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PROMOGION DE LA SALUD
Y CAMBIO SOCIAL

Editores

CONCHA COLOMER REVUELTA

Profesora de Promocin de la Salud,
Instituto Valenciano de Estudios en Salud Pblica, Valencia

CARLOS LVAREZ-DARDET DAZ

Catedrtico de Salud Pblica,
Departamento de Salud Pblica,
Universidad de Alicante

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2001. MASSON, S.A.

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ISBN 84-458-1016-2
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Impresin: Grfiques 92 - Av. Can Sucarrats, 91 - Rub (Barcelona) (2000)
Printed n Spain
Concha Colomer Revuelta es Doctora en Medicina y Especialista en Pediatra Preventiva
y Social. En la actualidad es Jefa de la Unidad de Promocin de la Salud en el IVESP,
Miembro de la Faculty of Public Health Medicine y Asesora de la Unin Europea para el
V Programa Marco de l+D. Participa en proyectos de formacin e investigacin en Pro-
mocin de la Salud a escala nacional e internacional y ha sido Profesora en las Universi-
dades de Valencia y Alicante, Investigadora Asociada del Institut Catal de Salut Pblica,
del Departamento de Salud Pblica de la Universidad de Liverpool y Consultora para la
OMS-Euro y la PAHO. Tambin coordin los proyectos City Health (polticas de salud
municipales) y SUPER (promocin de alimentacin saludable).

Carlos lvarez-Dardet Daz es Doctor en Medicina, Miembro de la Faculty of Public

Health Medicine y Catedrtico de Escuela Universitaria de Medicina Preventiva y Salud
Pblica en el Departamento de Salud Pblica de la Universidad de Alicante. Sus princi-
pales reas de inters en la actualidad incluyen el desarrollo de polticas y estrategias
pblicas saludables. Fue Presidente de la Sociedad Espaola de Salud Pblica y Admi-
nistracin Sanitaria (SESPAS) de 1993 a 1997, y de la European Public Health Association
(EUPHA) en 1997. Actualmente es Miembro del Supervisory Board of the Collaboration
for Public Health in Europe de la Universidad de Birmingham y editor del Journal of Epi-
demiology and Community Health.
 Autores

Luis Carlos Abecia Incharregui es Doctor en Medicina y Ciruga por la Universidad del
Pas Vasco y Profesor Titular de Medicina Preventiva y Salud Pblica en la misma Univer-
sidad. En el terreno del fomento de la salud, ha investigado acerca de los estilos de vida
de los adolescentes y jvenes, con especial inters en la distribucin del consumo de
alcohol y tabaco, y sus determinantes.

Carlos Aibar Remn se licenci en Medicina y Ciruga en la Universidad de Zaragoza

en 1978 y realiz la especialidad de Medicina Preventiva y Salud Pblica en el perodo
comprendido entre 1979 y 1982. Ha sido Consultor Temporal de OPS en el programa de
SIDA y ETS, y pertenece a la Comisin de Educacin para la Salud de la Diputacin Gene-
ral de Aragn. Actualmente es Profesor Titular de Medicina Preventiva y Salud Pblica de
la misma Universidad y Jefe de Seccin de Medicina Preventiva del Hospital Clnico Uni-
versitario Lozano Blesa.

Joan Benach Rovira es Licenciado en Medicina. Obtuvo un Mster en Salud Pblica en

la Universidad de Barcelona y un Doctorado en Salud Pblica en la Universidad The Johns
Hopkins (E.E.U.U.). Ha sido Codirector de la investigacin Desigualdades sociales en
salud en Espaa dirigida por el Ministerio de Sanidad y Consumo, y ha publicado tra-
bajos sobre desigualdades en salud, salud laboral y salud pblica. En la actualidad es Pro-
fesor Ayudante del Departamento de Ciencias Experimentales y de la Salud de la Uni-
versidad Pompeu Fabra (Barcelona) y lleva a cabo proyectos de investigacin nacionales
e internacionales sobre trabajo precario y salud, accidentes laborales, absentismo labo-
ral, salud mental en el medio laboral y desigualdades en mortalidad en reas pequeas
en Espaa.

Josefina Covadonga Hernndez Daz es Diplomada en Relaciones Laborales. Est

especializada en Desarrollo Comunitario y Salud Pblica, aplicando su formacin, clara-
mente multidisciplinar, al campo de la participacin comunitaria en salud. Ha sido Profe-
sora e Investigadora en el Instituto Valenciano de Estudios en Salud Pblica durante
varios aos, y ha participado en proyectos locales e internacionales de Promocin de la
Salud como Ciudades Sanas y SUPER.

M a Carmen Dav Blanes es Diplomada en Educacin General Bsica por la Universi-

dad de Alicante. Posteriormente obtuvo un Mster en Salud Pblica en la Universidad

IX
X Autores

Miguel Hernndez. Desde 1996 es Profesora Asociada del rea de conocimiento de

Medicina Preventiva y Salud Pblica en el Departamento de Salud Pblica de la Universi-
dad de Alicante, y colaboradora en la docencia terica y prctica de las asignaturas de
Educacin para la Salud y Promocin de Salud en las Escuelas Universitarias de Magiste-
rio y Enfermera. Asimismo, ha colaborado en la docencia prctica de la asignatura de
Salud Pblica en la Facultad de Medicina de la Universidad de Alicante, actualmente Uni-
versidad Miguel Hernndez. En el mbito escolar ha trabajado como responsable de acti-
vidades de ocio y tiempo libre desde 1989, desarrollando tambin un proyecto (por el
que obtuvo el 2.Premio Santillana en el XIX Concurso de Experiencias Escolares en 1997)
basado en la experiencia multicultural Nos conocemos, nos apreciamos.

Antonio Galindo Casero es Diplomado en Enfermera y Licenciado en Filosofa y Letras

(Historia Contempornea). En la actualidad es Profesor Titular de Escuela Universitaria en
la Universidad de Extremadura e Investigador del Fondo de Investigacin Sanitaria (FIS)
y del Plan Regional de Investigacin de Extremadura (PRI). Es tambin autor de diversos
trabajos y artculos en libros y revistas, y ha desempeado diferentes cargos de gestin y
de tipo asistencial.

Milagros Garca Barbero es Licenciada en Medicina y Ciruga por la Universidad Com-

plutense de Madrid (1975) y Doctora en Medicina por la Universidad de Alicante en 1984.
En 1997 obtuvo un Diploma en Administracin de Servicios Sanitarios (EADA, Barcelona).
Ha sido Investigadora Asociada Visitante en el Department of Physiology (University of
Utah) y en la University of North Carolina at Chapel Hill; Profesora Ayudante de clases
prcticas (a cargo de la seccin docente del Departamento de Fisiologa y Bioqumica) en
la Facultad de Medicina de la Universidad de Valladolid, y Directora de la Divisin de Edu-
cacin Mdica en la Facultad de Medicina de la Universidad de Alicante (octubre 1981-
septiembre 1990). Desde 1990 es Consejera Regional de la Organizacin Mundial de la
Salud (OMS) para la Gestin de Recursos Humanos y Hospitales en la Oficina Regional
Europea (Copenhague, Dinamarca).

Fernando Garca Benavides es Licenciado en Medicina por la Universidad de Sevilla y

Doctor (Premio extraordinario) por la Universidad de Alicante. Especialista en Medicina
Preventiva y Salud Pblica, ha realizado estudios posdoctorales en la Universidad de
Liverpool y la Universidad McGill (Montreal). En la actualidad es Profesor Titular de Salud
Laboral en el Departamento de Ciencias Experimentales y de la Salud en la Universidad
Pompeu Fabra (Barcelona) y Codirector del Mster en Prevencin de Riesgos Laborales
del Instituto Universitario de Salud Pblica de Catalua, el Instituto Nacional de Seguri-
dad e Higiene en el Trabajo y el Instituto de Educacin Continua.

Luis Ignacio Gmez Lpez es Catedrtico Numerario del rea de Medicina Preventiva y
Salud Pblica en la Facultad de Medicina de la Universidad de Zaragoza, Jefe del Servicio
de Medicina Preventiva del Hospital Clnico Universitario Lozano Blesa y Presidente de la
Comisin Nacional de la Especialidad Mdica de Medicina Preventiva y Salud Pblica.

Diego Grimaldi Rey es Licenciado en Ciencias Econmicas y Empresariales por la Uni-

versidad del Pas Vasco y en Sociologa por la Universidad de Deusto. Actualmente es
Profesor Titular de Sociologa en el Departamento de Psicologa y Sociologa de la Uni-
versidad de Las Palmas de Gran Canaria. Fue tambin Profesor de Mrketing en el Depar-
tamento de Economa y Direccin de Empresas hasta 1989. Asimismo, ha impartido
 Autores XI

numerosas acciones formativas para distintas organizaciones pblicas y privadas de dis-

tintos sectores, en las reas de Organizacin, Habilidades Directivas, Recursos Humanos,
Mrketing, Calidad de Servicio, Personal de Primera Lnea, etc. Es Profesor de Mrketing
Sanitario en el IVESP (Valencia) desde 1988, ha sido invitado por la EASP (Granada), ha
colaborado como profesor de esta materia en distintos msters y programas de posgra-
do de las Universidades Central y Pompeu Fabra de Barcelona, Alicante, Santiago de
Compostela, Vigo, Oviedo y Las Palmas de Gran Canaria, y es tambin consultor para
diversas organizaciones en Formacin y Desarrollo Organizacional.

Salvador Moneada Llus es Licenciado en Medicina por la Universidad Autnoma de

Barcelona y obtuvo un Mster en Salud Pblica por la Universidad de Tulane (E.E.U.U.).
Especialista en Medicina del Trabajo por la Universidad de Barcelona, colabora habitual-
mente con la Fundacin Europea para la Mejora de las Condiciones de Vida y de Traba-
jo. En la actualidad es Director del Centro de Salud Laboral en el Instituto Municipal de
Salud Pblica del Ayuntamiento de Barcelona y Codirector del Mster en Prevencin de
Riesgos Laborales del Instituto Universitario de Salud Pblica de Catalua, el Instituto
Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo y el Instituto de Educacin Continua.

Joan Josep Paredes Carbonell obtuvo un Mster en Salud Pblica y es Mdico del
Centro de Cumplimiento del Establecimiento Penitenciario de Valencia. Desde el Institu-
to Valenciano de Estudios en Salud Pblica y el Departamento de Medicina Preventiva y
Salud Pblica de la Universidad de Valencia, realiza labores de docencia e investigacin
en el campo de la Promocin de la Salud y la Participacin Comunitaria en Poblaciones
Socialmente Desfavorecidas. Asimismo, es Miembro del Equipo Lluna en el Programa de
Promocin de Sexo ms Seguro en los Establecimientos Penitenciarios de la Comunidad
Valenciana y Coordinador de la Escuela de Formacin de Educadores para la Salud en el
mbito Penitenciario ACTARA (proyecto de formacin de mediadores en salud e inser-
cin sociolaboral).

Rosana Peir Prez curs un Mster en Salud Pblica en el IVESP en 1989. Actual-
mente trabaja como Tcnica de Promocin de Salud en el Centro de Salud Pblica de
Alzira (Valencia). Su experiencia en el campo de la investigacin se ha desarrollado fun-
damentalmente en proyectos de polticas de salud (algunos de ellos en pases pertene-
cientes a Regions for Health in Europe, de cuyo equipo de coordinacin form parte),
para los cuales ha utilizado diferentes metodologas, llevando a la prctica la integracin
de mtodos cuantitativos y cualitativos.

M a Jos Rabanaque Hernndez es Profesora Titular de Medicina Preventiva y Salud

=
_blica en el Departamento de Microbiologa, Medicina Preventiva y Salud Pblica de la
J - versidad de Zaragoza, y Mdica Especialista en Medicina Preventiva y Salud Pblica.

Francina Roca Soriano es experta en ayuda mutua. Desde 1987 ha trabajado en Salud
- j b l i c a Municipal de Barcelona prestando atencin directa por lo que hace a informacin,
: - entacin, asesoramiento y formacin a grupos de ayuda mutua. Colabor en el estu-
; ; sobre la existencia de Grupos de Ayuda Mutua (GAM) financiado por el Fondo de
estigaciones Sanitarias de la Seguridad Social, y en 1988 public el Directorio de
>ganizaciones y Grupos de Ayuda Mutua. Tambin ha impartido docencia en universi-
;edes y escuelas de Salud Pblica, y ha publicado diversos artculos sobre ayuda mutua
i ' revistas profesionales.
XII Autores

Fernando Rodrguez Artalejo es Doctor en Medicina y Ciruga por la Universidad

Autnoma de Madrid y Mdico Especialista en Medicina Preventiva y Salud Pblica. En
la actualidad desempea su labor como Catedrtico de Medicina Preventiva y Salud
Pblica en la Universidad del Pas Vasco. En el campo de la Promocin de la Salud ha lle-
vado a cabo una investigacin dirigida a medir los beneficios de las actividades preven-
tivas en Espaa, especialmente las relacionadas con el control del tabaquismo y la hiper-
colesterolemia.

M a Teresa Ruiz Cantero es Licenciada en Medicina y Ciruga por la Universidad de

Valencia. Cuenta tambin con un Mster en Salud Pblica y es Doctora en Medicina y
Ciruga por la Universidad de Alicante. Desde 1997 es Catedrtica de Escuela Universita-
ria del rea de conocimiento de Medicina Preventiva y Salud Pblica en la Universidad de
Alicante. Fue Faculty Member of the Standing Committee on Epidemiology of Rheuma-
tic Diseases in the European League against Rheumatism (EULAR) en el perodo com-
prendido entre 1991 y 1995. Desde 1993 ha realizado colaboraciones editoriales nacio-
nales e internacionales, y desde 1995 ha participado en actividades relacionadas con
servicios, consultoras y cooperacin internacional. Sus principales lneas de trabajo e
investigacin han estado relacionadas con Epidemiologa Clnica aplicada a enfermeda-
des reumticas, y Epidemiologa Descriptiva, as como con el Anlisis de los Servicios
Sanitarios. En la actualidad desarrolla estudios de Promocin de la Salud desde una pers-
pectiva de gnero.

Llus Serra Majem es Catedrtico de Medicina Preventiva y Salud Pblica en la Univer-

sidad de Las Palmas de Gran Canaria y Secretario General de la Sociedad Espaola de
Nutricin Comunitaria. Licenciado y Doctor en Medicina por la Universidad Autnoma de
Barcelona, curs estudios de Mster y Doctorado en la Universidad de Sherbrooke, en
Canad. Asimismo, y en el seno del Grupo de Investigacin en Nutricin Comunitaria de
las Universidades de Barcelona y Las Palmas, ha dirigido mltiples estudios epidemiol-
gicos nutricionales, tanto descriptivos como de casos y controles o experimentales, y es
autor de ms de 200 artculos y captulos de libros sobre la especialidad. Ha participado
en diversos programas sanitarios tanto de mbito regional como nacional e internacional,
y ha sido Consultor de la Organizacin Mundial de la Salud y del Banco Mundial.

 Prefacio

En los ltimos diez aos se ha producido una notable expansin de las necesidades
docentes de pregrado y posgrado en Salud Pblica en Espaa. Las asignaturas de Medi-
cina Preventiva y Salud Pblica que ya existan en las Facultades de Medicina y Farmacia
se vieron acompaadas, en los aos ochenta, por contenidos de Salud Pblica en Escue-
las de Enfermera y, ms recientemente, durante los aos noventa, por asignaturas en
Escuelas y Facultades como las de Magisterio, Trabajo Social, Relaciones Laborales,
Podologa, Fisioterapia u Odontologa.
El desarrollo de la Promocin de la Salud, desde su formulacin por la Organizacin
Mundial de la Salud (OMS) en la Carta de Ottawa, en 1986, no es del todo ajeno a este
proceso. La constatacin de que la salud es algo ms que la ausencia de enfermedad
condujo necesariamente a la formulacin operativa de que su mejora no se consigue slo
con prevenir las enfermedades y con diagnosticar, tratar y cuidar de los enfermos. La Pro-
mocin de la Salud plante la necesidad de abordar los determinantes de la salud de
manera integral y holstica, y para ello otros sectores profesionales tambin deban impli-
carse. Esta nueva perspectiva conlleva la aceptacin de que la salud y su mejora no es
objetivo exclusivo de las profesiones sanitarias y, en consecuencia, han ido apareciendo
otras actividades y funciones profesionales en sectores diferentes al sanitario.
Un proceso similar se ha producido en las enseanzas de posgrado. La labor pionera del
Departamento de Salud Pblica de la Universidad de Alicante, que ofreci en 1987 el pri-
mer Mster Universitario y en 1989 el primer Doctorado en Salud Pblica en Espaa, fue
secundada pronto por programas en otras Universidades y Escuelas de Salud Pblica.
A pesar del gran desarrollo de los programas docentes con contenidos de Promocin
de la Salud, paradjicamente todava no existe un texto en castellano que ayude, tanto a
profesores como a estudiantes de pregrado y posgrado, a comprender los conceptos cla-
ve, aprender sus mtodos y, sobre todo, conocer las experiencias prcticas.
Nuestro compromiso con las tareas de docencia e investigacin y con el desarrollo
comunitario nos hizo plantearnos la necesidad de un libro como el que ahora tienen en
sus manos. Quisimos completar con este texto especializado los excelentes manuales y
tratados que ya existen sobre Medicina Preventiva, Salud Pblica o Educacin para la
Salud, aunando la informacin sobre los conceptos fundamentales, las herramientas para
su desarrollo y la recopilacin de algunas experiencias que puedan servir como modelos
de buena prctica en Promocin de la Salud.
La estrecha relacin entre la enseanza y la investigacin fue la base para el desarrollo
de los nuevos aspectos de Promocin de la Salud. En este sentido, tenemos que decir

XIII
XIV Prefacio

que la coordinacin de la Red de Ciudades Sanas por parte del IVESP supuso no slo el
desarrollo de polticas municipales saludables, sino la posibilidad de aplicar a la prctica
teoras en aquel momento novedosas y carentes de mtodos y experiencias. La red fue,
hasta que dej de existir en 1995, un laboratorio de aprendizaje para profesores, alum-
nos, profesionales, polticos y lderes comunitarios, y lo que hoy expresamos en este libro
se debe, en gran medida, a aquella experiencia.
P R O M O C I N DE LA SALUD Y C A M B I O SOCIAL contiene captulos cuyos ttulos podran parecer
redundantes, como Hospitales Saludables o Centros de Salud Saludables; otros abor-
dan cuestiones que parecen semnticamente imposibles, como Prisiones Saludables.
Debajo de estos ttulos subyace la rica experiencia ya existente para mejorar la salud de
las personas trabajando por entornos favorables.
Bajo los auspicios de la OMS, pero tambin de muchas otras organizaciones, se ha
desarrollado en los ltimos 15 aos un enorme cambio en nuestra forma de entender la
Salud Pblica y sus mtodos de intervencin. El propsito de conseguir el ideal de hacer
las opciones ms saludables las ms fciles ha tenido respuesta en todo el mundo
mediante la creacin de entornos favorecedores de la salud. Dos palabras que se usaban
muy poco en intervencin sanitaria hace algunos aos, empoderamiento y recles, se repi-
ten una y otra vez en este y otros textos de Promocin de la Salud, resumiendo la nece-
sidad de abandonar planteamientos paternalistas y aumentando el control que las per-
sonas detectan sobre su vida, bsicamente mediante el establecimiento de conexiones
entre sectores, profesionales y grupos de personas. Estas mismas palabras clave estn
siendo empleadas, en ese mismo sentido, por muchas otras organizaciones y colectivos
de todo el mundo.
El empoderamiento como objetivo y las redes como modelo de gestin son, por ejem-
plo, factores clave en el movimiento de las mujeres en todo el mundo, o en la lucha de
muchas minoras tnicas. Son conceptos que estn sustituyendo el paternalismo ilustra-
do y la accin de las vanguardias en las organizaciones. El siglo que ahora termina nos ha
dado muchos ejemplos del efecto devastador de los modelos de cambio social basados
en el paternalismo de las vanguardias. Esperemos que el prximo sea menos lesivo con
el planeta y sus habitantes con menos poder. Nos ji/gamos mucho.

Russafa (Valencia), mayo de 1999

C O N C H A C O L O M E R y CARLOS LVAREZ-DARDET
 Agradecimientos

A nuestra editora tcnica Irma Muoz Baell, por su disponibilidad y calidad profe-
sional. A todos los autores de captulos por su apoyo entusiasta al proyecto y su pa-
ciencia. A nuestros compaeros del IVESP y la Universidad de Alicante por las discusio-
nes, a veces apasionadas, sobre estos temas en los ltimos aos.
Aprendimos mucho, sobre todo como personas, de John R. Ashton, de Len Duhl y de
Joaqun Colomer. Ellos nos ayudaron a imaginar y a poner en prctica muchas cosas que
tienen reflejo en este libro. Otros compaeros en este viaje, que no estn en el ndice
como autores, han sido Mara Koelen, Gwendolinj Boonenkamp, Miquel Porta, Erio Ziglio,
Lenneke Vaandrager, Begnt Lindstrm, Lennart Khler, Aislynn O'Dwyer, Nancy Milio,
Helena Restrepo, Lowell Levin, Lisa Curts, David McQueen, Kay Dean, Encarna Gascn y
Maite Alfonso.
A Encarna Llorens que, como siempre, nos ayud mucho con los manuscritos.
Y, por ltimo, a Marina por sus sonrisas y su comprensin de ste y otros proyectos
nuestros.

XV
 ndice de captulos

PARTE I
BASES CONCEPTUALES

Captulo 1
Concepto de salud 3
Luis Ignacio Gmez Lpez y M.a Jos Rabanaque Hernndez
Introduccin 3
Evolucin histrica 4
Concepto actual de salud 6
Algunos elementos de discusin sobre el concepto de salud 10
Conclusiones 11

Captulo 2
Determinantes de la salud 13
Fernando Rodrguez Artalejo y Luis Carlos Abecia Incharregui
Introduccin 14
Modelo tradicional o ecolgico de enfermedad 14
Modelo de promocin de la salud 15
Modelo biomdico y modelo biopsicosocial 17
Determinantes de enfermedad en individuos y poblaciones 18
Aplicacin del modelo a la formulacin de una poltica de salud 18
Determinantes de los determinantes de la salud 21
Para terminar, un tema controvertido: la contribucin de los servicios sanitarios
al nivel de salud de la poblacin 21

Captulo 3
Promocin de la salud: concepto, estrategias y mtodos 27
Concha Colomer Revuelta y Carlos lvarez-Dardet Daz
Salud y cambio social TI
El porqu de la promocin de la salud 29
Sistemas de salud o de enfermedad 30
Un nuevo marco para la accin 32
Qu es y qu no es la promocin de la salud 33
Polticas pblicas y salud 36

XVII
XVIII ndice de captulos

Polticas y poltica 37
Las polticas como factores limitadores de las opciones individuales 38
^Polticas pblicas saludables 38
Poner la salud en la agenda 39
Programas de promocin de la salud 40
Estrategias para la promocin de la salud 40
Entornos para promocionar la salud 41
Cmo saber si lo hemos conseguido 42
Para qu evaluar? 43
Crticas a la promocin de la salud 44
Conclusiones 44

Captulo 4
Investigacin en promocin de la salud 47
Rosana Peir Prez y Concha Colomer Revuelta
Introduccin 48
Caractersticas de la investigacin en promocin de la salud 49
Aspectos metodolgicos especficos de la investigacin en promocin
de la salud 49
Quin investiga? 50
Pregunta de investigacin 51
Algunos mtodos y tcnicas de utilidad para la investigacin en promocin de
la salud 52
Observacin 52
Lectura 53
Dilogo 54
Integracin de metodologas cuantitativas y cualitativas 56
Conclusiones 56

PARTE II
MTODOS PARA LA PROMOCIN DE LA SALUD

Captulo 5
Educacin para la salud 61
Carlos Albar Remn
Concepto actual de educacin para la salud 62
Orientaciones de la educacin para la salud 63
Objetivos 64
La educacin para la salud como proceso de comunicacin 65
Educador sanitario 65
Mensaje 66
Receptor: escenarios de la educacin para la salud 66
La educacin para la salud como proceso de intervencin social 70
La educacin para la salud como proceso educativo 70
Programacin de actividades de educacin para la salud 72
Evaluacin de actividades en educacin para la salud 72
Conclusiones 73
 ndice de captulos XIX

Captulo 6
Grupos de ayuda mutua 77
Francina Roca Soriano
Introduccin 78
Definicin 78
Orgenes 78
La Organizacin Mundial de la Salud y los grupos de ayuda mutua 79
Clasificacin 80
Quin participa en un grupo de ayuda mutua? 80
Motivos para acercarse a un grupo de ayuda mutua 82
Actividades y objetivos 82
Beneficios 83
Los grupos de ayuda mutua y los profesionales 83
Qu piden los miembros de un grupo de ayuda mutua a los profesionales? 84
Recursos existentes en relacin con los grupos de ayuda mutua 85
Los grupos de ayuda mutua en la promocin de la salud:
el caso del Ayuntamiento de Barcelona 86
Conclusiones 87

Captulo 7
Participacin comunitaria 89
Josefina Covadonga Hernndez Daz y Concha Colomer Revuelta
Introduccin 89
Concepto de participacin comunitaria 89
Protagonistas de la participacin 90
Beneficios de la participacin 91
Estilos de participacin 91
Escenarios para la participacin 92
Polticas de salud 92
Programas y actuaciones comunitarias 93
mbito individual 95
Evaluacin de la participacin 95
Conclusiones 96

Captulo 8
Mrketing social para la promocin de la salud 99
Diego Grimaldi Rey
Enfoques alternativos en promocin de la salud 99
Apuntes para una teora general del mrketing 100
Concepto de mrketing social 102
Proceso de gestin del mrketing social 104
Anlisis del entorno del mrketing social 105
Investigacin del mercado 105
Combinacin de elementos de mrketing (marketing mix) 106
Planificacin, organizacin, puesta en prctica, control y evaluacin del
esfuerzo de mrketing social 112
Conclusiones 112

V
XX ndice de captulos

PARTE III
ENTORNOS SALUDABLES

Captulo 9
Centros de salud saludables 117
Antonio Galindo Casero
Escenarios de salud 118
Cuando los centros de salud no existan 119
Un centro de salud es un centro de salud 120
El centro de salud y sus protagonistas 122
Los usuarios 122
Los profesionales 124
...y tambin las cosas 125
Propuestas para un centro de salud saludable 127
Dmosle una oportunidad a Hygieia 129
Conclusiones 129

Captulo 10
Hospitales saludables 131
Milagros Garca Barbero
Reformas de los sistemas de salud 132
El hospital como elemento promotor de la salud 134
El proyecto europeo de Hospitales Promotores de Salud de la Organizacin
Mundial de la Salud 136
Pasos para constituir un hospital saludable 138
El caso del hospital de Bispebjerg como modelo de hospital promotor de salud .... 139
Programa general 140
Programas especficos 140
Gestin 141
La red catalana 141
Gestin de la red 142
Financiacin 142
Actividades 143
Grupos de trabajo 143
Conclusiones 143
Conclusiones 143

Captulo 11
Escuelas saludables 145
M.a Carmen Dav Blanes y M.a Teresa Ruiz Cantero
La educacin y la escuela como entorno saludable 145
Funciones de la escuela en la promocin de la salud 147
Modelos educativos 149
Educacin para la salud en la escuela: orientaciones metodolgicas 154
Retos que deben afrontarse en la promocin de la salud en la escuela 157
Red europea de escuelas promotoras de salud 158
Conclusiones 158
 ndice de captulos XXI

Captulo 12
Empresas saludables 163
Fernando Garca Benavides, Joan Benach Rovira y Salvador Moneada Llus
Introduccin 163
Promocin de la salud en el lugar de trabajo 164
La empresa como escenario 166
Ejemplos de puesta en prctica 168
Tendencias futuras 169

Captulo 13
Promocin de la salud en el medio penitenciario 173
Joan Josep Paredes i Carbonell
Medio penitenciario: una oportunidad para la promocin de la salud 174
La salud y sus determinantes en el medio penitenciario 175
Estrategias de promocin de la salud en el medio penitenciario 176
Polticas de salud: la integracin del medio penitenciario en las redes
socioeducativas y sanitarias pblicas 176
Desarrollo de habilidades 177
Reforzar la accin comunitaria: antes, durante y despus del ingreso en prisin.
Papel del voluntariado en la promocin de la salud en el medio
penitenciario 179
Creacin de un entorno favorable a la salud 181
Reorientacin de los servicios 181
Caractersticas de las acciones de salud en el medio penitenciario 183
Propuestas de acciones de promocin de la salud en el medio penitenciario 184
Conclusiones 188

Captulo 14
Hacia una alimentacin saludable 191
Llus Serra Majem
Poltica de nutricin 191
Conducta alimentaria 192
Nutricin y alimentacin en la etiopatogenia de las enfermedades 193
Cardiopata coronaria 194
Cncer 194
Accidente vascular cerebral 194
Diabetes mellitus 194
Osteoporosis 195
Obesidad 195
Caries dental 195
Cataratas 195
Estado inmunitario 195
Evaluacin del consumo de alimentos en poblaciones. Disponibilidad y consumo
alimentario 195
Disponibilidad nacional de alimentos .". 196
Disponibilidad familiar de alimentos 198
Consumo de alimentos en el hogar 198
Evaluacin del consumo individual 199
Otros mbitos de las encuestas alimentarias 201
XXII ndice de captulos

Hacia una alimentacin ms saludable: objetivos nutricionales y guas

alimentarias 201
Acciones sobre disponibilidad y calidad de los alimentos 205
Acciones sobre la demanda: educacin nutricional y consejo diettico 206
Conclusiones 209

Captulo 15
Las ciudades y la salud 213
Concha Colomer Revuelta y Carlos lvarez-Dardet Daz
La ciudad como entorno para la vida 213
Interacciones entre salud, medio ambiente y desarrollo 214
Promocin de la salud en la ciudad: el proyecto Ciudades sanas 215
Desarrollo sostenible local 218
Conclusiones 221
 Parte I

Bases conceptuales
 Captulo 1

Concepto de salud
Luis Ignacio G m e z Lpez
y M. a J o s Rabanaque H e r n n d e z

RESUMEN

La salud ha sido una preocupacin constante en todas las sociedades y culturas; su

definicin e interpretacin conceptual han evolucionado a lo largo de la historia en fun-
cin del valor social y cultural que se le ha dado en cada momento, y de la metodolo-
ga empleada para analizarla. La implantacin y utilizacin de las diversas definiciones
de salud que en la actualidad se aplican se deben en muchos casos a la capacidad de
difusin que poseen o la trascendencia dada a las personas o instituciones que las han
elaborado, no siendo siempre los conceptos ms acertados o ms operativos los que
han alcanzado mayor divulgacin o consideracin.
Por todo ello, en este captulo se exponen las definiciones de salud principales, o
ms conocidas, y se hace una revisin crtica de stas, as como de sus implicaciones
en el sector sanitario.

Introduccin mas similares. En nuestro caso, es la Cons-

I A prior se puede establecer que la salud
i es considerada en todas las sociedades
\ como uno de los grandes valores indivi-
i duales y colectivos, al que las personas e
1 instituciones dedican una parte importante
l de sus recursos, tanto materiales como
I intelectuales. Junto con valores como la
] justicia, la libertad o la educacin, la salud
- es considerada como un bien al cual las
t personas tienen derecho y que debe ser
~ conservado.
i Este hecho queda patente en la mayora
i de las llamadas Cartas Magnas u otras nor-
titucin Espaola de 1978 la que en su art-
culo 43 recoge el derecho a la proteccin
de la salud y las obligaciones de los pode-
res pblicos a este respecto. 1 Por t o d o ello,
es fcil comprender que se haya dedicado
un gran esfuerzo intelectual para tratar de
concretar qu significa realmente la pala-
bra salud. Como seala Glvez: El con-
cepto de salud comprende la idea, pensa-
miento o abstraccin mental que, teniendo
en cuenta las circunstancias, exprese de
una forma clara lo que es la misma.2
Definir la salud, o establecer el concepto
de sta, es un intento de abstraer una per-

3
4 PARTE I. Bases conceptuales
cepcin de la normalidad, tanto si conside-
ramos el trmino normal en su sentido bio-
estadstico, como en el de norma o ideal
que se desea alcanzar. La primera de las
consideraciones ha conducido a lo largo
del tiempo a tratar de conceptuar la salud
de una forma mensurable, mientras que la
segunda ha llevado a representarla como
una meta o ideal a alcanzar.
Desde el punto de vista del lenguaje
humano, el trmino salud ha sido conside-
rado como analoga de muy diversos
hechos, incluso del estado de gracia. La
acepcin ms generalizada por la mayora
de los lingistas es su interpretacin como
una analoga de plenitud, totalidad o
armona, palabras presentes en muchas
definiciones de salud^Dicha analoga inclu-
ye, adems, un cierto matiz subjetivo, sen-
sacin de plenitud, bienestar, etc. Esta
interpretacin se debe tambin a la estruc-
tura analgica del lenguaje, que permite a
su vez el establecimiento de diferentes
niveles de comprensin y comparacin de
significados y, por consiguiente, la eleccin
de normativas diversas: biolgicas, psico-
lgicas, culturales, sociales e incluso mora-
les, que han variado a lo largo del tiempo
y entre diferentes lugares y sociedades.3
Todos estos elementos hacen que el
concepto de salud se vea influenciado por
la evolucin social, que incluya componen-
tes de normalidad tanto objetivos como
subjetivos y que su definicin pueda hacer-
se desde diferentes puntos de vista y diver-
sas perspectivas segn la normativa ele-
gida.
Por ltimo, no debemos olvidar lo que
en un principio se ha sealado, es decir,
que la salud es un valor bsico de las per-
sonas y por tanto constituye una necesi-
dad fundamental para su desarrollo. Por
ello deberamos incluir aspectos ticos
cuando tratemos de establecer el concep-
to de salud, y an ms en el momento de
asesorar acerca de la salud y las activida-
des relacionadas con ella tanto por lo que
hace a los individuos como a las comuni-
dades. 4
Evolucin histrica
^La evolucin histrica del concepto de
salud viene marcada no slo por el desa-
rrollo de los mtodos para abordarla y, por
tanto, de la capacidad de comprender y
explicar este fenmeno vital, sino tambin
por un aspecto social muy trascendente,
esto es, la variacin en el valor que se le
atribuye. Esta variacin es debida tanto a la
interpretacin cultural de la salud (estudia-
da por la antropologa) como a los cambios
socioeconmicos producidos en el devenir
histrico, y que han sido estudiados desde
muy diversas perspectivas (institucionalista,
conflictivista, de mercado, etc.)|y han sido
analizados sobre todo para el llamado
mundo occidental, que es el que a noso-
tros ms compete.
La evolucin histrica de las relaciones
entre salud, enfermedad y sociedad ha
sido estudiada, entre otras disciplinas, por
la epidemiologa histrica. Siguiendo sus
criterios, en la historia de las enfermedades
pueden distinguirse, para el mundo desa-
rrollado, tres grandes perodos:5
1. poca de las grandes epidemias de
enfermedades infectocontagiosas agu-
das: Hasta finales del siglo xvm y comien-
zos del XIX en el mundo occidental.
2. poca de las enfermedades infectocon-
tagiosas crnicas: Cabra situarla entre
los otros dos perodos, variando su apa-
ricin entre los distintos pases en fun-
cin del proceso de industrializacin y
desarrollo econmico y social.
3. poca de las enfermedades sociales no
infecciosas: Se correspondera con el
siglo xx para la mayora de las naciones
desarrolladas, mbito en que se sita el
Estado espaol.
En la tabla 1-1, mostramos la situacin en
estas .pocas de los conocimientos sobre
salud y enfermedad, lo que nos sirve de
informacin para entender cmo se han
desarrollado los conocimientos sobre la
salud a lo largo de la historia.

Tabla 1 - 1 . Problemas de salud a travs de la historia
Periodos histricos
Antes del siglo xix: Grandes epidemias de
enfermedades infectocontagiosas agudas y
grandes carestas nutricionales
Siglo xix: Cambios en el sistema social: la Revo-
lucin Industrial. Desarrollo de las enferme-
dades infectocontagiosas crnicas, distribu-
cin desigual de los alimentos y presencia de
hacinamientos urbanos
Siglo xx: Extensin de las enfermedades socia-
les, tanto de carcter infeccioso como no
infeccioso, con origen en los estilos de vida
no saludables. Problemas medioambientales
y demogrficos
Segn diversos estudios realizados sobre
los llamados pueblos primitivos actuales, el
hombre prehistrico atribua el origen de la
enfermedad a una de las cinco causas
siguientes: el hechizo nocivo, la infraccin de
un tab, la penetracin mgica de un objeto
en el cuerpo, la posesin por espritus malig-
nos y la prdida del alma. Como es con-
gruente ante causas sobrenaturales, los ele-
mentos de proteccin eran mgicos y, por lo
tanto, el empleo de amuletos protectores
era (o es) el nico mtodo de prevencin.6
En la Grecia antigua, el dilema de la
salud y la enfermedad aparece expresado
en los mitos de Esculapio e Hygieia. Segn
la tradicin, Esculapio fue el primer mdico
en hacerse clebre por su manejo del
cuchillo y de las hierbas medicinales,
pudiendo decirse que ste encabeza la
lnea de aquellos que durante siglos consi-
deraran la salud como la simple ausencia
de la enfermedad. Hygieia, que seria pos-
teriormente conocida en la Roma clsica
como Salus, divinidad del bienestar, era
considerada como la protectora de la
salud, simbolizando la creencia de que las
personas podan mantenerse sanas si vi-
van de acuerdo con determinados precep-
tos que, por extensin, se denominaron de
higiene.6
Adems, debemos tener en cuenta que
Roma fue una gran urbe y cabeza de un
C A P T U L O 1. Concepto de salud 5
Situacin del conocimiento
Insuficiencia para explicar las causas naturales
de la enfermedad y sus mecanismos de pro-
duccin
Aparicin de la Higiene Social. Se sientan las
bases de la Prevencin y de la Epidemiologa
Desarrollo del conocimiento cientfico y creci-
miento de la ciencia mdica. Aparicin de la
Teora de Sistemas y extensin de la Ecolo-
ga. Impulso de la Sanidad Internacional
imperio, y que para mantenerse como tal y
abastecer y cuidar a sus ciudadanos realiz
grandes obras pblicas (calzadas, acueduc-
tos, alcantarillas, etc.), adems de desarro-
llar normas de poltica sanitaria, mercados
y enterramientos, entre otras, convirtiendo
en pblicas las normas higinicas indivi-
duales de los griegos.
Posteriormente, en la Edad Media, las
deas colectivas con respecto a la salud se
vieron imbuidas del oscurantismo religioso
de la poca, considerndose la enferme-
dad en general y la peste negra en parti-
cular como expresin de la clera divina.
No obstante, en esta poca tambin exis-
tieron grandes pensadores de los que
naci la luz de la Edad Moderna.
Individualmente cabra considerar mlti-
ples figuras histricas que, de una u otra
forma, han influido sobre las deas relacio-
nadas con la salud. Sin embargo, es tan
slo a partir de los siglos xvm y xix cuando
autores como Ramazzini, Chadwick, Frank
Virchow o Snow comienzan a apreciar la
importancia de determinados factores
(tales como la pobreza, las condiciones de
trabajo o el hbitat) como causas de prdi-
da de la salud.
Los modelos ecolgicos y holsticos de
salud se establecen ya entrado el siglo xx.
Asimismo, surgen cambios verdaderamente
destacables en el estudio del problema y la
6 PARTE I. Bases conceptuales
consideracin de la salud corno fenmeno
claramente supranacional. Las razones de la
aparicin de estos fenmenos podran bus-
carse en factores como los siguientes:
El conocimiento cada vez ms preciso de
la salud y sus causas, con la posibilidad
por ello de intervenir para fomentar su
incremento, tanto por lo que hace a las
personas individualmente como a las
colectividades.
El desarrollo del conocimiento y la tec-
nologa mdicos, que determinan cada
vez con mayor exactitud los mecanismos
internos de la enfermedad y las posibili-
dades de prevenirla.
Los cambios en el sistema social (provo-
cados por la Revolucin Francesa, la
Revolucin Industrial, el movimiepto
obrero, etc.), que han ejercido una
influencia decisiva en el desarrollo de los
derechos de la persona.
El desarrollo de la Teora General de
Sistemas y de la Ecologa, que han con-
tribuido al desarrollo de modelos sist-
micos del sistema social y sus compo-
nentes, y a la consideracin de la salud
como proceso sistmico con relacin al
medio.
La revolucin en los medios, sistemas de
comunicacin y tratamiento de la infor-
macin, por cuanto han supuesto un
avance importante en el proceso y difu-
sin del conocimiento.
Los mecanismos para facilitar la rpida
movilidad de personas entre los diferen-
tes pases, los intercambios de noticias,
la apertura del mercado mundial y, en
suma, la globalizacin de todo el orbe,
han acentuando la paradoja de las igual-
dades y diferencias en salud y en los
conocimientos acerca de sta.
Concepto actual de salud
Como ya hemos sealado, el concepto
de salud se ha visto influenciado, de forma
decisiva, por la evolucin social que se ha
producido en las ltimas dcadas. Junto a
los cambios sociales y econmicos obser-
vados fundamentalmente en los pases
desarrollados, el inters creciente de la
sociedad por la salud y la participacin
progresiva de profesionales no sanitarios
en este campo han do determinando cam-
bios conceptuales importantes.
Blaxter7 expone que la "salud puede ser
definida desde diferentes puntos de vista:
no enfermedad, ausencia de enfermedad,
reserva, comportamientos o estilos de
vida, bienestar fsico, energa o vitalidad,
relacin social, funcin y bienestar psicoso-
cial. Este mismo autor plantea tambin que
la salud es concebida de diferentes formas
a lo largo de la vida y que existen impor-
tantes diferencias entre sexos, que no se
deben nicamente a los aspectos mera-
mente anatmicos.
Otros autores analizan las perspectivas
de salud excelente y salud enferma, obser-
vando la distribucin de ambas entre la
poblacin y las causas de esta distribu-
cin.8 |
La salud puede ser estudiada y definida
desde diferentes enfoques: sanitario,
sociolgico o econmico; no obstante,
dada la profunda imbricacin e interrela-
cin de estos aspectos, su distincin no
resulta fcil. En las ltimas dcadas, sin
embargo, se ha observado un cambio con-
ceptual que ha incorporado a los enfoques
sanitarios, como la definicin de salud de
la Organizacin Mundial de la Salud (OMS)
de 1948, otros de carcter ms sociolgico
y, en los ltimos aos, incluso econmico.
En sntesis, Wylie9 plante que, a fin de
clasificar las definiciones sobre salud, stas
podran incluirse en uno de los siguientes
grandes grupos:
Grupo asinttico o de principio-fin. En l
se incluiran las definiciones en que la
salud llega a ser una asntota; es decir,
un horizonte al que es posible aproxi-
marse pero que nunca puede alcanzarse.
Aqu quedaran incluidas definiciones
como la de la OMS de 1948.

Grupo elstico. Segn este grupo de
definiciones, la salud es presentada
como la capacidad para resistir la ame-
naza de enfermedad, y se describe una
interaccin positiva entre la persona, la
comunidad y el ambiente. En este gru-
po se incluiran la mayora de las defini-
ciones holsticas y ecolgicas de la
salud.
j En 1948, en el prembulo de su constitu-
cin, la OMS describi la salud como un
estado de completo bienestar fsico, men-
tal y social, y no simplemente la ausencia
de enfermedad.10 Esta definicin aport
importantes elementos innovadores a la
definicin clsica de ausencia de enfer-
medades e invalideces, entre los que
cabe destacar:9"12
Por primera vez se defini la salud en
trminos positivos y no negativos. Mon-
nier" y Salieras,12 entre otros, comentan
en este sentido que, al igual que la paz
no es slo la ausencia de guerra, o la
riqueza la inexistencia de pobreza, la
salud es algo ms que la mera ausencia
de enfermedad.
Se incluyeron las reas mental y social
como componentes de la salud.
Dio origen en todos los pases a un
amplio debate conceptual al respecto.
Ha logrado que, en trminos de jerga
comn y cientfica, se mencione de for-
ma reiterada y, por lo tanto, sea recono-
cida ms o menos oficialmente como
dea puesta en comn sobre salud.
No obstante, tambin se han vertido cr-
: cas a esta definicin. Entre ellas destacan
35 siguientes:
Equipara bienestar a salud, lo que no
siempre es cierto ni claro, salvo si se
r
efiere a bienestar social (esta idea est
ms consensuada).
Es una definicin utpica, puesto que se
trata ms de un deseo que de una reali-
dad. Parece una declaracin de princi-
CAPTULO 1. Concepto de salud 7
pios y objetivos imposibles de alcanzar y,
por lo tanto, resulta poco operativa en el
momento de determinar actividades
para su consecucin.
Se trata de una definicin esttica, lo
cual est en contradiccin con cualquier
fenmeno biolgico. Utiliza el trmino
completo cuando existen diversos gra-
dos de bienestar y de salud.
Es una definicin subjetiva, ya que hace
referencia slo a bienestar y no conside-
ra aspectos objetivos, como la capaci-
dad de funcionamiento.
Posteriormente, han do surgiendo nue-
vas definiciones o concepciones ms
amplias sobre el concepto de salud. Entre
ellas, cabe destacar la de Milton Terris.13
Este epidemilogo norteamericano consi-
deraba que la salud constaba de dos com-
ponentes: a) uno subjetivo o de bienestar;
esto es, el hecho de sentirse bien en dife-
rentes grados, y b) otro objetivo, que iden-
tific con la capacidad de funcionamiento
(fig. 1-D-
Terris defini la salud como&un estado
de bienestar fsico, mental y social, con
capacidad de funcionamiento y no nica-
mente la ausencia de afecciones o enfer-
medades V Este autor tambin present el
dinamismo del concepto de salud, desta-
cando que la salud y la enfermedad pue-
den presentar diferentes grados o niveles,
lo cual ha servido a su vez como punto de
partida para el desarrollo de lo que ha
venido a llamarse continuo salud-enfer-
medad.
Esta visin, aplicable tanto a individuos
como a colectividades, plantea que la
salud y la enfermedad forman un continuo
cuyos extremos son el ptimo de salud en
un extremo y la muerte en el otro. Adems,
en el centro existira una zona neutra, no
bien definida, en que resultara difcil dis-
tinguir lo normal de lo patolgico. Por
todo ello, se acepta que la separacin
entre salud y enfermedad no es absoluta, y
que existe una dinmica de relacin entre
ambas (fig. 1-2).
8 PARTE I. Bases conceptuales

Sentirse bien

Sentirse enfermo

Capacidad de
funcionamiento

Enfermedad

Fig. 1-1. Continuo salud-enfermedad. Aspectos subjetivos y su relacin con la enfermedad. Fuen-
te: Terris."

Desde un punto de vista dinmico, se contempla la relacin del individuo con el

podra definir la salud como el logro del
ms alto nivel de bienestar fsico, mental y
social y de capacidad de funcionamiento
que permitan los factores sociales en los
que vive inmerso el individuo y la colectivi-
dad. Salieras12 menciona que, aunque se
habla de adaptacin a las situaciones exis-
tentes, esta definicin no plantea la renun-
cia a modificar estos factores sociales.
Esta definicin ha aportado una visin
ms sociolgica de la salud, puesto que
medio; este aspecto lo han retomado otras
definiciones al destacar la importancia de
la capacidad del individuo para adaptarse
al entorno y la importancia de la salud
como elemento que posibilita la aporta-
cin del individuo a la colectividad. Entre
ellas cabe destacar las siguientes:1'!
Sigerist (1941) plantea que la salud no
es slo la ausencia de la enfermedad, sino
que es algo positivo, una actitud gozosa
ante la vida y una aceptacin alegre de las

ptimo
Muerte
de salud*

Zona neutra
(no es posible distinguir
lo normal de lo patolgico)

Fig. 1-2. Continuo salud-enfermedad. Correlacin de los aspectos subjetivos y objetivos con la
salud y la enfermedad. "Completo estado de bienestar fsico, mental y social segn la OMS. Fuen-
te: Pid rola.10

responsabilidades que la vida hace recaer
sobre el individuo.
Gol (1976) la define como una forma de
vivir autnoma, solidaria y alegre.
| Asimismo, la OMS, si bien no ha modifi-
cado la definicin de salud, ha abandona-
do las definiciones maximalistas y utpicas
y ha adoptado el concepto dinmico de
salud. En la formulacin de los objetivos de
la estrategia Salud para todos en el ao
2000, ya no aparece la palabra completo
de su anterior definicin del concepto de
salud, sino que sus objetivos sern que
todos los habitantes de todos los pases
del mundo tengan el nivel de salud sufi-
ciente para que puedan trabajar producti-
vamente y participar activamente en la vida
social de la comunidad donde viven.
En su diccionario terminolgico, Last14
presenta las siguientes definiciones de
salud:
Estado de equilibrio dinmico en el que
la capacidad de un individuo o de un
grupo para enfrentarse a todas las cir-
cunstancias de la vida se encuentra en
un nivel ptimo.
Estado caracterizado por integridad
anatmica, fisiolgica y psicolgica, con
posibilidad para cumplir personalmente
las funciones de importancia en el seno
de la familia, del trabajo y de la comumi-
dad; capacidad para enfrentarse al
estrs fsico, biolgico, psicolgico y aportado un marco de referencia para ana-
social; sentimiento de bienestar y ausen-
cia de riesgo de enfermedad y, en ltimo
trmino, de fallecimiento a consecuencia
de aqulla.
En relacin con esto, Rene Dubos15 razon
que la salud y la enfermedad no pueden ser
planteadas meramente en trminos de atri-
butos anatmicos, fisiolgicos o mentales,
lo cual le llev a definir la salud como la
habilidad de un individuo para funcionar de
una manera aceptable para l mismo y para
el grupo del que forma parte.
En la literatura pueden encontrarse innu-
merables definiciones y parfrasis del tr-
CAPTULO 1. Concepto de salud 9
mino salud. Etimolgicamente, la palabra
inglesa health est relacionada con whole
(completo) y healed (sano), lo que
constituye una analoga evidente de totali-
dad o plenitud. Definiciones recientes
enfatizan la amplitud del trmino;' 5 por
ejemplo, la definicin de Herbert Spencer
plantea que la salud es una adaptacin
perfecta de un organismo a su ambiente.
Esta definicin ha sido modificada y
ampliada posteriormente por otros auto-
res,'1 que han realizado una extensin de
los aspectos ecolgicos a otros, incluyendo
de alguna forma la dea tica de necesidad
fundamental, lo cual ha llevado a definicio-
nes ms completas pero excesivamente
prolijas y necesitadas de explicaciones
complementarias:
La salud es el equilibrio y la armona de todas
las posibilidades de la persona humana, biol-
gicas, psicolgicas y sociales. Este equilibrio
exige, de una parte, la satisfaccin de las nece-
sidades fundamentales del hombre, que son
cualitativamente las mismas para todos los
seres humanos (necesidades afectivas, nutrido-
nales, sanitarias, educativas y sociales), y de otra
parte una adaptacin siempre permanente del
hombre a un ambiente en mutacin perpetua.
El desarrollo de la Ecologa y la Teora
General de Sistemas ha dado lugar a
modelos, o representaciones simplificadas,
del fenmeno salud-enfermedad, que han
lizar la salud, los factores que influyen en
ella y las actividades que deben empren-
derse para mejorarla; estos modelos sern
analizados en el captulo siguiente, cuando
se expongan los determinantes de la
salud.
De cualquier forma, es importante sea-
lar que mediante la aplicacin de modelos
ecolgicos, Hancock16,17 ide el mandala
de la salud, que presenta a la persona en
sus tres dimensiones (cuerpo, mente y
espritu) y como extensin de sta e inte-
raccin con ella: la familia, la comunidad, el
ambiente construido, la sociedad y el am-
biente cultural; todo ello se encuadra den-
10 PARTE I. Bases conceptuales
tro de la biosfera en que la persona se
desarrolla. Este autor declara que la salud,
como expresin y componente del desa-
rrollo humano, tiene que ser definida y
analizada siempre en sentido ecolgico.
Adems, Hancock trata de sintetizar los
conceptos de promocin de la salud y
desarrollo sostenible, determinando las
caractersticas de las comunidades sanas o
saludables, indicando prioridades y direc-
ciones para actividades en el mbito de la
salud y aquilatando los criterios de monito-
rizacin del progreso y de evaluacin de
resultados. ;
Algunos elementos
de discusin sobre
el concepto de salud
A lo largo de las ltimas dcadas han ido
surgiendo numerosas crticas a los concep-
tos de salud imperantes. As, por ejemplo,
se ha comentado que los conceptos popu-
lares de salud y enfermedad difieren a
menudo de los de los profesionales de la
salud.9
Asimismo, la sociologa ha realizado
numerosas crticas al papel excesivamente
preponderante de las profesiones sanita-
rias en general, y la mdica en particular,
en la definicin de la enfermedad y sus
remedios, cuestionando as la capacidad
de los servicios sanitarios en la prevencin
y curacin de sta.
Fritzgerald18 define esta situacin como
la tirana moral de las instituciones sani-
tarias, mientras lllich19 habla de la expro-
piacin de la salud, definiendo la salud
(1976) como la intensidad con que las
personas solucionan o se adaptan a sus
problemas internos y condiciones exter-
nas. As, argumenta que clasificar todos
los problemas de la humanidad como pro-
blemas mdicos es realmente antittico
con la verdadera salud, puesto que ello
limita la habilidad de las personas para
aprender a hacer frente al dolor, la enfer-
medad y la muerte como partes integran-
tes de la vida.19 Dada la inevitabilidad de la
muerte, la enfermedad, la desdicha y el
estrs, la salud no significa libertad sino
ms bien la habilidad de hacerles frente de
forma competente.
Aos ms tarde, Rolies (1988) planteaba
que los estndares de salud parecan
reemplazar a las normas religiosas de vida.
De esta forma, hoy en da se ha creado una
autntica industria alrededor del salutis-
mo, en la que se presenta una oferta
autnticamente engaosa de productos de
salud (que por lo menos no la perjudican)
sin que en la mayora de las ocasiones sean
desautorizados por los profesionales de la
salud.
sta y otras voces han do alzndose para
cuestionar el concepto de salud imperante
y la importancia que se ha dado a los esti-
los de vida como determinantes de sta,
as como las recomendaciones que se deri-
van de dicha idea.
Fritzgerald18 defiende que, a lo largo del
tiempo, las personas no tienen estilos de
vida, sino vidas. Segn este autor, desde
un punto de vista conceptual, el estilo de
vida es algo que uno elige, mientras que
la vida es lo que a uno le ocurre. Adems
plantea que, segn la dea de salud plas-
mada en la definicin de la OMS, una per-
sona sana es aquella no slo fsicamente
completa y vigorosa, sino tambin feliz y
socialmente integrada, y que esta idea fue
asumida por muchos de los profesionales
mdicos que prometieron una perfeccin
potencial.
Segn este autor, de forma simultnea y
quizs tambin ingenua, la poblacin pro-
fana y los profesionales mdicos empeza-
ron a confundir el ideal de salud con la nor-
ma de salud; es decir, una dea que
debera haberse asumido como ideal se
acept como definicin de salud. Aceptar
la idea de que el estado de bienestar fsi-
co, psquico y social no slo es deseable
sino tambin posible supone un serio pro-
blema puesto que, si realmente se cree
que la enfermedad, el envejecimiento y la
muerte no son hechos naturales y, por lo

-_3-:c pueden ser evitados, bastara con
-crementar el conocimiento y el gasto
tario y, de esta manera, la muerte y la
^--ermedad podran ser prevenidas o pre-
gadas.
Jn segundo aspecto debe destacarse
cara comprender la situacin en que se
irKjentran las sociedades desarrolladas
=r los aspectos relacionados con la salud.
zr el siglo xix y primeras dcadas del xx,
;s problemas sociales y de salud eran una
zesgracia para las personas afectadas y sus
ias. Sin embargo, en las ltimas dca-
tanto la existencia de estos problemas
: ^perfecciones, como sus posibles solu-
ones, han llegado a ser una responsabili-
zad de la sociedad. En otras palabras, se
producido un fenmeno bidireccional.
=
una parte, la sociedad considera que el
zersonal sanitario es responsable de los
rnablemas de salud de la poblacin y, por
: r a , tanto los proveedores de cuidados
::-no la comunidad en general se preocu-
pan por los comportamientos de las perso-
nas, previamente considerados asuntos
lavados, que estn relacionados con la
salud.
Algunos errores en el autocuidado pue-
den llegar a ser, en cierto sentido, crmenes
:ontra la humanidad, puesto que la socie-
dad tiene que pagar por sus consecuen-
; as. Si el estado normal es el de salud fsi-
ca, mental y social, dejar de estar sano
rebe ser culpa de alguien y, por tanto,
cuando una persona se pone enferma, se
: r esupone que sta ha debido hacer algo
eTneo. La enfermedad se utiliza como
irueba de mala conducta. No puede olvi-
darse, sin embargo, que el concepto de
;jtoabuso (obesidad, tabaquismo o alco-
- ; smo) est sujeto a criterios cambiantes
. arbitrarios, a veces relacionados con
-iodas o hbitos sociales que dan lugar a
- r los de vida aceptables o no aceptables,
plmente, las bases cientficas de la salud
a enfermedad cambian a lo largo del
: empo; as, por ejemplo, muchas personas
-nayores recuerdan recomendaciones
'echas por los mdicos hace algunos aos,
C A P T U L O 1. Concepto de salud 11
tales como tomar el sol y comer mantequi-
lla o carne, que posteriormente han sido
desaconsejadas.
Fritzgerald18 considera que el avance
hacia la racionalizacin de los cuidados de
salud est haciendo de la asociacin entre
vicio y enfermedad una norma pblica, y
que puede correrse el riesgo de considerar
que aquellos que no estn sanos han
adoptado malas conductas, unas admitidas
y otras condenadas socialmente, lo cual
dara lugar a lo que l denomina la tirana
de la salud. Cuando enfermedad y culpa-
bilidad son entrelazadas, no es sorpren-
dente que comportamientos antisociales
sean interpretados frecuentemente como
enfermedad, y a la inversa.
En su opinin, la crisis de los cuidados de
salud podra resolverse parcialmente si se
debatiese ms abiertamente la definicin
de salud y, sin abandonar la medicina pre-
ventiva moderna, se valorara su adecuado
alcance. Fritzgerald finaliza su artculo
diciendo:
Espero que podamos encontrar una defini-
cin que no incluya mandatos mdicos o socia-
les para controlar la conducta de las personas
por el propio bien de sus cuerpos mortales;
esto me parecera particularmente obligatorio
en una nacin fundada sobre la creencia de que
no se debe legislar la conducta, ni tan siquiera
por el propio bien del alma inmortal.
Conclusiones
Aunque no exista un acuerdo generaliza-
do acerca de la definicin de salud, resulta
evidente la necesidad de un concepto nor-
malizado que sea ampliamente conocido y
aceptado. Pese a las crticas que puedan
hacrsele, la definicin propuesta por la
OMS presenta esas caractersticas y puede
ser considerada como la ms universal-
mente citada.
Desde el punto de vista operativo no
cabe la menor duda que los conceptos
ecolgicos sobre la salud son los que
12 PARTE I. Bases c o n c e p t u a l e s
m a y o r r e f r e n d o han o b t e n i d o . A d e m s ,
son los q u e estn d a n d o lugar al d e s a r r o l l o
de modelos que permiten conocer y traba-
jar m e j o r en el f o m e n t o d e la salud.
A l g u n a s crticas al c o n c e p t o d e salud
e s t a b l e c i d o d e s d e el sector sanitario p u e -
d e n ser e x c e s i v a m e n t e negativas y drsti-
cas. N o o b s t a n t e , es interesante q u e la
s o c i e d a d se p l a n t e e el c o n c e p t o d e salud
q u e q u i e r e asumir, el nivel d e salud q u e
q u i e r e c o n s e g u i r para sus i n d i v i d u o s y
c o l e c t i v i d a d e s , y los esfuerzos y recursos
q u e est d i s p u e s t a a invertir para ello.
Igualmente, p u e d e ser til no olvidar q u e n
d e s d e el p u n t o d e vista d e p r o m o c i n d e la
salud, sta se d e f i n e c o m o un recurso para
la vida diaria y n o c o m o un fin en s misma,
ni c o m o el o b j e t i v o final d e la existencia.
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 Captulo 2

Determinantes de la salud
F e r n a n d o Rodrguez A r t a l e j o
y Luis Carlos Abeca Incharregui

RESUMEN

El estudio de realidades complejas, como la salud y sus determinantes, se facilita

mediante representaciones formales llamadas modelos. Estos modelos deben incluir
todos los determinantes conocidos de la salud, y han de servir para orientar la formu-
lacin de polticas de salud.
A lo largo del tiempo se han desarrollado dos modelos principales para describir los
determinantes de la salud. El primero de ellos, el modelo tradicional o ecolgico, tie-
ne tres componentes: el agente, el husped y el entorno o ambiente. Este modelo se
origin a finales del siglo XIX, en un momento en que las enfermedades infecciosas
eran las principales causas de enfermedad y muerte en los pases desarrollados. A lo
largo del siglo xx, estos pases han experimentado un cambio en el patrn de las prin-
cipales causas de muerte; este cambio, llamado transicin epidemiolgica, consiste en
la sustitucin de las enfermedades infecciosas por las enfermedades crnicas, como las
cardiovasculares o el cncer, y las lesiones por accidentes no intencionados (p. ej., de
trfico). Por ello, pareci razonable adoptar un nuevo modelo, ms amplio e integra-
dor, que incorporara de forma ms explcita los nuevos determinantes de estas enfer-
medades. Este modelo, denominado de Lalonde, concepta la salud como algo ms
que la simple ausencia de enfermedad y como resultado de la interaccin de un con-
junto de factores que pueden agruparse en cuatro grandes categoras: los estilos de
vida, el medio ambiente, el sistema de cuidados de salud y la propia biologa humana
(condicionada por la herencia gentica).
La aplicacin de este modelo a la formulacin de una poltica de salud se realiza a lo
largo de cuatro etapas:

1. Seleccin de las enfermedades o problemas de salud ms frecuentes y que contri-

buyen sustancialme.nte a la morbimortalidad global.
2. Clculo de la proporcin de enfermedad o problema de salud atribuible a los fac-
tores de las cuatro categoras del modelo.
3. Clculo de la proporcin de los recursos sanitarios dedicados al control de los fac-
tores de las cuatro categoras del modelo.
4. Clculo de la diferencia de las proporciones de las etapas 2 y 3.

13
14 PARTE I. Bases conceptuales

Las Implicaciones de este modelo en la formulacin de una poltica de salud pueden

ser importantes. Por esta razn, a menos que se produzca una reasignacin sustancial
de los recursos sanitarios, es poco probable que se obtengan cambios o mejoras
importantes en el patrn de enfermedades de la poblacin.

Introduccin Modelo tradicional o ecolgico

|La promocin de la salud es el proceso
por el que se capacita a las personas para
aumentar el control sobre su salud y mejo-
rarla, afecta al conjunto de la poblacin en
su vida diaria y est dirigido a la interven-
cin sobre los determinantes de la salud.'!
Por ello, este libro comienza describiendo
el concepto de salud y sus determinantes.
El estudio de realidades complejas,
como la salud y sus determinantes, se faci-
lita mediante representaciones formales
llamadas modelos. Estos modelos deben
incluir todos los determinantes conocidos
de la salud, y han de servir para orientar la
formulacin de polticas de salud. A lo lar-
go del tiempo se han desarrollado dos
modelos principales para describir los
determinantes de la salud.
de enfermedad
|Este modelo consta de tres componentes:
el agente, el husped y el entorno o
ambiente (fig. 2-1). Entre los agentes de la
enfermedad se encuentran: los biolgicos,
como los microorganismos infecciosos; los
fsicos, como el fro o el calor, y los qumi-
cos, como los txicos. Los factores del hus-
ped son elementos intrnsecos que influyen
en la susceptibilidad del individuo a los
agentes anteriores. Por ltimo, el entorno
est formado por elementos extrnsecos
que influyen en la exposicin al agente. La
interaccin entre los tres elementos de esta
cadena determina, segn este modelo, la
aparicin de la enfermedad.j|
Esta forma de entender los determinan-
tes de la salud/enfermedad se origin a

Fig. 2 - 1 . Modelo tradicional o ecolgico de enfermedad.

 CAPITULO 2 . Determinantes de la salud 15

finales del siglo xix, en un momento en que
las enfermedades infecciosas eran las prin-
cipales causas de enfermedad y muerte en
los pases desarrollados. Este modelo
adopta un tipo concreto de relacin causal,
en la que un solo agente es suficiente para
producir un nico efecto o enfermedad, y
el husped y su entorno se limitan a modi-
ficar o matizar el efecto de dicho agente.
No obstante, a lo largo del siglo xx, los pa-
ses desarrollados han experimentado un
cambio en el patrn de las principales cau-
sas de muerte. Este cambio, llamado tran-
sicin epidemiolgica, 2,3 consiste en la sus-
titucin de las enfermedades infecciosas
por las enfermedades crnicas, como las
cardiovasculares o el cncer, y las lesiones
por accidentes no intencionados (p. ej., de
trfico) (fig. 2-2).
Aunque es posible extender este modelo
para explicar estas nuevas causas de muerte
y esta extensin conlleva un nuevo tipo de
relacin causal, en la que varias causas pro-
ducen un nico efecto (p. ej., considerando
que entre los elementos del husped se
encuentran estilos de vida que favorecen la
aparicin de enfermedad, y que son de tipo
causal), parece razonable adoptar un nuevo
modelo, ms amplio e integrador, que
incorpore de forma ms explcita los nuevos
determinantes de estas enfermedades.
Modelo de promocin
de la salud
En 1973, un administrador del Ministerio
de Salud de Canad llamado Laframboise
sienta las bases de este modelo. el se
concepta la salud como algo ms que la
ausencia de enfermedad 5 , y se considera
que resulta de la interaccin de un conjun-

100. 000

10. 000

100

10

1900 1905 1910 1915 1920 1925 1930 1935 1940 1945 1950 1955 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990

Ao

Mortalidad por enfermedades no infecciosas

Mortalidad por enfermedades infecciosas
Mortalidad por enfermedades de declaracin obligatoria (EDO)
t *
Fig. 2 - 2 . Transicin epidemiolgica en Espaa. Fuente: Robles Gonzlez.3
16 PARTE I. Bases conceptuales
to de factores que pueden agruparse en
cuatro grandes categoras: los estilos de
vida, el medio ambiente, el sistema de cui-
dados de salud y la propia biologa huma-
na (que viene condicionada por la herencia
gentica).t
En 1974, Blum prioriza estas categoras,
dando mxima importancia al medio
ambiente, seguido por los estilos de vida y
la biologa, y terminando por los sistemas
sanitarios. Adems, sugiere que estas cua-
tro categoras se relacionan entre s a tra-
vs de lo que el autor denomina los recur-
sos naturales, el equilibrio ecolgico, la
cultura, los componentes del bienestar
mental (como la satisfaccin) y las caracte-
rsticas de la poblacin (como el crecimien-
to o su composicin gentica).6 En 1976,
Dever extiende este modelo describiendo
con mayor detalle los componentes de
cada categora y le da el nombre de mode-
lo epidemiolgico para el anlisis de polti-
cas de salud (fig. 2-3).7
Este modelo ha orientado las polticas de
salud de diversos pases. En concreto, el
ministro de Salud de Canad, Lalonde, lo
Fig. 2 - 3 . Modelo epidemiolgico para el anlisis de polticas de salud. Fuente: Dever.7
utiliz en 1974 como base de la poltica de
salud de su pas (por ello se le conoce como
modelo de Lalonde),8 y tambin se ha usado
en Estados Unidos desde los aos ochenta.'
El modelo tambin sirvi para orientar la
estrategia de Salud para todos de la Orga-
nizacin Mundial de la Salud (OMS),10 y para
adaptar a la situacin nacional espaola los
contenidos de dicha estrategia.'1
\Dicho modelo supone una relacin cau-
sal en la que varias causas (todas las inclui-
das en el modelo) pueden producir varios
efectos simultneamente. A menudo, nin-
guna de estas causas es suficiente para
producir un determinado efecto, por ejem-
plo una enfermedad; es decir, en general
se pasa de un modelo causal determinsti-
co a otro probabilstico,12 en el que encajan
bien los factores de riesgo de las enferme-
dades crnicas. Adems, es un modelo
holstico que pretende incluir todos los
determinantes conocidos de salud/enfer-
medad. Estos determinantes son agentes
fsicos, qumicos o biolgicos (en sentido
amplio del mundo biolgico o natural) y, a
diferencia del modelo anterior, incluyen
 CAPITULO 2 . Determinantes de la salud 17

adems factores como el estrs, la hostili- de una persona de su sufrimiento, o con-

dad, la clase social o el apoyo de las per- trolar una enfermedad sin actuar, por ejem-
sonas que nos rodean. Por todo ello, este plo, sobre los determinantes de la consulta
modelo asume que los determinantes de la a los servicios sanitarios o las barreras para
salud de los individuos y las poblaciones su acceso.
son biopsicosociales.J sta es la razn por la que surge un nue-
vo modelo de comprensin de la enferme-
dad: el modelo biopsicosocial.14,15 Este
Modelo biomdico modelo incluye diferentes niveles de orga-
y modelo biopsicosocial nizacin (psicosociales y biolgicos), que
confluyen en un punto central: la persona
Desde el siglo xix, los mdicos han utili- (fig. 2-4). El estado de salud/enfermedad
zado mtodos basados en la experimenta- depende, pues, de la interaccin entre
cin y la observacin rigurosa para identifi- todos ellos.
car las causas de las enfermedades. El De esta manera, las ciencias naturales se
desarrollo de la medicina cientfica basada han organizado para estudiar los diferentes
en estos mtodos se produjo en tres fren- niveles del sistema. La fsica y la qumica
tes principales: la bsqueda de la altera- estudian los problemas a escala atmica y
cin anatmica subyacente a la enferme- molecular; la biologa contina el estudio
dad, la indagacin de las alteraciones de la
funcin o fisiolgicas y, finalmente, la
investigacin etiolgica dirigida a la bs-
queda de los microorganismos causantes
de enfermedades. En el desarrollo de cada
una de estas tres vas (anatomopatolgi-
ca, fisopatolgica y microbiolgica) se
encuentra el germen del modelo bipmdi-
co de atencin a la salud.13 El mdico, por
lo tanto, intenta explicar los sntomas y las
molestias del enfermo a travs de una alte-
racin anatmica, de un desorden fisiopa-
tolgico o de las respuestas a la invasin
por un microorganismo para intentar, de
esta forma, corregir la anomala mediante
la administracin de un frmaco que con-
trole la alteracin funcional o destruya el
microorganismo, o la manipulacin quirr-
gica de la alteracin anatmica, y en algu-
nos casos tambin de la alteracin funcio-
nal.13
Este modelo de actuacin, aun cuando
ha contribuido a mejorar el bienestar de
los enfermos, carece de instrumentos que
resuelvan o alivien los problemas de salud
relacionados con el mbito psicolgico y
social, o incluso la mayora de los proble-
mas aparentemente relacionados slo con Fig. 2 - 4 . Niveles de organizacin segn los
lo biolgico, puesto que incluso en este modelos biomdico y biopsicosocial. Fuente:
caso es imposible separar la enfermedad Corral Corral.'3
18 PARTE I. Bases conceptuales
desde este nivel hasta el celular; la histolo-
ga se ocupa de los tejidos, y la fisiologa
del funcionamiento y coordinacin entre
varios de estos niveles. Asimismo, por enci-
ma del nivel de la persona se encuentra el
objeto de estudio de la psicologa y de
otras ciencias sociales.
Determinantes de enfermedad
en individuos y poblaciones
Tanto el modelo biomdico como el
biopsicosocial se refieren a la atencin de
los problemas de salud de los individuos.
Sin embargo, en mayor o menor medida
pueden extenderse al mbito poblacional,
si se entiende que los problemas de las
poblaciones son resultado de la adicin
de problemas individuales. No obstante,
existen pruebas de que, con frecuencia,
los determinantes concretos de la salud
de los individuos y de las poblaciones no
son los mismos.16 As, por ejemplo, el con-
sumo de tabaco es un factor de riesgo
mayor de la enfermedad coronaria, pero
hasta el momento parece que slo
desempea un modesto papel para expli-
car las diferencias en la mortalidad por
dicha enfermedad entre poblaciones.'7,18
Por ello, para el control de los problemas
de salud es importante identificar sus
determinantes en el nivel de agregacin
en que se pretende actuar, y en un deter-
minado momento en el tiempo. La recien-
te epidemia de meningitis C en Espaa
lustra la sustitucin del meningococo B,
agente tradicionalmente responsable de
la meningitis en nuestro pas, por el
meningococo C, responsable de algo ms
de la mitad de los casos en la reciente epi-
demia."
Aplicacin del modelo a la formulacin
de una poltica de salud
La aplicacin del modelo se realiza en
cuatro etapas:20
1. Seleccin de las enfermedades o pro-
blemas de salud ms frecuentes y que
contribuyen sustancialmente a la morbi-
mortalidad global. En Espaa, el Centro
Nacional de Epidemiologa publica
todos los aos un anlisis de las causas
de mortalidad ms importantes. 2 '
2. Clculo de la proporcin de enferme-
dad o problema de salud atribuible a
los factores de las cuatro categoras del
modelo. Es necesario recordar que el
modelo es holstico y da cabida a todos
los factores de riesgo conocidos de las
principales enfermedades. Una relacin
de estos posibles factores aparece en la
tabla 2-1.22
De forma complementaria, la tabla 2-2
presenta agrupados en las categoras
del modelo todas las estrategias de pre-
vencin para cada uno de los factores
de riesgo de una enfermedad concreta
(en este caso, osteoporosis en adultos
jvenes).20
En nuestro pas se han realizado algu-
nos ejercicios de clculo de la proporcin
de mortalidad por diversas enfermeda-
des atribuible a un factor de riesgo con-
creto (p. ej., el tabaco y el alcohol). La
figura 2-5 presenta los resultados de uno
de los clculos disponibles sobre la mor-
talidad atribuible al tabaco;23 sin embar-
go, los dos ejercicios ms conocidos de
un clculo global son los que se realiza-
ron en Canad8 y en el estado de Geor-
gia (Estados Unidos).20 Los resultados de
dicho anlisis para el estado de Georgia
aparecen en la figura 2-6, donde se apre-
cia que son los estilos de vida los que
mayor importancia tienen en el nivel de
salud a todas las edades. Sin embargo,
en estos anlisis es difcil separar los
componentes del medio ambiente y de
los hbitos de vida, por lo que en el
informe canadiense no se realiz una dis-
tincin absoluta en este sentido.
3. Clculo de la proporcin de los recursos
sanitarios dedicados al control de los
factores de las cuatro categoras del
modelo.
 CAPITULO 2 . D e t e r m i n a n t e s d e la salud 19

Tabla 2 - 1 . Determinantes de salud

Biologa humana

Medio ambiente
Contaminacin del aire, del agua, del suelo y del medio ambiente psicosocial y sociocultural por
factores de naturaleza:
Biolgica (bacterias, virus, protozoos, hongos, artrpodos, polen)
Fsica (ruidos, radiaciones, polvo, humos, desechos slidos o lquidos, etc.)
Qumica (xidos de azufre, xido de nitrgeno, hidrocarburos, mercurio, plomo, cadmio, pla-
guicidas, etc.)
Psicosocial y sociocultural (dependencias, violencias, promiscuidad sexual, estrs, competitivi-
dad, etc.)

Conducta insana
Consumo de drogas institucionalizadas (tabaco, alcohol)
Consumo de drogas no institucionalizadas
Falta de ejercicio fsico
Situacin de estrs
! Consumo excesivo de grasas saturadas de origen animal
Consumo excesivo de hidratos de carbono
Promiscuidad sexual
Violencia
Conduccin peligrosa (exceso de velocidad, no usar el cinturn de seguridad, etc.)
Hbitos reproductivos insanos
Mala utilizacin de los servicios de asistencia sanitaria
No cumplimiento de las recomendaciones teraputicas prescritas por el mdico

Sistema de asistencia sanitaria

Calidad
Cobertura
Gratuidad

Fuente: Salieras."

