Ocena radiologiczna nadgarstka
Radiological Imaging of the Wrist
Streszczenie:
Praca jest przegldem pimiennictwa w zakresie a-
natomii i biomechaniki nadgarstka w aspekcie jego
oceny radiologicznej. Mnogo klasyfikacji uszko-
dze nadgarstka, skomplikowana budowa i brak
cile okrelonych norm w ocenie radiologicznej ca-
y czas pozostawia wiele kontrowersji dotyczcych
jego uszkodze.
W pracy omwiono podstawowe parametry prawid-
owego nadgarstka, jakie mona okreli w projekcji
przednio tylnej, bocznej i projekcjach czynnocio-
wych. Zdjcie porwnawcze zdrowego nadgarstka
oraz wysoka jako zdj s niezbdne do postawie-
nia wstpnego rozpoznania i uniknicia pomyki,
a ostateczne rozpoznanie wymaga dodatkowych ba-
da (USG, CT, NMR, artroskopia).
[Acta Clinica 2002 2: 137-145]
Sowa kluczowe: nadgarstek, kompleks trjktny, a-
natomia i biomechanika nadgarstka, radiologiczna
ocena nadgarstka
Wstp
Nadgarstek stanowi jedno z najprecy-
zyjniejszych ruchomych pocze narzdu
ruchu, a uksztatowanie jego powierzchni
stawowych pozwala na ogromn swobod
ruchw. Razem z rk tworzy on narzd
chwytny, umoliwiajcy wykonywanie co-
dziennych czynnoci, jak rwnie wielu
wysoce specyficznych i dokadnych ruchw.
W wielu sytuacjach zagroenia, takich jak
uderzenie czy upadek, wikszo si i prze-
cie przenoszonych jest przez nadgarstek
na przedrami; stanowi on wwczas barier
ochronn i bardzo czsto ulega uszkodze-
niom. Ze wzgldu na skomplikowan bu-
dow i mnogo koci z ktrych nadgarstek
si skada, ocena uszkodze w obrazie
RTG nie jest atwa. Nie rozpoznane uszko-
ukasz Luboiski
Carolina Medical Center, Warszawa
Summary:
This review is focused on anatomy and biomecha-
nics of the wrist according to radiological imaging.
Many classifications of wrist lesions, complicated
structure and wide range of norms makes a lot of
controversies and misinterpretations.
Basic parameters in A-P, lateral, and specialized
projections are included in this article. Comparative
projections of uninjured wrist and excellent techni-
que is imperative to establish preliminary diagnosis,
and final diagnosis sometimes need further exami-
nations (US, CT, NMR, arthroscopy).
[Acta Clinica 2002 2: 137-145]
Key words: wrist, triangular fibrocartilage complex
(TFCC), anatomy and biomechanics of the wrist,
radiological imaging of the wrist
dzenia nadgarstka mog z biegiem lat pro-
wadzi do zmian zwyrodnieniowych sta-
ww (promieniowo-nadgarstkowego, i rd-
nadgarstkowego) i martwic niedokrwien-
nych koci. Znajomo anatomii radiolo-
gicznej moe stanowi du pomoc w pod-
jciu decyzji terapeutycznych.
Istnieje kilka podstawowych klasyfikacji
zama koci promieniowej i przemiesz-
cze koci nadgarstka, ale adna z nich nie
obejmuje wszystkich sytuacji klinicznych,
lub s tak skomplikowane, e trudno je za-
stosowa w praktyce (3, 4, 5, 7, 8).
W przypadku zama 1/3 koca dalsze-
go przedramienia wyrnia si podziay
zwyczajowe obejmujce zamania typu
Collesa, Smitha, Bartona doniowe
i grzbietowe, oraz klasyfikacje wspczesne
Tom 2, Numer 2 137
Acta Clinica
Frykmana, Melone, Mayo Clinic, AO.
W przypadku niestabilnoci nadgarstka
najczciej uywana jest klasyfikacja Larse-
na, ktra opiera si na okreleniu przewle-
koci urazu, etiologii, miejsca niestabil-
noci i kierunku przemieszczenia.
Kluczem dla oceny urazw nadgarstka
jest bardzo dokadna znajomo podstawo-
wych wskanikw opisujcych prawidowy,
nie zdeformowany nadgarstek, a stwierdze-
nie nieprawidowoci w ktrym z paramet-
rw w obrazie RTG zmusza do pogbienia
diagnostyki (CT, NMR, artroskopia nad-
garstka) (1, 5, 7, 8).
Anatomia i biomechanika
Na staw promieniowo-nadgarstkowy
skada si: panewka wytworzona przez
koniec dalszy koci promieniowej oraz
gwka utworzona przez szereg bliszy
koci nadgarstka. Staw rdnadgarstkowy
utworzony jest przez oba szeregi koci nad-
garstka. Staw nadgarstkowo-rdrczny
znajduje si pomidzy: szeregiem dalszym
i kocami bliszymi koci rdrcza. Ko- mortyzacj i prawidowe odywienie stawu
niec dalszy koci promieniowej tworzy 3/4
powierzchni stawowej. Jest na nim trjkt-
na powierzchnia stawowa dla koci decz-
kowatej (znajdujca si w czci bocznej)
oraz odgraniczona od niej nisk wynios-
oci chrzstn powierzchnia stawowa dla
koci ksiycowatej (zbliona ksztatem do
kwadratu), i znajdujca si w przedueniu
koci okciowej chrzstka trjktna tworz-
ca 1/4 bocznej powierzchni stawowej. Pa-
newka jest nachylona w stron okciow
pod ktem 22 (ryc. 5) i doniow 11 (ryc.
15).
Chrzstka trjktna wzmacniajca pa-
newk ze wzgldu na zoono nazywana mieniowej, a po stronie okciowej ko
jest kompleksem trjktnym. Gruboci
1 2 mm, stanowi odpowiednik kotki
w kolanie i pokrywa w caoci koniec dal-
szy koci okciowej, stanowic uzupenienie
powierzchni stawowej w stawie promienio-
138 Lato 2002
wo- nadgarstkowym. Jest ona nazywana
discus intraarticularis i rozdziela jamy
dwch staww. Chrzstka przyczepia si
podstaw do wcicia okciowego koci pro-
mieniowej, wierzchokiem do wyrostka ryl-
cowatego koci okciowej, stanowic cig
nieprzerwan pyt. Ju od 40 roku ycia
zmiany zwyrodnieniowe chrzstki trjkt-
nej powoduj wystpienie w niej fenestra-
cji. W skad kompleksu trjktnego poza
chrzstk wchodz fragment przedniej
i tylnej torebki stawowej, wizado okcio-
wo-trjgraniaste i okciowo-ksiycowate
oraz wizado midzykostne waciwe (5,
6). Kompleks trjktny warunkuje prawid-
owy rozkad si przenoszonych przez staw
promieniowo-nadgarstkowy i stabilizuje
staw promieniowo-okciowy dalszy, ograni-
czajc rotacje. W prawidowo funkcjonuj-
cym stawie 80% si jest przenoszonych na
przedrami przez powierzchnie stawow
koci promieniowej (ko deczkowata
i ksiycowata), 20% w osi koci okciowej
(ko trjgraniasta i kompleks trjktny).
Chrzstka trjktna warunkuje rwnie a-
promieniowo- nadgarstkowego (1, 2).
Gwka utworzona jest przez szereg
bliszy koci nadgarstka ko deczko-
wata, ksiycowata, trjgraniasta. Ko gro-
chowata nie bierze bezporedniego udziau
w tworzeniu powierzchni stawowej. Ukad
ten wytwarza staw elipsoidalny z poprzecz-
nie ustawiona osi dug (1, 5, 7, 8).
Staw rdnadgarstkowy utworzony jest
przez poczenie szeregu bliszego nad-
garstka z szeregiem dalszym. Szczelina sta-
wu ustawiona jest w ksztacie litery S.
W szeregu bliszym gwka utworzona jest
przez ko deczkowat po stronie pro-
ksiycowata i trjgraniasta tworzy panew-
k. W szeregu dalszym (ko czworobocz-
na wiksza, czworoboczna mniejsza, gw-
kowata, haczykowata) mamy odwrotn sy-
tuacj-po stronie promieniowej jest panew-

