Fonoaudiologa Iberoamericana

Revista Aret: ISSN: 1657-2513

2013, vol. 13 N 1. 131-137

implementacin de una gua para favorecer

movimiento de hioides y ascenso laRngeo
en disfagia farngea severa: estudio de caso

Anglica Espitia Montenegro1

Fecha de Recepcin: 21 de agosto de 2013

Fecha de Aprobacin: 18 de octubre de 2013
Citar como: Espitia, A. (2013). Implementacin de una gua para favorecer movimiento de hioides y ascenso larngeo en disfagia farngea severa: estudio de caso. Revista
Aret, 13(1), 131-137

Resumen

Las disfagias son una de las principales secuelas que subyacen a eventos cerebro vasculares, y
dentro de estas las ms difciles de diagnosticar son las disfagias farngeas, puesto que requie-
ren de gran experticia clnica por parte del fonoaudilogo en el momento de evaluar y el apoyo de
exmenes dinmicos para dar un diagnstico verdico. La intervencin de las disfagias farngeas
requieren de amplio conocimiento neurofuncional y estructural del mecanismo de la deglucin y
as estructurar el plan de intervencin oportuno y eficaz para la rehabilitacin. El objetivo de este
estudio de caso es mostrar los resultados de un mtodo de rehabilitacin para favorecer ascenso
larngeo y movimiento de hioides en trastornos deglutorios farngeos, debilidad de movimiento de
hioides y posible disfuncin cricofarngea y/o baja apertura de Esfnter Esofgico Superior (EES).
Se presenta el informe del avance y rehabilitacin. Se describe el estado inicial, la valoracin
fonoaudiolgica por medio de una valoracin subjetiva y objetiva apoyada por un examen din-
mico (cine-deglucin), la implementacin de la gua, la evolucin y finalmente las conclusiones
generales de las tcnicas implementadas.

Palabras clave: Trastornos de deglucin, Accidente cerebrovascular, Deglutir, Deglucin.

IMPLEMENTATION OF GUIDE TO PROMOTE MOVEMENT LARYNGEAL AND

CLIMB HYOID IN SEVERE PHARYNGEAL DYSPHAGIA: CASE STUDY

Abstract

The dysphagia is a major sequelae underlying events cerebrovascular, and within these the most
difficult to diagnose are pharyngeal dysphagia , since they require large clinical expertise by the
speech therapist at the time to evaluate and support Exam dynamic to give a true diagnosis. The
involvement of pharyngeal dysphagia requires extensive neuro and structural understanding of
the mechanism of swallowing and thus structure the plan in a timely and effective rehabilitation

1
Fonoaudiloga. Institucin Universitaria Iberoamericana. Fonoaudiloga de Saludcoop y de la Clnica Marly. Bogo-
t, Colombia. espitiamonang.86@hotmail.com.

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SECCIN INVESTIGATIVA

intervention. The objective of this case study is to show the results of a rehabilitation method to
promote laryngeal elevation and hyoid movement in pharyngeal swallowing disorders, weakness
and possible movement of hyoid cricopharyngeal dysfunction and / or low Superior Esophageal
Sphincter opening. The progress report is presented and rehabilitation. The initial state is descri-
bed phonoaudiological valuation through a subjective and objective assessment supported by a
dynamic test ( cine- swallowing ) , the implementation of the guideline , evolution and finally the
general conclusions of the implemented techniques.

Keywords: Deglutition disorders, Stroke, Deglutition, Swallowing.