4. Clculo d e la diferencia d e las p r o p o r - aprecia la baja c o n t r i b u c i n d e l sistema

ciones d e las etapas 2 y 3. La t a b l a 2-3 20 sanitario a la salud y el e l e v a d o p o r c e n -
r e s u m e este clculo para el e s t a d o d e taje d e recursos e c o n m i c o s i n v e r t i d o
G e o r g i a (Estados Unidos), en ella se en ste. La situacin contraria se o b s e r -

Tabla 2 - 2 . Estrategias de prevencin de la osteoporosis en adultos jvenes ordenadas segn

las cuatro grandes categoras del modelo de Lalonde

Sistema de cuidados
Estilos de vida Medio ambiente Biologa de salud

Ejercicio Suplementos de flor Hormonas Educacin sanitaria en:

Dieta en agua potable Calcio Dieta
Suplementos de Vitamina D Ejercicio
vitaminas y Flor Histerectoma en
minerales Biopsia de endometrio personas de alto
de hallarse indicada riesgo

Fuente: Dever.20
20 PARTE I. Bases conceptuales

15.000

10.000
a>

5.000

0
1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992

Ao

--Cncer de pulmn -B- Enfermedad pulmonar obstructiva crnica

Cardiopatia isqumica Enfermedad cerebrovascular

Fig. 2 - 5 . Muertes atribulles al consumo de tabaco en Espaa, 1978-1992. Fuente: Gonzlez Enri-
quez.23

va con respecto a los hbitos de vida y dcada es la reorientacin de los recur-

el medio ambiente.
Probablemente en la mayora de los
pases desarrollados se obtendran en la
actualidad resultados similares. En este
sentido, quizs el cambio ms sustancial
que ha podido tener lugar en la ltima
sos sanitarios hacia la atencin primaria
de salud, en consonancia con la Decla-
racin de Alma-Ata24 y la estrategia de
Salud para todos.10
Las consecuencias de estos resulta-
dos para una poltica de salud pueden

Medio Medio Medio

ambiente ^ ^ ambiente ^ ambiente
Biologa Biologa v Biologa

Sistema Sistema mMKr Sistema

Hbitos"^^^^^^^ sanitario Hbitos ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ sanitario Hbitos^^ W^ sanitario
de vida de vida de vida

Fig. 2 - 6 . Distribucin proporcional de las causas de muerte entre las cuatro categoras del mode-
i
lo de Lalonde en Estados Unidos en 1975. A) Mortalidad total 1+ aos de edad. B) Aos de vida per-
didos antes de los 75 aos. C) Aos de vida perdidos antes de los 65 aos. Fuente: Dever.20
 CAPITULO 2 . Determinantes de la salud 21

Tabla 2-3. Distribucin de la mortalidad segn el modelo epidemiolgico para el anlisis de

polticas de salud y distribucin de los gastos federales en sanidad en Estados Unidos

Mortalidad segn el Gastos federales

modelo epidemiolgico en sanidad
(o/o) (o/o)

Sistemas de cuidados de salud 11 90,6

Estilos de vida 43 1,2
Medio ambiente 19 1,5
Biologa humana 27 6,9

Total 100 100,2

"Los porcentajes del total no suman cien por el redondeo de las cifras.

ser importantes. Por tanto, a menos que
se produzca una reasignacin sustancial
de los recursos sanitarios, es poco pro-
bable que se obtengan cambios o
mejoras importantes en el patrn de
enfermedades de la poblacin.
Determinantes de los determinantes
de la salud
En la prctica, los determinantes de
salud se relacionan entre s, a menudo en
secuencia temporal. Ello permite identifi-
car los determinantes de los determinantes
de la salud, y sugerir la existencia de cade-
nas causales entre ellos. As pues, si se qui-
siera reducir la incidencia de cncer de pul-
mn en Espaa mediante el control del
tabaquismo, sera necesario actuar sobre
los determinantes del consumo de tabaco.
Probablemente los dos principales sean el
precio y la publicidad, 25 pero tambin es
importante el control social del fumador, su
informacin sobre los efectos adversos del
tabaco, las habilidades personales para
dejar de fumar, etc.26
Un determinante de la salud que subya-
ce a muchos otros es la clase social. Dicho
de otra manera, cuanto ms alta es la posi-
cin social, en general, mejores niveles de
salud se observan. Adems, hay pruebas
de que esta relacin ya exista en el siglo
xix.27 En nuestro pas tambin hay constan-
cia de dicha relacin,28 y de que el gra-
diente social en la mortalidad ha aumenta-
do en la ltima dcada.29
Para terminar, un tema controvertido:
la contribucin de los servicios
sanitarios al nivel de salud
de la poblacin
A pesar de que la aplicacin del modelo
de Lalonde a la formulacin de polticas de
salud requiere, como se vio anteriormente,
calcular la proporcin de cada problema
de salud atribuible a cada factor de riesgo,
sta es una tarea difcil dada la interrela-
cin existente entre ellos, sugerida ya por
Blum.6 De hecho, como ya se ha mencio-
nado, en el informe Lalonde no se separa-
ron totalmente los efectos atribuibles al
medio ambiente y a los estilos de vida.
No obstante, los clculos descritos ms
arriba sugieren el escaso impacto de los
servicios sanitarios sobre la salud de la
poblacin. Una de las pruebas ms cono-
cidas sobre el limitado papel d e los servi-
cios de salud procede de los clsicos estu-
dios de McKeown sobre la evolucin de la
mortalidad en Inglaterra y Gales desde
mediados del siglo xix.30,31 En estos estu-
dios, McKeown sugiri que el descenso
de la mortalidad en dichos pases a lo lar-
go del tiempo se deba fundamentalmen-
te al descenso de la mortalidad por enfer-
medades infecciosas que se produjo en su
mayor parte antes de mediados del siglo
22 PARTE I. Bases conceptuales
xx y, puesto que no existieron tratamien-
tos efectivos contra stas hasta esa poca,
el descenso de la mortalidad no pudo
deberse a dichos tratamientos. Para apo-
yar estos argumentos, McKeown realiz
numerosos anlisis, algunos de los cuales
se resumieron en unos famosos grficos
de la evolucin de la mortalidad por
enfermedades infecciosas en los que
sealaba la aparicin de los principales
tratamientos teraputicos o preventivos
(antibiticos, sueros y vacunas) para stas
(fig. 2-7).30Los resultados de estos anlisis
contradicen las altas expectativas de la
poblacin y de muchos profesionales sani-
tarios sobre los beneficios que la medici-
na tiene sobre la salud.
Recientemente los trabajos de McKeown
han sido sometidos a crtica por MacKen-
bach.32 Esta crtica respeta el valor general
de su obra, pero afirma que el sistema
sanitario ha podido ejercer efectos directos
e indirectos sobre la evolucin de la mor-
talidad ms importantes que los sugeridos
por McKeown. Entre los efectos directos se
encontraran los siguientes: programas de
salud pblica, como la pasteurizacin de la
leche en los aos cuarenta, que contribuy
al descenso de la tuberculosis no respirato-
ria; la aceleracin del descenso de la mor-
talidad infecciosa despus de la introduc-
cin de los tratamientos antiinfecciosos; las
contribuciones de la ciruga al tratamiento
de la apendicitis, la colecistitis y la obstruc-
cin intestinal, que tuvieron lugar en los
aos cincuenta, y los cuidados perinat^les
que probablemente contribuyeron al des-
censo de la mortalidad infantil desde los
aos treinta. Entre los efectos indirectos
del sistema sanitario se encuentran la con-
tribucin de los mdicos a la reforma sani-
taria de Inglaterra y Gales desde el siglo
xix, y a los cambios en la conducta de la
poblacin que han favorecido la adopcin
de hbitos de vida ms saludables. A
menudo, los mdicos fueron los que impul-
saron los programas de salud pblica que
dieron lugar a la potabilizacin de las
aguas y a la correcta eliminacin de los
residuos de las ciudades y el campo. Tam-
bin fueron los mdicos los que favorecie-
ron los cambios culturales que promovie-
ron la higiene personal y el control de la
natalidad de finales del siglo XIX, que a su
vez contribuyeron a la mejora de salud de
madres y nios.
En la actualidad, el control de la enfer-
medad coronaria puede ilustrar la dificul-
tad de separar las diferentes categoras
del modelo de Lalonde. Algunos de los
factores de riesgo de la enfermedad coro-
naria, como la hipertensin arterial y la
hipercolesterolemia, son factores biolgi-
cos parcialmente vinculados a la herencia
gentica. Ambos factores se ven influidos
por hbitos de vida como la dieta y el
ejercicio fsico. A su vez, la modificacin
de estos hbitos de vida puede facilitarse
a travs de factores ambientales como el
correcto etiquetado de los alimentos o la
accesibilidad a instalaciones deportivas, y
por el consejo sanitario durante la entre-
vista clnica. Por ltimo, tanto la hiperten-
sin como la hipercolesterolemia pueden
controlarse con frmacos prescritos por el
mdico. Asimismo, hay pruebas de que
ms del 40 % del importante descenso de
la mortalidad por enfermedad coronaria
en Estados Unidos en el perodo 1980-
1990 se debi a mejoras en el tratamien-
to mdico de la enfermedad, y el resto del
descenso se debi al control de factores
de riesgo en los que probablemente tam-
bin intervino la medicacin. 33
El corolario de este debate es que pro-
bablemente no resulte muy prctico inten-
tar saber cul es el factor de riesgo con
mayor atribucin de salud. Lo realmente
relevante es que el modelo de Lalonde
permite orientar las polticas de salud al
identificar de forma concreta los factores
de riesgo de cada problema de salud para,
posteriormente, actuar sobre ellos. Tal
como sugera Laframboise, dicho modelo
permite dividir un problema complejo en
reas ms asequibles:4 las cuatro grandes
categoras del modelo y los elementos que
las forman (fig. 2-3).
 CAPITULO 2 . Determinantes de la salud 23

Ao

Ao

Fig. 2-7. Evolucin de la mortalidad por enfermedades infecciosas en Inglaterra y Gales. A) Tuber-
culosis respiratoria. BCG, bacilo Calmette-Gurin. B) Tos ferina en nios menores de 15 aos. Fuen-
te: McKeown.30
24 PARTE I. Bases conceptuales
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 Captulo 3

Promocin de la salud:
concepto, estrategias y mtodos
Concha C o l o m e r Revuelta
y Carlos l v a r e z - D a r d e t Daz

RESUMEN

La salud est profundamente influida por variables sociales; por tanto, no nos debe
extraar que sea un producto del cambio social. La promocin de la salud, a diferen-
cia de la aproximacin mdica centrada en la enfermedad, aplica una estrategia glo-
bal que_ se dirige a la poblacin en su conjunto y no slo a los enfermos, al desarrollo
de la salud y sus causas sociales y no slo a lo biolgico, que combina metodologas
y planteamientos diversos huyendo del monopolio corporativo, y favorece la partici-
pacin y la autoayuda alejndose del paternalismo. No se trata, pues, de un servicio
mdico, sino de una actividad en el mbito de la salud pblica y las polticas sociales.
> La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) defini la promocin de la salud como
l proceso de capacitar a las personas para que aumenten el control sobre su salud y
la mejoren. El impulso de realizar cambios sociales perdurables mediante el desarro-
llo de polticas pblicas saludables es el objetivo central de las actividades de promo-
cin de la salud. Las estrategias depromocin de la salud persiguen la educacin para
la salud, acciones legislativas, empoderamiento y desarrollo comunitario? Se pretende
poner en marcha procesos de cambio social que involucren a las personas para cam-
biar los entornos en que viven; esto supone trabajar simultneamente sobre el mbito
personal, organizativo y polticofLa evaluacin de iniciativas de promocin de la salud
tiene sentido cuando permite comprender mejor el programa y su contexto, y sirve
para mejorarlo atendiendo a criterios de utilidad, factibilidad, propiedad y precisin.

Salud y cambio social cesos de cambio se estn acelerando en

Cada generacin de seres humanos se
despide de su paso por la tierra con la sen-
sacin de que las cosas ya no son como
eran. Hay incluso quien dice que estos pro-
los ltimos aos. Pero no sabemos por qu
se producen, ni cmo predecirlos. De
hecho, lo nico que sabemos de los cam-
bios sociales es que ocurren, que estn
ocurriendo siempre y que, de alguna
42
43 PARTE I. Bases conceptuales
manera, se basan en lo ya existente.
Siguiendo esta dea, algunos autores han
intentado bucear en el espacio meditico
como expresin de la agenda social, para
intentar comprender e incluso predecir con
algn xito algunos de estos cambios.
Actualmente, todo el mundo acepta
que el bloque sovitico estaba condena-
do a derrumbarse, pero... quin lo pre-
vea antes de 1989? Como obra humana
que son, los procesos de cambio social
son especialmente comprensibles a pos-
terior/; sabemos que no obedecen a una
lgica lineal y cartesiana, sino que se acer-
can ms a procesos de evocacin-concita-
cin, ms prximos a lgicas caticas que caibTcL-Adems. como ya hemos dicho,
a procesos lineales simples de accin-
eaccin.
La salud est profundamente influida por
variables sociales, por lo que no debe
extraarnos que se vea afectada por el
cambio social. Es ms, a veces estos cam-
bios ocurren muy cerca en el tiempo; es
decir, son casi inmediatos. Volvamos al blo-
que sovitico: la cada de los regmenes
comunistas conllev, en buena medida, un
colapso de los servicios de salud pblica y,
entre ellos, de las inmunizaciones. No nos
debe extraar, por lo tanto, que Europa
sea ahora el continente que ms casos de
difteria declara a la OMS. Otras veces los
cambios son ms silentes y sus consecuen-
cias menos evidentes; sin embargo, esto
no los hace menos importantes. La deci-
sin colectiva que empezaron a tomar las
mujeres de los pases desarrollados, hace
unos 150 aos, para disminuir su fecundi-
dad, es probablemente el cambio social
ms importante del siglo xx; adems, sus
efectos positivos en la salud siguen perci-
bindose.
Las ondas de cambio suelen ser iniciadas
por las vanguardias y seguidas por la
mayora de la poblacin con la resistencia
de una minora de rezagados. Sin embar-
go, los procesos de cambio no ocurren ine-
xorablemente y nadie puede predecir la
evolucin de su curva temporal. sta pue-
de presentar diferentes formas:
Alargamiento temporal en cualquiera de
sus puntos.
Persistencia del cambio exclusivamente
en la vanguardia sin que se produzca en
la mayora.
La misma situacin del punto anterior
pero con reversin del cambio incluso en
la vanguardia.
Reversin del cambio en cualquier esta-
dio.
Sin embargo, aunque son posibles
muchas evoluciones, no es de esperar una
cualquiera, sino que la existencia de la van-
guardia ser condicin necesaria para el
el cambio social se basa siempre en lo que
ya existe, es decir, necesita de la existencia
de modelos. En otras palabras, todo cambio
social perdurable necesita que se produzcan
modificaciones en, al menos, tres niveles: la
retrica, las polticas y las conductas.
Tomemos como ejemplo el maltrato a la
infancia que, en la mayora de los pases
desarrollados, ha evolucionado hacia la
disminucin del castigo corporal y uso de
la fuerza en contra de los nios. El cambio
slo es total cuando, en el espacio del dis-
curso pblico, se instala la dea de que el
maltrato a los nios es reprobable, supe-
rando los planteamientos de apelacin a la
autoridad de los adultos y al eventual pare-
cido de la educacin infantil con el entre-
namiento de los caballos, y producindose
as un cambio en la retrica. Para que esta
nueva idea se establezca, es necesario que
se reduzcan los mrgenes de aceptacin
de determinadas conductas; es decir, que
las comunidades (como organizaciones)
empiecen a desarrollar medidas colectivas,
ya sean legislativas, modelos de prctica
pedaggica o sencillamente nuevos estn-
dares de comportamiento que hagan
imposible el maltrato en pblico, lo cual
producir el cambio en las polticas. Sin
embargo, esta onda de cambio no se con-
solidar hasta que se produzca un cambio
generalizado en las conductas, para lo cual
la onda de cambio deber penetrar en
 CAPTULO 3. Promocin de la salud: concepto, estrategias y mtodos
espacios ms privados e ntimos, como el
ambiente domstico.
El rebrote de la religiosidad en los pases
del este de Europa es un buen ejemplo de
cmo, despus de medio siglo de cambios
en la retrica y en las polticas, una onda ha
revertido con enorme rapidez, ya que no
haba afectado a las conductas ni a los
espacios domsticos.
En conclusin, segn el esquema ante-
rior, la introduccin de las ondas de cam-
bio en una comunidad puede seguir un flu-
jo de arriba abajo o de abajo arriba. salud reflejadas en las tendencias de des-
El cambio de arriba abajo adopta una
direccin retrica-polticas-conducta, mien-
tras que el cambio de abajo arriba pre-
senta la direccin inversa.
El porqu de la promocin
de la salud
Cuando la realidad, es decir, lo que suce-
de y observamos, no puede explicarse
segn el paradigma vigente, se hace nece-
sario buscar nuevos fundamentos cientfi-
cos que permitan comprenderla. Se trata
de un proceso largo y difcil que, una vez
finalizado, traer consigo que los profesio-
nales cambien su visin, forma de trabajar
y objetivos. Asimismo, pasar por situacio-
nes intermedias en que convivirn los dos
paradigmas, el viejo y el nuevo, lo cual
favorece tanto la confusin como el de-
bate.1
Los problemas actuales de salud son
diferentes a los que se padecan hasta hace
tan slo unas dcadas. La lucha efectiva
contra algunas de las enfermedades infec-
ciosas que ms muertes producan, la
mejora en las condiciones de vida y de tra-
bajo y el aumento de la esperanza de vida
han contribuido a que las enfermedades
ms prevalentes en los pases ricos sean las
acumulativas, degenerativas, crnicas y
ligadas a etiologas multicausales y socia-
les. Una situacin muy diferente se observa
en los pases pobres, donde la falta de
recursos para cubrir las necesidades bsi-
29
cas (alimentacin, vivienda, higiene, aten-
cin sanitaria, etc.) ha impedido que se
produzca el cambio al que hacamos refe-
rencia por lo que hace al patrn de enfer-
medad.
Durante los aos setenta, el trabajo de
Thomas McKeown resquebraj la idea de
que las mejoras histricas en-salud haban
sido consecuencia de los descubrimientos
cientficos y de su aplicacin en poblacio-
nes humanas.2 Segn demostr este autor
para Inglaterra y Gales, las mejoras en
censo de la mortalidad no eran consecuen-
cia, en general, de los descubrimientos
mdicos. Hasta el momento, su hiptesis,
contrastada por autores de otros pases,3
no ha sido rebatida sustancialmente. Es
ms, la mayora de los que lo han intenta-
do han desarrollado estudios empricos
presentados en los siguientes trminos:
En contra de lo que sostena McKeown
hemos encontrado algn efecto de los ser-
vicios sanitarios en los indicadores de
salud. Sin embargo, McKeown nunca dijo
que la medicina no influyera en la mejora
de la salud, sino que su impacto era
pequeo en comparacin con otros fac-
tores.
Discusiones acadmicas aparte (v. tam-
bin en este sentido el cap. 2), el trabajo
de McKeown nos interesa porque supone
el origen de la idea de la accin intersec-
torial para la promocin de la salud y el ini-
cio de la crisis del pensamiento mdico
que dio origen a la llamada nueva salud
pblica. La necesidad de actuar coordina-
damente, tanto dentro como fuera de los
servicios sanitarios, ha sido apoyada tam-
bin por otros autores como Archibald
Cochrane e Ivan lllich, padres intelectuales
de la nocin de eficiencia de los servicios4
y de la advertencia sobre efectos secunda-
rios masivos, esto es, la llamada iatrogenia
social.5
De los tres autores citados (McKeown,
lllich y Cochrane), solamente el ltimo ha
ejercido un impacto considerable en la
prctica mdica dominante. Sus plantea-
 CAPTULO 3 . Promocin de la salud: concepto, estrategias y mtodos
espacios ms privados e ntimos, como el
ambiente domstico.
El rebrote de la religiosidad en los pases
del este de Europa es un buen ejemplo de
cmo, despus de medio siglo de cambios
en la retrica y en las polticas, una onda ha
revertido con enorme rapidez, ya que no
haba afectado a las conductas ni a los
espacios domsticos.
En conclusin, segn el esquema ante-
rior, la introduccin de las ondas de cam-
bio en una comunidad puede seguir un flu-
jo de arriba abajo o de abajo arriba. salud reflejadas en las tendencias de des-
El cambio de arriba abajo adopta una
direccin retrica-polticas-conducta, mien-
tras que el cambio de abajo arriba pre-
senta la direccin inversa.
El porqu de la promocin
de la salud
Cuando la realidad, es decir, lo que suce-
de y observamos, no puede explicarse
segn el paradigma vigente, se hace nece-
sario buscar nuevos fundamentos cientfi-
cos que permitan comprenderla. Se trata
de un proceso largo y difcil que, una vez
- nalizado, traer consigo que los profesio-
nales cambien su visin, forma de trabajar
y objetivos. Asimismo, pasar por situacio-
nes intermedias en que convivirn los dos
paradigmas, el viejo y el nuevo, lo cual
'"avorece tanto la confusin como el de-
bate.1
Los problemas actuales de salud son
diferentes a los que se padecan hasta hace
tan slo unas dcadas. La lucha efectiva
contra algunas de las enfermedades infec-
ciosas que ms muertes producan, la
mejora en las condiciones de vida y de tra-
bajo y el aumento de la esperanza de vida
~an contribuido a que las enfermedades
ms prevalentes en los pases ricos sean las
acumulativas, degenerativas, crnicas y
gadas a etiologas multicausales y soda-
es. Una situacin muy diferente se observa
en los pases pobres, donde la falta de
recursos para cubrir las necesidades bsi-
29
cas (alimentacin, vivienda, higiene, aten-
cin sanitaria, etc.) ha impedido que se
produzca el cambio al que hacamos refe-
rencia por lo que hace al patrn de enfer-
medad.
Durante los aos setenta, el trabajo de
Thomas McKeown resquebraj la dea de
que las mejoras histricas en salud hablan
sido consecuencia de los descubrimientos
cientficos y de su aplicacin en poblacio-
nes humanas. 2 Segn demostr este autor
para Inglaterra y Gales, las mejoras en
censo de la mortalidad no eran consecuen-
cia, en general, de los descubrimientos
mdicos. Hasta el momento, su hiptesis,
contrastada por autores de otros pases,3
no ha sido rebatida sustancialmente. Es
ms, la mayora de los que lo han intenta-
do han desarrollado estudios empricos
presentados en los siguientes trminos:
En contra de lo que sostena McKeown
hemos encontrado algn efecto de los ser-
vicios sanitarios en los indicadores de
salud. Sin embargo, McKeown nunca dijo
que la medicina no influyera en la mejora
de la salud, sino que su impacto era
pequeo en comparacin con otros fac-
tores.
Discusiones acadmicas aparte (v. tam-
bin en este sentido el cap. 2), el trabajo
de McKeown nos interesa porque supone
el origen de la idea de la accin intersec-
torial para la promocin de la salud y el ini-
cio de la crisis del pensamiento mdico
que dio origen a la llamada nueva salud
pblica. La necesidad de actuar coordina-
damente, tanto dentro como fuera de los
servicios sanitarios, ha sido apoyada tam-
bin por otros autores como Archibald
Cochrane e Ivan lllich, padres intelectuales
de la nocin de eficiencia de los servicios4
y de la advertencia sobre efectos secunda-
rios masivos, esto es, la llamada iatrogenia
social.5
De los tres autores citados (McKeown,
lllich y Cochrane), solamente el ltimo ha
ejercido un impacto considerable en la
prctica mdica dominante. Sus plantea-
30 PARTE I. Bases conceptuales
mlentos reformistas, que reivindican los
experimentos como base del conocimien-
to, han sido el fundamento para el desa-
rrollo de la medicina basada en pruebas
(evidence based medicine, traducida inco-
rrectamente al castellano como medicina
basada en la evidencia, cuando en nuestro
idioma lo evidente es ms lo obvio que lo
probado). As pues, su legado ha sido
incorporado a los intereses corporativos
tanto de la profesin mdica como de la
industria relacionada.
Por ltimo, las respuestas sociale.s y cien-
tficas que se han dado a la nueva realidad
han resultado insuficientes o inadecuadas.
Los servicios sanitarios, cuya misin es
curar y prevenir las enfermedades, son
incapaces de resolver gran parte de las
dolencias actuales. A pesar de ello, su gas-
to aumenta continuamente, llegando a
detraer presupuesto de otras reas socia-
les, como la educacin (aunque se haya
demostrado que sta es ms efectiva para
la ganancia en salud que algunos de los
costosos programas sanitarios existentes).6
Sistemas de salud
o de enfermedad
La respuesta cientfica para el mejor
conocimiento de la salud y la enfermedad
ha fracasado al aplicar el modelo patog-
nico, tan til para las enfermedades infec-
ciosas causadas por un germen identifica-
ble y eliminable, a las enfermedades
causadas por los intrincados procesos y
factores que conforman los patrones de
vida.
Por otro lado, tanto los servicios sanita-
rios como la investigacin han dedicado
sus esfuerzos prioritariamente a la enfer-
medad, avanzando poco en el conocimien-
to y atencin a la salud. La salud pblica de
las ltimas dcadas se ha ocupado de
identificar factores de riesgo de las enfer-
medades, planificar e implementar progra-
mas dirigidos a modificar las conductas de
las personas para llevarlas a situaciones
con menor riesgo de enfermar, detectar
precozmente las enfermedades y formular
y administrar polticas sanitarias (no de
salud) dirigidas a conseguir la mayor efi-
ciencia posible de los servicios sanitarios
que se ocupan de las enfermedades.
Consiguientemente, no ha existido un
desarrollo real y extenso de la investiga-
cin sobre la salud. Pocos estudios se han
planteado cuestiones como dnde se
crea la salud?, qu es lo que produce
salud? o qu es lo que hace que una per-
sona de riesgo no desarrolle la enferme-
dad? Dicho de otra manera, no se han
indagado los factores salutognicos, es
decir, los que producen salud,7 sino que,
por el contrario, la investigacin epidemio-
lgica se ha preocupado por identificar los
factores que producen enfermedad. As
pues, inevitablemente, los conocimientos
cientficos existentes dirigen la accin en
salud pblica hacia la prevencin de ries-
gos y la deteccin de enfermedades. Es
cierto que en estos campos se han realiza-
do grandes avances que han supuesto, sin
duda, beneficios para muchas personas,
pero la salud y la enfermedad no son dos
estados independientes entre s, sino un
continuo en que nos movemos las perso-
nas. No somos organismos perfectos e
ntegros que peridicamente se ven forza-
dos a defenderse de los ataques de la
enfermedad. Todos estamos algo enfer-
mos y algo sanos, incluso los moribundos
mientras todava les quede un poco de
aliento.
Este modelo salutognico, 7 que ha inspi-
rado de varias formas la promocin de la
salud, se diferencia del modelo patognico
clsico de la medicina y de la salud pblica
en su inters por los aspectos que pro-
mueven la salud, es decir, aquellos que lle-
van a las personas hacia el extremo de la
salud en ese continuo en que nos encon-
tramos. Esta diferencia, aunque pueda
parecer de matiz, es de importancia capital
porque supone un cambio completo de
orientacin en las hiptesis y mtodos de
trabajo de todas las personas en el campo
 CAPTULO 3. Promocin de la salud: concepto, estrategias y mtodos
de la salud, desde la clnica a la pblica. En
otras palabras, si las intervenciones no tie-
nen en cuenta los determinantes sociales
de la salud, es decir, a la persona como ser
completo y complejo, ni se cuestionan cul
es la gnesis de la salud para poder pro-
mocionarla, la salud pblica estar mutila-
da, sus resultados sern siempre incomple-
tos y la prevencin y la prctica clnica no
podrn ser efectivas.
De hecho, se est demostrando con pre-
ocupacin que muchas de las actuaciones
de los servicios de salud no son efectivas
en la reduccin de la enfermedad, y mucho
menos en la ganancia en salud, aunque
sta es una cuestin que casi no se plan-
tea. La respuesta cientfica ha sido la lla-
mada medicina basada en la evidencia, tan
de moda actualmente. Es sin duda impor-
tante que las actuaciones preventivas y
curativas superen un control de calidad
para que la poblacin tenga la seguridad
de que las pruebas y tratamientos que se
le aplican van a beneficiarle, o al menos no
perjudicarle. Pero la medicina basada en la
evidencia, que tambin est orientada a la
enfermedad, no resolver el problema de
cmo podemos producir ganancia en
salud, ni siquiera de cmo curar las enfer-
medades, a no ser que se considere a la
persona enferma en su globalidad. Si las
causas de la enfermedad son mltiples y
variadas, abordar las biolgicas, olvidando
las psicolgicas y sociales, no slo es inhu-
mano sino que impide que las actuaciones
estn basadas en la evidencia existente
sobre la etiologa de la enfermedad.
Podran plantearse muchos ejemplos de
lo comentado, como la gran variedad de
estudios de cohortes que se dedican a
estudiar los factores que hacen que grupos
de personas expuestas a algn riesgo
sucumban a la enfermedad. Pero... qu
pasa con los que, a pesar de estar expues-
tos al mismo riesgo, consiguen mantenerse
sanos? No sera interesante conocer qu
les hace diferentes a los otros? Si lo que
queremos es informacin que indique el
camino para ayudar a otras personas a
29
estar ms sanas, no sera ms til la
segunda informacin que la primera?
Nos encontramos, pues, en el cambio de
siglo, en una situacin de crisis de las res-
puestas cientficas (epidemiologa, admi-
nistracin sanitaria, medicina) a la salud y la
enfermedad.
La promocin de la salud surge en este
entorno, intentando dar algunas respues-
tas desde otra perspectiva: la de la salud.
Se tratara de situarse en el continuo de
Antonovsky 7 o en la escalera de Aranda,8
en la que la prevencin de la enfermedad
se encuentra en la base y la promocin de
la salud en lo alto, y la diferencia entre las
personas que practican una u otra activi-
dad radica en dnde fijan su mirada. Mien-
tras ambas ascienden hacia la salud, una lo
hace alejndose de la enfermedad sin per-
derla de vista, y la otra con el nfasis pues-
to en la salud, y
Se trata de responder a tres preguntas:9
Dnde se crea la salud?
Qu inversiones y estrategias producen
las mayores ganancias en salud?
Qu inversiones y estrategias ayudan a
reducir las desigualdades en salud?
Son preguntas que no pueden contestar-
se desde el sector sanitario de manera ais-
lada. La investigacin y la prctica de la
promocin de la salud son necesariamente
intersectoriales porque los determinantes
de la salud son biolgicos, psicolgicos,
emocionales y sociales y, por tanto, las
intervenciones debern contar con profe-
sionales de los diversos campos y trabajar
conjuntamente. Las personas y las comuni-
dades constituyen un todo complejo y no
es recomendable fragmentarlo para inter-
venir. El todo no es la suma de las partes.
Aqu no es aplicable lo que se ha venido
realizando en medicina, donde diferentes
especialistas tratan los rganos o aparatos
de los pacientes sin que ninguno de ellos
tenga una visin de conjunto y trate al
enfermo como una persona. En promocin
de la salud esto es impensable.
 32 PARTE I. Bases conceptuales
Un nuevo marco para la accin
La estrategia Salud para todos de la
OMS10 supuso un cambio notable en esta
agencia de las Naciones Unidas que estu-
vo, desde su creacin hasta mediados de
los aos setenta, dominada por el paradig-
ma biomdico. Ms que una organizacin
al cuidado de la salud mundial, la OMS
desarrollaba polticas de transferencia de
tecnologa y modelos de servicios del
mundo desarrollado al mundo en desarro-
llo; se practicaba colonialismo mdico.
La situacin poltica de los aos setenta
en la esfera internacional, con gobiernos
socialdemcratas en Europa, sobre todo
del norte, y con un creciente papel de los
no alineados, hizo posible un cambio sus-
tancial en la OMS y el desarrollo de una
estrategia an vigente, y que probable-
mente mantendr en el futuro la nueva
directora general Gro Harlem Brundtland.11
Es en el documento de 1978, Salud para
todos en el 2000,12 cuando aparece formal-
mente una llamada, intuitiva y global, a la
accin intersectorial como herramienta
para ganar salud, junto con los otros ejes:
equidad, participacin comunitaria y reo-
rientacin de los servicios. Algunas de
estas ideas ya estaban recogidas en la
Declaracin de Alma-Ata.13
Segn la OMS, para que la promocin de
\ la salud sea posible debern cumplirse
unos prerrequisitos:
Paz y ausencia de guerra.
Igualdad de oportunidades para todos y
justicia social.
Satisfaccin de las necesidades bsicas
(alimentacin, vivienda, seguridad, etc.).
Compromiso poltco y apoyo pblico.^ por el sector pblico, la erosin de la eco-
Esto supone la aceptacin del efecto de
los fenmenos de globalizacin en la
salud. El hecho social, cultural y econmico
ms importante en los ltimos aos ha
sido, sin duda, el impacto tecnolgico en
el alcance y velocidad de la transmisin de
informacin, bienes, servicios y personas.
La salud, como fenmeno ligado a varia-
bles sociales, se ve notable y rpidamente
afectada por estos cambios. S cada da es
ms difcil pensar en trminos de economa
y evolucin social y cultural a niveles exclu-
sivamente nacionales, regionales o locales,
tambin es imposible comprender y actuar
en salud exclusivamente dentro de nues-
tras fronteras.14
Paradjicamente, en un mundo cada vez
ms expuesto a riesgos globales, se debili-
tan cada vez ms los servicios de salud
internacionales y se recorta el presupuesto
de las agencias transnacionales, como la
OMS, que ejercan las funciones de salud
pblica mundial. Las organizaciones no
gubernamentales se han visto obligadas a
ejercer estas tareas, pero debido a sus
caractersticas y a la falta de apoyo tan slo
pueden hacerlo de manera fraccionada y
poco coordinada. Esta situacin supone un
retroceso histrico, una vuelta a la actitud
de depositar la responsabilidad de la salud
internacional en mbitos ms cercanos a la
caridad y la filantropa que a las polticas
de salud, produciendo, en el mbito mun-
dial, respuestas inconexas e ineficientes
que no pueden hacer frente de manera
adecuada a los retos planteados por los
procesos de globalizacin.
La progresiva monetarizacin de la eco-
noma es uno de los fenmenos derivados
de la globalizacin, y ha sido propiciado
por la posibilidad de realizar transacciones
monetarias en tiempo real y a gran veloci-
dad. En el mbito mundial, el crecimiento
de la masa monetaria sobre la que no se
ejerce control democrtico est provocan-
do la disminucin progresiva del porcenta-
je del producto interior bruto gestionado
noma informal, y daos irreversibles en los
subsidios no financieros del sistema, es
decir, en los recursos naturales y su equili-
brio ecolgico.
Desde un punto de vista microeconmico,
los cambios antes descritos imponen una
mayor dependencia para cubrir las necesida-
des bsicas.15 Cada vez es ms difcil obtener
 CAPTULO 3 . Promocin de la salud: concepto, estrategias y mtodos
bienes y servicios de transacciones informa-
les (las basadas en los lazos de apoyo mutuo
que sustentan las comunidades). Estos fen-
menos, nuevos en nuestra historia econmi-
ca, estn generando el debilitamiento de
nuestro sistema de salud. El sistema informal
de cuidados, que actualmente atiende el
88 % de las necesidades de salud de la
poblacin, es cada vez ms vulnerable. Pro-
gresivamente, cada vez ms aspectos de
nuestra cultura de salud y de la gestin de
los procesos de salud-enfermedad pasan
desde mbitos estrictamente domsticos o
comunitarios al sector monetarizado, medi-
calizado y profesional.
Para los elementos ms vulnerables de
nuestra sociedad, los procesos de destruc-
cin comunitaria suponen aadir, a su ya
existente pobreza en recursos financieros, la
pobreza progresiva de sus recursos comuni-
tarios y domsticos. En todos los pases del
mundo, este nuevo fenmeno de los doble-
mente pobres (pobres en dinero y pobres
en comunidad) est provocando crisis extre-
mas en los entornos domsticos (con con-
secuencias como el abandono de nios en
los asentamientos urbanos de Latinoamri-
ca) y migraciones masivas.
La preservacin del medio ambiente, el
fortalecimiento de las comunidades y la
consideracin de las personas por encima
del dinero, estableciendo polticas redistri-
butivas y haciendo profundizar la democra-
cia en el sector financiero de la economa,
son las bases para el desarrollo de alterna-
tivas democrticas de equidad y solidari-
dad en nuestro mundo globalizado, la
receta para domesticar la globalizacin.
Debemos reformar nuestra economa
mejorando nuestros sistemas de contabili-
dad social, garantizando que los ciudada-
nos puedan exigir, de manera efectiva, res-
ponsabilidades al Gobierno por sus
actividades, y que no existan zonas opacas.
En una sola frase: s queremos evitar que
los procesos de globalizacin continen
aumentando las desigualdades, debemos
dar prioridad y globalizar la democracia
mediante procesos de empoderamiento.
29
Qu es y qu no es
la promocin de la salud
En 1984 comenz el primer programa de
promocin de la salud de la OMS en su ofi-
cina europea. La promocin de la salud s
defini como el proceso de capacitar a las
personas para que aumenten el control
sobre su salud y la mejoren. Es una pers-
pectiva derivada de una concepcin de la
salud entendida como la capacidad de las
personas y los grupos para, por un lado,
realizar sus aspiraciones y satisfacer sus
necesidades y, por otro, adaptarse al entor-
no o modificarlo. La salud se considera as
un recurso para la vida cotidiana, no el obje-
tivo por el cual vivir. Es un concepto positi-
vo que enfatiza los recursos sociales y per-
sonales, as como las capacidades fsicas.'6
Sus principios se recogen en la tabla 3-1.
Tabla 3 - 1 . Los cinco principios clave de la
promocin de la salud segn la OMS
Implica a la poblacin en su conjunto y en
el contexto de su vida diaria, en lugar de
dirigirse a grupos de poblacin con riesgo
de enfermedades especficas
Se centra en la accin sobre las causas o
determinantes de la salud para asegurar
que el ambiente que est ms all del con-
trol de los individuos sea favorable a la
salud
Combina mtodos o planteamientos diver-
sos pero complementarios, incluyendo
comunicacin, educacin, legislacin,
medidas fiscales, cambio organizativo y
desarrollo comunitario
Aspira a la participacin efectiva de la
poblacin, favoreciendo la autoayuda y
animando a las personas a encontrar su
manera de promocionar la salud de sus
comunidades
Aunque la promocin de la salud es bsi-
camente una actividad del mbito de la
salud y del mbito social, y no un servicio
mdico, los profesionales sanitarios, espe-
cialmente los de atencin primaria,
desempean un papel importante en apo-
yar y facilitar la promocin de la salud
Fuente: O M S . "
34 PARTE I. Bases conceptuales
La Primera Conferencia Internacional de
Promocin de la Salud (Ottawa, 1986) esta-
bleci las reas de actuacin (tabla 3-2).17
Posteriormente, las siguientes conferen-
cias desarrollaron las reas de Polticas
pblicas saludables (Adelaida, 1988),
Ambientes favorecedores de la salud
(Sundswall, 1991) y Nuevos actores para
una nueva era: la promocin de la salud en
el siglo xxi (Jakarta, 1997). Para conseguir
los documentos de cada una de ellas y
estar al da sobre conferencias futuras pue-
de consultarse la pgina web de la OMS
(www.who.int). Las definiciones de los tr-
minos que se han do estableciendo en
cada una de ellas se encuentran en el Glo-
sario de Promocin de la Salud.18
La promocin de la salud ha generado
ideas, publicaciones, documentos y servi-
cios en muchos pases, pero el concepto
de promocin de la salud no siempre ha
sido comprendido y llevado a la prctica
segn sus principios originales, pudindo-
se encontrar diferentes usos en funcin de
dnde y por quin se aplique.
En algunos casos, el lugar desde el que
se implementa la promocin de la salud
determina en gran medida las oportunida-
des para la accin, ya que no es lo mismo
trabajar con poblacin general desde un
gobierno municipal, teniendo que plantear
programas y polticas de salud, que en un
centro de salud donde la rutina es atender
a personas enfermas o grupos de riesgo,
tratando sus enfermedades o ayudndoles
a prevenirlas.
Tabla 3 - 2 . reas de actuacin en promocin
de la salud establecidas en la Carta de
Ottawa
Construir polticas pblicas saludables
Crear ambientes que favorezcan la salud
Desarrollar habilidades personales
Reforzar la accin comunitaria
Reorientar los servicios de salud
Fuente: Conferencia Internacional sobre Promocin de la
Salud."
La promocin de la salud se dirige a la
poblacin en su conjunto, y no slo a gru-
pos de enfermos o de riesgo. Su objetivo
es capacitarlos para que puedan controlar
su salud y su enfermedad, y sean ms aut-
nomos e independientes de los servicios
profesionales. Puesto que los determinan-
tes de la salud son diversos y no todos
dependen del individuo, se plantea modi-
ficar el ambiente con la participacin de las
personas cuya salud se pretende promo-
cionar, perdiendo protagonismo y poder
los profesionales a favor de la comunidad,
y exigindose compromiso poltico para el
cambio social.
En algunos pases y comunidades aut-
nomas se han creado unidades, programas
y disciplinas llamadas de promocin de la
salud, pero no siempre han acogido conte-
nidos reales de este campo. En la mayora
de los casos han surgido desde el mbito
sanitario, y estn planteadas en el marco
del paradigma biomdico, realizando pre-
ferentemente actividades de prevencin
de enfermedades (diagnstico precoz,
vacunaciones) y educacin sanitaria.
Esta amplia e imprecisa utilizacin del
trmino supone un riesgo para la promo-
cin de la salud, ya que le arrebata su sig-
nificado real y la desprestigia. Aunque toda
esta confusin puede entenderse como
parte del conflicto generado por el cambio
de paradigma, debe hacerse un esfuerzo
por distinguir claramente la promocin de
la salud de la prevencin de enfermeda-
des, de la que ya hemos hablado antes, y
de la educacin sanitaria, considerando
sta como una parte del proceso ms
amplio que constituye la primera. No se
pretende con esto minusvalorar las otras
actividades, que ejercen su importancia en
el bienestar de las personas, sino aclarar la
identidad y, por lo tanto, la funcin social
de la promocin de la salud.
No se trata de discutir sobre si es mejor
la promocin de la salud o la educacin
sanitaria: ambas son necesarias. En la prc-
tica se solapan e interactan para mejorar
los conocimientos y habilidades de las per-
 CAPTULO 3 . Promocin de la salud: concepto, estrategias y mtodos
sonas y las comunidades a fin de que sean
capaces de mejorar su salud, utilizar ade-
cuadamente los recursos existentes y ser
conscientes de los factores polticos y
ambientales que influyen en ella. La pro-
mocin de la salud es un proceso que
incluye cambios individuales, grupales y
comunitarios, e incorpora una amplia gama
de estrategias e instrumentos, uno de los
cuales es la educacin para la salud.
Existen distintos modelos de actuacin,
que normalmente vienen determinados
por las caractersticas profesionales de
quienes la practican:19
Orientados hacia la prevencin mdica
de las enfermedades. Su objetivo es
reducir la morbilidad o la mortalidad pre-
matura. Las actividades que se realizan
suelen ser intervenciones mdicas como
la deteccin precoz de enfermedades e
inmunizaciones. Estn arraigadas en la
poblacin y en los servicios, y gozan de
prestigio porque utilizan mtodos acep-
tados por el mundo cientfico, como la
epidemiologa, y estn lideradas por
expertos. Es evidente que han cosecha-
do xitos importantes en salud pblica,
pero tienen el inconveniente de que se
dirigen a la enfermedad y no a la salud
positiva, ignoran los factores sociales y
ambientales, y crean dependencia de los
servicios sanitarios, suprimiendo la capa-
cidad de las personas para decidir sobre
los temas de salud que les afectan. Es un
modelo autoritario y verticalizado por-
que la planificacin y direccin de las
actuaciones las realizan los profesiona-
les, sin participacin activa de las perso-
nas a las que se dirigen. Como ejemplo
podran citarse los programas de vacu-
naciones o los de deteccin precoz del
cncer de mama.
Orientados al cambio de conductas. Pre-
tenden que los individuos adopten con-
ductas saludables, considerando que
stas son la clave para mejorar su salud.
Parten de la concepcin de la salud
como algo propio de las personas, y
29
consideran a stas con capacidad para
influir sobre ella. Olvidan que existen
otros factores del entorno sobre los que
los individuos, aisladamente, ejercen
escasa influencia. Se basan en mtodos
educativos, ya sean campaas en
medios de comunicacin de masas, tra-
bajo con grupos o consejo individual.
Con ellos se consigue en muchos casos
aumentar los conocimientos de las per-
sonas sobre s mismas y los factores que
influyen en su proceso de salud-enfer-
medad, pero no tienen en cuenta que la
modificacin de las conductas constituye
un proceso complejo donde el conoci-
miento desempea un papel necesario,
pero no determinante. Existen muchos
ejemplos que lustran la insuficiencia de
este planteamiento, como la amplia
informacin existente sobre el perjuicio
que causa el tabaco o las dietas dese-
quilibradas, y la cantidad de personas
correctamente informadas que contin-
an manteniendo esos hbitos. Pueden
ser tambin autoritarios, paternalistas y
verticalizados.
Orientados hacia el empoderamiento.
Los que trabajan con esta orientacin
tratan de ayudar a las personas a identi-
ficar sus necesidades y adquirir las habi-
lidades y confianza en s mismas que
necesitan para actuar de manera efectiva
en la promocin de su salud. Tienen
como peculiaridad que surgen y se cons-
truyen desde las propias necesidades;
los principales protagonistas son las per-
sonas y las comunidades, y los profesio-
nales son meros facilitadores del pro-
ceso. El empoderamiento puede ser
personal (autoestima, autocuidados,
ayuda mutua) o comunitario, que consis-
te en aumentar la concienciacin y la
capacidad de la poblacin para cambiar
su realidad social (desarrollo comuni-
tario).
Orientados hacia el cambio social. Reco-
nocen la importancia del entorno socio-
econmico en la salud, y se centran en el
mbito poltico o ambiental. Pretenden
36 PARTE I. Bases conceptuales
^conseguir cambios en los aspectos eco-
nmicos, sociales y del medio ambiente
fsico, por lo que algunos lo han consi-
derado un planteamiento radical. Se
basan en que las opciones de las perso-
nas vienen limitadas por las oportunida-
des que el entorno ofrece y, para que
stas sean equitativas y realistas, las
opciones saludables deben ser asequi-
bles (en trminos de coste) y accesibles
(por su disponibilidad). Los mtodos que
se utilizan son en gran medida verticales,
como los cambios legislativos; stos,
aunque para ser aceptados precisan del
consenso de la poblacin, habitualmen-
te son impuestos desde arriba. Se preci-
sa el compromiso de las altas esferas de
poder en diferentes sectores no sanita-
rios. Los profesionales de los servicios de
salud se sienten con frecuencia ajenos a
este planteamiento, ya que consideran
que va ms all de sus competencias y
depende de otros mbitos, de modo
que carecen de la formacin necesaria
para desarrollar las acciones de planifica-
cin, negociacin y mediacin.
Polticas pblicas y salud
La libertad de accin del ser humano es
una cuestin que ha preocupado mucho a
filsofos, moralistas, polticos y economis-
tas. Tambin es una cuestin crtica desde
la ptica de la promocin de la salud.
Determinados comportamientos estn
asociados a la prdida de salud, y para
modificarlos mediante la intervencin sani-
taria resulta crucial decidir, teniendo en
cuenta su efectividad, entre los dos gran-
des planteamientos posibles: el modelo
basado en el individuo como centro de
decisin sobre su conducta, o el que pro-
pugna la modificacin de los sistemas en
que los individuos toman sus decisiones.
Durante la dcada de los aos sesenta
empez a manifestarse un cambio en el
patrn de enfermedad de los pases desa-
rrollados. Los problemas de salud que
entonces y ahora producan sufrimiento y
muerte no parecan ligados a la accin de
agentes biolgicos, sino a determinadas
pautas de conducta. Aparece la denomina-
da epidemiologa de enfermedades crni-
cas, que pretende y consigue, con su desa-
rrollo metodolgico, relacionar conductas
individuales con enfermedades como el
cncer o las cardiovasculares. Empieza a
generarse as un volumen importante de
conocimientos que vinculan determinadas
dietas con exceso calrico y de grasa ani-
mal, el tabaco, el alcohol y el sedentarismo
con las causas de muerte ms importantes.
La salud pblica ha generado, desde sus
orgenes en el siglo xix, una importante tra-
dicin educativa en la que destaca el pe-
rodo higienista, alrededor de 1920. La
mayora de los mensajes en aquella poca
iban encaminados a modificar la cantidad
de inoculo infectante, tanto en el cuerpo
humano como en el ambiente domstico y
en los alimentos, o a mejorar la nutricin
de la infancia. Desde un punto de vista
sanitario, los xitos de la higiene fueron
notables, ejerciendo su impacto sobre
todo en la mortalidad infantil. Muchas de
las iniciativas higienistas, como la higiene
corporal, experimentaron un proceso de
aculturacin rapidsimo, incorporndose a
la vida cotidiana de millones de personas.
Por ejemplo, la primera ducha de uso
domstico se patent en Estados Unidos
durante los aos veinte, y treinta aos des-
pus era de uso comn en todos los pases
desarrollados.
En el tratamiento de los problemas de
salud de los aos sesenta (cncer y enfer-
medades cardiovasculares), dada la inca-
pacidad de la medicina clnica para curar-
los efectivamente y la rica tradicin
educativa de la salud pblica, no es de
extraar que se desarrollara una higiene de
las enfermedades crnicas que recibi pri-
mero el nombre de educacin sanitaria y
ms tarde, ya en los aos setenta,, el de
educacin para la salud. Las expectativas
de xito en la tarea (aparentemente fcil)
de cambiar las conductas facilitando infor-
 CAPTULO 3 . Promocin de la salud: concepto, estrategias y mtodos
macin pronto se vieron defraudadas. Por
un lado, las conductas no cambiaban con
la frecuencia y ritmo necesarios para pre-
venir un nmero aceptable de casos. Por
otra parte, apareci un fenmeno hasta
entonces nuevo como efecto secundario
de aquella aproximacin: la culpabilizacin
de las vctimas.
La concentracin exclusiva sobre los indi-
viduos de la responsabilidad de sus propias
enfermedades aada, al nada desdeable
sufrimiento producido por stas, la perpleji-
dad y el dolor creados por la dea de la res-
ponsabilidad individual. El principio hipocr-
tico de primum non nocere (lo primero es
no producir dao), de cumplimiento ms
obligado en salud pblica que en medicina,
haba sido transgredido, ocasionando un
dolor intil, sin prevenir enfermedades a
personas que no haban solicitado dichas
intervenciones. El paternalismo higienista,
aceptable y sanitariamente til a principios
del siglo por la simplicidad de los problemas
y el autoritarismo existente, no encajaba en
sociedades democrticas y ante problemas
multcausales.
Durante los aos ochenta, especialmente
en Europa y Canad, se empieza a gestar
una alternativa no paternalista y enmarca-
da en un anlisis ms amplio que el indivi-
dual, y aparece la dea de que la mayor
efectividad se logra con la actuacin sobre
los entornos y no sobre los individuos. La
frase hacer fciles las opciones ms salu-
dables (de Marc Lalonde, el influyente
ministro de Canad) es el inicio del reco-
nocimiento de la importancia de las polti-
cas en salud y de su incorporacin a la
intervencin en salud pblica bajo el con-
cepto de polticas pblicas saludables.
Polticas y poltica
En espaol no se distingue, como ocurre
en ingls, la poltica (politics) de las polti-
cas (policies). Mientras que la primera hace
referencia al poder, su obtencin y su ges-
tin, la segunda se refiere a los mrgenes
29
entre los que discurre el curso de la accin.
La decisin de crear y mantener en un
determinado pas un servicio nacional de
salud financiado por impuestos tiene que
ver con la poltica, y es consecuencia de la
historia social del pas y de la capacidad de
los desfavorecidos de conquistar medidas
de redistribucin de la riqueza. Sin embar-
go, el hecho de que algunos centros de
atencin primaria mantengan consultas
por las tardes para adolescentes depende
de las polticas de la organizacin y de los
mrgenes (horario y temticos) entre los
que discurre la accin.
La menor tradicin democrtica de los
pases de habla espaola es probablemen-
te responsable de este problema de uso
del lenguaje, ya que la palabra equivalente
a policies es plizas, cuyo uso se restringe
a los acuerdos privados. En el uso actual
del espaol, un ciudadano puede suscribir
una pliza de seguros, pero el Ministerio
de Agricultura no desarrolla plizas de ali-
mentacin, sino polticas de alimentacin.
La confusin entre poltica y polticas se
agranda en la medida en que las polticas
(policies) tambin son una expresin del
poder en las sociedades o en las organiza-
ciones, un poder ms horizontal, estructu-
ral y ligero, s se quiere, pero poder al fin y
al cabo. Los cientficos sociales han reco-
nocido desde hace dcadas la importancia
del estudio cientfico de las polticas y los
beneficios sociales que de ello se derivan,
primordialmente el de hacer ms transpa-
rentes organizaciones complejas como el
Estado. Sin embargo, la percepcin de la
importancia de las polticas en la salud y la
incorporacin del anlisis de stas a la
salud pblica no se produce hasta media-
dos de los aos ochenta, fundamentalmen-
te con el trabajo de Nancy Milio.20 En su
libro Promover la salud con polticas pbli-
cas establece un marco conceptual opera-
tivo, influido en sus conceptos de libertad
y accin por Hannah Arendt,21 y por la tra-
dicin del anlisis de polticas iniciado por
Wildawsky,22 donde se desenmascara la
accin gubernamental.
38 PARTE I. Bases conceptuales
Las polticas como factores limitadores
de las opciones individuales
Todo ser humano es libre, pero slo pue-
de ejercer su libertad dentro de las opcio-
nes entre las que puede elegir. Cada
maana abrimos nuestro ropero y elegi-
mos un traje, ejercemos nuestra libertad,
pero nunca nos pondremos un traje que no
est en el ropero. La amplitud del abanico
de opciones es tambin importante: no es
lo mismo tener en el armario tres trajes que
trescientos. En la vida cotidiana, cada ser
humano se enfrenta a cientos de decisio-
nes que influyen en su salud, y las adopta
dentro de las opciones disponibles, cuyo
contenido y amplitud vienen determinados
por polticas pblicas y privadas estableci-
das por organizaciones.
Pasemos a algo ms relacionado con la
salud que los trajes: las opciones de ali-
mentacin. Observemos el abanico de
opciones, su amplitud y sus contenidos, en
el caso de un menino da ra de una favela
en Ro de Janeiro, y comparmoslas con las
de un adolescente de clase alta de Nueva
York. Lo primero que resulta obvio es la
relacin entre clase social y capacidad de
eleccin. A mayor nivel socioeconmico,
mayor amplitud y riqueza de opciones ele-
gibles. En segundo lugar, entre las opcio-
nes de ambos muchachos hay algunas ms
saludables que otras, aunque probable-
mente el neoyorquino lo tiene todo ms
fcil. Tambin resulta claro que si el chico
de Ro tuviera ante s las opciones del neo-
yorquino, pasada la primera impresin de
verse ante tanta y tan variada gastronoma,
desarrollara un patrn de conducta ms
saludable que el que tena en la favela.
Cuando se examina la distribucin de
opciones de salud en una determinada
sociedad, sta nunca resulta aleatoria.
Dejar de fumar o practicar el jogging son
fenmenos introducidos recientemente en
el mundo occidental por los varones de
clase alta. La importancia del poder y de
los recursos econmicos, de la presin de
grupo y de la cultura como determinantes
del abanico de opciones disponibles es
muy clara. La capacidad de opcin no slo
se relaciona con los determinantes de
salud, sino que tambin afecta al empleo
de los servicios sanitarios y la cumplimen-
tacin de los programas preventivos. Se ha
enunciado una ley de la asistencia inversa
(la gente que acude a los servicios curati-
vos no es la que ms lo necesita) y una de
prevencin inversa (la gente que acude a
servicios preventivos o adopta conductas
saludables es la que mejor salud tiene)
para describir esta paradoja de la justicia
social.
Polticas pblicas saludables
Si desarrollamos polticas que amplan el
espectro de las opciones ms saludables y
restringen aquellas que lo son menos, esta-
remos construyendo polticas saludables.
SI las desarrolla el sector pblico, sern
polticas pblicas saludables.
Una dea clave en el concepto de polticas
pblicas saludables es el de intencionalidad.
Todas las polticas, pblicas o corporativas,
pueden producir efectos colaterales no
intencionados. Slo se entiende por poltica
pblica saludable aquella que deliberada-
mente trata de obtener beneficios en mate-
ria de salud.
De la apreciacin de la importancia que
pueden tener estas polticas proviene la
idea de evaluar su impacto sobre la salud.
La salud, como se vio en el captulo 2, es el
resultado de una compleja interaccin de
factores, y ello hace que las decisiones y el
desarrollo de polticas aparentemente ale-
jadas en sus objetivos de salud puedan
ejercer efectos positivos o negativos en
ella. Un ejemplo paradigmtico de esta
cuestin es lo ocurrido en el Reino Unido
con la encefalopata bovina espongiforme
y su transmisin a seres humanos como
enfermedad de Creutzfeld-Jakob, conoci-
da como enfermedad de las vacas locas.
El Gobierno de Margaret Thatcher inici
a comienzos de la dcada de los aos
 CAPTULO 3. Promocin de la salud: concepto, estrategias y mtodos
ochenta la desregulacin del sector ali-
mentario y ganadero, con la intencin de
favorecer su desarrollo, abdicando de fun-
ciones clsicas del sector pblico como las
de inspeccin y regulacin. Como conse-
cuencia de ello empezaron a fabricarse
piensos suplementados con despojos ani-
males, en tal cantidad que la extensin de
tierra cultivable dedicada a la produccin
de alimentacin animal se redujo conside-
rablemente. Se rompi de esta manera una
barrera natural que impeda la transmisin
de priones entre herbvoros, que de facto
se convirtieron en carnvoros y, lo que es
peor, en autfagos. El resultado lo conoce-
mos todos sobradamente: una enferme-
dad cerebral grave del ganado ovino se
transmiti al bovino y, a travs de la carne
infectada, a los seres humanos.
La poltica de desregulacin no slo no
consigui su objetivo de favorecer la gana-
dera, sino que produjo una crisis sin prece-
dentes en el sector en la Unin Europea, y
prcticamente ha hundido el sector ganade-
ro britnico, todo lo contrario de lo que se
pretenda obtener. Una de las lecciones que
pueden aprenderse de este desgraciado
ejemplo es que, con evaluaciones del impac-
to sobre la salud de estas polticas, el caso
podra haberse desarrollado de manera
menos trgica.
Poner la salud en la agenda
En toda sociedad existen polticas en
curso, tanto en el sector privado como en
el pblico. Dichas polticas tienen como
finalidad un determinado objetivo que,
para los responsables de su inicio y mante-
nimiento, tuvo y tiene suficiente importan-
cia como para merecer su desarrollo. Sin
embargo, no todos los objetivos importan-
tes tienen su poltica; es ms, la mayora de
ellos no la tienen.
Por agenda se entiende el espacio en
que diferentes cuestiones o temas apelan a
la accin pblica, de manera que la inclu-
sin en la agenda se convierte en prerre-
29
quisito para el desarrollo de polticas,
especialmente en pases con regmenes
democrticos. En una determinada socie-
dad existen tantas agendas como grupos
de inters, afinidad o presin, y todos ellos
pretenden incluir sus temas en agendas
ms poderosas, como la meditica y la
gubernamental.
El espacio meditico pretende ser, y pro-
bablemente es, una representacin de la
agenda social, es decir, el conjunto de
temas que en un determinado momento
inducen a la sociedad a actuar. Los medios
de comunicacin se comportan como
porteros que pueden o no dejar pasar un
determinado tema al espacio meditico.
Lgicamente, para que el sistema funcione
de manera aceptable es necesario que
haya varios o muchos porteros. As, ante
cada tema concreto el medio no slo tiene
que examinar su propio inters en hacer
pblico el tema, sino los efectos adversos
de que lo consiga la competencia.
La agenda gubernamental se halla influida,
como todas las agendas en una sociedad,
por la agenda meditica, aunque la relacin
no sea inmediata y exacta. Existen polticas
desarrolladas por los gobiernos que se refie-
ren a temas que nunca han estado en la
agenda meditica y viceversa, esto es, temas
que se incluyen reiteradamente en la agenda
meditica pero no consiguen formar parte
de la agenda gubernamental.
El concepto de agenda es una de las bases
del trabajo en promocin de la salud: situar
la salud en el espacio meditico es el objeti-
vo de las actividades de defensa de la salud;
influir en las agendas gubernamentales es la
base para la mediacin en el desarrollo de
polticas pblicas saludables.
El espacio meditico influye en el proce-
so de puesta en marcha de polticas esta-
bleciendo competencia entre los temas
objeto de intervencin pblica y, una vez
conseguido esto, entre las diferentes pro-
puestas para responder al problema. De
esta forma, podran distinguirse dos fases
o funciones de la defensa de la salud: la
primera consistira en llamar la atencin
 40 PARTE I. Bases conceptuales

sobre el problema, y la segunda en inci-

dir sobre una determinada respuesta a ste.
Programas de promocin
de la salud
Estrategias para la promocin
de la salud
/ Las estrategias que se planteen depen-
dern en gran medida de la orientacin o
modelo de promocin de la salud en que
se desarrollen. Podemos basarnos en dos
criterios:
Quin decide y lidera la intervencin:
Los profesionales: Se trata de un
planteamiento vertical o autoritario.
Las personas: Ser una intervencin
participativa y negociada.
A quin se dirige la intervencin:
A los individuos.
Al entorno en que viven.
Segn la combinacin de estas variables,
podemos establecer cuatro estrategias
bsicas de promocin de la salud (fig. 3-1):
Vertical
Educacin Medidas
sanitaria legislativas
Individuos
V Educacin sanitaria: Se corresponde con
actuaciones dirigidas por profesionales
para modificar las conductas de las per-
sonas. Por ejemplo: una clase de prepa-
racin al parto en que la matrona infor-
ma a embarazadas sobre la dieta que
deben seguir.
Medidas legislativas: Son actuaciones
dirigidas a proteger las comunidades,
pero dirigidas por profesionales o polti-
cos. Por ejemplo: la directiva del Parla-
mento Europeo acerca de la prohibicin
de publicidad sobre tabaco.
Empoderamiento: Tratan de conseguir el
desarrollo personal de los individuos
para que sean capaces de llevar una vida
saludable. Parten de las necesidades de
las personas involucradas, que son los
protagonistas de las acciones. Los profe-
sionales actan como facilitadores y
prestan apoyo. Por ejemplo: talleres
sobre prctica de sexo ms seguro con
jvenes mediadores en poblacin de
riesgo.24
Desarrollo comunitario: Se dirigen a la
comunidad en su conjunto, directamen-
te o a travs de sus lderes, para aumen-
tar sus conocimientos sobre salud y sus
habilidades sociales para participar en el
control de los factores que les afectan.
Los profesionales actan como facilita-
dores, igual que en el caso anterior. Por
ejemplo: trabajar con las personas, aso-
ciaciones, empresas y autoridades de un
pueblo para definir el tipo de desarrollo
que desean o la ganancia en salud que
puede generarse trabajando conjunta-
Entorno mente con la agricultura y el turismo.25S

Las orientaciones y estrategias que se

adoptan en la prctica de la promocin de
Empoderamiento Desarrollo
comunitario la salud no estn exentas de determinantes
relacionados con las diferentes perspecti-
vas ideolgicas. Los planteamientos ms
conservadores hacen recaer la responsabi-
Participativa lidad sobre los individuos, a los que hay
que cambiar. Los ms progresistas consi-
Fig. 3 - 1 . Estrategias para la promocin de la/ deran que la poblacin debe movilizarse
salud. Fuente: adaptado de Beattie.23 para defender sus intereses entre los cua-
 CAPTULO 3 . Promocin de la salud: concepto, estrategias y mtodos
les se incluyen todas las opciones imagina-
bles.
No se pretende en este captulo presentar
una descripcin exhaustiva de las diferentes
prcticas de la promocin de la salud y de
los factores que las determinan, sino ofrecer
una visin de su diversidad. Consideramos
que es til para los profesionales saber que
el abanico existente es amplio, que en la
prctica pueden encontrarse con situaciones
diversas y que, aunque en muchas ocasiones
las posibilidades de elegir entre ellas se
hallan limitadas por el puesto de trabajo que
se desempee, siempre es posible introducir
pequeas modificaciones que reorienten el
trabajo hacia estrategias ms cercanas a los
principios de promocin de la salud. Hay
que comprender y aceptar que nos encon-
tramos en un proceso de cambio de para-
digma y, por lo tanto, es preciso tener
paciencia. Pero ello no quiere decir que nos
acomodemos en las opciones fciles y liga-
das al modelo biomdico, sino que avance-
mos, cada uno en la medida de sus posibili-
dades, aumentando el conocimiento sobre
el quehacer de la promocin de la salud.
Entornos para promocionar la salud
^ En el trabajo de promocin de la salud,
hay que tener en cuenta que se trata de un
proceso en que se pretende involucrar a
las personas para que se produzcan cam-
bios en ellas y en los entornos donde
viven. Existen tres tipos de procesos16
encaminados a la salud:
Proceso de desarrollo personal.
Proceso de desarrollo organizativo.
Proceso de desarrollo poltico.
Cuando se analizan proyectos y progra-
mas de promocin de la salud, nos encon-
tramos con que pueden adoptar tres posi-
bles puntos de partida:
Conducta especfica (alimentacin, con- de los centros ser previsiblemente dife-
sumo de drogas, etc.).
29
Grupo social (mujeres, ancianos, etc.).
Entorno (ciudad, colegio, lugar de traba-
jo, etc.).
La OMS ha preferido plantear sus pro-
yectos basados en los entornos, de mane-
ra que puedan desarrollarse procesos de
desarrollo organizativo como estrategia
clave en promocin de la salud. Los pro-
yectos basados en entornos tienen en
comn los siguientes aspectos:
Perspectiva de polticas o estratgica.
Acciones polticas y tcnicas.
Enfoque dirigido al desarrollo organizati-
vo y el cambio institucional.
Establecimiento de alianzas y colabora-
cin entre sectores, disciplinas y respon-
sables de la gestin y de la poltica.
Participacin y empoderamiento de la
comunidad.
^>Este planteamiento no excluye los otros,
pero parece que, tanto en la teora como
en la prctica, tiene ms sentido y es rela-
tivamente ms fcil conseguir la involucra-
cin de todos los agentes para establecer
polticas intersectoriales que modifiquen el
ambiente, cuando se trata de entornos,
que si es cuestin de grupos de poblacin
o de conductas. Lo que sucede habitual-
mente es que los entornos suponen la exis-
tencia de una relacin establecida entre los
agentes, una organizacin y unos intereses
ms claros, as como una definicin en tr-
minos ms concretos de los factores sobre
los que actuar y una mayor accesibilidad
fsica. \
Para facilitar la comparacin, considere-
mos un ejemplo. Se plantea un programa
de promocin de la salud para los centros
de educacin primaria. Una opcin se basa
en el concepto de entornos promotores de
salud y otro en temas como, por ejemplo,
la promocin de una alimentacin saluda-
ble. El impacto que puedan ejercer uno y
otro en la salud del personal y el alumnado
rente. En el primero, la participacin de
42 PARTE I. Bases conceptuales
todos los Implicados en introducir cambios
en las polticas internas y en el entorno,
para hacerlo ms favorecedor de la salud,
tendr un efecto ms global, que incluir
no slo la alimentacin sino tambin los
dems aspectos determinantes de la salud
en ese entorno.
En este libro hemos adoptado, al igual
que la OMS, el tratamiento por entornos.
Ello puede apreciarse en los diferentes
captulos, donde se aborda la promocin
de la salud en las empresas, los colegios,
los hospitales, las prisiones, los centros de
salud y las ciudades. El captulo 14, que
corresponde a la promocin de la alimen-
tacin saludable, obedece al tratamiento
por temas, que a veces resulta convenien-
te o inevitable; lo hemos incluido como
ejemplo de planteamiento, as como por la
importancia del tema y la amplia experien-
cia que existe al respecto.
En cuanto a los mtodos de trabajo en
promocin de la salud, no nos extendere-
mos en este captulo porque estn amplia-
mente recogidos en la segunda parte de
este libro.
^ La planificacin de actividades y progra-
mas de promocin de salud se asemeja a
las que se aplican a otro tipo de programas,
con sus etapas de identificacin de necesi-
dades, establecimiento de objetivos, defini-
cin de actividades, determinacin de
recursos, puesta en marcha y evaluacin. La
caracterstica diferencial fundamental de los
programas de promocin de la salud es que
la participacin de la comunidad en todas
las fases y el trabajo de colaboracin de
todos los agentes y sectores implicados es
la piedra angular del proceso, y la calidad
de las actuaciones depende de que ello se
realice de manera efectiva. ^
Cmo saber si lo hemos
conseguido
La evaluacin de las actividades y pro-
gramas en promocin de la salud es tan
importante como en cualquier otro campo
de la intervencin en salud. Las tcnicas
para recoger informacin sern comunes a
muchos de ellos. Lo que los diferencia son
los objetivos planteados y, por lo tanto, los
resultados esperados que debern medir-
se, y que sern especficos de la promo-
cin de la salud.
Lo que se pretende conseguir con la pro-
mocin de la salud, como ya se ha comen-
tado, son cambios en las personas y los
entornos para favorecer la salud. Se trata
de provocar procesos de desarrollo indivi-
dual, comunitarios, de organizaciones y de
polticas. sos son, por lo tanto, resultados
de la promocin de la salud.
No puede pretenderse, partiendo de
presupuestos de ganancia en salud y con
implicaciones sociales, evaluar resultados
de la promocin de la salud en trminos de
disminucin de enfermedades o de facto-
res de riesgo biolgicos, porque ello no es
coherente con los objetivos ni el marco
terico planteados.
Se evala para comprender mejor lo que
se ha realizado y poder mejorarlo. Por tan-
to, la evaluacin tendr que contener las
claves para ello. No es fcil lo que se plan-
tea, ni existen respuestas para todas las
preguntas que surgen ante estas situacio-
nes. Como se ha dicho antes, estamos ante
una situacin de cambio de paradigma, y
no se ha investigado suficientemente
sobre estos aspectos. Nos encontramos
ante una falta de conocimientos para la
nueva tarea, por lo que debemos estar
abiertos a la innovacin y producir infor-
macin til para avanzar. No obstante, es
fundamental que se planteen hiptesis de
trabajo coherentes con los principios de
promocin de la salud.
La promocin de la salud tiene como
objetivo favorecer cambios positivos en la
salud de las personas. Para ello se plantean
actuaciones sobre el entorno, de manera
que las polticas intersectoriales (pblicas y
privadas) incluyan entre sus metas la
ganancia en salud, as como la capacita-
cin de las personas y grupos comunitarios
para que participen en la modificacin de
 CAPTULO 3. Promocin de la salud: concepto, estrategias y mtodos
os factores que influyen sobre su salud.
Muchas de estas actividades se han eva-
luado, pero la falta de criterios comunes
sobre qu, cmo y para qu evaluar ha lle-
vado a una cierta confusin sobre la efecti-
vidad de la promocin de la salud y una
escasa utilizacin de las evaluaciones.
Para qu evaluar?
Ninguno de los esfuerzos de investiga-
cin y evaluacin realizados han dado con
a clave para resolver estos problemas, en
gran parte debido a la escasa utilidad y uti-
lizacin de los planteamientos con que se
efectan. La mayora de las evaluaciones
no sirven para mejorar los programas por-
que no se utilizan para la toma de decisio-
nes, en gran medida porque no estn dise-
adas para ello.
El nfasis clsico de las evaluaciones
sobre la monitorizacin y control de las
actividades (cuntos individuos acuden,
cuntos completan el programa, cuntas
actividades se realizan, etc.) ha llevado a
ia percepcin por parte de los profesio-
nales de que es ms importante comple-
tar bien los indicadores que los cambios
que se produzcan en las vidas de las per-
sonas atendidas. Por otro lado, la pobla-
cin tiene la percepcin de que nada
funciona, y los gestores perciben que no
existe una relacin entre la cantidad de
recursos invertidos en un problema y su
impacto, de modo que gastar ms dinero
no conlleva mayor calidad ni mejores
resultados.
\ Si se quiere mejorar un programa, es pre-
ciso evaluarlo, pero el diseo de la evalua-
cin y su desarrollo deben ser tales que se
asegure su empleo. Segn Quinn,26 las
caractersticas que debe reunir una evalua-
cin orientada a la utilizacin son las
siguientes:
Utilidad: La evaluacin debe proporcio-
nar la informacin prctica que necesitan
aquellos que tienen que utilizarla.
29
Factibilidad: Debe ser realista, prudente,
diplomtica y sencilla.
Propiedad: Debe realizarse legal y con el
debido respeto al bienestar de los invo-
lucrados en la evaluacin y de los afecta-
dos por los resultados.
Precisin: Revelar y expresar informa-
cin tcnicamente adecuada sobre los
hechos que determinan el beneficio o
mrito del programa evaluado. \
Para llevar a cabo una evaluacin de
estas caractersticas, es necesario que se
plantee con responsabilidad, flexibilidad
metodolgica, aceptacin de roles mlti-
ples de la persona que evala y dosis
importantes de creatividad.
^ La evaluacin en promocin de la salud
presenta caractersticas metodolgicas
especficas que se deben a su propia natu-
raleza y a las expectativas poco realistas
que suelen establecerse sobre las interven-
ciones y la propia evaluacin. Es difcil tra-
zar una relacin causal entre una interven-
cin comunitaria y cambios a largo plazo
en la mortalidad, y adems resulta inapro-
piado para la mayora de las Intervencio-
nes.
De la misma manera, tambin se han
creado falsas expectativas al adoptar dise-
os experimentales de investigacin, pro-
cedentes de otros campos de la investiga-
cin mdica, como base para la evaluacin
de resultados. En primer lugar, los obstcu-
los impuestos a la estrategia de interven-
cin por dichos diseos experimentales
hacen casi imposible utilizar planteamien-
tos basados en la comunidad, que son los
que se consideran adecuados. En segundo
lugar, dado que se trata de herramientas
cientficas muy poderosas y persuasivas,
los ensayos aleatorios controlados han
eclipsado el valor y la relevancia de otros
mtodos para la evaluacin de resultados y
la importancia de la evaluacin del proce-
so de cambio, as como de la relacin cos-
te-efectividad. Como resultado, estos cam-
pos de investigacin se han desarrollado
escasamente.
44 PARTE I. Bases conceptuales
Es necesario, por tanto, aplicar mtodos
de evaluacin de resultados ms apropia-
dos, y dar ms importancia a la compren-
sin y calidad del proceso de cambio que
se produce en conexin con las interven-
ciones, incluyendo esa dimensin como
componente central de la evaluacin.
Crticas a la promocin
de la salud
Sin embargo, la promocin de la salud,
en la medida en que ha do adquiriendo
visibilidad, ha sido objeto de crticas dirigi-
das tanto a los valores que la sustentan
como a sus mtodos y, sobre todo, a sus
resultados.
El peligro de adoptar actitudes salutistas
(consideracin de la salud como valor
supremo) es evidente en la medida en que
la promocin de la salud pretende y consi-
gue introducir en la agenda social cuestio-
nes relacionadas con la salud. Resulta
obvio que la salud es un valor Importante,
pero su importancia relativa en compara-
cin con otros valores sociales, como la
libertad o la equidad, resulta ms difcil.
Esta pregunta requiere formular respuestas
desde una perspectiva tica. Hasta ahora,
las relaciones de la tica con las ciencias de
la salud han estado circunscritas al terreno
de la llamada biotica o a cuestiones rela-
cionadas con la investigacin bsica, clini-
ca y epidemiolgica. Necesitamos una tica
de la salud pblica que responda a pre-
guntas como la anteriormente citada y que
permita establecer la base de conductas
profesionales aceptables.
Tambin los mtodos de promocin de
la salud han sido criticados por su aproxi-
macin sistmica, que resulta completa-
mente ajena a la tradicin experimental y
cartesiana de la medicina. ste es el reflejo
de un debate mucho ms amplio de inter-
pretacin de la salud desde las ciencias
biolgicas y las ciencias sociales y que,
como recomienda Francs Baum27 al revisar
el problema, debe tenerse en cuenta tanto
para evitar polarizaciones fundamentalistas
como para avanzar en experiencias que
sean aceptables para los que ahora deten-
tan la confianza de la sociedad a fin de
actuar sobre sus problemas de salud.
La ausencia de evaluaciones, de aplica-
cin del mtodo experimental y de mejoras
sustanciales en el estado de salud de las
poblaciones constituyen tambin crticas
frecuentes a la promocin de la salud. Algu-
nas de ellas se refieren a problemas que son
insolubles y tienen que ver con la imposibi-
lidad (y probablemente con la falta de nece-
sidad) de aplicar el mtodo experimental
como herramienta exclusiva de gnesis de
conocimiento; otras, referidas a la ausencia
en la literatura de evaluaciones no experi-
mentales, deberan tenerse definitivamente
ms en consideracin si quieren desarrollar-
se y difundirse modelos de buena prctica
perdurables en el tiempo.
Conclusiones
La salud est condicionada por variables
sociales y, por tanto, estrechamente unida
a los procesos de cambio social.
La aproximacin mdico-biologicista a
los problemas de salud resulta insuficiente,
tanto desde un punto de vista terico
como por lo que hace a sus resultados
prcticos como herramienta para mejorar
la salud de las poblaciones.
Resulta urgente reorientar los servicios
sanitarios hacia objetivos ms amplios que
los actuales (ms que servicios de salud se
trata de servicios de enfermedad).
La promocin de la salud suministra un
nuevo marco de actuacin mediante la ela-
boracin de polticas pblicas saludables,
la creacin de ambientes favorecedores de
la salud, el desarrollo de habilidades per-
sonales, el refuerzo de la accin comunita-
ria y la reorientacn de los servicios hacia
la salud.
 CAPTULO 3 . Promocin de la salud: concepto, estrategias y mtodos
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 Captulo 4

Investigacin en promocin
de la salud
Rosana Peir Prez y
Concha Colomer Revuelta

RESUMEN

Este captulo describe los aspectos fundamentales de la metodologa y tcnicas de

investigacin en promocin de la salud, haciendo referencia a aquellas que se utilizan
con mayor frecuencia. Los objetivos de la investigacin en promocin de la salud no
se refieren slo a identificar asociaciones entre factores de riesgo sociales o individua-
les y salud o enfermedad.Vipebern orientarse fundamentalmente a conocer cmo
actan estos factores, qu mecanismos de proteccin o salutognicos poseen o desa-
rrollan las personas, cules son los aspectos del ambiente en que viven que facilitan o
dificultan estos mecanismos, cules son las caractersticas del entorno social que ms
favo-ecen la salud y cmo pueden crearse y mantenerse y, por ltimo, qu pueden
hacer personas, comunidades, tcnicos y polticos para controlarlos. Por lo tanto, la
investigacin para el desarrollo de la promocin de la salud tendr que ser contextual,
atender a las desigualdades existentes, ser dinmica, participativa, multidisciplinaria e
intersectorial, orientarse a obtener resultados de desarrollo de la salud y a compren-
der los cambios, ser flexible en sus aspectos metodolgicos, y producir resultados ti-
les que puedan compartirse con todos los protagonistas, teniendo en cuenta los
aspectos ticos.S
En este captulo tambin se describen someramente las diferencias entre investiga-
cin pura, aplicada y activa, as como las implicaciones relacionadas con quin inicia
una determinada investigacin y por qu. La pregunta de investigacin ser, en defi-
nitiva, la que determinar la metodologa ms adecuada que se debe seguir. En este
sentido, las tcnicas de investigacin aparecen clasificadas segn el modo de recogi-
da de la informacin; se describen tcnicas de observacin, de lectura y de dilogo
(desarrollando de manera ms amplia las ms utilizadas en ciencias de la salud: cues-
tionarios, entrevistas abiertas, semiestructuradas individuales y en grupo), as como
tcnicas de consenso. Finalmente, se hace hincapi en la necesidad de integrar el uso
de tcnicas y metodologa tanto cualitativas como cuantitativas en la investigacin en
promocin de la salud.