ka utworzona przez obie koci czworobocz-
ne, po stronie okciowej gwk utworzo-
n przez ko gwkowat i haczykowat.
Ryc. 1. Linia kropkowana staw nadgarstko-
wo-rdrczny. Linia przerywana staw rdnad-
garstkowy. Linia ciga staw promieniowo-nad-
garstkowy
Staw nadgarstkowo-rdrczny utwo-
rzony jest przez szereg dalszy koci nad-
garstka i koce blisze koci rdrcza
wykazuje bardzo ma ruchomo i dlatego
mona go traktowa funkcjonalnie jako
jedn paszczyzn poczon stawowo
z szeregiem bliszym koci nadgarstka.
Ruchomo nadgarstka okrelamy jako
cao i wynosi ona: 60 90 prostowanie;
60 80 zgicia; 25 30 odwiedzenia
i 30 40 przywiedzenia. Zsumowanie tych
ruchw pozwala na wykonanie ruchu ob-
wodzenia. (ryc. 2) (2, 5, 6, 8).
Ryc. 2. Zakres ruchw w stawie nadgarstkowym
Radiologiczna ocena nadgarstka
Oprcz dwch podstawowych projekcji:
przednio-tylnej (A-P) i bocznej w celu u-
widocznienia poszczeglnych koci i ano-
malii w nadgarstku wykonujemy projekcje
celowane i czynnociowe.
Ocena radiologiczna nadgarstka
Szeroki zakres norm, znaczna zmien-
no ruchomoci oraz to, e koci si na
siebie rzutuj i maj wieloksztatny charak-
ter dodatkowo utrudnia ocen radiologicz-
n zdj nadgarstka. Z uwagi na du
zmienno osobnicz zawsze porwnuje si
oba nadgarstki (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9).
Projekcja A-P
Ryc. 3. RTG-projekcja A-P
Ryc. 4. Schemat RTG projekcji A-P
Oceniajc projekcj przednio-tyln
zwraca si uwag na: kt nachylenia po-
wierzchni stawowej stawu promienio-
wo-nadgarstkowego, indeks promienio-
wo-okciowy, indeks wysokoci nadgarstka,
przerwy stawowe midzy poszczeglnymi
komi nadgarstka oraz linie Gilula
1. Kt nachylenia paszczyzny sta-
wowej koci promieniowej (kt inklina-
cji)
Jest to warto kta zawartego pomi-
dzy paszczyzn koca dalszego koci pro-
Tom 2, Numer 2 139
Acta Clinica

