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Actualizacin
Infecciones
en la cirrosis heptica
ALTERNATIVAS
ROSA MARA MORILLAS
Y RAMON PLANAS
Unidad de Hepatologa. Servicio
de Aparato Digestivo. Hospital
Universitari Germans Trias
i Pujol. Badalona. Barcelona.
Espaa.
Puntos clave
Las cefalosporinas de
tercera generacin son
los antibiticos de eleccin
como tratamiento emprico
inicial en pacientes con
peritonitis bacteriana
espontnea (PBE) y la
cefotaxima es el antibitico
mejor evaluado.
La eficacia de otras
cefalosporinas de
tercera generacin
(ceftriaxona, ceftizoxima,
cefonicid, ceftazidima) y de la
amoxicilina-cido clavulnico
a dosis estndar es similar a
la de la cefotaxima.
Los pacientes con PBE
no complicada y que
no reciban quinolonas como
profilaxis pueden tratarse
con quinolonas orales de
elevada biodisponibilidad.
La duracin del
tratamiento antibitico
ser de 5 das, siempre y
cuando todos los signos de
infeccin hayan
desaparecido y el recuento
de leucocitos
polimorfonucleares en
lquido asctico haya
disminuido por debajo del
valor umbral de 250/l.
La infusin intravenosa
de 1,5 g/kg de
seroalbmina en el
momento del diagnstico
de la PBE y de 1 g/kg a las
48 h previene el deterioro
de la funcin renal y mejora
la supervivencia de los
pacientes con PBE.
14 GH CONTINUADA. ENERO-FEBRERO 2006. VOL. 5 N.o 1
FISIOPATOLOGA pg. 1 ESPECTRO CLNICO pg.
Nuevas alternativas teraputicas
El estudio prospectivo ms amplio sobre los
cambios epidemiolgicos que se han produ-
cido en las infecciones en los pacientes cirr-
ticos, realizado en 572 infecciones bacteria-
nas consecutivas en pacientes cirrticos
hospitalizados entre 1998 y 2000, demuestra
que la epidemiologa de las infecciones en es-
tos pacientes ha cambiado en la ltima dca-
da, con un aumento en el nmero de las in-
fecciones causadas por bacilos grampositivos.
Ello se debe a un aumento en el nmero de
procedimientos invasivos que se aplican a es-
tos pacientes cuando ingresan, as como al
empleo de profilaxis antibitica1.
A pesar de estos cambios en la epidemiolo-
ga, pocos han ocurrido en el tratamiento. El
tratamiento antibitico emprico debe ini-
ciarse inmediatamente despus de que el
diagnstico de infeccin se ha establecido
(recuento de leucocitos polimorfonucleares
[LPMN] en lquido asctico [LA] superior a
250/l), aunque no se conozca el germen que
la causa2. Las cefalosporinas de tercera gene-
racin son los antibiticos de eleccin como
tratamiento emprico inicial en pacientes con
peritonitis bacteriana espontnea (PBE), da-
do su amplio espectro bacteriano y su
eficacia2. La cefotaxima es el antibitico me-
jor evaluado, y la dosis y la duracin del trata-
miento mnimas son de 2 g/12 h y de 5 das,
respectivamente3-6. La eficacia de otras cefa-
losporinas de tercera generacin (ceftriaxona,
ceftizoxima, cefonicid, ceftazidima) y de
amoxicilina-cido clavulnico a dosis estn-
dar es similar a la de la cefotaxima7-13. Se ha
demostrado que los pacientes con PBE no
complicada y que no reciban quinolonas co-
mo profilaxis pueden tratarse con quinolonas
orales de elevada biodisponibilidad, como
ofloxacino o ciprofloxacino, ya que en estas
circunstancias son tan efectivas como la cefo-
taxima endovenosa en el tratamiento de la
PBE14. De acuerdo con los datos disponi-
bles, la duracin del tratamiento antibitico
7 INFECCIONES BACTERIANAS pg. 10
ser de 5 das, como mnimo, siempre y
cuando hayan desaparecido todos los signos
de infeccin y haya disminuido el recuento
de LPMN en LA por debajo del valor um-
bral de 250/l (tabla 1).
En la actualidad, una proporcin significativa
de pacientes cirrticos que desarrollan una
PBE estn recibiendo tratamiento profilcti-
co con norfloxacino, ya sea para prevenir la
aparicin de una recidiva de la infeccin, co-
mo profilaxis primaria cuando los pacientes
cirrticos presentan una hemorragia digesti-
va. Como ya hemos comentado anteriormen-
te, el empleo de profilaxis antibitica con
norfloxacino es uno de los factores que ha
modificado el espectro microbiano de las in-
fecciones bacterianas en la cirrosis. En el es-
tudio de Fernndez et al1, se observ que el
65% de los bacilos gramnegativos aislados en
pacientes que reciban descontaminacin in-
testinal selectiva con norfloxacino eran resis-
tentes a las quinolonas, comparado con el
29% de los gramnegativos aislados en pa-
cientes sin profilaxis. Adems, la resistencia
al trimetoprim-sulfametoxazol tambin fue
significativamente ms frecuente en pacien-
tes que seguan descontaminacin intestinal
selectiva con norfloxacino (68 frente al 44%)
(tabla 2). Adems, el porcentaje de infeccio-
nes por Staphylococcus aureus meticilin-resis-
tentes (MRSA) tambin se ha asociado a tra-
tamiento antibitico previo y a profilaxis con
norfloxacino en los pacientes cirrticos1. La
cefotaxima sigue siendo muy efectiva en es-
tos casos y no hay evidencias que sugieran
que sea necesario cambiar el tratamiento em-
prico inicial15,16. La amoxicilina-cido cla-
vulnico puede ser tambin una alternativa13.
En estos casos, no debe administrarse trata-
miento con quinolonas por la elevada posibi-
lidad de que el germen causante sea resisten-
te a stas. Dado el elevado porcentaje de
infecciones por cocos grampositivos, particu-
larmente MRSA, en pacientes que reciben
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I NFECCIONES EN LA CIRROSIS HEPT ICA

