You are on page 1of 4

DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PROGRAM STUDI NERS


FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tgl/jam MRS : 24 Juli 2017/ 14.40 WIB Ruang : IRNA 25


Tgl. Pengkajian : 25 July 2017 No. Register : 11 349 xxx
Diagnosa Medis :

A. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. Y Suami / istri/ orang tua :
Umur : 70 th 2 bln 20 hr Nama : -
Jenis kelamin : laki-laki Pekerjaan :-
Agama : Katolik Alamat :-
Suku/bangsa : jawa
Bahasa : jawa Penanggung jawab :
Pendidikan : SMU Nama : Nn. M
Pekerjaan : swasta Alamat : Blitar
Status : menikah
Alamat : Blitar

B. KELUHAN UTAMA
Sesak, mual

C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG


Klien mengeluh sesak kurang lebih sejak 2 bulan yang lalu, sesak klien
bertambah berat sejak 2 hari yang lalu, muntah setiap makan mulai hari jumat
dan nyeri ulu hati

D. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU


Klien memiliki riwayat penyakit HT, DM, jantung, efusi pleura (pernah
diambil cairan 3x)

E. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA


Keluarga klien tidak ada yang menderita penyakit jantung, hipertensi, DM.

F. Keadaan Lingkungan Yang Mempengaruhi Timbulnya Penyakit


Klien sering terpapar asap rokok

G. POLA FUNGSI KESEHATAN


1. Pola persepsi dan tata laksana kesehatan
Klien selalu memeriksakan dirinya ke dokter apabila merasa tidak enak
badan
2. Pola nutrisi dan metabolisme
Sebelum MRS: klien makan 3x sehari 1 porsi habis
DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PROGRAM STUDI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER

Saat MRS: klien makan 3x sehari setengah porsi habis


3. Pola eliminasi
BAB:
Sebelum MRS klien BAB rutin 1x sehari, saat MRS klien belum BAB
sejak MRS
BAK:
Sebelum MRS klien BAK 5-7x , saat MRS klien BAK mengguanakn
kateter
4. Pola aktivitas
Sebelum MRS klien beraktivitas ringan seperti menonton TV, berjalan-
jalan ringan.
Saat MRS klien hanya bedrest
5. Pola istirahat-tidur
Sebelum MRS klien tidur 8-9 jam perhari
Saat MRS klien tidur lebih dari 9 jam perhari
6. Pola kognitif dan persepsi sensori
Penglihatan, pendengaran, penciuman, perasa dan perabaan klien normal
7. Pola konsep diri
Tidak terkaji
8. Pola hubungan-peran
Klien berhubungan baik dengan keluarga, dapat dibuktikan dengan
banyaknya keluarga yang menjenguk klien
9. Pola fungsi seksual-seksualitas
Tidak terkaji
10. Pola mekanisme koping
Klien selalu bercerita kepada anak dan cucunya jika sedang mengalami
masalah kesehatan ataupun masalah lainnya
11. Pola nilai dan kepecayaaan
Klien tidak memiliki kepercayaan apapun mengenai kesehatannya

H. STATUS MENTAL (PSIKOLOGIS)


Klien merasa dirinya lemah saat sakit, akan tetapi klien bersemangat demi
kesehatannya.

I. PEMERIKSAAN FISIK
1. Status keadaan umum
Keadaan/penampilan umum : lemah
Kesadaran : composmentis GCS : 456
BB sebelum sakit : 65 kg TB : 165 cm
BB saat ini :- BBI : 65 kg
Tanda-tanda vital:
TD : 100/60 mmHg Suhu : 36,3C
DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PROGRAM STUDI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER

N : 76x/menit RR : 30 x/menit
2. Kepala
Inspeksi: tidak ada benjolan dikepala, rambut dan kulit kepala bersih,
tidak ada lesi
Palpasi: tidak ada benjolan abnormal di kepala
3. Leher
Inspeksi: tidak ada benjolan dan tidak ada lesi di leher
Palpasi: tidak ada benjolan abnormal di leher
4. Thorax (dada)
Pemeriksaan paru:
Inspeksi: terlihat ekspansi dada simetris, tampak sesak nafas
Palpasi: vokal fremitus menurun
Perkusi: Pekak
Auskultasi: bunyi nafas tidak terdengar diatas bagian yang terkena
Pemeriksaan jantung:
Inspeksi: Simetris, ictus cordis tidak tampak
Palpasi: ictus teraba pada intercosta V2
Perkusi: konfigurasi jantung dengan bunyi normal, redup
Auskultasi: Suara jantung dengan I-II murni
5. Abdomen
Inspeksi: tidak ada lesi di abdomen, tiak ada benjolan perut flat
Palpasi: tidak ada benjolan abnormal pada abdomen
Perkusi: timpani
Auskultasi: bising usus 12x permenit
6. Tulang belakang
Inspeksi: tulang belakang simetris
Palpasi: tidak ada benjolan abnormal di tulang belakang
7. Ekstremitas
5555 5555
5555 5555
8. Integumen
Kulit kering
9. Genetalia dan Anus
Tidak terkaji
10. Pemeriksaan neurologis
GCS 4-5-6

J. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Tgl Jenis Hasil
Pemeriksaan
24/07/2017 Hematologi Hb=15,3 g/dL, eritrosit=5,56 10/uL,
leukosit=11,43 10/uL, hematokrit=44%,
DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PROGRAM STUDI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER

trombosit=155 10/uL
Faal Hati Albumin=2,38 g/dL
Faal Ginjal Ureum=207,90 mg/dL
Glukosa (POCT) 134 mg/dL

K. TERAPI
No. Nama Obat Rute Dosis Efek Samping
1 Nacl 0,9% IV 20 tpm
2 Levofloxacyn IV 750 mg
3

Malang, 28 Juli 2017


Mahasiswa,

Izza Hapsari
NIM.1601031044

You might also like