascular.
Mais frequente em mulher. No homem a indicao de retirada ainda maior, j que menos comum a presena de
ndulos tireoidianos.
um ndulo indolor, pode ser palpvel se for grande e pode ser visvel se muito grande, causando uma impresso de
bcio clnico.
Descoberto em exames de rotina: pois no tem clnica, normalmente so pacientes eutireoideanos (comum acontecer
na prtica).
Ndulos frios (captao de iodo radioativo menos intensa que o parnquima tireoideano normal)
Ndulos hiperfuncionantes so raros.
Diagnstico
o USG
o PAAF (ndulos que mudam de tamanho, alteram a vascularizao e outras indicaes protocoladas de
puno).
Diagnstico definitivo - exame histolgico ps lobectomia ou tireoidectomia total

Carcinomas
Carcinomas de tireoide constitui o tumor endcrino maligno mais comum
Sendo o Carcinoma papilfero o mais prevalente (at 85% de prevalncia)
Carcinoma Folicular o segundo mais frequente
Carcinoma Medular o terceiro mais frequente
Carcinoma Anaplsico: raro, com 100% de mortalidade
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O carcinoma da tireoide um tumor epitelial maligno que surge ou da clula folicular ou da clula parafolicular.
Fator predisponente para o desenvolvimento do cncer de tireoide: RADIOTERAPIA ou efeitos radioterpicos. Na
dcada de 60 muitas doenas eram tratadas com radioterapia (amigdalite, tinea de couro cabeludo, acne).
O carcinoma pode surgir de uma leso pr-formada (outros fatores predisponentes): tireoidite de Hashimoto, bcio
multinodular - que esto associados ao aumento da incidncia dos tumores.
o Essas doenas exigem USG de tireoide frequente para avaliao da presena de ndulos

