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2. Introduo
A Ateno Primria Sade (APS) vista hoje em todo o mundo como a estratgia
mais efetiva para porta de entrada de usurios na rede e na universalizao do acesso
sade, cujos objetivos so a integralidade, a centralizao na famlia, a coordenao e
continuidade do cuidado (longitudinalidade), a orientao comunitria e a consequente
resolubilidade desejada em face dos principais problemas apresentados pela populao.
Nesse sentido, a gestao encontra-se entre os primeiros motivos de consulta na
APS. Caracteriza-se por um perodo de grandes transformaes e que requer adaptao
chegada do novo membro da famlia, constituindo-se assim em um momento de maior
vulnerabilidade e, ao mesmo tempo, propcio para o desenvolvimento de aes preventivas,
de promoo sade e de incluso do parceiro/a, desde que esse seja o desejo da mulher,
nas atividades de assistncia sade da mulher.
3. Justificativa
6. Critrios de Incluso
Mulheres com suspeitas de gravidez e/ou grvidas e/ou purperas, alm de
crianas recm-nascidas.
7. Critrios de Excluso
No sero contempladas nesse Protocolo mulheres e crianas que no se
enquadram nos critrios de incluso estabelecidos anteriormente.
8. Conduta
Acolhimento
O acolhimento caracteriza-se por uma escuta qualificada s demandas dos
usurios e de suas famlias com a finalidade de identificar necessidades, favorecer a criao
de vnculo, encaminhar para atendimentos de urgncia, marcar consultas individuais ou em
grupos e fornecer insumos, vacinas ou outras intervenes quando necessrias. O
profissional que acolhe deve estar bem informado das ofertas existentes na Unidade e na
rede de sade, alm depossuir disponibilidade para o dilogo com os demais membros da
equipe.
Esse ato no deve se restringir a uma sala ou a atender as demandas apenas em
um horrio determinado. Ele implica em uma mudana de postura de todos os profissionais
da UBS e deve ser realizado diariamente e em todo o perodo que compreenda o
horrio de funcionamento da unidade de sade. Durante a escuta qualificada
fundamental que se garanta a privacidade da usuria e de sua famlia. importante que
haja profissional sensibilizado e disponvel, de modo que o acesso da usuria e na UBS seja
uma janela de oportunidade para sua insero no sistema de sade.
importante que a mulher e sua famlia se sintam acolhidos para que seja realizada
uma anamnese clara e objetiva com espao para dvidas e solicitaes e que possibilite a
classificao de risco obsttrico/puerperal, que favorea a criao do vnculo e a avaliao
de possvel vulnerabilidade de acordo com seu contexto social.
Acompanhamento do Pr-natal
Todas as UBS devem estar preparadas para acolher a mulher e seu parceiro/a, caso
esse seja o desejo da mulher, com suspeita de gravidez e/ou gestante e/ou purperaou em
ps-abortamento. Para que se alcance um pr-natal de qualidade na rede, necessrio que
a mulher tenha acesso fcil UBS e realizao do teste rpido de gravideza partir de sua
demanda. Alm disso, a busca ativa das gestantes e das purperas na comunidade (por
Agentes Comunitrios de Sade [ACS] ou por outro profissional da equipe de sade) deve
ser rotineira, assim como a garantia das consultas de pr-natal e dos exames de rotina (com
resultados disponibilizados em tempo hbil). Deve-se ainda assegurar o preenchimento
adequado daCaderneta da Gestante e a prtica de aes educativas e integrativas
emsade, sejam estas individuais ou coletivas.
As consultas de pr-natal devem ser realizadas por mdicos e enfermeiros de
maneira intercalada. Deve-se reservar 30 minutos por gestante para essa consulta, tendo
em vista a complexidade desta assistncia; no entanto, quando o atendimento ocorrer em
tempo inferior ao estabelecido, o profissional estar disponvel para os atendimentos
referenciados pelo acolhimento.