Nuevas alternativas teraputicas
R.M. Morillas y R. Planas

Tabla 1. Antibioticoterapia en el tratamiento de la peritonitis bacteriana espontnea (PBE)

Lectura rpida
Resolucin PBE (%) Supervivencia hospitalaria (%)

Felisart et al3

Cefotaxima (2 g/4 h) 86 73

Runyon et al6 En los pacientes cirrticos

Cefotaxima (2 g/8 h/5 d) 93 67 que desarrollan una PBE y
estn recibiendo tratamiento
Cefotaxima (2 g/8 h/10 d) 87 58 profilctico con norfloxacino.

Rimola et al3

Cefotaxima (2 g/6 h) 80 69 No debe administrarse

tratamiento con quinolonas
Cefotaxima (2 g/12 h) 86 79 por la elevada posibilidad de
que el germen responsable
Gmez-Jimnez et al9 sea resistente a stas.
Cefonicid (2 g/12 h) 87 63

Ceftriaxona (2 g/24 h) 93 70 La resistencia al trimetoprim-

sulfametoxazol tambin es
Ricart et al13 ms frecuente en pacientes
que siguen
Cefotaxima (1 g/6 h) 83 79
descontaminacin intestinal
Amoxicilina-cido clavulnico 88 88 selectiva con norfloxacino.

Navasa et al14
En pacientes que reciben
Cefotaxima 92 83 profilaxis con norfloxacino, la
Ofloxacino 95 80 adicin de vancomicina
debera considerarse si
Sort et al21 fracasa la antibioticoterapia
emprica y el cultivo del LA
Cefotaxima 94 71 es negativo, dado el elevado
porcentaje de infecciones
Cefotaxima + albmina 98 90
por cocos grampositivos,
PBE: peritonitis bacteriana espontnea
particularmente
Staplilococcus aureus
meticilin-resistentes.
Tabla 2. Infecciones en pacientes cirrticos que reciben profilaxis con norfloxacino1
El tratamiento antibitico
Sin profilaxis (%) Profilaxis con norfloxacino (%) p emprico resuelve la
(n = 414) (n = 93) infeccin en el 90% de los
casos.
Bacilos gramnegativos 46 52 NS

