Nowotny, Nowotny-Czupryna, Czupryna, Rottermund O skoliozach inaczej (cz.
I) Podstawy fizjologiczne i fizjopatologiczne terapii skolioz 341
Wydawnictwo UR 2012
ISSN 2082-369X
Janusz Nowotny, Olga Nowotny-Czupryna, Krzysztof Czupryna, Jerzy Rottermund
O SKOLIOZACH INACZEJ
(cz. I) Podstawy fizjologiczne i fizjopatologiczne terapii skolioz
ABOUT SCOLIOSIS ANOTHER APPROACH
(1) Physiological and physiopathological basis of scoliosis therapy
Wydzia Fizjoterapii Wyszej Szkoy Administracji w Bielsku-Biaej
Streszczenie
Podejcie do problemu skolioz jest wielce zrnicowane
i zaley przede wszystkim od zainteresowa autorw zaj-
mujcych si t problematyk. Przewaaj prace dotyczce
epidemiologii i etiopatogenezy skolioz oraz biomechanicz-
nych aspektw problemu. W literaturze przedmiotu skolioza
traktowana jest przewanie jako statyczny problem lokalny,
dotyczcy samego krgosupa, natomiast szerzej widziane
skutki posturalne s zwykle traktowane marginalnie, lub
wrcz pomijane. Do bardzo rzadkich nale te prace po-
ruszajce neuropatologiczne aspekty dotyczce zaburze
regulacji przestrzennego ukadu ciaa w rozwijajcych si
skoliozach. Takie postrzeganie skoliozy powoduje, e zacho-
wawcze leczenie nawet niskostopniowej skoliozy na og
skazane bywa na niepowodzenie.
Celem pracy byo przyblienie fizjologicznych i patofizjolo-
gicznych podstaw terapii skolioz w ujciu odmiennym od
najczciej prezentowanego w pimiennictwie.
W tej czci pracy przedstawiono najpierw system sterowania
postaw ciaa oraz rozwojowe aspekty tego zagadnienia
w warunkach fizjologicznych i patologicznych. Nastpnie
przedstawiono skutki posturalne rozwijajcej si i ju roz-
winitej skoliozy. Zwrcono uwag na skutki samoistnej
kompensacji i tworzcy si nawyk nieprawidowej postawy
i przeprogramowanie systemu sterowania postaw, czynice
prby aktywnej korekcji nieskutecznymi, a take na potrze-
b wczesnej interwencji zmierzajcej m.in. do tego, by nie
utrwali si nawyk nieprawidowej postawy.
Zwrcono uwag na to, e tworzce i rozwijajce si skoliozy
na og nie przynosz ze sob uchwytnych dolegliwoci,
apowaniejsze oglne skutki zdrowotne przewanie ujaw-
Przegld Medyczny Uniwersytetu Rzeszowskiego
i Narodowego Instytutu Lekw w Warszawie
Rzeszw 2012, 3, 341350
Prace pogldowe
Abstract
The approach to the problem of scoliosis is very different
and depends primarily on the interests of authors dealing
with the issue. In the literature, scoliosis is treated mostly
as a static and local problem with the spine and widely
seen postural effects are usually considered marginal, or
even ignored. The papers describing a neuropathological
aspects about disorders of spatial regulation of the body in
the developing scoliosis are very rare too. Such a perception
of scoliosis causes that conservative treatment of even low
degree scoliosis usually is doomed to fail.
The aim of this study was to present physiological and
pathophysiological basis of scoliosis therapy in terms
different from most commonly presented in the literature.
In this part of paper posture steering (control) system
and developmental aspects of the problem in terms of
physiological and pathological was first presented. Then the
postural effects of growing and already developed scoliosis
was presented.
Attention is paid to effects of spontaneous compensation
and forming the habit of improper posture. Reprogramming
the system of postural control, making active attempts of
correction ineffective and the need for early intervention
leading to, among others, not to preserve the habit of
improper posture was discussed as well.
In the last section of this paper, attention was drawn to the
fact that creating and developing scoliosis usually do not
bring with them noticeable complaints, and serious health
effects usually become apparent only after many years, in
adults life, as a back pain syndrome, gynecological problems
in woman, respiratory and cardiovascular problems related to
342
niaj si dopiero u osb dorosych, pod postaci zespow
blowych krgosupa, problemw ginekologicznych u kobiet,
zaburze oddychania i krenia zwizanych z deformacjami
klatki piersiowej, obnienia oglnej wydolnoci.
Sowa kluczowe: skolioza, strerowanie postaw ciaa, nawyk
nieprawidowej postawy
Wstp
Na temat skolioz napisano ju niezliczon liczb artyku-
w i sporo opracowa zwartych. Wypracowano rwnie
wiele rnorodnych metod postpowania korekcyjnego.
Pomimo tego na cay ten temat nie ma jak dotd jedno-
litych pogldw, a zawarte w licznych opracowaniach
informacje s czsto rozbiene, a niekiedy wrcz sprzecz-
ne. Nie uatwia to praktykom podejmowania decyzji od-
nonie wyboru najlepszego sposobu leczenia, a efekty tego
leczenia s czsto odlege od oczekiwanych. Wspomniana
powyej rozbieno pogldw wynika m.in. z odmien-
nego podejcia do tego problemu przez rne rodowiska
zajmujce si t problematyk np. lekarzy ortopedw,
nauczycieli wychowania fizycznego czy fizjoterapeutw
[1]. W bogatej literaturze przedmiotu poruszono te
wiele zagadnie, ktre dla praktyki terapeutycznej maj
nieco mniejsze znaczenie. Niezalenie od ich wartoci
tworz one swego rodzaju szum informacyjny i mog
stanowi podoe niewaciwych decyzji, zwaszcza
osb mniej dowiadczonych. Racjonalne podejcie do
tego problemu wymaga wic pewnego uporzdkowania
podstawowych zagadnie i przyblienia tych, ktre
w codziennej praktyce s zwykle niedostrzegane, lub
bdnie interpretowane. Konieczne wydaje si rwnie
pewne wyjanienie niektrych kwestii, czsto zdawkowo
poruszanych w rnych opracowaniach, tak by uatwi
jednoznaczn ich interpretacj.
