MINISTRIO DA SADE

SECRETARIA DE ATENO SADE SISTEMA DE MONITORAMENTO E AVALIAO DO

SISPRENATAL N:
PR-NATAL, PARTO, PUERPRIO E CRIANA V-1.0.0

FICHA DE CADASTRAMENTO DA GESTANTE Data do atendimento _____/_____/______

Municpio do atendimento Cdigo do IBGE Sigla da UF

DADOS DO ESTABELECIMENTO

1 2 3

Nome do Estabelecimento de Sade

4 5 Cdigo CNES 6 N rea 7 N microrea

Nome do profissional CBO

8 9 Carto nacional de sade - CNS profissional

10 N do carto nacional de sade- CNS da gestante 11 N. inscrio social - NIS

12 Nome da gestante 13 Data nascimento

_____/_____/_____

14 Nome da me da gestante 15 Idade : _____/_____/_____

menor de 15 anos

16 Nome: Representante familiar: ( se menor incapaz) 17 N NIS

18 Municipio de residencia: 19 UF: 19 Cdigo IBGE

20 Logradouro (Rua avenida): 21 Bairro:

23 Complemento 24 Ponto de referncia CEP

22 N 25
DADOS PESSOAIS

Zona :1-urbana/ 2- rural/ 3- periurbana/ 9 ignorado Nacionalidade: 1 - brasileira / 2 - estrangeira Reside no Brasil: 1 - sim / 2 no

26 Telefone fixo 27 Celular 28 E-mail:

29 Escolaridade 30 Estado civil/unio 31 Raa/cor (por autodeclarao):

[0] Analfabeto [0] Convive com companheiro e filho(s) [1] branca
[1] 1 a 4 srie incompleta do EF (antigo primrio ou 1 grau) [2] Convive com companheiro, com laos conjugais e sem filhos [2] preta
[2] 4 srie completa do EF (antigo primrio ou 1 grau) [3] Convive com companheiro, com filho(s) e/outros famliares [3] amarela
[3] 5 8 srie incompleta do EF (antigo ginsio ou 1 grau) [4] Convive com familiar(es), sem companheiro [4] parda
[4] Ensino Fundamental completo (antigo ginsio ou 1 grau) [5] Convive com outra(s) pessoa(s), sem laos consanguneos e/ou laos conjugais [5] indgena
[5] Ensino mdio incompleto (antigo colegial ou 2 grau ) [6] Vive s [9] Ignorada
[6] Ensino mdio completo (antigo colegial ou 2 grau )
[7] Educao superior incompleta
[8] Educao superior completa [9] Ignorado [10] No se aplica

Nome do cartrio:
PREENCHER COM APENAS
UM DOS DOCUMENTOS

32

33 Certido: 34 Livro: 35 Folha: 36 Termo 37 Data de emisso:

[1] Nascimento [2] Casamento
[3] Separao/Divrcio

38 Identidade: 39 Data de emisso: 40 rgo Emissor 41 UF: 42 Carteira de trabalho: 43 Srie 44 UF: 45 CPF:

FICHA DE ACOMPANHAMENTO DA GESTANTE

DADOS DA GESTAO ATUAL
Consulta do: [1] -1 Trimestre [2] - 2 Trimestre [3] - 3 Trimestre [9] - Ignorado
NO SIM

46 DUM 47 DPP ____ / _____ /_____ 48 Altura/cm 49 Peso/gramas 50 Precisa de auxlio deslocamento

____ / _____ /_____

ACOLHIMENTO

Gravidez NO SIM
51 Semanas de 52 Tipo de gravidez: 53 Planejada 54 IG (sem./dias pelo ultrassom) _____ /_____
gestao, se DUM nica
ignorada. Gemelar
55 Data do ultrassom: ____ / _____ /_____
Tripla ou mais
Ignorada
56 ANTECEDENTES OBSTTRICOS ANTECEDENTES CLNICOS
Parto
Gestas Prvias Abortos Vaginal Nascidos Vivos Vivem

NO SIM NO SIM

Diabetes Tromboembolismo
<2500g Ectpica 3 ou mais abortos
mortos
Nascidos 1 Semana Pr-eclmpsia Doena Mental
Cesariana
Partos mortos
>4500g
depois Eclmpsia Hipertenso
Pr-eclmpsia 1 Semana
Eclmpsia
Cardiopatia Outros, qual:

2 Cesarianas
Final da gestao anterior, < de 1 anos
prvias
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SECRETARIA DE ATENO SADE SISTEMA DE MONITORAMENTO E AVALIAO DO
SISPRENATAL :
PR-NATAL, PARTO, PUERPRIO E CRIANA V-1.0.0

FICHA DE ACOMPANHAMENTO DA GESTANTE - Continuao Data do atendimento _____/_____/______

57 NO SIM NO SIM NO SIM NO SIM

Trabalho de parto prematuro Rotura prematura de membranas Diabetes Gestacional Hemorragia 1 Trim.
GESTAO ATUAL

Isomunizao RH Incontinncia Istmo-Cervical Se, sim : Insulina Hemorragia 2 Trim.