Resistentes a las quinolonas 29 65 0,002

Resistentes al TMP-SMX 44 68 0,02

Bacilos grampositivos 46 42 NS

Infecciones mixtas 8 6 NS

TMP-SMX: trimetoprim-sulfametoxazol; NS: no significativo.

profilaxis con norfloxacino, la adicin de LA es inferior a 250 LPMN/mm3, el hemo-

vancomicina debera considerarse en los pa-
cientes en que fracasa la antibioticoterapia
emprica y en los que el cultivo del lquido
asctico es negativo2,17.
El tratamiento antibitico emprico obtiene
la resolucin de la infeccin en aproximada-
mente el 90% de los casos. Se considera que
la infeccin se ha resuelto cuando han desa-
parecido todos los signos locales y sistmicos
asociados a ella, el recuento de LPMN en
grama se ha normalizado y se ha negativiza-
do el cultivo del LA en el caso de que hubie-
ra sido positivo. Pero, aunque en la mayora
de las series la resolucin de la infeccin se
consigue hasta en el 90% de los pacientes, la
mortalidad hospitalaria es elevada, alrededor
del 30%18. El factor predictivo de mortalidad
ms importante en los pacientes con PBE es
el desarrollo de insuficiencia renal durante la
infeccin, que ocurre aproximadamente en la

GH CONTINUADA. ENERO-FEBRERO 2006. VOL. 5 N.o 1 15

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Nuevas alternativas teraputicas
R.M. Morillas y R. Planas

Cirrosis
Lectura rpida

Resistencia intraheptica Resistencia arterial

al flujo portal sistmica

El tratamiento antibitico
emprico resuelve la
infeccin en el 90% Presin sinusoidal Volumen sanguneo
de los casos Albmina arterial efectivo

El factor predictivo de Retencin de sodio

mortalidad ms importante Ascitis
y agua
en los pacientes con PBE es Activacin de los
el desarrollo de insuficiencia sistemas neurohormonales
renal, que ocurre en la Disfuncin renal Vasoconstriccin
tercera parte de los stos. renal

Antibiticos
La infusin intravenosa de Peritonitis bacteriana
espontnea Citocinas
seroalbmina en el
momento del diagnstico
de la PBE, adems de
prevenir el deterioro de la Figura 1. Mecanismos fisiopatolgicos propuestos en el deterioro renal en el transcurso de la peritonitis
funcin renal, mejora la bacteriana espontnea y lugar de actuacin del tratamiento antibitico y la expansin con seroalbmina.
supervivencia de los
pacientes con PBE.

tercera parte de los pacientes4,14,19-21 (tabla venosa de seroalbmina21. La infeccin se

El subgrupo de pacientes
3). Esta insuficiencia renal, que es de caracte- resolvi en una proporcin de pacientes simi-
que parece beneficiarse
ms de la administracin de rsticas funcionales, parece ser consecuencia lar en los 2 grupos; en cambio, la incidencia
seroalbmina es el que de un deterioro hemodinmico provocado de disfuncin circulatoria y de deterioro de la
tiene bilirrubina srica por la infeccin que incide sobre un estado funcin renal fue significativamente inferior
> 4 mg/dl y alteracin de la circulatorio previamente alterado, como es la en el grupo de pacientes que recibi seroal-
funcin renal basal
circulacin hiperdinmica de la cirrosis. Se bmina junto al tratamiento antibitico.
(nitrgeno ureico en la
sangra [BUN] > 30 mg/dl y/o considera secundario a un mayor deterioro Adems, el hallazgo ms importante del es-
creatinina srica > 1 mg/dl). del volumen arterial efectivo que ocurre co- tudio fue la diferencia significativa en la
mo consecuencia de la liberacin de las cito- mortalidad hospitalaria entre los 2 grupos de
cinas producidas por la infeccin, que acen- pacientes, que fue del 27% en los pacientes
Se ha identificado un
tan ms la vasodilatacin (fig. 1). En un que slo recibieron cefotaxima y del 10% en
subgrupo de pacientes con
PBE que tienen un buen estudio multicntrico espaol, se ha demos- los pacientes que recibieron cefotaxima y se-
pronstico (100% de trado que la prevencin de este deterioro he- roalbmina, que es la mortalidad intrahospi-
resolucin de la PBE y modinmico y de la insuficiencia renal puede talaria ms baja descrita hasta la actualidad
100% de supervivencia) y efectuarse mediante la administracin intra- para la PBE. De hecho, el tratamiento con
que podan tratarse con
antibiticos orales sin
necesidad de fluidoterapia
endovenosa de soporte. Tabla 3. Mortalidad hospitalaria segn la evolucin de la funcin renal en 231 episodios de PBE que
respondieron al tratamiento20
Este subgrupo de
pacientes no requerira
IR-PBE Nmero de pacientes Mortalidad
tratamiento con
seroalbmina y se
caracteriza por presentar Episodios sin IR-PBE 166 12 (7%)
una PBE no complicada
adquirida en la comunidad, Episodios con IR-PBE 65 27 (42%*)
ausencia de encefalopata
y BUN < 25 mg/dl. Transitoria 21 1 (5%)