Carcinoma Papilfero ou Papilar da Tireoide

Tumor maligno mais comum da tireoide.
Frequncia: 75% a 85% dos casos (na SAP do HU 90%).
Compromete qualquer idade
Associao com exposio prvia a radioterapia ionizante
Pode se apresentar como (o que diferencia o tamanho, o risco de metstase o mesmo):
o Carcinoma incipiente, microcarcinoma ou incidentaloma - todos sinnimos (menos de 1 cm, no tem o
diagnstico pr-operatrio)
o Carcinoma clssico (> 1cm, geralmente j definido pela PAAF, isto , diagnstico pr-operatrio)
Papilfero invade vasos linfticos, podendo fazer adenomegalias cervicais (invaso locorregional).
Os microcarcinomas tem tanto risco de metstase quanto os carcinomas
(principalmente locais), devem ser tratados da mesma maneira. Porque o
comportamento dele j previsto, fazendo invaso locorregional, no o tamanho
que determina a agressividade.
Diferena de tratamento: resseco profiltica do nvel VI da cadeia cervical
porque fazem metstases locorregionais
o Feita em todo paciente com carcinoma papilfero j diagnosticado antes de
operar (pela PAAF), no caso so os carcinomas clssicos. Esses pacientes se
beneficiam com esvaziamento central.
o Por outro lado, nos incidentalomas essa cadeia no retirada no primeiro
procedimento cirrgico j que o diagnstico no era conhecido, e uma nova
operao dever ser feita para resseco dos mesmos.
*Tireoidite de Hashimoto, a Tireoide tem um padro heterognio ao USG e na macroscopia
Importante: se invade a gordura Peri-tireoidiana, independente do tamanho do tumor, muda e piora o estadio (de
T1 - tumor de 1 a 2 cm para T3 - tumor de qualquer tamanho que infiltra a gordura). importantssimo avaliar a
invaso desse tumor.
Pode ser uninodular ou multinodular. Pode ser slido ou cstico.
O diagnstico pode ser no pr-operatrio pela PAAF, ao observa um ncleo vazado, fendas, incluso (tudo
microscopia). Isso porque no existe adenoma papilfero, ento toda estrutura neoplsica caracterizada como
papilfera maligna. Por isso o diagnstico pr-operatrio, diferente do folicular que precisa da avaliao histolgica
(bcio histolgico, adenoma, carcinoma folicular - todos tem o padro folicular). E leva a uma conduta cirrgica
especfica.
Citologia: Ncleo claro, incluses rosas - invaginao do citoplasma, fendas por invaginao da borda do ncleo,
contedo do citoplasma dentro do ncleo. So caractersticos da apresentao do carcinoma papilifero. Olhos da
rfo Annie
Associao do bcio com o carcinoma papilfero frequente. Logo, pacientes com bcio multinodular devem ser
acompanhados e se tiver alguma modificao devemos ficar atentos e pode at ser indicado cirurgia. Da mesma
forma, h essa relao com a Tireoidite de Hashimoto.
O carcinoma papilfero pode ter vrias apresentaes: Pode ser uma leso slida ou cstica. Pode ser um tumor com
um ndulo bem central e vrios ndulos perifricos (multifocalidade dentro da prpria tireoide). Pode ser uma
mescla de slido e cstico ou apenas cstico.
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o Pode ser nico ou mltiplo, slido ou cstico!! Portanto no s leso slida que maligna. Na tireiode
qualquer leso, mesmo bonitinha e cstica pode ser maligna!
O nome carcinoma papilfero porque ele forma papilas ramificadas com eixos fibrovasculares, com caracterstica
nuclear especfica. Mas importante saber que existem outros fentipos de apresentaes, ou seja, nem todos
formam papilas e isso indica pior prognstico como carcinoma papilfero com arranjo folicular, pode ser papilifero
variante clssica (forma papilas), variante folicular. Ento o diagnstico feito pelo ncleo.
o Papilfero: tem predileo para invaso locorregional
o Enquanto o carcinoma folicular invade veias e faz metstases a distncia
A entidade carcinoma papilfero Bethesda VI .
Aspectos caractersticos:
o Papilas ramificadas com eixos fibrovasculares
o Variao na apresentao nuclear
o Psamomas: um outro sinal que ajuda no diagnstico. a ponta da papila que necrosou, um foco isolado
de calcificao concntrica da ponta da papila (degenerao do tumor muito localizada) calcificao tumoral.
Na sua presena, o diagnstico de carcinoma papilfero mais suspeitado .
Imunohistoqumica ajuda no diagnstico do carcinoma papilfero.
10% so encapsulados, geralmente so mais restritos com melhor prognstico
Algumas variantes de clulas altas e folicular alta e folicular so mais infiltrativos/agressivos
Presena de invaso linftica frequente - por isso o esvaziamento do nvel 6 cervical (antes ou depois)
Podem ser nicos ou mltiplos
Presena de invaso sangunea incomum (mas pode promover metstase a distncia quando ocorre, como para
pulmes, medula ssea).
Metstase para linfonodo em 50% dos casos.
Maioria assintomticos
Primeira manifestao: pode ser linfonodomegalia cervical (diferencial: infeces, doena da arranhadura do gato,
linfomas, carcinomas de tireoides...)
Diagnstico: CITOLOGIA. PAAF o melhor teste para definio diagnstica.
o Lembrar que adenoma e carcinoma folicular so diferenciados pela HISTOLOGIA (anatomopatolgico), a
citologia (PAAF) no faz diagnstico
Prognstico
o Sobrevida em 10 anos de 98%. Apesar dos agressivos (com extenso pra gordura, de clulas altas, variante
folicular) que merecem uma ateno especial.
o 5-10% pode ter recorrncia local ou regional
o 10-15% tem metstase a distncia mesmo depois da cirurgia.
Linfonodomegalia aumentada: USG e puno.
Tratamento Cirrgico.
Indicao de tratamento complementar com iodo radioativo (no quimio nem radio):
o Casos de alto risco, variantes de clulas altas e folicular que so mais infiltrativos/agressivos.
o Casos com invaso extratireoideana (T3, T4 ao estadiamento) - pior prognstico
o Casos de metstase a distncia que captem iodo (pela medicina nuclear)
Como diferencial um papilfero cstico de um cisto benigno? Critrios de CHAMAS: vascularizao atpica que cistos
normais no tem; o papilfero cstico pode ter uma rea slida associada; projees para dentro do cisto; A
diferenciao NO pode ser feita com o contedo do lquido.

