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La intervencin quirrgica.
Estudios preoperatorios. 3
Hemostasia
Leonardo Berini Ayts, Cosme Gay Escoda, M ngeles Snchez Garcs
3.1. LA INTERVENCIN QUIRRGICA Dentro de los estudios complementarios, seleccionaremos los indi-
cados en cada circunstancia, de entre los siguientes:
La intervencin quirrgica consiste en la realizacin de una serie de - Estudio radiogrfico de calidad suficiente, con la realizacin del
fases siguiendo unos principios cientficos bien definidos y aplicando nmero y tipo de placas o proyecciones adecuadas.
una secuencia de gestos manuales adecuados, para as conseguir unos fi- - Examen psicolgico o psquico, segn la profundidad que requiera
nes u objetivos teraputicos preestablecidos. el caso.
Consta de tres perodos perfectamente diferenciados: - Estudio bsico cardiopulmonar que constara de electrocardiograma,
1. Perodo Preoperatorio. radiografas anteroposterior y lateral de trax y eventualmente pruebas
2. Perodo Peroperatorio (tambin puede denominarse Intraoperato- funcionales respiratorias. En principio su solicitud ir estrechamente
rio). ligada al tipo de anestesia que quiera efectuarse.
3. Perodo Postoperatorio. - Determinaciones de laboratorio previas a la intervencin cuya fi-
Errneamente hay quien cree que una intervencin quirrgica se nalidad ser conocer el estado actual del paciente, dependiente de pa-
limita a una serie de gestos manuales operatorios; lejos de esta opi- tologas ya conocidas, pero tambin nos permitir detectar posibles al-
nin, Waite, en 1984, ya nos recordaba que la fase operatoria o tcnica teraciones latentes en pacientes que todava no han experimentado ningn
quirrgica que tiene lugar en el quirfano, aunque siendo importante, sntoma, tal sera el caso de una prediabetes o de un trastorno de la he-
debe ser considerada como sobresaliente slo en algunas ocasiones ya mostasia; ello es de gran inters por que el traumatismo de la propia
que, comnmente, representa el menor de los problemas dentro de la intervencin quirrgica podra ponerlos en evidencia por vez primera.
atencin y cuidados integrales que deben proporcionarse a nuestros De los exmenes de laboratorio que con ms frecuencia se efec-
pacientes. tan destacaremos:
1. Biometra hemtica: Recuento de glbulos rojos, valor del hema-
3.1.1. PERODO PREOPERATORIO tocrito, determinacin de la hemoglobina, recuento y frmula leucoci-
Abarca desde la realizacin de la anamnesis, de la exploracin cl- taria, recuento de plaquetas, algunas caractersticas de los hemates como
nica, de los estudios radiolgico y complementarios que sean impres- el VCM (volumen corpuscular medio) -entre otros-, VSG (velocidad de
cindibles para efectuar un correcto diagnstico -todo lo cual dar lugar sedimentacin globular), etc.
o no a una indicacin quirrgica- hasta la preparacin del paciente para 2. Pruebas de hemostasia.
la ejecucin del acto quirrgico. As pues comprender apartados tan 3. Examen general de orina: Volumen en 24 horas, color, pH, den-
distintos como una informacin, inteligible para el paciente, de las cir- sidad, presencia de protenas, glucosa, productos de degradacin -cuer-
cunstancias que motivan la indicacin de la intervencin quirrgica y de pos cetnicos, urobilina, urobilingeno, etc.-, y estudio microscpico
sus posibles repercusiones inmediatas y/o diferidas, su preparacin (sedimento) para detectar la existencia de hemates, leucocitos, cris-
psicolgica, o la prescripcin de una premedicacin determinada y ade- tales, bacterias, etc.
cuada al caso particular de que se trate. 4. Bioqumica sangunea: Enzimas, protenas, carbohidratos, lpidos,
La sistemtica del estudio diagnstico ya ha sido comentada, por minerales (oligoelementos), productos de degradacin metablica, etc.
lo que vamos a centrarnos en el resto de gestos imprescindibles que 5. Estudio de los electrolitos (sodio, potasio, cloro), del equilibrio
deben efectuarse antes de iniciar la intervencin quirrgica. cido-base y de la oximetra.
Al realizar la historia clnica -que como afirma Lpez Arranz nunca A efectos prcticos, dados los avances constantes y la pluralidad
debe consistir en un listado impersonal de sntomas sin ningn sen- de determinaciones, en la actualidad es aconsejable agrupar las prue-
tido- y antes de empezar una intervencin quirrgica siempre debe con- bas de laboratorio en perfiles. As tenemos una serie de perfiles b-
trolarse una serie de signos vitales que consideramos bsicos; stos in- sicos como son:
cluyen la frecuencia cardaca gracias a la constatacin de las caractersticas Hemograma completo.
y frecuencia del pulso perifrico -generalmente tomado en la arteria Estudio bsico de la hemostasia.
radial-, la presin arterial -medida en el brazo-, la frecuencia respirato- Perfil preoperatorio.
ria, y la temperatura corporal. Nuestra opinin es que deberan conocerse Perfil heptico.
todos ellos antes de cualquier intervencin de Ciruga Bucal, indepen- Perfil renal.
dientemente de la magnitud o importancia de este acto quirrgico, y de En caso de observar alteraciones puntuales en uno de estos perfi-
las condiciones fsicas del paciente. les, el mismo laboratorio puede generar una serie de pruebas, ya ms es-
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pecficas, encaminadas a concretar el diagnstico; as, por ejemplo, si balance del nitrgeno, el equilibrio electroltico, etc.; tambin deber do-
se solicita un estudio bsico de la hemostasia y se observa que el tiempo minar los conocimientos sobre la funcin de los rganos involucrados en
de cefalina est francamente alargado, el mismo laboratorio puede en- los procesos de ingestin, absorcin, asimilacin y distribucin de los
cargarse de determinar los factores de coagulacin especficos (por ejem- nutrientes a la clula, as como la influencia que van a ejercer sobre ellos
plo el factor VIII) que han motivado la anormalidad de dicha prueba. los sistemas endocrino y enzimtico. Los trastornos metablicos y en-
El odontlogo y el mdico debern valorar conjuntamente los re- docrinos importantes y un estado nutricional deficiente pueden com-
sultados de los exmenes realizados, y decidirn, de acuerdo con el riesgo portar un aumento del riesgo operatorio y de la incidencia y gravedad de
operatorio detectado, la conveniencia o no de efectuar la intervencin las complicaciones y secuelas. Si se comprueba su existencia, se harn
quirrgica prevista. los gestos teraputicos adecuados; en caso de desnutricin grave puede
Cualquier intervencin quirrgica, por muy inofensiva que se con- requerirse la instauracin de una sobrealimentacin parenteral; as se con-
sidere, requiere una preparacin previa a fin de ser ejecutada en las me- sigue un mejor estado biolgico para afrontar la accin quirrgica.
jores condiciones posibles, con el menor riesgo y con la mxima opcin Muchas entidades nosolgicas e intervenciones de Ciruga Bucal
de obtener la curacin del proceso patolgico. Esta preparacin previa producen impotencia funcional de los maxilares -la masticacin queda
se referir tanto al organismo en su totalidad como a la regin espec- limitada o impedida-, lo que se traduce en una dificultad, mayor o me-
fica a intervenir. nor, para recibir o asimilar una dieta adecuada; por tal motivo, en los ca-
Habitualmente el odontlogo ha tratado al individuo sano y por tanto sos graves, deberemos consultar con los especialistas adecuados (endo-
con un estado general normal aunque presente obviamente patologa bu- crinlogo, dietista, etc.) para instaurar la alimentacin y su va ms idnea
cal. Sin embargo actualmente las circunstancias socioculturales y sani- para conseguir que el paciente est preparado adecuadamente para todo
tarias han cambiado y todo hace suponer que cada vez con mayor fre- el proceso operatorio.
cuencia los pacientes que requieran cuidados bucodentales sern de ms En el preoperatorio es importante evaluar el riesgo que en cada pa-
edad y con mayor probabilidad de tener alguna patologa sistmica. Si ciente puede representar el traumatismo propio que constituye una in-
debemos actuar sobre un paciente con su estado general comprometido, tervencin quirrgica, para as valorar la conveniencia de su realizacin.
ste ser ya previamente conocido y por lo tanto estar bajo control y Todos los rganos y sistemas deben funcionar adecuadamente o de
tratamiento mdico, o podremos sospecharlo -o evidenciarlo- al efec- acuerdo con el riesgo quirrgico. Recomendamos para ello que el pro-
tuar nuestra historia clnica; en tales situaciones se deber requerir la co- fesional estudie los siguientes apartados:
laboracin del especialista mdico adecuado al caso o de otros profe- Estado nutricional, de hidratacin y equilibrio electroltico.
sionales del campo de las Ciencias de la Salud. Control de los mecanismos de la hemostasia.
Respecto a las medidas locales es importante diagnosticar la patolo- Valoracin del sistema cardiovascular.
ga que motiva la intervencin quirrgica pero tambin debe hacerse el Estudio de la funcin respiratoria.
examen del estado de la regin bucofacial valorando especficamente Estado de la funcin renal.
las posibles alteraciones de la cavidad bucal puesto que la existencia de Presencia de enfermedades concomitantes.
patologa bucal asociada puede imponer limitaciones, modulaciones o pre- Una vez hecho el diagnstico, el profesional debe preguntarse: es
ferencias en la secuencia teraputica a efectuar. En principio debe acon- necesaria la intervencin quirrgica?. Si es as, se plantear si debe re-
sejarse que cualquier tcnica de Ciruga Bucal se realice en una cavidad alizarse de forma urgente o podr diferirse hasta una fecha que convenga
oral sin patologa agregada y en ptimas condiciones de higiene, actuando al cirujano bucal y al paciente.
exclusivamente sobre el proceso nosolgico motivo de la intervencin. La preparacin del paciente para efectuar una intervencin quirr-
La historia clnica, la exploracin fsica, la valoracin psicolgica, gica exigir una preparacin fsica, psquica y posiblemente tambin far-
los estudios complementarios, la entidad nosolgica existente, y la tc- macolgica mediante distintos tipos de premedicacin.
nica que se prev utilizar, dictarn, segn Costich, el tipo de frmacos Con el fin de informar correctamente al paciente en otros aspectos,
que se necesitan y que deben emplearse en el perodo preoperatorio, du- le daremos una hoja de instrucciones previas a la intervencin quirr-
rante el acto quirrgico y en el postoperatorio. gica (tabla 3.1.).
La fisiologa del equilibrio hdrico, la diuresis, y el desplazamiento
de los lquidos y de los electrolitos dentro de los diversos comparti- 3.1.1.1. La preparacin fsica
mientos del organismo deben ser atendidos y controlados por el cirujano La preparacin fsica del paciente previa a la Ciruga Bucal com-
bucal. Las observaciones clnicas y los exmenes de laboratorio de los prende:
lquidos orgnicos nos permitirn hacer el diagnstico de desequilibrios Recomendar la ingestin de alimentos de forma moderada 2 3 horas
hdricos o electrolticos. antes de la intervencin quirrgica a menos que se piense aplicar al-
El cirujano bucal debe estar alerta a toda prdida de sangre y lqui- gn tipo de sedacin -consciente o profunda- o anestesia general. En
dos que ocurra en la propia herida operatoria o a travs de cualquier otra tales situaciones, el paciente deber estar en ayunas, es decir, no podr
va, como por ejemplo la gastrointestinal, porque de ello se podrn de- tomar ningn tipo de alimento slido o lquido antes de la intervencin
rivar -segn su importancia claro est- graves trastornos cardiovascula- quirrgica; este perodo de ayunas ser de 4 horas cuando se quiera
res, alteraciones de la ventilacin pulmonar, etc., y puedan ser la causa efectuar una sedacin consciente -por ejemplo por va inhalatoria (en-
de lesiones irreversibles y hasta del exitus letalis del paciente. tre otras)- y de 6 a 8 horas cuando se trate de una sedacin profunda -
Para conocer el estado de hidratacin del paciente, adems de los obligadamente por va endovenosa- o una anestesia general.
sntomas de ste -sed, abatimiento, somnolencia- podemos indagar La posibilidad de que un paciente, especialmente si es aprensivo o
distintos datos que pueden objetivarse y cuantificarse gracias al cono- pusilnime, presente una lipotimia es mucho mayor si la interven-
cimiento del hematocrito, de la presin venosa central, de la funcin y cin quirrgica -bajo anestesia local- se efecta con el paciente en
eficiencia de los sistemas pulmonar y cardiovascular, y de la diuresis. ayunas, es decir en una hipoglucemia relativa. Tampoco se reco-
Dada la capital importancia del estado nutricional del paciente, el ci- mienda tomar comidas copiosas y alimentos de digestin difcil, por
rujano bucal debe conocer perfectamente la fisiologa de la nutricin, el motivos obvios, antes de cualquier intervencin quirrgica.
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como son su grado de percepcin y su umbral de tolerancia para el do- que tenga una accin ansioltica exclusiva; es ms, su accin depender
lor, y la capacidad de control emocional que tiene. El efecto psicolgico de los niveles hemticos conseguidos y, por ejemplo, con niveles bajos
placebo ha estado bien establecido, y en los estudios a doble ciego se pueden comportarse como ansiolticos mientras que con niveles ms al-
puede observar que casi el 40% de los pacientes consiguen alivio del do- tos ocasionarn una sedacin. Por tanto la diferenciacin terica entre
lor con pldoras o soluciones sin principios activos; de forma similar, frmacos ansiolticos y frmacos sedantes no deja de ser muy sutil y
este efecto placebo tambin es capaz de generar manifestaciones -sn- comprometida. La cuestin an se complica algo ms si tenemos en
tomas (subjetivas) pero tambin signos (objetivas)- propias de la anes- cuenta que estos frmacos tambin pueden tener otras acciones como la
tesia en pacientes a los que se administran estas preparaciones caren- hipntica y la amnsica que en determinadas ocasiones nos pueden ser
tes de principios activos. favorables.
En los tratamientos odontolgicos interesar sobre todo obtener el
3.1.1.3. La preparacin medicamentosa efecto ansioltico y despus de ste el sedante ms que no el hipntico.
La preparacin medicamentosa puede comprender distintos aparta- La amnesia es ciertamente deseable cuando queda reducida al perodo
dos, aunque generalmente se da una mayor importancia a la preanest- del tratamiento odontolgico, pero ya supone un inconveniente cuando
sica con el fin de sedar al paciente. se prolonga ms all de este tiempo. Habitualmente la amnesia apa-
Como premedicacin, se entiende la administracin de cualquier rece juntamente con la sedacin; si bien se ha dicho que tambin puede
tipo de frmacos en las horas precedentes a otro tratamiento -odonto- producirse amnesia con dosis ansiolticas, esto es discutible.
lgico o quirrgico-, exploracin, tcnica anestsica, etc. General y err- La estrategia del tratamiento ansioltico en Odontologa se basa en
neamente, cuando se habla de premedicacin se sobreentiende preme- tres pilares:
dicacin anestsica, lo que quiere indicar que se utilizarn frmacos Haber dormido bien la noche anterior, hecho muy importante para to-
para facilitar el curso de la anestesia: esto no es totalmente cierto si bien dos nosotros pero especialmente para el individuo ansioso; es decir,
hemos de admitir que el uso de psicofrmacos -habitualmente ansiolti- sera deseable un efecto hipntico pero limitado a la noche anterior.
cos y, a la vez sedantes, como las benzodiacepinas- es muy importante Para combatir la ansiedad es mejor administrar dosis fraccionadas
en este aspecto. y obtener niveles estables, ms que dar una dosis nica; por este mo-
Los objetivos primordiales de la premedicacin en Ciruga Bucal tivo se recomienda hacer tres tomas: una la noche anterior, la segunda
son: por la maana y la tercera justo antes de la intervencin quirrgica.
La reduccin de los aspectos psicolgicos negativos, generalmente Si bien la estabilidad de niveles es un hito que se debe perseguir
referidos a la ansiedad, la aprensin, el miedo, la hiperexcitabilidad en todo tratamiento farmacolgico, se procurar que los niveles he-
o la hipersensibilidad para el dolor. Todo esto ha de conseguirse sin mticos del frmaco sean mximos no solamente en el momento
atenuar, de forma exagerada, el nivel de consciencia del individuo. de comenzar el tratamiento odontolgico sino, por precaucin, ya 1
La minimizacin de los fenmenos inflamatorios propios de todo hora antes.
postoperatorio, especialmente del dolor y de la tumefaccin.
Ya ms secundariamente, tambin es interesante obtener: En nuestro mbito la va de administracin ms aceptada tanto por
La amortiguacin de algunas funciones vegetativas que pueden el facultativo como por el paciente es la oral pero en este caso, dado que
suponer un riesgo vital o simplemente que incomodan tanto al pa- la rapidez de accin puede ser un factor de inters, una buena alterna-
ciente como al odontlogo. tiva es la va sublingual; sus efectos son ms rpidos, ms previsibles
Igualmente en determinadas situaciones, deben prevenirse posi- y ms constantes que los obtenidos con la clsica va oral -y tambin
bles complicaciones teniendo en cuenta la existencia de patologa respecto a las vas intramuscular y rectal-.
local o sistmica previa. Actualmente las benzodiacepinas han desplazado, en este aspecto,
Si ha habido patologa infecciosa local reciente -o actual- normal- casi totalmente los barbitricos ya que stos -entre otras desventajas-
mente deber hacerse una profilaxis antibitica para evitar un rebrote producan una somnolencia inaceptable adems de tener un ndice tera-
de sta. Tambin ser conveniente efectuar una profilaxis antibi- putico estrecho; por ende, las benzodiacepinas, en general, presentan
tica cuando las condiciones fsicas del paciente sean favorecedoras una baja toxicidad y pocos efectos secundarios cuando son utilizadas
de una endocarditis bacteriana. debidamente. Tampoco creemos recomendable la utilizacin de otras fa-
Cuando en la anamnesis se detecta un trastorno de la hemostasia. milias de frmacos que se han empleado para esta indicacin ya que su
manejo es difcil y muy peligroso si no se tiene una capacitacin ade-
3.1.1.3.1. Premedicacin ansioltica cuada y una experiencia suficiente, y la posibilidad de generar reaccio-
Ya hemos mencionado la ansiedad como un componente psquico nes adversas es asimismo importante; nos referimos en concreto a:
capaz de incrementar la sensacin de dolor. El hecho de reducir el es- Sedantes hipnticos barbitricos de accin corta tipo pentobarbital
tado de ansiedad no slo tiene importancia desde el punto de vista de la (Nembutal).
relacin psicolgica que se establece entre odontlogo y paciente, y que Sedantes hipnticos no barbitricos tipo hidrato de cloral.
sin duda facilita el tratamiento: no es lo mismo trabajar sobre un paciente Neurolpticos del grupo de las fenotiacinas como la prometacina
tenso y que se nos queja a la mnima que sobre un paciente relajado (Fenergan) o la clorpromacina (Largactil).
y colaborador. Este inters se extiende tambin al mbito fsico ya que Neurolpticos del grupo de las butirofenonas como el haloperidol
previene la posibilidad de que se generen reflejos vegetativos que com- (Haloperidol).
porten una serie de complicaciones sistmicas -afortunada y general- Tranquilizantes mayores como la hidroxicina (Atarax).
mente leves- como son los sncopes vasovagales. Opiceos mayores como el fentanilo (Fentanyl) y la petidina (Me-
El objetivo de este tratamiento es conseguir una disminucin o abo- peridina).
licin de la ansiedad -ansiolisis-. Desde un punto de vista conceptual La obtencin de un efecto ansioltico, sedante, hipntico o amnsico
cuesta diferenciar la ansiolisis de la sedacin leve; adems, en la prc- depende de la dosis de la benzodiacepina administrada; las diferencias
tica nos encontramos con la dificultad de que no hay ningn frmaco reales que hay entre las diversas benzodiacepinas son de orden farma-
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Tabla 3.2. Principales caractersticas de las benzodiacepinas empleadas Tabla 3.3. Tiempo de consecucin del pico plasmtico para diversos
como ansiolticos. AINEs administrados por va oral.
un inicio ms tardo en comparacin con los otros, en este caso concreto riana; esta ltima situacin est perfectamente estipulada y distingue va-
de entre 3 y 5 horas; sin embargo hay que matizar que determinadas pre- rias condiciones segn el tipo de patologa de base, segn el tratamiento
sentaciones galnicas presentan la particularidad de tener una absorcin odontolgico a hacer y segn el tipo de anestesia que requerir: con-
ms rpida, por lo que es recomendable conocer bien las caractersticas cretamente la tcnica intraligamentosa es la nica que requerir efectuar
farmacocinticas del preparado que se desee utilizar. Tambin deberan la profilaxis antibitica.
tenerse en cuenta otros factores como por ejemplo el hecho de admi- Las caractersticas de la premedicacin antibitica sern amplia-
nistrarlos antes, conjuntamente o despus de alimentos: as Petersen y mente discutidas en el captulo 20.
cols. recomiendan el ibuprofeno -200-400 mg, 1 hora antes-, lo cual es
correcto ya que el pico plasmtico se obtiene en ayunas alrededor de los 3.1.1.3.5. Premedicacin hemosttica
45 minutos, pero cuando se ingiere conjuntamente con comida, este pico A diferencia de lo que se ha dicho para la premedicacin antibi-
se retarda hasta casi las dos horas. tica la posicin del odontlogo ha de ser ms pasiva ante una ditesis
Respecto a la prevencin de la inflamacin, se ha postulado que los hemorrgica -su problemtica ser discutida detalladamente ms ade-
corticosteroides, en una dosis alta y administracin nica por va pa- lante- en lo que concierne a la premedicacin farmacolgica especfica
renteral, tambin tendran este efecto preventivo. para esta situacin, ya que es competencia clara del hematlogo. La ac-
Incluimos aqu los anestsicos locales de accin ultralarga -bupiva- cin del odontlogo queda reducida al intra y postoperatorio en forma
cana, etidocana, ropivacana- porque se ha visto que son capaces de pro- de una serie de maniobras que favorecern la hemostasia -tcnica atrau-
porcionar un tiempo suplementario de analgesia que se conoce como pe- mtica, compresin, ligaduras, etc.- y del uso correcto de los materiales
rodo de analgesia residual y un mejor postoperatorio -referido al dolor- hemostticos -colgeno, gelatina, etc.- a fin de evitar situaciones de gra-
durante las primeras 24 horas. Los efectos de esta mejora no son expli- vedad variable durante estos perodos.
cados de igual forma por los diversos autores: as para Sisk y cols. no
se consigue una demora en el inicio del dolor sino que ste no es de tanta 3.1.2. PERODO PEROPERATORIO O INTRAOPERATORIO
intensidad; en cambio, para la mayora, tambin hay una demora consi- Es el acto quirrgico propiamente dicho; en l se incluyen todos los
derable en el inicio del dolor intenso. Adems parece que hay un efecto pasos preparatorios del campo quirrgico, la tcnica quirrgica indicada
analgsico sinrgico si se asocian a un AINE; Dionne propone emplear en cada caso, y la reparacin de los tejidos.
conjuntamente etidocana con flurbiprofeno, argumentando que as se Uno de los pilares bsicos de la Ciruga Bucal es que se realice
obtiene un postoperatorio mejor, en especial durante las primeras horas. con asepsia; por ello debern aplicarse una serie de medidas destina-
das al paciente, al cirujano y sus ayudantes, al instrumental y al mobi-
3.1.1.3.3. Amortiguacin de las funciones vegetativas liario y local, que ya se han expuesto en el captulo 2.
En la mayora de tratados se menciona la administracin preopera- La intervencin quirrgica representa una agresin o injuria sobre
toria de atropina para evitar reacciones -bradicardia, hipotensin- origi- los tejidos del paciente, que de este modo sufren una lesin. Ello obliga
nadas por reflejos vegetativos; tambin se usa por su efecto parasim- a que nuestra decisin teraputica deba siempre fundamentarse sobre
paticoltico cuando el paciente padece una sialorrea. una base cientfica, y que la tcnica a realizar sea lo ms conservadora
La atropina presenta el inconveniente que ha de ser utilizada por va y atraumtica posible.
parenteral, y que su uso no est exento de riesgos; posiblemente por esto En el acto operatorio propiamente dicho es de gran importancia que
se recomienda emplear otros anticolinrgicos menos conflictivos como el cirujano bucal y su equipo tengan un plan quirrgico bien diseado
los alcaloides de la belladona -Bellafolina Sandoz, XX gotas 15 minu- (protocolos teraputicos y organizacin), y que en caso de que surjan
tos antes de la intervencin quirrgica. imprevistos tengan los conocimientos y el juicio necesarios para tomar
Tambin se propone como alternativa a la atropina, el metilbromuro decisiones acertadas con rapidez y precisin (ingenio y capacidad de im-
de escopolamina o de hioscina (Buscapina); la razn de su uso sera provisar).
bsicamente como antiemtico, aspecto en que queda superado por otros Clsicamente en la intervencin quirrgica se distinguen 3 grandes
frmacos. Otra utilidad podra ser la de favorecer un estado de hipo- tiempos:
sialia. Diresis o incisin de los tejidos.
