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Epidemiologa.

Pruebas diagnsticas

Curso de Diplomado de Sanidad


M Pilar Rodrigo
Zaragoza, diciembre 2009
Contenidos
1. PRUEBAS DIAGNSTICAS
2. TOMA DE DECISIONES BASADAS EN INFORMACIN EPIDEMIOLGICA

1. PRUEBAS DIAGNSTICAS
Conceptos:
Sensibilidad
Especificidad
VPP, VPN
Concordancia
2. TOMA DE DECISIONES BASADAS EN EPIDEMIOLOGA
Tcnicas cuantitativas para anlisis de decisiones

La naturaleza es probabilstica
La informacin, incompleta
Los resultados, esenciales
Los recursos, limitados
Las decisiones, inevitables
H.S. Frazier. Universidad de Harvard, 1980
Introduccin
La EPIDEMIOLOGIA es una disciplina bsica de la
Salud Pblica y de la Medicina Clnica
Debe ser aplicada al control de problemas de salud
en ambos campos.

Epidemiologa General o de Salud Pblica


Epidemiologa Clnica
Introduccin
Epidemiologa General o de Salud Pblica
Epidemiologa Clnica

Factor de riesgo Enfermedad Consecuencias

Epi de salud pblica Epi clnica


Frecuencia
Distribucin
Frecuencia
Determinantes
Distribucin
Factores pronsticos
De qu se encarga la
Epidemiologa Clnica?
Introduccin
Estudio de los determinantes y consecuencias de
las decisiones clnicas
Decisiones diagnsticas,
pronsticas y
teraputicas

Mtodo de estudio de las decisiones OPTIMAS


teniendo en cuenta las caractersticas
epidemiolgicas del paciente
Diagnstico, tratamiento, pronstico y prevencin
Evaluacin de pruebas diagnsticas
Decisiones clnicas
Evaluacin de pruebas
diagnsticas
ques una buena prueba
diagnstica?

Evaluacin de pruebas diagnsticas


Aquella que es capaz de clasificar
correctamente a los individuos en los que se
aplica
Resultado positivo en los enfermos
Resultado negativo en los sanos

Evaluacin de pruebas diagnsticas


Enfermo o sano?????
Validez
Fiabilidad

Evaluacin de pruebas diagnsticas


Validez: es la capacidad de la prueba de
discriminar entre los casos y los no casos
para una enfermedad o condicin definida

Fiabilidad: capacidad de la prueba de


obtener resultados comparables si se usa
en condiciones idnticas. REPETIBILIDAD

Qu pensis que es mejor????


Una prueba Vlida o una prueba Fiable??
Mantoux

10% pueden ser


negativas

5% de las Rx Trax
en TBC son -
Concentracin Legionella (u.f.c./ml)
< 10 Aceptable
10 a 100 Vigilancia /Rectificacin
100 a 1000 Potencialmente peligrosa
> 1000 Peligrosa

Si hay 100.000 ufc/ml.


CASO???????
Sensibilidad ECG para IAM: 85%
Glucosa en sangre: 400 mg/dl
Glucosa en sangre: 90 mg/dl

Colesterol total en sangre: 500 mg/dl


Bronquitis crnica: tos que produce esputo la
mayora de los das del mes, tres meses de
un ao, por dos aos sucesivos
y si son 2 meses al ao???
NO CASO????
Especificidad ECG para IAM: 75%
Validez de una prueba diagnstica
Es el grado en que una prueba mide lo que
debe medir. Exactitud diagnstica
Comparacin con el gold standard
Indicadores
Sensibilidad
Especificidad

Evaluacin de pruebas diagnsticas


Sensibilidad
Si un individuo tiene una enfermedad o
factor de riesgo, qu probabilidad existe de
que el resultado de la prueba sea positivo?

Evaluacin de pruebas diagnsticas


El test de O`Sullivan es una prueba de
despistaje indicada en embarazadas. Si
glucemia> 140 mg/dl, se considera el test + y
se debera realizar una sobrecarga oral a la
glucosa para confirmar el diagnstico de
diabetes gestacional. La sensibilidad de
este test es del 80%.
Sensibilidad del ECG en IAM: 85%
ENFERMEDAD

+ -
PRUEBA a b a+b
+
VP FP
- c d c+d
FN VN
a+c b+d a+b+c+d

> Sensibilidad si < FN


En pruebas de cribado
S

Evaluacin de pruebas diagnsticas


Especificidad
Si un individuo no tiene la enfermedad,
qu probabilidad existe de que el resultado
obtenido sea negativo?
Probabilidad de que una medida clasifique
correctamente a una persona no enferma

