06/05/2015 PsiquiatriaGeral.............

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Epidemiologia,HistriaNaturalePrevenode
Doenas
MariaZliaRouquayrol

Epidemiologia&Sade

CONCEITODEEPIDEMIOLOGIA

Emmeadosdosculopassado,porocasiodeumaepidemiadecleraemLondres,JohnSnow(1854),
consideradoopaidaepidemiologia,concluiupelaexistnciadeumaassociaocausalentreadoenae
oconsumodeguacontaminadaporfezesdedoentes,rejeitandoahiptesedecartermiasmticoda
transmisso,entoemvoga.

Costa & Costa (1990), comentando a idia veiculada no pargrafo anterior, referem que ... Snow
desenvolveu uma teoria sobre o modo de transmisso do clera, estudando as epidemias em Londres
em meados do sculo XIX, que de maneira alguma pode ser lida como uma associao causal entre
doenaeoconsumodeguacontaminada.AindaqueefetivamenteSnowtenhadescobertoqueagua
omecanismodetransmissodoclera,norestatambmdvidadequesuaobranoserestringea
esse fato. Pelo contrrio, Snow busca precisar a rede de processos que determinam a distribuio de
doenanascondiesconcretasdevidadacidadelondrina.AleiturarestritasobreotrabalhodeSnow
fixaaatenonosachadosarespeitodosmecanismosdetransmissoemdetrimentodosignificadodo
olhardoautorsobreocotidiano,oshbitosemodosdevida,osprocessosdetrabalhoeanaturezadas
polticas pblicas. pensando a doena em todas as suas dimenses que o autor consegue integrar
essasexpressesdosocialemseuraciocniosobreoprocessodetransmisso".

Daquela poca at o incio do sculo atual, a epidemiologia foi ampliando seu campo, e suas
preocupaesconcentraramsesobreosmodosdetransmissodasdoenaseocombatesepidemias.

A partir das primeiras dcadas, com a melhoria do nvel de vida, especialmente nos pases
desenvolvidos, e com o conseqente declnio na incidncia das doenas infecciosas, outras
enfermidadesdecarternotransmissvel(doenascardiovasculares,cncereoutras)passaramaser
includascomoobjetodeestudosepidemiolgicos,almdoque,pesquisasmaisrecentes,sobretudoas
que utilizam o mtodo de estratificao social, enriqueceram esse campo da cincia, ensejando novos
debates.

Atualmente, alm de dispor de instrumental especfico para anlise do perfil de sadedoena na

populao, a epidemiologia possibilita aclarar questes levantadas pelas rotinas das aes de sade,
gerando novos conhecimentos. Seu fim ltimo contribuir para a melhoria da qualidade de vida e o
soerguimentodonveldesadedascoletividadeshumanas.

Uma definio precisa do termo epidemiologia no fcil: sua temtica dinmica e seu objeto,
complexo. Podese, de uma maneira simplificada, conceitula como: cincia que estuda o processo
sadedoena em coletividades humanas, analisando a distribuio e os fatores determinantes das
enfermidades, danos sade e eventos associados sade coletiva, propondo medidas especficas de
preveno, controle, ou erradicao de doenas, e fornecendo indicadores que sirvam de suporte ao
planejamento,administraoeavaliaodasaesdesade.

Estadefiniopodeseraclaradapeloaprofundamentodealgumasconcepesnelaexpressas:
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a)apriori,independentedequalqueranlise,podeserditoqueaatenodaepidemiologiaest
voltadaparaasocorrncias,emescalamassivadedoenaedenodoenaenvolvendopessoas
agregadas em sociedades, coletividades, comunidades, grupos demogrficos, classes sociais ou
quaisqueroutroscoletivosformadosporsereshumanos

b)ouniversodosestadosparticularesdeausnciadesade estudado pela epidemiologia sob

a forma de doenas infecciosas (sarampo, difteria, malria etc.), noinfecciosas (diabetes,
bcio endmico, depresses etc.) e agravos integridade fsica (acidentes, homicdios,
suicdios)

c)considerandooconjuntodeprocessossociaisinterativosque,erigidosemsistema,definema
dinmica dos agregados sociais, um em especial constitui o campo sobre o qual trabalha a
epidemiologia:oprocessosadedoena.SegundoLaurell(1983),oprocessosadedoena da
coletividade pode ser entendido como o modo especfico pelo qual ocorre, nos grupos, o
processo biolgico de desgaste e reproduo, destacando como momentos particulares
presena de um funcionamento biolgico diferente, com conseqncias para o desenvolvimento
regulardasatividadescotidianas,isto,osurgimentodadoena.

