SURAT PERNYATAAN Dan Permohonan Endah

PEMERINTAH PROVINSI PAPUA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ABEPURA

Alamat :Jalan Kesehatan I Abepura Jayapura 99351
Telp. (0967) 581064 Fax.(0967) 581 064
Email : rsud.abe@gmail.com
SURAT PERNYATAAN
Dengan ini saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : dr. NIKODEMUS BARENDS, M. Kes
NIP : 19620422 199803 1 001
Pangkat/Golongan : PEMBINA TK. I ( IV/B )
Jabatan : Direktur RSUD Abepura
Menyatakan memberikan ijin untuk Pembuatan/Perpanjangan Paspor kepada yang bersangkutan

namanya tercantum dibawah ini :
Nama : dr. ENDAH SETIANI TRIASTUTI
NIP : 198210232010042003
Pangkat/Golongan : Penata/IIIc
Jabatan : Dokter Ruangan Perinatologi
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, agar surat ini dapat
digunakan sebagaimana mestinya. Atas perhatiannya diucapkan terimakasih.
Abepura, 10 Mei 2016

Direktur RSUD Abepura
dr. NIKODEMUS BARENDS, M. Kes

PEMBINA Tk. I
NIP. 19620422 199803 1 001
Telp. (0967) 581064 Fax.(0967) 581 064
SURAT REKOMENDASI
Nomor:800/ RSUD-Abe/V/2016
Dengan ini saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : dr. NIKODEMUS BARENDS, M.Kes
NIP : 19620422 199803 1 001
Pangkat/Golongan : PEMBINA TK. I ( IV/B )
Menyatakan memberikan Rekomendasi untuk melanjutkan Pendidikan Program Dokter Spesialis

kepada yang bersangkutan namanya tercantum dibawah ini :
NIP : 198210232010042003
Pangkat/Golongan : Penata/IIIc
Jabatan : Staf Dokter RSUD Abepura
Kami rekomendasikan untuk mengikuti Pendidikan Dokter Spesialis Ilmu Kesehatan THT/KL di
Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret Tahun 2016/2017, melalui program bantuan
Pendidikan Dokter Spesialis Ilmu Kesehatan THT/KL di Fakultas Kedokteran Universitas
Sebelas Maret Kementrian Kesehatan RI. Selanjutnya yang bersangkutan setelah menyelesaikan
pendidikan dimaksud akan didayagunakan di Rumah Sakit Umum Daerah Abepura.
Demikian rekomendasi ini kami buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya
Mengetahui Abepura, 27 Juli 2016
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Papua Direktur RSUD Abepura
drg. ALOISIUS GIYAI,M,Kes dr. NIKODEMUS BARENDS, M. Kes

PEMBINA UTAMA MUDA PEMBINA Tk. I
NIP. 19720908 200212 1011 NIP. 19620422 199803 1 001
SURAT REKOMENDASI
Yang Memberi Rekomendasi

Nama : dr. Jeni Arung Padang, Sp.THT-KL
Nip : 19770710 200502 2 007
Jabatan : Staf RSUD Abepura
Yang Diberi Rekomendasi

Jabatan : Calon Peserta Program Pendidikan Dokter Spesialis (PPDS)
Instansi : Departemen Imu Kesehatan THT-KL, Fakultas Kedokteran Univ. Sebelas Maret
Berdasarkan hal tersebut diatas, maka saya ingin merekomendasikan ybs untuk melanjutkan
sekolah di Program Pendidikan Dokter Spesialis Ilmu Kesehatan THT-KL di Fakultas
Kedokteran Univ. Sebelas Maret.
Pemberi Rekomendasi
dr. JENI ARUNG PADANG, Sp.THT-KL

NIP. 19770710 200502 2 007
Telp. (0967) 581064 Fax.(0967) 581 064
Abepura, 27 Juli 2016
Nomor : / /RSUD-ABE/ IX /2016 Kepada

