Innowacje W Fizjoterapii Tom 2

Innowacje w fizjoterapii
Tom 2
Innowacje w fizjoterapii
Tom 2
Redakcja:
Monika Olszwka
Mateusz Nicior
Lublin 2015
Recenzenci:
dr n. med. Agnieszka Bartoszek
dr n. med. Marta uczyk
dr hab. n. med. Magorzata Paprocka-Borowicz
dr n. med. Tomasz Senderek
dr n. o zdr. Teresa Stawiska
dr in. Jakub Szabelski
dr n. med. Jolanta Taczaa
dr n. o zdr. Beata Wjcik
dr in. Jarosaw Zubrzycki
Wszystkie opublikowane rozdziay otrzymay pozytywne recenzje.
Skad i amanie: Ilona uchowska
Projekt okadki: Agnieszka Ciurysek
Copyright by Fundacja na rzecz promocji nauki i rozwoju TYGIEL
ISBN 978-83-65272-18-8
Wydawca:
Fundacja na rzecz promocji nauki i rozwoju TYGIEL
ul. Gowackiego 35/348, 20-060 Lublin
www.fundacja-tygiel.pl
Spis treci
Bartosz Bolach, Rafa Szafraniec, Eugeniusz Bolach
Ocena skutecznoci 10-dniowego programu fizjoterapii ambulatoryjnej
w usprawnianiu osb z dyskopati odcinka L-S krgosupa ............................... 7
Barbara Mosiewicz, Elbieta Rutkowska, Anna Mosiewicz

Aktywny udzia pacjentw w profilaktyce i leczeniu blu plecw .................. 18
Rafa Szafraniec, Piotr Jzefowski

Porwnanie wpywu dwch programw rehabilitacji
na ruchomo krgosupa i intensywno blu u pacjentw
z dyskopati odcinka L-S: doniesienie wstpne ................................................. 30
Marta Rosoek
Komponenta blu neuropatycznego w niespecyficznych blach krzya ......... 41

Wpyw uzdrowiskowego usprawniania leczniczego na stan funkcjonalny
pacjentw ze zmianami zwyrodnieniowymi dolnego odcinka krgosupa ..... 57
Micha Popajewski
Porwnanie parametrw ustawienia krgosupa i tuowia
u kobiet przed i w 3 dobie po porodzie ............................................................... 66
Rafa Piacik,ukasz Magnuszewski ,Monika Mystkowska

Fizjoterapia w leczeniu spastycznoci w mzgowym poraeniu dziecicym .. 76
ukasz Magnuszewski, Rafa Piacik, Monika Mystkowska

Kompleksowa rehabilitacja
w modzieczym idiopatycznym zapaleniu staww .......................................... 86
Zuzanna Sotysiak, Bartomiej Burzyski, Krzysztof Suszyski

Rehabilitacja osb z chorob Parkinsona ........................................................... 98
Ewa Kotecka, Maciej Mularczyk, Maja Lemiec

Cechy epigenetyczne koci pitowej
a stabilno stawu skokowego dolnego ............................................................ 118
Beata Grniak, Robert Karpiski, Dominik Chmielewski, Jakub Gryka

Czowiek a zderzenie drogowe biomechanika obrae ............................... 134
Magdalena Braniewska, Jarosaw Zubrzycki, Robert Karpiski
Komputerowo wspomagane projektowanie
i wytwarzanie implantu stawu biodrowego ...................................................... 147
Monika Mako, Jarosaw Zubrzycki, Robert Karpiski

Zastosowanie metod inynierii odwrotnej do projektowania
sztucznego krka midzykrgowego............................................................... 171
Indeks autorw ................................................................................................... 198

Bartosz Bolach1, Rafa Szafraniec2, Eugeniusz Bolach3
Ocena skutecznoci 10-dniowego programu

fizjoterapii ambulatoryjnej w usprawnianiu osb
z dyskopati odcinka L-S krgosupa
1. Wstp
Dyskopatia jest szerokim pojciem obejmujcym schorzenia krka
midzykrgowego. Jest to stan patologii, w ktrym dochodzi do uszkodzenia
piercienia wknistego krka midzykrgowego z nastpczym
przemieszczaniem si jdra miadystego w kierunku wiata kanau
krgowego. W wikszoci przypadkw jest to pierwszy z etapw choroby
zwyrodnieniowej krgosupa. Termin dyskopatia odnosi si take do
potocznej nazwy przepukliny jdra miadystego tarczy midzykrgowej
krgosupa. Jednym z gwnych objaww tej choroby jest bl w zajtym
odcinku krgosupa, ktry moe promieniowa do koczyn dolnych wzdu
drg nerwowych. Najczciej wystpuje na poziomie L5-S1 [1, 2].
Dolegliwoci blowe krgosupa w odcinku ldwiowo-krzyowym
nale do najczciej wystpujcych u czowieka problemw zwizanych
z zaburzeniem struktury i funkcji narzdu ruchu. Bl krgosupa moe by
spowodowany uszkodzeniem krka midzykrgowego, jak rwnie
podranieniem innych struktur anatomicznych tej okolicy, takich jak: torebki
stawowe, wizada midzykolcowe i podune, minie przykrgosupowe,
pochewki korzeni nerwowych, opona twarda, trzon krgu, tkanka czna
w obrbie nerww i naczy krwiononych. Tylko nieznaczna cz
pacjentw wymaga leczenia operacyjnego, a zdecydowana wikszo
kwalifikuje si do leczenia zachowawczego. Obecnie istnieje wiele metod
postpowania ukierunkowanego gwnie na zmniejszenie dolegliwoci
blowych bd, jeli to moliwe, zniesienie ich przyczyny [2, 3].
Leczenie dyskopatii mona podzieli na zachowawcze i operacyjne.
Podstaw w terapii zachowawczej jest prowadzenie racjonalnego trybu
ycia, co nie oznacza bezczynnego leenia w ku. Bardzo wan rzecz
1
bartosz.bolach@awf.wroc.pl; Katedra Dydaktyki Sportu, Akademia Wychowania Fizycznego
we Wrocawiu
2
rafal.szafraniec@awf.wroc.pl; Katedra Sportu Osb Niepenosprawnych, Akademia
Wychowania Fizycznego we Wrocawiu
3
eugeniusz.bolach@awf.wroc.pl; Katedra Sportu Osb Niepenosprawnych, Akademia
7
w leczeniu zachowawczym jest dobranie odpowiedniego materaca

i stosowanie odpowiednich pozycji w codziennym yciu oraz dostosowanie
stanowiska pracy. Istotne jest rwnie stosowanie fizykoterapii
i kinezyterapii. Pywanie lub ciepa kpiel dziaaj rozluniajco na napite
minie plecw, a codzienna gimnastyka ma za zadanie wzmocni minie
odpowiedzialne za ruchomo krgosupa. Zabiegi fizykoterapeutyczne
maj na celu gwnie dziaanie przeciwblowe i rozluniajce. Do tego
typu zabiegw zalicza si m.in. krioterapi, nawietlania lamp Sollux,
ultradwiki (UD), laseroterapi, magnetoterapi oraz zabiegi z zakresu
elektrolecznictwa (TENS, DD, galwanizacja, itp.). Czsto stosowanym
zabiegiem jest rwnie masa [2, 5].
W leczeniu ambulatoryjnym sprawdza si rwnie zastosowanie
lekkiego gorsetu ortopedycznego, ktry w trakcie wykonywanych wicze
gimnastycznych peni funkcj stabilizatora krgosupa. Jego uycie jest
celowe tylko wwczas, gdy po ustaniu blu pacjent bdzie wykonywa
waciwe wiczenia gimnastyczne, majce na celu wzmocnienie mini
brzucha oraz plecw. Do specjalistycznych terapii blw krgosupa mona
zaliczy terapi manualn, McKenziego, Documentation Based Care
(DBC), Sling Exercise Therapy (SET) [6].
2. Cel pracy
Celem pracy byo zbadanie wpywu fizjoterapii ambulatoryjnej na
popraw funkcji krgosupa ldwiowo - krzyowego i zmniejszenie blu.
3. Materia i metody
Badania przeprowadzono w Niepublicznym Zakadzie Opieki
Zdrowotnej CREATOR we Wrocawiu, w terminie od marca do kwietnia
2014 roku. Grup badan stanowio 95 osb (50 kobiet i 45 mczyzn),
w wieku od 46 do 60 lat. Rozkad wieku kobiet i mczyzn by bardzo
podobny. rednia wieku kobiet wynosia 53,7 4,2 lat. redni wiek
mczyzn wynosi 53,5 4,7 lat (tabela 1). Wszyscy biorcy udzia
w eksperymencie pacjenci zostali poinformowani o celowoci i przebiegu
bada oraz moliwoci odstpienia od udziau w badaniach na kadym ich
etapie. Pacjenci, po zapoznaniu si z tymi informacjami, dobrowolnie
podpisali zgody na udzia w badaniach.
8
w usprawnianiu osb z dyskopati odcinka L-S krgosupa
Tabela 1. Cechy somatyczne badanych osb

Kobiety (N = 50) Mczyni (N = 45)
Cecha
X SD X SD
Wysoko ciaa [cm] 161,7 3,7 176,4 6,4
Masa ciaa [kg] 68,8 5,8 91,4 8,3
BMI [kg/m2] 26,3 2,3 29,3 1,6
Zdecydowana wikszo kobiet i mczyzn charakteryzowaa si

nadwag (BMI 25,0 30,0 kg/m2). Jedynie 14 kobiet miao mas ciaa
odpowiadajc normie (BMI < 25,0 kg/m2). Wrd mczyzn nie byo
takich przypadkw. Rnica w rozkadach BMI kobiet i mczyzn bya
statystycznie istotna (tabela 2).
Tabela 2. Ocena masy ciaa kobiet i mczyzn na podstawie wartoci BMI

Mczyn
Ocena masy ciaa BMI [kg/m2] Kobiety 2 p
i
Norma < 25,0 14 0
Nadwaga 25,0 - 30,0 32 32 18,55 0,0001
Otyo >30,0 4 13
Kobiety charakteryzoway si wyszym poziomem wyksztacenia ni
mczyni. Czciej te wykonyway prac umysow. Najwikszy odsetek
mczyzn wykonywa prac fizyczn, zarwno lekk, jak i cik (tabela 3).
Tabela 3. Charakterystyka wyksztacenia i wykonywanej pracy przez badanych

Kobiety Mczyni Razem
Cecha Kategoria
n % n % n %
zawodowe 6 12% 23 51% 29 31%
Wyksztacenie rednie 25 50% 9 20% 34 36%
wysze 19 38% 13 29% 32 34%
fizyczna lekka 14 28% 14 31% 28 29%
Wykonywana fizyczna cika 5 10% 14 31% 19 20%
praca umysowa 26 52% 13 29% 39 41%
emerytura 5 10% 4 9% 9 9%
Metoda bada
Kady z pacjentw w pierwszym dniu usprawniania (przed zabiegami)
zosta zbadany i wypeni ankiet. Czynnoci te powtrzono po 10 dniach
zabiegowych. Wszyscy pacjenci mieli zdiagnozowan przez ortoped,
w oparciu o badanie obrazowe (RTG, TK, MRI), dyskopati odcinka
ldwiowo-krzyowego krgosupa. Wszyscy badani zostali poddani takim
9
samym zabiegom fizykalnym: magnetoterapii, laseroterapii i krioterapii

oglnoustrojowej oraz wiczeniom gimnastycznym majcym na celu
wzmocnienie gorsetu miniowego i zwikszenie zakresu ruchomoci.
Do oceny zakresu zgicia w przd odcinka ldwiowego krgosupa
wykorzystano test Schobera, natomiast oceny zakresu zgicia w przd
caego krgosupa dokonano za pomoc testu palce-podoga (P-P) [7, 8].
Intensywno blu oceniono z pomoc VAS (Visual Analogue Scale).
Jest to skala w ktrej pacjenci zaznaczali w punktach od 0 do 10
intensywno blu przed i po rehabilitacji. Obliczajc rnice moglimy
stwierdzi jak przeprowadzona fizjoterapia wpyna na intensywno blu.
W kwestionariuszu blu Laitinena chorzy na podstawie subiektywnych
odczu oceniali: intensywno blu, czstotliwo jego wystpowania,
stosowanie lekw przeciwblowych oraz jaki wpyw na ich aktywno
ruchow mia odczuwany bl [9]. Pacjenci zaznaczali pola punktowe
(0-4 pkt) przed i po rehabilitacji. Analizie poddano czny wynik testu
Laitinena (suma czterech skadowych). Skuteczno rehabilitacji oceniana
bya poprzez obliczenie rnicy punktw uzyskanych przed i po zabiegach.
Pacjenci zostali poddani 10-dniowej rehabilitacji obejmujcej
nastpujce zabiegi:
magnetoterapi o czstotliwoci od 0 do 50 Hz i dawce 6-10 mT
(stan przewleky). Czas zabiegu 20 min.;
laseroterapi metod punktw spustowych (1 cm2) o dawce 6-9 J/cm2
(stan przewleky);
krioterapi oglnoustrojow (kriokomora) - czas zabiegu 3 min.
Temperatura w przedsionku wynosia -60 C i pacjenci przebywali
tam 30 sekund. W komorze waciwej w pierwszych dniach
zabiegowych temperatura wynosia -110 C i zmniejszana bya co
kilka dni a do -130 C. Pacjenci w komorze waciwej przebywali
2,5 min. Jednorazowa liczba pacjentw uczestniczcych w zabiegu
wynosia 5-6 osb. Przed kadym wejciem do kriokomory lekarz
mierzy cinienie ttnicze krwi i ttno. Fizjoterapeuta sprawdza
wymagany ubir: strj, drewniaki, podkolanwki, rkawiczki,
nauszniki lub czapk, mask na nos i usta oraz brak biuterii.
Po zabiegach fizykalnych pacjenci przebierali si w strj sportowy
i przechodzili do sali gimnastycznej by rozpocz rozgrzewk. Rozgrzewka
na cykloergometrach trwaa 10 minut. Po niej prowadzone byy grupowe
wiczenia gimnastyczne majce na celu wzmocnienie gorsetu miniowego
pacjentw i zwikszenie ruchomoci krgosupa. Czas wicze wynosi
20 minut. Kade wiczenie wykonywane byo w 3 seriach po 10 powtrze.
Gimnastyka rozpoczynaa si od wicze w pozycjach niskich na
materacach (leenie przodem i tyem), nastpnie przechodzono do wicze
10
w klku podpartym, klku prostym i koczono wiczenia w pozycji

stojcej. We wszystkich pozycjach wiczenia czynne przeplatane byy
wiczeniami oddechowymi.
Analiza statystyczna
W opisie statystycznym materiau badanego posugiwano si wartociami
rednimi, odchyleniami standardowymi oraz zakresem zmiennoci cechy.
Istotno statystyczn zmian badanych cech w wyniku przeprowadzonych
zabiegw fizjoterapeutycznych oceniano stosujc test t-Studenta dla prb
zalenych. Dymorfizm pciowy analizowanych cech badano stosujc test
t-Studenta dla prb niezalenych. Zaleno rozkadw wartoci wskanika
BMI od pci oceniano stosujc test chi kwadrat (2) niezalenoci. Przy
uwzgldnieniu podziau wartoci BMI na trzy kategorie i prawdziwoci
hipotezy zerowej o braku zwizku pci z rozkadem BMI, funkcja testowa
2 miaa rozkad chi-kwadrat Pearsona z dwoma stopniami swobody.
Przy weryfikacji hipotez zerowych stosowano krytyczny poziom
istotnoci = 0,05. Obliczenia przeprowadzono wykorzystujc pakiet
STATISTICA 10 firmy StatSoft.
4. Analiza wynikw
redni wynik testu Schobera w grupie mczyzn by niszy ni w grupie
kobiet. Jednak jedynie w pomiarze wykonanym po ukoczeniu programu
fizjoterapii rnica ta bya statystycznie istotna (p = 0,013) tabela 4.
Tabela 4. Porwnanie wynikw testu Schobera wzgldem pci

Test Schobera [cm] Test Studenta
Badanie Pe
X SD Min Max t p
Przed Kobiety 3,43 1,54 1,0 7,0
1,90 0,061
fizjoterapi Mczyni 2,89 1,21 1,0 5,0
Po Kobiety 4,45 1,29 2,0 7,0
2,53 0,013
fizjoterapii Mczyni 3,79 1,25 1,0 6,0
Rnice midzy wynikami testu Schobera osignitymi przed i po
rehabilitacji byy statystycznie istotne w obrbie obu pci (p < 0,0001)
tabela 5. redni zakres zgicia w przd krgosupa ldwiowego,
mierzony testem Schobera, w caej badanej grupie wynosi przed
rehabilitacj 3,17 1,41 cm, natomiast po zakoczonej serii zabiegw
4,14 1,31 cm (p < 0,0001).
11
Tabela 5. Porwnanie wynikw testu Schobera (cm) przed i po fizjoterapii

Przed fizjoterapi Po fizjoterapii Test Studenta
Pe rednia
X SD X SD zmiana t p
Kobiety 3,43 1,54 4,45 1,29 1,02 13,75 <0,0001
Mczyni 2,89 1,21 3,79 1,25 0,90 17,40 <0,0001
Razem 3,17 1,41 4,14 1,31 0,97 20,81 <0,0001
Nie stwierdzono istotnych statystycznie rnic midzy grup kobiet
i mczyzn w wartociach testu palce-podoga zarwno przed, jak i po
przeprowadzonej rehabilitacji tabela 6.
Tabela 6. Porwnanie wynikw testu palce-podoga wzgldem pci

Test
Badanie Pe Test palce-podoga [cm] Studenta
X SD Min Max t p
Przed Kobiety -9,9 13,0 -60 15
1,82 0,073
fizjoterapi Mczyni -14,4 10,8 -46 3
Po Kobiety -4,1 8,7 -35 15
1,55 0,126
fizjoterapii Mczyni -7,0 9,5 -39 8
Zakres zgicia w przd caego krgosupa, mierzony testem palce-
podoga, uleg zwikszeniu zarwno w grupie kobiet, jak i mczyzn po 10
dniach zabiegw (tabela 7). redni wzrost zakresu zgicia krgosupa
wynis w caej badanej grupie 6,6 cm (p < 0,0001).
Tabela 7. Porwnanie wynikw testu palce-podoga (cm) przed i po fizjoterapii

Pe rednia
Kobiety -9,9 13,0 -4,1 8,7 5,8 7,62 < 0,0001
Mczyni -14,4 10,8 -7,0 9,5 7,4 16,49 < 0,0001
Razem -12,0 12,2 -5,4 9,1 6,6 14,30 < 0,0001
Ocena blu
Warto rednia nasilenia odczuwanego blu (VAS) bya istotnie
wiksza w grupie mczyzn, zarwno w badaniu pocztkowym, jak i po
10-dniowej fizjoterapii (tabela 8). rednia warto VAS przed
rozpoczciem rehabilitacji wynosia w grupie kobiet 6,8 1,6 pkt,
a w grupie mczyzn 7,78 1,72 pkt (p = 0,005). Po zastosowaniu serii
zabiegw fizjoterapeutycznych rednie wyniki VAS wynosiy w grupie
kobiet 2,68 1,73 pkt, natomiast wrd mczyzn 3,56 1,5 pkt (p = 0,01).
12
Tabela 8. Porwnanie subiektywnej oceny nasilenia blu w skali VAS wzgldem pci
Test
Badanie Pe Bl w skali VAS [pkt] Studenta
X SD Min Max t p
Przed Kobiety 6,80 1,60 3,0 10,0
2,87 0,005
Po Kobiety 2,68 1,73 0,0 7,0
2,62 0,01
Zastosowana fizjoterapia ambulatoryjna zmniejszya redni warto
blu w skali VAS o ponad 4 punkty. Zmiana ta bya statystycznie istotna
(p < 0,0001) - tabela 9. Skala redukcji odczuwanego blu bya bardzo
podobna w grupie kobiet (4,12 pkt) i mczyzn (4,22 pkt).
Tabela 9. Zmiana odczuwanego blu w skali VAS (pkt) w wyniku przeprowadzonej fizjoterapii
Pe rednia
Kobiety 6,80 1,60 2,68 1,73 4,12 24,86 < 0,0001
Mczyni 7,78 1,72 3,56 1,50 4,22 21,30 < 0,0001
Razem 7,26 1,72 3,09 1,68 4,17 32,68 < 0,0001
W grupie mczyzn zaobserwowano istotnie wysze wartoci
kwestionariusza Laitinena, zarwno w badaniu pocztkowym, jak i po
10-dniowej rehabilitacji (tabela 10). rednia warto kwestionariusza
Laitinena przed rozpoczciem terapii wynosia w grupie kobiet 6,72 1,9 pkt,
a w grupie mczyzn 8,16 2,1 pkt (p = 0,001). Po zastosowaniu serii
zabiegw fizjoterapeutycznych rednie wyniki kwestionariusza Laitinena
wynosiy odpowiednio: w grupie kobiet 2,5 1,8 pkt, natomiast wrd
mczyzn 3,73 1,9 pkt (p = 0,002).
Tab. 10. Porwnanie wynikw kwestionariusza Laitinena wzgldem pci

Kwestionariusz blu Laitinena Test
Badanie Pe [pkt] Studenta
X SD Min Max t p
Przed Kobiety 6,72 1,9 4,0 12,0
3,49 0,001
Po Kobiety 2,50 1,8 0,0 8,0
3,25 0,002
Przeprowadzona fizjoterapia przyczynia sie do zmniejszenia wartoci
kwestionariusza Laitinena w caej badanej grupie o 4,32 pkt (p < 0,0001)
tabela 11. Analizujc zmiany wartoci kwestionariusza Laitinena w
13
grupie mczyzn i kobiet, byy one na bardzo zblionym poziomie

(odpowiednio 4,43 i 4,22 pkt) p < 0,0001.
Tabela 11. Porwnanie wynikw kwestionariusza Laitinena (pkt) przed i po fizjoterapii

Przed
Test Studenta
Pe fizjoterapi Po fizjoterapii
rednia
X SD X SD zmiana t P
Kobiety 6,72 1,88 2,50 1,82 4,22 28,27 < 0,0001
Mczyni 8,16 2,12 3,73 1,88 4,43 21,87 < 0,0001
Razem 7,40 2,12 3,08 1,94 4,32 34,90 < 0,0001
5. Dyskusja
Schorzenia odcinka ldwiowo-krzyowego krgosupa dotycz coraz
wikszej czci naszej populacji. Leczenie blu krgosupa spowo-
dowanego dyskopati najskuteczniejsze jest w przypadkach czenia
kinezyterapii i fizykoterapii, co potwierdzaj liczne badania. Hawrylak
i wsp. [10] zaobserwowali w swoich badaniach lepsze wyniki usprawniania
w terapii czcej zabiegi fizykalne (magnetoterapia, krioterapia,
laseroterapia, TENS, UD) z farmakoterapi. Natomiast Charusz i wsp.
zaobserwowali po 10 dniach rehabilitacji pacjentw z zespoem blowym
dolnego odcinka krgosupa nieznacznie lepsz skuteczno laseroterapii
niskoenergetycznej ni zabiegw terapi podcinieniow skojarzon
z prdami Trberta [11]. rednia warto testu palce-podoga przed
leczeniem wynosia 22,9 cm, a po leczeniu 16,5 cm. W tecie Schobera
lepsze wyniki uzyskaa grupa leczona laserem biostymulacyjnym. rednie
zgicie w przd krgosupa ldwiowego przed leczeniem wynosio
2,7 cm, a po leczeniu 3,2 cm. Po zabiegach w grupie leczonej terapi
laserow agodny bl odczuwao 48,6% pacjentw, a 8,7% nie odczuwao
adnego blu. rednia warto VAS w tej grupie zmalaa z 5,6 pkt przed
leczeniem do 4,0 pkt po leczeniu.
Badanie przeprowadzone przez Kujaw i wsp. [12] w grupie pacjentw
z zespoem blowym dolnego odcinka krgosupa w wieku 53-56 lat
pokazay, e zastosowanie laseroterapii w poczeniu z gimnastyk
lecznicz (grupa A) day wiksz skuteczno terapeutyczn w porwnaniu
do terapii prdami interferencyjnymi czonymi z kinezyterapi (grupa B).
rednia intensywno blu w grupie A przed leczeniem wynosia 2,43 pkt,
a po leczeniu 0,87 pkt. Podczas gdy w grupie B rednia intensywno blu
przed zabiegami wyniosa 2,4 pkt a po zabiegach 1,4 pkt.
Rybak i wsp. [13] w swojej publikacji opisali odleg ocen leczenia
dyskopatii w odcinku ldwiowo-krzyowym krgosupa. Dwa lata po
przeprowadzonym programie rehabilitacji stwierdzono, e w grupie
14
pacjentw kontynuujcych rehabilitacj w warunkach domowych

zwikszy si odsetek osb z I stopniem dolegliwoci (do 6 punktw
w skali Laitinena) z 66,6% do 83,3%. Natomiast w grupie pacjentw,
ktrzy zaniechali wicze usprawniajcych zaobserwowano wzrost odsetka
chorych z III stopniem dolegliwoci (powyej 11 punktw w skali
Laitinena) z 33,3% do 77,8%.
W badaniach wasnych stwierdzono zwikszenie zakresu zgicia
w przd odcinka ldwiowego krgosupa po zastosowanym programie
rehabilitacji ambulatoryjnej. Ruchomo wzrosa rednio w grupie
mczyzn o 0,9 cm, a w grupie kobiet o 1,02 cm. Zaobserwowano take
zwikszenie zakresu zgicia w przd caego krgosupa. rednia poprawa
wyniku testu palce-podoga w grupie mczyzn wyniosa 7,4 cm, natomiast
w grupie kobiet 5,8 cm.
Bl (oceniany skal VAS) by silniej odczuwany przez mczyzn ni
przez kobiety zarwno przed, jak i po zabiegach ambulatoryjnych. Kobiety
przed zabiegami uzyskay redni warto odczuwalnego blu na poziomie
6,8 pkt, a po zabiegach 2,68 pkt. Natomiast wrd mczyzn rednia
intensywno blu przed zabiegami wyniosa 7,78 pkt, a po zabiegach 3,56
pkt. Wykazany w obu grupach spadek intensywnoci odczuwania blu by
statystycznie istotny. Zblione wyniki uzyskano w kwestionariuszu
Laitinena, ktry oprcz oceny intensywno i czstotliwoci blu,
uwzgldnia take stosowanie lekw przeciwblowych oraz wpyw blu na
aktywno ruchow pacjentw. W grupie kobiet rednia warto
kwestionariusza Laitinena ulega redukcji po zastosowanej rehabilitacji
z 6,72 pkt do 2,5 pkt, natomiast w przypadku mczyzn z 8,16 pkt do 3,73 pkt.
6. Wnioski
1. Zastosowana u pacjentw z dyskopati odcinka L-S krgosupa
10-dniowa kompleksowa rehabilitacja ambulatoryjna, skadajca si
z kinezyterapii, krioterapii oglnoustrojowej, magnetoterapii oraz
laseroterapii, istotnie zmniejszya ich dolegliwoci blowe.
2. Stwierdzono take po zaaplikowanej terapii istotne zwikszenie
zakresu zgicia w przd zarwno odcinka ldwiowego, jak i caego
krgosupa.
Literatura
1. Derewiecki T., Duda M., Majcher P. Wpyw dyskopochodnych dolegliwoci
krgosupa L-S na postaw ciaa - doniesienia wstpne, Ortopedia,
Traumatologia, Rehabilitacja, 15, 1, (2013), s. 31-39
2. Dziak A. Ble krzya, PZWL, Warszawa 1994
3. Huijbregts P. A. Fact and Fiction of Disc Reduction: A Literature Review,
Journal of Manual & Manipulative Therapy, 6, 3 (1998), pp. 137-143
15
4. Rycerski W., Opara J., Berezowski K. Przydatno oceny czynnoci ycia

codziennego do przewidywania powrotw do pracy osb poddawanych
rehabilitacji z powodu dyskopatii ldwiowej, Ortopedia, Traumatologia,
Rehabilitacja, 4, 1 (2002), s. 69-74
5. Rutkowska E., Rola R., Janusz W., Kamieniak P. Fizjoterapia w
przedoperacyjnym leczeniu dyskopatii ldwiowe, Fizjoterapia Polska,
4 (2001), s. 393-395
6. Kokosz M., Gnat R., Wojdya L., Maka J. S-E-T (terapia poprzez wiczenia
w odcieniu): czynna stabilizacja odcinka ldwiowego krgosupa,
Fizjoterapia Polska, 3, 4 (2003), s. 396-400
7. Buckup K. Testy kliniczne w badaniu koci staww i mini, PZWL,
Warszawa 2005
8. Skolimowski T. Badania czynnociowe narzdu ruchu w fizjoterapii,
Wydawnictwo AWF, Wrocaw 2012
9. Krukowska J., Woldaska-Okoska M., Jankowska K., Kwiecie-Czerwieniec
I., Czernicki J. Ocena skutecznoci przeciwblowej magnetoledoterapii
u chorych z zespoami blowymi krgosupa ldwiowo-krzyowego,
Wiadomoci Lekarskie, LXIII, 4 (2010), s. 265-275
10. Hawrylak A., Skolimowski T., Barczyk K., Wjtowicz D. Ruchomo
krgosupa ldwiowego u osb z blami dolnego odcinka krgosupa,
Fizjoterapia Polska 4, 2 (2004) , s. 100-106
11. Charusz M., Gasztych J., Irzmaski R., Kujawa J. Analiza skutecznoci
przeciwblowej wybranych metod fizykoterapii u osb z zespoami blowymi
czci ldwiowo-krzyowej krgosupa, Ortopedia, Traumatologia,
Rehabilitacja, 12, 3 (2010), s. 225-236
12. Kujawa J., Pyszczek I., Talar J., Janiszewski M. Porwnawcza ocena
skutecznoci przeciwblowej wybranych metod fizjoterapeutycznych w zespole
blowym dolnego odcinka krgosupa, Fizjoterapia Polska, 1, 3 (2001), s. 271-279
13. Rybak T., Kuliski W., Misztela A., Mrz J., Koczorowski R. Odlega ocena
leczenia dyskopatii przepuklinowych w odcinku ldwiowym krgosupa,
Fizjoterapia Polska, 2, 1 (2002), s. 40-42
Ocena skutecznoci 10-dniowego programu fizjoterapii ambulato-

ryjnej w usprawnianiu osb z dyskopati odcinka L-S krgosupa
Streszczenie
Dyskopatia jest szerokim pojciem obejmujcym schorzenia krka midzykrgowego.
W wikszoci przypadkw jest to pierwszy z etapw choroby zwyrodnieniowej krgosupa.
Najczciej wystpuje na poziomie L5-S1, a dolegliwoci blowe w tym odcinku
krgosupa nale do najpowszechniej wystpujcych u czowieka problemw zdrowotnych.
Obcienia krgosupa, wzrost napicia mini przykrgosupowych i bl powoduj znaczne
zmniejszenie ruchomoci dolnego odcinka krgosupa, a to prowadzi do sporych ogranicze
aktywnoci ruchowej, powodujcych utrudnienia w yciu codziennym.
Celem pracy bya ocena wpywu zabiegw fizjoterapii ambulatoryjnej na popraw funkcji
krgosupa ldwiowo - krzyowego i zmniejszenie blu.
Materia bada stanowio 95 osb (50 kobiet i 45 mczyzn) ze zdiagnozowan dyskopati
odcinka ldwiowo-krzyowego krgosupa. rednia wieku wynosia 53 lata. Pacjenci przez
10 dni byli poddawani zabiegom fizykalnym z zakresu magnetoterapii, laseroterapii i kriote-
16
rapii oglnoustrojowej (w kriokomorze) oraz gimnastyce leczniczej. W celu oceny skute cz-
noci zastosowanej kompleksowej rehabilitacji posuono si nastpujcymi metodami
bada: pomiar zakresu zgicia odcinka ldwiowego krgosupa metod Schobera, test
palce - podoga, ocena blu za porednictwem skali VAS i kwestionariusza Laitinena.
redni zakres zgicia w przd krgosupa ldwiowego (test Schobera) w caej badanej
grupie wynosi przed rehabilitacj 3,17 1,41 cm, natomiast po zakoczonej serii zabiegw
4,14 1,31 cm (p < 0,0001). redni wzrost zakresu zgicia caego krgosupa (test palce-
podoga) wynis 6,6 cm (p < 0,0001). Po terapii rednia intensywno blu w skali VAS
zmniejszya si o 4,17 pkt (p < 0,0001). Warto kwestionariusza Laitinena ulega rednio
redukcji o 4,32 pkt (p < 0,0001).
Zastosowana u pacjentw z dyskopati odcinka L-S krgosupa 10-dniowa kompleksowa
rehabilitacja ambulatoryjna istotnie zmniejszya ich dolegliwoci blowe. Stwierdzono take
istotne zwikszenie zakresu zgicia w przd zarwno odcinka ldwiowego, jak i caego
krgosupa.
Sowa kluczowe: dyskopatia, krgosup, fizjoterapia, rehabilitacja ambulatoryjna, bl
Evaluation of effectiveness of a 10-day ambulatory physiotherapy

program in the process of rehabilitation of people with discopathy
of the lumbosacral spine
Abstract
Discopathy is a wide term encompassing the intervertebral disc disorders. In most cases, this
is the first stage of osteoarthritis of the spine. Discopathy most often occurs at the level
of L5-S1, and pain in the spine is one of the most common human health problems. Load
of the spine, increase of the paraspinal muscle tension and pain cause a significant reduction
in mobility of the lower spine, and this leads to significant limitations of physical activity,
causing difficulties in everyday life.
The aim of the study was to evaluate the effect of the ambulatory physiotherapy on function
improvement of lumbosacral spine and reduction of pain.
The study included 95 people (50 women and 45 men) with diagnosed discopathy of the
lumbosacral spine. The average age was 53 years. During 10 days the patients were
subjected to physical treatment consisting of magnetotherapy, laser therapy and general
cryotherapy (in cryogenic chamber) and therapeutic gymnastics. In order to evaluate the
efficacy of this comprehensive rehabilitation, the following test methods were used:
measuring the extent of flexion of the lumbar spine by Schober method and finger-to-floor
distance test; assessment of pain through VAS and Laitinen questionnaire.
The mean range of the forward flexion of the lumbar spine (Schober test) in the whole study
group was before the rehabilitation of 3.17 1.41 cm, while after the completion of a series
of treatments 4.14 1.31 cm (p <0.0001). The average increase in the range of the entire
spine flexion (finger-to-floor distance test) was 6.6 cm (p <0.0001). After the treatment, the
average pain intensity according to VAS decreased by 4.17 pts (p <0.0001). The value of the
Laitinen questionnaire was reduced by 4.32 pts (p <0.0001).
Used in patients with the LS spine discopathy, the 10-day comprehensive outpatient
rehabilitation significantly reduced their pain. It was also found a significant increase in the
range of the forward flexion of both the lumbar and the whole spine.
Keywords: discopathy, spine, physiotherapy, ambulatory rehabilitation, pain
17
Barbara Mosiewicz1, Elbieta Rutkowska2, Anna Mosiewicz3
Aktywny udzia pacjentw w profilaktyce

i leczeniu blu plecw
1. Wstp
Bl plecw jest coraz powszechniejsz dolegliwoci i rosncym
problemem medycznym. Pierwsze wzmianki o blu plecw znajdujemy
w zachowanych przekazach pisanych z odlegych czasw medycyny
staroytnej [1]. Obecnie zesp blowy krgosupa stanowi jedn
z gwnych przyczyn dyskomfortu psychofizycznego znacznej czci
populacji. W krajach wysoko rozwinitych czsto wystpowania blu
plecw waha si w granicach 50-85% populacji. W Polsce co najmniej
jeden przebyty epizod blowy zgasza 70% osb [2]. Nawroty dolegliwoci
s obserwowane u 85% pacjentw, czciej wystpuj one u mczyzn
i w grupie w wieku 25-44 lat [3]. Szacuje si, e epizodu blu plecw
w cigu swojego ycia dowiadczy 80% populacji. 95% chorych powrci
do zdrowia. Pozostali pacjenci rozwin przewleky zesp blowy
krgosupa, ktry charakteryzuje si czasem trwania powyej 3 miesicy.
Wartym uwagi jest fakt, e a 31% chorych dowiadcza dolegliwoci
o mniejszym nasileniu przez czas 6 miesicy, co moe prowadzi do
niepenosprawnoci w stopniu lekkim [4]. Obecnie obserwowany jest
wzrost czstoci wystpowania przewlekego blu plecw. W populacji
amerykaskiej w roku 1992 t dolegliwo obserwowano u 3,9%
badanych, warto ta wzrosa do 10,2% w roku 2006 [5]. W USA bl
plecw jest najczstsz przyczyn ograniczenia ruchowego w grupie
poniej 45 roku ycia, drug co do czstoci przyczyn wizyt
ambulatoryjnych, pit z najczstszych przyczyn hospitalizacji [3,6].
Gwatowny wzrost czstoci wystpowania blu krgosupa obserwuje si
w grupie wiekowej powyej 17 roku ycia. Znacznie czciej na t
dolegliwo skar si kobiety - 70,3%, ni mczyni - 57,4%. [3]
Ble krgosupa wystpuj czciej u osb pracujcych. Im wiksze jest
obcienie obowizkami zawodowymi, tym czstsze jest wystpowanie
1
bmosiewicz@gmail.com, Studenckie Koo Naukowe, Katedra i Klinika Neurochirurgii
i Neurochirurgii Dziecicej, Uniwersytet Medyczny w Lublinie
2
elzbieta.rutkowska1@wp.pl, Katedra Turystyki i Rekreacji, Uniwersytet Przyrodniczy
w Lublinie
3
mosiewiczanna@gmail.com, Katedra i Klinika Neurochirurgii i Neurochirurgii Dziecicej,
Uniwersytet Medyczny w Lublinie
18
Aktywny udzia pacjentw w profilaktyce i leczeniu blu plecw
blu [7]. W Stanach Zjednoczonych bl krgosupa jest najczstsz

przyczyn wnioskw o przyznanie odszkodowania pracowniczego,
stanowic jednoczenie powd zoenia jednej czwartej wszystkich takich
wnioskw [8]. U osb z blem plecw wpyw na powrt do pracy maj
takie czynniki jak: rodowisko pracy, uwarunkowania psychospoeczne,
czas trwania epizodu blu. Po dwch latach absencji w pracy, ktrej
przyczyn by bl plecw, odsetek wracajcych do aktywnoci zawodowej
jest bliski zera [3]. W populacji amerykaskiej bl plecw jest drug po
przezibieniu przyczyn absencji chorobowej [4]. W Polsce od 1990 roku
obserwuje si wzrost absencji chorobowej z powodu chorb ukadu ruchu,
20-35% absencji pracownikw w wieku 20-59 lat jest skutkiem choroby
zwyrodnieniowej krgosupa [9]. Powszechno wystpowania tego
schorzenia powoduje znaczne obcienia dla budetu obejmujce koszty
bezporednie, jak diagnostyka, leczenie, rehabilitacja, i koszty porednie:
renty, zasiki, absencja chorobowa. W Wielkiej Brytanii koszty porednie
pomocy osobom z blem krgosupa przewyszyy wydatki przeznaczone
na pomoc osobom z chorob niedokrwienn serca [10]. Coraz czstsze
wystpowanie blu plecw i koszty, ktre niesie za sob ta dolegliwo,
skaniaj do szukania efektywnych i powodujcych jak najmniej dziaa
niepodanych metod terapii.
Oprcz ryzyka niezdolnoci do pracy i jej skutkw, bl plecw zwiksza
prawdopodobiestwo wystpienia innych jednostek chorobowych. Wykazano,
e pacjenci z przewlekym blem s stanowczo bardziej naraeni na
wystpowanie zaburze psychicznych w porwnaniu z reszt spoeczestwa.
Dotyczy to szczeglnie depresji i zaburze lkowych [11]. Pacjenci czsto
unikaj wykonywania codziennych czynnoci, obowizkw zawodowych
czy ruchu, co daje im poczucie ochrony przed nasileniem blu [12].
Zjawisko to wpywa na zwikszenie niepenosprawnoci pacjentw
i wyduenie absencji w pracy.
Ze wzgldu na powszechno wystpowania blw krgosupa wanym
zadaniem jest upowszechnienie zasad i dziaa profilaktycznych tej
dolegliwoci. Program profilaktyki blu plecw powinien obejmowa
zarwno osoby zdrowe i osoby w grupie zwikszonego ryzyka w ramach
prewencji pierwotnej, jak i osoby cierpice z powodu blu plecw i leczone
na t dolegliwo, co mieci si w zakresie prewencji wtrnej. Powszechne
wychowanie fizyczne, zgodnie z ide repedagogizacji powinno wszystkich
przygotowa do wiadomej, aktywnej troski o zdrowie z wykorzystaniem
jako rodka aktywnoci fizycznej [13]. Profilaktyka pierwotna blw
krgosupa powinna by zatem prowadzona w szkoach w ramach
wychowania zdrowotnego i fizycznego oraz w zakadach pracy przez
suby bezpieczestwa i higieny pracy (BHP) [14]. Program profilaktyki
pierwotnej zakada uksztatowanie postaw pro-zdrowotnych, wdroenie do
19
systematycznych wicze fizycznych, edukacj w zakresie zmniejszenia

obcienia krgosupa w yciu codziennym oraz nauk relaksacji. Jeli
dziaania takie s nieskuteczne czsto dochodzi do rozwoju wielu chorb
zwanych cywilizacyjnymi w tym take choroby przecieniowej narzdu
ruchu, ktra manifestuje si m.in. blami krgosupa.
Szczegowa diagnostyka kliniczna i czynnociowa pozwala wybra
najskuteczniejsze metody terapii blw. Istnieje wiele sposobw leczenia
osb cierpicych z powodu blu krgosupa, poczynajc od farmakoterapii
i fizjoterapii a do leczenia operacyjnego. Zaleca si te podjcie dziaa
zapobiegajcych nawrotom dolegliwoci. Profilaktyka drugorzdowa
prowadzona w ramach podstawowej opieki medycznej obejmuje
indywidualne poradnictwo w zakresie ergonomii stanowiska pracy
i ochrony krgosupa w czynnociach dnia codziennego. Instruktorzy
gimnastyki korekcyjnej i fizjoterapeuci opracowuj indywidualne zestawy
wicze dla wyrwnania dysbalansu miniowego. Wzmacnianie mini
i wizade stabilizujcych krgosup, umiejtno aktywnej relaksacji,
korekcja wadliwej postawy i niewaciwych stereotypw ruchowych
prowadzi do zmniejszenia odczuwania blu oraz poprawy funkcjonowania
pacjentw w yciu codziennym. Wane jest tu opracowanie skutecznych
metod edukacji zdrowotnej. Chory, ktry dowiadczy epizodu blowego
krgosupa powinien ponosi odpowiedzialno za swoje zdrowie i wedug
uzyskanych wskazwek (z okresow kontrol) powinien systematycznie
dba o swj dobrostan, podejmujc szereg dziaa pro-zdrowotnych, w tym
take regularne wykonywanie zaleconych wicze usprawniajcych.
U czci chorych 1-3% leczenie zachowawcze nie przynosi poprawy
a rozwj choroby sprawia, e istniej wskazania do leczenia operacyjnego
[4]. Niektrzy pacjenci s poddawani wielokrotnie zabiegom chirurgicznym,
cznie z wielopoziomowymi stabilizacjami instrumentalnymi. Leczenie
operacyjne nie rozwizuje jednak ostatecznie problemw zdrowotnych
chorego. Standardy postpowania na tym etapie leczeniawskazuj na
konieczno wczenia cigej fizjoterapii, jako integralnego elementu
leczenia. [15]. Oznacza to konieczno ustawicznej rehabilitacji ruchowej
i weryfikacji stylu ycia w ramach profilaktyki trzeciorzdowej, celem
zapobiegania rozwojowi bd utrwaleniu niepenosprawnoci [10].
Depa opisuje rehabilitacj jako leczenie kompleksowe skadajce si
z ukierunkowanej kinezyterapii i fizykoterapii jako uzupenienia.
Psychoterapia i edukacja pacjenta jest rwnie wanym elementem
leczenia. W badaniach Depy prowadzonych na pacjentach z przewlekym
blem krgosupa ldwiowego leczenie prowadzone w ten sposb
skutkowao zmniejszeniem odczuwania blu ocenionego w skali VAS
i zwikszeniem ruchomoci w zmienionych stawach krgosupa [16].
W badaniu Bojczuk po wprowadzeniu regularnych wicze pod nadzorem
20
fizjoterapeuty odsetek pacjentw oceniajcych odczuwany bl jako bardzo

silny spad z 37% do 0%. Ponadto 30% kobiet i 54% mczyzn biorcych
udzia w tym badaniu odnotowao popraw jakoci ycia w znacznym
stopniu [17]. Program stopniowego wdraania aktywnoci, skadajcy si
z oceny funkcjonalnej wydolnoci chorego, wizyt w miejscu pracy, szkoy
plecw i programu wicze, okaza si skuteczn metod wspomagajc
powrt do pracy. Wykazano, e stosujcy go chorzy wracali do pracy
w krtszym czasie, a ich absencja chorobowa bya mniejsza w cigu dwch
nastpnych lat w porwnaniu z grup kontroln [18]. Loisel po
przeprowadzeniu analizy kosztw leczenia pracownikw z absencj
chorobow powyej 120 dni w cigu 6 lat obserwacji wykaza, e
najbardziej opacalnym leczeniem z punktu widzenia zatrudniajcego byo
wprowadzenie szkoy plecw i rehabilitacji. Taki sposb leczenia
pracownikw przynosi ponad 18 tysicy dolarw oszczdnoci na jednego
pracownika w porwnaniu z innymi metodami leczenia [19]. W badaniu
Johannsena stwierdzono istotne zmniejszenie nasilenia blu, stopnia
niepenosprawnoci i zwikszenie ruchomoci krgosupa w grupach
wykonujcych trening wytrzymaociowy, jak te wiczenia poprawiajce
koordynacj ruchow [20]. Wykazano zwizek duej aktywnoci fizycznej
w modoci i czstoci wystpowania blu plecw w yciu dorosym.
W badaniu Depy u 87,5% aktywnych w modoci epizody blowe nie
wystpoway regularnie. Ponadto w grupie aktywnych fizycznie 69%
kobiet i 66% mczyzn obserwowao popraw samopoczucia po
wprowadzeniu wicze [21]. Waddell wykaza, e w przypadku epizodu
ostrego blu plecw najskuteczniejsz form leczenia jest pozostanie
aktywnym i wdroenie odpowiednich wicze jako profilaktyki nawrotu.
Odpoczynek w ku nie jest zalecany, poniewa wydua czas powrotu do
zdrowia. Pozostanie w ku nie moe by zatem traktowane jako forma
leczenia, lecz jako konsekwencja blu plecw [22]. Choi wykaza, e
program wicze poprawiajcych ruchomo krgosupa, wzmacniajcych
krgosup i minie brzucha prowadzi do zmniejszenia iloci epizodw
blu i zwikszenia czasu pomidzy tymi epizodami [23]. Sama aktywno
fizyczna pacjentw nie jest wystarczajca w zwalczaniu blu krgosupa.
Jak wykaza Middelkoop na podstawie analizy trzech bada, w grupie
pacjentw z programem regularnych ukierunkowanych na dolegliwo
wicze usprawniajcych odnotowano o wiele wyraniejszy spadek
intensywnoci blu oraz stopnia niepenosprawnoci w porwnaniu z grup
pacjentw, ktrym polecono zwyk codzienn aktywno fizyczn.
W trzech badaniach stwierdzono znaczniejsze zmniejszenie blu
krgosupa i stopnia niepenosprawnoci w grupach z programem wicze
w porwnaniu z grupami, w ktrych stosowano przezskrn stymulacj
elektryczn, laseroterapi, terapi ultradwikami i terapi ciepln [24].
Wyniki te s podobne do uzyskanych przez Deyo. W jego badaniu nie
zaobserwowano istotnych rnic w poprawie midzy grup pacjentw
21
otrzymujcych terapi przezskrnej stymulacji elektrycznej a grup, w ktrej

pozorowano stosowanie takiej terapii. Jednoczenie w badaniu tym
stwierdzono zmniejszenie nasilenia blu w skali VAS i zmniejszenie czstoci
wystpowania blu w grupie wykonujcej wiczenia fizyczne [25].
W wietle powyszych rozwaa ukierunkowana aktywno fizyczna
i systematycznie wykonywanie wicze fizycznych jest wanym
elementem profilaktyki pierwotnej i wtrnej wielu chorb w tym take
choroby i przecie krgosupa. Badania populacyjne wskazuj jednak, e
jest to najczciej pomijany element stylu ycia wspczesnych
spoeczestw [26, 27].
2. Cel bada
Celem obserwacji prowadzonych od 1999 roku w grupie chorych
kwalifikowanych do operacyjnego leczenia blw krgosupa o rnej
etiologii byo okrelenie wymiaru i jakoci aktywnoci fizycznej
w profilaktyce i dotychczasowej terapii. Badania prowadzone byy celem
opracowania strategii kinezyterapii po leczeniu operacyjnym.
3. Materia i metody
Badaniom poddano informacje uzyskane od 364 losowo dobranych
chorych, operowanych w Klinice Neurochirurgii i Neurochirurgii
Dziecicej w Lublinie w latach 1999-2015. W badanej grupie byo
129 kobiet i 239 mczyzn. rednia wieku pacjentw wynosia 48,5 roku.
Czas trwania dolegliwoci blowych ze strony krgosupa wynosi od
6 miesicy do 25 lat. Pacjenci byli leczeni z powodu choroby
zwyrodnieniowej krgosupa. Wykonywano u nich rne typy zabiegw:
discektomie na jednym lub wielu poziomach, odbarczenia kostne
(laminektomie odbarczajce), stabilizacje midzytrzonowe i stabilizacje
przeznasadowe. W grupie tej znajdowali si te chorzy po operacjach
z powodu choroby zwyrodnieniowej, u ktrych implantowano stymulatory
przeciwblowe przy nieskutecznym leczeniu blu innymi metodami.
Badania przeprowadzono metod sondau diagnostycznego: z kadym
z chorych kwalifikowanych do fizjoterapii po leczeniu operacyjnym
przeprowadzano wywiad dotyczcy przebiegu dotychczasowej fizjoterapii
a take przeprowadzono ankiet dotyczc udziau w niej wicze
fizycznych. Ankieta poza metryczk zawieraa 3 pytania zamknite
dotyczce: podjcia kinezyterapii w profilaktyce wtrnej blw krgosupa,
czstoci podejmowanych wicze (przy czym za systematyczne uznawane
byy te wiczenia, ktre byy podejmowane przynajmniej 3 razy
w tygodniu) oraz okolicznoci usprawniania ruchowego. Wyniki sondau
poddano wycznie ocenie ilociowej.
22
4. Wyniki i dyskusja
4.1. Wyniki
W leczeniu przedoperacyjnym kinezyterapia bya stosowana u 121
pacjentw (co trzeciego respondenta). Dwudziestu pacjentw (5,5%
badanej grupy) wykonywao wiczenia systematycznie (tab.1).
Tab.1. Zakres wykorzystania kinezyterapii w leczeniu przedoperacyjnym

czsto i okolicznoci kinezyterapii liczba osb %
brak 243 66,76
systematycznie - samodzielnie 20 5,49
okresowo-samodzielnie 38 10,44
okresowo w sanatorium 19 5,22
okresowo w ambulatorium 44 12,09
razem 364 100
Pozostali pacjenci nie stosowali samodzielnie adnych form aktywnoci
fizycznej jako czci swojego leczenia blu krgosupa. Ich leczenie
opierao si na leczeniu farmakologicznym oraz fizykoterapii a kine-
zyterapia miaa charakter wycznie okazjonalny, ograniczajcy si do
wicze fizycznych aplikowanych przez fizjoterapeutw podczas turnusw
rehabilitacyjnych w ambulatoriach i uzdrowiskach.Powysze wyniki bada
sondaowych pokazuj, e wikszo badanych (243 chorych -66,76%)
nigdy nie korzystaa z moliwoci poprawy swojego stanu zdrowia za
pomoc wicze fizycznych, za 101 (27,75%) wiczcych okresowo, nie
miao uksztatowanych nawykw i potrzeb systematycznej aktywnoci
fizycznej na etapie profilaktyki wtrnej blw krgosupa.
4.2. Dyskusja
Przedstawione wyej wyniki przeprowadzonego sondau pokazuj
istotne niedostatki w wykorzystaniu aktywnoci fizycznej w dotych-
czasowej terapii blw krgosupa badanych osb, ale te brak aktywnych
postaw wobec kultury fizycznej. Maa aktywno fizyczna pacjentw ma
podoe wieloczynnikowe. Wyksztacenie nawyku i potrzeb aktywnoci
fizycznej jest podstawowym celem obligatoryjnego wychowania
fizycznego na wszystkich etapach edukacji i jednym z celw operacyjnych
Narodowego Programu Zdrowia na lata 2007-2015. Wedug tego Programu
aktywno fizyczna w naszym kraju jest wyranie zbyt niska 30%
modziey i 10% dorosych zaspokaja potrzeby swojego organizmu w tej
dziedzinie ycia [28]. Wedug Gwnego Urzdu Statystycznego w roku
2013 systematycznie wiczyo 20,3% ankietowanych, niespena 10% osb
wiczcych jako motywacj podao utrzymanie dobrego stanu zdrowia lub
zalecenie lekarza [16]. W badanej przez nas grupie chorych odsetek
23
systematycznie wiczcych by zdecydowanie niszy (5,49%) co pot-

wierdza zwizek blw krgosupa z sedentaryjnym stylem ycia [4, 29, 30].
Jedn z gwnych przyczyn niskiego poziomu aktywnoci w leczeniu
moe by brak wiedzy na temat zdrowotnych wartoci aktywnoci
fizycznej w profilaktyce pierwotnej ale take drugo- oraz trzeciorzdowej
wielu chorb take tych, ktre powoduj ble krgosupa. Profilaktyka
pierwotna wydaje si mie szczeglne znaczenie w wietle wynikw
badania przeprowadzonego na uczniach VI klasy szkoy podstawowej,
w ktrym stwierdzono nieprawidow postaw ciaa u 59,4% badanych. Po
caym dniu nauki bl plecw odczuwao 48,4% uczniw [31]. Wrd
dorosych w powiecie zamojskim zasad profilaktyki blu plecw nie znao
a 43,8% badanych [32]. Wyniki te wskazuj na powszechn konieczno
edukacji zdrowotnej i dowodz braku lub nieskutecznoci dotychczasowej
prewencji pierwotnej. Warunkiem jest jednak odpowiednie wyszkolenie
trenerw sportowych w klubach fitness czy nauczycieli wychowania
fizycznego w zakresie wicze, ktre nie wywouj przecienia
krgosupa [33].
Prewencja wtrna blw krgosupa wedug autorw innych bada
take nie jest w peni skuteczna. Przewaajca cz pacjentw zna
zalecenia dotyczce techniki podnoszenia cikich przedmiotw, podczas
gdy wiedza na temat wicze fizycznych jako elementu leczenia pozostaje
na niskim poziomie. Znajomo zalece nie oznacza rwnie stosowania
si do nich przez pacjentw. W badaniu przeprowadzonym przez Grochmal
wiczenia znao 16% badanych, ale wykonywanie ich deklarowao
zaledwie 5% chorych [34, 35].
Wykonywanie wicze usprawniajcych pod kierunkiem i opiek
fizjoterapeutw (w badanej grupie to wszyscy uczestnicy zorganizowanych
zaj w zakadach opieki medycznej) to gwarancja ich poprawnoci. Aby
terapia przynosia oczekiwane skutki, przed jej zaaplikowaniem pacjent
powinien by poddany odpowiedniemu procesowi diagnostycznemu
i ocenie fizjoterapeuty. Innym problemem moe by wzrost dolegliwoci
blowych i pogorszenie samopoczucia w wyniku wicze samodzielnie
wykonywanych przez chorych wedug nieprofesjonalnych porad (ulotki,
strony i fora internetowe, popularne czasopisma) [36]. Dlatego
przygotowanie chorych do samodzielnego wykonywania wicze
fizycznych wymaga od fizjoterapeutw nie tylko wysoce profesjonalnego
ordynowania wicze ale take prowadzenia edukacji, wyjaniania
celowoci zaleconych wicze i wdroenia pacjentw do samokontroli
sprawnoci fizycznej. Postpowanie takie jest zgodne z pedagogiczn
koncepcj kinezyterapii i coraz mocniej podkrelane w standardach zawodu
fizjoterapeuty [37, 38, 39].
24
Brak wyksztaconej wspodpowiedzialnoci za wasne zdrowie

sprawia, e pacjenci czsto za wystarczajce rozwizanie uwaaj leczenie
objawowe i stosowanie lekw przeciwblowych. Leczenie farmakologiczne
przewlekego blu krgosupa zwykle obejmuje stosowanie paracetamolu
i niesterydowych lekw przeciwzapalnych. Jeli takie postpowanie nie jest
wystarczajce, podaje si leki opioidowe na krtki okres, miorelaksanty,
flupirtyn i w przypadku blu neuropatycznego rodki przeciwdepresyjne
i przeciwdrgawkowe [40]. Naley jednak mie na uwadze dziaania
niepodane tych lekw, szczeglnie niesterydowych lekw przeciw-
zapalnych, ktre pacjenci czsto przyjmuj bez konsultacji z lekarzem.
W badaniu Klimaszewskiej tylko 23% pacjentw deklarowao moliwo
prawidowego funkcjonowania mimo blu bez uywania lekw
przeciwblowych [41]. Coraz czciej w leczeniu blu plecw uywane s
opioidy, w Stanach Zjednoczonych w latach 1997-2004 liczba przepisy-
wanych recept na te leki zwikszya si o 108%. Leczenie przewlekego
blu za pomoc lekw opioidowych budzi liczne kontrowersje, a ich
skuteczno w leczeniu dugoterminowym jest podawana w wtpliwo.
Ich stosowanie niepodwaalnie prowadzi do wielu dziaa niepodanych,
jak uzalenienie, szczeglnie w przypadkach czsto towarzyszcej
przewlekemu blowi depresji, hipogonadyzm czy nawet hiperalgezja [42].
Z powodu wzrastajcej liczby dziaa niepodanych stosowanego
leczenia, coraz waniejszym wydaje si by problem wdroenia innych
skutecznych form terapii. Istotn rol moe tu odegra prawidowo
stosowana kinezyterapia. Pacjenci, uwaajc porady lekarzy i fizjotera-
peutw za nieskuteczne lub niezrozumiae, czsto uciekaj si do metod
medycyny alternatywnej. Wrd pacjentw operowanych w Klinice
Neurochirurgii w Lublinie 38,4% osb stwierdzio, e korzystao z metod
niekonwencjonalnych w dotychczasowym leczeniu blu plecw [43].
W USA wrd pacjentw z blem plecw zanotowano wicej wizyt u osb
oferujcych leczenie alternatywne ni u lekarzy [44]. Powszechno
stosowania metod niekonwencjonalnych ma wielo-czynnikowe podoe.
Konwencjonalne procedury terapeutyczne czsto s dla pacjentw mao
zrozumiae, wydaj si by mao skuteczne i za drogie. Osoby oferujce
niekonwencjonalne leczenie czsto daj chorym wiksze poczucie kontroli
nad swoj terapi, tworz relacj partnersk, ktrej pacjenci czsto nie
mog nawiza z lekarzem. Ponadto metody niekonwencjonalne wydaj si
pacjentom bardziej zgodne z ich wiatopogldem i systemem wartoci [45].
Wszystkie te czynniki pokazuj konieczno zmiany w podejciu
lekarza i fizjoterapeuty do pacjenta. Biotechniczne ujcie choroby jako
mechanizmu do naprawy nie spotyka si ze zrozumieniem pacjentw
i sprawia, e szukaj oni pomocy u osb bez odpowiedniej wiedzy
i wyksztacenia. Dowodem na nieskuteczno biotechnicznego postrze-
25
gania choroby jest fakt, i mimo wielu zdobyczy technologicznych w

