Professional Documents
Culture Documents
A. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. Y Suami / istri/ orang tua :
Umur : 70 th 2 bln 20 hr Nama : -
Jenis kelamin : laki-laki Pekerjaan :-
Agama : Katolik Alamat :-
Suku/bangsa : jawa
Bahasa : jawa Penanggung jawab :
Pendidikan : SMU Nama : Nn. M
Pekerjaan : swasta Alamat : Blitar
Status : menikah
Alamat : Blitar
B. KELUHAN UTAMA
Sesak, mual
I. PEMERIKSAAN FISIK
1. Status keadaan umum
Keadaan/penampilan umum : lemah
Kesadaran : composmentis GCS : 456
BB sebelum sakit : 65 kg TB : 165 cm
BB saat ini :- BBI : 65 kg
Tanda-tanda vital:
TD : 100/60 mmHg Suhu : 36,3C
DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PROGRAM STUDI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER
N : 76x/menit RR : 30 x/menit
2. Kepala
Inspeksi: tidak ada benjolan dikepala, rambut dan kulit kepala bersih,
tidak ada lesi
Palpasi: tidak ada benjolan abnormal di kepala
3. Leher
Inspeksi: tidak ada benjolan dan tidak ada lesi di leher
Palpasi: tidak ada benjolan abnormal di leher
4. Thorax (dada)
Pemeriksaan paru:
Inspeksi: terlihat ekspansi dada simetris, tampak sesak nafas
Palpasi: vokal fremitus menurun
Perkusi: Pekak
Auskultasi: bunyi nafas tidak terdengar diatas bagian yang terkena
Pemeriksaan jantung:
Inspeksi: Simetris, ictus cordis tidak tampak
Palpasi: ictus teraba pada intercosta V2
Perkusi: konfigurasi jantung dengan bunyi normal, redup
Auskultasi: Suara jantung dengan I-II murni
5. Abdomen
Inspeksi: tidak ada lesi di abdomen, tiak ada benjolan perut flat
Palpasi: tidak ada benjolan abnormal pada abdomen
Perkusi: timpani
Auskultasi: bising usus 12x permenit
6. Tulang belakang
Inspeksi: tulang belakang simetris
Palpasi: tidak ada benjolan abnormal di tulang belakang
7. Ekstremitas
5555 5555
5555 5555
8. Integumen
Kulit kering
9. Genetalia dan Anus
Tidak terkaji
10. Pemeriksaan neurologis
GCS 4-5-6
J. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Tgl Jenis Hasil
Pemeriksaan
24/07/2017 Hematologi Hb=15,3 g/dL, eritrosit=5,56 10/uL,
leukosit=11,43 10/uL, hematokrit=44%,
DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PROGRAM STUDI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER
trombosit=155 10/uL
Faal Hati Albumin=2,38 g/dL
Faal Ginjal Ureum=207,90 mg/dL
Glukosa (POCT) 134 mg/dL
K. TERAPI
No. Nama Obat Rute Dosis Efek Samping
1 Nacl 0,9% IV 20 tpm
2 Levofloxacyn IV 750 mg
3
Izza Hapsari
NIM.1601031044