Dr. Gonzalo Delgado y cols. / Evaluacin del cartlago articular con resonancia magntica.

Rev Chil Radiol 2009; 15 Supl (1): s39-s44.

EVALUACIN DEL CARTLAGO

ARTICULAR CON RESONANCIA MAGNTICA

Dr. Gonzalo Delgado P.

Departamento de Imgenes, Clnica Alemana Santiago.
Servicio de Radiologa, Tomografa Computada y Ultrasonido, Hospital del Trabajador, Santiago.
Servicio de Resonancia Magntica, Clnica Avansalud Providencia, Santiago.
e-mail: gdelgado@alemana.cl

ASSESSMENT OF ARTICULAR CARTILAGE USING MAGNETIC RESONANCE

IMAGING

ABSTRACT
Articular cartilage injuries is a common event and imaging technique has become
increasingly important in diagnosing them. Magnetic Resonance Imaging (MRI) is the
imaging method of choice for the evaluation of chondral lesions. This article reviews the
usefulness of this method compared to conventional as well as to advanced quantitative
studies, thus enabling evaluation of initial cartilage alterations before being evident in
normal MRI sequences.
Keywords: Articular cartilage, Chondral lesions, Magnetic Resonance Imaging.

RESUMEN
Las lesiones del cartlago articular son frecuentes y su diagnstico por imagen cada
da ms importante. La resonancia magntica es el mtodo de diagnstico por imagen
de eleccin para la evaluacin de lesiones condrales. Este artculo revisa la utilidad
de este mtodo, en relacin a estudios convencionales as como tambin estudios
avanzados, cuantitativos, que permiten evaluar alteraciones condrales iniciales antes
de ser evidentes en secuencias habituales de resonancia magntica.
Palabras clave: Cartlago articular, Lesiones condrales, Resonancia magntica.

INTRODUCCIN
Las lesiones de los cartlagos articulares son frecuentes en las distintas articu-
laciones y sus etiologas multifactoriales, incluyendo causas traumticas, artropatas
inflamatorias, infecciosas (artritis sptica) y causas degenerativas. Las lesiones de
origen degenerativo son las ms frecuentes, siendo un problema de salud pblica
importante por el alto costo econmico y social que representan los gastos directos o
indirectos en relacin al tratamiento y ausencia laboral. Se calcula que aproximada-
mente el 75% de la poblacin mayor de 75 aos presentan artrosis (1).
El cartlago articular o cartlago hialino es de vital importancia en las articulacio-
nes de tipo diartrosis (articulaciones con amplio rango de movimiento) y sus funcio-
nes principales son disipar y transmitir las fuerzas sobre las superficies articulares,
amortiguar las cargas y proveer una superficie de deslizamiento adecuada entre las
superficies articulares. Como caractersticas principales el cartlago hialino es un
tejido avascular (se nutre a travs del lquido sinovial), no tiene inervacin y no tiene
capacidad de regenerarse con el mismo tejido, solo presenta capacidad reparativa
limitada con fibrocartlago, el que es de menor resistencia.

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El cartlago articular se compone de (Figura