medycynie, nie wykazano poprawy stanu zdrowia spoeczestw
anomalia Cochrane'a [46].
Bl plecw jako dolegliwo o zoonym podou powinien by
zwalczany na wielu poziomach. Konieczne jest holistyczne spojrzenie na
problem zdrowotny pacjenta. Jako e wedug Lalonde'a stan zdrowia jest w
53% uwarunkowany stylem ycia, lekarze i fizjoterapeuci powinni dooy
wszelkich stara w przekonaniu pacjentw do wprowadzenia zdrowego
stylu ycia. Samo wdroenie regularnych wicze moe okaza si
niewystarczajce [12].
Prezentowane wyniki bada stanowi mog jedynie przesanki do
szerszego projektu badawczego, w ktrym naleaoby oceni jako
i uwarunkowania aktywnoci fizycznej chorych z blami krgosupa.
Wyniki szczegowych analiz mog by wykorzystywane dla lepszej
organizacji edukacji zdrowotnej i fizjoterapii.
5. Wnioski
Badania sondaowe prowadzone w grupie 364 losowo wybranych
chorych z zaawansowanymi chorobami krgosupa, zakwalifikowanych do
leczenia operacyjnego czsto po wieloletnim leczeniu zachowawczym,
wskazuj na niewystarczajce wykorzystanie wicze fizycznych
w profilaktyce blw spowodowanych tymi chorobami:
usprawniania ruchowego nie stosowao 243 (66,76%) respondentw;
dua grupa chorych 101 (27,74%) podejmowaa usprawnianie
wycznie w okresach intensyfikacji terapii w sanatoriach
i zakadach rehabilitacyjnych co moe sugerowa przedmiotowe
traktowanie pacjenta w procesie rehabilitacji; nie wyksztacono
aktywnych postaw uczestnikw turnusw rehabilitacyjnych;
zaledwie 20 (5,49%) chorych deklarowao samodzielne i syste-
matyczne wykonywanie wicze fizycznych co wiadczy o czynnym
udziale chorych w procesie terapii.
Wyniki przeprowadzonego sondau wskazuj na nieskuteczn edukacj
zdrowotn w dotychczas prowadzonych terapiach krgosupa. Przyczyn
takich biernych postaw moe by take nieskuteczno usportowionego
systemu szkolnego wychowania fizycznego. Omwione wyej problemy
wskazuj na potrzeb wikszej aktywizacji chorych w procesie terapii
blw krgosupa. Nakada to na wspczesnych fizjoterapeutw
obowizek holistycznego podejcia do prowadzonej terapii. Swoisty rodek
jakim jest kinezyterapia musi uwzgldnia podmiotowo chorego: jego
wiedz, wiadome uczestnictwo a nade wszystko ksztatowanie
wspodpowiedzialnoci za wasne zdrowie i sprawno fizyczn.
26
Literatura
1. Kempf H.D. Szkoa plecw, Wydawnictwo SiC, Warszawa (1994)
2. Krawczyk-Wasielewska A. Skuteczno wybranych algorytmw postpowania
fizjoterapeutycznego w leczeniu objawowym przewlekych zespow blowych
dolnego odcinka krgosupa z promieniowaniem do koczyny dolnej, (2013)
3. Andersson G.B. Epidemiological features of chronic low-back pain,Lancet,
354 (1999), s. 581-585
4. Carey T.S., Garrett J., Jackman A., McLaughlin C., Fryer J., Smucker D.R.
The outcomes and costs of care for acute low back pain among patients seen
by primary care practitioners, chiropractors, and orthopedic surgeons. The
North Carolina Back Pain Project, The New England Journal of Medicine,
333 (1995), s. 913-917
5. Freburger J.K., Holmes G.M., Agans R.P., Jackman A.M., Darter J.D.,
Wallace A.S., Castel L.D., Kalsbeek W.D., Carey T.S. The rising prevalence
of chronic low back pain, Archives of Internal Medicine, 169 (2009),
s. 251-258. doi: 10.1001/archinternmed.2008.543
6. Kanodia A.K., Legedza A.T., Davis R.B., Eisenberg D.M., Phillips R.S.
Perceived benefit of Complementary and Alternative Medicine (CAM) for back
pain: a national survey, Journal of the American Board of Family Medicine,
23 (2010), s. 354-362. doi: 10.3122/jabfm.2010.03.080252
7. uk B. Nawyki nieprawidowej postawy ciaa uczniw VI klasy szkoy
podstawowej. konieczno reedukacji, Nowiny Lekarskie, 77 (2008), s. 114-119
8. Derewiecki T., Mroczek K., Duda M., Kocik M. Znajomo zasad
profilaktyki dolegliwoci blowych krgosupa wrd mieszkacw powiatu
zamojskiego, Hygeia Public Health, 47 (2012), s. 365-370
9. Rutkowska E. Ble krzya problem spoeczny w: Karwat I.D. Rehabilitacja
jako problem medyczny i spoeczny w Polsce, Lublin (2002)
10. Guo H.R., Tanaka S., Halperin W.E., Cameron L.L. Back pain prevalence
in US industry and estimates of lost workdays, American Journal Of Public
Health, 89 (1999), s. 1029-1035
11. Smoliska B., Smoliski A., Pita W., Stankiewicz-Choroszucha B.
Nowoczesna rehabilitacja w schorzeniach krgosupa odcinka krzyowo-
ldwiowego ludzi czynnych zawodowo - wybrane metody jako odpowied
na wzrastajc absencj w pracy spowodowan blami krzya, Medycyna
Pracy, 55 (2004), s. 439-443
12. Wong W.S., Chen P.P., Yap J., Mak K.H., Tam B.K., Fielding R. Chronic
pain and psychiatric morbidity: a comparison between patients attending
specialist orthopedics clinic and multidisciplinary pain clinic, Pain Medicine,
12 (2011), s. 246-259. doi: 10.1111/j.1526-4637.2010.01044.x.
13. Vlaeyen J.W., Kole-Snijders A.M., Boeren R.G., van Eek H. Fear
of movement/(re)injury in chronic low back pain and its relation to behavioral
performance, Pain, 62 (1995), s. 363-372
14. Rutkowska E. Kinezyterapia w leczeniu przedoperacyjnym dyskopatii ldwiowej,
Zamojskie Studia i Materiay, Zeszyt 2, Seria Fizjoterapia (2004), s. 105-112
15. Narodowy Program Zdrowia na lata 2007-2015
16. Uczestnictwo Polakw w sporcie i rekreacji ruchowej w 2012 r. Notatka
Gwnego Urzdu Statystycznego
27
17. Rutkowska E., Kamiski S., Rola R., Janusz W. Popularno alternatywnych
sposobw leczenia dyskopatii ldwiowej, Fizjoterapia Polska, 4 (2001), s. 389-395
18. Sherman K.J., Cherkin D.C., Connelly M.T., Erro J., Savetsky J.B., Davis
R.B., Eisenberg D.M. Complementary and alternative medical therapies for
chronic low back pain: What treatments are patients willing to try? BMC
Complementary and Alternative Medicine, 4 (2004)
19. Astin J.A. Why patients use alternative medicine: results of a national study,
JAMA, 279 (1998), s.1548-1553
20. Rutkowska E. Aktywno fizyczna w medycynie holistycznej, Wychowanie
Fizyczne i Sport, 48 (2004), s. 175-180
21. http://www.mp.pl/bol/wytyczne/show.html?id=91286
22. Klimaszewska K., Krajewska-Kuak E., Kondzior D., Kowalczuk K.,
Jankowiak B. Jako ycia pacjentw z zespoami blowymi odcinka
ldwiowego krgosupa, Problemy Pielgniarstwa, 19 (2011), s. 47-54
23. Deyo R.A., Mirza S.K., Turner J.A., Martin B.I. Overtreating chronic back
pain: time to back off? Journal of the American Board of Family Medicine,
22 (2009), s. 62-68. doi: 10.3122/jabfm.2009.01.080102
24. Depa A., Wolan A., Przysada G. Wpyw rehabilitacji na zmian ruchomoci
krgosupa oraz subiektywnego odczuwania blu u chorych z zespoem
blowym w odcinku ldwiowym, Przegld Medyczny Uniwersytetu
Rzeszowskiego, 2 (2008), s. 116-124
25. Bojczuk T., Przysada G., Strzpek . Wpyw wicze leczniczych na wskaniki
jakoci ycia u pacjentw z blem dolnego odcinka krgosupa, Przegld
Medyczny Uniwersytetu Rzeszowskiego, 8 (2010), s. 66-72
26. Lindstrm I., Ohlund C., Eek C., Wallin L., Peterson L.E., Fordyce W.E.,
Nachemson A.L. The effect of graded activity on patients with subacute low
back pain: a randomized prospective clinical study with an operant-
conditioning behavioral approach, Physical Therapy, 72 (1992), s. 279-290
27. Loisel P., Lemaire J., Poitras S., Durand M.J., Champagne F., Stock S., Diallo
B., Tremblay C. Cost-benefit and cost-effectiveness analysis of a disability
prevention model for back pain management: a six year follow up study,
Occupational and Environmental Medicine, 59 (2002), s. 807-815
28. Johannsen F., Remvig L., Kryger P., Beck P., Warming S., Lybeck K., Dreyer
V., Larsen L.H. Exercises for chronic low back pain: a clinical trial, The
Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy, 22 (1995), s. 52-59
29. Depa A., Drubicki M. Ocena czstoci wystpowania zespow blowych
ldwiowego odcinka krgosupa w zalenoci od charakteru wykonywanej
pracy, Przegld Medyczny Uniwersytetu Rzeszowskiego, 6 (2008), s. 34-41
30. Waddell G., Feder G., Lewis M. Systematic reviews of bed rest and advice
to stay active for acute low back pain, The British Journal of General Practice,
47 (1997), s. 647-652
31. Choi B.K., Verbeek J.H., Tam W.W., Jiang J.Y. Exercises for prevention
of recurrences of low-back pain, Occupational and Environmental Medicine,
67 (2010), s. 795-796. doi: 10.1136/oem.2010.059873
32. Van Middelkoop M., Rubinstein S.M., Kuijpers T., Verhagen A.P., Ostelo R.,
Koes B.W., van Tulder M.W. A systematic review on the effectiveness of
physical and rehabilitation interventions for chronic non-specific low back pain,
European Spine Journal, 20 (2011), s. 19-39. doi: 10.1007/s00586-010-1518-3
28
33. Deyo R.A., Walsh N.E., Martin D.C., Schoenfeld L.S., Ramamurthy S.
A controlled trial of transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) and
exercise for chronic low back pain, The New England Journal of Medicine,
322 (1990), s. 1627-1634

Streszczenie
Bl plecw jest dolegliwoci dotyczc niemal kadego (80-90% badanych). Przypado
ta nie tylko negatywnie wpywa na funkcjonowanie samego pacjenta, ale rwnie generuje
istotne straty w budecie pastwa. Oprcz kosztw leczenia, wydatki ponoszone s na
zasiki, renty i pomoc socjaln. Ta coraz bardziej powszechna dolegliwo jest jedn
z gwnych przyczyn absencji w pracy i istotnego obnienia jakoci ycia. Program
zwalczania blu plecw powinien obejmowa wszystkie etapy profilaktyki: od I rzdu
z wdraaniem zdrowego stylu ycia i zmniejszaniem obcie krgosupa, przez
profilaktyk II rzdu z modyfikacj zachowa i kompensacyjn aktywnoci fizyczn, do
profilaktyki III rzdu dotyczcej ukierunkowanej fizjoterapii spjnej z przyjtym
programem leczenia. Cho profilaktyka I rzdu i wczesna profilaktyka II rzdu s uwaane
za najskuteczniejsz metod zwalczania blu plecw, to udzia pacjentw w dziaaniach
profilaktycznych jest niewystarczajcy. Badania prowadzone w grupie chorych kierowanych
do poradni neurochirurgicznej w latach 1999 - 2015 wskazuj, e wikszo pacjentw
pozostawia swoje leczenie w rkach specjalistw, stajc si jedynie biernym jego
uczestnikiem. Tylko niewielki odsetek chorych wykazuje znajomo wicze ruchowych,
zalecanych w programach profilaktyki I i II rzdu, a jeszcze mniejsza grupa deklaruje
systematyczne ich wykonywanie. Powysze obserwacje skaniaj do podjcia dyskusji nad
uwarunkowaniami skutecznej edukacji zdrowotnej i holistycznie ujt fizjoterapi.
Sowa kluczowe: bl plecw, aktywna rehabilitacja, holizm w fizjoterapii
Active participation of the patients in back pain prevention

and treatment
Abstract
Back pain affects almost every human being (80-90% in studied populations).This ailment
has a negative impact on daily functioning of the patient alone, but also leads to significant
losses to national budget. Apart from costs of the treatment, other expenses are social
allowances, rents and social security. This common disease is one the main causes
of absence at work and it leads to decrease of quality of life. Back pain prevention should be
performed at its all levels: primary prevention with healthy lifestyle and reduction of load
influencing on the vertebral column, secondary prevention with modification of everyday
activities and proper set of exercise, tertiary prevention with physiotherapy as a consistent
part of the treatment. Although primary and early secondary prevention is believed to be the
most effective in back pain treatment, its significance is often underestimated by the
patients. Research on patients treated in the Department of Neurosurgery in years 1999-2015
show that majority of them are passive participants of the treatment and leave this process
to healthcare providers. Only some of the patients know what kinds of physical exercise are
recommended in back pain prevention, but this knowledge is not sufficient to train
systematically. These observations encourage further discussion on health education and
holistic aspect of physiotherapy.
Keywords: back pain, active rehabilitation, holistic physiotherapy
29
Rafa Szafraniec1, Piotr Jzefowski2
Porwnanie wpywu dwch programw

rehabilitacji na ruchomo krgosupa
i intensywno blu u pacjentw z dyskopati
odcinka L-S: doniesienie wstpne
1. Wstp
Incydenty dotyczce blu krzya w cigu caego okresu ycia wystpuj
u ok. 80% ludzi. Od 80 do 90% pacjentw powraca do zdrowia w cigu
6 tygodni bez adnej interwencji. W roku nastpujcym po pierwszym
incydencie dolegliwoci blowe nawracaj w 60-80% przypadkw.
Okazuje si, e istnieje trend w kierunku rozwoju przewlekego blu krzya
u 40% osb [1]. Bl moe by tpy, widrujcy, przeszywajcy,
wywoujcy uczucie pieczenia lub lodowatego zimna, a niekiedy jest
trudny do okrelenia. Dolegliwoci blowe mog obejmowa ca okolic
ldwiowo-krzyow, wystpowa po jednej stronie ldwi, a czasem
lokalizuj si tylko w okolicy staww krzyowo-biodrowych. Wielu
chorych mwi o promieniowaniu blu do jednego lub obu poladkw, do
bocznej powierzchni bioder, a nawet do uda, ydki, czy stopy [2]. Zespoy
blowe krgosupa nale do zjawisk niezwykle zoonych ze wzgldw
diagnostycznych, jak i leczniczych. Czsto trudne jest wyjanienie
patomechanizmu ich wystpowania. Coraz dokadniejsze techniki
diagnostyczne nie zawsze umoliwiaj rozpoznanie choroby. Pomimo
wielu przyczyn powodujcych ble krgosupa, przepuklina krka
midzykrgowego jest uwaana za jedn z najczstszych [3]. Pocztkiem
wikszoci zmian blowych krgosupa jest utrata fizjologicznych funkcji
krka midzykrgowego. Moe ona by nastpstwem ostrego lub
przewlekego przecienia krgosupa, przebytego urazu lub zmian
wrodzonych krgosupa, tj.: wrodzony zrost, nieprawidowe wyksztacenie,
niedorozwj krgw itp. [2].
Podstaw leczenia s reguy edukacji ruchowej i nabywanie
umiejtnoci ruchowych. Jego celem jest trening wyuczonej aktywizacji
mini gbokich, nauka integracji gbokich i powierzchownych systemw
1
2
piotr.jozefowski@onet.pl; Katedra Fizjoterapii, Uniwersytet Medyczny we Wrocawiu
30
Porwnanie wpywu dwch programw rehabilitacji na ruchomo krgosupa
i intensywno blu u pacjentw z dyskopati odcinka L-S: doniesienie wstpne
miniowych oraz progresja w realizacji programu wicze funkcjonalnych

dostosowanych do indywidualnych potrzeb, wykonywanych w rnych
rodowiskach i warunkach, zapewniajcych przeniesienie nabytych
umiejtnoci na normaln aktywno ruchow (specyficzne wiczenia
krgosupa) [4, 5].
Czstym problemem pacjentw z blami krzya jest znaczne
ograniczenie ruchomoci przede wszystkim w stawach krgosupa, ale
take w stawach krzyowo-biodrowych, biodrowych, czy nawet
kolanowych. Dlatego te naley zachca pacjentw do podejmowania
moliwie jak najwikszej aktywnoci fizycznej. Niewiele jest danych, ktre
wskazywayby na przewag jakich specyficznych wicze, natomiast na
og zaleca si programy wicze sprzyjajce ponownemu podejmowaniu
aktywnoci fizycznej przez pacjentw [6]. Powinny one zawiera
wiczenia ksztatujce gibko, wytrzymao oraz si. Wszystkie ruchy
musz by wykonywane w granicach bezbolesnych. wiczenia oparte na
ruchu zgicia, wyprostu i wiczenia stabilizacji dynamicznej nale do
najczciej zalecanych specyficznych wicze leczniczych.
Zalecana jest take, o ile dysponuje si odpowiednim zapleczem,
gimnastyka w wodzie. Temperatura wody powinna mieci si w zakresie
24-29C [7]. Cech charakterystyczn tych zaj jest prowadzenie ich
w penym odcieniu, ktre zapewnia wyporno wody. wiczenia zatem
nie powoduj obcienia staww i s cakowicie bezpieczne. Poniewa
rodowisko wodne charakteryzuje si du gstoci, dlatego opr stawiany
przez nie podczas wykonywania ruchw moe by wykorzystany do
zwikszania siy i wytrzymaoci mini. Mimo, e minie pracuj bardzo
intensywnie, pacjenci dobrze toleruj te obcienia [8]. Dobr wicze
terapeutycznych stosowanych dla rnych grup schorze oraz
indywidualnych pacjentw winien w najwyszym stopniu gwarantowa
osignicie wytyczonego celu leczniczego. Celem tym jest wszechstronna
pomoc pacjentowi w osigniciu lepszej sprawnoci i wydolnoci
organizmu, jak rwnie zaangaowanie jego sfery psychicznej,
dostarczenie mu pozytywnych emocji i przyjemnoci w czasie trwania
czynnoci terapeutycznych oraz umoliwienie kontaktu i wspdziaania
z innymi osobami w grupie. Woda ze swej strony zapewnia wiczcemu
odprenie, rozlunienie, szybkie wzmocnienie osabionych mini, popraw
wydolnoci kreniowo-oddechowej, zmniejszenie bolesnoci podczas
wykonywania ruchu oraz zmniejsza ryzyko kontuzji [9, 10].
Uzupenieniem kinezyterapii s zabiegi fizykoterapeutyczne, ktre maj
na celu gwnie dziaanie przeciwblowe i rozluniajce. Do tego typu
zabiegw zalicza si m.in. krioterapi, nawietlania lamp Sollux,
ultradwiki (UD), laseroterapi, magnetoterapi oraz zabiegi z zakresu
elektrolecznictwa (TENS, DD, galwanizacja, itp.) [11].
31
2. Cel pracy
Celem pracy byo porwnanie wpywu dwch programw rehabilitacji,
rnicych si rodzajem zastosowanej kinezyterapii, na ruchomo
krgosupa ldwiowego oraz poziom nasilenia blu u osb z dyskopati
odcinka L-S.
3. Materia i metody
W badaniach wzio udzia 30 pacjentw przebywajcych na 24-dniowym
turnusie rehabilitacyjnym w sanatorium w wieradowie Zdroju. Wszyscy
pacjenci zostali skierowani na leczenie uzdrowiskowe z powodu zdiag-
nozowanej przez ortoped, w oparciu o badanie obrazowe (RTG, TK,
MRI), dyskopatii odcinka ldwiowo-krzyowego krgosupa. Wszyscy
zostali poinformowani o celowoci i przebiegu bada oraz moliwoci
odstpienia od udziau w badaniach na kadym ich etapie. Pacjenci, po
zapoznaniu si z tymi informacjami, dobrowolnie podpisali zgody na udzia
w badaniach. U wszystkich badanych zastosowano te same zabiegi
z zakresu fizykoterapii (biostymulacja laserowa, krioterapia oglnoustrojowa,
prdy TENS). Kryterium podziau badanych na grupy by rodzaj
zastosowanej kinezyterapii. Grup pierwsz (G1) stanowio 15 pacjentw,
ktrzy dwa razy dziennie (rano i po poudniu) uczestniczyli w zajciach
gimnastycznych w basenie, natomiast grup drug (G2) utworzyo
15 pacjentw uczszczajcych dwa razy dziennie na zajcia gimnastyki
oglnej odbywajce si w sali gimnastycznej. Czas trwania gimnastyki
wynosi 20 minut. wiczenia byy ukierunkowane na popraw zakresu
ruchomoci krgosupa oraz siy i wytrzymaoci mini posturalnych.
rednia wieku grupy G1 wynosia 49,9 2,8 lat, natomiast grupy G2
54,1 3,3 lata.
Badania ruchomoci krgosupa i intensywnoci blu byy wykonane
dwukrotnie. Pierwsze badanie (I) odbywao si w dniu przyjazdu badanych
do placwki, a drugi pomiar (II) ostatniego dnia turnusu.
Do oceny intensywnoci odczuwanego blu zostaa wykorzystana skala
wizualno-analogowa (VAS) stworzona dla graficznego i numerycznego
opisu odczuwanego blu. Wartoci 0 przypisany zosta cakowity brak
blu, a 10 - najsilniejszy bl.
Aby oceni zakres ruchomoci odcinka ldwiowego krgosupa,
dokonano pomiaru odlegoci midzy standardowymi punktami antropo-
metrycznymi, w pooeniu spoczynkowym i w pooeniu kracowego
ruchu. Zmierzono zakres zgicia w przd za pomoc testu palce-podoga,
skrtu w prawo i lewo mierzc odlego midzy wyrostkiem kolczystym
L5 i wyrostkiem mieczykowatym mostka oraz zgicia bocznego w prawo
i lewo wyznaczajc odlego midzy szczytem talerza biodrowego
32
i punktem w linii pachowej na wysokoci wyrostka mieczykowatego

mostka [12]. Pomiary byy wykonane za pomoc tamy centymetrowej
z dokadnoci 0,5cm, zawsze przez t sam osob.
Podstawowe wyniki przedstawiono w wartociach rednich i odchylenia
standardowego (SD). Zmierzone wartoci zakresu ruchw krgosupa
i intensywnoci blu odbiegay istotnie od rozkadu normalnego (test
Shapiro-Wilka) dlatego badajc istotno rnic midzy badaniem
wstpnym i kontrolnym oraz midzy grupami zastosowano statystyki
nieparametryczne. W pierwszym przypadku by to test kolejnoci par
Wilcoxona, a w drugim test U Manna-Whitneya. Ocen istotnoci
statystycznej prowadzono na poziomie krytycznym = 0,05. Oblicze
dokonano przy uyciu pakietu STATISTICA 10 firmy StatSoft.
4. Analiza wynikw
Po przeprowadzonej rehabilitacji zakres ruchomoci krgosupa
ldwiowego uleg zwikszeniu u wikszoci pacjentw (tabela 1).
Najwiksz liczb przypadkw poprawy wyniku (n = 14) zaobserwowano
w ruchu zginania w przd w grupie osb wykonujcych wiczenia
lecznicze w basenie.
W grupie G1 stwierdzono wzrost zakresu zgicia w przd krgosupa
o 9,2 cm (p = 0,001) - tabela 2. Zakres skrtu w prawo zwikszy si
o 0,63 cm (p = 0,03), a w stron lew o 1,33 cm (p = 0,007). Zgicie
boczne krgosupa ldwiowego nie ulego istotnej statystycznie zmianie.
Tabela 1. Liczba osb u ktrych wystpiy zmiany ruchomoci krgosupa ldwiowego

w wyniku przeprowadzonej rehabilitacji
Zmiana ruchomoci (liczba osb)
Ruch Grupa
Wzrost Brak zmian Spadek
Zgicie w przd G1 14 1 0
(test palce-
podoga) G2 13 1 1
G1 11 2 2
Skrt w prawo
G2 7 4 4
G1 11 2 2
Skrt w lewo
G2 11 1 3
G1 10 2 3
Zgicie w prawo
G2 13 1 1
G1 9 5 1
Zgicie w lewo
G2 7 1 7
33
Tabela 2. Porwnanie zakresu ruchomoci krgosupa (cm) przed rehabilitacj (I) i po

rehabilitacji (II) w grupie G1.
Test Wilcoxona
Ruch Badanie rednia SD Zmiana
T Z p
Zgicie w przd I 29,0 22,0
(test palce- -9,2 0,0 3,30 0,001
II
podoga) 19,8 19,7
I 2,30 1,78
Skrt w prawo 0,63 15,0 2,13 0,033
II 2,93 2,01
I 2,07 1,67
Skrt w lewo 1,33 7,0 2,69 0,007
II 3,40 1,56
Zgicie I 2,37 1,66
0,70 19,5 1,82 0,069
w prawo II 3,07 1,92
I 2,70 1,77
Zgicie w lewo 0,67 8,5 1,94 0,053
II 3,37 2,28
W grupie G2 zakres zgicia w przd wzrs o 12,6 cm (p = 0,005),
skrtu w lewo o 0,94 cm (p = 0,035), a zgicia w prawo o 1,41 cm (p = 0,002)
tabela 3. W przypadku pozostaych ruchw nie stwierdzono istotnych
statystycznie zmian.
Tabela 3. Porwnanie zakresu ruchomoci krgosupa (cm) przed rehabilitacj (I)

i po rehabilitacji (II) w grupie G2.
Test Wilcoxona
Ruch Badanie rednia SD Zmiana
T Z p
Zgicie w przd I 36,9 27,1
(test palce- -12,6 7,5 2,82 0,005
II
podoga) 24,3 21,7
I 2,27 1,71
Skrt w prawo 0,03 24,0 0,80 0,424
II 2,24 1,31
I 1,79 1,69
Skrt w lewo 0,94 19,0 2,10 0,035
II 2,73 2,22
I 2,54 1,67
Zgicie w prawo 1,41 2,0 3,17 0,002
II 3,95 2,05
I 2,01 1,65
Zgicie w lewo 0,31 37,0 0,97 0,331
II 2,32 1,35
34
Tabela 4. Porwnanie zmian zakresu ruchomoci po obu zastosowanych programach rehabilitacji
rednia Test Manna-Whitneya

Ruch Grupa
zmiana U Z p
Zgicie w przd G1 9,2
(test palce- 84,5 1,14 0,254
podoga) G2 12,6
G1 0,6
Skrt w prawo 94,0 0,75 0,455
G2 0,0
G1 1,3
Skrt w lewo 101,5 0,44 0,663
G2 0,9
G1 0,7
Zgicie w prawo 81,0 1,29 0,199
G2 1,4
G1 0,7
Zgicie w lewo 71,5 1,68 0,093
G2 -0,3
Nie stwierdzono istotnych statystycznie rnic w zmianach zakresu

ruchomoci krgosupa midzy dwoma zastosowanymi programami
rehabilitacji (tabela 4).
W grupie G1 rednie nasilenie blu wg VAS wynosio przed
rozpoczciem programu fizjoterapii 4,9 2,3 pkt, a po jego ukoczeniu
3,6 1,7 pkt (p = 0,04) - tabela 5. W grupie G2 wartoci VAS wynosiy
odpowiednio 5,1 2,5 pkt i 3,9 1,8 pkt (p = 0,03).
Tabela 5. Porwnanie nasilenia blu wg VAS (pkt) przed rehabilitacj (I) i po rehabilitacji (II).
Test Wilcoxona
Grupa Badanie rednia SD Zmiana
T Z p
I 4,9 2,3
G1 -1,3 19,5 2,07 0,04
II 3,6 1,7
I 5,1 2,5
G2 -1,2 22,0 2,16 0,03
II 3,9 1,8
Wielko zmian intensywnoci odczuwanego blu bya na bardzo

zblionym poziomie (-1,3 pkt i -1,2 pkt) w przypadku obu zastosowanych
procedur terapeutycznych tabela 6.
Tabela 6. Porwnanie zmian intensywnoci blu po obu zastosowanych programach rehabilitacji

Zmiana Test Manna-Whitneya
Grupa
(pkt) U Z p
G1 -1,3
108,5 0,15 0,885
G2 -1,2
35
5. Dyskusja
Pomimo, e bl krzya jest szeroko rozpowszechnionym schorzeniem,
ktre stao si przyczyn znacznej niepenosprawnoci daje si odczu
niedostatek interwencji, ktre mona zaliczy do medycyny opartej na
dowodach naukowych. W literaturze powiconej blom krzya istnieje
oglna zgodno co do potrzeby stosowania terapii czynnej, opartej na
wiczeniach [1, 13, 14]. Niestety do tej pory trwaj dyskusje na temat
najskuteczniejszego programu wicze. Rodzaje schematw wicze
stosowanych w przewlekym blu krzya cechuje znaczne zrnicowanie:
od wicze grupowych wykonywanych w sali gimnastycznej do wicze
w wodzie; od izolowanych wicze mini tuowia a po trening
marszowy. Autorzy przeprowadzonego przez Cochrane Collaboration Back
Review Group przegldu dotyczcego kinezyterapii w blu krzya doszli
do wniosku, e wiczenia lecznicze mog by skuteczne w przypadku blu
przewlekego, natomiast w blu ostrym sensowno ich stosowania wydaje
si wtpliwa [1].
Wyniki bada wasnych wskazuj, e kady z zastosowanych
programw rehabilitacji wpyn na zwikszenie zakresu ruchomoci.
Program zawierajcy wiczenia wykonywane w rodowisku wodnym
skutkowa zwikszeniem zakresu zgicia w przd krgosupa oraz ruchw
skrtnych. W przypadku programu obejmujcego wiczenia realizowane
w sali gimnastycznej stwierdzono wzrost zakresu zgicia w przd, skrtu
w lewo oraz zgicia bocznego w prawo. Podobne wyniki uzyskali
uczyszyn i Puszczaowska-Lizis, ktrzy w swej pracy stwierdzili
u pacjentw z dyskopati odcinka ldwiowego zwikszenie zakresu
ruchomoci krgosupa po zakoczonym turnusie rehabilitacyjnym [15].
Lewis'a i wsp. poddali ocenie dwa rne programy rehabilitacji pacjentw
z przewlekym (powyej 3 miesicy) blem dolnego odcinka krgosupa
[16]. Kady program skada si z 8 zabiegw wykonanych w trakcie
8 tygodni (1 zabieg w tygodniu). W grupie 1 stosowano grupowy trening
stacyjny (10 stacji) trwajcy 60 minut. Na poszczeglnych stacjach
pacjenci wykonywali wiczenia o charakterze aerobowym, wiczenia
stabilizujce krgosup, a na jednym stanowisku wykonywano terapi
manualn. W grupie 2 stosowano 30-minutowe zajcia indywidualne
skadajce si z terapii manualnej (mobilizacja krgosupa) i wicze
stabilizujcych krgosup. W obu grupach stwierdzono znaczne zwik-
szenie zakresu zgicia w przd (test palce-podoga), wyprostu oraz zgicia
bocznego krgosupa ldwiowego. Autorzy wskazuj na fakt, i mimo
podobnej efektywnoci statystycznej i klinicznej obu zastosowanych
procedur, wiczenia grupowe byy zdecydowanie tasze (o blisko 40%).
Podobnie w naszym przypadku, nie stwierdzono istotnych statystycznie
36
rnic w efektywnoci (w zakresie zwikszenia ruchomoci krgosupa

i zmniejszenia blu) zastosowanych programw rehabilitacji, natomiast na
pewno bardziej ekonomiczny jest wariant obejmujcy gimnastyk lecznicz
prowadzon w sali gimnastycznej.
Mannion i wsp. w swej pracy porwnali skuteczno trzech rnych
metod terapii pacjentw z przewlekym (powyej 3 miesicy) blem
dolnego odcinka krgosupa [17]. Pacjenci byli poddawani terapii 2 razy
w tygodniu przez okres 3 miesicy. Podzielono ich na 3 grupy: 1 pacjenci
mieli prowadzon pgodzinn terapi indywidualn ukierunkowan na
wzrost funkcjonalnej sprawnoci pacjenta, obejmujc instrukta dotyczcy
zasad ergonomii, wiczenia izometryczne i oporowe z uyciem tam
Theraband; 2 uczestniczya w godzinnych zajciach z uyciem specjalik-
tycznych urzdze umoliwiajcych wzmacnianie mini tuowia podczas
wykonywania ruchw izokinetycznych w paszczynie strzakowej, czoowej
i porzecznej; 3 - pacjenci brali udzia w godzinnej gimnastyce grupowej
skadajcej si ze stretchingu, wicze aerobowych obejmujcych gwnie
minie tuowia i koczyn dolnych, oraz wicze relaksacyjnych. Wzrost
zakresu zgicia w przd odcinka ldwiowego krgosupa po zastosowanej
terapii by na podobnym poziomie w 3 badanych grupach, natomiast najwik-
szy wzrost ruchomoci krgosupa w paszczynie czoowej i poprzecznej
stwierdzono wrd pacjentw uczestniczcych w gimnastyce grupowej,
obejmujcej wiczenia aerobowe i stretching (grupa 3). We wszystkich
badanych grupach stwierdzono take istotne zmniejszenie intensywnoci
i czstotliwoci wystpowania blu. Nie wykazano jednak istotnych rnic
midzy grupami w skali redukcji blu. Autorzy zwracaj take uwag na
czynnik ekonomiczny terapii, wskazujc na wiczenia grupowe, jako
zdecydowanie najtasze. Podobnie wyniki bada wasnych dowodz
dziaania przeciwblowego obu zastosowanych programw rehabilitacji
i nie wskazuj na wiksz efektywno jednego z nich.
6. Wnioski
1. Zastosowane programy rehabilitacji wpyny na zwikszenie

ruchomoci krgosupa ldwiowego oraz zmniejszenie dolegliwoci
blowych u pacjentw z dyskopati odcinka L-S.
2. Zarwno program zawierajcy wiczenia w rodowisku wodnym, jak
i program w skad ktrego wchodziy wiczenia prowadzone w sali
gimnastycznej byy jednakowo skuteczne w zwikszeniu zakresu
ruchomoci krgosupa i niwelowaniu intensywnoci blu.
37
Literatura
1. Hauggaard A., Persson A.L. Specific spinal stabilization exercises in patients
with low back pain a systematic review, Physical Therapy Reviews,
12 (2007), pp. 233-248
2. Dziak A. Dysfunkcje blowe dolnego odcinka krgosupa ldwiowego (ble
krzya), Medicina Sportiva, 9, 4 (2005), s. 323-344
3. Kuda A., Mago G. Rehabilitacja po chirurgicznym leczeniu ldwiowej
przepukliny krka midzykrgowego-przegld bada oraz propozycje
postpowania, Rehabilitacja Medyczna, 11, 2 (2007), s. 14-20
4. Dziak A. Leczenie blw krzya, Rehabilitacja Medyczna, 6, 1 (2002), s. 26-44
5. Ferreira M.L., Ferreira P.H., Latimer J., Herbert R., Maher C.G. Does spinal
manipulative therapy help people with chronic low back pain?, Australian
Journal of Physiotherapy, 48, 4 (2002), pp. 277-284
6. Moffett J., Frost H. Back to Fitness Programme: The manual for
physiotherapists to set up the classes, Physiotherapy, 86, 6 (2000), pp. 295-305
7. Hubley-Kozey C.L., McCulloch T.A., McFarland D.H. Chronic Low Back
Pain: A Critical Review of Specific Therapeutic Exercise Protocols on
Musculoskeletal and Neuromuscular Parameters, The Journal of Manual and
Manipulative Therapy, 11, 2 (2003), pp. 78-87
8. Pietrusik K. Aqua fitness dla seniorw, Body Life, 11 (2006), s. 41-43
9. Raski P. Wybrane aspekty usprawniania korekcyjnego w wodzie,
Wychowanie Fizyczne i Zdrowie, 8-9 (2004), s. 6-7
10. Gedl-Pieprzyca I., Gb G. Zastosowanie piki w hydroterapii, Wychowanie
Fizyczne i Zdrowotne, 8-9 (2004), s. 8-12
11. Rutkowska E., Rola R., Janusz W., Kamieniak P., Fizjoterapia
w przedoperacyjnym leczeniu dyskopatii ldwiowej, Fizjoterapia Polska,
4 (2001), s. 393-395
12. Skolimowski T. Badania czynnociowe narzdu ruchu w fizjoterapii,
Wydawnictwo AWF, Wrocaw 2012
13. Danielsen J.M., Johnsen R., Kibsgaard S.K., Hellevic E. Early aggressive
exercise of postoperative rehabilitation after discectomy, Spine, 25, 8 (2000),
pp. 1015-1020
14. Krasuski M. Algorytm postpowania diagnostyczno-leczniczego w zespoach
blowych krgosupa, Rehabilitacja Medyczna, 9, 3 (2005), s. 25-31
15. uczyszyn P., Puszczaowska-Lizis E. Wpyw kompleksowego programu
rehabilitacji uzdrowiskowej na parametry czynnociowe krgosupa
piersiowo-ldwiowego u chorych z dyskopati ldwiow, Fizjoterapia,
15, 5 (2007), s. 47-53
16. Lewis J., Hewitt J., Billington L., Cole S., Byng J., Karayiannis S.
A randomized clinical trial comparing two physiotherapy interventions
for chronic low back pain, Spine, 30 (2005), pp. 711-721
17. Mannion A.F., Muntener M., Tsimela S., Dvorak S. A randomized clinical
trial of three active therapies for chronic low back pain, Spine, 22 (1999),
pp. 2435-2448
38
Porwnanie wpywu dwch programw rehabilitacji na ruchomo

krgosupa i intensywno blu u pacjentw z dyskopati odcinka L-S:
doniesienie wstpne
Streszczenie
Incydenty dotyczce blu krzya w cigu caego okresu ycia wystpuj u ok. 80% ludzi.
Od 80 do 90% pacjentw powraca do zdrowia w cigu 6 tygodni bez adnej interwencji.
W roku nastpujcym po pierwszym incydencie dolegliwoci blowe nawracaj w 60-80%
przypadkw. Okazuje si, e istnieje trend w kierunku rozwoju przewlekego blu krzya
u 40% osb. Bl moe by tpy, widrujcy, przeszywajcy, wywoujcy uczucie pieczenia
lub lodowatego zimna, a niekiedy jest trudny do okrelenia. Pomimo wielu przyczyn
powodujcych ble krgosupa, przepuklina krka midzykrgowego jest uwaana za jedn
z najczstszych.
Celem pracy byo porwnanie wpywu dwch programw rehabilitacji, rnicych si
rodzajem zastosowanej kinezyterapii, na ruchomo krgosupa ldwiowego oraz poziom
nasilenia blu u osb z dyskopati odcinka L-S.
W badaniach wzio udzia 30 pacjentw z dyskopati odcinka ldwiowo-krzyowego
krgosupa. U wszystkich badanych zastosowano te same zabiegi z zakresu fizykoterapii
(biostymulacja laserowa, krioterapia oglnoustrojowa, prdy TENS). Kryterium podziau
badanych na grupy by rodzaj zastosowanej kinezyterapii. Grup pierwsz (G1) stanowio
15 pacjentw, ktrzy dwa razy dziennie (rano i po poudniu) uczestniczyli w zajciach
gimnastycznych w basenie, natomiast grup drug (G2) utworzyo 15 pacjentw
uczszczajcych dwa razy dziennie na zajcia gimnastyki oglnej odbywajce si w sali
gimnastycznej. Czas trwania gimnastyki wynosi 20 minut. Zabiegi byy wykonywane przez
24 dni. Przed i po terapii oceniono intensywno blu (VAS) oraz zmierzono ruchomo
odcinka ldwiowego krgosupa.
W G1 stwierdzono wzrost zakresu zgicia w przd krgosupa o 9,2 cm (p = 0,001), skrtu
w prawo o 0,63 cm (p = 0,03), w lewo o 1,33 cm (p = 0,007). Zgicie boczne krgosupa
ldwiowego nie ulego istotnej statystycznie zmianie. W G2 zakres zgicia w przd wzrs
o 12,6 cm (p = 0,005), skrtu w lewo o 0,94 cm (p = 0,035), a zgicia w prawo o 1,41 cm (p
= 0,002). W przypadku pozostaych ruchw nie stwierdzono istotnych statystycznie zmian.
Nie stwierdzono istotnych statystycznie rnic w zmianach zakresu ruchomoci krgosupa
midzy zastosowanymi programami rehabilitacji. W G1 rednie nasilenie blu wg VAS
wynosio przed rozpoczciem programu fizjoterapii 4,9 2,3 pkt, a po jego ukoczeniu 3,6
1,7 pkt (p = 0,04). W G2 wartoci VAS wynosiy odpowiednio 5,1 2,5 pkt i 3,9 1,8
pkt (p = 0,03). Wielko zmian intensywnoci odczuwania blu bya na bardzo zblionym
poziomie (-1,3 pkt i -1,2 pkt) w przypadku obu zastosowanych procedur terapeutycznych.
Zastosowane programy rehabilitacji wpyny na zwikszenie ruchomoci krgosupa
ldwiowego oraz zmniejszenie dolegliwoci blowych u pacjentw z dyskopati odcinka
L-S. Zarwno program zawierajcy wiczenia w rodowisku wodnym, jak i program
w skad ktrego wchodziy wiczenia prowadzone w sali gimnastycznej byy jednakowo
skuteczne w zwikszeniu zakresu ruchomoci krgosupa i niwelowaniu intensywnoci blu.
Sowa kluczowe: rehabilitacja, gimnastyka lecznicza, gimnastyka w wodzie, krgosup L-S, bl
39
Comparison of the effect of two rehabilitation programs for mobility

of the spine and pain intensity in patients with discopathy of the LS
section: a preliminary report
Abstract
Incidents of low back pain in a lifetime occurs in approx. 80% of people. It has been
suggested that 80-90% of patients recover from the disease within 6 weeks without any
intervention. In the year following the first incident pain recurs in 60-80% of cases. It turns
out that there is a trend towards the development of chronic pain in 40% of patients. This
can be a pain of a different nature: blunt, piercing, penetrating, causing a burning sensation
or icy cold, and sometimes it is difficult to determine. Despite the many reasons causing
back pain, herniated intervertebral disc is considered one of the most common.
The aim of the study was to compare the effect of two rehabilitation programs, that differed
in the type of kinesiotherapy, on lumbar spine mobility and the level of pain intensity
in patients with discopathy of the LS section.
The study involved 30 patients with discopathy of lumbosacral spine. In all subjects were
used the same treatments in the field of physical therapy (laser biostimulation, cryotherapy,
TENS). The criterion for dividing the respondents into groups was kind of used
kinesiotherapy. The first group (G1) consisted of 15 patients who twice a day (morning and
afternoon) performed exercises in the pool, while the second group (G2) was formed of 15
patients attending two times a day for general gymnastics classes held in the gym. The
duration of gymnastics was 20 minutes. The treatments were performed during 24 days.
Before and after the treatment, pain intensity was assessed (VAS) and mobility of the
lumbar spine was measured.
In G1, there was an increase in the range of forward flexion of the spine by 9.2 cm
(p = 0.001), right rotation by a 0.63 cm (p = 0.03), and left rotation by 1.33 cm (p = 0.007).
Side flexion of the lumbar spine has been no statistically significant changed. In G2, forward
flexion range increased by 12.6 cm (p = 0.005), left rotation by 0.94 cm (p = 0.035) and
right side flexion by 1.41 cm (p = 0.002). For other movements there were no statistically
significant changes. There were no statistically significant differences in changes in range
of motion of the spine between the applied rehabilitation programs. In G1, the mean pain
intensity (VAS) was before the start of physiotherapy program 4.9 2.3 pts, and after its
completion 3.6 1.7 pts (p = 0.04). In G2, VAS scores were respectively 5.1 2.5 pts and
3.9 1.8 pts (p = 0.03). Changes in pain intensity were at a very similar level (-1.3 pts and -
1.2 pts) in the case of both therapeutic procedures.
Applied rehabilitation programs contributed to the increase in lumbar spine mobility and
pain reduction in patients with discopathy of LS section. Both the program with exercises
in the aquatic environment and program which included exercises conducted in the
gymnasium were equally effective in increasing the range of motion of the spine and
diminishing the intensity of pain.
Keywords: rehabilitation, therapeutic gymnastics, water gymnastics, LS spine, lower back pain
40
Marta Rosoek1
Komponenta blu neuropatycznego

w niespecyficznych blach krzya
1. Wstp
Ble odcinka ldwiowo-krzyowego krgosupa s najczstsz
przyczyn wizyty u neurologa, reumatologa, czy ortopedy.[1, 2].Terminem
opisujcym ten typ dolegliwoci w literaturze anglojzycznej jest lowback
pain (LBP). Ble tego typu pojawiaj si w dolnym odcinku krgosupa,
poniej granicy dolnych eber i powyej fadw poladkowych, niekiedy
promieniujc do okolicy poladkowej lub koczyny dolnej, po jednej lub
po obu stronach [3, 4, 5]. Midzynarodow akceptacj zyska podzia
dolegliwoci blowych LBP na trzy kategorie, nazywane triad
diagnostyczn [4]:
ble specyficzne, czyli zwizane z konkretn przyczyn np. guzem,
urazem, zamaniem, infekcj, stanem zapalnym czy zespoem ogona
koskiego;
ble wywoane przez uszkodzenie korzenia nerwowego;
ble niespecyficzne, czyli takie, gdzie przyczyna pozostaje trudna do
sprecyzowania, a na same dolegliwoci moe wpywa kilka
skadowych jednoczenie [2, 4].
1.1. Niespecyficzne ble krzya

Niespecyficzne ble krzya s diagnozowane u 80%-90% pacjentw
uskarajcych si na dolegliwoci odcinka ldwiowo-krzyowego.
Problem ten, zyskuje zatem rang dominujc [2, 6]. W badaniu rentgen-
nowskim u wikszoci chorych widoczne s zmiany zwyrodnieniowe
krgosupa. Tym samym, podaje si je jako najbardziej prawdopodobn
przyczyn dolegliwoci. Nie znaleziono jednak korelacji pomidzy
obecnoci blu, a umiejscowieniem, rozmiarem oraz szybkoci
postpowania zmian zwyrodnieniowych [2]. Cho w niespecyficznych
blach krzya niemoliwe jest wskazanie konkretnego anatomicznego
rda blu, badania wskazuj, e istniej 4 podstawowe komponenty
mogce wpywa na dolegliwoci zwizane z nonspecific low back pain
(NLBP). Jedn z nich jest komponenta nerwowa i wynikajcy z niej bl
neuropatyczny [7].
1
marta_rosolek@o2.pl, Uniwersytet Medyczny w Poznaniu, Wydzia Nauk o Zdrowiu
41
Marta Rosoek
1.2. Rodzaje blu

Wedug definicji International Association for the Study of Pain (IASP)
bl jest nieprzyjemnym doznaniem zmysowym i emocjonalnym
spowodowanym uszkodzeniem lub zagroeniem uszkodzenia tkanek, bd
odniesieniem do takiego uszkodzenia [8].
Wyrnia si dwa gwne rodzaje blu. Oba wykorzystuj te same szlaki
nerwowe, jednak istniej znaczne rnice fizjologiczne w mechanizmach ich
dziaania [10]. Bl receptorowy ma charakter fizjologiczny i suy zachowaniu
cigoci tkanek, informujc o ich uszkodzeniu lub nadchodzcym zagroeniu.
Jest niezbdny w prawidowym funkcjonowaniu organizmu [7, 8, 9]. Bl
pozareceptorowy powstaje w wyniku uszkodzenia struktur ukadu nerwowego.
Jest opnion reakcj organizmu na szkody, ktrych dozna, a nie
bezporedni konsekwencj bodca [11]. Dzieli si na psychogenny
i neuropatyczny [7].
1.3. Bl neuropatyczny
Klasycznie uwaa si, e bl neuropatyczny (NP) moe by
spowodowany uszkodzeniem orodkowym (mzgu, rdzenia krgowego),
dotyczy splotw oraz nerww obwodowych. Jego powstanie zaley od
upoledzenia lub wyczerpania adaptacyjnych procesw plastycznoci
neuronalnej, czyli zespou czynnikw neurofizjologicznych i neuro-
chemicznych, ktre w wikszoci przypadkw s w stanie zapobiec
powstaniu tego typu dolegliwociom [11, 12].
Do przyczyn NP zalicza si urazy, uciski struktur nerwowych, infekcje,
powikania chemio lub radioterapii, niedokrwienia bd zaburzenia
metaboliczne, lecz przewanie ciko jest znale t waciw [6, 11, 13].
Lokalizacja dolegliwoci jest zwizana z obszarem konkretnego
dermatomu [14]. Do najbardziej powszechnych zespow blu neuro-
patycznego nale:
neuralgia poppacowa;
polineuropatia cukrzycowa;
neuropatie obwodowe;
bl fantomowy;
zoone wieloobjawowe miejscowe zespoy blowe;
bl orodkowy;
bl rdzeniowy [13].
Z racji, e NP nie jest wynikiem trwajcego uszkodzenia, lecz jego
konsekwencj, mechanizmy dziaania, objawy i leczenie rni si od tych
charakterystycznych dla blu receptorowego [15]. Diagnostyka NP
u badanych z NLBP opiera si gwnie na ocenie zaburze czuciowych.
42
Komponenta blu neuropatycznego w niespecyficznych blach krzya
NP jest oporny na standardowo stosowan farmakoterapi przeciw

blow i znaczco obnia jako ycia osb nim dotknitych [11]. Wedug
danych z USA okoo 3,8 mln osb cierpi z powodu NP okolicy ldwiowej
[4]. Bl ten moe mie charakter przejciowy lub trway, jednak
przewanie daje chroniczne, uporczywe dla pacjenta dolegliwoci
[11,13,15]. Jest opisywany przez chorych jako palcy, piekcy, kujcy,
pulsujcy, przeszywajcy, miadcy lub ciskajcy. Niekiedy pacjenci
skar si na bl szarpany oraz nadwraliwo, mrowienie, drtwienie czy
swdzenie lub poczenie kilku z tych objaww. Bl moe mie charakter
cigy, cigy z zaostrzeniami lub przerywany i zazwyczaj pojawia si
samoistnie [11,14]. W miar przeduania si czasu trwania dolegliwoci
mog pojawi si:
allodynia czyli odczuwanie blu pod wpywem bodca, ktry
w normalnych warunkach go nie wywouje, np. zimno czy ciepo;
przeczulica czyli obnienie progu blowego, ktr dzieli si na kilka
typw:
statyczn gdzie delikatny nacisk na skr wywouje bl,
punktow bl wywouj bodce punktowe np. ukucie,
dynamiczn bl wywouje np. ocierajca si o ciao tkanina,
niedoczulica przeplatana napadami gwatownego blu w tym
obszarze [15].
Do tego dochodz objawy takie jak: zmiany skrne, rozszerzenie naczy
krwiononych, zwikszone miejscowe ocieplenie i potliwo [7]. Bl ten
moe mie charakter spontaniczny lub by wywoywany przez bodce
mechaniczne, termiczne, chemiczne, czy te sam ruch ciaa [11].
2. Cele pracy
1. Ocena wspwystpowania komponenty blu neuropatycznego
u pacjentw z niespecyficznych blami krzya.
2. Ocena cech klinicznych osb ze wspistniejcym blem
neuropatycznym.
3. Materiay i metody
3.1. Materia badawczy

Badaniem objto grup 30 osb (w tym 23 kobiety i 7 mczyzn)
uskarajcych si na ble odcinka ldwiowo-krzyowego krgosupa,
z czego poowa charakteryzowaa si dolegliwociami okrelanymi jako
podostre, a poowa cierpiaa z powodu blu przewlekego.
Wiek pacjentw obejmowa przedzia 24-81 lat. Pacjenci byli leczeni
z powodu swych dolegliwoci na Oddziale Dziennego Pobytu w Szpitalu
43
Marta Rosoek
Ortopedyczno-Rehabilitacyjnym im. Wiktora Degi Uniwersytetu

Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu oraz na Oddziale
Rehabilitacji Dziennej Zakadu Opiekuczo-Leczniczego i Rehabilitacji
Medycznej w Poznaniu.
Kryteria wczenia:
Stwierdzone za pomoc bada obrazowych zmiany zwyrodnieniowe
w odcinku ldwiowo-krzyowym krgosupa.
Kryteria wyczenia
Stwierdzona dyskopatia w odcinku ldwiowo-krzyowym
krgosupa;
Inna specyficzna przyczyna .
3.2. Metoda badawcza

Metoda badawcza zostaa oparta na badaniu za pomoc ankiety
zawierajcej podstawowe pytania dotyczce stanu pacjenta i charakteru
jego dolegliwoci , a take na kwestionariuszach charakterystycznych dla
oceny niepenosprawnoci spowodowanej blem krgosupa oraz oceny
blu neuropatycznego.
Badanie podmiotowe
Metodyka badawcza zostaa oparta na wywiadzie zawierajcym pytania
dotyczce:
pci;
wieku;
zawodu wykonywanego przez wikszo ycia;
aktywnoci fizycznej prozdrowotnej;
postawionego rozpoznania;
okolicznoci nasilajcych dolegliwoci;
okolicznoci przynoszcych ulg;
charaktery blu podostry/przewleky;
ewentualnych chorb towarzyszcych.
Badanie przedmiotowe
Ocena blu za pomoc Visual analogue scale (VAS)
Pacjent na dziesiciostopniowej skali zaznacza poziom dolegliwoci,
jakie odczuwa w ldwiowo-krzyowym odcinka krgosupa, w cigu dnia
oraz w nocy. Punkt 0 stanowi brak blu, punkt 5 to bl redni, natomiast 10
wskazuje na bl nie do zniesienia [16].
Kwestionariusz Oswestry Disability Index (ODI)
Jest jedn z najbardziej popularnych skal sucych do oceny sprawnoci
pacjentw z dolegliwociami krgosupa. Zawiera 10 pyta, ktre dotycz
intensywnoci blu, dolegliwoci podczas samoobsugi, dwigania, chodzenia,
siedzenia, stania, snu, czynnoci seksualnych, ycia spoecznego i pod-
44
rowania [17, 18]. Jego wynik pozwala okreli procentowy stopie

upoledzenia aktywnoci funkcjonalnej pacjenta, ktry interpretuje si
w sposb nastpujcy:
0-20% - niski stopie niepenosprawnoci, bez koniecznoci
leczenia. Istotna jest edukacja na temat poprawnego wykonywania
funkcji ycia codziennego;
20-40% - redni stopie niepenosprawnoci, z pojawiajcym si
czciej silnym blem, skutkujcym niekiedy czasow niezdolnoci
do pracy;
40-60% - powany stopie niepenosprawnoci, bl jest istotnym
problemem dla pacjenta;
60-80% - niepenosprawno w penym stopniu, bl ma powany
wpyw na cae ycie pacjenta, dotykajc kadej jego sfery;
80-100% - pene kalectwo, pacjent jest unieruchomiony w ku [19].
Skala oceny blu neuropatycznego - Leeds Assessment
of Neuropathic Symptoms and Sings (LANSS)
Kwestionariusz skada si z 5 punktw dotyczcych objaww i 2 punktw
odnonie badania klinicznego. Badany odpowiada twierdzco, bd przeczco
na pytania o pieczenie, mrowienie, kucie, zaczerwienienie skry,
nadmiern wraliwo skry, spontaniczne pojawianie si blu, zmiany
temperatury skry. Dodatkowo porwnywane jest czucie po obu stronach
(bolesnej i bezbolesnej) krgosupa [20].
Kwestionariusz Douleur Neuropathique en Questions (DN4)
Skada si z 12 punktw. Pierwsze 2 informuj o nastroju pacjenta,
natomiast kolejne 10 dotyczy objaww czuciowych. Dziki temu kwestio-
nariuszowi ocenia si objawy specyficzne dla blu neuropatycznego takie
jak pieczenie, bolesne uczucie zimna, bl elektryzujcy, mrowienie, kucie,
drtwienie, swdzenie, osabienie czucia dotyku, osabienie czucia przy
nakuciu, blu wywoanego, bd nasilajcego si podczas dotykania
szczoteczk Zidentyfikowanie wicej ni 4 z wyej wymienionych
objaww klasyfikuje badanego do rozpoznania blu neuropatycznego [20].
Kwestionariusz PainDETECT
Uywa si go do oceny blu neuropatycznego. Instrument ten zawiera
9 pyta odnonie cikoci i charakteru dolegliwoci. Na jego podstawie
klasyfikuje si pacjenta do jednej z trzech kategorii o znikomym,
niejednoznacznym albo wysoce prawdopodobnym komponencie neuro-
patycznym blu. [21, 22].
45
Marta Rosoek
3.3. Wyniki
3.3.1. Jak ksztatowa si podzia badanych ze wzgldu na czas

trwania blu oraz pe?
Charakterystyka wieku i pci grupy o dolegliwociach podostrych
Grupa kobiet wynosia 10 osb (33,3% osb badanych), bdcych
w przedziale wiekowym 31-73 lat. Grupa mczyzn stanowia 16,7%
(5 osb) w przedziale wiekowym 29-67 lat.
Charakterystyka wieku i pci grupy o dolegliwociach przewlekych
Grupa kobiet wynosia 13 osb (43,3%), bdcych w przedziale
wiekowym 24-81 lat. Grupa mczyzn stanowia 6,7% (2 osoby) badanych
w przedziale wiekowym 51-57 lat, co przedstawia wykres 1.
Wykres. 1 Liczba osb przebadanych (%) [opracowanie wasne]
3.3.2. Jak wygldaa aktywno zawodowa grupy badanej?

Wikszo osb z blem podostrym zajmowaa si prac umysow,
natomiast w grupie pacjentw cierpicych z powodu blu przewlekego
przewaali pracownicy fizyczni, co jest widoczne na wykresie 2.
46
Wykres 2. Charakter wykonywanej pracy [opracowanie wasne]
W dalszej interpretacji wynikw, pominito podzia na pacjentw

podostrych i przewlekych, ze wzgldu na fakt, i wykazano, e
u pacjentw z blem podostrym doznawany epizod blowy nie by ich
pierwszym epizodem.
3.3.3. Jak badani radzili sobie z blem?