INTRODUCCIN cerrado, ni volver a la boca, porque el dorso de la

La deglucin es un mecanismo en el individuo que
se activa aproximadamente 25 veces por hora al
deglutir saliva, involucrando diferentes niveles del
sistema nervioso central, ms de 40 msculos pares
y la mayora de los huesos de la cabeza y cuello.
Este complejo mecanismo est dividido en 4 fases:
preparatoria-oral, oral, farngea y esofgica. Las
dos primeras fases (preparatoria-oral y oral) son
voluntaria, estn controladas por la corteza cere-
bral y los tractos corticobulbares y los nervios cra-
neales V, VII y XII, para la ejecucin de la mastica-
cin, la formacin de un bolo adecuado dentro de
la cavidad intra-oral y el movimiento lingual para
la propulsin del bolo hacia la fase farngea.
La fase farngea es involuntaria, es un reflejo com-
plejo que trasporta el bolo desde la orofaringe hasta
el esfago, manteniendo la proteccin de la va area. sin hacia atrs del tubrculo epigltico; producido
Esta fase est controlada neurolgicamente por la
formacin reticular junto al centro respiratorio de-
terminando una coordinacin entre el centro de la
deglucin y de la respiracin. En esta fase la respi-
racin cesa durante una fraccin de segundos pre-
vio a que el paladar blando se cierre, evitando el
paso del bolo para la nasofaringe.
La pared posterior de la farngea avanza, compri-
miendo el bolo contra el dorso de la lengua. El ali-
mento no podr subir, ya que el paladar blando est
lengua est impidiendo su pasaje a la cavidad oral.
Por lo tanto el alimento tendr que bajar. La epiglo-
tis cierra la glotis y tambin se cierran las cuerdas
vocales; durante esta fase de la deglucin, el cierre
de la laringe se produce gracias a la actuacin de
tres esfnteres larngeos: epiglotis, repliegues arite-
noepigloticos y bandas ventriculares.
Con el objetivo que se produzca el cierre del esfn-
ter larngeo, la laringe realiza una elevacin hacia
el hioides, aproximando el conjunto larnge-hioi-
des hacia la mandbula.
Con ese movimiento la epiglotis se rebate hacia
atrs; los aritenoides realizan una inclinacin hacia
abaja, hacia adelante y hacia adentro, cierre de la
glotis y retraccin del vestbulo; apertura del ngu-
lo anterior del crico-tiroideo, lo que permite a los
aritenoides inclinarse an ms hacia delante; profu-
por la aproximacin tiro-hioidea y por la compren-
sin del tejido adiposo hipo-tiroideo. Aproxima-
cin de los pliegues vestibulares y obliteracin
de la cavidad vestibular; basculacin hacia abajo
del borde libre de la epiglotis por comprensin del
bolo alimenticio (fisiologa de la deglucin).
En esta fase cuando las fibras horizontales del
musculo cricofaringeo se relajan por la seal pro-
veniente del centro de la deglucin, en la sustancia
reticular de la medula, va el tronco simptico cer-
vical, para dar inicio a la fase esofgica (Ugalde

