Medios de contraste en RM.

Gua prctica para el radilogo

Poster no.: S-0661

Congreso: SERAM 2012
Tipo del pster: Presentacin Electrnica Educativa
Autores: M. Arias Gonzales, A. Iglesias Castan, M. C. Ruibal Villanueva,
D. Fernndez Alonso, J. Maas Ux; Vigo/ES
Palabras clave: Agentes de contraste
DOI: 10.1594/seram2012/S-0661

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Objetivo docente

1. Conocer los diversos grupos de medios de contraste utilizados en RM

2. Familiarizarse con las caractersticas fisicoqumicas principales de los
distintos tipos de contraste en RM
3. Correlacionar estas caractersticas fisicoqumicas con la respuesta
fisiolgica esperable y los hallazgos en imagen
4. Conocer su manejo, aplicaciones clnicas y posibles reacciones adversas

Revisin del tema

La utilizacin de los agentes de contraste en RM persigue fundamentalmente tres

objetivos:

Mejorar la definicin tisular

Incrementar las diferencias entre el tejido normal y el patolgico
Proporcionar informacin funcional (grado de realce en funcin del tiempo
transcurrido desde la administracin del contraste

Se trata con su admnistracin de mejorar el contraste y por tanto la definicin de las

estructuras (Fig. 1)

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Fig. 1: Imagen A sin contraste y B tras aumentar el contraste, permite distinguir con
mayor claridad las distintas partes de la fotografa
Referencias: M. Arias Gonzales; Unidad de Diagnstico por Imagen (Galaria),
Complejo Hospitalario Universitario de Vigo, Vigo, SPAIN

Un contraste es un medicamento, es decir, una sustancia que administrada al organismo

es capaz de prevenir, curar, paliar o diagnosticar (como es nuestro caso) una
enfermedad.

Este tipo de sustancias funcionan modificando el contraste y se objetivan llegando a

unos tejidos s y a otros no, en una concentracin u otra y a un tiempo u otro. De este
modo se modifica la seal que emite el paciente y se mejora el diagnstico.

La base de los contrastes en resonancia magntica es la susceptibilidad magntica

intrnseca del compuesto que incluye el contraste, es decir, la disponibilidad de esa
sustancia para ser imantada (magnetizada) en un campo magntico externo.

Esta susceptibilidad magntica se debe a la existencia de electrones desapareados, es

decir, a la existencia de un nmero msico (suma de protones y neutrones) impar, por
lo que el espin es un nmero semientero.

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Segn la susceptibilidad magntica las sustancias pueden clasificarse en:

Diamagnticas: Sin momento magntico permanente, por tanto no se

imantan y no tienen inters como contraste en RM
Paramagnticas: Con momento magntico permanente y por tanto
suceptibles al campo magntico. Son muy escasas pero muy interesantes
para su uso potencial como contraste en RM
Ferromagnticas: Son sustancias paramagnticas en estado cristalino. Muy
susceptibles al campo magntico y muy interesantes como potenciales
contrastes en RM.
Superparamagnticas: Sustancias paramagnticas micronizadas. Muy
susceptibles al campo magntico, resultan as mismo muy interesantes
como posibles contrastes en RM.

El efecto de los contrastes sobre la seal en RM puede ocurrir en dos sentidos. Bien
acortan el T1, es decir, provocan un aumento de seal en imgenes potenciadas en T1.
(Fig. 2)

Fig. 2: Acortamiento del T1 tras administracin de contraste que provoca un aumento

de la seal del tejido en imgenes potenciadas en T1
Referencias: M. Arias Gonzales; Unidad de Diagnstico por Imagen (Galaria),
Complejo Hospitalario Universitario de Vigo, Vigo, SPAIN

O acortan el T2 provocando una prdida de seal en secuencias potenciadas en T2.

