Professional Documents
Culture Documents
H DENGAN POST
SC (SECTIO CAESAREA) a.i SEROTINUS DI RUANG LILY
RS BUDI RAHAYU MAGELANG
A. IDENTITAS
Nama klien : Ny.H
No. CM : 360956
Umur : 41 tahun
Status : Sudah menikah
Suku : Jawa
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Candiroto, Kembangkuning
Diagnosa : Post SC Elektif G5 P3 A1a/i serotinus 41 minggu
Hari/tanggal masuk RS : 4/7/2017
Penanggung jawab
Nama : Tn.M
Umur : 47 tahun
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Candiroto, Kembangkuning
Hubungan dengan klien : Suami
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat persalinan
Klien Ny. H (41 tahun) merasakan kenceng-kenceng sejak jam
07.00 tanggal 4/7/17. Klien mengatakan belum merasakan ketuban
keluar. Klien datang ke IGD pada tanggal 29/10/13, sekitar pukul
08.00. Status kehamilan klien dengan keterangan G5P3A1, hamil 41
minggu. Pengkajian fisik klien didapatkan BB: 42kg, TB: 133cm,
LILA: 22cm.
Hasil pemeriksaan di UGD adalah KU: baik, TD: 110/75
mmHg, HR: 100x/mnt, RR: 20x/mnt, T: 36.5C. Hasil pemeriksaan
palpasi menunjukkan janin tunggal, memanjang, preskep, puka, kepala
teraba, DJJ (+) 140x/mnt, his (-), TFU 33 cm. Pemeriksaan dalam
didapatkan hasil: vulva uretra tenang, dinding vagina licin, serviks
tipis lunak, presentasi 5/5, selaput ketuban (+), air ketuban (-).
Pada tanggal 29/10/13 pukul 10.00 WIB dilakukan
pemeriksaan penunjang USG dan laboratorium di VK.. Hasil USG
menunjukkan : janin tunggal, memanjang, DJJ (+), air ketuban cukup,
plasenta di fundus gr.III. Hasil lab jam 11.30 WIB menunjukkan hasil
seluruh hasil pemeriksaan hematologi dalam batas normal, kecuali
monosit dengan hasil 8.10% (High).
Pada tanggal 30/10/13 pukul 09.30, klien dibawa ke ruang
Instalasi Bedah Sentral (IBS). Klien dirawat di IBS untuk menjalani
operasi Sectio Caesaria (SC) dengan indikasi Disproporsi Kepala
Panggul (DKP). Persiapan SC yang dilakukan adalah informed consent
kepada keluarga dan pasien, memasang infus dan dower chateter,
huknah, screent, puasa, mempersiapkan WB 1 kolf, mendaftarkan
pasien ke IBS, dan konsul anastesi (anestesi yang digunakan adalah
regional anestesi).
Pada pukul 10.35 WIB janin lahir dengan jenis kelamin laki-
laki, BB: 2500gr, TB: 45cm, AS: 7-8. Pada pukul 10.40 WIB plasenta
dilahirkan lengkap dengan berat 500 gr, ukuran: 20 x 20 x 2 cm3,
tidak ada kelainan. Kemudian dilakukan pemasangan KB IUD. Ny. H
dan By.Ny. H dikirim ke Ruang Melati pada pukul 11.00 WIB.
Saat dilakukan pengkajian tanggal 30/10/13 pukul 16.00 WIB,
klien dalam keadaan umum: baik, composmentis. TTV : TD : 120/90
mmHg, HR : 72x/mnt, RR : 18x/mnt, Suhu : 37,70C.