47
48 PARTE I. Bases conceptuales
Introduccin
En el proceso de toma de decisiones de
las personas, grupos, comunidades, polti-
cos y profesionales, interviene una gran
variedad de elementos, como por ejemplo
la cultura, la costumbre, la Ideologa, el
coste y la informacin disponible, entre
otros. La investigacin constituye una acti-
vidad que puede producir conocimientos
de utilidad para el proceso de toma de
decisiones.
La investigacin en promocin de la
salud tiene como objetivo la adquisicin
de conocimientos que sean tiles para
mejorar su prctica. Para que ello sea as,
es necesario que la Investigacin se desa-
rrolle mediante un proceso interactivo en
que la prctica informe sobre cules son las
necesidades para mejorar su calidad, y la
investigacin responda dando soluciones.
Aunque desde el siglo xix hasta la actua-
lidad se ha avanzado en el conocimiento
de los factores determinantes de la salud,
todava queda mucho por recorrer, tanto
en la comprensin de los determinantes
sociales de la salud y la enfermedad como
en la manera de transformar los conoci-
mientos en accin. En las ltimas dcadas,
se ha demostrado cientficamente que los
factores sociales influyen sobre el organis-
mo, independientemente o adems de
factores de riesgo ligados a conductas
nocivas para la salud como fumar, beber en
exceso, ciertos hbitos dietticos, falta de
ejercicio fsico o consumo de drogas, entre
otros. Tambin se ha comprobado que
existe una relacin entre clase social y tipo
de comportamientos ms o menos saluda-
bles.1,2 La distribucin de la salud y la
enfermedad en las sociedades actuales es
desigual, incluso en un mismo pas con ser-
vicios de salud de cobertura universal; fac-
tores sociales como los ingresos econmi-
cos y la educacin determinan la forma de
utilizacin de estos servicios3 y son los
mejores factores predictivos de muerte
prematura.4 Asimismo, es evidente que
algunas tendencias sociales como las
migraciones, el desempleo o los cambios
en los valores y las formas de vivir afectan
a la salud de personas y comunidades; no
obstante, se desconoce todava en gran
medida cmo actan estos factores, cules
son los mecanismos por los que influyen en
la salud y cmo pueden modificarse para
producir ganancia en salud.
Por consiguiente, para mejorar la prcti-
ca en promocin de la salud es necesario
desarrollar ms Investigacin orientada a
identificar no slo asociaciones entre facto-
res de riesgo (sociales o individuales) y
salud y enfermedad, sino fundamental-
mente cmo actan estos factores, qu
mecanismos de proteccin o salutogni-
cos5 poseen o desarrollan las personas (o
podran poner en marcha si supieran cmo
hacerlo), cules son los factores o aspectos
del entorno en que viven que los facilitan o
dificultan o que favorecen ms la salud,
cmo pueden crearse y mantenerse dichos
mecanismos, y qu pueden hacer perso-
nas, comunidades, tcnicos y polticos para
controlarlos. Tambin es necesario conocer
ms sobre las necesidades de colectivos o
entornos especficos que requieren inter-
venciones particulares, como las relaciona-
das con las mujeres y los problemas que
genera la necesidad de abortar, 6 el impacto
de la actividad laboral en la maternidad7,8 o
las posibilidades de intervenir en entornos
como los centros penitenciarios.9
Segn la Organizacin Mundial de la
Salud (OMS),' la investigacin necesaria
para el desarrollo de las polticas de salud
en Europa debera orientarse a conocer
mejor los sistemas y servicios de salud, las
desigualdades en salud, la participacin de
la comunidad y la colaboracin intersecto-
rial; existe ya suficiente informacin acerca
de la necesidad de accin en estos temas,
pero no sobre el cmo actuar en la prcti-
ca. Se precisa, por tanto, ms investigacin
dirigida a comprender el funcionamiento
de las organizaciones relacionadas con la
salud y los factores que facilitan su reorien-
tacin,11 las relaciones entre los diferentes
sectores sociales y el impacto de las dlstin-
 CAPITULO 4.
tas polticas sociales y econmicas sobre la
salud,12,13 la comprensin de los mecanis-
mos que mantienen las desigualdades y
los que las reducen, as como la manera de
identificarlas, el anlisis de las polticas de
salud y su evaluacin,14 y el desarrollo de
bases de datos que contengan modelos de
buena prctica.15,16
Caractersticas
de la investigacin
en promocin de la salud
Segn lo sealado hasta este momento,
la investigacin til para el desarrollo de la
promocin de la salud reunir unas carac-
tersticas que estarn determinadas tanto
por las lagunas existentes en el conoci-
miento como por aspectos propios, que
son los siguientes:
Salud global como recurso que se pro-
duce o se pierde en el contexto de la
vida diaria.
Salud multifactorial desde el punto de
vista de sus determinantes (tanto indivi-
duales como sociales).
Orientacin a la accin para el cambio
de los factores determinantes de la
salud.
Participacin en la accin de todos los
protagonistas (polticos, tcnicos y po-
blacin).
En funcin de estos aspectos, la investi-
gacin en promocin de la salud deber:
Ser contextual, entendiendo la salud
como un proceso de interrelacin de los
individuos con el ambiente.
Atender a las desigualdades.
Ser dinmica, ya que la salud es un pro-
ceso y no un estado.
Ser participativa, multidisciplinaria e nter-
sectorial, implicando a todos los protago-
nistas (polticos, tcnicos y poblacin)
desde su comienzo hasta su trmino.
Investigacin en promocin de la salud 49
Estar orientada hacia la obtencin de
resultados en salud, entendidos no slo
desde un punto de vista biomdico
(morbilidad y mortalidad), sino tambin
de desarrollo de la salud (vivienda, ali-
mentacin, transporte, etc.) y de salud
social (procesos comunitarios y psicol-
gicos, empoderamiento, participacin
en la toma de decisiones, riesgos y con-
ductas sociales).
Estar orientada a comprender el cambio
mediante el anlisis de las prcticas de
tcnicos, polticos y poblacin, de la
comunicacin e interaccin existente
entre todos ellos y de los factores que
las facilitan o dificultan.
Ser flexible en sus aspectos metodolgi-
cos, adaptando tcnicas de diferentes
disciplinas de manera eclctica y prag-
mtica, porque los procesos que se
deben comprender son complejos y
diferentes a los habituales en el campo
sanitario.
Producir resultados relevantes con
impacto y poder, que faciliten el cambio
y puedan compartirse con todos los pro-
tagonistas.
Tener en cuenta los aspectos ticos que
implican acciones orientadas a producir
cambios en las personas y los ambientes
en que viven.
Aspectos metodolgicos
especficos de la investigacin
en promocin de la salud
En el momento de decidir cul va a ser la
estrategia de investigacin y disear un
estudio determinado, existe una serie de
factores, adems de los elementos con-
ceptuales ya comentados, que enmarcarn
todo el proceso y definirn los pasos y
decisiones que se deben adoptar: la per-
sona o personas que se plantean la investi-
gacin, desde dnde lo hacen, y la pre-
gunta de investigacin que se desea
contestar.
50 PARTE I. Bases conceptuales
Quin investiga?
Pueden presentarse diferentes situacio-
nes en funcin de las personas que investi-
gan, y por lo tanto de intereses personales
y de grupo o institucionales, as como del
lugar donde trabajan y de la relacin que
establezcan entre la investigacin y la prc-
tica de la promocin de la salud. Estas
situaciones pueden esbozarse en los
siguientes ejemplos:
Los investigadores profesionales son
personas cuya dedicacin profesional
fundamental es la investigacin, por lo
cual no suelen tener implicaciones en la
prctica profesional. La relacin con los
profesionales puede ser de mayor o
menor grado, dependiendo de diferen-
tes factores personales o de la organiza-
cin para la que trabajen, y la eleccin
de los temas sobre los que se investiga
suele venir determinada por preferencias
individuales, del equipo de investigacin
o, en muchos casos, por las posibilida-
des de financiacin que existan en las
distintas agencias.
Las personas que trabajan en el terreno
son aquellas que llevan a cabo la prcti-
ca profesional o poltica. Habitualmen-
te no se plantean la investigacin por-
que no se consideran capacitados ni dis-
ponen de tiempo para desarrollarla; sin
embargo, est demostrado que la inves-
tigacin planteada como actividad crti-
ca y reflexiva sobre la prctica ejerce un
efecto beneficioso sobre el ejercicio pro-
fesional, mejorando el autoconocimiento
y el desarrollo personal, y permitiendo
interpretar correctamente la literatura
cientfica.
La reflexin es un aspecto importante del
desarrollo de la prctica, y se puede poten-
ciar mediante la participacin y la com-
prensin de los procesos y resultados de la
investigacin. La reflexin permite que una
persona pueda pasar de una situacin defi-
nida en trminos de sentido comn a
otra ms fundamentada, contemplando la
situacin desde una perspectiva nueva y
diferente; en otras palabras, se tratara de
la diferencia entre accin rutinaria y accin
reflexiva, la cual lleva a la prctica reflexiva;
sta supone mayor flexibilidad, creatividad
y concienciacin social, cultural y poltica,
que son precisamente las habilidades y
actitudes que favorecen la implicacin en
la investigacin.17
Por el contrario, la separacin habitual
que existe entre la investigacin y la prc-
tica profesional produce un alejamiento
entre los dos mbitos, que hace que los
profesionales, polticos y planificadores
consideren la investigacin como algo aje-
no a sus necesidades y problemas, tanto
por el lenguaje que se utiliza como por el
tipo de resultados que se obtienen; esto,
consecuentemente, dificulta la difusin de
los resultados de la investigacin, que que-
da relegada de esta manera a un puro ejer-
cicio acadmico sin impacto social alguno.
La experiencia demuestra, por otro lado,
que trabajar con agentes de promocin de
la salud (tcnicos, polticos o lderes comu-
nitarios) que han participado en activida-
des de investigacin-accin facilita las
aportaciones reflexivas e innovadoras a la
hora de abordar los temas, lo cual ejerce
un impacto positivo en la formulacin de
polticas y en el desarrollo de la prctica
profesional.
En consecuencia y segn lo que se acaba
de mencionar respecto a quin investiga y
la relacin de la investigacin con la prcti-
caf~pueden describirse tres tipos de inves-
tigacin:17
Investigacin pura. Est orientada a
avanzar en el conocimiento de un rea
particular de la vida humana o de una
disciplina acadmica, ms que a facilitar
la comprensin de problemas prcticos.
Por ejemplo: el desarrollo de modelos
grficos para el anlisis de estilos de
vida.18
Investigacin aplicada. Su atencin se
centra desde el principio en la aplicacin
 CAPITULO 4 .
prctica de ciertos temas, aunque la rela-
cin que se establece entre los hallazgos
y su aplicacin no sea necesariamente
inmediata. La relacin entre investigado-
res y quienes aplican los resultados de
las investigaciones no necesita ser estre-
cha, y la diseminacin de estos estudios
suele efectuarse habitualmente median-
te libros, artculos o actividades de for-
macin. Por ejemplo: el desarrollo de
Indicadores para la medicin de desi-
gualdades de salud en una ciudad,19 o
las hospitalizaciones evitables como
posible indicador de calidad de progra-
mas de atencin extrahospitalaria y de
atencin primaria.20
Investigacin-accin. Su objeto es un
tema particular de inters o preocupa-
cin actual, se realiza en un entorno
especfico, las personas que la llevan a
cabo estn directamente Implicadas en
el tema, y el objetivo de la investigacin
es conseguir que se verifique un cambio
en la situacin. Por ejemplo: la Interven-
cin comunitaria en un barrio,21 la partici-
pacin para el control del SIDA en un
centro penitenciarlo,22 o el entrenamien-
to de voluntarios en actividades de apo-
yo para dejar de fumar aplicables a com-
paeros de trabajo que quieran aban-
donar el tabaco.23
De estos tres tipos de investigacin con-
siderados, los dos ltimos son los ms apli-
cables a la promocin de la salud, ya que
sta consiste en accin para el cambio y,
por tanto, est interesada en la aplicacin
inmediata de nuevos conocimientos a la
prctica.
Pregunta de investigacin
La pregunta o preguntas a las que se
quiere contestar son las que determinarn
la metodologa que debe utilizarse, que
ser ms compleja cuando el objeto de
estudio tenga que ver con las personas
que cuando tenga que ver con la materia.
Investigacin en promocin de la salud 51
Por lo tanto, es necesario examinar el obje-
to de estudio por arriba y por abajo, por
dentro y por fuera, antes y despus, desde
cerca y desde lejos; pesarlo, medirlo, con-
tarlo, escucharlo, entenderlo, comprender-
lo, historiarlo, describirlo y explicarlo,
sabiendo adems que quien mide, com-
prende, describe o explica lo hace necesa-
riamente, lo sepa o no y le guste o no, des-
de posiciones que no son neutras.24
El ejemplo siguiente tiene por propsito
lustrar las diferentes estrategias que pue-
den utilizarse en la investigacin de un mis-
mo objeto de estudio (la alimentacin) en
funcin de los objetivos que se plantean
(tabla 4-1).
Como se observa en este ejemplo, para
el estudio de la alimentacin desde una
perspectiva de promocin de la salud son
necesarias diferentes aproximaciones me-
todolgicas: cuestionarios que cuantifi-
quen las cantidades de alimentos ingeridas
en una poblacin y nos informen sobre sus
conocimientos de salud mediante respues-
tas a determinadas preguntas; tcnicas de
observacin de los productos en las distri-
buidoras de alimentos y en la cesta de la
compra; entrevistas abiertas para conocer
las opiniones sobre la importancia de la ali-
mentacin en la salud, y una aproximacin
al estudio de redes de contacto entre los
agentes que intervienen en el proceso de
la alimentacin. Todas estas aproximacio-
nes deben realizarse de forma conjunta y
complementaria con el fin de conocer el
problema y sus causas y poder consiguien-
temente intervenir sobre ellas de manera
adecuada. En conclusin, el asunto que se
debe estudiar, las circunstancias presentes
y el objetivo que se pretende alcanzar son
los factores que debemos tener en cuenta
a la hora de decidir la metodologa, la cual
podr incluir aproximaciones diversas y
complementarias dentro de una misma
lnea de investigacin. En otras palabras,
no hay mtodos mejores ni peores, sino
mtodos utilizados correcta o incorrecta-
mente para responder a las diferentes pre-
guntas de investigacin.
52 PARTE I. Bases c o n c e p t u a l e s

Tabla 4 - 1 . Ejemplo de aplicacin de diferentes estrategias de investigacin frente a un mismo

tema: la alimentacin

Imaginemos que, desde una perspectiva de salud pblica, estamos interesados en la promocin
de la alimentacin saludable porque entendemos que es uno de los determinantes fundamen-
tales de la salud de las poblaciones
Para esto, por una parte, podramos estudiar la alimentacin en una poblacin dada, desde la
perspectiva de lo que sta supone para el estado de nutricin individual. Nos interesara cono-
cer entonces la cantidad de caloras, protenas, grasas e hidratos de carbono que cada persona
de esta poblacin ingiere. Para ello, se necesitara disear un estudio que midiera exactamen-
te la cantidad de alimentos ingeridos, haciendo que la muestra de poblacin estudiada los pesa-
ra antes de la Ingestin, o mostrndole modelos de alimentos de diferentes tamaos que per-
mitieran posteriormente calcular las cantidades aproximadas de los distintos alimentos y, a
partir de ah, las de los diferentes nutrientes 25
Podra tambin interesarnos el estudio de cmo mejorar la alimentacin. 26 Necesitaramos enton-
ces conocer tanto los factores Individuales como los del entorno que influyen en los patrones
de consumo. Con respecto a los individuales, podramos plantearnos conocer qu informacin
posee la poblacin sobre los efectos para la salud de determinados alimentos (mediante una
encuesta cerrada individual) 27 o qu opinan sobre la influencia de la alimentacin en su salud28
(utilizando grupos de discusin). Para conocer las conductas de compra de alimentos, la llama-
da cesta de la compra de las familias de esa poblacin, se les podra preguntar medante
encuesta, observarlas en las tiendas27 o analizar las cifras de ventas de los supermercados.29 En
cuanto a los factores del entorno, nos podra interesar describir la oferta existente y la promo-
cin de determinados alimentos, observando directamente en las tiendas de alimentacin si
stos estn disponibles y comparando lo que sucede en diferentes barrios de distinto nivel
socioeconmico para averiguar si la accesibilidad es la misma en todos ellos.27 Por otro lado, a
la hora de plantear una Intervencin para modificar las polticas de alimentacin, nos intere-
sar identificar a los agentes implicados y sus relaciones, para lo cual sera adecuado realizar
un anlisis de las redes (de distribucin, usuarios y administracin) y sus contactos 30 que per-
mitiera disear la Intervencin de forma intersectorial 31

Algunos mtodos y tcnicas de dremos brevemente algunas tcnicas

utilidad para la investigacin s e g n las d i f e r e n t e s f o r m a s d e r e c o g i d a d e
informacin.
en promocin de la salud

Existen m u c h a s clasificaciones q u e reco-

g e n las d i f e r e n t e s tcnicas y m t o d o s d e
Investigacin q u e p u e d e n utilizarse en p r o -
m o c i n d e la salud. En las ciencias d e la
salud, p o r e j e m p l o , ha sido m u y utilizada
aquella q u e clasifica los e s t u d i o s en d o s
tipos, observacionales o experimentales,
s e g n si su e x p o s i c i n est d e t e r m i n a d a o
n o p o r las personas q u e investigan. La cla-
sificacin q u e utilizamos a c o n t i n u a c i n
r e s p o n d e al m o d o d e r e c o g e r la i n f o r m a -
cin. En este s e n t i d o , la o b s e r v a c i n es el
m t o d o ms d i r e c t o para esto, a u n q u e c o n
el t i e m p o se han d e s a r r o l l a d o t a m b i n
m t o d o s indirectos. A c o n t i n u a c i n e x p o n -
Observacin
La observacin c o m n , q u e no equivale
exclusivamente a mirar, es una d e las activi-
d a d e s d e la vida cotidiana. C o m o actividad
no cientfica, en el p r o c e s o d e observacin
c o m n se utilizan los sentidos para apreciar
los o l o r e s o sabores, p e r o t a m b i n se
p o n e n en marcha deas, hiptesis, creencias
y c o n o c i m i e n t o s q u e hacen q u e p o c o a
p o c o vaya a c u m u l n d o s e una experiencia
q u e l u e g o se utilizar en la vida cotidiana, lo
cual t a m b i n p u e d e ser til c o m o herra-
mienta d e t r a b a j o para la investigacin.
 CAPITULO 4.
Por otro lado, la observacin cientfica,
que comparte muchos elementos con la
comn, se diferencia de ella fundamental-
mente en el esfuerzo previo que realizan las
personas que investigan en saber qu y por
qu se quiere observar, en hacerlo de forma
sistematizada para poder relacionar las
observaciones con teoras e hiptesis pre-
viamente establecidas, y en conocer las
limitaciones y los sesgos de estas observa-
ciones a la hora de generalizar sus resulta-
dos. La observacin cientfica consiste,
pues, en centrar los sentidos, la atencin, la
experiencia y la inteligencia de las personas
que investigan hacia un hecho o fenmeno,
con la intencin de captarlo, entenderlo,
comprenderlo, interpretarlo y explicarlo.32
Adems, la observacin cientfica puede
realizarse de dos formas: indirecta o direc-
tamente. Se llama observacin indirecta
aquella en que los investigadores no se
encuentran presentes en el momento en
que se producen los hechos (p. ej., las
encuestas o el anlisis de documentos
escritos). Por el contrario, la observacin
directa es aquella que se produce cuando
los investigadores estn presentes mien-
tras ocurre el fenmeno objeto de estudio.
Dependiendo de la posicin del investiga-
dor con respecto al hecho estudiado, la
observacin directa se puede clasificar a su
vez en participante (cuando la persona que
investiga se integra en la vida del grupo
que est observando) y no participante
(cuando recoge datos de un lugar y de las
personas, pero no interviene en la vida del
grupo que est observando).
La observacin directa ha sido utilizada en
antropologa desde principios del siglo xx.
El mayor problema que presenta es que
precisa de mucho tiempo, ya que los fen-
menos que se desea observar pueden tener
distinta frecuencia y ritmo de ocurrencia, o
incluso puede no conocerse su duracin. Un
ejemplo sera la observacin de los autocui-
dados que se practican en una comunidad
frente a una enfermedad determinada; en
principio desconocemos el tiempo que pre-
cisaremos para observarlo, que en ocasio-
Investigacin en promocin de la salud 53
nes puede ser bastante largo. Esta dificul-
tad ha provocado que se desarrollen y utili-
cen ms las metodologas de observacin
cientfica indirecta, en las que el proceso de
recogida de la informacin puede ser con-
trolado. Sin embargo, siempre habr un
campo para esta metodologa, puesto que
siempre habr hechos que no se puedan
recoger mediante observacin indirecta.
Por ejemplo, si quisiramos conocer el fun-
cionamiento, accesibilidad y uso de ciertos
servicios, podramos plantearnos utilizar
tanto la observacin indirecta como la
directa. Con la primera formularamos pre-
guntas a los diferentes protagonistas (res-
ponsables de los servicios, trabajadores y
usuarios) mediante encuesta o entrevistas.
Con la segunda nos convertiramos en unos
ciudadanos ms y utilizaramos los servicios
en observacin. La informacin obtenida de
las dos maneras sera complementaria, ya
que los diferentes protagonistas tendran
diferentes visiones e intereses en el tema.
Adems, por ejemplo, las preguntas acerca
de la discriminacin en la prestacin no se
podran recoger de manera fiable a travs
de la observacin indirecta, mientras que
con la observacin directa ello s sera posi-
ble (aunque por supuesto llevara ms tiem-
po y recursos).
Lectura
El anlisis de la produccin escrita en un
determinado mbito social pone al descu-
bierto una serie de aspectos: el flujo de
ideas, las preocupaciones explcitas e im-
plcitas de las personas y grupos, el enfoque
ideolgico de las actuaciones y el papel
desempeado por los componentes.32
Los tipos de fuentes que se pueden ana-
lizar son:
Medios de comunicacin. Por una parte,
los medios de comunicacin son un poder
con gran influencia en los comportamien-
tos sociales e individuales; por otra, se han
convertido en los mediadores del proceso
54 PARTE I. Bases conceptuales
comunicativo establecido por la poblacin
y, ms concretamente, por los grupos de
presin social y los responsables ltimos
de la adopcin de polticas.33 Por tanto, es
interesante conocer cmo toman parte
activa en la creacin de opinin, en la
seleccin de los temas que sern impor-
tantes y en la diseminacin de valores, as
como su participacin en la toma de deci-
siones. Mediante el anlisis de su conteni-
do se puede obtener un acercamiento a
ese conocimiento, estudiando cmo los
diferentes grupos de presin utilizan los
medios de comunicacin para dar a cono-
cer sus ideas, argumentarlas e intervenir
en el proceso de decisiones sobre temas
de salud. As pues, como objeto de estu-
dio, los medios de comunicacin incluyen
tanto documentacin escrita (prensa, revis-
tas informativas y de entretenimiento, car-
teles, publicidad y folletos) como visual
(publicidad, televisin y cine).
Documentos oficiales de instituciones.
Recogen el enfoque ideolgico y las pre-
ocupaciones de aquellas personas o gru-
pos que los produjeron. El estudio de las
actas que recogen las discusiones man-
tenidas en las Cortes o de las preguntas
parlamentarias que realizan los diferen-
tes grupos de la oposicin puede pro-
porcionar informacin relevante acerca
de las preocupaciones ms importantes
y las alternativas de solucin de los dife-
rentes grupos polticos,34 y, en conse-
cuencia, conocer as con ms precisin
sus prioridades.
Evolucin arquitectnica de una organi-
zacin. Tambin el estudio de la evolu-
cin arquitectnica de una organizacin
muestra cmo van cambiando paulatina-
mente sus prioridades. Por ejemplo, el
estudio arquitectnico de los edificios
utilizados en el ltimo siglo para la aten-
cin primaria de salud en Espaa podra
proporcionarnos informacin sobre la
evolucin de sta con respecto al tipo
de trabajo que se les peda, los diferen-
tes profesionales que se incorporaban a
ellas y sus funciones.
Dilogo
Esta tcnica se basa en la idea de que las
personas pueden ofrecer explicaciones
sobre su conducta y sus acciones, y que
son asimismo capaces de reflexionar sobre
sus prcticas y sobre los hechos y fenme-
nos que acontecen en sus vidas y en su
hbitat, bien directamente bien inducidos
por un entrevistados32
Para poder explicar los hechos sociales,
en primer lugar se registra la informacin
(mediante sistemas de Informacin creados
para su recogida sistemtica o mediante
encuestas diseadas para objetivos de
investigacin concretos), se cuantlflcan, se
estructuran y se analizan estadsticamente.
Despus, para ser comprendidos, los dis-
cursos se interpretan y se analizan sus con-
tenidos desde textos ya producidos o
mediante la produccin de discursos pro-
pios en situaciones de comunicacin ms o
menos controladas, como las entrevistas
abiertas o los grupos de discusin.
Se trata de la metodologa ms utilizada
en ciencias de la salud, por lo que nos
detendremos un poco ms en describir
algunas de sus tcnicas. Segn la formula-
cin de las preguntas, las entrevistas pue-
den clasificarse en abiertas, semiablertas o
semidirigidas y cerradas. Segn el nmero
de personas a las que vayan dirigidas se
clasificarn en individuales o grupales.
Entrevista cerrada o cuestionario
individual
Un cuestionario es un instrumento es-
tructurado de recogida de informacin
individual mediante la cumplimentacin de
una serie predeterminada de preguntas. El
hecho de que sea estructurado significa
que a todos los participantes se les formu-
lan las mismas preguntas, con objeto de
conseguir el grado mximo de comparabi-
lidad en la informacin. Los cuestionarios
se pueden utilizar de manera autoadminis-
trada (lo cumplimenta la persona entrevis-
 CAPITULO 4. Investigacin en promocin de la salud 55

tada por s sola) o en entrevista personal o adecuadamente seleccionados de deter-

telefnica. Su diseo ser diferente en fun-
cin de ello.
La eleccin del cuestionario siempre es
una decisin difcil; depende de los objeti-
vos de nuestro estudio y de la existencia o
no de cuestionarios validados que respon-
dan a la misma pregunta de investigacin.
No obstante, dada la complejidad del pro-
ceso de diseo de un buen cuestionario
nuevo y los recursos necesarios para su rea-
lizacin, se recomienda buscar cuestiona-
rios validados y publicados que, por otra
parte, nos van a permitir comparar los resul-
tados con otros grupos de poblacin donde
se hayan utilizado. Sin embargo, se pueden
disear cuestionarios especficos basndose
en la bibliografa y buscando preguntas ya
validadas en otros cuestionarios.
Entrevistas abiertas y semiabiertas
La variedad de los fenmenos humanos
resulta a menudo demasiado compleja
para poder ser codificada y expresada en
trminos numricos. La entrevista abierta
recoge datos de carcter cualitativo, y su
objetivo es permitirnos adoptar la perspec-
tiva de otras personas, conocer sus opinio-
nes, sentimientos, pensamientos, intencio-
nes y motivaciones e intentar acercarnos
de esta manera al conocimiento del discur-
so de dichas personas. Este conocimiento,
referido por ejemplo a algunos miembros
minado barrio, ayuda a identificar diferen-
tes corrientes de opinin, los argumentos
en que se apoyan, y las posibilidades de
intervencin.35
En este tipo de entrevistas no se utiliza
cuestionario, aunque se preparan una serie
de temas que debern ser tratados: la lla-
mada gua de la entrevista. Adems, los
temas no necesitan estar ordenados ni
leerse, pero se basan en los objetivos del
estudio y son fundamentales para que
stos se alcancen (tabla 4-2).
Entrevistas abiertas grupales:
el grupo de discusin
El grupo de discusin (o focus-group en
la literatura anglosajona), se define como
una conversacin cuidadosamente planea-
da y diseada para obtener informacin de
un rea definida de inters, en un ambien-
te permisivo y no directivo, a fin de provo-
car autoconfesiones de los participantes.
As, la discusin resulta relajada, conforta-
ble y a menudo satisfactoria para los parti-
cipantes, ya que exponen sus deas y
comentarios ante un grupo de personas
que poseen ciertas caractersticas en
comn; mediante este procedimiento se
obtienen datos de carcter cualitativo en
una conversacin guiada y grabada para su
reproduccin posterior.36 Se trata de una
metodologa poco utilizada en ciencias de

Tabla 4 - 2 . Ejemplo de entrevista abierta con el objetivo de evaluar un programa atendiendo

a la perspectiva de las personas participantes, los profesionales y otros individuos involucrados

Qu les parece el programa y cmo lo sienten?

Cules son las experiencias de los participantes involucrados?
Qu piensan las personas involucradas en cualquier parte del proceso acerca del programa, de
las actividades, del proceso de implantacin o de los resultados esperados?
Qu sabe la gente acerca del programa?
Cules son sus expectativas?
Qu caractersticas son ms sobresalientes entre los involucrados en el programa?
Qu cambios perciben los participantes en s mismos como resultado de su participacin en el
programa?
 56 PARTE I. Bases conceptuales
la salud, aunque cada vez tiene ms aplica-
ciones debido a la necesidad de buscar
estrategias de intervencin.37
' Mtodos de consenso
Se desarrollaron a causa de la necesidad
de tomar decisiones y llegar a algn tipo
de acuerdo sobre temas controvertidos.
Con este mtodo se pretende que un gru-
po de personas (que pueden ser tcnicos o
aquellas a las que afectarn estos acuer-
dos) debatan de forma estructurada sobre
el problema en cuestin y lleguen a un
acuerdo, participando todos ellos en cada
una de las etapas del proceso. La contro-
versia puede surgir por falta de informa-
cin con respecto a temas sobre los que se
necesita decidir, o por las diferentes pers-
pectivas e intereses de las personas a las
que van a afectar las decisiones. La ventaja
de estos mtodos es que permite involu-
crar a las personas afectadas y mejorar el
proceso de puesta en marcha de los acuer-
dos adoptados.
De las diferentes tcnicas, las ms utiliza-
das son el grupo nominal, que se ha
empleado en salud, por ejemplo, para
conocer las prioridades de las asociaciones
de un municipio a partir de las necesidades
detectadas por estudios tcnicos,38 y la tc-
nica Delphi, en que la informacin se reco-
ge por correo en varias vueltas sucesivas, y
que se ha utilizado, por ejemplo, para
conocer las prioridades de los profesiona-
les de la salud con respecto al desarrollo
de los servicios sanitarios.39
Integracin de metodologas
cuantitativas y cualitativas
En cada una de las tres diferentes estrate-
gias metodolgicas que se han descrito
brevemente en el apartado anterior se pue-
de utilizar una tcnica cualitativa o cuantita-
tiva. As pues, en la observacin podra
disearse un cuaderno de campo que reco-
giera slo hechos (y despus realizar un
anlisis cuantitativo de estos hechos en
cuanto a su frecuencia y asociacin con
otros que hayan sucedido al mismo tiempo)
o utilizar una parte del cuaderno de campo
para que el investigador describa sus impre-
siones subjetivas (informacin de carcter
cualitativo). En cuanto a las entrevistas, ya
se ha descrito el cuestionario como tcnica
de recogida de informacin cuantitativa, y
las entrevistas abiertas grupales o Individua-
les como tcnicas cualitativas. Por ltimo,
en cuanto a los documentos, la Informacin
se puede estudiar cuantitativamente efec-
tuando un anlisis morfolgico o estructu-
ral, que describa la Importancia del hecho
estudiado comparativamente con otros, o
bien puede realizarse un estudio cualitativo
intentando mostrar el contenido latente de
las noticias (es decir, aquello que no se pue-
de ver explcitamente y por lo tanto no se
puede contar).
En resumen, como puede observarse,
todas las tcnicas tienen su propio objeto
de estudio; esto es, no existen tcnicas
buenas o malas, sino tcnicas adecuadas o
no a los objetivos de investigacin que se
han planteado. Las tcnicas cuantitativas
son adecuadas para recoger hechos, com-
portamientos y todos aquellos datos que
sean observables, es decir, informacin
explcita con el objetivo fundamental de
adquirir conocimientos. Las tcnicas cuali-
tativas son adecuadas para recoger opinio-
nes, deas, actitudes, motivaciones, valores
y todo aquello que no se puede observar,
es decir, informacin latente con el objeti-
vo fundamental de disear estrategias de
intervencin.
Conclusiones
Para su desarrollo, la promocin de la
salud necesita de investigacin orientada a
la identificacin de mecanismos salutog-
nicos y de mtodos para facilitar cambios
en los estilos de vida y en el entorno con
un impacto positivo en la salud.
 CAPITULO 4 .
La i n v e s t i g a c i n en p r o m o c i n d e la
salud utiliza d i f e r e n t e s m t o d o s y tcnicas,
t a n t o c u a n t i t a t i v o s c o m o cualitativos, c o n -
t e m p l a n d o s i e m p r e los p r i n c i p i o s c o n c e p -
tuales q u e le son p r o p i o s . Por lo t a n t o ,
d e b e ser c o n t e x t u a l , d i n m i c a , participati-
va, f l e x i b l e y o r i e n t a d a a los resultados e n
salud, as c o m o a c o m p r e n d e r los c a m b i o s
y c o n s i d e r a r las d e s i g u a l d a d e s y las i m p l i -
caciones ticas.
Los a s p e c t o s q u e d e f i n i r n la o p e r a t i v i -
d a d d e la i n v e s t i g a c i n estarn en f u n c i n
d e q u i n investiga y para q u , y s o b r e
t o d o , d e las caractersticas d e la p r e g u n t a
d e investigacin.
A l g u n o s d e los m t o d o s y t c n i c a s ms
utilizados en la investigacin en p r o m o c i n
d e la salud p r o v i e n e n d e las ciencias socia-
les: o b s e r v a c i n directa ( p a r t i c i p a n t e o n o
p a r t i c i p a n t e ) o indirecta (encuestas y anli-
sis d e d o c u m e n t o s ) , lectura d e d o c u m e n -
tos (medios de comunicacin y publicacio-
nes oficiales) y d i l o g o (entrevistas cerra-
das, abiertas i n d i v i d u a l e s o g r u p a l e s y
m t o d o s d e consenso).
Las distintas tcnicas t i e n e n d i f e r e n t e s
aplicaciones, y su i d o n e i d a d d e p e n d e r d e
q u e se a d e c e n o no a los o b j e t i v o s d e la
investigacin, n o d e su valor intrnseco.
C o n frecuencia, la i n t e r a c c i n e n t r e m t o -
d o s c u a n t i t a t i v o s y cualitativos en d i f e r e n -
tes m o m e n t o s d e la i n v e s t i g a c i n c o n t r i b u -
ye a la c a l i d a d d e sta, d a d o q u e d i c h o s
m t o d o s n o son c o n t r a p u e s t o s ni i n c o m -
patibles, sino c o m p l e m e n t a r i o s .
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 Parte II

Mtodos
para la promocin
de la salud
 Captulo 5

Educacin para la salud

Carlos Albar Remn

RESUMEN

La educacin para la salud (ES) es una de las actividades de la salud pblica y de la

medicina preventiva que despierta mayores expectativas entre profesionales y la
poblacin. Si bien existen mltiples definiciones, de forma eclctica puede definirse
como un proceso multidimensional (de comunicacin y de intervencin social y edu-
cativa) que tiene por finalidad la capacitacin y responsabilizacin de las personas en
la toma de decisiones relacionadas con la salud.
Dependiendo de la metodologa utilizada, la ideologa subyacente y los objetivos
que se persigan, pueden diferenciarse tres grandes formas de orientar las actividades
de ES: la prescriptiva, la radical y la orientada hacia la capacitacin de personas y gru-
pos.
Como proceso de comunicacin, la ES implica la transmisin de un mensaje de un
emisor a un receptor. Los elementos clave de este proceso de comunicacin son el
educador (toda aquella persona que contribuye de forma consciente o inconsciente a
que los individuos adopten una conducta en beneficio de la salud), el mensaje y las
personas o grupos a los que ste se dirige.
Dependiendo de las personas o grupos a quienes estn dirigidas, las actividades de
ES se realizan en servicios de salud, lugares de trabajo y el medio escolar. Por otra par-
te, y aunque su efectividad ha sido cuestionada, los medios de comunicacin pueden
ser un recurso til en relacin con los fines de la ES.
Paradjicamente, en algunos grupos en que la necesidad de capacitacin es mayor,
la escasa accesibilidad a los servicios de salud y educativos impide que se puedan rea-
lizar actividades efectivas.
La marcada influencia que ejercen factores sociales, culturales y antropolgicos
(tales como la opinin pblica, moda, publicidad, valores, creencias, costum-
bres, etc.) justifica la consideracin de la ES como proceso de intervencin social,
as como el anlisis de los citados factores en la planificacin de las actividades
de ES.
Finalmente, como proceso educativo, la ES requiere objetivos pedaggicos explci-
tos adecuados a las caractersticas de las personas a las que se dirige, as como la uti-
lizacin de recursos didcticos que promuevan la participacin de stas en el proceso
de aprendizaje.

61
62 PARTE II. Mtodos para la promocin de la salud

Por todo ello, para realizar este tipo de actividades son necesarias: una planificacin
de actividades (basada en un diagnstico de las necesidades de salud, educativas y
sociales) y una evaluacin cualitativa y cuantitativa del proceso y los resultados conse-
guidos.
Son numerosos los manuales de medicina que destacan la importancia de la ES en
la atencin y el cuidado de los pacientes y, con frecuencia, aquellos programas de tele-
visin y secciones de peridicos en que se analizan los avances de la medicina o las
pautas de comportamiento beneficiosas para la salud, se hallan entre los de mayor
aceptacin entre el pblico.
En el perodo comprendido desde que, en la I Conferencia Internacional sobre Pro-
mocin de la Salud de Ottawa, se sealara que el desarrollo de las aptitudes persona-
les constituye una de las reas fundamentales de la promocin de la salud,1 hasta que
en la IV Conferencia celebrada en Yakarta se destacara que la promocin de la salud
debe realizarse por y con las personas, no sobre o para ellas,2 se han producido diver-
sos avances conceptuales y metodolgicos en el papel de la ES en el campo de la pro-
mocin de la salud.

Concepto actual de educacin Esta dificultad no debe impedir, sin

para la salud
El cambio en la forma de entender la ES
tiene por consecuencia que indicar aquello
que no es resulta ms sencillo que dar una
definicin precisa. En este sentido, la ES no
debera ser la mera transmisin de infor-
macin, ya que por s misma no produce
cambios significativos en las conductas
relacionadas con la salud, ni una sucesin
de prohibiciones y consejos moralizantes
dirigidos a conservar la salud, ni tampoco
la vulgarizacin del saber mdico dirigida a
proporcionar a las personas un conoci-
miento enciclopdico sobre el organismo
humano y sus enfermedades.
La forma de entender y, por tanto, definir
la ES es variable y est influida por la forma
de entender la educacin en general y las
actividades que deben realizar los servicios
de salud. En este sentido, Greene y
Simons-Morton, 3 tras sealar que existen
casi tantas definiciones de ES como profe-
sionales dedicados a ella, indican la dificul-
tad de encontrar una definicin comprensi-
va, eclctica y satisfactoria.
embargo, la consideracin de algunas defi-
niciones, que ayuden a comprender un
concepto tan complejo como el de ES. As,
por ejemplo, Sepilli ha definido la ES de
tres formas diferentes:4
Una intervencin social dirigida a modi-
ficar consciente y duraderamente el
comportamiento en relacin con los pro-
blemas de salud.
Un proceso de comunicacin interper-
sonal dirigido a facilitar la informacin
necesaria para un examen crtico de los
problemas de salud, y a responsabilizar a
los individuos y grupos sociales con res-
pecto al comportamiento que tiene un
efecto directo o indirecto sobre la salud
fsica, psquica y social de los individuos
y la comunidad.
Un proceso educativo que tiende a res-
ponsabilizar a los ciudadanos individual
y colectivamente en la defensa de la
salud propia y de los dems.
Enfatizando la dimensin educativa de la
ES, en el Glosario de Promocin de la

Salud patrocinado por la Oficina Regional
Europea de la Organizacin Mundial de la
Salud (OMS), Nutbeam la define como las
oportunidades de aprendizaje creadas
conscientemente con vistas a facilitar cam-
bios de conducta encaminados a una meta
determinada.5
Asimismo, son numerosos los autores
que han reflexionado y debatido sobre las
diferentes formas de orientar las activida-
des de ES, dependiendo de criterios como
el fondo ideolgico o cuestiones tcnicas
relacionadas con la forma de plantear y
desarrollar las actividades.6"13
Resumiendo, en funcin de la metodolo-
ga utilizada, la ideologa subyacente y los
objetivos que se persiguen, pueden dife-
renciarse tres grandes orientaciones en las
actividades de ES: la prescriptiva, la radical
y la orientada hacia la capacitacin de per-
sonas y grupos.
Orientaciones de la educacin
para la salud
Orientacin prescriptiva
Se trata de la forma ms convencional de
orientar las actividades educativas en rela-
cin con la salud. Se corresponde con el
lamado modelo preventivo7 y se basa en
los siguientes principios:
La prevencin siempre es mejor que la
curacin y, dado que la conducta desem-
pea un papel significativo en la etiolo-
ga de las enfermedades ms comunes,
deben realizarse esfuerzos dirigidos a
que las personas adopten conductas
saludables.
Aunque la realidad socioeconmica y
cultural constituye- un determinante
importante de los problemas de salud,
es difcilmente modificable; por tanto,
las actividades de ES deben dirigirse a
los individuos, incrementando su respon-
sabilidad en el cuidado de la salud per-
sonal y colectiva.
CAPTULO 5. Educacin para la salud 63
A pesar de que las personas estn preo-
cupadas por su salud, no poseen los
conocimientos necesarios para proteger-
se de los factores de riesgo. No obstan-
te, estn predispuestas a aceptar y cum-
plir con precisin las indicaciones de los
profesionales de la salud.
Los profesionales de la salud son quie-
nes mejor conocen los hbitos y com-
portamientos que mejoran la salud; por
tanto, son quienes deben aconsejarlos o
prescribirlos. La ES debe realizarse des-
de los servicios sanitarios, y tanto la
capacidad pedaggica como la de
comunicacin deben formar parte de los
conocimientos y habilidades que debe
poseer un profesional de la salud.
La educacin del paciente referida al
comportamiento ante la enfermedad y el
cumplimiento de las prescripciones faculta-
tivas, as como numerosas campaas infor-
mativas y de persuasin sobre hbitos salu-
dables y programas de divulgacin sobre
la salud que se realizan a travs de los
medios de comunicacin, pueden conside-
rarse incluidas en esta forma de entender
la ES.
Orientacin radical
Para los que entienden la ES desde esta
perspectiva, la realidad social, econmica y
cultural es la raz de los problemas de salud
de la poblacin. Por tanto, los esfuerzos
educativos deben dirigirse a concienciar a
las personas sobre la necesidad de trans-
formar dicha realidad.6
Si bien en su orientacin tradicional la ES
se concibe como un proceso comunicativo
y pedaggico, en la radical se percibe, en
esencia, como un proceso orientado a con-
seguir un cambio social que mejore las
condiciones de vida de las personas, pro-
ceso en que se debe intervenir desde
todos aquellos sectores que pueden con-
tribuir al cambio social: desde el desarrollo
de polticas dirigidas a reducir las desigual-
64 PARTE II. Mtodos para la promocin de la salud
dades y a procurar un desarrollo sostenlble
hasta la accin educativa de maestros y
familias en favor del desarrollo de una con-
ciencia crtica.'4
Orientacin hacia la capacitacin
La insuficiencia del modelo prescriptlvo
para lograr cambios significativos en los
comportamientos y en la autorresponsabl-
lizacin de las personas en relacin con su
salud, y las limitaciones del modelo radical
para producir un cambio social, econmico
y cultural que promueva la salud, han dado
origen a una tercera orientacin de las acti-
vidades de ES basada en dos objetivos:
conseguir la capacitacin de las personas
para hacerlas autosuficientes en la toma de
decisiones en relacin con la salud, y lograr
su implicacin y participacin en el proce-
so educativo.
Los principios ms destacables de esta
forma de orientar las actividades de ES son
los siguientes:
Considera la estructura socioeconmica
como un determinante de la salud, plan-
teando la capacitacin de las personas
para su anlisis.
Diferencia claramente entre adoctrinar o
prescribir reglas y preceptos (para que
las personas adopten determinadas acti-
tudes y comportamientos) y educar
(entendiendo que educacin consiste en
ayudar a las personas en su desarrollo
individual y su autonoma).
El papel de los educadores se centra en
ayudar a la poblacin en el proceso de
adquisicin de conocimientos y anlisis
de situaciones, proporcionndoles una
Informacin verdica, completa y sin tin-
tes dramticos que les facilite una elec-
cin informada. De este modo, las per-
sonas aparecen como verdaderos prota-
gonistas de un complejo proceso dirigi-
do hacia su capacitacin.
Con esta orientacin, los profesionales
que desarrollan actividades de ES
encuentran de gran utilidad los conoci-
mientos, actitudes y habilidades relacio-
nados con el trabajo en equipo, las tc-
nicas de consenso y la comunicacin
asertiva.
En cuanto a los aspectos tcnicos y en
relacin con las orientaciones anterio-
res, deben destacarse la utilizacin de
tcnicas de diagnstico de salud y de tc-
nicas cualitativas para el consenso de
actividades, el empleo de mtodos bl-
direccionales de comunicacin y la in-
terdisciplinariedad en el desarrollo de
actividades.
Por ltimo, debe mencionarse que, si
bien las tres orientaciones anteriores cuen-
tan con valedores y detractores, ventajas y
dificultades, en la prctica todas ellas co-
existen y presentan elementos tiles y
aprovechables.
Objetivos
La ES est orientada a conseguir la capa-
citacin y la responsabilizacin de las per-
sonas en la toma de decisiones en relacin
con la salud propia y la colectiva. Para ello,
es necesario informar, estimular, persuadir
y fomentar el juicio independiente.' 5
El aporte de informacin es un instru-
mento esencial (aunque no el nico) de la
ES. No debe olvidarse que su finalidad no
es otra que su utilizacin por parte de
aquellos a quienes est dirigida; por consi-
guiente, debe presentarse de forma objeti-
va, equilibrada y comprensible.
Sin embargo, para conseguir cambios en
conocimientos, actitudes y conductas, as
como un autntico juicio independiente, se
requiere, adems de informacin, estimu-
lar el inters de las personas por el anlisis
de la informacin facilitada y su participa-
cin activa en el proceso de aprendizaje.
En relacin con la responsabilizacin,
debe diferenciarse entre responsabilidad
retrospectiva, que se refiere a la rectifica-
cin de conductas ya existentes y que se

caracteriza con frecuencia por confundirse
con una culpabilizacin estril e invalidan-
te de las personas, y responsabilizacin
capacitante y prospectiva, que se orienta a
la bsqueda de soluciones para los proble-
mas existentes (tabla 5-1).
El papel de la persuasin suele ser poco
valorado e incluso rechazado por numero-
sos educadores, sobre todo por aquellos
que trabajan desde la orientacin que pre-
tende la capacitacin de las personas. Las
razones de este rechazo se centran en que
puede conllevar cierta manipulacin de los
individuos y dificultar el desarrollo de un
juicio independiente. Sin embargo, su uso
puede resultar til y hasta necesario a fin
de contrarrestar los efectos de creencias
fuertemente arraigadas en determinadas
poblaciones o en campaas publicitarias
dirigidas al fomento de hbitos perjudicia-
les para la salud.16''7
Debido a su potencial persuasivo, la uti-
lizacin del miedo es un tema controverti-
do en ES. Su empleo debera restringirse a
los casos en que existan pruebas de los
riesgos con los que se relaciona y de la
posibilidad de conseguir cambios de com-
portamiento fciles y efectivos que permi-
tan reducirlos.'8 Es ms, en general el
refuerzo positivo de conductas se ha mos-
trado ms efectivo que la utilizacin del
miedo."
Resumiendo, se puede afirmar que la ES
constituye un proceso multidimensional
que puede ser explorado desde tres pun-
tos de vista: a) como proceso de comuni-
cacin, dado que implica la existencia de
un mensaje y la relacin entre emisor y
Tabla 5-1. Responsabilizacin en relacin
con la salud
Responsabilidad Responsabilidad
retrospectiva prospectiva
De lo hecho Del por hacer
Del problema, De la solucin
conducta, etc.
Culpabilizante Capacitante
CAPTULO 5. Educacin para la salud 65
receptor; b) como proceso de Intervencin
social, ya que la transmisin de dicho men-
saje se realiza en un contexto socioecon-
mico y cultural variable que determina
comportamientos y estilos de vida relacio-
nados con la salud, y c) como un proceso
educativo, ya que lleva Implcita la volun-
tad de establecer o modificar determina-
das conductas. Asimismo, debe destacarse
la necesidad de realizar las actividades de
ES de forma programada y de evaluar su
efectividad y eficiencia.
La educacin para la salud
como proceso de comunicacin
Como ya se ha mencionado, la ES impli-
ca la transmisin de un mensaje de un emi-
sor a un receptor. Los elementos clave de
este proceso de comunicacin son el edu-
cador, el mensaje y las personas o grupos
a los que se dirige.
Educador sanitario
Educador sanitario es toda aquella per-
sona que contribuye de forma consciente o
inconsciente a que los individuos adopten
una conducta en beneficio de la salud. En
este sentido, debe destacarse la Importan-
cia que tienen al respecto la familia y los
profesionales, tanto docentes como de los
servicios de salud.20
El papel educativo y sociallzador de la
familia es de gran importancia, particular-
mente en las primeras edades de la vida y
en lo referido al desarrollo de hbitos salu-
dables.
En cuanto al desarrollo de actitudes y
hbitos, los profesionales de la enseanza
pueden ser asimismo excelentes educado-
res sanitarios, dada su formacin pedaggi-
ca, el conocimiento de la forma de pensar y
de sentir de la poblacin escolar y el con-
tacto prolongado que mantienen con sta.
En tercer lugar y en el mbito de los ser-
vicios sanitarios, los profesionales sanitarios
66 PARTE II. Mtodos para la promocin de la salud
pueden contribuir tambin de forma signifi-
cativa a las actividades de ES, principalmen-
te realizando ES de pacientes y colaboran-
do con las actividades que se desarrollan en
el medio educativo o laboral.
Por otra parte, no debe olvidarse la cola-
boracin que pueden aportar personas
con prestigio, tales como artistas, deportis-
tas, periodistas y polticos.2'
Por ltimo, no podemos olvidar que la
comunicacin, cuando es directa e inter-
personal, puede verse favorecida por un
estilo de comunicacin que favorezca el
dilogo y el intercambio de ideas.22
Mensaje
La forma de transmitir el mensaje puede
ser intencionada (a travs de la palabra oral
o escrita, o bien por medio de la imagen) y
no intencionada (directamente a travs del
ejemplo que se deriva de las conductas y
actitudes del educador).
El mensaje debe estar basado en la evi-
dencia cientfica y ser adecuado a la capa-
cidad de aprendizaje del que lo recibe. La
existencia de mensajes contradictorios
entre profesionales, medios y otras perso-
nas, as como la utilizacin de un lenguaje
difcilmente comprensible, pueden obsta-
culizar la comunicacin.
Receptor: escenarios de la educacin
para la salud
Segn las personas o grupos a que van
dirigidas, las actividades de ES se realizan
en diferentes mbitos: servicios de salud,
lugares de trabajo, escuela y medios de
comunicacin social.
La educacin para la salud
en los servicios de salud
Las actividades de ES que se realizan
desde los servicios de salud pueden clasifi-
carse en dos grupos: las que se realizan en
el contexto de la entrevista clnica por
medio del consejo profesional, y aquellas
relacionadas con actividades de apoyo a
otras iniciativas de ES y promocin de la
salud, entre las que destacan la colabora-
cin con grupos de autoayuda, con activi-
dades educativas surgidas desde la comu-
nidad (organizaciones no gubernamen-
tales, grupos juveniles, etc.) y particular-
mente con aquellas desarrolladas desde el
sector educativo y los rganos de partici-
pacin comunitaria en los servicios de
salud (tabla 5-2).
Debe destacarse asimismo que, si bien
es cierto que la mayor parte de los esfuer-
zos y actividades de promocin de la salud
y ES se realizan desde el primer nivel asis-
tencial,23 las actividades educativas por
medio del consejo profesional pueden ser
tambin relevantes en otros niveles asis-
tenciales.24,25
El consejo profesional puede dirigirse
bien a pacientes con problemas de salud
que requieren cambios significativos en
actitudes y conductas propias o de sus
familiares (p. ej., diabetes, tuberculosis
respiratoria, demencia senil, etc.) bien a
personas con determinados factores de
riesgo susceptibles de intervencin edu-
cativa (p. ej., tabaquismo, consumo exce-
sivo de alcohol o vida sedentaria).
Tabla 5 - 2 . Actividades de educacin para la
salud desde los servicios de salud
En la entrevista clnica
Consejo profesional a personas sanas
Consejo profesional sobre el tratamiento
de la enfermedad
Actividades de apoyo
Grupos de autoayuda
Colaboracin con otros sectores
Escuela
rganos de participacin comunitaria
Organizaciones juveniles
Asociaciones vecinales
Organizaciones no gubernamentales
relacionadas con la atencin a la salud

As pues, cuando se desarrolla de forma
programada y por profesionales entrena-
dos, la efectividad del consejo ha sido des-
tacada por diferentes organizaciones y
sociedades cientficas relacionadas con la
atencin a la salud.26"28 No obstante, para
que el consejo sea efectivo, adems de
destacar la importancia del papel ejempli-
ficador de los profesionales sanitarios,29
debe llamarse la atencin sobre la necesi-
dad de orientar las actividades educativas
hacia la capacitacin y la autonoma del
paciente, superando as actitudes prescrip-
tivas y autoritarias por parte de los profe-
sionales (tabla 5-3).
A fin de favorecer la efectividad del con-
sejo profesional es importante tomar en
consideracin los siguientes aspectos:24,30"32
Conocer globalmente los problemas del
paciente, analizando sus creencias, acti-
tudes, opiniones, etc. Para ello es nece-
sario poseer un talante dialogante y
establecer un clima de cordialidad y res-
peto mutuo.
La informacin sobre los objetivos de la
intervencin educativa y sobre los bene-
ficios que se esperan de sta debe ser
clara, completa y especfica.
Pueden utilizarse diferentes combinacio-
nes de recursos educativos (informacin
por diversos medios, materiales didcti-
cos de apoyo, etc.) en funcin de la
capacidad de aprendizaje de la persona
a la que van dirigidos.
Tabla 5-3. Formas de orientar la educacin para la salud de los pacientes
Tradicional
Actitud profesional Prescriptlva
Papel del paciente Pasivo
Dependiente
Metodologa Planificada para el paciente
Prescriptlva
Centrada en necesidades objetivas
Determinada por el profesional
Objetivos Cumplimiento del mensaje
CAPTULO 5 . Educacin para la salud 67
A fin de evaluar la efectividad de la Inter-
vencin y reforzar el aprendizaje, es con-
veniente el seguimiento y control del
proceso de cambio.
El objetivo final es que el paciente sea
capaz de tomar sus propias decisiones.
El papel del profesional es acompaar-
le y apoyarle en ese proceso de apren-
dizaje.
Por otro lado, los grupos de ayuda mutua
estn constituidos por personas que com-
parten un problema de salud y que se re-
nen para mejorar su situacin e incremen-
tar las habilidades personales y la confian-
za en s mismas.33,34 Los pacientes con
diabetes, neoplaslas, minusvalas o toxico-
manas, por dar algunos ejemplos, pueden
verse ayudados por esta forma de educa-
cin.
El papel de los profesionales sanitarios
puede incluir la puesta en funcionamiento
del grupo o la difusin de su existencia
entre los pacientes y actividades de con-
sultara y mediacin, en funcin de la situa-
cin.
La participacin en iniciativas de ES sur-
gidas de la propia comunidad (escuela,
asociaciones ciudadanas, etc.) es la situa-
cin en que el papel de mediador a favor
de la salud, que se sealaba en la Carta de
Ottawa, cobra mayor importancia. 1 En
cualquier caso, para que los profesionales
sanitarios asuman su papel en este sentido,
son necesarios cambios significativos en la
Capacitante
Dialogante/negociadora
Activo
Independiente
Planificada con el paciente
Partlcipativa
Centrada en necesidades sentidas
Consensuada con los pacientes
Acuerdo sobre el cambio posible
Autonoma
68 PARTE II. Mtodos para la promocin de la salud
formacin que reciben, con objeto de
lograr nuevos conocimientos, actitudes y
habilidades.35"37 Algunas actuaciones que
pueden contribuir a tal fin son las siguien-
tes:
Desarrollar al menos un mdulo de for-
macin en metodologa de promocin y
ES en todas las licenciaturas y diploma-
turas relacionadas con la sanidad.
Buscar contextos en que se pueda
demostrar la utilidad de la ES, tales
como enfermedades cardiovasculares,
cncer, tumores, accidentes de trfico,
SIDA, etc.
Implicar a los departamentos universita-
rios de Salud Pblica en proyectos rela-
cionados con investigacin en promo-
cin y ES, tales como los de Ciudades
saludables, ES en la escuela, etc.
La educacin para la salud
en los lugares de trabajo
La relacin entre trabajo y salud tiene un
doble sentido: por un lado, el trabajo pue-
de influir sobre la salud y, por otro, el esta-
do de salud puede influir sobre la capaci-
dad para realizar un trabajo. Ahora bien, el
trabajo no slo presenta consecuencias
negativas para la salud del trabajador, sino
que tambin puede ejercer efectos benefi-
ciosos en el mbito personal y social.38
El entorno laboral constituye uno de los
espacios en los que la ES en adultos puede
contribuir de forma efectiva a la promocin
de la salud. Las actividades en este medio
deben dirigirse tanto a proporcionar infor-
macin relacionada con las condiciones de
trabajo como a conseguir la capacitacin
del trabajador en la prevencin y evaluacin
de los riesgos. Asimismo, en este entorno
son necesarias actividades orientadas a pro-
mover el bienestar general de los trabaja-
dores, tales como el tratamiento del estrs,
la prevencin de la fatiga y el fomento de
estilos de vida saludables (alcohol, tabaco,
dieta, ejercicio fsico, etc.).3M1
Dada la forma en que aprenden las per-
sonas adultas, son preferibles aquellas tc-
nicas que implican la participacin activa
de los trabajadores, as como el autoa-
prendizaje.
La educacin para la salud en la escuela
La escuela es, probablemente, el mbito
en el que la ES puede resultar ms efectiva
y eficiente. Entre las razones que avalan la
idoneidad de su integracin en la escuela
pueden destacarse las siguientes:21,42
El objetivo de la escuela es una educa-
cin integral, orientada al desarrollo de
capacidades que faciliten la integracin
y adaptacin de las personas a una
sociedad compleja y cambiante.
Trabaja con personas que, por su edad,
estn evolucionando y an no han estable-
cido hbitos perjudiciales para la salud.
Dispone de recursos pedaggicos, y en
particular de un pedagogo vocacional: el
maestro.
Permite una accin tan amplia como ele-
vado sea el grado de escolarizacin de
sus alumnos. Por otra parte, el efecto de
la ES puede extenderse a la familia del
escolar, convirtindose ste a la vez en
transmisor de mensajes.
Por otro lado, la ES en la escuela no se
plantea como una asignatura ms en la que
se imparten contenidos sanitarios, sino
como un conjunto de contenidos, incluidos
en otras materias, dirigidos al desarrollo
integral de la personalidad. Desde esta
perspectiva, los objetivos de la ES en la
escuela son los siguientes:
Conseguir que los escolares entiendan la
salud como una responsabilidad com-
partida, desarrollando la capacidad de
participar en la bsqueda de soluciones.
Contextualizar la salud en las diferentes
situaciones sociales y los factores que la
determinan.

Incorporar conocimientos, actitudes y
habilidades que capaciten para el cuida-
do de la salud.
Adquirir un mtodo que desarrolle una
mentalidad critica para identificar y eli-
minar los riesgos para la salud.
El logro de dichos objetivos requiere tra-
bajar partiendo de las siguientes bases
metodolgicas:
Integracin de la ES en el currculo y en
el proyecto educativo de cada centro
escolar.
Metodologa docente activa y participa-
tiva, con trabajo interdisciplinario de
profesionales docentes, sanitarios y
otros miembros de la comunidad.
Adaptacin de la ES a cada situacin
concreta, tras la realizacin de un anlisis
previo.
La educacin para la salud
y los medios de comunicacin
A pesar de que la efectividad de los
medios de comunicacin en relacin con la
ES ha sido cuestionada, e incluso valorada
como contraproducente debido a un plan-
teamiento impreciso de los problemas, a la
existencia de mensajes contradictorios y al
sensacionalismo de que suelen adolecer,
no cabe duda de que los medios de comu-
nicacin (prensa, televisin, etc.) influyen
en la cultura, opiniones, actitudes y com-
portamientos de la poblacin y que, utili-
zados de forma equilibrada, pueden ser un
instrumento valioso en la promocin de la
salud.43 As, por ejemplo, una noticia de
primera plana sobre el diagnstico precoz
de un tumor en un personaje famoso o la
muerte por el SIDA del protagonista de
una serie de televisin con gran audiencia
pueden ocasionar ms cambios de con-
ductas relacionadas con la prevencin que
los obtenidos mediante programas de acti-
vidades de ES cuidadosamente elabora-
dos.44'45
CAPTULO 5. Educacin para la salud 69
Cuando los medios de comunicacin se
utilizan en el campo de la promocin de la
salud y la ES, stos pueden contribuir a
aumentar el nivel de concienciacin del
pblico sobre un determinado problema,
crear una corriente de opinin favorable a
la salud y promover estilos de vida salu-
dables.46
Los medios de comunicacin pueden
utilizarse de forma aislada o como com-
plemento a otras actividades; en cualquier
caso, cuando se plantee su utilizacin,
deben considerarse aspectos como la
audiencia diana, la adecuacin a las carac-
tersticas del mensaje, los costes y fuerza
del medio (niveles de audiencia, difusin,
prestigio), etc. 47,48
La educacin para la salud en poblaciones
no atendidas
Existen determinados grupos que, en
funcin de factores como el gnero, edad,
cultura, hbitos, raza, situacin social y
laboral, etc., pueden quedar fuera de los
espacios en que habitualmente se desarro-
llan las actividades de ES.49 Entre otros se
podran destacar los usuarios de drogas
por va parenteral, inmigrantes, desemplea-
dos, nios sin escolarizar, grupos tnicos
escasamente integrados en la comunidad,
prostitutas, presidiarios, etc.
En estos grupos, en que la necesidad de
capacitacin es mayor, la accesibilidad a
los servicios de salud escasa y la adopcin
de comportamientos saludables particular-
mente difcil, se corre el riesgo de que se
cumpla la llamada ley de la prevencin
inversa o, lo que es lo mismo, que las per-
sonas y grupos en que la intervencin
resultara ms beneficiosa no puedan acce-
der a ella.50
El desarrollo de actividades de carcter
innovador como educadores de calle, edu-
cacin por compaeros, etc., puede contri-
buir a incrementar la efectividad de los
programas en estos grupos escasamente
atendidos.
70 PARTE II. Mtodos para la promocin de la salud

La educacin para la salud sin del entramado de factores que deter-

como proceso de intervencin mina el comportamiento (como por ejem-
plo el llamado modelo basado en las cre-
social
encias de salud, la teora de la accin
razonada, el modelo de la comunicacin
El esquema emlsor/mensaje/receptor es
persuasiva o el modelo basado en la polti-
Insuficiente para comprender el fenmeno
ca econmica),6-20'51 lo cierto es que ningu-
de la ES debido a la Interaccin de una serie
no de ellos explica de forma clara el resul-
de factores de ndole socioeconmica, cultu-
tado de la Interaccin.
ral y antropolgica que influyen en el proce-
No obstante, el anlisis de los factores
so de comunicacin y que dan lugar a que la
citados, y de todos aquellos que integran
ES deba ser considerada tambin como un
la realidad, debe considerarse en la fase de
proceso de Intervencin social.
diagnstico de la programacin de activi-
Diferentes factores sociales como la opi-
dades de ES.
nin pblica, la moda, el sistema de produc-
cin, el nivel de participacin social y el aso-
ciaclonismo, la publicidad, y otros de
naturaleza psicolgica o antropolgica como La educacin para la salud
los valores, creencias, costumbres, tabes y como proceso educativo
otras pautas culturales, influyen en el proce-
so de comunicacin de una forma que resul- Considerada como fenmeno pedaggi-
ta en gran parte desconocida (flg. 5-1). co, la ES implica la existencia de dos tipos
Si bien se han producido aportaciones de actividades: de enseanza y de apren-
conceptuales significativas a la compren- dizaje.52
 CAPTULO 5 . Educacin para la salud 71

Las actividades de enseanza tienen por Controlar los cambios conseguidos.

finalidad ayudar al desarrollo de las facul-
tades individuales de las personas a fin de
conseguir, en definitiva, su capacitacin. El
aprendizaje, por su parte, es un proceso
que se construye en funcin de las expe-
riencias personales y que, adems, cuando
es significativo,53 produce un cambio dura-
dero en la forma de actuar, pensar y sentir
de las personas. En este sentido, el apren-
dizaje no puede entenderse como un pro-
ceso acumulativo, sino como el resultado
de la integracin de conocimientos, senti-
mientos y habilidades que ya se posean
previamente a los aportados a travs de las
actividades educativas.
Para conseguir una enseanza efectiva
son necesarios objetivos educativos expl-
citos, lgicos y pertinentes,54 as como
recursos educativos apropiados.
La metodologa educativa debe estar
relacionada con el grado de madurez y la
capacidad de aprendizaje de los recepto-
res. No obstante, en cualquiera de los
casos sern necesarias las siguientes activi-
dades:
Hablar a las personas (transmisin de
conocimientos).
Hablar con las personas (escuchando y
valorando opiniones, actitudes, etc.).
Conseguir que las personas hablen en-
tre s.
Mostrarles cmo deberan actuar.
Lograr que pongan en prctica lo apren-
dido.
Los recursos didcticos deben promover
al mximo la participacin: a mayor partici-
pacin, mayor grado de aprendizaje (tabla
5-4). Ahora bien, cualquier recurso debe
utilizarse tras analizar sus ventajas y limita-
ciones, y en funcin de las caractersticas
del grupo.20-22
La pedagoga diferencia tres campos de
aprendizaje (cognitivo, afectivo y del com-
portamiento) para referirse a las tres for-
mas mediante las que ste se realiza (en
trminos coloquiales: la cabeza, el corazn
y las manos) (tabla 5-5).52'54
El campo cognitivo implica el aprendiza-
je y la comprensin de hechos, ideas e
informacin. El campo afectivo comprende
actitudes, opiniones y valores acerca de
algo; as pues, implica una manera de sen-
tir, que puede ir desde cierta sensibilidad o
preocupacin ante una situacin determi-
nada hasta la incorporacin al sistema pro-
pio de valores. El dominio del comporta-
miento se refiere al modo de actuar y de
establecer hbitos y conductas.
Esta diferenciacin entre los tres domi-
nios es artificial, pero de gran utilidad para
indicar que cualquier proceso educativo
tiene que buscar la integracin del apren-
dizaje mediante la consecucin de objeti-
vos educativos en los tres campos.

Tabla 5 - 4 . Recursos para el aprendizaje

Actividad Recursos

Escuchar Charlas, conferencias, radio, etc.

Leer Libros, folletos, peridicos, revistas, carteles, etc.
Ver Fotografas, dibujos, carteles, etc.
Or y ver Pelculas, vdeos, progamas de TV, etc.
Or y hablar Debates, coloquios, conversacin informal, etc.
Or, hablar y leer Estudio de situaciones, discusin de artculos, etc.
Or, hablar, leer y ver Dramatlzaciones, role-playing, juegos, simulaciones, concursos, CD-ROM
interactivos, etc.
Hacer y utilizar Modelos, dibujos, esquemas, encuestas, preparacin de materiales,
vdeos y folletos
72 PARTE II. Mtodos para la promocin de la salud
Tabla 5 - 5 .
Dominio Forma de aprendizaje
Cognitivo
Afectivo
Comportamiento
Programacin de actividades
de educacin para la salud
La variedad de mbitos en que pueden
realizarse actividades de ES y las diferentes
caractersticas sociales y culturales de las
personas y grupos a que pueden dirigirse
esas actividades hacen necesaria una plani-
ficacin cuidadosa (tabla 5-6).
A tal fin, adems de la metodologa cl-
sica de la planificacin,55 pueden resultar
de utilidad el mrketlng social47,56 y otras
tcnicas especficas de programacin de
actividades educativas como la investiga-
Tabla 5 - 6 . Fases de un programa de educa-
cin para la salud
Diagnstico
Primera aproximacin al problema
Implicacin de la comunidad
Creacin de un grupo de trabajo
Identificacin de fuentes de datos
Anlisis de recursos
Anlisis de los problemas (condicionantes,
consecuencias, etc.)
Anlisis del entorno social, cultural, etc.
Programacin y evaluacin
Formulacin de objetivos
Sectores de intervencin
Metodologa educativa
Integracin con otras actividades
Cronograma
Implementacln
Monitorizacin y seguimiento
Evaluacin
Campos del aprendizaje
Clase de conocimiento
Cabeza (saber) Hechos
Informacin
Ideas
Corazn (sentir) Actitudes
Valores
Opiniones
Manos (actuar) Conductas
Habilidades
Hbitos
cin-accin,57 el modelo Precede3 o la gua
Facile.51
En cualquier caso, debe destacarse la
importancia de realizar un diagnstico cui-
dadoso de la situacin, analizando los
recursos disponibles, obstculos previsi-
bles, necesidades de salud y nivel de
conocimientos, actitudes y creencias exis-
tentes. Asimismo, para el conocimiento de
los factores que condicionan los modos de
actuar, pensar y sentir de las personas,
puede ser de utilidad el empleo de los
mtodos utilizados en sociologa y antro-
pologa cultural, adems de los clsicos
Indicadores del estado de salud.
Finalmente, el proceso de planificacin
puede verse tambin favorecido si desde
el Inicio se-consldera la Intervencin de las
personas y grupos a los que se pretende
capacitar y se realiza un seguimiento conti-
nuo de las actividades previstas.
Evaluacin de actividades
en educacin para la salud
La insuficiente evaluacin de los progra-
mas y actividades de ES es uno de los obs-
tculos principales con los que nos encon-
tramos para intentar mejorar las inter-
venciones en este campo y lograr un mayor
reconocimiento de stas.58,59
En el campo de la ES, la evaluacin pue-
de definirse como el proceso de recogida
de informacin y argumentos que se reali-

za con el fin de propiciar un debate crtico
sobre un programa especfico, tanto para
comprender los procesos de cambio ocu-
rridos como para determinar en qu grado
las actividades desarrolladas han sido efi-
cientes y efectivas.
El principal inters de la evaluacin de
los procesos de cambio es comprender el
cmo y el porqu de estos. Dicha evala-
t
cin es necesaria para conocer qu aspec-
tos de un programa son mejorables e
imprescindibles antes de proceder a su
generalizacin. Para ello, es necesario
valorar las circunstancias en que se ha rea-
lizado un programa y la adecuacin de sus
actividades a los objetivos planteados.
Entre los aspectos que se deben conside-
rar, pueden mencionarse la cobertura y
aceptacin del programa y las relaciones
entre educadores y participantes.60
La evaluacin de resultados est dirigida
a determinar la eficiencia y efectividad de
las intervenciones en trminos de cambios
en conocimientos, actitudes y comporta-
mientos, as como su impacto sobre el
nivel de salud (cambios en la morbilidad,
mortalidad, calidad de vida, etc.).
La evaluacin en ES presenta fundamen-
talmente problemas relacionados con los
instrumentos de medida que utiliza y con
el diseo evaluativo (tabla 5-7).
En la evaluacin de procesos se emplean
con frecuencia tcnicas cualitativas como la
observacin sistemtica, anlisis de redes,
triangulacin y otras,61 mientras que en la
evaluacin de resultados los instrumentos
ms utilizados son cuestionarios validados,
encuestas ad hoc, estadsticas sanitarias
rutinarias, de consumo y sobre el estilo de
vida, y marcadores biolgicos.
Si bien el diseo del estudio ideal es el
experimental, los problemas ticos y de
contaminacin entre el grupo de interven-
cin y el grupo control suelen obligar a
recurrir a estudios observacionales y cua-
siexperimentales con grupo control, lo
cual implica un menor rigor metodolgi-
co, pero un mayor acercamiento a la reali-
dad.62
CAPTULO 5 . Educacin para la salud 73
Tabla 5 - 7 . Instrumentos de evaluacin en la
educacin para la salud
Tcnicas cualitativas
Observacin sistemtica
Entrevistas estructuradas y semiestructu-
radas
Cuestionarios
Anlisis de redes
Anlisis de contenidos
Triangulacin
Diarios, notas de campo
Mtodos de consenso (Delphi, grupo nomi-
nal)
Tcnicas cuantitativas
Encuestas
Estadsticas sanitarias (mortalidad, morbi-
lidad, etc.)
Otras estadsticas (consumo de alimentos
txicos, etc.) r
Marcadores biolgicos (consumo de dro-
gas, etc.)
Conclusiones
La ES constituye un proceso multidimen-
sional que puede analizarse desde tres
puntos de vista diferentes: como proceso
de comunicacin, como proceso de inter-
vencin social y como proceso de tipo
educativo.
Si bien el medio escolar y los servicios de
salud constituyen los escenarios dneos
para el desarrollo de actividades de ES,
deben realizarse tambin esfuerzos desti-
nados a hacer posible la capacitacin de
grupos de personas que, en funcin de
factores tales como gnero, cultura, situa-
cin laboral, etc., tienen una reducida
accesibilidad a los servicios educativos y
sanitarios.
El desarrollo efectivo de actividades,
adems del rigor con que deben llevarse a
cabo la programacin y evaluacin, requie-
re colaboracin interdisciplinaria, imagina-
cin en el diseo de actividades e incardi-
nacin en actividades realizadas desde
otros sectores.
\
74 PARTE II. Mtodos para la promocin de la salud
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 Captulo 6

Grupos de ayuda mutua

Francina Roca Soriano

RESUMEN

La ayuda mutua se puede definir como una prctica de intercambio que se estable-
ce entre dos o ms personas y que repercute positivamente sobre quienes la practi-
can. En la actualidad, han surgido nuevas formas de ayuda mutua: por ejemplo, la ayu-
da mutua en el campo de la salud, que cuenta con grupos organizados de personas
que comparten un mismo problema o enfermedad.
^ La definicin de grupo de ayuda mutua (GAM) hace hincapi en el concepto de
igualdad y en una necesidad comn que no puede ser afrontada por las instituciones
existentes\En sus orgenes, encontramos varias causas sociales responsables de su for-
macin: los movimientos migratorios, el aumento de poblacin de las grandes ciuda-
des, el distanciamiento entre la familia y el desconocimiento entre los miembros de la
vecindad, la incorporacin de la mujer al mundo laboral, los cambios en la patologa
moderna, etL Los GAM son un autntico fenmeno social de nuestros das, y se les ha
llegado a definir como modelo social de salud. En este sentido, la Organizacin
Mundial de la Salud (OMS) recomienda que se facilite la formacin de GAM; esto, jun-
to a la revalorizacin de la atencin primaria de salud (APS) y el importante empuje que
supuso la Conferencia de Alma-Ata, ha potenciado un enfoque ms comunitario de la
atencin a la salud.
Los GAM aportan beneficios al propio afectado y a las personas allegadas a ste que
sufren el problema a travs de la convivencia. Los motivos que mueven a las personas
a incorporarse a un GAM son diversos, especialmente por lo que concierne al pro-
blema, y las actividades que lleva a cabo un GAM vienen marcadas por su objetivo.
Adems, identificamos diversas causas sociales responsables de su formacin. Los
GAM se apoyan en reuniones, conocimientos, experiencias adquiridas y apoyo mutuo.
Por ltimo, los GAM son un recurso muy valioso de la comunidad al que pueden
acceder profesionales para completar sus tratamientos, y de cuya relacin pueden
beneficiarse ambas partes.

77
78 PARTE II. Mtodos para la promocin de la salud
Introduccin
El morfema auto- es un prefijo derivado
de la palabra griega autos, que significa
mismo. Se usa con el significado de pro-
pio, por s mismo; as, por ejemplo, el tr-
mino autonoma indica la facultad de go-
bernarse por leyes propias. Por otro lado,
la palabra ayuda se define como la accin
de prestar un servicio o colaboracin a
alguien, incluso a uno mismo, o bien sim-
plemente poner los medios necesarios
para conseguir alguna cosa. El tercer tr-
mino que se debe destacar, mutua, define
la reciprocidad Implcita en la accin de
dar y recibir entre dos o ms personas o
grupos.
En este sentido, el trmino autoayuda se
aplicara a la ayuda que puede darse uno a
s mismo o, si se trata de un grupo, a la
ayuda que pueden darse sus miembros
entre s.
La ayuda mutua, en cambio, es una
prctica de intercambio que se establece
entre dos o ms personas y que repercute
muy positivamente sobre quienes la reali-
zan. Esta prctica ha existido siempre y
todava sigue realizndose, quizs ms en sentan un autntico fenmeno social de
el medio rural que en el urbano. No obs-
tante, hoy en da se ha perdido la prctica
de ayuda recproca que se prestaban los
campesinos, siempre dispuestos a devol-
verse el favor unos a otros cuando la situa-
cin fuese a la Inversa, en las tareas agr-
colas o en los Incendios catastrficos, por
poner un ejemplo. En la actualidad, vivi-
mos ahogados por los avances tecnolgi-
cos y encorsetados por mltiples leyes y
organizaciones.
Sin embargo, no slo han surgido nue-
vas formas de ayuda mutua sino que tam-
bin se han ampliado a nuevos campos.
Un ejemplo de esto lo constituye la ayuda
mutua en el campo de la salud, formada
por grupos organizados de personas que,
compartiendo un mismo problema o en-
fermedad, tienen por propsito llenar los
vacos que dejan los servicios asistenciales
existentes.
Definicin
La definicin de Katz y Bender (1976) es
tal vez la que se cita con ms frecuencia:
Los grupos de ayuda mutua son estructuras
oluntarias de pequeos grupos para ayudarse
mutuamente y para el logro de un determinado
propsito. Estn formados generalmente por
guales* que han venido a buscar mutua asis-
tencia para satisfacer una necesidad comn o
para superar un hndicap comn o un problema
vital, aportndoles adems un cambio social y/o
personal deseado. Los iniciadores y miembros
de estos grupos se dan cuenta que sus necesi-
dades no son o no pueden ser afrontadas por
las instituciones.
Los GAM hacen hincapi en las Interac-
ciones sociales y en la asuncin, por parte
de sus miembros, de la responsabilidad
personal. A menudo procuran asistencia
material, as como soporte emocional, y
con frecuencia estn orientados por una
causa y sustentan una ideologa o unos
valores que tienden a reforzar la identidad
personal de sus miembros.1
Los GAM, o ayuda entre iguales, repre-
nuestros das y estn integrados en las socie-
dades modernas. Se les ha denominado
modelo social de salud puesto que con-
templan a la persona de una forma integral,
es decir, en toda su dimensin fsica, emo-
cional y social.2 En este sentido, los GAM sir-
ven para sensibilizar a la comunidad, a la vez
que favorecen la comprensin de las perso-
nas hacia un determinado problema.
Orgenes
Son varias las causas sociales por las cua-
les se han do desarrollando los GAM. En
* El t r m i n o guales en el c o n t e x t o d e la d e f i n i c i n
q u e a c a b a m o s d e e x p o n e r se aplica a las personas o
g r u p o s c o n un m i s m o p r o b l e m a . Por e j e m p l o , un
igual a y u d a a o t r o igual a ayudarse a s m i s m o .

primer lugar, se deben a los movimientos
migratorios, que han provocado un gran
aumento de poblacin en las grandes ciu-
dades, donde las personas no encuentran
la ayuda que precisan debido al distancia-
miento existente entre los miembros de la
familia y el desconocimiento entre la vecin-
dad. En segundo lugar, debe considerarse
tambin la incorporacin de la mujer al
mundo laboral, lo cual la aparta del papel
de cuidadora que siempre ha desempea-
do en el hogar, dejando as un vaco en
ste. En tercer lugar, los GAM tambin sur-
gen a causa del reciente aumento de inci-
dencia de diversas patologas, as como de
la supervivencia de las personas que las
sufren. En cuarto lugar, debe tenerse en
cuenta el crecimiento de las conductas
adictivas en la poblacin y, por ltimo, el
considerable aumento de la esperanza de
vida.
En nuestro pas, el cambio democrtico
de las ltimas dcadas ha favorecido las
'euniones de grupos y el asociacionismo.
Se han creado as nuevas necesidades
sociales no cubiertas por los servicios exis-
tentes, lo cual ha provocado que la comu-
nidad se organice, se movilice y cree sus
propios recursos.3
El fenmeno de los GAM ya es antiguo
en los Estados Unidos. Es all donde apa-
'ece el primer GAM de Alcohlicos Anni-
mos, que se constituy el 10 de junio de
1935, cuando dos mdicos, Bob y Bill W.,
decidieron darse apoyo para dejar la
oebida. Desde entonces, los GAM han
oroliferado mundialmente y hoy en da se
estima que existen aproximadamente
-^edio milln de GAM de gran diversidad
en Estados Unidos, con una participacin
que alcanza los 10 millones de personas.
_os GAM actan as como mediadores
entre las necesidades de salud y los recur-
sos en la dcada de los ochenta. En dicho
oerodo los GAM llegan a los pases ms
desarrollados del centro y norte de Euro-
pa, apareciendo tambin en la antigua
v
jgoslavia al finalizar la dcada. All se
-'armaron los clubs para hlpertensos, que
CAPITULO 6. Grupos de ayuda mutua 79
se fueron extendiendo por todo el pas y
que sirvieron, segn se comprob en
diversos estudios, para ayudar a sus
miembros a controlar dieta, peso y medi-
cacin. El movimiento de la ayuda mutua
parece menos implantado en los pases
del sur de Europa, aunque en los ltimos
aos los cambios polticos ocurridos en
stos han favorecido la participacin
comunitaria y consecuentemente la for-
macin de GAM y otras organizaciones de
ayuda mutua. 4
La Organizacin Mundial
de la Salud y los grupos
de ayuda mutua
Entre las recomendaciones de la Organi-
zacin Mundial de la Salud (OMS) se
encuentra la de facilitar la formacin de
GAM. Es ms, al tratar el concepto de
autoayuda y ayuda mutua, se seala la
atencin primaria de salud (APS) como el
espacio donde confluyen todos los princi-
pales problemas sanitarios de la comuni-
dad y donde se deben proveer servicios de
promocin, prevencin, asistencia y reha-
bilitacin. 2 En uno de los primeros talleres
de trabajo organizados por la OMS en
Lovaina, se lleg a un consenso sobre la
necesidad de dar apoyo a los GAM. Se
recomend legitimar, animar y movilizar las
respuestas no profesionales en materia de
salud entre el pblico en general, facilitar
una planificacin de alcance local y estatal
de la APS, en que la autoayuda y la ayuda
mutua desempearan un papel importan-
te, y finalmente proporcionar recursos de
informacin y el mpetu necesario para
debates pblicos sobre el potencial y las
perspectivas de la autoayuda en el mbito
de la atencin primaria.5 En esta lnea,
como objetivo de la reforma de la APS en
nuestro medio, se especifica la necesidad
de asumir las actividades de promocin de
la salud, atencin psicosocial y rehabilita-
cin, con la precisa aproximacin del siste-
ma sanitario al usuario.6 As pues, en la
 80 PARTE II. Mtodos para la promocin de la salud
medida en que la ayuda mutua constituye
un recurso social para la salud, sta no es
ajena a la APS.
La revalorizacin de la APS y el importan-
te empuje que supuso la Conferencia de
Alma-Ata en 197 87 han posibilitado tanto un
giro hacia un enfoque ms comunitario de
la atencin a la salud8 como la extensin de
los horizontes tradicionales del profesional
de la APS (desde los estrictamente clnicos
hasta los aspectos comunitarios de la aten-
cin, que permiten trabajar con las comuni-
dades y familias para promover la salud).9
Los GAM pueden representar una de las
bases necesarias para que se produzca esta
participacin comunitaria.
En este sentido, en la Carta de Ottawa
para la promocin de la salud se hace una
clara llamada a la reorientacin de los pro-
fesionales y los servicios sanitarios hacia la
accin comunitaria, potenciando los
recursos humanos existentes en la comu-
nidad, como son la ayuda mutua, el apo-
yo social y los grupos comunitarios, que
capacitan a las personas para ejercer un
mayor control sobre su propia salud y para
la toma de decisiones ms adecuadas en
las diferentes etapas de la vida, sobre
todo en el caso de las enfermedades cr-
nicas y las lesiones.10 Lo que es an ms,
posteriormente, en la Conferencia de
Adelaida se hace mencin especfica de la
necesidad de que las organizaciones no
profesionales, entre las que se citan los
GAM, participen en la toma de decisiones
en materia de salud."
Clasificacin
\ Los problemas que han do dando lugar
a la formacin de GAM son principalmente
los que derivan del binomio salud-enfer-
medad; esto es, toda persona que tenga
que enfrentarse a un problema que afecte
a su salud puede buscar a otras que estn
en igual situacin para iniciar un grupo de
ayuda mutua y de ese modo compartir sus
vivencias. \
) Entre los problemas ms frecuentes que
clan lugar a los GAM podemos distinguir
varios grupos (tabla 6-1):
Grupos cuyo eje gira alrededor de una
) enfermedad crnica o de larga duracin
) (enfermedades del corazn, rion, neo-
plasias, del sistema nervioso, mentales,
etc.).
Grupos de personas que han contrado
s adicciones (alcohol, drogas, comer corn-
al pulsivamente, consumo compulsivo, jue-
go compulsivo, etc.).
Grupos de personas que viven situacio-
nes especiales12 de crisis personal o fami-
liar (divorcio, prdida de un ser querido,
jubilacin, etc.), situaciones de rechazo
social (homosexualidad, enfermedades
con estigma como el SIDA, enfermeda-
des mentales, discriminacin tnica, etc.),
incapacidades (sensoriales, fsicas, etc.) o
tratamientos muy traumticos (trasplantes
de rganos, amputaciones, etc.).
Para formar un GAM, tan slo se requie-
re que se renan varias personas con el
mismo problema y deseo de agruparse.
As, por ejemplo, en la tabla 6-2 se expo-
nen los diferentes tipos de enfermedades
crnicas, adicciones y situaciones especia-
les para las que se han identificado grupos
de ayuda mutua en la ciudad de Barcelo-
Quin participa en un grupo
de ayuda mutua?
Los GAM aportan beneficios al propio
afectado, a las personas (familiares, ami-
gos, vecinos o cuidadores) que sufren el
problema a travs de su convivencia
con ste, e incluso a aquellos profesiona-
les que estn ms o menos relacionados
con aspectos concretos o intereses del
GAM.
^ Los miembros que forman parte de un
GAM vienen determinados por el plantea-
miento del grupo al constituirse (a veces
 CAPITULO 6 . Grupos de ayuda mutua 81

Tabla 6 - 1 . Clasificacin de los grupos de a veces ambos). Tambin estarn en fun-

ayuda mutua
De afectados por enfermedades crnicas o
congnitas
De afectados por adicciones
De afectados por situaciones especiales
De familiares o cuidadores
De profesionales
lo forman quienes sufren el problema
directamente, otras veces sus familiares, y
cin de cmo les afecte el problema; si
ste lo sufren personas con incapacidades
importantes (p. ej., demencia) o nios, el
grupo estar formado por familiares o cui-
dadores (tabla 6-1). No obstante, la dea
que debe prevalecer siempre es que los
principales interesados en la formacin de
un GAM son los propios miembros y que
stos son los que deben llevar a buen
fin tanto su constitucin como su perma-
nencia.