mieniowej, a prost prostopad do osi du-

giej koci promieniowej. (ryc. 5) Ma on
warto okoo 22 (4). Warunkuje on zgod-
no powierzchni stawowej szeregu
bliszego nadgarstka z powierzchni sta-
wow koci promieniowej. Dziki takiemu
ustawieniu paszczyzny stawu promienio-
wo-nadgarstkowego zgicie okciowe jest
wiksze, oraz w spoczynku do ustawia
si w niewielkiej ulnaryzacji (5 8).
Ryc. 6 Schemat A indeks negatywny w takiej sy-
tuacji 86% obcie jest przenoszone przez ko
promieniow. Schemat B indeks pozytywny wy-
stpuje u 12% w takiej sytuacji przy urazie dochodzi
do uszkodzenia chrzstki trjktnej, a 40% si jest
przenoszonych wzdu koci okciowej. Indeks neu-
tralny jest wypadkow tych dwch ustawie.

3. Indeks wysokoci nadgarstka

Jest to stosunek wysokoci nadgarstka
(w najwyszym miejscu) do wysokoci
trzeciej koci rdrcza-warto ta prawido-
wo wynosi 0,5 0,6 (7, 8). Naley pamita
Ryc. 5 Kt nachylenia paszczyzny stawowej koci
promieniowej 22 do prostej prostopadej do osi
o porwnaniu tej wartoci z drug rk.
dugiej tej koci Skrcenie najczciej obserwujemy przy
zwichniciach okoo ksiycowatych nad-
garstka lub zwichniciach samej koci ksi-
2. Indeks promieniowo-okciowy ycowatej. Mniej charakterystyczne skrce-
Okrela on stosunek dugoci koca nie indeksu wysokoci nadgarstka obserwuje
dalszego koci promieniowej do dugoci si przy zamaniach koci nadgarstka (gw-
koca dalszego koci okciowej. Warunkuje nie koci gwkowatej i ksiycowatej).
on prawidowe przenoszenie obcie
przez nadgarstek (szczeglnie w czasie ro-
tacji) i istotnie wpywa na rozkad si i o-
brae w czasie urazu. 86 % populacji po-
siada koniec dalszy koci okciowej o 2 mm
krtszy od koci promieniowej (ta rnica
dugoci jest wypeniona przez chrzstk
trjktn) (4, 8).
Rnice w dugoci s odmianami ana-
tomicznymi i w oceniajc je naley porw-
na drug rk (ma to bardzo istotne zna-
czenie przy podejrzeniu zamania kompre-
syjnego koca dalszego koci promieniowej
w zamaniach ze skrceniem np. typu Col-
lesa). Ryc. 7. Indeks rdrczno-nadgarstkowy