2. Riwayat Obstetrikus: klien G5P3A1
a. Riwayat pernikahan
Usia waktu menikah : 22 tahun
b. Riwayat Menstruasi
Menarche umur 14 tahun, siklus teratur (28 hari) dengan lama 5-6
hari. Klien tidak mengalami dismenorhea. Hari Pertama Haid
Terakhir (HPHT) adalah 23 Januari 2013. Hari Perkiraan Lahir
(HPL) adalah 30 Oktober 2013.
c. Riwayat Kehamilan/nifas sebelumnya
Klien mengatakan ini merupakan kehamilan pertama.
d. Riwayat ginekologi
Klien mengatakan tidak mengalami masalah keputihan, secret
berwarna bening, tidak berbau, tidak gatal. Klien belum pernah
melakukan curettage sebelumnya. Klien tidak pernah mengalami
aborsi. Tidak ada riwayat masalah seksual saat kehamilan.
e. Riwayat kehamilan sekarang
Klien mengatakan selama kehamilan ini rutin kontrol ke
bidan. Klien mengatakan selama kehamilan mengontrolkan
kehamilannya ke bidan sebanyak 7 kali dan mendapatkan imunisasi
TT sebanyak 1x selama kehamilan ini, merupakan suntikan TT ke-3.
Klien menyangkal memiliki riwayat penyakit jantung, ginjal,
hepatitis, hipertensi, dan asma. Klien mengatakan kaki tidak
bengkak/edema selama kehamilan, tidak ada nyeri kepala, mual dan
muntah selama di awal kehamilan, menginjak usia kehamilan 4-5
bulan sudah tidak muntah.
f. Status Obstetrikus
No. Persalinan JK BB lahir Tahun Keadaan Bayi Usia Penolong
Lahir Saat Lahir Sekarang
1. Abortus
2 spontan 2500 1998 Sehat 20th Bidan
3 spontan 3000 2001 Sehat 17th Bidan
4 spontan 2500 2008 Sehat 10th Bidan
b. Cairan
BB setelah melahirkan = 38 kg
IWL = BB x 15 = 38 x 15 = 23,75 cc/jam
24
Balance
cairan
Tanggal/jam Input Output
Input
output
H0 a. Infus
(30/10/2013) RL 300 cc a. Urin 150 cc
-18,75 cc
11.00-16.00 b. Makan : - b. PPV 50 cc
WIB c. Minum: - + c. IWL 118,75 cc
300 cc 318,75 cc
4. Eliminasi
BAK BAB
Sebelum hospitalisasi : Sebelum hospitalisasi :
Klien mengatakan mulai usia Klien mengatakan BAB 1-2 hari
9 bulan, lebih sering BAK, sekali.
dalam 1 hari + 6-7 kali
Saat hospitalisasi : Saat hospitalisasi :
Pada tanggal 30 Oktober Pada saat pengkajian tanggal 30
2013 klien masih Oktober 2013 klien belum BAB
menggunakan kateter. Warna
kuning kemerahan. Volume :
120 cc.
5. Aktivitas
H0 Hospitalisasi (30/10/13)
Mobilisasi Masih terbatas. Untuk mengangkat kaki klien masih
merasa kurang kuat, karena masih merasa lemas.
Miring kanan/kiri (-), duduk (-).
Pemenuhan Belum mampu bathing, toileting, dressing,
ADL (Activity transferring, continence, (terpasang folley
Daily Living). catheter).
Indeks KATZ F
Indeks KATZ klien kategori F yang berarti klien belum mampu
melakukan aktivitas secara mandiri, memerlukan bantuan orang lain.
8. Komunikasi
Klien menggunakan bahasa Jawa dan Indonesia ketika berkomunikasi.
Klien mudah memahami pembicaraan, ekspresi wajah paham dan
kontak mata fokus. Klien dan keluarga terlihat aktif berkomunikasi,
lebih sering menggunakan bahasa Jawa. Keluarga tampak mendekati
klien ketika klien berbicara.
9. Konsep diri
a. Citra tubuh: Klien mengatakan tidak memiliki masalah dengan
tubuhnya dan merasa tidak ada bagian tubuh yang tidak disukai.
b. Harga diri: Klien mengatakan bahwa perasaanya senang, karena
kelahiran anak pertama yang telah melengkapi kebahagiaan keluarga
kecilnya.
c. Peran: Klien mengatakan akan merawat anaknya sendiri dan siap
membesarkan anaknya.
d. Ideal diri: Klien mengatakan akan merawat anak bersama suami dan
keluarganya.
e. Identitas diri: Klien sadar bahwa dirinya sekarang adalah seorang
ibu. Klien juga menyadari tugasnya sebagai istri dan ibu rumah
tangga.