Ya fuera de los tratamientos odontolgicos con anestesia locorre- Tcnica quirrgica propiamente dicha.
gional, por ejemplo cuando quiere usarse una sedacin con xido nitroso, Sntesis (sinresis) o sutura de los tejidos.
se ha recomendado la conveniencia de administrar algn antiemtico -
metoclopramida o bien prometacina- y algn antagonista de los recepto- La Ciruga Bucal, por sus caractersticas especiales, sigue tambin
res H2 -cimetidina o bien ranitidina- cuando se desee acelerar el vaciado estos tiempos, si bien normalmente comprende unos pasos muy con-
del contenido gstrico. Recurdese que todos estos frmacos, aparente- cretos -que sern comentados con minuciosidad ms adelante-, inicin-
mente inocentes, tambin pueden ser desencadenantes de interacciones dose siempre con la aplicacin de la tcnica anestsica adecuada a cada
medicamentosas y que por tanto su indicacin ha de ser juiciosa. caso.
La tabla 3.4 nos muestra un modelo de hoja operatoria que obliga-
3.1.1.3.4. Premedicacin antibitica toriamente debemos rellenar y que registra todos los datos de inters de
Puede hacerse una profilaxis antimicrobiana por dos vas; uno a la intervencin quirrgica realizada.
nivel tpico -de la mucosa bucal- con diferentes colutorios a base de an-
tispticos, y por va sistmica, que ya es una verdadera premedicacin 3.1.3. PERODO POSTOPERATORIO
antibitica. Ya hemos insinuado antes los casos donde har falta efec- Comprende el lapso de tiempo entre que finaliza la intervencin qui-
tuar un tratamiento antibitico por va sistmica, con carcter profilc- rrgica y el momento a partir del cual puede considerarse que el paciente
tico: sea despus de una manipulacin odontolgica sobre un terreno in- ya ha recuperado su estado normal. En Ciruga Bucal varan mucho la
fectado, sea porque el paciente tiene una patologa cardaca de base que importancia y la envergadura de las manipulaciones quirrgicas por lo
comporte un elevado riesgo de produccin de una endocarditis bacte- que es difcil homogeneizar las medidas postoperatorias. Sin embargo
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puede admitirse que generalmente este perodo comprende entre 3 y 7 antiinflamatorias -bsicamente antiedema, pero nosotros preferimos
das, y que los cuidados y tratamientos a prescribir pueden ser de apli- los enjuagues con agua y sal (solucin salina hipertnica) que puede pre-
cacin local y general. parar el mismo paciente.
El compromiso que el odontlogo o el cirujano bucal contrae con su - Deben evitarse los irritantes de la cavidad bucal como el tabaco y
paciente no termina al colocar el ltimo punto de sutura, puesto que tiene el alcohol.
la responsabilidad de garantizar un perodo postoperatorio tranquilo, in- Estas medidas, y otras que pueden considerarse adecuadas, deben
doloro, y sin problemas ni secuelas. ser bien comprendidas por el paciente por lo que creemos conveniente
El perodo postoperatorio propiamente dicho suele finalizar a los 7- entregarle una hoja que contenga las instrucciones a seguir (tabla 3.5).
10 das, coincidiendo con la retirada de los puntos de sutura, si stos eran La herida operatoria debe examinarse incluso a diario, especialmente
irreabsorbibles. No obstante el perodo de convalescencia podr ser ma- por el propio paciente, a fin de detectar si existe sangrado, supuracin,
yor dependiendo del estado general del paciente y del tipo de interven- ruptura de la sutura, eritema, necrosis local, etc., aunque luego slo el
cin realizada; en todos los casos se deber controlar peridicamente al profesional podr valorar la importancia de estas posibles anomalas.
paciente hasta comprobar su total recuperacin en todos los aspectos. Los problemas ms frecuentes suelen ser la dehiscencia de la herida
En el postoperatorio debern ejecutarse un conjunto de medidas, tc- y la infeccin que, a menudo, son consecuencia de una mala tcnica qui-
nicas o tratamientos cuya finalidad es mantener los objetivos consegui- rrgica (traumtica, carente de asepsia, hemostasia deficiente, etc.).
dos con el acto quirrgico, favoreciendo la reparacin de las lesiones Para Biou, la hemorragia puede alterar gravemente el proceso de ci-
producidas y facilitando los mecanismos reparativos del organismo para catrizacin, sobre todo retrasndola, por diversos motivos:
el logro del perfecto estado de salud. - Desunin de la sutura.
Un tratamiento postoperatorio determinado puede modificar los re- - Cogulo voluminoso de mala calidad, que impide el afrontamiento
sultados de la Ciruga y alterar o potenciar las complicaciones o pro- de los bordes de la herida operatoria.
blemas surgidos durante su realizacin. As, para Mead, el tratamiento - Aparicin de esfacelos, o de hiperplasias ms o menos vegetantes.
postoperatorio es una de las fases ms importantes de nuestro trabajo, Cabe considerar tambin que la cicatrizacin est siempre pertur-
ya que una vigilancia, un cuidado y un tratamiento adecuados pueden bada en las hipoproteinemias, en los estados carenciales -desnutricio-
mejorar, e incluso evitar, las complicaciones y los inconvenientes sur- nes, malnutriciones, caquexias-, en los estados de inmunodeficiencia,
gidos en la fase operatoria. en las anemias y las leucosis, y frecuentemente en las alteraciones de la
Para Waite, el cuidado postoperatorio del paciente exige que la re- hemostasia.
lacin cirujano-paciente, iniciada antes del tratamiento quirrgico, sea Recordemos que la mayora de las investigaciones biolgicas que
excelente y basada en la comprensin mutua; de esta forma el paciente se efectan en el preoperatorio van dirigidas, a menudo, al descubri-
colaborar ms efectivamente en este perodo, especialmente si se pre- miento o control de alguna enfermedad que puede comprometer el buen
sentan complicaciones. resultado de la intervencin quirrgica.
El paciente debe conocer detalladamente todo lo que acontecer
en el perodo postoperatorio: dolor, trismo, colocacin de drenajes, cam- 3.1.3.2. Tratamiento general
bios de apsito, etc., y asimismo el cirujano debe anticiparle las carac- Las actitudes y prescripciones postoperatorias de carcter general
tersticas de los signos y sntomas de posibles complicaciones, y la even- van orientadas a minimizar las reacciones de los tejidos intervenidos que
tual posibilidad de que se presenten secuelas. son en cierto modo fisiolgicas tales como el edema o la aparicin de
En cada tipo de intervencin quirrgica expondremos las particu- dolor, adems de prevenir complicaciones que puedan incidir sobre ellos
laridades de su perodo postoperatorio, as como la actitud y el trata- como sera la infeccin de la zona operatoria.
miento a realizar. No obstante, a continuacin, efectuaremos una ex-
posicin de los rasgos generales del tratamiento local y general, y de los 3.1.3.2.1. Tratamiento antiedema
controles que deben mantenerse durante el perodo postoperatorio. El edema postoperatorio, principalmente si ha existido reseccin
sea, es una reaccin fisiolgica tras la agresin quirrgica. No se trata
3.1.3.1. Tratamiento local en este caso de un estatus infeccioso en el que los signos clsicos de la
Es el que se efecta sobre la zona o herida postoperatoria y sobre el inflamacin -dolor, calor, rubor, tumor- estn presentes y adquieren una
conjunto de la cavidad bucal. Consiste en: relevancia especial.
- Limpieza de la herida con suero fisiolgico estril que elimine res- La hinchazn o edema, que a menudo se acompaa de equimosis
tos o detritus que puedan contaminarla. subcutnea o de un verdadero hematoma, aparece normalmente a las po-
- Compresin con gasa seca estril sobre la zona operatoria, para fa- cas horas de la intervencin quirrgica, pudiendo progresar hasta las 48
cilitar la hemostasia. Esta accin mecnica sobre los tejidos suturados horas; puede presentrsenos de una forma ms o menos aparatosa de-
puede durar de 30 minutos a 1 2 horas, dependiendo de las caracte- pendiendo de diversos factores:
rsticas de cada intervencin y del propio paciente. De la delicadeza de nuestros actos: una tcnica atraumtica que mor-
- Iniciar la ingesta entre 2 y 6 horas despus de finalizada la inter- tifique poco los tejidos redundar en un menor edema.
vencin, segn el tipo de anestesia efectuada. La dieta ser durante las De la importancia, duracin y laboriosidad de la propia interven-
primeras horas lquida o semilquida, y a temperatura ambiente o lige- cin.
ramente fra; se pasar lo antes posible a una dieta blanda compuesta por De la realizacin de osteotomas o de ostectomas, que acarrean un
los alimentos que prefiera el paciente. mayor grado de agresin operatoria.
- Pasadas las primeras 24 horas podrn iniciarse los enjuagues bu- De la susceptibilidad personal de cada paciente al edema.
cales con el fin de mantener una buena higiene de la herida operatoria y Con el fin de evitar la aparicin del edema postoperatorio o para mi-
de la cavidad bucal. Los enjuagues precoces y violentos pueden desa- nimizar su intensidad, se recomienda:
lojar el cogulo e interrumpir el proceso normal de curacin. General- Crioterapia. La accin del fro aplicado, en bolsas de hielo sobre to-
mente se utilizan colutorios con soluciones antispticas, antilgicas y allas o gasas, sobre la cara del paciente -frente o encima de la zona
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Firma Dr./a.
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Analgsicos no antiinflamatorios dido esta hegemona en favor del ibuprofeno. Se diferencia de los otros
Esencialmente son los derivados del paraaminofenol cuyo repre- porque su efecto antiagregante plaquetario es irreversible, y este hecho
sentante ms conocido es el paracetamol (acetaminofn) del que hay nu- se aprovecha teraputicamente para la patologa tromboemblica, aun-
merossimos preparados comerciales (Gelocatil, Duorol, etc.); se ab- que desgraciadamente al mismo tiempo le confiere un mayor riesgo de
sorbe bien y rpidamente por va oral. Se metaboliza en el hgado y se ocasionar hemorragias gastrointestinales y un aumento de la tendencia
excreta por la orina. La eficacia y la potencia analgsica son compara- hemorrgica en cualquier localizacin; otro comportamiento diferente,
bles a las del cido acetilsaliclico pero inferiores a las de los AINEs. Al propio de todos los salicilatos, es la produccin del sndrome de Reye
ser su vida media corta y la unin plasmtica escasa, requerir tomas -razn por la cual se evita su uso durante la infancia- y del salicilismo,
frecuentes; la dosis recomendada es de 600-900 mg cada 4 6 horas, cuadro clnico tumultuoso y polimorfo causado por una sobredosis de
siempre por va oral. Una de sus ventajas, al tener una buena absorcin estos frmacos.
gastrointestinal, es la rapidez con que se obtienen niveles plasmticos Los efectos del cido acetilsaliclico sobre la mucosa gstrica han
teraputicos: empezaran a los 10 minutos y seran mximos a la hora. llevado a la sntesis de otros derivados que eviten, en cierta medida, esta
Tiene tambin efecto antipirtico; a grandes dosis puede llegar a pro- molestia; as tenemos como ejemplos ms relevantes, el acetilsalici-
ducir necrosis heptica; es importante remarcar que en alcohlicos bas- lato de lisina que se administra por va parenteral, y el salsalato -cido
taran 3 4 gramos diarios para producir esta complicacin. salicilsaliclico- que da lugar a dos molculas de cido acetilsaliclico
Es el analgsico a preferir en pacientes ulcerosos y en alrgicos al despus de su absorcin intestinal.
cido acetilsaliclico. Se recomienda tambin en las ditesis hemrra- En el estado espaol hay decenas de AINEs comercializados; su
gicas -por ejemplo en los hemoflicos. En los pacientes que siguen tra- prescripcin se hace de forma fcil sin tener en cuenta que se trata de
tamiento con anticoagulantes orales puede potenciar la accin de s- frmacos muy activos y que no estn exentos de efectos secundarios de-
tos, siempre que se administre a altas dosis. sagradables que pueden llegar a ser tan graves que obliguen a su reti-
Tambin se ha incluido dentro del grupo de analgsicos no antiin- rada del mercado. Por otro lado, el alud de nuevos frmacos de este grupo
flamatorios -con reservas por parte de algunos autores- un derivado de hace que exista una documentacin clnica escasa, y por tanto induce a
la pirazolona que es el metamizol o dipirona; debe advertirse que su se- ser cauteloso en su recomendacin.
paracin de los AINEs es un tanto artificiosa aunque tiene una razn Se absorben bien por va oral; los alimentos y los anticidos retardan
prctica ya que no parece producir las complicaciones, en forma de pero no modifican su absorcin intestinal; traspasan la placenta y difunden
hemorragias gastroduodenales, propias de los AINEs. en la leche materna; se metabolizan en el hgado y se excretan por va re-
La dipirona puede administrarse por todas las vas; el pico plasm- nal. Presentan variados porcentajes de unin con las protenas plasmticas;
tico es a los 30 minutos por va intramuscular -antes por va endovenosa- ltimamente hay la tendencia a preconizar los de elevado porcentaje de
, 60 minutos por va rectal y 120 minutos por va oral; el metabolismo unin ya que permiten una posologa ms alargada aunque esto suele tam-
es heptico y la excrecin renal; atraviesa la placenta y pasa a la leche bin acompaarse de una mayor probabilidad de efectos secundarios.
materna. Su vida media es corta -3 horas- y la fijacin con las protenas Los principales efectos secundarios de los AINEs son gastrointesti-
dbil (15%), razn por la cual es necesario un mnimo de 4 tomas dia- nales de tipo menor con frecuentes epigastralgias, dispepsia, nuseas,
rias. Las dosis recomendadas son de 500-1.000 mg cada 4-6 horas por vmitos, etc.; estas molestias se reducen si se administran justo despus
va oral; por va rectal 1 g cada 6-8 horas y por va parenteral 1 g cada de comer. Pero tambin hay consecuencias mayores como son las com-
4-6 horas. plicaciones de tipo hemorrgico -aunque la administracin no se haga
El metamizol es un analgsico de ms potencia que el paraceta- por va oral-, razn por la cual han de ser proscritos en pacientes con an-
mol, estando asociado a un riesgo de hipotensin cuando se utiliza por tecedentes de lcera gastroduodenal; este efecto desagradable se explica
va endovenosa, sobre todo cuando la inyeccin se ha hecho de forma porque los AINEs inhiben, paralelamente, la sntesis de prostaglandinas
rpida, por lo cual es mejor introducirlo dentro de un frasco de 100 cc que estimulan la secrecin mucosa de la mucosa gstrica, por lo que falta
de suero fisiolgico y no directamente en la vena. Raramente produce entonces esta proteccin. Algunas frmulas galnicas presentan el cido
agranulocitosis, efecto indeseable que aos atrs se le haba imputado acetilsaliclico en forma de microgrnulos recubiertos con el fin de dis-
con una mayor incidencia. minuir los efectos gastrointestinales (Rhonal).
Los preparados comerciales son tambin numerosos (Nolotil en- Sin ningn tipo de dudas los efectos adversos de los AINEs clsi-
tre otros) y la mayora de los que se administran por va oral es de al- cos sobre el tracto gastrointestinal, adems de tener una notable inci-
rededor de 500 mg; al ser una dosis analgsica escasa, incita al paciente dencia, son potencialmente graves cuando inducen hemorragias. De ah
a utilizar preparaciones ideadas para ser empleadas por va parenteral - la preocupacin de obtener frmacos que, presentando un perfil tera-
ampollas de 2 g-; no consideramos conveniente que el contenido de putico similar, aporten una mayor seguridad en este aspecto. Por este
las ampollas para uso parenteral pueda ingerirse bebido aunque ello es motivo han ido apareciendo en el mercado una serie de preparados que
una prctica usual en nuestro mbito. intentan evitar, con mayor o menor eficacia, este tipo de complicacio-
nes. En primer lugar cabra destacar a los inhibidores selectivos de la ci-
Analgsicos antiinflamatorios no esteroidales clooxigenasa-2 (COX-2); sta es la ciclooxigenasa que interviene en los
En este apartado juntamos -quizs un poco forzadamente- el cido fenmenos inflamatorios a diferencia de la ciclooxigenasa-1 (COX-1)
acetilsaliclico y sus derivados con los analgsicos antiinflamatorios no cuya funcin es eminentemente fisiolgica y protectora en diversos te-
esteroidales (AINEs) ya que tienen muchas caractersticas en comn; jidos como la mucosa gstrica u rganos como el rin o la prstata. Re-
todos estos frmacos son esencialmente analgsicos y antipirticos pero cordemos que los AINEs clsicos inhiben indistintamente a las COX-
cuando se quiere que tengan una accin antiinflamatoria se debern ad- 1 y COX-2 y de ah la justificacin de la mayor parte de sus efectos
ministrar a dosis bastante ms altas. adversos. Los primeros en ser comercializados fueron los inhibidores
El cido acetilsaliclico es el frmaco de este grupo con el que se parcialmente selectivos de la COX-2 tales como el dexketoprofeno
tiene una ms amplia experiencia de uso, y se emplea como analgsico (Enantyum, Adolquir y otros) o la nimesulida (Antifloxil y otros)
de referencia en muchos estudios aunque actualmente parece haber per- y posteriormente los inhibidores totalmente selectivos de la COX-2 como
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el rofecoxib (Vioxx) y el celecoxib. Estos presentaran tericamente feccin de la zona intervenida. El profesional debe tener el suficiente
la ventaja de poseer una accin antiinflamatoria similar a la de los AI- criterio para valorar:
NEs convencionales -y adems conseguida con una dosis menor- sin las - Existencia de enfermedades sistmicas en el paciente (suscepti-
repercusiones a nivel sistmico consiguientes de la inhibicin de la COX- bilidad del terreno).
1. No obstante, en la prctica esto no se produce de forma estricta y de - Naturaleza del proceso nosolgico en tratamiento.
hecho se han reportado efectos adversos letales -en pacientes de riesgo - Existencia o no de infeccin previa, o previsin de su probable apa-
para los AINEs clsicos- despus de la administracin de estos inhibi- ricin.
dores totalmente selectivos para la COX-2. Hay que mencionar asimismo - Tipo de intervencin quirrgica (grado de traumatismo operatorio,
que estos frmacos se han comercializado con una indicacin terapu- duracin, exposicin de los huesos maxilares, etc.).
tica concisa como es el tratamiento de las crisis dolorosas de las enfer- En el captulo 20 comentaremos ampliamente la utilizacin de los
medades osteoarticulares crnicas pero no para el dolor agudo post- antibiticos en Ciruga Bucal.
quirrgico o el dolor de origen dentario.