132

Elizondo J. 2010), en donde el tercio superior del
esfago est constituido por musculatura volunta-
ria e involuntaria, mientras que el tercio inferior
est compuesto solo por musculatura involuntaria.
El esfnter esofgico inferior acta como una vl- de el msculo reposa en un estado de contraccin
vula muscular que se abre para permitir el paso del
bolo alimenticio al estmago (fisiologa de la de-
glucin).
Entendemos por disfagia como las dificultades que
se producen para llevar el alimento desde la boca al
esfago. Estas dificultades pueden presentarse du-
rante el recorrido que el alimento hace atravesan-
do diferentes estructuras anatmicas presentes en
el acto deglutorio e implicadas directamente en la
realizacin de una compleja actividad neuromus-
cular, (Glaucia y Gonzlez, 2004) secundarios a
alteraciones neurolgicas.
Para efectos de este estudio mencionaremos las po-
sibles alteraciones que se pueden presentar en la
fase farngea; para muchos autores la ausencia del
reflejo deglutorio est clasificada en la tercera eta-
pa de la deglucin y hace referencia a que en estos
casos el alimento se puede acumular en la vallecula
mientras que el paciente intenta 2 y 3 veces deglutir
el material (como se observa en las imgenes de la
cine deglucin), llega el momentos en el material
se acumula en tal cantidad que se riega y cae sobre
la va area, generando dos posibilidades, bien sea
una respuesta tusgena con el fin de expectorar el
material acumulado o la aspiracin y/o penetracin
del material.
Otra dificultad comn en esta fase es la reduccin
de movimientos peristlticos farngeos y la reduc-
cin de la accin de los msculos constrictores
posterior a una adecuada activacin de reflejo de-
glutorio, es decir, el bolo alimenticio no es empu-
jado eficazmente y queda atrapado en la vallecula
o senos piriformes potencializando la entrada a la
va area.
Tambin puede presentarse una reduccin en la
elevacin larngea potencializando la entrada del
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Fonoaudiologa Iberoamericana
material a la va area, cuando ste cae sobre la
laringe y sta se abre para dar paso a la respiracin.
Y finalmente otra alteracin que se puede presentar
en esta fase es la disfuncin cricofarngea, en don-
tnica para evitar la entrada de aire al esfago du-
rante la inhalacin respiratoria.
En el momento de la deglucin la respiracin se de-
tiene y el msculo cricofarngeo se relaja para dejar
pasar el bolo alimenticio, si esta accin no sucede
o el msculo no se relaja, el bolo no podr pasar al
esfago y se queda atrapado en los senos piriformes
dejando la posibilidad que sean aspirados.
Estudio de caso
Datos generales
Paciente de 50 aos de edad, quin consulta de ur-
gencias por presentar cuadro clnico de 8 das de
evolucin de cefalea moderada y 1 da de exacer-
bacin de cefalea presentando adems desviacin
de comisura labial izquierda, ptosis palpebral dere-
cha y lipotimia; ingresa con diagnstico principal
de ECV en estudio, se le realiza un TAC de crneo
que no evidencia lesiones isqumicas ni hemorr-
gicas; doppler carotideo sin estenosis; ecocardio-
grama normal; solicitan RMN en el cual se repor-
ta estudio compatible con evento cerebrovascular
agudo en ramas de la arteria cerebelosa postero in-
ferior derecha. Y solicitan valoracin por fonoau-
diolgica, gastroenterologa y nutricin.
Datos especficos de la mecnica deglutoria
A la valoracin el paciente presenta disfona, refie-
re sentir sensacin de atragantamiento con reten-
cin de bolo salival a nivel retrofarngeo y poste-
rior regurgitacin. Se realiza valoracin subjetiva
utilizando una ficha de valoracin.
Se encontr desviacin de comisura labial izquier-
da, bajo alcance y movilidad lingual hacia derecha,
trnsito oral retrasado con dbil formacin de bolo
133
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intraoral, presentando leves residuos en carrillos y
pilares, activacin de reflejo deglutorio retrasado
generando varios intentos deglutorios sin ser efec-
tivos, reflejo vagal y tusgeno presentes funcionales
ante estimulacin directa.
El ascenso larngeo estaba incompleto desde pri-
mera toma con dbil movimiento de hioides, pre-
senta tos post ingesta con movilizacin directa post
deglucin de bolo salival; por lo que se decide sus-
pender va oral e iniciar va alterna de alimentacin
y se solicita un examen complementario dinmi-
co de la deglucin (cinedeglucin) para confirmar
diagnstico de disfagia oral-farngea y se inicia
intervencin fonoaudiologa encaminada a fortale-
cimiento de ascenso larngeo y disparo oportuno
del mismo.
La nasofibrolaringoscopia, report enlentecimien-
to de la fase farngea de la deglucin y leve paresia
de la epiglotis, laringitis crnica irritativa leve y
signos indirectos de reflujo.
Posterior a esto se le realiz una cinedeglucin que
report movilizacin de la lengua es adecuada. Se
observa descenso rpido del bolo por fenmeno de
escape, hacia la farngea, llenando los senos piri-
formes y las vallculas. Paciente realiza elevacin
de la lengua y cierre de velo de paladar. Se observa
Grfico 1. Cuadros escogidos de cine deglucin donde se muestra la incompetencia de las estructuras
larngea
134
una mnima elevacin, la cual es insuficiente de los
senos piriformes y las vallculas, las cuales tampo-
co se comprimen adecuadamente.
El paciente al intentar elevar las estructuras larn-
geas presenta episodio de tos prolongado, logrando
as desocupar el medio de contraste de las estructu-
ras anteriormente descritas, con ascenso del bario
hasta la cavidad oral y adems de manera mnima
sube la epiglotis, pero el bario retrocede rpida-
mente nuevamente hacia farnge. Conclusin, fe-
nmeno de escape, que se asocia a elevacin insu-
ficiente e inadecuada de las estructuras larngeas
por lo que deciden realizar gastrostoma.
INTERVENCIN
La intervencin se llev a cabo en el mes de junio-
julio de 2013, con sesiones de 30 minutos diarias
bajo el registro de actividades y la supervisin del
especialista en fonoaudiologa de 2 veces a la se-
mana con un tiempo estimado de 30 a 45 minutos
por sesin.
Implementacin de la gua y descripcin de las ac-
tividades
Durante las ltimas dos semanas de junio, se rea-
lizaron praxias oromotoras activas, activacin de