12. Beribadah
Klien tidak sholat dahulu setelah melahirkan karena menjalani masa
nifas, akan tetapi klien selalu berdoa dan berdzikir untuk kesehatan dan
keselamatan anak dan keluarganya.
D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Kepala
Bentuk mesochepal, tidak ada lesi, jejas dan tidak ada nyeri tekan.
2. Mata
Simetris, pupil isokor, reflek terhadap cahaya (+/+), sklera tidak
ikterik, konjungtiva anemis.
3. Hidung
Simetris, tidak terdapat penumpukan sekret, tidak ada pengeluaran
sekret dari lubang hidung.
4. Mulut
Keadaan mulut bersih, mukosa bibir kering, pucat (-), tidak ada karies
gigi.
5. Telinga
Pendengaran kedua telinga masih baik, tidak mengalami penurunan
pendengaran. Tidak ada pengeluaran cairan dari lubang telinga klien.
6. Leher
Tidak ada nyeri tekan, tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid maupun
limfe, tidak ada distensi vena jugularis, tidak ada deviasi trakea, tidak
ditemukan adanya hiperpigmentasi.
7. Payudara
Inspeksi :Bentuk simetris, bentuk puting susu menonjol keluar,
hiperpigmentasi areola, kolostrum sudah keluar, namun
masih sedikit.
Palpasi : Breast engorgement (-)
8. Paru paru
Inspeksi : Ekspansi dada maksimal, retraksi dinding dada (-)
Palpasi : Traktil fremitus kanan kiri sama.
Perkusi : Tidak terkaji.
Auskultasi : Vesikuler.
9. Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tak nampak.
Palpasi : Ictus cordis teraba di Mid clavikula Intercosta ke V
Perkusi : Tidak terkaji.
Auskultasi : BJ I-II murni.
10. Abdomen
Inspeksi : Supel, terdapat luka post SC melintang sepanjang 10
cm diantara simfisis dan umbilicus tertutup kassa kering
steril. Kondisi kassa tidak ada rembesan berupa darah
maupun cairan yang lain, verban tampak putih bersih..
Striae gravidarum (-), linea alba (-), tidak ada lesi.
Auskultasi : BU: -
Palpasi : Terdapat nyeri tekan, TFU 1 jari di bawah umbilikal,
uterus teraba di medial, keras dengan kontraksi kuat,
tidak teraba distensi kandung kemih.
Perkusi : Suara timpani
11. Urogenitalia
Inspeksi :
Terpasang dower catheter mulai tanggal 29 Oktober 2013.
a. Lokea:
Jumlah : 50 cc
Warna : merah segar
Jenis : lokea rubra
Konsistensi : cair, lendir darah
Bau : amis, anyir
b. Perineum:
Keadaan : tidak dijahit, terpasang dower catheter
Tanda :tidak ada tanda-tanda Redness, Edema,
Ecchymosis, drainage, approximation (REEDA)
Kebersihan : bersih
c. Hemorhoid : tidak ada
12. Ekstremitas
Atas : baal (-/-), edema (-/-), nyeri (-/-), kesemutan (-/-), varises
(-/-), akral hangat, Capillary refill < 2.
Bawah : baal (-/-), edema (-/-), nyeri (-/-), kesemutan (-/-), varises
(-/-), tanda homan (-/-), akral hangat, Capillary refill < 2.
13. Integumen
Tanggal/ Warna Mukosa Capilarry
Turgor Lain-lain
jam kulit bibir reffil
30/10/13 Sianosis (-) Kurang Kering < 2 detik -
16.00 elastis
Keterangan : + : ya
- : tidak
DO :
- Klien tampak menyusui bayinya
dengan benar.
- Klien belum dapat menjawab
pertanyaan perawat mengenai
perawatan payudara, senam nifas,
dan perawatan tali pusat.
V. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
HARI/ WAKTU DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI FORMATIF
TANGGAL KEPERAWATAN
04/07/2017 16.00 12 Memonitor keadaan S :
umum dan TTV - Klien mengatakan lemas
- Klien mengatakan nyeri
O:
- KU : baik (Compos Mentis
E4M5V5)
- TTV :
TD : 120/90 mmHg
HR : 72 x/mnt
RR : 18 x/mnt
T : 37,7C
16.05 1 Memonitor nyeri S:
- Klien mengatakan nyeri area
operasi
P : Klien mengatakan nyeri
bertambah jika klien bergerak.
P : Klien mengatakan nyeri
sedikit berkurang jika klien
diam/tidak bergerak di tempat
tidur.
Q : Klien mengatakan nyeri
terasa seperti diiris/perih.
R : Klien mengatakan merasa
nyeri pada perut bekas operasi
S : Klien mengatakan nyeri skala
5 (skala 0-10)
T : Klien mengatakan nyeri terasa
kadang-kadang (hilang timbul)
dan berlangsung 2-3 menit
O:
- Klien menunjukkan ekspresi
meringis dan menahan nyeri
- Terdapat luka post SC melintang
sepanjang 15 cm di antara
simfisis pubis dan umbilikus,
tertutup kassa kering steril.
16.10 1 Mengajarkan teknik S :
relaksasi napas - Klien mengatakan akan
dalam melakukan napas dalam saat
merasa nyeri.
O:
- Klien dapat melakukan napas
dalam (100% benar).
18.00 2 Mengkaji S:
kemampuan klien - Klien mengatakan merasa lemas
terhadap mobilisasi setelah operasi
- Klien mengatakan sudah bisa
menggerakkan tangan dan sedikit
menggerakkan kaki, tubuhnya
masih terasa berat
O:
- KU : lemah
- Klien mampu menggerakkan
ekstremitas atas dan sedikit
pergerakan ekstremitas bawah
(menggerakkan jari kaki)
18.05 2 Memotivasi klien S:
untuk mobilisasi: - Klien mengatakan akan
tirah baring melakukan miring kanan kiri jika
sudah tidak lemas.
O:
- Klien tampak melakukan
mobilisasi dengan bantuan orang
lain.
18.30 12 Evaluasi A:
- Masalah diagnosa keperawatan
1-2 belum teratasi.
P:
- Lanjutkan intervensi diagnosa 1 :
Motivasi klien untuk
melakukan napas dalam saat
nyeri.
Bantu klien memilih posisi
yang benar untuk
meminimalisir nyeri.
Kolaborasi : analgetik
(ketorolac dan asam
mefenamat)
- Lanjutkan intervensi diagnosa 2 :
Motivasi klien untuk
melakukan tirah baring:
miring kanan kiri
Anjurkan keluarga untuk
mendampingi klien dalam
beraktivitas
05/07/2017 16.00 12 Memonitor keadaan S :
umum dan TTV - Klien mengatakan masih merasa
lemas
- Klien mengatakan masih merasa
nyeri
O:
- KU : baik (Compos Mentis
E4M6V5)
- TTV :
TD : 110/90 mmHg
HR : 80 x/mnt
RR : 20 x/mnt
T : 37,5C
16.05 1 Memonitor nyeri S:
- Klien mengatakan masih merasa
nyeri
P : Klien mengatakan nyeri jika
klien terlalu banyak bergerak.
P : Klien mengatakan nyeri
berkurang jika klien diam/tidak
bergerak di tempat tidur.
Q : Klien mengatakan nyeri
terasa seperti diiris/perih.
R : Klien mengatakan merasa
nyeri pada perut bekas operasi
S : Klien mengatakan nyeri skala
4 (skala 0-10)
T : Klien mengatakan nyeri terasa
kadang-kadang (hilang timbul)
dan berlangsung 2-3 menit
O:
- Klien menunjukkan ekspresi
meringis dan menahan nyeri
- Terdapat luka post SC melintang
sepanjang 10 cm di antara
simfisis pubis dan umbilikus,
tertutup kassa kering steril.
