Manual Mutu

Nomor :
Terbit :
No.Revisi :
Mulai berlaku:
Halaman : 1-

MANUAL MUTU UPT PUSKESMAS TANJUNGREJO

KABUPATEN KUDUS.

BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANGA.

Pembangunan kesehatan bagian intergal dan terpenting dari pembangunan nasioanl dengan
tujaun meningkatakan kesadaran , kemauan ,kemampuan hidup sehat bagi setiap orang
agar terwujud kesehatan masyarakat yang optimal.Manual mutu ini menjelaskan secara
garis besar sistem manajemen mutu Puskesmas UPT Puskesmas TanjungrejoKabupaten
Kudus. Provinsi Jawa Tengah. Semua ketentuan/persyaratan serta kebijakan yang tertuang
dalam manual mutu ini merupakan acuan untuk menjalankan kegiatan operasional
Puskesmas .Sistem manajemen mutu ini mulai berlaku 2016 ,dalam manual mutu ini
berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 75 tahun 2014,
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas) sehingga Puskesmas memiliki tanggung
jawab dalam menjalankan upaya kesehatan masyarakat (UKM) dan upaya kesehatan
perseorngan (UKP),dengan mengutamakan pelayanan promotif dan preventif untuk
mencapai derajat kesehatan masyarakat setinggi tingginya di wilayah kerja atau pelayanan
IGD, Rawat Inap dan persaliana 24 jam (PONED) sesuai dengan persyaratan konsumen
dan peraturan/ standar akreditasi yang berlaku.

B. RUANG LINGKUP
UPT Puskesmas Tanjungrejo, terletak di Jl Raya Bareng Colo Km 2. membawahi 6
wilayah kerja yaitu Desa Hadipolo, Desa Honggosoco, Desa Tanjungrejo, Desa Jekulo,
Desa Bulungcangkring, Desa Sadang. Kecamatan Jekulo, Sampai awal tahun 2016 UPT
Puskesmas Tanjungrejo.mempunyai jejaring pelayanan 2 Puskesmas Pembantu , 5 Pos

1
 Manual Mutu
Nomor :
Terbit :
No.Revisi :
Mulai berlaku:
Halaman : 1-

Kesehatan Desa ( PKD) , 74 Posyandu Balita , 9 Posynado Lansia dengan jenis pelayanan
berupa promotif, preventif, kuratif. UPT Puskesmas Tanjungrejodengan karyawan
36.............. orang, terdiri dari terdiri dari 3 orang dokter umum, 1 orang dokter gigi, 7
orang pendidikan D3 Keperawatan, 7 orang bidan Puskesmas, 11 orang bidan desa, 1
orang Asisten Apoteker, satu orang tenaga analis, satu orang S1 gizi, satu orang sanitarian,
dua orang Sarjana Kesehatan Masyarakat dengan latar belakang manajemen pelayanan
kesehatan dan teknik kesehatan lingkungan, satu orang D3 rekam medik, dan lainnya
adalah tenaga pekarya kesehatan. (sesuai keadaan Puskesmas),,,,,,,,,,,,
C. KEBIJAKAN MUTU.
1. VISI
Terwujudnya UPT Puskesmas Tanjungrejo sebagai Puskesmas yang bisa dipercaya
sebagai pelayan masyarakat.
2. MISI
a. Meningkatkan Pelayanan Optimal sesuai SOP
b. Meningkatkan mutu pelayanan
c. Meningkatkan kwalitas SDM ( Sumber Daya Manusia )
d. Melengkapi sarana dan prasarana
e. Memberikan kenyamanan pada klien
f. Meningkatkan kerjasama Lintas Program dan Lintas Sektoral
g. Meningkatkan Pelaksanaan SIK ( Sistim Informasi Kesehatan )
h. Meningkatkan promosi kesehatan Wilayah Kerja
3. Tujuan
a. Memelihara dan meningkatakan kesehatan serta mencegah dan menanggulagi
timbulnya masalah kesehatan dengan sasaran keluarga, kelompok dan
masyarakat.
b. Meningkatakan pelayanan kesehatan , mencegah , menyembuhan penyakit dan
pengurangan penderitaan akibat penyakit dan memulihan kesehatan
perorangan.
4. NILAI- NILAI UPT PUSKESMAS TANJUNGREJO

AKIK

2
 Manual Mutu
Nomor :
Terbit :
No.Revisi :
Mulai berlaku:
Halaman : 1-

Untuk memudahkan pemahaman nilai- nilai yang diterapkan di UPT.Puskesmas

Tanjungrejo adalah sebagai berikut:
A : Aspiratif
K : Kreatif
I : Inovatif
K : Komunikatif

KEBIJAKAN MUTU
Untuk mencapai Visi dan Misi dan tujuan Puskesmas, kami seluruh karyawan
berkomitmen untuk:

1. Menerapkan sistem Manajemen Mutu Puskesmas secara efektif dan efisiesn

2. Mengutamakan kepuasan pelanggan dengan melakukan peningkatan secara
terus menerus dan berkesinambungan.
3. Memberikan pelayanan ramah, cepat, akurat, dan kemudahan mendapatkan
informasi.
4. Menerapkan pendekatan komunikatif ,kebersamaan dalam mencapai tujuan
puskesmas.
5. Menjalankan pekerjaan sesuai tugas dan fungsi serta tugas tambahan dengan
penuh tanggung jawab.
6. Mentaati peraturan dan perundangan undangan yang berlaku .
7. Membudayakan kedisiplinan kinerja

D. SASARAN KINERJA PUSKESMAS PERIODE TAHUN: 2015-2016 ADALAH:

Contoh)

Sasaran kinerja Puskesmas Tanjungrejo pada tahun 2015-2016 mengacu pada Standart
Pelayanan Minimal dan Tahapan Pencapaian Pelayanan Kesehatan sesuai Surat Keputusan
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kudus No 188/78 tanggal 30 Juli 2013 sebagai
berikut :

3
 Manual Mutu
Nomor :
Terbit :
No.Revisi :
Mulai berlaku:
Halaman : 1-

Meningkatkan kompetensi pegawai Puskesmas minimal dari 80 %, menjadi 90%

1. Memberikan pelayanan yang bermutu dengan:

a. Indeks Kepuasan Pelanggan dari 70 menjadi 80% (semua pelayanan)
b. Keluhan pelanggan yang masuk dari 10 keluhan menjadi < 5 /bulan
c. Kesesuaian Anamnesa, Diagnosa dan Terapi dari 80 % menjadi 90 % (KIA, BP Gigi,
Umum, Ruang Tindakan)
d. Deteksi dini bumil resti dari 75 % menjadi 85% (KIA)
e. Waktu pemeriksaan urin lengkap 40 menit, menjadi 30 menit
f. Tidak ada kesalahan penyerahan obat (Kamar Obat)
g. Keakuratan penyediaan obat dari 95 % menjadi 100% (Kamar obat)
h. Keakuratan status rekam klinis dari 75 % menjadi 85% Pendaftaran
i. Tingkat kejadian KIPI pada pemberian imunisasi dari 4 % menjadi < 2% (KIA)
j. Tingkat komplikasi pemakaian alat kontrasepsi dari 3,5 % menjadi < 2% (KIA)
k. Angka Kunjungan Konsultasi Gizi dari min 10 menjadi 15 orang/ bulan,
l. Angka Kunjungan Konsultasi Sanitasi dari 5 menjadi 10 orang/ bulan,
m. Pemcapaian Asi eklusif dari 40 % menjadi 55 %,
n. Pencapaian K4 dari 95 % menjadi 100 %,

BAB. II.
4
 Manual Mutu
Nomor :
Terbit :
No.Revisi :
Mulai berlaku:
Halaman : 1-

LADASAN HUKUM

Didalam operasinal penerapan anajemen mutu di UPT. Puskesmas TANJUNGREJOlandasan

hukum dan peraturan perundangan adalah sebagai berikut:

A. PERATURAN PERUNDANGAN

1. Peraturan perundangan yang sifatnya nasional adalah:

a. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran

Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5063);
b. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 tahun 2014, tentang UPT.
Puskesmas.
c. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 tahun 2015, tentang
Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama;
d. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1457/MENKES/SK/X/2003
tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota;
e. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor. 71 tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan pada
Jaminan Kesehatan Nasional;
f. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor . 9 tahun 2014 Tentang Klinik;
g. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1278, tentang Pedoman Pelaksanaan Kolaborasi
Pengendalian TB dan HIV/AIDS;
h. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 145 tahun 2007, tentang Pedoman Penanggulangan
Bencana Bidang Kesehatan;
i. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 296, tentang Pengobatan Dasar di Puskesmas,
j. Keputusan gubenur Jawa Tengah nomer 71 tahun 2004, tentang standart pelayanan
minimal ( SPM)
k. Tambah yang ada kaitannya pelayanan di Puskesmas (ambil contoh ragil doc.ekternal)

2. Peraturan perundangan yang sifatnya tingkat Provinsi adalah:

a. Peraturan Gubenur Daerah Istimewa Jogjakarta Nomor................dst

3. Peraturan perundangan yang sifatnya tingkat kabupaten adalah:

5
 Manual Mutu
Nomor :
Terbit :
No.Revisi :
Mulai berlaku:
Halaman : 1-

a. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kudus Nomor 188/78 tanggal 30 Juli 2015,
tentang standar pelayanan minimal,

b. Dst jabarkan

BAB III

RUANG LINGKUP

Manual Sistem Manajemen Mutu ini digunakan pada seluruh proses pelayanan di UPT
Puskesmas Tanjungrejo Kabupaten Kudus sesuai fungsi Puskesmas mencakup Upaya