Perihal : Permohonan ijin mengikuti tes Yth. Gubernur Provinsi Papua
Dokter Spesialis di-
Jayapura
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. NIKODEMUS BARENDS, M.Kes
NIP : 19620422 199803 1 001
Menerangkan sbb:
NIP : 19821023 2010042003
Status kepegawaia : PNS
Unit Kerja : SMF Anak RSUD Abepura
Guna meningkatkan kemampuan sumber daya manusia (SDM) yang ada, maka dengan
ini kami selaku Direktur RSUD Abepura sangat mendukung dan memberikan ijin untuk staf
Dokter kami guna melanjutkan Dokter Spesialis di Universitas Sebelas Maret Surakarta.
Oleh karena itu kami mengajukan permohonan kiranya bapak dapat memberikan
rekomendasi bagi staf kami untuk mengikuti tes penerimaan pendidikan dokter spesialis
diperguruan tinggi tersebut.
Demikianlah atas bantuan Bapak diucapkan terima kasih.

PEMBINA Tk. I
NIP. 19620422 199803 1 001
Perihal : Permohonan mengikuti Pendidikan PPDS-I
Bandung, 15 Mei 2016
Kepada Yth.:
Rektor
melalui
Dekan Fakultas Kedokteran
Universitas Padjadjaran
di tempat
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : dr. Endah Setiani Triastuti
Tempat&tanggal lahir : Bekasi, 23 Oktober 1982
Alamat (sesuai KTP) : Asrama Rindam XVII/ Cenderawasih, Ifar Gunung

RT05/008 no.8. Sentani Kota. Kab. Jayapura. Papua
Alamat surat menyurat : Komp. Kodam XVII/ Cenderawasih Kotaraja Dalam

RT05/32, no.32 Kel. Vim Kec. Jayapura Selatan. Jayapura.
Papua. 99225
Komp. DitBekAng TNI AD Jl. Dock no. B 19. Jatirahayu.

Pondok Melati. Bekasi 17414
Asal Universitas : Fakultas Kedokteran UPN Veteran Jakarta
TahunLulus : 2007
Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat mengikuti Pendidikan Dokter Spesialis
di Universitas Padjadjaran pada Program Studi Ilmu Kesehatan THT-KL untuk
Gelombang I / II *) TahunAkademik 2016/2017 (periode Maret / September 2016).
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini, saya lampirkan formulir dan persyaratan-
persyaratan yang di butuhkan (terlampir).
Demikian surat permohonan ini saya sampaikan, atas perhatian dan bantuannya saya
ucapkan terima kasih.
Hormat saya,
dr. ENDAH SETIANI TRIASTUTI

NIP. 198210232010042003
Tembusan:
1. Koordinator TKP.PPDS-I FK.UNPAD
2. Ketua Program Studi Ilmu Kesehatan THT-KL FK.UNPAD
Abepura, 10 Mei 2016
Kepada Yth.
Perihal : Permohonan melanjutkan Program Direktur RSUD Abepura
Pendidikan Dokter Spesialis di-
Abepura
Dengan Hormat,
Bahwa saya yang bertanda tangan dibawah ini :
NIP : 19821023 2010042003
Unit Kerja : SMF Anak RSUD Abepura
Pangkat / Golongan : Penata / IIIc
Masa Kerja : 6 Tahun
Mengajukan Permohonan diberikan ijin untuk melanjutkan Pendidikan Program Dokter Spesialis
Ilmu Kesehatan THT-KL di Fakultas Kedokteran Univ. Sebelas Maret Surakarta
Demikianlah surat permohonan ini saya sampaikan, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.
dr. NIKODEMUS BARENDS. M, Kes

PEMBINA TK. I
NIP. 19620422 199803 1 001
Tembusan :
1. Kabid. Yanmed RSUD Abepura
2. Kabag. Pengembangan RSUD Abepura
3. Kaur. Kepegawaian RSUD Abepura
4. Komite Medik RSUD Abepura
5. Arsip
Telp. (0967) 581064 Fax.(0967) 581 064
Nomor : 800/ /RSUD-Abe/V.2016