En este mismo orden de cosas, y quizs en parte basndose en que 3.1.3.3. Controles postoperatorios
algunos facultativos -entre ellos el odontlogo- carecen de la capacita- En el perodo postoperatorio es preciso controlar una serie de fun-
cin o de la experiencia suficiente para prescribir frmacos protectores ciones o problemas potenciales que pueden influenciar muy seriamente
gstricos, tambin han aparecido en el mercado productos que, en una en su desarrollo; de ellos destacaremos los siguientes:
misma formulacin galnica, asocian un AINE y un protector gstrico;
as, entre otros, observamos la asociacin de diclofenaco con misoprostol 3.1.3.3.1. Control de la diuresis
(Artrotec). Nuestra opinin es que ante un paciente con riesgo impor- El paciente debe orinar voluntaria y espontneamente en las 8 a 12
tante de sufrir alguna complicacin hemorrgica gastrointestinal, desde horas tras la intervencin quirrgica. Generalmente la retencin urina-
el punto de vista formal, el odontlogo no debe arriesgarse y tiene que ria suele ser secundaria a la administracin de ciertos medicamentos, en
efectuar la consulta pertinente al mdico que trata habitualmente dicho especial los que se emplean en una anestesia general, pero tambin debe
paciente; lo que s parece comprobado es que la coadministracin de un tenerse en cuenta la mayor susceptibilidad de algunos pacientes como
AINE con ranitidina o omeprazol (pero no la de anticidos) reduce sen- los prostticos.
siblemente el riesgo de hemorragia.
Todos ellos tienen una actividad antiagregante plaquetaria, muy es- 3.1.3.3.2. Fiebre postoperatoria
pecialmente la aspirina; esta accin se explica por la disminucin de la La fiebre puede ser definida por sobrepasar en ms de 1 C la tem-
produccin del tromboxano A2, lo que facilita as la presentacin de peratura corporal normal; deben tenerse en cuenta las variaciones per-
complicaciones hemorrgicas digestivas. sonales, las diferencias debidas al ritmo circadiano -de 0,5 a 1 entre las
Como efectos secundarios desagradables hay que mencionar una in- tomas diurna y nocturna-, y la va utilizada (oral, axilar, inguinal, rec-
cidencia no despreciable de reacciones cutneas menores (urticaria, eri- tal). Una hipertermia moderada de menos de 38C, durante los 2 3 das
tema, prurito, etc.) y es posible -aunque muy rara- la aparicin de re- siguientes a la intervencin quirrgica, suele ser frecuente. Se atribuye
acciones anafilactoides generalizadas; debe evitarse su uso -o hacerlo a los cambios tisulares -vasodilatacin, hiperemia- que se producen en
bajo control estricto- en pacientes asmticos. la respuesta inflamatoria que genera nuestro traumatismo, y que en l-
Finalmente debe citarse una accin depresora sobre las tres series tima instancia seran la consecuencia de mediadores qumicos de la in-
de la mdula sea; pueden ser nefro y hepatotxicos cuando se admi- flamacin tales como las prostaglandinas primarias (PGD2, PGE2 y
nistran crnicamente a dosis importantes. PGF2), la prostaciclina PGI2, etc.; adems de estas substancias que
Recordemos la posologa de algunos AINEs de uso corriente: actuaran a nivel perifrico debe tenerse en cuenta el efecto de otras,
cido saliclico y derivados: como la interleucina 1, que tendra accin pirgena al actuar sobre el
cido acetilsaliclico: 500-1.000 mg/6 h (v.o) sistema nervioso central.
(AAS de 500 mg y otros) Si esta febrcula fisiolgica persiste despus del tercer da del pos-
acetilsalicilato de lisina: 900-1.800 mg/6 h (im, ev) toperatorio o sobrepasa los 39C, deber investigarse su causa e iniciarse
(Inyesprin de 900 mg, y otros) la administracin de antipirticos.
salsalato: 1.000 mg/8 h (v.o) (Umbradol de 1.000 mg) La fiebre puede apreciarse en distintos momentos; as, segn el tiempo
Derivados del cido fenilactico: de su presentacin, podremos observarla:
diclofenaco: 50 mg/8 h (v.o) (Diclofenaco-Lepori comprimidos Durante la intervencin quirrgica. Suele tratarse de los casos en
de 50 mg, y otros) que el paciente presenta una infeccin preoperatoria o porque se ma-
Derivados del cido fenilpropinico: nipula una zona contaminada; en ambas situaciones se provoca una
naproxeno: 500 mg/8 h (v.o) (Antalgin de 550 mg, y otros) bacteriemia importante.
ibuprofeno: 400 mg/6 h (v.o) (Neobrufen grageas de 400 mg y La alteracin de los mecanismos normales de la termorregulacin
comprimidos de 600 mg, y otros) puede deberse en ocasiones a medicamentos anticolinrgicos o a la pro-
Derivados del cido arilpropinico: pia accin de ciertos gases anestsicos. Este hecho puede suceder des-
ketoprofeno: 50 mg/8 h (v.o) (Fastum de 50 mg, y otros) pus de la induccin de una anestesia general; aparece una subida bru-
dexketoprofeno: 25 mg/6-8 h (v.o) (Enantyum comprimidos tal de la temperatura por encima incluso de los 41C, que puede anunciar
de 12,5 y 25 mg, Adolquir comprimidos de 25 mg, y otros) un cuadro grave como es la hipertermia maligna; succinilcolina y ha-
lotano son los que se han visto implicados con mayor frecuencia en la
3.1.3.2.3. Tratamiento antibitico produccin de esta severa complicacin.
La prescripcin de este tipo de frmacos en el perodo postopera- En el postoperatorio inmediato (0-6 horas). En este caso las posibles
torio vendr condicionada a dos criterios: las indicaciones de la profi- etiologas son:
laxis de una enfermedad infecciosa a distancia, y la prevencin de la in- Alteraciones endocrinas o metablicas (crisis tiroidea).
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Deshidratacin secundaria a un reemplazo de lquidos insufi- 3.1.3.3.5. Complicaciones pulmonares postoperatorias
ciente tras la intervencin quirrgica -en la que se supone que Son relativamente frecuentes y en ellas se conjugan factores etiol-
ha habido una prdida sangunea importante-, o bien a una ab- gicos quirrgicos y anestsicos; las ms destacables son:
sorcin hdrica bucal defectuosa en el postoperatorio, especial- Obstruccin de las vas respiratorias (edema o espasmo larngeo, he-
mente en los nios o en los ancianos. matoma postoperatorio, cuerpos extraos o secreciones viscosas,
Signo de incompatibilidad tras una transfusin sangunea; apa- etc.). Su tratamiento consistir en restablecer la permeabilidad de la
recen igualmente palpitaciones, dolor torcico, disnea, cefaleas, va area mediante: modificacin de la posicin de la cabeza, intu-
congestin facial, etc. bacin, traqueostoma o coniotoma de urgencia, aspiracin del ma-
En el postoperatorio ms tardo. Sus causas ms frecuentes son: terial que obstruye la luz (sangre, secreciones, etc.), y se comple-
Atelectasia postoperatoria, debida a alteracin respiratoria o a metar con oxigenoterapia.
una obstruccin traqueobronquial; es una complicacin propia Atelectasia.
de la anestesia general. Embolia pulmonar.
Infeccin urinaria; suele estar relacionada con la colocacin tem- Neumotrax.
poral de una sonda urinaria para el control de la diuresis. Neumona bacteriana.
Infeccin de la herida operatoria. Neumona por aspiracin.
Ante la aparicin de fiebre superior a los 39C deben administrarse 3.1.3.3.6. Alteraciones de la presin sangunea
antipirticos (cido acetilsaliclico y derivados, o paracetamol). No obs- Los valores actuales de la presin sangunea siempre deben com-
tante no debe obviarse efectuar un examen general que comprenda: anam- pararse con los valores basales. Podemos evidenciar:
nesis, inspeccin y examen fsico local, regional y general, cultivos de
sangre, orina y de lquidos de exudacin o supuracin, radiografa de t- Hipertensin postoperatoria:
rax, etc. Tras el conocimiento de la etiologa de la fiebre se har el tra- Puede aparecer en todas estas circunstancias:
tamiento causal. Los pacientes mayores de 50 aos que ya presentan de entrada va-
lores basales ms altos.
3.1.3.3.3. Nuseas y vmitos postoperatorios Los pacientes hipertensos mal controlados, sea porque su tratamiento
Este tipo de problemas suele acontecer en el postoperatorio inme- es inadecuado, sea porque lo incumplen.
diato (primeras 24 horas) y sobre todo tras intervenciones quirrgicas En los pacientes jvenes, el dolor postoperatorio da lugar a una ma-
realizadas bajo anestesia general. El vmito puede ser una complicacin yor liberacin de catecolaminas endgenas, lo que favorece la ele-
grave en pacientes a los que se ha realizado un bloqueo intermaxilar -y vacin de la tensin arterial.
que por lo tanto no pueden abrir la boca- puesto que puede originar una Cuando se han administrado frmacos que favorecen esta situa-
aspiracin o paso del contenido gstrico hacia el pulmn, hecho que tiene cin como por ejemplo los que tienen actividad vasopresora (epi-
una mortalidad de un 90%. nefrina, efedrina, fenilefrina, etc.) o los que retienen agua y sodio
Los factores etiolgicos ms frecuentes son el uso de morfina u otros (corticosteroides).
opiceos, la aplicacin de tcnicas de anestesia general mediante la in-
halacin de gases, y la deglucin de sangre y aire durante y despus de El diagnstico se basar en la toma de la tensin arterial en los dos
la intervencin quirrgica. El gesto profilctico ms eficaz ante esta brazos o piernas. Los signos clnicos ms evidentes son: ansiedad, piel
eventualidad es la realizacin de una aspiracin del contenido gstrico congestionada, dificultad respiratoria, epistaxis, etc.; se pueden com-
mediante la colocacin de una sonda por va nasal; debe recalcarse que probar lesiones retinianas en el examen del fondo del ojo. A su vez,
si dicha aspiracin se prolonga durante mucho tiempo pueden produ- los sntomas referidos pueden ser: cefalea, nuseas, vmitos, dolor to-
cirse problemas por desequilibrio hidroelectroltico. rcico, alteraciones visuales, etc.
Clsicamente, en el mbito hospitalario, en el tratamiento de las Conviene cuantificar la hipertensin y valorar la clnica que ha oca-
nuseas y los vmitos se han administrado frmacos con accin an- sionado. Para Muzyka y Glick, una crisis hipertensiva es aqulla en que
tiemtica como algunas fenotiazinas -clorpromazina, ondansetrn (Zo- la presin diastlica es igual o excede de 120 mmHg -generalmente se
fran)- y el mismo haloperidol; en el mbito ambulatorio, la meto- acompaa de una presin sistlica con cifras superiores a 180 mmHg-
clopramida (Primperan) permite una posologa cmoda con menores considerndose una emergencia cuando concurre la lesin de algn r-
riesgos para el paciente, aunque hay que reconocer que su efectividad gano -sistema nervioso central, miocardio-, o una urgencia si no existe.
va estrechamente ligada a que las molestias tengan un origen diges- En caso de emergencia se ha de reducir inmediatamente -antes de 1 hora-
tivo. la hipertensin, si no las secuelas sern irreversibles, por lo que se debe
administrar el tratamiento por va endovenosa; esto requiere hacerlo
3.1.3.3.4. Complicaciones cardacas postoperatorias en mbito hospitalario donde se instaurar el tratamiento farmacolgico
La existencia de lesiones cardacas conocidas, la aparicin de un que se crea adecuado -propanolol, furosemida, metildopa, etc.-, y se con-
desequilibrio cido-base, la liberacin excesiva de catecolaminas, la trolar la funcin renal, el estado respiratorio, el equilibrio cido-base,
presencia de isquemia por hipoxia o hipovolemia, una hipercapnia, etc.
etc., pueden desencadenar problemas cardacos en el postoperatorio; Hipotensin postoperatoria:
stos incluyen desde simples trastornos del ritmo como una bradicar- Puede originarse por estas causas:
dia o una taquicardia sinusal hasta alteraciones ya ms complejas y se- Prdida sangunea importante capaz de producir una hipovolemia.
veras del tipo extrasstoles ventriculares, taquicardia auricular paro- Prdidas de otros lquidos biolgicos (poliuria, diarrea, vmitos, su-
xstica, fibrilacin auricular o ventricular, etc. Todas estas entidades doracin profusa, etc.).
exigen tratamiento especializado, en mbito hospitalario, por parte del Patologa cardaca (bradicardias, arritmia auricular o ventricular, in-
cardilogo. suficiencia cardaca congestiva, infarto de miocardio, etc.).
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Frmacos que directa (betabloqueantes, diurticos, y los antihiper- riesgo que se ha de asumir, previa advertencia y firma de consentimiento
tensivos en general) o indirectamente (analgsicos, hipnticos) pro- por parte de los familiares.
ducen hipotensin. Las enfermedades sistmicas que se presentan con ms frecuencia
en la praxis diaria de la Ciruga Bucal sern enumeradas brevemente ya
El diagnstico se basar en la comprobacin de signos como pali- que su estudio pormenorizado escapa de nuestro objetivo; no obstante,
dez y la aparicin de lipotimias, y en la referencia de sntomas tales como intentaremos resumir los gestos teraputicos que deben conocer el odon-
sensacin de cansancio extremo, de mareo o de vrtigo; puede com- tlogo y el cirujano bucal.
probarse un pulso filiforme, taquicrdico como intento de compensa-
cin, y muchas veces arrtmico. Analticamente pueden detectarse al- 3.2.1. ENFERMEDADES CARDACAS
gunos datos que pueden indicar su origen como un hematocrito bajo, Los problemas cardacos que con ms frecuencia tienen relacin con
una osmolaridad alterada, etc. la Ciruga Bucal comprenden:
El tratamiento consistir en reponer lquidos (suero fisiolgico, Rin- Coronariopatas: Angina de pecho, infarto de miocardio.
ger lactato), colocar al paciente en posicin de Trendelenburg, y en ad- Trastornos del ritmo cardaco (arritmias, disritmias).
ministrar -en casos refractarios o de causa medicamentosa- efedrina o Insuficiencia cardaca congestiva.
fenilefrina con la debida precaucin. Valvulopatas (enfermedad cardaca valvular), especialmente las es-
Una vez realizado el tratamiento quirrgico que fue indicado en su tenosis y/o regurgitacin artica y mitral; aqu tambin debera con-
momento y despus de controlar adecuadamente el curso postoperato- siderarse la problemtica de la endocarditis infecciosa.
rio y ante la evidencia de la correcta solucin de la patologa del pa- Existen un conjunto de normas generales para el manejo del paciente
ciente, sin la existencia de complicaciones o secuelas, podremos dar el cardipata. En el estudio preoperatorio debemos hacer:
alta clnica, aunque a menudo se recomendarn controles peridicos La evaluacin del tipo de tratamiento o tcnica quirrgica que re-
(cada 6-12 meses). El alta del paciente deber reflejarse en un docu- quiere el paciente.
mento como el modelo de la tabla 3.6. La identificacin de los problemas potenciales que puede inducir
este tratamiento. Desde el punto de vista prctico suelen acontecer
3.2. ESTUDIOS PREOPERATORIOS dos problemas distintos:
Descompensacin de la funcin cardaca, y cada en un estado de
En el captulo 1 ya hemos comentado ampliamente la necesidad y insuficiencia cardaca aguda; el propio estrs del preoperatorio puede
cmo se hace un concienzudo y amplio estudio clnico y radiolgico del ser capaz por s solo de inducir dicha descompensacin.
paciente antes de ser intervenido quirrgicamente; asimismo, segn la Fracaso, o resultados postoperatorios deficientes, de nuestra inter-
patologa actual o previa, debern indicarse distintos tipos de estudios vencin; pueden deberse a la aparicin de una infeccin, de trastor-
preoperatorios con el fin de garantizar la adecuacin y necesidades de nos de la hemostasia, o de una cicatrizacin defectuosa.
nuestra teraputica quirrgica. Con el gran avance existente en las Cien- El establecimiento de un plan de tratamiento adecuado al estado bu-
cias de la Salud, cada vez ms el odontlogo y el cirujano bucal debe- cal y general del paciente.
rn tratar a pacientes con patologa sistmica, lo que exigir que reali- Procurar una buena relacin con el paciente -suelen ser bastante
cen -en colaboracin con los especialistas de la Medicina- los estudios aprensivos- y contactar con el especialista que controla su patologa
preoperatorios que confirmen la oportunidad, o no, de efectuar el acto cardaca, pidindole un informe escrito.
quirrgico y las precauciones que hay que tomar en cada caso. La preparacin adecuada y pertinente del paciente, de acuerdo con
Por este motivo es importante valorar cuando se haya comprobado las medidas que estn indicadas a su caso.
cualquier patologa preexistente: A continuacin detallaremos las medidas generales de inters prc-
La gravedad y cronicidad de los sntomas, y la estabilidad del estado tico a tener en cuenta para estos pacientes:
general del paciente ante la posible descompensacin que pueda in- - Su colocacin adecuada para la intervencin quirrgica. El paciente
ducir el acto quirrgico. cardipata aunque est compensado suele tolerar mal la posicin de de-
La capacidad fisiolgica de respuesta del paciente frente al estrs f- cbito supino puro. Por ello, lo colocaremos en la posicin llamada po-
sico y psicolgico. sicin cardaca (figura 3.4) en la que la talla torcica del silln dental
La medicacin farmacolgica o cualquier otra medida teraputica o de la mesa operatoria est ms levantada -forma un ngulo entre 45
que est realizando para controlar su enfermedad. y 60 con el plano del suelo, lo que le facilita la respiracin; debe vi-
gilarse que los pies estn muy poco elevados para que el retorno venoso
Se ha generalizado la costumbre de calificar al paciente segn su es- de las extremidades inferiores no sea excesivo.
tado fsico de acuerdo con las categoras propuestas por la ASA (Ame- - Utilizacin de medicacin ansioltica. Ya se ha mencionado el com-
rican Society of Anesthesiologists); as tenemos 5 categoras o estatus ponente de aprensin y ansiedad del cardipata; la administracin de
ASA (I, II, III, IV y V). A cada clase se le atribuye un riesgo de morta- una benzodiacepina -generalmente diazepam 5 mg, va oral- puede ser
lidad peroperatoria. Tngase presente que estos datos estn evidente- muy til en los tratamientos ambulatorios, aunque hay que recordar que
mente extrados de intervenciones quirrgicas importantes, pero son v- su prescripcin debe contar con el consentimiento del mdico que trata
lidas como informacin paralela de lo que puede pasar, a menor escala, al paciente.
durante un tratamiento odontolgico, razn por la cual invitamos al lec- - Empleo de tcnicas de sedacin. Si decidimos aplicar tcnicas de
tor a hacer el esfuerzo mental correspondiente (tabla 3.7). sedacin o si el paciente presenta problemas cardacos inestables, hay
Como es de suponer, nuestros tratamientos odontolgicos van diri- que contar con la colaboracin de un mdico anestesilogo y con una
gidos a individuos que se integran dentro de las tres primeras categoras, instalacin adecuada -equivalente a un quirfano hospitalario-.
pero no puede excluirse que muy ocasionalmente se tenga que practicar - Aplicacin de oxgeno por cnula nasal, gafas nasales o mascari-
alguna exodoncia a un paciente perteneciente a las dos ltimas catego- lla (figura 3.5). El aporte suplementario de oxgeno facilita su presencia
ras; pinsese que este acto humanitario comporta siempre un cierto en los tejidos -dbilmente perfundidos en el cardipata-, muy en espe-
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3.2.1.3. Insuficiencia cardaca congestiva Tabla 3.9. Clasificacin de la hipertensin segn el Fifth Report of the
Los pacientes con una marcada insuficiencia cardaca -que podra- Joint Committee on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood
mos clasificar dentro del grado ASA III- tienen una perfusin heptica Pressure.
baja, y de hecho se comportan como insuficientes hepticos; la vida me-
dia de todos los frmacos que se metabolicen en el hgado estar alar- - TA normal: TAS < 130, TAD < 85
gada, y por tanto habr ms peligro de reacciones txicas sistmicas: as - TA normal alta: TAS 130-139, TAD 85-89
pues, se debern rebajar las dosis. Segn Malamed, en este estado el rea - Hipertensin estadio I: TAS 140-159, TAD 90-99
cerebral est mejor irrigada que el resto del organismo ya que recibe un - Hipertensin estadio II: TAS 160-179, TAD 100-109
30% del volumen sistlico -en el individuo sano slo un 15%-; esto in- - Hipertensin estadio III: TAS 180-209, TAD 110-119
crementa tambin el riesgo de reacciones por sobredosis originadas en - Hipertensin estadio IV: TAS > 210, TAD > 120
el sistema nervioso central.