reflejos orales bajo estimulacin directa y sensitiva
y fortalecimiento de ascenso larngeo bajo mani-
pulacin y vibracin directa extralarngea, alterno
a maniobras deglutorias como Masako (la cual tie-
ne objetivo dirigir la pared farngea posterior hacia
delante durante la deglucin mientras se sujeta la
lengua); supragltica (cuyo objetivo es facilitar el
disparo del reflejo deglutorio y conseguir un cierre
de cuerdas vocales que eliminen las aspiraciones);
y Mendelssohn (con el fin de aumentar la movili-
dad larngea y favorecer el disparo del reflejo de-
glutorio y al mismo tiempo mejorar la coordina-
cin de la deglucin).
Para la primera semana de julio se entrega la gua
para el registro y seguimiento de actividades y la
explicacin de las actividades para el mejor desa-
rrollo.
Esta gua fue tomada y adaptada del artculo ori-
ginal Gymnastique de la trompe dEustache (tra-
ducido por Roberto Meja, encontrado en la web)
para trastornos deglutorios, diseado para realizar
en 1 mes con una variacin de ejercicios para cada
semana.
Los ejercicios para la primera semana se distri-
buyen as: Ejercicios de la lengua: 1) con la boca
muy abierta, sacar la lengua hacia delante como
si quisiramos tocar, con la punta de la lengua, el
mentn. Despus, siempre con la boca muy abier-
ta, meter la lengua lo ms atrs dejando la punta de
la lengua sobre el suelo de la boca. Empujar para
atrs y abajo la base de la lengua, 2) con la boca
muy abierta, poner la punta de la lengua detrs de
los incisivos superiores y, con la punta de la len-
gua, rascar el paladar hacia atrs, tratando de tocar
la vula (campanilla) y 3) con la boca muy abierta,
apoyar la punta de la lengua contra los incisivos
inferiores, sacar al mximo la lengua de la boca,
siempre con la punta de la lengua aplicada contra
los incisivos inferiores; por medio de estos ejerci-
cios, estamos ejercitando los msculos infrahioi-
deos (esternohioideo, omohioideo y tirohioideo)
los cuales actan directamente sobre el hueso hioi-
Aret Aret Aret Aret Aret Aret
Fonoaudiologa Iberoamericana
des promoviendo el descenso y el desplazamiento
anterior del mismo, ms el descenso de la laringe
durante la deglucin.
Ejercicios de velo de paladar: 1) con la boca
muy abierta, lengua en reposo en la boca, prac-
ticar un movimiento de deglucin parndose en
el momento de la contraccin del velo (paladar
blando). Controlar el descenso del hueso h ioides.
Este ejercicio, el ms importante, estar consegui-
do cuando el principio de la deglucin provoque
una nusea; por medio de este ejercicios promove-
mos contacto dorso palatal, el cual es el punto de
activacin de reflejo deglutorio, al detener el acto
deglutorio en el momento de la contraccin del
velo se trabaja sobre los msculos periestafilinos y
el constrictor superior de la faringe los cuales son
los encargados de aislar la rinofaringe de la orofa-
ringe en el momento de la deglucin, as mismo, se
trabaja la elevacin de la laringe hacia el hioides,
aproximando el conjunto laringe-hioides hacia la
mandbula.
Con este movimiento la epiglotis se rebate hacia
atrs y se promueve la basculacin o inclinacin
de los aritenoides hacia abajo, hacia delante y ha-
cia dentro, cierre de la glotis y retraccin del ves-
tbulo. Ejercicios combinados: 1) con la boca muy
abierta, la punta de la lengua apoyada contra los
incisivos inferiores, empujando la base de la len-
gua hacia abajo y atrs, practicar un movimiento
incompleto de deglucin, parndose en la fase de
la contraccin del velo.
Control de la eficacia de este ejercicio. El hueso
hioides, descendido por el empuje hacia abajo y
atrs de la base de la lengua; debe descender toda-
va ms por el movimiento incompleto de deglu-
cin, detenido en el momento de la contraccin del
velo.
Para la segunda semana a los anteriores ejercicios,
aadir: Ejercicios mandibulo - linguo vlicos:
1) Boca medio-cerrada, mandbula inferior proyec-
