ASUHAN KEPERAWATAN NANDA NIC-NOC
NO. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut
Definisi : pengalaman sensori dan emosional
yang tidak menyenangkan yang muncul akibat
kerusakan jaringan yang aktual atau potensial
atau digambarkan dalam hal kerusakan
sedemikan rupa ( international association for
the study of paint): awitan yang tiba-tiba atau
lambat dari intensitas ringan hingga berat
dengan akhir yang dapat diantisipasi atau
diprediksi dan berlangsung < 6 bulan.
Batasan karakterisik:
Perubahan selera makan
Perubahan tekanan darah
Perubahan frekuensi jantung
Perubahan frekuensi pernapasan
Diaforesis
Mengekspresikan perilaku ( mis, gelisah,
merengek, menangis )
Sikap melindungi area nyeri
Fokus menyempit (penurunan interaksi
dengan orang dan lingkungan)
Melaporkan nyeri secara verbal
Gangguan tidur
Faktor yang berhubungan :
Agen cidera (diskontitnitas jaringan akibat
tindakan operasi)
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL
NOC
Pain level
Pain control
Cpmfort level
Kriteria Hasil:
Mampu mengontrol nyeri ( tahu
penyebab nyeri, mampu menggunakan
teknik non farmakologi untuk
mengurangi nyeri, mencari bantuan)
Melaporkan bahwa nyeri berkurang
dengan menggunakan manajemen nyeri
Mampu mengenali nyeri (skala,
intensitas, frekuensi, dan tanda nyeri)
Menyatakan rasa nyaman setelah neri
berkurang
INTERVENSI
NIC
Paint Management
Lakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, dan faktor presipitasi
Observasi reaksi non verbal dari
ketidaknyamanan
Gunakan teknik komunikasi
terapeutik untuk
mengetahui(farmakolfi, non
farmakologi, dan interpersonal)
Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri
Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
Kolaborasikan dengan dokter jika
ada keluhan dan tindakan nyeri
tidak berhasil
Analgesic Administration
Tentukan lokasi, karakteristik,
kualitas, dan derajat nyeri sebelum
pemberian obat
Cek instruksi dokter tentang jenis
obat, dosis obat, dan ferkuensi
Cek riwayat alergi
Pilih analgesic yang diperlukan
atau kombinasi dari analgesic
ketika pemberian lebih dari satu
Tentukan plilhan analgesic

2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
Definisi: Asupan nutrisi tidak cukup untuk
memenuhi kebuthan metabolik
Batasan Karakterisitik :
Nyeri abdomen
Menghindari makanan
Berat badan 20 % atau lebih dibawah berat
badan ideal
Kurang minat pada makanan
Penurunan berat badan dengan asupan
makanan adekuat
Membran mukosa pucat
Ketidakmampuan memakan makanan
Tonus otot menurun
Cepat kenyang setelah makan
Faktor yang berhubungan:
Ketidak mampuan mencerna makanan
NOC
Nutritional Status: food and fluid intake
Nutritional Status : nutrient intake
Weight control
Kriteria Hasil :
Adanya peningkatan berat badan sesuai
dengan tujuan
Berat badan ideal sesuai dengan tinggi
badan
Mampu mengidentifikasi kebutuhan
nutrisi
Tidak ada tanda-tanda malnutrisi
Menunjukkan peningkatan fungsin
pengecapan dari menelan
Tidak terjadi penurunan berat badan
yang berarti
tergantung tipe dan beratnya nyeri
Tentukan analgesik pilihan, rute
pemberian, dan dosis optimal
Pilih rute pemberian secara IV, IM
untuk pengobatan nyeri secara
teratur
Monitor vital sign sebelum dan
sesudah oemberian anlgesic
pertama kali
Berikan analgesic tepat waktu,
terutama pada neri hebat
Evaluasi efektivitas analgesik,
tanda dan gejala
NIC
Nutrition Management
Kaji adanya alergi makanan
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan
nutrisi yang dibutuhkan pasien
Anjurkan pasien untuk
meningkatkan intake Fe
Anjurkan pasien utnuk
meningkatkan protein dan vitamin
C
Yakinkan diet yang dimakan
mengansung tinggi serta untuk
mencegah konstipasi
Monitor jumlah nutrisi dan
kandungan kalori
Berikan informasi tentang
kebutuhan nutrisi
 Nutrition Monittoring
BB pasien dalam batas normal
Monitor adanya penuruna berat
badan
Monitor tipe dan jumlah aktivitas
yang biasa muncul
Jadwalkan pengobatan dan
tindakan tidak selama jam makan
Monitor kulit kering dan perubahan
pigmentasi
Monitor turgor kulit
Monitor mual muntah
Monitor kadar albumin, total
protein, Hb, dan kadar Ht
Monitor pucat, kemerahan, dan
kekeringan jaringan konjungtiva
Monitor kalori dan intake nutri