Dessa forma, recomenda-se a realizao mnima de sete ou mais consultas durante
o pr-natal, sendo a periodicidade destes atendimentos mensal para at 28 semanas de
idade gestacional (IG), quinzenal da 28 a 36 semana e semanal da 36 at o parto.
importante frisar que no h, em nenhuma hiptese, alta do pr-natal.
proposio de aes estratgicas que fortaleam e que efetive a participao dos pais em
rede SES-DF busquem acolher o (a) parceiro (a) da mulher, desde o diagnstico da
aes:
Acolher e buscar envolver os pais/parceiros (as) desde o teste de gravidez,
permitindo que ele se identifique com a proposta de cuidar e comear a criar
vnculos com seu futuro filho/a;
Explicar para a gestante e o futuro pai os benefcios da participao dele em todas
as etapas da gestao, incluindo as consultas de pr-natal e o momento do parto
(Lei do Acompanhante);
Aps o parto, valorizar o pai em aes simples, como incentivando que ele corte o
cordo umbilical e d o primeiro banho e incluindo seu nome na placa de
identificao dos recm-nascidos;
Informar como ser a participao do homem nessas etapas;
Realizar exames de rotina e testes rpidos;
Atualizar o carto vacinal do companheiro da gestante;
Desenvolver temas voltados para o pblico masculino nas atividades educativas
durante o pr-natal;
Apresentar ao parceiro os textos disponveis na Caderneta da Gestante;
Estimular que o pai comparea aos servios de sade para consultas mdicas e
vacinao;
Testes Rpidos
Confirmada a gravidez (por teste rpido), conforme Linha de Cuidado do Pr-natal da
Rede Cegonha, deve ser ofertado a realizao dos testes rpidos para sfilis e HIV, alm de
solicitados os exames de triagem da gestante em amostra de soro ou sangue, exames
imunoematolgicos e outros de anlises clnicas.
Os testes rpidos para sfilis e para HIV devem ser feitos mediante concordncia da
gestante e com a oferta de aconselhamento pr e ps-teste. O aconselhamento pr e ps-
teste deve ser feito por profissional de nvel superior devidamente capacitado. A coleta do
material pode ser realizada por tcnico de enfermagem, tcnico de laboratrio, enfermeiro
ou mdico.
Caderneta da Gestante
O preenchimento da Caderneta da Gestante deve ser iniciado na pr-
consulta(identificao, dados pessoais, peso, estatura, data da ltima menstruao [DUM])
por tcnico de enfermagem e/ou enfermeiro.
Durante a primeira consulta, por enfermeiro ou mdico, devem ser anotados os
dados da histria obsttrica, antecedentes pessoais, antecedentes familiares e exames
realizados. A Caderneta da Gestante deve ser preenchida a cada consulta e/ou
procedimento. responsabilidade do profissional assistente (mdico e enfermeiro) o devido
preenchimento desse instrumento no que se refere aos exames, ao acompanhamento das
consultas, aos grficos de curva da altura uterina/idade gestacional e ao acompanhamento
do peso da gestante.
A cada consulta dever ser aferida a presso arterial da gestante e o peso,
procedimento que dever ser realizado pelo tcnico de enfermagem ou outro profissional
habilitado.
importante informar mulher que a Caderneta da Gestante o seu documento de
identificao durante todo o perodo pr-natal, sendo fundamental orient-la acerca das
informaes que esto contidas e a necessidade de apresent-la em todas as consultas
durante a gestao, parto e puerprio. Nesse documento dever ser registrado o nmero do
Carto Nacional de Sade (Carto SUS) e o nome da maternidade de referncia para o
parto.
A Caderneta constitui-se tambm em um instrumento de informao, esclarecimento
de dvidas e empoderamento das mulheres acerca de seus direitos durante o pr-natal,
parto e puerprio, desse modo, deve ser utilizado tambm durante as reunies educativas.
Exame Fsico
So indispensveis a realizao dos seguintes procedimentos durante a primeira
consulta de pr natal: inspeo da pele e das mucosas; verificao dos sinais vitais (pulso,
frequncia cardaca, frequncia respiratria e temperatura); palpao da tireide, nas
regies cervical, supraclavicular e axilar para pesquisa de ndulos ou outras anormalidades;
ausculta cardiopulmonar; exame do abdome; exame dos membros inferiores; determinao
do peso, altura e IMC;avaliao do peso gestacional; medida da presso arterial; pesquisa
de edema (membros, face, regio sacra e tronco); palpao obsttrica; medida e avaliao
da altura uterina; ausculta dos batimentos cardiofetais; registro dos movimentos fetais; teste
Ecografia obsttrica
O exame de ecografia obsttrica tem valor indiscutvel na presena de suspeitas
clnicas e intercorrncias. Considera-se ainda que, realizado no primeiro trimestre, detecta
precocemente gestaes mltiplas e reduz a taxa de induo do parto nas gestaes
mltiplas e nas gestaes ps-termo; no entanto, no reduz mortalidade perinatal.
Nesse sentido, recomenda-se, no mbito da APS da SES-DF, a solicitao - pelo
mdico e/ou enfermeiro - de pelo menos uma ecografia obsttrica durante o pr-natal,
preferencialmente no 1 trimestre (at 12 semanas de gestao).