(Fig. 3)

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Fig. 3: Acortamiento del T2 tras administracin de contraste que provoca un aumento
de la seal del tejido en imgenes potenciadas en T2
Referencias: M. Arias Gonzales; Unidad de Diagnstico por Imagen (Galaria),
Complejo Hospitalario Universitario de Vigo, Vigo, SPAIN

Cuando se administra contraste, la diferente captacin tisular incrementa la diferencia

de seal entre los tejidos, de forma que es ms fcil distinguirlos. (Figs. 4 y 5)

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Fig. 4: Escasa diferencia de seal de forma previa a la administracin de contraste
entre los tejidos A y B, que se incrementa tras la admnistracin del mismo, permitiendo
distinguir mejor ambos tejidos
Referencias: M. Arias Gonzales; Unidad de Diagnstico por Imagen (Galaria),
Complejo Hospitalario Universitario de Vigo, Vigo, SPAIN

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Fig. 5: Mejor diferenciacin tisular tras admnistracin de contraste (imagen de la
derecha)
Referencias: M. Arias Gonzales; Unidad de Diagnstico por Imagen (Galaria),
Complejo Hospitalario Universitario de Vigo, Vigo, SPAIN

CONTRASTE IDEAL

El contraste ideal debera cumplir todos aquellos requisitos que caracterizan la accin
de un frmaco en su ms alto grado:

Actividad: Mxima influencia sobre los parmetros responsables de la

seal en RM (tiempo de relajacin T1 y T2)
Toxicidad: Nula
Farmacocintica
Administracin: Fcil (preferentemente oral)
Distribucin: Selectiva
Eliminacin: Rpida y completa
Estabilidad: Alta
Eficiencia: Buena relacin coste/efectividad

CLASIFICACIN DE LOS CONTRASTES DE RM

Los medios de contraste en RM podemos clasificarlos atendiendo a diversas

caractersticas:

Morfologa de la molcula
Lineal
Cclico
Susceptibilidad magntica

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 Paramagntico
Ferromagntico
Superparamagntico
Positivo / negativo
Tejido diana
Extracelular inespecfico
Tejido especfico
Caractersticas fisicoqumicas
Inico - no inico
Isoosmolar -hiposomolar

Los medios de contraste ms habitualmente utilizados en la prctica clnica diaria en

RM son los medios de contraste basados en gadolinio (Gd), que es una sustancia
paramagntica o in metlico con electrones no pareados.

Dado que el gadolinio es txico si se administra directamente, todos los medios de

contraste cuya base es el gadolinio aaden a su composicin una sustancia quelante de
morfologa lineal o cclica que "sujeta" el gadolinio y limita su toxicidad en el organismo,
dando origen a la clasificacin de los agentes de contraste en RM en lineales o cclicos.
(Fig. 6)

Fig. 6: A. Gadopentato de dimeglumina, medio de contraste lineal. B. Gadoteridol,

medio de contraste cclico
Referencias: M. Arias Gonzales; Unidad de Diagnstico por Imagen (Galaria),
Complejo Hospitalario Universitario de Vigo, Vigo, SPAIN

Contrastes intravenosos de gadolinio

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As atendiendo al tejido diana, los medios de contraste de gadolinio de distribucin
extracelular son los ms comnmente utilizados y son los que aparecen en la tabla
siguiente:

Principio activo Nombrecomercial Estructura Carga

Gadopentato de Magnevist Lineal Inico
dimeglumina Gd-
DTPA (1983)
Gadodiamida Gd- Omniscan Lineal No inico
DTPA-BMA (1986)
Gadoteridol (1992) Prohance Cclica No inico
Gadoversetamida Optimark Lineal No inico
Gd-DTPA-BMEA
Gadoterato de Dotarem Cclica Inico
meglumina Gd-
DOTA (1988)
Gadobutrol Gd-BT- Gadovist Cclica No inico
DO3A
Gadograf

Todos ellos presentan una concentracin 0,5 molar excepto el Gadobutrol que es 1
molar.