1):
A. Agua (65-80%): Est presente en mayor cantidad
en las porciones superficiales del cartlago y su
contenido aumenta con el proceso de envejeci-
miento y en las alteraciones degenerativas.
B. Colgeno (10-20%): El colgeno que predomina
es el tipo II (95%), corresponde a la matriz de
sostn del cartlago y provee resistencia a las
fuerzas de tensin. El colgeno es el principal
componente en el cartlago deshidratado.
C. Proteoglicanos (10-15%): Son producidos por
los condrocitos, siendo sus subunidades, los
glicosaminoglicanos (GAG). Proveen resistencia
Figura 2. Esquema de las distintas porciones del cartlago
a las fuerzas de compresin y tienen resistencia articular, dependiendo de la orientacin de las fibras de
elstica. colgeno.
D. Condrocitos (5%): Corresponden a la parte
celular del cartlago y son los encargados de
y aumenta su contenido de agua. Estas alteraciones
producir los proteoglicanos, el colgeno, las
en conjunto determinan una prdida de las caracte-
protenas y algunas enzimas.
rsticas y funciones del cartlago hacindolo menos
resistente y proclive a lesionarse con ulceraciones
y fisuras.
Se pueden encontrar varias clasificaciones de le-
siones condrales tanto del punto de vista imaginolgico
como artoscpico. En este aspecto es importante la
comunicacin con los clnicos, especialmente trauma-
tlogos, debiendo los radilogos usar clasificaciones
conocidas y usadas por los clnicos que interactan
con nosotros y si es necesario adecuar las clasifica-
ciones fundamentalmente artroscpicas a nuestros
informes imaginolgicos. Una de las clasificaciones
ms utilizada por los clnicos dedicados al tema de
las lesiones condrales es la clasificacin de la ICRS
(international Cartilage Repair Society) (Cuadro 1).
Figura 1. Esquema que muestra los distintos componentes Esta clasificacin artroscpica es fcil de extrapolar
del cartlago articular. a nuestros estudios de imagen pues se basa funda-
mentalmente en la profundidad de la lesin.
En el cartlago articular se reconocen distintas
porciones dependiendo de su profundidad, y la orien-
tacin que adquieren las fibras de colgeno (Figura Cuadro 1. Clasificacin ICRS (International Cartilage
2). As, se reconoce una porcin superficial que Repair Society) de las lesiones condrales
abarca aproximadamente el 10 a 20% del grosor del
cartlago, donde las fibras de colgeno se disponen 0 Normal
en forma paralela a la superficie del cartlago. La
porcin transicional que corresponde al 40 60%, 1 A Fibrilacin superficial o reblandecimiento
donde las fibras de colgeno tienen una disposicin B Fisuras superficiales y laceraciones
aleatoria. En la porcin radial correspondiente al
30% aproximadamente, las fibras de colgeno tienen 2 Defecto < 50%
una disposicin perpendicular a la superficie y es la
porcin donde el entrelazado de colgeno es ms 3 A Defecto > 50% sin alcanzar lmina calcificada
compacto. Por ltimo la lmina calcificada corres- B Defecto >50% alcanza lmina calcificada
ponde a la zona donde el cartlago de fusiona a la
cortical articular sea. 4 A Defecto total con compromiso de placa
Los procesos de envejecimiento y degeneracin subcondral
del cartlago articular se asocian a prdida de la ca- B Defecto total compromiso profundo a placa
pacidad reproductiva de los condrocitos, disminucin subcondral
de los proteoglicanos, el cartlago se hace ms rgido
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La resonancia magntica (RM) es el mtodo de

eleccin para evaluar lesiones del cartlago articular
por su carcter no invasivo, alto contraste y capacidad
multiplanar.
El rendimiento de la RM en la deteccin de
lesiones condrales depender del equipo que se
use, siendo ideal para la evaluacin de lesiones de
cartlagos articulares contar con resonadores de alto
campo de 1,5 3 Tesla. La sensibilidad de la RM es
directamente proporcional a la magnitud en cuanto a
superficie condral comprometida y profundidad de la
lesin (2). Por otro lado los cartlagos de mayor grosor
como los de la rodilla son ms fciles de evaluar que
lo cartlagos de aquellas articulaciones ms pequeas.
Es importante, siempre y en todas los exmenes de
RM articular buscar en forma dirigida las lesiones
condrales, pues es habitual que al revisar retros-
pectivamente y comparar con hallazgos quirrgicos Figura 3. Corte axial potenciado en densidad protn con
se vean lesiones que pasaron desapercibidas en la supresin de la grasa mostrando el cartlago rotuliano.
primera lectura. Las caractersticas de las lesiones El cartlago es de seal intermedia contrastando con el
condrales, especialmente cuando son focales y ni- lquido articular de alta seal.
cas, que debemos precisar en el informe de la RM
se resumen en el cuadro 2.

Cuadro 2. Caractersticas importantes de informar

en una lesin condral focal.

1. Extensin en superficie midiendo extensin

AP y transversal.

2. Profundidad de la lesin (porcentaje del

espesor del cartlago comprometido).

3. Ubicacin en la superficie articular (com-

promiso de zona de carga).

4. Alteraciones del hueso subcondral (edema,

quistes) Figura 4. Corte axial en secuencia gradiente SPGR
potenciado en T1 mostrando el cartlago rotuliano y de
5. Cuerpos condrales u osteocondrales in- trclea femoral. El cartlago es de alta seal contrastando
traarticulares. con el lquido articular de baja seal.