Colocada neste contexto, a expresso sadedoena um qualificativo empregado para adjetivar

genericamente um determinado processo social, qual seja o modo especfico de passar de um estado
de sade para um estado de doena e o modo recproco, Descontextualizada, a expresso sade
doena referese a uma ampla gama que vai desde o estado de completo bem estar fsico, mental e
social at o de doena, passando pela coexistncia de ambos em propores diversas. A ausncia
gradativaoucompletadeumdestesestadoscorrespondeaoespaodooutroeviceversa

d) entendese por distribuio o estudo da variabilidade da freqncia das doenas de

ocorrncia em massa, em funo de variveis ambientais e populacionais, ligadas ao tempo e
aoespao.

e)Aanlisedosfatoresdeterminantesenvolveaaplicaodomtodoepidemiolgicoao estudo
de possveis associaes entre um ou mais fatores suspeitos e um estado caracterstico de
ausnciadesade,definidocomodoena

f) A preveno visa empregar medidas de profilaxia a fim de impedir que os indivduos sadios
venhamaadquiriradoenaocontrolevisabaixaraincidnciaanveismnimos:aerradicao,
aps implantadas as medidas de preveno consiste na noocorrncia de doena, mesmo em
ausncia de quaisquer medidas de controle isto significa permanncia da incidncia zero (a
varolaesterradicadadesde1977).

AAssociaoInternacionaldeEpidemiologia(IEA),emseuGuiadeMtodosdeEnsino(1973),define
epidemiologia como o estudo dos fatores que determinam a freqncia e a distribuio das doenas
nas coletividades humanas. Enquanto a clnica dedicase ao estudo da doena no indivduo, analisando
caso a caso, a epidemiologia debruase sobre os problemas de sade em grupos de pessoas s
vezespequenosgruposnamaioriadasvezesenvolvendopopulaesnumerosas.

"1.Descreveradistribuioeamagnitudedosproblemasdesadenaspopulaeshumanas.

2.Proporcionardadosessenciaisparaoplanejamento,execuoeavaliaodasaesdepreveno,
controleetratamentodasdoenas,bemcomoparaestabelecerprioridades.

3.Identificarfatoresetiolgicosnagnesedasenfermidades.

Muitas doenas, cujas origens at bem recentemente no encontravam explicao, tm tido suas
causasesclarecidaspelametodologiaepidemiolgica,quetemporbaseomtodocientficoaplicado da
maneiramaisabrangentepossvelaproblemasdedoenasocorrentesemnvelcoletivo.

Hiroshi Nakajima, diretor da Organizao Mundial de Sade, por ocasio da 12 Reunio Cientfica
Internacional da Associao Internacional da Epidemiologia (1990), analisando o alcance da
epidemiologia e concentrando seus comentrios sobre a epidemiologia na AIDS, comenta que: O

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descobrimentodestaenfermidadedevemoloaepidemiologia!AAIDSfoireconhecidapelaprimeiravez
comoumaenfermidadeem1981,antesqueovrusdaimunodeficinciahumana,doisanosmaistarde,
fosseidentificado,ouquesesuspeitassequeeraoagentecausadordaAIDS.

A observao epidemiolgica anotou a prevalncia de uma combinao curiosa e inexplicvel de

manifestaesclnicasde outros estados patolgicos: astenia, perda de peso, dermatose, deteriorao
do sistema imunolgico e o sarcoma de Kaposi, assim como a presena de infeces oportunistas,
comoapneumoniaporPneumocystiscarinii.Aindahojeemdia,estecomplexodesinaisclnicos, em
combinaocomoresultadopositivodaprovadeHIV,oquedefineumcasodeAIDS.Podesero HIV
positivoe,aindaassim,noserportadordaAIDS.Ademais,foiatravsdaanliseepidemiolgicaque
inicialmente a sndrome foi relacionada com certos grupos de populao e comportamentos de risco
conexos. Se enfocamos a AIDS como um epidemia mundial, ela se nos apresenta como algo novo e
sbitopormseonossopontodevistaaAIDScomodoena,eovruscomosuacausa,conclumos
que nenhum dos dois so novos pelo menos datam dos anos 50. Fizeram falta as ferramentas de
epidemiologiaparanosdizerqueenfrentvamosumapatologiadiscretaeletal.