Lampiran : 1 (satu) berkas Kepada
Perihal : Permohonan Melanjutkan Yth. Gubernur Provinsi Papua
Pendidikan Cq. Kepala Badan Kepegawaian
Daerah Provinsi Papua
Di
Jayapura
Dengan Hormat,
Menindaklanjuti surat saudara dr. ENDAH SETIANI TRIASTUTI perihal permohonan
melanjutkan Pendidikan Program Pendidikan Dokter Spesialis (PPDS) Program Studi Ilmu
Kesehatan THT-KL pada Universitas Sebelas Maret Surakarta Tahun Akademik 2016/2017.
Bersama ini disampaikan bahwa pada prinsipnya kami mengizinkan yang bersangkutan
melanjutkan pendidikan.
Berkenaan hal tersebut bersama ini kami kirimkan berkas usulan tugas belajar sebagai berikut.
1. Surat Rekomendasi dari Direktur RSUD Abepura;
2. Fotocopy Ijasah Terakhir dan Transkrip nilai;
3. Daftar Riwayat Hidup;
4. Fotocopy Daftar Penilaian Pelaksanaan Pekerjaan;
5. Fotocopy SK Pengangkatan Pertama;
6. Fotocopy SK Terakhir;
7. Surat Pernyataan Mengikuti Pendidikan dari Pimpinan;
8. Surat Pernyataan Tidak Pindah Tugas selama mengikuti pendidikan;
9. Surat Pernyataan;
10. Surat Pernyataan Bersedia Kembali ke Unit Kerja Asal;
11. Fotocopy Kartu Kepegawaian.
Demikian surat permohonan ini disampaikan untuk dapat dipertimbangkan lebih lanjut. Atas
bantuan dan kerjasamanya di ucapkan terimakasih.


PEMBINA TK. I
NIP. 19620422 199803 1 001
Telp. (0967) 581064 Fax.(0967) 581 064
SURAT PERSETUJUAN
MENGIKUTI PENDIDIKAN DARI PIMPINAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :

NIP : 19620422 199803 1 001
Pangkat/Golongan : Pembina Tk. 1
Unit Kerja : Ruang Perinatologi RSUD Abepura
Dengan ini menyatakan bahwa :

NIP : 19821023 201004 2 003
Pangkat/Golongan : Penata (III/c)
Jabatan : Staf Dokter
Unit Kerja : Rumah Sakit Umum Daerah Abepura
Selama bertugas di Rumah Sakit Umum Daerah Abepura, yang bersangkutan :

1. Bekerja dengan baik dan bertanggung jawab,
2. Jujur dan terampil dalam melaksanakan tugas,
3. Disiplin dan berusaha meningkatkan pengetahuannya.
Dengan demikian maka kami tidak berkeberatan/setuju untuk yang bersangkutan dapat
mengikuti Pendidikan pada Program Pendidikan Dokter Spesialis (PPDS) Program Studi Ilmu
Kesehatan THT-KL pada Universitas Sebelas Maret Surakarta Tahun Akademik 2016/2017.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Abepura 27 Juli 2016


PEMBINA TK. I
NIP. 19620422 199803 1 001
Telp. (0967) 581064 Fax.(0967) 581 064
SURAT PERSETUJUAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NIKO FRANS KAISIRI
NIP : 19601124 198602 1 003
Pangkat / Golongan :
Jabatan : Kabid Yanmed RSUD Abepura
Memberi Persetujuan kepada :

NIP : 19821023 201004 2 003
Pangkat / Golongan : Penata (III/c)
Untuk mengikuti pendidikan pada Program Pendidikan Dokter Spesialis (PPDS) Program Studi
Ilmu Kesehatan THT-KL di Universitas Sebelas Maret Surakarta, Tahun Akademik 2016/2017.
Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Atas
perhatian dan kerjasamanya di ucapkan terimakasih.