Problemy oglne
Zagadnienia dotyczce skolioz pozornie tylko wydaj si
uporzdkowane. Na pierwsze rozbienoci napotykamy
ju w sferze nazewnictwa, a zwaszcza odnonie samego
terminu skolioza. Staym, cho nie jedynym, objawem jest
tutaj odchylenie (wygicie) osi krgosupa w paszczynie
czoowej, czyli boczne skrzywienie krgosupa. Std te
wzia si nazwa skolioza, gdy pochodzce zgreckiego
sowo scoliosis oznacza wanie takie wygicie. W literatu-
rze przedmiotu napotykamy jednak nie tylko na zamien-
ne uywanie tych okrele, ale i na odrbne traktowanie
bocznych skrzywie krgosupa i skolioz. Pierwsze z nich
s czsto postrzegane jako wada postawy, a drugie jako
choroba okrelana zwykle jako idiopatyczna skolioza
modziecza. Jest to swego rodzaju bd logiczny, gdy
etymologicznie rzecz ujmujc kade boczne skrzywienie
krgosupa jest skolioz (poniewa s to synonimy).
Osobn kwesti jest natomiast przyczyna skrzywienia,
o czym traktuje zreszt etiologiczny podzia skolioz wg
Cobba, wraz zjego pniejszymi modyfikacjami. Od-
Prz. Med. Uniw. Rzesz. Inst. Lekw, 2012, 3, 341350
deformities of the chest or reduction in efficiency etc.
Key words: scoliosis, steering of body posture, habit of
improper posture
rbnymi jak gdyby kwestiami s etiologia (przyczyna),
kompozycja objaww, przebieg i rokowanie.
Pomijajc skoliozy o znanej etiologii, warto przy-
pomnie, e poza wrodzonymi pocztek rozwoju
wielu skolioz jest trudno uchwytny. Czsto te nie udaje
si ustali ich przyczyny. We wspomnianym powyej
podziale skoliozy takie okrelane s mianem idiopa-
tycznych. Okrelenie to pochodzi od greckiego sowa
dios, co znaczy utworzony samodzielnie (samoistny).
Wyrnikiem nie jest wic tutaj tak czsto eksponowana
progresja skoliozy, lecz brak jednoznacznej przyczyny,
co nie pozwala na zakwalifikowanie jej do innej grupy
wspomnianego powyej podziau etiologicznego.
Stosownie do wytycznych Society on Scoliosis
Orthopaedic and Rehabilitation Treatment (SOSORT)
oskoliozie mwimy dopiero wwczas, gdy kt skrzywie-
nia (kt Cobba) osignie warto co najmniej 10 [2, 3].
Skrzywieniom o mniejszej wartoci ktowej przypisuje
si zwykle okrelenie postawa skoliotyczna. Wiodcym
i staym w kadym przypadku objawem jest boczne
wygicie krgosupa. Konstrukcja krgosupa zmimoro-
dowym (pozaosiowym) poczeniem krgw nie pozwala
jednak na jego boczne zgicie bez jednoczesnej rotacji
wpaszczynie poprzecznej. Towarzysz temu te zmiany
w paszczynie strzakowej zwykle spaszczenie kifozy
piersiowej[4, 5, 6, 7]. W jednych przypadkach zmiany
w tych dwch paszczyznach s wyrane, a w innych
ledwie dostrzegalne. Prawdopodobnie spowodowane
jest to mniejsz bd wiksz skutecznoci samoistnej
kompensacji rnych osb z bocznym skrzywieniem
krgosupa.
Poza podziaem etiologicznym istniej rwnie i inne
podziay skolioz np. lokalizacyjny czy chronologiczny
[8]. Dla praktyki wana jest lokalizacja skrzywienia, gdy
decyduje ona o doborze niektrych rodkw (np. wicze
korekcyjnych czy rodzaju gorsetu), natomiast podzia
chronologiczny, a cilej mwic moment pojawienia
si skrzywienia ma spore znaczenie dla okrelenia ro-
kowania. Szczeglnie istotny jest zaproponowany przez
G. Wejsfloga podzia dotyczcy korektywnoci skolioz,
poniewa i on decyduje o doborze rodkw [6, 9].
Brak moliwoci czynnego skorygowania skrzywienia
wymusza bowiem konieczno zastosowania jakiej siy
zewntrznej, natomiast czwarty stopie tego podziau
koresponduje z podziaem rozrniajcym zmiany
funkcjonalne i strukturalne. Te ostatnie polegaj ju na
odmiennym od normalnego uksztatowaniu rnych
elementw anatomicznych (s wad budowy). Przykad
Nowotny, Nowotny-Czupryna, Czupryna, Rottermund O skoliozach inaczej (cz. I) Podstawy fizjologiczne i fizjopatologiczne terapii skolioz 343

mog stanowi krg klinowy, rozwijajcy si w przebie- ukadu. Konieczne jest zatem dziaanie si umoliwia-
gu skoliozy rosncego dziecka, czy torsja krgw. S to jcych przyjmowanie i utrzymywanie takiego ukadu,
niestety zmiany nieodwracalne i trzeba zapobiega ich co oczywicie wie si z dziaaniem mini. Dziaanie
rozwojowi (profilaktyka drugorzdowa). W przypadku mini trzeba jednak postrzega dwuaspektowo. Pierwsza
2 korektywnoci dla praktyki wane jest rozeznanie, sprawa to zabezpieczenie pionowego ukadu ciaa wbrew
czy brak moliwoci czynnej korekcji wynika z przyczyn sile grawitacji, co zapewnia dziaanie tzw. mini anty-
mechanicznych (np. z powodu przykurczu), czy te dana grawitacyjnych. Drugi aspekt wie si z tym, e postawa
osoba nie czuje ukadu ciaa i w zwizku z tym nie pionowa jest niestabilna, gdy w pozycji tej funkcjonu-
potrafi go skorygowa [10, 11]. Ze zjawiskiem takim jemy w warunkach rwnowagi chwiejnej z powodu
mamy do czynienia w duej trwajcych skoliozach, wysokiego usytuowania oglnego rodka cikoci ciaa
kiedy to dochodzi do pewnych zmian w systemie regulacji i maej paszczyzny podparcia [4, 6, 11, 16, 17]. Poniewa
postawy ciaa [12, 13, 14]. postawa utrzymywana jest automatycznie, minie musz
Wana jest rwnie kompensacja, ale o tym bdzie cigle tak dostosowywa ukad ciaa, by zachowane byo
mowa nieco dalej. Wreszcie najpowszechniejsze podziay jego zrwnowaenie. Musi wic sprawnie funkcjonowa
dotyczce ktowej wartoci skrzywienia, decydujce system regulacji postawy zabezpieczajcy spenienie tych
przede wszystkim o kwalifikacji do leczenia gorsetem wymogw [4, 6, 11, 17, 18].