Muchos de estos pacientes estn en tratamiento con glucsidos di-
gitlicos ya que mejoran la contractibilidad miocrdica, alargan el tiempo mayora de hipotensores acta inhibiendo el sistema simptico con lo
de conduccin nodal aurculoventricular y el perodo refractario. El fr- que queda aumentado el riesgo de hipotensiones ortostticas -viglense
maco de uso ms comn es la digoxina, pero hay que tener presente que los cambios bruscos de postura-. Adems en estos pacientes tambin es
su margen teraputico es estrecho, es decir que hay poca diferencia en- muy importante la reduccin del estrs aplicando todas las estrategias
tre la dosis eficaz y la dosis txica; en los pacientes digitalizados es con- del protocolo de reduccin de ansiedad pero tambin complementn-
veniente evitar la manipulacin en la zona posterior de la cavidad bucal dolo con una premedicacin ansioltica.
ya que tienen un reflejo nauseoso muy acentuado. La hipertensin ligera y moderada (estadios I y II) no contraindican
la ciruga bucal ambulatoria, mientras que la hipertensin grave (esta-
3.2.1.4. Valvulopatas dio III) condiciona a que slo pueda actuarse en situaciones urgentes;
Se han de analizar los problemas que pueden suscitarse por varias aqu es imprescindible la autorizacin del mdico especialista y su co-
razones: laboracin, as como la del anestesilogo ya que es conveniente sedar
- Estado de descompensacin hemodinmica (comprobar el grado al paciente. Evidentemente el estadio IV comporta una situacin de ur-
de insuficiencia cardaca). Los pacientes que deben preocuparnos ms gencia o de emergencia que invalida cualquier tipo de manipulacin den-
son los que padecen estenosis artica con antecedentes de sncope o an- tal o quirrgica.
gor, puesto que en caso de producirse una parada cardaca, las medidas Por otro lado, debe recordarse que est contraindicado el uso de anes-
teraputicas de resucitacin sern poco eficaces. tsicos locales con vasoconstrictores del tipo catecolaminas en pacien-
- Posible tratamiento con antivitaminas K (dicumarinas como el Sin- tes dentro del estadio III, que se consideran dentro de la categora de
trom); se debe conocer el mantenimiento (INR o la ratio de protrom- riesgo ASA IV.
bina) y actuar con el consentimiento del hematlogo, sobre todo si ha Hay que mencionar aqu tambin al paciente que ha sufrido un ac-
sido intervenido quirrgicamente y lleva una prtesis valvular. cidente vascular cerebral (AVC). La causa primaria en un 85% de los
- Recordar que en la patologa de la vlvula mitral -entre otras- de- casos corresponde a un trombo, un 60% de los cuales radica en el te-
ber hacerse la profilaxis de la endocarditis bacteriana, inexcusable rritorio extracraneal de la arteria cartida, mientras que el restante 15%
cuando el tratamiento odontolgico comporte un sangrado; recurdese tiene por causa una hemorragia; sin embargo, ambas etiologas suelen
que la anestesia intraligamentosa obliga a efectuar la profilaxis en todo tener en comn que el paciente es hipertenso.
paciente susceptible. Tambin ha de haber un tiempo de respeto en relacin al ataque: 6
meses; antes de este trmino estn considerados como categora ASA
3.2.2. HIPERTENSIN ARTERIAL IV. Es muy importante tener monitorizado al paciente ya que se debe
Para diagnosticar a un individuo de hipertensin, ste debe tener una prevenir cualquier subida de tensin arterial -son muy lbiles en este as-
tensin arterial sistlica (TAS) igual o superior a 140 mmHg, o bien una pecto a pesar del tratamiento-.
tensin arterial diastlica (TAD) igual o superior a 90 mmHg; sin em-
bargo estas cifras deben calcularse tras hacer el promedio de tres lec- 3.2.3. ENFERMEDADES RENALES
turas -efectuadas en tres visitas distintas- de su tensin arterial. La cla- Las causas y manifestaciones de las nefropatas son muy numero-
sificacin del Fifth Report of the Joint Committee on Detection, sas y variadas. La insuficiencia renal puede ser crnica o aguda, y su
Evaluation and Treatment of High Blood Pressure ya no considera los control se efecta con estudios bioqumicos bsicamente mediante el
tres grados clsicos de hipertensin (leve, moderada, severa) sino que aclaramiento de la creatina que permite conocer la tasa de filtracin glo-
considera varias categoras (tabla 3.9). merular; son tambin tiles otras determinaciones como la urea en san-
La prevalencia estimada de la hipertensin arterial en la poblacin gre, el ionograma y el equilibrio cido base, el estudio cualitativo y cuan-
adulta es aproximadamente de un 20%; si afinamos ms, observaremos titativo de la proteinuria, las pruebas de secrecin y reabsorcin del tbulo
que en nuestro mbito por encima de los 45 aos una cuarta parte de los renal, etc.
hombres y ms de una tercera parte de las mujeres son hipertensos. Su Un enfermo renal compensado puede ser sometido a cualquier in-
trascendencia es importante puesto que una hipertensin no controlada tervencin de Ciruga Bucal; en cambio ante un cuadro de insuficiencia
puede inducir una insuficiencia renal, un agravamiento de una enfer- renal aguda debe actuarse de forma muy prudente, y demorar el acto qui-
medad cardiovascular, y est estrechamente relacionada con la pro- rrgico hasta que se estabilice el problema renal.
duccin de accidentes vasculares cerebrales. Habra que distinguir al insuficiente renal segn precise o no dili-
Cuando el paciente est compensado, interesa mucho conocer el tipo sis; en todos los casos -en mayor o menor medida- concurren unos pro-
de tratamiento que sigue; los hipotensores betabloqueantes pueden pro- blemas derivados de la acumulacin de productos propios del organismo,
ducir crisis hipertensivas severas cuando la solucin del anestsico lo- como la urea, que pueden interferir en nuestra tarea debido a la altera-
cal contiene un vasoconstrictor tipo catecolamina; por otro lado, la cin de la funcin plaquetaria que provoca pero tambin en los resul-
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tados que van a obtenerse puesto que la cicatrizacin de las heridas se Tabla 3.10. Modificaciones a seguir en el tratamiento farmacolgico
ver perturbada. del insuficiente renal. (1) Prohibido en la insuficiencia grave
Debe tenerse en cuenta que los frmacos que administramos van a
tardar a ser depurados. La acumulacin del anestsico local y de sus me- - Opiceos menores: reduccin de la dosis.
tabolitos, en caso de insuficiencia renal grave, puede dar lugar a mani- - Paracetamol: alargar el intervalo.
festaciones txicas sistmicas; Ayoub y Coleman llegan a decir que, en - Acido acetilsaliclico: alargar el intervalo (1).
determinadas nefropatas que requieran tratamiento con dilisis, los anes- - AINEs: reduccin de la dosis.
tsicos locales estn contraindicados, lo cual es realmente desaforado. La - Corticosteroides: reduccin de la dosis.
anestesia locorregional es la de eleccin para este tipo de pacientes; hay - Benzodiacepinas: reduccin de la dosis.
que recordar que -si se dializan- el da ideal para hacer el tratamiento
odontolgico es el siguiente al de la dilisis, nunca el mismo da.
Hay que evitar, en lo posible, los frmacos que no sufren ningn tipo Existen dos tipos de pacientes con problemas respiratorios que me-
de degradacin y que son excretados de forma inalterada por va renal; recen ser considerados tanto por la prevalencia de dicha patologa como
tambin se despreciarn aquellos que sean declaradamente nefrotxi- por la problemtica que suscitan: se trata del asmtico y del paciente que
cos; y finalmente se intentar no utilizar los que tienen un margen de se- sufre una broncopata obstructiva crnica.
guridad estrecho, es decir, cuando la diferencia entre las concentracio- El asma tiene un substrato alrgico, pero est bien establecido que
nes teraputicas y las txicas es pequea. Por regla general, casi siempre una crisis asmtica se puede desencadenar por factores emocionales -
nuestra estrategia consistir en reducir la dosis o bien alargar el inter- utilizar toda la estrategia ansioltica- pero tambin por frmacos como
valo de administracin en el caso de que la eliminacin se haga sobre el cido acetilsaliclico y sus derivados, as como por los AINEs. Algu-
todo por va renal. Cuando se quiera ser ms escrupuloso, hay tablas que nos autores recomiendan no utilizar anestsicos locales con vasocons-
permiten ajustar la dosis en relacin al aclaramiento de la creatinina. Por trictor -en los asmticos- ya que la presencia de los bisulfitos puede de-
lo que respecta a los frmacos que nos interesan para el control del do- sencadenar una crisis; sta ha de ser la nica razn ya que las
lor, nuestra conducta queda expuesta en la tabla 3.10. catecolaminas actuaran de forma beneficiosa por su efecto broncodila-
Otros riesgos que deben conocerse es la posibilidad de la coexis- tador. En todo caso, siempre hay que tener a mano la posibilidad de
tencia de una hipertensin arterial que puede ser severa y de una ane- administrar oxgeno as como algn broncodilatador en esprai -gene-
mia; muchos de los pacientes que han seguido programas de dilisis han ralmente salbutamol- para solventar la aparicin de una crisis asmtica.
pasado una hepatitis srica lo cual no suele representar ms problema En cuanto al paciente que sufre una broncopata obstructiva crnica,
que el incremento del riesgo de la transmisin de esta enfermedad. el aspecto de su trax -enfisematoso- es muy sugestivo, aunque es un
Si el paciente sigue un programa de dilisis, se plantean otros dos signo que puede no existir. En esta patologa cualquier frmaco que de-
problemas suplementarios: en primer lugar, hay que considerar las alte- prima los centros del sistema nervioso central ha de ser evitado como
raciones de la hemostasia inherentes a la heparinizacin. En segundo, puede ser el caso de las benzodiacepinas o de los analgsicos opiceos
debe valorarse la necesidad de realizar un tratamiento antibitico de tipo menores. Siempre se ha de investigar si el broncpata crnico -y tam-
profilctico; con ste se intenta evitar que las bacterias colonicen y afec- bin el asmtico- han seguido recientemente -en los ltimos 6 meses-
ten la fstula arteriovenosa (arteria radial-vena ceflica) que se efecta tratamiento con corticosteroides ya que podran estar en un estado de in-
a los pacientes sometidos a dilisis crnica. suficiencia suprarrenal secundaria; pinsese que para llegar a esta si-
Si el paciente ha sufrido un trasplante renal, estar durante un tiempo tuacin slo se requiere un tratamiento diario con 20 mg de hidrocorti-
bajo tratamiento con inmunosupresores y corticosteroides; por ello de- sona durante 15 das. La ignorancia de ello se traducir en una mayor
ber hacerse una profilaxis antibitica que se prolongar al perodo pos- propensin a sufrir una hipotensin o un sncope vasovagal, desenca-
toperatorio ya que estar aumentada la susceptibilidad a las infecciones denables por la situacin de estrs.
y al retraso de la curacin de las heridas. Recordemos, por ltimo, que la aspiracin de cuerpos extraos o l-
quidos biolgicos es excepcional en Ciruga Bucal si se trabaja bajo anes-
3.2.4. ENFERMEDADES PULMONARES tesia locorregional. Sin embargo, este riesgo est aumentado si se em-
El normal funcionamiento del aparato respiratorio es fundamental plea cualquier tcnica de sedacin profunda que anule o disminuya este
para asegurar el aporte de oxgeno a la sangre y a todos los tejidos, y reflejo protector, o bien si el paciente sufre alguna lesin del sistema ner-
la eliminacin del anhdrido carbnico (CO2). La retencin de CO2 pro- vioso central -por ejemplo, entre otros, en bastantes disminuidos ps-
ducir una acidosis respiratoria; al contrario, la hiperventilacin indu- quicos-.
cir una alcalosis respiratoria.
Para estudiar la funcin respiratoria pueden indicarse: 3.2.5. ENFERMEDADES HEPTICAS
- Anlisis de los gases en sangre arterial. Se ha de partir de la base que muchos frmacos -y entre ellos los em-
- Pruebas funcionales respiratorias. pleados en la anestesia general- son hepatotxicos; sta es una de las ra-
Slo los problemas respiratorios graves pueden contraindicar alguna zones que hacen aconsejable la anestesia locorregional en el paciente
tcnica de Ciruga Bucal que, por lgica precaucin, deber desarrollarse con insuficiencia heptica. Cuando hablamos de insuficiente heptico
con el paciente hospitalizado. entendemos esencialmente el paciente cirrtico y el que sufre una he-
Como norma general, en el paciente con patologa broncopulmo- patitis crnica activa, enfermedades estrechamente relacionadas con el
nar, debe irse con suma cautela cuando se quieran administrar frma- antecedente de una hepatitis srica y el hbito alcohlico; con esto que-
cos que puedan producir una depresin respiratoria; en este mismo sen- remos desmarcar otras entidades como la patologa biliar, y muy espe-
tido puede decirse que se beneficiarn del aporte de oxgeno, pero si cialmente el paciente que ha pasado una hepatitis ya que no obligato-
ste es excesivo, el resultado ser contraproducente puesto que la eli- riamente quedar despus con una insuficiencia hepatocelular.
minacin del estmulo hipxico puede inducir una hipoventilacin e in- Uno de los problemas que ha habido hasta ahora es que no dispo-
cluso una apnea. namos de ninguna prueba que nos informase sobre el estado funcional
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del parnquima heptico tal como sucede por ejemplo con el aclara- En estos pacientes psiquitricos hay que conocer la medicacin que
miento de la creatinina para el caso del rin. El progreso teraputico estn tomando, que es rica en efectos secundarios; stos son los gru-
que ha significado el transplantamiento del hgado ha obligado a buscar pos farmacolgicos de ms inters:
algn parmetro eficaz, entre los cuales est curiosamente implicada Antidepresivos tricclicos como la imipramina (Tofranil), clo-
la lidocana. La lidocana inyectada endovenosamente a dosis subtera- mipramina (Anafranil), etc. Las propiedades anticolinrgicas pueden
puticas -1 mg/kg- es rpidamente metabolizada, en su paso por el h- provocar distintas alteraciones: xerostoma, taquicardia, glaucoma, re-
gado, por una oxidasa hacia un metabolito que se conoce como mono- tencin urinaria, hipotensin ortosttica, etc.
etilglicinxilidido (MEGX); la determinacin de este MEGX en intervalos Se han descrito numerosas interacciones medicamentosas con los
controlados, durante los 15 primeros minutos, permite efectuar una curva antidepresivos tricclicos; as, pueden interferir con los antihipertensi-
que es indicadora de la actividad funcional heptica. vos, potenciar la epinefrina y los vasoconstrictores de los anestsicos lo-
Las benzodiacepinas no estn indicadas en insuficiencias marcadas cales, y tambin el efecto de los ansiolticos. Los barbitricos aumentan
ya que se metabolizan en el hgado; en el caso de que su uso sea nece- su metabolismo heptico y potencian sus efectos txicos, mientras que
sario se preferirn las de corta accin, y se reducir la dosis a la mitad. el alcohol tiene una accin sedante bajo su influencia pero potencia tam-
Esta precaucin tambin se ha de tener con los analgsicos que sufren bin sus efectos txicos.
una transformacin en su paso por el hgado como el cido acetilsali- Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) como la moclobe-
clico y el paracetamol, que se evitarn; lo mismo podemos decir, pero mida (Manerix). Sus efectos secundarios ms habituales son somno-
de forma no tan drstica, con los opiceos menores -codena- que vern lencia, xerostoma, hipotensin ortosttica, alteraciones visuales, etc.
aumentada su biodisponibilidad y por tanto se deber rebajar su dosis. Como precaucin importante debe vigilarse que la dieta no contenga ali-
Por tanto, los recomendados sern los AINEs, pero con moderacin por mentos ricos en tiramina (queso, chocolate, vino tinto, yoghourt, etc.)
la posibilidad de generar hemorragias en el tracto digestivo; una opinin porque induciran un episodio de hipertensin. Las interacciones ms
-no compartida de forma unnime- es que el ibuprofeno sera el que pre- importantes se producen con la tiramina y con la dopamina o sus pre-
sentara menos peligro. Tambin debe mantenerse una cierta precaucin cursores, y van desde hipertensin con cefaleas, nuseas y vmitos, hasta
en la administracin de los anestsicos locales ya que los que utilizamos edema pulmonar, hemorragia intracraneal, prdida de conciencia y sn-
normalmente -tipo amida- se metabolizan en el hgado; no obstante, a cope. Esta clnica se trata con fentolamina y propanolol.
las dosis que se emplean habitualmente, el riesgo que suponen es m- Asimismo, los medicamentos adrenrgicos de accin indirecta (an-
nimo. fetaminas o aminas simpaticomimticas en tratamiento prolongado) son
Generalmente el estado de insuficiencia heptica se acompaa de potenciados y deben proscribirse; la epinefrina contenida en la solucin
deficiencias ms o menos graves de la hemostasia ya que es en el hgado anestsica tambin supone un riesgo potencial aunque mnimo. Exis-
donde se sintetiza la mayora de factores que intervienen en la coagula- ten muchas otras interacciones con la levodopa, triptfano, meperidina,
cin -tiempo de protrombina bajo- situacin a la que se suma un hipe- anestsicos generales, insulina, etc., de escaso inters en nuestra prc-
resplenismo -por su plaquetopenia-; estas deficiencias se debern de te- tica.
ner muy presentes antes de efectuar cualquier tratamiento odontolgico. Litio. La administracin de preparados de litio, como el Plenur,
No hay que olvidar la realizacin de medidas preventivas adecua- exige controles peridicos por sus efectos lesivos sobre el rin, que
das para evitar el contagio de las hepatitis B y C entre profesional y pueden llegar a ser irreversibles. En ocasiones produce diarrea y vmi-
paciente, o tambin entre pacientes a travs del instrumental contami- tos que pueden provocar deshidratacin y desequilibrio electroltico. El
nado. Si bien es recomendable no efectuar ninguna intervencin de Ci- litio est contraindicado en pacientes con patologa renal y cardaca, y
ruga Bucal cuando la hepatitis est en fase activa, si las circunstancias en el primer trimestre de la gestacin. Existen interacciones con la in-
nos obligan a ello debern extremarse las medidas de autoproteccin y sulina y los medicamentos que contienen yodo.
de asepsia quirrgica. Neurolpticos. Estos frmacos, de los que el haloperidol es el ms
conocido, pueden producir efectos secundarios como somnolencia, psi-
3.2.6. PATOLOGA PSIQUITRICA cosis txica, alteraciones extrapiramidales (parkinsonismo, etc.); tienen
En este tipo de pacientes hay que temer alteraciones de la conducta tambin accin sobre el sistema nervioso autnomo aumentando las res-
importantes -y a veces imprevisibles- as como interacciones medica- puestas alfa-adrenrgicas y anticolinrgicas. Asimismo pueden obser-
mentosas variadas tanto con los frmacos que el paciente toma habi- varse efectos adversos cardacos, hematolgicos (agranulocitosis), ma-
tualmente como con los que nosotros podemos usar o prescribir. Los pa- nifestaciones alrgicas, y reacciones idiosincrticas.
cientes dentofbicos -bajo este trmino quedaran englobados desde los
que sufren simples neurosis reactivas hasta los psicpatas- precisan una 3.2.7. PATOLOGA NEUROLGICA
premedicacin adecuada al tipo de intervencin a realizar; siempre se Dentro de este apartado destacaremos los pacientes epilpticos, tanto
deber ser muy prudente y contar con el asesoramiento del psiquiatra - por la prevalencia no despreciable de esta enfermedad como porque pre-
o del internista-. Hay que recordar que estos pacientes suelen exigir a sentan una patologa caracterstica -hipertrofia gingival inducida por hi-
veces extracciones dentarias o intervenciones quirrgicas de muy di- dantonas- que puede motivar nuestra intervencin. Son pacientes algo
versa ndole para solucionar algias cuyo origen no es orgnico y su lbiles que, ante una intervencin quirrgica, pueden desencadenar una
tratamiento es solamente psiquitrico. crisis aguda; su presentacin est favorecida por el estrs, frmacos em-
Dentro de este apartado podemos ver pacientes afectados por las si- pleados en la anestesia, etc.
guientes patologas: Un ataque epilptico puede hacer peligrar la vida del paciente -si no
Fobias. Ataques de ansiedad o pnico. se resuelve dentro de un lmite de tiempo razonable- sobre todo por las
Depresin, ya sea reactiva, endgena o iatrognica. lesiones cerebrales que puede inducir la hipoxia; sta es consecuencia
Psicosis manaco-depresiva, en sus formas manaca, depresiva o c- de:
clica. Prdida de la funcin de la musculatura torcica y espasmo de la
Esquizofrenia. glotis, ambos durante la fase de contracciones tnicas.
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Obstruccin de las vas areas superiores por cuerpos extraos (pr- anticonvulsivante, aporte de oxgeno, etc. y en casos extremos puede
tesis del paciente, instrumental con el que trabajbamos, etc.) y se- ser necesario efectuar una anestesia general para cohibir la crisis epi-
creciones (saliva, sangre producida al morderse la lengua). lptica.
Aspiracin del contenido gstrico. Dentro de las enfermedades neurolgicas tambin hay que comen-
tar la problemtica inherente a la enfermedad de Parkinson. Son pacientes
No obstante, el paciente epilptico bien controlado soporta bien la difciles a la hora de trabajar debido a sus movimientos incontrolados,
Ciruga Bucal de rutina. Se ha de indagar de cuando data la ltima cri- pero el riesgo radica en teora en la posible interaccin -en forma de cri-
sis, y saber esperar si sta ha sido reciente; muchas veces, la premedi- sis hipertensiva- de la levo-dopa y de sus derivados con la adrenalina;
cacin con diacepam es muy aconsejable, ya que el estrs favorece el puede ser una buena indicacin para la felipresina como vasoconstric-
desencadenamiento de los ataques, pero lo ms importante es que man- tor de la solucin anestsica.
tenga el tratamiento antiepilptico durante el mismo da. Hay que saber Referente a la patologa neuromuscular, analizaremos nicamente
que los ansiolticos pueden potenciar el efecto -somnolencia exagerada- la problemtica asociada a la distrofia muscular y a la miastenia gravis;
de los medicamentos antiepilpticos. la principal complicacin de estas enfermedades ser la depresin pe-
No hay que asociar rgidamente convulsiones y epilepsia; las con- rifrica de la funcin respiratoria, razn por la cual se evitar en lo po-
vulsiones son un signo inespecfico cuya observacin exige hacer -con sible el uso de las sedaciones profundas y de la anestesia general.
cierta premura- un diagnstico diferencial a veces complicado. Por ejem-
plo, algunos pacientes no epilpticos pueden presentar convulsiones si- 3.2.8. ENFERMEDADES ENDOCRINAS
milares a las que se observan durante una crisis epilptica, es decir, un Dentro de este apartado repasaremos distintas enfermedades:
perodo corto de contracciones tnicas al que sigue otro de contraccio-
nes clnicas; se trata de una clnica inespecfica que traduce un sufri- 3.2.8.1. Diabetes mellitus
miento cerebral -por hipoxia- y que puede deberse a varias causas; la li- En estos pacientes existe una alteracin en el metabolismo de los hi-
potimia y la hipoglucemia, son sin duda, las ms frecuentes. dratos de carbono y los lpidos que puede agravarse por la realizacin
La inyeccin de un anestsico local puede dar lugar tambin a con- de una intervencin quirrgica.
vulsiones, pero para que stas se produzcan deber llegar una cantidad La diabetes es una enfermedad producida por un defecto en la pro-
importante -sobredosis- del anestsico local al sistema nervioso central. duccin o secrecin de insulina lo que dificulta mantener una gluce-
Evidentemente habr sido la consecuencia de una mala praxis: inyec- mia normal. La diabetes puede tener una gravedad muy variable, desde
cin intravascular, exageradamente rpida, y a altas dosis. El paciente la forma del adulto que se controla con una dieta adecuada, hasta la forma
nota una sensacin vertiginosa, una cefalea intenssima, acfenos, al- severa juvenil que exige la inyeccin de insulina.
teraciones visuales y gustativas, sudoracin, etc., a lo que sigue la apa- En los diabticos, el desequilibrio metablico induce graves com-
ricin de convulsiones -que pueden confundirse con una crisis epilp- plicaciones: retinopata, nefropata, neuropata y arteriopata oclusiva
tica- y una prdida de la consciencia. Se trata de una situacin de suma acelerada.
gravedad y de difcil reversin a pesar de que se instaure rpidamente El diabtico exige un control metablico adecuado que, en el adulto
el tratamiento pertinente que entra ya dentro de las medidas de la rea- o en el que est bien compensado con tratamiento farmacolgico -insu-
nimacin cardiopulmonar. lina, hipoglucemiantes orales-, no demandar ms medidas que mante-
La mayora de pacientes epilpticos detecta la eminencia de una cri- ner, en el perodo quirrgico, su rgimen y la dosificacin habitual de
sis, y algunos de ellos incluso pueden evitarla. dichos frmacos.