Prawie poowa ankietowanych osb (46%) przyznaa, e najwiksz
ulg daje im odpoczynek, gwnie w pozycji leenia na plecach. Niecaa
wier (23,3%) osb, by pozby si blu korzysta z wyuczonych na
rehabilitacji wicze. Ponadto, pacjenci pomagaj sobie za pomoc masau
i rozruszania (gwnie przecigania). Dokadnie 10% zadeklarowao, e nie
moe odnale sposobu na poradzenie sobie z blem, ktry po czasie
przechodzi samoistnie. Podsumowanie wynikw przedstawiono na wykresie 3.
Wykres 3. Sposoby na ulg w blu [opracowanie wasne]
47
Marta Rosoek
3.3.4. Jak przedstawiay si wyniki kwestionariuszy oceny blu

neuropatycznego?
Wyniki kwestionariusza LANSS wskazuj na wspwystpowanie
komponenty neuropatycznej u 20% pacjentw z diagnoz niespecyficznych
bli krzya, co przedstawiono na wykresie 4.
LANSS
20%
mao
prawdopodobny
prawdopodobny
80%
Wykres 4. Wyniki kwestionariusza LANSS [opracowanie wasne]
Wyniki kwestionariusza DN4 wskazay na podobny rozmiar grupy u 20%

pacjentw podejrzewa si wspwystpowanie komponenty blu neuro-
patycznego, co widoczne jest na wykresie 5.
DN4
20%
mao
prawdopodobny
prawdopodobny
80%
Wykres 5. Wyniki kwestionariusza DN4 [opracowanie wasne]
W przypadku badania przeprowadzonego za pomoc testu Pain Detect

ustalono, e u 13,3 % pacjentw wspwystpowanie komponenty
neuropatycznej jest wysoce prawdopodobne, za u 6,7% niejednoznaczne.
Wyniki przedstawiono na wykresie 6.
48
Pain Detect
13,3%
mao
6,7% prawdopodobny
niejdnoznaczny
80%
wysoce
prawdopodpbny
Wykres 6. Wyniki kwestionariusza Pain Detect [opracowanie wasne]
Uredniajc wyniki wszystkich trzech testw badajcych bl neuro-

patyczny ustalono, e u 13,3% caej grupy mona podejrzewa
wspwystpowanie tego typu blu. U 13,3% chorych by on potwierdzony
wszystkimi trzema testami, co widoczne jest na wykresie 7.
13,3%
neuropatyczny
86,7%
Wykres 7. Interpretacja wynikw wszystkich uytych w badaniu kwestionariuszy blu

neuropatycznego [opracowanie wasne]
Porwnanie pacjentw ze wspistniejc komponent neuropatyczn

z grup pacjentw niedotknitych tego typu blem
49
Marta Rosoek
3.3.5. Jaka niepenosprawno charakteryzowaa pacjentw

z blem neuropatycznym?
U obu grupach pacjentw znajdoway si osoby zarwno o niskim jak
i rednim stopniu niepenosprawnoci, co pokazuje wykres 8.
53,8%
55 50% 50%
50 46,2%
niski
45 redni
40
neuropatyczny nieneuropatyczny
Wykres 8. Wyniki kwestionariusza Oswestry porwnanie [opracowanie wasne]
3.3.6. Jak pacjenci oceniali intensywno wrae blowych

w dzie i w nocy?
Zarwno pacjenci z wspwystpujcym blem neuropatycznym jak i ci
nieuskarajcy si na tego typu dolegliwoci okrelali poziom swoich
odczu blowych na ok. 4. Znaczn rnic w odczuciach blowych wida
dopiero porwnujc ble nocne obu badanych grup, co przedstawia wykres 9.
4 3,7
3,5
4
3
1,3 dzieo
2
noc
1
0
neuropatyczny nieneuropatyczny
Wykres 9. Skala VAS dzie i noc porwnanie
50
3.3.7. Jakie cechy kliniczne blu wyrniay pacjentw

ze wspistniejc komponent neuropatyczn?
Na wykresie 10 przedstawiono rnice w dolegliwociach odczuwanych
przez pacjentw ze wspwystpujc komponent neuropatyczn od
pacjentw bez tej komponenty.
swdzenie
drtwienie
b na zmiane
rnica w czuciu
neuropatyczny
kucie,
nieneuropatyczny
"strzay" blu
promieniowanie
pieczenie
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90100
Wykres 10. Porwnanie (%) czstoci wystpowania pewnych cech blu osb z komponent
neuropatyczn i bez tej komponenty [opracowanie wasne]
Ponadto ustalono, e 100% cierpicych z powodu NP stanowi kobiety.

Dokadnie 50% deklarowao w wywiadzie, e w wieku modzieczym
wystpi u nich ppasiec, 25% przeyo epizod udarowy, natomiast 25%
osb nie cierpiao w swoim yciu na adn z chorb wizanych z NP,
U 25% bl zarwno pojawia si jak i ustpuje bez konkretnej
przyczyny, 25% wskazao, e ich bl nasila si w nocy, 50% potwierdzio,
e sen bywa okazjonalnie zakcony przez dolegliwoci blowe.
Wszystkie pacjentki z potwierdzonym NP przyznay, e bl wpywa na
ich nastrj i zwiksza draliwo w stosunku do otoczenia.
4. Dyskusja
Wyniki przeprowadzonego badania wskazuj na prawdopodobiestwo
wystpienia komponenty NP 13,3% badanych cierpicych z powodu
niespecyficznych bli krgosupa. Wynik ten jest zgodny z innymi
badaniami i mieci si w przedziale wspwystpowania tej komponenty
u chorych z podobnymi dolegliwociami [21].
51
Marta Rosoek
Wyniki zawarte w tej pracy oparto na testach zawierajcych ocen

czucia, co czyni je bardziej precyzyjnymi od innych uywanych czsto,
ktre takich skadowych nie zawieraj [23]. Moe to by jeden
z czynnikw majcych wpyw na wynik badania i w konsekwencji
okrelenie nieco mniejszej procentowo grupy pacjentw neuropatycznych,
w stosunku do wynikw innych badaczy. Dodatkowo, by mc zaliczy
pacjenta do grupy pacjentw z NP musia by on potwierdzony wszystkimi
uytymi testami.
W danych literaturowych istnieje niewiele doniesie co do tego jak
czsto NP. wspistnieje w niespecyficznych blach odcinka ldwiowo-
krzyowego [21]. Moe to mie zwizek z problemem, jakim jest brak
obiektywnej metody diagnostycznej [24].
W przecigu ostatniej dekady opracowano kilka narzdzi sucych do
wykrywania i badania NP. Najczciej stosuje si ocen za pomoc testw
LANSS, DN4, Pain Detect [25]. W przeprowadzonym badaniu przyjto
potwierdzenie diagnozy, gdy wszystkie trzy testy day pozytywny wynik,
naley jednak pamita, e obecnie nie istniej obiektywne metody
potwierdzenia wspwystpowania komponenty NP w zespoach blowych
na rnym tle. Ich jako i dokadno jest cigle oceniania przez wielu
badaczy. Stanowi to istotny problem rzutujcy na poprawnej diagnozie
i leczeniu pacjentw dotknitych zoonym blem [25].
Analizujc specyficzne cechy kliniczne NP naley wzi pod uwag
definicj owego blu stworzon przez ekspertw z International
Association for Study of Pain mwic o tym, e wie si on
z charakterystycznym uczuciem drtwienia, swdzenia czy pieczenia [23].
Gwn jego cech jest spontaniczne pojawianie si blu lub
nieproporcjonalna do oczekiwanej reakcja na bodziec [26]. Na podstawie
czstoci wyej przytoczonych cech blu stworzono hipotez mwic
o rnych profilach objaww pacjenta neuropatycznego i nieneuro-
patycznego [27]. Chocia aden z objaww charakterystycznych dla NP nie
by dla niego patognomiczny, w grupie pacjentw z potwierdzon
diagnoz, takie objawy jak swdzenie, drtwienie, pieczenie oraz
wraliwo na zmiany temperatury wystpoway przynajmniej trzykrotnie
czciej, za kucie, mrowienie, nagy pocztek blu przynajmniej
dwukrotnie czciej ni w grupie osb bez tej komponenty. Ucilajc,
pacjenci, ktrzy we wszystkich trzech kwestionariuszach uzyskali wyniki
wskazujce na bl natury neuropatycznej wymieniali kilka cech
charakterystycznych dla tego typu blu, za u innych pacjentw podobne
cechy zdarzay si pojedynczo i sporadyczne. Podobny obraz uzyskano
w innych badaniach, wyranie zaznaczajc rnic w profilu blowym
miedzy neuropathic and non-neuropathic pain [27]. Co wicej, zblione
wydaj si wyniki dotyczce intensywnoci blu, bowiem nie zauwaono
znaczcej rnicy w tej kwestii midzy pacjentami z NP, a tymi bez tej
komponenty w cigu dnia. Jedynie intensywno wrae w nocy bya
52
wyranie wiksza u osb z neurophatic low back pain, co moe mie

zwizek z faktem, e NP. nie jest zaleny od pozycji pacjenta i nie ustaje
podczas spoczynku, inaczej ni np. bl towarzyszcy zmianom
zwyrodnieniowym [28], ktre posiadaa caa grupa badawcza.
Ponad to, NP, moe by bezporedni konsekwencj nie tylko
uszkodzenia ukadu nerwowego, ale te, skutkiem choroby wpywajcej na
ten ukad [23]. W badanej grupie potwierdzono wspwystpowanie
komponenty NP. u 13,3%. Co ciekawe, poowa z tych pacjentw
przechodzia w przeszoci ppaca, za 25% dowiadczyo udaru. Uwaa
si, e choroby te s stanowi jedne z czynnikw predysponujcych do
wystpienia NP [29]. Potwierdzono czstsze wystpowanie komponenty
NP u kobiet, osb bdcych pod wpywem przewlekego stresu [30].
Potwierdzono zwizek z pci oraz wpywem stresu, jednak nie znaleziono
powizania z wyksztaceniem oraz statusem materialnym badanych. Nie
zauwaono, by NP mia znaczcy wpyw na stopie niepenosprawnoci,
bd ogranicza ogln aktywno fizyczn.
Mimo, i rozmiar badanej grupy by stosunkowo niewielki, co ma
wpyw na obnion wiarygodno uzyskanych wynikw, potwierdzono
wspwystpowanie objaww pochodzenia neuropatycznego w LBP.
Dodatkowo potwierdza si przyblion proporcj osb dotknitych t
komponent w oglnej populacji osb cierpicych z powodu niespecy-
ficznych bli krzya. Potwierdzono rwnie hipotez , co do tego, e
intensywno wrae blowych pacjentw z komponent NP jest subiek-
tywnie oceniana jako wysza. Ponad to, badajc pacjentw, u ktrych
podejrzewa si komponent NP blu warto uy kilku testw, celem
precyzyjnej diagnozy, bowiem adna z cech tego blu nie jest dla niego
wyczna, a dopiero suma konkretnych objaww moe da wiarygodn
diagnoz. Naley rwnie zaznaczy, e wrd osb badanych do tej pracy,
nie byo adnej z postawion wczeniej przez lekarza diagnoz NP, co
moe wskazywa na konieczno zwikszania wiadomoci na temat tego
typu blu wrd polskich pracownikw medycznych.
5. Wnioski
1. Komponenta neuropatyczna wspwystpuje w niespecyficznych
blach krzya stanowic jedn z moliwych przyczyn dolegliwoci
u osb w tej populacji chorych.
2. Wspwystpowanie komponenty neuropatycznej u pacjentw
z niespecyficznymi blami krzya wie si z charakterystycznymi,
jednak nie patognomicznymi cechami takimi jak: nagy pocztek
blu, reakcja na zmiany temperatury otoczenia, pieczenie,
swdzenie, drtwienie i kucie. Intensywno nocnych wrae
blowych u tych pacjentw jest wiksza, ni u pacjentw bez tego
komponentu.
53
Marta Rosoek
Literatura
1. Styczyski T. Zmiany zwyrodnieniowe krgosupa a leczenie i problem
spoeczny, Post Nauk. Med. 2010; 23 (6) s.: 474-482
2. Doma T. M. Ble krzya, Lek. Rodz. 2006; 11 (9) s.: 930, 932-936, 938, 940-941
3. Balague F., Mannion A. F., Pellise F., Cedraschi Ch. Non specific low back
pain, Lancet 2012; 379 s.: 482-491
4. Airaksinen O., Brox J. I., Cedraschi C., European guidelines for the
management nonspecific low back pain, Eur. Spine. J. 2006; 15 (2) s.:192-300
5. Domza T. Przewleke nieswoiste ble krzya stara dolegliwo czy nowa
choroba neurologiczna, Pol. Prz. Neurol. 2007; 3 (4): s.: 216-227
6. Doma M.T. Problemy diagnostyczne u chorego z blem neuropatycznym,
Pol. Prz. Neurol. 2007; 3 (4) s.: 279-280
7. Walden Gauszko K. Zoone problemy blu przewlekego i jego leczenia,
Onkol. Info 2008; 5 (2) s.: 57-64
8. Doma Teofan M. Bl objaw, zesp czy choroba krgosupa, Valetudinaria
Post. Med. Klin. Wojsk. 2001: 6 (1/2) s.: 7-12
9. Piotrowska A. Zespoy blowe korzeniowe i rzekomokorzeniowe w chorobie
przecieniowej krgosupa L-S, Valetudinaria. Post Med. Klin. Wojsk. 2009;
14 (1) s.: 36-40
10. Doma T. M. Bl przewleky problemy kliniczne i terapeutyczne, Pol. Prz.
Neurol. 2008; (1). s.: 30-42
11. Dobrogowolski J., Dutka J., Wordliczek J., Zajczkowska R. Patofizjologia
i klasyfikacja blu, Pol. Prz. Neurol. 2001; 7, s.: 20-30
12. Bouhassira D., Lanteri-Minet M., Attal N., Laurent B., Touboul Ch.
Prevalence of chronic pain with neuropathic characteristics in the general
population, Pain 2008; 3 (136) s.: 380-387
13. Dworkin R.H., Backonja M., Rowbotham M.C., Allen R., Argoff Ch,R.,
Bennett G.J., Bushnell C., Farrar J.T., Galer B.S., Haythornthwaite J.A.,
Hewitt D.J, Loeser J.D., Max M.B., Stein Ch., Thompson D., Turk D.C.,
Wallace M.S., Watkins L.R., Weinstein Sh.M. Advances I neuropathic pain.
Diagnosis, mechanisms and treatment recommendations data wejcia 02.02.
2014 http://archneur.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=784895
14. Woolf C.J., Mannion R.J. Neuropathic pain: etiology, symptoms, mechanisms,
and management, Lancet 1999; 353 s.: 1959-1964
15. Jensen T.S., Gottrup H., Sindrup S., Bach F.W. data wejcia 02.02.2014
http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0014299901013024
16. Galluzzi K.E., Managing Neuropathic Pain, The journal of the American
Osteopathic Association., http://www.jaoa.org/content/107/suppl_6/ES39.full,
data wejcia 27.02.2014
17. Kopacz K., Fronczek-Wojciechowska M., Pasternak K., Szrajber B.,
Wojciechowski J., Kujawa J. Ocena zachowania si dysfunkcji narzdu ruchu za
pomoc zmodyfikowanego kwestionariusza Oswestry u pacjentw, u pacjentw
z przewlekym zespoem blowym czci ldwiowo krzyowej krgosupa, po
zastosowaniu wybranych metod fizjoterapii, Kwart. Ortop. 2012, 4, s.: 586-601
54
blowym w odcinku ldwiowym, Prz. Med. UM Rzesz. 2008; 2, s.: 116-124
19. Jaboska R., lusarz R., Krlikowska A., Rosiczuk-Tonderys J. Oswestry
disability index as a tool to determine agility of the patients after surgical treatment
of intervertebral disk discopathy, Adv Clin Exp Med 2011; 20, (3), s.: 377-384
20. Gasik R., Styczyski T. Charakterystyka kliniczna chorych z blem
neuropatycznym w przebiegu przepukliny ldwiowych krkw
midzykrgowych, Reumatologia. 2001; 39 (4) s.: 361-368
21. Schmidt C. O., Schweikert B., Wenig Ch. M., Schmidt U., Gockel U.,
Freynhagen R., Tolle T. R., Baron R., Kohlmann T. Modeling the prevalence
and cost of back pain with neurophatic components In the general population,
Eur J of Pain 2009; 13, s.: 1030-1035
22. Freynhagen R., Baron R., Gockel U., Tolle T. R. PainDETECT: a new
screening questionnaire to identify neuropathic components in patients with
back pain, http://informahealthcare.com/doi/abs/10.1185/030079906X132488
data wejcia: 27.07.2014r
23. Galer B.S. Development i preliminary validation of a pain measure specific
to neuropathic pain, Neurol. 1997; 2 (48) s.: 232-338
24. Bennett M. I., Attal N., Backonja M. M., Baron R., Bouhassira D., Freynhagen
R., Scholz J., Tolle T. R., Wittchen H-U., Jensen T. S. Using screeing tools
to identify neuropathic pain, Pain 2007; 3 (127) s.: 199-203
25. Bennett M. The LANSS pain scale: the Leeds assessment of neurophatic
symptoms and signs, Pain 2001; 92, s. :147-157
26. Saran T. Przyczyny zespow blowych odcinka ldwiowo-krzyowego
krgosupa i wspczesne metody ich leczenia, Med. Og. 2005; 11 (3) s. : 178-186
27. Doma T, Neurologiczne postpowanie w blach krzya-standardy
i zalecenia, Pol. Prz. Neurol. 2010; 6, (2), s.: 59-69
28. Cegielska J., Kochanowski J., Wybrane aspekty diagnostyki ldwiowo
krzyowych zespow korzeniowych w przebiegu choroby zwyrodnieniowej
krgosupa, Terapia 2008; 16 (10) s.: 7-11
29. Galluzzi K.E. Management of Neuropathic Pain
http://www.jaoa.org/content/105/suppl_4/S12.full data wejcia 02.02.2014
30. Dobrogowolski J., Wordliczek J. Patofizjologia blu niereceptorowego. Bl
przewleky, MCKP UJ, Krakw 2002; s.: 27-35.

Streszczenie
Wstp: Ble odcinka ldwiowo-krzyowego krgosupa s jedn z najczstszych przyczyn
wizyt u specjalisty. Powszechnie spotykan diagnoz s niespecyficzne ble krzya, ktre
charakteryzuje niejednoznaczna przyczyna i charakter objaww. W ostatnich latach skupia
si coraz wiksz uwag na znaczeniu, oraz charakterystycznych cechach blu
neuropatycznego u pacjentw, ktrych jedynym powodem dolegliwoci wydaj si by
zmiany zwyrodnieniowe.
Materia i metody: Badaniem objto 30 osb, (w tym 23 kobiety i 7 mczyzn)
uskarajcych si na ble odcinka ldwiowo-krzyowego krgosupa. Wiek pacjentw
55
Marta Rosoek
obejmowa przedzia 24-81 lat. Kryterium wczenia stanowiy zmiany zwyrodnieniowe, za

z badania wyczay jakiekolwiek specyficzne przyczyny dolegliwoci. Zastosowano
ankiet, ocen poziomu blu za pomoc skali VAS, oceniajcy sprawno kwestionariusz
Oswestry oraz testy charakterystyczne dla blu neuropatycznego: LANSS, DN4,
PainDetect.
Wyniki: Wyniki przeprowadzonego badania wskazay na prawdopodobiestwo wystpienia
komponenty blu neuropatycznego u 13,3% badanych cierpicych z powodu
niespecyficznych bli krgosupa. Zauwaono, e wspwystpowanie komponenty
neuropatycznej moe mie zwizek z przechodzeniem chorb takimi jak udar czy ppasiec.
Potwierdzono siln dodatni korelacje midzy tego typu blem, a pci esk oraz
wpywem stresu (r=1). Wskazano na charakterystyczne cechy blu neuropatycznego jak:
spontaniczny pocztek, wraliwo na zmiany temperatury otoczenia, drtwienie, pieczenie,
swdzenie czy kucie. Wykazano, e u pacjentw z prawdopodobnym komponentem
neuropatycznym intensywno nocnych dozna blowych jest wiksza, ni u pacjentw bez
tego komponentu.
Wnioski: Potwierdzono prawdopodobiestwo wspwystpowania komponenty
neuropatycznej w niespecyficznych blach krzya oraz cechy charakterystyczne dla tego
rodzaju blu takie jak: nagy pocztek, reakcja na zmiany temperatury otoczenia, pieczenie,
swdzenie, drtwienie i kucie. Stwierdzono, e intensywno nocnych wrae blowych
u tych pacjentw jest wiksza, ni u pacjentw bez tej komponenty.
Sowa kluczowe: bl neuropatyczny, bole krzya, niespecyficzne bole krzya
The component of neuropathic pain in non-specific low back pain

Summary
Background: Low back pain is one of the most common reasons for visits to aspecialist.
A general diagnosis is nonspecific low back pain, which is characterized by ambiguous
cause and nature of the symptoms. In recent years increasing attention is focused on the
importance and characteristic features of neuropathic pain in patients whose symptoms only
seem to be degenerative changes of spine.
Material and Methods: The study included 30 people aged 24-81 (23 women and 7 men)
complaining about nonspecific low back pain. The study excluded the specific cause of the
problem. To evaluate the level of pain a questionnaire based on the VAS scale was used,
along with the Oswestry questionnaire evaluating the overall efficiency, and tests specific to
neuropathic pain: LANSS, DN4, PainDetect.
Results: The results of this study indicated the plausible components of neuropathic pain
in 13.3% of patients suffering from non-specific low back pain. It was observed that the
coexistence of neuropathic components may be related to the suffering of diseases such as
stroke or shingles. A strong positive correlation between this type of pain, and female
gender and stress (r = 1) was confirmed. The characteristic features of neuropathic pain
as spontaneous beginning, sensitivity to changes in ambient temperature, numbness,
burning, itching or stinging have been indicated.
Conculsion: Confirmed was also the frequency of coexistence of neuropathic components
in non-specific low back pain and characteristics of this kind of pain such as sudden onset,
response to changes in ambient temperature, burning, itching, numbness and stinging. It was
found that the intensity of pain sensations at night in these patients is higher, than in those
without this component.
Keywords: neuropathic pain, low back pain, non-specific low back pain
56
Bartosz Bolach1, Rafa Szafraniec2, Eugeniusz Bolach3
Wpyw uzdrowiskowego usprawniania

leczniczego na stan funkcjonalny pacjentw
ze zmianami zwyrodnieniowymi
dolnego odcinka krgosupa
1. Wstp
Przebieg choroby zwyrodnieniowej krgosupa czsto jest wieloletni
i postpujcy. Zmiany zwyrodnieniowe mog dotyczy krkw midzy-
krgowych i krawdzi trzonw (dyskopatia, spondyloza) lub drobnych
staww midzykrgowych (waciwa spondyloartroza) [1]. Spondylo-
arthrosis deformans, czyli zmiany zwyrodnieniowo-wytwrcze staww
midzykrgowych zwizane s z podchrzstnymi zwyrodnienieniami
powierzchni staww midzykrgowych. Wyrola kostne na szczytach
wyrostkw stawowych, mog by przyczyn postpujcej niestabilnoci
pocze midzy krgami. Spondylosis deformans nale do zmian
zwyrodnieniowo - wytwrczych w obrbie trzonw, ktre wi si
z degeneracj krka midzykrgowego, a odczynowe procesy wytwrcze
w formie wyroli kostnych (osteofitw) zlokalizowane s na krawdziach
trzonw krgw lecych powyej lub poniej krka [2]. Procesy
zwyrodnieniowe krka midzykrgowego charakteryzuj si utrat wody
oraz postpujcymi zaburzeniami biochemicznymi i mechanicznymi, utrat
wysokoci midzytrzonowej, przepuklin krka, pogrubieniem wizada
podunego tylnego, tworzeniem si osteofitw, a w niektrych przypadkach
nawet niestabilnoci segmentow [2, 3].
Do najwaniejszych zada lecznictwa uzdrowiskowego naley
rehabilitacja chorych, a wic przyspieszenie ich powrotu do zdrowia i pracy
oraz profilaktyka chorb przewlekych, bdcych czsto nastpstwem
niewaciwego trybu ycia. Leczenie w przyjemnych, spokojnych
warunkach uzdrowiskowych znacznie skraca okres powrotu do zdrowia
i pracy zawodowej. W uzdrowiskach kuracjusze poddawani s zabiegom
1
bartosz.bolach@awf.wroc.pl; Katedra Dydaktyki Sportu, Akademia Wychowania Fizycznego
we Wrocawiu
2
3
eugeniusz.bolach@awf.wroc.pl; Katedra Sportu Osb Niepenosprawnych, Akademia
57
z zakresu balneoterapii, wodolecznictwa, wiatolecznictwa, elektroterapii,

inhalacjom, gimnastyce, krioterapii oraz kuracjom pitnym. Leczenie
uzdrowiskowe uwaane jest za leczenie zachowawcze, ktre ma na celu
zagodzenie dolegliwoci blowych i zabezpieczenie przed powrotem
choroby. Celem lecznictwa uzdrowiskowego jest oddziaywanie na cay
organizm, a take na poszczeglne objawy chorobowe [4].
2. Cel pracy
Celem pracy bya ocena wpywu rehabilitacji prowadzonej w warunkach
sanatoryjnych na popraw funkcji krgosupa i zmniejszenie dolegliwoci
blowych u chorych ze zmianami zwyrodnieniowymi odcinka L-S
krgosupa.
3. Materia i metody
Badania przeprowadzono od stycznia do marca 2014 roku w Sanatorium
Uzdrowiskowym Jan Kazimierz w Dusznikach Zdroju. Badaniami objto
110 pacjentw (54 kobiety i 56 mczyzn). Wszyscy zostali poinfor-
mowani o celowoci i przebiegu bada oraz moliwoci odstpienia od
udziau w badaniach na kadym ich etapie. Pacjenci, po zapoznaniu si
z tymi informacjami, dobrowolnie podpisali zgody na udzia w badaniach.
Wiek badanych ksztatowa si od 58 do 68 lat (rednia 62,3 lat). W grupie
kobiet i mczyzn rozkad wieku prezentowa si podobnie (zakres wieku
w obu grupach 58-68 lat; rednia wieku kobiet 62,7 lat; mczyzn 62 lata).
Wszyscy pacjenci zostali skierowani na leczenie uzdrowiskowe z powodu
zdiagnozowanej choroby zwyrodnieniowej krgosupa w odcinku krzyowo-
ldwiowym.
Metoda bada
Badania zostay wykonane dwukrotnie - pierwszego i przedostatniego
dnia pobytu w sanatorium, ktry trwa 21 dni. Pacjenci wykorzystali
54 zabiegi z zakresu: magnetoterapii, laseroterapii, prdw interferencyjnych
(Nemecka) i gimnastyki leczniczej. Nacisk kadziono na popraw
stabilnoci oraz na przywrcenie ruchomoci dolnego odcinka krgosupa.
wiczenia byy wykonywane w pozycjach niskich, klku podpartym oraz
w leeniu tyem i przodem. Czas wicze wynosi 30 minut. Podstawowym
zabiegiem, oprcz gimnastyki leczniczej, wykonywanym codziennie byy
naprzemienne kpiele borowinowe (roztwr 1-2%; temp. wody 36-38 C;
czas 15 minut) i solankowe (roztwr ok. 3%; temp. wody 36-37 C; czas 15
minut). Z zakresu fizykoterapii zastosowano zlecon przez lekarza
medycyny fizykalnej: magnetoterapi (stan ostry 1-5 Hz, 0,5-3 mT
[5-30Gs]; stan podostry 5-20 Hz, 3-5 mT [30-50Gs]; stan przewleky 20-50 Hz,
6-10 mT [60-100Gs]; impuls prostoktny; czas zabiegu wynosi od 15 do
58
Wpyw uzdrowiskowego usprawniania leczniczego na stan funkcjonalny pacjentw ze zmianami
zwyrodnieniowymi dolnego odcinka krgosupa
20 minut), laseroterapi (stan ostry 0,1-3 J/cm2; stan podostry 3-6 J/cm2;
stan przewleky 6-20 J/cm2; dugo fali 810 nm; tryb pracy cigy; moc
100 mW; czas zabiegu 1,5 minuty), prdy interferencyjne - prdy Nemecka
(czstotliwo nona 4000 Hz; czstotliwo terapeutyczna AMF 100 Hz;
czas zabiegu od 10 minut).
Do oceny wpywu sanatoryjnego usprawniania leczniczego zastosowano:
VAS - numeryczna skala blu jest atwa do zastosowania, wykazano
take jej du czuo i wiarygodno oraz powtarzalno [5]. Skala
zawiera 11 stopni nasilenia blu od 0 do 10, gdzie 0 oznacza
cakowity brak blu, natomiast 10 bl nie do wytrzymania;
test Schobera - test sucy do oceny zakresu zgicia w odcinku
ldwiowym krgosupa [6]. Na skrze pacjentw zaznaczono
miejsce przecicia si wyrostkw kolczystych z lini czc kolce
biodrowe tylne grne, a nastpnie punkty 10 cm powyej i 5 cm
poniej tego przecicia. Zmierzona tam centymetrow odlego
pomidzy dwoma ostatnimi punktami powinna wynosi 15 cm.
Nastpnie badany wykona maksymalny skon w przd przy
wyprostowanych stawach kolanowych i w tej pozycji wykonano
kolejny pomiar. Miar ruchomoci jest rnica (cm) midzy
wartociami uzyskanymi w obu pomiarach;
wskanik masy ciaa BMI wskanik ten oblicza si przez
podzielenie masy ciaa podanej w kilogramach przez kwadrat
wysokoci podanej w metrach.
W opisie statystycznym wyznaczono podstawowe parametry rozkadu:
redni arytmetyczn, odchylenie standardowe. Zrnicowanie pciowe
rozkadw analizowanych cech oceniano stosujc test t-Studenta dla prb
niezalenych. Istotno zaobserwowanych zmian analizowanych cech
funkcjonalno-blowych w wyniku zabiegw usprawniania oceniano
stosujc test t-Studenta dla prb zalenych. Ocen istotnoci statystycznej
(weryfikacje hipotez zerowych) prowadzono na krytycznym poziomie
istotnoci = 0,05. Wszystkie obliczenia przeprowadzono przy uyciu
pakietu statystycznego STATISTICA 10 PL firmy StatSoft.
4. Analiza wynikw
Tylko u 23 badanych osb (15 kobiet i 8 mczyzn, razem 21% grupy
badanej) masa ciaa nie ulega zmianie po leczeniu sanatoryjnym.
U pozostaych 87 osb (39 kobiet i 48 mczyzn; 79% grupy badanej) masa
ciaa zmniejszya si po leczeniu uzdrowiskowym o 0,5-3,5 kg (rednio
o 1,4 kg). Zmniejszenie masy ciaa skutkowao spadkiem wartoci wskanika
BMI. U kobiet warto BMI zmalaa z 24,79 do 24,32 (p < 0,0001),
pozostajc po terapii w grnej granicy normy. U mczyzn warto BMI
59
ulega redukcji z 26,58 do 26,09 (p < 0,0001), mieszczc si jednak nadal

w zakresie nadwagi (tabela 1). Porwnujc wielko redukcji BMI midzy
grup kobiet i mczyzn nie stwierdzono statystycznie istotnej rnicy
(t = 0,31; p = 0,76).
Tabela 1. Zmiany wartoci wskanika BMI po leczniczym usprawnianiu sanatoryjnym

z uwzgldnieniem pci pacjentw
Przed leczeniem Po leczeniu Test Studenta
Grupa
SD SD t p
Kobiety 24,79 2,16 24,32 1,98 9,15 < 0,0001

Mczyni 26,58 2,38 26,09 2,36 11,31 < 0,0001
Razem 25,72 2,29 25,34 2,19 10,54 < 0,0001
Poprawa wyniku testu Schobera po zastosowanej fizjoterapii bya

statystycznie istotna wrd pacjentw obu pci (tabela 2). rednia poprawa
zakresu zgicia w przd odcinka ldwiowego krgosupa bya wiksza
w grupie mczyzn (0,62 cm) w porwnaniu z grup kobiet (0,47 cm), ale
rnica rednich zmian midzy pacjentami obu pci nie bya statystycznie
istotna (t = 1,70; p = 0,09). Zmiany zakresu zgicia dolnego odcinka
krgosupa nie zaleay rwnie od wartoci BMI pacjentw. Wsp-
czynnik korelacji liniowej Pearsona midzy tymi cechami wynosi r = 0,05
i nie by statystycznie istotny (p = 0,60).
Tabela 2. Wyniki testu Schobera (cm) przed i po rehabilitacji w obu badanych grupach
Przed
Test Studenta
rednia
<
Kobiety 3,43 0,93 3,90 0,83 0,47 8,11
0,0001
<
Mczyni 3,02 1,22 3,63 1,16 0,62 10,08
0,0001
<
Razem 3,22 1,10 3,76 1,02 0,54 12,80
0,0001
Zastosowana terapia doprowadzia do zmniejszenia nasilenia odczuwanego

blu u 65% badanych pacjentw (72 osoby). Brak zmian odczuwanego
blu deklarowao 35% badanych (38 osb). Zakres zmniejszenia blu,
60
oceniany w skali VAS, zawiera si w granicach 1-3 pkt. Po usprawnianiu

rednia intensywno blu wyraona w skali VAS zmalaa o 0,85 pkt
w grupie kobiet (p < 0,0001) i 1,4 pkt w grupie mczyzn (p < 0,0001)
tabela 3. Stwierdzona w grupie mczyzn warto redukcji intensywnoci
blu bya statystycznie istotnie wysza (t = 2,99; p = 0,003) ni
w przypadku kobiet.
Tabela 3. Zmiana odczuwanego blu w skali VAS w wyniku przeprowadzonej fizjoterapii

Przed
Test Studenta
rednia
<
Kobiety 2,48 2,07 1,63 1,61 0,85 7,51
0,0001
<
Mczyni 4,16 2,22 2,76 1,70 1,40 10,17
0,0001
<
3,33 2,30 2,20 1,74 1,12 12,20
Razem 0,0001
5. Dyskusja
Choroba zwyrodnieniowa odcinka ldwiowego krgosupa jest jedn
z najczstszych przyczyn dolegliwoci blowych i ogranicze sprawnoci
ruchowej pacjentw. Pacjenci s kierowani do rnego typu placwek
rehabilitacyjnych, jak i sanatoriw [7]. Rehabilitacja uzdrowiskowa ze
wzgldu na moliwo kompleksowego leczenia fizjoterapeutycznego oraz
z uwagi na odmienno warunkw klimatycznych, jak i rodowiskowych
daje lepsze wyniki od uzyskiwanych w miejscu zamieszkania lub szpitalu [8].
Celem przeprowadzonych bada byo wykazanie wpywu leczenia
sanatoryjnego na popraw wartoci wskanika BMI, zmniejszenie
dolegliwoci blowych, jak i popraw ruchomoci dolnego odcinka
krgosupa. Analiza statystyczna wykazaa, e po zastosowanej terapii
u 79% przebadanych pacjentw zmniejszya si warto BMI. Kobiety
pozostay w grnym zakresie charakteryzujcym prawidow mas ciaa,
natomiast mczyni, pomimo istotnej redukcji masy ciaa, nadal charak-
teryzowali si nadwag. Ponadto, po trzytygodniowym pobycie w sanatorium
zaobserwowano wzrost zakresu zgicia w przd odcinka ldwiowego
krgosupa. Przeprowadzona rehabilitacja przyczynia si do istotnej
redukcji intensywno odczuwanego blu. Zmiana ta bya wiksza w grupie
61
mczyzn. Moe to wynika z faktu, i mczyni przed przystpieniem do

zaplanowanej terapii charakteryzowali si wikszym nasileniem blu
(4,16 w skali VAS) w porwnaniu do kobiet (2,48 w skali VAS).
W badaniach Szafraca i Momot, 24-dniowe leczenie uzdrowiskowe
pacjentw z dolegliwociami blowymi dolnego odcinka krgosupa
spowodowao wzrost intensywnoci odczuwanego blu w kocowej fazie
terapii, a nastpnie w okresie 30 dni od zakoczenia pobytu w sanatorium
zaobserwowano spadek intensywnoci blu poniej wartoci sprzed terapii.
Jeeli chodzi o odczuwanie blu podczas wykonywania podstawowych
czynnoci dnia codziennego, to tutaj take najlepszy efekt terapii
stwierdzono miesic po jej zakoczeniu. Najwiksz popraw wykazali
pacjenci w aspekcie lokomocji, wchodzenia po schodach, wstawania
z krzesa, ubierania si oraz czstotliwoci pojawiania si dolegliwoci
blowych. Zastosowana terapia korzystniej wpyna na kobiety ni na
mczyzn [9]. Wyniki tego zespou potwierdzaj wczeniejsze konkluzje
Ponikowskiej, ktra take analizowaa odlege wyniki uzdrowiskowego
leczenia pacjentw z chorob zwyrodnieniow staww. Leczenie
obejmowao kpiele solankowe, 30 minutowe wiczenia prowadzone trzy
razy w tygodniu w sali gimnastycznej i okady z pasty borowinowej.
Autorka wykazaa, e pozytywne efekty leczenia wystpoway dopiero
3-4 tygodnie po zakoczonym procesie leczenia uzdrowiskowego [10].
Lisiski i wsp. podaj, i dolegliwoci blowe krgosupa spowo-
dowane wysuniciem jdra miadystego krka midzykrgowego s
podatne na leczenie fizjoterapeutyczne i to bez wzgldu na dugotrwao
procesu chorobowego i rodzaj stosowanych zabiegw. Leczenie natomiast
jest najskuteczniejsze w przypadku jednoczasowego stosowania zarwno
metod kinezyterapeutycznych jak i fizykoterapeutycznych [11].
Inn ni zastosowana w naszej pracy, terapi skojarzon, skadajc si
z masau suchego, ultradwikw, magnetoterapii, a take aplikacji
plastrami do Kinesiology Tapingu, zastosowali u pacjentw Szafraniec
i wsp. [12]. Autorzy stwierdzili, e przeprowadzone dwutygodniowe
leczenie w warunkach ambulatoryjnych pacjentw z dolegliwociami
blowymi dolnego odcinka krgosupa, bez objaww korzeniowych,
prowadzio do istotnego zmniejszenia dolegliwoci blowych oraz poprawy
zakresu zgicia krgosupa w odcinku ldwiowym.
Wyniki naszej pracy s take zgodne z wnioskami pyncymi z bada
Ciejki i Wjtowicz, ktre stwierdziy u wikszoci pacjentw z chorob
zwyrodnieniowo-wytwrcz staww obwodowych krgosupa, uczestni-
czcych w trzytygodniowym turnusie rehabilitacyjnym, zmniejszenie
dolegliwoci blowych i popraw stanu funkcjonalnego, co skutkowao
szybszym powrotem do aktywnoci zawodowej [13].
62
Dokonany przegld literatury oraz wyniki bada wasnych wskazuj na

korzystne dziaanie terapii uzdrowiskowej w agodzeniu blu oraz
zwikszeniu zakresu ruchomoci krgosupa ldwiowo-krzyowego.
Ponadto trzytygodniowy pobyt w sanatorium, ktremu towarzyszy na og
znaczna aktywno fizyczna (wiczenia lecznicze, czste przemieszczanie
si w cigu dnia na zabiegi, walory miejscowoci uzdrowiskowych
sprzyjajce pieszym wycieczkom) oraz odpowiednio dobrana dieta
przyczyniy si do redukcji masy ciaa, co nie jest bez znaczenia w procesie
leczenia pacjentw z tym schorzeniem. Dlatego te kompleksowo
leczenia uzdrowiskowego wydaje si by optymalnym i przynoszcym
efekty programem leczenia osb z chorob zwyrodnieniow dolnego
odcinka krgosupa.
6. Wnioski
1. Uzdrowiskowe kompleksowe usprawnianie lecznicze istotnie
obniyo warto wskanika BMI oraz intensywno odczuwanego
blu w badanych grupach kobiet i mczyzn.
2. Zaobserwowano rwnie zwikszenie zakresu ruchomoci (zgicia
w przd) odcinka ldwiowego krgosupa pacjentw z chorob
zwyrodnieniow krgosupa L-S.
Literatura
1. Opara J., Szary S. Systemy klasyfikacyjne i jako ycia w blach krzya,
Ortopedia, traumatologia, rehabilitacja, 6, 3 (2004), s. 373-381
2. Doma T. M. Nieswoiste przewleke ble krzya stara dolegliwo czy nowa
choroba neurologiczna? Polski Przegld Neurologiczny, 3, 4 (2007), s. 216-227
3. Dziak A., Tayara S. Ble krzya, Wydawnictwo Kasper, Krakw 1997
4. Kochaski J.W. Balneologia i hydroterapia, Wydawnictwo AWF, Wrocaw 2002
5. Paungmali A., Sitilertpisan P., Taneyhill K., Pirunsan U., Uthaikhup S.
Intrarater reliability of pain intensity, tissue blood flow, thermal pain
threshold, pressure pain threshold and lumbo-pelvic stability tests in subjects
with low back pain. Asian Journal of Sports Medicine, 3, 1 (2012), p. 8-14
blowym w odcinku ldwiowym, Przegld Medyczny Uniwersytetu
Rzeszowskiego, 2 (2008), s. 116-124
7. Mach-Ossowska U. Ocena efektw rehabilitacji chorych ze zmianami
zwyrodnieniowymi odcinka ldwiowego krgosupa, Postpy Rehabilitacji,
XIV, 1 (2000), s. 23-30
8. Boerner E., Molka J., Ratajczak B., Bie E. Leczenie uzdrowiskowe w
dyskopatii krgosupa ldwiowego, Medycyna Sportowa, 21, 4 (2005), s. 14-18
63
9. Szafraniec R., Momot A. Wpyw 24-dniowego leczenia uzdrowiskowego na stopie

odczuwania blu u pacjentw z dolegliwociami blowymi dolnego odcinka
krgosupa, Zeszyty Wydziau Przyrodniczo-Technicznego, 6 (2014), s.143-163
10. Ponikowska I. Wyniki odlege leczenia w warunkach uzdrowiskowych chorych ze
zmianami zwyrodnieniowymi staww, Balneologia Polska, 36, 3-4 (1994), s. 57-64
11. Lisiski P., Majewska M., Samborski W. Efektywno wicze
wzmacniajcych minie u chorych z przepuklin jdra miadystego w dolnej
czci krgosupa ldwiowego, Balneologia Polska, 1 (2006), s. 36-39
12. Szafraniec R., Chocian A., Bie J. Ocena zastosowania metody Kinesiology
Taping w terapii skojarzonej pacjentw z dolegliwociami blowymi
krgosupa ldwiowego, Zeszyty Wydziau Przyrodniczo-Technicznego,
4 (2013), s. 95-105
13. Ciejka E., Wjtowicz K. Ocena skutecznoci stosowanych zabiegw
fizjoterapeutycznych w leczeniu choroby zwyrodnieniowo-wytwrczej staww
obwodowych krgosupa, Balneologia Polska, 53, 3 (2009), s. 189-193
Wpyw uzdrowiskowego usprawniania leczniczego

na stan funkcjonalny pacjentw ze zmianami zwyrodnieniowymi
dolnego odcinka krgosupa
Streszczenie
Do najwaniejszych zada lecznictwa uzdrowiskowego naley rehabilitacja chorych, a wic
przyspieszenie ich powrotu do zdrowia i pracy oraz profilaktyka chorb przewlekych,
bdcych czsto nastpstwem niewaciwego trybu ycia. Do tych chorb niewtpliwie
mona zaliczy zmiany zwyrodnieniowe dolnego odcinka krgosupa. W uzdrowiskach
kuracjusze poddawani s zabiegom z zakresu balneoterapii, wodolecznictwa,
wiatolecznictwa, elektroterapii, inhalacjom, gimnastyce, krioterapii oraz kuracjom pitnym.
Celem pracy bya ocena wpywu rehabilitacji prowadzonej w warunkach sanatoryjnych na
popraw funkcji krgosupa i zmniejszenie dolegliwoci blowych u chorych ze zmianami
zwyrodnieniowymi odcinka L-S krgosupa.
Badaniami objto 110 pacjentw (54 kobiety i 56 mczyzn) w wieku od 58 do 68 lat.
Wszyscy pacjenci mieli zdiagnozowan chorob zwyrodnieniow krgosupa w odcinku
krzyowo-ldwiowym i przebywali przez okres 21 dni na turnusie rehabilitacyjnym, podczas
ktrego byli poddani zabiegom: magnetoterapii, laseroterapii, prdom interferencyjnym
(Nemecka), gimnastyce leczniczej, kpielom borowinowym i solankowym. Do oceny wpywu
sanatoryjnego usprawniania leczniczego zastosowano: skal VAS (ocena blu), test Schobera
(ocena zakresu zgicia w odcinku ldwiowym), BMI. Badania zostay wykonane dwukrotnie
- pierwszego i przedostatniego dnia pobytu w sanatorium.
W wyniku zastosowanej terapii rednia warto BMI zmalaa u kobiet z 24,79 2,16 do
24,32 1,98 (p < 0,0001), a u mczyzn z 26,58 2,38 do 26,09 2,36 (p < 0,0001).
rednia poprawa zakresu zgicia w przd odcinka ldwiowego krgosupa w grupie kobiet
wyniosa 0,47 cm (p < 0,0001), natomiast w grupie mczyzn 0,62 cm (p < 0,0001). rednia
intensywno blu wyraona w skali VAS zmalaa o 0,85 pkt w grupie kobiet (p < 0,0001)
i 1,4 pkt w grupie mczyzn (p < 0,0001).
Uzdrowiskowe kompleksowe usprawnianie lecznicze istotnie obniyo warto wskanika
BMI badanych kobiet i mczyzn oraz intensywno odczuwanego blu. Zaobserwowano
rwnie zwikszenie zakresu zgicia w przd odcinka ldwiowego krgosupa u pacjentw
z chorob zwyrodnieniow krgosupa L-S.
Sowa kluczowe: dyskopatia ldwiowa, krgosup, fizjoterapia, leczenie uzdrowiskowe, bl
64
The impact of the rehabilitation in a sanatorium on the functional

status of patients with osteoarthritis of the lower spine
Abstract
The most important tasks of health resort treatment should be a rehabilitation of patients,
which consists of accelerating of their return to health and work, and prevention of chronic
diseases, which are often a consequence of inappropriate lifestyle. For these diseases can
certainly be counted degenerative changes of the lower spine. In health resorts, the patients
undergo treatments including balneotherapy, hydrotherapy, phototherapy, electrotherapy,
inhalations, gymnastics, cryotherapy and many others.
The aim of this study was to evaluate the effect of the rehabilitation carried out
in a sanatorium on the spine function improvement and reduction of pain in patients with
osteoarthritis of the lumbar spine.
The study included 110 patients (54 women and 56 men) aged from 58 to 68 years. All
patients had been diagnosed with osteoarthritis of the lower spine and stayed for 21 days at
a rehabilitation, during which they were subjected to treatment: magnetotherapy, laser
therapy, interfering (Nemec) current, therapeutic gymnastics, mud and brine baths.
To assess the impact of the rehabilitation in the sanatorium was used: VAS (pain score),
Schober test (assessing the scope of the flexion in the lumbar region), BMI. The study was
carried out twice - the first and the penultimate day of the stay in the sanatorium.
As a result of the applied treatment, the mean BMI of women decreased from 24.79 2.16
to 24.32 1.98 (p < 0.0001), and among men from 26.58 2.38 to 26.09 2.36
(p < 0.0001). The average improvement in the forward flexion of the lumbar spine among
women was 0.47 cm (p < 0.0001), while among men 0.62 cm (p < 0.0001). The average
pain intensity expressed in VAS decreased by 0.85 points in the group of women
(p < 0.0001) and 1.4 points among men (p < 0.0001).
The comprehensive rehabilitation in the sanatorium significantly decreased the BMI and the
intensity of pain of the examined men and women. It was also observed an increase in the
range of the sagittal flexion of the lumbar spine of patients with osteoarthritis of the lower
spine.
Keywords: lumbar discopathy, spine, physiotherapy, sanatorium rehabilitation, pain
65
Micha Popajewski1
Porwnanie parametrw ustawienia krgosupa

i tuowia u kobiet przed i w 3 dobie po porodzie
1. Wstp
Krgosup kobiety podczas ciy stanowi powany problem dla
badajcych. Trudnoci wi si z dostpem do materiau badawczego, jak
rwnie z doborem metod badawczych. W konsekwencji nie ma duej
iloci publikacji na temat zmian funkcjonalnych zachodzcych podczas, jak
i po rozwizaniu ciy. Te aspekty stanowiy pewne wyzwanie oraz
ciekawo do stworzenia niniejszej pracy.
2. Cel pracy
Celem pracy bya prba porwnania parametrw ustawienia krgosupa
i tuowia u kobiet przed i w 3 dobie po porodzie za pomoc cicia
cesarskiego. Problem gwny jaki zosta postawiony w badaniach to:
Jaka rnica wystpuje w parametrach ustawienia krgosupa i tuowia
u kobiet przed i w 3 dobie po porodzie metod cicia cesarskiego ?
3. Materia i metody
3.1. Materia badawczy

Grup badawcz stanowio 20 kobiet w wieku 23-40 lat, ktre urodziy
za pomoc cicia cesarskiego. Przeprowadzone operacje byy planowe, co
umoliwio ujednolicenie metodyki bada. Badania zostay przeprowadzone
przed ciciem cesarskim i powtrnie w 3 dobie po porodzie. Kobiety
podzielone zostay ze wzgldu na wiek, BMI, liczb porodw oraz mas
dziecka po urodzeniu.
3.2. Metoda badawcza

Badania zostay przeprowadzone korzystajc z urzdzenia do kompu-
terowego badania postawy ciaa MORA 4 generacji w oparciu o metod
fotogrametrii, ktra polega na wykonania pomiarw antropometrycznych
na podstawie zdjcia powierzchni badanej. Moliwo uzyskania tzw.
1mpopajewski@o2.pl, III Katedra i Klinika Ginekologii UM Lublin, Wydzia Nauk

o Zdrowiu UM Lublin
66
Porwnanie parametrw ustawienia krgosupa i tuowia u kobiet przed i w 3 dobie po porodzie
trzeciego wymiaru, czyli obrazu przestrzennego daje nam funkcja

w urzdzeniu, ktra obrazuje na plecach badanego linie o cile
okrelonych parametrach. Linie te, ulegaj znieksztaceniom padajc pod
okrelonym ktem w zalenoci od tego, czy dany punkt znajduje si dalej,
czy bliej od aparatu. Zmiany obrazu linii zapisywane s na komputer,
ktry dziki numerycznym algorytmom przerabia je na map warstwicow
powierzchni badanej. Podstaw fizyczn tych zjawisk jest zjawisko
Moirea opisywane w optyce [35].
3.2.1. Parametry porwnywane w pracy

Parametry porwnywane s w paszczynie strzakowej:
Kt pochylenia tuowia, KPT. Okrelane jest pochylenie linii C7-S1 od
pionu w paszczynie strzakowej. Wyznaczona warto wyraona jest
w stopniach. Warto jest dodatnia, jeeli C7 ley bliej ni S1;
Kt nachylenia odcinka ldwiowo-krzyowego, ALFA. Okrelane jest
odchylenie linii prostopadej od podoa przechodzcej przez punkt S1
od linii czcej S1 i LL (lordoza ldwiowa);
Kt nachylenia odcinka piersiowo-ldwiowego, BETA. Okrelane jest
odchylenie linii prostopadej do podoa przechodzcej przez punkt
najwikszej kifozy piersiowej (KP) od linii KP i PL (punkt krgosupa,
przejcie kifozy w lordoz);
Kt nachylenia odcinka piersiowego grnego, GAMMA. Okrelane jest
odchylenie linii prostopadej podoa przechodzcej przez punkt
najwikszej kifozy piersiowej (KP) od linii KP-C7.
3.2.2. Metodyka wykonania badania

Badanie waciwe pacjenta poprzedzao oznaczenie na jego ciele
punktw charakterystycznych, ktre po wykonaniu zdjcia byy na nim
widoczne. W punktach tych umieszcza si kursory, na ktrych podstawie
liczone s wszystkie parametry [35].
Takie badanie wykonane zostao dwukrotnie u kadej z pacjentek.
Pierwsze z nich miao miejsce dob przed lub w dniu cicia cesarskiego,
drugie w 3 dobie po porodzie. Badanie kadego pacjenta poprzedzone byo
zgod pacjenta, a take wykonywane w obecnoci osoby trzeciej.
3.2.3. Przebieg bada

Badania zostay przeprowadzone w okresie od lipca do padziernika
2012 roku na terenie Samodzielnego Publicznego Szpitala Klinicznego
nr 4 w Lublinie w III Katedrze i Klinice Ginekologii na grupie 20 kobiet.
67
Micha Popajewski
4. Analiza wynikw
4.1. Ocena kta pochylenia tuowia (KPT) przed i po porodzie.

Warto kta pochylenia tuowia jest ujemna, jeeli wyrostek kolczysty
krgu C7 jest pooony w dalszej odlegoci ni punkt S1(pochylenie do
przodu). Wartoci ujemne zaznaczone w nawiasach, nie byy brane pod
uwag w analizie statystycznej, a jedynie potrzebne byy do okrelenia
odchylenia od pozycji poredniej. Z przeprowadzonych bada wynika, e
warto kta pochylenia tuowia w przd przed porodem bya istotnie
nisza w porwnaniu z wynikami otrzymanymi po porodzie. U prawie
wszystkich kobiet stwierdzono zwikszenie kta pochylenia tuowia do
przodu. rednia warto pochylenia tuowia przed porodem wynosia
(-)1,480, natomiast po porodzie (-)3,950.
Tabela 1 Ocena kta pochylenia tuowia (KPT).

Ocena KPT rednia mediana min max odch.std.
Przed
(-)1,48 (-)0,80 (-)27,30 4,70 6,73
porodem
Po porodzie (-)3,95 (-)2,45 (-)24,70 2,40 5,53
Rnica w
2,47 2,70 (-)2,60 7,60 2,81
ocenie
Analiza statystyczna : Z=2,94; p=0,003*
rdo: Opracowanie wasne
4.2. Ocena kta nachylenia odcinka ldwiowo-krzyowego

(ALFA) przed i po porodzie.
Z przeprowadzonych bada wynika, e kt nachylenia odcinka
ldwiowo-krzyowego krgosupa po porodzie uleg nieznacznemu
zwikszeniu. rednia warto nachylenia odcinka ldwiowo-krzyowego
przed porodem wynosia 5,780, natomiast po porodzie 5,820. Stwierdzone
rnice nie byy istotne statystycznie, (p=0,66).
68
Tabela 2 Ocena kta nachylenia odcinka ldwiowo-krzyowego (ALFA).

Ocena
rednia mediana min max odch.std.
ALFA
Przed
5,78 4,40 0,00 18,50 4,74
porodem
Po porodzie 5,82 4,85 0,00 30,70 6,50
Rnica w
-0,04 0,55 -12,20 12,50 5,19
ocenie
Analiza statystyczna : Z=0,44; p=0,66
W wyniku przeprowadzonej analizy korelacji stwierdzono istotny

zwizek pomidzy ocen kta nachylenia odcinka ldwiowo-krzyowego
(ALFA) po porodzie, a ocen wskanika BMI, (R=0,48). Wraz ze
wzrostem wskanika BMI, kt nachylenia ALFA po porodzie zwiksza si.
Nie stwierdzono istotnego zwizku pomidzy ktem ALFA przed porodem
i po porodzie oraz wskanikami: wiekiem i mas urodzeniow dziecka,
(p>0,05). Analiza statystyczna nie wykazaa take istotnego zwizku
pomidzy rnic w ocenie kta ALFA przed i po porodzie z wiekiem,
BMI i mas urodzeniow dziecka, (p>0,05).
Tabela 3 Ocena zwizku pomidzy ktem nachylenia odcinka ldwiowo-krzyowego (ALFA),

a wiekiem, BMI, mas urodzeniow dziecka.
masa
wiek BMI urodzeniowa
Ocena ALFA dziecka
R p R p R p
Przed porodem
0,15 0,54 0,30 0,20 0,10 0,67
Po porodzie
-0,14 0,55 0,48 0,03* -0,11 0,65
Rnica w ocenie
0,11 0,64 -0,11 0,64 0,28 0,23
69
Micha Popajewski
4.3. Ocena kta nachylenia odcinka piersiowo- ldwiowego

(BETA) przed i po porodzie.
W wyniku przeprowadzonych bada stwierdzono, e kt nachylenia
odcinka piersiowo-ldwiowego by nieznacznie niszy po porodzie
w porwnaniu z wynikiem przed porodem. Przed porodem wynosi rednio
11,480, natomiast po porodzie 10,830 Stwierdzone rnice nie byy istotne
statystycznie, (p=0,33). Mediana rnicy pomidzy badaniami wyniosa
0,65 stopni.
Tabela 4 Ocena kta nachylenia odcinka piersiowo-ldwiowo (BETA) przed i po porodzie.