Evaluacin de pruebas diagnsticas


ENFERMEDAD

+ -
PRUEBA + a b a+b
VP FP
- c d c+d
FN VN
a+c b+d a+b+c+d

>Especificidad <FP
Pruebas de confirmacin
E

Evaluacin de pruebas diagnsticas


Seguridad de prueba diagnstica
Valor Predictivo Positivo

Valor Predictivo Negativo

Dependen de la PREVALENCIA de la
enfermedad

Evaluacin de pruebas diagnsticas


ENFERMEDAD

+ -
+ a b a+b
PRUEBA
VP FP VPP
- c d c+d
FN VN
a+c b+d a+b+c+d

Probabilidad de que un individuo con un resultado POSITIVO


EST ENFERMO

Evaluacin de pruebas diagnsticas


ENFERMEDAD

+ -
+ a b a+b
PRUEBA
VP FP
- c d c+d
FN VN VPN
a+c b+d a+b+c+d

Probabilidad de que un individuo con un resultado NEGATIVO


sea un individuo SANO

Evaluacin de pruebas diagnsticas


ENFERMEDAD

+ -
PRUEBA + a b a+b
VP FP VPP
- c d c+d
VPN
FN VN
a+c b+d a+b+c+d

S E

Evaluacin de pruebas diagnsticas


El valor predictivo positivo de una prueba diagnstica se define como:
1. Una cantidad igual a 1 menos la especificidad
2. Una funcin que depende slo de la sensibilidad y la especificidad de un
test
3. La probabilidad de que un individuo enfermo tenga un resultado positivo
4. La probabilidad de una enfermedad dado un resultado positivo en el test
5. La proporcin de verdaderos positivos.

En los preparativos de un programa de atencin al diabtico se valor ha


validez de un test para la deteccin de microalbuminuria. Para ello se
seleccionaron aleatoriamente 316 sujetos del registro de diabticos de la
zona. Se les practic la prueba o test y se observaron 204 verdaderos
positivos, 5 falsos positivos, 4 falsos negativos y 103 verdaderos negativos.
Con estos resultados conteste la siguiente pregunta: La sensibilidad del test
para la deteccin de microalbuminuria es:
1. 204/208
2. 204/316.
3. 108/103.
4. 201/208.
5. 208/316.
Cul de las caractersticas de un test diagnstico es anloga al
poder o potencia de un estudio?:
1. Valor predictivo positivo.
2. Valor predictivo negativo.
3. Sensibilidad.
4. Especificidad.
5. Utilidad.

La probabilidad de que un individuo tomado aleatoriamente en una


serie de sujetos de estudio tenga un resultado negativo en las
pruebas diagnsticas si realmente no tiene la enfermedad se
denomina: (209)
1. Sensibilidad.
2. Especificidad.
3. Proporcin de falsos negativos.
4. Proporcin de falsos positivos.
5. Valor predictivo negativo.
Influencia de la prevalencia en los
resultados de una prueba diagnstica

Poblacin de 20000 habitantes


20 infecciones de VIH
Tcnica de diagnstico ELISA
Especificidad de 99%
Sensibilidad del 95%.
Calcular la Prevalencia, VPP y VPN

Evaluacin de pruebas diagnsticas


ENFERMEDAD

+ -
PRUEBA
+ VP FP VPP
- FN VN
VPN

S E

Evaluacin de pruebas diagnsticas


ENFERMEDAD

+ -
PRUEBA 19 200 219
+ VPP
- 1 19780 19781
VPN
20 19980 20000

Prevalencia=
20/19+200+1+19780=0,001
VPP=19/19+200=0,086
VPN=19780/1+19780=0,99
S E

Evaluacin de pruebas diagnsticas


Poblacin de 166 habitantes
66 infecciones de VIH
Tcnica de diagnstico ELISA
Especificidad de 99%
Sensibilidad del 95%
Calcular la Prevalencia, VPP y VPN

Evaluacin de pruebas diagnsticas


ENFERMEDAD

+ -
PRUEBA
+ VP FP VPP

- FN VN VPN

S E

Evaluacin de pruebas diagnsticas


ENFERMEDAD

+ -
PRUEBA 63 1 64
+ VPP
- 3 99 102
VPN
66 100 166

Prevalencia=
66/63+1+3+99=0,39
VPP=63/1+63=0,98
VPN=99/3+99=0,97
S E

Evaluacin de pruebas diagnsticas


Prevalencia= 20/19+200+1+19780=0,001
VPP=19/(19+200)=0,086
VPN=19780/(1+19780)=0,99

Prevalencia= 66/(63+1+3+99)=0,39
VPP=63/(1+63)=0,98 un resultado
positivo confirma
VPN=99/(3+99)=0,97
PUNTO DE CORTE