Carcinoma folicular
10 a 20% dos casos de cncer maligno de tireide
Segunda forma mais comum de neoplasia maligna na tireoide (epitelial).
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Grande diagnstico diferencial: adenoma folicular. Mas lembrar que um NO depende do outro, j surge maligno ou
benigno. Ambos so leses muito semelhantes, por isso que o diagnstico histolgico
Ocorre mais em mulheres com incidncia entre a 4 e a 5 dcada.
Morfologia:
o Ndulos solitrios dentro do parnquima.
o CIRCUNSCRITOS (so redondos, parece um adenoma folicular esse o grande problema, ento necessrio
incluir toda a cpsula na avaliao histolgica, a cpsula exclui hiperplasia e indica que uma leso neoplsica)
ou INFILTRATIVOS (evidentemente infiltrativo)
Citologia IGUAL a do adenoma, no entanto na histologia do folicular sempre tem ao menos uma invaso da cpsula. A
citologia a mesma at que a do bcio hiperplsico citolgico. A puno apenas ajuda na excluso de outros tipos
de carcinoma.
Outras diferenciaes: a cpsula do carcinoma bem mais espessa que a do adenoma
Morfologia
o Forma minimamente invasiva - parece o adenoma (por isso a mais susceptvel a erros do patologista).
o Forma infiltrativa
o Invaso vascular sangunea (outro critrio de malignidade alm da invaso da cpsula).
Comportamento biolgico do carcinoma folicular mais agressivo do que o carcinoma papilfero pois tem pouca
tendncia de invaso linftica, faz invaso a distncia.
Pouca tendncia invaso linftica por isso no precisa fazer esvaziamento linftico.
Metstases preferencialmente pela via hematognica (metstase ssea e pulmonar), por isso o diagnstico de
malignidade.
Raramente apresentando padro multicntrico. Tem um ndulo invasivo, ou um ndulo minimamente invasivo.
Dificilmente tem mais de um ndulo.
CUIDADO: A CPSULA NA MACROSCOPIA S DENIFE QUE NEOPLASIA, MAS O DIAGNSTICO DEFINITIVO
HISTOLGICO.
Prognstico:
o Pior que o papilfero (metstase a distncia)
o Melhor na forma nodular (minimamente invasiva - que se assemelha ao adenoma).
Representao morfolgica: invaso focal ou mnima da cpsula e/ou invaso vascular.
ndice de sobrevida de 10 anos: 90-92%
o Pior prognstico na forma infiltrativa (aquele que o patologista v mais facilmente).
Sobrevida mdia de 10 anos, em 30-40% dos casos