Cuando se presenta una crisis epilptica debe actuarse de la siguiente Los pacientes mal controlados o con cuadros graves debern ser hos-
forma: pitalizados siendo tributarios de la modificacin de su pauta habitual, en
- Colocar adecuadamente al paciente con el fin de evitar que la ac- este caso generalmente de la insulina. Estos cambios deben ser efec-
tividad motora descontrolada e involuntaria le pueda producir lesiones tuados por el endocrinlogo quien controlar estrechamente al paciente,
o heridas. Se pondr un abrebocas o una cua de goma -con cadena para en especial si la intervencin quirrgica a practicar debe ser realizada
evitar su posible deglucin- a fin de impedir que se muerda la lengua o bajo anestesia general; en esta situacin, el perodo de ayunas obli-
los labios (figura 2.2). gado implica todava una mayor dificultad en el control del diabtico in-
- Evitar la obstruccin de las vas areas; en los casos severos puede sulinodependiente.
ser necesaria la colocacin de una cnula bucofarngea (tubo de Mayo Desde nuestro punto de vista los problemas que suelen presentarse
o cnula de Guedel) o una mscara larngea, y hasta incluso indicar una pueden deberse a un retraso en la cicatrizacin, a una mayor suscepti-
traqueostoma. bilidad a las infecciones, o a las alteraciones que la diabetes ha causado
- Posicionar la cabeza y el cuello de forma que se evite la cada de en otros rganos o sistemas (lesiones cardacas, neuropatas, nefropa-
la lengua hacia detrs. Deben retirarse las prtesis dentarias removibles, tas, hepatopatas, etc.).
si es posible. El diabtico puede presentar alteraciones de la cicatrizacin moti-
- Si la crisis epilptica se soluciona de forma espontnea y rpida, vadas por la mala perfusin de los tejidos ya que la microcirculacin de
no hace falta administrar ningn medicamento. Es prudente no prose- stos est afectada por la presencia de vasculitis y ateroesclerosis; no
guir con la intervencin quirrgica ya que el riesgo de que sobrevenga obstante, la cavidad bucal posee una vascularizacin muy rica, y dif-
otra crisis es importante. Se remitir el paciente al mdico que le trata cilmente van a acontecer tales complicaciones.
habitualmente a fin de que ste ajuste su rgimen teraputico o intro- Respecto al riesgo de infeccin, puede afirmarse que el diabtico
duzca las modificaciones que crea pertinentes. bien controlado no tiene ms complicaciones de este tipo que un paciente
- Si el cuadro adquiere gravedad -dificultad en recuperar la cons- normal ante una misma intervencin quirrgica. Por el contrario, un dia-
ciencia, persistencia de convulsiones, aparicin de cianosis- debe avi- btico mal controlado tiene ms riesgo de infeccin que un paciente sano,
sarse de inmediato a un servicio de urgencias; el tratamiento consistir y dado los efectos nocivos de sta, algunos autores recomiendan insti-
en la administracin de diacepam -10 mg por va endovenosa- como tuir una cobertura antibitica preoperatoria.
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de glucocorticoides (hemisuccinato o fosfato de hidrocortisona) a dosis De forma un tanto genrica, en todos estos pacientes se tendr que
de 100-200 mg, va endovenosa, dosis que luego se ir disminuyendo hacer una profilaxis antibitica, y contemplar que la hemostasia puede
paulatinamente. estar tambin comprometida; por otro lado, recordemos las posibles in-
teracciones medicamentosas: por ejemplo, el paciente oncolgico puede
3.2.8.4. Hiperfuncin crtico-suprarrenal seguir tratamiento paliativo con psicofrmacos y analgsicos opiceos
Para Commissionat y Rimet, el paciente afecto de hiperfuncin de mayores.
la corteza suprarrenal (enfermedad de Cushing) presenta una gran la-
bilidad psquica, fragilidad vascular -de los capilares- y alteraciones car- 3.3. HEMOSTASIA
diovasculares como hipertensin arterial e hipertrofia cardaca; estas l-
timas representan una razn para no utilizar vasocontrictores en la solucin 3.3.1. PROBLEMTICA QUIRRGICA RELACIONADA
de la anestesia local. CON LAS ALTERACIONES DE LA HEMOSTASIA
3.3.1.2. Incidencia y prevalencia vaso afectado y la agregacin de plaquetas que intentan formar un
tapn para cohibir la brecha.
3.3.1.2.1. En la poblacin general Coagulacin. Es el proceso de ampliacin de las reacciones enzi-
La mayora de alteraciones de la hemostasia es iatrognica, y las ms mticas secuenciales que producirn la formacin de trombina, la
frecuentes -pero difciles de cuantificar- son las motivadas por el trata- proteasa que transformar el fibringeno plasmtico en fibrina in-
miento con: soluble -que ser el armazn del cogulo hemosttico-.
Anticoagulantes orales (post-infarto de miocardio o post-accidente Fibrinolisis. Se trata de una accin limitadora de todo el proceso,
vascular cerebral, tratamiento o prevencin de enfermedades o con- que corre a cargo de los inhibidores plasmticos que actan neu-
diciones embolgenas como tromboflebitis, valvulopatas, cardio- tralizando la trombina.
patas congnitas, vlvulas artificiales). Se estima que en el estado
espaol hay 1,2 individuos de cada 100 tratados con acenocumarol La puesta al descubierto del subendotelio, es decir del colgeno, mi-
(Sintrom), con un incremento anual del 10%. crofibrillas y membrana basal del vaso lesionado, desencadena simul-
Antiagregantes plaquetarios tipo aspirina en situaciones de riesgo tneamente las fases plaquetaria y plasmtica de la hemostasia. Estas
embolgeno. dos fases son interdependientes, ya que la trombina refuerza la agrega-
Frmacos -aspirina, AINEs- que, tomados de forma crnica, alteran cin plaquetaria transformndola de reversible en irreversible; por su
secundariamente la hemostasia, como por ejemplo en las enferme- parte, la adhesin y agregacin plaquetaria dejan disponibles los fos-
dades reumticas. folpidos plaquetarios (F3P) necesarios para la accin en la superficie
de las plaquetas de los factores antihemoflicos A (factor VIII) y B (fac-
La presentacin de trastornos no iatrognicos es menos frecuente tor IX).
pero ms fcil de cuantificar: El cogulo fibroso de la fase plasmtica se une rpidamente al trombo
Enfermedad de von Willebrand: la ms frecuente; 1 persona de cada blanco para formar as el cogulo fibrino-plaquetario.
800-1.000 en Estados Unidos de Norteamrica, la padece; se hereda Todo posible desequilibrio en esta cascada o cadena de reacciones
de forma autosmica dominante (tipos I y II) o recesiva (tipo III). puede alterar el buen funcionamiento de la hemostasia, mantener la
Las formas leves representan un 75% mientras que las graves slo hemorragia o bien favorecer la trombosis.
tendran una prevalencia de 1 caso por milln de habitantes.
Hemofilia verdadera (hemofilia A): la ms frecuente de las coagu- 3.3.3. ETIOLOGA Y PARTICULARIDADES DE LOS PRINCIPALES
lopatas hereditarias (80%). Afecta a 1 de cada 20.000 individuos (1 TRASTORNOS DE LA HEMOSTASIA DE INTERS
de cada 10.000 varones); la hemofilia B (enfermedad de Christmas) EN CIRUGA BUCAL
es mucho ms rara: 1 por cada 100.000 habitantes. Deben conocerse bien las principales enfermedades hemorrgicas
(tabla 3.11) que pueden incidir en la prctica diaria del odontlogo, en
Sin embargo un trastorno de la hemostasia puede acompaar a mu- especial si hay que realizar alguna intervencin de Ciruga Bucal; por
chos otros procesos de los que destacaramos: ello iremos mencionando sus particularidades en cuanto a diagnstico,
Hepatopatas crnicas tratamiento y las medidas profilcticas a emplear, que pueden resultar
Leucemias vitales en muchos de estos pacientes.
Inmunodeficiencias
Tratamientos con quimioterapia; hoy en da no se aplican exclusi- 3.3.3.1. Alteraciones de la hemostasia primaria
vamente a pacientes con patologa tumoral sino tambin a otros con
expectativa de vida a ms largo plazo como enfermedades autoin- 3.3.3.1.1. Del endotelio vascular
munes o los que han recibido un trasplante. El nmero de algunos En general tienen escaso inters prctico para nosotros, y el escor-
tipos de trasplantes de rganos efectuados en Espaa durante el ao buto (dficit de vitamina C) es su representante ms caracterstico; qui-
1998 son muy importantes: zs posean una mayor relevancia -aunque relativa si la comparamos con
- de corazn: 349 las dems alteraciones que describiremos a continuacin- la enferme-
- de hgado: 899 dad de Rendu-Osler o las secuelas que aparecen tras la accin prolon-
- de rin: 1.995 gada de la corticoterapia.
Tabla 3.11. Principales enfermedades hemorrgicas. gn otro trastorno de la hemostasia acompaante-, una hemorragia es-
pontnea se observar raramente en pacientes con un recuento de ms
TRASTORNOS DE LA HEMOSTASIA PRIMARIA de 30.000 plaquetas/mm3, y la hemorragia profusa ser asimismo rara
1. Alteraciones de la fase vascular: Sndrome de Ehlers-Danlos, enfer- en pacientes con recuentos plaquetarios superiores a 60.000 plaque-
medad de Rendu-Osler, corticoterapia a largo plazo, prpura de Schn- tas/mm3. En general se admite que cuando existen menos de 50.000
lein-Henoch. plaquetas/mm3 estamos ante un caso severo que exigir tratamiento in-
2. Alteraciones cuantitativas de las plaquetas: trahospitalario.
- Trombocitopenia. Las trombopenias se clasifican en idiopticas cuando se desconoce
- Trombocitosis. su causa, y todas las dems se consideran como secundarias; en stas la
3. Alteraciones cualitativas de las plaquetas: causa define sus distintos tipos:
a. Tromboastenia de Glanzman. Trombopenia causada por disminucin o anulacin (aplasia) en la
b. Trombopata: produccin de plaquetas: originadas por virus, radiaciones ionizantes
- Congnita: Sndrome de Bernard-Soulier, enfermedad de alma- (radioterapia), frmacos mielosupresores (los que se emplean en qui-
cenamiento (pool) de plaquetas. mioterapia pero tambin otros indicados con una finalidad bien distinta
- Adquirida: Uremia, inducida por frmacos. como las tiazidas), txicos (industriales o de abuso como el alcohol), in-
4. Alteraciones cualitativas de las plaquetas y de la coagulacin: filtracin tumoral de la mdula sea (leucosis, mielomas, macroglobu-
- Enfermedad de von Willebrand. linemia de Waldenstrm) o destruccin de la misma (metstasis seas),
etc.
TRASTORNOS DE LA COAGULACIN Trombopenia originada por aumento de la destruccin perifrica
1. Alteraciones en la fase I (formacin de tromboplastina): de plaquetas; sta puede tener diversas causas:
- Dficit de factor VIII: Hemofilia A, y Enfermedad de von Wille- - De origen inmunolgico como la enfermedad de Werlhof y la
brand. provocada por determinados frmacos como penicilinas, cido
- Dficit de factor IX: Hemofilia B o Enfermedad de Christmas. acetilsaliclico y derivados, paracetamol, digoxina, anticonvul-
- Dficit de factor XI: Hemofilia C sivantes, etc.
- Dficit de factor XII (factor de Hageman) - De origen no inmunolgico: infecciosa, coagulacin intravas-
2. Alteraciones en la fase II (conversin de protrombina en trombina): cular diseminada, prpura trombtica trombocitopnica o sn-
- Dficit de protrombina: drome de Moschowitz-Singer, sndrome hemoltico-urmico,
a. Congnito. etc.
b. Adquirido (Hepatopatas, malabsorcin intestinal, dficits de vi- - Por secuestro de plaquetas: hiperesplenismo.
tamina K). - Por prdida o consumo exagerado de plaquetas: hemorragias
c. Inducida por frmacos (Tratamiento con cumarnicos, o con he- profusas, circulacin extracorprea.
parina).
- Dficits de otros factores (V,VII,X) de la coagulacin. El diagnstico de estas trombopenias se basa en los datos obtenidos
3. Defectos en la fase III (conversin del fibringeno en fibrina): de la anamnesis y del resultado de un aspirado medular. No obstante, en
- Dficit de fibringeno, fibringenos anormales. ciertos casos concurren varios mecanismos a la vez: por ejemplo, en el
- Dficit del factor XIII. mieloma mltiple y en la macroglobulinemia de Waldenstrm, existe
una tendencia hemorrgica aumentada que se explica por la adsorcin
TRASTORNOS DEL SISTEMA FIBRINOLTICO de la paraprotena sobre la superficie de las plaquetas lo que condiciona
una adhesividad y una agregacin al ADP disminuidas, pero adems
tambin cursan con trombopenia y con una disminucin de algunos fac-
bre todo por problemas de osteoartralgias- queda muy alejada de tales tores de la coagulacin.
efectos.
Ante la sospecha o evidencia de que un tratamiento farmacolgico 3.3.3.2. Por trastornos de la coagulacin
es capaz de producir una alteracin de la funcin plaquetaria, sta po-
dr resolverse espontneamente en unos 10 das despus de haber su- 3.3.3.2.1. Por defectos de la fase I (formacin de tromboplastina)
primido el tratamiento puesto que la semivida plaquetaria es de 7-14 Sus principales exponentes son las hemofilias y la enfermedad de
das; no obstante en casos urgentes slo ser necesario esperar de 4 a 5 von Willebrand.
das. En ocasiones, las formas leves de estas enfermedades pueden pa-
Tambin puede comprobarse esta alteracin en enfermedades au- sar inadvertidas hasta la edad adulta y ponerse de manifiesto en ocasin
toinmunes y otras menos habituales como la enfermedad de Bernard- de un tratamiento odontolgico. Representan el 90% de los trastornos
Soulier. de la hemostasia de carcter hereditario por lo que siempre hay que
valorar la existencia de estas enfermedades en los familiares prxi-
Del nmero de plaquetas mos.
La trombocitopenia ha sido hasta hace poco la causa ms comn La hemofilia A es una enfermedad hereditaria recesiva y ligada al
de un tiempo de sangra prolongado -ahora los trastornos de la funcin sexo, que ocasiona clnica solamente en los varones y que es transmi-
plaquetaria son ms frecuentes-. El mtodo de Ivy es ms sensible que tida por mujeres portadoras que estn libres de patologa; la causa de las
el de Duke para valorar los casos moderados. Por definicin, plaque- manifestaciones clnicas deriva del dficit de factor VIII. Podemos de-
topenia corresponde a una cifra de plaquetas inferior a 100.000/mm3 cir lo mismo para la hemofilia B -en este caso el dficit afecta al factor
pero esto no se traduce obligatoriamente en la presencia de clnica. Si IX-. Dejaremos aparte la hemofilia C -por dficit de factor XI-, ya que
solamente existe una disminucin del nmero de plaquetas -sin nin- se trata de una rara enfermedad congnita heredada, con carcter auto-
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smico dominante, y que se manifiesta como una ditesis hemorrgica Tabla 3.12. Diagnstico diferencial por pruebas de laboratorio de la
leve. hemofilia A y de la enfermedad de von Willebrand.
La enfermedad de von Willebrand se hereda con carcter autos-
mico dominante, afecta mucho ms a las mujeres, siendo posiblemente Hemofilia A E. de von Willebrand
la enfermedad hemorrgica ms comn si tenemos en cuenta que la ma-
yora de formas leves es asintomtica. En esta entidad, hay tambin una VIII: C segn gravedad segn gravedad
VIII R: Ag Normal
disminucin de los niveles de factor VIII lo que va adems unido a
una disminucin de los niveles del antgeno asociado al factor VIII (VIII VIII: XF (RCF) Normal
R:Ag) y del cofactor de la ristocetina (VIII: XF (RCF)). Tiempo de sangra Normal
Los datos en que se basa el diagnstico diferencial entre la hemo- (Ivy modificado)
filia A y la enfermedad de von Willebrand se presentan esquematizados Adhesividad de las plaquetas Normal
en la tabla 3.12. a las bolas de vidrio
En cuanto a la sintomatologa debe diferenciarse por un lado la pro-
ducida por las hemofilias A y B en sus formas graves y moderadas, mien-
tras que por el otro lado tendramos las formas leves de estas mismas Hepatopatas
hemofilias junto a la enfermedad de von Willebrand cuando sta es sin- Todos los factores de la coagulacin, excepto una fraccin del fac-
tomtica: tor VIII, se sintetizan en el hgado, si bien slo cuatro (II,VII,IX,X) re-
Hemofilias A y B graves y moderadas. Las hemorragias se mani- quieren la presencia de vitamina K. En los trastornos hepticos se ob-
fiestan generalmente a los 7 u 8 meses de vida, en forma de hema- serva una disminucin de todos los factores que requieren su sntesis en
tomas -especialmente en la frente producto de traumatismos a pesar el hgado; as, por ejemplo, los niveles de factor V disminuyen a medida
de que stos sean leves, y hemorragias profusas tras mordeduras de que aumenta la lesin hepatocelular, por lo que son pues un ndice de
la lengua o los labios. Las hemorragias de los tejidos pueden alcan- mal pronstico de la hepatopata en cuestin. En la lesin heptica coin-
zar dimensiones enormes, originando necrosis, atrofia y hasta pare- ciden adems otras alteraciones de la hemostasia, entre ellas la dismi-
sia por compresin de estructuras vecinas. Las hemorragias en la fa- nucin del fibringeno, una antitrombina III baja -que obviamente no
ringe y la cavidad bucal pueden conducir a la muerte por asfixia debido actuar facilitndola-, y una plaquetopenia, esta ltima debida al hipe-
a la compresin que ejercen sobre las vas areas superiores. En la resplenismo que suelen presentar estos pacientes.
hemofilia grave, traumatismos pequeos tales como la rotura de los
vasos sanguneos ocasionada por una aguja hipodrmica, pueden ser Deficiencias de vitamina K
suficientes para producir graves episodios hemorrgicos. Deben considerarse aqu los dficits de vitamina K originados por
Hemofilias A y B leves, y enfermedad de von Willebrand sintom- otros motivos que las hepatopatas; como etiologas ms frecuentes des-
tica. Las hemorragias espontneas son raras, se observan tras trau- tacaramos: insuficiencia biliar, malabsorcin de vitamina K, destruc-
matismos algo importantes y sobre todo tras intervenciones qui- cin de la flora intestinal por antibiticos de amplio espectro que ge-
rrgicas. Las formas ms leves tanto de las hemofilias A y B como neralmente se han tomado a dosis importantes y/o de forma crnica, etc.
especialmente de la enfermedad de von Willebrand, pueden perma-
necer ocultas hasta la edad adulta; entonces se descubren con mo- Tratamiento con anticoagulantes del tipo dicumarnicos
tivo de una intervencin quirrgica o de un traumatismo. Estos pa- La sntesis de protrombina (factor II) y de los factores VII, IX y X,
cientes crean serios problemas a causa de su inesperada e importante por parte de las clulas parenquimatosas del hgado, exige la presencia
hemorragia. Hay que recordar que frente a una intervencin qui- de vitamina K; el dficit de sta se traducir en una disminucin de di-
rrgica no existen hemoflicos leves; hasta una ciruga menor, como chos factores, con el consiguiente alargamiento del tiempo de protrom-
la extraccin dentaria, implica un riesgo considerable, y se han pro- bina (tiempo de Quick).
ducido incluso fallecimientos a consecuencia de la hemorragia con- El tratamiento con dicumarnicos no tiene por objetivo disolver los
secuente a una exodoncia convencional. trombos ya formados sino evitar la aparicin de nuevos, adems de pre-
venir el embolismo. Por tanto, est indicado primordialmente en los tra-
La gravedad de estos procesos se evala segn la cantidad de factor tamientos prolongados de las cardiopatas embolgenas o cuando existe
deficitario. As, por ejemplo, la hemofilia A es leve si el nivel de fac- una situacin potencialmente embolgena; tal sera el caso de la pre-
tor VIII est entre el 5 y el 30%, moderada entre el 1 y el 5%, y grave sencia de una prtesis valvular cardaca -muy en especial cuando sta
cuando es del 1% o menor. Es importante tener presente otro detalle que es mecnica-. Tambin se administra de modo profilctico para evitar
complica la situacin como es la creciente incidencia de pacientes por- las recurrencias del tromboembolismo venoso.
tadores de anticuerpos antifactor VIII; diferentes autores mencionan una Su frmaco ms representativo, el acenocumarol, impide la fun-
incidencia que va desde el 3 al 20% con un 7% de promedio. cin de la vitamina K, razn por la cual se considera como una anti-
vitamina K; al inhibir el enzima epoxidorreductasa, interrumpe el ci-
3.3.3.2.2. Por defectos de la fase II (conversin de protrombina clo oxidacin-reduccin de la vitamina K, lo que tendr como
en trombina) consecuencia la inhibicin de la sntesis heptica de los factores del
Las deficiencias hereditarias en esta fase son raras y de menor tras- complejo protrombnico, y finalmente una reduccin de la formacin
cendencia que las que se dan en la fase I. Las alteraciones ms fre- de trombina.
cuentes en esta fase son: La problemtica asociada a su tratamiento ser comentada con todo
Hepatopatas. detalle ms adelante; ahora, de momento, slo hay que recordar que:
Deficiencias de vitamina K. - Es fundamental que el paciente est bien informado del tratamiento
Tratamiento con anticoagulantes del tipo dicumarnicos. odontolgico -ms an si es de Ciruga Bucal- a que va a someterse,
Tratamiento con anticoagulantes del tipo heparina. de su objetivo, y de sus riesgos.