bd leczenia operacyjnego. W oparciu o powtarzane
okresowo pomiary kta skrzywienia mwi si o skolio-
zach progresujcych i nieprogresujcych. Jest tutaj pewna
nieciso, poniewa rozpoczynajca si od zera skolioza
zanim osignie kocow warto jest te progresujc,
chocia w wielu przypadkach postp rozwoju skrzywienia
nie jest zbyt szybki. W innych przypadkach dynamika
rozwoju skoliozy jest znaczna, zwaszcza w okresach
szybkiego wzrostu. Progresja zwykle ustaje po osi-
gniciu dojrzaoci, chocia u osb dorosych niekiedy
nieznacznie powiksza si kt skrzywienia. W tej sytuacji
zwykle mwi si raczej o mechanicznym pogbianiu
si skrzywienia, ni o jego progresji. ledzenie tempa
progresji jest szczeglnie wane w przypadkach podejrza-
nych o rozwj idiopatycznej skoliozy modzieczej. Wg
zalece SOSORT oczekuje si tutaj progresji co najmniej
5 rocznie.
Wszystkie te elementy, o ktre oparto powysze
podziay s wane, lecz dotycz one niemal wycznie
krgosupa. Ten ostatni jednak nie funkcjonuje jako
odrbny element, lecz stanowi integraln cz caego
ustroju, penic przede wszystkim funkcj podporow
i przez to wpywajc na przestrzenny ukad ciaa, czyli Ryc. 1. Po lewej symetria ukadu segmentw ciaa
na jego postaw [6]. Z tego te powodu warto zda sobie charakterystyczna dla paszczyzny czoowej, a po prawej
spraw z tego, jak ksztat krgosupa wpywa na postaw dogodne warunki biomechaniczne dla pracy mini
i jakie s skutki posturalne nieprawidowo uksztatowa- antygrawitacyjnych (bliski przebieg si zwizanych
nego krgosupa. z cieniem wzgldem osi obrotu niej pooonych
staww)
Postawa ciaa i regulacja postawy Fig. 1. On the left - the symmetry of the body segments
Najlepsz bodaj definicj postawy ciaa jest ta, ktra specific to the frontal plane, on the right - good
mwi, e postawa ciaa to sposb trzymania si osobnika biomechanical conditions for antigravity muscles
w pozycji stojcej, ktrego zewntrznym przejawem jest working (close trajectory of the forces associated with
przestrzenny ukad poszczeglnych segmentw ciaa oraz gravity to the rotational axis joints lying below)
jego sylwetka [15]. Pierwsza cz tej definicji wskazuje,
e postawa jest aktem dynamicznym. Na dodatek postawa System regulacji postawy jest zoony, gdy regu-
utrzymywana jest automatycznie, bez udziau wiado- lacja ta oparta jest o sterowanie cige, funkcjonujce
moci. Budowa podporowej czci szkieletu stwarza w oparciu o sprzenia zwrotne. Z jednej strony mamy
wprawdzie dogodne warunki dla pionowego ukadu wic do czynienia z nieustannym dopywem informacji
ciaa, lecz nie pozwala na bierne utrzymywanie tego z obwodu o aktualnym ukadzie ciaa, a z drugiej z akty-
344
Ryc. 2. Schemat ideowy regulacji postawy ciaa w zalenoci od funkcjonujcego w o.u,n. wzorca po lewej w warunkach
prawidowych, a po prawej w warunkach utrwalonej wady postawy
Fig. 2. Schematic diagram of the control of body posture depending on functioning in CNS pattern - on the left in normal
conditions, and on the right - in a posture entrenched
wizacj okrelonych grup miniowych, przywracajcych
podany ukad. rdem informacji o tym ukadzie s
liczne proprioreceptory stawowe, torebkowe, minio-
we, cignowe i bdnikowe, wspierane przez telereceptor
wzrokowy, uatwiajcy orientacj ukadu ciaa wzgldem
przestrzennych punktw odniesienia. Jedne z nich do-
starczaj informacji jak gdyby lokalnych (odcinkowych),
a inne o zrwnowaeniu caego ciaa. Pod tym ostatnim
wzgldem najwaniejsz rol peni receptory okolicy
staww skokowych i bdnik. Ogromna liczba pobu-
dzanych jednoczasowo receptorw nie pozwala jednak
na to, by ponadprogowe pobudzenie kadego receptora
zosobna wyzwalao odrbn odpowied (odruch). Regu-
lacja zachodzi zarwno na poziomach rdzeniowych, jak
iponadrdzeniowych, ale co waniejsze wszystkie te
informacje musz by najpierw scalone (zintegrowane).
Dopiero to scalone pobudzenie wyzwala odpowiedni
reakcj ruchow, bdc rwnie scalon odpowiedzi,
gdy obiektem sterowania jest jednoczasowo wiele grup
miniowych, poniewa mzg jak gdyby nie widzi
pojedynczych mini, lecz ruchy [11, 16, 1830].
Podstaw dla wspomnianego powyej sterowania
cigego stanowi tzw. wychwiania czyli nieznaczne
odchylenia od prawidowego ukadu ciaa, Wychwiania te
s tak mae i szybkie, e nie zagraaj stabilnoci ciaa inie
Prz. Med. Uniw. Rzesz. Inst. Lekw, 2012, 3, 341350
docieraj do naszej wiadomoci. S one niewidoczne
goym okiem, ale na tyle wyrane, by pobudzi odpo-
wiednie receptory i wyzwoli odpowied zmierzajc
do przywrcenia prawidowego ukadu. Odpowied ta
jest jednak zawsze zbyt obszerna (tzw. przesterowanie)
i pobudza kolejne receptory, wyzwalajc w ten sposb
mikroruch w kierunku przeciwnym. W ten sposb ukad
dy do swego rodzaju zrwnowaenia, lecz nigdy nie
osiga go na stae. Dlatego mwi si, e ukad taki pracuje
jako tzw. ukad nadny (serwomechanizm), bdcy
podstaw sterowania cigego [6, 11, 19].
Wan rol w utrzymywaniu pionowej postawy
oraz w jej regulacji odgrywaj minie, gdy jak ju
wspomniano budowa podporowej czci szkieletu nie
pozwala na bierne utrzymywanie pionowego ukadu ciaa.