Tabla 6 - 2 . Grupos de ayuda mutua identificados en Barcelona

Enfermos y enfermedades Parlisis cerebral

Accidente vascular cerebral Parkinson
Afasias Poslocutlvos
Amputaciones Psoriasis
Anorexia nerviosa Retinosis pigmentaria
Ansiedad SIDA/VIH positivos
Artritis reumatoide Sndrome de Down
Artritis reumatoide juvenil Sndrome de Giles de la Tourette
Ataxias hereditarias Sndrome de Prader Willi
Autismo Sndrome del cromosoma X frgil
Bulimia Tinnitus
Cncer de laringe Personas afectadas por adicciones
Cncer de mama/masteetomizadas Alcoholismo
Cardiopatas Bulimia
Ceguera Jugadores compulsivos
Diabetes Toxicomanas
Distona Relaciones afectivas compulsivas
Enanismo Personas afectadas por situaciones especiales
Enfermedad celaca Adopciones
Enfermedad de Alzheimer Amputados
Enfermedad de Crohn Emigracin
Enfermedad mental Eutanasia
Enfermedad muscular Homosexualidad
Epilepsia Lactancia materna
Esclerosis lateral amiotrfica (ELA) Lesionados de mdula
Esclerosis mltiple Mujeres maltratadas
Espina bifida Mujeres separadas
Espondilitis anquilosante Padres afectados por la separacin
Fibromialgia Personas afectadas por una muerte reciente
Fibrosis quistica Sectas destructivas
Lumbalgia Soledad
Lupus eritematoide Trasplante de corazn
Minusvalas fsicas Trasplante heptico
Minusvalas psquicas Traumatismos cerebrales
Neurofibromatosis Vejez
Ostom izados Viudedad
82 PARTE II. Mtodos para la promocin de la salud
Motivos para acercarse
a un grupo de ayuda mutua
Los motivos por los cuales una persona
decide unirse a un GAM son de ndole
diversa. En general, la persona que quiere
iniciar un GAM suele haber superado, del
todo o en parte, su problema, tras lo cual
siente la necesidad de ayudar a otros para
que no sufran los padecimientos que ella
misma experiment inicialmente. Otras
veces le impulsa simplemente el deseo de
mejorar la situacin de su colectivo. Tam-
bin se da el caso de adherirse a un GAM
sencillamente porque alguien ha indicado
la conveniencia de asistir a las reuniones
organizadas por ste, sin tener demasiado
conocimiento al respecto. Otros piensan
que pueden obtener ms comprensin y
apoyo de guales, y hay quien se dirige a
l para conocer ms a fondo su problema,
para poder compartir y no encontrarse
solo (tabla 6-3).
A veces se piensa en el GAM como un
instrumento de presin y apoyo social y, en
consecuencia, se espera que el beneficio
que se pretende obtener vaya especial-
mente por este camino. De hecho, no es
as. Para que la participacin sea eficaz, la
persona que acude a un GAM debe estar
dispuesta a reconocer que tiene un proble-
ma importante y que desea superarlo.
Adems, debe ser capaz de compartir con
los otros miembros del GAM sus conoci-
mientos, sentimientos, responsabilidades y
apoyo; pero, sobre todo, debe ser capaz
de aceptar y respetar a los otros miembros
Tabla 6 - 3 . Motivos para dirigirse a un g r u -
po de ayuda mutua
Ayudar a otros para que no lo pasen tan mal
como ellos al enfrentarse al problema
Mejorar la situacin de su colectivo
Ver qu pasa
Encontrar comprensin y apoyo
Obtener informacin
Hacer vida social
Salir de su aislamiento
del grupo y a comprometerse formalmente
con las actividades de ste.
Actividades y objetivos
Cuando un grupo de personas se propo-
ne constituir un GAM, en una primera reu-
nin deben decidir y perfilar el objetivo que
desean perseguir. Debe insistirse una vez
ms en el hecho de que el objetivo vendr
marcado por el grupo. Algunos ejemplos de
los objetivos que suelen escoger los GAM
son relacionados en la tabla 6-4.
Segn este criterio, podemos distinguir
entre:
GAM para mejorar la informacin que se
tiene del propio problema, es decir, para
mejorar los conocimientos que se pose-
en al respecto e intercambiar experien-
cias entre los miembros del grupo. En
este sentido, cuanta ms informacin se
tenga del problema, ms preparado se
estar para afrontar la situacin presente
o futura.
GAM para crear servicios tiles al pro-
pio GAM. Cuando no existen recursos
institucionales para el problema que se
plantea, muchas veces es el propio gru-
po el que los organiza para su colectivo.
Como ejemplo podemos citar clases de
rehabilitacin de la voz para personas
laringectomizadas (impartidos en la mis-
ma asociacin por miembros ya rehabili-
tados) o servicio de canguros para poder
asistir a reuniones u otras actividades del
mismo u otros GAM.
GAM para llevar a cabo actividades
sociales o recreativas. En estos casos, el
Tabla 6 - 4 . Objetivos de los grupos de ayuda
mutua
Informacin e intercambio de experiencias
Prestacin de servicios
Actividades recreativas
Apoyo emocional
Presin social

GAM permite a sus miembros salir de
casa y encontrarse con otras personas
que tienen el mismo problema. Algunas
personas deciden reunirse en su asocia-
cin simplemente para jugar a cartas, o
bien se citan en un bar para tomar caf,
hablar de teatro, etc. (es decir, para for-
mar una tertulia). Las simples reuniones
semanales en la propia asociacin propi-
cian encuentros sociales en los cuales las
personas afectadas pueden hablar, dis-
traerse y al mismo tiempo darse apoyo
emocional. Por ejemplo, los encuentros
de caf positivo para las personas
afectadas por el VIH, o los encuentros
entre enfermos bipolares o personas con
trastorno manaco depresivo.
GAM para darse apoyo emocional. Cada
vez se estn desarrollando en mayor
medida este tipo de grupos, que estn
especialmente indicados para aquellas
personas que estn pasando por un
momento de crisis personal. Habitual-
mente, ante la notificacin de una dolen-
cia propia o familiar, o ante la prdida de
un ser querido, se puede producir un sen-
timiento de soledad, aislamiento, confu-
sin, etc., que en algunos casos da lugar
a esta modalidad de GAM (p. ej., madres
de hijos que sufren anorexia, en cuyas
reuniones tienen la oportunidad de
hablar de aquello que ms les preocupa,
de sus sentimientos, etc.).
GAM para desarrollar presin social y
conseguir mejoras por parte de la Admi-
nistracin para su colectivo. De todos es
conocida la presin pblica que han ejer-
cido diversos colectivos de minusvlidos
para captar la atencin y, en consecuen-
cia, lograr la supresin de barreras arqui-
tectnicas.
Beneficios
Los GAM favorecen, de manera fcil y
sencilla, la adquisicin de toda una serie de
conocimientos por parte de sus miembros.
En sus reuniones se explican maneras de
CAPITULO 6. Grupos de ayuda mutua 83
afrontar problemas que se basan en conoci-
mientos adquiridos por propia experiencia,
y que pueden dar resultados positivos o
negativos, pero que siempre ayudan a ven-
cer las propias molestias y a afrontar los pro-
blemas.
Aunque los GAM inciden en problemas
psquicos difcilmente cuantificables, en
estos ltimos aos se han llevado a cabo
algunos estudios de los beneficios que los
GAM proporcionan a sus miembros. Por
ejemplo, en estudios sobre personas
mayores, se ha observado el aumento de
la autoestima de sus miembros gracias al
apoyo que se dan entre ellos.3 Otro estu-
dio muestra la mejor capacitacin de
padres de bebs prematuros para criar a
sus hijos, si se comparan con padres de
hijos nacidos en idnticas condiciones,
pero que no han participado en un GAM.14
Otro estudio seala que las mujeres con
cncer de mama que asisten a un GAM
afrontan mejor la situacin que las pacien-
tes que no realizan esta actividad.15 Por lti-
mo, en estudios con enfermos mentales se
ha observado que aquellos que participan
en un GAM, una vez se les ha dado el alta
hospitalaria, mejoran y requieren menos
reingresos que los que no asisten a dichos
grupos.16
La participacin en un GAM, al igual que
otras experiencias en grupo, satisface
necesidades bsicas de sus miembros,
como la adquisicin de conocimientos y la
posibilidad de exteriorizar sentimientos,
identificar las propias necesidades, relacio-
narse mejor, dar y recibir apoyo, participar
y sentirse til. Todo ello favorece la auto-
noma personal, que hace a la persona ms
responsable de s misma y ms solidaria
hacia los dems.
Los grupos de ayuda mutua
y los profesionales
Los GAM constituyen un recurso muy
valioso de la comunidad al que pueden
acceder los profesionales con objeto de
84 PARTE II. Mtodos para la promocin de la salud
complementar sus tratamientos. Adems,
de la relacin que se establezca entre los
profesionales y los GAM pueden benefi-
ciarse ambas partes.
En nuestro pas, los GAM son un recurso
poco conocido; no obstante, su formacin
es cada vez ms frecuente, aunque todava
hay muchos profesionales, tanto de aten-
cin primaria como ms especializada, que
los desconocen. Puesto que los GAM son
una herramienta valiosa para ellos, es
importante que los trabajadores comunita-
rios sepan de su existencia.
Hoy en da empiezan a abundar artculos
sobre ayuda mutua en revistas profesiona-
les, son frecuentes las mesas redondas y
otras actividades docentes sobre el tema y
existen tambin catlogos o directorios
que recogen las organizaciones y GAM de
una zona geogrfica determinada. 13 Tam-
bin es til que el profesional hable con el
responsable de un GAM e incluso asista a
alguna reunin del grupo, si ste lo permi-
te, para as poder conocerlos ms a fondo.
De este conocimiento sacar beneficios,
tanto para poner en contacto a nuevos
miembros con el GAM como para conocer
la filosofa del grupo y las necesidades
prioritarias del colectivo y de sus miem-
bros. Le ayudar tambin a conocerse a s
mismo y a ser ms humano. No obstante,
el profesional debe aceptar que los GAM
son una iniciativa de la comunidad y que
presentan beneficios reales en cuanto a su
carcter universal, accesible y diverso, as
como por lo que hace a su aceptacin.17
Por lo tanto, los profesionales que colabo-
ran con estos grupos deben ser muy cui-
dadosos en su actitud hacia ellos; esto es,
no deben asumir demasiado protagonismo
(despus de una ayuda inicial, conviene
que se mantengan en un segundo plano),
aunque siempre estn disponibles cuando
sean requeridos.18
Por ltimo, si bien es verdad que
muchos GAM han surgido del desconten-
to de los afectados con los servicios pro-
fesionales (sanitarios y sociales), tambin
es cierto que muchos GAM han sido
impulsados por profesionales; esto es,
han sido los profesionales los que han ani-
mado a sus pacientes a que den inicio a
un GAM; por ejemplo, la asociacin de
enfermos de Parkinson, el GAM de enfer-
mos con artritis reumtica o el GAM de
enfermos de lupus eritematoso fueron
impulsados gracias al inters de los profe-
sionales que atendan a estos pacientes
en Barcelona.
Qu piden los miembros
de un grupo de ayuda mutua
a los profesionales?
Con frecuencia se consulta al profesional
para preguntarle si conoce un GAM rela-
cionado con un problema determinado. En
el caso de que no exista el GAM adecuado
para esta persona, el profesional puede
ayudar a localizar otras con el mismo
problema que estn interesadas en for-
marlo.
Los miembros de un GAM suelen pedir
ayuda a los profesionales para que sus
reuniones sean ms eficaces, y solicitan
que se les d formacin y, sobre todo,
ideas para organizarse, comunicarse
mejor, resolver conflictos, etc. Tambin es
frecuente que el GAM pida informacin
concreta al profesional sobre recursos,
subvenciones, lugares para reunirse,
becas de transporte, voluntarios para
cubrir el hueco que deja la persona que
acude al GAM, etc.
El profesional puede contribuir en gran
medida a sensibilizar a la poblacin sobre
los problemas que afectan a los GAM, as
como dar a conocer su existencia. Asimis-
mo, el profesional puede realizar estudios
de investigacin que abarquen distintas
facetas: estudio de los GAM ms solicita-
dos o de los no existentes, de las carac-
tersticas de los participantes, de los bene-
ficios reales que se obtienen, etc. Precisa-
mente, en nuestro pas la investigacin en
este campo es un tema amplio y todava
virgen.

Recursos existentes en relacin
con los grupos de ayuda mutua
La importancia que tienen los GAM para
alcanzar un mayor grado de salud en la
poblacin es un hecho reconocido ya por
altas instancias sociosanitarias; por tanto,
es importante que se conozcan los grupos
que existen en nuestro pas, para cuya pro-
pagacin podemos contar con recursos
humanos y materiales (tabla 6-5).
Entre los recursos humanos destaca el
propio afectado que encuentra a otra per-
sona con el mismo problema: aqu empie-
za su ayuda mutua. Asimismo, los propios
GAM se ayudan entre s, especialmente al
iniciarse el grupo, que es cuando acostum-
bran a entrar en contacto con otros GAM
ms experimentados, ya sean de su propia
poblacin, de otra ciudad e incluso de otro
pas. Por ltimo, los profesionales, como ya
se ha dicho, tambin constituyen un recur-
so para difundir los GAM y para ayudar a
Impulsarlos (tanto los que trabajan en aten-
cin primaria como los ms especiali-
zados).
En el extranjero existen centros dedica-
dos exclusivamente a la ayuda mutua. En
cuanto a nuestro pas, por ejemplo en Bar-
celona, existe una entidad (dentro de la
administracin municipal) que cumple las
funciones de informar, asesorar y contribuir
a la creacin de materiales para los GAM,
con el objetivo de que sean ms autno-
Tabla 6 - 5 . Recursos para la ayuda mutua
Humanos
Personas afectadas: Se ayudan entre s individualmente al iniciarse (se visitan, telefonean, etc.)
GAM: Se ayudan entre s en el mbito local, nacional e internacional
Profesionales: Pertenecen a la comunidad (rea bsica de salud, hospital, etc.) y/o centro espe-
cializado para la ayuda mutua
Materiales
Directorios, manuales, guas, vdeos
Formacin
Seminarios, talleres, reuniones de trabajo
CAPITULO 6 . Grupos de ayuda mutua 85
mos. Con el mismo fin, se les proporciona
tambin formacin mediante talleres y reu-
niones posteriores para facilitar su trabajo.
Entre los materiales que se han elaborado
para este fin, podemos encontrar los
siguientes:
Directorios. Se trata de publicaciones
que recogen las entidades y GAM que
hay en un territorio determinado.' 3
Manuales sobre GAM. Son un compen-
dio de las nociones y caractersticas de la
ayuda mutua y de los grupos para aque-
llas personas que quieren formar un
GAM.19
Vdeos. El vdeo Ajuda Mtua i Salut ha
sido realizado por el Ayuntamiento de
Barcelona y est dirigido tanto a profe-
sionales como a afectados.20
Guas. La gua Orientacions practiques
per a la formado de grups d'ajuda
mtua, tambin editada por el Ayunta-
miento de Barcelona, est dirigida a
aquellas personas que quieren iniciar un
grupo de este tipo. Contiene consejos
prcticos extrados de las experiencias
de numerosos GAM de todo el mun-
do.21
Seminarios sobre Ayuda Mutua y GAM.
En Barcelona se han realizado diver-
sos seminarios que permiten dar forma-
cin bsica a las personas que deseen
impulsar grupos o que ya los hayan for-
mado.
86 PARTE II. Mtodos para la promocin de la salud
Los grupos de ayuda mutua
en la promocin de la salud:
el caso del Ayuntamiento
de Barcelona
Desde el Servicio de Promocin de la
Salud del Ayuntamiento de Barcelona, ini-
ciamos en 1987 un estudio para identificar
los grupos y organizaciones de ayuda
mutua existentes en la ciudad. Tras este
estudio, se edit un directorio en el que
figuraban los grupos y organizaciones
resultantes de la investigacin, y que
sumaban un total de 46. En el directorio se
incluyeron tanto los grupos que practica-
ban la ayuda mutua de forma individual (de
t a t, por telfono o visitndose) como
los que actuaban en grupo (reunindose
en una asociacin o en centros pblicos).
El directorio se distribuy entre los pro-
fesionales de atencin primaria de los ser-
vicios de salud y de servicios sociales de la
ciudad, y entre las asociaciones y otros
profesionales interesados en el tema. Des-
pus de cinco aos, y tras una revisin del
directorio y seguimiento del estudio, pudi-
mos comprobar el crecimiento de estos
grupos y organizaciones. En la segunda
edicin aparecieron ya 90 grupos y se
observ un mayor nmero de problemas
que haban llevado a constituir GAM. En la
actualidad, este directorio se mantiene
actualizado y en breve se crear una web
de ayuda mutua.
A partir de este trabajo de investigacin,
se inici un contacto directo con los GAM
y las organizaciones, y eso a su vez dio
lugar a que tuviramos conocimiento de
muchas de sus necesidades y a que nos
solicitaran diversas acciones de apoyo.
Como resultado de esta relacin entre el
Servicio de Promocin y estas asociaciones
y grupos, se estn llevando a cabo diversas
actividades, como hacer contactar a perso-
nas afectadas con el GAM o asociacin
correspondiente a su problema. Tambin
se han realizado conexiones en el mbito
europeo, especialmente cuando el grupo
no existe en nuestro pas. Asimismo, tras
ser publicada nuestra experiencia en una
revista internacional sobre ayuda mutua, se
nos ha empezado a identificar desde el
extranjero como punto de conexin con
los grupos de nuestro pas, con la particu-
laridad de que, en caso de no existir el
grupo solicitado, se ha fomentado su for-
macin. Adems, damos apoyo a los pro-
fesionales que ven posible la formacin de
estos grupos a partir de su prctica profe-
sional como, por ejemplo, el GAM forma-
do por personas con lupus eritematoso
(que fue creado por su dermatloga), el
GAM de personas con amputaciones
(fomentado por su fisioterapeuta), enfer-
mos del aparato respiratorio, personas con
colostomas, etc.
Las personas que desean formar un gru-
po o que estn a punto de cristalizarlo, a
menudo nos solicitan un lugar para reunir-
se, asesoramiento acerca de subvencio-
nes, ayuda para publicar o traducir mate-
riales, o bien ayuda de voluntariado. En
estos casos y cuando no se les puede dar
una respuesta inmediata, se les orienta
hacia la entidad donde pueden recibir
estas ayudas.
Adems, se han editado diversos mate-
riales (un folleto, un manual y una gua de
consejos) para orientar a las personas que
desean iniciarse en un GAM. Estas publica-
ciones son fruto de numerosas peticiones
recibidas por parte de personas interesa-
das y la consiguiente respuesta a una repe-
tida demanda. Se confeccion tambin un
vdeo con la finalidad de fomentar la ayuda
mutua entre las personas que constituyen
estos grupos, el cual ha sido traducido al
espaol a peticin de los usuarios, y al
ingls para ser presentado en reuniones en
otros pases europeos.
En la actualidad se est llevando a cabo
una tarea de sensibilizacin para dar a
conocer el movimiento de ayuda mutua a
los profesionales comunitarios y a la
comunidad en general, para lo cual se han
realizado diversos seminarios en Barcelo-
na y en otras ciudades de Espaa, dirig-
 CAPITULO 6 . Grupos de ayuda mutua 87

tras dos a profesionales de servicios sociales y contacto con un grupo, en su mayor par-
una de la salud, en los cuales es condicin que te formado por profesionales europeos
a, se asistan conjuntamente los profesionales y que, en sus pases de origen, han facili-
le el las personas afectadas de diferentes pato- tado la formacin de GAM con notable
con logias y en situaciones especiales. Ade- xito.
ticu- ms, en Barcelona se realizan reuniones Estamos convencidos que los GAM son
:r el bimensuales de seguimiento o formacin una herramienta til para el profesional,
for- continuada. En esta tarea de sensibiliza- para promover la salud de las personas
pro- cin, tambin se intenta extender la capacitndolas hacia un crecimiento perso-
n de idea de ayuda mutua a travs de los nal y mejorando su calidad de vida. En
ofe- grupos existentes o en formacin, natural- resumen, vemos su utilidad como un com-
ma- mente aprovechando los medios de plemento a los servicios sociales y de
toso comunicacin; por ejemplo, al GAM salud.
), el de personas con lupus eritematoso se le
>nes dedic un programa de radio que favo-
fer- recio notablemente el crecimiento del Conclusiones
con grupo. Otros GAM han tenido la oportu-
nidad de salir por televisin, pudiendo Una de las principales caractersticas de
gru- as sensibilizar a la poblacin hacia su pro- los GAM es la capacidad que confiere a sus
o, a blema, con lo que el grupo gana miem- miembros para intercambiar experiencias,
inir- bros. darse apoyo mutuo, compartir sentimien-
ci- Estamos participando tambin en diver- tos e identificarse entre ellos sin necesidad
ate- sas actividades docentes (escuelas de vera- de un profesional.
En no, escuelas universitarias de diplomados
dar en Trabajo Social, facultad de Psicologa Principalmente, los GAM han sido
nta comunitaria, etc.). En algunas facultades, el impulsados por personas de la comunidad
:ibir tema incluso se ha agregado al currculo de con necesidades que los profesionales no
la escuela. Al mismo tiempo, va creciendo han resuelto. Los GAM cubren aspectos
ate- el inters de muchos profesionales, motivo personales y del entorno, logrando con
de por el cual se ha participado en varias ello un abordaje global de la salud que
:ue " mesas redondas, congresos, simposios, produce bienestar. Los GAM hacen a la
ca- etc.; tambin se han llevado a cabo expo- persona ms autnoma, responsable y
nes siciones de los GAM para dar a conocer a solidaria.
isa- la comunidad estos grupos en diferentes
oe- espacios de la ciudad, en el Colegio de La ayuda mutua y los GAM no son slo
un j . Mdicos, centros cvicos, etc. recursos muy extendidos, sino un tema de
ida La experiencia tambin ha dado lugar a gran inters en el seno de la OMS, que
ren | i la aparicin de diversos artculos sobre el repetidamente ha insistido en su potencia-
i al H * tema en revistas municipales (Voraviu, cin y apoyo (Conferencia de Ottawa, Con-
al 1 ! Informatiu dona, Salut pblica o La muni- ferencia de Adelaida, Workshop de 1983,
en ] cipal), profesionales (RTS, Medicina clni- etc.).
ca, Servicios sociales y poltica social o
bo I I Formacin mdica continuada) y de aso- Es muy importante que se establezca
a H j ciaciones (Bipolares Pndol), y ha per- una relacin de cooperacin entre los
3a f - -ntido participar en una exposicin te- GAM y los profesionales de los servicios
la -ante (Salut i dona); por supuesto, no se sanitarios y sociales, ya que los problemas
an : desaprovecha ninguna ocasin para dise- a los que ambos intentan dar respuesta
lo- - i n a r el tema a travs de la prensa, traspasan los lmites de la salud y la aten-
g- * -ado, TV, etc. Asimismo, se mantiene cin social.
88 PARTE II. Mtodos para la promocin de la salud
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 Captulo 7

Participacin comunitaria
Josefina C o v a d o n g a H e r n n d e z Daz
y Concha C o l o m e r Revuelta

RESUMEN

La participacin de la comunidad en los servicios y programas de salud es un princi-

pio que se ha desarrollado en las ltimas dcadas a partir de los planteamientos de la
Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y con una especial implicacin en la promo-
cin de la salud.
Existen diversas maneras y entornos en los que participar, y hacerlo adecuadamente
proporciona beneficios para las personas, la comunidad y los servicios. Se trata de un
proceso complejo que precisa de la implicacin de todos sus protagonistas (tcnicos,
polticos y poblacin), de la reorientacin de las estructuras y mtodos de trabajo de los
servicios, y de actitudes y habilidades que hagan posible la colaboracin y el consenso.
Por ltimo, la planificacin participativa de polticas y programas de salud supone la
mplicacin activa de todas las personas y organizaciones en todas sus fases: desde la
dentificacin de las necesidades sobre las que se actuar posteriormente hasta la eva-
uacin de las acciones.

I Introduccin Este captulo explica el concepto de parti-

La promocin de la salud, entendida como
oroceso que pretende capacitar a los indivi-
duos y las comunidades para que puedan
actuar sobre los determinantes de su salud,1
precisa de la implicacin de las personas y
organizaciones que, de alguna manera,
ayan a verse afectadas por las polticas, pro-
g'amas o actividades que se planteen. La
oarticipacin es, pues, uno de los principios
-jndamentales, a la vez que un mtodo de
rabajo, para promocionar la salud.
cipacin y sus distintas interpretaciones, los
diversos estilos y formas de participar, y
cmo hacer operativa la participacin en las
polticas de salud y la planificacin de pro-
gramas y acciones de promocin de la salud.
Concepto de participacin
comunitaria
La participacin comunitaria se ha pues-
to de moda desde que apareci en las

89
 90 PARTE II. Mtodos para la promocin de la salud

estrategias de salud de la OMS y en dife- Protagonistas

rentes documentos de polticas que se de la participacin
han desarrollado en los ltimos aos en
todos los pases, regiones y ciudades. No ) En trminos generales, los protagonistas
obstante, cuando surge una dea tan jhabituales de la participacin en promo-
atractiva y sta se extiende rpidamente, cin de la salud son:
se corre el riesgo de que el trmino, al ser
tan utilizado, a veces sin propiedad e Personas que trabajan como profesiona-
incluso sin contenido, pierda su valor les. Son proveedoras de los recursos que
como concepto. Una forma de evitar que se ofertarn a la comunidad. Su implica-
esto ocurra es definirlo y utilizarlo apro- cin en la participacin comunitaria
piadamente. supone que tendrn que reorientar su
El verbo participar procede etimolgica- trabajo de manera que faciliten la incor-
mente del latn participare, que significa poracin de las personas, grupos, orga-
( tomar parte? El diccionario de la Real Aca- nizaciones y diferentes sectores sociales
demia Espaola lo define como tomar relacionados con las actuaciones que se
uno parte en una cosa. Por otro lado, se lleven a cabo.
entiende por comunidad aquel grupo de V Personas responsables de las polticas
personas que comparten el mismo espa- ' de salud y de la planificacin y gestin
cio geogrfico y que tienen ciertos intere- de servicios. Tendrn que facilitar desde
ses y lazos en comn. 2 Si procedemos a su mbito la participacin mediante
combinar ambos conceptos citados, la leyes y normativas, as como la reorien-
participacin comunitaria se configura tacin de los servicios en cuanto a
c o m a un proceso social en que grupos estructuras, funciones y mtodos de tra-
especficos, que presentar^ necesidades bajo.
compartidas y que viven en un rea geo- Ciudadanos y ciudadanas. Debern par-
grfica definida, identifican activamente j ticipar en todas aquellas actuaciones en
sus necesidades, toman decisiones y esta- que estn implicados, bien sea indi-
blecen mecanismos para conseguir satis- vidualmente o a travs de grupos o
facerlas^ De esta definicin es importante asociaciones, segn la situacin y el
destacar la existencia de necesidades momento.
especficas y compartidas a las que hay
que atender. En el momento de su puesta en prctica,
Adems, a la hora de hacer efectiva la se hace necesario tomar una serie de deci-
participacin, debemos conocer y tener siones sobre quin participa y cmo se
en cuenta los elementos estructurales organiza el proceso. Los debates sobre
que componen la comunidad 2 : el territo- quines deben participar (en trminos no
rio, la demanda (los problemas que la slo de personas fsicas sino tambin de
comunidad expresa), los recursos y la organizaciones, y en particular la cuestin
poblacin. de a quines representan) estn siempre
As pues, mientras que las necesidades presentes porque son aspectos clave y
de la comunidad constituyen el punto de complicados de resolver en el proceso de
arranque para emprender la accin partici- participacin comunitaria. Sin embargo,
pativa, los elementos estructurales de la aunque no entraremos en detalles sobre
comunidad se configuran como la clave del las diferentes situaciones y conflictos que
proceso de intervencin, puesto que pro- se pueden presentar, conviene alertar de
porcionan la imagen de la situacin de la que, a la hora de planificar la participacin,
comunidad con la cual se planificarn las no hay que perder de vista que se trata de
actuaciones. un problema complejo en el que las solu-
 CAPITULO 7.
ciones debern ser equitativas, aceptables
para todos los implicados, establecidas de
manera consensuada y adaptadas a las cir-
cunstancias particulares de cada caso.
Beneficios de la participacin
La participacin de las personas en las
actuaciones que influyen en su salud es un
derecho en s mismo, y ejercerlo es, a nues-
tro entender, el primer beneficio obtenido.
Adems, segn algunas experiencias e
nvestigaciones evaluativas,4 la participa-
cin comunitaria tiene tambin efectos
positivos sobre:
Cobertura. La participacin proporciona
un mayor apoyo a los servicios y progra-
mas de salud por parte de la poblacin,
lo cual incrementa el nmero de benefi-
ciarios potenciales.
Eficiencia. La participacin de la comuni-
dad en la planificacin, monitorizacin y
evaluacin de las actuaciones facilita la
coordinacin y mejor utilizacin de
todos los recursos existentes en ella y de
os esfuerzos que se realicen.
Efectividad. Acordar las prioridades y
determinar conjuntamente metas, obje-
tivos y estrategias para la accin refuerza
os conocimientos, habilidades y recur-
sos locales.
Equidad. La participacin en el desarro-
lo de los proyectos puede facilitar un
mejor acceso a los servicios y a la infor-
macin de salud de personas o grupos
con dificultades o riesgos especficos, ya
sean fsicos o sociales.
Estilos de participacin
Segn la bibliografa y las experiencias
: -acticas publicadas, no parece existir un
- x i e l o nico de participacin comunita-
= sino que cada pas, regin o grupo la
--.erpreta y organiza en funcin de sus pro-
bos valores y estructuras.
Participacin comunitaria 91
A fin de facilitar su comprensin, presen-
tamos a continuacin un anlisis de sus for-
mas atendiendo a dos aspectos de su apli-
cacin en la prctica: cmo y cunto se
participa. ^
Segn el cmo,4 la participacin se pue-
de concretar a modo de:
^ Contribucin. Cuando supone una
aportacin por parte de la comuni-
dad de recursos materiales o de tra-
bajo voluntario( Por ejemplo: un gru-
po de jvenes, de manera voluntaria,
colabora en un programa contra el
SIDA transmitiendo mensajes de pre-
vencin entre sus compaeros.
-Organizacin. Cuando el esfuerzo se
centra en la creacin de estructuras
que permitan participar a la comuni-
dad.* Por ejemplo: los consejos de
salud establecidos en la Ley General
de Sanidad o las comisiones de bie-
nestar social y participacin de los
hospitales que se han desarrollado en
normativas especficas de algunas
comunidades autnomas y que esta-
blecen los mecanismos legales para
la participacin de la comunidad en la
planificacin y gestin de los servicios
sanitarios regionales o locales.
| Empoderamiento de la comunidad.
Cuando lo que se enfatiza es el desa-
rrollo de la comunidad para que sta
sea autnoma en la gestin efectiva
de su desarrollo y en la solucin de
sus problemas.^Por ejemplo: facilitar
que un pueblo establezca, con sus
propios recursos, un plan de desarro-
llo rural sostenible.
/Segn el cunto, se pueden establecer
' diferentes grados que van desde la ausen-
cia total de participacin hasta el control
absoluto del proceso por parte de la
comunidad. Entre estos extremos existen
situaciones intermedias como la manipula-
cin, la consulta, la delegacin de poder,
la informacin o la colaboracin. t
En los programas de promocin de
la salud, los protagonistas directos de
92 PARTE II. Mtodos para la promocin de la salud

la accin participativa son habitual- Polticas de salud

mente los tcnicos y la poblacin. El
papel que cada uno de ellos desempe-
e en la direccin y control del proce-
so de planificacin y gestin de la
intervencin proporcionar informa-
cin valiosa para identificar el estilo de
participacin que se aplica en cada una
de ellas. En este marco terico se ha
desarrollado una escala que pretende
facilitar un instrumento prctico para la
clasificacin de programas de salud en
funcin de las caractersticas de la par-
ticipacin comunitaria que estos reco-
jan5 (tabla 7-1).
Escenarios para
la participacin
La promocin de la salud plantea estra-
tegias de intervencin en el mbito de las
polticas intersectoriales de salud, progra-
mas y actuaciones de salud en la comuni-
dad o con grupos sociales y en el mbito
de la atencin individual. En todos ellos,
las personas implicadas bien participan,
bien pueden participar: esto es, las formas
sern diferentes, pero los principios son los
mismos en todas ellas.
Como se puede advertir en la primera
parte del libro, los factores determinantes
de la salud y por tanto las claves para su
promocin se encuentran en sectores dife-
rentes al entendido como estrictamente
sanitario.^La multitud de causas para una
buena o mala salud hace necesario el abor-
daje intersectorial de los temas, y el esta-
blecimiento de polticas que aseguren un
ambiente fsico y social que favorezca la
salud. En estas situaciones, el papel de la
comunidad es fundamental en las decisio-
nes sobre qu polticas se establecern y
cmo y, en muchos casos, ser decisivo
para el xito o fracaso de stas. \
^En este sentido, la participacin en las
polticas debera producirse en todos los
mbitos en que stas se formulan (estatal,
regional y local) y para todas las reas
(salud, bienestar social, medio ambiente,
urbanismo, educacin u otras), t
Las formas que la participacin puede
adoptar en las polticas son variadas, y
estarn en funcin de las distintas situacio-
nes en que se produzcan. Por ejemplo,
existen experiencias como la de Ciudades
sanas (v. cap. 15) en la que se desarrollaron
diferentes modelos y estructuras para la

Tabla 7 - 1 . Grados de participacin de la comunidad en funcin de los papeles de los tcnicos

y de la poblacin en la direccin y el control del proceso de planificacin de los programas
y las actuaciones de salud 5

Grado Papel de los tcnicos Papel de la poblacin

1 Controlan y dirigen totalmente Pasivo

No es escuchada
2 Controlan o dirigen abiertamente Es escuchada
Responde a preguntas
Elige entre alternativas ofertadas
Se implica de forma puntual
3 Controlan conjuntamente Es escuchada
Dirigen abiertamente Responde a preguntas
Facilitan y negocian Decide conjuntamente
Se implica en todo
4 Facilitan Controla y dirige
Actan como recurso

participacin de los ciudadanos y ciudada-
nas, y organizaciones sociales en las distin-
tas fases de la formulacin de polticas
locales saludables, desde la realizacin de
los diagnsticos de situacin hasta la pues-
ta en prctica de las distintas actuacio-
nes.6-'1
En cuanto a la participacin en polticas
de servicios sanitarios, cabe mencionar
como ejemplo las estructuras desarrolladas
a partir de la Ley General de Sanidad, don-
de se considera la participacin como un
derecho de los ciudadanos.12 Adems, esta
ley ha sentado las bases para el desarrollo
posterior, en las distintas comunidades
autnomas, de su propia legislacin espe-
cfica al respecto (consejos de salud, comi-
siones de bienestar y participacin, etc.).
Aunque el inters por la participacin de
los usuarios en los distintos sistemas de
salud es evidente en la normativa que los
regula, la literatura cientfica espaola en
estos temas es escasa, especialmente en
relacin con la evaluacin de las experien-
cias desarrolladas. Las pocas publicaciones
existentes' 3 ' 5 apuntan las dificultades que
se presentan en la prctica eficaz de la par-
ticipacin comunitaria, tanto en atencin
primaria como en atencin especializada o
en polticas municipales. Los resultados de
esas experiencias recomiendan potenciar
de manera activa la participacin, no slo
con medidas legislativas y estructurales
(que sin duda son necesarias) sino tambin
formando a los tcnicos para que sean
capaces de mantener actitudes y habilida-
des de colaboracin, comunicacin y con-
senso con la comunidad al mismo tiempo
que se facilita a los representantes de sta
el apoyo necesario para participar en los
sistemas de salud de manera informada y
efectiva.
Programas y actuaciones comunitarias
La buena prctica en promocin de la
salud implica, a la hora de planificar pro-
5ramas y actuaciones, el compromiso de
CAPiTULO 7 . Participacin comunitaria 93
incorporar las necesidades del grupo dia-
na, afrontarlas e incluir, en todas las fases
del proceso de planificacin, la participa-
cin activa de los implicados.16
La planificacin participativa de los pro-
gramas de salud es un proceso de fases
consecutivas que comienza con la identifi-
cacin del problema o necesidad y conti-
na con su anlisis, toma de decisiones
para la accin y evaluacin.17 La planifica-
cin participativa responde a las preguntas
de qu hacer, por qu, para qu, cmo,
cundo, con quin, con qu y dnde,' 8 y
disea actuaciones a partir de los protago-
nistas, que estn siempre presentes como
columna vertebral de la accin. >
Las necesidades de la comunidad cam-
bian en el tiempo y en el espacio, ya que
se trata de un concepto relativo." En este
sentido, las necesidades estn jerarquiza-
das, comenzando por aquellas que son
bsicas para la supervivencia (condicin
previa para plantearse el propio potencial
fisiolgico, psicolgico y social)20 hasta lle-
gar a las de autorrealizacin. Segn Brad-
shaw, las necesidades pueden ser de cua-
tro tipos: 2 ' normativa (definida por los
expertos), expresada (definida segn la uti-
lizacin de servicios), comparativa (definida
por analoga) y percibida (definida por la
poblacin). Explorando todas y cada una
de ellas, aumenta la probabilidad de for-
marse una imagen global y real de las
necesidades de una poblacin determina-
da en un momento concreto. V
\ En la etapa de identificacin de las nece-
sidades desde el mbito de los servicios de
salud, se deber reflexionar sobre la facti-
bilidad de su abordaje global. Esto es, es
probable que, si se plantea una explora-
cin de las necesidades en sentido amplio,
la comunidad identifique algunas (desem-
pleo, vivienda, seguridad) que, aunque
tengan una repercusin evidente en su
salud, deban solucionarse fuera del sector
sanitario; en otras palabras, precisaran de
planteamientos intersectoriales y de desa-
rrollo comunitario para poder solucionarse.
Por ello, si las circunstancias de los serv-
94 PARTE II. Mtodos para la promocin de la salud

dos no hacen posible intervenciones de la salud en general y de su propio estado

este tipo, es preferible abordar el estudio
de necesidades de manera ms restringida
(morbilidad, conductas, factores medioam-
bientales) y as evitar crear falsas expectati-
vas en la comunidad. Hay que tener en
cuenta que las personas, una vez que se las
consulta y escucha, esperan que exista
continuidad en este proceso y se aborde
la solucin de los problemas o necesida-
des detectados.5^ En caso de que se opte
por la investigacin ms restrictiva de las
necesidades, la participacin ser un ins-
trumento para el xito de los programas y
para facilitar el acceso a los mismos por
parte de la poblacin diana. Esto constitu-
ye una condicin previa para su implica-
cin 4 ' 6 y para el empoderamiento (al
menos individual).
' La toma de conciencia de una necesidad
o problema en las personas o grupos est
estrechamente ligada a la participacin en
actuaciones que supongan cambios socia-
les o en las conductas. Es decir, si un pro-
blema no se percibe, tampoco existir
motivacin para solucionarlo. Asimismo,
la percepcin que cada persona tiene de
de salud es individual, distinta para cada
cual en funcin de la experiencia personal,
la cultura en que se ha desarrollado y la
influencia del grupo con que se relaciona.2
Por lo tanto, para iniciar un proceso de
intervencin participativa es imprescindi-
ble que tanto los tcnicos como la pobla-
cin comprendan las necesidades y los
problemas existentes y decidan conjunta-
mente cules abordar. Si esto no se lleva a
cabo de ese modo, con frecuencia se pro-
duce el fracaso de los programas, sin que
adems se lleguen a comprender las cau-
sas de ello (v. caso en tabla 7-2). \
\Una vez se ha establecido la necesidad
de resolver el problema, se identifican con
el grupo diana las causas, las consecuen-
cias y los factores individuales y del entor-
no que contribuyen a que exista. Puesto
que tanto los problemas como los diversos
aspectos relacionados son especficos de
cada situacin, los anlisis efectuados en
otros lugares o momentos pueden orientar,
pero nunca sustituir el realizado por el pro-
pio grupo, que tendr por ello sus propias
caractersticas.22 ^

Tabla 7 - 2 . Caso de intervencin no participativa

Desde un centro de atencin primaria se realiz un diagnstico de salud del barrio en que pres-
taba sus servicios, identificndose un elevado consumo de alcohol en la poblacin. En conse-
cuencia, se decidi poner en marcha un programa preventivo y de promocin de estilos de vida
saludables con actuaciones de deteccin precoz de los casos y educacin sobre los efectos
dainos del alcohol. Sin embargo, la poblacin no demostr inters por estas actuaciones, su
cobertura fue muy escasa y el programa se suspendi

Qu es lo que sucedi?
Segn los lderes de la comunidad consultados a posteriori, en el barrio el consumo de alcohol
en esas cantidades era costumbre generalizada, y la comunidad no lo perciba como un pro-
blema
Lo que para los tcnicos supona un problema de salud, para la comunidad era una norma cul-
tural

Qu se hubiera podido hacer de manera diferente y ms efectiva?

En primer lugar, la poblacin hubiera debido participar en el anlisis del problema, porque as se
hubiera detectado la percepcin que tena del tema antes de establecer el programa
En segundo lugar, se tendra que haber trabajado con la poblacin para facilitar la toma de con-
ciencia del problema y, una vez hubieran sentido la necesidad de modificar las conductas,
haber ofrecido el programa como recurso de apoyo

Finalmente, las decisiones sobre qu
hacer, cmo hacerlo, con qu recursos,
cundo y dnde, y cmo se evaluar,
deben tomarse teniendo en cuenta los
intereses de todos los protagonistas y de
manera consensuada entre todos ellos.
mbito individual
La exposicin a medidas preventivas,
diagnsticas o teraputicas, o incluso a los
programas de promocin de la salud, con-
llevan, al menos potencialmente, unos ries-
gos y casi siempre una modificacin en los
estilos de vida de las personas. A pesar de
ello, la tradicin mdica y del sector sani-
tario en general no propician adecuada-
mente la participacin de las personas
implicadas en las medidas que les afectan.
La participacin en estas decisiones podra
plantearse en un amplio abanico de posi-
bilidades, que incluiran el derecho al con-
sentimiento informado, que ya aparece
recogido en la Ley General de Sanidad, as
como la toma de decisiones compartida en
relacin con las intervenciones sanitarias.23
Parece lgico, pues, queras personas que
se van a someter a una prctica mdica
sean informadas sobre ella y puedan opi-
nar al respecto y que, si existen diferentes
maneras de abordar un problema, tengan
conocimiento de las ventajas e inconve-
- entes de cada una y la posibilidad de ele-
gir entre ellas. .No tiene sentido que, en la
sociedad actual, se siga tratando a los
oacientes como personas incapacitadas
oara la toma de decisiones sobre su propio
cuerpo, su salud o su vida.
Adems, la historia y la experiencia nos
demuestran que las personas han tenido
5 empre capacidad para cuidar de s mis-
mas. De hecho, la mayor parte de los cui-
dados que se prestan en la actualidad no
oroceden de los sistemas formales, sino de
los informales. La mayora de los proble-
mas de salud, que son los ms banales, son
-esueltos individualmente o en el mbito
^miliar o social prximo por personas no
CAPiTULO 7 . Participacin comunitaria 95
profesionales. La prevalencia actual de
problemas de salud ligados al envejeci-
miento de la poblacin y a las enfermeda-
des crnicas ha contribuido a resaltar an
ms los beneficios de los autocuidados
como medio de disminuir el gasto econ-
mico que representa el consumo de frma-
cos y de servicios sanitarios especializados.
i La participacin de los pacientes en su pro-
'pio cuidado, aportando sus conocimientos
y sus propias habilidades, as como el apo-
yo entre personas afectadas por un mismo
problema a travs de los grupos de ayuda
mutua, suponen un medio de capacitacin
en el control sobre la propia salud y en la
participacin para la toma de decisiones
sobre sta.2^25
Evaluacin de la participacin
^La evaluacin, al igual que el resto del
proceso de planificacin e intervencin,
debe ser participativa, y debe contar con la
implicacin de todos los protagonistas. Esto
supone que la seleccin de los indicadores,
la recogida de informacin y su anlisis se
realizan conjuntamente, lo cual contribuye
al empoderamiento de la comunidad y al
desarrollo de habilidades de colaboracin
en el personal sanitario.t
No obstante, los instrumentos existentes
para la evaluacin y monitorizacin de la
participacin son escasos y, adems, pre-
sentan algunos problemas para su aplica-
cin en la prctica en nuestro medio. Los
problemas surgen, en primer lugar, porque
no han sido diseados para intervenciones
de salud, por lo cual necesitan ser adapta-
dos a las condiciones locales, mtodos y
objetivos de cada programa; en segundo
lugar, estn pensados para ser aplicados a
programas con elevados niveles de partici-
pacin, habitualmente en pases en desa-
rrollo, y por ello pretenden medir con deta-
lle los distintos componentes de la
participacin. De esta forma, cuando se
utilizan en programas como los nuestros,
en que la participacin es escasa, no slo
96 PARTE II. Mtodos para la promocin de la salud

Tabla 7 - 3 . Mtodo basado en la identificacin de diferentes niveles de participacin expresa-

dos en orden creciente 26

Participacin pasiva. Se Informa a la poblacin de lo que va a ocurrir

Participacin en la recogida de informacin. Participan con sus respuestas en una encuesta
Participacin mediante consulta. Se escuchan los puntos de vista de la poblacin, que se tienen
en cuenta cuando se plantean las actuaciones
Participacin mediante incentivos materiales. La comunidad proporciona recursos (p. ej., traba-
jo) a cambio de dinero u otros incentivos materiales
Participacin funcional. Se forman grupos que trabajan en objetivos predeterminados del pro-
grama. Esto puede implicar el desarrollo o promocin de organizaciones sociales
Participacin interactiva. Se realizan anlisis colectivos que conducirn a la creacin de planes
de accin y a la formacin de nuevas instituciones locales o al refuerzo de las ya existentes
Auto-movilizacin. La gente participa tomando iniciativas independientes de las instituciones.
Contactan con ellas para conseguir los recursos y el asesoramiento tcnico que necesitan, pero
conservan la capacidad decisoria sobre cmo utilizar dichos recursos

resultan demasiado complejos de aplicar, La puesta en prctica de la participacin

sino que proporcionan valores muy bajos
(los resultados se centran tan slo en uno o
dos niveles, perdiendo con ello utilidad
para conocer lo sucedido y poderlo mejo-
rar). Las tablas 7-3 y 7-4 recogen los aspec-
tos fundamentales de los dos mtodos
ms utilizados en la literatura consultada.
comunitaria, de manera que resulte efecti-
va y satisfactoria para todos los implicados,
es un tema complejo. La experiencia
demuestra que el desarrollo de normativas
y estructuras no es suficiente, ya que tam-
bin son importantes las formas de trabajar
y las actitudes y habilidades de las perso-
nas implicadas.

Conclusiones Los protagonistas de la participacin son

La participacin comunitaria recoge el
derecho de todas las personas a tomar par-
te en las decisiones sobre acciones que les
conciernen. Se expresa como tal en las
estrategias de salud internacionales, nacio-
nales, regionales y locales de los ltimos
aos. En Espaa, se explcita en la Ley
General de Sanidad y en sus desarrollos
posteriores en las comunidades autno-
mas.
las personas con responsabilidades polti-
cas, de planificacin o de gestin, las que
trabajan como profesionales en la prctica,
y las personas y grupos de la comunidad.
La participacin comunitaria puede dar-
se en cualquier tipo de polticas, progra-
mas y servicios de salud, as como en la
atencin y cuidados individuales. Para
cada entorno, comunidad y actuacin en
que se plantee la participacin, deber

Tabla 7 - 4 . Mtodo basado en la percepcin que los implicados en el proceso tienen de la par-
ticipacin que se ha desarrollado en el programa analizado con respecto a cinco momentos
de su planificacin e implementacin 3

Valoracin de las necesidades: Cmo se han identificado las necesidades?

Direccin: Qu grupos se encuentran representados?
Organizacin: Cmo se han logrado los objetivos?
Movilizacin de los recursos: Quin proporciona los medios?
Gestin: Cmo alcanza sus metas la organizacin?

disearse cuidadosamente el proceso;
para ello deber elegirse el estilo de parti-
cipacin que pretende ponerse en prctica
y preparar a todos los protagonistas para
que sean capaces de llevarlo a cabo ade-
cuadamente.
La participacin comunitaria se puede
concretar como contribucin de recursos
por parte de la comunidad, creacin de
estructuras que la faciliten, o capacitacin
de la poblacin para su autonoma. Los
modelos de participacin dependen tam-
bin de cmo se distribuyan las funciones
y responsabilidades entre los diferentes
protagonistas, especialmente entre los que
la llevan a la prctica directamente: profe-
sionales y poblacin.
Es necesario desarrollar ms modelos de
buena prctica e instrumentos para facilitar
la participacin comunitaria en salud.
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 Captulo 8

Marketing social
para la promocin de la salud
D i e g o G r i m a l d i Rey

RESUMEN

Como orientacin, el mrketing puede integrar otros enfoques que se suelen utili-
zar en promocin de la salud. Para demostrarlo, el presente captulo se centra en la
descripcin de la teora general del mrketing y del proceso de gestin de un hipo-
ttico programa de promocin de la salud. Los pasos para la consecucin de los
objetivos del programa comienzan por una investigacin del entorno donde ha de
aplicarse, poniendo especial atencin en la descripcin de las motivaciones, actitu-
des y percepciones que tienen las personas a las que se dirige la oferta social, con
el fin de minimizar las resistencias al intercambio y conseguir la modificacin de com-
portamiento que se persigue. Todo esto se conseguir diseando una oferta signifi-
cativa, diferenciada y comprensible, cuyo valor aumentar al hacerla asequible, acce-
sible y conocida.

Enfoques alternativos de los factores externos en los cambios de

en promocin de la salud
En el amplio mbito de la promocin de
a salud, a menudo se han empleado dis-
: ntos enfoques en la puesta en prctica de
diferentes experiencias. ste es, por ejem-
plo, el caso del Welsh Heart Programme,'
aue utiliza simultnea y/o consecutivamen-
te los siguientes enfoques de intervencin:
La teora del aprendizaje social2 sita la
actividad de promocin de la salud en un
entorno social, destacando la importancia
comportamiento. En este sentido, se
acenta la presentacin al pblico de
metas atractivas a corto plazo, as como
de sistemas de retroalimentacin que pro-
porcionen motivacin personal. Se trata
sobre todo de promocionar autoestima y
autoconfianza a las personas por medio
de mensajes positivos en la educacin
sanitaria individual o a travs de los
medios de comunicacin.
El desarrollo comunitario o promocin de
la salud a travs de los agentes comunita-
rios facilita que las redes que ya existen en

99
100 PARTE II. Mtodos para la promocin de la salud
la comunidad puedan alcanzar sus metas
de salud. En este enfoque es muy impor-
tante, como soporte, la utilizacin de las
distintas organizaciones no profesionales
que existan en la comunidad.
La teora de la difusin de innovaciones3
explica cmo nuevas actitudes, conductas
y productos penetran y se difunden en los
grupos sociales. En este enfoque, el con-
cepto de grupo de referencia o lder de
opinin se destaca como indispensable,
ya que normalmente las innovaciones se
difunden de arriba a abajo. Por tanto, se
espera que los lderes de opinin no slo
estimulen a la poblacin a cambiar a tra-
vs de su ejemplo personal, sino tambin
que aceleren este proceso mediante la
aportacin de recursos y apoyo personal.
El cambio organizativo supone la crea-
cin de ambientes fsicos, sociales y eco-
nmicos dirigidos a potenciar la salud.
Dado que stos ejercen una influencia
decisiva sobre la toma de decisiones
individuales, los programas de promo-
cin de la salud necesitan actuar no slo
sobre los individuos, sino tambin sobre
estas influencias externas que configuran
los estilos de vida. Ello supone intervenir
segn los agentes sociales implicados en
el proceso; por ejemplo, en relacin con
la nutricin habra que considerar actua-
ciones sobre los productores, distribuido-
res y proveedores de los alimentos.1
El mrketing social es un enfoque que tam-
bin se tiene en cuenta en promocin de la
salud siguiendo el ejemplo de Stanford,4
cuya descripcin desarrollaremos a conti-
nuacin proponiendo adems la idea de
que se trata de un planteamiento integra-
dor que puede incluir perfectamente los
diversos enfoques mencionados.
Apuntes para una teora
general del mrketing
Desde que Kotler y Levy5 postularan la
ampliacin del concepto de mrketing,
extendiendo su aplicacin a actividades no
lucrativas, ste se ha empezado a emplear
en distintos sectores. En un principio, se
realizaba en lo que se entenda hasta
entonces como una tarea empresarial cuyo
objetivo era encontrar y estimular compra-
dores mediante la combinacin adecuada
de las cuatro variables clsicas (producto,
precio, distribucin y comunicacin) y el
continuo inters por las necesidades cam-
biantes de los clientes mediante la investi-
gacin sistemtica de sus necesidades,
opiniones y preferencias.
A esta orientacin contribuira tambin
Bagozzi6 en un artculo en que analizaba los
conceptos clsicos de mrketing en com-
paracin con las aplicaciones prcticas que
realizaban todo tipo de empresas e institu-
ciones pblicas y privadas, estableciendo
el intercambio como el elemento clave de
la teora general del mrketing.
En realidad, la idea que aportan estos
autores es muy simple: el mrketing es
una actividad social omnipresente en pro-
cesos que transcienden el mbito mera-
mente empresarial, por lo que pueden uti-
lizarse la misma metodologa y la misma
tecnologa para abordar intercambios en
servicios pblicos de educacin, cultura o
sanidad, entre otros. Esta idea parte de la
definicin genrica de mrketing de
Kotler, que lo define como un conjunto
de actividades para facilitar el intercam-
bio. En consecuencia, el mrketing es la
disciplina del intercambio y trata, sobre
todo, de lo relacionado con los comporta-
mientos de dicho intercambio. Por su par-
te, tal proceso se concreta en transaccio-
nes (monetarias o de trueque) y/o
transferencias (cuando no se entrega nada
a cambio). ste, que como ya se ha men-
cionado es el concepto genrico de mr-
keting, nos sirve para delimitar su aplica-
cin en el mbito de las ciencias de la
salud, respondiendo a la siguiente pre-
gunta: Cundo se puede utilizar el mr-
keting en promocin de la salud? La res-
puesta sera sencilla: siempre que haya un
problema de intercambio y se den las
siguientes condiciones:
 CAPTULO 8. Mrketing social para la promocin de la salud
Debe haber dos partes.
Cada parte debe tener algo de valor para
la otra.
Cada parte debe ser capaz de comunicar
y entregar.
Cada parte debe ser libre de aceptar o
rechazar la oferta.
Cada parte debe creer que es apropiado
o deseable tratar con la otra.
Un segundo concepto bsico del mrke-
ting que se ha de mencionar es el de mer-
cado o conjunto de consumidores poten-
ciales que comparten una necesidad o
deseo y que podran estar dispuestos a
satisfacerlo a travs del intercambio de
otros elementos de valor. El conocimiento
de ese conjunto de personas fsicas o jur-
dicas es uno de los objetivos bsicos del
mrketing, y el punto de partida para
alcanzarlo son las necesidades bsicas y los
deseos de ese conjunto de personas. En
este sentido, hay que sealar que por
necesidad se entiende la carencia de un
bien bsico, mientras que los deseos son la
carencia de algo especfico que satisface
las necesidades bsicas, y las demandas
son deseos de un producto especfico en
funcin de una capacidad adquisitiva
determinada.
El objetivo del mrketing ser en princi-
pio la satisfaccin de las necesidades y
deseos de los consumidores de manera
rentable. Despus de las aportaciones de
Bagozzi, podramos expresarlo siguiendo a
Kotler7 de la siguiente forma: Mrketing
es un proceso social y de gestin a travs
del cual los distintos grupos e individuos
obtienen lo que necesitan y desean, crean-
do, ofreciendo e intercambiando produc-
tos con valor para otros. De acuerdo con
esta definicin, un producto sera todo
aquello susceptible de ser ofrecido para
satisfacer una necesidad o deseo; puede
ser un objeto fsico (o bien tangible), un
servicio, una combinacin de ambos o
incluso una dea. Un valor sera la estima-
cin, por parte del consumidor, de la capa-
cidad de los productos para satisfacer sus
101
necesidades (utilidad) y que, junto a la
valoracin de los costes de adquisicin,
determina la nocin de utilidad/coste
sobre la que se adopta la decisin previa y
se realiza la evaluacin posterior.
No obstante, toda esta base conceptual
necesita ser puesta en prctica mediante
un proceso de gestin. La American Mar-
keting Association defini en 1985 el con-
cepto de gestin de mrketing (marketing
management) como el anlisis, planifica-
cin, ejecucin y control de programas for-
mulados y diseados para efectuar inter-
cambios voluntarios de valores con los
mercados objetivo y para conseguir los
objetivos organizacionales basndose en el
diseo de la oferta segn las necesidades
y deseos, con un precio determinado y una
comunicacin y distribucin efectivas a fin
de informar, motivar y servir a los merca-
dos.
Al estudiar estos procesos se plantean
tres conceptos ms que deben tenerse en
cuenta:
Doble satisfaccin. En todo intercambio
existe un conflicto de intereses; por con-
siguiente, habr que buscar un punto de
equilibrio que compense los beneficios
de ambas partes.
Esfuerzo integrado de mrketing o mar-
keting mix. Se puede definir como la
toma de decisiones o actuaciones reales
sobre los elementos que pueden influir
en el intercambio. Fue teorizado por
MacArthy8 como el paradigma de las
cuatro pes (product, price, place, and
promotion) es decir, diseo de la oferta a
la que se aade valor hacindola asequi-
ble (precio), accesible (distribucin o
intermediacin) y conocida, comprendi-
da, preferida, etc. (actividades de comu-
nicacin). La simplicidad de este enfoque
hace que haya que poner mucho cuida-
do a la hora de adaptarlo a otros mbitos
distintos al de los productos tangibles de
gran consumo. En suma, habra que rete-
ner la idea conceptual de que el mrke-
ting es el conjunto de elementos en los
102 PARTE II. Mtodos para la promocin de la salud
que el ofertante concreta un intercambio
y que pueden ser percibidos y valorados
por el demandante.
Proceso de gestin. Se basa en la meto-
dologa de la planificacin a dos niveles:
uno general de la institucin y otro espe-
cfico para cada producto.
Concepto de mrketing social
La aplicacin del aparato conceptual
anterior al campo de la promocin de la
salud exige acudir al concepto de mrke-
ting social propuesto por Kotler y Zaltman,'
que lo definen como diseo, ejecucin y
control de programas calculados para
influir en la aceptabilidad de deas sociales,
incorporando la consideracin correcta del
producto, precio, distribucin, comunica-
cin e investigacin del mercado.
Asimismo, el mrketing social aplicado a
la promocin de la salud incluye tanto la
idea del cambio social planificado como la
influencia en los comportamientos del
pblico mediante campaas sociales.
Cada vez se da ms el caso de intentar
solucionar problemas sociales mediante el
lanzamiento de campaas sociales que
cambien las actitudes y conductas pbli-
cas; desgraciadamente, muchas de ellas
consiguen escasos resultados, lo cual con-
tribuye a alimentar un escepticismo gene-
ralizado entre ciudadanos y planteadores
sociales. Cabra entonces preguntarse por
qu fracasan las campaas. Despus de
analizar algunas campaas de informacin
posteriores a la Segunda Guerra Mundial,
Hyman y Sheatsky10 concluyeron que el fra-
caso de muchas de ellas se deba a las
siguientes causas:
Existencia de un ncleo duro de igno-
rantes crnicos a los que la informacin
no alcanza.
Falta de vinculacin, inters e implicacin
de las personas en el problema.
Incongruencia de la informacin con las
actitudes previas de la audiencia.
Percepcin selectiva, que hace que dis-
tintas personas hagan lecturas diferentes
de la misma informacin en funcin de
sus diferentes creencias y valores.
Las campaas posteriores no tuvieron
mucho ms xito, y por ello los cientficos
sociales llegaron a convencerse de que el
uso de la comunicacin de masas tena una
capacidad escasa para cambiar las actitu-
des o conductas del pblico, citando varios
factores que contribuan a diluir el impacto
de los mass-media:
Factores de la audiencia. Apata, actitud
defensiva e ineptitud cognitiva.
Factores del mensaje. No transmisin de
beneficios motivadores reales.
Factores de los medios. Errores en la
eleccin y uso apropiado del canal adap-
tado al pblico objetivo.
Factores del mecanismo de respuesta.
Errores en la provisin, a los ciudadanos
interesados, de formas sencillas y conve-
nientes para responder positivamente a
la campaa.
No obstante, otras campaas s han teni-
do xito, lo cual ha permitido a los es-
tudiosos sealar las condiciones que se
asocian a ste; por ejemplo, para las cam-
paas basadas en los mass media, Lazars-
feld y Merton" concretaron tres condicio-
nes:
Monopolio psicolgico o real del medio.
El totalitarismo o ausencia de competen-
cia aumenta la eficacia.
Canalizacin. Coincidencia con las bases
actitudinales preexistentes; esto es, las
actitudes preexistentes son ms fciles
de reorientar que de cambiar.
Refuerzo. Necesidad de complementar
las comunicaciones masivas mediante
comunicaciones cara a cara.
Poco tiempo despus, Wiebe' 2 plantea-
ra la siguiente pregunta: Por qu no se
puede vender la solidaridad como el
 CAPTULO 8. Mrketing social para la promocin de la salud
jabn? Para este autor, los vendedores de
productos de consumo eran generalmente
eficaces, mientras que los vendedores
de causas sociales no solan serlo. As
pues, tras analizar cuatro campaas de
cambio social, conclua que cuanto ms se
parecieran a una campaa comercial ms
probable sera su xito, e identificaba cin-
co factores:
Fuerza. Intensidad de la motivacin, que
depende de la predisposicin ms el
estmulo del mensaje.
Direccin. Conocimientos sobre cmo y
dnde responder, concretamente la pre-
sencia de los medios para responder al
objetivo.
Mecanismo. Existencia de una agencia
para traducir la motivacin en accin.
Adecuacin y compatibilidad. Habilidad
de la agencia para traducir la motivacin
en accin.
Distancia. Estimacin del coste y energa
requeridos para cambiar una actitud o
comportamiento con relacin a la recom-
pensa esperada.
Aos ms tarde, Rothschild13 quiso expli-
car por qu los objetivos de cambio social
eran ms difciles de vender que los pro-
ductos comerciales. Para esto, estudi una
campaa de limpieza ciudadana, que
segn l no haba tenido xito por las
siguientes razones:
Implicacin situacional. Para muchas per-
sonas ensuciar no era ni importante ni de
inters.
Implicacin duradera. Las personas se
sentan muy poco afectadas por el tema.
Beneficios y reforzadores. La conducta
que se buscaba produca muy poca satis-
faccin personal y adems no conduca a
una sensacin de eficacia personal, ya
que el resultado final dependa de la
implicacin colectiva.
Costes. La conducta que se persegua
ncurra en costes e inconvenientes per-
sonales.
103
Relacin coste-beneficio. Para la persona
que recoga la basura, la relacin coste-
beneficio era baja.
Demanda preexistente. La demanda de
un entorno limpio no era fuerte ni univer-
sal.
Segmentacin. El mensaje que redama-
ba la conducta perseguida no poda ser
general, sino que deba ser adaptado por
separado para cada grupo de adoptan-
tes.
En suma, cuanto ms baja fuera la impli-
cacin personal y menos se percibiera la
relacin coste-beneficio, menor sera el
xito de la campaa.
Kotler,14 por su parte, sealaba que una
campaa de cambio social con xito
dependa de la disponibilidad de la socie-
dad para adoptar un objetivo concreto o
para verificar un determinado cambio; esto
variara de un momento a otro en funcin
de distintos condicionamientos como la
predisposicin estructural, las tensiones
derivadas, el crecimiento de una creencia
generalizada favorable al cambio, la actua-
cin de factores precipitadores o agentes
de cambio, la movilizacin social hacia la
accin y la actuacin de los mecanismos
de control social.
En una campaa de cambio social como,
por ejemplo, un programa encaminado a la
educacin para la salud, hay que identificar
cinco elementos clave:
Causa. Es el objetivo que aportar una
respuesta deseable a un problema de
salud concreto.
Agente de cambio. Son los individuos y
organizaciones que formulan y ejecutan
el programa.
Poblacin objetivo. Se trata de los indivi-
duos, grupos o poblaciones enteras con-
siderados como diana para integrarlos en
el programa.
Canales. Son los flujos de comunicacin y
distribucin a travs de los cuales se
intercambian influencia y respuesta entre
ambas partes.
104 PARTE II. Mtodos para la promocin de la salud
Estrategia de cambio. Consiste en la
direccin y el programa adoptados por el
agente de cambio para conseguir el cam-
bio de actitudes y comportamiento en la
poblacin objetivo.
Asimismo, esos hipotticos programas
de promocin de la salud se pueden tipifi-
car en funcin del objetivo de cambio que
se proponga. Si el cambio ha de ser cog-
nitivo, lo fundamental es la informacin
(p. ej., SIDA); si se pretende provocar una
accin que acarree un coste, habr que dar
un incentivo (p. ej., hemodonacin); por el
contrario, si se trata de conseguir un cam-
bio de comportamiento que exija un pro-
ceso de desaprender-aprender-mantener,
ello resulta ms difcil y precisa de inter-
venciones interpersonales (p. ej., tabaco);
por ltimo, si lo que se pretende es un
cambio de valores, ste se fundamentar
en sanciones legales y nuevas leyes (p. ej.,
aborto).
Los agentes de cambio disponen tam-
bin de una diversidad de mtodos y tcti-
cas a su disposicin para influir sobre el
pblico objetivo, incluidos los grupos de
presin, la recomendacin, la publicidad,
la divulgacin y la recompensa. No obstan-
te, detrs de ese conjunto de tcticas hay
una concepcin ms amplia o una estrate-
gia de cambio respecto a cmo conseguir
el cambio social. En este sentido, Fox y
Kotler15 recogen cinco estrategias de cam-
bio, que aplican a un programa antitabaco:
Tecnolgica. Se realiza mediante la modi-
ficacin, sustitucin o innovacin del pro-
ducto.
Econmica. Se lleva a la prctica bien va
oferta (aumento de precios), bien va
demanda (incentivos).
Politicolegal. Consiste en leyes que res-
trinjan la promocin, venta y consumo
del producto.
Educacin pblica. Se realiza a travs de
campaas de informacin, que frecuen-
temente no son suficientes ni permane-
cen en la mente de los adoptantes.
Mrketing social. Se trata de una estrate-
gia que puede integrar los enfoques
anteriores utilizados como componentes,
as como otros ms tradicionales, descri-
tos en este captulo. Sin embargo, antes
de revisar el proceso hay que advertir
que uno de los errores en la aplicacin
del mrketing en mbitos pblicos y no
lucrativos consiste en pensar que el mr-
keting equivale a la publicidad; esto es,
se promueven ideas o prcticas sociales
mediante campaas de comunicacin
masiva, sin tener en cuenta otras varia-
bles esenciales en el proceso de inter-
cambio. Por ejemplo, en una campaa
de nutricin se pueden dar dos enfo-
ques. El clsico, basado en estrategias
de comunicacin (publicidad social), se
centrar en el objetivo de informar a la
gente de lo que conviene y lo que no
conviene comer. Por el contrario, con un
enfoque de mrketing social el objetivo
ltimo es el cambio de comportamiento
(en este caso, cambiar los hbitos ali-
mentarios y conseguir que la gente coma
de otra manera, estableciendo objetivos
mensurables, investigando las necesi-
dades humanas, dirigiendo cada pro-
ducto a cada grupo especfico de con-
sumidores, posicionndose segn los
beneficios buscados, minimizando los
esfuerzos de acceso y adquisicin, comu-
nicando de forma efectiva, vigilando con-
tinuamente los cambios del entorno y
desarrollando habilidades para adaptar-
se al cambio).
Proceso de gestin
del mrketing social
El mrketing social no es ms que una
estrategia para cambiar conductas, que
combina los mejores elementos de los
planteamientos tradicionales de cambio
social con una planificacin integrada y un
marco de accin, utilizando tanto los avan-
ces en la tecnologa de las comunicaciones
como en las habilidades de mrketing. En
 CAPTULO 8 . Mrketing social para la promocin de la salud
consecuencia, el proceso de gestin de
mrketing social consiste en analizar el
entorno de ste e investigar la poblacin
de adoptantes objetivo, definir el proble-
ma o la oportunidad del mrketing social,
disear sus estrategias, planificar los pro-
gramas de combinaciones y, por ltimo,
organizar, poner en prctica, controlar y
evaluar el esfuerzo social.
Anlisis del entorno
del mrketing social
La primera etapa del proceso de gestin
del mrketing social es analizar el entorno
que rodea la campaa social concreta. As
pues, el agente de cambio tiene que
determinar las fuerzas de cambio que afec-
tan a su propia capacidad organizativa, el
comportamiento de los pblicos a los que
oretende dirigirse y las adaptaciones nece-
sarias para el desarrollo del programa.
El entorno de mrketing social se confi-
gura a partir del conjunto de fuerzas exter-
nas a la campaa que impactan en la capa-
:!dad de sta para desarrollar y mantener
con xito una influencia sobre los pblicos
= los que se dirige. Se atiende a variables
ze los siguientes tipos:
Demogrficas. Estructura y evolucin de
la poblacin.
Econmicas. Estructura y coyuntura,
capacidad adquisitiva, etc.
Fsicas. Geografa, clima, etc.
Tecnolgicas. Innovaciones aprovecha-
bles, etc.
Politicolegales. Orientacin del Gobier-
no, leyes que afectan a dichas polti-
cas.
Socioculturales. Tendencias sociales, va-
lores, estilos de vida, etc.
_a valoracin de estas variables permitir
c r edecir los cambios y adaptarse a tiempo
5 stos a lo largo del ciclo de vida del pro-
:'ama, Para ello, es necesario tanto tener
acceso a la informacin disponible como
105
ordenarla en un esquema de referencia
bsico que permita describir el entor-
no actual y vislumbrar el entorno futuro
mediante un anlisis de prospectiva.
Investigacin del mercado
Los agentes del mrketing social necesi-
tan alcanzar una comprensin cabal del
mercado al que se dirigen. As pues, en la
configuracin del mercado no slo hay que
tener en cuenta a los hipotticos clientes,
sino que tambin es preciso considerar a
competidores, proveedores, intermedia-
rios y pblicos internos. Segn esto, en
algunos casos la competencia puede plas-
marse en las necesidades y deseos alterna-
tivos a la dea propuesta; por ejemplo, en
una campaa antitabaco se compite contra
el deseo de fumar. Por otro lado, los pro-
veedores cobran particular importancia en
caso de que necesitemos voluntarios o
donantes, mientras que los intermediarios
pueden aportarnos servicios de mrketing
o facilitar la difusin y el acceso del pbli-
co objetivo al programa.
No obstante, lo ms importante es el
estudio pormenorizado de la clientela con
el fin de conocer sus necesidades, deseos,
motivaciones, actitudes y percepciones y
determinar su homogeneidad o heteroge-
neidad. En caso de que se observen dife-
rencias en cuanto a caractersticas persona-
les que influyan en una forma distinta de
necesitar o desear, o bien si se detectan
sensibilidades distintas frente a la comuni-
cacin, intermediacin, precio, etc., habr
que segmentar el mercado. Por segmenta-
cin del pblico objetivo entendemos la
tarea de subdividir a ste en grupos de
adoptantes que presenten caractersticas
comunes de respuesta a una campaa
social. En este sentido, la segmentacin
puede realizarse en funcin de distintos cri-
terios:
Geogrficos. Tamao y densidad, clima,
etc.
106 PARTE II. Mtodos para la promocin de la salud
Soodemogrfcos. Edad, gnero, ingre-
sos, ocupacin, nivel educativo, etc.
Psicogrficos. Clase social, estilos de
vida, personalidad, etc.
De comportamiento. Conocimiento, acti-
tud, uso, respuesta a atributos, etc.
Beneficios perseguidos. Calidad, trato,
valor, economa, etc.
Fidelidad de uso. Entusiastas, ocasiona-
les, etc.
La aplicacin de estas variables dar
lugar a un nmero determinado de perfiles
o segmentos a partir de los cuales (estu-
diando el atractivo o la prioridad de cada
uno de ellos) podremos definir a qu gru-
pos concretos vamos a dirigirnos. Para
esto, es preciso tener en cuenta que las
combinaciones de mrketing que se deben
desarrollar aumentarn en funcin del
nmero que elijamos, a razn de una para
cada segmento.
El estudio del mercado y de la pobla-
cin a que nos dirijamos tiene su base
conceptual en modelos de comporta-
miento que provienen de la psicologa y la
sociologa, y su base metodolgica en las
tcnicas cuantitativas y cualitativas de
investigacin social. Por esta razn, en
mrketing social para la promocin de la
salud resulta particularmente interesante
revisar el anlisis de la conducta de adop-
cin de deas, comportamientos y produc-
tos descritos por Kotler y Roberto 16
siguiendo el continuo aprender-sentir-
hacer.
Por otro lado, en el diseo de un hipot-
tico programa de investigacin, se puede
seguir un proceso que responda a los
siguientes interrogantes:
Quines deben investigarse? Las perso-
nas que ms informacin puedan aportar
sobre la conducta que tratamos de difun-
dir en la poblacin objetivo constituyen
el denominado universo.
Cuntas personas deben ser consulta-
das? Habr que determinar el tamao de
la muestra.
Cmo se elegir a esas personas? Habr
que determinar un mtodo de muestreo
en funcin de los objetivos de la investiga-
cin y de las caractersticas del universo.
Cmo se recogern sus respuestas?
Mediante encuesta personal, telefnica o
postal, o por observacin sistemtica,
mediante entrevistas con detalle o gru-
pos de discusin.
Cmo se interpretarn las respuestas?
Segn la tcnica de recogida de datos
aplicada, se realizar un anlisis cuantita-
tivo con un programa de tratamiento
estadstico de los datos, o bien un anli-
sis cualitativo que profundice sobre las
latencias y significados del lenguaje de
los discursos recogidos.
Combinacin de elementos
de mrketing (marketing mix)
A continuacin, los agentes de mrke-
ting social deben decidir cmo distribuir
los recursos de que dispongan entre los
diferentes instrumentos alternativos, que la
organizacin utilizar para alcanzar sus
objetivos en el segmento o segmentos de
adoptantes objetivo. Estas herramientas,
que se conocen como las cuatro pes, son
las que se detallan en los apartados
siguientes.
Diseo de la oferta social
El diseo del producto social requiere ante
todo la identificacin de las necesidades y
deseos de las personas a las que van a diri-
girse los esfuerzos del programa, teniendo
en cuenta su diversidad (segmentacin del
mercado). A partir de la identificacin de los
distintos grupos con necesidades, deseos,
expectativas y sensibilidades diferenciadas,
habr que preparar tantas versiones del pro-
ducto social como grupos pretendamos
atraer al programa. El desarrollo de esas ver-
siones depender del tipo de producto
social que queramos difundir.
 CAPTULO 8. Mrketing social para la promocin de la salud
En funcin del resultado final que se pre-
tende conseguir en promocin de la salud,
un producto social puede adoptar las
siguientes formas:
Idea social. Se basa en creencias, actitu-
des y valores. Por creencia entendemos
la percepcin mantenida sobre un asunto
factual que no incluye evaluacin (p. ej.,
el cncer se puede detener a tiempo).
Una actitud se refiere a evaluaciones
positivas o negativas sobre personas,
objetos, ideas o acontecimientos (p. ej.,
los hijos deseados [planificados] son
mejor cuidados que los que provienen
de embarazos no deseados) y finalmen-
te los valores son deas generales sobre
lo que es correcto o equivocado (p. ej.,
los derechos humanos).
Prctica social. Puede requerir un acto
simple (p. ej., vacunarse) o un comporta-
miento continuo (p. ej., utilizar un preser-
vativo).
Objeto tangible. A veces hay productos
tangibles que acompaan a un programa
(p. ej., los anticonceptivos en planifica-
cin familiar).
i cin, mobiliario, distribucin interna, con-
Por otro lado, un producto social tam-
bin puede distinguirse en funcin del gra-
do de innovacin y competencia:
Tipo 1. El producto social satisface una
necesidad que ningn otro producto
cubre actualmente (los ms fciles de di-
fundir).
Tipo 2. El producto social satisface de for-
ma superior una necesidad que otro pro-
ducto ya cubre.
~po 3. El producto social satisface una
necesidad no percibida o latente, o defi-
nida desde la experiencia cientfica o
tcnica del agente de cambio (los ms
difciles de difundir).
En los productos sociales, el diseo se
-asa en el concepto de posicionamiento;
es decir, en cmo queremos que el pblico
objetivo perciba el producto social en rela-
107
cin con los productos competidores.
Consiguientemente, habr que elegir un
posicionamiento adaptado a cada uno de
los segmentos a que nos dirijamos, y ade-
ms convertir en argumentos aquellos
beneficios del producto social que se
correspondan con las necesidades y deseos
del pblico mediante distintas actividades
de comunicacin e incentivacin.
En productos sociales con una base tan-
gible, el posicionamiento se transmite no
slo mediante los soportes de las activida-
des de comunicacin, sino tambin con la
marca, el envase y el empaquetado del
producto; esto es, habr que generar una
imagen que se corresponda con las expec-
tativas y referentes de las personas a que
nos dirigimos. En cambio, en el caso de
proyectos que se basan en la prestacin de
un servicio en un punto o red de puntos de
prestacin, el diseo de oferta social inclui-
r tanto la articulacin de una gama de ser-
vicios como la estructuracin de un proce-
so de servuccin. As pues, en primer lugar
habremos de tener en cuenta el soporte
fsico: localizacin y acceso, arquitectura,
sealizacin, tamao, decoracin, ilumina-
diciones acsticas, ventilacin, limpieza y
equipos y productos tangibles a utilizar
con/por el adoptante, considerando las
necesidades tanto de los trabajadores
como de los usuarios. En segundo lugar, se
prestar especial atencin a la seleccin,
formacin y entrenamiento del personal en
contacto, principalmente en habilidades
de trato con el pblico. Por ltimo, se defi-
nir la gestin del cliente decidiendo su
participacin en el proceso de prestacin y
dedicando gran atencin a posibles colas y
aglomeraciones, esperas y presencias.
Estos tres grupos de factores de servuccin
quedarn ligados con un sistema organiza-
tivo que conviene representar mediante
fujogramas o esquemas de proceso para
poder concretar y desmenuzar todos los
elementos que configuran el servicio y as
identificar las actividades necesarias para
cumplir con los objetivos.
108 PARTE II. Mtodos para la promocin de la salud
Disponibilidad y/o accesibilidad
de la oferta. Portador o red
de intermediarios y prescriptores
Tras decidir el posicionamiento y la pre-
sentacin del producto social, se ha de
conseguir hacerlo accesible para que el
grupo de adoptantes pueda disponer de l
con facilidad. Si no se logra, los adoptantes
no podrn actuar en funcin de las comu-
nicaciones recibidas, probarlo ni tener
experiencia alguna con l. Los canales de
distribucin son los puntos de entrega o
salida para hacer disponible el producto
social.
Asimismo, cuando el programa requiera
la entrega de un producto tangible, habr
que desarrollar un canal de distribucin o
red de instituciones y agencias implicadas
en la tarea de desplazar ese producto des-
de la agencia de cambio hasta los adop-
tantes. Esto implica la gestin de una red
de intermediarios, cuyo uso se justifica si
se reconoce que pueden hacer mejor la
tarea, en funcin del nmero de contactos
que se necesiten y de la complejidad del
transporte y del almacenamiento (p. ej., en
una campaa de vacunacin). Por tanto,
habr que decidir el tipo de punto de pres-
tacin, su nmero y localizacin con crite-
rios de localizacin que permitan minimizar
las distancias de acceso a todos los adop-
tantes, de manera que se garantice la
mayor equidad posible. El nmero de pun-
tos de entrega se arbitrar teniendo en
cuenta los costes con las ganancias obteni-
das en trminos de incremento de cober-
tura. Para la localizacin de cada punto, no
habr que olvidar que la aceptacin de un
punto es directamente proporcional a la
distancia de los puntos alternativos. Los
adoptantes actuarn entre ciertos lmites
de distancia y tiempo de desplazamiento,
y los transportes alternativos influirn
segn la comodidad y disponibilidad perci-
bidas.
Por otro lado, si la entrega supone en el
programa la prestacin de un servicio en
un punto concreto, habr que concebir la
accesibilidad desde un triple enfoque, con-
siderando: a) el acceso fsico, que supone
facilidad de uso de la instalacin, transpor-
te y aparcamiento; b) el acceso temporal,
que se vincula al horario y a los tiempos de
espera y servicio, y c) el acceso informativo
y promocional, que relaciona la accesibili-
dad con el conocimiento a travs de un
medio de comunicacin o la recomenda-
cin por algn prescriptor de la agencia de
servicio.
La distribucin de productos sociales de
base intangible (valores o ideas prcticas
de comportamiento) puede realizarse a tra-
vs de los medios de comunicacin masi-
vos o mediante canales interpersonales,
que constituyen una red de prescriptores
formada por profesionales cuya coopera-
cin se pueda requerir coercitivamente o
mediante incentivos, as como por volunta-
rios, preferiblemente vinculados a los
adoptantes. De esta manera, la captacin
de profesionales y voluntarios puede con-
vertirse en un programa de mrketing
especfico dentro del programa de mrke-
ting social. De hecho, en muchos progra-
mas de promocin de la salud, el reto fun-
damental puede ser convencer a los
profesionales sanitarios para que den su
apoyo y realicen un seguimiento del pro-
grama.
Apreciacin de los costes percibidos
y/o generados
Una vez hemos hecho accesible el pro-
ducto social, tenemos que procurar que
ste sea asequible, lo cual se consigue
abaratando su precio o bien dando faci-
lidades de pago. La nocin de precio
aplicada al mrketing social exige su com-
prensin genrica, entendindolo como
expresin de un equilibrio entre la bsque-
da de satisfacciones y los sacrificios que
hay que realizar para obtenerlas. Para el
que ofrece o promueve, el precio mide el
valor de lo que incorpora al programa y, en
su caso, el beneficio que espera realizar;
 CAPTULO 8. Mrketing social para la promocin de la salud
para el que adquiere o se incorpora al pro-
grama, expresa la intensidad de su necesi-
dad y la cantidad y naturaleza de las satis-
facciones que espera recibir. As pues, en
todo proyecto de mrketing social ser
necesario gestionar los costes generados
teniendo en cuenta las nociones de coste
fijo y coste variable, que definirn la nocin
de precio y punto de equilibrio en situacio-
nes de beneficio cero. De la misma forma,
habr que considerar las peculiaridades
psicolgicas y financieras del adoptante en
relacin con su aceptacin del precio o,
mejor dicho, de los costes percibidos.
Por otro lado, en los intercambios sin
precio monetario,.que abundan en mrke-
ting social, hay que entender el precio
como la distancia entre el hbito de com-
portamiento de la poblacin a la que se
dirige el programa y el comportamiento
que se trata de promover. Ello significa que
nos podemos encontrar ante productos
sociales muy caros, los cuales, como ocurre
en el mbito de los productos tangibles de
consumo duradero, habr que vender a
plazos haciendo hincapi en la durabilidad
y constancia en el esfuerzo de comunica-
cin, incentivacin y minimizacin de los
costes percibidos por los adoptantes. En
cambio, los costes de adopcin no mone-
tarios se refieren principalmente a los cos-
tes de tiempo de transporte y espera, y a
ios costes psicolgicos derivados de los
-esgos percibidos, que pueden ser psico-
gicos, sociales, de uso y fsicos. Reducir y
compensar todos esos riesgos equivale a
abaratar el producto social y, por lo tanto,
2 facilitar su aceptacin.
-ctividades de comunicacin de la oferta
estmulos para la accin
Despus de hacer el producto social
;:cesible y asequible, tendremos que pro-
- ; v e r l o mediante una buena combinacin
De actividades de comunicacin. Las activi-
zades de comunicacin pueden tener una
: -entacin:
109
Masiva, como la publicidad en todas sus
formas y las promociones que se centran
en la idea de incentivar las acciones
requeridas del grupo objetivo.
Selectiva, como las operaciones de los
llamados mrketing directo o telemrke-
ting a partir de una base de datos de
adoptantes objetivo.
Interpersonal, como la venta personal,
presentando y argumentando el produc-
to social en presencia del adoptante y la
participacin comunitaria.
Relaciona!, o lo que en mrketing de pro-
ductos de consumo se engloba bajo el
epgrafe de relaciones pblicas, que en
el mrketing social adopta la forma de
movilizacin de aquellos grupos de
influencia que puedan afectar a la cam-
paa.
No obstante, todas estas actividades de
comunicacin se reforzarn mutuamente y
mejorarn su eficacia si se orientan desde
los principios de coherencia comunicativa
(decir lo mismo y de la misma forma en
todas ellas) y complementariedad (comple-
tar ciclos de comunicacin masiva, selecti-
va y personal).
Los problemas de gestin ms importan-
tes de cada actividad de comunicacin son
los siguientes:
Publicidad. La gestin publicitaria se arti-
cula sobre la base de las siguientes deci-
siones:
Especificacin de objetivos. La defini-
cin correcta de un objetivo publicita-
rio incluye la determinacin de la
poblacin objetivo, definiendo clara-
mente el perfil de grupo de adoptan-
tes a los que se dirige la campaa.
Adems habr que definir el tipo de
respuesta que se busca, bien se trate
de una respuesta cognitiva (que
conozcan), emocional (que prefie-
ran y con lo que se identifiquen) o
activa (que prueben o hagan lo que
se pretende); por ltimo, se tendr
que concretar la cantidad y frecuencia
110 PARTE II. Mtodos para la promocin de la salud
de los impactos publicitarios sobre la
poblacin objetivo en un perodo de
tiempo determinado.
Definir el mensaje. Qu vamos a
decir del producto social? Es nuevo,
sustituto o superior a otro? Qu va-
mos a argumentar y qu beneficios
vamos a sealar?
Codificar el mensaje. Cmo vamos a
decirlo? Se trata de atraer la atencin
y conseguir la comprensin, adaptan-
do nuestro lenguaje a la capacidad
de comprensin de la audiencia, para
lo cual tendremos que utilizar ele-
mentos racionales (pros y contras,
credibilidad, datos, pruebas, etc.),
emocionales (asustar, irritar, retar,
intrigar, hacer rer, etc.) o no verbales
(expresiones vocales, faciales, visua-
les, de apariencia fsica de los sujetos
que aparecen, etc.).
Canalizar el mensaje. Dnde infor-
mar? Para ello habr que elegir los
medios que mejor lleguen a la
audiencia buscada: televisin, prensa,
radio, publicidad exterior, carteles,
folletos, publicaciones, etc. La selec-
cin de los medios se realizar aten-
diendo a la maximizacin del nmero
de impactos al mnimo coste, en fun-
cin de las restricciones presupuesta-
rias.
Planificar la campaa. Se trata de
decidir cundo informar, es decir, de
sincronizar la cronologa del mensaje
en los medios, atendiendo a la evolu-
cin del comportamiento que trate-
mos de obtener en la audiencia y con
un calendario que tenga en cuenta
los hbitos de sta.
Evaluar la campaa. Deben probarse
previamente los anuncios (pretest) y
medir con posterioridad los resulta-
dos obtenidos, tomando como refe-
rencia los objetivos definidos (pos-
test).
Mrketing directo y telemrketing. Las
comunicaciones selectivas pueden infor-
mar y persuadir a un grupo predetermi-
nado de adoptantes objetivo de un
modo interactivo, flexible y econmico.
Estas tcnicas de comunicacin selecti-
vas pueden utilizarse como complemen-
to de las comunicaciones masivas, como
tcnica de seguimiento que ofrece infor-
macin y como tcnica de segmentacin
de mercado.
El mrketing directo consiste en envos
selectivos por va postal para los que se
utilizan bases de datos de adoptantes.
Constituye una tcnica de comunicacin
que permite segmentar la poblacin y
ahorrar costes (siempre que se disponga
de listados), personalizar las comunica-
ciones (ya que resulta muy flexible en
cuanto a formato y volumen) y dar ms
orientaciones con respecto al proceso de
adopcin que en el caso de las comuni-
caciones masivas.
Para gestionar una campaa de mrke-
ting directo es necesario resolver las
siguientes cuestiones:
Determinar la audiencia. El problema
fundamental se presenta al disear y
construir la base de datos, bien a par-
tir de listas internas a disposicin de
la institucin que desarrolle el progra-
ma, bien elaborando la lista a partir
de los individuos que contesten a una
campaa de promocin masiva, bien
elaborando bases compiladas a partir
de distintas fuentes.
Desarrollar el mensaje. Para ello es
preciso describir el producto social,
as como los beneficios que ste pue-
de aportar. En ocasiones se pueden
incorporar incentivos para la accin,
como si de una promocin masiva se
tratara.
Ejecucin del soporte fsico. El sobre
(aspecto fsico) debe atraer la aten-
cin, diferencindose claramente de
otros envos publicitarios. En cuanto a
la carta (argumentarlo), ser necesario
cuidar el tono u orientacin general,
longitud y estilo de personalizacin,
dando particular importancia a los
prrafos de apertura y cierre. Por otro
 CAPTULO 8 . Mrketing social para la promocin de la salud
lado, los folletos (promocin) servirn
de dispositivo de refuerzo que ilustre,
dramatice, ejemplifique y demuestre
lo que dice la carta mediante fotos,
colores, dibujos, grficos, etc. Final-
mente, los formularios de respuesta
(documentacin) sirven como canal
de expresin de los receptores, en los
que lo fundamental es facilitar e
incentivar el reenvo.
Distribucin. La distribucin se puede
llevar a cabo por correo, por buzoneo
sistemtico o mediante entrega en
mano. Si se trata de la gestin de una
campaa de telemrketing, hay que
tener en cuenta que sta se puede
utilizar en ambas direcciones, bien
con un sistema de recepcin de lla-
madas o lnea 900, bien a travs de
llamadas al exterior a un listado pre-
determinado de adoptantes. Como
herramienta, el telemrketing resulta
muy til a modo de seguimiento de
las campaas de comunicacin de
masas y de los envos selectivos de
correo, sirviendo tanto para estimular
la lealtad del adoptante como para
obtener su nombre y datos persona-
les, y poder as rematar el proceso
con una comunicacin interpersonal.
En la ejecucin del mensaje se
requiere una elevada precisin para
conseguir no slo que el adoptante
recoja la llamada, sino que se man-
tenga a la escucha, para lo cual habr
que cuidar el contenido y forma de
decir el mensaje, evitando que parez-
ca una frmula repetida y utilizando
un horario apropiado.
Comunicaciones interpersonales. Las
comunicaciones interpersonales estn
presentes en todos los procesos de pro-
mocin de la salud. Consisten en un flu-
o de interacciones y comunicaciones
entre el agente de cambio y el adoptan-
te; ste incluye informacin e instruc-
cin, persuasin, consejo, motivacin y
aportacin de ayuda y servicios. Esta
actividad de comunicacin ejerce un
111
gran potencial de influencia porque la
interaccin provoca un mayor conoci-
miento de las necesidades y reacciones
de los adoptantes y una mejor identifica-
cin con el agente de cambio, adems
de facilitar la lealtad al proyecto en caso
de que se pretenda la adopcin de un
comportamiento continuado. El inconve-
niente es su alto coste.
Las comunicaciones interpersonales
pueden orientarse sobre la base de tres
tipos de estrategia: a) de alcance, con-
versando con los adoptantes uno a uno;
b) educativa, trabajando en grupo, y
c) verbal o boca-odo, convirtiendo a los
adoptantes en prescriptores. Adems, el
mensaje tendr que ser universal (cuan-
do gran parte de la audiencia est moti-
vada) y personalizado (cuando existan
segmentos muy diferentes en necesida-
des y motivaciones). Asimismo, a la hora
de prepararlo ser necesario desarrollar
argumentos mltiples articulados sobre
los distintos elementos que configuran el
producto social: caractersticas fisicotc-
nicas y sensoriales y beneficios funciona-
les, emocionales y psicolgicos. En el
momento de presentarlo, habr que
tener en cuenta los mviles del adoptan-
te, hablando primero de los beneficios
ms crebles y sensoriales del producto
social y finalmente de sus caractersticas
tcnicas y sensoriales.
El siguiente punto consiste en la estimu-
lacin de acciones de los adoptantes. Las
comunicaciones pretenden llevar a los
adoptantes a un estado de motivacin
positiva. El siguiente objetivo ser conse-
guir que acten en consecuencia, estimu-
lando sus acciones mediante presin para
la accin inmediata con lo que vulgarmen-
te se entiende como incentivos promocio-
nales (muestras gratuitas, concursos, pre-
mios, sorteos, acontecimientos especiales,
cupones canjeables por premios en com-
portamientos continuados, etc.) o median-
te participacin comunitaria, proceso acti-
vo por el que los grupos de beneficiarios
112 PARTE II. Mtodos para la promocin de la salud
influyen en la direccin y ejecucin del pro-
yecto de desarrollo comunitario para mejo-
rar su bienestar en trminos de renta, cre-
cimiento personal, autoconfianza, etc. Es
decir, se tratara de dar poder a las perso-
nas para que puedan influir en los procesos
y resultados, y forjar la iniciativa y capaci-
dad del individuo para mantener la con-
ducta despus de acabada la campaa.
Asimismo, en los procesos de cambio
social planificado podemos encontrar
agentes de cambio que pueden contribuir
al impulso o al freno del proyecto: lderes
de opinin, grupos de presin, movimien-
tos sociales, lites, etc. As pues, al poner
en marcha el proceso del mrketing social
habr que identificar tres grupos de
influencia: los aliados (grupos que apoyan
la campaa), los opositores (grupos cuyos
intereses se ven afectados) y los neutrales
(grupos que no se ven afectados, pero
que tampoco tienen por qu mantenerse
al margen y de los cuales se puede solici-
tar apoyo con argumentos racionales,
emocionales y morales). El objetivo se
centrar entonces en obtener el apoyo de
aliados y neutrales, y desarmar a los opo-
sitores. Para esto existen dos orientacio-
nes tiles: el planteamiento por motiva-
cin de mercado y el planteamiento por
poder o poltica. En el planteamiento por
motivacin de mercado, el agente de
cambio movilizar un grupo de influencia
considerndolo como un grupo interme-
dio de clientes o adoptantes objetivo que
tienen necesidades que l desea satisfa-
cer. Este enfoque se centra en la investi-
gacin de las motivaciones y/o razones
que pueden tener los distintos grupos
para apoyar u oponerse al programa, as
como en la elaboracin de estrategias y
tcticas que permitiran lograr el objetivo
que se persigue. En cambio, el plantea-
miento por poder o poltica no se centra
en las motivaciones de los grupos de
influencia, sino en el poder que se deten-
te frente a dichos grupos mediante
recompensas, coaccin, legitimidad, pres-
tigio y experiencia o informacin.
Planificacin, organizacin,
puesta en prctica, control
y evaluacin del esfuerzo
de mrketing social
Finalmente, una vez ha sido formulada la
estrategia amplia, debe prepararse la ges-
tin de unos programas ms detallados
sobre todas las acciones que se deben
desarrollar con respecto a cada una de las
variables del programa de mrketing des-
crito.
En el proceso de gestin del mrketing
social, la etapa final consiste en organizar
los recursos de mrketing, poner en mar-
cha los programas de alternativas de mr-
keting social, controlar la actuacin de los
programas y evaluar los resultados de
dicha puesta en prctica (impacto social y
tico). En este sentido, un principio de
gestin bien conocido insiste en que
incluso el plan mejor y ms cuidadosa-
mente elaborado es intil hasta que no se
ha puesto efectivamente en prctica y ha
sido controlado. En consecuencia, para un
control y una evaluacin eficaces se
requieren datos con respecto a las res-
puestas del grupo de adoptantes objetivo
y el programa social puesto en prctica,
datos que se generan por investigacin
de mrketing social.
Conclusiones
El enfoque y las herramientas del mrke-
ting son de gran utilidad en los programas
de promocin y educacin en la salud, ya
que integran otras orientaciones. Aun as,
hay que matizar que su utilizacin se limita
a aquellas ocasiones en que dos partes
bien diferenciadas pueden intercambiar
valor voluntariamente.
No debemos olvidar que el mrketing
puede considerarse como un proceso
social y de gestin y que, por tanto, preci-
sa de instrumentos de planificacin, orga-
nizacin, ejecucin y control.
 CAPTULO 8. M r k e t i n g social para la p r o m o c i n d e la salud
N o es p o s i b l e desarrollar el sistema d e
t r a b a j o p r o p u e s t o sin una correcta investi-
gacin del entorno y del pblico objetivo
del p r o g r a m a .
Al analizar las causas d e l xito o fracaso
d e las c a m p a a s sociales, diversos autores
c o n c l u y e n q u e , c u a n t o ms se parezcan
stas a c a m p a a s c o m e r c i a l e s o r i e n t a d a s
hacia el m r k e t i n g , ms x i t o t e n d r n . Esto
implica e s t u d i a r las m l t i p l e s influencias d e
las distintas variables d e l e n t o r n o , la d e t e r -
minacin de competidores, intermediarios
y p r o v e e d o r e s , y s o b r e t o d o la s e g m e n t a -
cin d e l p b l i c o al q u e habr q u e dirigirse
para a d a p t a r los e l e m e n t o s del p r o g r a m a a
sus p e c u l i a r i d a d e s . Por l t i m o , y una vez
finalizado el anlisis e x t e r n o y e l e g i d o s los
g r u p o s a q u e v a y a m o s a d i r i g i r n o s , defini-
remos y c o n f i g u r a r e m o s la oferta social
a a d i n d o l e t o d o el valor q u e p o d a m o s ,
h a c i n d o l a : a) a s e q u i b l e ( m i n i m i z a n d o los
costes p e r c i b i d o s d e la accin propuesta),
b) accesible ( m i n i m i z a n d o el esfuerzo d e
asuncin d e dicha accin) y c) suficiente-
m e n t e c o n o c i d a , c o m p r e n d i d a , preferida,
p r o b a d a , a c e p t a d a , etc., m e d i a n t e las dis-
tintas a c t i v i d a d e s d e c o m u n i c a c i n q u e
p o d a m o s llevar a c a b o .
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Entornos saludables
 Captulo 9