Mengetahui,
Ka Bidang Pelayanan Medik
RSUD Abepura
NIKO FRANS KAISIRI, SE

NIP. 19601124 198602 1 003
Telp. (0967) 581064 Fax.(0967) 581 064
SURAT PERSETUJUAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MULIL HELAKOMBO, Amd. Keb
NIP : 19690927 199103 2 001
Pangkat / Golongan : Penata/IIIb
Jabatan : Kasie Pelayanan Medik RSUD Abepura
Memberi Persetujuan kepada :

NIP : 19821023 201004 2 003
Pangkat / Golongan : Penata (III/c)
Untuk mengikuti pendidikan pada Program Pendidikan Dokter Spesialis (PPDS) Program Studi
Ilmu Kesehatan THT-KL di Universitas Sebelas Maret Surakarta, Tahun Akademik 2016/2017.
Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Atas
perhatian dan kerjasamanya di ucapkan terimakasih.
Mengetahui,
Kepala Seksi Pelayanan Medik
RSUD Abepura
MULIL HELAKOMBO, Amd. Keb

NIP. 19690927 199103 2 001
Telp. (0967) 581064 Fax.(0967) 581 064
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA KEMBALI KE UNIT ASAL

NIP : 19620422 199803 1 001
Pangkat/Golongan : Pembina Tk. 1
Dengan ini menyatakan bahwa :

NIP : 19821023 201004 2 003
Setelah selesai mengikuti pendidikan pada Program Pendidikan Dokter Spesialis (PPDS)
Program Studi Ilmu Kesehatan THT-KL pada Universitas Sebelas Maret Surakarta Tahun
Akademik 2016/2017, bersedia ditempatkan dan ditugaskan kembali pada unit kerja asal.
Mengetahui,
Direktur RSUD Abepura Yang Membuat Pernyataan
dr. NIKODEMUS BARENDS, M. Kes dr. ENDAH SETIANI TRIASTUTI

PEMBINA TK. I NIP. 19821023 2010042003
NIP. 19620422 199803 1 001
Telp. (0967) 581064 Fax.(0967) 581 064
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DITEMPATKAN KEMBALI

NIP : 19821023 201004 2 003
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :
1. Bersedia mendarmabhaktikan keahlian yang diperoleh selama pendidikan setelah

lulus,
2. Bersedia ditugaskan kembali pada unit kerja asal atau kerja lain apabila diperlukan
dalam rangka pendayagunaan tenaga kesehatan setelah lulus.
Demikian pernyataan ini dibuat dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui
Direktur RSUD Abepura Yang Membuat Pernyataan
dr. NIKODEMUS BARENDS, M. KES dr. ENDAH SETIANI TRIASTUTI

PEMBINA TK. I NIP. 19821023 2010042003
NIP. 19620422 199803 1 001
SURAT PERNYATAAN TIDAK PINDAH TUGAS

NIP : 19821023 201004 2 003
Dengan ini menyatakan TIdak Akan Pindah Tugas selama mengikuti Pendidikan pada Program
Pendidikan Dokter Spesialis (PPDS) Program Studi Ilmu Kesehatan THT-KL pada Universitas
Sebelas Maret Surakarta, Tahun Akademik 2016/2017. Demikian pernyataan ini saya buat untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pemohon
dr. ENDAH SETIANI TRIASTUTI

NIP. 19821023 2010042003
SURAT PERSETUJUAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. DAVID EKA PRASETYA
Umur : 34 Tahun
NRP : 11080091090182
Pangkat : Kapten CKM
Pekerjaan : TNI AD
Status : Suami
Alamat : Komp. Kodam XVII/Cenderawasih Kotaraja Dalam,
RT05/XI No. 32. Kel. Vim Kec. Jayapura Selatan.
Abepura, Jayapura. Papua 99225
Memberi persetujuan kepada :