Atravs da epidemiologia, Gregg, na Austrlia, em 1941, descobriu a associao existente entre

malformaescongnitaserubolaadquiridapelameduranteosprimeirosmesesdegestao.

Leucemia na infncia, provocada pela exposio aos raios X durante a gestao trombose venosa
relacionada ao uso de contraceptivos orais ingesto de talidomida e o aparecimento de numerosos
casosdefocomeliahbitodefumarecncerdepulmocegueiraemcrianasnordestinassubnutridas
e sua relao com a avitaminose A mortalidade infantil e classes sociais so alguns dentre os
inmerosexemplosdeassociaesestudadaspelomtodoepidemiolgico.

A epidemiologia o eixo da sade pblica. Proporciona as bases para avaliao das medidas de
profilaxia, fornece pistas para diagnose de doenas transmissveis e no transmissveis e enseja a
verificaodaconsistnciadehiptesesdecausalidade.Almdisso,estudaadistribuioda morbidade
a fim de traar o perfil de sadedoena nas coletividades humanas realiza testes de eficcia e de
inocuidade de vacinas desenvolve a vigilncia epidemiolgica analisa os fatores ambientais e scio
econmicos que possam ter alguma influncia na ecloso de doenas e nas condies de sade
constitui um dos elos de ligao comunidade/governo, estimulando a prtica da cidadania atravs do
controle,pelasociedade,dosserviosdesade.

Ainda,segundoNakajima(1990):Aepidemiologianoselimitaaavaliarasituaosanitriaescio
econmicaexistente(ou passada). Se aceitarmos o critrio mais amplo do prof. Cruiskshank, teremos
que insistir na necessidade de avaliao das tendncias futuras , isto , uma epidemiologia
prospectiva.Apergunta:oquenosdizemastendnciasatuaissobreaprovvelsituaofuturapara
a qual teremos que fazer planos e tomar (ou no tomar) medidas corretivas?Qual ser o provvel
resultado amanh? Por conseguinte, estamos presenciando o surgimento de uma nova dimenso na
cincia da epidemiologia, que ser muito importante para o planejamento, a dotao dos recursos, o
manejoeaavaliaodasade,equepoderiaafetarocursofuturodahistriahumana.

Autores norteamericanos, europeus e latinoamericanos, entre os quais se destacam Mac Mahon

(1975),Leavel&Clark(1976),Barker(1976),Lilienfeld(1976),Forattini(1976),Belda(1976),Mausner
& Bahn (1977), Rojas (1978), Colimon (1978), Jenicek & Cleroux (1982), definem epidemiologia de
modo bastante semelhante, tendo como ponto comum o estudo da distribuio das doenas nas
coletividadeshumanasedosfatorescausaisresponsveisporessadistribuio.

Esse conceito toma por base relaes existentes entre os fatores do ambiente fsicos, qumicos e
biolgicos do agente e do hospedeiro ou suscetvel. Dentro desta concepo, os fatores culturais e
scioeconmicos so partes integrantes do sistema, contribuindo sua maneira, associados a outros
fatorescausais,paraaeclosoemmassadedoenaseagravossade.

Outros autores, especialmente latinoamericanos, entre os quais se salientam Uribe (1975), Laurell
(1976),Tambellini(1976),Arouca(1976), Cordeiro (1976), Breihl (1980), Rufino & Pereira (1982), Luz
(1982), Garcia (1983), Barata (1985), Marsiglia (1985), Carvalheiro (1986), Possas (1989), Goldbaum
(1990) e Loureiro (1990), avanam em direo a uma nova epidemiologia cuja viso dialtica se
posiciona contra a fatalidade do natural e do tropical. Dse nfase ao estudo da estrutura scio
econmicafimdeexplicaroprocessosadedoenademaneirahistrica,maisabrangente,tornandoa
epidemiologia um dos instrumentos de transformao social. Essa nova epidemiologia, tambm
chamadadeepidemiologiasocial,noconceitodeBreihl,deveserumconjuntodeconceitos,mtodose
formasdeaoprticaqueseaplicamaoconhecimentoetransformaodoprocessosadedoena na
dimensocoletivaousocial.