Speniajce powysz rol minie dzieli si na trzy tzw.
ukady odniesienia. Najwaniejsze s minie I i II ukadu.
Ich rola i sposb dziaania s jednak odmienne [9]. Minie
drugiego ukadu (gwnie dugie minie grzbietu) podle-
gaj naszej woli i su przyjmowaniu dowolnej postawy
oraz podtrzymywaniu przyjtego ukadu ciaa. Dziaaj one
prostujco po zmianie uoenia np. podczas powrotu
ze skonu do wyprostowanej pozycji. Normalnie s one na
tyle silne, e umoliwiaj pokonywanie znacznych obcie
zewntrznych np. podnoszenie i przenoszenie sporych
Nowotny, Nowotny-Czupryna, Czupryna, Rottermund O skoliozach inaczej (cz. I) Podstawy fizjologiczne i fizjopatologiczne terapii skolioz
Ryc. 3. Wychwiania jako podstawa dziaania systemu regulacji postawy ciaa
Fig.3. Swings as the basis of postural control system
nawet ciarw. Pierwszy ukad odniesienia stanowi na-
tomiast krtkie minie grzbietu. Ich prostujce dziaanie
jest raczej dziaaniem elongacyjnym (wyduajcym),
typowo antygrawitacyjnym. S to specyficzne minie
tworzce tzw. triady miniowe dziaajce na poszczeglne
segmenty ruchowe krgosupa. Ich specyfika polega nie
tylko na nieco odmiennym dziaaniu na rnych po-
ziomach krgosupa, ale przede wszystkim na sposobie
ich pobudzania i roli, jak peni w regulacji postawy.
Pomimo tego, i s to minie poprzecznie prkowane,
nie podlegaj one wprost naszej woli, wobec czego nie
moemy np. dowolnie napi ktrego z nich na poziomie
segmentu ruchowego, czy wykona dowolny ruch na tym
poziomie. rdem ich pobudzenia jest ich rozcignicie,
spowodowane albo zadziaaniem mini II ukadu, albo
te niewielk nawet zmian pozycji zwizan z dziaaniem
siy cienia. To wanie naprzemienne ich rozcignicia
s gwnym rdem wspomnianych powyej wychwia,
ktrych wyrazem jest wdrwka rzutu rodka cikoci
na paszczynie podparcia, obserwowana na platformach
stabilograficznych [19].
Powysze ukady odniesienia s ze sob powizane
funkcjonalnie, z czego dla praktyki wane jest to, e cay
ten ukad funkcjonuje pod postaci acucha otwartego,
w ktrym istotn rol odgrywaj synergizmy wstpujce.
To dziki nim moemy utrzyma pionowy ukad ciaa na-
345
wet na skonie usytuowanym podou, a take po nagym
zaburzeniu rwnowagi spowodowanym zachwianiem
podoa. Powizania funkcjonalne s jednak bardziej
skomplikowane. Do prawidowego wykonywania ruchw
tuowia oraz jego stabilizacji niezbdna jest odpowiednia
aktywno piciu zespow (tzw. podsystemw) mini
pracujcych synergistycznie. Podsystemy te nazywane s
te tamami miniowymi. aden misie nie funkcjo-
nuje samodzielnie, poniewa wikszo mini wpleciona
jest w powiziowe acuchy przebiegajce od stp do
gowy. Kada taka tama miniowo-powiziowa ma
okrelone funkcje posturalne i ruchowe, wobec czego
wszelkie nieprawidowoci w ich obrbie przynosz nie
tylko okrelone skutki funkcjonalne, ale i strukturalne.
Ograniczenia i dysfunkcje w obrbie powizi mog
bowiem poprzez nieprawidowe napicia i pociganie
struktur kostnych prowadzi do ich deformacji. Oprcz
tego, w wyniku nieprawidowego napicia powizi,
moe doj te do kompresji w stawach (np. krgosupa)
powodujc tym samym bl i dalsze zaburzenia funkcji.
Kolejn konsekwencj skrcenia systemu powiziowego
jest ograniczenie dugoci mini, co z kolei powoduje
zmiany ich pobudliwoci, zdolnoci kurczenia si, si
iwytrzymao [31].
346
Ryc. 4. Zmiany stabilnoci ciaa w 1 roku ycia zwizane ze stopniowym zmniejszaniem si paszczyzny podparcia
iunoszeniem rodka cikoci ciaa
Fig. 4. Changes in the stability of the body in the 1 year of age associated with a progressive decrease of plane of support
and upstroke of the center of gravity
Postawa ciaa w ujciu rozwojowym
Noworodek nie posiada umiejtnoci przeciwstawienia
si sile cienia i przyjcia pozycji wyszej ni leca. Do-
piero w trakcie rozwoju dziecko nabywa takie umiejtno-
ci i niejako uczy si egzystowania w wyszych pozycjach.
Podstaw dla tego typu edukacji posturalnej stanowi
szereg zoonych reakcji, okrelanych jako odruchy po-
stawy, w skad ktrych wchodz przede wszystkim reakcje
statyczne i nastawcze. S to reakcje toniczne, wyzwalane
przede wszystkim przez rozcignicie niektrych mini
lub zmian uoenia gowy w przestrzeni. Wszystkie te
reakcje maj charakter sprzony. S one najbardziej wi-
doczne w najwczeniejszych stadiach ontogenezy, pniej
ulegaj wyhamowaniu (wygasaj), ale s nadal obecne,
cho niewidoczne. W miejsce reakcji ustpujcych
ksztatuj si odruchy rwnowagi, a wszystkie te reakcje
s wbudowane we wzorce ruchowe i wyzwalaj zmian
rozkadu napicia miniowego w zmieniajcych si sytu-
acjach posturalnych. Dziki temu czowiek ma mono
wykonywania ruchw dowolnych rnymi odcinkami
ciaa, z jednoczesnym automatycznym utrzymywaniem
pionowego ukadu ciaa.