Centros de salud saludables

Antonio Galindo Casero

RESUMEN

Pensar y actuar de modo saludable forma parte del contenido esencial de docu-
mentos como el Informe Lalonde (1974),1 la Declaracin de Alma-Ata (1978)2 o la Car-
ta de Ottawa (1986).3 Estos acontecimientos han facilitado un cambio muy significati-
vo con respecto a lo que se ha dado en llamar pensamiento oficial, que est
especialmente centrado en la enfermedad.
Actualmente, este cambio de pensamiento hace posible imaginar un futuro distinto,
por lo que algunas personas se han puesto a disearlo. Este futuro se sustenta, entre
otras cosas, en la capacidad de las personas para utilizar su potencial de autocuidarse,
la proteccin del medio ambiente, la equidad en salud y el compromiso con el bie-
nestar de los dems.
En este contexto, es posible y deseable apostar por centros de salud que practiquen
;os principios de una poltica saludable, para lo cual debemos ser conscientes de que
un centro de salud no es ms saludable cuando tiene ms profesionales o ms recur-
sos tcnicos, sino cuando sus profesionales son capaces de hacer de la prevencin y la
promocin de la salud el centro de sus intervenciones, los usuarios asumen el impor-
tante papel que les toca desempear en la gestin de su propia salud, y quienes tie-
nen responsabilidades polticas locales, autonmicas y nacionales son capaces de
creer en el potencial de mejora que significa trabajar por la equidad, la participacin
comunitaria y la accin intersectorial.
Hasta la dcada de los aos ochenta no existan centros de salud en nuestro pas. La
prctica profesional fuera del mbito hospitalario haba perdido el reconocimiento de
los usuarios y se careca de autoestima profesional. La reforma de la atencin primaria
reivindic la existencia de vida inteligente fuera del hospital, y la necesaria reorien-
tacin de los servicios sanitarios reclam mayor protagonismo para la promocin, la
prevencin, el autocuidado, la accin comunitaria, los cuidados personalizados y
la accin intersectorial y multidiscplinaria. El resultado de todo ello fue que en los cen-
tros de salud comenzaron a aparecer profesionales dispuestos a comprometerse con
este cambio.
Un centro de salud es saludable si es capaz de cumplir una serie de requisitos, como
^ sponer de un edificio confortable y accesible o contar con profesionales que pro-
oorcionen un trato personalizado, se preocupen por la prevencin y promocin, culti-

117
118 PARTE III. Entornos saludables

ven el autocuidado responsable, conozcan los problemas de salud de sus usuarios,

influyan en otras polticas de mejora para los cuidados, propicien la participacin y
comprometan a los polticos con su causa, trabajen teniendo como referente la exce-
lencia, sean innovadores y estn bien relacionados con el/los hospital/es del rea, etc.
En resumen, en estos momentos es deseable imaginar un futuro distinto, de modo
preferente desde los centros de salud; esto es, un futuro preferible que deber brin-
darnos la oportunidad de aadir aos, buena salud y bienestar a la vida.

Escenarios de salud venciones teraputicas y cuidados apropia-

Los argumentos ms slidos que existen
en favor de una forma de pensar y de
actuar saludable los podemos relacionar
con tres acontecimientos fundamentales:
a) el Informe Lalonde,1 sobre el papel de
los servicios preventivos en las polticas de
salud; b) la Conferencia de Alma-Ata, 2 ins-
piradora de la poltica de Salud para todos,
y c) la Carta internacional para la promo-
cin de la salud de Ottawa.3 Por su parte,
la Organizacin Mundial de la Salud (OMS)
alienta cada ao esta nueva perspectivas
travs de sus informes anuales sobre el
estado de salud en el mundo, al demos-
trarnos con la evidencia de los hechos la
necesidad de cambiar el pensamiento
dominante. 4
La visin de un futuro preferible para el
conjunto de la humanidad y nuestro mun-
do ms prximo se sustenta sobre la visin
de escenarios saludables y tambin, por
qu no decirlo, sobre el pensamiento ut-
pico,5 con cuyo concurso es posible imagi-
nar espacios de salud, esto es, espacios
que pueden recrearse en el lugar de traba-
jo, en la escuela, en los lugares de ocio y
diversin, en los centros sanitarios, en las
ciudades y en cualquier lugar donde las
personas tengan el decidido propsito de
trabajar individual y colectivamente por
estas ideas. Estamos pues ante una nueva
perspectiva, ante una visin nueva para un
futuro que puede ser mejor, y que surge de
la combinacin de acciones en el entorno,
medidas de prevencin, promocin, inter-
dos para quienes los necesitan. Se trata de
un escenario de cambio imaginado sin cul-
pabilizaciones individuales, en que los
hbitos saludables son el resultado del
descubrimiento de la colectividad como
prctica social y comunitaria, y donde la
reorientacin de los servicios de salud no
puede obviarse.
Estas ideas, por tanto, deben constituir el
soporte natural sobre el que disear estra-
tegias de salud en las cuales tengan cabida
proyectos como el de Centros de salud
saludables. Estamos ante una forma de
imaginar cmo podran ser los centros de
salud que no es nueva; un ejemplo de hace
tan slo unos aos sera el centro de salud
de Peckham, en Londres (1935).6 En reali-
dad se trata simplemente de pensar en un
futuro distinto del futuro oficial, siempre
centrado en la enfermedad, o en el parti-
cular mundo de mdicos y enfermeras,
como dice Evans, y que no deja muchas
oportunidades para el cambio. Sin embar-
go, abordar el centro de salud como un
espacio donde tienen cabida las deas ya
mencionadas es comenzar a construir un
centro de salud saludable, es decir, un
lugar preferible para profesionales y usua-
rios que, sin renunciar a la utopa de creer
que un centro de salud es un centro de
salud, puedan trabajar guiados por los
siguientes principios:
Propiciar la equidad en salud.
Promocionar hbitos saludables.
Proteger el medio ambiente.
 CAPITULO 9.
Potenciar la participacin.
Favorecer la investigacin para la salud
de la comunidad.
Cuando los centros de salud
no existan
Recuperar de la memoria histrica los
antecedentes de los centros de salud en
nuestro pas nos permite recordar que,
hasta mediado el siglo XX, la asistencia
sanitaria se prestaba bsicamente en el
domicilio de los profesionales de asistencia
pblica domiciliaria (APD) o en el domicilio
del enfermo. Es verdad que la Ley de
Bases de Sanidad (1944) precis la necesi-
dad de que los municipios se dotasen con
algn tipo de centro de atencin sanitaria,
el denominado consultorio o centro de
salud municipal, pero la realidad es que
muchos municipios, especialmente en los
ncleos ms pequeos, no contaron con
un lugar adecuado para la prestacin sani-
taria primaria. Los municipios de mayor
tamao o ciudades se dotaron desde en-
tonces con ambulatorios, casas de socorro,
servicios especiales de urgencia, etc.
Era un tiempo en que la realidad socio-
sanitaria se caracterizaba por una alta mor-
talidad infantil, elevada mortalidad y mor-
oilidad y una corta esperanza de vida.
Desde la creacin, en 1942, del Seguro
Obligatorio de Enfermedad (SOE), ms tar-
de transformado en la Seguridad Social
1963), la atencin sanitaria fue prestada
cor mdicos (generales y pediatras) y pro-
-esionales de enfermera (practicantes y
-atronas), con una asignacin poblacional
: o r cartillas (cupos); tambin deban cum-
: ~entar la APD, asumiendo as la asisten-
:a sanitaria no cubierta por la Seguridad
Social.
E seguro obligatorio de enfermedad,
2e que curiosamente no se hizo eco la Ley
re Bases de Sanidad de 1944, supuso un
Dortante impulso para que nuestro pas
SE iotara de una infraestructura de instala-
: -es de la que careca y en la que fuera
Centros de salud saludables 119
posible prestar asistencia sanitaria a la
poblacin. Esta circunstancia, especial-
mente en las zonas urbanas, al dar libre
acceso a la atencin sanitaria, produjo un
aumento considerable de la demanda. Era
el inicio del denominado perodo de
ambulatorios (1942-1971),7 en el que se
desarrollara un dispositivo asistencial que
cambiara la tradicional escasez de instala-
ciones con que contaba la asistencia sani-
taria espaola.
Por otro lado, la denominacin de cen-
tros de asistencia extrahospitalarios, que
tiene sus antecedentes en los dispensarios
de distrito o casas de socorro del siglo xix,
puede referirse en esa poca a una variada
tipologa de locales, como consultorios
(ubicados en los ayuntamientos o domici-
lios de los mdicos), dispensarios (que
equivalan a los consultorios rurales y pres-
taban asistencia en problemas concretos,
como especialidades de trax, puericul-
tura, odontologa, dermatologa, etc.), am-
bulatorios (en los que se prestaba asisten-
cia general y especializada en rgimen
abierto), casas de socorro municipales, etc.
Esta diversa tipologa de centros dejaba
ver la falta de cualquier criterio planificador
basado en la finalidad, mbito de accin,
distribucin geogrfica, etc., dibujando as
una realidad que se caracterizaba por la
ausencia de centros de atencin sanitaria
en los ncleos de menor poblacin, lo cual
a su vez dejaba a la poblacin rural en fran-
co desamparo. En resumen, era un perodo
caracterizado por la heterogeneidad de la
prestacin de asistencia sanitaria (mezcla
de privada y pblica), la ineficiencia (dos
horas de consulta en ambulatorios) y la
atomizacin de la prctica profesional (tra-
bajo individual).8
Esta realidad de estructura inacabada, de
instalaciones sanitarias extrahospitalarias,
que sita el centro de gravedad de la asis-
tencia en los ambulatorios, va poco a poco
conociendo la aparicin de especialidades
quirrgicas y mdico-quirrgicas que, a
partir de los aos sesenta, van eclipsando
ia red de atencin sanitaria extrahospitala-
120 PARTE III. Entornos saludables
ria a favor de una floreciente cultura asis-
tencial hospitalaria. sta, con el desarrollo
progresivo de la especializacin, dar lugar
a una cultura sanitaria hospitalocentrista.
Nos encontramos en la poca de la pasti-
lla, el anlisis y la radiografa.
Ms recientemente, y una vez ms, esta
situacin se ver modificada a raz de los
nuevos aires de cambio que vendra a sig-
nificar Alma-Ata (1978) como fuente de ins-
piracin de una reforma de los sistemas de
salud y de la prctica de atencin sanitaria
en todos los pases, pero de forma muy
significativa en el nuestro. En Espaa, en
esos momentos, encontraron fcil eco los
principios de una reforma que se inspiraba
en valores de transformacin y cambio,
coincidiendo as con una sociedad deseo-
sa de reformas en cuanto importaba a su
modo de vida poltica y social despus de
los aos de la dictadura franquista.9
En la dcada de los aos ochenta, se ini-
cia en nuestro pas la construccin de cen-
tros de atencin primaria (inspirados en los
principios de la reforma) y se intenta la
recuperacin de viejos valores, como el de
una atencin personalizada, ms cercana a
los ciudadanos y que incorpora como prin-
cipios la promocin y la prevencin. La
promocin de la salud aparece as como el
elemento ms novedoso respecto a las
otras reformulaciones del sistema sanitario;
es decir, tras la implantacin de los seguros
obligatorios de principios de siglo, y la uni-
versalizacin de la cobertura sanitaria, la
promocin de la salud aparece como el
tercer gran hito de cambio en los sistemas
de salud.10
En 1984, ao en que formalmente se ini-
cia la reforma de la atencin primaria de
salud en Espaa, da comienzo (como uno
de los elementos centrales de la reforma)
la construccin de los nuevos y emblemti-
cos centros de salud. Como estructura fsi-
ca, los centros de salud vienen a redimir un
pasado de consultorios caducos y ambula-
torios masificados y desprestigiados; como
estructura funcional se muestran capaces
de albergar un equipo de salud, que pre-
tende dejar atrs un trabajo individualizado
y poco reconocido, y est formado por
profesionales que quieren desarrollar una
actividad ms prxima a la comunidad, y
donde el trabajo en equipo, la atencin
ntegra y la promocin y prevencin son los
elementos definitorios.
As pues, desde los aos ochenta la geo-
grafa de nuestro pas se va poblando de
centros de salud, que surgen como espa-
cios de trabajo para nuevas generaciones
de profesionales de la salud (mdicos y
enfermeras), que creen que existe vida
inteligente fuera de los hospitales, donde
es posible resolver el mayor nmero de las
demandas de atencin que la poblacin
necesita. Asimismo, en estos nuevos cen-
tros tambin es posible trabajar en progra-
mas, prevenir enfermedades y desarrollar
polticas de promocin de modos de vida
saludables.11
Un centro de salud
es un centro de salud
La primera conceptualizacin de lo que
debera ser un centro de salud en nuestro
pas se produjo en el Primer Congreso de
Medicina Familiar y Comunitaria celebrado
en 1981 (tabla 9-1). Es verdad que, en
otros pases,12 como el Reino Unido, los
centros de salud existan ya desde los aos
sesenta; o que en Portugal, desde los aos
setenta, se haba iniciado el trabajo de
atencin comunitaria tomando como refe-
rencia los centros de salud. No obstante,
nuestro pas ser uno de los que manten-
dr una actitud ms proclive a los cambios
que exige la reforma, aunque ya sabemos
que con resultados desiguales segn los
lugares y en relacin con las diversas acti-
vidades o cuestiones de prctica profe-
sional.
I Cuando hablamos de centro de salud
TOS referimos a un espacio que se expande
ms all de los muros de un edificio (por
emblemtico que sea), que sirve para
albergar los medios tcnicos y humanos
 CAPiTULO 9 . Centros de salud saludables 121

Tabla 9 - 1 . Conceptualizacin de un centro de salud

Actuacin sobre una poblacin desde el punto de vista geogrfico y sociodemogrfico: la comu-
nidad
Prctica sanitaria de calidad y con recursos tecnolgicos suficientes
Racionalidad en la puesta en marcha de servicios a travs de la planificacin: el diagnstico de
salud
Trabajo en equipos multiprofesionales
Participacin comunitaria
Accin intersectorial
Equidad aseguradora a travs de la provisin pblica en un sistema integrado
Prestacin de servicios integrales: curativos, preventivos y de promocin de la salud

Fuente: Aranda JM. Nuevas perspectivas en Atencin Prin iria. Madrid: Daz de Santos, 1993.

que trabajan en una determinada zona de
salud y que se prolonga, de modo natural,
en la escuela, centros de trabajo, domicilio,
centros de asociacionismo, etc. El centro
de salud debe ser un espacio abierto a la
comunidad, capaz de proyectar, a travs
de sus profesionales, valores de preven-
cin, promocin, autocuidado, asistencia
personalizada, cuidados asistenciales,
atencin social, cuidados paliativos domi-
ciliarios, apoyo, ayuda y consejo en rela-
cin con los conflictos de la salud y la
enfermedad. ^
')S podemos pensar en el centro de salud
como espacio para una prctica profesional
y uso saludable, deberamos imaginarlo
revestido de las siguientes caractersticas: ^
Un espacio pblico que los ciudadanos
reconozcan como propio e identifiquen
como su centro de salud.
Un centro de referencia que influya per-
manente y positivamente sobre los con-
dicionantes de la salud de aquellos ciu-
dadanos que estn bajo su mbito de
influencia.
Una institucin influyente y bien conecta-
da con los centros de trabajo, escuelas,
lugares de esparcimiento y de ocio, aso-
ciaciones, etc.
Un espacio para la integracin de polti-
cas intersectoriales, donde la salud se
reconozca como un hecho dependiente
de diferentes polticas que deben ser
gestionadas en beneficio del individuo y
de la colectividad.
Un lugar apropiado para una prctica
asistencial basada en la evidencia y en
objetivos de salud colectivos.
Y Un lugar para la docencia y la investi-
gacin, para la formacin de los futuros
profesionales de salud comunitaria y
para la investigacin de las causas deter-
minantes de la salud, especialmente del
entorno y de los hbitos y estilos de
vida.
^ Un sitio bien conectado y relacionado
con el/los hospital/es de rea, al que
remitir aquellos casos que superan su
capacidad de respuesta asistencial y del
que recibir apoyo, informacin y deriva-
cin de aquellos ciudadanos del centro
que han requerido su atencin,
y Un espacio visible para el bienestar de
los profesionales que, con su trabajo, ven
cumplida su utilidad social, y donde el
ejercicio de su actividad profesional se
reconoce y valora.
^ Un centro alejado de cualquier paterna-
lsmo o exceso de profesionalismo que
reste protagonismo a los individuos y a la
colectividad en la gestin de su salud.
Resumiendo, algunas de estas cualidades
fueron, en definitiva, las bases de la reforma
de atencin primaria en nuestro pas, e
identifican lo que se espera de un centro de
salud ajeno a las perversiones que suelen
acompaar en ocasiones a la actividad
humana, y que tambin se han hecho pre-
sentes en los nuevos centros de salud. stas
han aparecido, en muchos casos, porque la
122 PARTE III. Entornos saludables
inercia del pasado pesa de forma inexora-
ble sobre cualquier actividad en el presente
y, adems, tambin porque tal vez sean
necesarios cambios ms profundos que
rompan con un proyecto de asistencia pri-
maria subordinado al modelo hospitalario
y medicalizado en exceso.13
El centro de salud
y sus protagonistas
Los usuarios
La primera cuestin que nos permite
visualizar las polticas saludables es la exis-
tencia de un protagonismo real del ciuda-
dano tanto en el plano individual como en
el colectivo. De no producirse as, nos
encontraremos con una primera dificultad
realmente insalvable. Se trata pues de un
asunto prioritario, una condicin no sola-
mente necesaria, sino adems del todo
imprescindible. En otras palabras, sin que
exista una profundizacin democrtica en
las distintas polticas, y especialmente en
las polticas de salud, se limita de forma
significativa el verdadero sentido de cual-
quier accin saludable.14 Tal vez radique
aqu una de las claves del limitado xito de
la reforma anteriormente mencionada, que
ha dejado intacto el discurso y la prctica
tradicional oficial, con muy poco espacio
para las iniciativas ciudadanas porque no
termina de creer en su potencial y su auto-
rresponsabilidad en cuestiones de salud.
Como recordaremos fcilmente, uno de
los principios fundamentales de la reforma
era que la salud sea contemplada no slo en
su dimensin individual, sino sobre todo
en su dimensin social. Slo as es posible
una nueva perspectiva donde, lejos de con-
sideraciones de conductas puramente indivi-
duales y culpabilizaciones personales, se
indague el origen social de los problemas y
sobre todo las soluciones a stos en el seno
de la sociedad.15 Es ms, el objetivo funda-
mental de la estrategia Salud para todos es
su componente social y comunitario, cuyo
primer objetivo particular sera la reduccin
de las desigualdades en salud, causa y ori-
gen de la mayora de los problemas indivi-
duales y de la colectividad,16 al mismo tiem-
po que parte significativa de la respuesta a
los problemas de salud. Existen, por supues-
to, algunos ms, para los que los sistemas de
salud, segn McKeown, lllich, Evans o Terris,
entre otros, han demostrado tener una res-
puesta limitada; sin embargo, ello no debe-
ra sen/ir de coartada a quienes, de modo
interesado, estaran dispuestos a suprimir de
un plumazo o reducir al mnimo los sistemas
de salud de carcter pblico.17
Desde la perspectiva de los usuarios, la
cuestin es que la democracia poltica y
social se haga visible en relacin con el sis-
tema de salud y los profesionales. La nue-
va perspectiva exige unos sistemas de
salud que tengan como centro el protago-
nismo de los usuarios, y ello no tan slo
como mero discurso terico. La Ley Gene-
ral de Sanidad, en cuanto norma sanitaria
fundamental, se justifica a s misma como
un instrumento para hacer efectivo el dere-
cho a la salud reconocido en la Constitu-
cin, lo cual se consigue plenamente slo
mediante la participacin ciudadana. Los
usuarios, a travs del ejercicio de sus dere-
chos y deberes como tales, deben hacer el
resto, a pesar de que es bien conocido el
limitado desarrollo alcanzado hasta el
momento en nuestro pas en este campo.18
Pero, qu piden y valoran ms los usua-
rios de un centro de salud? La respuesta a
esta pregunta, desarrollada a continuacin,
se encuentra resumida en la tabla 9-2.
Tabla 9 - 2 . Elementos que esperan los usua-
rios de un centro de salud
Fcil accesibilidad
Ambiente confortable
Reducido tiempo de espera
Atencin personalizada
Tiempo de atencin suficiente
Informacin clara
Cuidados preventivos
 CAPiTULO 9 .
Los usuarios valoran especialmente las
siguientes cuestiones:
Accesibilidad a la atencin profesional.
Incluye facilidades en la comunicacin
con el centro, distancia, tiempo de espe-
ra, atencin personalizada y desplaza-
miento a domicilio.
Modelo fsico. En el caso del centro de
salud, nos referimos a su ubicacin, con-
fortabilidad, limpieza, etc.
Tiempo de espera. La cita previa ha
demostrado ser un punto clave de satis-
faccin en la consulta programada, que
deber completarse con la consulta a
demanda y los avisos a domicilio.
Trato personalizado y continuado. La
atencin personalizada y continuada
entre el profesional y el usuario se tradu-
ce tanto en el conocimiento como en la
percepcin de quien ve en el profesional
a su mdico o a su enfermera.
Tiempo de atencin profesional. ste es
un logro objetivo que el modelo de
atencin primaria ha alcanzado, y que
produce una importante satisfaccin tan-
to en el usuario como en el profesional,
con claras consecuencias en las mejoras
de la atencin recibida.
Informacin suficiente y comprensible.
sta debe hallarse disponible tanto des-
de el punto de vista del conocimiento de
los problemas de salud de la comunidad
como en el plano individual, en cuestio-
nes que importan a la persona o a su
medio ms cercano.
Actividades de promocin y prevencin.
No slo son parte prioritaria del desem-
peo profesional, sino que adems los
ciudadanos creen reconocer en ellas un
medio para mejorar su nivel de salud.
Buen ambiente de trabajo. Los profesio-
nales deben mostrarse satisfechos con
su desempeo y mantener un clima
organizativo satisfactorio, lo cual redun-
da en el usuario, quien lo percibe de
modo positivo.
Tamao del centro. Sobre este particular
existen tambin opiniones favorables
Centros de salud saludables 123
hacia una mejor atencin cuando las
dimensiones de los equipos no son muy
grandes. Estaramos hablando de entre
siete y diez enfermeros y otros tantos
mdicos, junto al resto de los profesio-
nales necesarios, como la cifra ideal para
un mejor funcionamiento del centro.19,20
Retomando el tema de la participacin
de los usuarios, que nadie se atreve a
negar pero que tan difcil se ha mostrado
en la prctica, hay que sealar que exige
un esfuerzo por parte de todos, pero espe-
cialmente por parte de los profesionales,
que estn demasiado acostumbrados a
ejercer de guas sanitarios, son excesiva-
mente paternalistas y autoritarios, y man-
tienen una relacin desigual con el usuario,
al que suelen tratar de ignorante y culpa-
ble individual de sus males.
La participacin real en temas de salud
tiene que ver en lo esencial, aunque no
nicamente, con situaciones cotidianas
para las que las personas no slo estn
perfectamente capacitadas, sino que de
hecho realizan todos los das, y que entran
de forma fundamental en el terreno del
autocuidado y la autonoma de atencin
personal y de actividades de carcter
social. No se trata, por tanto, de justificar
la participacin comunitaria, que debe en-
tenderse como un compromiso de auto-
rresponsabilidad tanto individual como
colectiva, sino de hacer de la participacin
un ejercicio de comportamiento habitual
donde lo verdaderamente importante es
no restar posibilidades al protagonismo de
los ciudadanos en un modo de proceder
cotidiano verdaderamente saludable. En
este sentido, los profesionales deben faci-
litar una mayor participacin de los usua-
rios en trminos de comportamientos,
hbitos y actitudes saludables, as como en
la gestin de todo cuanto concierne a la
salud. Cuestiones como hbitos saludables
desde la infancia (higiene, alimentacin,
ejercicio, etc.), estilos de vida saludables,
la prevencin frente a los accidentes y las
enfermedades y la lucha por reducir las
124 PARTE III. Entornos saludables
muertes evitables, as como la participa-
cin social en la gestin de las distintas
polticas y especialmente la sanitaria, tie-
nen un fuerte compromiso comunitario.
Estamos ante un asunto de la denominada
cultura ciudadana y cultura de salud, en el
que la responsabilidad fundamental recae
sobre el ciudadano. Los profesionales no
hacen poco si orientan, apoyan y realizan
aquellas tareas que, por su complejidad
profesional, exigen entrenamiento y com-
petencia, as como una adecuada tecno-
loga.
Los profesionales
Desde la ptica de institucin/organiza-
cin de salud, los centros de salud tienen
en los profesionales su mejor recurso, un
recurso humano con un alto grado de
especializacin y muy importante cuantita-
tivamente.21 As pues, los profesionales,
junto a los usuarios, son los llamados a
hacer del centro un espacio verdadera-
mente saludable. Es ms, sin su contribu-
cin y orientacin hacia el cambio se hace
imposible la reorientacin de la salud hacia
la ya mencionada nueva perspectiva.
Una vez ms, como ya ocurra en el caso
de los usuarios, surge aqu la oportunidad
de hacernos la siguiente pregunta: Qu
pueden hacer los profesionales para que el
centro de salud sea un espacio saludable?
La respuesta es sencilla: pueden hacer
mucho, sin lugar a dudas, porque ellos ter-
minan siendo o bien parte de la solucin o
bien parte del problema. Se convierten en
parte de la solucin cuando reconocen la
salud como un valor positivo que merece y
debe ser preservado y promocionado.
Tambin lo hacen si creen en el potencial
de autocuidado que las personas poseen y
pueden utilizar, si ayudan a combatir la
enfermedad, los accidentes y la muerte, y
si no estn lejos de quienes reclaman la
atencin y el cuidado en situaciones espe-
ciales o al final de su vida. Todas estas
creencias y valores profesionales forman
parte de la solucin y contribuyen a imagi-
nar e ir recreando un futuro preferible. Las
cosas siempre pueden ir mejor, y ellos
deben colaborar a hacer esto posible a
pesar de las dificultades que puedan surgir
en la prctica diaria.22
"'Entre las contribuciones que pueden
aportar los profesionales, se hallan las
siguientes:
Conocimientos, destrezas y habilidades
basados, siempre que sea posible, en la
evidencia cientfica o en la mejor de las
opciones conocidas y socialmente posi-
bles.
y Una formacin en conocimientos, actitu-
des y valores en los que primen los prin-
cipios comunitarios y la atencin prima-
ria de salud.
t Una cultura profesional en que los princi-
pios de la nueva salud pblica formen
parte de la agenda profesional.
El trabajo activo por un futuro preferible
centrado en la lucha por la igualdad
social, sin la cual no existe igualdad sani-
taria.
i La creencia activa en que, como profe-
sionales, no deben minimizar el poten-
cial de inters y trabajo por el bienestar
y la salud, tanto colectivos como indivi-
duales.
. Mantenimiento de una relacin con los
usuarios libre de prepotencia, paternalis-
mo y autoritarismo profesional. La rela-
cin debe basarse en el respeto y reco-
nocimiento de la persona, sus valores y
creencias, su inters y su capacidad de
cuidarse.
' t Atencin de los problemas sanitarios y
sociales sobre los que tenga competen-
cia y poder de influencia para favorecer
socialmente espacios vitales ms saluda-
bles y prcticas intersectoriales.
@ Facilitacin y fomento de la participacin
comunitaria, huyendo de protagonismos
que ahogan la participacin y el com-
promiso de los usuarios.
Participacin con los ciudadanos en la
generacin de proyectos que combatan
 CAPiTULO 9 .
desigualdades e iniquidades sociosan-
tarias.
& Trabajo con nios y jvenes en proyectos
saludables en las escuelas, institutos,
ayuntamientos, asociaciones, familias,
etc.
^ Colaboracin con el movimiento asocia-
cionista y con el voluntariado que traba-
ja por el bienestar de los ciudadanos.
En modo alguno se trata de auspiciar un
movimiento de inspiracin filantrpica o
de ayuda desde fuera. Se trata de estar
con los ciudadanos y de movilizarse por
proyectos de mejora sanitaria que son
inseparables de las intervenciones sociales.
La nueva perspectiva profesional se fun-
damenta en el potencial de accin que
poseen las personas para mejorar las con-
diciones de salud y de equilibrio con el
entorno, desde una concepcin ms social
que individual.
Asimismo, parece tambin aconsejable
mencionar algo sobre el trabajo en equi-
po, ahora que no soplan vientos favora-
bles hacia este modo de trabajar y que se
reclama con fuerza el trabajo individual o
entre colegas, sin interferencias multi-
disciplinarias. Hay que destacarlo no por-
que el trabajo en equipo carezca de
importantes limitaciones ni porque sea
algo que se pueda imponer (pues la yux-
taposicin significa grupo, pero en modo
alguno equipo), sino porque parece gozar
de algunas ventajas sobre el trabajo en
solitario, algunas de las cuales fueron ya
preconizadas por la Asociacin Mdica
Britnica (BMA):
El cuidado prestado por un equipo es
mayor que la suma de los cuidados indi-
viduales.
Las tcnicas poco comunes son utilizadas
ms adecuadamente.
Los miembros del equipo experimentan
un nivel elevado de satisfaccin en el tra-
bajo.
Estimula la educacin para la salud coor-
dinada.
Centros de salud saludables 125
Disminuye la prevalencia de enfermeda-
des en la comunidad.
El ciudadano recibe un tratamiento ms
eficiente y global.
En este sentido y aunque, como dice
Pritchard, sea difcil probar estos argumen-
tos, uno tiende intuitivamente a creer en
ellos.23 Consiguientemente, y para enrique-
cer la oferta sociosanitaria de los centros
de salud, sera conveniente abrirlos con
carcter general a otros profesionales,
como por ejemplo psiclogos, fisiotera-
peutas, terapeutas ocupacionales, podlo-
gos, dietistas, logopedas, administradores
de consulta, etc.
Segn un estudio sobre tendencias y
escenarios para el futuro en las ciencias de
la salud, los profesionales del futuro debe-
rn promover la salud, prevenir y tratar la
enfermedad y rehabilitar la discapacitacin
de manera tica y respetuosa con las dife-
rencias individuales. Adems, debern
hacerlo con recursos limitados, sustentan-
do estas actividades en el conocimiento
cientfico y en el soporte de las nuevas tec-
nologas. No obstante, la sociedad y los
mismos profesionales an piden ms, de
modo que los profesionales debern ser
mejores prestadores de asistencia integral,
comunicadores, pensadores crticos moti-
vados por el aprendizaje permanente, par-
ticipantes, lderes, gestores de equipos de
salud y, finalmente, defensores de las nece-
sidades de la comunidad a la que prestan
servicio y a la que debern rendir cuentas.
...y tambin las cosas
Es en el centro de salud donde se pro-
duce generalmente el primer contacto
entre los ciudadanos y el sistema de salud.
As pues, se trata de un lugar que debe
propiciar la confortabilidad tanto fsica
como psicolgica necesarias para que el
usuario lo perciba desde el primer momen-
to como un espacio de relacin favorable
con los profesionales.
126 PARTE III. Entornos saludables
Adems, el centro de salud es el lugar
donde los profesionales ejercen su activi-
dad y cuya estructura va a facilitar o dificul-
tar su trabajo. Dicho de otra manera, una
buena estructura (suficiente en recursos y
con una organizacin apropiada) es proba-
blemente el medio ms importante para
procurar la calidad en la atencin.
Esta doble consideracin del centro de
salud, como espacio de encuentro del
usuario con el sistema y sus profesionales
por un lado y como lugar de trabajo de los
profesionales de la salud por otro, ha sido
objeto de diversas publicaciones en nues-
tro pas desde el comienzo mismo de la
reforma.24"26 Todas ellas han tratado de ser-
vir, como sus propios ttulos indican, como
guas de orientacin para la programacin
y diseo de los centros de salud en el con-
junto del territorio o en las diferentes
comunidades autnomas, en un loable
afn por dar respuesta a las demandas
arquitectnicas y funcionales existentes.
Asimismo, esta preocupacin por la
estructura de los centros de salud, que va
ms all de los propios edificios, responde
a la fiel interpretacin que desde el inicio
de la reforma se verifica en ellos, as como
al importante papel que los propios profe-
sionales les van a atribuir como referente
de la reforma emprendida.
El centro de salud que los distintos plani-
ficadores imaginan recrea espacios de di-
ferente concepcin arquitectnica. El pro-
grama de cada centro deber dar respues-
ta a problemas concretos y especficos,
que por supuesto variarn en funcin de
las caractersticas demogrficas, geogrfi-
cas y epidemiolgicas de la zona de salud
de referencia, las actividades que se pro-
gramen y los recursos humanos y tcnicos
disponibles, adems de las caractersticas
arquitectnicas del entorno en que se
construya. En otras palabras, el centro de
salud, sobre cuyo diseo es importante
que los usuarios sean consultados27 y ten-
gan representacin en el equipo elabora-
dor del proyecto, debe tener en cuenta los
siguientes aspectos:
Estructura asistencial de nivel primario:
consultorios locales.
Posibles necesidades especficas de la
poblacin de la zona.
Posibilidades de accesibilidad por parte
de la poblacin en cuanto a comodidad
y medios y en un tiempo razonable.
Recursos tcnicos y econmicos disponi-
bles.
Condicionantes que imponen servicios
como laboratorios de anlisis clnico,
exploraciones radiolgicas, consultas de
especialista, urgencias, etc.
Asimismo, si la construccin de un nuevo
centro de salud o la transformacin y res-
tauracin de uno ya existente quieren ajus-
tarse a criterios de uso saludable, deben
contar con las siguientes caractersticas:
Estar situado en un lugar fcilmente
accesible, especialmente para aquellas
personas que padecen algn tipo de
limitacin en su movilidad.
Estar dotado de medios de seguridad,
confortabilidad y adaptabilidad a las
necesidades de los profesionales, la
prestacin de servicios y el uso y disfrute
de los usuarios.
Disponer de aparcamiento para todo
tipo de medios de transporte, tanto de
nios como de adultos, con prioridad
para los medios de transporte no conta-
minante.
Estar dotado de zona verde y ajardinada,
con medios de recreo para nios y per-
sonas mayores.
Estar bien sealizado tanto en el exterior
para su fcil localizacin como en su
interior para facilitar el acceso de los
usuarios sin que se produzcan prdidas
ni confusiones.
Estar diseado conforme a los criterios
ergonmicos que rigen en un centro de
atencin sociosanitario de estas caracte-
rsticas.
Estar dotado de biblioteca y salas de lec-
tura, tanto para el uso de los profesiona-
les como de los usuarios.
 CAPiTULO 9 .
Estar acondicionado con locales multiu-
so: gimnasio, sala para reuniones de gru-
po, sala de preparacin al parto, etc.
Propuestas para un centro
de salud saludable
Imaginar un centro de salud saludable y
tratar de definirlo conforme a unas deter-
minadas caractersticas ideales no es el
tpico tema que resulta fcil de localizar en
las guas o manuales al uso. Desde luego,
un centro de salud no es ms saludable por
tener ms profesionales o contar con ms
tecnologa; tampoco lo es por practicar
una asistencia complaciente a la carta, y
mucho menos si los que trabajan en l y
quienes lo usan no han cambiado el viejo y
anacrnico clich del ambulatorio, aun-
que ahora presente horario ampliado y
dimensiones ms pequeas.
Ya se ha dicho que un centro de-salud
saludable es mucho ms que un espacio
fsico donde diagnosticar y tratar a los
enfermos y sus enfermedades. Esto es as
en parte por dos razones: a) los motivos de
consulta de muchos usuarios podran tipifi-
carse mejor como problemas que como
diagnsticos definitorios de una enferme-
dad, y b) no puede llamarse centro de
salud a un lugar hecho y pensado confor-
me a un modo de pensamiento centrado
en la enfermedad.
Tampoco, si de definir un centro de salud
se trata, podemos identificarlo con un
espacio donde los profesionales y usuarios
realizan actividades con una orientacin,
fundamentalmente centralizada en la pro-
mocin y prevencin, que supera el estre-
cho marco de un edificio y su equipamien-
to. As pues, es necesario que ciudadanos
y profesionales lo identifiquen como un
referente no slo centrado en la salud sino
tambin con una orientacin en que pri-
men criterios de uso y prctica profesional
saludables.
Considerando lo anterior, podremos rea-
lizar una aproximacin a aquellas caracte-
Centros de salud saludables 127
rsticas que definen la existencia de un cen-
tro de salud saludable, destacando en pri-
mer lugar que un centro de salud no es
saludable si no puede ofrecer los siguien-
tes elementos:
Un espacio fsico sin barreras, accesible
y pensado para la confortabilidad fsica y
psicolgica de sus usuarios.
Un espacio de actividad en que se vive
un clima de organizacin, centrado en el
usuario y reconocedor de la multidiscipli-
nariedad.
Un espacio social que influya en otras
polticas determinantes en la salud.
Un lugar de prctica profesional basada
en la promocin y prevencin.
Un modo de prctica profesional basado
en los principios de excelencia y eficien-
cia.
Usuarios preocupados por el medio
ambiente, el medio escolar, el medio
laboral y los centros de ocio y recreo,
accesibles al conjunto de los ciudadanos
y pensados para su bienestar.
Una poltica de trabajo colaborador e
intersectorial, que tenga en cuenta la
mejora constante del medio social.
Un espacio que reconozca el potencial
de autocuidado y la fuerza de las redes
sociales en el cuidado de las personas.
Un espacio para el estudio y la investiga-
cin de los problemas fundamentales de
salud, y su solucin junto con los prota-
gonistas.
En la literatura que desarrolla el pensa-
miento saludable, es bien conocido el caso
del centro de salud de Peckham (situado en
el sur de Londres y construido en 1935)
como ejemplo y smbolo de lo que puede
ser un centro de salud. Este centro contaba
en su aspecto fsico con tres plantas, paredes
exteriores de cristal para hacerlo alegre y
luminoso, piscina y gimnasio (espacio que
poda utilizarse indistintamente como teatro
o para jugar al badminton, y que tena en la
fachada una mampara que poda moverse
para formar terrazas abiertas). En la segunda
128 PARTE III. Entornos saludables

planta se distribuan los espacios de activi- expertos dominaran ninguna actividad ni se

dad sanitaria junto a una sala de trabajo de
artesana y reuniones, y una cafetera de uso
pblico con un saln que sola utilizarse para
bailar; finalmente, en la planta baja tambin
haba una guardera.
El centro de Peckham se planific sobre
la base de las siguientes ideas: la pobla-
cin usuaria deba ser esencialmente sana
y de todas las edades, y disponer de acce-
so libre y voluntario al centro, el cual ade-
ms estara abierto de modo permanente.
Su equipamiento inicial fueron unos cuan-
tos libros, un piano, una sala de billar y
juguetes para los nios. Su evolucin la
fueron modelando los usuarios hasta con-
vertirlo en un espacio propio y cmodo, un
lugar de encuentro a imitacin de las pla-
zas pblicas. Todo usuario se adscriba
voluntariamente, adquiriendo con ello una
serie de derechos y obligaciones, como
por ejemplo un examen general de salud
para cada miembro de la familia. Asimis-
mo, la utilizacin del centro y de su equi-
pamiento daba derecho a una serie de ser-
vicios educativos y de bienestar.
Otra de sus caractersticas ms destacables
es que en el centro no haba organizador. El
mtodo organizativo se basaba ms en las
elecciones personales que en las dependen-
cias profesionales; as, por ejemplo, la cafe-
tera se utilizaba como autoservicio. En el
centro no se pretenda conseguir nada extra-
ordinario, y tampoco se permita que los
apropiaran a continuacin de ella.
El centro fue utilizado durante la guerra
como fbrica de municiones. Se reabri al
terminar la contienda en 1945 con un cam-
bio en su uso, ya que pas a ser utilizado
como lugar de consultas mdicas y, en su
mayor parte, como centro para la educacin
de adultos, por supuesto con un director. En
la actualidad, el espritu del centro de Peck-
ham ha dejado prcticamente de existir.6
No obstante, el centro de Peckham pue-
de servir de ejemplo de un modo de pen-
sar que es capaz de recrear espacios ms
tiles y humanos, aunque para algunas
personas estas ideas no encajen bien con
la concepcin actual de modernidad y pro-
greso. Por mi parte, sugiero algunas de las
caractersticas que, bajo mi consideracin,
pueden ayudar a hacer de un centro de
salud un espacio saludable (tabla 9-3).
Un centro de salud ser saludable o no
dependiendo, en definitiva, del espritu que
anime a aquellas personas que trabajan en l
y de quienes viven en su zona de influencia.
Usuarios y profesionales pueden imaginar
juntos espacios para el trabajo, la cultura, el
ocio, la diversin y la vida en sociedad, don-
de puede estar presente la fuerza de quienes
piensan y viven conforme a los principios de
una vida saludable. En definitiva, el centro de
salud como tal ocupa un espacio pequeo
aunque significativo y emblemtico, como
tambin lo deben ocupar los centros escola-

Tabla 9 - 3 . Caractersticas de un centro de salud saludable

Fcilmente accesible y atractivo para todo tipo de usuarios

Conocedor de los problemas prioritarios de salud de la comunidad
Dotados de profesionales que reconocen el potencial de autocuidado de las personas y la necesi-
dad de su participacin
Dotado de profesionales que creen en la multidisciplinariedad y la practican
Bien relacionado con el/los hospital/es de rea, a los que sea posible remitir aquellos casos que
superen su capacidad de intervencin
Influyente en las actividades intersectoriales, especialmente las relacionadas con educacin, cul-
tura, medioambiente, etc.
Innovador y generador de ideas y proyectos de promocin de la salud
Colaborador con los proyectos de accin social coordinados desde otras instituciones
Creador de indicadores de calidad basados en la excelencia y la satisfaccin del usuario
 CAPiTULO 9 .
res para los nios y jvenes, el lugar de tra-
bajo para los adultos y el entorno familiar y
social para los mayores.
Dmosle una oportunidad
a Hygieia
La mitologa nos dice que el dios Asklepios
fue fulminado por un rayo cuando, seguro de
s mismo, intentaba resucitar a un muerto a
cambio de una gran cantidad de dinero.
Asklepios tuvo dos hijas: Hygieia y Panakeia.
Panakeia era la diosa de la curacin, experta
en el uso y utilizacin de las drogas deriva-
das de las plantas. Su culto, en la actualidad,
est en pleno esplendor, y sus imitadores,
con su divina ayuda, se afanan por encontrar
la panacea frente a la enfermedad y la muer-
te misma. Por otro lado, Hygieia, la otra hija
de Asklepios, era la diosa cuidadora, para
quien la salud constitua el orden natural de
las cosas; es decir, para ella la salud era el fru-
to de la razn y la moderacin en los distin-
tos mbitos de la vida. Ella tambin tiene sus
adeptos en la actualidad, seguidores que se
distinguen por creer que la salud es transmi-
sible; e incluso an hoy se honra su memoria
al utilizar la palabra higiene.
Como puede verse, se trata de dos mun-
dos presididos por dos diosas. Una de ellas
est segura de s misma y confa en el
poder milagroso de la tecnologa y la
teraputica. La otra, ms escptica y racio-
nal, confa en medios ms blandos (ali-
mentacin, medio ambiente, ejercicio,
etc.) al interpretar fenmenos tan comple-
jos como la salud y la enfermedad.
Qu nos depara, pues, el futuro? Para
M. Renaud,28 en vsperas del siglo xxi est
servida una dura batalla entre la diosa del
arte mdico, Panakeia, cada vez ms ambi-
ciosa y cualificada en su intento por resucitar
muertos, e Hygieia, la diosa de la salud
pblica y suma sacerdotisa de las reformas
sociales. La batalla se libra en muchos fren-
tes, de los cuales el ms importante no pare-
ce ser el puramente sanitario; no obstante,
se trata de una batalla que hay que ganar,
Centros de salud saludables 129
aunque ello vaya en contra de la propia his-
toria, que ha confiado su suerte hasta ahora
a Panakeia. Puede que haya llegado al fin la
hora de Hygieia: dmosle pues una oportu-
nidad a Hygieia, y con ella a las polticas de
aadir aos, buena salud y bienestar a la
vida.28
Conclusiones
Pensar y actuar de forma saludable signifi-
ca apostar por una nueva perspectiva, que
surge de la combinacin de acciones en el
entorno, medidas de prevencin, promo-
cin, intervenciones teraputicas y cuidados
apropiados para quienes los necesitan.
Un centro de salud no es ms saludable
por tener ms profesionales o ms recursos
tcnicos. Un centro de salud es saludable si
es capaz de trabajar para:
Propiciar la equidad en salud.
Promoconar hbitos saludables.
Proteger el medio ambiente.
Potenciar la participacin.
Favorecer la investigacin para la salud
de la comunidad.
Los centros de salud son uno de los ele-
mentos emblemticos de la reforma de la
atencin primaria en nuestro pas, enten-
diendo por centro de salud aquel espacio
que supera el estrecho marco de un edifi-
cio y cuya estructura funcional es capaz de
proyectarse hacia la comunidad.
Un centro de salud es saludable si es capaz
de asumir los retos de la nueva salud pbli-
ca, que conjuga actividades de prevencin y
promocin, lucha frente a las desigualdades,
proteccin del medio ambiente, trabajo mul-
tidisciplinario e intersectorial y participacin
activa de la comunidad.
Un centro de salud puede ser considerado
como saludable si es accesible, conoce los
problemas de salud de la comunidad, pro-
130 PARTE III. Entornos saludables
mociona los autocuidados, practica la multi-
disciplinariedad, est bien relacionado con
el/los hospital/es de su rea, es influyente e
innovador, colabora socialmente, practica la
excelencia, est abierto a la comunidad... y
es capaz de pensar prioritariamente en la
promocin y la prevencin.
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Santos, 1987:
 Captulo 10

Hospitales saludables
M i l a g r o s Garca Barbero

RESUMEN

El concepto de hospital promotor de la salud se corresponde con la necesidad de

ampliar las tareas de los hospitales para adaptarse mejor a las reformas de los sistemas
de salud y las demandas de la poblacin, ampliando su funcin tradicionalmente cura-
tiva hacia un concepto de salud ms amplio. Esto no significa que el hospital tenga que
cambiar su funcin curativa principal sustituyndola por la de promocin de la salud,
sino que debe incorporar, en la cultura y el trabajo diario, programas concretos enfo-
cados a la mejora de la calidad asistencial, las condiciones de trabajo, la satisfaccin
del personal y los usuarios, y la mejora del medio ambiente.
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS), consciente de la necesidad de cambio
de los hospitales y con el objetivo de facilitar el intercambio de deas y programas
entre stos, constituy en 1990 la Red de Hospitales Promotores de Salud (Health Pro-
moting Hospitals Network). La idea se bas en dos pilares: la Carta de Ottawa para la
promocin de la salud' y la Declaracin de Budapest sobre hospitales promotores de
salud de 1991.2 El proyecto intentaba introducir una cultura de trabajo basada en la
calidad y en la necesidad de valoracin de los resultados, no slo en trminos de cos-
te o eficacia de los procedimientos o instituciones, sino en cuanto a mejora de la salud.
Inicialmente, la red constaba de 20 hospitales piloto distribuidos en 11 pases euro-
peos. Este proyecto piloto fue oficialmente clausurado en abril de 1997, tras lo cual se
constituy la Red Internacional de Redes Nacionales o Regionales, que se basa en la
Declaracin de Liubliana sobre reformas de los sistemas de salud y en las recomenda-
ciones de Viena. La red internacional consta en la actualidad de 288 hospitales en 25
pases.
Aunque la relacin entre la salud de la poblacin y la actividad hospitalaria es toda-
va tema de debate y los sistemas para evaluar la influencia de las intervenciones en
trminos de salud absoluta no estn suficientemente desarrollados, empieza a haber
claras pruebas de la importancia del valor aadido que resulta de las actividades de
promocin de salud realizadas en los hospitales, como la disminucin de complicacio-
nes, reingresos y estancia media.

131
132 PARTE III. Entornos saludables
Reformas de los sistemas
de salud
En Europa, los hospitales se enfrentan a la
necesidad de realizar cambios importantes
en su gestin para adaptarse a las reformas
que los sistemas de salud estn llevando a
cabo en la mayora de los pases, enfocan-
do las reformas hacia una mayor eficacia y
eficiencia de los servicios, la mejora de la
calidad de stos y el aumento de la satis-
faccin de los pacientes o usuarios.
Hay cuatro factores principales que estn
influyendo sobre los cambios en los siste-
mas sanitarios: el desarrollo de la tecnolo-
ga, el envejecimiento de la poblacin, la
necesidad de reducir o contener el gasto
sanitario y el aumento de la demanda de
salud e informacin de la comunidad.
Los hospitales son los mayores consumi-
dores de recursos de los sistemas sanita-
rios, alcanzando en algunos pases hasta el
70 % del total de los recursos de salud.3 En
el momento actual, hay una percepcin
creciente de que existen alternativas ms
20
ra
E
to
O
1970 1975 1980 1985
Alemania
Reino Unido
Fig. 10-1. Evolucin del nmero de camas de agudos/1.000 poblacin. Fuente: WH0 base de datos.
eficientes a los cuidados tradicionalmente
provistos en los hospitales y que, por lo
tanto, es posible la reduccin de los servi-
cios hospitalarios. La edad de oro de los
hospitales, en que stos podan olvidar-
se del presupuesto, ya que antes o des-
pus las prdidas seran cubiertas por el
Estado o las compaas aseguradoras, ha
llegado a su fin. Hoy en da, los hospitales
deben ser responsables de sus gastos y
proveer servicios al menor coste posible.
Es ms, el rpido desarrollo de la tecno-
loga diagnstica y teraputica est cam-
biando el perfil de los hospitales, disminu-
yendo el nmero de camas necesarias
(fig. 10-1) y la estancia media (fig. 10-2), lo
cual incrementa el nmero de admisiones
(fig. 10-3) y en consecuencia el coste, al
aumentar la capacidad de realizacin de un
mayor nmero de intervenciones y de
intervenciones ms complicadas y costo-
sas. Expresiones como hospital de da,
hospital sin paredes, hospital sin camas u
hospitalizacin a domicilio empiezan a for-
mar parte de la terminologa habitual.
1990 1991 1992 1993
Ao
Francia Espaa
Suecia
 CAPITULO 1 0 . Hospitales saludables 133

Ao

Alemania Francia Espaa

Reino Unido Suecia

Fig. 10-2. Evolucin de la estancia media en hospitales de agudos. Fuente: WHO base de datos.

25

1993

Ao

Alemania Francia Espaa

Reino Unido Suecia

Fig. 10-3. Evolucin del nmero de admisiones en hospitales de agudos por porcentaje de poblacin.
Fuente: WHO base de datos.
134 PARTE III. Entornos saludables

Al mismo tiempo, en toda Europa se est intervenciones. En este sentido, las ten-
produciendo un movimiento de la pobla- dencias hospitalarias van en dos direccio-
cin que demanda, por un lado, una mayor nes diferentes, y cabra decir que casi
y mejor informacin en la atencin sanita- opuestas. Por un lado, tienden a conver-
ria que recibe, junto a las posibilidades tirse en instituciones de alta tecnologa
diagnsticas y teraputicas, y por otro un dedicadas al diagnstico y tratamiento de
aumento de su participacin en el proceso patologas agudas; por otro, tienden a
de toma de decisiones respecto a la previ- convertirse en centros de salud que ofre-
sin de servicios. De los 51 pases que for- cen servicios de rehabilitacin, promo-
man la regin europea de la OMS, hay 17 cin de la salud y educacin de los
que han desarrollado o estn preparando pacientes.8
cartas de los derechos de los pacientes o
bien han incorporado derechos a otras
leyes.4 El nmero de reclamaciones legales El hospital como elemento
est aumentando, lo cual fuerza a los hos-
promotor de la salud
pitales a reconsiderar sus prcticas habi-
tuales.
El concepto de hospital como promotor
Hasta mediados de la dcada de los de la salud no significa que el hospital ten-
aos setenta, la relacin mdico-paciente ga que cambiar su funcin curativa princi-
se basaba fundamentalmente en las pal sustituyndola por la de promocin de
reglas de la tica mdica; 5 sin embargo, la salud, sino que debe incorporar a la cul-
en los ltimos 20 aos, con la introduccin tura y trabajo diario la idea de promocin
del derecho al consentimiento informado, de la salud, extendindola al personal, a
la autodeterminacin y la autonoma de los pacientes y a los familiares.
los pacientes, esta relacin ha ido cam-
Los primeros intentos de incorporar la
biando hacia un contrato de caractersti-
promocin de la salud a la actividad hos-
cas legales, de modo que se ha empeza-
pitalaria datan del final de la dcada los
do a hablar de relacin consumidor-
aos setenta, cuando la Asociacin Ame-
proveedor, trmino basado en la termino-
loga de mercado. De esta manera, el
derecho de los pacientes al consentimien-
to informado ha creado un cambio en la Ciudadano
situacin y gestin de los servicios sanita-
rios, sustituyendo la actitud paternalista
del mdico por una relacin de igual a
igual en la que ambos deben aceptar sus
nuevos papeles.6
Por ltimo no debemos olvidar la necesi-
dad de acercar el sector sanitario a una filo-
sofa de mercado, centrando la actividad
en los resultados, la eficacia, la eficiencia y
la productividad (fig. 10-4),7 as como en la
necesidad de ofrecer mejores servicios a
un coste ms bajo, a la vez que se acerca el
hospital al ciudadano y la comunidad.
En resumen, como respuesta a un
ambiente cambiante, los hospitales estn Fig. 10-4. Modelo de relacin entre profesio-
buscando nuevas frmulas para mejorar nales, ciudadanos y recursos en trminos de
sus servicios y disminuir el coste de sus resultados de actuacin sanitaria.

ricana de Hospitales (American Hospital
Association) inst a sus hospitales a pro-
porcionar servicios de promocin de la
salud con la intencin de atraer a un
mayor nmero de clientes. As, en 1979 se
introdujeron unidades de promocin de
salud en 32 hospitales pblicos en Qu-
bec.9 Adems, el Comit Australiano de
Objetivos de Salud e Implementacin
(Australian Health Target and Implementa-
tion Committee) indic la necesidad de
una mejor distribucin de recursos y servi-
cios para promover la salud de la comuni-
dad, financiando para ello actividades de
promocin de la salud a travs de los hos-
pitales australianos.10
Es obvio que el hospital no constituye el
agente principal de promocin de la salud
de los sistemas sanitarios; sin embargo,
como institucin en que trabaja un elevado
nmero de personas y que es visitada por
gran parte de la comunidad, puede llegar
a un amplio sector de sta. Asimismo,
como centro donde se practica la medicina
moderna (incluidas la investigacin y la
docencia), puede influir en la prctica pro-
fesional de otros centros sanitarios o socia-
les. Por otra parte, como consumidor de
una gran variedad de productos y produc-
tor de una gran cantidad de basura de
diversos tipos, puede contribuir no slo al
consumo de productos ms saludables,
sino tambin a mejorar o disminuir la con-
taminacin medioambiental; finalmente,
como lugar donde se manejan productos
txicos y se viven situaciones estresantes
debidas a la propia naturaleza del trabajo y
de las responsabilidades que se asumen,
puede mejorar tambin las condiciones
aborales.
Resumiendo, el hospital puede ser un
centro de excelencia para el desarrollo de
programas concretos enfocados a la mejo-
ra de la calidad asistencial, las condiciones
de trabajo, la satisfaccin del personal y los
usuarios y la disminucin de la polucin. En
este sentido, es fcil imaginar que la posi-
bilidad de llevar a cabo en ste programas
de promocin de salud, en el ms amplio
CAPITULO 1 0 . Hospitales saludables 135
sentido del trmino, es prcticamente infi-
nita. Adems, muchos hospitales llevan a
cabo tareas de promocin de la salud sin
etiquetarlas como tales, como por ejemplo
de nutricin, anti-tabaco, programas de
educacin de pacientes crnicos, preven-
cin de problemas en el anciano, preven-
cin de accidentes en el lugar de trabajo,
primeros auxilios, enlace de registros entre
la atencin primaria y la hospitalaria, mejo-
ra de la comunicacin interprofesional,
mejora de la infraestructura hospitalaria,
provisin de infraestructura para la realiza-
cin de ejercicio fsico, o separacin de
contenedores para eliminacin de distintos
materiales.
Tradicionalmente, los hospitales han
ofrecido una amplia gama de servicios
diagnsticos y teraputicos como respues-
ta a enfermedades agudas o crnicas, por
lo cual estn predominantemente orienta-
dos hacia la actividad curativa. Actualmen-
te existe una preocupacin creciente por el
perodo pre y posthospitalario, que se
debe no slo a la necesidad de mejorar la
relacin con otras reas de los servicios
sanitarios o sociales y conseguir una mejor
utilizacin de los recursos, sino que tam-
bin obedece al convencimiento de que
los hbitos pre y posthospitalarios de los
pacientes influyen en los resultados de las
intervenciones mdicas.
La incorporacin de ciertos programas
en la prctica diaria requiere un cambio de
cultura de la institucin, de sus gestores y
de su personal. El proceso de cambio debe
ser participativo y estar facilitado por las
estructuras de gestin hospitalaria, que
deben proveer el tiempo necesario para la
realizacin de las tareas y la formacin del
personal. La implementacin de ciertos
programas no requiere mayores recursos,
sino una mejor utilizacin de los mismos de
forma conjunta y, fundamentalmente, un
cambio de actitud en el personal que debe
llevarlos a cabo.
El movimiento de los hospitales pro-
motores de salud, junto con la mejora
de la gestin y el anlisis de innovacio-
136 PARTE III. Entornos saludables

nes en la provisin de servicios, trata de yndose la Red Internacional de Redes

facilitar la introduccin de cambios en los
hospitales que les permitan afrontar
los cambios futuros en mejores condi-
ciones.
El proyecto europeo
de Hospitales Promotores
de Salud de la Organizacin
Mundial de la Salud
La Organizacin Mundial de la Salud
(OMS), consciente de la necesidad de cam-
bio de los hospitales y con el objetivo de
facilitar el intercambio de deas y progra-
mas, constituy en 1990 una Red de Hos-
pitales Promotores de Salud (Health Pro-
moting Hospitals Network). Los dos pilares
sobre los que se bas la idea fueron la Car-
ta de Ottawa para la promocin de la
salud1 y la Declaracin de Budapest sobre
hospitales promotores de salud de 1991.2
Inicialmente, la red constaba de 20 hospi-
tales piloto distribuidos en 11 pases euro-
peos; de stos, 12 eran hospitales genera-
les y 8 hospitales especializados en
pediatra (2), urgencias (2), rehabilitacin
(2), psiquiatra (1) y enfermedades pulmo-
nares (1). El proyecto piloto fue oficialmen-
te clausurado en abril de 1997, constitu-
Nacionales o Regionales, en la que parti-
cipan en la actualidad 288 hospitales de
25 pases.
Los objetivos del proyecto pueden re-
sumirse de la siguiente manera en cinco
puntos:
Desarrollar programas de promocin de
salud en el mbito hospitalario.
Facilitar y promover la cooperacin e
intercambio de experiencias y programas
entre los hospitales participantes.
Identificar reas de inters comn y desa-
rrollar programas y sistemas de evalua-
cin conjuntos que permitan comprobar
la eficacia de los programas y la reduc-
cin del coste sanitario.
Compartir programas utilizando ms
efectivamente los recursos.
Recabar ejemplos de buena prctica que
puedan ser utilizados por otras institucio-
nes.
Los principios bsicos de las redes nacio-
nales/regionales de hospitales promotores
de salud quedan reflejados en las Reco-
mendaciones de Viena, que fueron apro-
badas por los coordinadores de las distin-
tas redes y hospitales piloto en abril de
1997.

RECOMENDACIONES DE VIENA"

Principios fundamentales
Dentro del marco de la estrategia de Salud para todos," la Carta de Ottawa para la promo-
cin de la salud1 y la Carta de Liubliana para la reforma de los sistemas de salud," un hospi-
tal promotor de salud debe:

Promover la dignidad humana, equidad, dignidad, solidaridad y tica profesional, recono-

ciendo las diferencias en necesidades, valores y cultura de los distintos grupos poblado-
nales.
Estar orientado hacia una gestin basada en la calidad, el bienestar de los pacientes, fami-
liares y personal, y la proteccin del medio ambiente.
Enfocar su actividad hacia la salud como un todo, y no solamente a la curacin, integran-
do los principios de promocin de la salud en la rutina hospitalaria mediante el desarrollo
de una cultura corporativa.
 CAPiTULO 1 0 . Hospitales saludables 137

Centrar la actividad en los pacientes proporcionando servicios en la mejor forma posible

para stos y sus familiares para facilitar el proceso de curacin y contribuir a su autode-
terminacin.
Utilizar los recursos de manera efectiva.
Establecer conexiones con otros niveles de los sistemas de salud y con la comunidad.

Estrategias para mplementacin

Proveer oportunidades para desarrollar actividades con una perspectiva de salud:

Fomentar la participacin y la implicacin

Promover la participacin en aquellos procedimientos con un enfoque de ganancia en salud

en todo el hospital, incluyendo la participacin activa de todos los grupos profesionales y
construyendo alianzas con otros profesionales fuera del hospital.
Promover la participacin activa de los pacientes de acuerdo con sus posibilidades, fomen-
tar los derechos de los pacientes y mejorar su bienestar.
Crear condiciones de trabajo saludables en todo el hospital, incluyendo la reduccin de los
riesgos debidos a la propia naturaleza del trabajo, tanto fsicos como psicolgicos.
Asegurar el apoyo de la gestin del hospital en la obtencin de resultados, incluyendo prin-
cipios saludables en el proceso diario de decisin.

Mejorar la comunicacin, informacin y educacin

Mejorar la comunicacin y la cultura del hospital de forma que contribuya a la mejor cali-
dad de vida del personal. La comunicacin debe basarse en los principios de colaboracin
interprofesional, cooperacin y aceptacin mutua.
Mejorar la comunicacin entre el personal del hospital y los pacientes, teniendo siempre en
cuenta los principios de dignidad y respeto.
Mejorar la comunicacin y colaboracin con otros niveles del servicio sanitario y los servi-
cios sociales y otros grupos de la comunidad para contribuir a la optimizacin del conti-
nuum de los servicios.
Desarrollar sistemas de informacin basados en la medida de los resultados y no slo en las
necesidades administrativas.
Asegurar los programas de formacin necesarios para los pacientes y el personal.
Promover el intercambio de experiencias tanto en el mbito nacional como internacional
para facilitar el aprendizaje a travs de la solucin de problemas.

A fin d e facilitar la clasificacin d e los Tabla 10-1. Proyectos realizados en 20 hos-

zroyectos llevados a cabo por todos los ptales piloto
-esptales piloto, stos se han englobado Programa Proyectos
=r cinco grandes programas: pacientes,
:^-sonal, comunidad, medio ambiente y Pacientes 101

i-ranizacin (tabla 1 0 - 1 ) . En el momento Personal 67

Comunidad 54
i r jal, el nmero de proyectos llevados a
Medio ambiente 43
por los hospitales de la red asciende
Organizacin 65
i * .200.
138 PARTE III. Entornos saludables
Pasos para constituir
un hospital saludable
Al igual que en la realizacin de cual-
quier otra actividad, cuanto mejor sea su
planificacin mayores sern las posibilida-
des de xito. La planificacin, por lo tan-
to, deber basarse en la identificacin de
necesidades, la definicin clara de objeti-
vos, las estrategias que deben seguirse y
el sistema de evaluacin de resultados
(fig. 10-5).
No obstante, en el caso de los hospitales
saludables, adems sern necesarios los
siguientes puntos:
Identificacin de las estructuras de ges-
tin necesarias para la realizacin del
proyecto (comit del proyecto) y nom-
bramiento de un coordinador de proyec-
to. La participacin de los responsables
de las distintas reas hospitalarias estar
en funcin de los objetivos del proyecto
y de las personas implicadas en l, pero
ser fundamental que las personas res-
ponsables de su implementacin partici-
Fig. 10-5. Espiral de planificacin.
pen desde el principio en su planifica-
cin (tabla 10-2).
Identificacin de las reas prioritarias o
factibles en que se puedan llevar a cabo
subproyectos. No siempre ser posible
llevar a cabo proyectos en las reas prio-
ritarias, bien por falta de recursos econ-
micos o humanos, bien por la oposicin
del personal para llevarlos a cabo, bien
por normas polticas o administrativas.
Elaboracin de un plan de trabajo razo-
nable que incluya el tiempo del perso-
nal, los recursos y la infraestructura que
se debe utilizar.
Elaboracin de los criterios para evaluar
el proceso y el resultado final de los sub-
proyectos y del proyecto global.
Formacin del personal en las reas
correspondientes.
Adecuacin de los sistemas de informa-
cin a las necesidades. La mayora de los
sistemas de informacin estn diseados
para registrar la actividad hospitalaria
desde un punto de vista administrativo,
pero no para permitir la evaluacin de
los resultados en trminos de mejora de
la salud.