Mucho se ha publicado respecto a las secuencias
ms tiles para evaluacin de cartlagos articulares.
Las secuencias con buen contraste entre el cartlago
y lquido y buen contraste entre cartlago y hueso
subcondral son las adecuadas para la evaluacin de
patologa condral. Las secuencias que mejor cumplen
con estas condiciones de contraste son especial-
mente FSE DP con supresin de grasa y SPGR T1
con saturacin de grasa. En FSE DP con saturacin
de grasa el cartlago se ve de seal intermedia, el
lquido de alta seal y el hueso subcondral de baja
seal (Figura 3). En SPGR T1 con supresin de
grasa el cartlago se ve de alta seal, y el lquido de
baja seal al igual que el hueso subcondral (Figura
4). Esta ltima secuencia efectuada con tcnica 3D
permite realizar cortes finos.
Suplemento de Revista Chilena de Radiologa. octubre, 2009.
Las secuencias T2 presentan buen contraste
entre cartlago (baja seal) y lquido (alta seal), sin
embargo el contraste entre cartlago y hueso corti-
cal subcondral no es adecuada puesto que ambos
presentan baja seal. Aunque esta secuencia no es
muy sensible a alteraciones sutiles, es importante en
las lesiones condrales traumticas.
Existe bastante consenso en cuanto a que las
secuencias ms tiles seran las secuencias FSE DP
con supresin de la grasa y SPGR T1 con saturacin de
grasa(3). Estas secuencias tienen buen contraste y son
sensibles a las alteraciones patolgicas del cartlago
articular lo que las hace las mejores secuencias.
Como se mencion previamente es importante
buscar dirigidamente las lesiones de cartlago inde-
pendiente del protocolo usado para el estudio.
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Las lesiones condrales de origen traumticas son
tpicamente solitarias, de contornos bien definidos,
y con frecuencia comprometen todo el espesor del
cartlago (Figura 5) y se pueden asociar a cuerpos
osteocondrales o condrales intraarticulares los que
pueden provocar bloqueo articular. Las lesiones de
origen degenerativas se inician con alteraciones
bioqumicas intra-sustancia, siguiendo con fibrilacin,
fisuras, ulceraciones de espesor total y por ltimo pr-
dida de cartlago de espesor total. Habitualmente las
lesiones degenerativas son de contornos irregulares,
y frecuentemente comprometen ms de un sector de
las superficies articulares con lesiones de espesor
variable y dependiendo de la etapa del compromiso se
pueden observar alteraciones secundarias de artrosis
como osteofitos marginales, quistes y alteraciones de
seal del hueso subcondral (Figura 6).
5a
5b
Figura 5. Cortes sagitales del compartimiento femorotibial
externo de la rodilla potenciado en DP con saturacin de
grasa (a) y T2 (b). Se puede ver una lesin condral focal
de espesor total, de origen traumtico.
42
Figura 6. Corte axial potenciado en DP con saturacin
de grasa mostrando condropata degenerativa avanzada
de la rtula.
La RM es importante en la evaluacin de lesiones
condrales tratadas en forma quirrgica. En este sentido
las dos tcnicas quirrgicas ms frecuentemente usadas
son la microfractura y los injertos osteocondrales aut-
logos (mosaicoplasta, OATS). La microfractura consiste
en realizar perforaciones en la zona de lesin condral
lo que produce una zona cruenta de hueso subcondral
con formacin de grupo de clulas mesenquimales
indiferenciadas de la mdula sea que formarn fibro-
cartlago reparativo, el que es de menor resistencia
que el cartlago hialino. Los injertos osteocondrales
autlogos fundamentalmente usados en lesiones con-
drales en superficies de carga de la rodilla consiste en
sacar un fragmento osteocondral en zona de no carga
(habitualmente trclea femoral) para colocarlos en la
zona de lesin condral original. Este procedimiento
aunque mas demandante tcnicamente tiene la ventaja
de reparar la lesin con cartlago hialino.
ESTUDIOS AVANZADOS DE RM
Se han desarrollado mtodos especiales de RM
para evaluacin de cartlagos articulares. La mayora
de ellos son estudios que permanecen ms bien en
investigacin sin aplicacin clnica importante, siendo
la excepcin el estudio mapa T2 el que se ha desa-
rrollado ms en la prctica diaria y ser el revisado
con ms detalle.
MAPA T2