Existen tres medios de contraste de gadolinio de distribucin hepatobiliar

comercializados:

Mangafodipir trisdico (Teslascan)

Gadobenato de dimeglumina (Multihance) que tambin puede ser utilizado
como contraste extracelular
cido gadoxtico (Primovist) que tambin puede ser utilizado como
contraste extracelular

Y un contraste de gadolinio de distribucin intravascular, el gadofosfoverset trisdico

(Vasovist) de administracin intravenosa y distribucin intravascular mediante unin
reversible a la albmina plasmtica y formado por una molcula de gran tamao que no
difunde al espacio extracelular, por lo que resulta indicado para la realizacin de estudios
vasculares con RM.

Contrastes intravenosos de manganeso

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Adems de contrastes de gadolinio, que son los ms habituales, tambin podemos
encontrar quelatos de manganeso como el Mangafodipir trisodio (Mn-DPDP) o
Teslascan que es un medio de contraste hepatobiliar que se administra por va
intravenosa y es captado fundamentalmente por los hepatocitos y por tanto eliminado
fundamentalmente a travs de la bilis (una pequea proporcin se elimina va renal),
por lo que puede utilizarse para valoracin de patologa heptica o de la va biliar y
en algunos casos de patologa pancretica debido a que tambin el pncreas realza
levemente tras su administracin.

Contrastes intravenosos de partculas de hierro

Existen tambin contrastes cuya base es el hierro, son los conocidos como agentes de
partculas de mayor o menor tamao, lo que va a condicionar su biodistribucin.

As existen agentes de partculas de mayor tamao (>200nm) formados por xido

de hierro superparamagntico como el Endorem, Feridex, Abdoscan. Agentes
con partculas de menor tamao como el Resovist (100-200nm) e incluso menores
(<100nm) como el Sinerem que causan un acortamiento de la seal T2 (seal
hipointensa en T2).

Contrastes orales

Poco utilizados por su alto coste, pueden ser positivos o negativos.

Lo ms habitual es emplear como medio de contraste oral una dilucin de un contraste

de gadolinio extracelular convencional con agua en la proporcin de 1:200 que provoca
un acortamiento de la seal T2 (hiposeal en T2) que resulta de utilidad para realizar
adecuadamente las colangio-RM al oscurecer las estructuras del tubo digestivo que
impiden la adecuada visualizacin de la va biliar. (Fig. 7)

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Fig. 7: A. Colangioresonancia. B. Colangioresonancia tras administracin de gadolinio
diluido en agua y la consiguiente opacificacin duodenal
Referencias: M. Arias Gonzales; Unidad de Diagnstico por Imagen (Galaria),
Complejo Hospitalario Universitario de Vigo, Vigo, SPAIN

Tambin es habitual emplear distintas soluciones acuosas para la realizacin de estudios

del tubo digestivo con objeto de distender las asas de intestino delgado o el colon. (Fig. 8)

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Fig. 8: Imagen T2 coronal en estudio de enteroresonancia . El paciente ha tomado
durante la hora previa al estudio una disolucin de 30g de sorbitol en 1,5 litros de
agua.
Referencias: M. Arias Gonzales; Unidad de Diagnstico por Imagen (Galaria),
Complejo Hospitalario Universitario de Vigo, Vigo, SPAIN

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FARMACOCINTICA

Las caractersticas generales de los contrastes de RM de gadolinio extracelulares, que

van a determinar su farmacocintica, son las siguientes:

Son hidrosolubles (no se distribuyen en la grasa, slo en el agua)

Molculas grandes (se movern con dificultad)
No unin a la albmina
No se metabolizan
Eliminacin lenta

Administracin: Todos ellos se administran por va intravenosa.

Distribucin: Todos se distribuyen en el compartimento (parte del organismo en el

medicamento se mueve de la misma forma) extracelular.

Eliminacin: Todos se eliminan por va renal de forma prcticamente completa a las

24 horas.

