MANEJO INICIAL DEL

PACIENTE
POLITRAUMATIZADO
TANYA TAMARA MIDEROS HURTADO
IRM HEE
ROTACION CIRUGIA
1. MANEJO INICIAL Y EVALUACIN:
Evaluacin rpida de las lesiones.
Establecer el tratamiento que salve la vida del paciente.

La preparacin Auxiliares anterior

El triage Revisin secundaria

Revisin primaria
Auxiliares anterior
(ABCDE)

Reevaluacin y
Reanimacin
monitoreo continuo

Auxiliares anterior Cuidados definitivos

1. MANEJO INICIAL Y EVALUACIN:
3. La evaluacin primaria (ABCDE)

10 segundos
1. MANEJO INICIAL Y EVALUACIN:
3. La evaluacin primaria (ABCDE)
1. Va area con control de
columna cervical
Permeable?
Inspeccin.
Maniobras con proteccin de columna
cervical.
Elevacin del mentn y levantamiento
de la mandbula (arriba y adelante).
Evaluaciones repetidas.
ECG < 8: Intubacin.
Inmovilizacin cervical.
1. MANEJO INICIAL Y EVALUACIN:
3. La evaluacin primaria (ABCDE)

2. Respiracin y
ventilacin
Evaluar: Pulmones, pared
torcica y diafragma.
Auscultar, percutir y palpar.
Urgente: neumotrax a
tensin, trax inestable con
contusin pulmonar,
hemotorax masivo y
neumotrax abierto.
 1. MANEJO INICIAL Y EVALUACIN:
3. La evaluacin primaria (ABCDE)
3. Circulacin con
control de hemorragia
Volumen sanguneo y GC
La mortalidad por
hemorragia es prevenible.
Estado de conciencia: ?
Color de piel:
Pulsos: carotideo y femoral
Hemorragias
Presin directa.
torniquete?
 1. MANEJO INICIAL Y EVALUACIN:
3. La evaluacin primaria (ABCDE)
4. Evaluacin neurolgica
Nivel de conciencia
Respuesta pupilar.
Signos de lateralizacin.
Nivel de lesin medular.
Evaluar:
Oxigenacin.
Ventilacin.
Perfusin.
Hipoglicemia y drogas.
 1. MANEJO INICIAL Y EVALUACIN:
3. La evaluacin primaria (ABCDE)

5. Exposicin y
control ambiental
Desvestido
completamente.
Uso de cobertores
tibios.
T corporal
1. MANEJO INICIAL Y EVALUACIN:
4. La reanimacin
2. Respiracin, ventilacin y
1. Va aerea oxigenacin
Intubacin endotraqueal:
Factor mecanico va area.
Inconciencia.
Problema ventilatorio.
Va area quirrgica.
Todo pacte: O2 x mascarilla con
reservorio.
Pulsoximetro.
Descompresin torcica
inmediata: neumotrax a
tensin.
1. MANEJO INICIAL Y EVALUACIN:
4. La reanimacin
3. Circulacin
Control de la hemorragia.
2 vEV de gran calibre.
Muestras de sangre.
La reanimacin con cristaloides no es
sustituto del control definitivo de la
hemorragia.
Iniciar con 2-3L en bolo a T 37-40 C.
Sin Rpta Sangre especfica o tipo O Rh (-)
1. MANEJO INICIAL Y EVALUACIN:
5. Auxiliares de la eval. primaria y
reanimacin
Monitoreo cardiaco Sonda nasogastrica
Lesin cardiaca por trauma cerrado. Reducir la distensin gstrica.
Hipotermia: bradicardia extrasstoles
y conduccin aberrante. Evitar la broncoaspiracin.
Sonda orogastrica en
Sonda urinaria sospecha de Fx etmoidal
Diuresis horaria: volemia y perfusin
renal. Monitoreo
Contraindicada:
Sangre en meato urinario. FR y gases arteriales
Equimosis perineal. FC
Sangre en escroto. TA
Prostata elevada o no palpable al
TR.
T y diuresis horaria.
Fx pelvis.
1. MANEJO INICIAL Y EVALUACIN:
5. Auxiliares de la eval. primaria y reanimacin
Radiografias
Rx Torax AP.
Rx pelvis AP.
Rx lateral de columna cervical
?.
Resto en evaluacin
secundaria.

