BAB III

TINJAUAN KASUS

A. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. S
No RM : 326041
Umur : 83 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Alamat : Secang 2/2 Ngombol
Pekerjaan :-
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku : Jawa
Diagnosa Medis : SNH DD SH
Tanggal MRS : 7 Januari 2015
Tanggal Pengkajian : 11 Januari 2015
Sumber informasi : Keluarga

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Pasien tidak sadar
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Keluarga mengatakan saat duduk tiba tiba pasien terasa lemas ,kaki dan tangan
tidak bisa digerakkan.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Keluarga mengatakan pasien mempunyai riwayat penyakit darah tinggi
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Dari keluarga pasien tidak ada yang mempunyai penyakit menular ataupun
penyakit menular

Genogram :

Keterangan:

Laki laki
Perempuan
Pasien Ny. S
C. PENGKAJIAN PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA
GORDON (11 POLA)
1. Pola persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
Menurut keluarga kesehatan merupakan sesuatu yang sangat penting dan
berharga.Pasien sering mengontrol penyakitnya ke dokter praktek.
2. Pola Nutrisi
Sebelum sakit : TB : 155 cm, BB : 48 kg, pola makan 3 x sehari dengan nasi +
sayur + lauk, nafsu makan baik, tidak ada pantangan makanan, minum 6 - 7
gelas sehari.
Selama sakit: TB : 155 cm, BB : 45 kg, pola makan dan minum melalui sonde.
3. Pola Eliminasi
Sebelum sakit : BAB 1 x sehari bau has konsistensi lembek, warna kuning, tidak
ada konstipasi, BAK : 3-4 x sehari, dengan kuning jernih, bau khas.
Selama sakit : BAB pasien terpasang DC urin (+) kuning jernih, bau khas.
4. Aktifitas dan Latihan
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Kemampuan melakukan ROM
Kemampuan mobilitas ditempat
tidur
Kemampuan toileting
Kemampuan mandi
Kemampuan berpindah
Kemampuan berpakaian
Kemampuan makan/minum
Total score : 21
Ket : 0 = Mandiri
1 = Dengan alat bantu
2 = Dibantu orang lain
3 = Dengan bantuan alat dan orang lain
4 = Tergantung total
5. Tidur dan Istirahat
Sebelum Sakit : Lama tidur : 8 jam sehari, tidak ada masalah tidur.
Selama Sakit : Pasien tidak sadar
 6. Pola Perseptual
Pasien tidak sadar
7. Konsep Diri
Identitas diri : -
Gambaran diri : -
Ideal diri : -
Harga diri : -
Peran diri : -
8. Seksual dan Reproduksi
Sebelum sakit pasien tidak aktif melakukan hubungan suami istri selama sakit
istirahat total.
9. Pola peran Hubungan
Sebelum Sakit : Bahasa yang digunakan sehari hari adalah bahasa jawa,orang
terdekat dengan pasien adalah suami dan anak. Hubungan dengan keluarga,
tetangga dan lingkungan sekitar baik.
Selama sakit: pasien tidak bisa berinteraksi dengan keluarga,tetangga dan
lingkungan sekitar karena tidak sadar.
10. Manajemen Koping Stress
Sebelum Sakit : Kalau lagi stress dan ada masalah pasien selalu membicarakan
dengan keluarganya.
11. Sistem Nilai dan Kenyakinan
Sebelum Sakit : Pasien percaya dengan adanya tuhan, sakit merupakan suatu
cobaan dan peringatan dari tuhan. Kegiatan ibadah yang sering dilakukan adalah
sholat dan berdoa.
Selama Sakit : -
D. PENGKAJIAN FISIK
1. Tingkat Kesadaran :
Sopor
KU : lemah
GCS : 8 (E:2 V:1M:5)
2. TTV : TD: 188/96 mmHg, N: .80 x/mnt, RR: 28 x/mnt, S: 36
3. Kepala :
Bentuk : Mesocepal
 Rambut : Hitam
Kebersihan kulit kepala : Sedang
4. Mata :
Kesimetrisan : Simetris kanan dan kiri
Bentuk bola mata : Bulat
Konjungtiva: tidak anemis, Sklera : Putih
Alat bantu penglihatan : -
Riwayat operasi : -
5. Telinga :
Bentuk : Simetris
Alat bantu pendengaran : -
6. Hidung :
Bentuk : Simetris
Reaksi alergi : -
Terpasang NGT
7. Mulut :
Bibir : kering,pecah pecah
Gigi : warna kuning,beberapa gigi sudah tanggal
Mulut : bau tidak sedap
8. Leher :
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, ada peningkatan tekanan vena jugularis
9. Dada:
Inspeksi: Pergerakan dinding dada tak simetris kanan-kiri, retraksi dada (+),
ketinggalan gerak pada paru kiri saat bernafas, pursled-lip
Palpasi : tidak ada nodul dan lesi
Perkusi : Bunyi paru sonor
Auskultasi : Suara nafas vesikuler
10. Abdomen :
Inspeksi :Supel, simetris
Palpasi : Tidak ada asites,tidak ada pembesaran hati dan limpa
Perkusi : Suara lambung tympani
Auskultasi : peristaltik (+)
 11. Genetalia :
Terpasang kateter bentuk normal,tidak ada iritasi, tidak ada kemerahan, tidak
ada bengkak, volume urine = 150cc.
12. Ekstermitas :
Tidak ada odem, akral hangat
13. Kulit :
Warna : Sawo matang, tidak ada kemerahan
Integritas : Baik, tidak ada gatal, tidak ada bengkak, reaksi alergi
Turgor : baik, tidak ada tanda-tanda dehidrasi