El gadobenato de dimeglumina (Multihance) presenta la particularidad de que puede

ser utilizado como contraste extracelular con las mismas caractersticas que los ya
mencionados, pero que se elimina fundamentalmente por la bilis con un pico mximo de
concentracin heptica a los 60 minutos de su administracin, lo que lo hace til para
su uso como contraste hepatoespecfico.

El Mangafodipir trisdico (Mn-DPDP) o Teslascan es un quelato de manganeso que

acta como medio de contraste hepatobiliar de administracin intravenosa en infusin
lenta (15-20 minutos) aumque puede administrarse hasta a 1ml/s.

Es captado fundamentalmente por los hepatocitos (80%) y por tanto eliminado a travs
de la bilis (una pequea proporcin 15-20% se elimina va renal en las primeras 24
horas), por lo que se utiliza para valoracin de patologa heptica o de la va biliar y
en algunos casos de patologa pancretica debido a que tambin el pncreas realza
levemente tras su administracin.

El pico mximo de realce (acortamiento del T1) con este tipo de contraste ocurre
aproximadamente a los 15-20 minutos de su administracin y persiste hasta trascurridas
aproximadamente unas 4 horas.

Los contrastes cuya base es el hierro o agentes de partculas deben administrarse

en perfusin lenta (aproximadamente 30 minutos) y son captados por el sistema

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reticuloendotelial (hgado, bazo, ganglios linfticos) provocando un acortamiento del
T2 durante una o dos horas posteriores a su administracin y se incorporan a la va
metablica del hierro en el organismo.

Los de mayor tamao se utilizan para valoracin de patologa heptica y los de menor
tamao para valoracin ganglionar, observndose captacin a las 24 horas de la
administracin en los ganglios no patolgicos

TOXICIDAD

La toxicidad de los compuestos de gadolinio va a depender directamente de la estabilidad

del quelato, que est definida por el valor de la constante termodinmica de disociacin
del preparado.

Influir tambin en la aparicin de efectos adversos, especialmente nuseas y vmitos

en una inyeccin rpida, la osmolaridad del preparado. La introduccin de una sustancia
hiperosmolar provoca una elevacin de la osmolaridad del plasma con deshidratacin
intracelular y una alteracin de los metabolitos de la sangre, provocando dolor vascular,
lesin endotelial, vasodilatacin con hipotensin y/o hipovolemia por bradicardia. Lo ideal
es que la osmolaridad del preparado se aproxime lo ms posible a la osmolaridad del
plasma (isoosmolar) que es de 300mOsm.

Del mismo modo, la viscosidad deber ser baja para evitar toxicidad.

Principio Nombre Osmolaridad Log cte Carga Viscosidad

activo comercial estabilidad a 37
(mOsm/Kg) termodinmica (centipoises)
Gadopentato Magnevist 1960 22,1 Inico 2,9
de
dimeglumina (1% exceso
Gd-DTPA quelante)
(1983)
Gadodiamida Omniscan 780 16,9 No inico 1,9
Gd-DTPA-
BMA (1986) (5% exceso
quelante)
Gadoteridol Prohance 630 23,8 No inico 1,3

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Gadoversetamida
Optimark 1110 16,6 No inico 2
Gd-DTPA-

BMEA
Gadoterato Dotarem 1350 25,8 Inico 2
de
meglumina
Gd-DOTA
(1988)
Gadobutrol Gadovist 1603 21,8 No inico 4,96
Gd-BT-
DO3A Gadograf

Las caractersticas farmacolgicas de todos ellos son similares, siendo la diferencia

principal su estructura y carga inica.

La estabilidad de los quelatos de gadolinio es muy alta y los compuestos macrocclicos

fijan el in de gadolinio ms fuertemente que los de estructura lineal.

La ionicidad mejora la estabilidad de la molcula. Los agentes no inicos tienen una

menor osmolaridad y son menos viscosos.

La concentracin de las preparaciones de estos quelatos de Gd comercialmente

disponibles es de 0.5 molar y a excepcin del gadobutrol que es 1 molar.