Estable 26 8 (31%*)

Progresiva 18 18 (100%*)

PBE: peritonitis bacteriana espontnea; IR-PBE: insuficiencia renal inducida por un episodio de PBE.
*p = 0,001 frente a episodios sin IR-PBE.

16 GH CONTINUADA. ENERO-FEBRERO 2006. VOL. 5 N.o 1

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I NFECCIONES EN LA CIRROSIS HEPT ICA

Nuevas alternativas teraputicas
R.M. Morillas y R. Planas

seroalbmina fue el factor predictivo ms im- Bibliografa

portante de supervivencia hospitalaria de es- Bibliografa
tos pacientes. La mortalidad a los 3 meses recomendada
tambin fue significativamente inferior en los
pacientes del grupo cefotaxima y seroalbmi-
na (22 frente al 42%). Por tanto, los resulta- 1. Fernndez J, Navasa M, Gmez J, Colmenero J, Vila J, Arro- Fernndez J, Navasa M, Gmez J,
yo V, et al. Bacterial infections in cirrhosis: epidemiological Colmenero J, Vila J, Arroyo V,
dos de este estudio demuestran que la infu- changes with invasive procedures and norfloxacin prophyla- et al. Bacterial infections in
sin intravenosa de albmina en el momento xis. Hepatology. 2002;35:140-8. cirrhosis: epidemiological
2. Rimola A, Garca-Tsao G, Navasa M, Piddock LJV, Planas changes with invasive
del diagnstico de la PBE previene el dete- R, Bernard B, et al; the Internacional Ascites Club. Diagno- procedures and norfloxacin
rioro de la funcin renal y mejora la supervi- sis, treatment and prophylaxis of spontaneous bacterial peri- prophylaxis. Hepatology.
tonitis: a consensus document. J Hepatol. 2000;32:142-53. 2002;35:140-8.
vencia de los pacientes con PBE y, por tanto, 3. Felisart J, Rimola A, Arroyo V, Prez-Ayuso RM, Quintero
se recomienda su utilizacin. E, Gins P, et al. Cefotaxime is more effective than is ampici- Se trata del estudio prospectivo
llin-tobramycin in cirrhotics with severe infections. Hepato- ms amplio, realizado en 572
El subgrupo de pacientes que pareci benefi- logy. 1985;5:457-62. infecciones bacterianas
ciarse ms de la administracin de seroalb- 4. Toledo C, Salmern JM, Rimola A, Navasa M, Arroyo V,
Llach J, et al. Spontaneous bacterial peritonitis in cirrhosis:
consecutivas en pacientes
mina fue el que tena bilirrubina srica > 4 predictive factors of infection resolution and survival in pa- cirrticos hospitalizados entre
tients treated with cefotaxime. Hepatology. 1993;17:251-7. 1998 y 2000, que demuestra
mg/dl y evidencia de alteracin de la funcin 5. Rimola A, Salmern JM, Clemente G, Rodrigo L, Obrador que la epidemiologa de las
renal basal (BUN > 30 mg/dl y/o creatinina A, Miranda ML, et al. Two different dosages of cefotaxime infecciones en estos pacientes ha
in the treatment of spontaneous bacterial peritonitis in cirr-
srica > 1 mg/dl). hosis: results of a prospective, randomized, multicenter study. cambiado en la ltima dcada.
Debe recordarse que los pacientes con shock, Hepatology. 1995;21:674-9.
6. Runyon BA, McHutchison JG, Antillon MR, Akriviadis
hemorragia gastrointestinal e insuficiencia EA, Montano AA. Short-course versus long-course antibio- Navasa M, Follo A, Llovet JM,