Tabla 10-2. Miembros de los comits de pro-
yectos de hospitales promotores de salud en
los hospitales piloto
Miembro Hospitales
Propietario del hospital
Director mdico 14
Director de enfermera 12
Director de administracin 12
Representante mdico 13
Representante de enfermera 11
Representante de administracin 9 realizacin de un estudio piloto, se recaba-
Representante de servicios generales
Especialistas en promocin de salud 10
Otros
Instituciones externas (universidad, 13
agencias de evaluacin, consul-
toras, etc.)
El caso del hospital
de Bispebjerg como modelo
de hospital promotor de salud14
El hospital de Bispebjerg es un hospital
universitario de 900 camas situado en la
oarte norte de la ciudad de Copenhague.
Es uno de los siete hospitales de la Corpo-
racin de Hospitales de Copenhague
Copenhagen Hospital Corporation) y fue
elegido como hospital modelo para la pro-
mocin de la salud por el municipio de
Copenhague en 1994. La seleccin del
nospital se debi a su inters por activida-
des promotoras de salud, demostrado, por
ejemplo, en su participacin en el progra-
ma nacional sobre cncer de tero, el pro-
grama de screening de cncer de mama y
el programa de prevencin de suicidios
entre la poblacin juvenil. Asimismo,
aurante varios aos el hospital ha formado
carte de una campaa de hospital libre
j e alcohol y tabaco y ha lanzado una serie
3e iniciativas destinadas a prevenir enfer-
medades musculoesquelticas en el perso-
nal del hospital. Su seleccin para el pro-
. ecto formaba parte del programa
Zudades saludables desarrollado para
Copenhague dentro del programa de la
DMS Salud para todos en el ao 2000.
CAPITULO 1 0 . Hospitales saludables 139
Al iniciarse el programa de hospital pro-
motor de salud, se consider importante
establecer primero el perfil de los pacien-
tes que constituiran la base para la selec-
cin de las actividades promotoras de
9
salud. Para ello, se defini el llamado perfil
de salud del paciente, en un intento de
describir no slo sus hbitos de salud y de
vida, sino tambin el perfil social de la
poblacin del rea de Bispebjerg. Tras la
7 ron los datos de la poblacin mediante
cuestionarios y entrevistas, y todos los
8 pacientes del hospital tomaron parte en el
anlisis.
Dicho anlisis demostr que un 20 % de
los pacientes del hospital consuman alco-
hol en una proporcin que rayaba el lmite
del factor de riesgo de enfermedades rela-
cionadas con su ingestin, un 37 % de los
pacientes eran fumadores y un 24 % gran-
des fumadores.
En cuanto a las condiciones sociales, el
63 % de los pacientes vivan solos, un 15 %
rara vez o nunca tena contacto con su fami-
lia, un 20 % no poda contar con ayuda
familiar o de sus vecinos en caso de enfer-
medad, y el 14% se senta solo. En espe-
cial, eran los pacientes ancianos los que
vivan solos sin mantener contacto con fami-
lia o amigos.
El anlisis de los registros de admisin
del hospital demostr que aproximada-
mente un 4,12% de las admisiones de
1995 estaban directamente relacionadas
con el abuso del alcohol y que, asimismo,
este grupo de pacientes tena una frecuen-
cia mayor de readmisiones (no obstante,
esto representa nicamente la punta del
iceberg, puesto que el abuso del consumo
de alcohol puede ser un factor importante
en el nmero de admisiones por ejemplo
en traumatologa y en una estancia
media mayor en estos pacientes). En rela-
cin con el tabaco, se calcula que en Dina-
marca el 19 % de las muertes y un 15 % de
las admisiones hospitalarias que se llevan a
cabo estn relacionadas con el consumo
de tabaco.
140 PARTE III. Entornos saludables
Programa general
Teniendo en cuenta los resultados de
este anlisis, se formul el programa de
promocin de salud y prevencin de la
siguiente manera:
Se dise un programa general para
pacientes, que debera cubrir las activi-
dades relacionadas con el consumo de
alcohol y tabaco y con las condiciones
sociales de stos.
Se dio prioridad a programas de rehabi-
litacin y promocin de grupos especfi-
cos de pacientes.
Se incluy un programa de actividades
preventivas para el personal.
Se dio prioridad a la educacin e investi-
gacin en prevencin y promocin.
Para ello, se peda a los pacientes ingresa-
dos en el hospital que describieran sus hbi-
tos con respecto al alcohol y el tabaco, as
como sus condiciones de vida en trminos
de apoyo social (amigos o familiares). En una
encuesta realizada a todos los pacientes en
1997, tanto stos como el personal del hos-
pital consideraron estas entrevistas muy
positivas, y las interpretaron como un signo
de inters por parte del centro.
Asimismo, se establecieron unidades de
tabaco y alcohol en el hospital. Estas unida-
des proporcionaban apoyo o tratamiento a
aquellos pacientes que desearan cambiar
sus hbitos, e informaban a aquellos que no
deseaban cambiar de momento sobre el
aumento del riesgo y las posibilidades de
buscar ayuda en una etapa posterior.
Aparte de los programas generales, se
invit a todas las unidades del hospital a
participar en programas de promocin de
la salud como parte de la actividad clnica
o a mejorar aquellos programas que ya
estuvieran realizando, para lo cual existan
recursos disponibles.
Programas especficos
Algunos de los programas especficos que
se llevaron a cabo en el hospital fueron:
Cardiologa. Rehabilitacin de pacientes
con infarto de miocardio, incluyendo su
rehabilitacin fsica y psicolgica y su
tratamiento mdico y diettico 15 (se
espera que el uso sistemtico del pro-
grama reduzca la mortalidad y el nme-
ro de readmisiones).
Neumologa. Programa de deshabitua-
cin del hbito tabquico y realizacin
de ejercicio fsico en los pacientes con
enfermedad pulmonar obstructiva crni-
ca (EPOC) con el objetivo de reducir el
nmero de admisiones de pacientes y
mejorar el pronstico de la enferme-
dad.16
Psiquiatra. Se establecieron tres progra-
mas:
Identificacin temprana y tratamiento
de pacientes jvenes con esquizofre-
nia.
Prevencin de suicidio en jvenes
que ya lo hubieran intentado o con
conducta proclive.
Tratamiento especfico y seguimiento
de embarazadas con problemas men-
tales graves.
Audiologa. Se establecieron dos pro-
gramas:
Deteccin precoz de problemas audi-
tivos, particularmente en nios.
Promocin de la integracin de servi-
cios de audiologa en la atencin pri-
maria.
Dermatologa. Prevencin de la apari-
cin de melanomas, con dos ramas dife-
rentes:
Screening de la poblacin del rea de
salud, para la deteccin precoz.
Educacin del personal del hospital y
de los colegios con el objetivo de
cambiar la actitud acerca de cmo
tomar el sol.
Anestesiologa. Programa para reducir la
incidencia de fumadores, y as evitar
complicaciones en la anestesia antes de
la ciruga.
Ciruga. El anlisis de la base de datos
del departamento ha demostrado una
clara relacin entre el consumo de taba-
 CAPiTULO 1 0 . Hospitales saludables 141

co y la dehiscencia de las suturas de veji- Tabla 10-4. Influencia del tabaco y del
ga y ciruga colorrectal (tabla 10-3),17 la a l c o h o l en la necrosis s u p e r f i c i a l pos-
necrosis de piel en ciruga colorrectal y la mastectoma
necrosis superficial en mastectomas Riesgo Lmites de
(tabla 10-4).18 Se espera que los progra- relativo confianza al 95 %
mas general y especfico de ciruga de
Tabaco
deshabituacin del hbito tabquico dis- Fumador (1,72-17,4)
5,46
minuyan el nmero de complicaciones y Alcohol
los das de estancia en estos pacientes. (vasos/semana)
Nada 1,00
1-7 0,14 (0,03-0,58)
Gestin 8-14 0,35 (0,06-1,96)
15-21 0,40 (0,07-2,26)
23-34 1,87 (0,24-14,8)
Se estableci un Comit Ejecutivo forma-
>35 2,31 (1,71-27,6)
do por representantes de la gestin del hos-
pital y cada uno de sus servicios. Era respon- Fuente: Horby y Jorgensen."
sable de la coordinacin con la Corporacin
Hospitalaria y con el municipio de Copenha-
gue (a cargo de la atencin primaria). proyecto de todos los niveles de gestin
Asimismo, se cre un segundo comit, el facilitaron la incorporacin de los profesio-
Consejo de Promocin de Salud, formado nales en el proyecto (mdicos, enfermeras,
por gestores al nivel de los departamentos, fisioterapeutas, psiclogos y otros grupos
profesionales y tcnicos con formacin en profesionales). En segundo lugar, la defini-
investigacin y organizacin, y represen- cin clara de actividades, la evidencia de la
tantes del personal; su cometido consista eficacia de algunas intervenciones y la
en el seguimiento del proyecto global y el prioridad dada a la investigacin en pro-
anlisis y seleccin de iniciativas de nuevos mocin de la salud aseguraron tambin la
programas o de investigacin. participacin de los mdicos. Adems,
Hay que destacar que el fuerte apoyo de como el proyecto tena una alta prioridad
la gestin del hospital y la implicacin en el en el sistema dans de salud, se consigui
financiacin externa por parte de la Corpo-
racin Hospitalaria de Copenhague y del
Tabla 10-3. Influencia del tabaco y del Ministerio de Sanidad.
alcohol en la f i l t r a c i n en la anastomosis
colorrectal

Riesgo Lmites de La red catalana 19

relativo confianza al 95 %
La red catalana inici su andadura en
Tabaco
febrero de 1994, impulsada por el Institu
No fumador 1,00
Fumador 3,18
d'Estudis de la Salut y la Direcci General
(1,44-7,00)
Alcohol de Salut Pblica, coordinada por la Funda-
(vasos/semana) cin Pare Taul de Sabadell y bajo los aus-
Nada 1,00 picios del programa Hospitales promoto-
1-7 0,69 (0,22-2,18) res de salud de la OMS. Doce hospitales
8-14 0,40 (0,07-2,19) de la red catalana se unieron al programa.
15-21 0,50 (0,04-5,95) Sus objetivos eran:
23-34 3,66 (0,70-19,12)
>35 7,18 (1,20-43,01)
Definir una metodologa de trabajo para
Fuente: Sorensen y Jorgensen." identificar programas comunes de pro-
142 PARTE III. Entornos saludables
mocin de la salud desde los hospitales
y promover la cooperacin en ellos.
Incentivar el desarrollo de las actividades
promotoras de la salud identificadas.
Promover la cooperacin e intercambio
de experiencias entre hospitales de la red.
Introducir cambios en la cultura de los
hospitales para incorporar la promocin
de la salud en sus actividades cotidianas.
En ese momento, el sistema pblico hos-
pitalario cataln se estaba reorganizando
para adaptarse al Decreto de Reorganiza-
cin de los Servicios de Salud de Catalua.
El decreto propone un sistema integrado
de salud, que ha llevado a la realizacin de
una poltica con objetivos especficos
sobre salud y no solamente sobre enfer-
medad, y en el que la prevencin y la pro-
mocin de la salud deben gestionarse de
forma integrada desde los diferentes nive-
les asstenciales. Sin embargo, el elemento
ms importante de la reforma es la inte-
gracin de la promocin de la salud y la
prevencin de la enfermedad dentro de las
funciones de la atencin primaria, que es
reconocida como el marco ideal para llevar
a cabo estas tareas, potenciando asimismo
la coordinacin de la atencin primaria con
la especializada dentro de una estructura
de servicios integrada. Dentro de este
marco, los hospitales deben desempear
un papel de promocin y prevencin den-
tro de la poltica de salud y en coordina-
cin con la atencin primaria.
Gestin de la red
La red catalana se bas en los principios
de aceptacin del proyecto por la cpula
de gestin de cada uno de los hospitales
que la integraban, y la identificacin y el
reconocimiento de las actividades de pro-
mocin que se estaban llevando a cabo en
los hospitales en aquel momento, aunque
no estuvieran etiquetadas como tales.
De esta manera, la red empez analizando
las actividades que se estaban realizando en
los hospitales, para lo cual se organizaron
cinco grupos de trabajo temticos y se facili-
t la coordinacin entre ellos. Asimismo se
lleg al acuerdo de que cada hospital podra
seguir los procesos que considerara ms
adecuados o se adaptaran ms a su estruc-
tura, ya que el proyecto global concentrara
sus esfuerzos en los resultados y en su eva-
luacin. Cada hospital poda participar en
tres grupos de trabajo e incorporar en su
hospital las actividades que considerara
oportunas. Adems, se nombr un coordina-
dor para cada hospital, y la Fundacin Pare
Taul se constituy como coordinador del
proyecto global, tanto en el mbito regional
como internacional. Dicha fundacin man-
tendra relacin con las autoridades sanita-
rias, la OMS y las otras redes nacionales o
regionales de otros pases pertenecientes a
la red internacional. Se esperaba tambin
que la Direccin General de Salud Pblica
llevara cabo en el futuro la coordinacin
regional.
Por otro lado, los programas que se esta-
ban llevando a cabo se agruparon en cinco
grupos de trabajo, cada uno de los cuales
nombr un coordinador. Los grupos eran
los siguientes:
Confort de los usuarios y los profesionales.
Continuidad de los cuidados de salud.
Prevencin primaria y secundaria.
Promocin de estilos de vida saludables.
Medio ambiente, higiene y sanidad hos-
pitalaria.
Financiacin
Cada hospital sera, a su vez, responsa-
ble de la financiacin de sus programas y
de los costes de participacin en la reunio-
nes de los grupos de trabajo. Adems, se
inici un proceso de negociacin con la
Direccin General de Salud Pblica para
incorporar el proyecto a las actividades de
la direccin general, tanto en trminos de
financiacin como de coordinacin con
otras actividades dentro de la propia direc-

cin general y otros niveles del sector sani-
tario. Posteriormente se consider ms
oportuno que la financiacin de la red se
levara a cabo desde el rea Sanitria de la
Conselleria de Sanitat (Unitat d'Atenci
Hospitalaria). Sin embargo, sta no lleg a
realizarse, lo cual constituy una de las
causas de que la red se disolviera en 1996.
Actividades
En una primera etapa, se realiz un cat-
ogo de programas, sus fines y objetivos
generales, a quin iban dirigidos, cules
eran las actividades que se estaban llevan-
do a cabo, qu experiencia exista y cules
eran los posibles mtodos de evaluacin.
Como resultado de todo ello, se identifica-
ron 159 actividades que fueron agrupadas,
como ya se ha mencionado, de la forma
descrita en la tabla 10-5.
Grupos de trabajo
Cada grupo de trabajo estaba constituido
por representantes de los centros interesados
en ese programa en concreto. Se reunan
una vez cada dos meses para analizar las
actividades que se estaban llevando a cabo
. elaborar protocolos de desarrollo y evalua-
cin; cada grupo de trabajo presentaba sus
conclusiones en una reunin anual. Se lleva-
ron a cabo dos reuniones anuales.
Tabla 10-5. Lneas de accin
Nmero de
reas programas
Confort de usuarios 19
y profesionales
Continuidad de los 39
cuidados de salud
Prevencin primaria 72
y secundaria
Promocin de estilos 21
de vida saludables
Medio ambiente, higiene 8
y sanidad hospitalaria
CAPITULO 10. Hospitales saludables 143
Conclusiones
La red catalana se constituy gracias al
entusiasmo de personas que trabajaban en
actividades de promocin de la salud y en
el compromiso inicial de la direccin de los
hospitales. Sin embargo, las dificultades
para obtener financiacin de la administra-
cin catalana y de la Unin Europea, que
les hubiera permitido formalizar, dar visibi-
lidad y desarrollar su trabajo, junto a la
imposibilidad de los hospitales para llevar
a cabo las actividades promotoras de salud
sin una financiacin especfica, desembo-
caron en un descenso de la motivacin de
los profesionales implicados, lo cual al
cabo de los dos aos de su comienzo, pro-
voc la clausura del proyecto.
No obstante, lo ms positivo de este pro-
yecto fue, sin duda, el intercambio de
experiencias y el conocimiento mutuo de
los profesionales participantes en la red
durante las sesiones de trabajo en que se
definieron los programas y propusieron las
actividades. Tambin fue de gran inters la
elaboracin del catlogo de actividades
promotoras de salud de cada hospital, ya
que permiti identificar numerosas iniciati-
vas dispersas y no formalizadas, pero de
considerable inters y valor.
Conclusiones
En respuesta a la necesidad de los hos-
pitales de crear nuevas frmulas para
mejorar sus servicios y disminuir el coste
de sus intervenciones, la OMS cre el con-
cepto de hospital promotor de salud.
El concepto de hospital promotor de
salud no implica un cambio de la funcin
principal hospitalaria, que es la curativa,
sino la incorporacin de un concepto ms
amplio de salud a la prctica diaria.
A travs del concepto de hospital pro-
motor de salud, la OMS trata de introducir
una cultura de calidad de la actividad hos-
144 PARTE III. Entornos saludables
pitalaria, bienestar de los pacientes, fami-
liares y personal, as como una mejora del
medio ambiente y de las condiciones labo-
rales.
Los estudios inicales sobre programas
de salud de pacientes llevados a cabo en
distintos hospitales indican una reduccin
del nmero de complicaciones en ciertos
procedimientos quirrgicos, de readmisio-
nes y de factores de riesgos.
La creacin de redes regionales, naciona-
les o internacionales permite un intercambio
positivo de deas, as como facilitar la implan-
tacin de nuevos proyectos a escala local.
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 Captulo 11

Escuelas saludables
M. a C a r m e n Dav Blanes
y M. a Teresa Ruiz C a n t e r o

RESUMEN

La promocin de la salud se considera un valor esencial dentro de nuestra sociedad

y as ha sido reconocido por quienes toman decisiones en relacin con la escuela a la
hora de introducir contenidos de salud en el actual currculo educativo. Este hecho se
ha reflejado con la entrada en vigor de la Ley Orgnica de Ordenacin General del Sis-
tema Educativo (LOGSE), promulgada en 1990.1
La aplicacin de la LOGSE supone un cambio importante dentro del sistema educa-
tivo espaol. Una de sus mayores innovaciones ha sido incorporar a los contenidos
educativos realidades y valores sociales que conectan definitivamente la escuela con
nuestra sociedad actual, por medio de los denominados temas transversales, como la
educacin para la salud, la paz y la educacin no sexista, entre otros.
Otras dos caractersticas importantes son la reforma organizativa de los centros y el
cambio en la concepcin del propio currculo, ms abierto y flexible, que permiten una
mejor adaptacin a las caractersticas de cada escuela, de sus alumnos y de su propio
entorno social.
Este nuevo planteamiento educativo convierte a la escuela en un entorno desde el
que se puede promover la salud, ya que la finalidad de sta es preparar a la infancia
para que pueda integrarse en otros entornos de su inters, de forma autnoma y cr-
tica, a la vez que responsable y solidaria.
Plantear una educacin saludable dentro del contexto escolar ha supuesto un gran
paso en relacin con la salud, pero para trasladar la intencin a la prctica es necesa-
rio contar no slo con el marco legal y la propia Administracin, sino tambin con la
colaboracin de los docentes y de la comunidad educativa.

; La educacin y la escuela cin como proceso vital para capacitar a la

como entorno saludable poblacin en el control y mejora de su
z salud y plante, como forma de interven-
i En 1987, la Organizacin Mundial de la cin para lograr este objetivo, la aproxima-
Salud (OMS) resalt el valor de la educa- cin por entornos. 2

145
146 PARTE III. Entornos saludables
La escuela es uno de los entornos en que
la casi totalidad de la poblacin infantil
pasa gran parte de su tiempo, precisamen-
te en el momento evolutivo en que es ms
fcil asimilar conocimientos, actitudes y
hbitos. Por lo tanto, es esencial tener en
cuenta la influencia que sta va a ejercer
sobre dicha poblacin.
-^Adems, la escuela es un subsistema en
relacin con su entorno social, del cual se
retroalimenta mediante constantes entra-
das y salidas de informacin y conocimien-
to, deas, valores y experiencias. De hecho,
es en la escuela donde tiene lugar una par-
te importante del proceso de educacin y
socializacin de los individuos, al mismo
tiempo que sta evoluciona para adaptar-
se a las demandas sociales, polticas y cul-
turales de cada momento. 3
La evolucin del concepto de salud ha
sido comentada en captulos anteriores.
De igual forma, el concepto de educacin
tambin ha do modificndose paulatina-
mente al tiempo que en la sociedad se per-
filaba el ideal de ser humano que se quera
formar.4 As, si revisamos diferentes defini-
ciones de educacin observaremos que,
en un principio, la educacin fue concebi-
da como una instruccin en normas que
garantizaran la estabilidad del grupo
humano. Ms tarde se concibi como un
proceso de desarrollo personal, y ms
recientemente, se considera adems como
un proceso de adaptacin al entorno
social.5'6
Precisamente por acompaar un ideal de
vida y un proyecto de sociedad, en la
actualidad la educacin no se restringe a
una mera transmisin de conocimientos
objetivos o destrezas prcticas, de modo
que, adems de tener en cuenta el desa-
rrollo de las capacidades fsicas, psquicas
y sociales, el proceso educativo considera
que los valores establecidos socialmente
no son estticos e incuestionables, sino
que el mismo concepto de educacin va
ligado a los de autonoma, creatividad y
capacidades como la reflexin y el espritu
crtico.7
Es ms, los conceptos de educacin y
de promocin de la salud guardan un
gran paralelismo. Ambos cuentan entre
sus objetivos capacitar a los individuos
para que incrementen sus posibilidades
de decisin al conocer sus posibilidades y
sus limitaciones; ello les facilitar la adop-
cin de decisiones y la capacidad de pro-
yectarse hacia el mundo social de mane-
ra constructiva. sta es la misma dea que
subyace en el concepto de empodera-
miento, al que se hace referencia en pro-
mocin de la salud y cuya meta es dar
poder a las personas para que stas
incrementen el control sobre su propia
salud.8
En la escuela, los planteamientos ante-
riores toman forma al ser integrados en su
quehacer diario; esto es, la poblacin
infantil puede aprender a tomar decisio-
nes y reconocer sus consecuencias, lo
cual le permite aduearse de su realidad;
para todo ello, sin embargo, es funda-
mental utilizar metodologas que garanti-
cen su participacin en la identificacin
de sus necesidades y la demanda de solu-
ciones.
No obstante, existen importantes ame-
nazas a la integracin de intereses y rea-
lidades comunes en el proceso educati-
vo, tales como la pasividad de los
profesionales de la educacin y la falta
de apertura de la escuela hacia la comu-
nidad. Sin embargo, en estos momentos
de cambio, el trabajo que se est reali-
zando desde la Administracin, junto con
el esfuerzo de los profesores, puede con-
vertir dichas amenazas en oportunidades.
Dichas oportunidades servirn para facili-
tar que la escuela se configure como un
entorno fsico y social desde donde se
puedan promover y ofrecer opciones
saludables, tanto para la poblacin infan-
til como para la comunidad donde sta
se halla inmersa.
En este sentido, la promocin de la
salud en la escuela tendra como lneas
de accin las que se exponen en la ta-
bla 11-1.9
 CAPITULO 1 0 . Hospitales saludables 147

Tabla 11-1. Lneas de accin de la promocin de la salud en la escuela

Considerar todas las dimensiones de la salud

Reconocer la importancia y promover la autoestima y la autonoma para lograr un buen esta-
do de salud
Incluir los temas de salud dentro del currculo escolar
Establecer relaciones entre las escuelas primarias y secundarias para impulsar programas de
educacin para la salud
Promover la salud y el bienestar del alumnado y de todo el personal del centro
Conferir al profesorado un papel de referencia en la educacin para la salud
Combinar diferentes mtodos educativos para desarrollar habilidades y conductas saludables
Considerar la importancia de los aspectos de la vida del centro educativo y sus relaciones con
la comunidad
Favorecer las buenas relaciones en la vida escolar cotidiana
Facilitar la informacin y los canales de participacin en la escuela
Proponer retos estimulantes para todo el alumnado
Tener en cuenta y mejorar los aspectos arquitectnicos y urbansticos del entorno fsico del
centro, as como su efecto psicolgico sobre profesores, alumnos y personal no docente
Valorar a los profesores como modelos
Centrarse en la participacin activa de los alumnos
Fomentar lazos slidos entre la escuela, el medio familiar y la comunidad:
Contar con el apoyo y la cooperacin de los padres
Aprovechar los servicios de la comunidad como apoyo a los programas y actividades de pro-
mocin y educacin para la salud
Utilizar los servicios de salud como un recurso educativo para la promocin y el desarrollo
de actividades de salud

Fuente: Adaptado de Young.

Funciones de la escuela en la promocin de la salud

NIEVE

Rosa Montero
(El Pas, 17-03-98)

M e contaron la historia h a c e slo unos das, a u n q u e sucedi m e s e s atrs, c u a n d o c a y sobre

M a d r i d aquella gran nevada del invierno. El m u n d o estaba b l a n c o y congelado, y los p r o f e -
sores del L i c e o E u r o p e o , u n o de los m u c h o s colegios de la ciudad, decidieron que los nios
n o salieran al patio durante el recreo, tal vez por t e m o r a q u e los a l u m n o s se les escarcharan
cual sorbetes, o tal vez p o r m i e d o a sus p r o p i o s m i e d o s de adultos aburridos.

E n c e r r a d o s en una cancha, los a l u m n o s vean al otro lado de las ventanas toda esa blancu-
ra e n o r m e y promisoria, y se desesperaban c o m o slo p u e d e n desesperarse los m u y j v e n e s ,
para quienes m a a n a significa nunca y hoy es uno de los n o m b r e s de la eternidad. Y enton-
ces sucedi. D e repente, de m a n e r a e s p o n t n e a y tumultuosa, los chiquillos organizaron una
manifestacin. E r a n m s de 2 0 0 crios entre 8 y 11 aos: quiero decir que m o n t a r o n u n cisco
148 PARTE III. Entornos saludables

formidable. Como ramos todos, los profesores no podan castigarnos, explic, con impe-
cable lgica solidaria, el chaval de 9 aos que me cont el suceso. Justicia!, gritaban; y
tambin una frase imposible y perfecta: Nada est prohibido.

Admiro a esos nios. Admiro sus gritos, su sentido de la justicia, su tranquila seguridad en
s mismos, la certidumbre de poseer opiniones propias y todo el derecho a defenderlas.
Recuerdo mi infancia en el franquismo: el sentido de culpa y el silencio, la indignidad de la
obediencia ciega, la temible y arbitraria autoridad que lo inundaba todo. Cunto hemos cam-
biado: pese a toda la crispacin, a las politiqueras y a las dems miserias, en lo sustancial la
sociedad avanza. No creo que pueda haber un smbolo mejor del asentamiento definitivo de
la democracia que estos nios levantiscos y sin miedo. Por cierto: al final consiguieron salir
al patio.

Esta aventura que describe Rosa Monte-
ro en su artculo de opinin ejemplifica el
concepto de empoderamiento en los
nios, idea que subyace a las funciones de
la escuela en la promocin de la salud. El
concepto de empoderamiento debe consi-
derarse con respecto a diversas dimensio-
nes: a) la relacionada con proporcionar
poder y autoridad a la persona, lo cual est
vinculado a la redistribucin de recursos y
poder;10 b) la relacionada con la motiva-
cin, que a su vez significa centrarse en
necesidades individuales, como el autogo-
bierno, y c) la relacionada, ms all del
empoderamiento de carcter psicolgico
individual, con el empoderamiento comu-
nitario. Esta ltima dimensin hace referen-
cia a las acciones polticas con participa-
ciones activas, junto con la redistribucin
de recursos o toma de decisiones en bene-
ficio de las comunidades locales o de los
grupos de inters.
La distincin entre empoderamiento
individual psicolgico y empoderamiento
comunitario puede ser entendida como
un fenmeno de expansin (del individuo
a la comunidad) o como una va de redis-
tribucin justa de los recursos, que son
limitados. Para dar poder de carcter psi-
colgico a un individuo no es necesario
quitrselo a otro, mientras que, para pro-
porcionar poder a ciertos grupos de la
comunidad es necesario que, en la redis-
tribucin de los recursos limitados, los
unos pierdan poder y recursos en favor de
los otros.11
Los nios en su conjunto formaran parte
de aquellos grupos carentes de poder den-
tro de la sociedad.' 2 Esto es as, en parte,
porque los adultos como grupo, incluso los
bien intencionados, consideran a los nios
poco preparados para conocer y defender
sus necesidades e intereses.13 Sin embar-
go, como muestra el texto de Rosa Monte-
ro, los nios saben lo que quieren y cmo
defenderlo. Ahora bien, se tratara de que
los adultos reconocieran estas capacidades
y les dieran la oportunidad de expresarse."
Es ms, mientras que en algunos casos pri-
vilegiados los nios tienen voz y participan
en la consecucin de sus intereses, en
otras ocasiones carecen de estas oportuni-
dades.
La condicin de pertenecer a grupos sin
poder puede ser permanente o transitoria.12
As pues, de las oportunidades de partici-
pacin que se les proporcione a los nios en
su entorno habitual (familia, escuela, etc.) va
a depender el trasvase de individuos de una
a otra condicin. Es decir, en este sentido la
escuela podra constituir un elemento cana-
lizados que ofreciese las mismas oportuni-
dades de pertenecer a los grupos de indivi-
duos que se autogobiernan, sin distincin
de la condicin previa de que dichos indivi-
duos procedan.

Modelos educativos
Los modelos educativos se fundamentan
en el contraste entre las estrategias de
cambio y la amplitud del contexto que se
pretende cambiar mediante la educacin.
Las estrategias de cambio pueden ser de
dos tipos: de arriba abajo o de abajo
arriba; ambas se diferencian por el senti-
do de la toma de decisiones y la participa-
cin. En la primera, quienes toman decisio-
nes recomiendan a la comunidad lo que
hay que hacer, mientras que en la segunda
se parte de la comunidad para tomar deci-
siones. Por ltimo, hay que destacar que el
impacto del cambio puede referirse a un
individuo o a comunidades.
Modelos educativos tradicionales. His-
tricamente, la salud en la escuela se ha
llevado a cabo a travs de la diseminacin
del conocimiento, con un enfoque de arri-
ba abajo, asumiendo que con ste los
nios podrn tomar decisiones racionales.
En otras palabras, los nios reciben de for-
ma pasiva la formacin, que se practica en
el aula y se caracteriza por centrarse en el
individuo y en las conductas relacionadas
con la salud.15
Modelos educativos modernos. Se
caracterizan por estrategias de cambio de
abajo arriba pero de proyeccin centrada
en los individuos (como en el caso ante-
rior). La participacin en el aula es impor-
tante en estos modelos, que se basan en
las teoras del aprendizaje social, y en con-
creto en los determinantes de las conduc-
tas ms que en ellas mismas. Existen dos
tipos fundamentales de programas: los
basados en las caractersticas emocionales
y afectivas de los escolares, y los basados
en el desarrollo de habilidades para resistir
la presin social.15"17
Modelos por proyectos planificados. Se
caracterizan por estrategias de cambio de
arriba abajo con proyeccin sobre marcos
contextales amplios. De hecho, estos
CAPTULO 11. Escuelas saludables 149
modelos planifican acciones para la escue-
la entera e incluso, en ocasiones, para la
comunidad/sociedad donde est inmersa.
Aunque la participacin de los escolares es
importante, estos modelos se desarrollan
para ellos, y no con ellos. Se concentran en
los individuos y en la comunidad a la vez,
teniendo en cuenta los tres elementos tra-
dicionales de los programas de salud esco-
lares: servicios escolares de salud, educa-
cin para la salud en la escuela y ambiente
saludable en la escuela.18"20
Modelos de empoderamiento. Un mal
clima escolar bloquea cualquier intento de
promocin en la escuela (Jasper). Esta fra-
se sintetiza la intencin de este modelo,
que se caracteriza por el enfoque estrat-
gico de abajo arriba y de amplio espec-
tro de influencia. Es importante destacar,
como ya se coment, la orientacin espe-
cfica de este modelo hacia la participacin
de los escolares, cuyo espectro de accin
oscila de lo individual a lo comunitario.10
Para llevar a cabo las ideas del empodera-
miento en la escuela, hay que tener en cuen-
ta a la comunidad escolar y el clima que se
establezca en ella; adems, es bsica una
relacin de igualdad entre nios y adultos.
Como se puede observar en la tabla 11 -2,
la comunidad escolar no se compone ni-
camente de alumnos/as y profesores/as.
Las familias de los alumnos, el personal de
administracin, el representante municipal,
los conserjes, el personal de cocina y de
limpieza tienen el derecho y el deber de
participar en las decisiones del proceso
educativo. Todos ellos conviven en el mis-
mo entorno y, como representantes de los
espacios vitales del nio, tienen la finalidad
comn de procurar su desarrollo y bienes-
tar. Por tanto, en las funciones de promo-
cin de la salud (defensa, capacitacin y
mediacin), los representantes pueden y
deben desempear un papel activo.
Los profesores, por ejemplo, son piezas
clave en el proceso de capacitacin. Debi-
do a su experiencia docente, que les pro-
150 PARTE III. Entornos saludables

Tabla 11-2. Funciones de los integrantes de la comunidad escolar en la promocin de la salud

Defensa Capacitacin Mediacin

Administracin Regulacin de la parti- Facilitar la formacin Proporcionar recursos

cipacin democrti- de los profesores para humanos y materia-
ca de los miembros la deteccin precoz les para la coordina-
de la comunidad es- de problemas, y la cin entre los inte-
colar puesta en marcha de grantes de la comu-
Adaptacin del CV a la planes docentes rela- nidad escolar
realidad y necesida- cionados con la sa-
des del nio lud (cursos, materia-
Reconocimiento de la les y herramientas
salud como un dere- didcticas)
cho y una necesidad Facilitar la formacin
Redistribucin equita- de otros profesiona-
tiva de recursos les de la comunidad
educativa
Informar y formar a las
asociaciones de pa-
dres de alumnos

Profesores Aplicacin de los prin- Formacin en conoci- Escucha de los proble-

cipios de la LOGSE, mientos, actitudes y mas del nio, de los
desarrollando los con- habilidades saluda- padres y la comuni-
tenidos del currculo bles de los nios dad
en el aula Concienciacin e in- Papel de tranquilizado-
Interesarse por la reali- formacin sobre cues- res en situaciones de
dad que rodea al tiones relacionadas conflicto
nio para lograr la con la salud a padres Negociacin entre los
identificacin de pro- y otros miembros de intereses del nio,
blemas, denuncia de la comunidad los padres, la Admi-
problemas y pro- Considerar la opinin nistracin y la comu-
puesta de soluciones de los padres y de nidad
Favorecer los mecanis- otros profesionales Pactar y armonizar la
mos de participacin para planificar y rea- coordinacin entre
por parte de los lizar actividades edu- profesores
alumnos (implica- cativas en relacin
cin con voz y voto con la salud
de los nios) en el
proceso educativo y
en la vida escolar

Alumnos Valoracin y apoyo ac- Participacin activa en Facilitar el dilogo en-

tivo de su escuela el diseo, realizacin tre los compaeros,
Reconocimiento, valo- y evaluacin de acti- as como entre los
racin y manifesta- vidades educativas compaeros y los pro-
cin de las necesida- Transmisin de sus fesores
des propias y las de aprendizajes a sus en- Negociar los intereses
los compaeros tornos prximos del aula con el pro-
fesorado y con el
resto de la comuni-
dad escolar

(Contina)
 CAPTULO 11. Escuelas saludables 151

Tabla 11-2. (Continuacin)

Defensa Capacitacin Mediacin

Padres Cuidado del desarrollo Responsabilizarse de Establecer vas de co-

integral del nio en una formacin inte- municacin entre los
el mbito domstico gral del nio como intereses de los alum-
y en el escolar ser humano nos y los profesores
Implicacin para la Proporcionar informa- Concertar acuerdos con
denuncia y solucin cin a la escuela so- la Administracin
de los problemas in- bre la evolucin del
fantiles y sus causas, nio, para que las
tanto en el mbito actuaciones docen-
escolar como en el tes se enmarquen en
comunitario su realidad vital

Otros profesionales Cuidado de la seguri- Informacin a profeso- Desarrollar actitudes

dad del centro, die- res, padres y nios de aproximacin en-
tas equilibradas y sobre las conductas y tre la comunidad es-
denuncia de posibles necesidades del nio, colar y la sanitaria
irregularidades, tan- as como de los fac- Interceder en otros in-
to fsicas como en las tores de riesgo para tereses del nio al
conductas de los in- la salud margen de los estric-
tegrantes de la co- Proporcionar alternati- tamente educativos
munidad escolar vas de prevencin y Conciliar posturas di-
control de los pro- ferentes en favor de
blemas de salud la salud del nio

porciona el conocimiento y manejo de ins-
trumentos didcticos (programacin, dise-
o y realizacin de actividades, evaluacin,
etc.), los profesores abordan los conteni-
dos de salud de forma integrada en el
currculo, dando al mismo tiempo continui-
dad a las actividades. Asimismo, pueden
realizar actividades de defensa, ya que
generalmente conocen bien el medio don-
de realizan su trabajo y donde se localiza la
escuela. Esta situacin les permite detectar
problemas de salud tanto en el alumnado
como en el propio centro. En cualquier
caso, tienen la oportunidad de aproximar
la escuela a otros servicios que pueden
colaborar con ella o a la misma comunidad,
bien sea para denunciar problemas bien
para buscar soluciones conjuntas ante
stos.
Ya sea espordicamente ante un hecho
grave o de forma reglada, los profesores
pueden tambin difundir informacin
sobre el estado de salud de los nios o del
centro a travs de los medios de comuni-
cacin, la asociacin de padres o la asocia-
cin de vecinos. Adems, en su quehacer
diario pueden contribuir a la defensa de un
ambiente escolar que rena condiciones
saludables estimulando el cuidado del
medio y el cuidado personal, prestando
atencin al estilo de educar, evitando la
competitividad y fomentando el respeto
mutuo y la diversidad, as como la toma de
decisiones. Tambin tienen la posibilidad
de mediar y fomentar la relacin entre
alumnos, padres, trabajadores sociosanita-
rios y otros profesionales, a fin de construir
conjuntamente y con objetivos comunes
una escuela saludable.
En segundo lugar, para que los alumnos
y alumnas valoren la escuela es funda-
mental que se sientan sujetos activos de
sta. Deben conocer sus derechos y
deberes y ser capaces de defenderlos y,
152 PARTE III. Entornos saludables
por tanto, debe facilitrseles la participa-
cin. Aprender a valorar la salud y sus
determinantes como factor esencial de su
desarrollo, les ayudar a cuidarse y mirar
por la salud de los dems. Les ser de uti-
lidad saber dnde acudir en caso de
necesitar ayuda, reconocer en qu mo-
mento la necesitan, e incluso, dnde de-
nunciar posibles situaciones en que se
sientan desatendidos o agredidos, tanto
si la situacin les afecta a ellos como si se
refiere a sus compaeros.
En un estudio titulado La ciudad y los
nios, que se realiz en las escuelas pbli-
cas de la ciudad de Alicante en el marco
del proyecto Ciudades sanas,21 se concluy
que los nios no son slo usuarios de lo
que los adultos les ofrecen, sino que tienen
su propia opinin sobre el tipo de ciudad
que desean (tabla 11-3). En este estudio se
constat tambin una sensibilizacin y un
conocimiento en la poblacin infantil sobre
los problemas urbanos. De hecho, los
nios reconocen aquellos aspectos de la
ciudad que son favorables y desfavorables
para su salud y bienestar: el 91 % de los
449 escolares entrevistados consideraron
sucia la ciudad, el 8 3 % ruidosa, el 71 %
triste y el 30 % aburrida. Asimismo, mani-
festaron opiniones muy concretas sobre la
direccin que deban tomar las decisiones
que supusieran cambios para hacer la ciu-
dad ms saludable, lo cual demuestra su
capacidad de decisin a la hora de encon-
trar soluciones a los problemas.
Por otra parte, a los nios se les debe
implicar tambin en la seleccin de conte-
nidos (indicando aquellos que les resultan
Tabla 11-3. Respuestas dadas a la pregunta qu haras, si fueras alcalde, para mejorar tu
ciudad? por nios del proyecto Ciudades sanas
Incrementara o mejorara
Servicios (53 %)
Bienestar social (14 %)
Hbitos saludables (10 /o)
Edificios y calles (6 /o)
Lugares naturales (5 /o)
ms interesantes), el diseo y la realizacin
de actividades, y la evaluacin.
Su participacin garantiza que, en el pro-
ceso de aprendizaje, aumenten sus conoci-
mientos y su capacidad para integrarlos en
un contexto global, pudindolos utilizar de
manera prctica y eficaz en cualquier situa-
cin. Consecuentemente, se mejorar la
autonoma de los nios y su capacidad de
eleccin.
En tercer lugar, los padres han de ser
conscientes de su papel como modelo para
sus hijos. Tanto en la escuela como fuera de
ella se generan conflictos de intereses que
pueden afectar a la salud del nio. Las
acciones de los padres en su papel de
defensores de los derechos de los nios
sern ms eficaces en la medida en que las
ejerzan no como individuos aislados sino
como grupo. En este sentido, es importan-
te que los padres, a travs de la asociacin
de padres de alumnos (APA), participen de
forma activa en las tomas de decisiones que
afectan, como ya se ha mencionado, a la
salud y bienestar de los nios.
En cuarto lugar, otros profesionales que
forman parte del centro, y que son distin-
tos de los docentes, como los conserjes,
personal de cocina y administracin, desa-
rrollan una labor importante en la defensa
y mediacin en la promocin de la salud.
Tienen competencias para procurar condi-
ciones seguras, higinicas y estticas en el
centro, contribuyendo a la construccin de
un ambiente escolar saludable. Adems, al
formar parte de la actividad diaria del cen-
tro, pueden detectar situaciones irregula-
res fuera del aula entre nios o profesores,
Disminuira o evitara
Contaminacin (6 /o)
Deficiencias en servicios pblicos (5 /o)
Ruidos molestos (1 /o)

e incluso padres u otras personas ajenas a
la escuela, que pueden estar influyendo
negativamente en ella (disputas, amena-
zas, agresiones, robos, etc.) e informar
sobre estos hechos para la bsqueda de
soluciones.
Es importante sealar tambin la necesi-
dad de que se establezcan cauces de cola-
boracin entre ciertos profesionales exter-
nos a la escuela, como son los integrantes
del equipo de atencin primaria y los tra-
bajadores sociales. Estos profesionales
tienen, entre sus funciones, la de promo-
ver la salud. La colaboracin entre ellos y
las instituciones a las que pertenecen
complementa el desarrollo de la promo-
cin de la salud en la escuela, y contri-
buye a la mejora de la salud de la comu-
nidad. El asesoramiento a padres y
docentes, la difusin de informacin, la
realizacin de exmenes de salud de los
escolares, el control sanitario del medio
ambiente escolar y la colaboracin en acti-
vidades de educacin para la salud, son
todas ellas funciones que puede desarro-
llar el equipo de atencin primaria. Por
otro lado, los trabajadores sociales partici-
pan en el estudio y anlisis de la inciden-
cia de los factores del medio (socioecon-
micos, medioambientales y familiares) en
el proceso de salud-enfermedad de los
individuos y poblacin de la zona, y apor-
tan al equipo de salud el estudio de las
variables socioeconmicas y culturales
que inciden en la etiologa, la distribucin
y el desarrollo de la enfermedad y sus con-
secuencias sociales. El equipo de salud, a
su vez, deriva a los trabajadores sociales
Dacientes con problemas de tipo laboral o
jdicial, fracasos continuos en el trata-
miento por causas desconocidas y proble-
mas escolares derivados de la enferme-
dad, entre otros. Asimismo, algunos de los
-os que acuden a la escuela son atendi-
dos por profesionales que forman parte
:e los equipos de los centros sociales (ira-
rajadores sociales, educadores de calle y
: siclogos) por problemas familiares, eco-
- micos o personales.
CAPTULO 11. Escuelas saludables 153
Como se ha podido observar, los tres
organismos (escuela, atencin primaria y
centros sociales) en ocasiones tratan a la
misma poblacin, aunque lo hacen en
situaciones diferentes. Cada uno de ellos
puede aportar una visin distinta y com-
plementaria de la salud de la poblacin
infantil y la comunidad a la que pertene-
cen, as como de sus necesidades inmedia-
tas. La colaboracin, por tanto, no consiste
en derivar los problemas de un centro a
otro, sino en coordinarse para poder as
desarrollar planes de actuacin conjunta,
utilizando como recursos incluso los mis-
mos organismos.
Por ejemplo, en la prevencin de con-
ductas relacionadas con el ocio y tiempo
libre, la escuela puede desarrollar este
tema integrado con las reas del currculo,
el equipo de atencin primaria puede cola-
borar aportando informacin a los jvenes
sobre los beneficios de emplear el tiempo
de ocio de forma saludable, y los centros
sociales pueden ofrecer actividades varia-
das de ocio y tiempo libre para nios y
adolescentes. Si atencin primaria, centro
social y escuela disean un plan de inter-
vencin conjunto para tratar este tema, el
impacto entre los nios y jvenes de la
comunidad ser mayor.
Adems de los recursos que poseen
estos organismos, no hay que olvidar los
diferentes espacios pblicos que pueden
ser utilizados para desarrollar actividades
conjuntas: bibliotecas, casas de cultura o
locales de asociaciones de vecinos. En
ellos se pueden realizar actividades para
los nios y adultos de la comunidad.
En definitiva, todas estas actuaciones
ofrecen la oportunidad de que los nios se
acerquen a la comunidad y que, a su vez,
sta los tenga en cuenta a la hora de tomar
decisiones.
Tampoco debemos dejar de mencionar
el papel de los medios de comunicacin,
que contribuyen a difundir entre la comu-
nidad las actividades de promocin de la
salud que se ponen en prctica. Por otra
parte, la Administracin desempea un
154 PARTE III. Entornos saludables
papel decisivo para que puedan llevarse
a cabo las intenciones de promocin de
la salud en la escuela. En la defensa de la
salud de los escolares, por ejemplo, la Ad-
ministracin debe velar por el desarrollo y
puesta en prctica de los principios de la
LOGSE en todos los centros educativos.
Para ello, ha de tener en cuenta que existe
un currculo oculto que impregna la vida de
cada centro, de objetivos y valores diferen-
tes, y que, por tanto, el currculo oficial no
debera entrar en conflicto con este otro
para que su desarrollo sea posible. El curr-
culo oficial propuesto por la LOGSE es
favorable a la diversidad cultural, la coedu-
cacin, la solidaridad, el desarrollo de la
paz o a la promocin de la salud, pero
todos estos valores difcilmente van a ser
trabajados en la escuela si los profesores
no tienen una actitud positiva hacia ellos.22
Por otra parte, las caractersticas de las
condiciones fsicas de las escuelas varan
de unas a otras, al igual que la poblacin
que acogen vara segn los centros. Esto
supone que las escuelas ubicadas en zonas
o barrios desfavorecidos disponen de
menos recursos y materiales que aquellas
que se encuentran en reas con mayor
poder adquisitivo. En consecuencia, la
Administracin debe ser consciente de
todas estas peculiaridades y planificar una
poltica social en la redistribucin econmi-
ca a favor de los centros y de la poblacin
que ms lo necesita, para as equiparar las
posibilidades educativas de todos los
nios en todas las escuelas.
Educacin para la salud
en la escuela: orientaciones
metodolgicas
Los contenidos y objetivos de salud se
introducen definitivamente en el currculo
escolar cuando se realiza la reforma del sis-
tema educativo (3 de octubre 1990),' y no
se concretan en un curso o etapa, sino que
se contemplan en todos los niveles educa-
tivos, desde la educacin infantil (de 0 a 6
aos) y primaria (de 6 a 12 aos) hasta la
secundaria (de 12 a 16 aos).
Asimismo, segn la etapa, la presencia
de contenidos de salud vara en las dife-
rentes reas de conocimiento de manera
que, mientras que en la educacin infantil
hay una mayor presencia de contenidos de
salud en el rea de identidad y autonoma
personal, en primaria estos conocimientos
son ms frecuentes dentro de las reas de
conocimiento del medio natural y social y
el rea de educacin fsica. En secundaria,
en cambio, son varias las reas en que se
hace referencia a la salud: ciencias de la
naturaleza, educacin fsica, ciencias socia-
les y geografa e historia.
Integrar la educacin para la salud en la
escuela no ha supuesto crear una asignatu-
ra ms. De hecho, la opcin ministerial
consisti en incluir la educacin para la
salud en el currculo como tema transversal
y no como materia especifica e indepen-
dente.23 Consiguientemente, el currculo
de las etapas de infantil y primaria incluye
referencias de educacin para la salud en
los objetivos generales de cada etapa, en
las introducciones de cada rea y en sus
objetivos generales, as como en los blo-
ques de contenidos conceptuales, procedi-
mentales y actitudinales, y en los criterios
de evaluacin.
Junto a la educacin para la salud apare-
cen otros temas transversales que guardan
bastante relacin entre s, como son la
educacin moral y cvica, la educacin para
la paz, la educacin para la igualdad de
oportunidades entre ambos sexos, la edu-
cacin ambiental, sexual y vial y la educa-
cin del consumidor. Todos estos temas
presentan caractersticas comunes: reco-
gen aspectos de gran relevancia social,
abordando problemas que la sociedad de
hoy tiene planteados. Adems, engloban
un conjunto de contenidos que no perte-
necen al marco conceptual de ninguna
asignatura, ya que todas las disciplinas
contribuyen a su desarrollo y, por tanto, no
suponen una ampliacin de contenidos
curriculares, sino una nueva manera de

relacionar los contenidos distribuidos en
todas las reas, lo cual aporta una sensibi-
lidad nueva respecto a ciertos valores y
actitudes que la sociedad actual considera
importante promocionar.24-25 Concretamen-
te, los temas que suelen trabajarse dentro
de la educacin para la salud son: alimen-
tacin y nutricin, prevencin de enferme-
dades, prevencin de accidentes, higiene y
salud, prevencin de drogodependencias,
actividad fsica y salud, sexualidad y afecti-
vidad, relaciones humanas, salud mental y
salud medioambiental.
Anteriormente se ha comentado ya la
importancia de que toda la comunidad
escolar participe en la puesta en prctica
de los aspectos que recoge la LOGSE en
relacin con la salud. El problema consiste
en concretar en qu momento todos los
que la integran pueden tomar decisiones
conjuntamente.
La va que posee la comunidad escolar
para expresar sus decisiones consensuadas
es lo que se conoce como proyecto educa-
tivo de centro (PEC). En ste se definen sus
intenciones o finalidades educativas en
relacin con su entorno concreto, las lneas
pedaggicas fundamentales en las que
basar su actividad docente, y los princi-
pios por los que se ha de regir la organiza-
cin del centro para dar viabilidad y cohe-
rencia a lo que hace. En ese momento, la
comunidad escolar est reflejando el
modelo de persona y sociedad que pre-
tende conseguir,3 compartiendo criterios
comunes tanto para analizar las cuestiones
que surgen en el centro o la problemtica
relacionada con el entorno como para bus-
car soluciones. De esta manera, cada cen-
tro marca sus propios objetivos, que sern
diferentes a los de las escuelas situadas en
otro barrio o entorno social.
Con relacin a la salud, se deciden las
actividades saludables que mantendrn
todos los miembros de la comunidad edu-
cativa, las campaas de sensibilizacin que
van a realizarse en el centro, la relacin que
se establecer con las instituciones sanita-
rias u otras, el modo en que se atender a
CAPTULO 11. Escuelas saludables 155
las condiciones de seguridad e higiene en
la escuela y de qu manera pueden ofre-
cerse las instalaciones del centro para acti-
vidades de salud promovidas por diferen-
tes instituciones.26
El PEC sirve de referencia a los miembros
del profesorado en su reflexin sobre la
prctica cotidiana y en la seleccin de con-
tenidos para el proyecto curricular de cen-
tro (PCC). En este segundo proyecto se
decide qu contenidos ensear, cmo
dotar de coherencia al proceso educativo
de manera que sea significativo para el
alumnado y de qu modo disear la eva-
luacin.
En cuanto a los contenidos de salud, se
debern adecuar los objetivos generales a
la etapa, analizar y secuenciar los conteni-
dos que sean ms relevantes para cada
ciclo, organizar el espacio, el material y el
tiempo para asegurar un ambiente agrada-
ble, saludable y funcional, y concretar los
criterios de evaluacin.
Teniendo en cuenta tanto las normas
legales y las decisiones tomadas por la
comunidad educativa en el PEC como los
acuerdos consensuados por el resto de
los docentes en el PCC, cada docente en
su aula debe disear su propio plan de
manera individual. Tal vez sea ste el
momento ms importante para sistemati-
zar la educacin para la salud en la escue-
la y establecer cmo introducir los conte-
nidos de salud en el proceso educativo.
En este sentido, se puede optar por tra-
bajar puntualmente algn tema que surja
de forma prioritaria en el colegio. Este
tema se habr planteado por decisin del
equipo de profesores, bien tras acordar
destacar cada ao un tema determinado,
bien con el fin de introducir sistemtica-
mente los contenidos de salud en los pro-
yectos de trabajo. Lo ms recomendable
es combinar las dos opciones anteriores;
es decir, trabajar los contenidos de salud
de forma sistemtica a la vez que se enfa-
tizan aquellos que en un momento dado
puedan presentarse como necesarios o
ms convenientes.
156 PARTE III. Entornos saludables
Cuando los profesores disean su pro-
gramacin deben tener en cuenta que la
salud, como tema transversal, debe estar
relacionada con las diferentes reas y, por
tanto, presente en dicha programacin.
ste es uno de los retos con los que se
encuentran los maestros, ya que la mayo-
ra no han recibido formacin en este sen-
tido.
Existen tres propuestas para relacionar la
salud con las diferentes reas.27 La primera
consiste en organizar unidades didcticas
en torno a un tema de carcter general
incorporando la perspectiva de la salud;
por ejemplo, dentro de la unidad didctica
El cuerpo humano se puede relacionar
desarrollo y crecimiento con alimentacin
e higiene.
La segunda opcin sera organizar unida-
des didcticas en torno a un tema de
salud, relacionando ste con las diferentes
reas; por ejemplo, el tema de las drogo-
dependencias podra relacionarse con las
ciencias naturales (consecuencias para el
organismo), con las ciencias sociales (pro-
blemas que plantea el consumo en la rela-
cin familiar y social) y con las matemticas
(coste que supone el consumo diario). Por
ltimo, tambin se podran programar
todos los contenidos de un rea en rela-
cin con la salud; por ejemplo, el rea de
identidad y autonoma personal desde la
perspectiva de la salud: identidad y auto-
noma personal en la higiene, en la nutri-
cin, en la salud, etc.
Como acabamos de ver, la introduccin
de la educacin para la salud en las
escuelas puede adoptar diferentes for-
mas; sin embargo, lo ms importante,
sea cual sea la opcin que elijamos, es
implicar a los alumnos en este proceso
educativo para que as puedan adquirir
los conocimientos, actitudes y habilida-
des necesarios que les permitan ser
capaces de tomar sus propias decisiones
y controlar su salud.
Generalmente slo se aprende bien
aquello que resulta interesante y atractivo;
por tanto, para motivar a los nios en la
participacin de actividades de salud se
hace necesario partir de temas ligados a
sus intereses vitales, contextualizndolos
con un enfoque globalizador. Tambin es
importante tener en cuenta la forma en la
que el nio aprende; esto es, su conoci-
miento evoluciona conforme va relacio-
nndose con el medio fsico y social;
dicho de otra manera, sus ideas, al enfren-
tarse con la realidad o con otras ideas,
provocan situaciones de contradiccin y
desequilibrio, y son estas situaciones las
que le generan la necesidad de buscar
nuevas formas de interpretar y actuar
sobre la realidad.25 Resumiendo, respetan-
do la forma de pensar del nio, sus apor-
taciones y su capacidad de comunicacin
y creacin, se estar favoreciendo su
desarrollo y dinmica intelectual. De esta
manera, el nio podr construir su estilo
de vida de forma autnoma y responsa-
ble. Por tanto, antes de planificar cual-
quier tipo de actividad, se debe partir de
los conocimientos que los nios tienen
sobre el tema que se va a trabajar, para as
poder disear actividades dinmicas y
estimulantes mediante las cuales puedan
obtener aprendizajes significativos que, a
su vez, podrn utilizar para abordar otras
situaciones y resolver nuevos problemas
de forma efectiva. Ayudarlos en la cons-
truccin de su aprendizaje supone plantear
estrategias de exploracin y descubri-
miento, de planificacin de la propia
actividad y reflexin sobre el proceso
seguido.
Finalmente, la participacin del alumno
ser posible en el aula si se establece un
ambiente de aprendizaje con buenas rela-
ciones comunicativas, si se incorporan ele-
mentos de su entorno familiar, si se tiene
en cuenta la diversidad y el respeto a los
dems, si se proponen y practican dentro
del aula las normas democrticas y si el tra-
bajo en equipo, la reflexin individual y
colectiva son parte de una dinmica y
organizacin del tiempo flexible, de modo
que es la escuela la que se adapta al nio
y no al contrario.

Retos que deben afrontarse
en la promocin de la salud
en la escuela
Si bien la escuela ha avanzado bastante
en relacin con la salud, todava debe
afrontar ciertas dificultades para procurar
que todas las comunidades escolares se
beneficien de una educacin sana en un
entorno saludable.
En primer lugar, debe garantizar que la
realizacin de actividades de salud de cali-
dad se lleva a cabo en todas las escuelas,
para lo cual debe haber una concienciacin
general sobre las ventajas de incorporar una
perspectiva saludable a todos los aspectos
de la vida de los centros escolares.28
En segundo lugar, ha de procurar la par-
ticipacin de todos los sectores de la
comunidad escolar, sin olvidar que no
todas las comunidades escolares estn for-
madas por el mismo tipo de personas ni
cuentan con los mismos recursos econmi-
cos y culturales, de modo que tampoco tie-
nen los mismos intereses ni expectativas.
En algunos casos, esto dificulta poder con-
tar con la participacin de sus miembros;
es ms, normalmente esta falta de partici-
pacin coincide con la poblacin que ms
orientacin y ayuda en temas de salud
necesita, tanto para ayudarse a s misma
como para influir positivamente en la edu-
cacin integral de sus hijos.
En tercer lugar, tambin debe despertar
el inters y fomentar la participacin de los
nios que presentan peor adaptacin
escolar. Esto requiere la utilizacin de
metodologas atractivas y adecuadas para
ellos. En este sentido, hay que tener en
cuenta que, segn un estudio realizado por
a OMS, son precisamente estos nios los
que presentan hbitos de consumo ms
nadecuados desde un punto de vista sani-
tario.29
Adems, la escuela debe atender a las
peculiaridades tnicas y a la diversidad cul-
:^ r al, planificando actividades que respe-
Ten y valoren orgenes y culturas diferen-
CAPTULO 1 1 . Escuelas saludables 157
Debe contar tambin con maestros bien
formados para introducir nuevos concep-
tos y valores, lo cual supone una nueva for-
ma de organizar la enseanza dentro del
aula. En este sentido, los maestros se
enfrentan ante un nuevo reto educativo,
para lo cual tienen que sentirse apoyados
tanto institucional como socialmente a la
hora de realizar su trabajo. Necesitan por
un lado el apoyo social, porque la socie-
dad, adems de exigirles que eduquen
dentro de unos valores que en su mayor
parte no se corresponden con los imperan-
tes en la situacin socioeconmica e inclu-
so poltica actual, los infravalora por no ser
capaces de responder al tipo de contradic-
ciones que ella misma les plantea. Por
ejemplo, el profesor debe ensear a elegir
el producto ms adecuado dentro de
todas las opciones disponibles en nuestro
pas o ensear a sopesar las necesidades
reales de consumo pese a que la publici-
dad est invitando insistentemente a lo
contrario.30 Por otro lado, precisan el apo-
yo institucional, porque a pesar de que la
Administracin propone trabajar los temas
transversales integrados en las distintas
reas de conocimiento, en el currculo de
la escuela todava tienen ms peso los con-
tenidos cientficos por su importancia en la
promocin escolar, lo cual produce una
sobrecarga de stos. En definitiva, el pro-
fesorado necesita contar con una forma-
cin adecuada que le ofrezca seguridad,
para lo cual es necesario que los planes de
estudio de las escuelas universitarias de
formacin del profesorado y las activida-
des posteriores de formacin permanente
incluyan una formacin adecuada, y que se
fomente la investigacin en este campo
por parte de los organismos responsables
de la investigacin educativa y sanitaria.
Actualmente, la educacin para la salud
se ha incluido en algunas escuelas de for-
macin del profesorado, pero todava no
se ha generalizado a todas ellas, ni se ha
considerado suficientemente la importan-
cia que tiene esta asignatura en la forma-
cin de estos futuros profesionales para la
158 PARTE III. Entornos saludables
construccin de una escuela saludable en
todos los aspectos.
Red europea de escuelas
promotoras de salud
La Red europea de escuelas promotoras
de salud (REEPS) es un proyecto que surgi
en 1992 impulsado por la OMS y la Unin
Europea a propuesta de algunos expertos
en salud y educacin.31 En la actualidad en
este proyecto participan 40 pases del
mbito comunitario, adems de pases
extracomunitarios como Lituania, Estonia o
Malta.32
El objetivo de la red es promocionar la
salud en todas y cada una de las acciones
educativas de la vida cotidiana de la escue-
la, desde la gestin participativa y demo-
crtica del centro hasta el cuidado del
entorno fsico y de las relaciones interper-
sonales.
La primera conferencia que celebr la
REEPS tuvo lugar en Tesalnica en mayo
de 1997. En ella se lleg a la conclusin de
que la promocin de la salud es una inver-
sin en educacin, salud y democracia, y
que todo joven europeo tiene el derecho
de estudiar en una escuela promotora de
salud; en consecuencia, la resolucin de
esta conferencia abogaba por una accin
gubernamental para desarrollar el concep-
to de escuelas promotoras de salud en
toda Europa.33 Asimismo, en la resolucin
de la conferencia se definieron los princi-
pios de la escuela promotora de salud (la
tabla 11-4 recoge los 10 principios funda-
mentales).
El Estado espaol se sum a este pro-
yecto en el curso 1993-1994 con 10 cen-
tros piloto. Posteriormente, y tras darse a
conocer el proyecto en todo el Estado, en
el curso 1995-1996 se vincularon los pro-
yectos de 77 centros de todas las comuni-
dades y provincias espaolas, con una
duracin de tres aos. Actualmente se est
generalizando el proyecto a travs de la
difusin de materiales y documentos de
apoyo. Adems, existen diversas situacio-
nes en escuelas, comunidades y provincias.
En la conferencia de 1997 se pidi a la
Comisin Europea, el Consejo de Europa y
la OMS regional que continuaran colabo-
rando y dando apoyo a este importante
trabajo, as como las intervenciones nece-
sarias para llevar a la prctica la resolucin
de la conferencia.
Conclusiones
Actualmente, debido al desarrollo socio-
poltico y econmico favorecido por el sis-
tema democrtico en nuestro pas, y gra-
cias a la reflexin y bsqueda de una
mejora de las condiciones de vida, las
administraciones pblicas han recogido la
dea de velar por la salud de la poblacin,
escogiendo la escuela como uno de los
entornos decisivos para el desarrollo de
estrategias de promocin de salud.
Precisamente, en la estrategia Salud
para todos en el ao 2000 se contemplan
objetivos que hacen referencia de forma
explcita a la salud infantil, como son la
reduccin de la mortalidad infantil y el
aumento de la esperanza de vida al nacer.
Sin embargo, para lograr otros objetivos es
necesario comenzar a trabajarlos desde la
educacin en familia y tambin desde el
mbito escolar; nos referimos en particular
a los relacionados con conductas saluda-
bles: Mejora de los conocimientos y moti-
vaciones para una conducta saludable.
Promocin de conductas hacia una salud
positiva y disminucin de las conductas
dainas para la salud.34
Como consecuencia de los planteamien-
tos expuestos anteriormente, el sistema
escolar, reforzado por las nuevas tenden-
cias pedaggicas, ha abierto sus puertas al
desarrollo de la promocin de la salud.
La formacin del profesorado y su refle-
xin, junto con la colaboracin de distintos
 CAPTULO 1 1 . Escuelas saludables 159

Tabla 11-4. Principios de las escuelas promotoras de salud

1. Democracia. La escuela promotora de salud se basa en los principios democrticos condu-

centes a la promocin del aprendizaje personal, desarrollo social y salud
2. Equidad. El principio de equidad debe estar enraizado en la experiencia educativa, evitando
opresiones y miedos dentro de la escuela. Debe proporcionar igualdad de acceso para todas
las oportunidades educativas y tener como objetivo fomentar el desarrollo emocional y social
de cada individuo, para que pueda desarrollar su mximo potencial libre de discriminacin
3. Empoderamiento y competencia para actuar. La escuela promotora de salud suministra habi-
lidades a los jvenes para actuar y generar cambios. Estas habilidades, j u n t o al trabajo que
realizan con sus profesores u otras personas, aumenta en ellos la sensacin de realizacin per-
sonal. El dar poder a la gente joven, a sus propias ideas y puntos de vista, les facilita la capa-
cidad de influenciar sus vidas y condiciones de vida. Todo esto puede llevarse a cabo median-
te polticas y mtodos educativos que ofrezcan oportunidades para la participacin en la
toma crtica de decisiones
4. Ambiente escolar. La escuela promotora de salud pone especial nfasis en el ambiente esco-
lar, tanto fsico como social. Lo considera un factor crucial para la promocin y sostenibili-
dad de la salud. El ambiente se ha convertido en un recurso valioso para la promocin efec-
tiva de la salud, a travs del apoyo a polticas que promueven el bienestar. Esto incluye tanto
la formulacin de medidas de seguridad y prevencin para la salud como la introduccin de
estructuras administrativas adecuadas
5. Currculo. El eurrculo de las escuelas promotoras de salud proporciona a los jvenes oportu-
nidades para adquirir conocimientos y perspectiva, as como para desarrollar las habilidades
esenciales para la vida. El currculo debe ser relevante para las necesidades presentes y f u t u -
ras de los jvenes, estimular su creatividad, animarles a aprender y suministrarles las habili-
dades necesarias de aprendizaje. El currculo de la escuela promotora de salud es tambin una
aspiracin de los profesores y otras personas que trabajan en la escuela. Supone un estmu-
lo tambin para ellos mismos y para su desarrollo profesional
6. Formacin del profesorado. La formacin del profesorado es una inversin tanto en salud
como en educacin. La legislacin, junto con incentivos adecuados, debe guiar las estructu-
ras de la formacin del profesor, tanto de manera inicial como en su prctica profesional, uti-
lizando un marco conceptual de escuela promotora de la salud
7. Valoracin de los xitos. La escuela promotora de salud valora la eficacia de sus acciones
sobre la escuela y la comunidad. La valoracin de los xitos es considerada o tenida en cuen-
ta como soporte y empoderamiento, y constituye un proceso a travs del cual los principios
de la escuela promotora de salud pueden ser aplicados para hacer ms efectiva su propia
finalidad
8. Colaboracin. En las estrategias de planificacin para la promocin de salud en la escuela es
un prerrequisito esencial que se asuman responsabilidades y se concreten colaboraciones
interministeriales, particularmente entre los ministros de Salud y Educacin. La colaboracin
que se establece en el mbito nacional se refleja despus a escala regional y local. Deben que-
dar establecidas y concretadas tanto las responsabilidades y lneas de actuacin como el
papel que desempea cada uno de los colaboradores
9. Comunidad. Los padres y la comunidad escolar desempean un importante papel en el lde-
razgo, apoyo y refuerzo de los conceptos de la escuela promotora de salud. La colaboracin
entre la escuela, los padres, las organizaciones no gubernamentales y los representantes loca-
les de la comunidad representa una fuerza potente para generar un cambio positivo. De la
misma manera los jvenes, junto a ellos, pueden llegara desarrollar actuaciones ciudadanas
en su comunidad. La unin entre escuela y su comunidad tendr un impacto positivo en la
creacin de un ambiente fsico y social conducente a mejorar la salud
10. Sostenibilidad. Todos los niveles de gobierno deben proporcionar recursos para promover la
salud en las escuelas. Esta inversin contribuir, a largo plazo, a sostener su desarrollo en
todas las comunidades. Como respuesta, las comunidades tambin incrementarn recursos
para sus escuelas
160 PARTE III. E n t o r n o s saludables
p r o f e s i o n a l e s r e l a c i o n a d o s c o n la salud,
posibilitar en un f u t u r o un n u e v o e n f o q u e
d e planificacin y c o n s e c u c i n d e a p r e n d i -
zajes d e salud.
A s i m i s m o , el m o d e l o e d u c a t i v o d e
e m p o d e r a m i e n t o p r o m u e v e la p a r t i c i p a -
c i n y la t o m a d e d e c i s i o n e s d e t o d a la
c o m u n i d a d escolar. En c o n c l u s i n , resulta
i m p r e s c i n d i b l e m a n t e n e r una d e c i d i d a
p o l t i c a d e a p o y o hacia el m a n t e n i -
m i e n t o d e las i n t e n c i o n e s e d u c a t i v a s
curriculares, la f o r m a c i n y el asesora-
m i e n t o d e d i r e c t i v o s y e d u c a d o r e s , el
establecimiento d e cauces d e colabora-
c i n c o n o t r o s p r o f e s i o n a l e s y la c o m u n i -
d a d y, p o r l t i m o , la utilizacin d e recursos
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 Captulo 12

Empresas saludables
Fernando Garca Benavides, Joan Benach Rovira
y Salvador Moneada Llus

RESUMEN

La empresa constituye un escenario de especial importancia para llevar a la prctica

actividades de promocin de la salud. La relacin entre bienestar y calidad puede cali-
ficarse como un crculo virtuoso al que aspira toda empresa. Sin embargo, para que
esta afirmacin sea una realidad y no slo un deseo, es necesario clarificar el significa-
do conceptual de la promocin de salud en el lugar de trabajo (PSLT), estableciendo
las relaciones y diferencias con las actividades preventivas, as como tener en cuenta el
marco jurdico y social de una empresa. En primer lugar, no debemos olvidar que la
prevencin de los riesgos laborales es una prioridad, adems de una obligacin legal.
En segundo lugar, las empresas pueden abrir sus actividades de proteccin social y
sanitaria a travs del concepto jurdico de mejoras voluntarias. En este contexto, la
PSLT puede definirse como el conjunto de actividades que van ms all de la preven-
cin, mediante la participacin y negociacin de los trabajadores. La PSLT puede
incluir tambin actividades relacionadas con el control del estrs, la mejora de la die-
ta o el incremento del ejercicio fsico, adems de la reduccin del consumo excesivo
de alcohol o del tabaquismo. En este sentido, diferentes experiencias recientes indi-
can que la PSLT es posible y que el nfasis debe ponerse en la necesidad de evaluar
estas experiencias a medio y largo plazo.

Introduccin que, por el contrario, puede ser una fuen-

No hace demasiado tiempo, plantearse
que una empresa poda ser un lugar salu-
dable para las personas que all trabajan
-abra parecido cuestionar algn principio
sagrado por afirmar que el trabajo no slo
no tiene que ser un castigo (de los dioses
o de algunos de sus representantes) sino
te de satisfaccin y bienestar. Afortunada-
mente, en la actualidad est cada vez ms
aceptado, al menos en las sociedades
ms avanzadas, que un lugar de trabajo
puede ser una cosa u otra en funcin, no
de ninguna maldicin, sino de las condi-
ciones en que se realice. As lo entiende
un nmero cada vez mayor de empresas,

163
164 PARTE III. Entornos saludables

que han puesto en marcha sistemas de Promocin de la salud

gestin de calidad (quality management) en el lugar de trabajo
de acuerdo con las normas ISO, serie
9.000. Es ms, algunas de estas empresas La utilizacin del trmino promocin de la
han integrado dentro de su sistema de salud a partir de finales de los aos ochenta
gestin de calidad programas de promo- responde a la necesidad de poner en prcti-
cin del bienestar fsico, psquico y social ca programas de salud ms globales que
de sus trabajadores, yendo ms all de las vayan ms all de los programas de educa-
normas de segundad y salud que obliga- cin sanitaria tradicionales.5,6 Sin embargo,
toriamente deben cumplir, al ampliar de desde entonces la discusin sobre el signifi-
manera voluntaria las actividades relacio- cado de la promocin de la salud en varios
nadas con la salud de sus trabajadores. mbitos de la salud pblica, y especialmente
Para profundizar en esta tendencia, exis- en el medio laboral, ha sido permanente.
ten en la actualidad algunas propuestas Para algunas instituciones, como la Euro-
para definir una serie de normas ISO pean Foundation for the Improvement of
especficas para salud laboral.1,2 Living and Working Conditions, la PSLT inclu-
Este proceso de integracin de activida- ye cualquier actividad dirigida a mejorar la
des dirigidas a mejorar la salud de los tra- salud de los trabajadores.7 De acuerdo con
bajadores en sentido positivo, y no slo a esta definicin, la PSLT incluira desde las
mantenerla y/o prevenir los problemas, en actividades asistenciales (curativas y/o reha-
los procedimientos de control de calidad bilitadoras) de reconocimiento mdico a
de los productos y servicios de una demanda del trabajador o programas de
empresa, es la cuestin clave de lo que deteccin precoz, hasta las actividades de
entendemos como promocin de la salud control de las tareas por parte del trabajador,
en el lugar de trabajo (PSLT)-3 En este sen- pasando por medidas de prevencin (seguri-
tido, la introduccin de nuevas tecnologas dad e higiene tradicional), como por ejemplo
y la necesidad de aumentar la productivi- la instalacin de un dispositivo de seguri-
dad y la calidad en el mundo laboral dad en una mquina o de un extractor de
hacen que cada vez sea ms necesario gases en una dependencia de la empresa. Es
entrenar y formar a cada trabajador, capa- decir, desde este punto de vista, el concep-
citndole para que contribuya a la mejora to de PSLT englobara a su vez el concepto
de su salud en sentido positivo. 4 Efectiva- de seguridad y salud en el trabajo (y por
mente, el esfuerzo por motivar a los tra- supuesto tambin el ya desfasado de seguri-
bajadores ha conducido a algunas empre- dad e higiene) y tambin el ms reciente de
sas a descubrir que la satisfaccin y el salud laboral (fig.12-1).
bienestar son elementos claves para una Sin embargo, cambiar la denominacin
adecuada gestin de la calidad. Tener una de un rea profesional no es fcil, especial-
fuerza laboral saludable y motivada es un mente cuando, como acabamos de mencio-
factor clave para el desarrollo socioecon-
mico; lo que es ms, un trabajo producti-
vo y de alta calidad tiene como conse-
cuencia una produccin saludable de
materiales, bienes y servicios.
El objetivo de este captulo es explicar
en qu consiste la promocin de la salud
en una empresa, as como describir algu-
nos ejemplos de buena prctica que
muestren cmo puede mejorarse en el
futuro. Fig. 12-1. Componentes de la salud laboral.

nar, coexisten en la actualidad diversas
denominaciones. Este hecho, nada trivial a
pesar de lo que pueda parecer a simple vis-
ta, produce una cierta confusin, lo cual a su
vez dificulta el desarrollo de programas
especficos de PSLT. Identificar las razones
que dificultan el consenso acerca de un sig-
nificado ms preciso de PSLT puede ser una
buena contribucin a este debate.
Probablemente, una primera explicacin
a esta falta de consenso es que en algunos
pases, como Estados Unidos, donde la
PSLT ha adquirido un importante desarro-
llo,9 sta incluye actividades asistenciales
como consecuencia de que, a diferencia de
lo que ocurre en los pases europeos, la
atencin mdica estadounidense no est
cubierta por un sistema nacional de salud
de cobertura universal. Por ejemplo, en este
pas la empresa Ford gasta cerca del 20 %
de su presupuesto en gasto sanitario, en los
costes que se derivan de pagar los seguros
mdicos, asistencia mdica, revisiones
mdicas, etc.10 Por el contrario, en los pases
europeos no tendra sentido incluir las acti-
vidades asistenciales dentro de la PSLT,
puesto que con ello se estaran duplicando
algunos servicios. Este hecho nos lleva a
diferenciar entre ambos modelos de PSLT,
uno de los cuales, que podemos denominar
europeo, no incluye actividades estricta-
mente asistenciales ya que stas estn
garantizadas para todos los trabajadores, e
incluso para sus familiares, a travs de los
sistemas de la Seguridad Social. Ms tarde
volveremos sobre esta importante cuestin.
Una segunda razn que nos ayuda a
entender mejor la confusin que existe sobre
la definicin de PSLT es que, en la Unin
Europea, existen actividades dirigidas a
mejorar la salud de los trabajadores que son
de obligado cumplimiento por parte de
todos los empresarios (una vez incorporada
a Directiva Marco 89/391/CEE a las respec-
tivas legislaciones estatales). En Espaa, nos
estaramos refiriendo a la Ley 31/1995, de
Prevencin de Riesgos Laborales. En estas
normas, las actividades de prevencin de
-esgos laborales van dirigidas a las causas
CAPTULO 1 1 . Escuelas saludables 165
de los accidentes, as como a las enfermeda-
des relacionadas con el trabajo, combinando
diferentes aproximaciones: estructurales,
ambientales, organizacionales e individuales,
y estableciendo claramente el derecho de
los trabajadores a participar en todo lo rela-
cionado con la prevencin de riesgos labora-
les. Por supuesto, la forma ms eficiente de
cumplirlas es integrando las actividades pre-
ventivas en los procesos de toma de decisio-
nes de una empresa; pero afirmar que la
PSLT consiste en eso equivaldra a decir que
la prevencin y la promocin significan lo
mismo en la prctica y que son, por tanto,
trminos intercambiables.
Adems, esto supondra perder la posibili-
dad de sealar de forma especfica un grupo
de actividades dirigidas a mejorar la salud de
los trabajadores que no son ni asistenciales
ni preventivas. Nos estamos refiriendo a
aquellas relacionadas con el incremento del
control del trabajador sobre sus tareas a tra-
vs de la participacin, la formacin y la
comunicacin con sus compaeros y man-
dos, al igual que todas aquellas actividades
de educacin sanitaria relacionadas con los
estilos de vida y con programas de bienestar
social (tabla 12-1). En la mayora de los
casos, se tratara de actividades que van ms
Tabla 12-1. Catlogo de actividades de
salud en la empresa
Asistencia
Reconocimientos mdicos
Deteccin precoz
Primeros auxilios
Prevencin
Seguridad del lugar de trabajo
Higiene del medio ambiente
Ergonoma del puesto de trabajo
Cambio organizacional
Vacunas
Cambio de puesto de trabajo
Promocin
Participacin en las decisiones
Comunicacin e informacin
Educacin sanitaria sobre estilos de vida
Programas de bienestar social
Fuente: Modificado de Moneada."
166 PARTE III. Entornos saludables
all de las obligaciones legalmente estable-
cidas en cada momento," existiendo necesa-
riamente una relacin de orden entre estos
posibles niveles de intervencin, dado que
difcilmente podemos mejorar la salud (pro-
mocin) si no tenemos garantizado previa-
mente su mantenimiento bsico (prevencin
y asistencia).
Tras el cambio producido en 1986 por las
conclusiones de la Conferencia Internacio-
nal de Promocin de la Salud, recogidas en
la Carta de Ottawa, podemos definir la
promocin de la salud en el mbito de una
empresa como el conjunto de actividades
dirigidas directamente a capacitar a los tra-
bajadores para que incrementen el control
de su propia salud. Ello supone principal-
mente realizar acciones informativas, edu-
cativas y organizativas, donde el principio
de participacin de los trabajadores sea
una condicin sine qua non. Asimismo,
estas actividades permiten incorporar
objetivos de salud relacionados con las
condiciones de vida (y no slo con las de
trabajo) como por ejemplo la nutricin, el
ejercicio fsico o la dependencia del taba-
co, el alcohol y las drogas ilegales, ya que
el bienestar y la satisfaccin del trabajador
no dependen nica y exclusivamente de
las condiciones en que realiza su trabajo.
En definitiva, esta definicin permite esta-
blecer una lnea de separacin (no siempre
fcil de mantener) entre las actividades de
prevencin y las de promocin, a fin de
que desde un punto de vista prctico se
puedan ordenar las acciones de salud en la
empresa siguiendo una jerarqua de priori-
dades.
La empresa como escenario
Queda por describir el escenario en el
cual podemos plantear el desarrollo de lo
que acabamos de definir como PSLT: la
empresa. En este sentido, es frecuente or
que una empresa est saneada cuando su
cuenta de explotacin es satisfactoria y su
balance es equilibrado. No vamos a decir
que esto no sea una parte importante de la
salud econmica de una empresa; es ms,
decimos que ste es su objetivo principal.
Pero, a partir de ah, los empresarios, los
directores de recursos humanos y dems di-
rectivos saben o deberan saber que, en un
mercado cada da ms competitivo, man-
tener ese objetivo de salud econmica (o,
lo que es lo mismo, la propia supervivencia
de la empresa) supone cumplir con deter-
minadas exigencias organizativas y tecno-
lgicas.13 La primera tiene que ver con el
llamado coste de no hacer nada; por
ejemplo, cada ao en el Reino Unido se
pierden por enfermedad 175 millones de
das laborables (50 millones por enferme-
dades relacionadas con el hbito de fumar
y 40 millones por enfermedades ligadas al
estrs) y as, en el ao 1994, el coste eco-
nmico por das perdidos ascendi a
10.000 millones de libras esterlinas (unos 2
billones de pesetas).14
Una segunda exigencia, que figura entre
las ms importantes, es la satisfaccin y el
bienestar de sus clientes internos, esto es,
de los trabajadores. La calidad del produc-
to de una empresa depende en gran parte
de la motivacin de sus trabajadores y,
como podemos ver en la figura 12-2, sta
se basa en su satisfaccin y bienestar.
Es cierto que puede haber trabajadores
satisfechos y no motivados; basta observar,
por ejemplo, lo que ocurre en algunas
empresas de servicios pblicos. Sin embar-
go, tambin es cierto que no es posible
encontrar trabajadores motivados si no
estn satisfechos. El bienestar y la satisfac-
cin son requisitos para la motivacin de
los empleados y la calidad en los produc-
tos y servicios de cualquier empresa, de lo
cual se desprende que una empresa o
lugar de trabajo es saludable si el estado
fsico, psquico y social de sus trabajadores
les permite desarrollar su trabajo de forma
satisfactoria.
Asimismo, podemos afirmar que para
conseguir tal bienestar y satisfaccin entre
los trabajadores, no es suficiente con redu-
cir o incluso eliminar los factores de riesgo

