INFORME MEDICO FORENSE SEXOLGICO

INFORMACIN GENERAL clnica nuestra

Fecha del examen: DIA 14MES 02 AO 2016 Hora del examen 4;30______ AM x PM
Historia No. 990719-07224
Nombre del examinado: JULIO MARIO TORRES FANDINO Edad: 16 aos referida:
AOS_x____MESES____ DIAS_____
Fecha de Nacimiento: DIA __15__ MES__04____ AO ____2002____ Sexo M ____ F __x____
Documento de identidad: CC_ TI_x IND _Otro__ Numero: 99071907224
Direccin: vereda Telfono de Contacto:

B. CONSENTIMIENTO INFORMADO: SE ENTREGA ANEXO.

C. ABORDAJE DEL CASO

1. EXAMEN MEDICO FORENSE
1.1 RECUENTO DEL PACIENTE
Paciente traido por padre Medardo torres quien refiere me pidi permiso para ir auna fiesta de dj, me aseguro
que no haba licor , me dijo que la invitacin se la regalo jhoni, le dije mximo alas 1200, lo llame y lo llamaba
y no contestaba a las 2 am aparece en un taxi mojado de pies a cabeza sin reloj ni celular ni zapatos , le dije
que haba pasado me dijo que haba consumito un sobre de una sustancia (trip) y me dijo que los pelos se
movan, le di un vaso con agua de panela, me dijo que lo violaron lo mire en la cola no vi nada y me vine con
el para la clinica
Informacin suministrada por Paciente: Medardo torres padre del menor
Otro Nombre de la persona que hace el recuento: padre
Relacin con el paciente: padre
Lugar de los hechos: discoteka
Fecha y hora de los hechos da 14 mes 02 ao 2016 Hora :2+00 am
1.2 PRESUNTO AGRESOR: SIN DATO
Sexo M__ F__ Nmero de Agresores_____
Conocido: no hay dato
Mtodos empleados por el asaltante: Amenazas ___ Armas___ Tipos de armas PAF____ Cortantes___
Punzante____ Cortopunzantes ___ Otras: niega
Ataduras___ Golpes fsicos___ Quemaduras ______ Otras: niega
Se encontraba bajo el influjo de sustancias embriagantes Si x No___ No sabe_____
El agresor resulto lesionado en los hechos Si ____ No No sabe x
Si resulto lesionado describa: paciente no refiere dato de agresor
1.3. ACTOS DESCRITOS POR EL PACIENTE
Penetracin de miembro viril en: Cavidad Oral Vaginal Anal No sabe x No aplica
Penetracin de objeto diferente a miembro viril en: refiere insercin de un pez
Eyaculacin: no sabe Sitio de eyaculacin: no sabe
Utiliz Condn: no sabe
Uso de Lubricantes: No sabe
Otras maniobras Besos ___ Succiones____ Mordeduras ____ tocamientos ___Otro ______niega___________
Describa: paciente bajo efecto de sustancias psicoactivas referido por el paciente no recuerda el suceso
Utilizacin de alcohol o drogas Si____ NO____ No sabe x En caso afirmativo cules:
Durante los hechos result lesionada/o: no recuerda
Recibi tratamiento mdico previo a este examen Si ____ No __X_ Describa:

1.4. ACTIVIDADES POSTERIORES A LOS HECHOS:

1
Orino No x Si Defeco No X Si Ducha vaginal No x Si
Bao, Ducha, Lavado corporal No x Si
Vmito No x Si Ingesta de Comida o bebida No X Si Lavado de dientes No x Si Uso de enjuague bucal No x
Si Cambio de ropa No si X Inserto o retiro tampn diafragma Otro No X Si
Describa: paciente refiere cambio de ropa externa , madre no entrega ropa con que llego el paciente al hogar.

2. INFORMACIN ADICIONAL AL COMENZAR EL ABORDAJE FORENSE

Documentos de autoridad, historia clnica, entrevista con psicologa o trabajo social, etc.): Hacer una breve
referencia de los documentos aportados con el caso y extraer de los mismos lo pertinente.

SE RECIBE OFICIO QUE SOLICITA A MEDICO DE TURNO CLINICA NUESTRA IBAGUE TOLIMA REALIZAR
SEXOLOGICO.