135
SECCIN INVESTIGATIVA
tada adelante, la extremidad de la lengua reposando
contra los incisivos inferiores, la lengua sacada lo
mximo posible fuera de la boca, hacer un movi-
miento incompleto de deglucin, detenido en el mo-
mento de la contraccin del velo; en este ejercicios
al mantener la mandbula proyectada hacia adelante
los msculos suprahioideos mantienen la fijacin y
proyeccin anterior del hueso hioides y facilitan la
accin de los msculos infrahioideos en los proce-
sos de deglucin. 2) Ejercicios boca cerrada: 1) con
la boca cerrada, practicar los ejercicios B, C, y D
insistiendo muy particularmente en el ejercicio B.
Para la tercera semana practicar todos los ejerci-
cios, pero con un ritmo rpido particularmente in-
sistiendo en el ejercicio B, con la boca cerrada.Y
finalmente para la cuarta semana hacer los mismos
ejercicios, pero con la boca cerrada para A, B, C y
D aumentando el nmero de ejercicios del grupo E,
con boca cerrada: 5 veces los ejercicios C, D y E; y
10 veces el ejercicio B.
Evolucin y resultados
Antes de la implementacin de la gua; se observ Esta gua de intervencin aporta a la fonoaudiolo-
avance a nivel intraoral en cuanto a sensibilidad,
mayor movilidad lingual y velar, y activacin de
reflejos orales, sin embargo mantena un ascenso
larngeo incompleto y dbil movimiento de hioides
presentado acumulacin retro farngea, tos y ahogo
ante paso deglutorio de bolo salival.
Posterior a la segunda semana de implementar la
gua, el paciente lograr mantener una frecuencia
deglutoria de bolo salival optimo y se inicia va
oral bajo dieta en semiblanda pur (compota) dos
veces al da, para la tercera semana se aument
volumen de ingesta y consistencia a licuados tipo
miel, semiblanda pur y semblanza finamente pi-
cada (fruta); para la cuarta semana paciente tole-
ro va oral en todas las consistencias sin presentar
odinofagia, no tos no ahogo, no regurgitacin, ni
residuos retro farngeos.
136
Se solicit nuevamente una cinedeglucin al servi-
cio de gastroenterologa para determinar mecnica
deglutoria con una conclusin de: trastorno deglu-
torio que afecta levemente la fase esofgica de la
deglucin sin riesgo de broncoaspiracin, se sugie-
re prolongar proceso de masticacin para facilitar
peristaltismo esofgico por lo que se deciden re-
tirar la sonda de gastrostoma, posterior a 20 das
de terminar el tratamiento con la gua implementa-
da gua para fortalecimiento de ascenso larngeo y
movimiento de hioides.
Conclusiones
Pacientes con alteraciones neurolgicas o patolo-
gas digestivas altas y con antecedes de odinofa-
gia, tos post ingesta y dificultad para pasar; pueden
encaminar a diagnsticos como disfagia farngea
o posibles disfunciones del musculo cricofarngeo;
pero para hacer un diagnstico verdico es necesa-
rio tener un estudio subjetivo de la deglucin y que
ste, est apoyado por un estudio de video-fluoros-
copia para su validacin.
ga clnica, para que todos los fonoaudilogo ten-
gan en cuenta esta herramienta y la implementen
en sus procesos de intervencin para la rehabilita-
cin de disfagias farngeas.
Implementarla reduce el tiempo de intervencin,
favorece la relacin costo- beneficio para la en-
tidad, puesto que se lograra disminuir el uso de
gastrostomas; para el paciente, porque se le evi-
ta someterse a una intervencin invasiva como la
gastrostomas, mantendra un bienestar personal-
social al mantener su mecanismo deglutorio sin
ninguna restriccin en consistencias y se disminu-
ye el riesgo de micro aspiracin, aspiracin y/o pe-
netracin a la va rea durante la deglucin.
Para el profesional en fonoaudiologa puesto que
reduce el tiempo de intervencin, involucra al
paciente en su rehabilitacin y los resultados son
 Fonoaudiologa Iberoamericana

favorables. Sin embargo, no se debe tomar como Domnguez, L. & Gmez. G. (2004). Trastornos de la
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