Ocena BETA rednia mediana min max odch.std.
Przed
11,48 11,25 5,80 16,70 3,05
porodem
Po porodzie
10,83 10,75 0,80 19,10 3,48
Rnica w
0,65 0,65 -4,20 5,00 2,65
ocenie
Analiza statystyczna : Z=0,97; p=0,33
4.4. Ocena kta nachylenia odcinka piersiowo grnego

(GAMMA) przed i po porodzie.
Z przeprowadzonych bada wynika, e warto kta nachylenia odcinka
piersiowego grnego po porodzie bya istotnie wysza w porwnaniu
z wynikami otrzymanymi przed porodem. rednia warto nachylenia
odcinka piersiowego grnego przed porodem wynosia 14,330, natomiast
po porodzie ju 17,090. U prawie wszystkich kobiet stwierdzono
zwikszenie kta nachylenia tego odcinka.
Tabela 5 Ocena kta nachylenia odcinka piersiowego grnego (GAMMA) przed i po porodzie.
Ocena
rednia mediana min max odch.std.
GAMMA
Przed
14,33 12,35 5,70 50,50 9,34
porodem
Po porodzie
17,09 15,05 9,40 47,10 7,92
Rnica w
-2,77 -2,40 -12,10 3,40 3,11
ocenie
Analiza statystyczna : Z=3,32; p=0,0009*
70
5. Dyskusja
Zagadnieniem poruszanym w powyszych badaniach jest porwnanie
parametrw ustawienia krgosupa i tuowia u kobiet przed i w 3 dobie po
porodzie. W niniejszej pracy zostaa podjta prba okrelenia zmian
zachodzcych w organizmie kobiety i powizania ich z takimi czynnikami
jak: wiek, BMI, masa urodzeniowa dziecka oraz ilo przebytych porodw.
Wiadomym jest, e cia to stan fizjologiczny, podczas ktrego
zachodz zmiany w organizmie kobiety. Take w ukadzie narzdu ruchu.
Rozwj podu, wpyw hormonw, powikszajca si masa ciaa kobiety
prowadz do zmiany pooenia rodka cikoci, co w konsekwencji
prowadzi do odwracalnych zmian ustawienia krzywizn krgosupa i caego
ciaa. Jednak ju okrelenie kierunku tych zmian nie jest jednoznacznie
opisywane w publikacjach. Porwnanie rezultatw bada wasnych
z wynikami innych autorw, byo utrudnione ze wzgldu na rnice
w metodologii bada [1, 2, 5, 6, 8, 9, 10, 12, 13, 19, 22, 24, 27, 28, 36].
Wikszo badaczy uwaa, e wraz z rozwojem podu nastpuje
odchylenie caego ciaa do tyu [5, 6, 13, 19, 24]. Z bada wasnych
wynika, e warto kta pochylenia ciaa przed porodem jest mniejsza ni
po porodzie, kiedy to nastpuje zwikszenie pochylenia caego ciaa do
przodu. Podobne wyniki otrzyma Ribas i wsp. [28], ktrzy swoje badania
przeprowadzili za pomoc specjalistycznej platformy. Badania nie
potwierdziy zalenoci takich czynnikw jak wiek, BMI, liczba porodw
i masa urodzeniowa dziecka na ustawienie krgosupa i tuowia.
Duo kontrowersji wywouje wpyw ciy na ustawienie lordozy
ldwiowej. Franklin i wsp. [5] w badaniach postawy ciaa u kobiet w 1 i 3
trymestrze wykazali pogbienie lordozy ldwiowej. Podobne wyniki
otrzymali Otman i wsp. [24], ktrzy przebadali ciarne i wykazali
znaczce zwikszenie lordozy ldwiowej. Jednak nie wszystkie badania
ksztatuj si podobnie. Cakiem odmienne wyniki wrd ciarnych
przedstawili w swoich badaniach dotyczcych parametrw chodu Kathryn
Beweyer i wspautorzy [1], ktrzy zaobserwowali wypaszczenie lordozy
ldwiowej. Moore i wsp. [22] oraz Hirabayashi i wsp. [12] take wskazuj
na wystpowanie dyslordozy u kobiet w zaawansowanej ciy. Natomiast
jeden z autorw, Harry Lockstadt [10] powoujc si na wyniki bada
radiologicznych stanowczo neguje, e podczas ciy lordoza ldwiowa
ulega pogbieniu. Inni autorzy [8, 9, 27, 36] wykazuj, i cia porednio
wpywa na ustawienie odcinka ldwiowego krgosupa, ale nie zawsze
wie si z pogbieniem lordozy. Bardzo podobne wyniki otrzyma
Orvieto i wsp. [24], badajc blowe dolegliwoci odcinka okolicy
ldwiowo-krzyowej. Uwaa si, e za wypaszczenie lordozy odpowiada
wzmoone napicie prostownika grzbietu, jak rwnie powikszona
macica, ktra wypycha odcinek ldwiowy krgosupa.
71
Micha Popajewski
Wasne badania obrazuj, i kt krzyowo-ldwiowy przed porodem

by nieznacznie mniejszy, ni po urodzeniu dziecka, jednak kt piersiowo-
ldwiowy wykaza odwrotne rnice. Przed porodem by nieznacznie
wikszy, ni po porodzie. Dlatego te, ciko jednoznacznie stwierdzi
kierunek zmian w tym odcinku krgosupa. Natomiast wpyw na
poszczeglne parametry maj: BMI oraz liczba porodw. Badania ukazay,
e wraz z wzrostem BMI kobiety, kt ldwiowo-krzyowy po porodzie
zwiksza si. Inne badane parametry take wykazyway zmiany, jednak
nie byy ju istotne statystycznie, co moe by wiadectwem indywidualnej
posturalnej adaptacji u kobiet w ciy. Mona domniemywa zmienno
osobnicz, a take zaleno innych czynnikw, ktre nie byy badane
w niniejszej pracy.
Gilleard i wsp. [8], ktrzy porwnywali ustawienie miednicy, klatki
piersiowej, gowy, oraz krzywizn krgosupa w odcinku piersiowo-
ldwiowym i szyjno-piersiowym, nie wykazali istotnego wpywu ciy na
postaw ciaa. Stwierdzili, e poszczeglne osoby rniy si w swojej
reakcji posturalnej, co wiadczy o indywidualnym przystosowaniu.
W przeciwiestwie do bada Gillearda w badaniach wasnych
zaobserwowa mona take istotn zmian ustawienia w odcinku
piersiowym grnym. Kt piersiowy grny po porodzie jest istotnie wyszy,
ni przed porodem. Podobne wyniki uzyskali Boch-Kmieciak i wsp. [2].
Uwaaj oni, i wypaszczenie odcinka szyjnego wie si z dyslordoz
ldwiow. Czynniki porwnywane w pracy nie wykazay zwizku
z ustawieniem tego odcinka krgosupa.
Porwnujc kobiety przed i w 3 dobie po porodzie w badaniach
wasnych mona zaobserwowa odwracaln rnice poszczeglnych
parametrw ustawienia krzywizn krgosupa i caego ciaa. Jednak okres
kilku dni midzy badaniami nawet w obliczu takiej zmiany jak jest pord,
czsto bywa za krtki do uzyskania bardziej rnicujcych wynikw. Do
podobnych wnioskw w swojej pracy doszli Boch-Kmieciak i wsp. [2]
twierdzc, e okres 3 miesicy po porodzie nie jest wystarczajcy, aby
powrci do stanu sprzed ciy.
Cia jak rwnie sam pord to procesy na tyle skomplikowane, i nie
da si wyodrbni jednego czynnika ksztatujcego krzywizny krgosupa
i wpywajcego na postaw ciaa.
6. Wnioski
U kobiet po porodzie nastpuje zwikszenie pochylenia caego ciaa do
przodu, ktre moe by zwizane z ran pooperacyjn.
Rozwizanie kobiet w ciy wie si z zwikszeniem nachylenia kta
ldwiowo-krzyowego.
Po porodzie u kobiet dochodzi do zmniejszenia nachylenia kta
piersiowo-ldwiowego.
72
Kt nachylenia odcinka piersiowego grnego u kobiet po porodzie

zwiksza si.
U kobiet po porodzie nastpuje normalizacja krzywizn krgosupa.
Wraz z wzrostem BMI kobiety, zwiksza si nachylenie odcinka
ldwiowo-krzyowego po porodzie.
Stabilno krgosupa zmniejsza si po kadej ciy.
Literatura
1. Bewyer K, Bewyer D, Messenger D, i wsp. Association between gluteus medius
weakness and low back pain during pregnancy, Iowa Orthop J. 2009; 29: 97-99
2. Boch-Kmieciak J, Cielik K, Waszak M, Szulc P, Lewandowski J. Zmiany
cech somatycznych i krzywizn krgosupa u ciarnych kobiet, Fizjoterapia
Polska 2012; 1(4); Vol. 12, 29-38
3. Butler E. E. i wsp. Postural equilibrium during pregnancy: decreased stability
with an increased reliance on visual cues, Am J. Ogstet. Gynecol., 2006, 195,
4, 1104-1108
4. Campbell D.C. Physiological Changes of pregnancy. Preoperative Medicine
and Pain, 2000, 19, 3, 149-156
5. Dmitruk K., Sikorski W., Adamczyk W., Zomaczuk P., Zegarski T.,
Milczarek B., Rakowski M., Tafil-Klawe M., Chsy G. The influence of
regular physical activity on efficiency of postural control system, Medicina
Sportiva Practica, 2006, 7, 2, 18-21
6. Franklin M. E., Conner-Kerr T. An analysis of posture and back pain in the
first and third trimesters of pregnancy, J. Orthop. Sports Phys. Ther., 1998,
28, 3, 133-138
7. Garshasbia A, Faghih Zadeh S. The effect of exercise on the intensity of low
back pain in pregnant women, International Journal of Gynecology and
Obstetrics 2005;88: 271-275
8. Gilleard WL i wsp. Static trunk posture in sitting and standing during pregnancy
and early postpartum, Arch Phys Med Rehabil 2002; 83(12): 1739-1744
9. Hansson T, Bigos S, Beecher P i wsp. The lumbag lordosis In acute and
chronic low back pain, Spine 1985; 10: 154-155
10. Harry Lockstadt http:/www.spineuniverse.com/conditions/back-pain/back-
pain-during-pregnancy
11. Heckman J.D., Sassard R. Musculoskeletal considerations in pregnancy.
J Bone Joint Surg Am 1994, 76, 1720-1730
12. Hirabayashi Y, Shimizu R, Fukuda H, Saiton K, Furuse M. Anatomical
configuration of the spinal kolumn in the supine position. II. Comparison of pregnant
and non-pregnant women, British Journal of Anaesthesia 1995; 75: 6-8
13. Hytten F.E., Chamberlain G. Clinical Psyhiology in Obstetrics. Oxford,
Blackwell, 1990, 147-162
14. Karowicz-Biliska A, Sikora A, Estemberg D, Brzozowska M, Berner-
Trbska M, Ku E, Kowalska-Koprek U. Fizjoterapia w poonictwie, Ginekol
Pol 2010; 81: 441-445
15. Kasperczyk T.:Wady postawy ciaa, Krakw 2004
16. Klimek R. Poonictwo, PZWL, Warszawa, 1988
73
Micha Popajewski
17. Kozowska J. Rehabilitacja w ginekologii i poonictwie, Wyd. skryptowe

AWF Krakw, 2006
18. Kwolek A. Rehabilitacja medyczna, Wydawnictwo medyczne urban & partner
Wrocaw 2003 TOM 2
19. abaziewicz L. Wady postawy, W: Wiktora Degi Ortopedia i rehabilitacja,
Tom 2, pod red. W. Marciniaka i A. Szulca, PZWL, Warszawa, 2006
20. Majchrzycki M, Mrozikiewicz PM, Kocur P, Bartkowiak-Wieczorek J,
Hoffmann M, Seremak-Mrozikiewicz A, Grzekowiak E. Dolegliwoci blowe
dolnego odcinka krgosupa u kobiet w ciy, Ginekol Pol 2010; 81: 851-855
21. Milanowska K. Rehabilitacja medyczna, Wydawnictwo Lekarskie PZWL
Warszawa 2003
22. Moore K, Dumas GA, Reid JG. Postural changes associated with pregnancy and
their relationship with low-back pain, Clinical Biomechanics 1990; 5: 169-174
23. Opala-Berdzik A, Bacik B, Kurkowska M. Zmiany biomechaniczne u kobiet
w ciy, Fizjoterapia 2009; 17, 3, 51-55
24. Orvieto R, Achiron A, Z Ben-Rafael Z i wsp. Low-back pain and pregnancy,
Acta Obstet Gynecol Scaknd, 1994; 73: 209-214
25. Otman A. S. i wsp. The importance of lumbar lordosis measurement device
application during pregnancy, and post-partum isometric exercise, Eur.
J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol., 1989, 31, 2, 155-162
26. Potoczek M. Profilaktyka i terapia blu odcinka ldwiowo-krzyowego
krgosupa u kobiet w okresie ciy, Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja,
2010, 4, 52-55
27. Rpaa K, Chaberek S, Truszczyska A, ukawski S, Walczak P. Ocena
ksztatu kanau krgowego i ktw staww midzykrgowych w odcinku
ldwiowym, Ortop Traumat Rehab 2009; 3(11): 228-231
28. Ribas S. I., Guirro E. C. O. Analysis of plantar pressure and postural balance
Turing different phases of pregnancy, Revista Brasileira de Fisioterapia /
Brazilian J. Phys. Ther., 2007, 11, 5, 391-397
29. Richardson C, Houdges P, Hides J. Mechanizm przykrgosupowy
w dolegliwociach blowych dolnego odcinka krgosupa. W: kinezyterapia
w stabilizacji kompleksu ldwiowo-miednicznego, Wrocaw: Elsevier
Urban&Partner; 2009; 187-199
30. Rytlewski K. Physological maternal changes during pregnancy and their
cosequence in GP-practice, Przegld Lekarski, 2008, 65, 4, 195-202
31. Sabino J., Grauner J.N. Pregnancy and low back pain, Current Reviews
in Musculoskeletal Medicine, 2008, 1, 137-141
32. Schunke M, Schulte E, Schumacher U, Voll M, Wesker K. Atlas anatomii
czowieka PROMETEUSZ, MedPharm Polska Tom I
33. Smith M.W., Marcus P.S., Wurtz L.D. Orthopedic issues in pregnancy,
Obstetrical and Gynecolgical Survey 2008, 63, 2, 103-111
34. wierc A. Komputerowa diagnostyka wad postawy. Instrukcja obsugi,
Czernica Wrocawska 2007
35. Szukiewicz D. Fizjoterapia w ginekologii i poonictwie. Wydawnictwo
Lekarskie PZWL, Warszawa 2012
36. Theresa F, Jon RD, Bagley A. A Biomechanical Analysis of Gait During
Pregnancy, The Journal of Bone and Joint Surgery, 2000; 82; 625
37. Zembaty A.: Kinezyterapia Tom 1 Kasper, Krakw 2002
74
Porwnanie parametrw ustawienia krgosupa i tuowia

u kobiet przed i w 3 dobie po porodzie
Streszczenie
Wprowadzenie: Cia to okres fizjologiczny, jednak stan odmienny dla krgosupa.
Krgosup kobiety podczas ciy stanowi powany problem dla badajcych. Trudnoci
wi si z dostpem do materiau badawczego, jak rwnie z doborem metod badawczych.
Cel pracy: Celem pracy jest prba porwnania parametrw ustawienia krgosupa i tuowia
u kobiet przed i w 3 dobie po porodzie.
Materia i metody: Grup badawcz stanowio 20 kobiet w wieku 23-40 lat, ktre urodziy
za pomoc cicia cesarskiego. Badania zostay przeprowadzone przed ciciem cesarskim
i powtrnie w 3 dobie po porodzie. Badania zostay przeprowadzone korzystajc
z urzdzenia do komputerowego badania postawy ciaa MORA4 generacji.
Wyniki: U kobiet po ciciu cesarskim nastpuje zwikszenia nachylenia odcinka
ldwiowo-krzyowego, zmniejszenia nachylenia odcinka piersiowo-ldwiowego,
zwikszenia nachylenia odcinka piersiowego grnego. W postawie kobiet po ciciu
cesarskim mona zaobserwowa zwikszenie pochylenia caego ciaa do przodu.
Wnioski: Okres 3 dni po porodzie jest wystarczajcy do zaobserwowania rnicy
w parametrach ustawienia krgosupa i tuowia w porwnaniu z okresem przedporodowym.
Sowa kluczowe: postawa ciaa, cia, krgosup
Comparison of the spine and trunk settings in women

before and 3 days after birth by cesarean section
Abstract
Introduction: Pregnancy is a physiological period, but a different state for the spine.
The spine during pregnancy is a serious problem for studying. Difficulties associated with
access to the test material as well as the selection of test methods.
Aim: The aim of this study was to compare the parameters of the spine and trunk settings
in women before and 3 days after birth.
Material and methods: The study group consisted of 20 women aged 23-40 years who were
born via caesarean section. The study was carried out before caesarean section and again
in 3 days after birth. The study was carried out using the device to a computer study of body
posture - MORA4 generation.
Results: In women, after cesarean section is observed to increase the slope of lumbar-sacral,
reducing the slope of the thoraco-lumbar, and increase the slope of the upper thoracic.
The attitude of women after cesarean section can be seen an increase in the inclination of the
whole body forward.
Conclusions: The period of 3 days after delivery is sufficient to observe the difference
in parameters set in the spine and torso compared to the antenatal.
Keywords: Body posture, pregnancy, spine
75
Rafa Piacik1,ukasz Magnuszewski 2,Monika Mystkowska3
Fizjoterapia w leczeniu spastycznoci

w mzgowym poraeniu dziecicym
1. Wstp
Mzgowe poraenie dziecice (mpdz) to zesp objaww chorobowych
o rnorodnej, nie zawsze znanej etiopatogenezie. Zesp ten definiuje si
jako przewleke, niepostpujce zmiany czynnociowe orodkowego
ukadu nerwowego (OUN), a gownie grnego neuronu ruchowego.
Zaburzenia mog powsta podczas ciy, przy porodzie lub w okresie
noworodkowym czy niemowlcym [1]. Dziecko z mzgowym poraeniem
dziecicym moe urodzi si w kadej rodzinie, bez wzgldu na status
spoeczny, wyksztacenie czy warunki socjo-ekonomiczne. Za gwn
przyczyn podaje si niedotlenienie mzgu w pocztkowym okresie ycia
dziecka. W zespole mzgowego poraenia niektre zmiany uwaa si za
nieodwracalne. Jednak dziki moliwociom kompensacyjnym mzgu
i waciwego postpowania leczniczego moliwa jest poprawa stanu
psychofizycznego dziecka. Niezbdna jest redukcja objaww poraenia,
aby umoliwi choremu sprawno ruchow, prawidowa pielgnacj,
a take moliwo funkcjonowania w yciu spoecznym. Osigniecie
poprawy i eliminacji symptomw uszkodzenia OUN jest moliwe tylko
i wycznie przy wsppracy wyspecjalizowanego zespou terapeutycznego,
w ktrego skad wchodz: pediatrzy, neurolodzy, neurochirurdzy, lekarze
rehabilitacji medycznej, fizjoterapeuci, pielgniarki, logopedzi, psycholodzy
oraz pedagodzy. Proces usprawniania wymaga duej determinacji zespou
terapeutycznego ale rwnie zaangaowania ze strony rodzicw, bez
ktrego nie uda si osign zamierzonego efektu. Jednym z objaww
mzgowego poraenia dziecicego jest wzmoone napicie miniowe.
Celem pracy jest przedstawienie dostpnych doniesie na temat
spastycznoci u dzieci z mpdz oraz rehabilitacji tych dzieci.
1
piascik.rafal@gmail.com; Studenckie Koo Naukowe Kliniki Rehabilitacji Dziecicej
z Orodkiem Wczesnej Pomocy Dzieciom Upoledzonym Da Szans, Uniwersytet
Medyczny w Biaymstoku
2
lmagnuszewski@g.pl; Studenckie Koo Naukowe Kliniki Rehabilitacji Dziecicej
z Orodkiem Wczesnej Pomocy Dzieciom Upoledzonym Da Szans, Uniwersytet
Medyczny w Biaymstoku
3
monika_93@o2.pl; Studenckie Koo Naukowe Kliniki Rehabilitacji Dziecicej z Orodkiem
Wczesnej Pomocy Dzieciom Upoledzonym Da Szans, Uniwersytet Medyczny
w Biaymstoku
76
Fizjoterapia w leczeniu spastycznoci w mzgowym poraeniu dziecicym.
2. Mzgowe poraenie
2.1. Wystpowanie
Czsto wystepowania mzgowego poraenia dziecicego okrela si
na okoo 2/1000 noworodkw. W Polsce szacuje si, i rocznie rodzi si
1200-1300 dzieci, u ktrych stwierdza si zaburzenia predysponujce do
miana mzgowego poraenia dziecicego [2]. Pomimo rozwoju medycyny
oraz nowych technologii monitorujcych i ratujcych ycie noworodkw,
rwnie wczeniakw z nisk mas urodzeniow wystpowanie mpdz nie
ulego wikszym zmianom w ostatnich latach [3].
2.2. Etiologia
Etiologia mzgowego poraenia dziecicego jest wieloczynnikowa,
jednak zawsze wie si z niedotlenieniem i niedokrwieniem mzgu.
Niedotlenienie moe wystpi na kadym etapie rozwoju dziecka:
w okresie prenatalnym, w czasie porodu lub w okresie postnatalnym. Wady
niedotleniowo-niedokrwienne wykrywa si zarwno u noworodkw
urodzonych o czasie, jak i u dzieci urodzonych przedwczenie. Do
czynnikw ryzyka zaliczamy: 1). choroby matki- zmiany narzdowe,
choroby infekcyjne lub pasoytnicze (cytomegalia, opryszczka, ryczka,
toksoplazmoza), infekcje wirusowe, choroby metaboliczne, niedobory jodu,
zaywanie przez ciarn lekw oddziaywujcych na pd, zatrucia
substancjami chemicznymi (alkohol, narkotyki, nikotyna) oraz zagroenia z
zewntrz (wibracje, haasy, urazy); 2). patologie ciy i porodu: patologie
oyska, powikania porodowe, urazy wewntrz maciczne, porody mnogie,
hiperbilirubemia, hipoglikemia, infekcje okooporodowe; 3). czynniki
okresu noworodkowego: urazy gowy i orodkowego ukadu nerwowego,
wylewy rdczaszkowe, niewydolno krenia, zaburzenia oddychania,
drgawki oraz maa masa urodzeniowa [4].
2.3. Objawy
Rozpoznanie zakada niepostpujce uszkodzenie oun , ale objawy
i dysfunkcje zmieniaj si wraz z rozwojem dziecka. Do 2. roku ycia nie
mona w jednoznaczny sposb okreli jakie dysfunkcje oun bd
wystpowa u danego pacjenta. Pierwsze objawy zauwaaj opiekunowie,
ktrych niepokoj trudnoci w karmieniu, sabe przybieranie na wadze oraz
krztuszenie si dziecka. W diagnozie neurologicznej stwierdza si
natomiast hipotoni w osi gowa-tuw, niewyksztacajce si odruchy
prostowania i rwnowagi, przetrwae odruchy toniczne oraz przetrwae
odruchy pierwotne: odruch Moro, odruch szukania i ssania, odruch
asymetryczny toniczny szyji oraz objaw Babiskiego. Po urodzeniu
77
Rafa Piacik, ukasz Magnuszewski, Monika Mystkowska
u dziecka zazwyczaj obserwuje si zmniejszone napicie miniowe [5].

Oprcz dysfunkcji ruchowych u dzieci z mzgowym poraeniem wystpuj
te zmiany w innych ukadach, ktre w znaczny sposb utrudniaj
funkcjonowanie w yciu spoecznym. W postaciach spastycznych iloraz
inteligencji jest zazwyczaj niszy. Jest to jedne z gwnych zaburze, ktre
ogranicza samodzieln egzystencj chorego. Nastpn dysfunkcj
wpywajc na funkcjonowanie dziecka z mpdz jest padaczka, ktra
stanowi 60% odsetek chorych. Czsto wystpowania epilepsji jest
powizana z miejscem i stopniem uszkodzenia mzgowia [6]. Napady
padaczkowe czciej obejmuj chorych ze spastyk, tetraplegi, u ktrych
zmiany wystapiy w korze mzgowej. U dzieci z mpdz wystpuj te
zmiany w ukadzie pokarmowym, ktre zwizane s z hipotoni mini
warg, jzyka, przeyku i dalszych czci przewodu pokarmowego,
objawiaj si one w postaci nastpujcych dolegliwoci: refluks
przeykowo-oadkowy, przewleke zaparcia, problemy z karmieniem
i przeykaniem, nawracajce zapalenia i ble, may przyrost masy oraz
deficyty mikro- i makroelementw. Inne niepokojce objawy to zaburzenia
zachowania i problemy w nauce oraz trudnoci z koncentracj. Dysleksja,
dyskalkulia, dysgrafia, a take zaburzenia mowy o typie dyzartycznym lub
ateotycznym to zmiany wpywajce na proces nauczania, ktre prowadz
do upoledzenia komunikacji interpersonalnej, midzy rwienikami oraz
zespoem terapeutycznym. Chorzy maj rwnie problemy z nastpujcymi
dysfunkcjami: zaburzenia wzroku, guchota, zaburzenia czucia, upoledzenie
propriocepcji oraz nieprawidowe odczuwanie blu [7]. W mzgowym
poraeniu dziecicym wyrnia si kilka postaci deficytw ruchowych:
hemipareza, tetrapareza oraz diplegia, zwizane s one z miejscem
uszkodzenia mzgu. Upoledzenie funkcji ruchu mona podzieli te na:
poraenie spastyczne, dyskinetyczne lub poraenie z ataksj. Poraenie
spastyczne wystpuje u okoo 75-85% dzieci z mpdz [8].
3. Spastyczno
Spastyczno jest problemem, ktry upoledza funkcjonowanie dzieci
z mpdz zarwno w sferze fizycznej jak i spoecznej. Sowo spastyczno
pochodzi od greckiego spasm, co oznacza kurcz. W prawidowym ukadzie
ruchu minie pracuj ze sob w penej harmonii, spastyczno natomiast
polega na zaburzeniach tej rwnowagi. W spastycznoci napicie podnosi
si w sposb niekontrolowany i nagy. Spastyczno definiuje si jako
zwikszone napicie mini w odpowiedzi na bierne rozciganie.
Wzmoone napicie jest jednym z deficytw ruchowych w uszkodzeniach
grnego neuronu ruchowego. Spowodowane jest nadmiern, patologiczn
aktywnoci komrek alfa rogw przednich rdzenia krgowego.
78
Spastyczno oprcz dzieci z mzgowym poraeniem wystpuje take

u chorych na stwardnienie rozsiane, u osb po udarach i urazach mzgu
oraz w przypadku chorb rdzenia krgowego i urazw krgosupa przy
rwnoczesnym uszkodzeniu rdzenia [9]. Wzmoone napicie nie obejmuje
jednego minia czy jednej grupy miniowej, lecz zawsze przejawia si
jako synergizm zgiciowy lub wyprostny. Ostateczny obraz spastycznoci
oraz jej nasilenie zaley od kilku czynnikw: etiologii, miejsca i rozlegoci
uszkodzenia OUN, rozlegoci zaburze czucia oraz objaww wsp-
istniejcych (niedowady, ruchy mimowolne). Napicie spastyczne mini
jest zmienne, jednak niezalene od woli pacjenta. Do oceny wzmoonego
napicia miniowego uywane s nastpujcych metody kliniczne: skala
Oswestry, Snowa, Ashwortha, Tardieu, Penna; skala napicia mini
przywodzicieli uda; orientacyjna skala oceny spastycznoci. Uywane s
rwnie metody biomechaniczne (test goniometryczny wahada
Wartenberga) oraz metody elektrofizjologiczne [10].Wzmoone napicie
miniowe zaburza codzienne ycie chorego w poszczeglnych aspektach:
powoduje zaburzenia snu spowodowane trudnoci zmiany pozycji,
wystpowanie bolesnych skurczy i klonusw, obniony nastrj i samo-
poczucie, ograniczenie funkcji aparatu miniowego, deformacje koci,
przykurcze miniowo-cigniste oraz sztywno lub niestabilno staww.
Cele leczenia spastycznoci to przede wszystkim: poprawa funkcji
motorycznych, poprawa funkcji chodu, umoliwienie prawidowej
pielgnacji i higieny, eliminacja blu i czstoci napi, zapobieganie
powstawaniu przykurczw i utrwalonych zmian w ukadzie kostno-
stawowym. Gwny cel leczenia to umoliwienie dziecku jak najwikszej
samodzielnoci zarwno w czynnociach codziennych jak i funkcjono-
waniu w yciu rodzinnym i spoecznym.
3.1. Leczenie
Wyrniamy kilka sposobw leczenia spastycznoci. W terapii naley
dostosowa leczenie do stopnia wzmoonego napicia oraz uwarunkowa
pacjenta. Wyrnia si leczenie farmakologiczne, chirurgiczne oraz prnie
rozwijajce si metody rehabilitacji. Leczenie farmakologiczne opiera si
na podawaniu lekw doustnych zmniejszajcych napicie mini,
podawanych bezporednio do mini lekw (toksyna botulinowa), a take
zastosowaniu pomp baklofenowych. Leczenie chirurgiczne polega gwnie
na usuwaniu skutkw spastycznoci. W leczeniu niezbdne jest poczenie
tych wszystkich metod leczenia w celu uzyskania pozytywnego efektu
zwalczania wzmoonego napicia [11].
79
3.2. Fizjoterapia
Leczenie fizjoterapeutyczne w terapii spastycznoci jest bardzo wane
zarwno w fazie ostrej jak i regeneracyjno-kompensacyjnej. W fazie ostrej
zwracamy uwag na pozycje uoeniowe oraz prawidow pielgnacj.
Fizjoterapia powinna opiera si na leczeniu ruchem, prawidowo
prowadzon kinezyterapi, ale te czynnikami fizycznymi- fizykoterapi.
Do metod leczenia spastycznoci zaliczamy rwnie terapi zajciow,
masa, zaopatrzenie ortopedyczne oraz nowoczesne metody takie jak
kinesiotaping i zooterapia. Zaopatrzenie ortopedyczne jest bardzo wane,
poniewa nieprawidowe dobrane buty, czy te ortezy mog w znacznym
stopniu powodowa nasilenie wzmoonego napicia.
3.3. Kinezyterapia
Pierwszymi wiczeniami, ktre mona zastosowa ju w fazie ostrej s
wiczenia bierne. Wykonywane s one w celu zapobiegania przykurczom,
zwikszeniu ruchomoci w stawach oraz wpywaj na popraw trofik
mini i zapobiegaj tworzeniu si zastojw ylnych. wiczenia bierne
ksztatuj te czucie powierzchowne, poprzez kontakt doni terapeuty oraz
czucie gbokie, przez docisk powierzchni stawowych. Jednak od wicze
biernych odstepuje si na zastpujc je metodami specjalnymi. Pozytywne
efekty przynosz: PNF, NDT-Bobath, metoda Brunnstrm. W przypadku
proprioceptywnego torowania nerwowo-miniowego (PNF) podstaw
dziaania jest odtwarzanie naturalnego ruchu czowieka. Proprioceptywne
torowanie oznacza stymulowanie struktur nerwowo-powiziowych, jest to
optymalne odtwarzanie funkcji motorycznych przy wykorzystaniu
receptorw ciaa. Praca z pacjentem dziki tej metodzie umoliwia
wszechstronn stymulacj OUN, ktra jest ukierunkowana na odtworzeni
lub popraw upoledzonej funkcji. Wzorce kompleksowych ruchw
stanowi zatem podstaw do stosowania rnych technik w PNF. Tak
prowadzone leczenie pozwala na pene wykorzystanie rezerw organizmu,
motywujc do dalszego dziaania i zapewniajc bezbolesn prac. Metoda
ta pozwala na wiczenia w rnych pozycjach, usprawnia chd oraz
umoliwia normalizacj napicia mini [13].Jedn z gwnych metod
stosowanych w usprawnianiu dzieci z mpdz jest metoda NDT-Bobath.
U podstaw tej terapii ley m.in. normalizacja wielkoci i rozkadu napicia
miniowego, wyzwolenie wzorcw postawy i ruchu spod wpywu
nieprawidowych odruchw postawy oraz jednoczesne uatwianie wzorcw
opartych na prawidowych reakcjach nastawczych i rwnowanych.
Pocztek kadej terapii to wnikliwa ocena stanu dziecka na potrzeby
metody. W oparciu o wynik tej oceny dobierane s pozycj do wicze,
odpowiednie techniki hamujce i torujce oraz same wiczenia, ktre
80
zwykle modyfikuje si w trakcie ich wykonywania. wiczenia nie stanowi

adnego zamknitego schematu, aczkolwiek umownie wyrnia si tutaj
pewne grupy wicze, ktre w praktyce wzajemnie si przeplataj.
W metodzie tej zwraca si te du uwag na odpowiedni pielgnacje
chorych [14]. Inne metody wykorzystywane to: metoda Domana, metoda
Peto, metoda Brunnstrm oraz wiele innych, ktre s indywidualnie
przeksztacane na potrzeby pacjenta. Bardzo wane w usprawnianiu s te
wiczenia oddechowe, ktre poprawiaj wentylacj, wzmacniaj minie
oddechowe oraz powoduj usuwanie wydzieliny z drzewa oskrzelowego
[12]. wiczenia powinny by prowadzone systematycznie
3.4. Fizykoterapia
Leczenie fizykoterapeutyczne charakteryzuje si uyciem bodcw
fizykalnych w celu dziaania leczniczego. Terapia fizykalna w zwalczaniu
spastycznoci wykorzystuje rne czynniki: termiczne, elektryczne oraz
mechaniczne. Leczenie fizykoterapeutyczne znajduje szerokie
zastosowanie w leczeniu spastycznoci, ktra jak wczeniej opisano
utrudnia ycie dzieci z mzgowym poraeniem dziecicym. Fizykoterapia
powinna by stosowana rwnolegle z usprawnianiem kinezytera-
peutycznym. Zalet leczenia fizykoterapeutycznego jest maa inwazyjno
i mao dziaa ubocznych. Kolejnym argumentem przemawiajcym za tym
dziaem fizjoterapii jest ograniczenie zaywania przez pacjentw lekw
obniajcych napicie miniowe. W zwalczaniu spastycznoci zastosowanie
znalazy nastpujce dziay fizykoterapii: elektroterapia, hydroterapia,
magnetoterapia i magnetostymulacja, ciepolecznictwo oraz krioterapia, ale
te rzadko stosowane wiatolecznictwo [15]. Elektroterapia bardzo dobrze
sprawdza si w leczeniu spastycznoci wyrniamy takie zabiegi jak:
elektrostymulacja (FES), metod Hufschmidta, tonoliz, przezskrn sty-
mulacje elektryczn nerww (TENS) oraz prdy Trberta. Wybrane zabiegi
stosuje si w celu zmniejszenia spastycznoci oraz w celu dziaania
zmniejszenia dolegliwoci blowych [16]. Nastpnym dziaem medycyny
fizykalnej jest hydroterapia, ktra oferuje szereg zabiegw dla osb ze
spastycznoci. Hydroterapia wykorzystuje bodce termiczne, mechaniczne
i hydrostatyczne wody, co powoduje efekt rozlunienia. Odpowiednia
temperatura wody powoduje natomiast wzmoony przepyw krwi
obwodowej, wydzielanie endorfin oraz sekrecje oksytocyny, co razem daje
oglne rozlunienie ciaa. Pierwszorzdnym czynnikiem, ktry powoduje
rozlunienie mini jest temperatura wody stosowanej w zabiegach
hydroterapeutycznych. W leczeniu spastycznoci stosuje si nastpujce
zabiegi wodolecznicze: kpiele oglne lub czciowe, masa podwodny,
masa wirowy, kpiele tlenowe i perekowe oraz gimnastyk w rodowisku
81
wodnym [17]. Bardzo dobre efekty w terapii spastycznoci przynosz

zabiegi z wykorzystaniem ciepa. Zabiegi ciepo lecznicze, ktre mona
wykorzysta to: okady parafinowe, okady fango-parafinowe oraz
woreczki z elem. Do zabiegw ciepoleczniczych mona te zaliczy
nawietlania promieniami podczerwonymi (np. lamp Sollux). Zabiegi
cieplne s bardzo dobrze tolerowane przez dzieci i s bardzo czsto
stosowane przed kinezyterapi. Inne zabiegi fizykoterapeutyczne, ktre
wspomagaj terapi wzmoonego napicia miniowego to magnetoterapia,
magnetostymulacja, a take krioterapia [18]. Zabiegi fizykoterapeutyczne
zazwyczaj powinny by stosowane przed kinezyterapi, poniewa w taki
sposb mona uzyska wikszy efekt rozlunienia mini.
3.5. Terapia zajciowa

W ramach terapii zajciowej chorzy ze spastycznoci oraz ich
opiekunowie mog nauczy si radzenia w czynnociach dnia codziennego
dziki poznawanym technikom ubierania si, jedzenia itp. Terapia zajciowa
pomaga rwnie pacjentom w doborze sprztu specjalistycznego, ktry
umoliwi im funkcjonowanie kadego dnia (m.in.: odpowiednie uchwyty,
specjalistyczne przedmioty ycia codziennego).
3.6. Masa
Wykonujc masa naley zwraca uwag na to aby nie wywoa
wzmoenia napicia miniowego, zwaszcza u dzieci z przeczulic
poprzez zbyt mocne techniki lub zbyt du intensywno zabiegu. Masa
powinien wykonywa dowiadczony terapeuta, ktry potrafi dostosowa
techniki oraz intensywno indywidualnie do pacjenta. Dobre skutki
w terapii spastycznoci przynosi masa punktowy, ktry stymulujc
receptory cigniste obnia tonus miniowy [19].
3.7. Kinesiology taping

Kinesiology taping jest metod opart na stosowaniu plastrw znanych
jako Kinesio Tape, aplikowanych bezporednio na skr. Twrca metody
stwierdzi, e plastrowanie dynamiczne wspomaga prac mini i staww
i jest skuteczn terapi w agodzeniu blu. Terapia daje stosunkowo
szybkie efekty, widoczne usprawnienie oraz polepszenie samopoczucia
chorych. Rozwj jej jest bardzo dynamiczny, poniewa przynosi
pozytywne aspekty lecznicze. Obecnie znajduje coraz szersze zastosowanie
i jest wykorzystywana w rnych dziedzinach medycyny. Znajduje swoje
zastosowanie rwnie w neurologii. Aplikacje zarwno mog zmniejsza
napicie miniowe ale te dziaa przeciwblowo. Kinesiology taping jest
to metoda, ktra nie powinna by stosowana indywidualnie, a jedynie jako
czynnik wspomagajcy proces terapeutyyczny [20].
82
3.8. Zooterapia
Zooterapia (animaloterapia) to jedna z metod leczenia polegajca na
oddziaywaniu na pacjenta poprzez obecno zwierzcia, tzw. terapia
kontaktowa z udziaem zwierzt. Jedna z pierwszych udokumentowanych
informacji o terapii z udziaem zwierzt szacowana jest na IX wiek.
Zooterapia ma na celu popraw funkcjonowania pacjenta w sferze
fizycznej, emocjonalnej, poznawczej i spoecznej. Celem nadrzdnym
terapii jest nawizanie przez pacjenta kontaktu ze zwierzciem, co
wspomaga proces przejcia choroby i uatwia proces leczenia. Jest jedn
z metod wspomagajcych leczenia mzgowego poraenia dziecicego,
dajc bardzo dobre, wszechstronne efekty: powoduje przeamanie barier
psychicznych u dziecka, zapewnia poczucie bezpieczestwa, stymuluje
wytwarzanie endorfin, uczy odpowiedzialnoci, relaksuje, bawi a przez to
te rehabilituje i przyspiesza procesy terapeutyczne [21].
4. Podsumowanie
Spastyczno jest powanym problemem dzieci z mpdz, w znacznym
stopniu ograniczajcym aparat ruchu a take funkcjonowanie w yciu
spoecznym. Kompleksowa fizjoterapia to gwny czynnik zmniejszajcy
napicie miniowe, warunkujcy zmniejszenie spastycznoci. Dziay
fizjoterapii musz uzupenia si wzajemnie, aby obniy napicie
miniowe. Caa terapia zwalczania spastycznoci to proces dugotrway,
ktry powinien by cigy i kompleksowy.
Literatura
1. Stokes M., Lennon S., Najczstsze dysfunkcje neurologiczne, Stokes M.,
Lennon S. (red.), Fizjoterapia w rehabilitacji neurologicznej, Wydawnictwo
Elsevier Urban & Partner, Wrocaw 2009, s. 49-67
2. Harat M., Radziszewski K., Ruda M. et al. Kliniczna ocena gbokiej
stymulacji mdku w leczeniu spastycznoci u chorych na mzgowe poraenie
dziecice, Neurologia Neurochirurgia Polska, 43 (2009), s. 36-44
3. Steinborn B. Wybrane zagadnienia z neurologii dziecicej: padaczka wieku
rozwojowego i mzgowe poraenie dziecice moliwoci diagnostyczne
i lecznicze, Family Medicine & Primary Care Review, 10 (2008), s. 107-115
4. Surveillance of cerebral palsy In Europe. Surveillance of cerebral palsy
In Europe: a collaboration of cerebral palsy surveys and register,
Developmental Medicine & Child Neurology, 42 (2002), s. 816-824
5. Rutkowska M, Helwich E, Szamotulska K, Rudziska-Chazan M,
Kuakowska Z, Jeziorek A, Seroczyska M, Nowakowska-Szyrwiska E,
Romaniuk-Doroszewska A: 2-letnia ocena rozwoju dzieci urodzonych
przedwczenie w regionie Warszawy, Medycyna wieku rozwojowego,
9 (2005), s. 250-268
83
6. Gajewska E. Nowe definicje i skale funkcjonalne stosowane w mozgowym

poraeniu dziecicym, Neurologia Dziecica, 18 (2009), s. 67-71
7. White-Koning M, Arnaud C, Dickinson HO, et al. Determinants of child-
parent agreement in quality-of-life reports: a European study of children with
cerebral palsy, Pediatrics, 120 (2007), s. 804-814
8. Hnatyszyn G Ocena przydatnoci kompleksowej diagnostyki neurologicznej
w rozpoznawaniu mzgowego poraenia dziecicego u niemowlt urodzonych
przedwczenie z objawami niedotlenienia okooporodowego, Medycyna
Wieku Rozwojowego, 9 (2005), s. 294-310
9. Krekora K., Stasiak-Pietrzak A., Czernicki J., Kmieciak .
Elektrofizjologiczna ocena spastycznoci u chorych z uszkodzeniem grnego
neuronu ruchowego, Kwartalnik Ortopedyczny 2 (2008), s. 192-196
10. Mehrholz J., Wagner K., Meiner D., Grundmann K., Zange C., Koch R., Pohl
M. Reliability of the Modified Tardieu Scale and the Modified Ashworth Scale
in adult patients with severe brain injury: a comparison study, Clinical
Rehabilitation, 19 (2005), s. 751-759
11. Olchowik B., Sobaniec W., Soowiej E., Sobaniec P. Aspekty kliniczne
zwalczania spastycznoci, Neurologia Dziecica, 18 (2009), s. 47-57
12. Gowacka J., Krawczyk M. Zaburzenia napicia miniowego i ich wpyw
na stan funkcjonalny w grupie pacjentw we wczesnym okresie po udarze
mzgu, Fizjoterapia Polska, 5 (2005), s. 48-56
13. Jaruga M. Zdaniem redaktora Koncepcja PNF, Praktyczna Fizjoterapia
Rehabilitacja 1 (2010), s. 4-5
14. Domagalska M., Czupryna K., Szopa A. et al. Specyficzne i alternatywne
sposoby terapii dzieci z poraeniem mzgowym, Neurologia Dziecica,
14 (2005), s. 7-15
15. Kwolek A., Pop T., Przysada G. Zastosowanie rodkw fizycznych w leczeniu
spastycznoci u chorych po udarze mzgu, Medycyna Manualna, 4 (2000) s. 41-44
16. Krukowska J. Influence of the surface electrostimulation controlled by muscle
contraction on the bioelectric muscle activity and restoration of the hand
function in cerebral stroke patients, Neurorehabilitation, 1 (2014), s. 427-434
17. Kesiktas N., Paker N., Erdogan N. The use of hydrotherapy for the management
of spasticity, Neurorehabilitation and Neural Repair., 18 (2004), s. 268-273
18. uczak-Piechowiak A., Bartkowiak Z., Zgorzalewicz-Stachowiak M., Gajewska
E. Fizykoterapia w spastycznoci. Balneologia Polska, 50 (2008) s. 189-197
19. Kassolik K., Andrzejewski W. Moliwoci wykorzystania masau u dzieci
zzaburzonym rozwojem psychomotorycznym: Cz. 1 Masa w nadwraliwoci
skry, Rehabilitacja w Praktyce, 1 (2007), s. 31-33
20. Kiebzak W. i WSP. Wykorzystanie metody Kinesiology Taping w praktyce
fizjoterapeutycznej: przegld literatury, Fizjoterapia Polska, 1 (2012),s. 1-11
21. Broszkiewicz P. Kynoterapia jako uzupenienie procesu rehabilitacji osb
z deficytami rozwojowymi, Fizjoterapia, 18 (2010), s. 81-91
84
Fizjoterapia w leczeniu spastycznoci w mzgowym poraeniu dziecicym

Streszczenie
Mzgowe poraenie dziecice (MPDZ) jest to zesp niepostpujcych objaww
uszkodzenia orodkowego ukadu nerwowego o nie do koca znanej etiopatogenezie.
Czstym objawem wystpujcym w MPDZ jest spastyczno, ktra ogranicza chorych
w sferze fizycznej, pogarsza jako ycia, przez co utrudnia funkcjonowanie w yciu
spoecznym. Zwalczanie spastycznoci jest gwnym celem procesu usprawniania
pacjentw z MPDZ. Proces leczenia oprcz farmakologii opiera si gwnie na fizjoterapii.
Do dziaa niwelujcych wzmoone napicie miniowezaliczamy: kinezyterapi,
fizykoterapi, masa, terapi zajciow oraz kinesiotaping. Kinezyterapia obejmuje
wiczenia ruchowe oraz metodyterapeutyczne, ktre ksztatuj prawidowe wzorce ruchowe
poprzez zmniejszanie napicia miniowego. Do specjalistycznych metod zaliczamy midzy
innymi kinesiotaping, ktry wspomaga proces leczenia. Medycyna fizykalna w leczeniu
spastycznoci wykorzystuje: elektroterapi, magnetoterapi, ciepolecznictwo oraz
hydroterapi. Masa obnia tonus miniowy, natomiast terapia zajciowa poprawia
funkcjonowanie w yciu codziennym.Odpowiednie poczenie rnych metod fizjoterapii
przynosi korzystne efekty w leczeniu spastycznoci. Leczenie fizjoterapeutyczne jest mao
inwazyjn i szeroko dostepn form usprawniania.Celem pracy jest przedstawienie
doniesie na temat fizjoterapeutycznych metod leczenia spastycznoci u dzieci
z mzgowym poraeniem dziecicym.
Sowa kluczowe: fizjoterapia, spastyczno, MPDZ
Physhiotheraphy in treatment children with celebral palsy

Abstract
The aim of this report is to present the latest reports in regard to physiotherapeutic methods
of childrens spaticity treatment who suffer from celebral palsy. The mechanism of non-
progressive symptoms of central nervous system injury is named celebral palsy.
Ethiopathogenesis of this syndrome is shadowy.
Hypertonia is one of the major symptoms of above-mentioned disorder. Those people who
experience hipertonia are physically and socially restricted and as a consequence, the quality
of their lives deteriorates. The main intention in the process of childrens rehabilitation
suffering from celebral palsy is to combat spaticity.
Spaticity treatment, apart from pharmacological one, bases in a big extent on physiotherapy.
The action which nullify the hipertonia are: kinesiotherapy, physiotherapy, massage,
occupational therapy and kinesiology taping. Kinesiotherapy involves exercises and
therapeutic methods which form movement pat tern by a tonicity decrease. While spaticity
treatment, physical therapy utilizes the following units: electrotherapy, magnotherapy,
thermotherapy and hydrotherapy. A well-made massage reduces a tonicity, whereas the
occupational therapy improves workings of everyday life. For instance, kinesiology taping
aids the healing process.
An appropriate conflation of various physiotherapeutic methods brings about benefical
effects as regards spaticity treatment. Physiotherapeutic treatment is little invasive and
widely available form of convalescence. What play the crucial role during the childrens
healing process with celebral palsy is rapport and cooperation between the theraupetic staff
including doctor, physiotherapists, nurses and inpatients family.
Keywords: celebral palsy, spasticity, physhiotheraphy
85
ukasz Magnuszewski1,2, Rafa Piacik1, Monika Mystkowska1
Kompleksowa rehabilitacja w modzieczym

idiopatycznym zapaleniu staww
1. Wstp
Modziecze idiopatyczne zapalenie staww (MIZS) jest wspczenie
uwaane za najczstsz z zapalnych chorb reumatycznych wieku
rozwojowego. Schorzenie to pojawia si u dzieci do 16. roku ycia. MIZS
jest autoimmunologiczn chorob, na ktr prawie dwukrotnie czciej
choruj dziewczynki ni chopcy. MIZS wchodzi w skad chorb o duym
stopniu ryzyka powstania trwaych dysfunkcji w narzdzie ruchu [1]. Przez
cay czas trwania choroby dochodzi do wielu zmian degeneracyjnych
w narzdzie ruchu, ktrym towarzyszy bl. Kolejnymi dolegliwociami,
jakie zgaszaj pacjenci, s obrzki stawowe spowodowane zapaleniem
tkanek mikkich oraz przykurcze powodujce ograniczenie ruchomoci.
MIZS wymaga intensywnego kompleksowego postpowania rehabili-
tacyjnego poczonego z farmakoterapi dostosowan do postaci choroby
i jej zaawansowania. W fizjoterapii z dziemi cierpicymi na MIZS stosuje
si kinezyterapi, fizykoterapi, terapi zajciow, masa i zaopatrzenie
ortopedyczne [1,2].
2. Cel pracy
Gwnym celem pracy byo przedstawienie kompleksowego postpo-
wania rehabilitacyjnego w modzieczym idiopatycznym zapaleniu staww.
Szczegowe cele to:
Porwnanie metod leczenia choroby na przeomie lat;
Przedstawienie rnorodnoci metod fizjoterapeutycznych
w leczeniu modzieczego idiopatycznego zapalenia staww.
Praca polegaa na przegldzie najnowszych doniesie literatury
o kompleksowej rehabilitacji dzieci z modzieczym idiopatycznym
zapaleniem staww. Szukajc materiaw do napisania pracy pogldowej
korzystano z penotekstowych baz: Web of Science, Polskiej Bibliografii
1
SKN Kliniki Rehabilitacji Dziecicej Uniwersytetu Medycznego w Biaymstoku
2
e-mail: lmagnuszewski@g.pl
86
Rehabilitacja osb z chorob Parkinsona
Lekarskiej, A do Z, Medline oraz SCOPUS, wpisujc hasa: rehabilitacja,

modziecze idiopatyczne zapalenie staww, fizjoterapia, rehabilitacja
w MIZS, choroby wieku rozwojowego. Wszelkie badania zostay
przeprowadzone w latach 2005-2015. Obejmoway dzieci pci eskiej
i mskiej w wieku od 1. miesica do 16. roku ycia, chore na modziecze
idiopatyczne zapalenie staww.
3.1. Epidemiologia i czynniki rodowiskowe

W Polsce brakuje publikacji dotyczcych danych epidemiologicznych
chorych na MIZS. Dane statystyczne przeprowadzone w Stanach
Zjednoczonych informuj, i zachorowalno na MIZS dotyczy 7-15
chorych na 100 000 dzieci. W Ameryce Pnocnej czsto wystpowania
waha si od 16 do 113/100 000. Na MIZS prawie dwukrotnie czciej
choruj dziewczynki ni chopcy. ledzc badania dotyczce wikszego
wystpowania okrelonej postaci MIZS nie mona jednoznacznie
stwierdzi miejsca wystpowania choroby. Na przebieg MIZS maj wpyw
czynniki rodowiskowe, spoeczne, genetyczne i infekcyjne. Najnowsze
badania przeprowadzone w krajach skandynawskich obejmujce a
3 tysice dzieci cierpicych na MIZS dowodz, i 30% dzieci z MIZS
trafio do szpitala z powodu infekcji w pierwszym roku ycia. Porwnujc
to do 7% zachorowalnoci w grupie kontrolnej, badanie obrazuje duy
wpyw infekcji drg oddechowych, skry i tkanek mikkich na
chorobowo dzieci z MIZS. Wnioskuje si zatem, e choroba rozwija si
u dzieci z osabion odpowiedzi immunologiczn [2, 3, 4].
3.2. Postacie MIZS

wiatowy Kongres Reumatologiczny ILAR sklasyfikowa 6 rnych
postaci klinicznych MIZS:
MIZS o pocztku wielostawowym;
MIZS o pocztku nieliczno stawowym;
MIZS o pocztku uoglnionym;
uszczycowe zapalenie staww;
zapalenie staww z towarzyszcym zapaleniem przyczepw
cigien;
nieklasyfikowane postacie MIZS.
Podtypy MIZS zostay sklasyfikowane na podstawie nastpujcych
czynnikw: wieku dziecka, czynnika reumatoidalnego RF oraz liczby
staww zajtych procesem zapalnym. Jak najwczeniejsze okrelenie typu
modzieczego idiopatycznego zapalenia staww pomaga oceni szybko
postpu choroby [4,5].
87
3.2.1. Modziecze idiopatyczne zapalenie staww o pocztku

wielostawowym
Zapalenie to dzieli si na dwie grupy:
MIZS o pocztku wielostawowym bez obecnoci czynnika
reumatoidalnego (RF);
MIZS o pocztku wielostawowym z obecnoci czynnika
reumatoidalnego (RF).
Seronegatywne zapalenie staww RF(-) charakteryzuje si zapaleniem
minimum 5. staww o przebiegu ostrym lub podostrym. Ta posta choroby
stanowi 15-20% wszystkich postaci MIZS. Najczstszymi objawami s
symetryczne obrzki staww kolanowych, nadgarstkowych i skokowych.
Chorzy uskaraj si na sztywno porann poczon z blem oraz
problem z rozwarciem uchwy [5, 6].
Seropozytywne zapalenie staww RF(+) charakteryzujce si
obecnoci dodatniego czynnika reumatoidalnego. Objawy s podobne do
reumatoidalnego zapalenia staww u dorosych. Uwidocznionych jest wiele
analogii do RZS: wystpuj reumatoidalne guzki podskrne, procesem
zapalnym objte s drobne palce staww stp i rk. Wszystkie te
negatywne czynniki prowadz do nieodwracanych zmian degeneracyjnych
w stawach [5, 7].

nielicznostawowym
MIZS o pocztkowym zajciu niewielu staww, nazywane inaczej
skpostawowym, stanowi 50% dzieci chorujcych na MIZS.
Warunkiem zakwalifikowania pacjenta do tej postaci choroby jest
utrzymujce si przewleke zapalenie od 1. do 4. staww poczone
z wykluczeniem innej choroby bd postaci MIZS [8].
Zapalenie staww czsto przebiega jednostawowo, w 80% jest to staw
kolanowy, cho wystpuj rwnie stawy okciowe, nadgarstkowe
i skokowe. W badaniu stwierdza si bl przy ruchach czynnych, zwikszon
ciepot tkanek oraz zmniejszon ruchomo w stawie. Poniewa zapalenie
staww jest czsto asymetryczne, koci mog rozwija si w rnym tempie,
powodujc nierwnomierny wzrost koczyn dolnych. [6, 7].

uoglnionym
Uoglniona posta MIZS to zapalenie minimum jednego stawu
z towarzyszc gorczk trwajc co najmniej 2 tygodnie oraz
potwierdzona obecno minimum jednego objawu takiego jak:
88
powikszenie wtroby, ledziony, wysypka rumieniowa, powikszenie

wzw chonnych. MIZS o pocztku uoglnionym wystpuje u 5-20%
chorych. Zapalenie staww wpywa zarwno na due, jak i mae stawy.
Zazwyczaj objawy uwidaczniaj si po 3. miesicach. Czsto wraz
z rozwojem choroba przechodzi w posta wielostawow [4].
3.2.4. uszczycowe zapalenie staww

Aby zakwalifikowa dziecko do uszczycowego zapalenia staww
choroba musi przebiega z objawami zapalenia staww i uszczyc, musz
by take spenione minimum dwa objawy spord: zapalenia palcw,
uszczycy u krewnego I stopnia, oddzielania si pytek paznokciowych od
oyska. Szacuje si, e na t posta choroby choruje od 5-7% dzieci
cierpicych na MIZS. Choroba nie ma jednolitego przebiegu, badania
dowodz, e u 50% chorych najpierw pojawiy si zapalenia staww,
a dopiero pniej zmiany skrne [4, 9].
3.2.5. Zapalenie staww z towarzyszcym zapaleniem

przyczepw cigien
Aby zakwalifikowa pacjenta do tej postaci choroby musi zosta
rozpoznane zapalenie staww z wspistniejcym zapaleniem przyczepw
cigien oraz minimum dwch z poniszych kryteriw:
pocztek choroby u dziecka powyej 8. roku ycia;
obecno HLA B27 lub obecno tego genu w rodzinie;
zapalenie bony naczyniowej oka;
zesztywniajce zapalenie staww krgosupa, reaktywne zapalenie
staww;
bl w stawie krzyowo-biodrowym bd tkliwo krgosupa.
Pacjenci z zapaleniem przyczepw cignistych maj bolesn
sztywno, ktra moe wystpi nawet w przypadku braku prawdziwego
zapalenia staww. Najczstsza lokalizacja zapalenia przyczepu cigien to
cigno Achillesa oraz przyczep minia czworogowego do rzepki.
Rokowanie jest bardzo dobre, u ok. 3/4 pacjentw wystpuje dugo
trwajca remisja utrzymujca si w okresie pokwitania [8, 10].
3.3. Diagnostyka
Diagnoza MIZS jest utrudniona, poniewa bl stawowy u dzieci jest
wieloczynnikowy. Nie ma jednego badania wskazujcego na posta
choroby, dlatego wikszo lekarzy musi przeprowadzi rozleg
diagnostyk, aby dokona wstpnego rozpoznania MIZS. Podstawowymi
badaniami wykonywanymi przy podejrzeniu MIZS jest pena morfologia
89
krwi z oznaczeniem wskanikw ostrego stanu zapalnego (OB). Wysokie

wskaniki odczynu Biernackiego obserwuje si w MIZS o pocztku
uoglnionym i wielostawowym. Kolejnym wynikiem klasyfikujcym
pacjenta jest obecno czynnika reumatoidalnego (RF), wystpujcego
u 5% dzieci ze zdiagnozowanym MIZS [8,11]. Nastpnym istotnym
badaniem jest diagnostyka obecnoci przeciwcia przeciwjdrowych, ktre
wystpuj czciej ni obecno czynnika RF. Diagnostyk obrazow
MIZS najczciej zaczyna si od bada radiologicznych, w przypadku
niestwierdzenia przyczyn blu stosuje si badania ultrasonograficzne oraz
rezonans magnetyczny, na ktrych uwidocznione s wczesne zmiany
uszkodzenia staww [5, 12, 13].
3.4. Leczenie modzieczego idiopatycznego zapalenia staww

Leczenie MIZS jest uzalenione od podtypu klinicznego i aktualnych
zmian zapalnych w stawach. Stosuje si terapi przyczynow indywi-
dualnie dostosowan do kadego pacjenta [14].
Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) s lekami pierwszego rzutu
stosowanymi w trakcie stawiania penej diagnozy. Wykazuj dziaanie
przeciwblowe i przeciwzapalne, dlatego stosowane s w postaci
uoglnionej i nielicznostawowej. Glikokortykosteroidy (GKS) posiadaj
silne waciwoci immunosupresyjne i przeciwzapalne. Stosowane s
jednak tylko w zaawansowanych postaciach MIZS o pocztku
uoglnionym z zajciem narzdw wewntrznych, niereagujcych na inne
leczenie [15, 16].
3.5. Postpowanie rehabilitacyjne