3. ANTECEDENTES
3.1 ANTECEDENTES GINECOLGICOS: NO APLICA
Menarquia__AOS____ Ciclos __________Fecha de la ltima menstruacin
Gravidez____0___Partos___0_____Abortos_____0__Vivos____0____
Ultimo parto_niega______________
Ciruga Ginecolgica SI (En caso afirmativo cul?
__________________________________________________________________________________

ANTECEDENTES SEXUALES: Planificacin No Si Mtodo: niega

Otras relaciones en las ltimas 48 horas: No x SI En caso afirmativo, anal o Vaginal
Cundo: niega
Hubo eyaculacin: no
En caso afirmativo, dnde: niega
En caso afirmativo, se us condn: No sabe x Si

ANTECEDENTES MEDICO QUIRRGICOS: no reporta

Alergias: No X SI cules?_ Inmunizaciones Cirugas: NO______x______Otros_____
Ningn antecedente de importancia

4. DESCRIPCIN DE PRENDAS
Viste las prendas que usaba cuando ocurrieron los hechos? No x Si ropa interior
Las trae al examen: No x Si
Donde se encuentran: en la casa, madre no las entrega
Aportadas por: no Se dejan para estudio Si no x
Descripcin: seguir la indicacin del instructivo para la recoleccin y embalaje de prendas, utilizando formato
de Cadena de Custodia si se dejan para estudio, madre del paciente no las entrega en el momento del
examen.

5. EXAMEN FORENSE

1.1 ASPECTO GENERAL Describa el aspecto general y estado emocional del examinado y su evolucin durante
el examen
Peso: 39 CM Talla: 1.60 aproximadamente Signos Vitales: T/A: 100/60____ F C: 70 X MIN _F R: 20 X MIN
PACIENTE EN BUENAS CONDICIONES GENERALES, ASPECTO CUIDADO, AGITADO DURANTE TODO EL
EXAMEN LEVANTABA LA VOZ, NO ERA CLARO EN LO QUE REFERIA, BAJO EFECTO DE SUSTANCIAS
PSICOACTIVAS REFERIDO POR LE PACIENTE.
_________________________________________________________________________________________
1.2. DESCRIPCIN DE HALLAZGOS Y RECOLECCION DE EVIDENCIA FSICA Describa lesiones si las presentas
o condiciones fsicas que puedan alterar la interpretacin de los hallazgos.

2
 VALORACIN DE LA ZONA SUBUNGUEAL: Presenta Lesiones No X Si N/A (En caso afirmativo
describa)__________________________________________________________________________
Se recolecta evidencia fsica No_X__ SI___ cual Frotis subungueal ___ Corte de uas_____ Raspado
subungueal
CARA CABEZA (cuero cabelludo, pelo) CUELLO Presenta Lesiones No Si X N/A (En caso afirmativo
describa) equimosis peri orbitaria derecha

Se recolecta evidencia fsica No__X_ SI___ cual

____________________________________

CAVIDAD ORAL: Examine la cavidad oral en busca de lesiones y material extrao (si lo indica el
recuento del asalto) Presenta Lesiones No X Si N/A (En caso afirmativo
describa)_______________________________________________________________________
Se recolecta evidencia fsica No__X_ SI___ cual
______________________________________________________________________________
En menores de edad describa Ultimo diente erupcionado _______________________Fase
Inicial__________ Media _____X___ Completa ____

TRAX: Presenta Lesiones No Si x N/A (En caso afirmativo describa)_escoriaciones en trax

posterior y anterior superficiales

3
 Se recolecta evidencia fsica No_X__ SI___ cual
______________________________________________________________________________

Senos: Presenta Lesiones No X Si N/A (En caso afirmativo

describa)_______________________________________________________________________
Se recolecta evidencia fsica No__X_ SI___ cual
______________________________________________________________________________
En menores de edad describa Caracteres sexuales secundarios (Tanner) :TANNER I

ABDMEN: Presenta Lesiones No X Si N/A (En caso afirmativo

describa)_______________________________________________________________________
Se recolecta evidencia fsica No__X_ SI___ cual
______________________________________________________________________________
Signos de embarazo NO X Si Describa
______________________________________________________________________________
ESPALDA: Presenta Lesiones No Si x N/A (En caso afirmativo describa)_____ya
descritos.__________________________________________________________________ Se
recolecta evidencia fsica No_X__ SI___ cual
______________________________________________________________________________
Regin gltea: Presenta Lesiones No X Si N/A (En caso afirmativo
describa)_______________________________________________________________________
Se recolecta evidencia fsica No_X__ SI___ cual
______________________________________________________________________________
EXTREMIDADES: Axilas: Presenta Lesiones No X Si N/A (En caso afirmativo
describa)_______________________________________________________________________
Se recolecta evidencia fsica No_X__ SI___ cual
______________________________________________________________________________
En menores de edad describa Caracteres sexuales secundarios (Tanner) :TANNER II
Miembros superiores: Presenta Lesiones NoX Si N/A (En caso afirmativo
describa)_______________________________________________________________________
Se recolecta evidencia fsica No_X__ SI___ cual
______________________________________________________________________________
Miembros inferiores: Presenta Lesiones No X Si N/A (En caso afirmativo
describa)_______________________________________________________________________
Se recolecta evidencia fsica No_X__ SI___ cual
______________________________________________________________________________