16.10 1 Motivasi klien S:
untuk teknik - Klien mengatakan melakukan
relaksasi napas napas dalam saat merasa nyeri
dalam O:
- Klien kooperatif
16.15 2 Mengkaji S:
kemampuan klien - Klien mengatakan masih merasa
terhadap mobilisasi lemas
- Klien mengatakan sudah bisa
miring kanan kiri
O:
- KU : lemah
- Klien mampu miring kanan kiri
16.20 2 Motivasi klien S:
untuk melakukan - Klien mengatakan akan belajar
mobilisasi: duduk duduk
O:
- Klien kooperatif
16.30 12 Evaluasi A:
- Masalah diagnosa keperawatan
1-2 teratasi sebagian
P:
- Lanjutkan intervensi diagnosa 1 :
Motivasi klien untuk
melakukan napas dalam saat
nyeri.
Kolaborasi : analgetik
(ketorolac dan asam
mefenamat)
- Lanjutkan intervensi diagnosa 2 :
Motivasi klien untuk
melakukan tirah baring:
miring kanan kiri
Anjurkan keluarga untuk
mendampingi klien dalam
beraktivitas
06/07/2017 07.00 12 Memonitor keadaan S :
umum dan TTV - Klien mengatakan sudah
membaik
- Klien mengatakan masih sedikit
nyeri
O:
- KU : baik (Compos Mentis
E4M6V5)
- TTV :
TD : 110/70 mmHg
HR : 82 x/mnt
RR : 24 x/mnt
T : 37,5C
07.05 1 Memonitor nyeri S:
- Klien mengatakan masih sedikit
nyeri
P : Klien mengatakan nyeri jika
klien terlalu banyak bergerak.
P : Klien mengatakan nyeri
berkurang jika klien diam/tidak
bergerak di tempat tidur.
Q : Klien mengatakan nyeri
terasa seperti diiris/perih.
R : Klien mengatakan merasa
nyeri pada perut bekas operasi
S : Klien mengatakan nyeri skala
3 (skala 0-10)
T : Klien mengatakan nyeri terasa
kadang-kadang (hilang timbul)
dan berlangsung 1-2 menit
O:
- Klien kadang menunjukkan
ekspresi meringis dan menahan
nyeri
- Terdapat luka post SC melintang
sepanjang 15 cm di antara
simfisis pubis dan umbilikus,
tertutup kassa kering steril.
07.10 1 Motivasi klien S:
untuk teknik - Klien mengatakan melakukan
relaksasi napas napas dalam saat merasa nyeri
dalam O:
- Klien kooperatif
07.15 2 Mengkaji S:
kemampuan klien - Klien mengatakan agak sedikit
terhadap mobilisasi lemas
- Klien mengatakan sudah bisa
duduk dan jalan.
O:
- KU : baik
- Klien mampu duduk
- Indeks katz : B (klien dapat
melakukan dressing, toiletting,
transferring, continence, dan
feeding secara mandiri)
07.20 2 Motivasi klien S:
untuk melakukan - Klien mengatakan akan
ADL secara melakukan aktivitas secara
bertahap bertahap
O:
- Klien kooperatif
07.25 3 Memberikan S:
pendidikan - Klien mengatakan akan
kesehatan mengenai melakukan perawatan payudara
perawatan payudara saat di rumah
(breast care) O:
- Klien tampak antusias saat
diberikan pendidikan kesehatan
mengenai perawatan payudara
07.35 3 Memberikan S:
pendidikan - Klien mengatakan akan
kesehatan mengenai melakukan senam nifas saat di
senam nifas rumah
O:
- Klien tampak antusias saat
diberikan pendidikan kesehatan
mengenai perawatan payudara
07.45 3 Memberikan S:
pendidikan - Klien mengatakan akan
kesehatan mengenai melakukan perawatan tali pusat
perawatan tali pusat pada bayinya saat di rumah
O:
- Klien tampak antusias saat
diberikan pendidikan kesehatan
mengenai perawatan tali pusat