Kompleksowa rehabilitacja ma na celu przyspieszenie naturalnej
regeneracji oraz zmniejszenie fizycznych skutkw choroby. W MIZS
terapia opiera si na dziaaniu przeciwblowymi i rozluniajcym minie.
Istotne s te wiczenia pomagajce utrzyma odpowiedni ruchomo
w zajtych chorobowo stawach. Gwnymi zasadami rehabilitacji w MIZS
jest unikanie przeciania staww oraz odpowiednie dobranie wicze do
postaci MIZS.
Proces zapalny obejmujcy stawy powoduje obrzk, a w pniejszym
czasie take przykurcze, przerost bony maziowej oraz niestabilno stawu.
MIZS to choroba o wysokim ryzyku powstania nieodwracalnych zmian
w obrbie narzdu ruchu. Fizjoterapeuta stara si przerwa bdne koo
blu i przywrci prawidowe wzorce ruchowe koczyn grnych i dolnych.
Rehabilitacja jest postpowaniem kompleksowym realizujcym rwnolegle
prowadzon rehabilitacj lecznicz, zawodow i spoeczn [3, 8, 17].
90
3.5.1. Kinezyterapia
Kinezyterapia to najwaniejszy element postpowania rehabilitacyjnego
w MIZS. Wykorzystuje szereg wicze ruchowych wpywajcych na cay
organizm. Zwiksza zakres ruchw w stawach, zmniejsza wielko
zanikw miniowych. Prawidowo dobrany plan rehabilitacji jest cile
uzaleniony od aktywnoci choroby [4,18].
W okresie ostrym wykonuje si szereg czynnoci zmierzajcych do
rozlunienia powiziowo-miniowo napitych tkanek. Wskazane s
rwnie wiczenia bierne przyczyniajce si do lepszego odywienia
i ukrwienia chrzstki stawowej. Te podstawowe wiczenia skutecznie
zwikszaj zakres ruchw w zajtych procesem zapalnym stawach, nie
dopuszczajc te do powstania zrostw. Naley zachowa szczegln
ostrono, gdy pod wpywem przecienia moe do do zaostrzenia
zapalenia staww [8, 10, 19].
W okresach remisji wykonuje si rozszerzony zakres terapii ze stanu
ostrego. Dodatkowo wykonuje si wycigi redresyjne poprawiajce zakres
ruchomoci w stawach oraz zmniejszajce przykurcz tkanek mikkich.
Przed zaoeniem wycigu konieczne jest rozlunienie okolicy zabiegowej
za pomoc masau bd zabiegami z zakresu fizykoterapii. Do wykonania
wycigu niezbdny jest system bloczkowy z ciarkami o znanej masie.
Ciar stosowany do redresji powinien wynosi ok. 1/8 masy ciaa
pacjenta. Wycigi redresyjne charakteryzuj si tym, i w pocztkowej
fazie wystpuje odruchowe napicie mini w stron przeciwn do
zastosowanego wycigu. Dopiero po upywie ok. 15 minut, gdy minie si
zmcz, dochodzi od podanego efektu rozcignicia. Czas zabiegu
powinien wynosi minimum 30 minut [19, 20, 21].
W MIZS stosuje si rwnie bierne mobilizacje wykorzystywane do
poprawy gry stawowej. Wykonuje si wiczenia w UGUL-u, w skad
ktrych wchodz wiczenia w odcieniu z oporem umoliwiajce sabym
miniom wykonanie ruchu i wzmocnienie siy miniowej. Dc do
uzyskania penego czynnego wyprostu bd zgicia w zajtym chorobowo
stawie wprowadzamy wiczenia izometryczne oparte na synergizmach
kontrlateralnych oraz ipsilateralnych. Kinezyterapi naley wykonywa
kilka razy w cigu dnia, dostosowujc liczb powtrze do aktualnego
stanu zdrowia dziecka. Pocztkowo dziecko moe by zniechcone
koniecznoci wykonywania wicze, dlatego w kompleksowej
rehabilitacji dzieci duy nacisk kadzie si na zmienno i rnorodno
programu usprawniania [20, 21, 22].
Kinesiotaping jest nowoczesn metod wspomagajc terapi dzieci
z MIZS. Techniki kinesiotapingu wspomagaj naturalne procesy leczenia
oparte na prawidowym ruchu czowieka. Twrca kinesiotapingu, Kenzo
91
Kase, wyrni sze technik aplikacji: mechaniczn, przestrzenn,

powiziow, wizadow, funkcjonaln i limfatyczn. W zalenoci od
zastosowanej techniki fizjoterapeuta jest w stanie wpyn na popraw
funkcji mini i staww, normalizacj napicia mini czy popraw
dziaania ukadu limfatycznego, przyczyniajc si do zmniejszenia
obrzkw. Dziki bezbolesnej aplikacji oraz rnorodnoci kolorw
plastrw dzieci chtnie poddaj si tej formie terapii. Kinesiotaping jest
skuteczn metod wchodzc w skad kompleksowej rehabilitacji dzieci
chorych na MIZS [21, 23].
Odpowiednio dobrana i prowadzona kinezyterapia jest w stanie
wytworzy nowe wzorce ruchowe, ktre powoduj powrt utraconych
funkcji w zajtym procesem chorobowym stawie [20].
3.5.2. Fizykoterapia
Fizykoterapia powinna by prowadzona rwnolegle z leczeniem
kinezyterapeutycznym, jak i farmakologicznym. Dziki zastosowaniu
zabiegw mona uzyska efekt przeciwblowy, przeciwzapalny
i zmniejszajcy napicie miniowe. Zaleca si, by wszelkie zabiegi
rozluniajce napite partie miniowe, jak i zmniejszajce dolegliwoci
blowe, byy wykonywane przed kinezyterapi. Osoby cierpice na
choroby reumatyczne dobrze toleruj zabiegi z zakresu krioterapii. Ich
istota polega na odruchowym skurczu naczy krwiononych z opnionym
w czasie, przeduonym rozkurczem naczy spowodowanych znacznym
obnieniem temperatury tkanek. Najczciej wykorzystuje si do tego celu
zabiegi krioterapii miejscowej wpywajce na przekrwienie tkanki
podskrnej i skry. Zabieg przyczynia si do zmniejszenia uwalniania
mediatorw zapalenia i mediatorw blu, w wyniku czego nastpuje
zmniejszenie dolegliwoci blowych i obnienie napicia miniowego [3,
7]. Najczciej stosowanym w MIZS prdem powodujcym stymulacj
elektrolecznicz jest przezskrna stymulacja elektryczna nerww TENS. S
to prdy o maej czstotliwoci, mieszczce si w granicach 40-100 Hz.
Stosuje si mae natenia prdu, dc do uczucia mrowienia. Jest to jeden
z najbezpieczniejszych zabiegw elektroleczniczych, ktry mona
stosowa zarwno w stanie ostrym, jak i przewlekym [24, 25].
Dodatkowym zabiegiem przyczyniajcym si do silnego przekrwienia
i dziaania przeciwblowego s prdy diadynamiczne (DD). Dziaanie
przeciwblowe prdw polega na teorii bramkowej hamowania blu
opisanego przez Melzaka i Walla. Drugim mechanizmem przeciwblowym
jest wytwarzanie przez prdy DD endorfin umierzajcych bl. Trzecim
mechanizmem jest podwyszenie progu odczuwania blu. Wystpuje sze
odmian prdw DD rnicych si waciwociami fizycznymi i wpywem
92
na tkanki. Do elektrostymulacji mini w zaniku prostym, szczeglnie

istotnej po dugim czasie przebywania w szpitalu, stosuje si prdy RS
i MM wywoujce w czasie impulsu skurcz minia, a w czasie przerwy
rozlunienie. W celu przeciwblowym stosujemy prdy DD w sekwencji
DF, CP, LP. Zmniejszenie napicia miniowego powoduje zastosowanie
prdw DF, CP, LP [24, 25].
Jonoforeza jest poczeniem farmakoterapii i fizjoterapii. Polega na
wprowadzeniu do tkanek rodkw farmakologicznych za pomoc pola
elektrycznego. Stosowane s farmaceutyki w formie roztworu wodnego,
maci bd elu. Wybr leku zaley od zaawansowania choroby, stopnia
dysocjacji elektrolitycznej oraz efektu, jaki ma wywoa zabieg. Zabiegi
wykonuje si przy uyciu aparatu wytwarzajcego stabilny prd stay.
W chorobach reumatologicznych wieku rozwojowego stosuje si
najczciej leki: przeciwzapalne, przeciwblowe i steroidowe. W leczeniu
przykurczy blizn i bliznowcw stosuje si jonoforez z jodu, natomiast
w leczeniu zapale skry i zapale tkanek mikkich wykonuje si
jonoforez z uyciem antybiotykw [24, 25].
W kompleksowym leczeniu fizjoterapeutycznym stosuje si take
impulsowe pole magnetyczne maej czstotliwoci. Jedn z wielu zalet tego
zabiegu jest to, e bez adnych przeszkd mona go wykonywa w stanie
ostrym choroby, poniewa jest to zabieg nietermiczny. Dziaanie pola
magnetycznego powoduje zwikszenie przepuszczalnoci bon
pprzepuszczalnych, dziki czemu ma on waciwoci przeciwobrzkowe,
przeciwzapalne i przeciwblowe [25].
3.5.3. Masa w MIZS

Kolejnym zabiegiem fizjoterapeutycznym jest masa polegajcy na
sprystym odksztaceniu tkanek pacjenta. W masau klasycznym
stosujemy gaskanie, rozcieranie, ugniatanie, uciski, oklepywanie, wibracje
i roztrzsanie. Celem masau jest przede wszystkim dziaanie na narzd
ruchu, tkank czn, skr, zakoczenia nerwowe, ukad krwionony
i chonny. Masa dziki mechanizmom neurohumoralnym dziaa korzystnie
na cay organizm dziecka. Masa klasyczny wpywa korzystnie na stawy
pacjentw cierpicych na MIZS. Systematycznie wykonywany masa
zmniejsza przykurcze miniowe, zachowujc prawidow ruchomo w
stawach. Zwiksza rwnie elastyczno i wytrzymao cigien oraz
wizade, uelastycznia torebk stawow oraz usprawnia wchanianie
obrzkw i wysikw stawowych [23, 26].
W pocztkowych okresach leczenia naley stosowa bodce agodne,
zwikszajc nasilenie w miar postpw leczenia, obserwujc reakcj
pacjenta i odczyny skry. Na pocztku stosujemy masa klasyczny przy
93
uyciu dwch technik: gaskania i wibracji. Przy dobrym tolerowaniu

pocztkowych technik masau mona doczy kolejne techniki z masau
klasycznego, to jest: rozcieranie, ugniatanie podune i uciski. Gdy dziecko
dobrze toleruje rozcieranie, naley systematycznie wydua czas jego
trwania - sprzyja to rozdrobnieniu i przemieszczeniu na obwd wysikw
pozapalnych wystpujcych w MIZS. Sia, z jak terapeuta wykonuje masa,
powinna by dostosowana do wieku, pci, budowy ciaa i zaawansowania
choroby pacjenta. U dzieci do lat 15. wykonuje si masa redniej mocy.
Naley pamita o bezwzgldnym zakazie wykonywania masau w stanie
ostrym. Dodatkowo mona stosowa take masae specjalne: masa
segmentowy, masa okostnej i masa tkanki cznej [4, 20, 27].
3.5.4. Zastosowanie zaopatrzenia ortopedycznego

Odpowiednio dobrane i nowoczesne przedmioty ortopedyczne peni
istotn rol w procesie rehabilitacyjnym. Gdy w stawie toczy si proces
zapalny i nastpuje ograniczenie ruchomoci w stawach, nie moe by
dokonana pena rehabilitacja. Majc do czynienia ze stanem ostrym
wykorzystuje si ortezy stworzone na zamwienie zapobiegajce dalszemu
nasilaniu si ograniczenia ruchu i korygujce ustawienie koczyny w osi.
Stosuje si rwnie ortez wyprostn dla stawu midzypaliczkowego
bliszego przy deformacji palcw ksztatu butonierka. Kolejnym sprztem
pomocnym w codziennym yciu pacjenta jest orteza redresujca staw
kolanowy, szczeglnie wskazana u dzieci ze zmniejszon si minia
czworogowego oraz przykurczem mini zginajcych staw kolanowy [17, 27].
Utrudniajcym ycie dziecka problemem funkcjonalnym jest rnica
w dugoci koczyn spowodowana zaburzeniem symetrycznego wzrastania
koci. Tak dysfunkcj koryguje si za pomoc indywidualnie dobranych
wkadek ortopedycznych. Dziki zastosowaniu wkadek mona
doprowadzi do poziomego ustawienia miednicy i zapobiec przyszym
problemom z chodzeniem. Przy zapaleniu stawu kolanowego dziecko stara
si oszczdza bolc koczyn, ustawiajc nog w przykurczu. Dochodzi
wwczas do zaburze w ustawieniu stp i kolan, ktre koryguje si
wkadkami bd butami ortopedycznymi. Dobrze dobrane zaopatrzenie
ortopedyczne pozwala dziecku na swobodn lokomocj za pomoc kul,
szyn czy wzkw inwalidzkich, uniezaleniajc je od pomocy rodzicw.
Zastosowanie udogodnie w postaci grubszych uchwytw, nakadek na
sztuce bd butw na rzepy daje poczucie samodzielnoci i zwikszaj
poczucie wasnej wartoci dziecka [20, 28].
94
3.6. Wnioski
W okresie remisji odpowiednio wykonane wycigi redresyjne
poprawiaj zakres ruchomoci w stawach oraz zmniejszaj przykurcz
tkanek mikkich.
Stosowanie techniki funkcjonalnej kinesiotapingu wspomaga
wykonywany ruch, a dziki rnorodnoci barw i ksztatw aplikacja
jest bardzo dobrze odbierana przez dzieci.
Zastosowanie zaopatrzenia ortopedycznego w postaci ortez, kul,
szyn, wzkw inwalidzkich, obuwia i wkadek ortopedycznych
umoliwia dziecku samodzieln lokomocj.
Impulsowe pole magnetyczne maej czstotliwoci moe by
bezpiecznie stosowane nawet w stanie ostrym.
Rehabilitacja jest postpowaniem kompleksowym uwzgldniajcym
rwnolegle prowadzon rehabilitacj lecznicz, zawodow i spoeczn.
Literatura
1. Rutkowska-Sak L. Modziecze idiopatyczne zapalenie staww meandry
klasyfikacji, Reumatologia, 49 (2011), s. 351-353
2. Dobrzaska A., Ryko J. Choroby reumatyczne, [w:] Pediatria: podrcznik do
Pastwowego Egzaminu Lekarskiego i Pastwowego Egzaminu
Specjalizacyjnego, Elsevier Urban & Partner, (2014), s. 730-735
3. B. Imboden J., B. Hellmann D., H. Stone J. Juvenile Idiopathic Arthritis, [w:]
Current Diagnosis & Treatment: Rheumatology, Lange, (2007), chapter 20
4. Rutkowska-Sak L., Patogeneza modzieczego idiopatycznego zapalenia
staww, obraz kliniczny, diagnostyka, [w:] Modziecze idiopatyczne
zapalenie staww nie tylko nowoci, Termedia Wydawnictwa Medyczne,
(2013), s. 17-79
5. Rutkowska-Sak L., Gietka P., Wierzbowska M., Gazda A., Koodziejczyk B.,
Kwiatkowska M., Szczygielska M., Hernik E. Reumatologia wieku
rozwojowego, Reumatologia, 50 (2012), s. 142-161
6. Berkun Y., Padeh S. Environmental factors and the geoepidemiology
of juvenile idiopathic arthritis, Autoimmunology, 9 (2010), s. 319-343
7. Gitka P., Rutkowska-Sak L., Lisowska B. Zapalenie mini w przebiegu
ukadowej postaci modzieczego idiopatycznego zapalenia staww,
Reumatologia, 52 (2014), s. 142-145
8. Ksiopolska-Orowska K. Postpowanie rehabilitacyjne w reumatologii,
Reumatologia, 50 (2012), s. 181-184
9. Petty RE., Southwood TR., Manners P., Baum J., Glass DN., Goldenberg J.,
He X., Maldonado-Cocco J., Orozco-Alcala J., Prieur AM., Suarez-Almazor
ME., Woo P. International League of Associations for Rheumatology
classification of juvenile idiopathic arthritis: second revision, Edmonton,
Rheumatology., 31(2) (2004), s. 390-392
95
10. Romicka A., Rostropowicz-Denisiewicz K. Modziecze idiopatyczne

zapalenie staww, [w:] Zarys Reumatologii wieku rozwojowego, Elamed,
(2010), s. 11-29
11. Cepuch G., Tomaszek L., Trybek-Bronowicz M. Natenie blu u chorych na
modziecze idiopatyczne zapalenie staww poziom aktywnoci i akceptacji
choroby, Reumatologia, 52 (2014), s. 299-304
12. Tuchocka A., Modziecze idiopatyczne zapalenie staww, [w:] Reumatologia
kliniczna. Tom 1, Zimmermann-Grska I, (red.). Wydawnictwo PZWL, 2008,
s. 15-17
13. Kaminiarczyk D., Adamczak K., Niedziela M. Czynniki prozapalne u dzieci
z modzieczym idiopatycznym zapaleniem staww, Reumatologia, 48 (2010),
s. 62-65
14. uber Z., Rutkowska-Sak L., Postpski J., Tustochowicz W., Wiland P.,
Tuszkiewicz-Misztal E. Dugoterminowa ocena bezpieczestwa i skutecznoci
leczenia biologicznego modzieczego idiopatycznego zapalenia staww,
Reumatologia, 49 (2011), s. 10-15
15. Gniadek E., Postpski J. Zastosowanie hormonu wzrostu w leczeniu zaburze
wzrastania u dzieci chorych na modziecze idiopatyczne zapalenie staww,
Reumatologia, 48 (2010), s. 112-120
16. Cespedes-Cruz A., Gutierrez-Suarez R., Pistorio A. Methotrexate improves the
health-related quality of life of children with juvenile idiopathic arthritis,
Rheumatology Discussion, 67 (2008), s. 309-333
17. Ksiopolska-Orowska K., uk B. Zasady rehabilitacji w zapaleniach
staww, Nowa Klinika, 16 (2009), s. 12-15
18. Tuszkiewicz-Misztal E., Olesiska E. Postpy w reumatologii wieku
rozwojowego w 2012 roku, Medycyna Praktyczna Pediatria, 5 (2013), s. 15-18
19. uk B., Ksiopolska-Orowska K. Usprawnianie stawu kolanowego u dzieci
2-3-letnich z modzieczym idiopatycznym zapaleniem staww, Reumatologia,
46 (2008), s. 217-222
20. Winiowska A., Zajkiewicz K. Ocena rwnowagi i koordynacji ruchowej
dzieci z modzieczym idiopatycznym zapaleniem staww, Przegld Medyczny
Uniwersytetu Rzeszowskiego, 12 (2014), s. 25-35
21. Tyborowicz M. Wpyw wicze czynnych w odcieniu na zakres ruchu
i odczuwanie blu, Rehabilitacja w praktyce, 1 (2009), s. 16-18
22. Ksiopolska-Orowska K. Fizjoterapia w chorobach reumatycznych wieku
rozwojowego, [w:] Fizjoterapia w reumatologii, Wydawnictwo Lekarskie
PZWL, Warszawa 2013, s. 163-184
23. uk B., Ksiopolska-Orowska K. Przydatno metody Kinesio Taping
w chorobach zapalnych ukadu ruchu u dzieci, Reumatologia, 46 (2008), s. 340-347
24. Taradaj J. Elektroterapia w schorzeniach narzdu ruchu, Rehabilitacja
w praktyce, 1 (2009), s. 42-43
25. Mika T., Kasprzak W. Fizykoterapia, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, (2006)
26. Samborski W. Miejsce fizjoterapii w reumatologii, Poradnik Stomatologiczny,
12 (2012), s. 58-62
27. Umawska W., Michaowska., Podwysocka-Harasimowicz M. Ocena poziomu
rozwoju fizycznego dzieci i modziey z modzieczym idiopatycznym
96
zapaleniem staww, Pediatric Endocrinology and Metabolism, 14 (2008), s.

161-164
28. Smolewska E. Niepenosprawno dzieci i modziey chorych na modziecze
idiopatyczne zapalenie staww, Niepenosprawno zagadnienia, problemy,
rozwizania, 2 (2012), s. 5-18
Kompleksowa rehabilitacja w modzieczym idiopatycznym zapaleniu

staww
Modziecze idiopatyczne zapalenie staww (MIZS) jest najczstsz chorob reumatyczn
wieku rozwojowego. Jest to immunologicznie zalena ukadowa choroba tkanki cznej,
charakteryzujca si nieswoistym zapaleniem wielu staww, zmianami pozastawowymi,
wieloma powikaniami narzdowymi, duym zrnicowaniem obrazu klinicznego oraz
odrbnoci od reumatologicznych chorb wieku dorosego. Zmiany stawowe
charakteryzuj si zapaleniem tkanek mikkich okoostawowych poczonym z blem przy
ruchach czynnych i biernych. Choroba powoduje utrwalone zmiany w ukadzie ruchu,
czsto doprowadzajc do trwaej niepenosprawnoci.
W leczeniu MIZS stosuje si kompleksow rehabilitacj dajc bardzo dobre efekty
terapeutyczne. Gwnym celem postpowania fizjoterapeutycznego jest zapobieganie
rozwojowi dysfunkcji ruchowych oraz przeduenie okresu remisji choroby. Dziki
zastosowaniu wielu metod z zakresu kinezyterapii, fizykoterapii, jak i zaopatrzenia
ortopedycznego, polepszamy znacznie jako ycia pacjentw. Celem pracy jest
przedstawienie procesu kompleksowej rehabilitacji pacjentw z modzieczym
idiopatycznym zapaleniem staww.
Sowa kluczowe: rehabilitacja, modziecze idiopatyczne zapalenie staww, fizjoterapia,
rehabilitacja w MIZS, choroby wieku rozwojowego
Comprehensive rehabilitation in juvenile idiopathic arthritis

Juvenile idiopathic arthritis (JIA) is the most common rheumatic disease in childhood. This
is an immunologically dependent systemic connective tissue disease, characterized by
nonspecific inflammation of multiple joints, changes pozastawowymi, multiple organ
damage, a large diversity of clinical picture and separateness from rheumatic diseases
adulthood. Articular changes are characterized by inflammation of periarticular soft tissue
pain when combined with active and passive movements. The disease causes a fixed change
in the traffic system often leading to permanent disability.
In the treatment of JIA used a comprehensive rehabilitation which gives a very good
therapeutic effect. The main aim of physiotherapy is to prevent the development of motor
dysfunction and prolong remission. By using multiple methods in the field of physiotherapy,
physical therapy and orthopedic, we provide enhanced considerably the quality of life of
patients. The aim of the
study is to provide a process for the comprehensive rehabilitation of patients with juvenile
idiopathic arthritis.
Keywords: rehabilitation, juvenile idiopathic arthritis, physiotherapy, rehabilitation in
juvenile idiopathic arthritis, disease developmental age
97
Zuzanna Sotysiak1, Bartomiej Burzyski2, Krzysztof Suszyski3
1. Wprowadzenie
Choroba Parkinsona (morbus Parkinson, ChP, PD) znana dawniej jako
drczka porana jest przewlek, postpujc chorob zwyrodnieniow
dotyczc czci pozapiramidowej ukadu nerwowego trwajc do koca
ycia chorego. Zaliczana jest do najczciej wystpujcych schorze
centralnego ukadu nerwowego [1]. Przypado ta zajmuje drug zaraz po
udarze mzgu pozycj w rankingu pierwszorzdnych przyczyn chronicznej
niesprawnoci neurologicznej. Pojawia si najczciej po 70 roku ycia,
lecz u 5-10% osb dotknitych schorzeniem wystpuje jeszcze przed
40 rokiem ycia [2]. Pierwsze informacje dotyczce analizy objaww
choroby takich jak drenia pacjenta odszuka mona ju w pracach Galena
i Hipokratesa. Choroba zostaa opisana w 1817 roku przed londyskiego
lekarza Jamesa Parkinsona w rozprawie An Essay on the ShakingPalsy,
w ktrej przedstawione zostay zachowania szeciu pacjentw
determinujce podstawowe objawy nowej jednostki chorobowej. 150 lat
temu Jean-Martin Charcot wprowadzi powszechnie znane do dzi miano
choroby Parkinsona. Rwnie dziki jego zasudze pod koniec XIX wieku
okrelone zostay symptomy choroby oraz dwa rodzaje drenia zamiarowe
i spoczynkowe pojawiajce si w przebiegu choroby. Z upywem lat uczeni
zaangaowali si w prac nad modyfikacjami neurodegeneracyjnymi
w orodkowym ukadzie nerwowym i dostrzegli zmiany u osb dotknitych
chorob Parkinsona. Miay one miejsce w istocie czarnej rdmzgowia
(zwaszcza w jej rejonie brzusznym czci zbitej oraz w miejscu sinawym),
ktra odpowiedzialna jest za produkcj neurotransmitera dopaminy,
koordynacj ruchw mimowolnych oraz ruchw szybkich. Okazao si, e
blednicie tej czci rdmzgowia prowadzi do zmniejszenia produkcji
dopaminy dostarczanej do mzgu, czego rezultatem s objawy choroby
1
zuzannasoltysiakk@gmail.com,Studenckie Koo Naukowe przy Zakadzie Medycyny Sportowej
i Fizjologii Wysiku Fizycznego, Wydzia Nauk o Zdrowiu w Katowicach, lski Uniwersytet
Medyczny w Katowicach
2
burzynskibartlomiej@gmail.com, Katedra i Klinika Rehabilitacji, Wydzia Nauk o Zdrowiu
w Katowicach, lski Uniwersytet Medyczny w Katowicach
3
ksuszynski@gmail.com, Katedra Fizjoterapii, Zakad Medycyny Sportowej i Fizjologii Wysiku
Fizycznego, Wydzia Nauk o Zdrowiu w Katowicach, lski Uniwersytet Medyczny
w Katowicach
98
Parkinsona, do ktrych zaliczamy midzy innymi: sztywno, zuboenie

ruchw, drenie spoczynkowe, drenie zamiarowe, spowolnienie ruchowe,
zaburzenia snu, poykania, czucia, wchu oraz mowy [3]. Wspomniana
wczeniej dopamina ma bardzo due znaczenie dla prawidowego
funkcjonowania zwojw podstawy, regulujcych ruchy zapocztkowane
przez kor mzgow oraz tworzcych ptl prowadzc od kory poprzez
wzgrze i z powrotem do kory (moduluj one poziom wzbudzenia
motorycznego jder wzgrza) [4]. Objawy kliniczne choroby Parkinsona
ukazuj si po mierci okoo 60% neuronw dopaminergicznych [5].
Wyniki najnowszych bada neuropatologicznych dowodz charak-
terystycznej sekwencji ukazywania si zmian zwyrodnieniowych w mzgu.
Zostay one ujte w szeciostopniow skal Braaka. W inicjalnym,
presyndromalnym stadium choroby (stopie 1 i 2) zmiany obejmuj
degeneracj neuronw w opuszkach wchowych, wzgrku wchowym,
rdzeniu przeduonym, mocie oraz w miejscu sinawym. Dochodzi rwnie
do odkadania si cia Lewyego. W kolejnym etapie (stopie 3 i 4)
pojawiaj si zmiany w neuronach istoty czarnej rdmzgowia, jder
nerww jzykowo-gardowego i bdnego, jder szwu oraz podwzgrza.
Ukazuj si wwczas znamienne dla choroby dysfunkcje o charakterze
motorycznym. W ostatnich stadiach choroby (stopie 5 i 6) zmiany
destrukcyjne obejmuj ju kor mzgow, co skutkuje znacznym
pogbieniem procesw deformacyjnych, upoledzeniem funkcjonowania
i sprawnoci osoby chorej, co doprowadza nawet do inwalidztwa [6].
2. Cel pracy
Celem niniejszej pracy jest omwienie jednostki chorobowej, analiza
problemw zdrowotnych osoby dotknitej chorob Parkinsona, prezentacja
diagnostyki fizjoterapeutycznej oraz przedstawienie zasad i rodkw
fizjoterapii stosowanych u pacjentw.
3. Etiopatogenezachoroby
Pomimo tego, e choroba Parkinsona zostaa zdefiniowana ju wiele lat
temu, dokadnie zbadany zosta jej obraz neuropatologiczny oraz pomimo
tego, e objawy kliniczne i diagnostyka choroby s do tej pory nieustannie
precyzowane, nie jest znana ani jej przyczyna, ani mechanizm powstawania
zmian zwyrodnieniowych zachodzcych w istocie czarnej rdmzgowia.
Istnieje wiele spekulacji na temat tego, co doprowadza do zaniku komrek
istoty czarnej. Znaczna cz tych teorii wskazuje na zjawisko starzenia si.
Zdaniem niektrych naukowcw wraz z upywem lat dochodzi do zmniej-
szenia iloci dopaminy w prkowiu oraz do zaniku komrek nerwowych
istoty czarnej. W kadej dekadzie ycia czowieka dochodzi do zmniej-
99
szenia iloci dopaminy w prkowiu o 6-8%. W szstej dekadzie ycia

kiedy to choroba najczciej zaczyna si rozwija, zmniejszenie poziomu
dopaminy w mzgowiu wynosi ju 40-50%. Jednake ten fizjologiczny
proces nie doprowadza do pojawienia si objaww choroby - ukazuj si
one dopiero wtedy, gdy ilo dopaminy spadnie do okoo 20% wartoci
uznawanej za norm. Pojawia si jednak wiele argumentw obalajcych
teori o przedwczesnym starzeniu si jako przyczynie powstawania choroby
Parkinsona. Spostrzeenia te opieraj si na rnicach pomidzy obrazem
klinicznym choroby przedwczesnej, a obrazem klinicznym choroby u osb
z pnym pocztkiem. Rozbienoci dotycz czstszego wystpowania
drenia u ludzi starszych oraz innej odpowiedzi na farmakoterapi.
Najskuteczniejszym lekiem stosowanym w PD jest lewodopa i to wanie
ona jest przyczyn powstawania dyskinez u osb modszych, natomiast
u ludzi starszych czciej doprowadza do objaww psychotycznych. Jest to
dowodem wiadczcym o rnym stopniu nadwraliwoci receptora dopa-
minergicznego w starzeniu i w chorobie Parkinsona. Wielu naukowcw
starao si dowie roli czynnikw genetycznych w zapocztkowaniu
przypadoci. Wyniki bada przeprowadzanych na blinitach jedno-
i dwujajowych dowodz, e wspistnienie choroby u obydwojga wyst-
puje rzadko, przy czym nie ma adnej rnicy w czstoci wystpowania
PD pomidzy blinitami jedno- i dwujajowymi. Obalona zostaa rwnie
hipoteza o dziedziczeniu choroby przez materia genetyczny mitochon-
driw poparta obserwacjami dotyczcymi uszkodze tych struktur,
poniewa materia genetyczny zawarty w mitochondriach dziedziczony jest
od matki. Jeeli genetyczne uwarunkowanie schorzenia miaoby dotyczy
teorii mitochondrialnej, przekazywanie choroby z matki na dziecko
wystpowaoby znacznie czciej ni z ojca na dziecko. Tymczasem, jak
wynika z bada Zweiga w przypadkach dziedziczenia rodzinnego znacznie
czciej obserwujemy dziedziczenie jednostki chorobowej po ojcu. Obecny
stan wiedzy pozwala twierdzi, e choroba Parkinsona jest przypadoci,
na ktr skada si wiele elementw. Wan rol odgrywa czynnik gene-
tyczny oraz nakadajce si dziaanie elementw egzogennych, jednake
dalej znajdujemy si daleko od poznania prawdziwego mechanizmu
mierci komrek nerwowych w tej jednostce chorobowej [7].
4. Symptomologia kliniczna choroby

Przyczyn pojawiania si klinicznych objaww schorzenia jest
degradacja neuronw dopaminergicznych istoty czarnej rdmzgowia,
ktra prowadzi do obnienia stenia dopaminy i jej metabolitw
w prkowiu. Pierwsze symptomy choroby Parkinsona nie s charak-
terystyczne. Z reguy zaczyna pojawia si pogorszenie samopoczucia,
100
uczucie zmczenia i znuenia, ktrym czsto towarzyszy nadpobudliwo

nerwowa, niepokj wewntrzny, smutek czy zniechcenie. Rozpoznanie
kliniczne choroby opiera si na:
Zaobserwowaniu przynajmniej dwch z trzech fundamentalnych
syndromw chorobowych, zaliczanych do tak zwanej triady
objaww choroby Parkinsona: drenia spoczynkowego (tremor),
spowolnienia ruchowego (bradykinezji), wzmoenia napicia
miniowego (rigor). Czsto pomocne jest rwnie stwierdzenie
istnienia dodatkowych objaww takich jak: zaburzenia wegetatywne
organizmu (napadowe pocenie, uporczywe zaparcia, linotok, ojotok)
oraz mikrografia, czyli zaburzenie polegajce na stopniowym
zmniejszaniu si liter w trakcie pisania;
Specyficznym, jednostronnym pocztku symptomw (najczciej
jest to drenie jednej koczyny grnej, ograniczenie zdolnoci do
wykonywania ruchw precyzyjnych);
Wykluczeniu parkinsonizmu objawowego (polekowy, toksyczny,
pozapalny, popiczkowy, pourazowy, naczyniopochodny, w przebiegu
degradacji wieloukadowej, w postpie zespou Hakima wodogowia
normotensyjnego, zwyrodnienia korowo-podstawnego (CBD),
postpujcego poraenia nadjdrowego, czy choroby depresyjnej);
Orzeczeniu dobrej klinicznej odpowiedzi organizmu pacjenta na
podanie lekw stymulujcych ukad dopaminergiczny (lewodopy
bd agonisty receptora dopaminergicznego, np. bromokryptyny).
Reakcj moemy zbada przy uyciu testu lewodopowego,
polegajcego na jednorazowym podaniu 200mg lewodopy bd na
sukcesywnym wprowadzaniu leku ze zwikszaniem dawki o 50 mg
co tydzie, a do osignicia cakowitej dawki maksymalnej
2000 mg na dob lub do polepszenia si klinicznego stanu pacjenta.
Jeeli przy dawce 2000mg nie zaobserwujemy poprawy, a po
powolnym odstawieniu leku nie dojdzie do korekty stanu klinicz-
nego pacjenta, naley uzna, e PD prawdopodobnie nie wystpuje.
Warto jednak pamita, e brak odpowiedzi na lewodop niemale
wyklucza rozpoznanie choroby, to jednak pozytywna odpowied
organizmu nie dyskwalifikuje moliwoci zdiagnozowania innej
jednostki chorobowej [7].
Do oceny klinicznego stanu zaawansowania choroby Parkinsona oraz
klasyfikacji grup pacjentw wykorzystujemy skal Hoehna-Yahra. Jest to
piciostopniowa skala majca rwnie decydujce znaczenie dla okrelenia
skutecznoci leczenia oraz postpw rehabilitacyjnych. Stadium pierwsze
skali oznacza najmniejsze nasilenie objaww, natomiast stadium ostatnie
okrela bardzo zaawansowany stopie niepenosprawnoci.
101
1 stopie: agodny objawy parkinsonowskie dotycz tylko jednej

strony ciaa, zwykle z minimalnym lub bez oznak upoledzenia
czynnociowego, trwa okoo 3 lata;
2 stopie: objawy dotycz obu stron ciaa (zwykle z przewag jednej
z nich), bez wspistniejcych zaburze rwnowagi. Obserwuje si
wikszo znamiennych dla choroby objaww takich jak: hipomimi
(zuboenie mimiki twarzy), hipotoni (osabienie siy gosu),
zaburzenia wegetatywne, spowolnienie chodu, przodopochylenie
postawy,czy upoledzenie sprawnoci ruchowej pacjenta.
Procestrwaokoo 3-4 lata;
3 stopie: redniozaawansowane stadium choroby ukazuj si
pierwsze objawy upoledzenia odruchw postawy. Przejawia si to
niestabilnoci podczas obracania si, wytrcania pacjenta z rwnowagi
oraz w trakcie stania ze zczonymi nogami i zamknitymi oczami.
Fizycznie pacjent jest w stanie prowadzi niezalene ycie, przyjmuje
sylwetk typow dla osb z PD, pojawia si patologiczny wzorzec
chodu. Chory jest w niewielkim stopniu ograniczony funkcjonalnie
w zakresie czynnoci ADL, pewne zadania wykonuje z trudem
i znacznie wolniej. Stadium moe trwa przez wiele lat;
4 stopie: w peni rozwinita choroba powodujca cik niepeno-
sprawno przejawiajc si znacznym upoledzeniem sprawnoci
ruchowej. Pacjent potrzebuje pomocy w wykonywaniu czynnoci
dnia codziennego, funkcja samodzielnego chodzenia oraz stania jest
w dalszym cigu zachowana, jednak odnotowuje si du liczb
upadkw;
5 stopie: cakowita zaleno chorego od otoczenia. Przy braku
pomocy pacjent jest uzaleniony od wzka inwalidzkiego lub
unieruchomiony w ku, przyjmuje gwnie pozycj siedzc oraz
lec. Chd jest moliwy tylko przy pomocy opiekunw.
W praktyce czsto dodaje si stopnie porednie do oceny pacjenta,
np. 1,5, 2,5, speniajce kryteria stopnia niszego, ale obecne s
objawy klasyfikujce do stopnia wyszego [8].
5. Objawyruchowe
Pierwszy okres choroby to w gwnej mierze przewaga zaburze
ruchowych. Drenie jest jednym z najczciej wystpujcych objaww
neurologicznych w PD, dotykajcych nawet 70% pacjentw, przy czym
dominuje tak zwane drenie spoczynkowe pojawiajce si podczas
rozlunienia, moliwe do zniwelowania poprzez wykonanie czynnych,
celowych ruchw koczyn, stwarzajc wwczas warunki do zrealizowania
nawet precyzyjnych ruchw. Pocztkowo ujawnia si w stanach napicia
102
emocjonalnego (zarwno radoci, strachu, czy zdenerwowania), nastpnie

przybiera posta drenia pojawiajcego si ju w odpronych koczynach.
Klasyczne drgania spoczynkowe maj niezmienn czstotliwo 4-6 Hz,
dotycz z reguy dystalnych czci koczyn grnych i zaczynaj si
w asymetryczny sposb. Czsto pojawiaj si bd intensyfikuj w trakcie
wysiku intelektualnego odwracajcego uwag pacjenta, w stresie bd
podczas zmczenia, a znikaj gdy chory przyjmie now pozycj (latencja).
Typowe drenie spoczynkowe polega na ruchach odwodzenia i przywodzenia
kciuka oraz odwracania i nawracania doni, dlatego porwnywane jest do
liczenia pienidzy, czy krcenia piguek. Drenie wystpujce
w koczynach dolnych zazwyczaj jest objawem postpu choroby i dotyczy
tej strony, po ktrej zaobserwowa mona to zjawisko w koczynie grnej.
W przeciwiestwie do koczyn grnych w dolnych partiach ciaa obejmuje
zwykle proksymalne ich czci. W podobny sposb obserwacje kliniczne
i eksperymentalne sugeruj, e w chorobie Parkinsona wyzwalane jest
w sposb orodkowy i wynika samodzielnie z naprzemiennych skurczw
mini antagonistycznych. Zauwaono, e drenie spoczynkowe zostaje
wyeliminowane w nastpstwie operacyjnego uszkodzenia kory ruchowej,
wewntrznego segmentu gaki bladej i brzuszno-bocznej czci wzgrza.
Spowolnienie ruchowe jest kolejnym problemem, z jakim borykaj si
chorzy dotknici chorob Parkinsona. Czynno ich ukadu ruchowego
cechuje opnienie programu mobilnego, spowolnienie oraz zuboenie
motoryczne. Problem ten nie dotyczy jedynie ruchw dowolnych, ale
w szczeglnoci tych niezalenych od woli chorego, odruchowych, czy
automatycznych. Spowolnienie oceniamy nakazujc pacjentowi wykonanie
szybkich ruchw naprzemiennych, np. pronacji i supinacji koczyn
grnych. Moemy wwczas zaobserwowa zjawisko akinezy, bradykinezji,
jak rwnie hipokinezy [9]. Wspomniana akineza oznacza brak moliwoci
bd bardzo due trudnoci zapocztkowania dowolnego ruchu, a take
nage zatrzymanie ruchu w trakcie jego wykonywania. Jej zbadanie opiera
si na pomiarze czasu reakcji pacjenta. Akineza dotyczy mini koczyn,
twarzy oraz mini osiowych, a szczegln uwag otoczenia przykuwa
zuboenie ekspresji emocjonalnej twarzy chorego, czyli tak zwana
hipomimia. Esencj bradykinezji jest spowolnienie przeprowadzanego
ruchu. Podczas diagnostyki oceniamy czas realizacji ruchu lub jego
szybko, a nastpnie porwnujemy wynik z prawidow szybkoci
zbadanego elementu na przykad na drugiej koczynie. Kolejnym istotnym
terminem zwizanym ze spowolnieniem motorycznym jest hipokineza,
ktra oznacza znaczn trudno w pokonaniu ruchu zamierzonego. Pacjent
zmuszony jest do wielokrotnego powtarzania czynnoci, poniewa ruch jest
zbyt krotki o zmniejszonej amplitudzie. W zaawansowanym stadium
103
choroby istnieje due ryzyko wystpienia cakowitej niezdolnoci chorego

do wykonywania jakichkolwiek zada ruchowych.
Pod pojciem sztywnoci rozumiemy zjawisko plastycznego wzmoenia
napicia miniowego. Napicie ma charakter uoglniony, a wic dotyczy
mini dystalnych, proksymalnych i osiowych oraz plastyczny, czyli
w odrnieniu od spastycznoci trwa przez cay zakres ruchu, a nie tylko
podczas pierwszej fazy z pniejszym uwolnieniem (objaw scyzorykowy).
Najlepszym sposobem zbadania sztywnoci wystpujcej u pacjenta jest
bierne wykonanie przez terapeut ruchu przywodzenia i odwodzenia,
zgicia oraz wyprostu w stawie nadgarstkowym, podczas ktrych czsto
zauway mona wspistnienie objawu koa zbatego tumaczonego
zmian natenia oporu, ktry stopniowo ustpuje w trakcie biernego ruchu
lub nakadaniem si drenia spoczynkowego na sztywno. Stres i obcienia
psychiczne, takie jak strach nasilaj stopie sztywnoci.
Zaburzenia postawy s nastpn znamienn cech choroby Parkinsona
niestanowic trudnoci diagnostycznych. Powszechnie wystpujce jest
pochylenie sylwetki do przodu spowodowane przewag sztywnoci mini
osiowych grupy zginaczy, a podczas dokadnych ogldzin pacjenta
zaobserwowa mona: strome ustawienie odcinka szyjnego, zgicie
ku przodowi odcinka piersiowego, spaszczenie fizjologicznej lordozy
ldwiowej, wychylenie barkw do przodu, odsunicie okci od tuowia,
ugicie przedramion oraz koczyn dolnych, a take zgicie palcw
w stawach rdrczno-paliczkowych, a wyprost w stawach midzy-
paliczkowych. Niekiedy pochyleniu sylwetki towarzyszy skrcenie tuowia
w stron bardziej zajt zmianami chorobowymi, a u czci pacjentw
dochodzi rwnie do rozwinicia znacznego stopnia kifozy piersiowej bd
skoliozy krgosupa. Aby oceni zaburzenia postawy wykonujemy prb
pocignicia (tak zwany pull test), podczas ktrej fizjoterapeuta stoi za
pacjentem, gwatownym i zdecydowanym ruchem pociga chorego od tyu
za ramiona (lub popycha rk w okolicy mostka), pozostajc jednak
w bliskiej odlegoci na wypadek ewentualnego upadku. Naley uprzedzi
pacjenta o prbie trcenia i wyjani, e chodzi o to, aby nie pozwoli si
przewrci. Innym wariantem tego badania jest test popchnicia i uwol-
nienia (push and release test), podczas ktrego badajcy wydaje komend
oparcia si chorego o jego rce, po czym nagle zwalnia podparcie. Kiedy
odruchy postawne s zaburzone, wwczas w odpowiedzi na zakcenie
postawy pojawia si retropulsja i pacjent zaczyna wykonywa liczne kroki
w ty. W bardziej zaawansowanym stadium choroby Parkinsona podczas
prowokowania prby dochodzi do upadkw bez retropulsji (padanie jak
koda en bloc), ani wykroku do tyu, a pacjent nie wykazuje oznak
moliwoci uchronienia si, czy prby amortyzacji upadku.
104
Zaburzenia chodu w typowym parkinsonizmie obejmuj: skrcenie

kroku oraz zawenie postawy, powolne tempo chodu, brak balansowania
koczynami grnymi podczas poruszania si, zmniejszenie zakresu ruchu
we wszystkich stawach koczyn dolnych, zaburzenia automatyzmu ruchu,
trudnoci w zatrzymaniu si, skonno do zbaczania w jedn stron,
zniesienie kontrrotacji obrczy barkowej i biodrowej, co jest przyczyn
poruszania caym tuowiem podczas chodzenia, czy obracania si. W miar
progresji choroby zauway mona pociganie/szuranie nogami o podoe
oraz epizody zastygnicia/zamroenia chodu nagej blokady podczas
chodzenia ukazujcej si zwaszcza podczas przechodzenia chorego przez
drzwi, bd w momencie zbliania si do przeszkody. Zastygnicia
spowodowane s trudnociami w zapocztkowaniu ruchu, chory sprawia
wraenie przyklejonego do podoa, a wznowienie ruchu moliwe jest
dziki ugiciu uda, co wyglda jakby chory chcia przekroczy
niewidzialn przeszkod. Pojawia si rwnie dreptanie w miejscu, chd
drobnymi kroczkami (tak zwany objaw tunelu) podczas przechodzenia
przez wejcie, albo inne zwenia drogi. Wyej wymienione zaburzenia s
znacznie wyraniej widoczne podczas poruszania si chorego w pomiesz-
czeniach zamknitych, natomiast w trakcie spaceru na otwartej przestrzeni
zmniejszaj si, a nawet zostaj cakowicie wyeliminowane [10].
Zaburzenia postawy oraz chodu nierzadko bywaj przyczyn licznych
upadkw, ktre mog doprowadzi pacjenta do kalectwa, koniecznoci
umiejscowienia w domu opieki, a w najgorszym wypadku nawet do
mierci. Czynnikami dodatkowo sprzyjajcymi upadkom s: objawowa
hipotonia ortostatyczna, fluktuacje ruchowe, sztywno miniowa, zespoy
nagego pogorszenia, czy w kocu zespoy otpienne. Dotycz one
szczeglnie osb starszych, znajdujcych si w zaawansowanym etapie
choroby. W postpowaniu leczniczym naley uwzgldni rehabilitacj
ruchow, jak rwnie edukacj pacjentw i ich rodzin w kwestii zmiany
organizacji miejsca zamieszkania zamontowanie porczy, dodatkowych
uchwytw, podwyszenie siedzisk , usunicie lizgajcych si dywanw,
zadbanie o dobre owietlenie pomieszcze, co znacznie wpynie na komfort
ycia osb chorych. Warto rwnie zwrci uwag na dobr
odpowiedniego obuwia, zaopatrzenia ortopedycznego oraz adaptacj
pacjentw do narastajcych zmian w przebiegu postpujcej choroby
zwyrodnieniowej [7].
105
6. Objawy pozaruchowe
Zaburzenia pozaruchowe w obrbie PD wikaj jej przebieg, interferuj
z leczeniem i pogarszaj rokowanie. Maj charakter wieloukadowy, co
oznacza, e dotycz zarwno systemu pokarmowego, nerwowego,
naczyniowego jak i ukadu moczowo-pciowego. Nieprawidowoci ze
strony ukadu pokarmowego przejawiaj si gwnie niedomog pracy jelit,
co prowadzi do powstawania uciliwych zapar jest to prawdopodobnie
jeden z najwczeniejszych i najbardziej dokuczliwych objaww choroby
Parkinsona. W przypadku zaburze ukadu moczowo-pciowego najcz-
ciej dochodzi do upoledzenia pracy pcherza, co przejawia si czstym
oddawaniem moczu, nadreaktywnoci pcherza, potrzeb korzystania
z toalety rwnie w nocy (nokturia) oraz niepenym oprnianiem pcherza
moczowego. Bardzo czsto dochodzi rwnie do niedomogi na tle seksu-
alnym, ktra jest uskuteczniona uszkodzeniem orodkw autonomicznych,
wspistnieniem stanw depresyjnych, czy powikaniami zwizanymi
z farmakoterapi. U kobiet nieprawidowoci te manifestuj si brakiem
popdu seksualnego, natomiast u mczyzn najczciej pojawiaj si
zaburzenia erekcji. Hipotonia ortostatyczna jest przypadoci wynikajc
z zaburze ukadu krenia. Polega na nagym spadku cinienia ttniczego
po przyjciu przez pacjenta pozycji pionowej, a do jej objaww nale:
zawroty gowy, zaburzenia widzenia, rwnowagi oraz omdlenia. Chorzy
czsto borykaj si rwnie z problemem destabilizacji termoregulacji, co
jest przyczyn nadmiernej potliwoci, ktra wraz ze znaczn wydajnoci
gruczow ojowych sprawia wraenie naoliwionej skry pacjenta. Zdarza
si rwnie nietolerancja niszych temperatur i towarzyszca jej
hipotermia, natomiast po odstawieniu lekw czsto pojawia si problem
przegrzewania organizmu (hipertermia), ktr zwalcza si podajc choremu
dawk lewodopy. U osb dotknitych ChP bardzo czsto dochodzi do
zaburze na tle psychotycznym s to przede wszystkim: problemy
z pamici, obnieniem nastroju, znaczne upoledzenie funkcji poznaw-
czych, depresja, bezsenno, przewleka apatia, otpienie, czy zaawanso-
wane stany lkowe. Maj one ogromny wpyw na jako ycia pacjentw,
poniewa dotycz funkcjonowania intelektualnego czowieka, a wraz
z postpem zmian zwyrodnieniowych w mzgu dochodzi do ich
pogbienia, co znacznie pogarsza stan psychiczny chorego i spowalnia
przetwarzanie przez niego informacji. Stany te najczciej s powikaniem
leczenia farmakologicznego, zale od rodzaju i iloci stosowanych lekw,
a cikie incydenty psychotyczne powinny by leczone w oddziaach
psychiatrycznych [11].
106
7. Przebieg kliniczny choroby i rokowania

Choroba Parkinsona naley do schorze postpujcych, co oznacza, e
wraz z biegiem czasu mog pojawia si nowe symptomy, bd nasila
istniejce. W literaturze jako pierwszy objaw wymienia si drenie, po
ktrym nastpuj zaburzenia chodu, rwnowagi, sztywno, czy hipokineza.
Przypado prowadzi do skrcenia statystycznej dugoci ycia,
aczkolwiek odnotowuje si przypadki pacjentw yjcych nawet 30 lat od
momentu zdiagnozowania. Okres przedkliniczny choroby obejmuje czas
przed pojawieniem si typowych objaww ruchowych, a proces degeneracji
mzgu trwa statystycznie 4-6 lat, zanim pojawi si pierwsze zwiastuny.
Wczesne stadium choroby cechuje dominacja symptomw ruchowych
takich jak drenie spoczynkowe, czy sztywno. W pocztkowej fazie
dolegliwoci te nie utrudniaj normalnego funkcjonowania, wraz ze
spotgowaniem choroby zmiany staj si bardziej dokuczliwe i zmuszaj
chorego do wizyty u specjalisty, a odpowied na farmakoterapi jest
pozytywna i daje podany efekt. Okres redniozaawansowany to
pojawienie si objaww asymetrycznych i stopniowe ich narastanie, co
prowadzi do znacznego spowolnienia ruchowego powodujcego dwu-,
trzykrotne wyduenie wykonywania rutynowych czynnoci yciowych, co
wraz z progresj choroby staje si bardzo uciliwe. Dochodzi rwnie do
nagych zamroe chodu, zaburze od strony autonomicznego ukadu
nerwowego, czy pogorszenia jakoci ycia, natomiast reakcja na
farmakoterapi jest pozytywna pod warunkiem zwikszenia dawki lekw.
Pne stadium choroby to midzy innymi pojawianie si skutkw
ubocznych leczenia takich jak dyskinezy i fluktuacje, pogorszenie stanu
funkcjonalnego pacjenta, co prowadzi w kocowym etapie do inwalidztwa
oraz uzalenienia od drugiej osoby. W tym czasie chorzy leczeni s duymi
dawkami lewodopy, czsto w poczeniu z wielkimi dawkami agonisty
dopaminy i innymi lekami. Tradycyjnie uwaa si, i posta choroby
z przewag drenia spoczynkowego charakteryzuje si wolniejszym
postpem ni u osb, u ktrych wystpuje dominacja spowolnienia, czy
usztywnienia. Jej przebieg oraz rokowania s cikie do przewidzenia,
poniewa szybko progresji jest indywidualna dla kadego czowieka,
niektrzy chorzy nawet po wielu latach od zachorowania zostaj
samodzielni, zdarzaj si nawet przypadki kilkuletnich okresw bez
nasilenia procesw chorobowych. Pomimo tego, e schorzenie u modych
osb rozwija si wolniej, to pacjenci ci duo gorzej je znosz i znacznie
wczeniej przechodz na rent inwalidzk. Czynniki odgrywajce
kluczow rol w skrceniu dugoci ycia chorych to powikania
pourazowe, pucno-oskrzelowe, moczowe, zwizane z operacjami
chirurgicznymi oraz odleyny [11].
107
8. Cele i zasady rehabilitacji neurologicznej

Neurorehabilitacja ma na celu realizacj zaoe terapii ukierunkowanej
na pacjentw z zaburzeniami ukadu nerwowego. Fizjoterapeuta zajmuje
si przede wszystkim dysfunkcjami na tle ruchowym, ale naley jednak
pamita, e w przebiegu choroby Parkinsona dochodzi rwnie do zmian
osobowociowych, problemw psychicznych, czy zespow otpiennych,
ktre maj ogromny wpyw na wyniki przeprowadzanej terapii. W miar
postpu choroby dochodzi do zwikszenia odpornoci na farmakoterapi
oraz do znacznego nasilenia symptomw chorobowych, a jak si okazuje
nawet najbardziej zaawansowane objawy mona zmniejsza oraz
zapobiega ich pniejszym skutkom dziki prawidowo prowadzonej
rehabilitacji. Fizjoterapia nie ma bezporedniego wpywu na trzy
fundamentalne objawy motoryczne choroby, gwne dziaania fizjotera-
peutw skupiaj si przede wszystkim na zmniejszeniu zaburze chodu,
postawy ciaa, rwnowagi oraz na jak najduszym utrzymaniu
zadowalajcego stopnia samodzielnoci pacjenta [2]. Znane s wyniki
wielu bada naukowych potwierdzajcych skuteczno jak najwcze-
niejszego wdraania fizjoterapii u osb dotknitych chorob Parkinsona.
Wynika z nich rwnie, e rehabilitacja wpywa na zmniejszenie
wskanika umieralnoci pacjentw, znacznie poprawia ich ogln
sprawno fizyczn oraz zwiksza wydolno organizmu. Gwnym celem
rehabilitacji jest uatwienie chorym wykonywania czynnoci funkcjo-
nalnych, zaktywowanie fizyczne, poprawa jakoci ich ycia, a take
umoliwienie dalszego aktywnego uczestnictwa w yciu rodzinnym,
spoecznym i zawodowym [12]. Kady przypadek powinien by
traktowany indywidualnie, tak wic wybr rodzaju leczenia bdzie zalea
od wieku konkretnego pacjenta, stadium nasilenia choroby, jej postaci
klinicznej oraz schorze wspistniejcych i ewentualnych przeciwwskaza
do terapii. Bardzo wane jest uwiadamianie choremu ju od samego
pocztku, e PD jest nieuleczalna i bdzie mu towarzyszy do koca ycia.
Rehabilitacja osb z chorob Parkinsona moe odbywa si w sposb
ambulatoryjny bd stacjonarny. Ambulatoryjny rodzaj leczenia
dedykowany jest gwnie dla osb w pierwszym stadium choroby,
natomiast pacjenci w stadiach od II do IV powinni odbywa terapi
stacjonarn na oddziale rehabilitacji, zwaszcza jeeli s to chorzy
w podeszym wieku, z wieloma wspistniejcymi schorzeniami znacznie
utrudniajcymi kuracj. Pacjenci obonie chorzy, kwalifikowani do
pitego stadium choroby Parkinsona powinni przechodzi rekon-
walescencj domow bd w orodkach pomocy spoecznej. Priorytetem
dziaalnoci zespou rehabilitacyjnego jest opracowanie kompleksowego,
a przede wszystkim moliwie najskuteczniejszego programu rehabili-
108
tacyjnego, doprowadzajcego pacjentw do zadowalajcego poziomu ich

funkcjonowania oraz takiego, ktry bdzie zapobiega powstawaniu wyej
wymienionych zaburze, bd spowalnia ich intensyfikacj [2].
9. Diagnostykafizjoterapeutycznapacjentw
Proces diagnostycznypolega na sporzdzeniu precyzyjnego wywiadu
z pacjentem, podczas ktrego zostaje przeanalizowana historia choroby,
gwne dolegliwoci, ich charakter, przebyte leczenie, obcienia
genetyczne oraz choroby wspistniejce, po czym zaleca si wykonanie
dokadnego badania fizykalnego i skomponowanie planu terapii. Celem
procesu diagnostycznego jest ustalenie stopnia zaawansowania choroby
i wydolnociorganizmu pacjenta.Pierwszym krokiem powinna by ocena
zakresw moliwoci ruchowych pacjenta zarwno czynnych, jak
i biernych w poszczeglnych stawach. Na jej podstawie mona ustali
ograniczenia oraz przygotowa zestaw wicze rozcigajcych i wzmac-
niajcych. Przeprowadzone badania oraz testy funkcjonalne s niezwykle
pomocne w ocenie deficytw ruchowych i ustaleniu programu
rehabilitacyjnego spowalniajcego postp choroby, a take w celu
dokonania analizy wpywu wdroonego leczenia. Naley jednak pamita,
e restrykcje jakie ukazuj si u pacjenta mog mie rne wartoci
w cigu dnia (okresy on/off), dlatego wane jest, aby pomiary byy
wykonywane w tym samym czasie przy zaoeniu, e pacjenci przyjmuj
leki o regularnej porze. Intensywno wicze powinna by zwikszana
w okresie optymalnego stenia lewodopy w organizmie ze wzgldu na
znaczne wahania jej poziomu w cigu doby [13].
W celu okrelenia zaawansowania i stopnia progresji choroby stosujemy
dwie skale: Skal Oceny Stopnia Cikoci Zespou Parkinsona Wedug
Webstera (WRS - Webster-Rating-Scale -1968r.) oraz Ujednolicon Skal
Liczbow Oceny Choroby Parkinsona (UPDRS - Unified Parkinsons
Disease Rating Scale 1987r.). Pierwsza z nich jest narzdziem do oceny
deficytw i stadium niepenosprawnoci pacjenta, uwzgldniamy w niej
10 parametrw takich jak: bradykinezja rk, sztywno, postawa, balans
koczynami, chd, drenie, twarz, ojotok, mowa, samodzielno
przyznajc punkty od 0 (pena sprawno) do 3 (choroba zaawansowana).
Na podstawie uzyskanych wynikw pacjent kwalifikowany jest do jednej
z grup niepenosprawnoci: I wczesne stadium choroby (0-10 punktw),
II- umiarkowane nasilenie choroby (11-20 punktw), III cika niepeno-
sprawno (21-30 punktw). Druga skala jest rwnie czua, analizuje wiele
ruchowych i behawioralnych aspektw choroby oraz monitoruje jej
przebieg. W klasycznej wersji skada si z szeciu integralnie poczonych
ze sob czci dotyczcych stanu intelektualnego i zaburze nastroju,
109
czynnoci codziennych, badania ukadu ruchu, analizy powika

terapeutycznych, oceny stadium choroby oraz bilansu niezalenoci
pacjenta. Badaniem dopeniajcym caociow diagnostyk pacjenta jest
analiza, w ktrej ewidencjonuje si poziom zaawansowania upoledzenia
czynnoci ycia codziennego, posugujc si na przykad Schwab
i England-Scale. Jest to procentowa skala oceniajca stopie samodzielnoci
chorego, przy czym 100% wskazuje na pen samodzielno pacjenta,
natomiast 0% manifestuje cakowite inwalidztwo, zaburzenia poykania,
czy kontroli zwieraczy [12]. adna z przedstawionych powyej skal nie jest
idealna i najbardziej skuteczna w diagnostyce osoby chorej, a niektre
badania naukowe podkrelaj potrzeb stosowania wielu narzdzi
diagnostycznych jednoczenie w celu bezsprzecznego przeanalizowania
stanu zdrowia chorego. U pacjentw z PD nie naley zapomina rwnie o
ocenie typowych funkcji motorycznych, zaburze postawy, chodu, czy
ryzyka wystpienia upadkw. W tym celu moemy posuy si prostym
testem The Timed Up and Go(TUG), bd zastosowa Tinetti-Test, dziki
ktrym przeanalizowa moemy poziom samodzielnoci pacjenta, stopie
zaawansowania zaburze postawy, wystpowania ogranicze funkcjo-
nalnych, czy skonnoci do pojawiania si w przyszoci upadkw.
Kolejnym elementem diagnostycznym jest ocena stanu napicia mini,
ktrej dokona moemy przy uyciu skali Ashworth. Badanie polega na
wykonaniu biernego ruchu koczyn pacjenta i analizie stopnia tonusu
miniowego, przypisujc mu warto od 0 do 4, gdzie 0 oznacza brak
zwikszonego napicia miniowego, natomiast stopie 4 prezentuje
bardzo silne napicie, unieruchamiajce koczyn w zgiciu bd
w wyprocie. Warto rwnie dokona sprawdzenia tolerancji wysiku
i wydolnoci funkcjonalnej pacjenta, ktre moemy oceni przeprowadzajc
test szeciominutowego marszu, polegajcy na samodzielnym maszero-
waniu w dogodnym tempie po pustym, najczciej szpitalnym korytarzu.
Badany jest dystans pokonywany przez chorego w cigu szeciu minut oraz
nasilenie poziomu zmczenia okrelane za pomoc dwudziestostopniowej
skali Borga. Zdrowy czowiek jest w stanie przej 400-700 metrw bez
wikszego wysiku, natomiast niemono pokonania 300 metrw jest
niezalenym czynnikiem zej prognozy stanu chorego [14].
Ocena objaww powinna odbywa si regularnie w staych odstpach
czasowych oraz w jednakowych warunkach zewntrznych, co oznacza, e
naley przeprowadza j w tym samym miejscu i przez t sam osob.
Dokumentacja medyczna sporzdzana przez kwarta wydaje si by
wystarczajca do przeprowadzenia dokadnej analizy przebiegu choroby
i skutecznoci leczenia. Odnotowujemy w niej rwnie regularno
zaywania tabletek i dawk stosowanego leku, poniewa zmienno
objaww i pojawiajcych si dolegliwoci uwarunkowanych zmian
110
leczenia musi zosta zaprotokoowana. Aby zakoczy proces

diagnostyczny naley zastanowi si nad tym jaki rodzaj leczenia
fizjoterapeutycznego jest dla pacjenta wskazany oraz nad ewentualnymi
przeciwwskazaniami wdraania rehabilitacji wynikajcymi na przykad
z obecnoci chorb wspistniejcych [9].
10. Metody rehabilitacyjne stosowane w chorobie Parkinsona