Otros
TC de crneo o columna
cervical.
FAST.
Lavado peritoneal diagnostico.
1. MANEJO INICIAL Y EVALUACIN:
6. Evaluacin secundaria
Cabeza pies.
Historia clnica.
Examen fsico completo.
Lectura de exmenes
auxiliares.
MANEJO INICIAL Y EVALUACIN:
TRAUMA ABDOMINAL
Meza Pool
Estudiante de Medicina Humana
Per
Anatoma externa abdominal
 LAA LAA LAA LAA
ABDOMEN
ANTERIOR

Lnea
superior
que pasa
por los
pezones

Lneas que
pasan por
los
ligamentos
inguinales
 LAA LAP

FLANCO

6 EIC

6 EIC

Cresta iliaca

LAP LAA
 LAP LAP

Punta de las
escpulas

Crestas
iliacas

REGIN
LUMBAR
Anatoma interna abdominal
 - Diafragma
- Hgado
4 EIC - Bazo
- Estmago
- Colon transverso

Cavidad SUPERIOR
peritoneal INFERIOR
- Intestino delgado
- Colon ascendente
Espacio - Colon descendente
retroperitoneal - Colon sigmoides
- rganos reproductivos**

- Aorta abdominal
- VCI
- Duodeno (mayor parte)
- Pncreas
- Riones
- Urteres
- Colon ascendente (pared posterior)
- Colon descendente (pared
posterior)
- Cavidad plvica

Cavidad
plvica -
-
Recto
Vejiga
- Vasos iliacos
- rganos reproductivos**
TRAUMA ABDOMINAL
TRAUMATISMO

Lesin orgnica producida por la suma

de la accin de un agente externo
junto a las reacciones (reaccin)
locales y generales que provoca el
organismo como respuesta a esta.
 Edad prevalente: < 30 aos
CARACTERISTICAS EPIDEMIOLOGICAS
Sexo prevalente: masculino
Mortalidad: distribucin trimodal
Inmediata: 50%
Temprana(6h): 30%
Tarda: 20%
Modalidad:
Penetrante
Cerrado
TRAUMA CERRADO Compresin y lesin por aplastamiento

Deformacin y ruptura
Incidencia (80-90%)
Accidente trnsito (68%) Peritonitis Contaminacin Hemorragia

Golpe:
Borde inferior del volante
Puerta que se hunde
Cizallamiento (cinturn)
Desaceleracin

- Bazo (40-55%)
- Hgado (35-45%)
- Intestino delgado (5-10%)
TRAUMA PENETRANTE
Incidencia (10-20%) Laceracin
Instrumento punzocortante y corte
Mayor energa cintica
PAF de baja velocidad mayor dao lateral
(cavitacin temporal)
PAF de alta velocidad
Punzocortante (60%):
- Hgado (40%)
- Intestino Delgado (30%)
- Diafragma (20%)
- Colon (15%)
PAF (20%):
- Intestino Delgado (50%)
- Colon (40%)
- Hgado (30%)
- Vasos (25%)
Magnitud de lesin por PAF:
- Trayectoria
- Energa cintica
- Rebote
- Fragmentacin
MANEJO INICIAL - ABCDE
A: Va area (Airway maintenance)

B: Respiracin (Breathing and ventilation)

C: Circulacin (Circulation with hemorrhage control)

D: Dficit neurolgico (Disability: Neurologic status)

E: Exponer (desvestir) completamente al paciente pero

previniendo la hipotermia (Exposure/Enviromental control)

Ms SNG + Sonda Foley

REVISIN PRIMARIA
Intensidad y localizacin

Circulacin. Posible hemorragia abdominal/plvica oculta (trauma cerrado).

Si hay hipotensin se debe determinar si la causa es la lesin abdominal.
Lesin. Mecanismo, fuerza, ubicacin y estado hemodinmico.
Compromiso concomitante. Alcohol, droga, lesin cerebro-medular, lesin de
estructuras adyacentes.