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hari/Tgl/Jam Jenis Pemeriksaan dan Hasil Normal Interprestasi
7/1/2015 Hb: 11,1 11-17 Normal
Ht: 33 35-47 L
LDL: 134 <130 H
Creatinin: 1,06 0,4-0,9 H

F. TERAPI
Hari/Tgl/Jam Jenis terapi Cara Pemberian Dosis
11/1/2015 Injeksi Citicolin 2x 500 mg
Drip Neurobion 1x 1A
Ranitidin 2x 1A
Manitol 1x 125CC
Asam Traxenamat 3x 500mg
Amlodipin 1x 10 mg
Aminophilin 1x 10 mg
Valsartan 1x 80 mg
Injeksi Cefotaxime 2x 1g
G. ANALISA DATA
No DATA PROBLEM ETIOLOGI
1. DS: - Ketidakefektifan perfusi Berkurangnya
DO : jaringan cerebral pasokan oksigen ke
-TD : 188/96 mmHg otak
- Kesadaran Sopor
- GCS : 8 (E:2 V:1M:5)

2. DS :- Resiko kerusakan Kelemahan fisik

DO : integritas kulit
Pasien lemah
Kesadaran spoor
GCS 8 (E2V1M5)

3. DS : Defisit perawatan diri Kerusakan

DO : neurovaskuler
Tidak bisa melakukan
self care(mandi,
berpakaian, mandi)
Badan bau

H. PRIORITAS MASALAH

1). Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral b/d Berkurangnya pasokan oksigen

ke otak
2). Defisit perawatan diri b/d kerusakan neurovaskuler
3). Resiko kerusakan integritas kulit b/d kelemahan fisik