REACCIONES ADVERSAS

Los medios de contraste radiolgicos compuestos de gadolinio son considerados

clsicamente muy seguros aunque pueden producir reacciones adversas con
prevalencia entre el 0,17 % - 2,4 %.

Los efectos secundarios ms frecuentes son leves, fundamentalmente nauseas-vmitos,

pero tambin:

Sensacin de calor o fro (velocidad de inyeccin)

Dolor en el punto de inyeccin (velocidad de inyeccin)
Mareo, cefaleas, nuseas (velocidad de inyeccin)
Disgeusia o sabor metlico
Urticaria (rara, puede ser aviso de reaccin grave)
Convulsiones (muy raro, cuidado pacientes epilpticos)

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 Reaccin anafilctica (muy rara, puede ser grave/mortal)

Otro efecto secundario a tener en cuenta y que ha preocupado de forma importante es

la fibrosis sistmica nefrognica (FSN) de la hablaremos de forma separada.

En la ltima dcada y fundamentalmente en los ltimos 3 aos estn apareciendo

publicadas reacciones alrgicas a estos contrastes, con prevalencia de 0,04 - 0,07%.

Las reacciones alrgicas de mayor gravedad, las reacciones anafilcticas, pueden

aparecer en el 0,01%.

Actualmente la mortalidad por reacciones alrgicas con el uso de estos agentes de

contraste es mayor que por fibrosis sistmica nefrognica, con aproximadamente 7
muertes/ao en EEUU en los ltimos aos, dado que la FDA tiene registradas 40 muertes
por reacciones alrgicas entre los aos 2004 y 2009.

REAC. ADVERSAS MUERTES por R. Inmediatas

INMEDIATAS
Prince et al. FDA Prince et al. FDA

(2000-9) (2004-9) (2000-9) (2004-9)

/1000 pac /milln pac /1000 pac /milln pac

GADOTERIDOL 3,3 49 0 0.7

Prohance
GADOBENATO 1,2 322 1 2,7

Multihance
GADOPENTETATO
0.5 62 0 0,97

Magnevist
GADIDIAMIDA 0.2 4.7 0 0.15

Omniscan

Incidencia de reacciones inmediatas a la administracin de contraste de gadolinio.

AJR 2011; 196 (2): 138-43

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En los contrastes cuya base es el hierro, los efectos adversos vienen normalmente
derivados de la inyeccin rpida, habindose descrito hipotensin, disnea, sofocos, dolor
lumbar

FIBROSIS SISTMICA NEFROGNICA

En el ao 1997 se describe la fibrosis sistmica nefrognica como una dermopata

idioptica con aumento de formacin de tejido conectivo en la piel y posible afectacin
sistmica, en pacientes con insuficiencia renal grave y que puede ser rpidamente
progresiva y fulminante en un 5% de los pacientes.

Es en el ao 2006 cuando se describe su asociacin con la administracin de contraste

de gadolinio en pacientes con insuficiencia renal.

En el ao 2009 la agencia espaola de medicamentos y EMEA clasifican estos

contrastes en funcin de los datos publicados hasta ese momento y segn su riesgo
asociado de provocar fibrosis sistmica nefrognica en:

Riesgo alto: Magnevist, Optimark, Omniscan

Riesgo medio: Vasovist, Primovist, Multihance
Riesgo bajo: Dotarem, Prohance, Gadovist

De esta forma se establecen unas pautas de conducta ante la administracin de

contraste de gadolinio en los pacientes con insuficiencia renal:

Contraindicacin a la administracin de contrastes de riesgo alto en

pacientes con insuficiencia renal severa (tasa de filtracin glomerular <30ml/
2
min/1.73m )
Contraindicacin a la administracin de contrastes de riesgo alto en
pacientes con transplante heptico y/o renal
Contraindicacin a la administracin de contrastes de riesgo alto en nios
menores de 1 ao
Cuidadosa valoracin del riesgo/beneficio en pacientes con tasa de filtracin
2
glomerular <30ml/min/1.73m
No sobrepasar la dosis de 0,1 mmol/Kg en p.acientes con tasa de filtracin
2
glomerular <30ml/min/1.73m

MANEJO DE LOS CONTRASTES DE GADOLINIO

Despus de un pico de incidencia a mediados de la pasada dcada, la FSN

prcticamente ha desaparecido en nuestros das, probablemente debido a la toma de

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conciencia por parte de los radilogos del problema y a un seguimiento de las normas
previamente expuestas.