Podstaw dla rozwoju postawy stanowi stereotypy
ruchowe I rzdu (wrodzone). To dziki nim postawa
wszystkich ludzi jest podobna, ale nie identyczna. W mia-
r motorycznego rozwoju dziecka ksztatuj si bowiem
stereotypy ruchowe II rzdu (nabyte) i one powoduj,
e postawa poszczeglnych osb rni si nieco, e jest
ona cech indywidualn, podobnie do innych nabytych
umiejtnoci ruchowych Stereotyp oznacza tutaj swego
rodzaju program zakodowany w orodkowym ukadzie
nerwowym (o.u.n.), porwnywalny z programem kom-
puterowym. To wanie do tego wzorca w kadej chwili
Prz. Med. Uniw. Rzesz. Inst. Lekw, 2012, 3, 341350
porwnywany jest aktualny ukad ciaa, a wykryta rnica
uruchamia mechanizmy zmierzajce do przywrcenia
waciwego ukadu. Nabywanie umiejtnoci rucho-
wych opartych o stereotypy ruchowe pierwszego rzdu
(postawnych, lokomocyjnych i manualnych) zachodzi
spontanicznie i nie wymaga adnej specjalnej ingerencji,
natomiast zdeterminowana stereotypami drugiego rz-
du jako tych umiejtnoci wymaga wielu powtrze
(swego rodzaju wicze), a okazj do tego typu wicze
stanowi normalna aktywno rozwijajcego si dziecka
[11, 14].
Wanym elementem decydujcym rwnie o ja-
koci postawy jest nawyk postawy. Oznacza on sposb
trzymania si osobnika, zwizany ze swego rodzaju
przyzwyczajeniem. Nie zawsze jest on poprawny, wobec
czego rozrnia si nawyki prawidowej i nieprawi-
dowej postawy. Nawyk nieprawidowej postawy moe
wytworzy i utrwali si zarwno jako skutek czstego
wykonywania codziennych czynnoci w nieprawidowych
pozycjach, jak i wskutek dugotrwaego utrzymywania
nieprawidowej postawy, wymuszonego niejako przez
jak dysfunkcj gwnie ze strony narzdu ruchu.
Zczasem nawyk taki zostaje wbudowany we wspomniany
powyej program (wzorzec) i do niego sprowadzany jest
zawsze ukad ciaa. W takim przypadku prawidowa
postawa ciaa odbierania jest przez o.u.n. jako bd i jest
korygowana. Dlatego wanie dla dziecka z utrwalonym
nawykiem nieprawidowej postawy postawa prawidowa
jest sztuczna i mczca, co niekiedy jest bdnie inter-
pretowane jako osabienie mini posturalnych [9, 10,].
Wane jest przy tym i to, e zdeterminowana powyszymi
stereotypami i modyfikowana przez utrwalone nawyki
postawa ciaa utrzymywana jest automatycznie, bez
Nowotny, Nowotny-Czupryna, Czupryna, Rottermund O skoliozach inaczej (cz. I) Podstawy fizjologiczne i fizjopatologiczne terapii skolioz
Ryc. 5. Zmieniony wzorzec postawy jako przyczyna trudnoci automatycznego utrzymywania prawidowego ukadu ciaa
Fig. 5. Changed pattern of posture as the cause of problems of automatically maintain the correct body
udziau wiadomoci i to w zmieniajcych si sytuacjach
ycia codziennego. Problem w tym, e utrwalone nawyki
do trudno ulegaj przebudowie [11, 32].
Omawiajc rozwj postawy warto przypomnie,
e postawa ciaa zmienia si w cigu caego ycia i jest
poniekd charakterystyczna dla poszczeglnych okresw
rozwojowych. Zasadnicze zmiany dotycz paszczyzny
strzakowej, w ktrej poczwszy od totalnej kifozy
caego krgosupa charakterystycznej dla noworod-
ka stopniowo ksztatuj si fizjologiczne krzywizny
krgosupa. Pomimo charakterystycznej dla czowieka
asymetrii morfologicznej (ukad nieparzystych narzdw
wewntrznych) i funkcjonalnej (lateralizacja) obraz
wpaszczynie czoowej pozostaje niezmienny. Charakte-
ryzuje go symetria, ktrej gwnym przejawem jest osiowe
usytuowanie krgosupa, w linii rodkowej ciaa. Drugim
elementem rozwoju mogcym mie wpyw na jako po-
stawy s zmiany proporcji ciaa. Zwizane z tym zmiany
wysokoci usytuowania oglnego rodka cikoci ciaa
oraz rozkadu mas ciaa mog mie wpyw na jego sta-
bilno. Szczeglnie niebezpieczne s przemiany, jakie
zachodz podczas tzw. skokw wzrostowych. Zachodz
one bowiem do szybko (brak czasu na adaptacj), na
dodatek w okresach swego rodzaju rozchwiania funk-
cjonalnego organizmu, zwaszcza wsferze koordynacji
ruchowej [10, 33].
347
Skutki posturalne skoliozy
W wielu publikacjach dotyczcych skolioz autorzy kon-
centruj si wycznie na krgosupie, pomijajc niejako
skutki posturalne jego deformacji. Krgosup stanowi
jednak zasadniczy element podporowej czci naszego
szkieletu, a jego przestrzenny ukad decyduje te o po-
stawie ciaa osobnika. Pomijajc paszczyzn strzakow,
w ktrej mwimy o tzw. fizjologicznych krzywiznach
krgosupa, zasadnicz cech fizjologicznego ukadu
krgosupa w pozostaych paszczyznach jest symetria.
Std te wszelkie nieprawidowoci uksztatowania
krgosupa powoduj zmian przestrzennego ukadu
ciaa, a wic odbijaj si na postawie osoby, u ktrej te
nieprawidowoci wystpuj. Skolioza nie stanowi tutaj
adnego wyjtku. W dostatecznie rozwinitych skoliozach
najatwiej dostrzegalne s ich zewntrzne przejawy od-
biegajce od normalnych ukad segmentw ciaa i ksztat
sylwetki osobnika. Na tym te koncentruje si wikszo
doniesie na ten temat, a opracowania traktujce o spo-
sobie trzymania si osb ze skolioz nale niestety do
rzadszych. Problem ten musi by jednak dostrzegany,
gdy ma on spore znaczenie praktyczne, o czym bdzie
mowa w drugiej czci opracowania.