Gwne zadanie fizjoterapeuty to przygotowanie odpowiedniego
programu terapeutycznego i jak najwczeniejsze jego wdroenie w ycie
pacjenta. Niezwykle wanym elementem leczenia obok farmakoterapii jest
czsto zaniedbywana rehabilitacja ruchowa i systematyczna aktywno
fizyczna. Uwiadomienie choremu, e progresja choroby drastycznie
pogarsza sprawno, a hipokineza wzmaga ten proces to kluczowy
obowizek fizjoterapeuty, a dziki jego osigniciu atwiej bdzie nam
utrzyma jak najduej ogln sprawno motoryczn oraz nauczy
pacjenta sposobw zachowywania si w sytuacjach wysokiego ryzyka
obejmujcych na przykad prewencj upadkw. Ruch i aktywno fizyczna
wzmagaj dodatkowo produkcj endorfin, ktre maj zbawienny wpyw na
oglny nastrj i samopoczucie czowieka. Fundamentem usprawniania
leczniczego chorych na Parkinsona jest kinezyterapia, na ktr skadaj si:
gimnastyka, nauka wykonywania czynnoci ycia codziennego, wiczenia
relaksacyjne, oddechowe, koordynacyjno rwnowane, mimiczne,
wiczenia w wodzie, stretching, reedukacja posturalna oraz chodu [3].
Odpowiednio dobrane wiczenia maj dobroczynny wpyw na sprawno
ukadu kostnego i miniowo-szkieletowego organizmu, dziki temu
jestemy w stanie utrzyma peny zakres ruchomoci staww, a w przypadku
pojawienia si ogranicze wpywamy na zwikszenie mobilnoci.
Oddziaujc na ukad oddechowy mamy na celu edukacj pacjenta
w kwestii efektywnego sposobu oddychania, wzmocnienie mini oraz
wywiczenie odpowiedniego toru oddechowego, co zwiksza pojemno
puc i doprowadza do lepszego dotlenienia organizmu. Waciwie
dozowana aktywno fizyczna poprawia rwnie sprawno systemu
krenia zwikszajc tym samym jego wydolno, pobudzajc krenie
i prac serca, uatwiajc dopyw krwi ttniczej do obwodu oraz
wspomagajc odpyw krwi ylnej i chonki [15].
W inicjalnym okresie choroby fizjoterapia ukierunkowana jest na
reedukacj chodu, utrzymanie prawidowej postawy ciaa oraz na ogln
aktywno ruchow. Pacjentom zaleca si utrzymanie staego,
umiarkowanego wysiku fizycznego oraz czste spacerowanie z uwzgld-
nieniem kontroli prawidowego sposobu poruszania si i postawy. Podczas
wykonywania wicze wzmacniajcych naley pamita o tym, aby nie
111
stosowa zbyt duych ciarw i obciajcych treningw, poniewa ich

celem nie jest przyrost masy miniowej, a poprawa siy i elastycznoci.
Duy nacisk kadziemy na wiczenia pozwalajce jak najduej utrzyma
zoptymalizowany poziom siy miniowej koczyn grnych i dolnych.
W miar progresji choroby naley przej do gimnastyki prowadzonejw
pozycjach niskich, izolowanych, odpowiednio zmniejsza wielko
obcie oraz ilo powtrze pojedynczych zada ruchowych, aby nie
doprowadzi do wyczerpaniai przemczenia pacjenta. Osoby dotknite
chorob Parkinsona przejawiaj zwikszony lk przed upadkiem, dlatego
naley wcza wiczenia rwnowane na podoach stabilnychi
niestabilnych oraz treningi koordynacyjne, ktre bd oddziayway na
podstawi rwnowag podczas poruszania si, a tym samym pozwol
przezwycia strach przed upadkiem. W tym miejscu warto wspomnie
o wiczeniach koordynacyjno-rwnowanych wedug Frenkla, ktre poprzez
wykorzystanie rezerw oraz uruchomienie mechanizmw kompensujcych
ubytki czucia gbokiego, zmierzaj do poprawy zaburzonych funkcji. Do
metody tej naley midzy innymi edukacja wspruchw koczyn grnych,
ksztatowanie chodzenia poprzez krok odstawno-dostawny i naprzemienny,
a take nauka wstawania i siadania na rnych wysokociach (wysze bd
nisze siedzisko), ktre id w parze z ksztatowaniem umiejtnoci
obracania si w ku, siadania i wstawania z niego. wiczenia wpywajce
na koordynacj ruchw koczyn grnych i dolnych stanowi obligatoryjny
element codziennej gimnastyki, mog by wspomagane odpowiednim
tempem i muzyk, powinny cechowa si regularnym rytmem oraz
amplitud ruchw, co w przebiegu wicze pomaga midzy innymi
w utrzymaniu odpowiedniej dugoci krokw, szybkoci chodu i wymachw
koczyn. Podczas reedukacji chodu naley zwraca uwag na to, aby
wiczenia prowadzone byy w rnych warunkach terenowych, odznaczay
si czst zmian kierunku, tempa, dugoci kroku oraz polegay na
wykonywaniu innych czynnoci podczas chodzenia. Dodatkowo zaleca si
pacjentowi wysokie unoszenie kolan w celu zapobiegania skracania
dugoci krokw, drobienia, czy szurania stopami. Kolejnym wanym
elementem rehabilitacji s wiczenia manipulacyjne doni, majce za
zadanie wyrobi sprawno mini ramion, przedramion, doni i palcw,
poprawi jako, warto chwytu oraz zdolnoci manipulacyjne doni, ktre
s zalene od prawidowego sterowania aparatem ruchu. U osb z chorob
Parkinsona skupiamy si na treningach utrzymujcych moliwoci penej
samoobsugi, s to na przykad wiczenia samodzielnego zapinania
i rozpinania guzikw, sigania po przedmioty o zrnicowanych ksztatach
i wielkociach, otwierania zamka w drzwiach, czy pisaniaze zwrceniem
uwagi na utrzymanie odpowiedniej wielkoci liter. Bardzo wan rol
spenia tutaj pene skupienie pacjenta, naley jednak pamita, aby zadania
112
ruchowe nie byy zanadto skomplikowane, poniewa staj si wtedy

niewykonalne. Dobr metod nauki bardziej zoonych sekwencji ruchowych
jest gone nazywanie, a nawet skandowanie przeprowadzanej czynnoci
motorycznej, co w ostatecznoci dziki duej koncentracji pacjenta nad
wykonaniem zadania, prowadzi do caociowego sfinalizowania wiczenia
[16]. Chorzy maj rwnie due trudnoci z utrzymaniem prawidowej
postawy ciaa i stale przyjmuj przygarbion sylwetk, co prowadzi do
powstania przykurczw mini obrczy barkowej, czego konsekwencj jest
pogbiona kifoza piersiowa czsto ze wspistniejc skolioz oraz znaczne
pogorszenie mechaniki pracy puc i sposobu oddychania. Naley wwczas
zadba o czste wykonywanie wicze oddechowych zwikszajcych
pojemno yciow puc, elongacyjnych rozcigajcych krgosup w osi
dugiej, korekcyjnych powodujcych zwikszenie ruchomoci krgosupa,
rozciganiai rozluniania mini klatki piersiowej, a take wzmacniania
mini grzbietu.
W rehabilitacji neurologicznej wykorzystywane s rwnie specjalistyczne
metody neurofizjologiczne dostosowywane indywidualnie do kadego
przypadku. Jedn z takich metod jest PNF (Proprioceptive Neuromuscular
Facilitation), co oznacza torowanie nerwowo-miniowe. Podstawowe
zaoenie koncepcji to praca nad utracon funkcj, a jej istot jest
maksymalne pobudzenie receptorw w celu utorowania ruchu w obszarze
uszkodzonym. Techniki stosowane w metodzie s adekwatne do naturalnej
pracy mini i staww, a kady ruch przeprowadzany jest w trzech
paszczyznach, co egzekwuje zaangaowanie si do pracy maksymalnej
iloci wkien miniowych. Wielokrotnie powtarzany ruch powinien
doprowadzi do utworzenia nowego wzorca ruchowego, czyli przywrci
przewodnictwo nerwowe w uszkodzonym obszarze, powstae na skutek
postpu zmian zwyrodnieniowych. Wiele bada naukowych potwierdza
celowo wprowadzenia techniki PNF u osb z chorob Parkinsona,
dowiedziono e oddziauje ona pozytywnie na popraw siy miniowej,
rwnowag oraz doskonalenie chodu.Kolejn metod neurofizjologiczn
stosowan w rehabilitacji osb dorosych jest NDT Bobath (Neuro-
Developmental Treatment). W trakcie terapii wykorzystuje si rne
techniki majce za zadanie hamowa patologiczne wzorce ruchowe oraz
stymulowa reakcje o charakterze fizjologicznym z unormowanym
napiciem miniowym. Cel tej formy leczenia to optymalizacja wszystkich
funkcji poprzez torowanie selektywnego ruchu, poprawa kontroli postawy
ciaa oraz osignicie samodzielnoci przez pacjentw. Fundamentem
koncepcji jest wpywanie na napicie miniowe poprzez obnianie
napicia wzmoonego, a podwyszanie obnionego, co jest moliwe dziki
uyciu specjalnie opracowanych technik oraz manipulacji punktami
kluczowymi [4, 17].
113
Kompleksowa rehabilitacja osb dotknitych chorob Parkinsona

powinna skada si nie tylko z kinezyterapii, ale take z zabiegw
fizykalnych wspomagajcych regeneracj ukadu nerwowo-miniowego
i narzdw wewntrznych, poprawiajcych ukrwienie stymulowanych
tkanek, agodzcych bl oraz wpywajcych korzystnie na prac
autonomicznego ukadu nerwowego. Fizykoterapia opiera si na
kontrolowanym oddziaywaniu na organizm czowieka czynnikw takich
jak: woda, wiato, ciepo, zimno, powietrze, promieniowanie wietlne, czy
prdy lecznicze stae, maej, redniej oraz wielkiej czstotliwoci. Spord
szerokiej gamy zabiegw najczciej wybierane s: magnetoterapia, masa
wirowy, podwodny, leczniczy, elektrostymulacja, ciepolecznictwo,
hydroterapia oraz balneoterapia. Najwiksze znaczenie w chorobie
Parkinsona maj zabiegi przeciwblowe (jonoforezy ksylokainowe
i hydrokortyzonowe), rozgrzewajce na przykad przy uyciu lampy sollux
oraz masae klasyczne. Jonoforeza jest zabiegiem elektroleczniczym
polegajcym na wprowadzaniu do tkanek jonw dziaajcych uzdrawiajco
przy uyciu pola elektrycznego prdu staego galwanicznego. Do
jonoforezy mog by uywane zwizki ulegajce dysocjacji elektrolitycznej.
Du zalet tego zabiegu jest potwierdzone, zagwarantowane dziaanie
przeciwblowe oraz fakt, e pozwalaon na uycie silnych dawek leku bez
obciania ukadu pokarmowego. Kolejnym zabiegiem fizykoterapeutycznym
usprawniajcym procesy rehabilitacyjne jest nawietlanie okolic ciaa za
porednictwem lampy sollux. Jest to forma zabiegw ciepoleczniczych,
wykorzystujca emitowanie promieni podczerwonych oraz widzialnych,
powodujca gbokie przegrzanie tkanek i rozszerzenie naczy krwio-
nonych, czego nastpstwem jest wzmoenie ukrwienia i przemiany
materii, zniesienie napicia miniowego oraz bezporednia eliminacja
blu [18]. Pacjenci bardzo ceni sobie rwnie dobroczynny wpyw
klasycznego masau leczniczego na ich organizm. Zaleca si wykonywanie
masau dostarczajcego rozlunienia caego ciaa, stosujc techniki
gaskania, rozcierania, ugniatania i wibracji. Szczegln uwag naley
zwrci na masowanie okolic grzbietu oraz karku, gdy wanie w tych
miejscach pojawia si najwiksze napicie miniowe [19]. Podsumowujc
rehabilitacja osb chorych na chorob Parkinsona powinna stanowi
integraln cz kompleksowego procesu leczenia oraz skupia si na tym,
aby pacjenci dochodzili do moliwie najlepszej formy nie tylko w zakresie
samoobsugi i wydolnoci motorycznej, ale rwnie pod ktem sprawnoci
psychospoecznej i zawodowej [16].
114
11. Podsumowanie
Problematyka niniejszej publikacji dotyczya okrelenia roli fizjoterapii
w usprawnianiu osb dotknitych chorob Parkinsona. Jednym z najwa-
niejszych celw rehabilitacji jest propagowanie zdrowego trybu ycia, na
co skada si codzienna aktywno fizyczna, opniajca spadek formy
osb chorych. Czas zainwestowany w rehabilitacj ruchow wykazuje
istotne korzyci dla zdrowia pacjentw. Poprawia ich stan funkcjonalny,
wpywa na poczucie kontroli ruchw, zwikszenie zakresw ruchomoci
w stawach, oglnie dobre samopoczucie oraz zmniejsza prawdopodobiestwo
zanikw miniowych, czy ryzyko wystpienia upadkw w przyszoci.
Warunkiem skutecznoci postpowania fizykalno-usprawniajcego jest
systematyczne wykonywanie wicze, zindywidualizowanie programu
treningowego do aktualnej sprawnoci chorego, konsekwentna wsppraca
oraz edukacja i zmotywowanie pacjenta do przeprowadzania permanentnych
dziaa zmierzajcych do utrzymania optymalnego poziomu sprawnoci.
Wanym aspektem jest rwnie zapewnienie przez rodzin pomocy
w zakresie dostosowania otoczenia do zmieniajcego si stanu funkcjo-
nalnego chorego. Reasumujc rehabilitacja osbz chorob Parkinsona
powinna stanowi obligatoryjn cz kompleksowego procesu leczenia,
ktre jest nie lada wyzwaniem, dlatego w szczeglnoci naley podkreli
rol fizjoterapii w usprawnianiu chorych z dysfunkcjami neurologicznymi.
Odpowiednio wczesne wdroenie rehabilitacji gwarantuje lepsze rezultaty,
pozwala na dusze utrzymanie zadowalajcego poziomu sprawnoci
fizycznej, a prawidowo dobrane pomoce i zaopatrzenie ortopedyczne
otwieraj perspektywy bezpiecznego funkcjonowania w yciu.
Literatura
1. Friedman A. Leczenie choroby Parkinsona, W: A. Friedman (red.) Choroba
Parkinsona mechanizmy, rozpoznawanie, leczenie, Czelej, Lublin, (2005)
2. Lennon S., Stokes M. Fizjoterapia w rehabilitacji neurologiczne, Elsevier
Urban & Partner, Wrocaw, (2009)
3. Szefler-Derela J., Suszyski K., Doroniewicz I. i wsp. Nordic Walking
w rehabilitacji choroby Parkinsona, Annales Academiae Medicae Silesiensis,
68, 5 (2014), s.361-367
4. Skalska-Duliska B., Witkiewicz B., Ptasznik I. Rehabilitacja zamroe chodu
w przebiegu choroby Parkinsona, Aktualnoci Neurologiczne, 14 (2), (2014),
s. 140-148
5. Krysiak A. P. Zaburzenia jzyka, mowy i komunikacji w chorobie Parkinsona,
Neuropsychiatria i neuropsychologia, 6, 1, (2011) s. 36-42
6. Janocha A., Zawilska J. B. Zaburzenia snu w chorobie Parkinsona:
charakterystyka i leczenie, Sen 2007, Tom VII, 1 (2007), s. 14-24
7. Friedman A. Choroba Parkinsona, Dimograf, Bielsko-Biaa, (1999)
115
8. Bradley W. G., Daroff R.B., Fenichel G. M., Jankovic J., red wyd. polskiego
Antoni Prusiski Neurologia w praktyce klinicznej, Czelej, Lublin (2006)
9. Fries W., Liebestund I. Rehabilitacja w chorobie Parkinsona, ELIPSA-JAIM,
Krakw (2002)
10. Sawek J., Friedman A., Bogucki A., i wsp. Choroba Parkinsona i inne
zaburzenia ruchowe,VIA MEDICA, Gdask (2011), Tom I
11. Gajos A., Gorzkowska A., Janik P., i wsp. Mam chorob Parkinsona, VIA
MEDICA, Gdask (2010)
12. Struensee M., Idzikowski M., Przytalska L., i wsp. Ocena wpywu
kinezyterapii na sprawno motoryczn pacjentw z chorob Parkinsona,
Nowiny Lekarskie, 79, 3 (2010), s. 191-198
13. Keus S., Hendriks H., Bloem B., et al., Clinical practice guidelines
for physical therapy in patients with Parkinsons disease, Supplement to the
Dutch Journal of Physiotherapy, V-19 (2004), s. 5-53
14. Biercewicz M., Haor B., Gowacka M., I wsp., Evaluation of Patients with
Dysfunction of the Extra-Pyramidal System Selection of Measuring Tools in
Neurogeriatria, The Journal of Neurological and Neurosurgical Nursing, 3 (2)
(2014), s. 88-92
15. Lewicka T., Rozdze A. wiczenia rehabilitacyjno-logopedyczne dla osb
z chorob Parkinsona, y z chorob Parkinsona, Warszawa (2006)
16. Przeszowska J. Znaczenie rehabilitacji w chorobie Parkinsona w ocenie
pacjentw, Przegld Medyczny Uniwersytety Rzeszowskiego i Narodowego
Instytutu Lekw w Warszawie, Rzeszw, 3 (2010), s. 305-313
17. Kaur J., Sharma S., Sachdev M., I wsp. Rehabilitation of Patients with
Parkinsonism, Delhi Psychiatry Journal,15: (1) (2012), s. 398-401
18. Straburzyska-Lupa A., Straburzyski G. Medycyna fizykalna,Wydawnictwo
Lekarskie PZWL, Warszawa (2003).
19. Magiera L. Klasyczny masa leczniczy, BIO-STYL., Krakw (1994)
Rehabilitacja osb z chorobParkinsona

Streszczenie
Do grupy schorze przebiegajcych z zaburzeniami ukadu pozapiramidowego naley
midzy innymi choroba Parkinsona, ktra jest drug najczciej wystpujc przypadoci
ukadu nerwowego. Choroba Parkinsona po raz pierwszy zostaa okrelona jako drczka
porana przez Jamesa Parkinsona w 1817 roku. Jest to przewleke, postpujce schorzenie
neurodegeneracyjne charakteryzujce si wystpowaniem drenia, zwikszon sztywnoci,
bezruchem, spowolnieniem ruchowym oraz niestabilnoci posturaln. U podoa
schorzenia ley zanik komrek dopaminergicznych istoty czarnej rdmzgowia.
Wykorzystanie w praktyce klinicznej rnorodnych narzdzi pomiarowych (skal, indeksw,
wskanikw, czy testw) dla potrzeb diagnostyki fizjoterapeutycznej pacjentw
z dysfunkcj ukadu pozapiramidowego jest coraz czciej praktykowane. W oparciu
o pimiennictwo omwione zostay najczciej stosowane skale oraz testy potrzebne do
oceny stanu zdrowia pacjentw oraz okrelenia ich jakoci ycia. W leczeniu pacjentw
z chorob Parkinsonaju od wczesnych okresw chorobyoprcz systematycznej
farmakoterapii naley wzi pod uwag take kompleksow fizjoterapi i zapewni jej
cigo do koca ycia pacjenta.Poprzez zastosowanie odpowiednich wicze poprawia sie
sprawno motoryczna pacjentw, powodujc tym samym zwikszenie szansychorych na
116
aktywne uczestnictwo w yciu rodzinnym, spoecznym orazzawodowym.Nie bez znaczenia

jest rwnie zaopatrzenie ortopedyczne, takie jak laski, chodziki i kule, zalecane pacjentom
o mniejszym stopniu sprawnoci.
Sowa kluczowe: choroba Parkinsona, ocena stanu chorego, fizjoterapia, rehabilitacja
Rehabilitation of people with Parkinsons disease

Abstract
The group of diseases with extra-pyramidal disorders includes inter alia Parkinsons disease,
which is second most common affliction of nervous system. Parkinsons disease was first
described as the shaking palsy by James Parkinson in 1817. It is chronic, progressive
neurodegenerative disorder characterized by the occurrence of tremors in rest, increased
rigidity, akinesia, bradykinesia and postural instability. The disease is generated by the loss
of dopaminergic cells in the substantia nigra of mid brain. The clinical use of various
measuring tools (scales, indexes, indicators, tests) for the physiotherapy diagnosis
of patients with dysfunction of the extra-pyramidal system has been increasingly applied.
Based on the literature there were discussed scales and tests most commonly used for the
assessment ofpatients conditionsand determine their quality oflife. In treating the patients
with the Parkinson's disease, apart from the systematic pharmacotherapy one should take
into considerationalready for early periods of illnessalso comprehensive physiotherapy and
guarantee continuity to the end of patients life. Through applying an adequate exercises
improves motor efficiency in patients, thereby increasing the chance ofpatients for active
participation in family, social and working life.Not without significance is also orthopedic
supplies such as canes, walkers and crutches recommended for patients with less efficiency.
Keywords: Parkinsons disease, assessment of patients condition, physiotherapy,
rehabilitation
117
Ewa Kotecka1, Maciej Mularczyk2, Maja Lemiec3
Cechy epigenetyczne koci pitowej

a stabilno stawu skokowego dolnego
1. Wstp
W swoich adaptacjach do dwunonoci ludzka stopa jest najbardziej
wyspecjalizowan wrd stp wszystkich naczelnych. W procesie
ewolucji utracia ona zdolnoci chwytne na rzecz wyksztacenia si
stabilnej, sztywnej dwigni, ktra ma zasadnicze znaczenie dla
sprawnego przemieszczania si po powierzchni ziemi za pomoc jedynie
dwu koczyn. Wskutek tego stawy midzy komi stpu i rdstopia
musiay ulec znacznej reorganizacji. Kluczowe okazao si wytworzenie
podunego uku stopy, ktrego wierzchoek stanowi podprka koci
pitowej. To, wraz z ukiem poprzecznym, obecnym ju u niszych
naczelnych, spowodowao, e stopa przyja ksztat swoistej kopuy
skierowanej do podoa swoj wydron powierzchni. Taki unikalny
ksztat zapewni efektywny i wydajny energetycznie transfer ciaru ciaa
wzdu lamina pedis oraz z jej bocznego brzegu na przyrodkowy, podczas
podporowej fazy chodu [1, 2, 3].
Przeniesienie ciaru ciaa w poprzek stopy jest cech odrniajc sposb
chodu czowieka od innych naczelnych. Umoliwia ono dopasowanie jej
pooenia do nierwnoci podoa oraz znakomite amortyzowanie wstrzsw
generowanych podczas chodzenia. Ruch ten, zwany nawracaniem lub
ewersj, polega na uniesieniu brzegu bocznego stopy z jednoczesnym
obnieniem brzegu przyrodkowego oraz odwiedzeniem stopy od linii
porodkowej ciaa. Odbywa si on w stawie skokowym dolnym [1, 4]. Jest
to staw zoony, jednoosiowy, utworzony przez ko skokow z jednej
strony oraz ko pitow i dkowat z drugiej strony. Wizado skokowo-
pitowe midzykostne, silne pasmo tkani cznej, przebiegajce w zatoce
stpu, anatomicznie dzieli ten staw na dwie, cakowicie odrbne komory:
staw skokowy przedni i tylny, jednak czynnociowo oba te stawy tworz
jedn cao [5].
1
ekot1990@gmail.com, SKN Antropologii Klinicznej przy Zakadzie Anatomii Prawidowej
i Klinicznej, Wydzia Lekarski, Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie
2
ralum@o2.pl, Studia Doktoranckie przy Zakadzie Anatomii Prawidowej i Klinicznej,
Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie
3
majalemiec@gmail.com, SKN Antropologii Klinicznej przy Zakadzie Anatomii Prawidowej
i Klinicznej, Wydzia Lekarski, Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie
118
Cechy epigenetyczne koci pitowej a stabilno stawu skokowego dolnego
Staw skokowy dolny, mimo swoich niewielkich rozmiarw, ma ogromne

znaczenie dla biomechaniki ukadu ruchu czowieka z kilku powodw. Po
pierwsze, jak wykazano wyej, stanowi on jedno z najwaniejszych
przystosowa do dwunonoci [1], po drugie, jest to staw poddawany
ogromnym obcieniom za kadym razem, kiedy pita, podczas
podporowej fazy chodu, wchodzi w kontakt z podoem i ciar caego
ciaa spoczywa wanie na niej[6]. Dlatego te jest on szczeglnie naraony
na zmiany degeneracyjne.
Osteoarthritis (OA) jest uwaane za chorob obejmujc cay staw, ale
rozpoczyna si w chrzstce stawowej, kiedy w wyniku niefizjologicznych
obcie i co za tym idzie, generowanych w stawie znacznych si
cierajcych, dochodzi do fizycznego odksztacenia chondrocytw
i zaburzenia ich metabolizmu. Prowadzi to do uwolnienia nadmiernej iloci
enzymw proteolitycznych i samostrawienia chrzstki, co z kolei indukuje
uwalnianie cytokin prozapalnych z bony maziowej torebki stawowej. Jest
to sygna do wytwarzania nowych naczy krwiononych i w konsekwencji
do kociotworzenia. Mona wic powiedzie, e wszystkie zmiany
obserwowane na kociach, takie jak wyrola kostne na powierzchni
stawowej, osteofity, czy porowato s odpowiedzi na proces zapalny
w obrbie stawu, a samo osteoarthritis (OA) jest z tego powodu
klasyfikowane jako artropatia przerostowa [6, 7].
Choroba degeneracyjna (OA) moe dotkn kady pracujcy staw
ludzkiego organizmu, gdy, jak przedstawiono powyej, ruch jest conditio
sine qua non dla jej rozwoju [6]. Jednak istnieje bardzo wiele dodatkowych
czynnikw sprzyjajcych rozwojowi osteoarthritis (OA), tj. wiek, otyo,
urazy, zaburzenie biomechaniki stawu [8, 9] (np. poprzez noszenie
niefizjologicznego obuwia). Dodatkowo, w przypadku stawu skokowego
dolnego takim czynnikiem wydaje si by konfiguracja powierzchni
stawowej na podprce koci pitowej.
Morfologia wyej wymienionej powierzchni stawowej jest szeroko
opisana w literaturze [10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20]. Opisy
badaczy nieznacznie rni si midzy sob, lecz generalnie mona
wyrni cztery gwne typy powierzchni stawowej na podprce koci
pitowej:
Ciga (powierzchnia przednia i rodkowa tworz jedn cao) typ I;
Podzielona (powierzchnia przednia i rodkowa s oddzielone
wyranym rowkiem) typ II;
Brak powierzchni przedniej (obecna tylko powierzchnia rodkowa)
typ III;
Powierzchnia przednia i rodkowa cz si z powierzchni tyln
typ IV.
119
Dodatkowo, niektrzy autorzy wyrniaj jeszcze typ V, w ktrym

powierzchnia przednia i rodkowa s podzielone, apowierzchnia rodkowa
czy si z powierzchni tyln [10, 21].
Zagadnienie wpywu konfiguracji powierzchni stawowej na podprce
koci pitowej rwnie jest od lat przedmiotem zainteresowa wielu
anatomw, gdy jej uksztatowanie moe wpywa na stabilno stawu
skokowego dolnego i tym samym przyczyni si do rozwoju osteoarthritis
[10, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28]. Ju w 1987r. Bruckner zauway, e typ
II ma wpyw na wiksz stabilno stawu skokowego dolnego, poniewa
jest on zwizany z wikszym ktem nachylenia osi tego stawu oraz
z ostrzejszym ktem zawartym pomidzy powierzchni przedni a rodkow
na podprce koci pitowej [22] (rysunek 1). Cechy te sprawiaj, e gowa
koci skokowej jest objta przez swoisty statyw kostny, ktry
utrzymuje j w jej anatomicznym pooeniu i zapobiega jej nadmiernemu
przemieszczaniu si podczas chodu, czyli zapewnia stabilno.
Rysunek 1. Miara kta zawartego pomidzy powierzchni przedni a rodkow na podprce

koci pitowej w stawach o typie powierzchni stawowej cigej (a) oraz podzielonej (b) [23]
W stawach mniej stabilnych o konfiguracji powierzchni innej ni typ

II, dochodzi do wikszych obcie mechanicznych spowodowanych
nieprawidowym rozprowadzaniem ciaru ciaa oraz moliwoci
dodatkowych ruchw w stawie, niezgodnych z jego osi. Doprowadza to
do nadmiernych obcie, zachwiania stanu dynamicznej rwnowagi
i rozwoju osteoarthritis (OA) [23].
Wyej przedstawione wyniki bada zostay potwierdzone rwnie przez
innych autorw, w pniejszych latach [10, 21, 24, 25, 26, 27, 28].
120
2. Cel pracy
Praca jest kontynuacj bada prowadzonych od 2013 roku, w celu
weryfikacji hipotezy, czy uksztatowanie powierzchni stawowej przedniej
i rodkowej na podprce koci pitowej oraz ich wzajemne pooenie (kt
zawarty midzy nimi) ma wpyw na stabilno stawu skokowego dolnego.
Jako wyznacznik stabilnoci stawu przyjto obecno lub brak zmian
degeneracyjnych w jego obrbie.
W pracy wykorzystano 207 koci pitowych prawych i lewych
osobnikw w wieku adultus i maturus. Badany materia pochodzi z 4 serii
szkieletowych.
Pierwsza seria to materia pochodzcy ze stanowiska w Lubinie (woj.
zachodniopomorskie). Jest to wczesnoredniowieczne przykocielne
cmentarzysko, ktrego okres uytkowania przypada na XII-XIII w. Mona
uzna, i jest to najstarszy cmentarz chrzecijaski na terenie Pomorza
Zachodniego. Podczas archeologicznych bada wykopaliskowych odkryto
pochwki kobiet, mczyzn, a take dzieci. cznie 74 szkielety, w ktrych
stan zachowania koci pitowych pozwoli na analiz anatomiczno
morfologiczn ich powierzchni stawowych. Do pracy wykorzystano 41 koci
pitowych osobnikw dorosych.
Drug seri stanowi materia szkieletowy pochodzcy z wykopalis-kowych
bada ratowniczych prowadzonych na terenie Strzelec Krajeskich (woj.
lubuskie). Podczas zmiany sposobu zagospodarowania terenu przylegajce do
kocioa p. w. MB Racowej natrafiono na liczne pochwki z okresu
redniowiecza i nowoytnoci (XII- XVIII w.). cznie okoo stu osobnikw
(kobiet, mczyzn i dzieci). W niniejszym opracowaniu wykorzystano 113
koci pitowych pochodzcych od osobnikw dorosych.
Trzecia seria szkieletowa to materia pochodzcy z nowoytnego
cmentarzyska, ktrego okres uytkowania przypada na XVIII wiek.
Odkryto je w Myliborzu podczas archeologicznych bada ratunkowych
prowadzonych na tym terenie. W pracy wykorzystano szcztki kostne
osobnikw dorosych, u ktrych stopie zachowania koci pitowych
pozwoli na analiz anatomiczno morfologiczn okolicy podprki koci
pitowej. W sumie przebadano 45 koci pitowych osobnikw dorosych.
Czwarta seria szkieletowa to 8 koci pitowych pochodzcych ze
zbiorw osteologicznych Zakadu Anatomii Prawidowej i Klinicznej
Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie.
W pierwszym etapie bada koci poddano ocenie makroskopowej
w celu okrelenia ksztatu powierzchni stawowych przedniej i rodkowej na
podprce koci pitowej. Na podstawie tych obserwacji autorzy niniejszego
121
opracowania, w badanym materiale szkieletowym, wyrnili dwa typy

powierzchni, ktrych opisy mona take odnale w cytowanej wyej
literaturze przedmiotu, tj.
typ II (zwany dalej powierzchni podzielon), kiedy powierzchnia
stawowa przednia i rodkowa byy od siebie oddzielone wyranym
rowkiem;
typ I (zwany dalej powierzchni cig), kiedy powierzchnia
stawowa przednia i rodkowa stanowiy jedn cao.
Dodatkowo autorzy postanowili wydzieli z typu I dodatkowy, odrbny
typ powierzchni, tj. semkowaty, kiedy powierzchnia stawowa przednia
i rodkowa byy poczone, ale midzy nimi dostrzegalne byo przewenie, co
sprawiao, e powierzchnia stawowa przypominaa ksztatem semk. Ten
typ powierzchni rwnie jest opisany w literaturze, lecz nie jest on
traktowany jako oddzielny typ powierzchni, ale jako podtyp powierzchni
o typie cigym (typie I) [12, 13, 14, 15, 16, 21, 22, 23, 24, 25, 26].
Autorzy wydzielili typ semkowaty z typu I ze wzgldu na bardzo du
czsto wystpowania koci pitowych o tym wanie typie ukszta-
towania powierzchni stawowej na podprce koci pitowej w badanym
materiale szkieletowym by to najczciej wystpujcy typ powierzchni,
a rednia miara kta zawartego pomidzy powierzchni przedni a rodkow
na powierzchniach semkowatych rnia si istotnie statystycznie od
redniej miary kta na powierzchniach o typie cigym (typie I).
Pozostaych typw powierzchni stawowych opisywanych w literaturze,
tj. typu III, IV i V, nie zaobserwowano w badanym materiale szkieletowym
(rysunek 2).
Rysunek 2. Typy powierzchni stawowych na podprce koci pitowej zaobserwowane

w badanym materiale szkieletowym powierzchnia ciga (A), powierzchnia podzielona
(B), powierzchnia semkokwata (C) (czerwone strzaki wskazuj przewenie powierzchni
stawowej) [opracowanie wasne]
Nastpnie dokonano pomiaru kta zawartego midzy powierzchni

stawow przedni a rodkow na podprce koci pitowej. Wykorzystano
skonstruowany przez autorw przyrzd do pomiaru ktw w przestrzeni.
122
Jego nieruchome rami (z przymocowanym prostopadle ktomierzem)

umieszczono na powierzchni stawowej przedniej, a rami ruchome uoono
wzdu powierzchni stawowej rodkowej i odczytano miar kta na
ktomierzu (rysunek 3).
Rysunek 3. Demonstrujcy metod pomiaru kta zawartego pomidzy powierzchni przedni

a rodkow na podprce koci pitowej (czerwon lini zaznaczono paszczyzny powierzchni
stawowych przedniej i rodkowej, wzdu ktrych przyoono ramiona przyrzdu pomiarowego)
[opracowanie wasne]
Kady kt zmierzono w ten sposb trzykrotnie i wyliczono redni

arytmetyczn z uzyskanych pomiarw.
Wyej opisany przyrzd pomiarowy jest zmodyfikowanym narzdziem
uytym przez Madhavi et al.w swojej pracy [21].
Ostatnim etapem analizy byo zbadanie, czy staw zosta dotknity
chorob degeneracyjn. W tym celu posuono si szkem powikszajcym.
Na powierzchniach stawowych poszukiwano ladw osteoarthritis (OA), tj.
wywiecenie powierzchni stawowej dowodzi cikim zmianom
degeneracyjnym w obrbie stawu; jego obecno wiadczy
o cakowitym rozpadzie, czy samostrawieniu chrzstki stawowej
(mechanizm wyjaniony we wstpie), a nagie powierzchnie koci
wchodzce w obrb stawu lizgaj si po sobie, co prowadzi do
123
wytworzenia wywieconej powierzchni stawowej przypominajcej

kul bilardow;
wyrola kostne na powierzchni stawowej pojawiajce si w zwizku
z hiperwaskularyzajc tkanki kostnej lecej bezporednio pod
chrzstk stawow, jako odpowied na toczcy si proces zapalny
w obrbie stawu; podczas zapalenia bona maziowa torebki stawowej
zaczyna produkowa rodbonkowy czynnik wzrostu, ktry
wywouje tworzenie si nowych naczy wosowatych, zwiksza si
przez to przepyw krwi, wic rone te cinienie parcjalne tlenu, a to
jest sygnaem do kociotworzenia;
porowato powierzchni stawowej, ktra rwnie jest reakcj tkanki
kostnej na proces zapalny w obrbie stawu i wic si z nim
hiperwaskularyzacj;
osteofity, czyli wyrola marginalne wystpujce na brzegach
powierzchni stawowej, pojawiajce si jako odpowied tkanki
kostnej na due, niefizjologiczne obcienie przenoszone na ko;
w przebiegu OA chrzstka stawowa ulega degradacji, wic staw
zostaje pozbawiony jedynej amortyzujcej go struktury;
zmiany konturw stawu, tzn. jego poszerzenie lub spaszczenie take
pojawiaj si w wyniku znacznego obcienia stawu, bd jako
konsekwencja przebytego urazu, np. zamania, czy zwichnicia.
Jeli na badanej powierzchni stawowej odnotowano wywiecenie lub co
najmniej dwie pozostae zmiany, to znaczy: porowato powierzchni
stawowej, osteofity, wyrola kostne, czy zmian konturw stawu, wtedy
staw klasyfikowano jako ten, w ktrym wystpuj zmiany degeneracyjne [6].
4. Analiza wynikw
Spord 207 koci, ktre zostay poddane analizie, na 60 (28,99%)
zaobserwowano powierzchnie stawowe cige, na 74 (35,75%) powierz-
chnie semkowate, a na 73 (35,26%) powierzchnie podzielone.
W odniesieniu do poszczeglnych serii szkieletowych, powierzchnia
stawowa ciga wystpowaa najczciej w materiale ze Strzelec
Krajeskich (45 koci), semkowata w materiale z Lubina (24 koci),
a podzielona na materiale z Myliborza (25 koci) i na kociach populacji
wspczesnej (4 koci). Z kolei powierzchni stawow cig odnotowano
jako najrzadziej wystpujc wrd materiau z Lubina (5 koci),
z Myliborza (9 koci) oraz koci populacji wspczesnej (1 ko).
W materiale ze Strzelec Krajeskich najmniej znaleziono koci o powierzchni
stawowej semkowatej (33 koci).
124
Tabela 1. Czsto wystpowania okrelonego typu powierzchni stawowej w poszczeglnych

seriach szkieletowych
Stanowisko Typ powierzchni n
Lubin ciga 5
semkowata 24
podzielona 12
Strzelce Krajeskie ciga 45
semkowata 33
podzielona 35
Mylibrz ciga 9
semkowata 14
podzielona 22
Wspczesne ciga 1
semkowata 3
podzielona 4
rednia warto kta zawartego midzy powierzchni stawow przedni

a powierzchni stawow rodkow na podprce koci pitowej wynosi:
147,31 na powierzchniach o typie cigym, 142,73 na semkowatych
i 139,58 na podzielonych.
125
Tabela 2. rednie miary ktw powierzchni stawowych z uwzgldnieniem typu powierzchni

stawowej
Typ
n = 207 rednia SD
powierzchni
ciga 60 147,31 6,01
semkowata 74 142,73 6,26
podzielona 73 139,58 7,74
We wszystkich seriach szkieletowych typ podzielony powierzchni

stawowej charakteryzowa si najmniejsz redni miar kta
(w porwnaniu do pozostaych typw powierzchni stawowej) 140,61
w serii szkieletowej z Lubina, 138,17 w serii szkieletowej ze Strzelec
Krajeskich, 140,85 w serii szkieletowej z Myliborza i 141,83 na kociach
populacji wspczesnej. Natomiast typ cigy powierzchni stawowej
charakteryzowa si najwiksz redni miar kta (w porwnaniu do
pozostaych typw powierzchni stawowej) w seriach szkieletowych ze
Strzelec Krajeskich (147,95) i Myliborza 147,18).
Do ustalenia zalenoci pomidzy typami powierzchni (ciga sem-
kowata podzielona) a miar kta uyto analizy wariancji (ANOVA)
i testu post-hoc (NIR Fishera). rednie miary ktw rni si pomidzy
wszystkimi trzema typami powierzchni. Rnice te wykazuj istotno
statystyczn (p < 0,05), co oznacza, e miara kta jest uzaleniona od
konfiguracji powierzchni stawowej na podprce koci pitowej.
Zmiany degeneracyjne byy obecne na 105 (51%) powierzchniach
stawowych, z czego najczciej wystpoway na kociach wykazujcych
typ powierzchni semkowaty (45 koci), nastpnie na podzielonych (33
koci) i na powierzchniach cigych (27 koci). W zwizku z tym, chorob
degeneracyjn byo dotknitych 61% powierzchni stawowych o konfiguracji
semkowatej, 45% o konfiguracji podzielonej i 45% o konfiguracji cigej.
126
Tabela 3. rednie miary ktw powierzchni stawowych z uwzgldnieniem typu powierzchni

stawowej w poszczeglnych seriach szkieletowych
Stanowisko Typ n rednia miara SD

powierzchni kta
Lubin ciga 5 141,4 6,1
semkowat 24 142,69 5,8

a
podzielona 12 140,61 10,

8
Strzelce ciga 45 147,95 5,9

Krajeskie 4
semkowat 33 141,6 6,4

a

4
Mylibrz ciga 9 147,18 5,3

5
semkowat 14 144,05 6,5

a 1

2
Wspczesn ciga 1 149,33 0

e
semkowat 3 149,45 2,4
a 1

2
127
Tabela 4. Czsto wystpowania zmian degeneracyjnych w zalenoci od typu powierzchni

stawowej
Typ powierzchni
ciga semkowata podzielona
n % n % n %
ze 27 45 45 60,81 33 45,2
zmianami 1
bez 33 55 29 39,19 40 54,7

zmian 9
razem 60 100 74 100 73 100
Analiza otrzymanych wynikw w obrbie badanych serii szkieletowych

pokazuje, e zmiany degeneracyjne wystpuj z rn czstoci na
poszczeglnych typach powierzchni stawowej. W populacji z Lubina lady
OA odnotowano na wszystkich powierzchniach stawowych cigych
(5 koci), na 67% powierzchni semkowatych (16 koci) i 33% powierzchni
podzielonych (4 koci). Z kolei w populacji ze Strzelec Krajeskich
i Myliborza OA najczciej dotykao powierzchnie stawowe semkowate
(odpowiednio 52% oraz 79%).
Wyniki testu chi kwadrat pokazuj brak zalenoci pomidzy wyst-
powaniem zmian degeneracyjnych na danej powierzchni a jej konfiguracj.
Nie ma wic podstaw do odrzucenia hipotezy zerowej (H0) o braku
zwizku midzy typem danej powierzchni a wystpowaniem OA.
rednie wartoci ktw powierzchni stawowych z widocznymi zmianami
degeneracyjnymi s zblione do rednich miar ktw powierzchni bez
zmian, zarwno biorc pod uwag cao badanego materiau, jak i kad
seri szkieletow z osobna.
128
Tabela 5. Czsto wystpowania zmian degeneracyjnych w zalenoci od typu powierzchni

stawowej w poszczeglnych seriach szkieletowych
Typ Brak Obecna Raze

Stanowisko
powierzchni zmiany zmiana m
ciga 0 5 5
Lubin semkowata 8 16 24
podzielona 8 4 12
ciga 3 6 9
Mylibrz semkowata 3 11 14
podzielona 10 12 22
ciga 1 0 1
Wspczesne semkowata 2 1 3
podzielona 2 2 4
ciga 29 16 45
Strzelce
semkowata 16 17 33
Krajeskie
podzielona 20 15 35
Tabela 6. rednie miary ktw powierzchni stawowych ze zmianami degeneracyjnymi i bez

zmian
Typ powierzchni n = 207 rednia SD
Bez zmian 102 142,98 7,28
Ze zmianami 105 142,92 7,54
129
Tabela 7. rednie miary ktw powierzchni stawowych ze zmianami degeneracyjnymi

i bez zmian w poszczeglnych seriach szkieletowych
Stanowisko Zmiany n rednie SD
Lubin nie 16 141,13 9,41
Lubin tak 25 142,44 6,15
Mylibrz nie 16 142,21 4,97
Mylibrz tak 29 143,61 7,99
Wspczesne nie 5 144,00 8,31
Wspczesne tak 3 148,33 4,05
Strzelce
nie 65 143,55 7,17
Krajeskie
Strzelce
tak 48 142,41 8,08
Krajeskie
5. Podsumowanie
Najczciej wystpujcym typem powierzchni stawowej w badanym
materiale szkieletowym bya powierzchnia stawowa semkowata. Miara
kta zawartego midzy powierzchni stawow przedni a rodkow na
podprce koci pitowej jest uzaleniona od konfiguracji tych powierzchni
w badanym materiale szkieletowym powierzchnie stawowe cige
charakteryzuj si najwiksz miar kta (147,31), a powierzchnie stawowe
podzielone najmniejsz (139,58). Zaleno ta bya istotna statystycznie,
co potwierdzio wczeniejsze wyniki bada innych autorw [21, 23, 27, 28].
Nie zauwaono istotnej statystycznie rnicy w czstoci wystpowania
zmian degeneracyjnych na poszczeglnych typach powierzchni stawowych.
Rwnie miara kta midzy powierzchni stawow przedni a rodkow
na podprce koci pitowej nie miaa wpywy na powstawanie zmian
degeneracyjnych u badanych osobnikw. rednia warto miary kta
powierzchni stawowych z widocznymi w badaniu makroskopowym
zmianami degeneracyjnymi bya niemale identyczna, jak rednia warto
130
miary kta powierzchni stawowych bez widocznych zmian degenera-

cyjnych odpowiednio 149,92 i 142,98.
Przedstawione powyej wyniki bada wskazuj zatem, e ukszta-
towanie powierzchni stawowej na podprce koci pitowej jest cech
niemetryczn, ktra nie ma wpywu na stabilno stawu skokowego
dolnego, co nie pokrywa si z wczeniejszymi badaniami autorw
zajmujcych si t problematyk. Wg tych bada osobnicy o typie cigym
powierzchni stawowej na podprce koci pitowej s bardziej naraeni na
wystpienie OA w stawie skokowym dolnym w zwizku z jego mniejsz
stabilnoci [21, 23, 27, 28].
Wg niniejszych bada OA stawu skokowego dolnego wystpuje
z podobn czstoci u badanych osobnikw, bez wzgldu na to, jaki typ
uksztatowania powierzchni stawowej na podprce koci pitowej
zaobserwowano. Wskazywaoby to na fakt, e w badanych populacjach
musia dziaa jaki dodatkowy czynnik chronicy przed destabilizacj
stawu skokowego dolnego take u osobnikw o typie cigym powierzchni
stawowej. Tym czynnikiem mg by, np. sprawny aparat wizadowy
stawu skokowego dolnego, ktry utrzymywa gow koci skokowej w jej
anatomicznym pooeniu podczas chodu i zapobiega jej nadmiernym
ruchom niezgodnym z osi stawu [2].
Literatura
1. Aiello L., Dean Ch. An Introduction to Human Evolutionary Anatomy (2002)
2. Kapandji I. A. The physiology of the Joints, vol. 2, Lower Limb (1970)
3. Olson T. R., Seidel M. R. The evolutionary basis of some clinical disorders
of the human foot: a comparative survey of the living primates, Foot and
Ankle 3 (1983), s. 322-341
4. Marecki B. Anatomia funkcjonalna w zakresie studio wychowania fizycznego,
wydanie trzecie poprawione (2000)
5. Bochenek A., Reicher M. Anatomia czowieka. Podrcznik dla studentw
i lekarzy, t. 1 (1957)
6. Waldron T. Palaeopathology (2009)
7. Egloff Ch., Hugle T., Valderrabano V. Biomechanics and pathomechanisms
of osteoarthritis, Swiss Medical Weekly, 142:w13583 (2012), s. 1-14
8. Sokolove J., Lepus Ch. M. Role of inflammation in the pathogenesis
of osteoarthritis: latest findings and interpretations, Therapeutic Advances
in Muskuloskeletal Disease, 5 (2) (2013) , s. 77-94
9. Felson D. Clinical practice. Osteoarthritis of the knee, The New England
Journal of Medicine, 354 (2006), s. 841-848
10. Muthukumaravel N., Ravichandran D., MelaniRajendran S. Human Calcaneal
Facets for the Talus: Patterns and Clinical Implications, Journal of Clinical
and Diagnostic Research, 5 (4) (2011), s. 791-794
11. Bunning P. S. C., Barnett C. H. A comparison of adult and foetal
talocalcaneal articulations, Journal of Anatomy, 99 (1) (1965), s. 71-76
131
12. Gupta S. C., Gupta C. D., Arora A. K. Pattern of talar articular facets
in Indian calcanei, Journal of Anatomy, 124 (3) (1977), s. 651-655
13. Uygur M., Atamaz F., Celik S., Pinar Y. The types of talar articular facets and
morphometric measurements of the human calcaneus bone on Turkish race,
Archives of Otrhopaedic and Trauma Surgery, 129 (20090, s. 909-914
14. Mini Mol P., NazmeenSilotry, HarithaKumari N. Morphological Study
on Patterns of Talar Articular Facets of Human Calcanei, International
Journal of Medical and Clinical Research, 3(3) (2012), s. 136-139
15. Nagar S. K., Malukar O., Kubavat D., Gosai S. R., Andani R. H., Patel B. Types
of Talar Articular Facets and Morphometric Measurements of the Human
Calcaneus Bone, National Journal of Medical Research, 2(2) (2012), s. 128-132
16. Gindha G. S., Kaur H., Kaushal S., Singh M. Variations in the Articular
Facets on Superior Surface of Calcaneus in North Indian Population: A Dry
Bone Study, Human Biology Review, 4(1) (2015), s. 27-37
17. Saadeh F. A., Fuad A. H., Mahmoud S. M. I., Marwan E. E. Patterns of the
talar articular facets of Egyptian calcanei, Journal of Anatomical Society
of India, 49 (1) (2000), s. 6-8
18. Priya R., Manjunath K. Y., Balasubramanyam V. Variations of the talar
articular facets of the calcaneus in South Indians, South Asian Anthropologist,
6(1) (2006), s. 69-71
19. Jha M. R., Singh D. R. Variations in the articular facets on the superior
surface of calcaneus, Journal of Anatomical Society of India, 21(1) (1972),
s. 40-42
20. El-Eishi H. Variations in the talar articular facets in Egyptian calcanei,
ActaAnatomica, 89 (1974), s. 134-139
21. Madhavi C., Madhuri V., George V. M., Antonisamy B. South Indian
Calcaneal Talar Facet Configurations and Osteoarthritic Changes, Clinical
Anatomy, 21 (2008), s. 581-586
22. Bruckner J. Variations in the human subtalar joint, Journal of Orthopaedic and
Sports Physical Therapy, 8 (1987), s. 489-494
23. Drayer-Verhagen F. Arthritis of the subtalar joint associated with
sustentaculumtali facet configuration, Journal of Anatomy, 183 (1993), s. 631-634
24. Garg R., Dagal N., Kumar S., Shekhawat S. Study of patterns of talar articular facets
of human calcanei and their clinical implications in population of Rajasthan, Indian
Journal of Basic & Applied Medical Research, 7 (2) (2013), s. 643-650
25. Anjaneyulu K., Philips Ch., Tamang B. K., Kumar A. Patterns of talar
articulating facets in adult human calcanei from North-East India and their
clinical correlation, Asian Journal of Medical Sciences, 5 (4) (2014), s. 89-93
26. Patel S. J., Patel R. K., Chauhan K. R., Bansal M. Patterns of talar articular
facets on calcaneum and its clinical implication, International Journal of
Anatomy and Physiology, 2 (4) (2013), s. 23-26
27. Barbaix E., Van Roy P., Clarys J. P. Variations of anatomical elements
contributing to subtalar joint stability: Intrinsic risk factor for post-traumatic
lateral instability of the ankle? Ergonomics, 43 (2000), s. 1718-1725
28. Ragab A. A., Stewart S. L., Cooperman D. R. Implications of subtalar joint
anatomic variation in calcaneal lengthening osteotomy, Journal of Pediatric
Orthopaedics, 23 (2003), s. 79-83
132
Cechy epigenetyczne koci pitowej a stabilno stawu skokowego

dolnego
Streszczenie
Na ludzkim szkielecie opisano ponad 400 cech niemetrycznych s to niewielkie anomalie,
ktrych obecno sama w sobie nie jest powodem dysfunkcji w ukadzie ruchu. Jedn
z takich cech niecigych jest konfiguracja powierzchni stawowej na podprce koci
pitowej. aden z jej wariantw nie prowadzi do nieprawidowoci w budowie stawu
skokowego dolnego, ktry to staw ta powierzchnia wsptworzy. Jednak jej forma moe
mie w pewnych przypadkach funkcjonalne znaczenie.
Niniejsza praca jest kontynuacj bada prowadzonych w celu weryfikacji hipotezy, czy
uksztatowanie powierzchni stawowej przedniej i rodkowej na podprce koci pitowej
oraz ich wzajemne pooenie (kt zawarty midzy nimi) ma wpyw na stabilno stawu
skokowego dolnego. Jako wyznacznik stabilnoci stawu przyjto obecno lub brak zmian
degeneracyjnych (OA) w jego obrbie.
W celu weryfikacji hipotezy wykorzystano 207 koci pitowych (prawych i lewych)
osobnikw dorosych. Badany materia to cztery serie szkieletowe: wczesnoredniowieczna,
Lubin (41 koci); pnoredniowieczna, Strzelce Krajeskie (113 koci); nowoytna,
Mylibrz (45 koci); wspczesna, zbiory osteologiczne Zakadu Anatomii Prawidowej
i Klinicznej PUM (8 koci). Okrelono ksztat powierzchni stawowych, dokonano pomiaru
kta zawartego midzy nimi oraz zbadano, czy staw by dotknity chorob degeneracyjn.
Z przeprowadzonych bada wynika, e miara kta zawartego midzy powierzchni stawow
przedni a rodkow jest uzaleniona od konfiguracji tych powierzchni. Nie zauwaono
pozytywnej korelacji midzy miar kta utworzonego przez te powierzchnie, a czstoci
zmian degeneracyjnych, jak rwnie midzy typem powierzchni stawowej
a wystpowaniem OA.
Sowa kluczowe: choroba degeneracyjna staww, stabilno stawu skokowego dolnego,
cechy niemetryczne
Epigenetic variations of the calcaneus and the stability of the subtalar

joint
Abstract
On the human skeleton there are more than 400 non-metric traits small anomalies, the
presence of which is not a cause of dysfunction in the muskuloskeletal system. One of these
traits is an articular facet's configuration on the sustentaculumtali. None of the
configurations would lead to abnormalities of the subtalar joint, but these variations may be
functionally important.
The aim of the work below was to test the hypothesis, whether the articular facet's
configuration on the sustentaculumtali influence subtalar joint stability. As an indicator
of the stability of the joint assumed presence or absence of degenerative joint disease within it.
In order to verify the hypothesis 207 calcanei were used. The bones used it the study are
four skeletal series: Early medieval, Lubin (41 bones); Late medieval, StrzelceKrajeskie
(113 bones); Modern, Myslibrz (45 bones); contemporary, osteological characters
collections from ZakadAnatomiiPrawidowejiKlinicznej PUM (8 bones). The shape of the
articular surface was determined, the angle between them was measured and presence
of degenerative joint disease (DJD) was noted.
The study shows that the measure of the angle between the anterior articular surface and the
middle articular surface is dependent on the configuration of the surface. No positive
correlation was observed between the measure of the angle formed by these surfaces, and
the frequency of degenerative changes, as well as between the type of the articular surface
and the occurrence of DJD.
Keywords: degenerative joint disease, subtalar joint stability, nonmetric traits
133
Beata Grniak1, Robert Karpiski2, Dominik Chmielewski3, Jakub Gryka4
Czowiek a zderzenie drogowe

biomechanika obrae
1. Wstp
Problematyka zderze drogowych i wynikajcych z nich obrae
czowieka jest od lat przedmiotem wielowtkowych bada oraz analiz oraz
stanowi interdyscyplinarne zagadnienie angaujce wiele dziedzin nauki:
transport, medycyn, nauki inynierskie w tym biomechanik. Obserwacje
i eksperymenty dotyczce zachowania si ciaa ludzkiego podczas
zderzenia sigaj okresu I wojny wiatowej, jednak eksperymentalna faza
bada w zakresie biomechaniki obrae rozpocza si tu po II wojnie.
Dynamiczny rozwj cywilizacji oraz prno dziaalnoci czowieka
spowodowa wzrost powszechnoci uycia rodkw transportu, a w efekcie
wzrost iloci kolizji drogowych. Rosnca z roku na rok liczba kolizji
znaczco poszerzya obszar bada nad ciaem ludzkim, a prawidowe
okrelenie skutkw medycznych oraz stopnia obrae zaczo mie coraz
wiksze znaczenie. Przedmiotem bada staa si, wic identyfikacja oraz
optymalizacja ruchw czowieka, poprzez analiz si wewntrznych oraz
zewntrznych dziaajcych na ciao, przyspiesze czy napre. Pozwolio
to na opracowanie indywidualnych dla kadej czci ciaa kryteriw
okrelajcych intensywno urazw [13].
2. Problematyka bezpieczestwa ruchu drogowego w zakresie

wypadkw drogowych i ich skutkw
Dziaalno czowieka zachodzi w naturalnym otoczeniu przy
wykorzystaniu niezbdnych urzdze technicznych. Analizujc zagadnienia
dotyczce transportu i bezpieczestwa ruchu drogowego rozpatrujemy tzw.
system U-P-O (uytkownik pojazd otoczenie), na ktrym opiera si
zoona problematyka bezpieczestwa ruchu drogowego [2].
Wraz z rozwojem motoryzacji wzrosa powszechno wykorzystania
indywidulanych rodkw transportu. Od pocztku lat 90-tych liczba
samochodw zarejestrowanych gwatownie wzrasta (tab. 1). Generuje to
1
b_gorniak@onet.eu , Wydzia Mechaniczny, Politechnika Lubelska,
2
Koo Naukowe Technologii Materiaw, Wydzia Mechaniczny Politechnika Lubelska
3
Wydzia Mechaniczny, Politechnika Lubelska
4
Wydzia Mechaniczny, Politechnika Lubelska
134
Czowiek a zderzenie drogowe biomechanika obrae
coraz wiksze natenie ruchu, zmiany w zachowaniu uytkownikw drg,

a tym samym obnienie poziomu bezpieczestwa. Pojazd jako element
systemu ma istotny wpyw na rozmiar skutkw wypadkw drogowych.
W sytuacji zagroenia jakim jest kolizja drogowa na osob znajdujc si
w pojedzie oddziauj siy zewntrzne i wewntrzne powodujce kontakt
z rnymi elementami a tym samym powstawanie obrae. Istotnym
czynnikiem sprawczym jest bez wtpienia niewaciwa konstrukcja
niektrych grup samochodw, zy stan techniczny oraz brak wyposaenia
w elementy bezpieczestwa biernego suce ochronie pasaerw
i kierowcw [2].
Tabela 1. Liczba pojazdw zarejestrowanych w Polsce w latach 2004-2013

Lata Pojazdy Samochody
silnikowe osobowe
2004 16 701 072 11 975 191
2005 16 815 923 12 339 353
2006 18 035 047 13 384 229
2007 19 471 836 14 588 739
2008 21 336 913 16 079 533
2009 22 024 697 16 494 650
2010 23 037 149 17 239 800
2011 24 189 370 18 125 490
2012 24 875 717 18 744 412
2013 25 683 575 19 389 446

rdo: Opracowanie wasne na podstawie [4]
Otoczenie oraz istniejca infrastruktura stanowi jeden z waniejszych

elementw systemu i tak jak pojazd wpywaj na skal wypadkw, ich
ilo oraz skutki. Niewaciwe uksztatowanie terenu, bdy w oznako-
waniu, utrudnienia czy nieproporcjonalne dostosowanie istniejcej
infrastruktury drogowej do gwatownie wzrastajcego natenia ruchu
mog powodowa ryzyko powstania bdu przez kierowc. Wanym
aspektem jest wic regularno, proporcjonalno oraz prostota rozwiza,
co skutkuje szybszym odbieraniem bodcw z otoczenia przez kierowc,
zwikszonym czasem reakcji a tym samym zwikszeniem bezpieczestwa
na drodze [5].
Najwaniejszym elementem systemu U-P-O i zarazem najbardziej
odpowiedzialnym za stan bezpieczestwa ruchu drogowego pozostaje
czowiek.. Bdy popeniane przez kierowcw wynikaj z ich sprawnoci
psychicznej oraz fizycznej. Due znaczenie odgrywa w tych aspektach
percepcja, czas reakcji, osobowo kierowcy, wiek czy nawet zmczenie.
135
Zaburzenia, ktrego z tych czynnikw mog powodowa bdy w ocenie

sytuacji drogowej, nieprawidowe wykonanie manewrw, zamanie
obowizujcych przepisw, co w konsekwencji moe doprowadzi do
zderzenia lub innego wypadku. Wedug danych zebranych przez Komend
Gwn Policji w 2014 roku z winy kierujcych pojazdami powstao 28
716 wypadkw (co stanowi 82,1% ogu) W wyniku tych zdarze mier
ponioso 2 189 osb, a 36 301 zostao rannych. Gwne przyczyny
wypadkw obrazuje ponisze zestawienie (tab. 2) [2,4].
Tabela 1. Przyczyny wypadkw w roku 2014

Przyczyny Wypadki Zabici Ranni
Niedostosowanie prdkoci 7 489 855 10 205
Wymuszenie
7 710 323 9 991
pierwszestwa
Nieprawidowe wykonanie
6 991 595 7 984
manewrw
Nie ustpienie
pierwszestwa pieszemu 2 228 137 2 218
Jazda po niewaciwej
stronie drogi 544 113 783
Jazda bez wymaganego
owietlenia 43 11 38
Wjazd przy czerwonym
wietle 492 25 707
Nie zachowanie
bezpiecznej odlegoci
midzy pojazdami 2 323 44 3 068
Gwatowne hamowanie 211 2 267

Zmczenie, zanicie 555 77 846
Nieprzestrzeganie innych
130 7 194
znakw i sygnaw
3. Rodzaje zderze drogowych

Przy opisie wypadkw drogowych wyrnia si cztery gwne typy
zderze pojazdw:
Czoowe;
Boczne;
Tylne;
136
porednie: czoowo ukone, boczne ukone, boczne ukone przednie,

boczne ukone tylne, tylne ukone, tylne niesymetryczne, tylne
symetryczne, przewracanie (rys. 1) [6].
Rys. 1 Okrelenie wzajemnego usytuowania pojazdw w chwili zderzenia wg ISO 6813 [6]
W zalenoci od kta zderzenia wyrnia si z kolei:

zderzenia prostopade;
zderzenia podune;
zderzenia skone.
Szkodliwo zderze zwizana jest bezporednio z prdkoci kolizyjn
pojazdw. Zderzenia czoowe s najpowaniejsze w skutkach i s
przyczyn ponad poowy wszystkich obrae, jakich mog dozna
kierowcy bd pasaerowie. Na skutek zderzenia moe doj do
uszkodzenia twarzy, krgosupa szyjnego, klatki piersiowej, brzucha
kierowcy, a nawet zgonu, szczeglnie przy uderzeniu w kierownic. Na
drugim miejscu znajduje si zderzenie boczne. Przy tego typu kolizji
zarwno kierowca jak i pasaer naraeni s na uderzenie poprzez
odksztacone drzwi boczne, gdzie dochodzi najczciej do urazw gowy,
szyi oraz klatki piersiowej. Ostatnie miejsce pod wzgldem cikoci
obrae zajmuje zderzenie tylne. Zderzenia tylne stwarzaj minimalne
ryzyko zgonu, jednak a poowa rannych w wypadkach samochodowych
doznaje obrae w wyniku uderzenia w ty pojazdu, wrd ktrych 80%
stanowi obraenia szyjnego odcinka krgosupa [7,8].
137
Rys.2 Rodzaje zderze w zalenoci od kta zderzenia [2]
4. Obcienia graniczne organizmu czowieka

W przypadku, gdy uytkownicy pojazdu nie s zabezpieczeni pasami
bezpieczestwa podczas gwatownego zatrzymania si pojazdu kontynuuj
oni na skutek dziaania siy bezwadnoci ruch wzgldem nadwozia
pojazdu. II zasada dynamiki Newtona (wzr 4.1) mwi nam o efekcie
dziaania siy na swobodne ciao.