Por outro lado, mostrando ser a epidemiologia uma cincia viva, em fase de crescimento e
transformao, rica internamente em diversidades criativas, alguns autores tm se dedicado sua
crtica sob o ponto de vista epistemolgico, buscando estabelecer fundamentos e analisar conceitos
bsicos(AlmeidaFilho,1989Gonalves,1990Costa&Costa,1990Ayres,1992).

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HISTRIANATURALDADOENA

"Sob o ponto de vista do bem pblico, uma das implicaes prticas da epidemiologia que o estudo
das influncias externas tornam a preveno possvel, mesmo quando a patognese da doena
concernente no ainda compreendida. Mas isto no quer dizer que a epidemiologia seja, de alguma
maneira,opostaaoestudodemecanismosou,reciprocamente,queoconhecimentodomecanismono
seja as vezes crucial para a preveno. (Acheson, 1979). O autor, embora sem se referir
explicitamente,opinaqueaprevenosefazcombasenoconhecimentodahistrianaturaldadoena.

Histria natural da doena o nome dado ao conjunto de processos interativos compreendendo as

interrelaes do agente, do suscetvel e do meio ambiente que afetam o processo global e seu
desenvolvimento,desdeasprimeirasforasquecriamoestmulopatolgiconomeioambiente,ouem
qualqueroutrolugar,passandopelarespostadohomemaoestmulo,atsalteraoquelevamaum
defeito,invalidez,recuperaooumorte.(Leavell&Clark,1976).

Ahistrianaturaldadoena,portando,temdesenvolvimentoemdoisperodosseqenciados:operodo
epidemiolgico e o perodo patolgico. No primeiro, o interesse dirigido para as relaes suscetvel
ambiente,nosegundo,interessamasmodificaesquesepassamnoorganismovivo.

Abrange, portanto, dois domnios interagentes, consecutivos e mutuamente exclusivos, que se

completam:omeioambiente,ondeocorremasprcondies,eomeiointerno,locusdadoena,onde
se processaria, de forma progressiva, uma srie de modificaes bioqumicas, fisiolgicas e
histolgicas, prprias de uma determinada enfermidade. Alguns fatores so limtrofes. Situamse, de
formaindefinida,entreoscondicionantesprpatognicoseaspatologiasexplcitas.Soanterioresaos
primeiros transtornos vinculados a uma doena especfica, sem se confundir com a mesma e, ao
mesmo tempo, so intrnsecos ao organismo do suscetvel. Em uma situao normal, em ausncia de
estmulos, jamais se exteriorizariam como doenas. Em presena destes fatores intrnsecos
preexistentes, os estmulos externos transformamse em estmulos patognicos. Dentre as pr
condies internas, citamse os fatores hereditrios, congnitos ou adquiridos em conseqncia de
alteraesorgnicasresultantesdedoenasanteriores.

Ohomemsefazpresenteemtodasestasetapas.

gerador das condies scioeconmicas favorecedoras das anomalias ecolgicas predisponentes a

alguns dos agentes diretamente responsveis por doenas. Ao mesmo tempo, a principal vtima do
contextodeagressosadeporelefavorecido.

Na expresso histria natural da doena, o "natural" no pode e no deve ser entendido como uma
declarao de f de ordem filosfica, negando o social e privilegiando o natural. Na verdade, no h
comosenegarque,nahistriadadoena,osocialeonaturaltm,cadaqual,suahoraesuavez.

Ao tratar a histria natural de uma doena em particular como sendo uma descrio de sua evoluo,
desdeosseusprimrdiosnoambientebiopsicossocialatseusurgimentonosuscetvel e conseqente
desenvolvimento no doente, devese ter um esquema bsico, de carter geral, onde ancorar as
descries especficas. Este esquema geral, arbitrrio, apenas uma aproximao da realidade, sem
pretenso de funcionar como uma descrio da mesma (Fig. 21). A histria natural das doenas, sob
este ponto de vista, nada mais do que um quadro esquemtico que d suporte descrio das
mltiplas e diferentes enfermidades. Sua utilidade maior de apontar os diferentes mtodos de
prevenoecontrole,servindodebaseparaacompreensodesituaesreaiseespecficas,tornando
operacionaisasmedidasdepreveno.

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