Ju do dawno, bo ok. 50 lat temu, G. Wejsflog
uporzdkowa bio- i patomechaniczne zjawiska istotne
tak dla utrzymywania prawidowej postawy ciaa, jak
idla objaww oraz rozwoju skolioz, a take sformuowa
348
na tej podstawie zasady ich leczenia [9]. Wrd zjawisk
natury biomechanicznej podkreli on znaczenie, jakie
dla prawidowoci postawy w tej paszczynie maj
symetryczne obcienia i napicia biernych i czynnych
stabilizatorw krgosupa oraz rol, jak odgrywaj
tu minie trzech ukadw odniesienia. Wskaza, e
pomidzy wszystkimi tymi miniami zachodz pewne
powizania funkcjonalne, w postaci cakowitej midzy-
ukadowej syntonii, synkinezji i naprzemiennej rwno-
wagi oraz jednokierunkowej wspzalenoci mini
I i II ukadu. Podkreli te, e zgodnie z tzw. zasad
Molliera, cay statyczny idynamiczny ukad czowieka
(a w tym take i krgosup) stanowi jedn funkcjonaln
cao ijako tak naley j zawsze rozpatrywa. Wane
s przy tym wieloelementowo i wielopaszczyznowo
oraz wieloukadowo zmian, a zwaszcza nieodwracal-
no okresw skrzywienia i trojakiego rodzaju czynniki
patogenetyczne tj. asymetria obcie, przykurcze
elementw elastycznych po wklsej stronie skrzywie-
nia oraz zaburzenia wzrostowe [6, 9]. Przypomnienie
tego wydawao si celowe, gdy w wielu publikacjach
przesanki te s jak gdyby niedostrzegane.
Staym elementem rozwoju skolioz o nieustalonej
przyczynie jest powikszanie si kta skrzywienia, a do
pewnej wartoci kocowej niekiedy znacznej. Dynamika
istopie progresji bywaj rne. W niektrych przypad-
kach problem bywa powany, ale nie jest to problem jedyny.
Orodkowy ukad nerwowy jest na bieco informowany
ospowodowanych rozwijajc si skolioz zmianach uka-
du ciaa. Niewielkie odchylenia od wypracowanego wzorca
s na pocztku korygowane w oparciu o funkcjonujcy
system regulacji postawy, lecz gdy stan si zbyt due o.u.n.
zaczyna traktowa je jako defekt, co staje si sygnaem dla
uruchomienia mechanizmw samoistnej kompensacji. Nie
oznacza to jednak wyrwnania skrzywienia, lecz dominuje
dno do zabezpieczenia stabilnego (zrwnowaonego)
ukadu ciaa jako caoci. W zwizku z tym pojawiaj si
kompensacyjne, linijne przemieszczenia rnych segmen-
tw ciaa, gwnie obu obrczy, aczkolwiek nie wszystkie
znich maj charakter wycznie liniowy. Pojcie liniowy
jest zreszt umowne, gdy ruchy w stawach s wycznie
przemieszczeniami ktowymi, a dopiero wypadkow takich
ruchw w kilku stawach jest przemieszczenie liniowe ja-
kiego odcinka ciaa. Przykadem zmian kompensacyjnych
moe by ustawienie miednicy w skoliozach ldwiowych,
w ktrych charakter poczenia krzyowo-biodrowego
wymusza niejako skone ustawienie miednicy, a to daje
pozorn nierwno koczyn dolnych. Kompensacyjnie
dochodzi wic do wyrwnania tego defektu, poprzez sko-
n rotacj miednicy. W efekcie dostrzegamy usytuowanie
kolcw biodrowych przednich grnych na niejednakowym
poziomie, co osoby mniej wprawne interpretuj nieraz
jako nierwno koczyn dolnych, dopatrujc si w tym
przyczyny skrzywienia (aw tym przypadku jest to akurat
skutek).
Prz. Med. Uniw. Rzesz. Inst. Lekw, 2012, 3, 341350
Umiejtno obserwacji oraz interpretacji zmian
ustawienia miednicy jest wana nie tylko dlatego, e
zmiany takie mog by zarwno przyczyn, jak i skut-
kiem skoliozy, ale rwnie z uwagi na rol, jak odgrywa
ona w pionowej postawie ciaa oraz w kompensowaniu
objaww dysfunkcji zlokalizowanych poniej bd
powyej miednicy. W dwunonej pionowej pozycji jest
ona pierwszym od podoa segmentem ruchowym,
wktrym mog pojawi si wyrane trjpaszczyznowe
zmiany ustawienia. Std te zmiana ustawienia miednicy
moe kompensowa nieprawidowoci zarwno w obrbie
koczyn dolnych, jak i w obrbie krgosupa. Jeli jednak
mamy do czynienia z pierwotn zmian usytuowania
miednicy, to dalsza kompensacja moe mie charakter
wstpujcy lub zstpujcy [6, 7, 34, 35].
Skutkiem kompensacji jest zwykle asymetryczne
ustawienie rnych punktw ciaa, lecz w efekcie cay
ukad jest mniej lub bardziej zrwnowaony. Przejawem
kompensacji jest take pojawienie si wygi wtrnych,
co rwnie uatwia zrwnowaenie ciaa. Dobrym mier-
nikiem tego zrwnowaenia jest obserwacja rozkadu
mas ciaa na paszczynie podparcia, co uatwiaj coraz
powszechniejsze obecnie platformy stabilograficzne. Daj
one obraz tego zrwnowaenia, lecz nie informuj, jakim
kosztem si to odbywa. Wysiki organizmu zwizane
zsamoistn kompensacj czsto przynosz nieprzewidy-
walny oraz nie w peni korzystny efekt. Efekty s bowiem
najwyraniejsze w sferze drugo- itrzeciorzdowych
objaww skoliozy, wobec czego ukad ciaa przewanie
znacznie odbiega od prawidowego. Niejednakowe
przejawy kompensacji wynikaj z tego, e zdolnoci
kompensacyjne s cech indywidualn, co jest by moe
przyczyn opisanego przez de Mauroy swego rodzaju cha-
osu obserwowanego w skoliozach modzieczych [36].
W skoliozach tych mamy bowiem do czynienia ze swego
rodzaju kompromisem pomidzy siami dziaajcymi
znieksztacajco, a zdolnociami kompensacyjnymi danej
osoby. Konieczne staje si wic kierowanie kompensacj.
Podobne zmiany wystpuj te w skoliozach o znanej
etiologii, tyle tylko, e sekwencja zdarze jest odmienna.
W tych bowiem przypadkach skrzywienie krgosupa
bywa jednym z symptomw kompensacji dysfunkcji oin-
nym charakterze, natomiast oglniejsze skutki posturalne
bywaj pniej podobne.