Clemente G, Vargas V, Rimola
renal avanzada (creatinina plasma > 3 mg/dl) tic treatment of spontaneous bacterial peritonitis. Gastroen-
A, et al. Randomized
terology. 1991;100:1737-42.
fueron excluidos del estudio, por lo que des- 7. Mercader J, Gmez J, Ruiz J, Garre MC, Valds M. Use of comparative study of oral
ceftriaxone in the treatment of bacterial infections in cirrho- ofloxacin versus intravenous
conocemos si la seroalbmina es o no eficaz tic patients. Chemotherapy. 1989;35 Supl A:121-2. cefotaxime in spontaneous
en este subgrupo de pacientes con PBE. Por 8. Rimola A, Tit L, Llach J, Salmern JM, Marqus F, Bada- bacterial peritonitis.
lamenti S, et al. Efficacy of ceftizoxime in the treatment of Gastroenterology.
otro lado, en un estudio previo de los mismos severe bacterial infections in cirrhotic patients. Drug Invest. 1996;111:1011-7.
investigadores, se haba identificado un sub- 1992;4 Supl 1:35-7.
En este estudio, se demuestra
9. Gmez-Jimnez J, Ribera E, Gasser J, Artaza M, Del Valle
grupo de pacientes con PBE no complicada O, Pahissa A, et al. Randomized trial comparing ceftriaxone que el ofloxacino (400 mg/12 h
(sin hemorragia gatrointestinal, sin encefalo- with cefonicid for treatment of spontaneous bacterial peri- por va oral), es tan efectivo
tonitis in cirrhotic patients. Antimicrob Agents Chemother. como la cefotaxima en la
pata heptica grave, sin shock, sin leo, con 1993;37:1587-92.
resolucin de la infeccin y en
creatinina srica < 3 mg/dl) que tenan un 10. Mesquita MA, Balbino EPS, Albuquerque RS, Carmona
la supervivencia de
CA, Okubo BT, Lorena SLS, et al. Ceftriaxone in the treat-
buen pronstico (100% de resolucin de la ment of spontaneous bacterial peritonitis: ascitic fluid poly- peritonitis bacteriana
PBE y 100% de supervivencia) y que podan morphonuclear count response and short-term prognosis. espontnea no complicadas.
Hepato-Gastroenterology. 1997;44:1276-80.
tratarse con antibiticos orales sin necesidad 11. McCormick PA, Greenslade L, Kibbler CC, Chin JK, Bu-
rroughs AK, McIntyre N. A prospective randomized trial of Rimola A, Garca-Tsao G,
de fluidoterapia endovenosa de soporte 14. ceftazidime versus nethymicin plus mezlocillin in the empi- Navasa M, Piddock LJV,
Este subgrupo de pacientes no requerira tra- rical therapy of presumed sepsis in cirrhotic patients. Hepa- Planas R, Bernard B, et al;
tology. 1997;25:833-6. the Internacional Ascites
tamiento con seroalbmina y se caracterizaba 12. Grange JD, Amito X, Grange V, Gutmann L, Biour M, Bo- Club. Diagnosis, treatment
por presentar una PBE no complicada adqui- din F, et al. Amoxicillin-clavulanic acid therapy of spontaneous and prophylaxis of
bacterial peritonitis: a prospective study of twenty-seven ca- spontaneous bacterial
rida en la comunidad, ausencia de encefalo- ses in cirrhotic patients. Hepatology. 1990;11:360-4. peritonitis: a consensus
pata y BUN < 25 mg/dl (tabla 4). Se reco- 13. Ricart E, Soriano G, Novella MT, Ortiz J, Sbat M, Kolle L, document. J Hepatol.
et al. Amoxicillin-clavulanic acid versus cefotaxime in the 2000;32:142-53.