Evaluacin de pruebas diagnsticas


PUNTO DE CORTE

Evaluacin de pruebas diagnsticas


El resultado de un electrocardiograma de esfuerzo, para la prediccin de
una enfermedad coronaria, cambia si se varan los milmetros de
depresin del segmento ST que definen el resultado anormal. Si se
considera como resultado anormal a partir de los 2 mm de depresin del
segmento ST en lugar de a partir de 0,5 mm. Seala la respuesta
correcta:

1. La sensibilidad aumenta.
2. Es necesario representar los falsos negativos frente a los verdaderos
negativos en una curva ROC.
3. La especificidad aumenta.
4. Los falsos positivos aumentan.
5. Es necesario representar los falsos negativos frente a los falsos
positivos en una curva ROC
Razones de probabilidad
Likelihood ratio
Razn de verosimilitud de una prueba
positiva

RPP o Likelihood Ratio (+)= sensibilidad/(1-especificidad)

Cuanto ms elevado es el resultado RPP mejor es


la prueba

Evaluacin de pruebas diagnsticas


Bm test
S: 95%
E: 96%
RPP: 23,7

Termografa
S: 61%
E: 74%
RPP: 2,3
Evaluacin de pruebas diagnsticas
Umbral de positividad de una
prueba. Curvas ROC

Grfico en el que en el eje de ordenadas se sita la sensibilidad


y en el eje de abcisas 1-especificidad o proporcin de falsos positivos
Cada punto de la curva representa el valor de la RPP
Evaluacin de pruebas diagnsticas
La limitacin principal del enfoque hasta ahora expuesto estribara en
nuestra exigencia de que la respuesta proporcionada por la prueba
diagnstica sea de tipo dicotmico, por lo que en principio quedara
excluida la amplia gama de pruebas diagnsticas cuyos resultados se
miden en una escala continua o, discreta ordinal.

Ej: respecto al primer tipo en la determinacin de la glucosa srica por el


laboratorio o, respecto al segundo, en una prueba realizada por el
Servicio de Radiologa en que los resultados se expresen empleando las
categoras "seguramente normal", "probablemente normal", "dudoso",
"probablemente anormal" y "seguramente anormal".

La generalizacin a estas situaciones se consigue mediante la eleccin


de distintos niveles de decisin o valores de corte que permitan una
clasificacin dicotmica de los valores de la prueba segn sean
superiores o inferiores al valor elegido.

Ahora contaremos no con un nico par de valores de sensibilidad y


especificidad que definan la exactitud de la prueba, sino ms bien con un
conjunto de pares correspondientes cada uno a un distinto nivel de
decisin.
El REA BAJO LA CURVA, es la Probabilidad de clasificar
correctamente un par de individuos sano y enfermo, seleccionados al
azar, al aplicarles la prueba

FP
Evaluacin de pruebas diagnsticas
Seguimos un poco ms.
Validez
Fiabilidad

Evaluacin de pruebas diagnsticas


Validez: es la capacidad de la prueba de
discriminar entre los casos y los no casos
para una enfermedad o condicin definida

Fiabilidad: capacidad de la prueba de


obtener resultados comparables si se usa
en condiciones idnticas. REPETIBILIDAD
Fiabilidad de una prueba
diagnstica
Variabilidad de una prueba diagnstica
Capacidad de una prueba diagnstica de obtener
resultados comparables si se utiliza en condiciones
idnticas
Las pruebas diagnsticas fiabilidad: consistencia
en repetidas observaciones
La evaluacin de la fiabilidad: valorando cada una
de las fuentes de variabilidad.
Cules creeis que son fuentes de variabilidad de una
prueba diagnstica???
Por qu se pueden obtener resultados diferentes???

Evaluacin de pruebas diagnsticas


Fuentes de variacin
La variabilidad intraobservador
La variabilidad interobservador
La variabilidad biolgica inherente a la
caracterstica que se desea medir
La variabilidad en el instrumento de medida
La variabilidad aleatoria

Evaluacin de pruebas diagnsticas


Coeficiente Kappa

SANGRE EN HECES

+ -
MEDICO A 62 48 110
MEDICO B 63 47 110

Evaluacin de pruebas diagnsticas


Coeficiente Kappa

MEDICO A

+ -
MEDICO B + 52 11 63
- 10 37 47
62 48 110

INDICE DE ACUERDO GLOBAL: (37+52)/110= 0,81

Evaluacin de pruebas diagnsticas


Coeficiente Kappa: conocer el nivel de
acuerdo que se obtendra si descontamos el
debido al azar
Si los dos sucesos fuesen independientes
La probabilidad de que ocurran a la vez:
P(A+*B+) = P(A+)*P(B+)