TRAUMA ABDOMINAL ES UNA CAUSA DE MUERTE PREVENIBLE LUEGO DE UN

TRAUMA TORCICO.
 Abdomen Invalorable

Los signos de irritacin peritoneal durante el

examen fsico se vuelven casi nulos en pacientes
que estn bajo el efecto del alcohol, sustancias
psicoactivas, o que presenten TEC y TRM
Informacin histrica pertinente
ACCIDENTE AUTOMOTOR
Velocidad del vehculo
Tipo de colisin (frontal, lateral, posterior, roce, volcamiento)
Intrusin vehicular
Dispositivos de prevencin (cinturn, bolsa de aire)
Posicin del paciente
Estado de dems pasajeros
TRAUMA PENETRANTE
- Signos vitales
Tiempo transcurrido
- Lesiones obvias
Tipo de arma
- Respuesta a TTO pre-
Distancia de disparo (< 3m)
hospitalario
# lesiones/PAF
Cantidad de sangre en el lugar
Espacio cerrado (explosin)
Peculiaridades
La hemorragia abdominal (incluso en cantidades mayores) puede
presentarse sin aparentar cambios significativos en el abdomen.

ASUMIR QUE:
La lesin significativa por golpe directo, desaceleracin o herida
penetrante de torso DEBE IMPLICAR herida abdominal visceral o
vascular.
DIAGNSTICO
Historia clnica completa
Examen fsico exhaustivo
Estudios de laboratorio adecuados
Estudios de imagen pertinentes
Historia clnica
Modelo AMPLE (AMAUE)
Alergias
Medicamentos
Patologas previas (Antecedentes)
Libaciones (ltimas comidas)
Eventos relacionados al trauma
Examen fsico
Inspeccin
Paciente desnudo (velocidad de examen)
Abrasiones, contusiones, laceraciones, heridas penetrantes, impactacin de
cuerpos extraos, fractura de ltimas costillas, evisceracin, embarazo
Prevenir hipotermia (mantas trmicas)

Auscultacin
Peristaltismo
Ausencia (leo) sangre intraperitoneal libre o contenido GI, lesiones
extraperitoneales
Valorar cambios en el transcurso del tiempo
Soplos por fstulas AV traumticas
Percusin
Signos (sutiles) de peritonitis
Hemoperitoneo (matidez difusa)
Timpanismo heptico (signo de Jober)

Palpacin
Defensa muscular voluntaria/involuntaria
Rebote
Dolor superficial/profundo
tero grvido
Edad fetal
Laboratorio
Hemograma bsico
Amilasemia (trauma pancretico)
Glicemia
Potasio (rabdomiolisis) Trauma renal
Creatinina srica
Uroanlisis
Prueba de embarazo (mujeres frtiles)
Niveles de alcohol y drogas (medicina legal y SOAT)
Otros estudios CONTRAINDICACIN:
- Indicacin de laparotoma

Examen radiolgico
Ultrasonido focalizado (FAST)
LPD
TAC
Estudios contrastados
Examen radiolgico
No requieren los que tengan lesin penetrante (en emergencia)

Placa AP de trax
De pie hemodinmica normal y lesin penetrante por encima de
ombligo (hemotrax/neumotrax/aire libre cavidad peritoneal)

Placa AP de abdomen (supina) con marcadores en orificios de entrada y

salida
Trayectoria de PAF
Presencia de aire retroperitoneal

Placa AP de pelvis
EVALUACIN DEL TRAUMA CERRADO
LPD FAST TAC
*Trauma cerrado estable
*Trauma cerrado inestable
*Trauma cerrado inestable *Trauma penetrante en
*Trauma penetrante
Indicaciones *Documentar lquido si est flanco/espalda
*Documentar hemorragia si
hipotenso *Documentar lesin orgnica si PA es
est hipotenso
normal
- Dx temprano - Dx temprano
- Rpido - No invasivo
- Ms especfico para lesiones
Ventajas - 98% sensible - Rpido
- 92-98% sensible
- Detecta lesiones de - Repetible
intestino - 86-97% sensible

- Operador-dependiente
- Invasivo - Costo y tiempo
- Distorsin por gases
- Baja especificidad - No detecta lesiones de
intestinales y aire subcutneo
Desventajas - No detecta lesiones de diafragma, intestino, algunas
- No detecta lesiones de
diafragma ni de pncreas
diafragma, intestino,
retroperitoneo - Requiere traslado
pncreas, rganos slidos
EVALUACIN DEL TRAUMA PENETRANTE
La mayora de las heridas de bala en el abdomen son manejadas por
laparotoma exploratoria, ya que la incidencia de lesin
intraperitoneal significativa se acerca al 98% cuando la penetracin
peritoneal est presente.