Vacinas na Gestao
A vacinao durante a gestao no objetiva somente a proteo da gestante, mas
tambm a proteo do feto. Dessa forma, recomenda-se que as mulheres gestantes estejam
com seu calendrio vacinal atualizado com as seguintes vacinas: dT (Dupla Adulto Difteria
e Ttano); dTpa (Difteria, Ttano e Coqueluche [Pertussis acelular]); Influenza e Hepatite B.
Baseado nisso, a gestante dever iniciar ou complementar seu esquema vacinal de
acordo com a situao encontrada, a saber:
Deve ser administrada 1 dose da vacina dTpa para cada gestao, devido os
anticorpos serem de curta durao.Gestantes que residem em locais de difcil acesso
aos servios de sade podem receber a vacina dTpa a partir da 20 semana de
gestao.
Vacina contra Influenza
a) recomendada em todas as gestantes, em qualquer perodo gestacional, durante a
campanha anual contra influenza sazonal. O esquema consta de uma dose no
perodo da campanha.
Vacina Adsorvida Difteria, Ttano e Coqueluche tipo adulto (dTpa):Administrar uma dose da
vacina a partir da vigsima (20) semana de gestao, preferencialmente, podendo ser administrada
at 20 dias antes da data provvel do parto. As mulheres que perderam a oportunidade de serem
vacinadas durante a gestao, devem receber uma dose de dTpa no puerprio (at 45 dias aps o
parto). Deve ser administrada a cada gestao, considerando que os anticorpos tm curta durao,
portanto, a vacinao durante a gravidez no manter alto nvel de anticorpos protetores em
gestaes subsequentes.
Consulta puerperal
preconizado que a maternidade, no momento da alta hospitalar, realize o
encaminhamento da purpera e do RN atravs da estratgia de Alta Segura para a equipe
de sade da APS que os dois esto vinculados. Recomenda-se ainda a realizao de uma
visita domiciliar, pelos profissionais da APS, purpera aps a alta da maternidade e a
consulta puerperal em at 10 dias, preferencialmente com 7 dias.
A visita domiciliar purpera deve incluir tambm a visita ao RN conforme
preconizado no Protocolo de Ateno Primria Sade da Criana (Portaria SES-DF n 41,
de 28 de fevereiro de 2014) e, se possvel, os agendamentos de consulta puerperal e do RN
devem ser no mesmo perodo no s para facilitar o deslocamento de ambos, mas tambm
para avaliar o vnculo e demais aspectos importantes que envolvam a relao da
me/pai/famlia e o beb.
Aquelas purperas que residem em outros municpios, devero receber a orientao
de procurar o atendimento de uma equipe da APS, na localidade onde reside, em at 10
dias aps a alta da maternidade, preferencialmente com 7 dias.
So objetivos da primeira visita domiciliar realizada purpera e ao RN:
9. Avaliar o estado geral da mulher e do RN;
O transtorno ps-parto mais grave a psicose puerperal, que atinge quatro entre
1000 mulheres. Esta uma doena psiquitrica grave, onde a me apresenta sintomas
como: alucinaes, insnia, agitao e raiva. Tem relao com o transtorno bipolar e oscila
a indiferena com a agresso
Dado que teve um beb h pouco tempo, gostaramos de saber como se sente. Por favor,
sublinhe a resposta que mais se aproxima dos seus sentimentos nos ltimos 7 dias.
Nos ltimos 7 dias:
1. Tenho sido capaz de me rir e ver o lado divertido das coisas.
Tanto como antes Menos do que antes Muito menos do que antes Nunca
2. Tenho tido esperana no futuro.
Tanta como sempre tive Menos do que antes Muito menos do que antes
Quase nenhuma
3. Tenho-me culpado sem necessidade quando as coisas correm mal.
Sim, a maioria das vezes Sim, algumas vezes Raramente No, nunca
4. Tenho estado ansiosa ou preocupada sem motivo.
No, nunca Quase nunca Sim, por vezes Sim, muitas vezes
5. Tenho-me sentido com medo ou muito assustada, sem motivo.
Sim, muitas vezes Sim, por vezes No, raramente No, nunca
6. Tenho sentido que so coisas demais para mim.
Sim, a maioria das vezes no consigo resolv-las
Sim, por vezes no tenho conseguido resolv-las como antes
No, a maioria das vezes resolvo-as facilmente
No, resolvo-as to bem como antes
7. Tenho-me sentido to infeliz que durmo mal.
Sim, quase sempre Sim, por vezes Raramente No, nunca
8. Tenho-me sentido triste ou muito infeliz.
Sim, quase sempre Sim, muitas vezes Raramente No, nunca
9. Tenho-me sentido to infeliz que choro.
Sim, quase sempre Sim, muitas vezes S s vezes No, nunca
10. Tive ideias de fazer mal a mim mesma.
Sim, muitas vezes Por vezes Muito raramente Nunca
Orientaes para cotao
As respostas so cotadas de 0, 1, 2 e 3, de acordo com a gravidade crescente dos sintomas.