El estudio mapa T2 del cartlago articular es un
mtodo cuantitativo de evaluacin de la estructura
interna del cartlago. Con esta tcnica es posible
medir el tiempo de relajacin T2 del cartlago.
Los tiempos de relajacin T2 en el cartlago
normal son menores en las capas ms profundas
donde el entrelazado de fibras de cartlago es ms
compacto y hay menos cantidad de agua. Los tiempos
de relajacin T2 aumentan hacia las porciones ms
superficiales del cartlago.
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Dr. Gonzalo Delgado y cols. / Evaluacin del cartlago articular con resonancia magntica. Rev Chil Radiol 2009; 15 Supl (1): s39-s44.
Este mtodo se basa fundamentalmente en que
las alteraciones degenerativas producen desorgani-
zacin de la matriz de colgeno, la que se hace ms
laxa permitiendo mayor contenido de protones de
H2O los que adems estn ms libres, lo que produce
aumento de los valores de relajacin T2 por sobre
niveles normales.
Con el programa adecuado, en la estacin de
trabajo es posible medir el tiempo de relajacin T2
en milisegundos, situando el rea de inters donde
se estime necesario, lo que permite cuantificar ob-
jetivamente las alteraciones. Adems esto se puede
representar morfolgicamente en imagen de colores
usando escala predefinida para hacerlo visualmente
detectable (Figura 7). Como este no es un estudio
morfolgico sino ms bien cuantitativo su mayor utili-
dad es detectar alteraciones intra-sustancia iniciales
del cartlago previo a las ulceraciones o fisuras de su
superficie (Figura 8). Esta capacidad hace que este
mtodo pueda evaluar la evolucin de alteraciones
condrales incipientes despus de tratamientos farma-
colgicos o de otra naturaleza. De las tcnicas ms
avanzadas para evaluacin de cartlago esta es la que
se est usando ms en la prctica clnica (4,5,6).
Figura 7. Mapa T2 con escala de colores de cartlago
rotuliano normal donde la parte ms profunda muestra
coloracin roja indicando niveles bajos de tiempos de
relajacin T2, la parte central coloracin amarilla y la
zona ms superficial coloracin verde indicando niveles
ms altos de T2.
8a
Suplemento de Revista Chilena de Radiologa. octubre, 2009.
8b
Figura 8. Mapa T2 color en dos distintos pacientes mostrando
zonas alteradas (flechas) con aumento de niveles T2 en
el espesor del cartlago articular.
REFUERZO RETARDADO CON GADOLINIO
Este mtodo consiste en inyectar por va intra-
venosa gadolinio inico que tiene cargas negativas,
y efectuar movilidad activa y ejercicio de la articula-
cin en estudio lo que permitira paso de contraste
hacia el lquido sinovial. Este mtodo permite evaluar
la concentracin de proteoglicanos en el cartlago
articular(7).
Este estudio se basa en las cargas negativas
que tienen los glicosaminoglicanos, que son las
subunidades de los proteoglicanos. Se conoce
que con los procesos degenerativos y de envejeci-
miento del cartlago articular disminuye la cantidad
de proteoglicanos. Si existe cantidad normal de
glicosaminoglicanos (carga (-)) el contraste (carga
(-)) ser repelido y no penetrar por difusin al car-
tlago. Cuando la cantidad de glicosaminoglicanos
est disminuida permite que el contraste penetre e
impregne el cartlago en las zonas alteradas. Esta
mayor captacin se puede representar en imagen
color.
Dentro de otros mtodos avanzados de estudio
y fundamentalmente usados en investigacin ms
que en aplicacin clnica, podemos mencionar tc-
nicas especficas como proyeccin reconstruccin
de tiempo corto de eco, espectroscopa de cartlago
entre otros.
En resumen, el cartlago articular es un tejido
altamente resistente, sin embargo, sus lesiones
son frecuentes y la RM es el mtodo de imagen de
eleccin para su evaluacin. Para esto son tiles
las secuencias convencionales, existiendo tambin
algunas tcnicas especializadas de RM que pueden
permitir evaluacin ms objetiva, cuantitativa, de las
alteraciones condrales degenerativas incipientes.
Varias de estas tcnicas especiales estn todava
en proceso de desarrollo e investigacin y aun no
han sido aplicadas a la prctica clnica. Excepcin
a esto es el estudio mapa T2 de cartlago el que
est siendo usado ms rutinariamente.
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