4
 EXAMEN GENITAL: establecer la presencia (o ausencia) de lesiones, recuperar evidencia
traza a este nivel, evaluar caracteres sexuales secundarios en cado de menores de edad
valorar signos clnicos de embarazo y/o infeccin de transmisin sexual.
GENITALES EXTERNOS MASCULINOS : Desarrollo; Tanner II
GLANDE no edema no contusiones, frenillo integro, surco balano prepucial integro
TESTICULO integro no lesiones traumaticas
REGION PUBICA : sin vellos sin evidencia de lesiones, depilacin

Toma de muestras Si xDescriba: SE TOMA MUESTRA

SIGNOS DE CONTAMINACIN VENREA NO X Si (En caso afirmativo describa)

_________________________________________________________________________________________
EXAMEN ANAL Y PERIANAL:
Caractersticas generales: ___________________________________________________________
Tono: Normal X hipotnico
Dimetro entre los bordes del ano ______________________
Forma Oval X Circular
Descripcin de fisuras desgarros lesiones ____SIN LESIONES______________________________________

6. VALORACIN DE EMBRIAGUEZ Si x No No aplica

5
Estado de conciencia Alerta Obnubilado Confuso Estuporoso
Comatoso
Incoordinacin motora No hay Discreta Moderada x Severa No valorable
Disartria Ausente Presente x No valorable
Nistagmus Post Rotacional Ausente Presente No valorable x
Aliento alcohlico Negativo Discreto x Evidente Dudoso
Convergencia Ocular Normal Alterada No valorable x
Aumento Polgono de sustentacin No hay Discreto Evidente x No valorable
Pupila Normal Miosis Midriasis x

Se toma sangre Si x No
Se toma Orina Si x No
Estudios Solicitados Alcoholemia x Psicofrmacos x Estupefacientes
Otros__________________________________________________________________________________

D. DOCUMENTACIN DE HALLAZGOS:

Fotografas: _____NO_______________________________________________________________
Calco; __________ NO_________________________________________________________________
Diagramas: ______NO________________________________________________________________
Radiografas_____ NO_________________________________________________________________
Ecografas: ______ NO________________________________________________________________
Otros: MUESTRAS EN SECO CON ESCOBILLONES
E. MUESTRAS Y ELEMENTOS PARA ESTUDIO: se enva muestras para estudio

F. ANLISIS, INTERPRETACIN Y CONCLUSIONES:

Menor de 16 aos edad clnica con edad cronolgica referida, quien al momento del examen se encuentra con
el padre Medardo torres bajo efecto de sustancias psicoactivas referido por el paciente en el inicio del examen
Presenta pene sin lesiones ni desgarros, frenillo integro, ano sin lesiones tnico
Estos hallazgos no permiten descartar maniobras recientes, los hallazgos encontrados no son consistentes con
lo narrado por la paciente, se inicia protocolo de presunto abuso sexual.
No presenta signos de enfermedades de transmisin sexual, con signos de embriaguez , sin embargo se
realiza profilaxis para estos segn protocolo.
Se toman muestras de tres escobillones para bsqueda de espermatozoides de surco balanoprepucial y de
ano, se inicia protocolo de presunto abuso sexual, se solicitan laboratorios, antirretrovirales por la eps.
Se toma muestras de sangre y de orina para buscar sustancia psicoactivas por el relato de los hechos del
paciente.

6
G. SUGERENCIAS Y RECOMENDACIONES

1. Remisin y/o interconsulta a Salud

2. Remisin a proteccin: no
3. Otras recomendaciones: se recomienda que la menor sea valorada por psicologa, psiquiatra

H. NOMBRE, FIRMA Y CDICO DEL MEDICO QUE REALIZA EL EXAMEN

ELIANA KATERINE BARRETO LUNA

NOMBRE
CC. 1108931197