Fig. 12-2. Relacin entre salud y calidad del
producto.
de accidentes de trabajo y enfermedades
profesionales, sino que adems es necesa-
rio que los trabajadores se encuentren
satisfechos con las tareas que realizan y en
sus relaciones con compaeros y mandos,
aparte de no sufrir agresiones a su salud
por factores de riesgo no necesariamente
laborales, como la falta de ejercicio fsico,
la obesidad o la dependencia del tabaco,
el alcohol u otras drogas. Hacer nfasis en
esta diferencia (es decir, entre la ausencia
de enfermedad y la buena salud) tiene
inters porque los resultados desde el pun-
to de vista empresarial son tambin dife-
rentes, en el sentido de que la reduccin
de los accidentes y enfermedades disminu-
ye los costes directos e indirectos en asis-
tencia sanitaria, absentismo laboral, etc.
Por el contrario, el incremento del bienes-
tar y la satisfaccin mejoran la productivi-
dad y la calidad de los servicios y produc-
tos de una empresa. En otras palabras,
alcanzar el primer grupo de objetivos dis-
CAPTULO 1 1 . Escuelas saludables 167
minuye prdidas, pero alcanzar el segundo
incrementa los beneficios. Es ms, como es
fcil de comprender, al menos tericamen-
te, lo que interesa a toda empresa como
meta final son estos ltimos objetivos; por
consiguiente, si para alcanzar los primeros
hay que desarrollar actividades de preven-
cin, para conseguir una empresa saluda-
ble hay que ir ms all de la prevencin y
plantearse actividades de PSLT. Ello nos
lleva a una segunda conclusin: si una
empresa es un buen lugar para hacer pro-
mocin de salud (como ya se ha sealado
en numerosas ocasiones)'5 tambin es cier-
to que la promocin de la salud es una
excelente oportunidad para la empresa.
Parece pertinente, por ambas razones,
desarrollar actividades de PSLT.
No obstante, al pensar en esta oportuni-
dad, no podemos olvidar que una empre-
sa es un lugar muy diferente a una escuela,
un hospital o un barrio a la hora de trasla-
dar experiencias de un sitio a otro, pues la
empresa se rige por medio de normas
especficas del Derecho que regulan el
contrato laboral y la negociacin colectiva.
Como se ha sealado, los derechos de los
ciudadanos son matizados en el interior de
la empresa, ya que el trabajador, al firmar
el contrato, adquiere una peculiar ciudada-
na de empresa.16 Por consiguiente, las
relaciones laborales que marcan las reglas
del juego dentro de la empresa son el mar-
co donde hay que situar las estrategias de
salud, razn por la cual es importante que
las actividades de PSLT que se deben
desarrollar en una empresa tengan respal-
do jurdico y no nicamente, como ocurre
en ocasiones, la buena voluntad de los
profesionales implicados.
Existen dos vas jurdicas para que una
empresa pueda aprovechar esta oportuni-
dad.
Por un lado, en el artculo 2.2 de la Ley
de Prevencin de Riesgos Laborales se
establece que las disposiciones de la ley y
su desarrollo reglamentario tienen el
carcter de derecho necesario mnimo
indisponible, pudiendo ser mejoradas y
168 PARTE III. Entornos saludables
desarrolladas en los convenios colectivos.
Por otro lado, el articulo 39 del Texto
Refundido de la Ley General de la Seguri-
dad Social define el concepto jurdico de
mejoras voluntarias, que puede interpre-
tarse como aquellas obligaciones deriva-
das de la propia voluntad empresarial o
fruto de la negociacin colectiva; aunque
su aplicacin se refiere principalmente a
complementar la accin protectora del sis-
tema pblico de la Seguridad Social (inca-
pacidad temporal, maternidad, asistencia
sanitaria, prestaciones familiares, desem-
pleo, etc.),17 dicho procedimiento, junto
con el primero, abre una puerta para incor-
porar actividades de PSLT con garanta de
continuidad.
Ahora bien, como resulta fcil de com-
prender, esta discusin es muy incipiente
en Espaa, donde las empresas estn tra-
tando de pasar de una cultura indemniza-
dora a una cultura preventiva; por lo tanto,
en la actualidad la prioridad del empresa-
rio consiste en prevenir los efectos sobre la
salud de las condiciones de trabajo en for-
ma de accidente o enfermedad. En este
sentido, conviene no olvidar que la incor-
poracin al marco jurdico espaol de las
directivas europeas de prevencin ha teni-
do lugar en los ltimos aos; en conse-
cuencia, puede estar producindose un
cierto espejismo, ya que, si bien es verdad
que se ha avanzado rpidamente en el
terreno normativo, la realidad en el campo
empresarial, sindical y profesional progresa
a un ritmo ms lento. Todo ello se traduce
en un desajuste entre un marco normativo
moderno y una realidad en transicin,
que se refleja en los datos que nos propor-
cionan las diferentes encuestas de condi-
ciones de trabajo y las estadsticas de acci-
dentes y enfermedades laborales.18 stas
muestran que en Espaa todava existe
ms preocupacin por la indemnizacin y
la asistencia que por la prevencin. Queda,
pues, un largo camino que recorrer hasta
que se consigan implantar de manera
amplia actividades de PSLT en nuestro
pas.
Ejemplos de puesta en prctica
A pesar de lo expuesto en el apartado
anterior, en el contexto conceptual y nor-
mativo en que nos encontramos es posi-
ble, como de hecho ya ocurre, iniciar acti-
vidades de PSLT que establezcan modelos
de buena prctica abiertos a todas aque-
llas empresas que deseen incorporarlas en
su gestin de la calidad.
Una reciente iniciativa europea, en la que
participaron ms de 928 empresas espao-
las, ha permitido identificar por primera
vez las actividades relacionadas con la
salud que se vienen desarrollando en las
empresas, las cuales hemos clasificado, de
acuerdo con la discusin anterior, en activi-
dades de promocin (tabaco, drogas, ejer-
cicio fsco, etc.), de prevencin (accidente,
mquinas, equipos de proteccin, etc.) y
asistencales (hipertensin arterial, obesi-
dad, cncer, etc.). Como muestra la tabla
12-2, las actividades de PSLT ms frecuen-
tes son aquellas de educacin sanitaria
relacionadas con el tabaco (49,7 %), el
alcohol (39,8%), la nutricin (37,3%) y el
ejercicio fsco (25,8%).19 Aunque estos
porcentajes muy probablemente sobreesti-
men la prevalencia de estas actividades,
Tabla 12-2. Actividades de salud en la empresa
que pueden clasificarse como actividades de
PSLT, segn su frecuencia en Espaa en 1996
Frecuencia
Actividades (O/o)
Tabaco 49,7
Alcohol 39,8
Hbitos alimentarios 37,3
Hbitos higinicos 32,4
Ejercicio fsico 25,8
Comedores 23,4
reas de descanso 18,1
Estrs 16,2
Horarios de trabajo 13,4
Otras drogas 12,8
Ritmos de trabajo 12,5
Fuente: Prez J."

dado que el tamao medio de las empre-
sas que participaron en la encuesta fue de
ms de 700 trabajadores, s que informan
de los problemas abordados con ms fre-
cuencia en los programas de PSLT entre las
empresas que los llevan a cabo en Espaa.
Dicho perfil que coincide con los datos que
proporciona la Red Europea de Promocin
de Salud en el Lugar de Trabajo, puesta en
marcha desde 1995 por iniciativa de la V
Direccin General de la Comisin Euro-
pea.20
Entre los programas prioritarios identifi-
cados por la red se encuentran: a) la nutri-
cin; b) el alcohol, el tabaco y otras depen-
dencias, y c) la salud fsica y mental. Estos
datos muestran a su vez que, en la actuali-
dad, la mayora de las actividades de PSLT
tienen que ver con factores de riesgo
extralaborales relacionados con los hbi-
tos, y que van dirigidas a modificar la con-
ducta de los trabajadores.
A partir de ms de 40 casos de buena
prctica de PSLT estudiados en empresas
de ocho pases de la Unin Europea, la
European Foundation identifica tres mode-
los de PSLT en Europa. El primero, propio
de los pases nrdicos, tiene como caracte-
rstica principal la participacin de los tra-
bajadores y una aproximacin a la resolu-
cin de problemas. El segundo modelo,
prevalente en los pases del sur, se basa en
una actitud paternalista, y desarrolla activi-
dades asistenciales, sanitarias y sociales
incluso para los familiares de los trabajado-
res. Por ltimo, el tercer modelo, especfi-
co del Reino Unido e Irlanda y prximo al
modelo norteamericano, se centra en acti-
vidades dirigidas a modificar individual-
mente la conducta de los trabajadores
sobre estilos de vida.7
Volviendo a los resultados obtenidos por
la reciente iniciativa europea que coment-
bamos al inicio de este apartado, la des-
cripcin ms detallada de las actividades
relacionadas con el consumo de alcohol en
la muestra de empresas espaolas seala
que los programas se basan principalmen-
te en entrevistas, exmenes mdicos y pro-
CAPTULO 1 1 . Escuelas saludables 169
gramas informativos (conferencias, charlas,
carteles, etc.) que fueron adoptados por
iniciativa del servicio mdico de acuerdo
con la direccin de la empresa.2' Dicho de
otra manera, la situacin en Espaa se defi-
ne actualmente por una combinacin, de
acuerdo con la taxonoma antes descrita,
del modelo del sur de Europa y el modelo
norteamericano, aunque existen tambin
programas de PSLT basados en la partici-
pacin de los trabajadores y en la bsque-
da de soluciones consensuadas (p. ej., el
programa de prevencin del tabaquismo
del Centre de Salut Laboral del Ayunta-
miento de Barcelona, basado en el anlisis
del problema mediante encuestas, grupos
nominales, etc., y la bsqueda consensua-
da de soluciones que tienen en cuenta la
realidad laboral y familiar de los trabajado-
res participantes).
Tendencias futuras
Hemos podido apreciar que las activida-
des de PSLT van instaurndose poco a
poco en nuestro medio, aproximndose a
los problemas de manera cada vez ms
participativa e integrada en la gestin de la
empresa. Esta tendencia puede verse
reforzada por el protagonismo que la
Administracin Sanitaria puede ejercer en
los programas de PSLT.22 Las unidades de
salud laboral que existen en diferentes
comunidades autnomas, dependientes
de la Administracin Sanitaria, pueden por
su parte extender estas experiencias, espe-
cialmente a la pequea y mediana empre-
sa, as como evaluar la efectividad y efi-
ciencia de los programas de PSLT.
La implantacin de actividades de PSLT
en la pequea y mediana empresa, as
como la evaluacin sistemtica de los pro-
gramas ya iniciados, son cuestiones toda-
va poco desarrolladas. En relacin con la
primera, hay que recordar que, en Catalu-
a, el 76 % de los trabajadores trabajan en
empresas de menos de 250 trabajadores.
En las pequeas empresas, muchas de
170 PARTE III. Entornos saludables
ellas familiares, el propietario est estre-
chamente ligado al da a da de la
empresa, ha aprendido de su propia expe-
riencia y se resiste a aceptar consejos
externos. Asimismo, los trabajadores de
esas empresas tienen contratos temporales
y condiciones de trabajo muy precarias, a
las que el empresario a veces tambin est
expuesto, y cuentan con escaso apoyo sin-
dical. La experiencia de otros pases euro-
peos, principalmente Dinamarca,23 muestra
que los programas de PSLT para las peque-
as empresas deben ser planificados de
manera distinta a los PSLT para las grandes
empresas, por lo que el abordaje desde la
Administracin u otras instituciones exter-
nas debe hacerse a partir de sus propias
necesidades y tras un contacto directo con
los propietarios o, incluso mejor, con gru-
pos de propietarios de empresas de activi-
dades similares. Desde este punto de vista,
las mutuas pueden tener un especial pro-
tagonismo en Espaa para difundir y ayu-
dar a implementar programas de PSLT en
pequeas y medianas empresas. Los pro-
blemas de productividad, motivacin y
absentismo son tambin propios de estas
empresas, y contituyen las razones que
pueden justificar el cambio de actitud
necesario para que estas empresas inicien
actividades de PSLT.
En cuanto a la evaluacin de los progra-
mas de PSLT, diversas razones la hacen dif-
cil. Por un lado, cada empresa es diferente
y, por lo tanto, resulta difcil generalizar los
resultados obtenidos a partir de la expe-
riencia en una sola. Por otro lado, hay que
sealar las dificultades para, por ejemplo,
establecer un grupo control, realizar un
seguimiento a largo plazo o evaluar la
intervencin en trminos de resultados
(ahorro de dinero, reduccin de riesgos,
incremento de la productividad, reduccin
del absentismo, etc.) y no slo de proceso
(presupuesto, actividades, participacin,
etc.). Quizs por estos motivos, la evalua-
cin constituye uno de los retos inmediatos
de la PSLT. Un buen ejemplo que lustra las
dificultades para desarrollar un programa
de PSLT y su evaluacin es el estudio que
se llev a cabo en 32 centros de trabajo de
un rea metropolitana de Estados Unidos,
y que inclua a ms de 10.000 trabajadores,
con el objetivo de evaluar la efectividad de
un programa para reducir la obesidad y el
hbito tabquico. La intervencin consista
en clases de educacin sanitaria sobre
cmo reducir el peso y dejar de fumar, jun-
to a incentivos econmicos establecidos
en funcin del xito que se lograra en los
objetivos del programa. Despus de dos
aos de seguimiento, la reduccin neta de
la prevalencia de fumadores en los centros
donde se desarroll aleatoriamente el pro-
grama frente a aquellos donde no se llev
a cabo fue del 4 %, sin que se apreciara
ningn efecto del programa en la reduc-
cin del peso de los participantes.24
Por ltimo y antes de finalizar este cap-
tulo, hay que sealar las implicaciones ti-
cas de las PSLT. Histricamente, las empre-
sas han ofrecido compensaciones salariales
con el fin de dejar de lado la nocividad de
diversos riesgos sobre la salud. Se corre el
riesgo de que las actividades de PSLT pue-
dan ser utilizadas como un medio para
mejorar la motivacin-satisfaccin-salud de
los trabajadores para as aumentar la pro-
ductividad, pero sin que factores clave
como los cambios en la organizacin o la
participacin sean tenidos en cuenta. Asi-
mismo, la puesta en prctica exclusivamen-
te de programas sobre conductas indivi-
duales puede ser considerada por las
empresas como una alternativa menos cos-
tosa y comprometedora que realizar pro-
gramas integrales de salud laboral, ade-
ms de como un medio de control del
comportamiento de los trabajadores.25
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 Captulo 13

Promocin de la salud
en el medio penitenciario
J o a n J o s e p Paredes C a r b o n e l l

RESUMEN

El medio penitenciario ofrece un acceso fcil y rpido a un tipo de poblacin con

importantes carencias sociosanitarias, y por ello es objeto de acciones de promocin
de la salud. Por otro lado, en la actualidad existen en nuestro pas un marco legal y una
red de profesionales y voluntarios que pueden promover y realizar estas acciones, las
cuales, dada la permeabilidad de este medio, tienen un impacto de salud directo
sobre la comunidad.
La salud de las personas en privacin de libertad viene condicionada por los mismos
determinantes de salud de la poblacin general, si bien en la mayor parte de este gru-
po se detectan importantes deficiencias en requisitos bsicos para la salud como son
la educacin, la vivienda, la alimentacin, los ingresos econmicos, etc. El medio peni-
tenciario puede actuar como mecanismo corrector ofreciendo, por un lado, un acceso
directo a dichos recursos en un entorno en condiciones adecuadas de habitabilidad y
socializacin, y por otro lado desarrollando y reforzando las habilidades individuales y
comunitarias precisas para que tanto las personas en privacin de libertad como la
sociedad asuman los cambios necesarios para alcanzar una verdadera reinsercin
social.
El objetivo de este captulo no es la identificacin y anlisis de las deficiencias del
sistema sanitario penitenciario y extrapenitenciario en relacin con la proteccin de la
salud de las personas privadas de libertad, sino explorar posibilidades reales de pro-
mover la salud en este entorno partiendo de la experiencia acumulada. Las estrategias
de promocin de la salud en este medio se basan en mplementar polticas de salud a
travs de la integracin de ste por parte de los gestores y planifcadores en las redes
socioeducativas y sanitarias pblicas. Desde cada centro o establecimiento, se tiene
que favorecer la eleccin y el mantenimiento de unos estilos y condiciones de vida
saludables, promoviendo acciones educativas que posibiliten la informacin, el cam-
bio de actitudes y la adquisicin de habilidades. Adems, es necesario reforzar la impli-
cacin de la comunidad (a travs de sus tcnicos y de sus organizaciones de volunta-
riado) en las acciones de salud dirigidas al entorno penitenciario (antes, durante y tras
la estancia en prisin) as como la creacin y toma de conciencia del vnculo de perte-
174 PARTE III. Entornos saludables

nencia de la persona en privacin de libertad. En este sentido, los servicios de salud,

los educativos, los de tratamiento (fuera y dentro del mbito penitenciario), los de vigi-
lancia, etc., pueden reorientar su organizacin, sus objetivos y tareas desde el punto
de vista de la promocin de la salud, as como impulsar nuevos servicios para desa-
rrollar acciones coordinadas basadas en la intersectorialidad. Estas acciones se carac-
terizarn por la participacin activa de internos, internas y dems interesados en todas
las etapas del proceso que sea posible: estudio de necesidades, diseo, ejecucin y
evaluacin. Asimismo, y para que dichas acciones sean realmente efectivas, tendr que
asegurarse previamente su financiacin y continuidad en el tiempo.

Medio penitenciario: entorno ideal para su promocin (nadie lo

una oportunidad para
la promocin de la salud
Por un lado, la legislacin penitenciaria
constata que el fin primordial de las penas
de privacin de libertad es la reinsercin
social de los individuos; por otro lado,
establece que la Administracin peniten-
ciaria, a travs de sus servicios sanitarios,
velar por el derecho constitucional a la
proteccin de la salud de las personas pri-
vadas de libertad. Este hecho plantea los
siguientes interrogantes: Es posible pro-
mocionar la salud en este medio?1 Pode-
mos capacitar a la poblacin penitenciaria
para que pueda controlar y mejorar su pro-
pia salud, consiguiendo que tome fcil-
mente elecciones saludables a lo largo de
su estancia en prisin y las mantenga tras
su salida?2
En ocasiones el medio penitenciario ha
sido considerado (bien por sus escasas
condiciones de habitabilidad bien por su
concentracin de individuos con alta pre-
valencia de enfermedades transmisibles y
conductas adctivas) como un factor de
riesgo para la salud de las personas. Est
claro que la prisin ms saludable es la que
no existe, pero lo cierto es que las prisio-
nes existen. En consecuencia, desde hace
varios aos diversos grupos de personas
trabajan con la premisa de que este medio
puede brindar una oportunidad para obte-
ner ganancias en salud y, aunque no es el
ha elegido voluntariamente para vivir), hay
una serie de razones que llevan a conside-
rarlo un enclave estratgico desde el pun-
to de vista de la salud pblica:
Las personas, incluso en privacin de
libertad y con innumerables carencias y
dficit socioeducativos, no pierden la
capacidad de pensar, decidir y plantear-
se cambios respecto a su salud y forma
de orientar su vida.
La poblacin no est sujeta a un rgimen
de vida exclusivamente cerrado; en el
medio penitenciario existe una gran
movilidad, y el flujo de personas hacia el
exterior es constante mediante las salidas
de permiso y las comunicaciones familia-
res, que se dan con periodicidad semanal
y mensual (esta ltima sin barreras fsi-
cas). A esto se aade que, en su mayora,
las estancias en prisin son relativamente
breves en el tiempo (menos de dos aos)
y en general suelen ser ms cortas cuan-
to menor es la edad del interno/a.
El medio penitenciario no deja de ser en
ningn momento un espacio ms dentro
de la comunidad de origen de los/as
internos/as. De hecho, la vinculacin
familiar es un criterio fundamental a la
hora de decidir el centro donde se ha de
cumplir la pena. Por otro lado, las visitas
de familiares y los contactos con profe-
sionales o voluntarios/as pertenecientes
a sus mismos lugares de origen permiten
 CAPITULO 1 3 . Promocin de la salud en el medio penitenciario
a los/as internos/as mantener el vnculo
con la comunidad.
Para muchos individuos, la estancia en
prisin supone su primer contacto con el
sistema de salud. Estas personas confor-
man mayoritariamente una poblacin
joven, de bajo nivel educativo, con situa-
cin laboral precaria antes del ingreso en
prisin y elevada prevalencia en cuanto a
adiccin a drogas y enfermedades infec-
ciosas (infeccin por VIH/SIDA, tubercu-
losis, hepatitis, etc.). Dado el perfil socio-
sanitario de esta poblacin (37.393
personas repartidas en 74 centros exclu-
yendo Catalua, segn informes de la
Subdireccin General de Sanidad Peni-
tenciaria de julio de 1996), de las accio-
nes en promocin de la salud que se rea-
licen o se omitan, puede derivarse
enormes beneficios o perjuicios tanto
para la propia poblacin penitenciaria
como para la comunidad a la que sta
pertenece.
Las intervenciones que pueden implemen-
tarse permiten el acceso a un tipo de
poblacin de difcil alcance en situacin de salud establecidos en la Carta de Ottawa
libertad, que dispone de tiempo libre
para la realizacin de las actividades y que
se encuentra en condiciones ptimas para
su evaluacin y seguimiento.
Las instituciones penitenciarias cuentan
con un grupo de profesionales, tcnicos
y voluntariado que pueden incorporar a
su trabajo diario estrategias de promo-
cin de la salud.
Asimismo, desde la Oficina Regional
Europea de la Organizacin Mundial de la
Salud (OMS)3 se considera que el medio
penitenciario es un entorno vlido, factible
(como la escuela, los hospitales, la ciudad,
el lugar de trabajo, etc.) y prioritario para la
promocin de la salud. Segn la OMS, los
elementos clave para promover la salud en
este medio son:
Prevencin del deterioro de la salud.
Capacitacin y participacin de los impli-
cados.
175
Consideracin de los componentes tanto
fsicos como mentales.
Implicacin de toda la comunidad en el
cuidado de la salud de las personas pri-
vadas de libertad.
Abordaje holstico y multidisciplinario.
Desde 1995, esta oficina regional3 ha
fomentado acciones de salud en las prisio-
nes europeas a travs del intercambio de
informacin, experiencias y modelos de
buena prctica.
La salud y sus determinantes
en el medio penitenciario
La salud de las personas en privacin de
libertad viene condicionada por los mis-
mos determinantes de la poblacin gene-
ral (determinantes biolgicos, estilos de
vida, entorno y servicios sociosanitarios), si
bien es cierto que en la mayora de estas
personas se detectan importantes dficit
en algunos de los requisitos bsicos para la
(paz, vivienda, educacin, alimentos, ingre-
sos, ecosistema estable, mantenimiento de
los recursos y justicia y equidad sociales).2
Sin esta base es realmente difcil que los
individuos puedan desarrollar sus poten-
cialidades, esto es, que puedan construir
su propia salud; de ah la importancia del
medio penitenciario como instrumento
corrector de la desigualdad de oportunida-
des (dentro de sus limitaciones) y como
puerta de acceso a una serie de recursos
educativos, alimentarios, de atencin en
salud, psicolgicos, de formacin e inser-
cin laboral, etc. Bajo ciertas condiciones
de habitabilidad, dichos recursos permiti-
rn a la persona replantear su proyecto de
vida y obtener las competencias necesarias
para romper con el mundo de la exclusin
social, es decir, romper con los siguientes
factores:4
Debilitamiento de los recursos persona-
les (fragilidad en su identidad, incapaci-
176 PARTE III. Entornos saludables
dad para afrontar de modo efectivo las
demandas y dificultades de su contexto).
Deficiencia de las redes de apoyo social
(familia, vecindario, relaciones y apoyos
profesionales).
Dificultad de acceso a bienes econmi-
cos (poder adquisitivo e ingresos).
La funcin del profesional o voluntario pro-
motor de la salud en el medio penitenciario,
una vez asegurados los requisitos bsicos
que hemos mencionado, consistir en:
Identificar y actuar sobre los determinan-
tes de la salud de la poblacin peniten-
ciaria.
Favorecer y facilitar la informacin, el cam-
bio de actitudes y las habilidades necesa-
rias para que el individuo pueda elegir
libremente con respecto a su salud.
Velar por que estas elecciones tengan la
mayor amplitud y puedan practicarse
dentro de los establecimientos peniten-
ciarios.
Todo esto requiere, por un lado, un
refuerzo de los recursos personales de los
internos/as, sin los cuales ser muy difcil
plantear cambios, y por otro tener en cuen-
ta que estos conocimientos, actitudes y
habilidades se desarrollarn plenamente
cuando el individuo est de nuevo en su
comunidad y en situacin de libertad. De
ah la importancia de mantener una orien-
tacin comunitaria en todo tipo de inter-
venciones, as como de trabajar desde la
propia comunidad para combatir la defi-
ciencia existente en las redes de apoyo
social y la dificultad de acceso a los bienes
econmicos.
Estrategias de promocin de la
salud en el medio penitenciario
El objetivo de este captulo no es en
modo alguno la identificacin y anlisis de
las deficiencias del sistema sanitario peni-
tenciario y extrapenitenciario con relacin
a la proteccin de la salud de las personas
privadas de libertad, sino explorar posibili-
dades reales de promover la salud en
dicho entorno partiendo de la experiencia
acumulada. As pues, promover la salud en
este medio significa poner en marcha
estrategias de mediacin entre la pobla-
cin penitenciaria y su entorno (tanto el
configurado por el propio establecimiento
penitenciario como el representado por su
comunidad de origen), operatvizando la
sntesis entre las elecciones individuales y
la responsabilidad de la sociedad en el
mbito de la salud, en el sentido de que
ofrezcan, a todos por igual, la oportunidad
de desarrollar sus potencialidades. Una
poltica de promocin de la salud utilizar
distintos mecanismos: legislativos, acuer-
dos, convenios, lneas de subvencin e
investigacin, cambios a escala organizati-
va, etc., coincidiendo sus metas y objetivos
con los de la reinsercin social.
Polticas de salud: la integracin
del medio penitenciario en las redes
socioeducativas y sanitarias pblicas
Se podra afirmar que cada uno de los
responsables de la Administracin que
influye en la planificacin de las polticas
pblicas tendra que considerar el medio
penitenciario como un mbito ms donde
objetivar sus planes (bien de creacin de
servicios bien de puesta en marcha de pro-
gramas), contando a la hora de su diseo,
ejecucin y evaluacin con los tcnicos y
con quienes toman las decisiones en la
Administracin penitenciaria.
En este sentido, podra considerarse
como personas o instituciones promotoras
de salud en el medio penitenciario a polti-
cos, legisladores, responsables de depar-
tamentos ministeriales, miembros del
poder judicial, gobiernos autnomos y sus
respectivos departamentos, responsables
polticos y tcnicos de ayuntamientos, sin-
dicatos, asociaciones y organizaciones ciu-
dadanas civiles y religiosas.
 CAPiTULO 13. Promocin de la salud en el medio penitenciario
Del mismo modo, se podran considerar
acciones de promocin de la salud en el
medio penitenciario las polticas pblicas
de:
Lucha y prevencin de la delincuencia en
los barrios o poblaciones fbrica de
futuros delincuentes (a travs de planes
o proyectos de promocin socioecon-
mica, desarrollo comunitario y creacin y
acceso a servicios pblicos).
Formacin para el empleo e insercin
laboral.
Proteccin y tutela de menores.
Promocin de la juventud y de la mujer.
Promocin educativa, cultural, de ocio y
tiempo libre.
Prevencin y lucha contra las drogode-
pendencias.
Prevencin y lucha contra la infeccin
por VIH/SIDA.
Polticas especficas de insercin y lucha
contra la exclusin social.
Promocin y fomento de grupos comu-
nitarios y asociacionismo.
Asimismo, la Administracin penitencia-
ria, dependiente en la actualidad del Minis-
terio del Interior, carece de recursos (huma-
nos y materiales) para dar respuesta a
todos los problemas que la poblacin
penitenciaria presenta; adems, no se le
puede otorgar la responsabilidad exclusiva
de generar polticas de promocin de la
salud y reinsercin social. Por consiguiente,
slo desde la implicacin de los diferentes
agentes promotores de salud en el medio
penitenciario y a travs de intervenciones
intersectoriales ser posible dar respuestas
eficaces. Como se recoge en el nuevo
reglamento penitenciario: 5
La Administracin penitenciaria no puede
hacer frente por s sola a las mltiples presta-
ciones que una concepcin de la salud implica,
y correspondiendo a los servicios de salud una
'esponsabilidad global de asistencia sanitaria,
es preciso articular cauces de colaboracin
oasados en el principio de corresponsabilidad
-itre la Administracin penitenciaria y las admi-
177
nistraciones sanitarias competentes, conforme
al cual pueda hacerse efectivo el principio de
universalizacin de la asistencia, garantizndose
unos niveles ptimos de utilizacin de los recur-
sos y el derecho efectivo a la proteccin de la
salud de los internos, ajustado a una asistencia
integrada, a la promocin y prevencin, equi-
dad y superacin de las desigualdades.
Desarrollo de habilidades
La promocin de la salud implica que los
individuos adquieran las habilidades y
recursos suficientes para la eleccin y el
mantenimiento de estilos y condiciones de
vida saludables. En esta estrategia, resulta
de importancia fundamental el papel de la
educacin para la salud, que debe enten-
derse como la puesta en marcha de expe-
riencias de aprendizaje planificadas ten-
dentes a producir cambios para mejorar la
salud.6
El primer obstculo que habr que ven-
cer es la resistencia que la poblacin peni-
tenciaria, dadas sus caractersticas psico-
lgicas y socioeducativas, presenta en su
mayora a dichos cambios. Esto se llevar
a cabo iniciando procesos motivadores
que permitan la comprensin global del
significado de la salud, su fomento, las
medidas que deben ponerse en prctica
cuando se pierde, y el papel protagonista
y responsable del propio sujeto.7 Adems,
en este medio, sern especialmente tiles
aquellas acciones educativas encamina-
das a permitir la adquisicin de los cono-
cimientos y habilidades que aparecen en
la tabla 13-1.
Adems, este tipo de acciones educati-
vas deben tener como fundamento la con-
sideracin del individuo y/o los grupos
como los principales recursos para desarro-
llar su propia salud.2 Ello implica la necesi-
dad de que los procesos que se inicien
partan de sus demandas, preocupaciones y
necesidades, utilizando tambin las poten-
cialidades endgenas que existen en la
propia persona, en los grupos y en las
comunidades. Las intervenciones han de
178 PARTE III. E n t o r n o s saludables

Tabla 13-1. Inventario de conocimientos y habilidades que deben promoverse y adquirirse en

el medio penitenciario mediante la educacin para la salud

Conocer el funcionamiento del propio cuerpo

Conocerse a uno mismo, identificar las aptitudes propias y aprender a desarrollarlas, y fomentar
la autoestima
Adquirir habilidades de relacin interpersonal, sociales, de comunicacin y relacionadas con los
sentimientos 9
Conocer el entorno (el de la comunidad de origen y el penitenciario), as como los elementos que
lo definen (territorio, poblacin, recursos, etc.), y adaptarse positivamente a l
Identificar las etapas de la vida y adaptarse a ellas, reaccionar positivamente ante las crisis vita-
les, afrontar adecuadamente los conflictos y la frustracin, y adquirir habilidades para la solu-
cin de problemas9
Escoger un estilo de vida saludable
Escoger un trabajo o aficin, y adquirir habilidades para buscar empleo
Vivir la propia sexualidad
Escoger un mtodo anticonceptivo
Realizar actividades fsicas
Alimentarse y consumir adecuadamente
Identificar y realizar autocuidados, promover el autoapoyo y la ayuda mutua
Adquirir habilidades alternativas a la agresin y habilidades para hacer frente al estrs9
Respetar las diferencias entre las personas y promover la igualdad entre los seres humanos

Fuen fe: Adaptado de Rochon.'

responsabilizar a los p r o p i o s i n d i v i d u o s en conflictos, el c o n t r a s t e g r u p a l y la realiza-

la b s q u e d a d e soluciones a sus p r o b l e m a s cin d e p r o y e c t o s d e s d e acciones o r g a n i -
d e s d e una concienciacin a u t n o m a y cr- zadas. 12
tica y con una visin poltica d e sus accio-
nes. 10
D e esta f o r m a , las a c t u a c i o n e s q u e
Experiencia 7. Taller de Salud-Proyecto
d e b e n llevarse a c a b o f r e n t e a los p r o b l e -
Coometa del Centro de Cumplimiento del
mas d e salud prevalentes en este m e d i o
Establecimiento Penitenciario de Valen-
( d r o g o d e p e n d e n c i a s , infeccin p o r V I H /
cia.Un grupo de internos e internas,
SIDA, etc.) sern t a m b i n ms efectivas si
caracterizados por su capacidad de lide-
se p l a n t e a n en el m a r c o d e la p r o m o c i n
razgo y sus habilidades de comunicacin,
d e la salud. 3 Esto significa q u e se d e b e
se han formado a travs de un mtodo
facilitar el desarrollo d e procesos p a r t i c i p a -
grupal de investigacin-accin que parte
tivos en q u e los i n t e r n o s / a s a p o r t e n sus
de sus intereses y necesidades referidas a
p r o p i o s anlisis y s o l u c i o n e s f r e n t e a di-
la salud, y han desarrollado acciones diri-
chos p r o b l e m a s d e s d e su c o n t e x t o socio-
gidas hacia el resto de compaeros/as con
cultural y a c t e n para superarlos. 1 1
relacin a la prevencin de la infeccin
Para la c o n s e c u c i n d e estos o b j e t i v o s se
por VIH/SIDA, promocin del uso del pre-
requiere q u e el e d u c a d o r / a q u e facilita
servativo, salud bucodental, salud y
estos p r o c e s o s a c t e c o m o d i n a m i z a d o r
mujer en la prisin, y autocuidados en el
de potencialidades, motivador y creador
medio penitenciario. En la actualidad, el
d e m b i t o s d e confianza, h a c i e n d o un uso
taller de salud forma parte de ACTARA,
a b i e r t o d e t o d a s aquellas tcnicas y m t o -
escuela de formacin de educadores para
d o s b a s a d o s en la c o m u n i c a c i n , la a u t o -
la salud en el medio penitenciario.
e x p r e s i n , la t o m a d e conciencia crtica d e
la realidad, el d i l o g o , la resolucin d e
 CAPiTULO 1 3 . Promocin de la salud en el medio penitenciario
Reforzar la accin comunitaria:
antes, durante y despus del ingreso
en prisin. Papel del voluntariado
en la promocin de la salud
en el medio penitenciario
Definir operativamente una comunidad, 14
es decir, conocerla para poder intervenir
desde ella misma, implica profundizar en
los cuatro elementos que la constituyen:
territorio, poblacin, demanda (las necesi-
dades y problemas que esta poblacin
expresa) y recursos de que dispone o
podra disponer. Cualquier accin dirigida
a la comunidad debe tener en cuenta estos
cuatro elementos, as como las interrelacio-
nes que existen entre ellos. Asimismo, en
el momento de disear un programa de
promocin de la salud, no podemos igno-
rar que la poblacin a la que va dirigido
procede de una determinada comunidad
de origen, a la cual probablemente regre-
sar cuando finalice su perodo de priva-
cin de libertad. Tambin habr que tener
en cuenta las caractersticas socioculturales
de la poblacin que comparte la situacin
de encarcelamiento, es decir, los elemen-
tos que de alguna manera configuran la
comunidad de personas privadas de
libertad.
Esta estrategia de accin comunitaria tie-
ne en cuenta tres momentos: antes,
durante y despus del ingreso en pri-
sin:
Accin comunitaria antes del ingreso
en prisin. La accin comunitaria para la
promocin de la salud en este medio,
debe partir de la comunidad de origen de
los internos/as. No hay que olvidar que una
pena de privacin de libertad es, en la
mayora de los casos, el final de una serie
de fracasos en la proteccin social al desa-
rrollo integral y socializador de la persona;
en otras palabras, las causas de su encar-
celamiento y los determinantes de su deli-
to nos llevarn probablemente a la identifi-
cacin de los factores que han actuado a lo
largo de su infancia y su crecimiento en la
179
comunidad de origen. En consecuencia,
los verdaderos programas de reinsercin
social de los internos/as han de partir de
acciones en los territorios fbrica de
futuras personas privadas de libertad; de lo
contrario, nunca se conseguir romper el
crculo territorio fbrica-medio peniten-
ciario-territorio fbrica. Habra que empe-
zar a insertar a las personas desde que
nacen y no dejarlas expuestas a factores de
riesgo social, para ms tarde (tras 10 o 15
aos), durante el cumplimiento de una
pena de privacin de libertad, pretender
volver a reinsertarlas. Por desgracia, este
ltimo planteamiento es el predominante,
y la mayora de las veces resulta estril e
ineficaz.
Accin comunitaria durante el ingreso
en prisin. La accin comunitaria debe lle-
gar tambin al medio penitenciario. Una
comunidad que detecte casos de perso-
nas en situacin de privacin de libertad
debe ponerse en marcha, porque dicha
situacin es un indicador de enfermedad
social, esto es, de una elevada exposicin
a factores de riesgo en la poblacin de la
comunidad que hay que combatir. Esta
accin se volvera operativa en un doble
sentido:
Implicacin de grupos comunitarios y de
agentes de la comunidad en la protec-
cin y promocin de la salud de sus ciu-
dadanos a travs de programas, grupos
de apoyo, atencin individualizada, etc.
El propsito fundamental, aparte de los
objetivos especficos de cada interven-
cin, sera salvaguardar el vnculo comu-
nitario (o crearlo si previamente no exis-
ta), puesto que la formacin de una red
social que renueve o acente dicho vn-
culo aumentar las posibilidades de ver-
dadera reinsercin.
Paralelamente, se trabajar en la creacin
de una conciencia comunitaria en los
propios internos e internas del centro,
que les haga descubrir y conocer los ele-
mentos que conforman su comunidad,
180 PARTE III. Entornos saludables
especialmente los recursos que tienen a
su alcance, partiendo de sus propias
necesidades. Es importante iniciar esta
conciencia de pertenencia y de utilidad o
beneficio comunitario durante la estancia
en prisin, y acentuarla durante el pero-
do de tiempo que antecede a la puesta
en libertad.
Accin comunitaria despus del ingre-
so en prisin. En tercer lugar, se plantea la
situacin de vuelta a la comunidad de ori-
gen tras la estancia en prisin, y con sta el
dficit de alternativas y oportunidades
para iniciar determinados cambios de vida.
Por tanto, si se quieren rentabilizar los
avances conseguidos durante la estancia
en prisin, hace falta una serie de progra-
mas que contemplen la acogida y atencin
a estas personas tras su salida, as como
una actitud menos estigmatizadora y ms
acogedora a nivel social que se concrete
en ofertas reales de acceso a la salud, edu-
cacin, vivienda y, sobre todo, empleo. La
autntica insercin social debe llevarla a
cabo la propia sociedad, que debe rein-
sertarse ella misma en la atencin a los
ms dbiles y vulnerables, en la integra-
cin de aquellos que rechaza despus de
haberlos fabricado y en la puesta en
marcha de mecanismos para detener su
produccin. La mayora de estas accio-
nes comunitarias sern posibles en la
medida en que los tcnicos y profesionales
que trabajan fuera del medio penitenciario
sigan considerando como pblico objeti-
vo de sus intervenciones al conjunto de
poblacin en privacin de libertad (el mis-
mo pblico que antes de su ingreso en pri-
sin era tambin objeto de intervencin), y
las acciones iniciadas en el mbito comuni-
tario se sigan llevando a cabo en coordina-
cin y colaboracin con el personal de la
institucin penitenciaria y tengan continui-
dad despus del perodo de estancia en
prisin. Pero, sobre todo, la accin comu-
nitaria va a depender del papel que asu-
man las organizaciones ciudadanas de
voluntariado social.
Anteriormente se ha sealado la funcin
del voluntariado en el proceso de capacitar
a las personas privadas de libertad para
que controlen y mejoren su salud. Aparte
de esta funcin, el voluntariado penitencia-
rio desempea un papel de defensa de los
intereses y derechos de los internos/as, es
decir, un papel mediador. Mediar significa
permitir que entre energa en una situa-
cin que se supone que est inerte, cons-
truir puentes para que los dinamismos vita-
les se activen,15 o sea, conseguir que los
propios internos/as tomen conciencia de
su situacin ante la salud y ante los proble-
mas que puedan sufrir con relacin a sta
(bien como directamente afectados, bien
como expuestos a una posible transmi-
sin), as como lograr que se renan, com-
partan sentimientos y experiencias, y
aumenten su autocuidado y ayuda mutua,
dndoles a conocer los recursos que exis-
ten dentro y fuera del mbito penitencia-
rio, iniciando un proceso de vinculacin
con su comunidad de origen y poniendo a
su alcance los medios que puedan facilitar
su insercin (sociosanitaria, laboral, etc.).
Esto es ser mediador: situarse delante
para servir de puente, y este papel es
tambin un ejercicio cotidiano, no puntual
ni parcheador, sino capaz de otorgar a
las personas privadas de libertad su prota-
gonismo en los cambios.
El mediador, por el hecho de hacer de
puente, basa sus actuaciones en el anlisis
y estudio de la realidad (tanto la de dentro
como la de fuera del medio), planificando
sus intervenciones con un sentido de com-
plementariedad con los profesionales, sin
quedarse prisionero; esto es, tambin
acta hacia fuera, y lo hace desarrollando
una red integradora, orientada a hacer
accesible la sociedad a los que estn for-
zosamente aislados de ella, y dirigida a
romper los factores de exclusin y a elimi-
nar todas las barreras fsicas, psquicas y
sociales.15 En general, los campos de
accin que abarca el voluntariado peniten-
ciario son el de la animacin sociocultural,
atencin a las adicciones, reinsercin labo-
 CAPiTULO 1 3 . Promocin de la salud en el medio penitenciario
ral, apoyo emocional y ayuda mutua, aco-
gida en los permisos, atencin espiritual y
religiosa, etc.
Creacin de un entorno favorable
a la salud
Entorno fsico
En los ltimos aos se ha llevado a cabo
en nuestro pas un plan de reforma y cons-
truccin de nuevos centros penitenciarios y
de reforma de los ya existentes. Las anti-
guas crceles provinciales se han visto sus-
tituidas progresivamente por modernos
edificios modulares, alejados de las zonas
urbanas y equipados con reas para activi-
dades sanitarias, educativas, sociocultura-
les y deportivo-recreativas.
El entorno fsico es un importante deter-
minante de salud, y resulta evidente que
un centro penitenciario masificado, carente
de estos espacios, dificulta la adopcin de
estilos de vida y cambios favorables para la
salud de quienes lo ocupan. No obstante,
el verdadero reto se plantea en la conser-
vacin de este entono fsico a travs de
actuaciones sobre los factores que pueden
alterarlo: sensibilizacin y cuidado del
medio por parte de los propios inter-
nos/as; limpieza diaria de patios, depen-
dencias e instalaciones comunes; decora-
cin de muros y paredes con pinturas
murales que disminuyan la sensacin de
limitacin del espacio; ornamentacin con
plantas cultivadas en las propias instalacio-
nes de los centros; adecuada ventilacin e
iluminacin, etc.
Entorno social
Desde el punto de vista de la promocin
de la salud, la direccin del centro ha de
facilitar que las relaciones interpersonales
entre los ocupantes del medio (internos/as,
profesionales y voluntarios) contribuyan a
'os objetivos de reeducacin y reinsercin
181
social; para ello se promover un uso ade-
cuado de las reas comunes lo ms pareci-
do posible al que sera habitual en situa-
cin de libertad, compatibilizndolo con
las condiciones de seguridad y disciplina
del rgimen penitenciario. Tambin se con-
siderar fundamental la apertura de la
direccin a la colaboracin de las organiza-
ciones no gubernamentales, y se impulsar
y facilitar la puesta en marcha de sus pro-
gramas procurando que stos se adapten a
la realidad y a las demandas de la pobla-
cin a la que van dirigidos. Otro aspecto
importante es la organizacin del tiempo y
la vida de los internos/as y del tiempo de
trabajo de los profesionales, lo cual tam-
bin puede influir en la posibilidad de elec-
ciones saludables; por ltimo, hay que des-
tacar la influencia del funcionamiento del
departamento de comunicaciones de la
prisin en la consecucin de un entorno
social ms favorable a la salud.
Reorientacin de los servicios
La sanidad penitenciaria
en los ltimos aos
En 1988, la Direccin General de Institu-
ciones Penitenciarias inici una reforma de
la atencin sanitaria de los centros peni-
tenciarios a travs de la creacin de la
Subdreccin General de Sanidad Peniten-
ciaria. La reforma contaba con las siguien-
tes lneas de actuacin:'6
Creacin de un sistema de atencin inte-
gral, con profesionales a tiempo comple-
to (mdicos, enfermeros y auxiliares)
organizados en equipos de atencin pri-
maria. Al frente de cada uno se hallara
un jefe del servicio mdico que tendra la
categora de subdirector mdico en los
centros ms grandes.
Establecimiento de una serie de progra-
mas asistenciales y de salud pblica: pro-
grama de prevencin y control de enfer-
medades transmisibles por va prente-
182 PARTE III. Entornos saludables
ral y sexual; de vacunaciones (antigripal,
antitetnica y hepatitis B); de preven-
cin, control y tratamiento de la tubercu-
losis; de salud e higiene medioambien-
tal; de educacin para la salud y pro-
gramas de intervencin sobre drogode-
pendientes.
Establecimiento de un sistema de infor-
macin sanitaria integrado en el resto de
sistemas anlogos existentes.
Refuerzo de las relaciones con el sistema
nacional de salud, con el objetivo de
integrar la atencin primaria intrapeni-
tenciaria en la atencin especializada
extrapenitenciaria. As, la atencin espe-
cializada se llevara a cabo a travs de
convenios o contrataciones con servicios
de salud dependientes de otras adminis-
traciones pblicas y, eventualmente, con
proveedores privados. En cuanto a la
hospitalizacin de aquellos internos que
lo requieran, sta se llevara a cabo en
hospitales pblicos, algunos de los cua-
les cuentan con unidades de seguridad
especficas.
Cuando una persona ingresa en un
establecimiento o centro penitenciario,
se le prctica un examen de salud indi-
vidual a partir del cual se detectan sus
problemas de salud y se inician las inter-
venciones posteriores (es decir, los pro-
gramas a los que antes se ha hecho refe-
rencia). Durante el perodo de estancia
en prisin todos los internos/as pueden
acudir diariamente a los servicios mdi-
cos. Adems, funciona un servicio per-
manente de atencin de urgencias (pre-
sencial si se trata de centros grandes), y
todos los centros estn dotados de una
enfermera donde son ingresados aque-
llos enfermos que requieren mayor aten-
cin. Por ltimo, algunos facultativos
especialistas pasan consulta en el propio
centro penitenciario, pero esto vara
mucho en funcin de los convenios o
acuerdos existentes, en relacin con la
atencin especializada, en cada provincia
o comunidad autnoma.
Otros profesionales en el medio
penitenciario
Aparte de los profesionales de la salud a
los que acabamos de hacer referencia, en
los centros penitenciarios trabajan otros
equipos de profesionales que estn en
contacto directo con las personas en priva-
cin de libertad: un equipo educativo, for-
mado por profesorado responsable de las
actividades formativas y educativas del
centro; un equipo de tratamiento, formado
por un socilogo (en centros grandes), psi-
clogos, trabajadores sociales y educado-
res, y cuya tarea consiste en alcanzar los
objetivos de tratamiento y reinsercin
durante el cumplimiento de la pena; ayu-
dantes de instituciones penitenciarias y,
finalmente, los miembros de la direccin
(director y subdirector mdico, de trata-
miento, de rgimen, de seguridad y la figu-
ra del administrador). En ocasiones, estos
diferentes profesionales se coordinan para
desarrollar intervenciones conjuntas como,
por ejemplo, los programas de atencin a
drogodependientes o los programas de
educacin para la salud.
Propuestas
Desde el punto de vista de la promocin
de la salud, una reorientacin de los servi-
cios que prestan los responsables de la
direccin, profesionales y voluntarios impli-
cara la inclusin de estrategias y acciones
de promocin de la salud en el trabajo que
stos realizan habitualmente, planteando
as nuevas formas de organizacin, nuevas
tareas e incluso nuevos servicios (esto lti-
mo requerira el apoyo de los tcnicos res-
ponsables de la subdireccin general). En
otras palabras, desde los servicios de trata-
miento penitenciario y apoyo social y fami-
liar, la consulta mdica y/o de enfermera y
el mbito educativo (escuela permanente
de adultos, estudios a travs de INBAD y
UNED, etc.) se deberan coordinar e impul-
sar proyectos de intervencin dirigidos a:
 CAPiTULO 1 3 . Promocin de la salud en el medio penitenciario
Adquisicin de habilidades individuales
(tabla 13-1) para la consecucin de un
entorno saludable y la potenciacin de
acciones comunitarias antes, durante y
despus del ingreso en prisin.
Actuacin de una manera integral (des-
de el punto de vista biolgico, psicolgi-
co y social) frente a los problemas de
salud prevalentes, incorporando las
estrategias de promocin de la salud
para su prevencin, tratamiento y recu-
peracin y/o rehabilitacin.
Incorporacin de organizaciones no
gubernamentales, aprovechando fuen-
tes de financiacin externas (comunida-
des autnomas, ayuntamientos, plan de
lucha contra la droga, plan de lucha
contra el SIDA, fondos europeos, pro-
gramas sociales de entidades financie-
ras y cajas de ahorro) para el desarrollo
de programas dirigidos a los objetivos
citados, para lo cual se constituiran
equipos mixtos formados por profesio-
nales y miembros de dichas organiza-
ciones.
No obstante, para conseguir una verda-
dera reorientacin de los servicios resulta-
r imprescindible la labor tanto de la Direc-
cin General como de la Subdireccn
General de Sanidad Penitenciaria, ponien-
do en marcha lneas de actuacin a travs
del establecimiento de nuevos objetivos,
mtodos y estrategias para promover el
cambio desde las orientaciones asistencia-
Ies hacia las preventivas y de promocin de
la salud. En este sentido, algunas de estas
lneas de actuacin podran ser:
Inclusin de objetivos y contenidos de
promocin de la salud en las pruebas de
acceso a los cuerpos de funcionarios de
instituciones penitenciarias y en los pla-
nes de formacin profesional continua-
da, as como la formacin y entrena-
miento de educadores, en el cuerpo de
ayudantes de instituciones penitencia-
rias, especializados en promocin y edu-
cacin para la salud.
183
Creacin de unidades especializadas en
promocin de la salud en los estableci-
mientos ms grandes o de mbito regio-
nal que impulsen, coordinen, planifiquen
y evalen aquellas acciones que se
determinen.
Incorporacin de la promocin de la
salud dirigida a los/as trabajadores/as de
las instituciones penitenciarias, en los
programas y actuaciones en materia de
salud laboral y prevencin de riesgos
laborales que se lleven a cabo en el
medio penitenciario, tal y como reco-
mienda la OMS.3
Caractersticas de las acciones
de salud en el medio
penitenciario
Partiendo de nuestra experiencia y de las
recomendaciones efectuadas por la OMS,3
las acciones de promocin de la salud en el
medio penitenciario han de caracterizarse
por:
Partir de las necesidades de los propios
internos e internas con respecto al desa-
rrollo y mantenimiento de su salud.
Planificarse desde el contexto sociocul-
tural del propio medio y de las personas
que viven en l, teniendo en cuenta sus
valores, lenguaje y forma de entender e
interpretar la realidad que les rodea.
Considerar la salud en un sentido positivo
y desarrollar las potencialidades y la auto-
noma, tanto individual como colectiva.
Implicar a todos los agentes interesados
(internos/as, administracin-direccin,
profesionales y voluntarios) a travs de
un trabajo multidisciplinario y en equipo.
Incorporar, siempre que sea posible, la
estrategia de la educacin por iguales y
la formacin de agentes de salud.
Estar basadas en la participacin de los
internos/as en todo el proceso de inter-
vencin, desde el estudio de necesida-
des hasta la evaluacin.
184 PARTE III. Entornos saludables
Plantear actividades innovadoras, creati-
vas y divertidas que hagan atractivos los
mensajes de salud.
Tener, como elementos dinamizadores,
la evaluacin y la investigacin. Evaluar
y/o investigar para actuar mejor, difundir
los resultados y as incorporar nuevas
personas con las cuales amplificar las
acciones, creando redes cuyo objetivo
sea compartir mtodos y experiencias.
Tener una adecuada financiacin y/o
soporte institucional que permita su con-
tinuidad en el tiempo.
Mantener una orientacin comunitaria
que permita contar con los recursos
comunitarios existentes y aspire a seguir
la intervencin en el mbito comunitario
despus de la estancia en prisin.
En la tabla 13-2 se enumera una pro-
puesta (no exclusiva ni excluyente) de posi-
bles puntos estratgicos para el desarrollo
de acciones de salud, as como aquellos
sectores que podran implicarse en su
desarrollo.
Los monitores de talleres se encargan de
coordinar y dirigir talleres ocupacionales o
productivos dentro de los establecimientos
penitenciarios que abarcan muy diversas
actividades: encuademacin, pintura y
decoracin, madera y chapa, esmalte,
peluquera, confeccin, etc. El apartado
otros agrupa a empresarios, profesores
de cursos de agencias de empleo, estu-
diantes universitarios en prcticas (p. ej.,
de psicologa y trabajo social) o capellanes
y voluntarios que prestan atencin religio-
sa, entre otros; todos ellos son agentes
que pueden desempear un importante
papel desde el punto de vista de la pro-
mocin de la salud.
Tambin hay que destacar, por su atracti-
vo y por el nmero de personas que movi-
lizan, la escuela y las reas socioculturales y
deportivo-recreativas como puntos privile-
giados para este tipo de acciones. Asimis-
mo, dentro de la poblacin penitenciaria
existen grupos que, por sus caractersticas
especficas, son susceptibles a actuaciones
de promocin de la salud, en particular
jvenes (de 16 a 21 aos), parejas cuyos
miembros se encuentran en el mismo cen-
tro, madres con hijos menores de tres
aos, personas en tratamiento de deshabi-
tuacin en mdulos libres de drogas o en
programas de mantenimiento con metado-
na, enfermos psiquitricos crnicos y aque-
llos afectados por patologas crnicas con
un grado importante de incapacidad.
Propuestas de acciones de promocin
de la salud en el medio penitenciario
Hay que destacar que algunas de las
siguientes propuestas se basan en expe-
riencias que ya se han realizado o se estn
realizando en estos momentos en el centro
de cumplimiento de Valencia. Sin embar-
go, a estas propuestas se podran aadir
otras muchas que se estn llevando a cabo
en otros centros. En esta ocasin, se han
clasificado en relacin con las estrategias
de promocin de la salud enumeradas
anteriormente.
Adquisicin de habilidades individuales:
Informacin, en el momento del ingreso,
de los medios y personas relacionados
con la salud que existen en el centro, as
como de los problemas de salud ms
importantes: VIH/SIDA, tuberculosis,
hepatitis y drogodependencias (en qu
consisten, cules son los mecanismos de
transmisin y las prcticas preventivas,
qu hay que hacer para evitarlos, cun-
do hay que solicitar atencin mdica,
etc.).
Elaboracin de materiales de difusin
para la prevencin y control de la infec-
cin por VIH/SIDA (y otros problemas de
salud prevalentes) que impliquen a los
propios afectados en su creacin, con
su propio lenguaje y formas de comuni-
cacin (folletos, manuales, vdeos,
cmics, carteles, representaciones tea-
trales, etc.).
Tabla 13-2. Puntos estratgicos en el desarrollo de intervenciones de promocin de la salud en un centro penitenciario y posibles secto-
res implicados
Sector

Monitores
Puntos estratgicos Poblacin ONG Educativo Salud Tratamiento Ayudantes especficos Otros

Entorno: barrio de la ciudad X X X X X X X

o poblacin de procedencia
Departamento de comunicaciones X X X X X
Departamento de ingresos: X X X X X X
entradas y salidas
Escuela X X X X X X X
Area sociocultural: teatro, aulas, X X X X X X X X
taller de radio y medios audiovisuales,
revista, taller de msica, etc.
rea deportiva: gimnasio, polideportivo X X X X X X X
y piscina
Enfermera X X X X X X
Cocina X X X X
En cada mdulo
Oficina funcionario X X
Consulta mdica X X
Consulta tratamiento/educadores X X X X
Consulta trabajo social X X X X
Escuela de mdulo X X X X
Patio X X X X X X
Celdas X X X X
Talleres X X X X X
Comedor, sala de estar y otros X X X X
espacios comunes
186 PARTE III. Entornos saludables
Experiencia 2. Produccin de calenda-
rios saludables, psters, juegos y vdeos.
A travs del taller de salud (v. experiencia
1), los/as internos/as elaboraron calen-
darios saludables correspondientes a los
aos 1995 y 1996 con dibujos, fotogra-
fas y mensajes de salud; realizaron una
fotografa-pster para promocionar el
uso del preservativo; se elabor el juego
en busca de la vacuna del SIDA para la
evaluacin de la adquisicin de conoci-
mientos y el cambio de actitudes hacia
las prcticas preventivas, y se produjo un
vdeo de habilidades de negociacin
sobre el uso del preservativo en el medio
penitenciario, que registraba adems opi-
niones de la poblacin al respecto.
Talleres o r i e n t a d o s a la d i s m i n u c i n d e
las prcticas d e riesgo y a la a d q u i s i c i n
d e prcticas preventivas en relacin con
los p r o b l e m a s d e salud a n t e r i o r m e n t e
m e n c i o n a d o s , es decir, a travs d e l tra-
b a j o e n g r u p o y d i n m i c a s participativas
p u e d e n c o n s e g u i r s e a u m e n t o s e n el
nivel d e i n f o r m a c i n , c a m b i o s d e actitu-
d e s y a d q u i s i c i n d e h a b i l i d a d e s para
llevar a c a b o prcticas saludables.
Experiencia 3. Programa Lluna: promo-
cin de sexo ms seguro en el medio peni-
tenciario. Este programa, de la asociacin
AVACOS de Valencia, se basa en talleres de
sexo ms seguro y se dirige a internos e
internas (en parejas o por separado). A tra-
vs de juegos y dinmicas de grupo, acta
sobre determinantes de la conducta para
obtener cambios de actitudes y adopcin de
prcticas sexuales ms seguras. El progra-
ma, que lleva funcionando desde 1995, ha
sido evaluado favorablemente y se ha ela-
borado una gua de intervencin para faci-
litar su puesta en marcha en otros centros.
P r o g r a m a s d e e d u c a c i n para la salud
y p r o m o c i n d e estilos d e v i d a saluda-
bles d i r i g i d o s a p o b l a c i o n e s d e e s p e c i a l
riesgo, c o m o por e j e m p l o mujeres,
j v e n e s ( d e 16 a 21 aos), p a c i e n t e s
c o n e n f e r m e d a d e s m e n t a l e s crnicas,
sujetos en programas d e tratamiento de
d r o g o d e p e n d e n c i a s ( i n t e r v e n c i o n e s en
m d u l o s libres d e d r o g a , p r o g r a m a s d e
m a n t e n i m i e n t o c o n m e t a d o n a , inter-
v e n c i o n e s basadas e n la r e d u c c i n d e
d a o s , etc.).
O r g a n i z a c i n d e talleres d e a u t o e s t i m a y
desarrollo personal.
Experiencia 4. Taller de autoestima en
el centro de cumplimiento del Estableci-
miento Penitenciario de Valencia. A tra-
vs del mdulo de prcticas, estudiantes
de tercer curso de la Diplomatura de Tra-
bajo Social disearon, desarrollaron y
evaluaron favorablemente un taller de
autoestima de 12 horas de duracin diri-
gido a un grupo de 15 internos que
seguan un programa de deshabituacin
a drogas.
Talleres d e a u t o c o n t r o l , r e d u c c i n del
estrs y respuesta n o agresiva.
Programas d e p r o m o c i n d e a u t o c u i d a -
d o s , a p o y o al c u m p l i m i e n t o t e r a p u t i c o
y creacin d e g r u p o s d e ayuda m u t u a
c o n relacin al V I H / S I D A y / o a o t r o s p r o -
b l e m a s d e salud. A t e n c i n y s o p o r t e psi-
c o l g i c o para e n f e r m o s crnicos.
Experiencia 5. Grupo de apoyo y soporte
para enfermos crnicos en la enfermera
del centro de cumplimiento del Estableci-
miento Penitenciario de Valencia. La aso-
ciacin Manantial, a travs de dos volunta-
rias, form durante un ao un grupo de
apoyo y soporte para enfermos crnicos
 CAPiTULO 1 3 . P r o m o c i n d e la salud en el m e d i o p e n i t e n c i a r i o
ingresados en enfermera. A travs de reu-
niones de periodicidad semanal, se com-
partan sentimientos, experiencias y se tra-
bajaba para afrontar positivamente la
enfermedad.
Entorno saludable:
Programas d e a n i m a c i n sociocultural:
a c t i v i d a d e s d e t i e m p o libre, a n i m a c i n
teatral, lecturas literarias, m o n o g r f i c o s
culturales (p. ej., d e historia, m e d i o fsico
y g e o g r f i c o , etc.) v i d e o f r u m s , a u d i c i o -
nes musicales y g r u p o s d e msica.
Accin comunitaria:
Programas d e f o r m a c i n en recursos
sociales y h a b i l i d a d e s d e cara a la inser-
cin laboral.
Talleres d e f o r m a c i n p r e l a b o r a l o l a b o -
ral, c o n r e m u n e r a c i n d e n t r o d e l p r o p i o
c e n t r o y g e s t i o n a d o s p o r e m p r e s a s pri-
vadas o d e insercin social.
Programas d e i n f o r m a c i n y presenta-
cin d e recursos sociosanitarios e inser-
cin laboral d e cara a la p u e s t a en liber-
t a d y creacin d e c e n t r o s y p u n t o s d e
informacin juvenil dentro del mismo
centro penitenciario.
Experiencia 6. Centro de informacin
juvenil en el centro de cumplimiento del
establecimiento penitenciario de Valen-
cia. La asociacin Iniciatives Solidries
realiz un curso de formacin de infor-
madores juveniles dirigido a un grupo de
internos/as. Tras efectuar el curso de
capacitacin, los propios internos/as ges-
tionan el Centro de Informacin Juvenil
(CU) y se han creado puntos de informa-
cin en cada uno de los mdulos. A tra-
vs de este centro, que forma parte de la
red de CU del Institut Valencia de la
Juventut, se canaliza la misma informa-
187
cin sobre actividades y recursos para la
juventud que en los otros centros extra-
penitenciarios.
A p o y o y visitas a e n f e r m o s / a s y / o inter-
nos/as sin v i n c u l a c i n familiar.
A s e s o r a m i e n t o j u r d i c o legal.
Programas p u e n t e q u e a c t a n a la vez
d e s d e el c e n t r o p e n i t e n c i a r i o y d e s d e el
barrio o c i u d a d d e o r i g e n , f a c i l i t a n d o el
regreso y la i n t e g r a c i n d e la persona
privada d e l i b e r t a d .
Experiencia 7. El centro Hedra de ADSIS
en Valencia. La asociacin ADSIS lleva un
programa de seguimiento, tanto indivi-
dual como a travs de sesiones de grupo,
de los jvenes del barrio de La Fuente de
S. Luis de Valencia que se encuentran en
privacin de libertad. Su objetivo es
seguir trabajando con dichos jvenes,
una vez recuperen la libertad, a travs de
actividades de integracin sociolaboral
que realizan en el centro Hedra.
F o r m a c i n d e g r u p o s d e ayuda m u t u a
e n t r e familiares y a m i g o s d e personas
privadas d e l i b e r t a d .
Experiencia 8. Grupo de apoyo de
madres. La asociacin Manantial ha cre-
ado un grupo de madres y familiares de
personas privadas de libertad de su zona
de intervencin, un barrio de Burjassot
en Valencia. A travs de actividades de
autoapoyo y animacin sociocultural, se
facilita soporte, consejo y ayuda a este
grupo de poblacin, organizando jorna-
das de convivencia con sus hijos y fami-
liares dentro del propio centro peniten-
ciario.
188 PARTE III. Entornos saludables
Creacin de redes de soporte en la calle
para el cumplimento alternativo de las
penas. Por ejemplo, pisos de acogida
para la realizacin de programas tera-
puticos para drogodependencias, cen-
tro de acogida para poder disfrutar de
permisos, etc.
Casas de acogida para personas enfer-
mas de SIDA en fase terminal a las que,
por carecer de familia, no se les puede
aplicar la libertad condicional.
En ltimo trmino, para llevar a cabo un
programa o intervencin dentro del medio
penitenciario hay que contactar con la
direccin del centro e informarse de los
trmites necesarios que se deben seguir.
Primero, los programas tienen que ser
aprobados por la Junta de Tratamiento del
establecimiento, y luego se remiten a la
Direccin General de Instituciones Peniten-
ciarias para su autorizacin final. No obs-
tante, la incorporacin de profesionales
trabajadores de instituciones penitencia-
rias en el equipo responsable de los pro-
yectos facilita enormemente su prepara-
cin, autorizacin e implementacin en el
medio.
Conclusiones
Al principio del captulo se planteaba la
cuestin de si era o no posible promocio-
nar la salud en el medio penitenciario. Las
experiencias reales que se han do descri-
biendo poco a poco en este captulo invi-
tan a contestar afirmativamente a esta pre-
gunta. Aun reconociendo la existencia de
mltiples obstculos y dificultades, la
Administracin, los profesionales y los
voluntarios estamos obligados a buscar
estrategias para superarlos. No debemos
olvidar que no somos burcratas, sino tc-
nicos y tecnlogos, es decir, conocedores y
creadores de tcnicas para dar respuestas
singulares, adaptadas a los problemas,
despus de haberlos analizado en profun-
didad.17 Sin embargo, tambin es cierto
que lo que verdaderamente transforma, lo
que verdaderamente da sentido a las
acciones que realizamos, va ms all de
complejos proyectos y grandilocuentes
planteamientos metodolgicos. Lo que
verdaderamente transforma se centra en el
trabajo por el ser y crecer como perso-
na (sin importar demasiado si esto se hace
desde una posicin de profesionales,
voluntarios, internos, polticos, etc.), lo-
grando ser ms persona a travs del dis-
cretsimo trabajo del hacer y deshacer de
cada da al lado del que sufre y no puede
gozar de libertad, para conseguir que des-
cubra un modo de vivir ms autnomo,
solidario y alegre. As, con la certeza de
que ningn esfuerzo cae en tierra balda,
podremos promover la salud en un entor-
no lleno de fragilidad y vulnerabilidad
humana. sta no es tarea fcil, ni tampoco
es probable que experimentemos muchos
agradecimientos ni apabullantes xitos. Sin
embargo, como sabiamente dice el poeta,
llegar un da que alguien beber a
manos llenas el agua de luz que brote de
las piedras de este tiempo que esculpimos
nosotros.18
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 Captulo 14

Hacia una alimentacin saludable

Llus Serra M a j e m

RESUMEN

Los hbitos alimentarios y el estado nutricional constituyen un determinante impor-

tante del estado de salud de las poblaciones. Asimismo, las enfermedades cardiovas-
culares, diversos tipos de cncer, la diabetes, la obesidad, la osteoporosis y la caries,
entre otras, estn ntimamente relacionados con la conducta alimentaria, que, a su vez,
depende de la disponibilidad de alimentos, de los recursos econmicos y de la capa-
cidad de eleccin o seleccin de alimentos.
El conocimiento de la disponibilidad e ingesta de alimentos en una poblacin
mediante mtodos especficos es de vital importancia para planificar y evaluar progra-
mas de promocin de la salud. Estos deberan comprender acciones tanto sobre la dis-
ponibilidad y la calidad de los alimentos como sobre su demanda o consumo, debi-
damente coordinadas en el marco de una poltica de salud o de nutricin basada en
objetivos nutricionales y guas alimentarias adecuados a la poblacin a que van diri-
gidos.

Poltica de nutricin tas y ciertos trastornos inmunitarios, entre

Los hbitos alimentarios de una poblacin
constituyen un factor determinante de su
estado de salud que, por otro lado, conlle-
va importantes implicaciones econmicas y
polticas. Los hbitos alimentarios inadecua-
dos (por exceso, por defecto o ambos) se
relacionan con numerosas enfermedades
de elevada prevalencia y mortalidad en el
mundo occidental, como por ejemplo las
enfermedades cardiovasculares, algunos
tipos de cncer, la obesidad, la osteopo-
rosis, la anemia, la caries dental, las catara-
otras.1"3
La evolucin experimentada por la dieta
occidental se caracteriza por un consumo
elevado de alimentos de origen animal, la
presencia de gran cantidad de productos
refinados y de alta densidad energtica, y
un bajo consumo de alimentos de origen
vegetal. La traduccin nutricional de este
cambio se manifiesta en un aumento pro-
gresivo de la ingesta energtica a partir de
la grasa total, grasas saturadas e hidratos
de carbono simples. Asimismo, la disminu-
cin en el aporte porcentual de energa a