Umur : 33 Tahun
NIP : 19821023 201004 2 003
Pekerjaan : PNS
Status : Istri
Alamat : Komp. Kodam XVII/Cenderawasih Kotaraja Dalam,
RT05/XI No. 32. Kel. Vim Kec. Jayapura Selatan.
Abepura, Jayapura. Papua 99225
Untuk melanjutkan Pendidikan pada Program Pendidikan Dokter Spesialis (PPDS) Program
Studi Ilmu Kesehatan THT-KL pada Universitas Sebelas Maret Surakarta, Tahun Akademik
2016/2017. Demikian pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui,
KAPTEN CKM DR. DAVID EKA PRASETYA

SURAT PERNYATAAN Dan Permohonan Endah

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

SURAT PERNYATAAN Dan Permohonan Endah

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

PEMERINTAH PROVINSI PAPUA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ABEPURA

Dengan ini saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. NIKODEMUS BARENDS, M. Kes

NIP : 19620422 199803 1 001

Pangkat/Golongan : PEMBINA TK. I ( IV/B )

Jabatan : Direktur RSUD Abepura

Menyatakan memberikan ijin untuk Pembuatan/Perpanjangan Paspor kepada yang bersangkutan

Nama : dr. ENDAH SETIANI TRIASTUTI

Jabatan : Dokter Ruangan Perinatologi

Abepura, 10 Mei 2016

dr. NIKODEMUS BARENDS, M. Kes

Dengan ini saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. NIKODEMUS BARENDS, M.Kes

NIP : 19620422 199803 1 001

Pangkat/Golongan : PEMBINA TK. I ( IV/B )

Jabatan : Direktur RSUD Abepura

Menyatakan memberikan Rekomendasi untuk melanjutkan Pendidikan Program Dokter Spesialis

Nama : dr. ENDAH SETIANI TRIASTUTI

Jabatan : Staf Dokter RSUD Abepura

Mengetahui Abepura, 27 Juli 2016

Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Papua Direktur RSUD Abepura

drg. ALOISIUS GIYAI,M,Kes dr. NIKODEMUS BARENDS, M. Kes

Yang Memberi Rekomendasi

Yang Diberi Rekomendasi

dr. JENI ARUNG PADANG, Sp.THT-KL

Abepura, 27 Juli 2016

Nomor : / /RSUD-ABE/ IX /2016 Kepada

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NIP : 19620422 199803 1 001

Jabatan : Direktur RSUD Abepura

Demikianlah atas bantuan Bapak diucapkan terima kasih.

Direktur RSUD Abepura

dr. NIKODEMUS BARENDS, M. Kes

Bandung, 15 Mei 2016

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Endah Setiani Triastuti

Tempat&tanggal lahir : Bekasi, 23 Oktober 1982

Alamat (sesuai KTP) : Asrama Rindam XVII/ Cenderawasih, Ifar Gunung

Alamat surat menyurat : Komp. Kodam XVII/ Cenderawasih Kotaraja Dalam

Komp. DitBekAng TNI AD Jl. Dock no. B 19. Jatirahayu.

Asal Universitas : Fakultas Kedokteran UPN Veteran Jakarta

dr. ENDAH SETIANI TRIASTUTI

Direktur RSUD Abepura

dr. NIKODEMUS BARENDS. M, Kes

Nomor : 800/ /RSUD-Abe/V.2016

Abepura, 27 Juli 2016

dr. NIKODEMUS BARENDS, M. Kes

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Dengan ini menyatakan bahwa :

Selama bertugas di Rumah Sakit Umum Daerah Abepura, yang bersangkutan :

Abepura 27 Juli 2016

dr. NIKODEMUS BARENDS, M. Kes

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Memberi Persetujuan kepada :

Abepura, 27 Juli 2016

NIKO FRANS KAISIRI, SE

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Memberi Persetujuan kepada :

Abepura, 27 Juli 2016

MULIL HELAKOMBO, Amd. Keb

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA KEMBALI KE UNIT ASAL

Yang bertanda tangan di bawah ini :