As questes 3, 5, 6, 7, 8, 9 e 10 so cotadas inversamente (3, 2, 1, 0).
Cada item somado aos restantes para obter a pontuao total.
Uma pontuao de 12 ou mais indica a probabilidade de depresso, mas no a sua gravidade.
A EPDS foi desenhada para complementar, no para substituir, a avaliao clnica.
Adaptado de Edinburgh Postnatal Depression. Original de JL Cox, JM Holden, R Sagovsky. British Journal
Of Psychiatry (1987), 150, 782-786.
Verso Portuguesa : Postnatal depression in an urban area of Portugal: comparison of childbearing women and
matched controls. Augusto A; Kumar R; Calheiros JM; Matos E; Figueiredo E. Psychol Med, 26 (1):135-41; 1996
Jan
Roteiro para a segunda consulta de puerprio (at 6 semanas ps-parto [42 dias ps-
parto])
Orientao quanto acontraindicaoda amamentao nos casos de mes com HIV
ou HTLV positivo e, nessa situao, investigar se a criana j est recebendo a
frmula infantil;
Nos casos de mes com HIV ou HTLV positivo observar a situao das mamas (sem
fazer expresso). Investigar se iniciou a Cabergolina 0,5 mg (para secar o leite), e se
houve apojadura. Se houver produo de leite orientar para conteno das mamas
com faixa ou top de nmero inferior ao usual. Investigar tambm presena de
mastite;
Nos casos de mes HIV ou HTLV positivo, investigar se ela est sendo
acompanhada pelo servio de referncia;
A importncia da coleta de colpocitologia oncolgica (CCO) para preveno de
cncer do colo uterino (fazer a coleta da CCO de acordo com as recomendaes da
SES-DF/INCA);
A importncia de manter a suplementao com ferro por 90 dias aps o parto;
*Critrios de Risco/Vulnerabilidade
Peso ao nascer <2.500g;
Apgar <7 no 5 minuto;
Morte de irmo <5 anos;
Internao aps a alta materna;
Malformao congnita;
Me HIV+/sfilis congnita/hepatite B;
Me adolescente abaixo de 16 anos;
Me/cuidador analfabeto;
Me/cuidador em situao de rua;
Famlia recebe benefcio social e/ou transferncia de renda do governo ou possui
renda familiar que a classifica como em situao de pobreza ou extrema pobreza;
Me/cuidador com histria de problemas psiquitricos (depresso, psicose,
drogadio, etilismo);
Me/cuidador portador de deficincia que impossibilite o cuidado;
Irmo menor de 2 anos;
Desmame precoce em irmo(s);
Criana manifestadamente indesejada.
Em que pese cada profissional ter suas atribuies especficas -algumas delas
definidas nos cdigos de tica e na legislao do exerccio profissional - muitas atividades
na ateno primria se referem a atuao em equipe. A integralidade da ateno s
pessoas se fortalece quando realizada em equipe, na conjuno de saberes
multiprofissionais. Por outro lado, a co-responsabilizao pelo cuidado deve ser estimulada
no sentido no s da rede de ateno acolher e cuidar dos/as usurios/as nos diversos
nveis de complexidade, como no estmulo a que cada pessoa assuma seu autocuidado a
partir de informaes claras, objetivas e necessrias oferecidas pelas equipes de sade.