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- El paciente debe comunicar al odontlogo o al cirujano bucal que tuada, e intentando conocer todos los datos o problemas que acon-
est bajo tratamiento con acenocumarol (Sintron). Existe la mala cos- tecieron, buscando as las eventuales lesiones locales que expliquen
tumbre de banalizar la intervencin a efectuar, sobre todo si se trata de el problema.
una extraccin dentaria; recordemos que una simple exodoncia conven- Toma de medicacin problemtica en este aspecto, ya sea por pres-
cional puede convertirse en una compleja exodoncia quirrgica, y que el cripcin mdica pero indagando tambin sobre la posibilidad de au-
paciente debe estar siempre preparado para afrontar tal eventualidad. tomedicaciones a las que el propio paciente no suele conceder im-
- Deben evitarse en lo posible las inyecciones intramusculares y los portancia alguna. Hay que recordar que bastantes frmacos son
bloqueos anestsicos troncales. capaces de alterar la hemostasia; no obstante, dicha accin suele ser
- Hay que tener presente que el tratamiento postoperatorio vendr intrascendente, por fortuna, a dosis teraputicas.
modulado por la existencia de medicacin incompatible tanto en el sen- Presencia de patologa sistmica favorecedora.
tido de potenciacin como de inhibicin de los dicumarnicos. Antecedentes de sangrado espontneo (epistaxis, petequias, gingi-
vorragias, etc.); es importante saber valorar tambin las caracters-
Tratamiento con anticoagulantes del tipo heparina ticas de la menstruacin, que muchas veces suelen pasar inadverti-
La heparina acta sobre diversos puntos del proceso de la hemosta- das -siendo francamente patolgicas- por la propia paciente.
sia, inhibiendo la accin de todos los factores activados sobre todo del
factor X y de la trombina, a travs del cofactor plasmtico antitrombina 3.3.4.2. Detectable tras nuestra intervencin quirrgica
III, que es uno de los inhibidores fisiolgicos ms importantes de la co- Pueden apreciarse alteraciones de diversa ndole:
agulacin. Petequias, prpura (confluencia de petequias), equimosis (sangre
Dejando a parte su uso en hemodilisis, a excepcin de las cardi- extravasada proviniente de un vaso, que afecta a piel y mucosas):
patas embarazadas, prcticamente nunca est indicada en pacientes am- cuando se producen espontneamente reflejan una alteracin de va-
bulatorios. sos y/o plaquetas.
Hematoma (extravasacin que ocupa e infiltra el tejido subcutneo
3.3.3.2.3. Por defectos de la fase III (conversin del fibringeno o un msculo): propio de hemorragias del compartimiento plasm-
en fibrina) tico (coagulopatas), si obedecen a un trauma mnimo o son espon-
De forma adquirida, slo se producen dficits de fibringeno y del tneas; pueden tambin ocupar espacios anatmicos y resbalar por
factor XIII en hepatopatas parenquimatosas importantes y difusas. fascias en casos de lesin de algn vaso importante; se crea enton-
ces un hematoma a tensin.
3.3.3.3. Alteraciones de la fibrinolisis Hemorragia. Es importante saber determinar si la alteracin de la
En algunos pacientes se presenta un estado de hiperactividad fibri- hemostasia es debida a un defecto capilar y plaquetario, o es conse-
noltica. Aparte de las situaciones, no raras, de hiperfibrinolisis local, cuencia de un defecto de la coagulacin, para lo cual nos fijaremos
deben tenerse presentes aquellos casos en los que esta situacin es ge- en una serie de datos que se exponen en la tabla 3.13.
neralizada. Se comprob un estado de hiperfibrinolisis generalizada en
el 50% de las intervenciones quirrgicas; el hecho de que se tratase en 3.3.4.3. Gravedad, localizacin y causa desencadenante
muchos casos de operaciones menores y la observacin de que este es- de la hemorragia
tado se iniciaba justo antes de empezar la intervencin, hizo sospechar
que la liberacin masiva de activadores de la plasmina formaba parte de 3.3.4.3.1. Gravedad de la hemorragia
la reaccin de alarma, descrita por Seyle (citado por Macfarlane y Biggs), Puede apreciarse mediante la presencia de uno o varios de los sig-
que se produce ante cualquier tipo de agresin. nos y sntomas siguientes:
Farreras y Rozman describen una situacin similar pero crnica en Volumen de sangre perdido importante.
leucemias, hepatopatas crnicas, y en neoplasias prostticas disemi- Sntomas neuropsquicos presentes en el sujeto consciente: sensa-
nadas. cin de mareo, de vrtigo o de gran cansancio, sed, malestar, etc.
No obstante, hay que recalcar que, en Ciruga Bucal, slo tiene ver- Signos cardiovasculares: taquicardia, hipotensin.
dadera trascendencia la hiperfibrinolisis que se produce a nivel local. Signos cutneos: palidez de piel y mucosas -explorar sobre todo la
conjuntiva-, enfriamiento de las extremidades.
3.3.4. CLNICA DE LOS TRASTORNOS DE LA HEMOSTASIA
3.3.4.3.2. Localizacin de la hemorragia
3.3.4.1. Intuible en la historia clnica Las hemorragias bucales deben diferenciarse del sangrado provi-
Debe hacerse un interrogatorio meticuloso al realizar la historia cl- nente de otras zonas:
nica del paciente; hay que preguntar acerca de: De las fosas nasales. La epistaxis o hemorragia de origen nasal se
Antecedentes familiares de hemorragias anormales. exterioriza normalmente por las narinas aunque tambin puede irse
Antecedentes personales de sangrado abundante despus de ciruga hacia detrs a la zona bucofarngea.
menor, exodoncias, pequeos traumas, etc. Se ha dicho que las ex- Del tubo digestivo (esfago, estmago) por vmitos hemorrgicos
tracciones dentarias pueden utilizarse como un buen ndice de la si- o francas hematemesis.
tuacin del sistema hemosttico ya que el rea sangrante reside en De las vas respiratorias (laringe, trquea, bronquios). Dan lugar a
una zona sea no compresible pero tambin, y a la inversa, que la la expectoracin de sangre; sta puede ser mnima -esputo teido de
extraccin de un tercer molar, sin que haya hemorragia anormal, pesa sangre- o abundante -hemoptisis-. En muchas ocasiones se acom-
enormemente en contra de una enfermedad hemorrgica congnita. paa de esfuerzos de tos.
En este interrogatorio debemos determinar las circunstancias de la Si la hemorragia es abundante, el diagnstico no suele ser difcil,
aparicin de la hemorragia (naturaleza de la intervencin o del trau- pero cuando la cantidad es mnima, se plantean diagnsticos dife-
matismo), averiguando quin hizo la intervencin, cundo fue efec- renciales complicados.
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Tabla 3.13. Caractersticas clnicas diferenciales entre las hemorragias producidas por defectos capilares y plaquetarios, y por defectos de la coagulacin.
3.3.4.3.3. Causa desencadenante de la hemorragia Tiempo de protrombina (TP): 12-15 segundos. Necesita siempre ser
Las causas desencadenantes que pueden determinar la hemorragia comparado con un valor testigo pero se considera anormal si supera
pueden ser: los 15 segundos. Explora las vas de la coagulacin extrnseca y co-
Heridas o desgarros vasculares, u otras causas mecnicas. mn.
Fallos en los mecanismos de regulacin de la hemostasia. Tasa de protrombina: 80-100% (se trata del porcentaje referido al
Modificaciones del rgimen circulatorio. Si en condiciones nor- valor del TP testigo que se tomara como 100).
males el flujo sanguneo de los tejidos bucales es superior al de otras Ratio de protrombina: 0,8-1,2 (resultado del cociente entre el TP
zonas del organismo -por ejemplo la piel- en condiciones patolgi- problema dividido por el TP testigo).
cas puede existir una hiperemia que facilite la hemorragia. Este es- Indice de trombotest: 5-20% es el porcentaje de mantenimiento; de-
tado de hiperemia local puede encontrarse en condiciones muy di- tecta adems de los factores II, VII y X de la coagulacin (como el
versas: en la inflamacin fisiolgica subsecuente a una intervencin TP), el factor XI (que tambin se altera por los anticoagulantes ora-
quirrgica, en infecciones de carcter agudo pero tambin en tejidos les) y las PIVK (protenas inducidas por ausencia o por los antago-
afectados por una infeccin crnica -granulomas, quistes, ostetis-, nistas de la vitamina K).
en tumores benignos con marcado componente vascular -angiomas, Tiempo de tromboplastina parcial (tiempo de cefalina) (TTP): 25-
hemangiomas-, y en tumores malignos. Tambin deberamos incluir 35 segundos; el tiempo que se considera normal puede variar segn
en este apartado las hiperemias funcionales -hipertensin arterial- el laboratorio que efecta la prueba por lo que es indispensable
que pueden ser estables o transitorias como las que se dan durante que tambin se ofrezca el valor testigo. Explora las vas de la coa-
el acto quirrgico. gulacin intrnseca y comn.
Tiempo de tromboplastina parcial activado (al aadir caoln) (TTPA):
3.3.5. CRIBAJE ANALTICO: DETECCIN DEL TRASTORNO 25-35 segundos; se valora segn tiempo testigo pero generalmente
Debe realizarse un estudio analtico de la hemostasia en todos los se considera patolgico si excede de 35 segundos.
pacientes que han de ser intervenidos quirrgicamente bajo anestesia lo- Tiempo de trombina (TT): 9-13 segundos; se considera anormal por
cal y que presenten la ms leve sospecha de existencia de alteraciones encima de 16-18 segundos. Es indicador de un aumento de la fibri-
de la hemostasia; dicho estudio ser obligatorio cuando la ciruga que nolisis.
se vaya a efectuar requiera anestesia general, sea cual sea la condicin Fibringeno: 250-450 mg/100 ml.
fsica del paciente.
Qu pruebas debe solicitar el odontlogo ante un presunto tras- 3.3.6. EVALUACIN DEL RIESGO
torno de la hemostasia? Dejando de lado si puede o no solicitarlas, lo
que s debe saber es interpretarlas y verificar que estn en su totalidad. 3.3.6.1. En relacin a los diversos tratamientos odontolgicos
Otro punto a tener en cuenta es controlar cundo se efectan ya que al-
gunas deberan hacerse el mismo da (el tiempo de protrombina en 3.3.6.1.1. Procedimientos de bajo riesgo
anticoagulados) mientras que en otras se puede ser ms laxo. Estas son Profilaxis supragingival (tartrectoma).
las pruebas que consideramos que deberan hacerse y sus valores nor- Restauraciones sencillas sin preparacin subgingival.
males: Tratamientos endodncicos que no sobrepasen el pice.
Recuento de plaquetas: discrepancia importante de valores norma- Anestesias intraligamentosa e intraseptal.
les: entre 140.000 a 400.000/mm3.
Tiempo de sangra: existen diferentes mtodos y por tanto diferen- 3.3.6.1.2. Procedimientos de riesgo moderado
tes valores normales. Ms fcil es la prueba de Duke (sangrado hasta Profilaxis subgingival (curetaje subgingival).
un mximo de 5 minutos) pero tambin ms inexacta. Segn Ivy Restauraciones que incluyan una preparacin subgingival.
(manguito de presin arterial hinchado a 30 mmHg), la hemorra- Exodoncias convencionales.
gia es anormal cuando supera los 6 minutos (aunque para algunos Tratamientos endodncicos que sobrepasen el pice.
debera considerarse patolgico a partir de 9 minutos). Anestesias infiltrativas.
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3.3.6.1.3. Procedimientos de alto riesgo cubrirse precozmente, cualquier tipo de patologa bucal: periodontopa-
Tcnicas quirrgicas, periodontales e implantolgicas, que incluyan tas, caries, etc., para as controlar las causas que puedan conducir a
el levantamiento de un colgajo, o la eliminacin de hueso alveolar, futuras exodoncias, o a la aparicin de gingivitis, periodontitis, u otra
o que sean extensas en superficie (ms de 2 dientes). patologa de la mucosa bucal que pueda motivar una futura hemorragia.
Anestesias troncales (o tcnicas profundas). Para una correcta profilaxis nos parece imprescindible hacer revi-
siones peridicas (cada 6 8 meses), y ensear sobre los cuidados ele-
3.3.6.2. En relacin al estado del paciente mentales de la boca y su higiene (tcnicas de cepillado, material ade-
Est en funcin de varios parmetros: cuado, etc.), normas dietticas, etc.
Severidad del trastorno de la hemostasia (tipo de proceso y situa- Dentro de las normas elementales de higiene de la cavidad bucal, es
cin actual): se valorar con las pruebas de laboratorio. importante tener en cuenta la necesidad de realizar tartrectomas -pre-
Otras alteraciones orgnicas acompaantes o presentes de forma ca- ferentemente manuales para mejor control de posibles lesiones gingi-
sual (estados ASA). vales y periodontales- de forma peridica, como medio de eliminar la
Edad. placa bacteriana y favorecer la salud periodontal.
Presencia actual de inflamacin o infeccin (por aumento de la fi-
brinolisis local). 3.3.7.3. Adecuacin de la tcnica quirrgica
Respecto a cada una de las fases operatorias de cualquier tcnica de
3.3.6.3. Valores lmites de las pruebas de laboratorio Ciruga Bucal pueden darse unas normas de profilaxis:
De hecho, siempre debemos valorar las cifras mnimas de estas prue- Premedicacin. Es discutible aunque hay quien ha preconizado un
bas de laboratorio que debemos exigir para efectuar nuestro tratamiento tratamiento ansioltico/sedante con frmacos u xido nitroso ba-
odontolgico. Evidentemente las que regirn nuestra conducta son las sndose en el hipottico incremento de la fibrinolisis que se produce
pruebas de hemostasia pero no hay que olvidar tambin otras que son por motivos emocionales.
esenciales, que forman parte del cribaje general y que pueden estar al- Anestesia. En principio siempre que se pueda ser preferible tratar al
teradas. paciente de forma ambulatoria y por ello emplearemos anestesia lo-
cal; sta debe hacerse mediante tcnicas infiltrativas. Es todava ms
3.3.7. NORMAS GENERALES DE TRATAMIENTO segura la tcnica intraligamentosa -en especial en la mandbula-. Las
tcnicas regionales como los bloqueos troncales deben estar formal-
3.3.7.1. Prevencin de las complicaciones hemorrgicas mente proscritos puesto que se carece de la barrera sea protectora
Creemos que con todo lo expuesto es posible prevenir las compli- que suponen las corticales en la tcnica infiltrativa. Adems la he-
caciones hemorrgicas en los pacientes con enfermedades de la hemos- morragia motivada por la lesin de un vaso, si se produce en una zona
tasia, que estn bajo tratamiento y controlados por su hematlogo. De- profunda, puede ser difcil de detectar y de cohibir, tanto es as que
bemos tener un correcto conocimiento de la discrasia sangunea que en los pacientes con un trastorno grave de la hemostasia, la aneste-
padece el paciente, y mantener la ms amplia colaboracin con el he- sia troncal del nervio alveolar inferior puede tener incluso un riesgo
matlogo, al cual haremos partcipe de nuestros planes de tratamiento. vital.
As, ste proceder a preparar al paciente, lo que normalmente consis- Solucin anestsica. No hay preferencias en cuanto al anestsico lo-
tir en realizar una teraputica sustitutiva administrando crioprecipita- cal aunque en principio ser mejor siempre emplearlo asociado con
dos, concentrado de factor IX, etc. segn la patologa de que se trate. un vasoconstrictor eficaz como la adrenalina.
Como decamos al principio, existir un grupo de pacientes en los Tcnica quirrgica. Obviamente ser lo ms atraumtica posible.
cuales va a ser el odontlogo quien realice el diagnstico, que deber Las manipulaciones quirrgicas deben ser cuidadosas con movi-
hacerse -por supuesto- antes de efectuar cualquier maniobra teraputica mientos no bruscos, y procurando en lo posible conservar las cor-
que produzca sangrado; no obstante, la desidia en el estudio de los pa- ticales seas y evitar los desgarros mucosos.
cientes hace muy frecuente el accidente hemorrgico que deber ser aten- La experiencia del cirujano se demuestra muy significativa en estos
dido de urgencia por el Servicio de Hematologa, donde ya se diagnos- casos.
ticar la alteracin de la hemostasia. Una correcta anamnesis y la prctica Procedimientos hemostticos. Comprenden desde actos fsicos tan
de una analtica de rutina hace que podamos diagnosticar estas altera- simples como la compresin hasta la posibilidad de utilizar mate-
ciones de la hemostasia antes de iniciar cualquier intervencin quirr- riales y frmacos especficos que favorecern la hemostasia.
gica; en este caso, remitiremos al paciente para un estudio ms espe- Sutura. Existen tres corrientes de opinin respecto a la colocacin
cializado y su tratamiento subsiguiente, aplazando nuestra intervencin de puntos de sutura despus de una extraccin dentaria:
hasta que este punto est solucionado. Ser lo ms atraumtico posible puesto que el hecho de suturar
Todos los pacientes con trastornos de la hemostasia van a requerir ya predispone a la hemorragia, y por lo tanto slo estar justi-
cuidados especiales: ficado si se ha levantado un colgajo.
En el preoperatorio, con la finalidad de optimizar su estado de sa- Colocar puntos de aproximacin de los bordes para evitar que
lud bucal y mejorar al mximo posible los dficits de su hemostasia. escape el material de hemostasia que se ha colocado en el inte-
En el intraoperatorio, nuestra actuacin quirrgica sufrir una se- rior del alvolo. En los pacientes ms delicados, como son los
rie de modificaciones a fin de ser lo ms atraumtica posible. hemoflicos, se propone suturar con seda con aguja cilndrica
En el postoperatorio, minimizando en lo posible las consecuencias atraumtica, ms que usar materiales de sutura reabsorbibles.
que puedan derivarse del trastorno de la hemostasia existente. Levantar un colgajo mucoperistico por vestibular -y even-
tualmente tambin por lingual- con el fin de obtener un cierre
3.3.7.2. Normas de profilaxis bucodental primario. Stajcic, en un estudio sobre 215 exodoncias en hemo-
Es fundamental que este tipo de pacientes cuiden especialmente su flicos, recomienda esta ltima opcin ya que el cierre primario
salud bucodental, de forma que pueda prevenirse, o en todo caso des- no afecta directamente a la hemostasia pero s que consigue una
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mejor proteccin del cogulo, y por tanto existir un menor riesgo Vitamina K: tarda como mnimo 24 horas en normalizar el TP; por
de hemorragia postoperatoria. lo tanto en caso de urgencia hay que recurrir a otras soluciones
Sistemas adhesivos. Pueden ser sintticos como los cianoacrilatos (plasma fresco, preparados comerciales que contengan complejo
que tienen el inconveniente de su mala biocompatibilidad, o biol- protrombnico o factores dependientes de vitamina K). Las dos for-
gicos como el sistema adhesivo de fibrina humana. mas que encontramos disponibles son la vitamina K1 o fitomena-
Protectores de la herida. Muchos autores recomiendan estos protec- diona (Konakion), y la vitamina K3 o menadiona (Kaergon).
tores para los casos difciles, como los hemoflicos, puesto que si la Protamina: es el antagonista de la heparina pero de uso estrictamente
extraccin no ha sido muy traumtica va a ahorrarnos la sutura; otros hospitalario.
slo los emplean cuando concurren todava situaciones ms concre- Desmopresina: es un derivado de la arginina-vasopresina, que ac-
tas, como por ejemplo cuando hay anticuerpos contra el factor VIII. tuara aumentando el nivel del factor VIII por lo que est especial-
Pueden ser frulas de material acrlico, o tambin cemento quirr- mente indicada en los dficits de factor VIII. Su uso es hospitala-
gico (xido de zinc-eugenol), que se mantienen in situ gracias a rio por va intravenosa aunque ltimamente tambin se ha empleado
estructuras metlicas que se suspenden mediante la colocacin de mediante esprai por va nasal.
brackets en dientes adyacentes. Es importante que no rebasen la mu-
cosa mvil, y se retiran entre los 7 y 14 das para asegurar que la he- Frmacos que actan sobre la fibrinolisis
mostasia haya sido completada. Son los frmacos antifibrinolticos: en el estado espaol hay co-
Fro local. Es aconsejable colocar fro local, de forma discontinua, mercializados los cidos epsilon alfa aminocaproico (EACA) y trane-
cada 10 minutos durante las primeras 24 horas. xmico (AMCHA). El EACA puede administrarse por va endovenosa
Enjuagues. Los enjuagues con colutorios no se recomendarn nunca o por va oral; su aclaramiento es rpido por lo que debe darse a gran-
ya que provocan el desprendimiento del cogulo y mayor sangrado; des dosis y a intervalos frecuentes. El AMCHA no presentara este in-
los que contienen antifibrinolticos seran la excepcin de dicha conveniente, por ser de 3 a 6 veces ms potente. As al requerir dosis
regla si bien siempre deben efectuarse de forma no violenta. ms bajas, infiere una mayor seguridad.