Incluso en una reciente presentacin de los resultados iniciales del estudio prospectivo
francs sobre FSN que comenz en 2008 parece concluirse la no aparicin de FSN
incluso en pacientes en fallo renal, sometidos a dilisis. De hecho la recomendacin de
septiembre de 2010 de la US Food and drug administration no prohbe la administracin
de contrastes de gadolinio en estos pacientes sino que recomienda la inyeccin de la
menor dosis posible de un contraste de bajo o moderado riesgo.

La eleccin del contraste adecuado debera fundamentarse en la funcin renal del

paciente de forma que en pacientes con funcin renal alterada es importante considerar
el uso de los contrastes que menos frecuentemente producen FSN. En cambio, en
los pacientes que tengan funcin renal normal, en la eleccin del contraste debera
considerarse el riesgo de reaccin alrgica con mayor peso al riesgo de FSN. (Fig. 9)

Fig. 9: Algoritmo de eleccin de contraste

Referencias: M. Arias Gonzales; Unidad de Diagnstico por Imagen (Galaria),
Complejo Hospitalario Universitario de Vigo, Vigo, SPAIN

Para determinar la funcin renal del paciente parece complicado el realizar un anlisis
de la tasa de filtracin glomerular en cada paciente que va a recibir contraste, por ello
se proponen otros mtodos como el cuestionario de Choyke et al. que mediante seis

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preguntas sencillas detecta con una fiabilidad superior al 99% si el paciente tiene una
2
tasa de filtracin glomerular inferior a 30ml/min/1.73m :

Alguna vez ha tenido problemas de rin?

Alguna vez ha tenido proteinuria?
Es usted hipertenso?
Es usted diabtico?
Tiene gota?
Alguna vez ha sido operado de rin?

Como hemos visto, los dos efectos secundarios ms graves de los contrastes de
gadolinio son la FSN y las reacciones alrgicas.

Por eso, independientemente de que su incidencia sea baja, el personal que realiza
la RM debe estar entrenado en el reconocimiento precoz y manejo inmediatode las
reacciones alrgicas.

Dado que como hemos visto, este grupo de medicamentos no est exento de afectos
secundarios aunque sean poco frecuentes, debemos siempre preguntarnos antes de su
administracin y especialmente como hemos visto en pacientes con mal funcionamiento
renal, si podramos obtener lo mismo, sin contraste, con las secuencias de pulso
adecuadas.

Debe valorarse siempre tambin el tiempo de mquina necesario para obtener esas
secuencias y el ahorro potencial del mismo si utilizamos contraste.

Es fundamental preguntarse si su administracin va a cambiar el diagnstico/pronstico.

Por ltimo debemos evaluar cuidadosamente la dosis de contraste que es necesaria para
conseguir el realce adecuado para el diagnstico, prestando mucha atencin al tiempo
de realce mximo del contraste.

Conclusiones

El contraste modifica la seal del tejido con el objetivo de mejorar el

diagnstico.
Los contrastes ms utilizados son los paramagnticos (gadolinio) que
acortan el T1 provocando un aumento de la seal

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 Todos ellos se administran por va intravenosa, se distribuyen por el espacio
extracelular y se eliminan por va renal con muy escasa toxicidad y efectos
adversos.
Conocer las caractersticas de los diversos agentes de contraste disponibles
en RM ayuda a escoger el ms adecuado
Permite tambin anticipar las posibles reacciones adversas y su manejo

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