Atribuies do Enfermeiro
Realizar ateno sade da gestante e da purpera na UBS, atividades em grupo e,
quando indicado ou necessrio, no domiclio e/ou nos demais espaos comunitrios
(escolas, creches, associaes, entre outros);
Realizar consulta de enfermagem de pr-natal de risco habitual utilizando a
Sistematizao da Assistncia de Enfermagem (SAE);
Prescrever medicamentos, solicitar exames complementares e encaminhar a outros
servios de sade quando necessrio, observadas as disposies legais da
profisso e as diretrizes presentes neste Protocolo;
Realizar os testes rpidos de gravidez, sfilis e HIV, fornecendo aconselhamento pr
e ps-teste;
Identificar as gestantes com algum sinal de alarme e/ou identificadas como de alto
risco e encaminh-las para consulta mdica. Caso seja classificada como de alto
risco e houver dificuldade para agendar a consulta mdica (ou demora significativa
para este atendimento), a gestante deve ser encaminhada diretamente ao servio de
referncia;
Realizar exame clnico das mamas e coleta para exame citopatolgico do colo do
tero;
Orientar as gestantes e a equipe quanto aos fatores de risco e vulnerabilidade;
Realizar atividades programadas e de ateno demanda espontnea;
Atribuies do Mdico
Realizar ateno sade da gestante e da purpera sob sua responsabilidade;
Realizar consultas de pr-natal, atividades em grupo na UBS e, quando indicado ou
necessrio, no domiclio e/ou nos demais espaos comunitrios (creches, escolas,
associaes, entre outros);
Realizar os testes rpidos de gravidez, sfilis e HIV, fornecendo aconselhamento pr
e ps-teste;
Solicitar exames complementares e orientar o tratamento, caso necessrio;
Avaliar e tratar as gestantes que apresentam sinais de alarme;
Atender as intercorrncias e encaminhar as gestantes para os servios de
urgncia/emergncia obsttrica, quando necessrio;
Orientar as gestantes e a equipe quanto aos fatores de risco e/ou vulnerabilidade;
Realizar exame clnico das mamas e coleta para exame citopatolgico do colo do
tero;
Realizar atividades programadas e de ateno demanda espontnea;
Encaminhar, quando necessrio, gestantes ou purperas a outros pontos de
ateno, respeitando fluxos locais, mantendo sua responsabilidade pelo
acompanhamento do plano teraputico do usurio;
Indicar, de forma compartilhada com outros pontos de ateno, a necessidade de
internao hospitalar ou domiciliar, mantendo a responsabilizao pelo
acompanhamento das gestantes e das purperas;
Contribuir, realizar e participar das atividades de educao permanente de todos os
membros da equipe sobre a sade da gestante e da purpera e
Participar do gerenciamento dos insumos necessrios para o adequado
funcionamento da UBS.
Atribuies do Cirurgio-dentista
Realizar diagnstico com a finalidade de obter o perfil epidemiolgico das mulheres
para o planejamento e a programao em sade bucal;
Realizar a ateno em sade bucal (promoo e proteo da sade, preveno de
agravos, diagnstico, tratamento, acompanhamento, reabilitao e manuteno da
sade) individual e coletiva a todas as gestantes, purperas e suas famlias, de
acordo com o planejamento da equipe, com resolubilidade;
Realizar os procedimentos clnicos da APS em sade bucal, incluindo atendimento
das urgncias e pequenas cirurgias ambulatoriais;
Realizar atividades programadas e de ateno demanda espontnea;
Coordenar e participar de aes coletivas voltadas promoo da sade e
preveno de doenas bucais nas gestantes e purperas;
Orientar as mulheres e suas famlias sobre a importncia do pr-natal, da
amamentao e da vacinao;
Realizar consulta odontolgica nas gestantes classificadas de risco habitual;
Avaliar a necessidade e a possibilidade de tratamento na gestante/purpera,
observando os cuidados indicados em cada perodo da gravidez;
Atender as intercorrncias/urgncias odontolgicas observando os cuidados
indicados em cada perodo da gravidez e encaminhar a gestante para nveis de
referncia de maior complexidade, caso necessrio;
Favorecer a compreenso e a adaptao s novas vivncias da gestante, do
companheiro e dos familiares, alm de instrumentaliz-los em relao aos cuidados
neste perodo;
Apoio Matricial
Entende-se o apoio matricial como um arranjo institucional criado para promover
uma interlocuo entre os equipamentos de sade em uma tentativa de organizar o servio
10. Monitorizao
18. FESCINA, R.H. et al. Salud sexual y reprodutiva: guias para el continuo de
atencin de La mujer y el recin nascido focalizadas em APS. Montevideo:
CLAP/SMR, 2007.
19. GOMES, V.G.; CAMPOS, R.O.; FURTADO, J.P. Apoio matricial: estratgia de
interlocuo na rede de sade de Campinas-SP. Campinas-SP, 2006. Trabalho
de Concluso de Curso Faculdade de Cincias Mdicas, Universidade Estadual
de Campinas.
28. WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). Guideline: daily iron and folic acid
supplementation in pregnant women. Geneva: WHO, 2012.
29. Quais cuidados com as mamas devem ser repassados gestante no pr-natal, principalmente
quanto exposio solar e estmulo mamrio?Telessade Rio Grande do Sul | 02 out
2014 | ID: sof-6934