I. ASUHAN KEPERAWATAN
No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intrvensi
NOC NIC
1. Ketidak efektifan Setelah dilakukan Monitorang
Perfusi jaringan serebral tindakan keperawatan neurologis
berhubungan dengan selama 3 x 24 jam, 1. Monitor ukuran,
aliran darah ke otak diharapkan suplai aliran kesimetrisan, reaksi
terhambat darah keotak lancer dan bentuk pupil
dengan kriteria hasil: 2. Monitor tingkat
- Nyeri kepala / vertigo kesadaran klien
berkurang sampai de- 3. Monitir tanda-tanda
ngan hilang vital
- Berfungsinya saraf 4. Monitor keluhan
dengan baik nyeri kepala, mual,
- Tanda-tanda vital stabil muntah
5. Monitor respon
klien terhadap
pengobatan
6. Hindari aktivitas
jika TIK meningkat
7. Observasi kondisi
fisik klien
Terapi oksigen
1. Bersihkan jalan
nafas dari sekret
2. Pertahankan jalan
nafas tetap efektif
3. Berikan oksigen
sesuai intruksi
4. Monitor aliran
oksigen, kanul
oksigen dan sistem
humidifier
5. Beri penjelasan
kepada klien
tentang pentingnya
pemberian oksigen
6. Observasi tanda-
tanda hipo-ventilasi
7. Monitor respon
klien terhadap
pemberian oksigen
8. Anjurkan klien
untuk tetap
memakai oksigen
selama aktifitas dan
tidur
2. Defisit perawatan diri: Setelah dilakukan 1 Kaji kamampuan
makan, mandi, tindakan keperawatan klien untuk
berpakaian, toileting selama 3x 24 jam, perawatan diri
berhubungan kerusakan diharapkan kebutuhan 2 Pantau kebutuhan
neurovaskuler mandiri klien terpenuhi, klien untuk alat-
dengan kriteria hasil: alat bantu dalam
- Klien dapat makan makan, mandi,
dengan bantuan berpakaian dan
orang lain / mandiri toileting
- Klien dapat mandi 3 Berikan bantuan
de-ngan bantuan pada klien hingga
orang lain klien sepenuhnya
- Klien dapat memakai bisa mandiri
pakaian dengan 4 Berikan dukungan
bantuan orang lain / pada klien untuk
mandiri menunjukkan
- Klien dapat toileting aktivitas normal
dengan bantuan sesuai
orang lain / mandiri kemampuannya
5 Libatkan keluarga
dalam pemenuhan
kebutuhan
perawatan diri
klien
3. Resiko kerusakan Setelah dilakukan 1 Monitor timbulnya
integritas kulit tindakan keperawatan tanda-tanda
berhubungan dengan selama 3x24 jam, kerusakan
kelemahan fisik diharapkan klien tidak integritas kulit
mengalami kerusakan 2 Lakukan alih
integritas kulit dengan baring setiap 2 jam
kriteria : 3 Jaga kebersihan
- Tidak timbul kulit agar tetap
luka/lesi bersih dan kering
- Perfusi jaringan baik 4 Hindari kerutan
- Klien tampak bersih pada tempat tidur
5 Oleskan
lotion/baby oil
pada daerah yg
tertekan
6 Libatkan keluarga
dalam perawatan
J.CATAT PERKEMBANGAN

Dx Hari/Tgl/Jam Implementasi Evaluasi Paraf

1. 11/1/2015 Jam 14.00
Mengobservasi kondisi dan S:
respon pasien -
Memonitor tingkat kesadaran O:
pasien Kesadaran: Sopor
Memberikan O2 nasal kanule 4 Pasien tampak
ltr/mnt lemah
Memberikan manitol 125mg Anggota gerak
Memberikan injeksi IV : masih lemah
- Cefotaxime 1 g GCS: E;2, V;1,
- Citicolin 500mg M;5
- Ranitidin 1A O2 nasal kanule
Mengukur tanda-tanda vital terpasang 3 ltr/mnt
Obat injeksi
masuk /IV
TD : 178/96, N :
72 x/mnt, RR : 16
x/mnt, S : 36C
A:
Tujuan belum
tercapai
P:
Lanjutkan intervensi