Dieta. Se recomienda reposo y dieta lquida durante los 3 primeros Ambos presentan una buena absorcin oral, consiguiendo niveles
das, y blanda durante una semana. plasmticos mximos a las 2 horas; sus semividas difieren: AMCHA
80, EACA 90-120. Se sabe que el EACA tiene una buena difusin ti-
3.3.7.4. Utilizacin de frmacos sular.
EACA (Caproamin Fides, Hemocaprol): para su uso por va sist-
3.3.7.4.1. De aplicacin tpica mica se aconsejan 12-24 gramos diarios en casos de hemorragias se-
Adrenalina al 1:1.000. Puede dar lugar a manifestaciones sistmi- veras; tambin se ha empleado como profilaxis de hemorragias en
cas aunque no graves; es til para controlar el sangrado de capilares intervenciones quirrgicas menores (adenoides, amgdalas, hemo-
y arteriolas pero no para hemorragias importantes ya que fcilmente rroides) con una dosis de 0,5-1 g cada 8-12 horas.
es lavada y arrastrada fuera de la zona hemorrgica. Hay que vigi- AMCHA (Amchafibrin, Tranexmico Labaz): para ste, la dosis ante
lar el efecto de rebote y posibles necrosis tisulares. hemorragias graves es sensiblemente menor: 3-6 g.
Astringentes. Existen dos tipos de astringentes:
Soluciones acuosas de sales de metales pesados: cloruro de alu- Sin embargo, en Odontologa, la utilizacin habitual de ambos es t-
minio, sulfato frrico, cloruro de zinc, sales de plata. pica (irrigaciones, enjuagues) para lo que se disuelven al 5%; obvia-
Soluciones acuosas de sustancias naturales como el cido tnico. mente, en esta indicacin concreta, nunca deben ingerirse.
Todos ellos actan desnaturalizando y precipitando las protenas;
esto da lugar a una masa semislida que obstruye mecnicamente la luz 3.3.7.5. Administracin de factores de coagulacin
de los vasos. Tienen una baja penetrabilidad por lo que su accin estar Es importante conocer que existe un cierto riesgo de transmitir en-
limitada a la superficie de contacto. Son custicos y pueden provocar fermedades vricas -en concreto hepatitis (HBV y HCV), SIDA (HIV)-
quemaduras de los tejidos blandos; algunos de ellos continan siendo con productos biolgicos (crioprecipitados, factor VIII, transfusiones de
utilizados para conseguir una retraccin gingival. plasma fresco, etc.). Adems de estos productos, que slo deben ser ad-
ministrados por el Servicio de Hematologa correspondiente y que se
3.3.7.4.2. De administracin sistmica administran por va parenteral, existen otros que estn disponibles sin
este requisito -son de aplicacin tpica-, y que el cirujano bucal puede
Frmacos que actan sobre la hemostasia primaria utilizar si lo cree conveniente.
No tienen ninguna aplicacin ni teraputica ni profilctica en cual-
quier hemorragia bucodentaria. 3.3.7.5.1. Fibrina
Aminaftona (Capilarema): protector de la pared capilar con cierto Se trata de esponjas a base de fibrina de origen bovino (Hemofi-
efecto vasoconstrictor. brine).
Carbazocrom (Cromoxin): disminuye la fragilidad capilar.
Etamsilato (Dicinone, Hemo 141): facilita la adhesin capilar. 3.3.7.5.2. Trombina en polvo
Se obtiene a partir del plasma bovino. La trombina en polvo (To-
Frmacos que actan sobre la coagulacin postatin Roche) se inactiva en un pH cido; este pH se consigue tras la
Hemocoagulasa (Reptilase): se trata de estimuladores naturales de irrigacin con soluciones anestsicas o tras la aplicacin conjunta con
la coagulacin que tienen una accin slo por va parenteral aunque otros materiales de hemostasia (sobre todo celulosas pero tambin co-
no se ha demostrado ninguna utilidad para hemorragias bucales. Pue- lgenos). Esto en parte puede obviarse utilizando una solucin de bi-
den causar fenmenos anafilcticos e induccin de coagulacin in- carbonato sdico al 0,5% con EACA para embeber estos materiales de
travascular diseminada (CID). hemostasia. La gelatina no presenta estos problemas; algunos como
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A B
Figura 3.8. Taponamiento de un alvolo con un agente hemosttico local y posterior sutura de la enca.
Ambos tipos de celulosa, en contacto con el suero salino que pro- La adhesin a las superficies del campo supera a la de los prepa-
viene de la irrigacin del campo operatorio, proporcionan un medio cido rados de celulosa y a la de las esponjas de gelatina. As pues, en las he-
que inactivar la trombina; por tanto, si se quiere aadir trombina t- morragias seas su eficacia es ptima ya que contacta de forma muy
pica, deber utilizarse una solucin de bicarbonato sdico con EACA, ntima con las bocas de los vasos seos de pequeo y mediano ca-
para modificar dicho pH. Tambin puede impregnarse con polvo de co- libre.
lgeno, tal como recomiendan Herrin y Boyd, para el tratamiento pos- En principio tiene una buena reabsorcin, y la respuesta inflamato-
texodoncia de los pacientes con hemofilia A. ria por cuerpo extrao que produce es de poca importancia; el retraso de
La celulosa oxidada produce una reaccin inflamatoria ms intensa la osificacin que ocasiona tiene poca trascendencia clnica. Sin em-
que la esponja de gelatina, y su reabsorcin espontnea es muy lenta. bargo, tambin deber colocarse en profundidad para que no interfiera
Adems retarda la reparacin sea y la cicatrizacin epitelial, proba- con la cicatrizacin epitelial (figura 3.8).
blemente por el descenso de pH que provoca. El efecto negativo sobre Algunos autores destacan el papel hemosttico del colgeno en cier-
la cicatrizacin epitelial puede minimizarse si slo se empaqueta la re- tos dficits de la coagulacin y en los pacientes heparinizados; no obs-
gin del tercio apical del alvolo; entonces, la zona de fibrina que queda tante, debe recalcarse que la hemostasia no es posible sin la presencia
por encima de la celulosa oxidada es una zona ideal para la expansin de plaquetas en nmero suficiente.
de los fibroblastos y para la proliferacin en la superficie del epitelio.
3.3.7.6.4. Compresas de alginato clcico
3.3.7.6.3. Colgeno En nuestro pas no se han comercializado las compresas de alginato
Generalmente, hasta la actualidad, el colgeno que se ha utilizado clcico (Kaltostat, Artroplast). Se trata de una compresa no tejida cuyo
es de procedencia bovina. Se presenta de formas diversas -polvos, gel, principal constituyente es el alginato clcico. Las fibras de alginato cl-
fibras, esponjas, apsitos, etc.- aunque en Ciruga Bucal son preferibles cico liberan iones calcio que estimulan la coagulacin, pero adems se
las formas de apsitos texturados blandos y flexibles que pueden fijarse intercambian con los iones sodio del plasma para formar un gel.
mediante sutura y pueden retirarse con cierta facilidad. Tiene buen precio y posee la ventaja de que no reinicia la hemo-
En nuestro mbito se comercializan distintos preparados: rragia cuando se quiere retirar, pero tiene los mismos inconvenientes de
Polvo (Avitene): se trata de microcristales que, para fines exclusi- biocompatibilidad de la celulosa oxidada y regenerada.
vamente hemostticos, presentan el inconveniente de su fcil dis-
persin, con la consiguiente prdida, y una considerable pegajosi- 3.3.7.6.5. Cera de hueso
dad a las superficies hmedas. La cera de hueso (Bone Wax W 180 Ethicon) est indicada como
Esponjas (Hemocollagene, Hmarcol, Cilindros de colgeno Pierre material hemosttico cuando el origen de la hemorragia es seo. Bsi-
Rolland, Hemostop): respecto a la hemostasia, dicha presentacin camente est compuesta por cera de abeja y otros componentes que
es interesante porque su forma de malla permite el atrapamiento varan segn las firmas comerciales (aceite de almendra, cido salic-
de plaquetas. lico, etc.); acta de forma puramente mecnica, sin ningn efecto sobre
Apsitos (Lyostyp, Novacol, Hematex, Collatape): una de sus ven- el mecanismo de la coagulacin.
tajas tericas es que permite ser retirado, accin posible gracias a Inhibe la osteognesis, es reabsorbida muy difcilmente, pudiendo
que ha creado una interfase de gel que impide la reiniciacin de la producir reacciones inflamatorias por cuerpo extrao y reacciones por
hemorragia. hipersensibilidad.
Para evitar estos efectos se han probado pastas como el Absele que
Su efecto hemosttico se debe a que las fibras de colgeno -en es- est compuesta por fibrina estabilizada y colgeno soluble (no contiene
pecial las de las formas texturadas- forman una red que atrapa, con- cera), con buenos resultados en cuanto a su poder hemosttico y que ori-
centra y facilita la agregacin de las plaquetas; as se inicia la cascada gina una reaccin tisular mnima.
de la coagulacin que, cuando la hemostasia es normal, acabar con la
formacin del cogulo. Al mismo tiempo, la fraccin acuosa de la san- 3.3.7.7. Otros mtodos: electrocoagulacin y lser
gre contribuye a formar un gel de colgeno al entrar en contacto con el Toda consulta dental debera disponer de un electrobistur puesto
apsito; conforme la compresa absorbe ms agua, las fibras de colgeno que si su utilidad en funcin de corte puede ser suplida por el bistur fro,
se hincharn y formarn un gel uniforme que se adhiere al rea afectada, la eficacia para obtener la coagulacin de hemorragias de partes blan-
y de esta forma se crea un cemento vascular eficaz. das est fuera de toda duda.
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Los electrobisturs modernos permiten utilizar cuatro tipos de corrientes: titativas y/o cualitativas de las plaquetas, o alteraciones vasculares) o al-
Corriente totalmente rectificada y filtrada: til como corte pero sin teraciones de la hemostasia adquiridas (enfermedades como las insufi-
efectos hemostticos. ciencias hepatocelulares, aparicin de inhibidores inmunolgicos de la
Corriente totalmente rectificada: permite obtener corte y efectos he- coagulacin, tratamientos mdicos con anticoagulantes o antiagregan-
mostticos, aunque stos son mnimos. tes plaquetarios, etc.), u otras alteraciones que favorezcan la hemorra-
Corriente parcialmente rectificada: no provoca corte, y en cambio gia ya sean de origen cardiovascular (hipertensin arterial), metab-
proporciona una hemostasia excelente. lico (diabetes) o endocrinas (hipotiroidismo severo).
Fulguracin: produce nicamente una coagulacin superficial, y En los Servicios de Urgencias suelen llegar a menudo pacientes con
es til cuando no puede aislarse con claridad el vaso sangrante. alveolorragias postexodoncia en los cuales debe realizarse, en primer lu-
Ante una hemorragia de partes blandas el electrobistur se emplear gar, un correcto estudio clnico del paciente:
primordialmente con corriente parcialmente rectificada. La hemorragia
se podr controlar directamente a travs del contacto con el electrodo Historia Clnica
activo (debe ser un electrodo grueso de bola) o indirectamente mediante Averiguaremos todos los datos relevantes como: modo de aparicin,
el paso de corriente a travs de una pinza hemosttica tipo mosquito con duracin, caractersticas de la hemorragia, tratamientos realizados, etc.
la cual pinzaremos el vaso sangrante. As, podremos encontrarnos con pacientes que han sufrido previamente
Para un correcto uso del electrobistur es imprescindible un minu- una extraccin dentaria, o pacientes que padecen una hemorragia de
cioso secado del campo quirrgico lo que se consigue mediante la com- forma espontnea (gingivorragia, epistaxis, etc.), o tambin accidenta-
presin con una gasa estril sobre la zona sangrante, maniobra siempre dos que presentan una herida bucofacial.
ayudada con la succin obtenida por el aspirador quirrgico.
Es importante recordar que no debe aplicarse nunca en la proximi- Examen Clnico, que constar de:
dad del hueso o del periostio ya que podra producir necrosis seas. Estudio de la zona de sangrado, o examen local. Para ello, exami-
El lser duro, en sus diferentes modalidades -unas ms que otras-, naremos el cogulo para ver con certeza el o los puntos de sangrado,
tambin es eficaz en el control de la hemorragia; su principal inconve- explorando al mismo tiempo toda la cavidad bucal. As podremos
niente sigue siendo su coste econmico. El lser de CO2 proporcionar ver la regin de donde parte la sangre: de los labios, de la zona yu-
una coagulacin estrictamente superficial, provocando un frenado mo- gal, de la mucosa vestibular, del alvolo, de la enca, del suelo de la
mentneo del sangrado, mientras que otros de mayor profundidad de pe- boca, de la lengua, del paladar, de la mucosa nasal, etc.
netracin -como los de Nd:YAG y de Argn- se consideran ms eficaces Examen General, que evidenciar la importancia de la prdida san-
en cuanto a la resolucin de una hemorragia activa. Exigen asimismo que gunea. Constataremos palidez facial, taquicardia, taquipnea -a ve-
el campo, en el momento de su aplicacin, est lo ms exange posible. ces disnea-, enfriamiento de las extremidades, etc.
La mayora de autores coincide en afirmar que el lser duro caute- La gravedad de una hemorragia depender de distintos factores:
riza bien los vasos superficiales de pequeo calibre (dimetro inferior a De su intensidad, que puede ser leve, moderada, intensa o grave.
1 mm), sellando su luz. Ahora bien, a medida que los vasos aumentan El volumen exacto de sangre perdida es a menudo difcil de pre-
de calibre este efecto es menor, lo que hace aconsejable la utilizacin de cisar, especialmente en la cavidad bucal debido a la salivacin
otros mtodos para obtener una hemostasia eficaz. y a la deglucin.
De su duracin.
3.3.7.8. Pautas ante una hemorragia bucal De la asociacin intensidad-duracin.
Instalaremos adecuadamente al paciente. Si est consciente y su es- De la existencia de alguna patologa sistmica concomitante -
tado general es bueno, podr estar semisentado o en decbito lateral por ejemplo de una anemia-.
en espera de nuestra intervencin. Cuando empecemos a trabajar, es ms Los signos clnicos permiten habitualmente evaluar la prdida san-
conveniente la posicin de Trendenburg a fin de evitar que se produzca gunea:
una lipotimia; con el paciente en esta posicin hay que aspirar de forma Prdida sangunea de 650 cc a 1.000 cc; produce las manifestacio-
mtodica y continuada el contenido de su cavidad bucal. Debe vigilarse nes clnicas secundarias a la hipovolemia: sed, taquicardia, hipo-
estrechamente la posibilidad de que surja una prdida de consciencia - tensin, tendencia a la lipotimia por hipotensin ortosttica, etc.
aunque sea momentnea como una lipotimia- puesto que entonces los Prdida sangunea de 1.000 cc a 1.500 cc, es decir del 25 al 30% del
reflejos estarn abolidos y podr facilitarse la aspiracin de estas secre- volumen sanguneo total; en funcin de la tolerancia individual, apa-
ciones hacia las vas respiratorias del paciente. recern los signos propios del shock hipovolmico: cada de la pre-
Acto seguido se pasa a efectuar la limpieza de la regin sangrante; sin venosa, hipotensin arterial severa, taquicardia, disnea, frial-
ste es un gesto imprescindible y que permite asimismo eliminar los co- dad en las extremidades, etc.
gulos de mala calidad. Prdida de ms de 1.500 cc, o sea de ms del 40% del volumen san-
Debemos, en primer lugar, establecer si la hemorragia es de causa guneo total. El shock hipovolmico puede ser incluso mortal, en fun-
local o bien general por trastorno de la hemostasia: cin de la rapidez de la prdida sangunea (hemorragia aguda) y de
Las hemorragias de causa local son las debidas a la existencia de una la eficacia de los mecanismos fisiolgicos que reajustan la volemia.
lesin o herida de los tejidos ya sea de origen traumtico o quirr- Los signos clnicos y la sintomatologa dependern de la cantidad y
gico, y que pueden afectar los huesos maxilares o los tejidos blan- la velocidad de sangrado; el orden de aparicin sera ste:
dos. En trminos generales su tratamiento ser el propio de la herida. Neuropsquicos: sensacin vertiginosa.
Las hemorragias de causa general son las que se producen por al- Ventilatorios: taquipnea.
teraciones en alguna de las fases de la hemostasia. Cardiovasculares: taquicardia, hipotensin arterial.
En referencia a los trastornos generales es posible que el paciente Metablicos: sed.
presente alteraciones de la hemostasia de carcter constitucional (dis- En este estudio debe incluirse el examen de otras zonas faciales o
minucin de uno o varios factores de la coagulacin, alteraciones cuan- de las vas aerodigestivas que puedan confundirnos en el origen de la
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A B C
Figura 3.9. Compresin de un vaso alveolar con el portaagujas o una pinza mosquito.
C
A
Figura 3.10. (A) Diseccin de un vaso sanguneo y colocacin de dos mosquitos en sus extremos, cortando con tijeras en la zona media. (B) Realizacin
de la ligadura del vaso. (C) Formas de ligar un vaso sanguneo seccionado.
hemorragia. As, deberemos descartar causas extrabucales tales como - Lesin de la mucosa o de la enca.
una epistaxis, una hemoptisis o una hematemesis. - Vaso sanguneo desgarrado.
- Fractura del hueso alveolar.
Estudios de Laboratorio - Tejido inflamatorio no eliminado (lesin periapical persistente,
Hay que comprobar el volumen y la gravedad de la prdida san- quiste, etc.).
gunea, as como las posibles alteraciones de la hemostasia que hayan 2. Una vez conocida la causa, haremos la maniobra pertinente: co-
podido causar el problema. Las cifras del hematocrito y de la hemo- agulacin o ligadura del vaso sangrante, sutura de la herida de la mu-
globina pueden mantenerse normales en los momentos inmediatos y cosa, exresis del fragmento seo fracturado y posterior remodelado,
hasta en las primeras horas posteriores a la hemorragia. etc. Si la hemorragia est localizada en el fondo seo del alvolo, po-
demos colocar cera de hueso.
Una vez descartada la posibilidad de un trastorno de la hemosta- Puede ser aconsejable la compresin local del punto o de la zona que
sia, efectuaremos el tratamiento de las causas locales y de la herida ope- sangra, para limitar la hemorragia. Si esta zona es sea, podemos ha-
ratoria o traumtica, que seguir los siguientes pasos: cer la compresin con una pinza hemosttica tipo mosquito, o con un
1. Limpieza de la zona sangrante y lavado con suero fisiolgico portaagujas sobre el espesor del hueso (figura 3.9).
estril, ayudados por una buena aspiracin quirrgica, y previa realiza- En las figuras 3.10, 3.11, 3.12 y 3.13 podemos observar los distin-
cin -si es preciso- de alguna tcnica de anestesia locorregional. De esta tos mtodos de colocacin de ligaduras y la utilizacin del bistur elc-
forma podremos detectar el foco y la causa de la hemorragia: trico.
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Leonardo Berini Ayts, Cosme Gay Escoda, M ngeles Snchez Garcs 101
G
F
Figura 3.11. Mtodo de colocacin de ligaduras para hemostasia de vasos sanguneos visibles macroscpicamente. (A) Localizacin con pinza mos-
quito. (B) Una vez localizado el vaso sangrante podemos pasar otro mosquito curvo sin dientes por la base del colocado anteriormente para conseguir una
presin mejor. (C) Pasamos un hilo de sutura sin aguja alrededor del mosquito. (D) Deslizamos el hilo, con las manos, hasta la base del mosquito. (E) Co-
locacin del hilo con la ayuda de unas pinzas de diseccin. (F) Realizacin de los nudos con las manos. (G) Retiramos el mosquito sin traccionar el vaso
sanguneo ya ligado con los nudos que se ven en el recuadro.
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A B
Figura 3.12. Utilizacin del bistur elctrico. (A) Se coloca un mosquito pinzando el vaso sangrante. (B) Hacemos 1 2 toques con el bistur elctrico,
preparado convenientemente y a la intensidad adecuada, sobre la pinza mosquito.
Figura 3.13. (A) Profundizacin de la ligadura en un vaso sanguneo situado en una cavidad. (B, C y D) Tcnicas de ligadura de vasos sanguneos im-
portantes o cuando conviene reforzarla.
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Leonardo Berini Ayts, Cosme Gay Escoda, M ngeles Snchez Garcs 103
A B C
Figura 3.14. (A y B) Colocacin de puntos de sutura en los tejidos alrededor de un vaso sangrante con el fin de hacer hemostasia. (C) Punto de sutura de
colchonero en profundidad, en la lengua, en la zona proximal a la hemorragia.
Si se produce una hemorragia gingival se recomienda eliminar la La cantidad perfundida depender del volumen sanguneo perdido
placa bacteriana, realizar la electrocoagulacin, y hacer compresin aunque, por regla general, no se suele requerir ms de 1 litro de solucin
local mediante un material que se adapte bien a la regin gingival como macromolecular. Debe vigilarse que no se produzca una hipervolemia
es el cemento quirrgico. por sobrepasar el reemplazo de la prdida sufrida.
Si existe sangrado por una herida lingual deberemos efectuar: Si debe hacerse una transfusin sangunea, hay que tener en cuenta
- Ligadura del vaso lesionado (figura 3.11). que su indicacin es criterio del clnico -en este caso el odontlogo- pero
- Colocar un punto en profundidad que abarque una zona ms o me- que la ejecucin corre a cargo del hematlogo; ste debe seguir las re-
nos extensa que comprenda los vasos que sangran. Este punto en la masa glas de seguridad y las normas mdico-legales pertinentes:
muscular lingual debe hacerse en situacin proximal respecto al sentido - Controlar el grupo sanguneo y Rh del paciente, y el de la bolsa de
terminal de la irrigacin; por tanto se colocar entre la base de la lengua sangre a transfundir.
y el punto sangrante, lo ms cerca posible de este ltimo (figura 3.14C). - Prueba de compatibilidad pretransfusional entre la sangre del re-
- Sutura por planos. El plano muscular se suturar con hilo reabsor- ceptor (paciente) y la del dador (bolsa).
bible y el plano de la mucosa con seda. - La sangre a transfundir debe estar correctamente preparada por un
5. Si el sangrado procede de tejidos duros, debemos efectuar tam- Banco de Sangre.
bin la compresin de la zona, y si ello no es suficiente, colocaremos - Investigar posibles aglutininas irregulares.
cera de hueso -la mnima cantidad posible- rellenando los espacios seos. - En caso de no poderse hacer estos controles previos a la transfu-
6. Una vez yugulada la hemorragia, se remite el paciente, en funcin sion al ser una situacin desesperada, se perfundir sangre del grupo 0,
de su estado general, a su domicilio o a un centro hospitalario. Es im- Rh negativo.
prescindible hacer un examen analtico de la hemostasia para compro- Existen otras alternativas a la transfusin de sangre clsica como son
bar la existencia de alguna alteracin que pudiera ser la causa o influir la administracin de plasma fresco congelado, o de un concentrado de
en la intensidad y duracin de la hemorragia. hemates.