mienda la realizacin de estudios que therapy of bacterial infections in cirrhotic patients. J Hepa-
identifiquen los subgrupos de pacientes con tol. 2000;32:596-602. Documento de consenso sobre
14. Navasa M, Follo A, Llovet JM, Clemente G, Vargas V, Ri- la peritonitis bacteriana
PBE en los que la administracin de seroal- mola A, et al. Randomized comparative study of oral ofloxa-
espontnea.
cin versus intravenous cefotaxime in spontaneous bacterial
bmina sea innecesaria o ineficaz. peritonitis. Gastroenterology. 1996;111:1011-7.
15. Llovet JM, Rodrguez-Iglesias P, Moitinho E, Planas R, Ba-
Sort P, Navasa M, Arroyo V,
taller R, Navasa M, et al. Spontaneous bacterial peritonitis in
Aldeguer X, Planas R, Ruiz
patients with cirrhosis undergoing selective intestinal conta-
mination. A retrospective study of 229 spontaneous bacterial del rbol L, et al. Effect of
Tabla 4. Factores predictivos de buen pronstico peritonitis episodes. J Hepatol. 1997;26:88-95. intravenous albumin on renal
16. Ortiz J, Vila MC, Soriano G, Minana J, Gana J, Mirelis B, et impairment and mortality in
(100% de resolucin de la PBE y de patients with cirrhosis and
al. Infections caused by Escherichia coli resistant to norfloxacin
supervivencia) en pacientes con PBE14 in hospitalizad cirrhotic patients. Hepatology. 1999;29:1064-9. spontaneous bacterial
17. Campillo B, Richardet JP, Kheo T, Dupeyron C. Nosocomial peritonitis. N Engl J Med.
spontaneous bacterial peritonitis and bacteremia in cirrhotic 1999;341:403-9.
patients: impact of isolated type on prognosis and characte-
PBE no complicada (sin hemorragia ristics of infection. Clin Infect Dis. 2002;35:1-10. Estudio aleatorio y
gastrointestinal, sin encefalopata 18. Guarner C, Soriano G. Spontaneous bacterial peritonitis. multicntrico que demuestra
Semin Liver Dis. 1997;17:203-18. que el desarrollo de la
heptica grave, sin shock, sin leo, con 19. Terg R, Levi D, Lpez P, Rafaelli C, Rojter S, Abecasis R, et insuficiencia renal en la
creatinina srica 3 mg/dl) al. Analysis of clinical course and prognosis of culture-positive
peritonitis bacteriana
spontaneous bacterial peritonitis and neutocytic ascites. Evi-
PBE adquirida en la comunidad dence of the same disease. Dig Dis Sci. 1992;37:1499-504. espontnea puede prevenirse
20. Follo A, Llovet JM, Navasa M, Planas R, Forns X, Francito- de manera efectiva mediante
BUN < 25 mg/dl rra A, et al. Renal impairment alter spontaneous bacterial pe- la administracin de
ritonitis in cirrhosis: incidence, clinical course, predictive fac-
tors and prognosis. Hepatology. 1994;20:1495-501.
albmina, junto con el
Ausencia de encefalopata heptica tratamiento antibitico.
21. Sort P, Navasa M, Arroyo V, Aldeguer X, Planas R, Ruiz del
rbol L, et al. Effect of intravenous albumin on renal impair-

BUN: nitrgeno ureico en la sangre; PBE: peritonitis ment and mortality in patients with cirrhosis and spontane-
bacteriana espontnea. ous bacterial peritonitis. N Engl J Med. 1999;341:403-9.

GH CONTINUADA. ENERO-FEBRERO 2006. VOL. 5 N.o 1 17