191
192 PARTE III. Entornos saludables
partir de los hidratos de carbono comple-
jos y de las protenas de origen vegetal
constituye un hecho generalizado en las
sociedades modernas. Estas modificacio-
nes de la dieta se acompaan de impor-
tantes cambios en el hbitat y estilos de
vida, as como de una progresiva disminu-
cin de la actividad fsica y del gasto ener-
gtico derivado de la deambulacin, el tra-
bajo y el mantenimiento del equilibrio
trmico.4,5
En la actualidad sabemos que las princi-
pales causas de mortalidad en los pases
desarrollados estn estrechamente relacio-
nadas con la dieta, el consumo de alcohol,
el tabaco y la actividad fsica, aunque pro-
bablemente estos factores actan sobre un
substrato gentico que favorece el desarro-
llo de determinadas patologas. Adems, es
difcil determinar cuantitativamente en qu
proporcin la dieta es responsable de la
aparicin de estos problemas de salud; sin
embargo, existe acuerdo en que estas en-
fermedades pueden disminuirse sustancial-
mente por medio de modificaciones diet-
ticas.
Por medio de las intervenciones en pro-
mocin de la salud, se pretende reducir el
riesgo medio para la salud de toda la
poblacin o el riesgo para grupos especfi-
cos. No obstante, modificar los hbitos ali-
mentarios y realizar actuaciones de promo-
cin de la salud en los pases desarrollados
puede constituir una tarea social y poltica-
mente difcil. Si bien casi todos estos pa-
ses tienen una poltica alimentaria, pocos
son los que disponen de una poltica nutri-
cional. La primera es el resultado de la
legislacin y las decisiones gubernamenta-
les dirigidas a asegurar la provisin de ali-
mentos para la poblacin, e incluye medi-
das fiscales, comerciales, polticas, sociales
y de proteccin del consumidor. Una pol-
tica alimentaria, por tanto, no incluye
especficamente ninguna consideracin
con respecto a la salud ms all de asegu-
rar que existe suficiente comida disponible
y que sta carece de contaminacin micro-
biolgica o efectos txicos. Algunas polti-
cas alimentarias, sin embargo, incluyen
explcitamente aspectos nutricionales,
como la de Noruega (considerada como la
primera de este tipo). En este sentido, el
desarrollo de una poltica nutricional que
adopte guas alimentarias u objetivos
nutricionales de acuerdo con el fomento y
la promocin de la salud y con la disponi-
bilidad de alimentos constituye un aspecto
fundamental en todo gobierno y, en el
caso de Espaa, debera adems estar
sujeta a una poltica nutricional en el mbi-
to comunitario europeo.6-7Sin embargo, en
los pases en vas de desarrollo, la priori-
dad bsica seguir siendo garantizar el
abastecimiento adecuado de alimentos
para toda la poblacin, evitando dficit
nutricionales, al mismo tiempo que se apo-
yan acciones intersectoriales que favorez-
can la paulatina autonoma productiva y
alimentaria de la poblacin, evitando en lo
posible la aparicin de hbitos dietticos
desfavorables.4
Conducta alimentara
Los hbitos alimentarios son de naturale-
za compleja, adems de estar relacionados
con numerosos factores; ahora bien, b-
sicamente la tipologa alimentaria se
encuentra supeditada a la disponibilidad
de alimentos, los recursos econmicos y la
capacidad de eleccin. Dentro de estos
tres grandes apartados pueden encontrar-
se a su vez influencias asociadas. As pues,
en la disponibilidad de alimentos influyen
los siguientes aspectos: el modelo econ-
mico del pas, los factores geogrficos y cli-
mticos, su infraestructura de transporte y
de comunicaciones, las polticas agrcolas
y, en un sentido ms amplio, las polticas
alimentarias, nutricionales y de salud.4'8'9
Los factores que condicionan la eleccin
de alimentos sobre la base de la oferta dis-
ponible son de muy diversos tipos. Dentro
de este apartado, adquieren especial
importancia los aspectos psicolgicos y
relacionados con las costumbres, la tradi-
 CAPTULO 1 4 .
cin, la cultura y la religin, as como los
aspectos econmicos, familiares, sociales y
la influencia de los medios de comunica-
cin, la publicidad y el estado de salud. Sin
duda estos factores, junto al poder adqui-
sitivo familiar, son determinantes en la
adquisicin de hbitos alimentarios duran-
te la infancia.'0'12
El comportamiento alimentario de los
nios en edad escolar est supeditado a
los factores predominantes en la comuni-
dad en que viven, pero adems, y al igual
que sucede en la edad adulta, algunos
aspectos bsicos del entorno ejercern una
influencia decisiva sobre su conducta die-
ttica.4'8'"
Entorno familiar. En especial, la figura
de la madre va a condicionar los hbitos y
apetencias alimentarias del nio. La estruc-
tura y los modos culinarios de la familia
seguirn vigentes en el individuo a lo largo
de toda su vida. Por tanto, es fcil com-
prender que cualquier programa de edu-
cacin nutricional deber contemplar
la actuacin simultnea sobre el medio fa-
miliar.
Medio escolar. El mbito escolar consti-
tuye el marco para la adquisicin de nue-
vos conocimientos y habilidades desde un
punto de vista cognitivo y operativo. El
medio escolar proyecta la figura familiar en
el exterior, y es el marco social ms prxi-
mo en que el nio se desenvuelve. Por
consiguiente, la promocin de la salud en
materia nutricional debera ser contempla-
da desde una perspectiva formal dentro
del currculo escolar.
Entorno social. El entorno social englo-
ba mltiples factores que influyen dinmi-
camente y de forma recproca en la con-
ducta alimentaria del individuo:
Disponibilidad alimentaria. La oferta ali-
mentaria y la produccin autctona con-
dicionan el modelo alimentario del
entorno.
Hacia una alimentacin saludable 193
Modas y costumbres. El costumbrismo
culinario y las tradiciones influyen bsica-
mente en las prcticas dietticas.
Creencias religiosas, simbolismo social y
tabes.
Medios de comunicacin social. La
radio, la televisin y en general la publi-
cidad apoyan campaas de mrketing
que sustentan una parte importante del
modelo alimentario del mundo actual.
Estas campaas han convertido la mayor
parte de los productos alimenticios en
compuestos complejos, totalmente dis-
tintos de la base de las materias primas
de que estn compuestos, transformn-
dolos en objetos que se compran y se
consumen por su color, por la belleza de
su etiquetado, su simbolismo, la moda o
por su sabor artificioso.
El comportamiento nutricional del hom-
bre debera ser estudiado no slo desde el
punto de vista fisiolgico y psicolgico,
sino tambin sociocultural, ya que el ser
humano es un ser social, y sus costumbres
alimentarias, profundamente enraizadas,
se han desarrollado en el seno de una cul-
tura, variando ampliamente de una socie-
dad a otra. Los factores socioculturales que
afectan a la alimentacin y la nutricin
incluyen desde las tecnologas materiales a
las ideologas y smbolos implcitos, y se
encuentran interrelacionados en un mode-
lo original.13
Nutricin y alimentacin
en la etiopatogenia
de las enfermedades
La evidencia que relaciona la dieta con la
aparicin de enfermedades se ha incre-
mentado de forma exponencial en las lti-
mas dcadas y, si bien los resultados han
sido a veces contradictorios, un mejor
conocimiento de la fisiopatologia de las
enfermedades relacionadas con la nutri-
cin, junto con la realizacin de estudios
epidemiolgicos mejor diseados, facilita
194 PARTE III. Entornos saludables
a su vez una mejor comprensin de esta
relacin, que va en aumento cada da aun-
que todava presente algunas lagunas.14
Cardiopata coronaria
Desde hace tiempo se conoce la rela-
cin entre las grasas de la dieta, los lpi-
dos plasmticos y la formacin de placas
ateromatosas, causa de la enfermedad
coronaria, que es una de las enfermeda-
des ms frecuentes en los pases desarro-
llados.1'2,15 Si bien en el pasado el nfasis
en la prevencin de la cardiopata isqu-
mica se centr en limitar las grasas tota-
les, en la actualidad se considera mucho
ms importante la calidad de dichas gra-
sas, siendo preferible la sustitucin de
grasas saturadas por grasas monoinsatu-
radas (como el aceite de oliva) en vez de
hidratos de carbono o protenas. Las gra-
sas saturadas de la dieta son mucho ms
hipercolesterolemiantes que el propio
colesterol diettico; tambin determina-
dos cidos grasos poliinsaturados, deno-
minados omega-3 y contenidos en el pes-
cado azul, desempean un papel pro-
tector en la arteriopata isqumica. Estu-
dios ms recientes han puesto de mani-
fiesto el papel protector de las vitaminas
antioxidantes C, E y carotenos, as como
del cido flico, entre otros. La llamada
dieta mediterrnea presenta mltiples
caractersticas (aceite de oliva, frutas y
hortalizas, pescado, frutos secos, vino,
etc.) que se asocian con las tasas ms
bajas de cardiopata coronaria del mun-
do."
Cncer
En Espaa, el cncer representa la
segunda causa de mortalidad y la primera
causa de aos potenciales de vida perdi-
dos; as pues, se estima que alrededor de
un 35 % de los cnceres estn relacionados
con la dieta, si bien la relacin primaria
entre los distintos tipos de cncer y la ali-
mentacin encierra todava muchos enig-
mas.'7
Diversos estudios ponen de manifiesto la
relacin que existe entre el consumo de
grasas y la aparicin de cncer de colon,
prstata, recto y ovarios. En cuanto al cn-
cer de mama, existe mucha controversia al
respecto, pero parece ser que la ingesta de
grasas no saturadas tiene un efecto protec-
tor para dicho cncer. La ingesta de abun-
dantes frutas y verduras tendra un efecto
preventivo sobre el cncer, y las vitaminas
antioxidantes ejercen efectos tambin pro-
tectores ante el cncer nasofarngeo de
pulmn, esfago, vejiga, urinario, crvix y
mama, entre otros. Adems, el cncer de
colon est relacionado con el consumo de
fibra. Los alimentos ahumados, salados y
en adobo, as como los alimentos conser-
vados con nitratos, el alcohol y algunos
contaminantes, tienen efecto cancergeno,
sobre todo sobre el cncer gstrico.17"20
Accidente vascular cerebral
La mortalidad por accidente vascular
cerebral (AVC) en Espaa ha sufrido una
disminucin muy importante a partir de los
aos setenta. El infarto cerebral tiene fac-
tores de riesgo dietticos parecidos al
infarto de miocardio; no obstante, para la
embolia estos mismos factores desempe-
an a veces un papel protector, siendo el
consumo elevado de sal y la hipertensin
arterial los principales factores de riesgo
relacionados con el tromboembolismo
cerebral.2'3-'5
Diabetes mellitus
La diabetes del adulto afecta a un 4 % de
la poblacin espaola. Su factor de riesgo
ms importante es la obesidad y el consu-
mo excesivo de grasas. Por el contrario, los
suplementos con cromo y vitamina E pare-
cen mejorar la tolerancia a la glucosa.2,3
 CAPTULO 1 4 .
Osteoporosis
La osteoporosis conlleva una disminu-
cin de la densidad sea y una alteracin
de la microestructura del hueso, con el
consiguiente aumento de su fragilidad y de
riesgo de fracturas. La densidad sea
aumenta progresivamente durante la infan-
cia y adolescencia, alcanzando su pico
mximo hacia los 30-35 aos; de ah la
importancia de incrementar el consumo de
calcio durante la infancia y la adolescencia.
A partir de la menopausia, el riesgo de
osteoporosis en las mujeres aumenta de
manera importante. 2 '
Obesidad
Se considera que la obesidad indica un
exceso de grasa corporal. En este sentido,
ndices de masa corporal (IMC) superiores
a 30 se asocian con un aumento considera-
ble de la mortalidad. Esta situacin implica
subsidiariamente un riesgo elevado de
padecer hipertensin, cardiopata corona-
ria, diabetes mellitus y trastornos gastroin-
testinales y osteoarticulares. En estas mis-
mas circunstancias, en mujeres obesas es
mayor el riesgo de cncer de vescula biliar,
mama (en mujeres posmenopusicas) y
tero, mientras que en hombres obesos es
mayor el riesgo de cncer de prstata.
Asimismo, la grasa depositada en el abdo-
men en la zona perivisceral y la grasa subcu-
tnea con tropismo androide conlleva un
mayor riesgo de aparicin de enfermedad
coronaria. En este sentido, los valores del
ndice antropomtrico cintura/cadera por
encima de 0,9, especialmente en hombres,
constituyen valores de riesgo.22
Caries dental
La caries dental es una enfermedad muy
prevalente, aunque ha sufrido un impor-
tante retroceso en aquellas comunidades
donde se han llevado a cabo actividades
Hacia una alimentacin saludable 195
de prevencin. La dieta supone el substra-
to necesario para la proliferacin bacteria-
na responsable de la caries cuando el dien-
te, por un bajo aporte en flor o por otras
causas, presenta una mayor susceptibili-
dad. El aporte de flor requerido es de 0,7
a 1,5 mg/da. Los azcares simples, parti-
cularmente si se consumen con almidn
(bollera, etc.), constituyen los alimentos
ms cariognicos en nuestro medio, efecto
que disminuye al aumentar los niveles de
higiene dental.23,24
Cataratas
El consumo de alimentos ricos en anti-
oxidantes (vitamina C, E y carotenos) pre-
viene la aparicin de la catarata senil, y la
riboflavina y la niacina reducen la prevalen-
cia de catarata nuclear en ancianos.3
Estado inmunitario
Existe una estrecha relacin entre la
nutricin, la inmunidad y la infeccin. Por
ejemplo, el consumo elevado de frutas y
hortalizas, as como la suplementacin con
polivitamncos, antioxidantes y vitamina
B6, mejoran la respuesta inmunitaria en
ancianos, reduciendo el riesgo y la dura-
cin de episodios infecciosos e incremen-
tando algunas subpoblaciones lnfocitarias
y respuestas celulares. Adems, la nutricin
tambin ha demostrado desempear un
papel relevante en el estado cognitivo y
mental de las personas.3,25
Evaluacin del consumo
de alimentos en poblaciones.
Disponibilidad y consumo
alimentario
El conocimiento de la ingesta de alimen-
tos y, por tanto, de energa y nutrientes en
una poblacin es de vital importancia para
conocer su estado nutricional y poder as
196 PARTE III. Entornos saludables
planificar programas de intervencin de
forma coherente y de acuerdo con sus
necesidades, adems de investigar las
interrelaciones del estado nutricional con
el estado de salud de la poblacin.26
La medicin de la ingesta de alimentos
en individuos y en poblaciones se realiza
mediante diversos mtodos o encuestas,
que difieren en la forma de recoger la
informacin y el perodo de tiempo que
abarcan. Existe controversia acerca de cul
de estos mtodos es el ms adecuado y
refleja de manera ms fidedigna el consu-
mo real de alimentos en una poblacin. De
hecho, diversas revisiones al respecto con-
cluyen que no existe un mtodo entera-
mente satisfactorio por s mismo, y que la
utilidad de cada mtodo depender de las
condiciones en que se use y de los objeti-
vos de la medicin.27
En este sentido, debemos diferenciar entre
dos conceptos: la disponibilidad alimentaria
y el consumo alimentario. El trmino dispo-
nibilidad alimentaria hace referencia a los ali-
mentos que se producen e importan en un
pas, esto es, aquellos de que la poblacin o
la familia disponen para su consumo; el con-
sumo alimentario indica nicamente la pro-
porcin de alimentos disponibles que son
ingeridos por la poblacin o el individuo, res-
tndose por tanto aquellos que caducan se
tiran o se dan a animales domsticos.27
La informacin alimentaria en una pobla-
cin puede obtenerse bsicamente a tres
niveles distintos (tabla 14-1 ):27
Nivel nacional. Mediante las hojas de
balance alimentario se obtiene la dispo-
nibilidad de alimentos de un pas.
Tabla 14-1. Niveles de obtencin de la informacin alimentaria en la poblacin
Nivel Cadena alimentaria
Nacional Disponibilidad alimentaria
Familiar Compras de alimentos en el hogar
Consumo de alimentos en el hogar
Individual Consumo individual de alimentos
Fuente: Serra Majem."
Nivel familiar. Mediante las encuestas de
presupuestos familiares o registros, in-
ventarios o diarios dietticos familiares
(o de todo el hogar) se evala la dispo-
nibilidad o el consumo familiar.
Nivel individual. Mediante las genrica-
mente denominadas encuestas alimen-
tarias o nutriconales se evala el consu-
mo individual de alimentos.
Disponibilidad nacional de alimentos
El mtodo ms utilizado para calcular la
disponibilidad de alimentos de un pas (tam-
bin denominado consumo aparente) con-
siste en las llamadas hojas de balance ali-
mentario. En stas, la informacin se
presenta en cantidades per cpita, como
consecuencia de dividir las cantidades tota-
les anuales de cada alimento por la pobla-
cin del pas en el ao estudiado; as, obte-
nemos generalmente kg per cpita/
ao, o g per cpita/da, suponiendo un con-
sumo constante a lo largo de todo el ao.27,28
En la figura 14-1 se superponen tres
reas rectangulares. La mayor indica la dis-
ponibilidad de alimentos a escala nacional,
que se estima habitualmente mediante las
hojas de balance alimentario. Los otros dos
rectngulos representan: a) la disponibili-
dad alimentaria en el hogar, calculada
habitualmente mediante las encuestas de
presupuestos familiares o la cesta de la
compra, y b) el consumo individual de ali-
mentos, calculado mediante las encuestas
alimentarias.
Los tres rectngulos cubren distintas
reas que representan los alimentos de los
Fuente
Hojas de balance alimentario
Encuesta de presupuestos familiares
Encuesta de consumo familiar
Encuesta alimentaria individual
 CAPTULO 1 4 .
que un pas dispone y consume, los cuales
se calculan mediante los diversos mtodos
de evaluacin nutricional disponibles. Esa
informacin proporciona el consumo apa-
rente medio nacional, pero no indica el
consumo en distintos segmentos de la
poblacin (edad, sexo), ni en distintas
zonas geogrficas del pas, s bien puede
ser de gran utilidad para comparar el con-
sumo aparente de alimentos entre distintos
pases o para describir las tendencias del
consumo alimentario de un pas a lo largo
del tiempo.
Disponibilidad
alimentaria
nacional
Alimentos disponibles
a nivel nacional
no consumidos
Alimentos disponibles
a nivel del hogar
no consumidos
Flg. 14-1. Disponibilidad y consumo de alimentos. Fuente: Elaboracin propia.
Hacia una alimentacin saludable 197
La validez de la hoja de balance alimen-
tario, como instrumento de evaluacin de
una intervencin de promocin de la salud
en una poblacin, es cuestionable, pues
est sujeta a mltiples errores sistemticos,
mxime cuando el proceso o la cadena ali-
mentaria se vuelven cada da ms sofistica-
dos. No obstante, la reproductibilidad de
la hoja de balance en la comparacin del
consumo aparente de determinados ali-
mentos entre distintos pases, o en un mis-
mo pas a lo largo del tiempo, puede ser
muy elevada, por lo cual podra estar justi-
Disponibilidad Consumo
alimentaria individual
en el hogar de alimentos
Alimentos consumidos
a nivel individual
en el hogar
Alimentos consumidos
a nivel individual
fuera del hogar
198 PARTE III. Entornos saludables
ficada en determinados supuestos. En este
sentido, la Organizacin para la Alimenta-
cin y la Agricultura (OAA) de la ONU y la
Organizacin para la Cooperacin y el
Desarrollo Econmico (OCDE) publican
peridicamente estimaciones de consumo
bruto de alimentos, e incluso de macronu-
trientes, en diversos pases; sin embargo,
la desaparicin de fronteras entre pases,
como en la Unin Europea, con la consi-
guiente libre circulacin de alimentos, hace
difcil el clculo de la disponibilidad de ali-
mentos en los pases miembros.27"29
Disponibilidad familiar de alimentos
La disponibilidad familiar de alimentos se
puede obtener a partir de las encuestas de
presupuestos familiares que, a travs de la
cesta de la compra, analizan la estructura
del gasto familiar. Este tipo de estadsticas,
que habitualmente se conciben con un
objetivo economicista, al transformarse las
unidades de gasto en cantidades fsicas,
pueden aportar informacin muy valiosa
acerca de la disponibilidad de alimentos
en el hogar. No obstante, no se contempla
el consumo en el hogar de alimentos no
comprados y que, por tanto, se han produ-
cido en el mismo hogar o han sido obteni-
dos en forma de regalo, ni tampoco reco-
gen (a pesar de que en estas encuestas se
intenta obtener informacin al respecto)
informacin sobre alimentos consumidos
fuera del hogar. Actualmente, algo ms del
2 0 % de los alimentos consumidos se
ingieren fuera del hogar; adems, este por-
centaje vara en funcin de las caractersti-
cas de la poblacin y de la familia.28
En Espaa existen dos tipos de encues-
tas de presupuestos familiares, que son
realizadas peridicamente por el Instituto
Nacional de Estadstica: una continua y
otra cada 10 aos aproximadamente. Am-
bas encuestas permiten calcular el consu-
mo aparente de alimentos a escala familiar
y provincial, de comunidad autnoma o
nacional, e incluso los cambios en la dispo-
nibilidad familiar de alimentos y nutrientes
en el mbito de distintas regiones espao-
las a lo largo del tiempo. La informacin de
estas encuestas slo se puede disgregar
en funcin de las caractersticas de la fami-
lia, pero no por edad y sexo.
En conclusin, este tipo de encuestas
nos ser muy til para analizar el gasto
familiar en alimentacin, al mismo tiempo
que nos permitir valorar intervenciones
que persigan modificaciones en la disponi-
bilidad de alimentos en el hogar familiar;
sin embargo, su utilidad ser limitada en
otro tipo de supuestos.28
Consumo de alimentos en el hogar
ste es el mtodo ms avanzado, y tam-
bin el que ms se acerca al concepto de
encuesta alimentaria, si bien la unidad de
muestreo y de nutrientes en este caso es la
unidad familiar. En el pasado, la mayora de
las encuestas sociolgicas y de salud se
hacan sobre una muestra de familias y no
de individuos, con lo cual la representacin
favoreca a aquellas personas que pertene-
can a familias de muchos miembros, resul-
tando ms difcil la localizacin de familias
de 1 o 2 individuos. Hoy en da se consi-
dera que las encuestas sanitarias deben
realizarse sobre una base individual, lo cual
permite obtener muestras ms representa-
tivas de la poblacin.
Existen diversos mtodos para el regis-
tro de la informacin: el registro diario
(generalmente durante 7 das), el recorda-
torio de una lista de alimentos (de 1 a 7
das), el inventario y el recuento. Ningn
mtodo familiar proporciona informacin
acerca del consumo especfico de los dis-
tintos miembros de la familia; as pues, el
consumo familiar y el consumo per cpita
se describen utilizando el nmero total de
individuos en cada hogar. Adems, al re-
gistrarse las caractersticas de la familia, es
posible presentar los resultados de consu-
mo de alimentos o nutrientes segn el
estrato socioeconmico, zona de residen-
 CAPTULO 1 4 .
cia, tamao familiar, edad del cabeza de
familia, etc.28
Evaluacin del consumo individual
Los mtodos de recogida de informacin
diettica a nivel individual se denominan
propiamente encuestas alimentarias, y
pueden dividirse en:27,30,31
Recordatorio de 24 horas. Se pide al
entrevistado que recuerde todos los ali-
mentos y bebidas que ha ingerido en las
24 horas previas o durante el da ante-
rior. Asimismo, el entrevistador utiliza
generalmente modelos alimentarios y/o
medidas caseras para ayudar al entrevis-
tado a cuantificar las cantidades fsicas
de alimentos y bebidas consumidos.32
Diario diettico. A diferencia del ante-
rior, este mtodo es prospectivo, y con-
siste en pedir al entrevistado que anote
diariamente (durante 3, 7 o ms das) los
alimentos y bebidas que va ingiriendo; el
mtodo requiere previamente que el
entrevistado reciba cierta instruccin con
ayuda de modelos y/o medidas caseras.
Por ltimo, existe una variacin del diario
diettico, 33 la encuesta denominada
mtodo de doble pesada.
Cuestionario de frecuencia. Consiste en
una lista cerrada de alimentos o grupos
de alimentos sobre la que se solicita al
entrevistado que indique la frecuencia
de consumo (diaria, semanal o mensual)
de cada uno de ellos. Por tanto, la infor-
macin recogida de esta forma es cuali-
tativa, si bien la incorporacin de la
racin habitual estimada para cada ali-
mento permite cuantificar el consumo
de alimentos y de nutrientes. Este cues-
tionario puede autoadministrarse.34,35
Historia diettica. Este mtodo fue desa-
rrollado por Burke, e incluye una extensa
entrevista (con el propsito de generar
informacin sobre los hbitos alimenta-
rios actuales y pasados), uno o ms
recordatorios de 24 horas y un cuestio-
Hacia una alimentacin saludable 199
nario de frecuencia de consumo. Por lti-
mo, tambin reciben el nombre de histo-
ria diettica los cuestionarios diseados
para evaluar el consumo de alimentos en
el pasado en estudios epidemiolgicos
tipo caso-control.36
Algunos autores han elaborado clasifica-
ciones de las encuestas alimentarias que,
ms que clarificar, contribuyen a incremen-
tar la confusin. As, las encontramos clasi-
ficadas en mtodos de recordatorio (pasa-
do) y de registros (presente), mtodos
diarios (o a corto plazo) y a largo plazo,
retrospectivos y prospectivos, cuantitativos
y cualitativos, mtodos de consumo actual
y de consumo habitual, directos e indirec-
tos, etc. Lo importante, sin embargo, es
conocer los cuatro tipos fundamentales de
encuestas alimentarias, sus ventajas, sus
limitaciones y los criterios para su eleccin.
En la tabla 14-2 se presentan las ventajas
e inconvenientes principales de cada
una.31'37'38
Para comprobar la validez de dichos
mtodos, stos se han comparado entre s,
si bien el modelo de referencia ha sido
generalmente el diario diettico recogido
durante 15 o 30 das. Tambin han sido
evaluados comparando sus resultados con
indicadores bioqumicos de la ingesta de
diversos nutrientes, o con medidas dupli-
cadas u observaciones externas.39,40
Aunque las encuestas alimentarias gene-
ralmente fueron concebidas para realizarse
mediante entrevista personal, existen otros
mtodos para recoger informacin que
resultan habitualmente ms econmicos, si
bien menos fiables o vlidos. Las principa-
les formas o mtodos de administrar las
encuestas alimentarias son: a) entrevista
personal, mediante encuestadores cualifi-
cados y debidamente formados; b) contes-
tacin en una entrevista; c) contestacin
por correo, o d) conversacin telefnica.
Las limitaciones y ventajas de cada mtodo
se han de valorar en el contexto de su cos-
te y de la calidad de la informacin que se
pretenda obtener.27,30
200 PARTE III. Entornos saludables
Tabla 14-2. Ventajas e inconvenientes de diversos mtodos de estimacin de la ingesta
diettica en individuos
Mtodo Ventajas
Recordatorio El tiempo de administracin es corto
de 24 horas El procedimiento no altera la ingesta
habitual del individuo
Un solo contacto es suficiente
Recordatorios seriados pueden esti-
mar la ingesta habitual en un indi-
viduo
Puede usarse en personas analfabetas
Su coste es moderado
Diario diettico Precisin en la estimacin o clculo El individuo ha de saber leer, escribir
de las porciones ingeridas
El procedimiento no depende de la
memoria del individuo
Cuestionario Puede estimar la ingesta habitual de
de frecuencia un individuo
de consumo Rpido y sencillo de administrar
El patrn de consumo habitual no se
altera
No requiere entrevistadores entrena-
dos
Coste de administracin muy bajo,
especialmente si se realiza por
correo
Capacidad de clasificar individuos
por categoras de consumo, til en
estudios epidemiolgicos
Historia diettica Puede dar una descripcin ms com- Requiere un entrevistador muy en-
pleta y detallada de la ingesta ali-
mentaria habitual y pasada que los
otros mtodos
Puede usarse en personas analfabetas
Fuente: Modificado de Sabat."
Inconvenientes
Un solo recordatorio de 24 horas no
estima la ingesta habitual de un
individuo
Es difcil de estimar con precisin el
tamao de las porciones
Depende de la memoria del encues-
tado
Entrevistadores entrenados son nece-
sarios para su administracin
y contar
Requiere mucho tiempo y coopera-
cin por parte del encuestado,
sobre todo el registro por pesada
Los patrones de ingesta habitual pue-
den ser influenciados durante el
perodo de registro
Alto coste de codificacin y anlisis
El desarrollo del instrumento (cues-
tionario) requiere un esfuerzo con-
siderable y mucho tiempo
Dudosa validez de la estimacin de la
ingesta de individuos o grupos con
patrones dietticos muy diferentes
de los alimentos de la lista
Ha de establecerse la validez para ca-
da nuevo cuestionario y poblacin
Requiere memoria de los hbitos ali-
mentarios en el pasado
Poca precisin en la estimacin y
cuantificacin de las porciones de
alimentos
El recordatorio de la dieta en el pasa-
do puede estar sesgado por la die-
ta actual
El tiempo y las molestias para el
encuestado aumentan de acuerdo
al nmero y complejidad de la lista
de alimentos y los procedimientos
de cuantificacin
No til en analfabetos ni en ancianos
y nios
Poco vlido para la mayora de vita-
minas y minerales
trenado, generalmente dietista
Requiere tiempo y mucha coopera-
cin por parte del entrevistado
El coste de administracin es elevado
No existe una manera estndar de
realizar la historia diettica
 CAPTULO 1 4 .
Otros mbitos de las encuestas
alimentarias
Si bien es cierto que, en general, la eva-
luacin de los hbitos alimentarios y del
consumo de alimentos y nutrientes es un
aspecto fundamental de las encuestas ali-
mentarias, tambin existen otros mbitos
del comportamiento alimentario que es
necesario investigar en el seno del diag-
nstico nutricional de una comunidad
mediante encuesta de poblacin.
Por un lado, deben considerarse todos
aquellos factores relacionados con la elec-
cin de los alimentos y la antropologa de
la alimentacin: estado socioeconmico,
religin, conocimientos en nutricin y die-
ttica, preferencias alimentarias, lugar de
compra de los alimentos, hbitos de ali-
mentacin en la familia, etc.; todos ellos
pueden ser de vital importancia no slo
para comprender los hbitos alimentarios
de una comunidad, sino sobre todo para
confeccionar programas de intervencin
nutricional adecuados a las necesidades
del colectivo estudiado.41,42
La modificacin de los conocimientos ali-
mentarios se considera un paso inicial en la
educacin nutricional, a pesar de que la
relacin entre conocimientos en nutricin y
comportamiento alimentario es escasa; de
hecho, la medicin de los conocimientos
en nutricin, al igual que la de las prefe-
rencias, est llena de ambigedades, y los
instrumentos que se utilizan raramente se
hallan validados. Por consiguiente, el
conocimiento debe considerarse una varia-
ble multidimensional, y las preguntas que
pretendemos incluir sobre ste deben res-
ponder a un comportamiento determinado
que queramos estudiar y, si es necesario,
modificar.41 As pues, podemos analizar los
conocimientos relativos a las grasas de adi-
cin y la enfermedad, el etiquetado de los
alimentos, los grupos de alimentos o los
mtodos de conservacin, por citar algu-
nos ejemplos.
En segundo lugar, tendramos una serie
de preguntas estructuradas sobre el uso de
Hacia una alimentacin saludable 201
determinados productos o servicios, como
el seguimiento de dietas por prescripcin
facultativa o no, la toma de suplementos
vitamnicos y minerales, el uso de alimen-
tos dietticos, el seguimiento de la lactan-
cia materna, y toda una serie de conceptos
de vital importancia en el diagnstico nutri-
cional de una comunidad, y que pueden
no ser detectados mediante las encuestas
alimentarias.
Por ltimo, se tratara de incorporar al
diagnstico aquellos factores que, no sien-
do dietticos, tienen una relacin con el
estado nutricional, como el hbito tabqui-
co, la actividad fsica, la toma de medica-
mentos, antecedentes personales de inte-
rs, etc., cuya inclusin siempre se deber
llevar a cabo mediante cuestionarios estan-
darizados y validados.
Hacia una alimentacin
ms saludable: objetivos
nutricionales y guas
alimentarias
Durante muchos aos, las ingestas dia-
rias recomendadas (o cantidad necesaria
de un nutriente para satisfacer las necesi-
dades nutricionales de la mayora de la
poblacin), sirvieron como objetivos nutri-
cionales, tanto individual como colectiva-
mente. Sin embargo, estos objetivos se
desarrollaron a partir de criterios minimalis-
tas que pretendan prevenir las deficiencias
nutricionales, y que ms tarde pasaran, en
los pases desarrollados, a centrarse en
recomendaciones que incluan la reduccin
de grasas y de colesterol. Ms reciente-
mente, las recomendaciones se han centra-
do en el tipo de grasa y niveles de nutrien-
tes no relacionados con la prevencin de
deficiencias nutricionales, como son los
antioxidantes, que a su vez estn implica-
dos en la prevencin de las enfermedades
relacionadas con el estrs oxidativo.43
Por otro lado, tradicionalmente la evi-
dencia cientfica en el campo de la nutri-
cin ha procedido de experimentos con
202 PARTE III. Entornos saludables
animales, as como de pequeos estudios
metablicos en humanos. Inevitablemente,
el estudio de la relacin entre la nutricin y
las enfermedades crnicas ha requerido un
enfoque epidemiolgico, y la informacin
obtenida ha nacido de estudios ecolgicos
o descriptivos, que luego se han puesto en
evidencia gracias a estudios de casos y
controles, de cohortes o experimentales.
Los estudios de cohortes presentan venta-
jas evidentes, en tanto que muchas inter-
venciones nutricionales, como por ejemplo
la educacin nutricional, son difcilmente
randomzables, y su cumplimiento en el
tiempo es difcil de monitorizar en estudios
experimentales.43
Sobre la base de los conocimientos cien-
tficos y epidemiolgicos actuales, que
describen una marcada relacin entre con-
sumo de grasas y diversas enfermedades
crnicas de elevada importancia sanitaria,
un grupo de expertos de la OAA/OMS
recomend, como objetivo poblacional,
que la ingesta de grasas total no superara
el 3 0 % de la energa diaria. Al igual que
muchos otros organismos, este grupo
recomendaba, sin un criterio excesivamen-
te cientfico (a excepcin de las grasas
saturadas <10%), distribuir la ingesta de
energa equitativamente en grasas satura-
das (10%), monoinsaturadas (10%) y
poliinsaturadas (10 %).' En Espaa, no obs-
tante, al igual que en el resto de los pases
mediterrneos, estas recomendaciones
generales de la OMS son difciles de imple-
mentar. En nuestra dieta, el aporte de acei-
te representa entre el 13 y el 2 0 % de la
energa consumida (segn regiones), lo
cual dificulta el planteamiento de reducir al
30 % el aporte de energa a partir de las
grasas. Por tanto, en el contexto de la die-
ta mediterrnea espaola se fomenta man-
tener el nivel actual de consumo de aceite
de oliva, fijando como objetivo la disminu-
cin de un 3-4 % de la energa procedente
de las grasas a partir de los cidos grasos
saturados (del 13 % actual al 10 %), sin fijar
objetivos muy estrictos para las grasas
totales (entorno al 35-40 %).444
Los datos aportados por las ltimas
encuestas alimentarias realizadas en Espa-
a describen, por lo general, ingestas de
energa a partir de las grasas con cifras
entre 37 y 42 % (tabla 14-3).4'44 Por ello, y
en cierto modo matizando las recomenda-
ciones de la OMS, la Sociedad Espaola
de Nutricin Comunitaria (SENC) ha efec-
tuado una propuesta de recomendaciones
nutricionales con el consenso de la Unidad
de Nutricin de la Oficina Regional para
Europa de la OMS. Dicha propuesta, com-
parativamente con el resto de los objetivos
o guas nutricionales analizados en el mis-
mo estudio, pone menos nfasis en las gra-
sas totales y mucho ms en la calidad de
stas.44
Para conseguir los objetivos nutricionales
planteados es necesario desarrollar e imple-
mentar programas de promocin de la
salud que contemplen distintos tipos de
estrategias de intervencin en la comuni-
dad. Con tal finalidad se publican las guas
alimentarias, las cuales traducen los objeti-
vos nutricionales (formulados cientficamen-
te y expresados en trminos numricos
como cantidades de nutrientes y porcenta-
jes de energa) a un lenguaje ms fami-
liar.4-45'46 En estas guas, las recomendaciones
se expresan de manera cualitativa como ali-
mentos, raciones o tendencias ms positi-
vas para la salud. Las guas dietticas estn
orientadas hacia el individuo y, por lo tanto,
se hallan expresadas de un modo amable,
persuasivo o a modo de sugerencia. Se tra-
ta siempre de proporcionar orientaciones
positivas y de cumplimiento relativamente
fcil por parte de la poblacin, para lo cual
pueden representarse en forma de rueda
de alimentos, tablas, pirmides, estructu-
ras romboides o manzanas (si bien la forma
que prevalece en la actualidad es la pir-
mide).
Por otro lado, las guas alimentarias son
necesarias como punto de referencia para
la educacin nutricional en los distintos
grupos de poblacin, y tambin como
sugerencia o marco de referencia en la
planificacin de la industria alimentaria. La
 CAPTULO 1 4 . Hacia una alimentacin saludable 203

Tabla 14-3. Objetivos nutricionales para Europa (0MS-EUR0, 1987) y Espaa (Sociedad
Espaola de Nutricin Comunitaria, 1994)

Actualidad Objetivos Objetivos

en Espaa' de la OMS de la SENC

ndice de masa corporal 25-26 20-25 20-25

Lpidos (o/o energa) 39" 20-30 <35c - <30"
AGS ("/o energa) 13 10 <10
AGP (/o energa) 7 AGP/AGS = 1 AGP/AGS > 2,0; AGP < 8
Col este rol (mg/1.000 kcal) 150 <100 <100
Azcar (/o energa) 10 10 <10
HC complejos (% energa) 33 45-55 >40
Fibra (g/da) 17 30 >25
Sal (g/da) 9 5 <6
Protenas (/o energa) 15 12-13 15
Alcohol (o/o energa) 6 Lmite Reducir < 1 - 2 vasos vino/da
Fluoruros en el agua <0,3 0,7-1,2

Yodo profilaxis (mg/l) Variable + Sal yodofluorada

"Estimado a partir de diferentes estudios.

'Energia sin alcohol.
c
En caso de utilizacin frecuente de aceite de oliva.
'En caso de no utilizacin frecuente de aceite de oliva.
AGS, cidos grasos saturados; AGP, cidos grasos poliinsaturados; HC, hidratos de carbono.

mayor parte de los cambios aconsejados
se dirigen a la totalidad de la poblacin,
aunque algunas guas contemplan tam-
bin consejos especficos para grupos vul-
nerables. En este sentido, las principales
recomendaciones de las guas alimenta-
rias se refieren a mantener el peso acon-
sejado, moderar el consumo de grasas,
aumentar el consumo de cereales, frutas y
verduras, moderar el consumo de alcohol
y sal, y promocionar el ejercicio fsico
moderado. De manera complementaria,
algunos pases incluyen en sus recomen-
daciones aumentar la lactancia materna,
cuidar las tcnicas culinarias, o aumentar
el consumo de pescado, as como aspec-
tos relacionados con la sociologa de la
alimentacin.
A fin de intentar trasladar los objetivos
nutricionales a un lenguaje ms asequible
para la poblacin estadounidense, el
Departamento de Agricultura de Estados
Unidos dise en 1991 una gua diettica
que estaba incluida, cromtica y concep-
tualmente, en el interior de una pirmide.
La base de la pirmide inclua los alimen-
tos que interesaba promocionar (pan,
cereales, arroz y pasta). El tramo inmedia-
tamente superior estaba formado por l
grupo de verduras y hortalizas, seguido
por los lcteos y por alimentos esencial-
mente proteicos. Por ltimo, el vrtice de
la pirmide transcriba claramente la idea
de moderar el consumo de aceites, grasas
y azcar.
La labor de disear una gua diettica
para la poblacin espaola sobre una
estructura cromtica piramidal fue llevada
a cabo por la Sociedad Espaola de Nutri-
cin Comunitaria (SENC), que adoptaba
as una propuesta realizada por un grupo
de trabajo americano para la dieta medi-
terrnea. La figura 14-2 muestra la pirmi-
de desarrollada en Espaa. Las diferencias
fundamentales se encuentran en el vrti-
ce, ya que la pirmide americana ignora
diferencias cruciales en el tipo de grasa
(mientras que los cidos grasos saturados
y en forma trans deben reducirse al mxi-
mo, las grasas monosaturadas, como por
ejemplo el aceite de oliva, son beneficio-
sas y no hay pruebas de que, en ausencia
204 PARTE III. Entornos saludables
Pocas veces / mes
Algunas veces / semana
A diario
Actividad fsica
(habitual)
1-2
copas
de vino
(opcional)
Fig. 14-2. Gua alimentara piramidal espaola (v. texto).
de obesidad, haya que reducirlas). Otro
aspecto que hay que destacar con respec-
to a la pirmide americana es la recomen-
dacin de consumir dos o tres raciones de
carne, pescados o huevos diariamente.
Sin embargo, el consumo de carne (parti-
cularmente de carne roja) debe reducirse,
y el consumo de pescado debe fomentar-
se debido a sus caractersticas nutriciona-
les. Por ltimo, la pirmide espaola inclu-
ye tambin la necesidad de realizar
ejercicio regularmente y el consumo mo-
derado de vino.44
A raz de los resultados de los estudios
realizados, las guas alimentarias en nues-
tro pas deberan incluir los siguientes pun-
tos:
Moderacin en el consumo de carne,
particularmente por lo que hace a la de
vacuno y porcino.
Eleccin del aceite de oliva en lugar de
otros aceites o grasas de adicin.
Mantenimiento y promocin del consu-
mo de frutas, verduras y pescado, as-
pectos muy positivos de la dieta es-
paola.
Dulces - bollera
Carnes rojas
Pollo - huevos- legumbres
Pescado
Leche - queso - yogur - aceite de oliva
Verduras - frutas
Pan - arroz - pasta - patatas
Utilizacin de productos lcteos, total o
parcialmente descremados.
Aumento de la ingesta de alimentos
ricos en hidratos de carbono complejos
(pan, legumbres, pasta, patatas y arroz)
y reduccin del consumo de azcar y
dulces.
Mantenimiento de la tradicin gastro-
nmica y la variedad en platos y rece-
tas, as como el consumo moderado de
vino.
En general, la confeccin de guas ali-
mentarias debe ser un proceso dinmico,
actualizado y adaptado a las nuevas tec-
nologas. En este contexto, es muy impor-
tante tener presente que deben estar diri-
gidas a la poblacin en general, a la
industria y tambin a los responsables
polticos. 47 La promocin de la dieta
mediterrnea es una estrategia til y
oportuna en nuestro pas, que ha sido
muy bien acogida por la mayora de las
partes implicadas (polticos, industriales,
ganaderos, agricultores, restauradores,
educadores, profesionales sanitarios, con-
sumidores, etc.).

CAPTULO 1 4 .
Acciones sobre disponibilidad
y calidad de los alimentos
La promocin de una alimentacin salu-
dable requiere no solamente modular la
demanda alimentaria medante la educa-
cin nutricional, sino tambin garantizar la
calidad de los alimentos y su suficiencia. Si
no se garantiza o corrige la disponibilidad
alimentaria, es probable que los progra-
mas de educacin no consigan aumentar el
consumo de un determinado alimento en
toda la poblacin, sino slo acrecentar las
desigualdades en su consumo dentro de
sta. De poco sirve reducir el consumo de
grasa en los productos lcteos si no preve-
mos, con las industrias implicadas, adonde
ir a parar el remanente de grasa lctea.
Por ello, oferta (o disponibilidad) y deman-
da (o consumo), van siempre unidas y es
muy difcil afirmar cul de las dos predice
la otra; no obstante, no hay duda de que la
promocin del consumo requiere que exis-
ta disponibilidad suficiente.6
Las medidas que afectan a la disponibili-
dad de alimentos son:6
Polticas agrcolas, ganaderas y pesque-
ras, fundamentadas no slo en conside-
raciones econmicas, sino tambin en
funcin de las necesidades y la fisiologa
humana.
Intervenciones en precios mediante la
utilizacin de tasas y subsidios, que
se utilizan muy frecuentemente en la
Unin Europea para dirigir la produccin
o el comercio segn consideraciones
econmicas y polticas, pero casi nunca
sanitarias. No obstante, tambin pueden
subvencionarse alimentos saludables y
gravarse aquellos menos convenientes
para la salud.
Regulacin del mercado mediante el
control de la publicidad, el etiquetado
nutricional y la legislacin.
Control de servicios de restauracin
colectiva. No basta con un control micro-
biolgico, sino que debe realizarse tam-
213
Hacia una alimentacin saludable
bin un control nutricional, as comc
confeccionar una oferta de mens ade-
cuados.
En el mbito local la disponibilidad de
alimentos puede facilitarse mediante la
provisin de ayudas en forma de alimentos
que aumenten los recursos familiares, o
mediante el reparto de cupones para comi-
da, tal como se ha hecho y se hace en
muchos pases a fin de abastecer a las
familias de escasos ingresos. Asimismo, en
el punto de compra tambin es posible
presentar los alimentos de modo que unos
se favorezcan ms que otros, aunque ello
requiere la colaboracin del comercio en
cuestin. Por otro lado, para evaluar inter-
venciones sobre la disponibilidad alimen-
taria en el mbito nacional, habr que
utilizar estadsticas de disponibilidad ali-
mentaria, como son las hojas de consumo
alimentario.
La calidad de los alimentos comprende
tanto aspectos microbiolgicos como tox-
colgcos y nutricionales, y se aplica a la
industria alimentaria y a la restauracin
colectiva.48,49 En el pasado, en la salud
pblica clsica, el control de calidad ali-
mentaria se basaba en anlisis de laborato-
rio de materias primas, puntos del proceso
y sobre todo de productos finalizados
mediante la inspeccin sanitaria, la cual
centraba su actividad en la toma y el anli-
sis de muestras. Hoy en da, el control de
calidad en alimentacin se basa en el esta-
blecimiento de normas que permiten
determinar un quehacer correcto mediante
lo que conocemos con el nombre de siste-
ma de anlisis de riesgos, identificacin y
control de puntos crticos (ARICPC), tanto
para la industria alimentaria como para los
servicios de restauracin colectiva. Este
mtodo permite determinar los riesgos y
establecer controles basados en la preven-
cin, a la vez que facilita la buena comuni-
cacin entre industriales e inspectores,
pues buena parte del sistema se basa en el
autocontrol por parte de la misma industria
o servicio. Las expectativas positivas que
206 PARTE III. Entornos saludables
presenta el sistema ARICPC, en tanto ofre-
ce un control en la higiene alimentaria efi-
caz y eficiente, han motivado que las insti-
tuciones supranacionales de carcter
sanitario, como la OAA/OMS, lo contem-
plen en sus programas o recomendacio-
nes.49
Las toxiinfecciones se producen, por par-
tes guales, en el sector de restauracin
colectiva y en el propio seno familiar; por
tanto, es necesario que la promocin de
una alimentacin saludable haga referencia
a la correcta compra, limpieza, prepara-
cin, manipulacin, conservacin y consu-
mo de los alimentos, con el fin de evitar
dichas enfermedades en ambos mbitos.
Finalmente, la calidad alimentaria tam-
bin hace referencia a la ausencia de con-
taminantes qumicos y fsicos, y a la dosifi-
cacin correcta de aditivos, vitaminas y
minerales en los alimentos de acuerdo con
la legislacin vigente.
Acciones sobre la demanda:
educacin nutricional
y consejo diettico
Histricamente, los esfuerzos para ayu-
dar a las personas a modificar sus hbitos
alimentarios han sido eclcticos y han abar-
cado un conjunto de teoras a partir de las
ciencias de la comunicacin, la antropolo-
ga, la educacin, la sociologa y la psico-
loga.50,51 Hasta hace 20 o 25 aos, el pro-
ceso de la educacin nutricional estaba
conceptuado de modo exclusivamente
informativo o persuasivo. En general, las
estrategias de intervencin pueden clasifi-
carse en alguna o algunas de las siguientes
categoras: instructiva (de informacin
sobre el proceso de la enfermedad o la
dieta), nutricional (centrada en la persua-
sin, la bsqueda de motivaciones o con-
ceptos que mejoren la disponibilidad de
los candidatos a modificar sus hbitos), o
comportamental (que incluye los diversos
enfoques para modificar el comportamien-
to mediante la identificacin y modifica-
cin de los antecedentes y las consecuen-
cias nutricionales o no de los comporta-
mientos diana u objeto de la intervencin).
Los lmites entre informacin y persuasin
siempre han sido difciles de delimitar, por
lo cual a menudo hay que considerar sus
aspectos ticos.50,51
La diferencia ms importante entre el
consejo diettico y la educacin nutricional
se basa en que el primero se dirige a un
individuo, mientras que la segunda se
orienta a un colectivo o comunidad. As
pues, el consejo diettico establece una
relacin entre un profesional sanitario
(mdico-nutricionista, dietista, farmacuti-
co, psiclogo, etc.) y una persona sana o
enferma con la intencin de que sta siga
unas determinadas pautas o rgimen ali-
mentario. La educacin nutricional incluye
otros aspectos, como el etiquetado nutri-
cional, la informacin a los consumidores,
las estrategias comunitarias de modifica-
cin del comportamiento, el mrketing
social, etc.4,52"54
Los modelos propuestos por diversos
autores en relacin con el consejo dietti-
co incluyen siempre el diagnstico, trata-
miento, intervencin y monitorizacin. Por
tanto, es necesario conocer los mtodos
de evaluacin de la ingesta y del compor-
tamiento alimentario y los de evaluacin y
monitorizacin de este cambio como con-
secuencia del consejo o mensaje educati-
vo. En este sentido, Snetselaar (1983) sugi-
ri un modelo que facilita la secuencia que
los profesionales deben seguir en el proce-
so del consejo diettico. En este modelo,
el profesional realiza una programacin
previa, explica el mbito y las implicacio-
nes del consejo al paciente, evala sus
hbitos alimentarios, as como sus conoci-
mientos y aptitudes, e inicia el tratamiento
con monitorizaciones y evaluaciones peri-
dicas. La finalizacin del proceso implica
una autoevaluacin de las propias habilida-
des.54
Tomar una medicacin diariamente o
incluso dejar de fumar requiere un cambio
 CAPTULO 1 4 .
de conducta, esto es, la incorporacin de
un nuevo comportamiento o la eliminacin
de un antiguo hbito; sin embargo, modifi-
car los hbitos alimentarios es un proceso
mucho ms complejo. La magnitud de
decisiones que la gente toma diariamente
en relacin con su alimentacin, y la multi-
tud de factores que influyen en la eleccin
de los alimentos, explican el porqu de la
dificultad de seguir unas recomendaciones
alimentarias o una prescripcin diettica
hecha por un mdico, dietista, enfermera,
psiclogo o farmacutico.52,53
Los pasos para modificar el comporta-
miento alimentario se esquematizan en la
figura 14-3. Las actitudes o la confianza de
la poblacin en s misma y el propio grado
de convencimiento en su capacidad de
autocontrol sobre su alimentacin, junto
con la motivacin sobre la importancia de
la alimentacin y la nutricin sobre la salud,
pueden incidir sobre los conocimientos, los
cuales harn razonar sobre la necesidad
Conocimiento
Fig. 14-3. Etapas en la modificacin del comportamiento alimentario.
Hacia una alimentacin saludable 207
del cambio, y sobre el desarrollo de habili-
dades y tcnicas que, a su vez, permitirn
la eleccin adecuada de alimentos en el
lugar de compra (supermercado, colmado
o tienda de ultramarinos, mercado, pana-
dera, carnicera, etc.) y de consumo
(hogar, cantina, restaurante, bar, etc.), as
como su preparacin en el hogar. Esto lti-
mo es particularmente importante para
aquellas personas que comen con frecuen-
cia fuera de casa y viajan con regularidad.
La modificacin de la conducta es la culmi-
nacin de un proceso que debe mantener-
se, y por ello el proceso ms complejo con-
siste en el mantenimiento de un estado
nutricional ptimo. Para ello, deben identi-
ficarse no slo aquellos incentivos que faci-
liten la progresin del cambio iniciado,
sino, sobre todo, los obstculos que pue-
den hacer fracasar la intervencin nutricio-
nal y disminuir su efectividad.53,54 Al contra-
rio de lo que ocurre con otros estilos de
vida, para que los cambios alimentarios
Motivacin
208 PARTE III. Entornos saludables
sean permanentes es necesario que se
introduzcan de forma paulatina y progresi-
va, paso a paso; esto se pone de manifies-
to especialmente en las dietas de adelga-
zamiento, donde el nmero de fracasos
est en relacin directa con la falta de
objetivos a largo plazo y la necesidad de
conseguir objetivos ponderales espectacu-
lares a corto plazo. La gente sometida a
terapias de adelgazamiento debe enten-
der que los cambios deben ser permanen-
tes y a largo plazo.54
La efectividad del consejo nutricional y
diettico en la poblacin adulta sana,
como medida o instrumento de promocin
de la salud, ha sido poco evaluada en tr-
minos de mejora de su estado de salud.
Ello obedece bsicamente a las dificulta-
des metodolgicas de realizar inversiones
a gran escala por la complejidad de estan-
darizar la intervencin (consejo diettico o
nutricional), la dificultad de establecer indi-
cadores para monitorizar o evaluar los
resultados, y el tiempo requerido para
observarse efectos sobre la salud de la
poblacin.55 Desarrollar instrumentos de
evaluacin de los motivos de eleccin de
los alimentos, experimentar estrategias
educativas nutricionales e identificar los
medios de motivacin a largo plazo son
campos que se deben desarrollar en el
futuro de este trascendental dominio de la
educacin sanitaria, acompandose de
un incremento de la investigacin sobre las
repercusiones de los hbitos alimentarios
sobre la salud del individuo y de la comu-
nidad.55 En los casos en que las interven-
ciones de promocin de la salud incidan
sobre el comportamiento de los indivi-
duos, habr que elegir instrumentos de
encuesta alimentaria a nivel individual que
nos permitan evaluar adecuadamente el
cambio perseguido; si, por el contrario, la
intervencin se dirige al ama de casa para
que en el punto de compra escoja deter-
minados alimentos considerados ms salu-
dables, el instrumento deber evaluar la
cesta de la compra de las amas de casa y
no el consumo individual de alimentos,
razn por la cual es muy importante refle-
xionar sobre estos conceptos antes de ini-
ciar la intervencin.
Existen en nuestro pas notables expe-
riencias de programas de promocin de
una alimentacin saludable en distintos
mbitos: punto de compra,56 escuelas,57
hogares,58 entorno social,56 oficinas de far-
macia59 o lugar de trabajo, aunque no
todas han sido debidamente validadas y
publicadas. De hecho, prcticamente
todas las comunidades autnomas han
desarrollado algn tipo de actividad, pro-
grama o campaa de educacin nutri-
cional. Sin embargo, pocos de dichos pro-
gramas incluyeron una organizacin inter-
sectorial o intervenciones ambientales que
redujeran las barreras que impiden seguir
dietas saludables, o que facilitaran una dis-
ponibilidad alimentaria adecuada. Los pro-
gramas de promocin de una alimentacin
saludable requieren la participacin y cola-
boracin de los distintos sectores y agen-
tes de la cadena alimentaria,56 por lo cual
deben tener una organizacin multidiscipli-
naria que abarque desde los productores
de alimentos, distribuidores, vendedores y
medios de comunicacin hasta los propios
consumidores y sus organismos sociales.56
Por otro lado, la suplementacin nutricio-
nal en vitaminas y minerales es tambin
una intervencin preventiva que est reci-
biendo mucha atencin en los ltimos
aos.60 En el extranjero, el nmero de
experiencias es muy elevado, habindose
recopilado recientemente algunas de las
ms significativas.45
Finalmente, hay que determinar las reas
en que los mensajes educativos pueden
desarrollarse de forma inmediata, todo lo
cual requiere un esfuerzo de anlisis consi-
derable que tenga en cuenta: a) las bases
cientficas existentes antes de recomendar
un cambio diettico en la poblacin o en
un grupo de sta; b) las disponibilidades y
barreras del mercado alimentario local,
nacional e internacional; c) la vivencia de
esta necesidad por el propio consumidor,
sujeto a preferencias y hbitos alimentarios
 CAPTULO 1 4 .
muy arraigados, y d) el conocimiento
exhaustivo del problema en la poblacin
desde un punto de vista epidemiolgico. 4,54
Es fundamental que los mensajes nutricio-
nales propuestos sean realizables y puedan
ser aceptados por la poblacin; por ejem-
plo, es mucho ms fcil que se reduzcan
parcialmente las grasas de la leche, o que
se sustituya un tipo de grasa por otra, que
intentar aumentar o reducir el consumo de
determinados alimentos. Tambin son muy
factibles intervenciones que modifiquen
poco el comportamiento, como tomar un
suplemento de cido flico o de vitamina E.
En cambio, cuando se pretende introducir
cambios radicales en los hbitos alimenta-
rios de personas sanas, es fcil que se fra-
case en el intento. As pues, una de las
intervenciones que debera merecer mayor
protagonismo en los programas de promo-
cin de la salud es la de incrementar el
consumo de frutas y hortalizas, as como
escoger una grasa de adicin adecuada
(como el aceite de oliva) y mantener el
consumo de pescado, todos ellos pilares
de nuestra alimentacin mediterrnea. Asi-
mismo, es imprescindible que los cambios
propuestos cuenten con una base cientfica
firme.55
Conclusiones
Los hbitos alimentarios inadecuados
estn relacionados con mltiples enferme-
. dades de elevada prevalencia en las socie-
| dades desarrolladas.
c
V)
c
-o El conocimiento de los hbitos alimenta-
| rios y del estado nutricional de la poblacin
| es de vital importancia para planificar pro-
| gramas de promocin de salud idneos.
cjj
o.
| Los objetivos nutricionales y las guas ali-
mentaras indican los cambios que deben
m producirse en la alimentacin de una
o comunidad para lograr un ptimo estado
< de salud, a la luz de los conocimientos
cientficos actuales.
Hacia una alimentacin saludable 209
Los instrumentos para mejorar la alimen-
tacin de una poblacin comprenden
acciones sobre los conocimientos y el con-
sumo de alimentos ms sanos por parte de
los individuos, sobre la calidad de los ali-
mentos y los servicios de restauracin y,
por ltimo, sobre la disponibilidad y/o pro-
duccin de alimentos. Dichas acciones
deben comprometer a todos los sectores y
escenarios de la cadena alimentaria.
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 Captulo 15

Las ciudades y la salud

C o n c h a C o l o m e r Revuelta
y Carlos l v a r e z - D a r d e t Daz

RESUMEN

En todo el mundo, las ciudades han crecido rpidamente. Adems, los patrones de
planificacin urbanstica que se han aplicado a stas han tenido ms en cuenta crite-
rios econmicos que de calidad de vida.
Desde hace tiempo, se conoce la asociacin existente entre el medio ambiente y la
salud, y las ciudades, como entornos fsicos y sociales en que se desarrolla la vida coti-
diana, actan como un determinante de la salud de sus ciudadanos.
Las ciudades consumen recursos naturales (agua, energa, etc.) y tambin producen
productos que perjudican el medio ambiente (contaminacin atmosfrica, basuras,
etc.); en consecuencia, los desequilibrios en estos aspectos pueden dar lugar a daos
irreparables.
El desarrollo sostenible entiende la ciudad como un ecosistema dinmico y abierto
que favorece el desarrollo humano, integra la economa y el medio ambiente y respe-
ta la equidad entre personas, pueblos y generaciones. En este sentido, dos proyectos
internacionales (el proyecto Ciudades sanas de la OMS [1986] y la campaa europea
Ciudades y poblaciones sostenibles [1994], que aplica la Agenda 27 al mbito local)
parten de estas deas para fomentar aquellas polticas ntersectoriales que, mediante
la responsabilidad compartida entre todos los implicados, en especial los ciudadanos,
tengan en cuenta la salud y su promocin.

La ciudad como entorno tran las guerras, las enfermedades, el desa-

para la vida
Las ciudades se han desarrollado a ritmo
creciente a lo largo de la historia. En el lti-
mo siglo, la mayor parte de la poblacin
mundial ha pasado del medio rural a las
ciudades. Esto ha sucedido por mltiples y
variadas razones, entre las que se encuen-
rrollo tecnolgico e industrial, y la religin.
Como lugares complejos y dinmicos que
son, las ciudades ofrecen oportunidades
para enriquecer las vidas de sus habitantes,
pero tambin pueden reducir el bienestar
de algunas personas. Los ciudadanos y ciu-
dadanas pueden experimentar estrs debi-
do a cambios rpidos en sus estilos de vida,

213
214 PARTE III. Entornos saludables
por la inseguridad laboral, el desempleo, y,
en general, a causa de los patrones de
desarrollo urbano que se han establecido
en los ltimos aos (aislamiento de los
suburbios, medios de transporte inadecua-
dos o centros comerciales annimos).
El crecimiento continuo de las ciudades,
basado ms en la expansin econmica
que en la planificacin racional para la
mejor calidad de vida de sus habitantes, ha
provocado una reorganizacin del espacio
urbano tendente a la fragmentacin. Dicho
de otra manera, en muchas ciudades
actuales existe una nueva geografa dicta-
da por la especulacin del suelo y por las
necesidades de los automviles, con la
consiguiente marginacin de las personas.
Como seala la arquitecta A. Bisquert:
La persona debe ser la verdadera protagonista
de la ciudad, pero no slo porque necesita usarla,
sino porque la vive, la habita, la soporta, la sufre...
o la goza, y en ella va dejando la huella de su pro-
pia vida, su memoria, que la va a necesitar para
seguir viviendo. Cmo se siente en la ciudad el
nio... cmo el anciano... y el joven... y los margi-
nados... las mujeres o los inmigrantes? Qu les
est aportando esa ciudad, que es para todos
pero diferente para cada uno?1
La definicin de ciudad que formulara Isi-
doro de Sevilla en el siglo vil como un com-
puesto equilibrado de urbs y civitas, un mar-
co fsico para la actividad social, no parece
corresponderse con la realidad actual.2 La
extensin y fragmentacin espacial por un
lado, y la superpoblacin y prdida de las
redes sociales y de las actividades comunita-
rias por otro, no parecen guardar relacin
con aquellos dos conceptos coherentes y
compenetrados de ciudad que la definan
como entorno para el desarrollo humano.
Interacciones entre salud,
medio ambiente y desarrollo
Ya en el siglo xix se alzaron voces preo-
cupadas por las amenazas que suponan
para la salud pblica la rpida industrializa-
cin y urbanizacin de las poblaciones. Se
tiene constancia de la creacin en 1844 en
Inglaterra de la Asociacin para la Salud de
las Ciudades, cuyo objetivo consista en
introducir cambios en las leyes britnicas
que mejorasen las condiciones de vida de
amplios sectores de la poblacin urbana.
De los estudios que esta y otras organiza-
ciones realizaron, surgi lo que luego se
conocera como la dea sanitaria, que cul-
paba de la expansin de las enfermedades
epidmicas al hacinamiento, el saneamien-
to inadecuado y la ausencia de agua pota-
ble y alimentos no contaminados. Se plan-
te que para atajarlas deban establecerse
estndares de vivienda, regulaciones higi-
nicas, calles pavimentadas y sistemas de
suministro de agua y de evacuacin de
residuos financiados con dinero pblico.
Estas medidas ejercieron un importante
impacto sobre la salud pblica, en un tiem-
po relativamente breve, y han continuado
influyendo en el pensamiento sobre el
tema hasta nuestros das.3
Actualmente la vida es mucho ms con-
fortable que hace 150 aos. Se vive ms
tiempo, existe una mejor alimentacin y se
disfrutan mejores condiciones de trabajo.
La tecnologa facilita las comunicaciones, y
existen multitud de productos para el con-
sumo. Sin embargo, no todas las personas
pueden acceder a estos avances, algunos
de los cuales, por otra parte, pueden ser
perjudiciales para la salud y el medio
ambiente. Los estilos de vida no saluda-
bles, la contaminacin, el desempleo, la
pobreza y el aislamiento de las personas
son algunos de los efectos no deseados ni
deseables de las nuevas sociedades. Es
ms, en los ltimos aos se est produ-
ciendo un recorte en el gasto pblico des-
tinado a infraestructuras, servicios pblicos
y programas sociales, que est incremen-
tando tanto las desigualdades sociales
como las desigualdades en materia de
salud.4 Aunque estos problemas no son
exclusivos de las ciudades, en ellas se
ponen de manifiesto con mayor crudeza y
se agravan.

Las ciudades grandes actuales tienen
una gran demanda de agua, energa y
otros recursos que afectan al medio
ambiente y, en consecuencia, a la salud de
las personas que viven en ellas y a otras
poblaciones ms lejanas. Una ciudad euro-
pea de un milln de habitantes utiliza una
media de 320.000 toneladas de agua,
11.500 de petrleo y 2.000 de comida
cada da, y produce 300.000 toneladas de
aguas sucias, 25.000 de dixido de carbo-
no y 1.600 de basuras slidas.5 La actividad
humana en las ciudades y pueblos europeos
contribuye en gran medida al dao global
medioambiental (contaminacin, cambios
climticos y prdida del ozono estratosfri-
co), amenazando el bienestar humano tan-
to de Europa como de otras partes del
mundo. As, por ejemplo, la emisin de
dixido de carbono por persona (uno de
los gases que contribuyen en gran medida
al calentamiento global) es de 5 a 10 veces
mayor en Europa que en los pases en
desarrollo.5
A pesar de que estos problemas no son
nuevos ni han surgido de manera repenti-
na, solamente en los ltimos aos se ha
comenzado a hablar de desarrollo sosteni-
ble. Los planteamientos bsicos se han
relacionado con el ecosistema, la poltica,
la exclusin social y la economa.5 Hablar
de la ciudad como ecosistema, aunque sea
dinmico y abierto, plantea la necesidad
de que sta conserve sus propios recursos
naturales, limitando la actividad humana
para no ponerlos en peligro. El plantea-
d
| miento poltico es ms reciente, y fue utili-
zado por primera vez por las organizacio-
| nes internacionales que definieron el
I desarrollo sostenible en trminos de desa-
| rrollo humano, el cual precisa de requisitos
= polticos y sociales (libertad de expresin,
| organizacin social democrtica y equidad
entre la poblacin). El planteamiento social
se centra en combatir la exclusin, y mide
> la sostenibilidad del ecosistema en funcin
o del grado de cohesin social y su evolu-
< cin. El planteamiento econmico insiste
en la necesidad de integrar la economa y
CAPTULO 1 5 . Las ciudades y la salud 215
el medio ambiente, especialmente inclu-
yendo los efectos medioambientales en las
decisiones econmicas.
La combinacin de medidas de todo tipo
con el objetivo de utilizar los recursos y el
medio ambiente de manera que su poten-
cial no disminuya para las generaciones
futuras es la base del desarrollo sostenible,
que refleja y da respuesta a la preocupa-
cin mundial por el deterioro del planeta y
plantea la necesidad de equidad entre per-
sonas, pueblos y generaciones, y la res-
ponsabilidad ante las actuaciones que la
pongan en peligro (fig. 15-1).
Promocin de la salud
en la ciudad: el proyecto
Ciudades sanas
Si se pregunta a las personas cmo ima-
ginan su ciudad ideal, hablarn de un
entorno a escala humana, donde los des-
plazamientos sean fciles, se sientan segu-
ras y puedan establecer relaciones huma-
nas. El enfoque de Ciudades sanas recoge
esos sentimientos y promueve una accin
colectiva, mediante la cual todos los secto-
res sociales y los ciudadanos trabajan jun-
tos para conseguirla.4
Principios Campos de accin
Equidad Medio ambiente
Integridad Economa
Responsabilidad Salud
Organizacin
social
Condiciones
Visin a largo plazo
Coherencia
Establecer prioridades
Educacin y concienciacin
Alianzas
Calidad en lugar de cantidad
Fig. 15-1. Principios del desarrollo sostenible y
campos para la accin. Fuente: Organizacin
Mundial de la Salud.5
216 PARTE III. Entornos saludables
A mediados de los aos ochenta comenza-
ron algunas iniciativas por parte de gobier-
nos locales y nacionales para llevar a la prc-
tica la estrategia de Salud para todos. As, en
algunas ciudades de Inglaterra y en los pa-
ses escandinavos, se establecieron polticas
en este sentido, se crearon comits de salud
y se llevaron a cabo estudios e informes de
salud orientados a su promocin. Sin embar-
go, y a pesar de ser iniciativas interesantes, la
mayora de ellas se encontraron con la difi-
cultad de la reorientacin de los servicios
sanitarios, demasiado acostumbrados a
prcticas preventivas individuales como las
vacunas, la deteccin precoz de enfermeda-
des o la educacin para la salud en grupos
especiales de poblacin para modificar los
estilos de vida de los individuos.6
La idea de Ciudades sanas surgi por pri-
mera vez en 1986 en Toronto (Canad),
donde el informe Lalonde haba dejado su
huella y provocado importantes e innova-
dores cambios en la salud pblica cana-
diense. Una comunicacin presentada por
L. Duhl en el congreso Ms all de la asis-
tencia sanitaria, titulada La ciudad sana: su
funcin y su futuro7 fue el origen de este
proyecto, que se extendi por todo el
mundo y en el que en la actualidad partici-
pan miles de ciudades de todos los conti-
nentes. La idea de Ciudades sanas plante
la sntesis entre el enfoque holstico y eco-
lgico de la salud y la estrategia de Salud
para todos de la Organizacin Mundial de
la Salud (OMS), tomando a la ciudad como
base prctica para el desarrollo de la pro-
mocin de la salud.
Segn Duhl,7 una ciudad sana debe cum-
plir los siguientes requisitos generales:
Responder de manera apropiada y efec-
tiva a las necesidades de desarrollo
urbano:
Cubrir las necesidades bsicas: ali-
mentacin sana y segura, agua pota-
ble, vestimenta, vivienda, asistencia
sanitaria, seguridad y apoyo social.
Tener en cuenta las necesidades
estticas y funcionales que permitan
a las personas desarrollarse adecua-
damente y sentirse en armona con
su entorno.
Establecer medios de comunicacin
interna que permitan el flujo de ali-
mentos, dinero, deas, gente, valores
y cualquier elemento de la vida, para
que puedan servir a las distintas par-
tes de la ciudad, y facilitar la perte-
nencia a redes sociales de apoyo.
Tener en cuenta la capacidad del
medio ambiente para regenerarse, y
ser respetuosos con l.
Afrontar las crisis que se produzcan en su
sistema y en sus miembros. Las ciuda-
des, como los seres humanos, cambian;
la historia supone modificacin y recrea-
cin constante. En consecuencia, la ciu-
dad debe poder adaptarse a los cambios
y afrontar las consecuencias de los pro-
blemas que se presenten.
Ser empleada por todas las personas y
grupos:
Tener la capacidad de responder a
las necesidades especiales de todos
sus habitantes, permitiendo que las
personas, la familia o el grupo desa-
rrollen sus propias competencias
para usar los recursos.
Ser capaz de educar a sus miembros
para que sean autnomos pero tam-
bin solidarios, y a la vez capaces de
acomodar sus intereses privados al
bien comn.
En el pasado, muchas de las intervencio-
nes tcnicas que se realizaron en las ciuda-
des fracasaron, probablemente por la
ausencia de consulta e implicacin de los
propios ciudadanos en las decisiones
sobre el entorno en que deberan desarro-
llar su vida y establecer la base de su pro-
pia salud. Para crear una ciudad sana, esto
es, para desarrollar la nueva salud pblica
urbana, es necesario cambiar posiciones
paternalistas por situaciones de responsa-
bilidad compartida y control ciudadano.
El proyecto Ciudades sanas consta de
cuatro elementos bsicos:3

La formulacin de conceptos conducen-
tes a la adopcin de planes de salud
basados en la accin, que tienen como
marco la estrategia de Salud para todos
y los principios de promocin de la
salud.
El desarrollo de modelos tiles para la
prctica de la accin, dependiendo de
las propias prioridades percibidas por la
ciudad.
La monitorizacin e investigacin sobre
la efectividad de estas iniciativas en la
salud de las ciudades.
La difusin de ideas y experiencias entre
las ciudades del mundo para la colabo-
racin, aprendizaje y apoyo mutuo.
La metodologa que se aplica al trabajo
en Ciudades sanas es la derivada de los
principios de la promocin de la salud, y
por lo tanto tiene como eje principal el tra-
bajo intersectoral, es decir, la implicacin
de todos los departamentos del gobierno
municipal, as como de los organismos, ins-
tituciones o empresas, pblicos o privados,
que puedan influir en la salud de sus habi-
tantes. Su participacin constituye un
requisito para el desarrollo de la idea de
Ciudades sanas.
Los pasos que se deben seguir, segn las
recomendaciones de la OMS,8 son los
siguientes: una vez conseguido el compro-
miso del gobierno local, debe analizarse la
situacin de salud en la ciudad; los proble-
mas y necesidades, identificados con la par-
ticipacin de todos los agentes sociales y
ciudadanos, servirn de base para elaborar
el plan de actuacin; puesto que tanto la
percepcin de los problemas de salud
como la prorizacin de las actuaciones para
resolverlos son diversas y ataen directa-
mente a todos los ciudadanos, stos debe-
rn participar en todo el proceso, desde la
deteccin de problemas hasta la bsqueda
de soluciones (tablas 15-1 y 15-2).
El objetivo ltimo de Ciudades sanas es
establecer polticas municipales que ten-
gan en cuenta la salud y sean capaces de
promocionarla mediante la modificacin
CAPTULO 1 5 . Las ciudades y la salud 217
Tabla 15-1. Etapas del diagnstico de salud
Establecer un grupo de trabajo
Definir objetivos especficos
Identificar fuentes y obtener datos
Primarios
Secundarios
Ordenar datos y producir informacin
Priorizar
Difundir informacin
del entorno en que las personas viven y
toman sus decisiones, hacindolo ms
saludable y capacitando a los ciudadanos
para que participen en el proceso de
manera activa, autnoma y con la necesa-
ria informacin.
Los servicios sanitarios tambin deben
participar en este proceso, y pueden
hacerlo en todas sus fases y de distintas
maneras. Sin embargo, para ello es funda-
mental que introduzcan cambios en su for-
ma de trabajo y, en algunos casos, en su
estructura. Dichos cambios deben permi-
tirles trabajar con la comunidad y compar-
tir con los ciudadanos el control de su
salud, as como trabajar y compartir las
acciones con los sectores sociales no sani-
tarios. El papel de los servicios sanitarios, y
en particular de sus profesionales, es fun-
damental en el proceso de capacitacin de
los individuos en temas de salud; adems,
Tabla 15-2. Caractersticas del diagnstico
de salud
Orientado a la salud y sus determinantes
Proceso continuo y dinmico
Factible (datos y recursos accesibles)
Intersectoral
Capaz de revelar desigualdades
Capaz de estimular a la accin
Debe contar con la participacin de la comu-
nidad
Presentacin de la informacin en diferentes
formatos (informe tcnico, resumen y
otras, segn a quien se dirija)
Debe debatirse pblicamente
Debe establecer una priorizacin negociada
de las acciones
218 PARTE III. Entornos saludables
pueden ser agentes clave en la defensa de
la salud y en la mediacin con otros secto-
res para su promocin.'
En la experiencia del desarrollo de Ciuda-
des sanas en los distintos pases, la implica-
cin de los profesionales sanitarios ha sido
muy variada y, en gran medida, ha venido
determinada por la relacin existente (tanto
administrativa como de colaboracin) entre
los gobiernos locales y los servicios sanita-
rios. En la mayora de los pases, la respon-
sabilidad sobre los servicios sanitarios
corresponde a los gobiernos nacionales o
regionales, por lo cual los municipios no tie-
nen capacidad real de influir en su cantidad
y calidad. No obstante, existen mltiples
ejemplos de proyectos innovadores para
mejorar los servicios de salud en las reas
urbanas. Muchos de ellos estn relaciona-
dos con mejorar la asistencia a grupos
sociales desfavorecidos, el uso de los medi-
camentos o la prevencin del cncer, pero
introduciendo aspectos de participacin de
la comunidad.8
La extensin del proyecto Ciudades sanas
ha sido rpido y productivo. El desarrollo de
polticas municipales de salud ha sido posi-
ble gracias al apoyo de los protagonistas
locales, pero a la vez se ha apoyado en la
participacin en redes de municipios que
compartan los mismos intereses. La crea-
cin de redes para compartir informacin y
experiencias, divulgar deas y modelos de
buena prctica y proporcionarse apoyo
mutuo y de otras instituciones ha sido una
de las bases del impulso del proyecto. En
este sentido, existen redes internacionales
(Amrica Latina, Canad, Estados Unidos,
Europa), nacionales y de las comunidades
autnomas,10"12 cuya evolucin, junto a la del
proyecto en sus ciudades, ha sido diversa,
demasiado dependiente de la voluntad
poltica y escasamente evaluada. Los pro-
blemas ms importantes para su desarrollo
han sido las dificultades encontradas para el
trabajo de colaboracin intersectorial y para
conseguir una participacin ciudadana real
y efectiva.13,14 Probablemente las causas de
su vulnerabilidad a los cambios polticos
radican en la ausencia de races en la pobla-
cin y en los mtodos de trabajo de tcni-
cos y polticos. De ese modo, se convierte
en algo que puede abandonarse sin ser per-
cibido como una prdida por sus protago-
nistas. Esto es lo que ha sucedido en varias
ciudades y redes a raz de los cambios de
color poltico de los gobiernos municipales
y autonmicos.15
El proyecto, ya convertido en movimien-
to, ha evolucionado con el tiempo. Los
participantes y la OMS han aprendido y
siguen aprendiendo del proceso, plantean-
do para cada fase objetivos ms avanzados
y tratando de resolver los problemas exis-
tentes (tabla 15-3). Para el prximo pero-
do, el reto que se plantea es la coordina-
cin de esfuerzos entre organizaciones y
estrategias internacionales, en concreto
entre la estrategia Salud para todos en el
21 y la Agenda 21 para el desarrollo soste-
nible, que constituyen dos iniciativas seme-
jantes y prximas en sus metas y mtodos
(tabla 15-4).
Desarrollo sostenible local
La Conferencia de las Naciones Unidas
para el medio ambiente y el desarrollo,
celebrada en Ro de Janeiro en 1992, adop-
t la Agenda 21, un manifiesto global para
Tabla 15-3. Fases histricas del Proyecto
Ciudades sanas y objetivos de cada una de
ellas
1.a fase (1987-1992)
Desarrollo estructuras y procesos
Trabajo colaborativo (organizaciones, depar-
tamentos, comunidad)
Llevar Salud para todos a las ciudades
Incorporar la salud a la planificacin local
2.a fase (1993-1998)
Formular e implantar polticas locales orien-
tadas a salud
Desarrollar planes de salud globales (equidad
y desarrollo sostenible)
 CAPTULO 1 5 .
Tabla 15-4. Comparacin de los principios y procesos de la planificacin para la salud y
A desarrollo urbano sostenible recogidos en Salud para Todos y Agenda local 21
Principios
Equidad
Sostenibilidad
Promocin de salud
Accin intersectorial
Participacin comunitaria
Ambientes favorables
Accin internacional
Procesos
Considerar marcos de planificacin existentes
Anlisis de las condiciones de salud, ambientales
y sociales
Consulta a la poblacin sobre prioridades
Estructuras para trabajo intersectorial
Plan de accin con objetivos a largo plazo
Monitorizacin y evaluacin
Fuente: Organizacin Mundial de la Salud."
el desarrollo sostenible, que cubre temas
econmicos, sociales y culturales, as como
de proteccin del medio ambiente.
Ms tarde, en la Conferencia europea
de ciudades y pueblos sostenibles, cele-
brada en Aalborg (Dinamarca) en 1994,
varias autoridades locales europeas firma-
ron la Carta de las ciudades y pueblos
europeos por la sostenibilidad (conocida
como Carta de Aalborg). Esta carta dio ini-
cio a la Campaa europea de ciudades y
poblaciones sostenibles, a la que puede
unirse cualquier autoridad local que se
comprometa a participar en el proceso de
la Agenda 21 local para crear y llevar a
cabo un plan de accin hacia la sostenibi-
lidad urbana. Posteriormente, en la Con-
ferencia de Lisboa (1996) se refrend el
documento titulado De la carta a la
accin, que establece las lneas maestras
del plan de actuacin:17
Preparacin del gobierno local para el
proceso.
Establecimiento de estrategias para la
participacin de la comunidad.
Enfoque y planificacin.
Las ciudades y la salud 219
Salud para todos Agenda local 21
+ +
Implcito +
+ (salud)
+ +
+ +
+ +
+ +
+ +
+ +
+ +
+ Implcito, no explcito
+ +
+ +
Herramientas de gestin de la sostenibi-
lidad.
Aumento del conocimiento y educacin.
Colaboracin y cooperacin.
Todas las ciudades y pueblos son el resul-
tado de una enorme inversin de capital,
experiencia y tiempo por parte de indivi-
duos, familias, organizaciones voluntarias,
empresas privadas y gobiernos. En estos
niveles puede reconocerse mejor el impac-
to en la salud de las personas de las condi-
ciones en el hogar, la escuela o el trabajo,
as como la calidad de los servicios existen-
tes. En el mbito local, las personas tam-
bin se pueden movilizar para mejorar sus
condiciones de vida y participar en actua-
ciones de salud y medio ambiente, ya que
stas se reconocen como parte de ese
entorno y en estrecha relacin con l, a dife-
rencia de lo que puede ocurrir en regiones
o estados. Por consiguiente, las estructuras
locales son idneas para facilitar el trabajo
conjunto entre sectores y la participacin de
la comunidad para producir cambios.
El desarrollo sostenible local es, portan-
te, un proceso que requiere la implicacin
220 PARTE III. Entornos saludables
de todos los agentes sociales que constru-
yen la ciudad, esto es, de todas las perso-
nas y grupos que caracterizan su forma,
cultura, economa y estilos de vida.
Los distintos movimientos internaciona-
les que tienen como objetivo crear entor-
nos urbanos de mayor calidad para la vida,
como Ciudades sanas o la Agenda 21, han
considerado la necesidad de la participa-
cin ciudadana en la definicin de las
necesidades y en la resolucin de los pro-
blemas existentes en las ciudades. As
pues, el desarrollo local de la Agenda 21
ha promovido la creacin de foros cvicos
o ciudadanos en los que se articula la par-
ticipacin de los grupos comunitarios que
tienen influencia en la economa y el bie-
nestar de la ciudad. Estos grupos son fun-
damentalmente: a) mujeres, nios, nias
y jvenes, esto es, grupos que tienen nece-
sidades especficas en la ciudad y que
habitualmente ejercen escasa influencia
social, siendo generalmente olvidados por
los poderes pblicos y las actividades pro-
fesionales; b) organizaciones no guberna-
mentales (ONG) ecologistas, de consumi-
dores, de vecinos y otras (desempean un
papel central en el diseo de las acciones,
la educacin de la comunidad y la cohe-
sin social); cj gobiernos locales, por la
competencia fundamental que poseen en
temas de desarrollo y medioambientales
de la ciudad; d) sindicatos, por la implica-
cin que pueden tener en la reorientacin
de polticas de desarrollo, la promocin de
una produccin ms limpia y las prcticas
seguras en el trabajo y el empleo; e) indus-
tria y comercio, por las oportunidades que
tienen para la promocin de un empresa-
nado responsable con el medio ambiente;
f) agricultura, por su importancia en la vida
econmica y cultural de la ciudad y por su
papel de gestin y cuidado de los recursos
naturales, y g) ciencia y tecnologa, para
mejorar la comunicacin con la poblacin y
las polticas.16
Las dificultades para la participacin que
padecemos en nuestra sociedad vienen en
gran medida determinadas por la carencia
de democracia que sufrimos durante mu-
chos aos. Esta situacin determin la fal-
ta de habilidades para el anlisis y la crti-
ca constructiva, la cooperacin, colabora-
cin y negociacin; en definitiva, para la
participacin en construir. Por ello, la ex-
periencia previa estuvo marcada por la
participacin defensiva, la accin de pro-
testa ante actuaciones ya planteadas por
otros, que no tena como objetivo cons-
truir sino defenderse. As pues, se hace
necesaria la innovacin democrtica para
dar voz propia a todos los sectores socia-
les, especialmente el llamado tercer sec-
tor, el ciudadano, que es el que puede
potenciar un tercer sistema de valores
(aquellos que no consisten en acumular
capital ni en gobernar).18
La creacin de foros ciudadanos plantea
la oportunidad de participar desde la coo-
peracin para la construccin del mejor
desarrollo para la ciudad. Hay que encon-
trar objetivos comunes que, partiendo de
la diversidad de visiones, incluso antagni-
cas, eliminen todo aquello que suponga
conflicto, discriminacin o derroche de
bienes comunes. Para aprovechar esta
oportunidad es preciso: a) promover actitu-
des positivas en todas las personas y orga-
nizaciones implicadas, vencer la descon-
fianza y superar las limitaciones que
impone observar el mundo exclusivamente
desde nuestros intereses, buscar la com-
prensin y el consenso, y b) organizar el
trabajo para que se produzca una partici-
pacin amplia, efectiva y eficiente, que
produzca satisfaccin en los implicados y
resultados objetivos en el desarrollo de la
ciudad. ste es el gran reto que tenemos
planteado para el futuro de nuestras ciuda-
des y para la calidad de vida de los ciuda-
danos y ciudadanas del presente y del
maana.
Por ltimo, existen experiencias que
demuestran que todas estas deas son apli-
cables en la prctica y pueden alcanzarse,
aunque la tarea no es fcil y requiere
esfuerzo. Un ejemplo real fue lo sucedido
en el municipio de Silla (Valencia), donde el

e n t u s i a s m o y el saber hacer d e l alcalde, as
c o m o d e su e q u i p o t c n i c o , c o n el a p o y o
d e l consistorio y la p a r t i c i p a c i n c i u d a d a -
na, c o n v i r t i e r o n una c i u d a d c o n graves p r o -
b l e m a s a m b i e n t a l e s h e r e d a d o s en un
m o d e l o d e polticas m u n i c i p a l e s saluda-
bles, c o n un plan d e d e s a r r o l l o s o s t e n i b l e
g l o b a l en q u e la salud c o n s t i t u y e u n o d e
los ejes. A d e m s , existe un f o r o en q u e
p a r t i c i p a n t o d o s los c i u d a d a n o s , g r u p o s
c o m u n i t a r i o s , e m p r e s a s e instituciones d e
la c i u d a d , y d o n d e se d i s c u t e la c i u d a d q u e
se desea y c m o trabajar d e f o r m a c o n j u n -
ta p a r a c o n s e g u i r l a , d e m o s t r a n d o c o n
t o d o ello q u e es p o s i b l e la c o l a b o r a c i n
intersectorial y la p a r t i c i p a c i n d e la c o m u -
n i d a d en las polticas m u n i c i p a l e s . "
Conclusiones
El p r o c e s o d e c r e c i m i e n t o d e m o g r f i c o
d e las c i u d a d e s i n i c i a d o en el s i g l o xix ha
c o n t i n u a d o a c e l e r n d o s e d u r a n t e el siglo
xx: el siglo xxi ser p r e d o m i n a n t e m e n t e
urbano.
La c i u d a d p u e d e considerarse c o m o un
e c o s i s t e m a o r g n i c o q u e d e b e hallarse en
e q u i l i b r i o social, e c o n m i c o , e c o l g i c o y
poltico.
En los l t i m o s aos se han d e s a r r o l l a d o
una serie d e experiencias, c o m o p o r e j e m -
p l o el p r o y e c t o Ciudades sanas d e la O M S ,
q u e p r e t e n d e n desarrollar n u e v o s m o d e l o s
d e c a m b i o en las c i u d a d e s . Estos m o d e l o s
estn b a s a d o s en la p r o f u n d i z a c i n d e la
democracia (participacin y empodera-
m i e n t o ) y el d e s a r r o l l o d e acciones nter-
sectoriales.
PGINAS WEB DE INTERS
http://www.eurofound.ie
http://www.healthycities.org
http://www.who.dk
http://www.healthycommunities.org
CAPTULO 15. Las c i u d a d e s y la salud 221
http://www.iclei.org/europe/echarter.htm
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 ndice alfabtico de materias

A Centro Hedra, 187.

- Nacional Epidemiologa, 18.
Aalborg, 219. - s a l u d , 34.
Accin intersectorial, 29, 32. Peckham, 118, 127, 128.
Agenda, 39, 21, 218, 220. Ciudad saludable, 68, 139.
- g u b e r n a m e n t a l , 39. - s a n a , 92, 152, 215-218, 220, 221.
- meditica, 39. Clase social, 17, 38, 48.
- social, 28. Club hipertensos, 79.
Agente cambio, 104. Colaboracin intersectorial, 48.
Alcohlicos Annimos, 79. Comisin Europea, 169.
Alma-Ata, 20, 80, 118, 120. Conferencia Adelaida, 34, 80, 87.
Amrica Latina, 218. - O t t a w a , 34, 87.
Anlisis contenido, 54. Constitucin Espaola, 3.
Apoyo mutuo, 33. Copenhague, 139.
Asociacin ADSIS, 187. Cuestionario, 54.
- A m e r i c a n a Hospitales, 135. Culpabilizacin vctima, 37.
- Manantial, 186, 187. Cultura salud, 124.
- Mdica Britnica, 125.
- padres alumnos, 152.
- Salud Ciudades, 214. D
Autocuidado, 11.
Declaracin Budapest, 136.
Defensa salud, 39, 154.
B Desarrollo comunitario, 99.
- sostenible, 215.
Barcelona, 80, 84-87. Desigualdad salud, 48, 51.
Burjassot, 187. Dieta mediterrnea, 194, 204.
J Dinamarca, 139, 170.
0)
"D Direccin General Instituciones Penitenciarias, 181,
!

c 188.
c
= Cambio organizativo, 100.
J - s o c i a l , 63, 78, 103. E
Campo afectivo, 71. Ecologa, 9, 11.
? - cognitivo, 71. Educacin paciente crnico, 135.
1 Canad, 18, 37, 218. Eficiencia, 29.
s Capacitacin, 63, 64, 69, 95. Empoderamiento, 33, 35, 40, 41, 49, 91, 94, 95,
^ Carta internacional para la promocin de la salud 148, 149, 159.
" de Ottawa, 118. Empresa Ford, 165.
o - Ottawa, 80, 67, 136, 166, 175. Encuesta alimentaria, 196, 199.
2 Catalua, 169, 175. - presupuesto familiar, 196, 198.
e Centre Salut Laboral Ayuntamiento Barcelona, 169. Enfermedad vacas locas, 38.

223
224 ndice alfabtico de materias

Entorno, 41, 42, 181, 185, 208. L

- laboral, 68.
-saludable, 187. Ley Bases Sanidad, 119.
Entrevista, 54. - G e n e r a l Sanidad, 91, 93, 95, 96, 122.
- clnica, 66. Seguridad Social, 168.
Epidemiologa, 31, 35, 36. - 3 1 / 1 9 9 5 , Prevencin Riesgos Laborales, 165,
- histrica, 4. 167.
Equidad, 159. Lisboa, 219.
Escuela, 68, 208. Lituania, 158.
Esculapio, 5. LOGSE, 154, 155.
Establecimiento Penitenciario Valencia, 178, Londres, 127.
186, 187. Lovaina, 79.
Estados Unidos, 18, 79, 165, 203, 218.
Estilo vida, 10, 68.
Estonia, 158.
M
Estrategia cambio, 149.
Europa, 218.
Malta, 158.
European Foundation for the Improvement of
Mandala salud, 9.
Living and Working Conditions, 164.
Mrketing directo, 110.
- mix, 106.
- s o c i a l , 72, 100, 206.
F
Mass-media, 102.
Mediador, 180.
Fundacin Pare Taul de Sabadell, 141. Medio comunicacin, 53, 63, 69, 108, 153.
Mtodo consenso, 57, 73.
Ministerio Interior, 177.
G Modelo ecolgico salud, 5.
- holstico, 16, 18.
Ganancia salud, 40, 42. - salud, 5.
Gestin markting, 101, 105. - Precede, 72.
Giobalizacin, 32, 33.
Grecia, 5.
Grupo discusin, 55. N
- nominal, 56.
Gua alimentaria, 203. Naciones Unidas, 32, 218.
- Facile, 72. Norma ISO, 164.
Noruega, 192.
Nueva York, 38.
H

Hoja balance alimentario, 196, 197. O

Hospital Bispebjerg, 139.
Hygieia, 5, 129. Observacin directa, 53.
- indirecta, 53.
O N G , 185, 220.
Organizacin Alimentacin y Agricultura,
198.
Identificacin y control puntos crticos, 205. - C o o p e r a c i n y Desarrollo Econmico, 198.
Indice masa corporal, 195, 203. - M u n d i a l Salud (OMS), 6, 7, 9-11, 16, 28, 32,
Informe Lalonde, 118, 216. 33, 41, 42, 48, 63, 79, 90, 118, 136, 139, 141-
Inglaterra y Gales, 22, 29. U3, 145, 157, 158, 175, 183, 202, 203, 216-
Investigacin-accin, 50, 72. 218, 221.
irlanda, 169. - no gubernamental, 66.
 225 ndice alfabtico de materias

P Sanidad penitenciaria, 181.

Paternalismo, 37.
Planificacin partecipativa, 93.
Poltica intersectorial, 42, 121.
- pblica saludable, 37-39, 44.
- salud, 16, 20, 32, 34, 37, 89, 90, 92-93.
Portugal, 120.
Posicionamiento, 107.
Producto social, 107.
Proyecto curricular centro, 155.
- e d u c a t i v o centro, 155.
Segmentacin mercado, 106.
Seguro Obligatorio Enfermedad, 119.
Sistema gestin calidad, 164.
Sociedad Espaola Nutricin Comunitaria, 202,
203.
Stanford, 100.
Subdireccin General Sanidad Penitenciaria, 175.
Sundswall, 34.
T

Tcnica cualitativa, 73.

Q - Delphi, 56.
Telemrketing, 110, 111.
Qubec, 135. Teora aprendizaje social, 99.
- d i f u s i n innovaciones, 100.
- G e n e r a l Sistemas, 6, 9.
R Tesalnica, 158.
Toronto, 216.
Recomendaciones Viena, 136. Trabajador social, 153.
Red Europea Escuelas Promotoras Salud (REEPS), Transicin epidemiolgica, 15.
158. Triangulacin, 73.
Promocin Salud en Lugar Trabajo, 169.
- Hospitales Promotores Salud, 136.
Regin europea OMS, 134. U
Reglamento penitenciario nuevo, 177.
Reino Unido, 120, 166, 169. Unin Europea, 143, 158, 165, 169, 198, 205.
Responsabilidad retrospectiva, 64.
Responsabilizacin capacitante, 65.
Ro Janeiro, 38, 218. V
Roma, 5.
Valencia, 184, 187.
Voluntariado penitenciario, 180.
S

Salud para Todos, 218. Y

Salutismo, 10.
Salutista, 44. Yatrogenia, 29.
Salutognico, 30. Yugoslavia, 79.