= (4.1)

Po przeksztaceniu (wzr 4.2) widzimy, e sia zaley od przys-
pieszenia, czyli zmienia prdkoci ciaa oraz masy tego ciaa.
= (4.2)
Zgodnie z tym gwatowna zmiana prdkoci powoduje znaczny wzrost
siy dziaajcy na ciao, a to wpywa na wzrost szans na powstanie obrae.
Znaczcym czynnikiem przy analizie skutkw zderzenia jest zmiana
prdkoci V=at. Odksztacenia nadwozia pochaniaj energi czasie
t wynoszcym okoo 25 ms.
138
Dla przyspieszenia wynoszcego 70g otrzymujemy w tym przedziale

warto zmiany prdkoci wynoszc V= 17, 2m/s, co odpowiada prawie
62km/h. Dopuszczalne przyspieszenia przenoszone przez korpus czowieka
zwikszaj si, jeli zwiksza si ich czas dziaania. Granica powstawania
obrae jest staa dla przyspiesze i wynosi 50g, jeli czas trwania impulsu
nie przekracza 50ms [2].
Graniczna zmiana prdkoci dla takich wartoci wynosi V=24, 5 m/s,
co odpowiada okoo 88km/h.
Gdy w trakcie zderzenia na ciao czowieka o masie 70kg dziaa
przyspieszenie o wartoci 60g to impulsowa sia bezwadnoci ma warto
41,2 kN. Przy odpowiednim rozoeniu obcie na ciao impuls o takiej
wartoci nie powinien nie powinien doprowadzi do uszkodzenia ukadu
kostnego ani narzdw wewntrznych [7].
Jeli obcienia bd rozoone na wikszej powierzchni korpus
czowieka powinien wytrzyma przyspieszenia nawet do 80g. Dla zderze
bocznych warto granicznego przyspieszenia gwatownie maleje i wynosi
okoo 30g [7].
5. Skala AIS
Skrcona skala obrae, AIS (ang. Abbreviated Injury Scale) pozwala
okreli ciko obrae i uszkodze w poszczeglnych ukadach
i narzdach wedug punktacji 1-6. Z czego 1 punkt oznacza obraenia
lekkie natomiast przyznanie 6 punktw oznacza ciki uraz bez szans na
przeycie. Ocenia si najcisze obraenia z maksymalnie 3 anatomicznych
okolic ciaa Oceniane ukady to: gowa i szyja, klatka piersiowa, jama
brzuszna, miednica i koczyny [9].
Stopnie cikoci obrae skali AIS:
Lekkie- 1 punkt, np. zamanie jednego ebra;
rednio cikie- 2 punkty, np. zamanie mostka;
Cikie, niezagraajce yciu- 3 punkty, np. pknicie przepony;
Cikie, zagraajce yciu- 4 punkty, np. obustronne zranienie puc ;
Bardzo cikie- 5 punktw, np. rana serca;
miertelne- 6 punktw, np. rozerwanie aorty na caej szerokoci [9].
Wskanik cikoci obrae (Injury Severity Score) - warto jego jest
oznaczania zgodnie ze skrcon skal obrae AIS, z t rnic, e
wartoci nadane najciszym obraeniom z trzech rnych okolic ciaa
podnoszone s do kwadratu. Suma punktw jest odzwierciedleniem
cikoci obrae. Zakres skali wynosi od 1 do 75 punktw [9].
Z wykorzystaniem analizy statystycznej danych uzyskanych z wypadkw
drogowych okrelono funkcj regresji w postaci (wzr 5.1) [7]:
139
= + + 2 (5.1)
gdzie:

vk- prdko uderzenie w m/s
a,b,c- wspczynniki stae, dla uderzenia pierwotnego wspczynniki
a i b maj warto 0
6. Biomechanika obrae gowy

Obraenia gowy zazwyczaj powstaj od bezporedniego uderzenia
w czaszk, lub porednio poprzez nage przyspieszenia lub opnienia
wystpujce podczas zderze. W obu przypadkach gowa naraona jest na
poczone przyspieszenia liniowe i ktowe. Pomimo tego, e uszkodzenia
koci czaszkowych podczas zdarze porednich zazwyczaj nie wystpuj,
podczas testw na zwierztach stwierdzono cikie obraenia mzgu [10].
Wykres Wayne State Tolerance Curve (WSTC) przedstawia wartoci
graniczne przyspiesze jakie moe wytrzyma gowa.
Rys 3. Krzywa WSTC ilustrujca przyspieszenia gowy w zalenoci od czasu zdarzenia [2]
Do oceny ilociowej uywane jest kryterium HIC (Head Injury Criterion)

przedstawiane jako:
1 2 2,5
= 2 1 1
(2 1 ) (6.1)
gdzie:
(t2-t1) czas kontaktu gowy z obiektem
140
a(t) przyspieszenie rodka masy gowy

t czas w sekundach
Przekroczenie wartoci 1000 oznacza niebezpieczestwo utraty ycia [2].
7. Biomechanika obrae krgosupa

Urazy krgw szyjnych to najczstsza konsekwencja uderzenia w ty
samochodu. U niektrych pacjentw dolegliwoci zwizane z tymi urazami
ustpuj po krtkim czasie, u innych mog by pocztkiem dugotrwaego
kalectwa.
Urazy te powstaj w skutek bezwadnoci gowy podczas uderzenia
w pojazd od tyu. Samochd uderzony w ty, gwatownie przyspiesza
razem z ciaami osb w nim podrujcych, natomiast gowa, na ktr
oddziauje sia bezwadnoci przez chwile pozostaje w miejscu. Taka
sytuacja, szczeglnie, jeeli gowa nie jest zabezpieczona zagwkiem jest
bardzo niebezpieczna [2].
Rys. 4 Przemieszczenie gowy wzgldem torsu pod wpywem tylnego uderzenia [2]
Pomimo tego, e mechanika ruchw odcinka szyjnego krgosupa jest

dokadnie zbadana, sam mechanizm tworzenia si kontuzji jest poznany
tylko czciowo [2].
Ze wzgldu na du ilo takich zdarze, przez lata zostao
przeprowadzonych wiele bada w celu zrozumienia jak powstaj te urazy,
oraz co mona zrobi, aby im zapobiec. W badaniach stosowano rne
podejcia, zarwno z uyciem ochotnikw, manekinw, modeli ze zwierzt
oraz zwok [11].
Uszkodzenia krgw szyjnych na skutek zderze czoowych s w duej
mierze ograniczane poprzez doln szczk, ktra ogranicza kontuzjogenne
ruchy opierajc si w chwili wypadku o klatk piersiow. Najczciej
nieznaczne naprenia cinajce w krgach nie powoduj uszczerbku na
zdrowiu [2].
141
O wielkoci obrae decyduj parametry inercyjne gowy. Opierajc si

na uproszczonym modelu biomechanicznym ciaa czowieka, zastpujc
czci ciaa masami (gowa, tuw, koczyny) moemy obliczy reakcj
gowy, a dziki temu obcienia wystpujce w interesujcej nas grnej
czci krgosupa [2].
8. Biomechanika obrae klatki piersiowej

Uszkodzenia klatki piersiowej i brzucha s powodowane odksztaceniami
wywoywanymi podczas wypadku. Kiedy nacisk na tors przekracza
tolerancje klatki piersiowej, wystpuj pknicia koci, uszkodzenia
organw wewntrznych oraz naczy krwiononych.
Jednak w niektrych wypadkach uszkodzenia wewntrzne wystpuj
bez uszkodze tkanki kostnej. Obie sytuacje s spowodowane rnymi
reakcjami biomechanicznymi dla zderze szybkiej i wolnej kategorii.
Podczas wypadkw z mniejszymi prdkociami, energia zderzenia jest
absorbowana stopniowo przez deformacj, ktra wystpuje w elastycznych
tkankach pod naciskiem. Gdy przyoona szybko, sia reakcji jest
proporcjonalna do szybkoci deformacji tkanki, z jak ciao jej si opiera,
to zapewnia naturaln ochron przed uderzeniami. Jednake, istotny jest
take element bezwadnociowy do siy reakcji. W tym wypadku, w ciele
powstaje due cinienie wewntrzne i obraenia mog wystpi przed
znacznymi odksztaceniami eber. Zdolno organw do przyjcia energii
zderzenia bez uszkodzenia jest nazwana tolerancj.
Jeli ttnica naraona jest na obcienia wiksze ni jej wytrzymao
na rozciganie, tkanka zacznie si rozrywa. Organy i naczynia krwionone
mog by rozcigane na wiele sposobw, w wyniku, ktrych powstaj
rne rodzaje uszkodze. Ruch serca podczas wypadku, rozciga aort
wzdu jej osi od punktw przywizania w organizmie. To wyduenie na
og prowadzi do poprzecznego przerwania ciany aorty, gdy jej
wytrzymao na rozciganie zostaje przekroczona. Z drugiej strony,
wzrost cinienia naczyniowego rozszerza naczynia i wywouje dwuosiowe
naprenia, ktre s wiksze w paszczynie poprzecznej. Jeli cinienie
w naczyniach wzronie zbyt bardzo, rozerwie ono naczynie. Podczas
powanych zderze cinienie wewntrz aorty moe osiga wartoci od
500mmHg do 1000mmHg, co moe by tolerowane tylko w krtkich
okresach czasu. Podczas wypadkw, aorta jest najczciej uszkadzana
poprzez poczone efekty obu tych zjawisk.
Zderzenia ciskaj take klatk piersiow, powodujc odksztacenia
oraz naprenia styczne w ebrach. Wraz ze wzrostem nacisku, wzrasta
ryzyko uszkodzenia koca.
Projektowanie systemw ochronnych jest wspomagane przez
zrozumienie mechanizmw powstawania urazw, kwantyfikacji ludzkich
142
poziomw tolerancji i rozwj relacji liczbowych pomidzy mierzalnymi

parametrami, takimi jak sia, przyspieszenie, lub odksztacenia i uszkodzenia.
Te relacje s nazywane kryteriami uszkodzenia [12].
9. Elementy ochrony bezporedniej uczestnikw ruchu

drogowego
Do grupy najwaniejszych urzdze zwizanych bezporednio z bezpie-
czestwem czowieka oraz ograniczeniem skutkw zdarze drogowych,
nale:
Pasy bezpieczestwa z napinaczami;
Poduszki gazowe .
Poniej opisano wyej wskazane elementy bezporedniej ochrony
uczestnikw ruchu drogowego.
9.1. Pasy bezpieczestwa i napinacze

Pasy bezpieczestwa zostay wymylone przez angielskiego inyniera
George Cayley na pocztku 19 wieku, chocia to Edward J. Claghorn
pochodzcy z Nowego Jorku, otrzyma pierwszy patent na pasy
bezpieczestwa (US Patent 312085, w dniu 10 lutego 1885 roku). Patent
przyznany Claghornowi dotyczy pasw bezpieczestwa dla turystw,
malarzy, straakw itp, ktrzy s podnoszeni lub opuszczani, dokadny opis
patentu to: "przeznaczone do nakadania na osoby i wyposaone w haki
i inne zaczniki do zabezpieczenia osoby w staym obiekcie" [1314]
Pasy bezpieczestwa, ktre znamy dzisiaj jako pierwsze na rynek
wypucio Volvo. 13 sierpnia 1959 roku w salonie Volvo w Kristianstad
w Szwecji pojawi si pierwszy na wiecie samochd ze standardowo
zainstalowanymi trzypunktowymi pasami bezpieczestwa. Nils Bohlin
inynier Volvo, jest autorem tego wynalazku. Autorem wynalazku ktry
zosta doceniony przez pozostae firmy motoryzacyjne, gdy w trosce
o wszystkich uczestnikw ruchu drogowego szwedzki producent samo-
chodw zezwoli konkurencji na bezpatne wykorzystanie ich rozwizania.
Szacunki Volvo mwi, e ten stosunkowo prosty wynalazek w cigu kilku
dekad uratowa ycie ponad miliona osb. Pasy bezpieczestwa tak jak
wszystkie elementy bezporedniej ochrony musz spenia konkretne
wymagania dziki czemu ich stosowanie moe by bezpieczne oraz
niezwykle skuteczne [15].
Podstawowym zagadnieniem jest monta pasy bezpieczestwa
powinny by tak zamontowane aby w trakcie eksploatacji samochodu nie
byo moliwoci uszkodzenia ruchomymi bd sztywnymi czciami tamy
pasa, a zamek bd mechanizm regulacji nie maj zaostrzonych krawdzi.
Wymagania rwnie dotycz samej tamy pasa ktra musi posiada
143
odpowiednie parametry w zakresie odpornoci na skrcanie, strzpienie

oraz odpowiednie waciwoci pochaniania i rozpraszania energii
w trakcie kolizji. Zamek pasa musi zachowywa pozycj zamknit
niezalenie od pozycji pojazdu natomiast mechanizm regulujcy powinien
zapewni atwe dopasowanie do ciaa uytkownika pasa poprzez regulacj [15].
Trzypunktowe pasy bezpieczestwa o ktrych mowa s aktualnie
najczciej stosowanymi pasami i nale do grupy pasw aktywnych. Ich
dziaanie uzalenione jest od uytkownika zapinajcego klamr pasa. Pasy
tego typu chroni uytkownika przy zderzeniach czoowych ale nie
zapewniaj bezpieczestwa podczas dachowania pojazdu gdzie zachodzi
niebezpieczestwo odniesienia obrae gowy. W celu minimalizacji tego
typu niebezpieczestw zaczto wykorzystywa zaczepienie pasa barkowego
do oparcia fotela [7].
Napinacz jest urzdzeniem, ktre suy do przytrzymywania pasaera
mocno w siedzeniu tu przed i na pocztku kolizji (zwaszcza w kolizji
przedniej lub przy zderzeniu czoowym), a nastpnie pozwala pasaerowi
na kontakt z nadmuchan poduszk powietrzn w kontrolowany sposb.
Napinacz jest dodatkiem do podstawowej wersji pasa bezpieczestwa.
Podczas testw zderzeniowych, podstawowych bezpieczestwa, ktrych
celem byo zmniejszenie powanych obrae i ocalenie ycia, wykazano,
e pas bezpieczestwa sam w sobie nie jest doskonay i e mona go
poprawi.
Midzy ciaem pasaera i pasem jest niewielki odstp. W przypadku
wystpienia kolizji czoowej, ciao pasaera przesuwa si do przodu
szybko, ale pas usztywnia si powstrzymujc pasaera do dalszego ruchu
do przodu. Napinacz dziaa w sposb nastpujcy : gdy tylko zachodzi
kolizja lub nawet wczeniej (poprzez monitorowanie nagego mocnego
uycia hamulcw) pasy s zaciskane. W zalenoci od typu napinacza
spryna mechanicznie bd w wyniku eksplozji adunku naboju
pirotechnicznego odciga zapicie pasa bezpieczestwa do tyu. Dziki
czemu pasaer jest mocno trzymany w mikkim fotelu. Kilka milisekund
pniej pasaer jest wypuszczany aby w odpowiednim czasie trafi
w poduszk powietrzn.
9.2. Poduszki gazowe

We wspczesnych samochodach do kluczowych elementw bezpie-
czestwa moemy zaliczy poduszki gazowe. Celem poduszki powietrznej
jest spowolnienie ruchu pasaera do przodu.
Istniej trzy czci poduszki powietrznej, ktre pomagaj osign ten
wyczyn:
144
Torba, ktra jest wykonana z cienkiego nylonu jest on skadany do

kierownicy lub deski rozdzielczej;
Czujnik, ktry wysya sygna powodujcy nadmuchanie torby. Torba
nadmuchuje si w chwili gdy sia zderzenia jest porwnywalna do
wjechania w cian z prdkoci od 16 do 24 km na godzin;
System napeniania poduszki powietrznej powoduje reakcj azydku
sodu (NaN3) z azotanem potasu (KNO3) do produkcji gazu
azotowego. Gorce podmuchy azotu su do nadmuchania poduszki
powietrznej.
10. Podsumowanie
Pomimo, e w ostatnich latach liczba wypadkw na drogach maleje,
zderzenia drogowe pozostaj nadal bardzo istotnym problemem. Kade
zdarzenie niesie za sob mniej lub bardziej powane obraenia.
Wzalenoci od rodzaju zderzenia mamy do czynienia z innymi
obraeniami co zwizane jest bezporednio z prdkoci kolizyjn
pojazdw i rnymi obcieniami dziaajcymi na ciao. Istotna staje si
wic kwestia stosowanych w pojazdach zabezpiecze takich jak pasy
bezpieczestwa, poduszki powietrzne, prawidowa budowa fotela, ktre
mog minimalizowa skutki wypadkw. Prowadzone coraz szersze badania
nad mechanizmami powstania obrae osb bdcych uczestnikami
zderze drogowych stanowi podstaw do rekonstrukcji i oceny okoli-
cznoci wypadku.
Literatura
1. Bober T., Zawadzki J. Biomechanika ukadu ruchu czowieka, Wrocaw, 2003
2. Wicher J. Bezpieczestwo samochodw i ruchu drogowego, WKi,
Warszawa, 2004
3. http://www.tomaszmikos.pl/#!biomechanika/cwvx [dostp dnia 12.08.2015]
4. http://statystyka.policja.pl/download/20/167907/raportrocznyruchdrogowy201
4r.pdf [dostp dnia 12.08.2015]
5. Mazowiecka Rada BRD, Praca zbiorowa zrealizowana na podstawie uchway
nr 3 z dnia 4 grudnia 2013 roku, Strategia poprawy bezpieczestwa ruchu
drogowego na obszarze wojewdztwa mazowieckiego w latach 2014-2020,
Warszawa, 2014
6. Wojskowa Akademia Techniczna, Politechnika Warszawska, Materiay
szkoleniowe, Opis i rekonstrukcja wypadkw drogowych, Warszawa, 2006
7. Aleksandrowicz P. Biomechanika w analizie wypadkw drogowych,
Wydawnictwa Uczelniane Uniwersytetu Technologiczno-Przyrodniczego,
Bydgoszcz, 2014
8. Teresiski G. Weryfikacja dystorsji szyjnego odcinka krgosupa w praktyce
sdowo-lekarskiej Cz I ocena okolicznoci i biomechaniki urazu, Arch.
Med.. Sd. Kryminol., 2013, LXIII, 69-78
145
9. Noszczyk W. Chirurgia, Repetytorium, Wydawnictwo Lekarskie PZWL,

Warszawa, 2013
10. Albert I. King, King H. Yang, Liying Zhang, Hardy W. Is head injury caused by
linear or angular acceleration?, IRCOBI Conference, Lisbon (Portugal), 2003
11. Siegmund G., Winkelstein B., Ivancic P., Svensson M., Vasavada A., The
Anatomy and Biomechanics of Acute and Chronic Whiplash Injury
12. Viano C., King I. Biomechanics of Chest and Abdomen Impact, The
Biomedical Engineering Handbook: Second Edition, Ed. Joseph D. Bronzino
Boca Raton: CRC Press LLC, 2000
13. Manby, Frederic, Clunk, click an invention that's saved lives for 50 years,
Yorkshire Post (Johnston Press Digital Publishing)
14. Andrasson, Rune, Claes-Gran, Bckstrm, The Seat Belt : Swedish Research
and Development for Global Automotive Safety, Stockholm:
Kulturvrdskommittn Vattenfall AB, 2000
15. Prochowski L., Unarski J., Wach W., Wicher J. Podstawy rekonstrukcji
wypadkw drogowych, WK Warszawa

Streszczenie:
Artyku stanowi przegld wspczesnej literatury dotyczcej biomechaniki obrae
powstaych podczas zdarze drogowych. Zawiera informacje dotyczce problematyki
bezpieczestwa ruchu drogowego oraz rodzaje zdarze drogowych, a take graniczne
obcienia ludzkiego organizmu. Przedstawiona zostaa skala AIS. Opisane zostay
zagadnienia zwizane z biomechanik obrae gowy, krgosupa oraz klatki piersiowej.
Pokazane zostay obecnie stosowane elementy majce na celu ochron przed obraeniami
oraz metody stosowane w analizie biomechaniki obrae.
Sowa kluczowe: biomechanika, obraenia, zderzenia drogowe
Man and road collision- the biomechanics of injury

Abstract:
The article is a review of recent literature on the biomechanics of injuries occurring during
traffic incidents. It contains information about road safety issues and the types of incidents
on the road, as well as load limits of the human body. AIS scale is presented. Article
describes the issues related to the biomechanics of head, spine and chest injury. Currently
used elements designed to protect against injuries and the methods used in the analysis
of the biomechanics of injuries are shown as well.
Keywords : biomechanics, injury, road collision
146
Magdalena Braniewska1, Jarosaw Zubrzycki2, Robert Karpiski3

i wytwarzanie implantu stawu biodrowego
1. Wstp
Implantologia i protetyka stawu biodrowego nale do dziedzin prnie
rozwijajcych si od ponad 40 lat. Jednymi z czciej wykonywanych
zabiegw jest cakowita bd czciowa endoprotezoplastyka. Zabieg
wykonywany jest zarwno u ludzi starszych, u ktrych staw biodrowy
uleg zniszczeniu w wyniku osteoporozy i podeszego wieku, jak rwnie
u osb, ktre w wyniku chorb czy wypadkw ulegli kontuzji stawu
biodrowego. Wszczepienie cakowitej protezy modej osobie wi si
nawet z kilkukrotn koniecznoci jej wymiany. Aby zwikszy ywotno
protezy tworzone s nowe rozwizania konstrukcyjne, przeprowadzane
innowacyjne testy w warunkach anatomicznych oraz wykorzystywane s
coraz bardziej ulepszone biomateriay.
Bardzo due znaczenie w protetyce ma zastosowanie systemw
CAD/CAM. Pozwala to na stworzenie w atwy sposb indywidualnego
modelu komputerowego protezy opisujcego ksztat i waciwoci
mechaniczne na podstawie obrazowania medycznego. Dziki temu
dobranie ksztatu, a take geometrii endoprotezy jest prostsze i szybsze.
Stworzony na podstawie zdj (np. z tomografii komputerowej) model
implantu jest bardziej dokadny, oraz moe by poddany wirtualnym
testom oraz analizom. Zakadajc odpowiednie warunki brzegowe,
dziaajce obcienia a take waciwoci materiaowe moemy sprawdzi,
czy zaprojektowana przez nas proteza spenia wymagania wytrzyma-
ociowe dla tego typu implantw. Dziki temu ewentualne bdy oraz
niedokadnoci mona usun wracajc do etapu projektowania.
Wspczenie, proces wytwarzania opiera si gwnie na urzdzeniach
sterowanych numerycznie. Dziki zastosowaniu systemw CAM moemy
zintegrowa proces projektowania z wytwarzaniem. Programy wyko-
rzystujce system CAM pozwalaj tworzy cieki narzdziowe, funkcje
sterujce, przez co moliwe jest wykonanie przedmiotu zgodnie z wytycznymi.
1
braniewska.m@gmail.com, Wydzia Mechaniczny, Politechnika Lubelska
2
Instytut Technologicznych Systemw Informacyjnych, Wydzia Mechaniczny,
Politechnika Lubelska
3
147
Poczenie i wsppraca systemw projektowania wspomaganego

komputerowo CAD oraz komputerowego wspomagania wytwarzania CAM
stanowi, wic podstaw wspczesnych procesw wytwarzania produktw.
2. Cel pracy
Celem pracy byo opracowanie metodologii projektowania implantu
stawu biodrowego przy zastosowaniu wspomagania komputerowego
w ramach tzw. medycyny spersonalizowanej (custom-made).
3. Anatomia i biomechanika stawu biodrowego czowieka

Stawem nazywamy poczenie ruchome koci. Ze wzgldu na
najwikszy zakres ruchu spord wszystkich pocze, posiadaj
najbardziej zoon budow. We wszystkich stawach moemy wyrni
takie elementy jak: wolne powierzchnie koci pokryte chrzstk, otaczajc
je torebk stawow oraz jam stawow. Poza wyej wymienionymi
elementami, w stawach znajdowa si mog take wizada, krki oraz
obrbki stawowe.
Staw biodrowy (rys. 1) stanowi poczenie koci miedniczej z koci
udow. Powierzchnie koci maj najbardziej regularne krzywizny spord
wszystkich staww ludzkiego organizmu. D panewki wypeniony jest
tkank tuszczow, bon maziow oraz wizadem gowy koci udowej.
Elementy te su do zmniejszania ucisku midzy gow, a panewk.
Gowa koci udowej ma ksztat kulisty o promieniu ok. 2,5cm i stanowi
okoo trzech czwartych powierzchni kuli. Ko pokryta jest chrzstk
szklist o gruboci od 1 do 3,7mm. Torebka stawowa stanowi krtki, ciasny
worek, ktry w wyprostowanej postawie ciaa jest skrcony i silnie napity.
Staw biodrowy przenosi najwiksze obcienia, wic torebka stawowa jest
najgrubsza i najmocniejsza spord wszystkich staww. Koczyna dolna
jest narzdem podporowo-ruchowym, dlatego te wymaga szczeglnego
aparatu wizadowego wspomagajcego torebk. Torebka wraz z kompletem
wizade moe przenosi nawet 500kg [2, 4, 5, 8].
Staw biodrowy jest przegubem kulistym o trzech stopniach swobody
w paszczyznach: poprzecznej (ruch zgicia i wyprostu), strzakowej
(odwodzenie i przywodzenie), pionowej (nawracanie i odwracanie), co
pokazano na rys. 2. Jest jednym z wikszych wzw kinematycznych
w ukadzie ruchu czowieka [4].
148
Komputerowo wspomagane projektowanie i wytwarzanie implantu stawu biodrowego
Rys. 1. Budowa stawu biodrowego [10]
Rys. 2 Rodzaje ruchw w stawie biodrowym [4]
149
3.1. Obcienie stawu biodrowego

Staw biodrowy posiada trzy stopnie swobody i umoliwia ruch kulisty.
Struktura dziaajcych na niego oddziaywa jest bardzo zoona, skada si
na niego szereg si i momentw wynikajcych z masy ciaa i dziaania
poszczeglnych grup mini. Jego funkcj jest take przekazywanie
obcie z krgosupa poprzez miednic do koczyn dolnych w trakcie
trwania ruchu (rys. 3).
Rys. 3. Przenoszenie obcie z krgosupa do koczyn dolnych [1]
Ukad ruchu poddawany jest cigym obcieniom. Procesy te dzielimy

na statyczne i dynamiczne. Wynikaj one z masy organizmu, oddziaywa
mini oraz dynamicznych obcie powstaych wskutek wykonywanych
ruchw. Nage obcienie moe doprowadzi do przekroczenia wytrzy-
maoci tkanki kostnej i w konsekwencji przerwania jej struktury zamania.
Zmiany zwyrodnieniowe powstaj za wskutek powolnych, dugotrwaych
obcie. Gwnie naraone na tego typu obraenia s czci narzdw, na
ktre dziaaj najwiksze obcienia. Do narzdw tych zaliczy mona:
koczyny dolne (szczeglnie elementy kostno-stawowe) oraz odcinek
ldwiowy krgosupa.
Wrd staww szczegln uwag trzeba zwrci na staw biodrowy,
gdy to na niego dziaaj najwiksze obcienia. Spord si dziaajcych
na ko udow, mona wyrni cztery grupy:
siy dziaajce w stawie (na gwk koci udowej oraz kykcie stawu
kolanowego);
oddziaywania mini;
oddziaywania wizade;
siy bezwadnoci.
150
Duy wpyw na powstawanie rnych co do wartoci napre oraz

odksztace ma ksztat oraz ustawienie koci udowej w ukadzie
szkieletowym czowieka. W wyniku oddalenia gwki od osi trzonu
powstaje rami, co powoduje wystpowanie momentu gncego. W rzeczy-
wistym ukadzie obcie, koc poza zginaniem ulega take ciskaniu
i skrcaniu.
Podstawowe parametry wpywajce na obcienia koci udowej (rys. 4):
nachylenie pasm miniowych odwodzicieli;
nachylenie siy wypadkowej stawu biodrowego ();
kt szyjkowo-trzonowy ();
nachylenie osi trzonu ();
odlego rodka gowy od osi trzonu (h) [1, 2, 6].
Rys. 4. Budowa koci udowej [1]
3.2. Mechanika stawu biodrowego

Siy dziaajce na staw biodrowy moemy podzieli na zewntrzne
i wewntrzne. Do si zewntrznych zaliczy mona si przycigania
ziemskiego zwizane bezporednio z mas ciaa, oddziaywania podporowe
oraz siy oddziaywa innych cia. Siami wewntrznymi s przede
wszystkim siy wynikajce z oddziaywania mini. Siy te s trudne do
oszacowania ze wzgldu na bardzo du ilo mini oraz okrelenie
punktw zaczepienia.
Warto, kty i kierunek wektorw si oddziaujcych na staw biodrowy
s zmienne i zale od fazy chodu. Poza zmian wartoci obcie (R),
zmienia si take pooenie rodka cikoci (S) ciaa, ktry przemieszcza
si w stron przeciwn do koczyny obcianej. Wedug Bergmana,
obcienia wystpujce w stawie biodrowym zale od fazy styku pity
151
z podoem (rys. 5). Fazom tym towarzysz ruchy ciaa: skon-przeprost,

odwodzenie i przywodzenie nogi, ruchy rotacyjne (rys. 6).
Rys. 5 Udzia procentowy masy ciaa w obcieniu stawu biodrowego w zalenoci

od fazy chodu [1]
Rys. 6 Zmiany fazowe obcie stawu biodrowego w zalenoci od kontaktu stopy z podoem
(pd dotyk pit, sp stopa paska, po pita oderwana, op palce oderwane [1]
152
Pauwels wyrnia dwie sytuacje wystpujce w stawie biodrowym: faz

obcienia obunonego oraz faz stania na jednej nodze. W przypadku
obunonego podparcia w rodku cikoci S4 obcienia od gowy, tuowia
i koczyn grnych wynosz 62% masy ciaa (rys. 7). Podczas stania na
jednej nodze staw biodrowy przenosi dodatkowo obcienia z drugiej
koczyny dolnej, co stanowi 81% masy ciaa czowieka. rodek cikoci
znajduj si w tym przypadku punkcie S5. W tym przypadku wektor
wypadkowy siy R jest skierowany rodka anatomicznego gowy koci
udowej (punkt obrotu 0) (rys. 7).
Relacje obcie zachodzcych w stawie biodrowym przedstawia si w
znacznym uproszczeniu za pomoc dwigni dwuramiennej, w ktrej punkt
podparcia znajduje si w rodku stawu biodrowego (rys. 8). Analiza ta jest
w przyblieniu poprawna tylko, gdy rodek cikoci ciaa umiejscowiony
jest w paszczynie czoowej. Jakikolwiek ruch powoduje zmian pooenia
rodka cikoci, co powoduje zmian kierunkw i wartoci si pocho-
dzcych od mini utrzymujcych ciao w stanie rwnowagi.
Rys. 7. Obcienia stawu biodrowego podczas stania: a) na obu nogach, b) na jednej nodze. S4,S5
rodki cikoci ciaa, R- sia dziaajca na gow koci udowej, K- wypadkowa sia
oddziaywania mas ciaa, M- oddziaywanie mini odwodzcych [6]
Na podstawie modelu Pauwelsa powsta model Maqueta. W jego

modelu pasmo zewntrzne powizi szerokiej uda napinane jest przez
misie odwodzcy. Jest ono symulowane, jako cigno biegnce wzdu
trzonu koci udowej. Cigno to opiera si na krtarzu wielkim koci
udowej, co pozwala na lizganie si po nim. To oddziaywanie pasma
biodrowo- piszczelowego daje dodatkow si poprzeczn stabilizujc
staw biodrowy (rys. 9). Model Maqueta wykazuje przez to wiksz
zgodno z anatomi grnej czci koczyny dolnej.
153
Rys. 8. Model dwigni dwuramiennej odwzorowujcej obcienia gowy koci udowej podczas
stania na jednej nodze [1]
Rys. 9. Model obcie stawu biodrowego Maqueta [6]
154
Zakad Dowiadczalnej Analizy Konstrukcji Inynierskich i Biomecha-

nicznych Politechniki Wrocawskiej z Klinik Ortopedii Akademii
Medycznej we Wrocawiu opracowa model (Model Bdziskiego), ktry
poza oddziaywaniami opisywanymi w modelu Pauwelsa i Maqueta
uwzgldnia take oddziaywanie rotatorw Ru wywoujcych skrcanie
koci udowej wzgldem miednicy (rys. 10). W ukadzie obciajcym
przyjto siy wypadkowe: oddziaywanie mas tuowia na gow koci udowej
R, odwodzicieli Ma i pasma biodrowo-piszczelowego M, lizganie po
krtarzu T oraz siy rotacyjne Ru. Jest to najbardziej optymalny i zbliony do
rzeczywistego model obcie stawu biodrowego [1, 6, 23, 24].
Rys. 10. Model obcie stawu biodrowego Bdziskiego [6]
4. Alloplastyka stawu biodrowego

Wskutek nieprawidowego rozkadu obcie w stawie biodrowym,
szybciej postpuj zmiany zwyrodnieniowe, czyli wadliwy rozwj panewki
oraz odchylenia w budowie bliszej czci gowy koci udowej. W zaawan-
sowanych stadiach zmian zwyrodnieniowych powszechn metod jest
cakowita lub czciowa alloplastyka stawu biodrowego. Endoprotezo-
plastyka stosowana jest take w przypadku urazw szyjki koci udowej
oraz zama okolic krtarza.
Alloplastyka stawu biodrowego polega na wprowadzeniu do organizmu
czowieka elementw bdcych zamiennikami uszkodzonych czci stawu,
co umoliwia przywrcenie strukturom anatomicznym utraconych funkcji.
155
Usunicie nieprawidowego stawu i zastpienie go implantem likwiduje

zmiany patologiczne, zmniejsza bd cakowicie likwiduje bl, a take
odtwarza naturalne funkcje biodra. W przypadku cakowitej endoprotezo-
plastyki stawu biodrowego, wymieniona zostaje gowa koci udowej wraz
z panewk, w czciowej za tylko gowa.
Pomimo zrnicowania rozwiza konstrukcyjnych trzpieni wystpu-
jcych na rynku, nie ma jednoznacznie okrelonych kryteriw ich doboru
ze wzgldu na na stan odksztace i napre wystpujcy w koci. Znane
s kryteria kliniczne, ale brakuje powizania ich z kryteriami biomecha-
nicznymi. Wzrost liczby stosowanych endoprotez stawu biodrowego Powo-
duje, e szczeglnie wane staje si zapobieganie wystpowaniu powika.
Jednym z niepodanych skutkw zabiegu alloplastyki biodra znajduje
si m.in. ryzyko okoooperacyjne- udar niedokrwienny mzgu i zatorowo
pucna, co stanowi bezporednie zagroenie ycia. Wzrost ryzyka
obserwuje si wraz z wiekiem pacjenta, jak rwnie z wystpowaniem
innych chorb takich jak: nadcinienie ttnicze, miadyca, niewydolno
nerek, cukrzyca, niewydolno ukadu krenia. Niebezpiecznym
powikaniem jest take wczesna infekcja wok implantu. Proces ropny
tworzcy si wok endoprotezy czsto powoduje jej nieprzyjcie si, co
wymaga szybkiego usunicia.
Wystpuje rwnie odlege ryzyko operacji- infekcje kostne zwizane
z pniejszym odrzuceniem endoprotezy. Konieczne wtedy jest jej usunicia
i zastpienia tymczasow protez (tzw. spacer), wymian implantu na nowy
(po oczyszczeniu z tkanek zapalnych) lub czasem cakowitym usuniciem
protezy i pozostawieniem koczyny bez stawu, tzw. biodro wiszce.
Kolejnym negatywnym nastpstwem jest obluzowanie si protezy
w koci, co skutkuje blem i jedyn metod pomocy jest ponowna
operacja, czy zesztywnienie stawu tkanki mikkie wok protezy
kostniej powodujc niebolesne usztywnienie.
Istniej rwnie mechaniczne uszkodzenia wszczepionych protez.
Implant, podobnie jak anatomiczny staw, jest naraony na dziaanie si
tarcia i obcie. W przypadku operacji u stosunkowo modej osoby moe
wystpi konieczno jego wymiany. W celu wyduenia czasu ywotnoci
protezy w organizmie, nowoczesne protezy wytwarzane s z coraz
trwalszych materiaw i poddawane coraz wikszej iloci bada i testw,
co nie zmienia to jednak faktu, e pomimo duszego czasu ywotnoci,
w przyszoci moe by konieczna reoperacja [10].
Podsumowujc, zabiegi chirurgiczne wszczepienia implantu stawu
biodrowego powinny by stosowane tylko wwczas, gdy inne
nieoperacyjne metody (w tym take rehabilitacja) nie daj podanych
efektw, lub gdy poziom deformacji i zwyrodnienia stawu jest zbyt
zaawansowany. ywotno protezy zaley take od jej typu oraz materiau,
156
z ktrego zostaa wykonana. Wan kwesti jest odpowiedni dobr

endoprotezy do uszkodzonego stawu.
5. Projekt endoprotezy stawu biodrowego

W pracy zostaa przedstawiona metodologia projektowania endoprotezy
bezcementowej. Postp w endoprotezoplastyce, polegajcy na wprowa-
dzeniu nowych ksztatw elementw endoprotez oraz nowych materiaw
konstrukcyjnych na elementy endoprotez, a w szczeglnoci ksztatw
i materiaw panewek, spowodowa gwatowne zwikszenie alloplastyk
bezcementowych w stosunku do stosowanych wczeniej cementowych.
Endoproteza bezcementowa skada si z trzpienia wykonanego ze
stopw tytanu pokrytego najczciej warstw hydroksyapatytu, napylanego
plazmowo tytanem lub warstwami otrzymywanymi przez chemiczne
osadzanie z fazy gazowej (TiN, CH, CHN). Panewka skada si metalowej
obejmy, w ktrej umieszczona jest polietylenowa panewka lub wykonana
jest, jako panewka trjwarstwowa skadajca si z metalowej obejmy
z polietylenow panewk zaopatrzon dodatkowo w panewk waciw
z metalu lub ceramiki. Powierzchnia obejmy kontaktujca si ze strukturami
kostnymi moe by pokryta warstw napylon plazmowo lub uzyskan
w wyniku technologii chemical vapour deposition CVD [6, 14, 15, 16].
Z uwagi na brak cementu kostnego w endoprotezach bezcementowych
zarwno trzpienie jak i panewki posiadaj wiksze wymiary w miejscach
kontaktu z tkank kostn.
Spord ogromnej iloci typw i rodzajw endoprotez bezcementowych
w pracy przedstawiono wybrane, najczciej stosowane rodzaje:
Endoproteza ALLOCLASSICZWEYMLLER;
Bezcementowa komponenta panewkowa ALLOFIT/ALLOFIT-S;
Bezcementowa komponenta panewkowa AMOR;
Endoprotezy cakowite BiHAPro Firmy Biomet Merk.
Endoproteza ALLOCLASSICZWEYMLLER
Trzpienie endoprotez ALLOCLASSICZWEYMLLER s dostosowane
do ksztatu kanau szpikowego, a prostoktny poprzeczny przekrj
eliminuje pojawienie si mikro przemieszcze wewntrz kanau
zwikszajc znacznie stabilno poczenia trzpienia z koci. Firma
Zweymller oferuje trzy rodzaje trzpieni Alloclassic:
LLOCLASSICSL wykonany z materiau Protasul-100 o kcie
szyjkowo-trzonowym 131, przystosowany do wsppracy z gow
28 mm i 32 mm;
ALLOCLASSICSL HAC wykonany z materiau Protasul-
100/HAC (200 m 50 m) z warstwhydroksyapatytu o wielkoci
157
porw 200 50 m, przystosowany do wsppracy z gow 28 mm

i 32 mm;
ALLOCLASSICSL HAC wykonany z materiau Protasul-64WF
o kcie szyjkowo-trzonowym 135, przystosowany do wsppracy
z gow 28 mm.
Rys.11. Bezcementowy trzpie ALLOCLASSICCSF ZWEYMLLER [3]
Komponenta panewkowa: ALLOCLASSICCSF ZWEYMLLER

zbudowana moe by z dwch lub trzech moduw. Panewka dwumodu-
owa skada si z metolowej obejmy wykonanej z Protasul-Ti (rys.12a),
wewntrz ktrej znajduje si panewka polietylenowa, wykonana
z Sulene-PE (rys.12b) bez metalowej panewki waciwej. Panewka
trzymoduowa skadajca si z metalowej obejmy wykonanej z Protasul-
Ti, polietylenowej panewki wykonanej z Sulene-PE oraz metalowej lub
ceramicznej panewki waciwej odpowiednio z Co28Cr6Mo (Protasul-
21WF)lub Al2O3(Biolox) (rys.12c). Obydwie panewki przystosowane s
do wsppracy z gow o rednicy 28mm [3,6].
158
Rys.12. Moduowa komponenta panewkowa [3]
Przedmiotem modelowania bya endoproteza wzorowana na rozwizaniu

opisanym powyej, czyli proteza bezcementowa.
5.1. Metoda bada

Metoda modelowania oraz analizy symulacyjnej badanej endoprotezy
dobranej pacjentowi obejmuje:
odwzorowanie wirtualne anatomicznego ukadu kostno-stawowego
pacjenta, w skad ktrego wchodzi ko miednicza, staw biodrowy
a take blisza cz koci udowej na podstawie badania tomografii
komputerowej;
model 3D bezcementowej endoprotezy stawu biodrowego skadajcego
si z trzpienia oraz gowy;
analiza obcie jakim poddawana jest endoproteza podczas
poszczeglnych faz chodu pacjenta, wykonany przy uyciu metody
elementw skoczonych;
proces powstawania oraz obrbki endoprotezy stawu biodrowego
przy pomocy systemu CAM.
Do analizy stanu napre i odksztace powstaych w endoprotezie
stawu biodrowego przyjto model obcienia stawu biodrowego oparty na
modelu Bdziskiego. Model ten uwzgldnia oddziaywanie mas tuowia
na gow koci udowej R, oddziaywanie mini odwodzicieli Ma, reakcj
pasma biodrowo piszczelowego M, lizganie po krtarzu T, a take
oddziaywanie rotatorw Ru i reakcj od podoa Rp (rys. 13).
159
Rys.13. Oglny model obcie [6]
Na potrzeby modelu przyjto uproszczony schemat obcie

zawierajcy jedynie wypadkow si od oddziaywania mini na staw
biodrowy. Wartoci wypadkowej siy F zostay przyjte na podstawie
bada wykonanych na potrzeby rozprawy doktorskiej przez T. Madeja (tab
5.1). Obliczenia zostay oparte na wyej wymienionym modelu a take na
programie HIP98 stworzonym we wsppracy Biomechanics Lab., Free
University Berlin, Clinical Biomechanics University Hamburg-Eppendorf,
Trauma Research Lab. Humboldt Univerity Berlin oraz Biomechanics
Section Tech. University Hamburg-Harburg. Dziki programowi, w wyniku
bada przeprowadzonych na pacjencie z zaimplementowan endoprotez
stawu biodrowego otrzymano wypadkowe reakcje podczas stania oraz
poszczeglnych faz chodu pacjenta. Wartoci siy wypadkowej F, reakcj
mini Ma, T, M a take reakcja podoa Rp zale bezporednio od masy
pacjenta. Masa pacjenta (980N), dla ktrego zaprojektowana zostaa
endoproteza stawu biodrowego pokrywa si z mas pacjenta przebadanego
przez T. Madeja, dziki temu moliwe byo przyjcie przeze mnie wartoci
reakcji na gow koci udowej.
160
Tab.1. Wartoci si reakcji na gow koci udowej w poszczeglnych fazach chodu

Faza styku pity z Faza stania na jednej
podoem nodze
Fx Fy Fz F Fx Fy Fz F
Chd powolny
61 17 202 212 68 3 205 216
3,81[km/h]
Chd normalny
67 20 230 240 59 -1 179 189
4,05[km/h]
Chd szybki 73 19 251 262 58 4 167 177
4,64[km/h]
Aby zapewni model protezy adekwatny do wymiarw antropo-

logicznych pacjenta, do stworzenia modelu miednicy i koci udowej
wykorzystano badania radiologiczne wykonane metod tomografii
komputerowej CT (rys. 14). Na podstawie tych bada w programie ITK-
SNAP wykonano model struktur kostnych stawu biodrowego (rys. 15).
Rys. 14. Zdjcia z badania CT
161
Rys. 15. Model przestrzenny struktur kostnych (kolor zielony cz koci miednicy,
kolor czerwony fragment koci udowej)
5.2. Modelowanie trzpienia i gowy endoprotezy

Do tworzenia trzpienia oraz gowy zastosowano modelowanie bryowe
w programie CATIA. Otrzymane modele przestrzenne struktur zostay
wykorzystane do wykonania modelu endoprotezy. W wykonanym
projekcie mona w atwy sposb zmienia wymiary dugoci trzpienia oraz
rednicy gowy, przez co mona tworzy modele implantw w rnych
rozmiarach, w zalenoci od indywidualnych struktur kostnych pacjenta.
Jednym z podstawowych problemw przy projektowaniu trzpienia jest
wyznaczenie wielkoci i ksztatu kanau szpikowego. Stworzenie
endoprotezy w sposb, aby jak najbardziej przylegaa do kanau
szpikowego gwarantuje najskuteczniejsze przeniesienie obcie.
Trzpie bezcementowej endoprotezy stawu biodrowego wykonano
tworzc szkic o odpowiednich wymiarach (rys. 16). Nastpnie
wykorzystano funkcj Pad aby stworzy bry (rys.17). Funkcja ta tworzy
wycignicie szkicu na odpowiedni wymiar.
162
Rys.16. Szkic endoprotezy stawu biodrowego
Rys.17. Tworzenie bryy za pomoc funkcji Pad
Nastpnie przy pomocy funkcji Pocket wykonano otwory w endoprotezie.

Szyjka endoprotezy zostaa wykonana przez wycicie czci bryy poprzez
obrt narzdziem Groove. Do trzpienia endoprotezy doczono gow,
ktrej geometria powstaa przez obrt szkicu wok osi narzdziem Shaft.
Gotowy model endoprotezy przedstawiono na rys. 18.
163
Rys.18. Model endoprotezy bezcementowej wykonanej w programie CATIA
Tak otrzymany model endoprotezy w dalszym etapie prac nad jego

konstrukcj zosta poddany analizie numerycznej w celu zamodelowani
rozkadu napre i sprawdzenia poprawnoci jej konstrukcji pod
wzgldem wytrzymaociowym.
5.3. Analiza numeryczna zaprojektowanej endoprotezy

Analiz numeryczn wykonano za pomoc programu ABAQUS. W tym
celu wykonany w CAD model zosta zaimportowany do rodowiska
programu ABAQUS i zostaa wygenerowana siatka elementw
skoczonych (rys. 19). Modelowi nadano te odpowiednie waciwoci
materiaowe- dla gowy endoprotezy waciwoci ceramiki korundowej
oraz dla trzpienia stopu tytanu (tab.2).
Tab.2. Waciwoci wytrzymaociowe materiaw

Parametry materiaowe
Modu sprystoci
Materia Wspczynnik Poissona
wzdunej E, GPa
Stop tytanu
Ti6Al7Nb Protasul 115 0,3
100, ISO 5832-11
Ceramika korundowa
Al2O3
Biolux Al2O3- 410 0,21 0,27
Keramik
ISO 6474
164
Rys. 19. Dyskretyzacja endoprotezy siatk elementw endoprotezy
Protez zaprojektowano tak, aby bya dostosowana do ksztatu kanau

szpikowego. Prostoktny przekrj eliminuje wystpowanie mikroprze-
mieszcze, co zwiksza stabilno poczenia. Endoproteza zostaa zatem
cakowicie utwierdzona (pozbawiona wszystkich stopni swobody) w dolnej
czci trzpienia (rys. 20). Zaoono, e zamocowanie protezy
bezcementowej w koci bdzie przebiegao na zasadzie osteointegracji.
Na endoprotez naoono przestrzenne obcienie statyczne wynoszce
240N odpowiadajce wartoci w fazie styku pity z podoem w trakcie
chodu normalnego (4,05km/h) dla pacjenta o masie 980N. Wyniki analiz
numerycznych zostay pokazane na rys 21 oraz 22. Rys.21 przedstawia
rozkad napre zredukowanych wedug hipotezy Misesa, a rys. 22
rozkad napre gwnych na kierunku S11.
165
Rys.20. Utwierdzenie modelu
Rys.21. Wyniki analizy- naprenia zredukowane
166
Rys.22. Wyniki analizy- naprenia gwne na kierunku S11
Na rys. 23 przedstawiono rozkad przemieszcze wypadkowych wyst-

pujcych w endoprotezie.
Rys.23. Wyniki analizy- przemieszczenia wypadkowe
167
6. Podsumowanie
Wprowadzenie do organizmu endoprotezy zmienia biomechanik
ukadu oraz odporno na przenoszone obcienia. Dobierajc protez
powinnimy uwzgldni fakt, eby jak najdokadniej odpowiadaa
strukturze anatomicznej. Analiza numeryczna z wykorzystaniem metody
elementw skoczonych umoliwia wyznaczenie oraz wizualizacj napre
zredukowanych wystpujcych w endoprotezie, a take przemieszcze
wypadkowych. Pozwala to na oszacowanie jak bdzie zachowywa si
w strukturze kostnej wszczepiony implant. Moemy wpywa na optymalny
dobr endoprotezy poprzez wybranie odpowiedniego ksztatu i geometrii
trzpienia, dobranie par materiaw oraz waciwoci wytrzymaociowych.
Pokazany algorytm projektowania endoprotezy jest na tyle uniwersalny,
e wg jego przebiegu mona wykona wikszo modeli implantw
stawowych. Bardzo dobrym punktem wyjcia do opracowania
spersonalizowanej protezy s obrazy struktury wewntrznej organizmu
otrzymane w trakcie bada tomografem komputerowym. Dalszy proces
modelowania oraz wytwarzania bdzie przebiega znacznie prociej
i szybciej oraz zapewni nam zachowanie wymiarw antropologicznych
implantu.
Literatura
1. Bdziski R. Biomechanika inynierska Zagadnienia wybrane, Oficyna
Wydawnicza Politechniki Wrocawskiej, Wrocaw, 1997
2. Gierzyska-Dolna M. Biotribologia, Wydawnictwo Politechniki
Czstochowskiej, Czstochowa, 2002
3. Katalog Allopro, A Company of Sulzer medica, Wydawnictwo Allo Pro AG,
1995-2002
4. Lippert H., Anatomia, tom I i II, Wydawnictwo Medyczne Urban & Partnej,
Wrocaw, 1998
5. Maciejewski R., Torres K.. Anatomia czynnociowa- podrcznik dla studentw
pielgniarstwa, fizjoterapii, ratownictwa medycznego, analityki medycznej
i dietetyki, wyd. 1, Wydawnictwo Czelej, Lublin, 2007
6. Madej T. Rozprawa doktorska. Modelowanie strefy ruchowej endoprotezy
stawu biodrowego w aspekcie biomateriaw, Krakw, 2008
7. Milewski G. Biomateriay, Dzia Poligrafii Politechniki Krakowskiej, Krakw, 2012
8. Reicher M. Anatomia czowieka. Tom I, Anatomia oglna, koci, stawy i wizada,
minie, wyd. X (VI), Wydawnictwo lekarskie PZWL, Warszawa, 1990
9. Tadeusiewicz R., Augustyniak P., Katoch E. Podstawy inynierii
biomedycznej. Tom II, Nowoczesne implanty - endoprotezy, wyd. 1,
Wydawnictwa AGH, Krakw, 2009
10. http://zdroow.pl/budowa-stawu-biodrowego
11. http://www.jlgh.org/Past-Issues/Volume-1-Issue-3/Fragility-Fractures-In-The-
Osteoporotic-Patient.aspx
168
12. Kubacki J. Alloplastyka staww w aspekcie zagadnie ortopedycznych

rechabilitacyjnych, Wydawnictwo Akademii Wychowania Fizycznego,
Katowice, 2004
13. http://www.plusorthopedics.co.uk
14. Madej T., Ryniewicz A. M. The researches of resistance on abrasive wear
of biocompatibe films have been obtained by chemical vapour deposition (CVD),
Structures-Waves- Biomedical Engineering, Krakw, 2002, vol. XI, no 3
15. Ryniewicz A. M., Madej T. The tribology Tests of Layers Have Been Obtained by
Chemical Vapour Deposition (CVD), Mechanics 2000 Proceesings of the
Internatinal Scientific Conference, Politechnika Rzeszowska, Czerwiec, 2000,
Scientific Bulletions of Rzeszw University of Technology No 179 Mechanics 54
16. Ryniewicz A. M. The analysis of the abrasive wear and the coefficient
of friction biocompatibile films have been obtained by chemical vapour
deposition, Acta of Bioengineering and Biomechanics, Oficyna Wydawnicza
Politechniki Wrocawskiej, Wrocaw, 09/2002
17. The BihaPro hip system a total system, Biomet Merck, FLH016 07/02, United
Kingdom
18. http://www.biodro.home.pl/more/Nowe-Kapoplastyka.html
19. Burcan J., Modelowanie wasnoci tribologicznych w badaniach staww
koczyn dolnych. Mechanika w Medycynie 8, Oficyna Wydawnicza
Politechniki Rzeszowskiej, Rzeszw, 2008
20. Bergman G., Braichen F., Rohlmann A. Hip joint loading during walking and
running, measurements in two patients, J. Biomech 26/93
21. Modrzewski K. Protezoplastyka rewizyjna staww biodrowych, Wydawnictwo
Politechniki dzkiej, d, 2004
22. http://www.zimmernederland.nl/producten/heup/primaryhipsolutions/uncemen
ted/alloclassiczweymuller/
23. Bernakiewicz M. Koncepcja rozwizania konstrukcyjnego trzpienia
endoprotezy bezcementowej stawu biodrowego, Biomechanika 94, Prace
Naukowe Instytutu Konstrukcji i Eksploatacji Politechniki Wrocawskiej
Nr 75, Seria: Konferencja Nr 21, Wrocaw, 1994
24. Pauwels F. Biomechanics of the locomotor apparatus, Berlin, 1976
25. Zubrzycki J., Smidowa N. Computed-aided design of human knee implant,
Applied Mechanics and Materials, Vol. 613 (2014) pp 172-181
169

i wytwarzanie implantu stawu biodrowego
Streszczenie:
Artyku zawiera podstawowe informacje dotyczce anatomii i biomechaniki stawu
biodrowego. Opisano gwne przyczyny endoprotezoplastyki stawu biodrowego oraz
moliwe powikania zwizane z tym zabiegiem. W pracy zostaa przedstawiona
metodologia projektowania endoprotezy bezcementowej. Zaprezentowana zostaa metoda
modelowania oraz analizy symulacyjnej badanej endoprotezy, a take proces modelowania
wraz z jego kocowym efektem. Otrzymany model zosta poddany analizie numerycznej,
ktra wraz z wynikami zostaa zawarta w powyszym opracowaniu.
Sowa kluczowe: Staw biodrowy, alloplastyka, endoproteza
Computer-aided design and manufacturing hip implant