LAPAROTOMA:
Paciente hemodinmicamente inestable
Herida de bala con trayectoria transperitoneal
Signos de irritacin peritoneal
Signos de penetracin de fascia
 Heridas penetrantes superficiales exploracin local
Salvo proximidad a arcos costales o peritonitis o hipotensin
por lesin intraabdominal sospechada

Paciente asintomtico con posible lesin frnica o abdomen

superior:
Exmenes fsicos
Rx trax seriados
Toracoscopa
Laparoscopa
TAC (lesin lado derecho)
Laparotoma temprana/diferida (lesin lado izquierdo)
FAST (Focused Assessment Sonography in Trauma)
Identificar hemorragia (hemoperitoneo)
Objetivos
Identificar lesin de vscera hueca

Sensibilidad y especificidad comparable con LPD y TAC para detectar

lquido en cavidad abdominal
Mtodo rpido, no invasivo, exacto, barato y se puede repetir con
frecuencia

Mismas indicaciones que para LPD

Factores que comprometen: obesidad, aire subcutneo, cirugas previas
 Imgenes obtenidas:
Saco pericrdico
Fosa hepatorrenal (saco de Morrison)
Fosa esplenorrenal
Saco de Douglas o Pelvis (suprapbica)

Repetir rastreo (control) a los 30 minutos.

LPD (Lavado Peritoneal diagnstico)
Identificar hemorragia (hemoperitoneo)
Objetivos
Identificar lesin de vscera hueca

Sensibilidad 98%
Mtodo rpido e invasivo que modifica las evaluaciones subsiguientes del
paciente

2 tcnicas: abierta y cerrada (Seldinger)

Aspirado: sangre libre (>10mL), contenido GI, fibras vegetales, bilis

INDICACIN DE LAPAROTOMA
 1000 mL solucin cristaloide isotnica tibia (10 mL/Kg en nios).
Comprimir abdomen, log Rolling, inclinacin cabeza abajo y cabeza arriba.
Lquido a laboratorio.

Prueba POSITIVA:
> 100000 eritrocitos/mm3
> 500 clulas blancas/mm3
Tincin positiva de Gram para bacterias
Amilasa > 175 U/L
FA > 10 U/dL

Falsos positivos: cuando existe

contaminacin de la cavidad peritoneal
con sangre de la incisin o puncin.
TAC (Tomografa axial computarizada)
Informacin relativa a la lesin especfica
Dx de lesiones retroperitoneales y rganos plvicos no detectados

Solo en pacientes hemodinmicamente estables o sin indicacin de

laparotoma.

Algunas lesiones GI, frnicas y pancreticas pueden pasar inadvertidas.

En ausencia de lesin heptica o esplnica, la presencia de lquido libre en

la cavidad abdominal sugiere una lesin del TGI y/o de su mesenterio
INDICACIN DE LAPAROTOMA TEMPRANA
Laparotoma
Propsito:

Control del dao: control de la hemorragia, identificacin de las lesiones y

el control de la contaminacin.

La reparacin y reconstruccin de los rganos afectados.

INDICACIONES DE LAPAROTOMA
Trauma abdominal cerrado con hipotensin con FAST positivo o evidencia clnica de sangrado
intraperitoneal.
Trauma abdominal cerrado o penetrante con
LPD positivo.
Hipotensin con herida abdominal penetrante.
Heridas de bala que atraviesan la cavidad
peritoneal o retroperitoneo visceral/vascular.
Evisceracin.
Sangrado de estmago, recto o TGU debido a
trauma penetrante.
Peritonitis.
Aire libre, aire retroperitoneal, o ruptura de
hemidiafragma.
TC con contraste que demuestras ruptura de TGI, lesin vesical intraperitoneal, lesin del
pedculo renal, o lesin parenquimatosa severa despus de trauma abdominal cerrado o
penetrante.
 TRAUMATISMO

PAF Arma blanca

Inestabilidad Estabilidad
hemodinmica hemodinmica
Peritonismo No peritonismo

Herida Herida no
penetrante penetrante

TAC
Laparotoma urgente Observacin
LPD