3. Gangguan rasa nyaman NOC NIC

Definisi: Merasa kurang senang, lega, dan Ansiety Anxiety reduction (penurunan
sempurna dalam dimensi fisik, psikospiritual, Fear level kecemasan)
lingkungan, dan sosial Sleep deprivation Gunakan pendekatan yang
Batasan karaketeristik Comfort, Readines for Enchanced menenangkan
Ansietas Kriteria Hasil : Jelaskan semua prosedur dan apa
Menangis Mampu mengontrol kecemasan yang dirasakan selama prosedur
Gangguan pola tidur Status lingkungan yang nyaman Temani pasien untuk memberikan
Takut Mengontrol nyeri keamanan dan mengurangi takut
Melaporkan perasaan tidak nyaman Kualitas tidur dan istiraht adekuat Dengarkan penuh perhatian
Gelisah Kontrol gejala Identifikasi tingkat kecemasan
Status kenyaman meningkat Dorong pasien untuk
Berkeluh kesah
Dapat mengontrol ketakutan mengungkapkan perasaan
Faktor yang berhubungan:
ketakutan dan persepsi
Gejala terkait penyakit
 Efek samping terkait terapi
4. Resiko perdarahan
Definisi : beresiko mengalami penurunan
volume darah yang dapat mengganggu
kesehatan
Faktor resiko :
Efek samping terkait terapi pembedahan
NOC
Blood lose severity
Blood koagulation
Kriteria hasil
Tidak ada hamaturia dan hamatemesi
Kehilangan darah yang terlihat
Tekanan darah dalam batas normal
Tidak ada distensi abdominal
Hb dan Ht dalam batas normal
Plasma, PT, PTT dalam batas normal
Instruksi pasien menggunakan
teknik relaksasi
Berikan obat untuk mengurangi
kecemasan
Environment Management comfort
Paint management
NIC
Bleeding precautions
Monitor ketat dan tanda-tanda
perdarahan
Catat nilai Hb dan Ht sebelum dan
sesudah terjadi perdarahan
Monitor nilai lab (koagulasi) yang
meliputi PT, PTT, trombosit
Monitor TTV
Pertahankan bedrest selama
perdarahan aktif
Kolaborasi dalam pemberian
produk darah (platelet atau fresh
frozen plasma)
Anjurkan pasien untuk
meningkatkan intake makanan yang
banyak mengandung vitamin K
Hindari terjadi konstipasi dengan
menganjurkan u tuki
mempertahankan intake cairan
yang adekuat dan pelembut feses
Bleeding reduction : wound / luka
Lakukan manual pressure
Gunakan ice packed pada area
perdarahan
 Lakukan pressure dressing (perban
yang menekan) pada area luka
Tinggikan ekstremitas pada daerah
perdarahan
Instruksikan pasien untuk
membatasi aktivitas

5. Resiko infeksi NOC NIC

Definisi : mengalami peningkatan resiko
terserang organisme patogenik
Faktor-faktor resiko :
Prosedur invasif
Immune status
Knowledge : Infection control
Risk control
Kriteria Hasil :
Klien bebas dari tanda dan gejala
infeksi
Mendeskripsikan proses penularan
penyakit, faktor yang mempengaruhi
penularan serta mempengaruhi
penularan serta penatalaksanaanya
Menunjukkan kemampuan untuk
mencegah timbulnya reaksi
Menunjukkan perilaku hidup sehat
Infection Control ( kontrol infeksi )
Instruksikan pada pengunjuang
untuk mencuci tangan saat
berkunujung dan setelah
berkunjung meninggalkan pasien
Gunakan sabun antimikroba untuk
cuci tangan
Cuci tangan setiap sebelum dan
sesudah tindakan keperawatan
Gunakan baju, sarung tangan,
sebagai alat pelindung
Pertahankan lingkungan aseptik
selama pemasangan alat
Tingkatkan intake nutrisi
Berikan terapi antibiotik bila perlu
Infection Protection (proteksi terhadap
infeksi)
Monitor dan tanda gejala infeksi
sistemi dan lokal
Monitoring hitung granulosit, WBC
Pertahankan teknik aseptik pada
pasien beresiko
Inspeksi kulit dan membranmukosa
terhadap kemerahan. Panas,
 drainase
Inspeksi kondisi luka / insisi bedah
Instruksikan pasien untuk minum
antibiotik sesuai resep
Ajarkan pasien dan keluaga tanda
dan gejala infeksi
Laporkan kecurigaan infeksi