Abstract
The article includes information about anatomy and biomechanics of the hip joint. Describes
the main causes of hip replacement and possible complications associated with this
procedure. The thesis was presented methodology of designing cementless prosthesis.
Presented the method of modeling and simulation analysis examined the prosthesis, as well
as process modeling and its end result. The resulting model was subjected to numerical
analysis, which was included in the above study, along with the results.
Keywords: hip-joint, arthroplasty, endoprosthesis
170
Monika Mako1, Jarosaw Zubrzycki2, Robert Karpiski3
Zastosowanie metod inynierii odwrotnej

do projektowania sztucznego krka
midzykrgowego
1. Wstp
Tematyka schorze krgosupa jest cigle aktualnym problemem nie
tylko z punktu widzenia diagnostyki i leczenia, ale rwnie biomechaniki.
Nadal nie s znane wszystkie mechanizmy powstawania nieprawidowoci
postawy ciaa ludzkiego, a co za tym idzie, utrudniona jest rehabilitacja
i leczenie. Zakres ruchomoci odcinkowej krgosupa naley do standar-
dowej oceny klinicznej narzdu ruchu.
Biomechanika, jako nauka z pogranicza techniki i medycyny, zajmujca
si ruchem, jego przyczynami i skutkami, umoliwia identyfikacj zjawisk
wewntrz ukadw biologicznych, dlatego jest bardzo pomocna podczas
formuowania modeli numerycznych krgosupa. Dziki modelowaniu
i symulacji komputerowej istnieje moliwo nieinwazyjnej analizy
parametrw, niemoliwych do przebadania bezporednimi tradycyjnymi
metodami.
Wspczesny rozwj technologii komputerowych umoliwia tworzenie
coraz bardziej zaawansowanych modeli numerycznych krgosupa
czowieka, ktre w poczeniu z wiedz inyniersk i medyczn s
znakomit baz do przeprowadzania bada oraz analiz biomedycznych, co
daje moliwo optymalnego wyboru metody leczenia czy rehabilitacji
krgosupa. Dziki takim analizom moliwa jest symulacja modelowania
caych ukadw biomechanicznych a take pojedynczych elementw
dostosowanych do potrzeb konkretnego pacjenta, co wiadczy o coraz
wikszej personalizacji medycyny. Coraz bardziej staj si popularne
a zarazem bardzo oczekiwane rozwizania zgodne z technologi Custom-
made tzw. proteza na wymiar.
Wykonanie protezy na wymiar wymaga od projektanta szeregu
danych o pacjencie, ktre w sposb szczeglnie precyzyjny s w stanie
1
monika.manko@pollub.edu.pl, Koo Naukowe Informatyk, Wydzia Mechaniczny,
2
Instytut Technologicznych Systemw Informacyjnych, Wydzia Mechaniczny,
3
171
umoliwi wykonanie takiej protezy. Do otrzymania tych danych mona

podej na jeden z dwch sposobw. Uycie kadego z nich determinuje
rodzaj protezy do wykonania. W przypadku protez zewntrznych
wystarczajce jest uycie skanera 3D, ktry jest w stanie odwzorowa
wymiary zewntrzne organu (stopa, noga, do, rka itp.). Natomiast
w przypadku endoprotez uycie skanera jest praktycznie niemoliwe. Aby
wykona model a nastpnie sam protez pozyskanie danych wie si
z uzyskaniem obrazu struktury wewntrznej. Do tego zadania naley uy
zupenie innej aparatury pomiarowej tomografu komputerowego lub
rezonansu magnetycznego.
W niniejszej pracy zostanie zaprezentowany algorytm postpowania
wykonania modelu przestrzennego endoprotezy sztucznego krka
midzykrgowego dla pacjentki jednego ze szpitali w Lublinie. Model
endoprotezy zosta wykonany dla czci ldwiowej krgosupa.
Zaprezentowane dane z uwagi na ochron danych wraliwych s
pozbawione szczegw personalnych i historii choroby pacjentki.
2. Cel pracy
Celem pracy byo pokazanie moliwoci zastosowania inynierii odwrotnej
w zastosowaniu do projektowania sztucznego krka midzykrgowego, jako
jednej z moliwoci tworzenia implantw zgodnych z zasad medycyny
spersonalizowanej.
3. Fizjologia i biomechanika krgosupa czowieka

Z biomechanicznego punktu widzenia krgosup moe by rozpatrywany,
jako struktura przekadkowa, pooona porodkowo po grzbietowej stronie
ciaa, czca czaszk z kocem tuowia i tworzca razem z ebrami
i mostkiem osiowy szkielet organizmu.
Krgosup (Columna vertebralis) jest gwn osi ukadu kostnego oraz
stanowi podpor grnej czci ciaa czowieka. Skada si z 33 lub 34
krgw, znajdujcych si pomidzy czaszk a koci ogonow. U dorosego
czowieka dugo krgosupa stanowi rednio od 40% do 45% cakowitej
dugoci ciaa. Stanowi podpor grnej czci ciaa czowieka.
Wyprostowana sylwetka sprawia, e krgosup poddawany jest gwnie
ciskaniu w wyniku dziaania siy grawitacji. Krgosup czy podstaw
czaszki z obrcz biodrow. Razem z ebrami i mostkiem tworzy klatk
piersiow [7].
Biorc pod uwag ruchomo krgosupa, mona dokona podziau na:
cz przedkrzyow ruchom, reprezentowan przez krgi prawdziwe,
ktre wraz z gow tworz otwarty acuch kinematyczny;
172
Zastosowanie metod inynierii odwrotnej do projektowania sztucznego krka midzykrgowego
cz rzekom, skadajc si z krgw zronitych w ko krzyowo

guziczn.
Krgosup charakteryzuje si budow segmentaln i dzieli si na 5
odcinkw (rys. 1):
odcinek szyjny skadajcy si z 7 krgw (cervicales C1 C7);
odcinek piersiowy skadajcy si z 12 krgw (thoracicae Th1
Th12);
odcinek ldwiowy skadajcy si z 5 krgw (lumbales L1 L5);
odcinek krzyowy skadajcy si z 5 krgw (sacrum S1 S5);
odcinek guziczny skadajcy si z 4-5 krgw (os coccygis) [7].
Rys.1. Krgosup w widoku: a) z przodu, b) z tyu, c) z boku [27]
Poszczeglne odcinki krgosupa wygite s naprzemiennie w lordoz

szyjn, kifoz piersiow, lordoz ldwiow i kifoz krzyowo-guziczn.
Krzywizny te uznaje si za wygicia fizjologiczne, odgrywajce znaczc
rol w utrzymaniu statyki ciaa, pionizacji sylwetki i amortyzacji
wstrzsw wywoanych poruszaniem si. Ponadto sprawiaj, e w widoku
z boku krgosup przypomina rozcignit liter S. Patrzc na krgosup
w paszczynie czoowej powinien by on prosty. Jednak rwnie
charakterystycznymi dla krgosupa wygiciami s skoliozy naturalne
skrzywienia boczne, ktre niestety mog przechodzi w stan chorobowy,
niebezpieczny dla postawy ciaa. W tym wypadku moe doj do bocznego
173
wychylenia miednicy i krgosupa. Na skoliozy naraone s przede

wszystkim krgi piersiowe, ldwiowe i krzyowe [5,6].
Lordoz ldwiow tworzy 5 masywnych krgw, ktre zmieniaj
proporcje w wymiarach trzonw i ukw krgowych w stosunku do krgw
znajdujcych si powyej nich. Wymiary poszczeglnych elementw
krgw ldwiowych s wiksze w porwnaniu z innymi, szczeglnie
w odcinku szyjnym.
Cz ldwiowa krgosupa uznawana jest za najbardziej przecion,
a co za tym idzie, najmocniej naraon na urazy. Fakt ten, uzasadniony
licznymi badaniami przeprowadzanymi w oparciu o przypadki kliniczne,
jasno wskazuje, e czynniki, takie jak: nadwaga czy siedzcy tryb ycia,
obarczaj odcinek ldwiowy ryzykiem pojawienia si zwyrodnie [27].
3.1. Krgi
Podstawowymi elementami krgosupa s krgi, a kady z nich jest
osobn koci. Wyrnia si krgi prawdziwe oraz rzekome. Budowa
krgw prawdziwych jest podobna, jednak nieco rni si na poszczeglnych
odcinkach krgosupa. Typowy krg prawdziwy zbudowany jest z trzonu
(cz przednia), uku krgowego (cz tylna) oraz trzech wyrostkw:
jednego kolczystego i dwch poprzecznych (rys. 2).
Trzon ma ksztat walca z powierzchni grn i doln. Przenosi
obcienia pochodzce od masy ciaa, co sprawia, e jest najbardziej
masywnym elementem krgu. Wyrostki poprzeczne ssiadujcych ze sob
krgw tworz stawy, ktre s pokryte chrzstk i wypenione pynem
maziowym. Powoduje on zmniejszenie tarcia powierzchni ruchomych
staww. uk krgu wraz z tyln powierzchni trzonu tworzy otwr
krgowy. W kanale krgowym znajduje si rdze krgowy dolna cz
orodkowego ukadu nerwowego. Otworami midzykrgowymi odchodz
od niego korzenie nerwowe, ktre dalej rozgaziaj si doprowadzajc
impulsy nerwowe do wybranych obszarw ludzkiego organizmu [3].
Rys.2. Typowy krg ldwiowy w widoku z gry i z boku [32]
174
3.2. Krki midzykrgowe

Krek midzykrgowy jest cznikiem pomidzy dwoma krgami
prawdziwymi. U dorosego czowieka zbudowany jest z trzech czci:
pytek granicznych, zewntrznego piercienia wknistego i ruchomego
jdra miadystego pooonego wewntrz (rys. 3). W przekroju
poprzecznym posiada fasolowaty ksztat, skierowany wypukoci do
przodu [4].
Rys. 3. Krek midzykrgowy z zaznaczonymi jdrem miadystym i piercieniem wknistym
Piercie wknisty, otaczajcy jdro miadyste, skada si z kilkunastu

warstw zbudowanych z wkien kolagenowych, lecych rwnolegle
wzgldem siebie i pochylonych pod ktem 300. Wkna wystpujcych po
sobie blaszek s uoone naprzemiennie i krzyuj si wzgldem siebie. Ich
charakterystyka materiaowa jest zmienna; zewntrzne s sztywniejsze
i bardziej wytrzymae, natomiast wewntrzne s bardziej podatne na
mikrourazy.
Jdro miadyste stanowi 50% 60% objtoci krka w wymiarze
poprzecznym. Jest punktem podparcia dla krgu lecego powyej,
amortyzuje i rwnomiernie rozkada obcienia na cay piercie wknisty
i pytki graniczne. Jego podstawow substancj budulcow s proteo-
glikany wice wod. W momencie, gdy zawarto proteoglikanw
obniy si, jdro traci swoje waciwoci hydrodynamiczne. Dochodzi do
dehydratacji jdra, ktra zaburza amortyzacj obcie dziaajcych
wzdu osi krgosupa. Wraz z wiekiem zacieraj si granice midzy
jdrem miadystym a piercieniem wknistym oraz spada zawarto
elastyny a wzrasta zawarto glikogenu. Jdro miadyste staje si bardziej
zwkniae, przez co krek midzykrgowy sztywnieje i traci swoj
odporno na odksztacenia [4].
Rola krkw midzykrgowych w krgosupie czowieka:
zapewnienie stabilnoci krgosupa;
tumienie drga przenoszonych za porednictwem krgosupa na
gow;
penienie roli cznika umoliwiajcego ruch przylegym krgom
[28].
175
3.3. Cechy geometryczne krgosupa czowieka

Kinetyka narzdu ruchu czowieka jest funkcj o wielu zmiennych,
ktre s trudne do jednoznacznego okrelenia pod wzgldem cech
biomechanicznych. Struktura ta stanowi zoony system ze wzgldu na
cechy geometryczne i parametry materiaowe. Do waciwego zrozumienia
zagadnie dotyczcych biomechaniki krgosupa niezbdna jest znajomo
cech antropometrycznych, morfologii i fizjologii koci a take podsta-
wowych wasnoci mechanicznych. Wiedza na ten temat jest niezmiernie
przydatna w procesach modelowania zoonych struktur na etapie
przyjmowania zaoe upraszczajcych i warunkw brzegowych [3].
Dugo krgosupa dorosego mczyzny, mierzona wzdu krzywizn,
wynosi 70-75 cm, co stanowi okoo 45% dugoci ciaa. Odcinek szyjny ma
rednio 11,2 cm. dugoci krgosupa to krki midzykrgowe,
dugoci stanowi krgi. Wysoko krgosupa, mierzona w linii prostej
od szczytu zba obrotowego do koca koci guzicznej, stanowi okoo 40%
dugoci ciaa. Warto zaznaczy, e wymiary krgosupa osobniczo
znacznie si rni i zale od wzrostu czowieka i jego wieku. Podczas
wzrostu czowieka koci nabieraj waciwego ksztatu i rozmiaru. Midzy
20 a 30 rokiem ycia krgosup osiga najwiksz dugo, jednak ju po
50 roku ycia dugo ta moe si zmniejsza. Jest to spowodowane
zwikszaniem si krzywizn krgosupa oraz spaszczaniem si trzonw
krgw i krkw midzykrgowych.
W zalenoci od poziomu wystpowania, krgi przenosz rne
wartoci obcienia. Rwnie krzywizny krgosupa (lordozy i kifozy)
osobniczo znacznie si rni. Z wiekiem zmieniaj swoje kty, za co przede
wszystkim odpowiedzialna jest sia grawitacji. Skutkuje to zmniejszaniem
wzrostu czowieka oraz ograniczeniem ruchomoci krgosupa.
Najwikszymi krgami w ciele czowieka s krgi umiejscowione
w odcinku ldwiowym. Trzony tych krgw charakteryzuj si nerko-
watym ksztatem na przekroju poprzecznym a ich wymiary poprzeczne s
wiksze od strzakowych. Wyrostki kolczyste s wysokie, do masywne
i ustawione poziomo w paszczynie strzakowej [7].
Ksztaty krkw midzykrgowych na rnych poziomach s bardzo
do siebie podobne, jednak ich wymiary znacznie si rni. Krki,
podobnie jak krgi, zyskuj na rozmiarach w miar kierowania si ku
dolnym odcinkom krgosupa. Przyjmuje si, e wysoko i szeroko
dyskw w odcinku ldwiowym jest dwukrotnie wiksza od dyskw
w odcinku szyjnym.
W przypadku zdrowego krgosupa, jego przednia cz przenosi
wikszo obcie. Jednak zmiany degeneracyjne powoduj pogbienie
si lordozy ldwiowej w zwizku, z czym znaczne obcienie
176
przenoszone jest na stawy midzykrgowe. Nacisk na powierzchnie

stawowe stopniowo je deformuje, a wada pogbia si. Wraz z wiekiem
krki midzykrgowe czciowo trac wasnoci spryste ulegajc
spaszczeniu [20]. Na rys. 1.4 przedstawiono procentowy rozkad
przenoszonego obcienia przez krgi i krki.
Rys. 4. Procentowy rozkad przenoszonego przez krgosup obcienia przypadajcego na

wskazane miejsca: a) krgosup prawidowy, b) przypadek krgosupa ze znacznym stopniem
degeneracji [20]
W trakcie dziaania siy ciskajcej dochodzi do wzrostu cinienia

wewntrz jdra miadystego, co z kolei napiera na piercie wknisty
i prowadzi do jego uwypuklenia w kierunku zewntrznym krka
midzykrgowego. Prowadzi to do zmniejszenia wysokoci caego krka.
Taki rodzaj wsppracy midzy piercieniem wknistym a jdrem
miadystym utrzymuje odpowiedni sztywno ukadu z zachowaniem
sprystoci.
3.4. Sumaryczna wytrzymao krgosupa (anatomia)

Waciwoci biomechaniczne wszystkich struktur krgosupa
poddawanych cigym przecieniom wraz z wiekiem i postpujcym
procesem zwyrodnieniowym zmieniaj si, wpywajc niekorzystnie na
wytrzymao oraz zakresy ruchomoci tuowia.
Krek midzykrgowy jest kluczowym elementem prawidowego
funkcjonowania krgosupa, bowiem bierze istotny udzia w przenoszeniu
obcie i amortyzacji. Zmiany zachodzce w krku analizowane s
midzy innymi poprzez badanie zmian cinienia panujcego w jego
wntrzu w rnych warunkach obcieniowych. Cinienie wewntrz-
dyskowe jest wic istotnym parametrem w ocenie stopnia jego obcienia
177
(lub przecienia) oraz sposobu przenoszenia tych obcie przez jego

poszczeglne struktury i elementy [23].
Cinienie wewntrzne oddziauje na cianki piercienia wknistego.
Cykliczne obcienia piercieni wknistych prowadz do powstawania
uszkodze natury zmczeniowej, co w konsekwencji skutkuje obnieniem
ich wytrzymaoci. Cinienie wywoane gwatownym ruchem wypycha
jdro miadyste, wywoujc bardzo czsto ucisk na korzenie nerwowe,
powodujc bl [6].
Dotychczas przeprowadzone badania wskazuj, e urednione wartoci
si niszczcych w czci piersiowej to 75% a szyjnej 25% tych, ktre
dziaaj na krgosup ldwiowy. rednia sia niszczca przy prbie
rozcigania dla krgosupa szyjnego wynosi 1020 N, dla dolnego odcinka
piersiowego wynosi ju 2980 N. Najwiksz warto przyjmuje oczywicie
krgosup ldwiowy a 4090 N. Natomiast rednie wartoci si
niszczcych dla prby ciskania w tej samej grupie badanych osb wynosz
5050 N (dla krgosupa ldwiowego), przy czym wytrzymao na
ciskanie rwna jest 4,7 MPa [21].
4. Obcienia krgosupa
Krgosup stanowi nierozerwaln cao; kada zmiana anatomiczna lub
czynnociowa w jednym odcinku powoduje zmian czynnoci i rozwj
znieksztace w pozostaych odcinkach krgosupa, a co za tym idzie,
w caym narzdzie ruchu [6]. Poznanie zmian zachodzcych w krgosupie
nastpuje przez analiz waciwoci mechanicznych jego poszczeglnych
skadowych.
Wzajemne wspdziaanie krka midzykrgowego i wyrostkw
stawowych decyduje o poprawnym rozkadzie si i naciskw wywoywanych
obcieniami. Na dziaanie krka midzykrgowego maj wpyw nie tylko
waciwoci mechaniczne rozpatrywane w ukadzie krek krgi, ale
rwnie waciwoci mechaniczne poszczeglnych struktur krka
(a zwaszcza piercienia wknistego). Wyniki bada wybranych
waciwoci mechanicznych pojedynczego segmentu ruchowego wskazuj
na zoone procesy zachodzce ju na poziomie pojedynczego ogniwa
kinematycznego krgosupa [23]. Gwne obcienia w krgosupie
przenosi krek midzykrgowy, a w szczeglnoci piercie wknisty
krka. Wyrostki stawowe przenosz tylko okoo 20% obcie i wczaj
si w proces ich przenoszenia dopiero wwczas, gdy siy s wiksze ni
2000 N (wg teorii Hirscha i Nachemsona). Sia niszczca krgosup
podczas ciskania przyjmuje warto od 4500 N do nawet 8000 N [3].
178
4.1. Model Nachemsona

W literaturze istnieje wiele rnych modeli obcieniowych krgosupa,
jednak dominuj takie, ktre wykorzystuj rwnania rwnowagi si i mo-
mentw wzgldem przyjtego punktu lub paszczyzny. Modele te, z racji
przyjtych znacznych uproszcze, stwarzaj warunki do wyznaczenia
szacunkowych wartoci obcie.
Obcienia zarwno statyczne, jak i dynamiczne, ktre dziaaj na krgi
ldwiowe z najwyszymi wartociami, ksztatuj ich cechy mechaniczne,
wpywajc take na rozmiary poszczeglnych struktur anatomicznych.
Znaczcy wkad w badania nad rozkadem cinienia w krku midzy-
krgowym wnis szwedzki profesor Alf Nachemson przeprowadzajc
analiz zmian cinienia odcinka ldwiowego krgosupa w badaniach
in vivo i in vitro w zalenoci od pci, wieku, postawy ciaa, wykonywanych
czynnoci oraz stopnia zmian degeneracyjnych tkanki dysku. Jego badania
wykazay m.in., e usunicie wyrostkw stawowych doprowadza do
wzrostu cinienia w krku midzykrgowym (podczas obcienia
ciskajcego) o 18% w stosunku do stanu z zachowanymi wyrostkami [25].
Podstawowa analiza rozkadu cinienia skupia si na zmianach
zachodzcych w krku midzykrgowym podczas dziaania obcienia
ciskajcego w zakresie pojedynczego segmentu ruchowego. Rozkad
cinienia panujcego w piercieniu wknistym oraz w jdrze miadystym
pod dziaaniem rosncej siy ciskajcej ma charakter liniowy.
Wprowadzenie dodatkowej skadowej obcienia do ukadu poddanego
dziaaniu ciskania osiowego powoduje dwukrotny wzrost cinienia
w krku midzykrgowym odcinka ldwiowego krgosupa [21].
Nachemson okreli obcienie krgosupa w odcinku ldwiowym dla
rnych pozycji ciaa oraz dla rnych czynnoci. Wyniki swoich bada
przedstawi w postaci zalenoci zmian cinienia wystpujcego
w krkach midzykrgowych na poziomie L2-L5 od pozycji ciaa. Dla
pozycji stojcej warto odniesienia wynosia 100%.
179
Rys.5. Zaleno cinienia w krku midzykrgowym na poziomie L3 L4 od pozycji ciaa [3]
Prezentowany wykres wyranie pokazuje, e szczeglnie niebezpieczna dla

krgosupa jest pozycja siedzca. Podczas siedzenia z wyprostowanymi
plecami, opierajc si o oparcie, na krek wywierany jest nacisk ponad 140
kilogramw. Gdy siedzc pochylimy si troch do przodu, to nacisk ten
wyniesie ju ok. 175 kilogramw. Gbsze pochylenie tuowia powoduje
wzrost obcienia trzeciego krka ldwiowego a do 250 275 kilogramw.
4.2. Model Stottea

Do analizy obcienia krgosupa przydatny jest rwnie model
Stottea. Jego zaoeniem jest to, e rodek ciaa pokrywa si ze rodkiem
cikoci ciaa, ktry jest podstaw do przyjmowania obcie dziaajcych
na krgosup oraz si i obcie w rejonie danego krgu [3, 21].
Rys.6 przedstawia model obcieniowy krgosupa ldwiowego wg Stottea.
180
Rys.6. Model obcieniowy krgosupa wg Stottea [2]
Rwnania 1, 2 i 3 umoliwiaj wyznaczenie si, ktre dziaaj na

krgosup na poziomie L5 S1 w zalenoci od kta pochylenia tuowia.
Suma momentw si dla sylwetki wyprostowanej:
Pxdx + Ppdp=Q1d1Qtdt+Pmdm (2.1)
Sia ciskajca krka midzykrgowego:
Pc = (Q1+Qt)cos + Px Pp+Pm (2.2)
Sia statyczna krka midzykrgowego:
Ps = (Q1+Qt)sin (2.3)
gdzie:
Pp sia pochodzca od cinienia jamy brzusznej (70mmHg 9,35kN/m2
dziaa na czynnej powierzchni S = 0,035m2 i wywouje si 326N);
Pm skadowa siy wzdunej mini brzucha 75N;
Px sia prostownikw grzbietu;
Qt sia cikoci tuowia;
Q1 sia cikoci koczyn grnych;
kt pochylenia koci krzyowej do poziomu;
dm rami dziaania siy wzdunej mini brzucha 10cm;
dp rami dziaania siy pochodzcej od cinienia jamy brzusznej 9cm;
dx rami dziaania siy prostownikw grzbietu 4,8mm;
dt rami dziaania siy cikoci tuowia;
d1 rami dziaania siy cikoci koczyn grnych.
181
W literaturze przedmiotu mona spotka jeszcze inne modele obcienia

krgosupa, ale na potrzeby niniejszego opracowania wybrane zostay dwa
powysze.
5. Operacyjne leczenia chorb krgosupa ldwiowego

Oprcz przyczyn znanych w praktyce klinicznej, tj. urazy, stany zapalne,
procesy nowotworowe, znaczny wpyw na powstanie znieksztace
i dysfunkcji krgosupa maj czynniki mechaniczne oddziaywujce zarwno
na ukad kostno stawowy, jak i miniowo wizadowy [4].
Badania prowadzone przez McGilla potwierdzaj, e wraz z wiekiem
ruchomo krgosupa, zwaszcza w paszczynie czoowej i strzakowej,
oraz waciwoci motoryczne mini malej. Mechaniczna funkcja
krkw midzykrgowych jest zaburzana bardziej przez zniszczenia
strukturalne, takie jak: pknicia piercienia, przepuklin krka czy
zamania w obrbie pytki granicznej, ni przez zmiany biomechaniczne
zwizane ze starzeniem si tkanek.
Istotn rol w lepszym zrozumieniu mechanizmw obcie krgosupa
peni rwnie termin przecienie. Traktowane jest zazwyczaj, jako
zaburzenie struktur kostnych, wizadowych i miniowych krgosupa [1].
Wyrnia si dwa mechanizmy powstawania przecie. Pierwszym
rodzajem przecienia jest przecienie z doranym przekroczeniem
wartoci granicznych wytrzymaoci danych struktur krgosupa, np.
upadki z duej wysokoci [3].
Drugi wynika z normalnych funkcji yciowych czowieka, lecz czsto
realizowanych w nieanatomicznych warunkach. Nieergonomiczne funkcjo-
nowanie w codziennym yciu moe doprowadzi do zmczeniowego
pknicia uku krgowego (czego efektem jest krgozmyk) lub
zwyrodnienia krka midzykrgowego (dyskopatia) [3].
W zwizku z rozwojem cywilizacyjnym oraz starzejcym si
spoeczestwem, schorzenia krgosupa to aktualny oraz cigle
pogbiajcy si problem. Skuteczno metod leczenia cile wie si
z wiedz na temat biomechaniki krgosupa w warunkach fizjologicznych
a take po ingerencji medycznej. Dotyczy to w szczeglnoci metod
chirurgicznego leczenia wad krgosupa zwizanych ze zwyrodnieniami
oraz zmianami pourazowymi [27]
Wymagania stawiane stabilizatorom krgosupa:
odbarczenie struktur krgosupa w celu przywrcenia funkcji rdzenia
i korzeni nerwowych;
przywrcenie stabilnoci w uszkodzonym odcinku;
odtworzenie pierwotnych funkcji krgosupa;
stabilizacja moliwie krtkimi odcinkami;
182
minimalizacja elementw konstrukcyjnych;

brak koniecznoci obrbki mechanicznej podczas implantacji;
wysoka wytrzymao mechaniczna;
biotolerancja;
minimalizacja uszkodze otaczajcych tkanek.
Wymienione powyej schorzenia w swojej najgorszej postaci prowadza
do chirurgicznej interwencji majcej na celu, chocia czciowe
przywrcenie funkcjonalnoci krgosupa poprzez wstawienie endoprotezy
krka midzykrgowego.
6. Projekt segmentu ldwiowego krgosupa ze sztucznym krkiem

Wprowadzenie artroplastyki krka midzykrgowego byo wanym
krokiem w rozwoju chirurgii krgosupa. Procedura ta jest interesujc
opcj leczenia operacyjnego dla 30 40% chorych z dyskogennymi blami
krgosupa, u ktrych decydowano si wczeniej na krtkoodcinkow
spondylodez krgosupa [21].
Idea odtworzenia ruchowej jednostki krgosupa pomimo wielu lat
bada i poszukiwa, ze wzgldu na ograniczenia techniczne, dopiero
w cigu ostatnich lat doczekaa si realizacji. Przeprowadzone w poowie
lat 90-tych badania kliniczne i biomechaniczne nowoczesnych modeli
sztucznego krka midzykrgowego uzyskay na pocztku XXI wieku
moliwoci prawne ich zastosowania jako nowej procedury leczniczej
w chorobach zwyrodnieniowych krka midzykrgowego.
Gwnym celem cakowitej artroplastyki krka midzykrgowego jest
leczenie izolowanych blw krgosupa. Niezaprzeczaln zalet tej
procedury jest zachowanie segmentu z tolerancj obcie adekwatnych do
wieku chorego, co w efekcie zapobiega powstawaniu zmian zwyrodnie-
niowych w przylegych segmentach ruchowych. Zmiany te s obserwo-
wane u wikszoci chorych, u ktrych zastosowano krtk spondylodez
krgosupa.
Projekt modelu segmentu ldwiowego krgosupa ze sztucznym
krkiem powsta dziki zastosowaniu technologii inynierii odwrotnej
(ang. Reverse engineering RE).
Punktem wyjcia do realizacji zadania byy zdjcia wykonane
w standardzie DICOM (Digital Imaging and Communications in Medicine)
podczas bada tomografii komputerowej pacjentki zakwalifikowanej do
wszczepienia endoprotezy krka midzykrgowego. Dziki temu mona
byo odwzorowa struktury kostne konkretnej osoby co wpisuje si
w medycyn spersonalizowan (custommade). Otrzymane obrazy dziki
zastosowaniu odpowiedniego oprogramowania umoliwiy wykonanie
183
cyfrowego 3D segmentu ldwiowego krgosupa wraz z uszkodzonym

krkiem midzykrgowym (krgi L2, L3 i L4).
6.1. Tworzenie modelu 3D

Model 3D zosta utworzony dziki zastosowaniu specjalistycznego
programu, ktry umoliwia import i obrbk obrazw wykonanych
w standardzie DICOM, a jest nim Materialise Mimics.
Na pocztku dwuwymiarowe obrazy CT zostay zaimportowane do
Mimics (rys. 7), gdzie dziki wbudowanym mechanizmom moliwe byo
wyekstrahowanie struktur kostnych z obrazw i wygenerowanie modelu
przestrzennego.
Rys. 7. Zaimportowane obrazy 2D z bada CT z wyekstrahowanymi strukturami kostnymi

(zielona maska na rysunkach)
Z uwagi na to, i model krgosupa jest dosy rozbudowany i posiada

wiele niewielkich elementw kostnych, ktre atwo przez przypadek
wyci, proces przycinania maski do interesujcych krgw L2, L3 oraz L4
za pomoc narzdzia Crop Mask jest w tym przypadku zbdny. W zwizku
z tym, od razu wygenerowano model trjwymiarowy wszystkich koci
krgosupa ldwiowego. Wynik tej operacji widoczny jest na rys.8.
184
Rys. 8. Model 3D krgosupa ldwiowego
Tak wykonany model nie jest jeszcze w peni uyteczny do implantacji.

W diagnozie lekarskiej stwierdzono, e u pacjentki zostanie zaoony
sztuczny krek pomidzy krgami L2, L3 i L4 (znaczna skolioza),
poniewa kty pomidzy nimi s najmniejsze. Natomiast otrzymany model
zawiera duo wicej danych ni jest to potrzebne. Dlatego te w dalszym
postpowaniu model ograniczono tylko do niezbdnych krgw.
W wyniku cyfrowego odcicia zbdnych czci modelu (Edit Mask
in 3D) powsta cyfrowy model trzech interesujcych nas krgw L2, L3 i
L4 (rys. 9), ktry to posuy do zaprojektowania waciwego implantu
krka midzykrgowego.
Rys. 9. Model trjwymiarowy krgw L2, L3 i L4
185
Tak otrzymany model zosta eksportowany do rodowiska CAD w celu

wykonania niezbdnego zwymiarowania i edycji dotychczasowego modelu.
Jest to niezbdne, by poprawnie zaprojektowa endoprotez krka
midzykrgowego i dopasowa go do rozmiarw krgosupa pacjenta. Jako
pliku wymiany danych wykorzystano format .stl, ktry umoliwia
przenoszenie danych pomidzy rnymi systemami CAD-owskimi.
Programem roboczym do dalszej obrbki modelu 3D by program
SoidEdge.
Z uwagi na zoon budow krgu, zdecydowano si, aby przygotowany
do eksportu (do programu Solid Edge) model ogranicza si jedynie do
samych trzonw krgw i nie zawiera wyrostkw kolczystych. Nie ma
potrzeby wymiarowania wyrostkw, ponadto znacznie zmniejszy si
rozmiar pliku oraz ilo wytworzonych polilinii.
Po wygenerowaniu modelu trjwymiarowego, naleao stworzy
polilinie, osobno dla kadego krgu, za pomoc narzdzia Calculate
Polylines. Do stworzenia modelu z polilinii trzeba byo usun wszystko,
co znajdowao si wewntrz ograniczonej maski, jednak wymagao to
rcznej edycji sporej iloci zdj. Po wykonaniu tej czynnoci naleao
utworzy nowe polilinie i now mask. Efekt tych dziaa przedstawia
rys.10.
Rys.10. Polilinie wygenerowane dla krgu L2: a) przed usuniciem struktury wewntrznej,
b) po usuniciu zbdnych polilinii
Nastpnym etapem po wykonaniu zestawu polilinii byo wypenienie

przestrzeni wewntrznej nowych polilinii oraz utworzenie trjwymiarowego
modelu krgu za pomoc opcji Calculate 3D na podstawie uaktualnionej
maski (rys.11.)
186
Rys.11. Trjwymiarowy model krgu wraz z poliliniami
Po uzyskaniu zamierzonego efektu zosta przeprowadzony proces

generowania powierzchni w celu uzyskania modelu kocowego (rys. 12).
Rys.12. Wygenerowany model powierzchniowy krgu L2
W analogiczny sposb wygenerowane zostay pozostae krgi tj. L3

i L4. Tak przygotowane modele wyeksportowano do pliku .stl i mona byo
przej do etapu projektowania endoprotezy krka midzykrgowego.
6.2. Model endoprotezy krka midzykrgowego

Projektowanie endoprotezy krka midzykrgowego jest zadaniem
do wymagajcym, poniewa obejmuje zagadnienia z zakresu wiedzy
medycznej, technicznej oraz materiaoznawstwa. Jest przykadem
medycyny spersonalizowanej, a wic dopasowanej do konkretnego
pacjenta. Mimo, i na rynku istnieje kilka rozwiza konstrukcyjnych tego
rodzaju implantu, firmy projektujce sztuczne krki midzykrgowe
187
posiadaj w swojej ofercie kilka a nawet kilkanacie rozmiarw

endoprotezy. W niniejszej pracy posuono si danymi technicznymi firmy,
ktra zaprojektowaa sztuczny krek pod nazw Prodisc-L.
Do zaprojektowania endoprotezy krka midzykrgowego wyko-
rzystano program Solid Edge z rodziny CAD. W pierwszym etapie dobrano
oglny rozmiar implantu na podstawie dostpnej literatury oraz
przyblionych wymiarw krgw pacjenta. Nastpnie zamodelowano
podstawowy ksztat pytki dolnej wzorujc si na danych technicznych
dostpnego na rynku rozwizania. Kocowy efekt projektowania pytki
dolnej przedstawia rys.13.
Rys.13. Pytka dolna endoprotezy
Drugi etap obejmowa projekt polietylenowej wkadki. Jej wymiary

musiay by dokadnie dopasowane do rozmiarw pytki dolnej, poniewa
te dwa elementy s ze sob cile poczone. Gwnym zadaniem wkadki
jest przenoszenie obcie oraz ich amortyzacja. Ponadto sferyczna cz
wkadki, stykajca si z doln powierzchni pytki grnej, musiaa by tak
zaprojektowana, aby umoliwia odpowiedni kt obrotu krgw. Widok
wkadki endoprotezy przedstawia rys.14.
Rys.14. Wkadka endoprotezy
188
Kolejny etap obejmowa zaprojektowanie pytki grnej. Tak, jak pytka

dolna, posiada ona na swojej powierzchni wypustk, aby umoliwi
przymocowanie endoprotezy do trzonu krgu. Ponadto, zewntrzna ciana
pytki pokryta jest lekko porowat tytanow warstw, aby dokadniej
przylega do nierwnej powierzchni krgu. Wymiary pytki grnej
w wikszoci bazoway na wymiarach pytki dolnej z t rnic, e
w paszczynie poprzecznej jej grna powierzchnia nachylona jest do
podstawy pytki pod ktem 60, co odpowiada ktowi nachylenia analizo-
wanego krgu L2 w stosunku do grnej powierzchni krgu L3. Kocowy
efekt projektowania grnej pytki endoprotezy widoczny jest na rys.15.
Rys.15. Pytka grna endoprotezy
Tak zaprojektowane modele pyt i wkadki posuyy do wykonania

modelu zoenia endoprotezy w celu sprawdzenia poprawnoci wykonanej
konstrukcji a take do przeprowadzenia dalszych bada numerycznych
(rys. 16).
Rys.16. Zoenie wszystkich elementw endoprotezy
189
Dziki wykonaniu zoenia moliwe byo sprawdzenie, czy implant

rzeczywicie pasuje do przestrzeni midzykrgowej na poziomie L2 i L3.
Pomidzy tymi krgami istnieje wyrane zaburzenie odzwierciedlenia
ktowego, jakie ma miejsce w przypadku zdrowego krgosupa. Warto
przypomnie, e zdjcia CT krgosupa ldwiowego, na podstawie,
ktrych stworzono model geometryczny, wykonane zostay dla pacjenta
z wyran skolioz. Mimo to, dopasowanie zaprojektowanej endoprotezy
tej przestrzeni midzykrgowej nie stwarzao adnych problemw, co
wida na rys.17. Na tym etapie jest to bardzo wana informacja, poniewa
wiadczy ona o dokadnoci wykonanych pomiarw w procesie projekto-
wania implantu. W przeciwnym przypadku, gdyby okazao si, e implant
nie do koca spenia wymagania projektowe, czyli nie pasuje do tego
modelu, naleaoby wrci do fazy pocztkowej caej analizy i stworzy
nowy projekt endoprotezy o innych wymiarach i zalenociach.
Rys. 17. Model segmentu krgosupa ldwiowego z implantem krka
Tak przygotowany model zoeniowy naleao ponownie zapisa

w formacie *stl, aby moliwe byo wydrukowanie go przy uyciu drukarki
3D. Model rzeczywisty powstay z tego zoenia oczywicie nie bdzie
posiada moliwoci obrotu na poziomie wszczepionego implantu,
poniewa zostanie wydrukowany jako jedna brya. Posuy on jednak do
zobrazowania rzeczywistych relacji wystpujcych w takim zoeniu oraz
bdzie niezaprzeczalnym dowodem na to, e w przygotowaniu zoenia
zachowano wszystkie kty wystpujce pomidzy krgami. Specjalnie
take zdecydowano si nie ulepsza modelu przy pomocy wygadzania
190
powierzchni, aby pokaza, e podczas wszczepiania endoprotezy rwnie

powierzchnia krgw nie zostaje specjalnie naruszona.
Jednake po podzieleniu modelu na skadowe zakres ruchw
obrotowych endoprotezy bdzie moliwy do przedstawienia (osobno
wydrukowano pytk grn, pytk doln oraz wkadki). Tak wytworzony
model rzeczywisty doskonale zobrazuje moliwoci rotacji jednej pytki
wzgldem drugiej, co w praktyce oznacza lepsze zrozumienie idei tego
rozwizania.
6.3. Analiza numeryczna otrzymanych modeli segmentu

Do analizy numerycznej endoprotezy zastosowano program z rodziny
CAE jakim by Abaqus. Sprawdzono w nim wytrzymao poszczeglnych
elementw implantu, dziki czemu moliwe byo dokonanie analizy
oddziaywania endoprotezy na ssiadujce krgi.
Zdecydowano si na wprowadzenie obcienia wynoszcego 400N (sia
ta odpowiada przecitnej wadze tuowia dorosego mczyzny). W kadym
przypadku obcienie zostao nadane na grnej powierzchni elementu,
natomiast dolna powierzchnia bya unieruchomiona. Ponadto, do analizy
poszczeglnych elementw naleao dobra odpowiednie materiay.
Pierwszy etap przygotowania modelu do przeprowadzenia analiz jest
wczytanie go do programu Abaqus. Z uwagi na to, i w przypadku pytki
grnej i dolnej znajdujce si na ich powierzchniach wypustki w praktyce
s unieruchomione poprzez przymocowanie ich w caoci do trzonw
krgw, zdecydowano si pomin te elementy w przygotowywaniu modeli
do analizy.
Badania przeprowadzono dla stopu kobaltu CoCrMo dla pytek: grnej
i dolnej oraz polietylenu wysokiej gstoci dla wkadki. Ze wzgldu na
fakt, i endoproteza w rzeczywistoci nie moe si w aden sposb trwale
odksztaci, do przeprowadzonych symulacji wybrano modele spryste
obu materiaw. Porwnujc stop kobaltu z polietylenem oraz koci
mona zauway, e jest on wielokrotnie bardziej wytrzymay. Midzy
innymi, dlatego zdecydowano si na zastosowanie tego materiau na pytki
zewntrzne endoprotezy. Z kolei nieliniowe odksztacanie si polietylenu
skutkuje zmniejszeniem napre pomidzy elementami implantu, co
skonio do przeznaczenia go na tworzywo wkadki.
Po wprowadzeniu danych materiaowych moliwe byo przystpienie do
kolejnego kroku utwierdzenia elementu. Bez tego analiza nie byaby
w ogle moliwa. Biorc pod uwag biomechanik krgosupa wiadomo,
e gdy krgosup obciony jest z gry obcieniem powierzchniowym
o wartoci 400 N, to pod wpywem tej siy odlegoci midzy krgami
moe si zmniejsza. Jest to przypadek ciskania, podczas ktrego struktura
191
przestrzenna krkw midzykrgowych zmienia si i krki ulegaj

spaszczeniu. Dlatego analizujc zachowanie si krka pod dziaaniem
takiej siy naley odebra mu 3 stopnie swobody wynikajce z ruchu
postpowego, zostawiajc 3 stopnie swobody dla ruchu obrotowego.
Zdefiniowanie warunkw utwierdzenia poszczeglnych elementw
endoprotezy oraz nadanie pionowej siy ciskajcej prowadzi do ostatniego
etapu analizy, a wic utworzenia odpowiedniej siatki Mesh dla kadego
elementu. Jest to wana cz, poniewa od gstoci siatki zaley
dokadno uzyskanych wynikw; im wicej elementw w siatce, tym
dokadniejsza analiza.
W przypadku poszczeglnych elementw endoprotezy krka
midzykrgowego wybrano siatk skadajc si z trjktw ze wzgldu na
do skomplikowan geometri. Na podstawie danych literaturowych oraz
wynikowych baz danych wynikajcych z przeprowadzonej analizy
stwierdzono, i w badanych poszczeglnych elementach endoprotezy
krka midzykrgowego wkadka polietylenowa jest najbardziej naraona
na uszkodzenie pod wpywem dziaajcych si i obcie. Mimo, e jest
ona porednio przymocowana do dolnej pytki to jednak niewielkie ryzyko
uszkodzenia jej istnieje.
Wytrzymao polietylenu wysokiej gstoci nie przekracza zwykle
18 MPa. Z analizy Hubera Misesa (rys.18) wynika, e maksymalna warto
napre zredukowanych dla wkadki polietylenowej wynosi w tym
przypadku 2,5 Pa, co jest wartoci cakowicie bezpieczn dla materiau
i wiadczy o tym, e ten element z pewnoci nie ulegnie zniszczeniu ani
trwaym odksztaceniom plastycznym. Minimalna warto napre
zredukowanych wystpujcych na powierzchni tego elementu wynosi 0,7Pa.
Rys.18. Rozkad napre zredukowanych wkadki polietylenowej
192
Kolejnym elementem poddanym analizie metod elementw sko-

czonych jest pytka dolna, wykonana ze stopu na osnowie kobaltowej.
W tym przypadku maksymalna warto napre zredukowanych wynosi
2,66Pa (rys. 19). Jest to take cakowicie bezpieczna sytuacja, szczeglnie,
e ten element bezporednio styka si z grn powierzchni krgu L3.
Rys.19. Rozkad napre zredukowanych pytki dolnej CoCrMo
Ostatnim elementem poddanym analizie jest pytka grna. Bazujc na

wynikach analiz otrzymanych dla pytki dolnej i wkadki polietylenowej
mona przewidzie, e analiza numeryczna pytki grnej rwnie
przebiegnie pomylnie dla caego procesu symulacji zachowania si czci
endoprotezy pod dziaaniem obcienia powierzchniowego (rys. 20).
Rys.20. Rozkad napre zredukowanych pytki grnej CoCrMo
Maksymalna warto napre wystpuje w miejscu styku krawdzi

tego elementu z czci sferyczn polietylenowej wkadki. Ich warto jest
193
najwiksza biorc pod uwag ca endoprotez i wynosi 130 Pa. Jednak

mimo to, nadal jest to sytuacja bezpieczna dla poprawnego funkcjonowania
implantu w ciele czowieka.
7. Podsumowanie
Jednym z waniejszych osigni wspczesnej medycyny jest
moliwo zastpienia uszkodzonej struktury ciaa czowieka elementem
sztucznym. Zabiegi tego typu moliwe s dziki niesamowitemu postpowi
techniki oraz coraz lepszej znajomoci mechanizmw zuywania si
naturalnych struktur wystpujcych w organizmie czowieka. Jednak tylko
w przypadku cisej wsppracy rodowisk medycznych i inynierskich
mona osign zadowalajce efekty.
Stabilizacja krgosupa jest od wielu lat uznanym sposobem leczenia
blu krgosupa zwizanego z degeneracj krka midzykrgowego.
Pomimo udowodnionej skutecznoci gwnym problemem jest wyczenie
ruchomoci pewnego odcinka krgosupa. Znaczenie kliniczne jest
prawdopodobnie niewielkie, niemniej od okoo 10 lat wielu chirurgw
wraz z inynierami stara si opracowa metod, ktra pozwala usun
rdo blu, bez zwikszania sztywnoci krgosupa. Aby tego unikn,
wprowadzono sztuczny krek midzykrgowy implant zastpujcy
funkcj mechaniczn naturalnego krka i zapewniajcy zakres ruchomoci
zbliony do fizjologicznego.
Analiza wytrzymaociowa metod elementw skoczonych wspomagana
komputerowo pozwala na szybkie i wzgldnie dokadne uzyskanie
wynikw, ktrych obliczenie drog analityczn czsto jest wrcz
niemoliwe biorc pod uwag zoono analizowanych konstrukcji.
Na podstawie odrbnych analiz poszczeglnych czci endoprotezy
stwierdzono, e obcienie o wartoci 400 N zadane na powierzchnie tych
elementw w aden sposb nie powoduje trwaych odksztace ani
uszkodze. Jest to wic bezpieczna warto obcienia dla zaprojekto-
wanego sztucznego krka midzykrgowego a dobrane do implantu
materiay (polietylen wysokiej gstoci dla wkadki oraz stop CoCrMo dla
pytek: grnej i dolnej) doskonale sprawdzaj si w warunkach zadanej
siy. Mona zatem zaoy, e endoproteza wykonana z takich elementw
i materiaw doskonale sprawdzi si w warunkach codziennego uytko-
wania przez pacjentw z problemami dyskogennymi kwalifikujcymi si
do zabiegu endoprotezoplastyki krka midzykrgowego.
Analiza wytrzymaociowa, nawet tak dokadna jak ta wykonana przez
komputer metod elementw skoczonych, stanowi jedynie przyblienie
rzeczywistego stanu. Niemoliwe jest bowiem idealne dobranie wszystkich
parametrw. Jednak mimo to stanowi ona pewn podstaw do dalszych
bada i symulacji, bez ktrych modelowanie ukadw struktur biom echa-
nicznych nie mogoby prawidowo funkcjonowa i rozwija si.
194
Literatura
1. Andersson G.B.J., Deyo R.A. History and physical examination in patients
with herniated lumbar discs, Spine, 1996, 21 (suppl.): 10S-18S
2. Bartel D.L., Davy D. T., Keaveny T. M. Orthopaedic Biomechanics, New
Jersey, 2006
3. Bdziski R. Biomechanika inynierska, Zagadnienia wybrane, Oficyna
Wydawnicza Politechniki Wrocawskiej, Wrocaw, 1997
4. Bdziski R., Kdzior K., Kiwerski J., Morecki A., Skalski K., Wall A.
Biomechanika i inynieria rehabilitacyjna Tom 5, Akademicka Oficyna
Wydawnicza, Warszawa, 2004
5. Bdziski R. Budowa modeli fizycznych elementw krgosupa ldwiowego
6. Baszczyk J. Biomechanika kliniczna, Wydawnictwo Lekarskie PZWL,
Warszawa, 2004
7. Bochenek A., Reicher M. Anatomia czowieka, Wydawnictwo Lekarskie
PZWL, Warszawa, 1990
8. Borkowski P., Kdzior K., Krzesiski G., Wymysowski P., Zagrajek T.
Badanie wybranych rozwiza protez krka midzykrgowego w odcinku
ldwiowym krgosupa, XIX Konferencja Naukowo-Dydaktyczna TMM,
Krakw, 2004
9. Borkowski P., Kdzior K., Krzesiski G., Marek P., Zagrajek T. Metody
CAD/FEM w analizie i projektowaniu implantw, Grnictwo odkrywkowe,
5-6, s. 38-41, Wrocaw, 2006
10. Borkowski P. Modelowanie MES sztucznego krka ldwiowego odcinka
krgosupa, Przegld Lekarski, 2007/64
11. Brinckmann P., Frobin W., Leivseth G. Orthopdische Biomechanik, Georg
Thieme Verlag, Stuttgart, 2000
12. Buckwalter J.A., Cooper R.R., Maynard J.A. Elastic fibres in human
intervertebral discs, J. Bone Joint Surgery, 1976, 58-A: 73-76
13. Casser H.R., Forst R. Neuroorthopdie Rckenschmerz interdisziplinr,
Darmstadt, Steinkopf, 2004
14. Cunningham B.W., Kotani Y., McNulty P.S., Cappuccino A., MxAfee P.C.
The effect of destabilization and instrumentation on lumbar intradiscal
pressure: an in vitro biomechanical analysis, Spine, 1997, 22(22): 2655-2663
15. Dbrowski J. R. Inynieria ortopedyczna i rehabilitacyjna, Wydawnictwo
Politechniki Biaostockiej, Biaystok, 2004
16. Dietrich M., Borkowski P., Wymysowski P., Kdzior K., Krzesiski G.,
Skalski K., Skowrodko J., Zagrajek T. Badanie istniejcych i nowych
konstrukcji implantw krka midzykrgowego, Akademicka Oficyna
Wydawnicza EXIT, Biocybernetyka i Inynieria Biomedyczna, Tom 5
Biomechanika i Inynieria Rehabilitacyjna, Rozdzia 20.6, s. 1045-1062,
Warszawa 2004
17. Donelson R., Aprill C., Medcalf R., Grant W. A prospective study
of centralization of lumbar and referred pain: a predictor of symptomatic
discs and annular competence, Spine, 1997, 22: 1115-1122
195
18. Dziewoska A., Kdzior K., Piechna J., Zagrajek T. Poszukiwanie

alternatywnych propozycji budowy implantu dysku midzykrgowego, Acta
Bioengineering Biomechanics, 2003
19. Glinkowski W., Ciszek B. Wybrane zagadnienia morfologii i waciwoci
krkw midzykrgowych, Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja, 2004,
6(2): 141-148
20. Gzik M. Biomechanika krgosupa czowieka, Wydawnictwo Politechniki
lskiej, Gliwice, 2007
21. Hildebrandt J., Mller G., Pfingsten M. Lendenwirbelsule Ursachen,
Diagnostik und Therapie von Rckenschmerze, Mnchen, 2005
22. Kokot G. Wyznaczanie wasnoci mechanicznych tkanek kostnych
z zastosowaniem cyfrowej korelacji obrazu, nanoindentacji oraz symulacji
numerycznych, Wydawnictwo Politechniki lskiej, Gliwice, 2013
23. Pezowicz C. Biomechanika krka midzykrgowego. Ocena przecie oraz
skutkw wprowadzenia implantw, Oficyna Wydawnicza Politechniki
Wrocawskiej, Wrocaw, 2008
24. Pezowicz C., Szotek S. Numeryczne i dowiadczalne modelowanie
oddziaywania implantu w krgosupie czowieka, VII Krajowa Konferencja
Komputerowe Wspomaganie Bada Naukowych, 2001, 115-120
25. Richard A., Kullmer G. Biomechanik. Grundlagen und Anwendungen auf den
menschlichen Bewegungsapparat, Springer Vieweg, Wiesbaden, 2013
26. Skoworodko J., Skalski K., Kdzior K., Zagrajek T., Borkowski P. Implant
krka midzykrgowego krgosupa ldwiowego, Przegld Lekarski, 2004,
4/61, 5 str.147-150
27. Schultz A. B., Ashton-Miller J. A. Basic Orthopaedic Biomechanics;
Biomechanics of the Human Spine, New York, 1991
28. Tejszerska D., witoski E., Gzik M. Biomechanika narzdu ruchu czowieka,
Wydawnictwo Politechniki lskiej, Gliwice, 2011
29. Urban J. P., McMullin J. F. Swelling pressure of the lumbar intervertebral
discs: influence of age, spinal level, composition and degeneration, Spine,
1988, 13(2): 179-187
30. Rozporzdzenie Ministra Zdrowia z dn. 28 marca 2013 r. w sprawie wymaga
dla Systemu Informacji Medycznej (Dz. U. poz. 463)
196
Zastosowanie metod inynierii odwrotnej do projektowania sztucznego

krka midzykrgowego
Streszczenie:
W pracy przedstawiono budow anatomiczn krgu i krka midzykrgowego. Opisano
funkcjonowanie krgosupa, jego kinematyk oraz oddziaywania midzykrgowe.
Stworzono peny trjwymiarowy model krgw ldwiowych L2 L4. Na ich podstawie
skonstruowano model endoprotezy krka midzykrgowego (pomidzy L2 i L3).
Opracowano uproszczony model sztucznego krka midzykrgowego sformuowany
metod elementw skoczonych, ktry posuy do analizy biomechanicznej. Dokonano
oblicze wytrzymaociowych oraz wycignito odpowiednie wnioski. Prezentowane
wyniki przedstawiaj zachowanie si trjwymiarowego modelu krgu ldwiowego przy
zastosowaniu endoprotezy krka midzykrgowego pod wpywem dziaania obcie.
Sowa kluczowe: krg ldwiowy, sztuczny krek midzykrgowy, biomechanika.
The impact of the artificial intervertebral disc on functioning

the lumbar spine
Abstract:
In the hereby thesis the anatomy of the lumbar vertebra and intervertebral disc were
presented. Functioning and kinematics of the spine and intervertebral forces were
described.Full three dimensional model of the lumbar vertebrae L2 L4 was created.
On the basis of it model of artificial intervertebral disc was constructed (between L2 and
L3). The simplified model of vertebra L2 was formulated via finite elements method.
Processed model has been used for biomechanical analysis.Strength calculations were made
and appropriate conclusions were drawn. Presented results show behavior influenced
of three dimensional model of the lumbar vertebra with artificial intervertebral disc
by operation of loads.
Keywords: lumbar vertebra, artificial intervertebral disc, biomechanics
197
Indeks autorw
Bolach B............................................................................................................ 7, 57
Bolach E. ........................................................................................................... 7, 57
Braniewska M. .................................................................................................... 147
Burzyski B. ......................................................................................................... 98
Chmielewski D. .................................................................................................. 134
Grniak B. ........................................................................................................... 134
Gryka J. ............................................................................................................... 134
Jzefowski P. ........................................................................................................ 30
Karpiski R. ....................................................................................... 134, 147, 171
Kotecka E. ........................................................................................................... 118
Lemiec M. ........................................................................................................... 118
Magnuszewski ............................................................................................. 76, 86
Mako m. ............................................................................................................ 171
Mosiewicz A. ........................................................................................................ 18
Mosiewicz B. ........................................................................................................ 18
Mularczyk M. ..................................................................................................... 118
Mystkowska M. .............................................................................................. 76, 86
Piacik R. ........................................................................................................ 76, 86
Popajewski M. ...................................................................................................... 66
Rosoek M. ............................................................................................................ 41
Rutkowska E. ........................................................................................................ 18
Sotysiak Z. ........................................................................................................... 98
Suszyski K. ......................................................................................................... 98
Szafraniec R. ...............................................................................................7, 30, 57
Zubrzycki J..................................................................................................147, 171
198

Innowacje W Fizjoterapii Tom 2

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Innowacje W Fizjoterapii Tom 2

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Innowacje w fizjoterapii

Wszystkie opublikowane rozdziay otrzymay pozytywne recenzje.

Skad i amanie: Ilona uchowska

Projekt okadki: Agnieszka Ciurysek

Copyright by Fundacja na rzecz promocji nauki i rozwoju TYGIEL

Barbara Mosiewicz, Elbieta Rutkowska, Anna Mosiewicz

Rafa Szafraniec, Piotr Jzefowski

Bartosz Bolach, Rafa Szafraniec, Eugeniusz Bolach

Rafa Piacik,ukasz Magnuszewski ,Monika Mystkowska

ukasz Magnuszewski, Rafa Piacik, Monika Mystkowska

Zuzanna Sotysiak, Bartomiej Burzyski, Krzysztof Suszyski

Ewa Kotecka, Maciej Mularczyk, Maja Lemiec

Beata Grniak, Robert Karpiski, Dominik Chmielewski, Jakub Gryka

Monika Mako, Jarosaw Zubrzycki, Robert Karpiski

Indeks autorw ................................................................................................... 198

Ocena skutecznoci 10-dniowego programu

w leczeniu zachowawczym jest dobranie odpowiedniego materaca

Tabela 1. Cechy somatyczne badanych osb

Zdecydowana wikszo kobiet i mczyzn charakteryzowaa si

Tabela 2. Ocena masy ciaa kobiet i mczyzn na podstawie wartoci BMI

Tabela 3. Charakterystyka wyksztacenia i wykonywanej pracy przez badanych

samym zabiegom fizykalnym: magnetoterapii, laseroterapii i krioterapii

w klku podpartym, klku prostym i koczono wiczenia w pozycji

Tabela 4. Porwnanie wynikw testu Schobera wzgldem pci

Tabela 5. Porwnanie wynikw testu Schobera (cm) przed i po fizjoterapii

Tabela 6. Porwnanie wynikw testu palce-podoga wzgldem pci

Tabela 7. Porwnanie wynikw testu palce-podoga (cm) przed i po fizjoterapii

Tab. 10. Porwnanie wynikw kwestionariusza Laitinena wzgldem pci

grupie mczyzn i kobiet, byy one na bardzo zblionym poziomie

Tabela 11. Porwnanie wynikw kwestionariusza Laitinena (pkt) przed i po fizjoterapii

pacjentw kontynuujcych rehabilitacj w warunkach domowych

4. Rycerski W., Opara J., Berezowski K. Przydatno oceny czynnoci ycia

Ocena skutecznoci 10-dniowego programu fizjoterapii ambulato-

Evaluation of effectiveness of a 10-day ambulatory physiotherapy

Aktywny udzia pacjentw w profilaktyce

blu [7]. W Stanach Zjednoczonych bl krgosupa jest najczstsz

systematycznych wicze fizycznych, edukacj w zakresie zmniejszenia

fizjoterapeuty odsetek pacjentw oceniajcych odczuwany bl jako bardzo

otrzymujcych terapi przezskrnej stymulacji elektrycznej a grup, w ktrej

Tab.1. Zakres wykorzystania kinezyterapii w leczeniu przedoperacyjnym

systematycznie wiczcych by zdecydowanie niszy (5,49%) co pot-

Brak wyksztaconej wspodpowiedzialnoci za wasne zdrowie

gania choroby jest fakt, i mimo wielu zdobyczy technologicznych w

Aktywny udzia pacjentw w profilaktyce i leczeniu blu plecw

Active participation of the patients in back pain prevention

Porwnanie wpywu dwch programw

miniowych oraz progresja w realizacji programu wicze funkcjonalnych

i punktem w linii pachowej na wysokoci wyrostka mieczykowatego

Tabela 1. Liczba osb u ktrych wystpiy zmiany ruchomoci krgosupa ldwiowego

Tabela 2. Porwnanie zakresu ruchomoci krgosupa (cm) przed rehabilitacj (I) i po

Tabela 3. Porwnanie zakresu ruchomoci krgosupa (cm) przed rehabilitacj (I)

Tabela 4. Porwnanie zmian zakresu ruchomoci po obu zastosowanych programach rehabilitacji

rednia Test Manna-Whitneya

Nie stwierdzono istotnych statystycznie rnic w zmianach zakresu

Wielko zmian intensywnoci odczuwanego blu bya na bardzo

Tabela 6. Porwnanie zmian intensywnoci blu po obu zastosowanych programach rehabilitacji

rnic w efektywnoci (w zakresie zwikszenia ruchomoci krgosupa

1. Zastosowane programy rehabilitacji wpyny na zwikszenie

Porwnanie wpywu dwch programw rehabilitacji na ruchomo

Comparison of the effect of two rehabilitation programs for mobility

Komponenta blu neuropatycznego

1.1. Niespecyficzne ble krzya

1.2. Rodzaje blu