Formulir Laporan Dignosis Multiaksial

AKSIS I: Gangguan klinis

Kondisi lain yang menjadi fokus perhatian klinis
Nomer kode diagnosis nama diagnosis menurut PPDG-III

AKSIS II: Gangguan keperibadian

Retardasi mental
Nomer kode diagnosis nama diagnosis menurut PPDG-III

AKSIS III: Kondisi medik umum

Nomer kode diagnosis nama diagnosis menurut PPDG-III

AKSIS IV: Masalah psikososial dan lingkungan

( )Masalah dengan primary support group (keluarga), jelaskan:

( )Masalah berkaitan dengan lingkungan sosial, jelaskan:

( )Masalah pendidikan, jelaskan:

( )Masalah pekerjaan, jelaskan:

( )Masalah perumahan, jelaskan:

( )Masalah ekonomi, jelaskan:

( )Masalah akses ke pelayanan kesehatan, jelaskan:

( )Masalah berkaitan interaksi dengan hukum/kriminal, jelaskan:

( )Masalah psikososial dan lingkungan lain, jelaskan:

AKSIS V: Skala penilaian fungsi secara global
Nilai Kerangka waktu