Infeco urinria HIV/AIDS Pr-Eclmpsia Hemoragia 3 Trim.

Oligo/polidrmnio Hipertenso em uso

Cigarros Eclmpsia
de medicamento
Alcool Drogas Violncia domstica Ps-Datismo
Cardiopatia CIUR

58 Situao da vacina antitetnica 59 Hepatite B 60 INFLUENZA

[1] No vacinada INFORMA DOSE: 1 _____/____/____; INFORMA DOSE: 1 _____/____/____;
SITUAO

[1] Sim [1] Sim

VACINAL

[2] Imunizada a menos de 5 anos 2____/____/_____; 2____/____/_____;

3____/____/_____; [2] No 3____/____/_____; [2] No
[3] Imunizada a mais e 5 anos
Reforo ____/____/_____. [9] Ignorado [9] Ignorado
[4] Vacinao incompleta
[9] Ignorado DATA ___/____/____

61 Unidade de referncia pr- natal de alto risco: Cdigo CNES:

Realizado Atendimento odontolgico: Realizou visita maternidade :

62 63 Participao em atividade educativa 64
[1]- Sim [2]- No [9]- Ignorado [1] - SIM - Data:_____/_____/_____
[1] SIM - DATA:-____/____/____
[2] NO [2] - NO

SOLICITAO RESULTADO SOLICITAO RESULTADO

TESTES RPIDOS

NO SIM 66 NO SIM Data: _____/_____/_____ Data: _____/_____/_____

65 Gravidez Data: _____/_____/_____ Data: _____/_____/_____ Sfilis

Hora: _____:_____:_____ Hora: _____:_____:_____

Hora: _____:_____:_____ Hora: _____:_____:_____
67 HIV Data: _____/_____/_____ Data: _____/_____/_____ 68 Dosagem de Data: _____/_____/_____ Data: _____/_____/_____
proteinria
(FITA REAGENTE POSITIVO) Hora: _____:_____:_____ Hora: _____:_____:_____
Hora: _____:_____:_____ Hora: _____:_____:_____

NO SIM SOLICITAO RESULTADO NO SIM SOLICITAO RESULTADO

Tipagem Sangunea Data: _____/_____/_____ Data: _____/_____/_____ 70 Hemoglobina Data: _____/_____/_____ Data: _____/_____/_____
69
e Fator RH negativo HB<11g/dl
Anemia Tratada? ( ) Sim ( ) No
Glicemia de Jejum
71 maior que 95mg/dL Data: _____/_____/_____ Data: _____/_____/_____ 72 VDRL+ Data: _____/_____/_____ Data: _____/_____/_____
EX .DE ROTINA

Tratada? ( ) Sim ( ) No
73 Sorologia+ 74 Toxoplamose
Data: _____/_____/_____ Data: _____/_____/_____
p/ Hep.B (HBsAg)
IgG Positivo? Data: _____/_____/_____ Data: _____/_____/_____
75 Urina , Alterao? Data: _____/_____/_____ Data: _____/_____/_____
IgM Positivo ?
Tratada? ( ) Sim ( ) No
Anti-HIV Urocultura
77 76 Data: _____/_____/_____ Data: _____/_____/_____
Positivo? Data: _____/_____/_____ Data: _____/_____/_____ Positiva?
Tratada? ( ) Sim ( ) No
79 Ultrassom Data: _____/_____/_____ Data: _____/_____/_____ 78 Outros informar:____________________________________________________________
Obsttrico
____________________________________________________________________

SOLICITAO RESULTADO SOLICITAO RESULTADO

EX . ADICIONAIS

NO SIM NO SIM
80 Coombs Indireto Data: _____/_____/_____ Data: _____/_____/_____ 81 Eletroforese de Data: _____/_____/_____ Data: _____/_____/_____
positivo Hemoglobina
alterada.
82 Parasitologia de Data: _____/_____/_____ Data: _____/_____/_____
Fezes+
83 TOT alterado Data: _____/_____/_____ Data: _____/_____/_____

SOLICITAO RESULTADO SOLICITAO RESULTADO

84 85
Data: _____/_____/_____ Data: _____/_____/_____ Dosagem de cido rico Data: _____/_____/_____ Data: _____/_____/_____
EX . EXAMES ESPECIAIS

Contagem de Plaquetas
86 87
Dosagem de Uria Data: _____/_____/_____ Data: _____/_____/_____ Dosagem de Creatinina Data: _____/_____/_____ Data: _____/_____/_____

88 89
Dosagem de Protena Data: _____/_____/_____ Data: _____/_____/_____ Eletrocardiograma Data: _____/_____/_____ Data: _____/_____/_____
Urina 24h
90 91
Ultrassom Obsttrico Data: _____/_____/_____ Data: _____/_____/_____ Outros Data: _____/_____/_____ Data: _____/_____/_____
com Doppler
92

Cardiotocografia Data: _____/_____/_____ Data: _____/_____/_____

93 Responsvel pela digitao: Data da digitao: _____/_____/_____