Evaluacin de pruebas diagnsticas


MEDICO A

+ -
MEDICO B
+ 52 11 63
- 10 37 47
62 48 110

P(A+*B+) = 62*63/110 = 35,51


Calcular:
P(A-*B-)
P(A+*B-)
P(A-*B+)

Evaluacin de pruebas diagnsticas


Coeficiente Kappa

MEDICO A

+ -
MEDICO B
+ 35,5 27,5 63
- 26,5 20,5 47
62 48 110

INDICE DE ACUERDO ATRIBUIBLE AL AZAR:(20,5+35,5)/110= 0,51


IAG IAA: 0,81-0,51: 0,30
30% ACUERDO OBSERVADO NO DEBIDO AL AZAR

1- IAA: MAXIMO ACUERDO QUE PODRA ALCANZARSE


NO DEBIDO AL AZAR

Evaluacin de pruebas diagnsticas


KAPPA: (IAG-IAA) / (1-IAA)

Kappa: 0,30/ 0,49= 0,61


El 61% de las observaciones son coincidentes una
vez eliminado el componente del azar.
1, que es el mayor desacuerdo,
+1 que es el acuerdo perfecto.
La fiabilidad escasa si <0,4
Buena entre 0,4 y 0,75
Excelente si > 0,75

Evaluacin de pruebas diagnsticas


ANLISIS DE DECISIONES
qu es el Anlisis de Decisin?
Es una aproximacin cuantitativa y explcita a
la toma de decisiones, bajo condiciones de
incertidumbre

Se constituye en una alternativa a las decisiones


basadas en la adivinacin o en la intuicin
Herramienta cuantitativa que evala cada
una de las opciones existentes en una
decisin
Intenta evitar errores de los juicios clnicos
basados en intuicin
Obliga a un razonamiento riguroso
Expone las reas de incertidumbre o
ignorancia
Indicaciones
Existe un conjunto de alternativas reales entre las
que escoger
Se detecta incertidumbre sobre las consecuencias
de las alternativas
Las personas que deciden tienen preferencias
acerca de los posibles resultados
Existen una o ms restricciones que limitan el
conjunto de alternativas
El problema precisa que se tome una decisin
Para qu sirve el Anlisis de
Decisin en el mbito sanitario?
Su aplicacin en el mbito de la salud permite
evaluar el impacto financiero, los resultados
sanitarios y las consecuencias econmicas
de las intervenciones

combinando datos clnicos, epidemiolgicos, financieros y de calidad de


Vida en unos modelos
Los rboles de decisin
Tcnicas ms usadas
Explicitan la secuencia temporal y lgica de
las diferentes alternativas
Se muestran todas las posibles
consecuencias
Estandarizados
NUDOS
Puntos de partida, acontecimientos o llegadas
De accin, eleccin o decisin
De acontecimiento o de azar
Finales o terminales

RAMAS
Relaciones entre los nudos
NUDOS DE ACCIN, ELECCIN O
DECISIN
Punto de origen

El analista elige las opciones. Son


excluyentes
No llevan probabilidades

Vacunar

No
Vacunar
NUDOS DE ACONTECIMIENTOS (O DE
AZAR)
Eventos de inters

El analista no tiene control de los


acontecimientos
Las ramas llevan probabilidades

0,10
Enfermar

Vacunar
No enfermar
0,90
NUDOS FINALES O TERMINALES
Resultados de inters esperados

Informacin cuantitativa
Utilidades: unidades de calidad de vida, AVAC
Beneficios, como unidades monetarias
Costes, como unidades monetarias

Superviviente

Fallecido
Fases de elaboracin
Identificar las alternativas disponibles
Reflejar los acontecimientos que se derivan de cada una
de las acciones
Cuantificar los resultados esperados en nudos finales
Asignar probabilidades a las ramas
Relacionar las probabilidades y los resultados
Proponer la estrategia ptima segn el modelo
Probar la consistencia o robustez de la decisin
sugerida ante los cambios que pueden experimentar los
parmetros intervinientes
Accin Acontec
de qu clase de nudos se trata? o
decisin
O azar

X
Resultado + o de una prueba diagnstica
Aparicin o no de reacciones adversas X

Tratamiento mdico o quirrgico X

Efectividad o no de un tratamiento X

Aplicacin o no de profilaxis X
Consejo saludable o accin intervencionista X
Fallecimiento o supervivencia X
Deteccin precoz o tratamiento sintomtico
X
Otros recursos web
Nuevo portal web de Salud Pblica de la Unin
Europea
http://ec.europa.eu/health-eu/index_es.htm

Cartera de Servicios de Salud Pblica


http://www.msc.es/profesionales/CarteraDeServicios/ContenidoCS/
1PrestacionSaludPublica/home.htm