7. Si la hemorragia no cesa a pesar de nuestras maniobras locales, No obstante, este criterio es bastante discutible ya que debe valo-
se impone la hospitalizacin para determinar su etiologa (estudio ana- rarse la cada de la tensin arterial ms que no el valor actual puesto que
ltico) para luego aplicar el tratamiento pertinente y compensar las con- existen individuos hipotensos que pueden perfectamente presentar este
secuencias hemodinmicas, reponiendo lquidos o haciendo una trans- valor. La decisin para instaurar un tratamiento sustitutivo debe tomarse
fusin si fuese necesario. de acuerdo con la clnica del paciente y del valor del hematocrito.
Ante una hemorragia grave que ya ocasiona alteraciones clnicas ob-
jetivas, se impone la actuacin de un equipo mdico especializado, 3.3.8. NORMAS ESPECFICAS DE TRATAMIENTO
que realizar un tratamiento sintomtico a la espera de tener los resul- En todos los pacientes que presenten una alteracin de la hemosta-
tados del examen biolgico completo para despus efectuar el trata- sia, el tratamiento de sta debe ser decidido, pautado y controlado por
miento etiolgico. Las medidas locales no deben olvidarse y tambin el hematlogo, especialmente en los casos moderados y graves; en oca-
deben aplicarse adecuadamente. siones ser necesario actuar en mbito hospitalario, por ejemplo cuando
Si el paciente presenta una anomala conocida de la hemostasia, el se hace necesaria la administracin de preparados muy especficos como
tratamiento local tambin es esencial. El tratamiento general corrige, por pueden ser los concentrados de factores plasmticos, o cuando se re-
su parte, la patologa detectada, lo que exige una colaboracin eficaz en- quieran controles analticos frecuentes.
tre el odontlogo y el hematlogo.
La existencia de una hemorragia importante o la aparicin de re- 3.3.8.1. Trastornos de la hemostasia primaria
percusiones sistmicas graves hacen necesaria la instauracin de un
tratamiento general asociado a los cuidados locorregionales ya des- 3.3.8.1.1. Alteraciones vasculares
critos. Los pacientes con antecedentes de vasculopatas que han ocasio-
El tratamiento general consistir en la administracin de sangre, o nado prpuras pueden beneficiarse de un tratamiento previo con cor-
de productos substitutivos, para compensar la prdida hemtica; para ticoides -dependiendo de su etiologa- que deber ser indicado por el
ello, buscaremos una va venosa en el pliegue del codo o antebrazo, y especialista que lleve el caso; para ser eficaz debe empezar 4-5 das an-
colocaremos una aguja o catter de grueso calibre, a travs del cual se tes de la intervencin y proseguir hasta la cicatrizacin (8 das ms con
proceder a la administracin de soluciones sustitutivas como: dosis decrecientes). Otros tratamientos como la administracin previa
- Polmeros de gelatina (Hemoce, Plasmogel). de vitaminas C y P han demostrado una eficacia muy relativa e in-
- Dextrano de bajo peso molecular (Reomacrodex). constante.
- Sangre conservada y otros derivados sanguneos.
En la mayora de casos puede restaurarse la volemia con la solucin 3.3.8.1.2. Trombopenias
sinttica macromolecular que tengamos ms a mano; es excepcional re- Intervenir cualquier paciente con un nmero de plaquetas inferior a
currir a la transfusin sangunea. 50.000 clulas es asumir un riesgo importante ya que el sangrado puede
Una tensin arterial sistlica inferior a 80 mmHg es, para Girard y ser de imposible cohibicin respondiendo slo a transfusiones de pla-
cols., un indicativo de la necesidad de realizar un tratamiento sustitu- quetas. Si la cifra es inferior a 20.000, es punible cualquier tipo de in-
tivo; con ste, se debera recuperar la tensin arterial propia del paciente tervencin quirrgica.
en menos de 30 minutos. No obstante este criterio es bastante discuti- Aunque el tratamiento de las trombopenias es fundamentalmente
ble, ya que debe valorarse la cada de la tensin arterial ms que no el etiolgico, en algunos casos de trombocitopenias esenciales puede lo-
valor actual puesto que existen individuos hipotensos que pueden per- grarse incrementar el nmero de plaquetas si se administran previamente
fectamente presentar este valor. La decisin para instaurar un tratamiento corticoides a grandes dosis.
sustitutivo debe tomarse de acuerdo con la clnica del paciente y del va- En cuanto a las transfusiones de plaquetas, son tiles en las trom-
lor del hematocrito. bopenias de origen central (medular) pero es preferible no utilizarlas en
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las trombopenias perifricas, ya que acortan la vida de las pocas pla- Hemofilia B:
quetas ya existentes y su eficacia es de pocas horas. No se aconseja su Concentrado de factor IX
empleo de forma profilctica ya que la formacin de isoanticuerpos puede Complejo protrombnico
limitar la utilidad de transfusiones posteriores. Tambin hay que evitar- El plasma fresco slo se utilizar cuando se carezca de estos pro-
las en el sndrome hemoltico-urmico as como en la prpura tromb- ductos y en espera de su llegada, entendiendo que slo tendr utilidad
tica trombocitopnica, pues son potencialmente trombognicas. en problemas menores.
La dosis se calcula de esta forma:
3.3.8.1.3. Alteraciones de la funcin plaquetaria
Una toma de 600 mg de cido acetilsaliclico implica una alteracin Peso en kg del paciente x % deseable
Unidades a administrar:
de la agregacin plaquetaria que dura de 4 a 5 das; todos los dems AI- K
NEs originan alteraciones de menor cuanta pero algunos son poten- siendo K:
cialmente ms peligrosos que otros (por ejemplo, la fenilbutazona y la - Crioprecipitado o factor VIII: 1,5
indometacina). Sin embargo, si el nico defecto de la hemostasia es ste, - Factor IX o Complejo protrombnico: 1,2
para algunos slo habra problemas cuando el tiempo de sangra fuese - Plasma fresco: 2
superior a los 20 minutos. Es conveniente prever un nivel del factor especfico que sea sufi-
El bloqueo de la ciclooxigenasa por parte del cido acetilsaliclico ciente para asegurar que no haya problemas hemorrgicos importan-
es irreversible y por lo tanto se debe esperar a la formacin de nuevas tes; lgicamente estos niveles estarn en relacin con la gravedad de la
plaquetas que no posean este defecto, lo que implica esperar varios das situacin que se va a suscitar o que ya se ha creado. As pues, el nivel
-de 5 a 9 segn opiniones-. En cambio los dems AINEs inhiben la ci- de factor deseable en las primeras 24 horas ser:
clooxigenasa de forma reversible y as, la accin antiagregante depen- 10-20% en hematomas y heridas superficiales.
der de la dosis tomada, del nivel plasmtico alcanzado y de la vida me- 30-50% en hematomas y heridas extensas y profundas, o en hema-
dia del frmaco. tomas en lugares de importancia vital.
Si se sospecha que es debido a la accin de algn frmaco, bastar 50-80% en caso de ciruga mayor, extracciones dentales, y arterio-
con suspender la medicacin entre 7 y 14 das para esperar una cierta re- grafas.
cuperacin aunque en casos urgentes puede ser suficiente con 4-5 das. 70% en traumatismos craneales.
De ser necesario, las dosis se repetirn cada 8 a 12 horas en la he-
3.3.8.2. Trastornos de la coagulacin mofilia A, y cada 12-24 horas en caso de hemofilia B.
Se han propuesto regmenes teraputicos diversos, adems de la ad-
3.3.8.2.1. Defectos de la fase I: hemofilia y enfermedad ministracin intermitente de productos biolgicos que hemos descrito.
de von Willebrand As, Webster y cols., en 1968, utilizaron la terapia continua por va en-
Puede cuestionarse la posibilidad de atender en la consulta formas dovenosa a fin de mantener niveles estables y predeterminados de an-
leves de hemofilia que requieran nicamente tratamientos odontolgi- temano de factor VIII.
cos conservadores. Hay que recordar que para que exista una hemosta- Biggs y Spooner, en el ao 1978, hicieron un estudio controlado
sia normal es necesario como mnimo la presencia de un 25% de fac- en hemoflicos a los que se deba practicar una exodoncia; contituy
tor VIII. En principio, en estos pacientes, toda manipulacin de riesgo dos grupos de pacientes que recibieron factor VIII o IX en el preo-
hemorrgico alto o moderado debe hacerse con el paciente hospitali- peratorio en cantidad suficiente para alcanzar niveles superiores al
zado. 50%. A los pacientes de uno de estos grupos, se les administr ade-
La extensin y duracin de los requerimientos hemostticos depen- ms EACA (cido epsilon aminocaproico), 6 g antes de la interven-
dern del trauma tanto de los tejidos blandos como de los tejidos duros cin -por va endovenosa-, y otros 6 g cada 6 horas -va oral- durante
-secundario a la agresin quirrgica, de que pueda ser inmovilizada los primeros diez das del postoperatorio; a los pacientes que forma-
la zona intervenida, de la cantidad de factor VIII disponible, de la pre- ban parte del grupo control se les administr un placebo. Los resulta-
sencia de anticuerpos antifactor VIII, etc. La hemorragia diferida, que dos mostraron, de forma concluyente, que los que recibieron EACA
aparece a la semana de la intervencin, es corriente en todas las for- sangraron menos y requirieron menos aporte del factor especfico en
mas de hemofilia, por lo que es importante continuar el tratamiento hasta el postoperatorio.
que la herida est completamente curada. Esta medicacin con EACA se ha mostrado eficaz puesto que in-
Est estrictamente prohibido disecar una vena a un hemoflico. La terviene no sobre el defecto de la coagulacin propio de las hemofilias
puncin venosa debe realizarse con sumo cuidado pues el hemoflico sino frenando la fibrinolisis; en estos casos, el EACA -que ha de ser pres-
necesita sus venas, y en concreto algunas cuya puncin representa un crito por el hematlogo- se administra por va oral, a dosis de 100 mg/kg,
riesgo muy importante -como la femoral- siempre deben ser respetadas. cada 6 horas, durante 3-5 das; en la actualidad domina la tendencia de
Hay que evitar tambin las inyecciones intramusculares, a no ser que emplear AMCHA -a dosis de 30 mg/kg- en lugar de EACA.
esto vaya precedido de una terapia substitutiva. Otro frmaco que puede utilizarse es la desmopresina, a dosis de 0,4
La preparacin a cargo del hematlogo es obligada, y si es necesa- microgramos/kg, con lo que se consigue un aumento de 3 a 6 veces de
rio administrar factor VIII, debe saberse que generalmente se efec- los niveles plasmticos de factor VIII, razn por la cual se indica para
tuar una hora antes de nuestra actuacin por lo que la coordinacin debe el tratamiento de la hemofilia A moderada. Su accin empieza a los 30
ser exquisita. Aunque las decisiones teraputicas incumben al hemat- minutos y es mxima a las 2 horas; sus mximos inconvenientes son
logo, conviene saber que la preparacin o el tratamiento pueden hacerse su uso hospitalario, la va de empleo -endovenosa-, y la taquifilaxia que
con los siguientes productos biolgicos: parece inducir.
Hemofilia A y enfermedad de von Willebrand: Como resumen, ante la necesidad de tener que efectuar una extrac-
Crioprecipitados (cien unidades por bolsa) cin dentaria a un paciente hemoflico deben aplicarse las siguientes me-
Concentrados de factor VIII didas preventivas:
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Tabla 3.14. Valores de mantenimiento del INR segn Hirsh y Dalen (1992). Tabla 3.15. Valores de mantenimiento del INR segn Castillo y cols. (1995).
rrgicos cerebrales es notable con estas pautas -en INR por encima ampolla durante 2 minutos, cada 6/8 horas; es importante recordarle que
de 4,5-, y tambin por la posibilidad de efectuar tratamientos com- no debe comer ni beber al menos hasta 1 hora despus de los enjuagues
binados con antiagregantes. Litin y Gastineau refieren un promedio y sobre todo que no ingiera su contenido.
anual de hemorragias del orden de 0,6% (fatales), 3,0% (mayores) La duda sobre cuantos das deben durar los enjuagues puede sol-
y 9,6% (mayores y menores) en los tratamientos con warfarina. ventarse en parte gracias al trabajo de Declerck y cols. quienes obser-
No modificacin de la pauta de mantenimiento ante un tratamiento varon que la mxima hemorragia no solamente ocurra en el mismo da
odontolgico. de la intervencin sino tambin en el cuarto da despus; esto podra
Existe una corriente de opinin que preconiza que no debe alterarse explicarse por un aumento de la actividad fibrinoltica que de hecho tam-
el mantenimiento -en especial en pacientes de alto riesgo trombo- bin estara en cierto modo aumentada desde el tercero hasta el sexto da.
emblico- puesto que se observ un estado de hipercoagulabilidad
que apareca posteriormente a haber reducido o suprimido el trata- Modificacin de la terapia anticoagulante
miento anticoagulante. Existe una corriente de opinin a favor de que se modifique la te-
Siendo el criterio que en la actualidad se suele recomendar no hay rapia anticoagulante para no caer en un estado de descoagulacin que
unanimidad de opiniones dentro del mbito mdico: en general he- pueda perturbar tanto el curso de la intervencin como el postoperato-
matlogos y cardilogos se muestran ms agresivos -en cuanto a rio. En este sentido, por ejemplo, Beirne y Koehler estiman que no de-
la no supresin de la pauta- que internistas y mdicos de familia. Por bera efectuarse ningn tratamiento de ciruga bucal, como por ejemplo
otro lado, segn se desprende de la encuesta sobre esta cuestin efec- una extraccin quirrgica de un cordal, con INR superiores a 4,0. Para
tuada por Wahl y Howell, hay un muy notable desconocimiento por otros autores, como Wahl y Howell, el lmite estara en un INR de 3,5,
parte del estamento mdico respecto a la agresividad de los trata- mientras que para Meehan y cols. no debera superar 3,0.
mientos dentales: por ejemplo, el 59% de los internistas consulta- Muchos autores han cuestionado la relevancia del fenmeno de re-
dos alteraba la pauta con warfarina ante un tratamiento endodncico bote. El artculo de referencia que se suele citar es de Ogiuchi y cols.,
convencional, mientras que en el polo opuesto un 50% de los car- del ao 1985, publicado en el Bull Tokyo Dental Coll. Wahl y Howell
dilogos mantena igual la pauta ante una exodoncia quirrgica. citan casos letales originados por este fenmeno de rebote pero publi-
cados en 1952, 1963 y 1968. Por otro lado, hay quien como Butchart ca-
As pues, pueden seguirse tres conductas distintas: lifica la prctica de la supresin del tratamiento de folklrica ms que
Mantenimiento de la terapia anticoagulante. de cientfica. Tambin critican las molestias que la suspensin puede
Modificacin de la terapia anticoagulante. inducir al paciente: necesidad de analticas, posible confusin en el
Substitucin del anticoagulante oral por heparina. tratamiento, etc.
Existen asimismo discrepancias sobre cunto debe durar la supre-
Vamos a analizar sucintamente cada una de estas posibilidades: sin; hay que ver las caractersticas del anticoagulante empleado: en
nuestro pas existen comercializados acenocumarol (Sintrom) -el ms
Mantenimiento de la terapia anticoagulante usado-, warfarina (Aldocumar) y femriprocumona (Marcumar) (ta-
No van a generarse problemas con ratios inferiores a 2,7 -segn Mu- bla 3.16).
lligan y Weitzel (1989)- en tratamientos de bajo o mediano riesgo. Sin De hecho, a efectos prcticos, se estima que la accin teraputica de
embargo otros autores, como Lippert y Gutshik sitan el dintel en un los anticoagulantes llega a persistir hasta las 72 horas, aunque tarda en
INR igual a 4,0. (pero preferiblemente 3,0), enfatizando el uso de me- hacer efecto entre 8 y 12 horas siendo mximo a las 36. Tambin hay
didas locales de profilaxis hemorrgica. Sus detractores, adems del que tener en cuenta que la respuesta individual es muy variable tanto a
riesgo hemorrgico, aducen los efectos adversos -retardo de la cicatri- nivel interindividual como en un mismo individuo, por lo que se hace
zacin, aumento de la inflamacin- de los materiales de hemostasia. Car- necesaria una monitorizacin peridica de los niveles plasmticos de es-
mona y Monlen sitan el lmite en un INR de 3,6 proscribiendo cual- tos frmacos.
quier accin por encima de ste; si el INR est entre 2,5 y 3,6, usan el Una conducta habitual, y hasta hace bien poco no cuestionada, ha
sistema FAS. sido suspender el dicumarnico 2 das antes y reinstaurarlo justo despus
La utilizacin profilctica del cido tranexmico ha supuesto una de haber finalizado la intervencin; es obligado comprobar el TP el
mejora indiscutible para estos pacientes, mediante la irrigacin del campo mismo da. Se intenta en general situar el INR entre 1,5 y 2,5. Sin em-
quirrgico con una ampolla (500 mg) y la compresin durante 20 mi- bargo, es difcil cuantificar con exactitud el riesgo -magnitud de la he-
nutos con una gasa embebida. Despus, durante 5 das ( 2 das despus morragia- con el nivel de anticoagulacin; el trabajo de Declerck y cols.,
de retirar puntos si los hay), el paciente debe hacer enjuagues con una sobre exodoncias convencionales a conejos descoagulados no puede, la-
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Tabla 3.17. Propuesta de actuacin en el paciente en tratamiento con acenocumarol que ha de recibir un tratamiento odontolgico, segn el riesgo de
ste y su mantenimiento (INR).
mentablemente, extrapolarse a la prctica humana. Segn estos autores, fuentes (Litin y Gastineau (1995), y Alonso y cols. (1997)); advertimos
una correccin parcial del INR que lo situe entre 1,6 y 1,8 permite que esto porque en esta cuestin tambin hay opiniones contradictorias so-
el riesgo de hemorragia postoperatoria sea mnimo. bre el riesgo de utilizar un determinado frmaco; esto es en parte com-
prensible porque el efecto variar segn la dosis y la va de adminis-
Substitucin del anticoagulante oral por heparina tracin, y el tiempo que dura el tratamiento. As por ejemplo podemos
En caso de precisarse una intervencin quirrgica urgente o bien ver que la amoxicilina se considera, en principio, un frmaco seguro a
ante un accidente hemorrgico importante, interesar normalizar el tiempo este respecto; no obstante, Brandowsky y cols. aportaron un caso clnico
de Quick, ya sea mediante la administracin de plasma fresco o de com- de un paciente de 75 aos, en tratamiento con acenocumarol, al que se
plejo protrombnico -2 3 unidades cada 12 horas- a la vez que se sus- realizaron exodoncias mltiples y en el que el tratamiento prescrito
pende el dicumarnico. fue en todo momento irreprochable. Tras una pauta de amoxicilina -500
Si hay tiempo de prever esta situacin de riesgo elevado -por ejem- mg cada 8 horas por va oral- con un INR previo de 3,51, el paciente su-
plo ante un tratamiento agresivo con anestesia general-, la mayora de fri, a los 4 das de haber iniciado el tratamiento, una alveolorragia
autores estn de acuerdo en cambiar el dicumarnico por heparina cl- importante que oblig a practicar tres transfusiones. El INR haba su-
cica cada 12 horas; ello implica una descoagulacin importante y ob- bido hasta 9,03, lo que justificaba porque la amoxicilina pudo alterar
viamente una hospitalizacin durante unas 48 horas como mnimo. la flora intestinal. Esto afect la absorcin intestinal -y fisiolgica- de
la vitamina K. As pues, sirva este listado como gua, pero en caso de
Propuesta de actuacin duda ser recomendable obtener la opinin -por escrito!- del especia-
Ante tantas opiniones es difcil pretender estar en posesin de la lista que lleve el caso:
verdad absoluta; por ello, se efecta una propuesta razonable en la que Frmacos de los que se tiene una alta evidencia que pueden poten-
se intenta tener una postura eclctica que intente compaginar los inte- ciar a los anticoagulantes orales:
reses del paciente, del especialista mdico que lleva el caso -hemat- Eritromicina
logo, cardilogo- y los nuestros. De hecho, se ha relacionado el riesgo Fluconazol
inherente al tratamiento odontolgico, que ya ha sido comentado con Miconazol
anterioridad, con el nivel de mantenimiento que creemos ptimo (ta- Metronidazol
bla 3.17). Piroxicam
Fenilbutazona
3.3.9. MEDICACIN COMPATIBLE Y FRMACOS A EVITAR
EN ESTOS PACIENTES Frmacos de los que se tiene alguna evidencia que pueden potenciar
La seleccin de los frmacos que pueden emplearse en el tratamiento los anticoagulantes orales:
pre y postoperatorio del paciente con alteraciones de la hemostasia se Acido acetilsaliclico
basa en evitar los potencialmente peligrosos; stos lo pueden ser por tres Naproxeno
motivos: Sulindaco
Porque interaccionan con los que toma el paciente (es el caso de los Acido mefenmico
anticoagulantes orales). Flurbiprofeno
Porque pueden inducir hemorragias (por ejemplo, a nivel gastroin- Ketoprofeno
testinal). Corticoides
Porque agravan o descompensan la enfermedad de base (sera el caso Penicilina G (a altas dosis)
de los hepatpatas, por ejemplo). Ampicilina
Cefalosporinas
Vamos a ceirnos aqu a ofrecer un listado de frmacos a evitar en Aminoglucsidos
las situaciones en las que el odontlogo puede verse involucrado con Quinolonas
mayor frecuencia. Se ha confeccionado, de forma estricta, siguiendo dos Tetraciclina
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