140 Lato 2002


Ryc. 8. Indeks wysokoci nadgarstka. Schemat
4. Odstpy midzy poszczeglnymi
komi nadgarstka
Okrelaj one odlego pomidzy ko-
mi, istotne jest aby byy one rwnomierne
w obrbie jednego nadgarstka. W tym wy-
padku porwnanie z drug rk nie jest
niezbdne. W prawidowym, nie uszkodzo-
nym przez uraz ani zmiany zwyrodnienio-
we nadgarstku przerwy te wynosz
1 2 mm. W sytuacji gdy dochodzi do za-
Ryc. 9. Strzaka pokazuje znamienne poszerzenie
odlegoci midzy koci deczkowat, a ksiyco-
wat
Ocena radiologiczna nadgarstka
Ryc. 10. Zronicie koci ksiycowatej z koci
trjgraniast, brak przerwy w miejscu wskazanym
przez strzak
mania lub dyslokacji koci nadgarstka
wszystkie koci przesuwaj si wzgldem
siebie i zmieniaj si przerwy miedzy
(moliwe jest zarwno poszerzenia jak
i zwenia) Poszerzenie ma warto zna-
mienn gdy przerwy midzy ssiadujcymi
komi przekraczaj 4 mm. Gdy mamy do
czynienia ze zmianami zwyrodnieniowymi
i z artroz w obrbie nadgarstka dochodzi
do zwenia tych przestrzeni (poniej
1 mm) (7).
5. Linie Gilula
S to trzy uki, ktre fizjologicznie po-
winny biec rwnolegle wzgldem siebie.
Wyznaczone s przez linie biegnce stycz-
nie do powierzchni stawowej bliszej sze-
regu bliszego koci nadgarstka (koci -
deczkowata, ksiycowata, trjgraniasta),
a lini styczn do powierzchni stawowej
dalszej szeregu bliszego nadgarstka
i zwrcon do niej powierzchni koci
gwkowatej i haczykowatej. Do ich zabu-
rzenia i nie rwnolegego przebiegu docho-
dzi gwnie w przypadku okoo ksiyco-
Tom 2, Numer 2 141
Acta Clinica

Ryc. 13. Projekcja boczna schemat

nie nadgarstka w projekcjach bocznych ma

due znaczenie przy podejrzeniach zwich-
Ryc. 11. Linie Gilula ni okoo ksiycowatych.

watych zwichni nadgarstka i zama 1. Kt nachylenia powierzchni sta-

z przemieszczeniem w obrbie szeregu wowej promieniowej (kt doniowy)
bliszego lub dalszego (3, 4, 7). Okrela nachylenie powierzchni stawo-
wej koci nadgarstkowej wzgldem dugiej
Projekcja boczna

W projekcji tej obserwuje si nastpuj-

ce kty: kt nachylenia powierzchni stawo-
wej koci promieniowej, kt ksiycowa-
to-gwkowaty, kt deczkowato-ksiyco-
waty, kt promieniowo-ksiycowaty, linie
Gilula. Ryc. 14. Kt doniowy linia szpary stawowej
w stosunku do prostej prostopadej do osi dugiej
koci promieniowej. Schemat

Ryc. 12. Projekcja boczna

Szczeglnie istotne jest porwnanie

obu nadgarstkw, gdy zakres norm jest
bardzo szeroki i tylko w ten sposb mona
unikn pomyki diagnostycznej. Oglda- Ryc. 15. Kt doniowy

142 Lato 2002

 Ocena radiologiczna nadgarstka

osi koci promieniowej. Fizjologicznie na-

chylona jest ona 11 doniowo. (4, 7). Oce-
na tego kta jest szczeglnie istotna przy
zamaniach koca dalszego koci promie-
niowej (ewentualna kompresja lub prze-
mieszczenie).

2. Kt ksiycowato-gwkowaty
Jest to kt zawarty midzy prost pro-
stopad do osi dugiej koci ksiycowatej,
a osi dug koci gwkowatej. Norma wy-
nosi 10 15 (moe by skierowany zarw- Ryc. 19. Kt deczkowato-ksiycowaty
no doniowo jak i grzbietowo).
Jest to kt zawarty pomidzy prost
prostopad do osi dugiej koci ksiyco-
watej, a osi dug koci deczkowatej.
Prawidowo wynosi 30 60 (rednio przyj-
muje si 47) (4, 7).

Ryc. 16. Kt ksiycowato-gwkowaty. Schemat
4. Kt promieniowo-ksiycowaty
Jest to kt zawarty pomidzy osi dug
koci promieniowej, a prost prostopad
do osi dugiej koci ksiycowatej. Norma
wynosi 10 15 (4, 7).