Odbiegajcy od normalnego ukad ciaa, a zwaszcza
asymetryczny rozkad zwizanych z grawitacj si ciska-
jcych stanowi z kolei zagroenie dla rosncego koca.
Zgodnie z prawem Wolffa i Delpechea dochodzi bowiem
do asymetrycznego wzrastania jednostronnie przecio-
nych koci i zmiany ich fizjologicznego ksztatu, czego
najlepszym przykadem jest rozwj krgu klinowego.
Pewne zmiany zachodz te w ukadzie miniowym.
Naturalnym skutkiem dugotrwaego ustawienia w nie-
prawidowej (przymusowej) pozycji jest rozcignicie
jednych mini i skrcenie (przykurcz) antagonistw.
Nowotny, Nowotny-Czupryna, Czupryna, Rottermund O skoliozach inaczej (cz. I) Podstawy fizjologiczne i fizjopatologiczne terapii skolioz
Krtkie minie grzbietu nie stanowi tu adnego
wyjtku. Pominwszy sam fakt utrwalania si niepra-
widowych ustawie, trzeba te zwrci uwag na inne
skutki funkcjonalne. Trwajce duej rozcignicie okre-
lonych mini powoduje z czasem ich osabienie (tzw.
niedowad z rozcignicia), natomiast trwae skrcenie
mini zmienia ich reaktywno na rozciganie. Jest to
szczeglnie istotne w odniesieniu do krtkich mini
grzbietu, ktre przy prbie przywrcenia symetrycznego
ukadu ciaa mog reagowa skurczem przywracajcym
nieprawidowy ukad, a nawet pogbiajcym go [34].
Opisane powyej zmiany nie s jedynymi zagroe-
niami. S one o tyle wane, e czsto determinuj moli-
woci dalszego, skutecznego leczenia, wobec czego trzeba
zapobiega ich rozwojowi tak sterujc kompensacj, by
tego typu skutki byy moliwie jak najmniejsze. Poniewa
niektre zmiany s stosunkowo atwo zauwaalne, to staj
si one czsto przedmiotem zainteresowania, wobec czego
postpowanie lecznicze koncentruje si zwykle na ich
agodzeniu, natomiast rzadziej dostrzegane s oglniejsze
skutki posturalne skoliozy, dotyczce zmian w systemie
sterowania postaw ciaa. Jeli skrzywienie utrzymuje si
przez duszy okres czasu, to system regulacji postawy
niejako przyzwyczaja si do tego i traktuje nieprawido-
wy ukad ciaa jako co normalnego. Mwic inaczej,
wo.u.n. tworzy i utrwala si nowy wzorzec postawy, do
ktrego w kadym momencie porwnywany jest aktualny
ukad ciaa. Prby czynnego skorygowania skrzywienia
iutrzymania prawidowej postawy staj si wwczas nie-
skuteczne, gdy system traktuje postaw prawidow jako
bd idy do przywrcenia nieprawidowego ukadu
ciaa, w czym znaczc rol odgrywa wspomniana po-
wyej nadpobudliwo przykurczonych mini krtkich.
Wtakiej sytuacji, pomimo mechanicznego skorygowania
skrzywienia, automatyczne utrzymywanie prawidowego
ukadu krgosupa w pozycji pionowej nie jest moliwe
Pimiennictwo/References
1. Nowotny J, Nowotny-Czupryna O, Czupryna K. Problem
zrnicowanego podejcia do wicze korekcyjnych sto-
sowanych w zachowawczym leczeniu skolioz. Ortopedia
Traumatologia Rehabilitacja 2010; 1(6), 12: 1-11.
2. Kotwicki T, Durmaa J, Czaprowski D, i wsp. Zasady le-
czenia nieoperacyjnego skolioz idiopatycznych. Wskazwki
oparte o zalecenia SOSORT 2006. Ortopedia Traumatologia
Rehabilitacja 2009;11(5):379-95.
3. Weiss HR, Negrini S, Rigo M, Kotwicki T, Haves MC,
GrivasTB, Maruyama T, Landaner F. Indications for Con-
servative Management of Scoliosis (SOSORT Guidelines). W:
Grivas TB, editor. The Conservative Scoliosis Treatment.
IOS Press, Amsterdam-Berlin-Oxford-Tokyo-Washington-
DC; 2008: 164-172.
4. Dyszkiewicz AJ, Kucharz EJ, Rumanowski M. Biomechanical
aspects of axial function of the spine in the human body.
Fizjoterapia 2006; 14, 4: 79-92.
349
[11]. Mona to oczywicie przez krtki okres kontrolowa,
ale wystarczy zwyke rozproszenie uwagi, by krgosup
automatyczne powrci do wadliwego ustawienia.
Podsumowanie
Powyej, z pewnym uproszczeniem wynikajcym zob-
jtociowych ram opracowania, przedstawiono skoliozy
jako element nieprawidowej postawy ciaa, anie tylko
jako dotyczcy samego krgosupa problem lokalny.
Starano si przy tym wyeksponowa mniej popularne
aspekty rozwojowe i neurofizjologiczne (czy neuropa-
tologiczne), mogce mie wpyw nie tylko na dobr
rodkw terapeutycznych, ale i na skuteczno tzw. po-
stpowania korekcyjnego. W kolejnej czci opracowania
zostan przedstawione podstawy takiego postpowania,
w kontekcie omwionej powyej problematyki. Na
zakoczenie trzeba jednak wspomnie o tym, e skolioza
nie jest wycznie defektem kosmetycznym, cho czsto
jest tak postrzegana, ale nie to stanowi istot problemu.
Poniewa tworzce irozwijajce si skoliozy na og
nie przynosz ze sob uchwytnych dolegliwoci, s one
czsto rozpoznawane do pno, kiedy zmiany s ju
widoczne. Nie oznacza to wcale, e nie towarzysz im
bardziej oglne skutki zdrowotne. Skutki te przewanie
ujawniaj si dopiero po latach, u osb ju dorosych,
pod postaci zespow blowych krgosupa, proble-
mw ginekologicznych ukobiet, zaburze oddychania
i krenia zwizanych zdeformacjami klatki piersiowej,
obnienia wydolnoci itp. Czsto s one bardziej wyrane
w zaawansowanych skrzywieniach, ale stwierdza si je
rwnie u osb ze skrzywieniami o mniejszej wartoci
kta skrzywienia. Sprzyja temu nie tylko siedzcy tryb
ycia, ale i mniejsza sprawno, spowodowana zwykle
ograniczaniem aktywnoci ruchowej, zwaszcza przez
osoby, u ktrych pojawiy si ju te dolegliwoci.