Jam 13.50 WIB

12/1/2015 Mengobservasi kondisi dan
S:
respon pasien -
Memonitor tingkat kesadaran
O:
pasien
Kesadaran: sopor
Memberikan O2 nasal kanule 4
KU pasien lemah
ltr/mnt
Membnerikan manitol 125mg GCS : E : 1, V : 2
Memberikan injeksi IV : M :5
- Cefotaxime 1 g O2 nasal kanule
- Citicolin 500mg terpasang 3 ltr/mnt
- Ranitidin 1A Obat injeksi
Mengukur tanda-tanda vital masuk /IV
TD :167/89
mmHg, N :7 8
x/mnt, RR : 20
x/mnt, S : 36C
A:
Tujuan belum
tercapai
P:
Lanjutkan intervensi
 13/1/2015 Mengobservasi kondisi dan Jam 12.00 WIB
respon pasien S:
Memonitor tingkat kesadaran -
pasien O:
Memberikan O2 nasal kanule 4 Kesadaran: sopor
ltr/mnt KU pasien lemah
Membnerikan manitol 125mg GCS: E:1, V;2,
Memberikan injeksi IV : M;4
- Cefotaxime 1 g O2 nasal kanule
- Citicolin 500mg terpasang 3ltr/mnt
- Ranitidin 1A Obat injeksi masuk
Mengukur tanda-tanda vital /IV
TD:110/80 mmHg,
N:82x/mnt,
RR:24x/mnt,
S:36C
A:
Tujuan belum
tercapai
P:
Lanjutkan intervensi
2. 11/1/2015 Mengkaji kemampuan untuk Jm : 14.00
perawatan diri S:-
Memantau kebutuhan pasien O:
untuk alat-alat bantu dalam Aktivitas dan
makan,mandi,berpakaian dan latihan tergantung
toileting total
Memberikan bantuan pada pasien Pasien bedrest
hingga pasien sepenuhnya mampu Belum bisa
mandiri mobilisasi
Melibatkan keluarga untuk A:
membantu perawatan diri Tujuan belum
tercapai
P:
Lanjutkan
intervensi

12/1/2015 Mengkaji kemampuan untuk Jam 13.15

perawatan diri S:-
Memantau kebutuhan pasien O:
untuk alat-alat bantu dalam Aktivitas dan
makan,mandi,berpakaian dan latihan tergantung
toileting total
Memberikan bantuan pada pasien Pasien bedrest
hingga pasien sepenuhnya mampu Belum bisa
mandiri mobilisasi
Melibatkan keluarga untuk A:
membantu latihan fisik Tujuan tercapai
 sebagian
P:
Lanjutkan
intervensi

13/1/2015 Mengkaji kemampuan untuk Jam 12.15 WIB

perawatan diri S:-
Memantau kebutuhan pasien O:
untuk alat-alat bantu dalam Aktivitas dan
makan,mandi,berpakaian dan latihan tergantung
toileting total
Memberikan bantuan pada pasien Pasien bedrest
hingga pasien sepenuhnya mampu Belum bisa
mandiri mobilisasi
Melibatkan keluarga untuk A:
membantu latihan fisik Tujuan Belum
tercapai
P:
Lanjutkan intervensi
3. 11/1/2015 Memonitor timbulnya tanda- Jam: 14.00
tanda kerusakan integritas kulit S : -
Melakukan alih baring setiap 2 O :
jam Pasien tampak
Menjaga kebersihan kulit agar bersih
tetap bersih dan kering Tidak timbul
Menghindari kerutan pada tanda-tanda
tempat tidur kerusakan
Mengoleskan lotion/baby oil integritas kulit
pada daerah yg tertekan Perfusi jaringan
Melibatkan keluarga dalam baik
perawatan A:
Tujuan tercapai
P:
Lanjutkan
intervensi

12/1/2015 Memonitor timbulnya tanda- Jam 13.30

tanda kerusakan integritas kulit S: -
Melakukan alih baring setiap 2 O :
jam Pasien tampak
Menjaga kebersihan kulit agar bersih
tetap bersih dan kering Tidak timbul
Menghindari kerutan pada tanda-tanda
tempat tidur kerusakan
Mengoleskan lotion/baby oil
 pada daerah yg tertekan integritas kulit
Meliibatkan keluarga dalam Perfusi jaringan
perawatan baik

A:
Tujuan tercapai
P:
Lanjutkan intervensi

13/1/2015 Memonitor timbulnya tanda- Jam 12.30 WIB

tanda kerusakan integritas kulit S:-
Melakukan alih baring setiap 2 O:
jam Pasien tampak
Menjaga kebersihan kulit agar bersih
tetap bersih dan kering Tidak timbul
Menghindari kerutan pada tanda-tanda
tempat tidur kerusakan
Mengoleskan lotion/baby oil integritas kulit
pada daerah yg tertekan Perfusi jaringan
Melibatkan keluarga dalam baik
perawatan A:
Tujuan tercapai
P:
Lanjutkan intervensi