Ryc. 17. Kt ksiycowato-gwkowaty Ryc. 20. Kt promieniowo-ksiycowaty. Schemat

3. Kt deczkowato-ksiycowaty

Ryc. 18. Kt deczkowato-ksiycowaty. Schemat Ryc. 21. Kt promieniowo-ksiycowaty

Tom 2, Numer 2 143

Acta Clinica

5. Linie Gilula
S to trzy rwnolege uki utworzone
przez uk bliszy koci ksiycowatej, uk
dalszy koci ksiycowatej, i uk bliszy
koci gwkowatej.

Ryc. 24. Schemat A w zgiciu promieniowym

nadgarstka obrt koci deczkowatej objaw
piercienia. Schemat B w zgiciu okciowym
obrt koci deczkowatej i jej ustawienie w osi
Ryc. 22. Linie Gilula. Schemat stawu promieniowo-nadgarstkowego (4)

Spord koci nadgarstka ko decz-

kowata ulega najczstszym zamaniom,
dlatego znajomo objawu piercienia mo-
e by pomocna w diagnostyce uszkodze
szeregu bliszego koci nadgarstka. Brak
objawu piercieniowego jest charakterys-
tyczny dla: zama koci deczkowatej,
zwichni koci deczkowatej, zmian zwy-
rodnieniowych w stawie promieniowo--
deczkowatym, ksiycowato-deczkowa-
tym, gwkowato-ksiycowatym, haczyko-
wato-deczkowatym. Zamania koci -
Ryc. 23. Linie Gilula

Projekcje czynnociowe

Ze wzgldu na mnogo projekcji

czynnociowych omwiona zostanie tylko
jedna najczciej wykorzystywana pro-
jekcja koci deczkowatej. Ko deczko-
wata przy ruchach przywiedzenia i odwie-
dzenia wykonuje obrt o 90 w pasz-
czynie czoowej i strzakowej (3, 5, 6). Na
zdjciach RTG zmian jej pooenia
mona zaobserwowa jako objaw piercie-
nia pojawiajcy si w projekcji A-P przy
maksymalnym odwiedzeniu nadgarstka.
W pooeniu takim wynioso koci - Ryc. 25. Nadgarstek w zgiciu promieniowym
deczkowatej rzutuje si na jej trzon i daje strzakami zaznaczony piercie koci deczko-
podwjny cie na kliszy RTG. watej

144 Lato 2002


Ryc. 26. Nadgarstek w zgiciu okciowym strza-
kami zaznaczono obrt koci deczkowatej i brak
podwjnego cienia
deczkowatej najatwiej zaobserwowa
w zgiciu okciowym. Naley pamita
o tym, e obecno szczeliny zamania
czsto jest widoczna dopiero po 7 10
dniach od urazu.
Wnioski kocowe
Znajomo prawidowej budowy nad-
garstka stanowi nieodczny element pracy
ortopedy. Przy rosncej iloci urazw na-
rzdu ruchu anatomia radiologiczna jest
podstaw prawidowego rozpoznania. Le-
Ocena radiologiczna nadgarstka
czenie powinno by wdroone po postawie-
niu prawidowej diagnozy i tylko w ten
sposb mona zapobiec pnym zmianom
zwyrodnieniowym w obrbie nadgarstka.
Pimiennictwo
1. Borejko M., Dziak A.: Badanie Radiologiczne
w Ortopedii, PZWL, Warszawa 1998.
2. Buckup K.: Testy Kliniczne w badaniu koci, sta-
ww i mini, PZWL, Warszawa 1998.
3. Bunnell S.: Surgery of the Hand, J.B. Lipincott,
Philadelphia 1956.
4. Green D.P, Hotchkiss R.N, Pederson W.C.: Gre-
ens Operative Hand Surgery tom 1 i 2, Churchill
Livingstone, New York 1999.
5. Herbert T.J.: The Fractured Scaphoid, Quality
Medical Publishing, Missouri 1990.
6. Magee D.J.: Orthopedic Physical Assessment,
W.B. Saunders, 1992.
7. Poehling G.G.: Arthroscopy of the Wrist and El-
bow, Raven Press, New York 1994.
8. Scherenberg F.: Le Poignet Anatomie radiologi-
que et chirurgie, Masson, Paris 1992.
9. Tylman D., Dziak A., Traumatologia narzdu
ruchu t. II, PZWL, Warszawa 1996.
Adres do korespondencji /Address for corresponden-
ce: ukasz Luboiski, Carolina Medical Center, ul.
Broniewskiego 89, 01 876 Warszawa
Tom 2, Numer 2 145