5. Kotficki T, Szulc A, Dobosiewicz K, Rpaa A. Patomecha-
nizm progresji skolioz idiopatycznych znaczenie fizjologicz-
nej kifozy piersiowej. Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja
2002; 4(6): 756-765.
6. Nowotny J, Saulicz E. Niektre zaburzenia statyki ciaa i ich
korekcja. Wyd. AWF Katowice 1998.
7. Tylman D. Patomechnika bocznych skrzywie krgosupa.
Wyd, Severius Warszawa 1995.
8. Nowotny J. (red). Podstawy kliniczne fizjoterapii wdys-
funkcjach narzdu ruchu. Wyd. Medipage Warszawa
2006.
9. Wejsflog G, Wejsflog A. Zasady leczenia bocznych skrzywie
krgosupa. Gimnastyka korekcyjna. W: Metody uspraw-
niania w wadach, schorzeniach i urazach krgosupa (red.
Wejsflog G. i wsp.) PTWK Katowice 1969: 9.
10. Kutzner-Koziska M. Korekcja wad postawy ciaa. WSiP
Warszawa 1994.
350
11. Nowotny J, Nowotny-Czupryna O, Czupryna K. Reedukacja
posturalna w systemie stacyjnym. Wyd. WSA, Bielsko-Biaa
2008.
12. Grochmal S. Neuropatologiczne mechanizmy w powstawaniu
wad postawy. Kult. Fiz. 1985; 1-2: 24.
13. Nowotny J, Ciela T. Neurofizjologiczne aspekty ksztatowa-
nia postawy ciaa. Spondyliatria 1990; 2,/23: 24-27.
14. Domagalska M. Neurofizjologiczne aspekty diagnostyki
i terapii wad postawy. W: Wady postawy ciaa u dzieci
imodziey (red. Nowotny J.) PAN-WSA, Bielsko-Biaa,
2009: 31-56.
15. Dega W. (red.) Ortopedia i rehabilitacja. PZWL Warszawa
1996.
16. Hyun WL, Granata KP. Process stationarity end reliability
of trunk postural stability. Clinical Biomechanics, 2008, 23:
735-742.
17. Kim K, Kim YH. Role of trunk muscles in generating fol-
lower load in the lumbar spine of neutral standing posture.
JBiomech Eng 2008 Aug; 130(4): 041005.
18. Nowotny J. Czucie uoenia a postawa ciaa dzieci i mo-
dziey. Wyd. AWF Katowice 1986.
19. Golema M. Charakterystyka procesu utrzymywania rwno-
wagi ciaa czowieka w obrazie stabilograficznym. University
of Physical Education in Wrocaw, 2002.
20. Graziano M. How the brain represents the body: insights from
neurophysiology and psychology. In: Common Mechanisms
in Perception and Action. Prinz W, Homme B (Eds). Oxford
(UK): Oxford University Press 2002: 136-157.
21. Jeka J, Ole S, Kiemel T. Multisensory information for human
postural control: integrating touch and vision. Exp Brain Res
2000;134,1: 110-114.
22. Kavounoudias A, Roll R, Roll JP. Foot sole and ankle muscle
inputs contribute jointly to human erect posture regulation.
The Journal of Physiology 2001; 532: 869-878.
23. Kuczyski M. Regulacja pozycji pionowej czowieka: od
metod oceny do mechanizmw. Human Movement, 2000;
2 (2): 34-41.
24. Maurer C, Peterka RJ. A new interpretation of spontaneous
sway measures based on a simple model of human postural
control. J Neotophysiol 2005; 93(6): 20-21.
25. Pinter IJ, van Swigchem R, Knoek van Soest AJ,
RozendaalLA. The dynamics of postural sway cannot be
captured using a one-segment inverted pendulum model: a
Prz. Med. Uniw. Rzesz. Inst. Lekw, 2012, 3, 341350
PCA a segment rotations during unperturbed stance. Journal
of Neurophysiology 2008; 100: 3197-3208.
26. Shemmell J, Matthew A, Krutky A, Perreault EJ. Stretch
sensitive reflexes as an adaptive mechanism for maintaining
limb stability. Clin Neurophysiol. 2010, 121(10): 1680-1689.
27. Smart LJ, Smith DS. Postural Dynamics: Clinical and Empiri-
cal Implication. Journal of Manipulative and Physiological
Therapeutic. 2001; 24, 5: 340-349.
28. van der Kooij H, Jakobs R, Koopman B, Grootenboer H.
A multisensory integration model of human stance control.
Biological Cybernetics 1999; 80, 5: 299-308.
29. Wade M, Jones G. The Role of Vision and Spatial Orientation
in the Maintenance of Posture. Physical Therapy 1997; 77
(6): 619-627.
30. Westcott S, Pax Lowes L, Richardson P. Evaluation of Pos-
tural Stability in Children: Current Theories and Assessment
Tools. Physical Therapy 1997; 6: 629-637.
31. Myers TW. Tamy anatomiczne. Mediany miniowo-po-
wiziowe dla terapeutw manualnych i specjalistw leczenia
ruchem. Wyd. DB Publishing Warszawa 2010.
32. Wood W, Neal DT. A new look at habits and the habit-goal
interface. Psychological Review 2007; 114: 843-863.
33. Kasperczyk T. Wady postawy ciaa. Diagnostyka i leczenie.
Wyd. Kasper, Krakw 1994.
34. Nowotny J. (red) Podstawy fizjoterapii cz.1 Podstawy teore-
tyczne i wybrane aspekty praktyczne. Wyd. Kasper Krakw
2004.
35. Saulicz E. Zaburzenia przestrzennego ustawienia miednicy
w niskostopniowych skoliozach oraz moliwoci ich korekcji.
Wyd. AWF Katowice, 2003.
36. de Mauroy JC. Idiopathic Scoliosis and Chaos W: Grivas
TB (ed). The Conservative Scoliosis Treatment. IOS Press,
Amsterdam-Berlin-Oxford-Tokyo-Washington-DC; 2008:
53-60.
Adres do korespondencji/ Mailing address:
Janusz Nowotny
Zakad Fizjoterapii WSA
43-300 Bielsko-Biaa
ul. A. Frycza Modrzewskiego 12
e-mail: nowotny@sum.edu.pl