Carcinoma medular
o 3 tipo mais frequente de tumor da tireide. Importante investigar a famlia toda, pois pode ter relao familiar.
5% dos tumores malignos da tireoide
Mais comum na 5 e 6 dcada de vida
Neoplasia neuroendcrina derivada de clulas parafoliculares (clulas que ficam ao lado do folculo) ou das clulas C
da tireide
o Diferente do papilfero e do folicular que derivam do epitlio folicular.
Clula neoplsica que secreta calcitonina (tumor neuroendcrino) por isso, deve-se pesquisar calcitonina no sangue
perifrico (marcador) que auxilia no diagnstico do prprio paciente e serve como rastreamento familiar.
o Calcitonina elevada - marcador tumoral, principalmente se o medular for de origem familiar.
80% so casos espordicos e 20% dos casos so associados s neoplasias endcrinas mltiplas (NEM).
Casos familiares:
o Assintomtico
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o Diagnstico por triagem de nveis de calcitonina e antgeno carcinoembrionrio (pode estar alto tambm)
Morfologia:
o Ndulo solitrio (a tendncia que esse tumor seja espordico).
o Ndulos mltiplos (casos familiares e indivduos mais jovens).
Necessidade de rastreamento da famlia
o Leses maiores tem necrose e hemorragia quanto menor a leso, mais celular vai ser, com menos necrose
e hemorragia
o Consistncia firme (endurecidos). Porque como no se originam do folculo (no tem coloide) eles no
formam o padro cistificado
o Colorao branco-acinzentada ou acastanhada
o No encapsulado
No caso do medular sempre tem esvaziamento cervical obrigatrio bilateral, com esvaziamento de todos os nveis
(do 1 ao 6).
o Lembrar que o papilfero exigia esvaziamento do 6
o Enquanto o folicular no exige esvaziamento j que a disseminao hematognica.
Micro (no precisa saber)
o Clulas poligonais ou fusiformes (no tem o padro de clulas redondas)
o Citoplasma escasso
o Ncleo pequeno e redondo, hipercromtico, uniforme
o Formao de ninhos, trabculas ou folculos
o Depsitos de material amilide (ateno para a prova: no tem ncleo claro, no tem a fenda e no tem
pseudo-incluso). Figura ao lado: vermelho congo, histoqumica que destaca o material amilide.
Presena de muita vascularizao tumoral
A citologia ajuda bastante, exclui o carcinoma folicular e papilfero.
Calcitonina ajuda no diagnstico, na deteco de metstase oculta, controle posterior de ps-operatrio para ver se
no ta recidivando.
Cerca de 50% dos casos apresentam metstases para cadeias linfticas regionais (esvaziamento cervical dos nveis 1 ao
6). Sem predileo de lado ou nmero de cadeia
Metstase a distncia so raras
o Metstases hematognicas - pulmo, fgado e ossos
Os nveis normais de calcitonina so excelentes indicadores de uma resseco curativa, enquanto que nveis elevados
desse marcador indicam a necessidade do rastreamento de metstases, recidiva ou tumor residual.

Carcinoma Anaplsico
Geralmente visto em indivduos de faixa etria mais elevada. Apresentam crescimento rpido de ndulo pr-
existente como apresentao clnica mais frequente.
Surge da desdiferienciao de um tumor bem diferenciado, tumores que estavam ali e de repente se indiferenciaram
adquirindo um padro completamente agressivo e fatal.
o Morte por falta de ar e inanio: infiltrao das estruturas cervicais.
o Cuidado: traqueostomia de alivio temporrio
Alta taxa de proliferao celular
Sugere-se que o carcinoma anaplsico desenvolve-se a partir de tumores mais diferenciados (principalmente
papilfero) em consequncia de uma ou mais alteraes genticas, provavelmente por perda do gene supressor
tumoral p53. E sofre uma indiferenciao sem qualquer controle de crescimento.
Massa volumosa de crescimento rpido, com disseminao alm da tireoide (infiltrao local extensa) e metstase
pulmonar
O tratamento se resumir em uma traqueostomia para desobstruo alta e coleta de material para a confirmao
histopatolgica, seguida de radioterapia externa paliativa.
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Doena fatal em 100% dos casos.
Diagnstico pode ser feito pela PAAF (citologia)

Diagnstico das neoplasias de tireoide

Citologia - ps PAAF
Histologia ps lobectomia ou tireoidectomia total importante na diferenciao do adenoma e carcinoma folicular,
nos demais a PAAF confirmatria.

Sistema Bethesda para laudos citopatolgicos de tireoide

Ficou estabelecido que o patologista deveria concluir seus exames de maneira Sucinta, clara, sem que haja interpretaes
errneas.
Criam-se 6 classes:
I- Amostra no diagnstica/insatisfatria (conduta: repetir)
II- Benigno (Bcio, tireoidite)
III- Atipias de significado indeterminado/Leso folicular de significado indeterminado (no sei o que , amostra ruim.
Conduta: repete)
IV- Suspeito de neoplasia folicular (pode ser um adenoma ou um carcinoma. Conduta: retirar)
V- Suspeito de malignidade (carcinoma papilfero, carcinoma medular. Conduta: retira)
VI- Maligno (Anaplsico, papilfero ou medular. Conduta: retirar)
I e III: repete
IV, V e VI: Retira
II: Acompanha