6
 Manual Mutu
Nomor :
Terbit :
No.Revisi :
Mulai berlaku:
Halaman : 1-

Kesehatan Masyarakat (UKM) dan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP), dengan rincian
sebagai berikut:

A. Pelayanan Kesehatan Masyarakat (UKM) .

1. UKM esensial:
a. Kesehatan Ibu / Anak
b. Gizi
c. Kesehatan Lingkungan
d. Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit Menular
e. Promosi Kesehatan
f. Upaya Pengobatan
2. UKM pengembangan
a. Upaya Kesehatan Ggi dan Mulut
b. Upaya Kesehatan Sekolah.
c. Upaya Kesehatan Usia Lanjut
d. Upaya Kesehatan Mata
e. Upaya Kesehatan Jiwa
f. Upaya Kesehatam Kerja
g. Upaya kesehatan perawatan kesehatan masyarakat
h. Program Prolanis
B. Pelayanan Kesehatan Perorangan
1. Pendaftaran Pasien dan Rekam Medis
a. Pasien BPJS
b. Pasien Umum
2. Rawat Inap
a. IGD
b. Persalinan 24 jam
3. Unit Rawat Jalan meliputi :
a. Klinik Umum
1) Pelayanan Kesehatan Umum
2) Pelayanan Kesehatan Lansia
b. Klinik Gigi
c. Klinik Ibu
1) Pelayanan ANC
2) Pelayanan KB
3) Pelayanan IMS
4) Pelayanan Kesehatan Reproduksi
d. Klinik Anak
1) Pelayanan Imunisasi
2) Pelayanan MTBS
3) Pelayanan SDIDTK

e. Klinik Konsultasi

7
 Manual Mutu
Nomor :
Terbit :
No.Revisi :
Mulai berlaku:
Halaman : 1-

1) Konsultasi Gizi
2) Konsultasi Kesling (Kesehatan Lingkungan)
3) Konsultasi Kespro (Kesehatan Reproduksi)

f. Klinik TBC
g. Klinik Kusta
h. Unit Laboratorium
i. Unit Pelayanan Obat
j. Unit Tindakan
Secara garis besar maaping proses pelayanan di UPT Puskesmas Tanjungrejo adalah sebagai
berikut: (didalam lampiran:

8
 Manual Mutu
Nomor :
Terbit :
No.Revisi :
Mulai berlaku:
Halaman : 1-

BAB IV.

SISTEM MANAJEMEN MUTU

A.Persyaratan Umum.

Sistem manajemen mutu untuk diterapkan oleh organisasi dalam hal ini Puskesmas untuk
mencapai sasaran organisasi yang dicapai, dengan peningkatan mutu pelayanan, akan
memberikan kepuasan kepada pelanggan, baik pelanggan internal maupun ekternal.
Penerapan manajemen mutu UPT. Puskesmas Tanjungrejo dengan menerapkan delapan
prinsip mutu yaitu: Pusat perhatian pada pelanggan (client centered), Kepemimpinan,
Keterlibatan personil, Pendekatan proses, Pendekatan sistem untuk pengelolaan,
Peningkatan berkesinambungan, Pembuatan keputusan berdasarkan fakta, Hubungan saling
menguntungkan dengan rekanan.
Dalam penerapannya mengacu pada Permenkes Nomor 46 Tahun 2015, tentang Akreditasi
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP), secara rinci didalam standar akreditasi
Puskesmas.

B. Pengendalian Dokumentasi

Dokumen di UPT. Puskesmas Tanjungrejo, baik dokumen internal maupun dokumen

ekternal dikendalikan / diatur didalam Pedoman Pengendalian Dokumen pada Kriteria
2.3.11. elemen penilaian4, dengan pedoman pengendalian dokumen nomor:.dst ,
dengan dilengkapi prosedur

1. Dokumen Kebijakan Mutu dan sasaran mutu

2. Dokumen Pedoman Mutu

3. Dokumen Prosedur Mutu adalah prosedur terdokumentasi yang dipersyaratkan oleh

standar akreditasi Puskesmas, Permenkes noo 46 Taun 2014, tentang Akreditasi FKTP
yang meliputi:

9
 Manual Mutu
Nomor :
Terbit :
No.Revisi :
Mulai berlaku:
Halaman : 1-

a. Prosedur pengendalian dokumen

b. Prosedur pengendalian rekaman
c. Prosedur audit mutu internal
d. Prosedur penanganan produk tidak sesuai
e. Prosedur tindak koreksi atau pencegahan

C. Pengendalian Rekaman

Manual Mutu ini termasuk dokumen yang dikendalikan. Tatacara pengendaliaannya

mengikuti ketentuan sebagaimana tertuang dalan prosedur pengendalian dokumen.
Manual Mutu ini akan ditinjau ulang setahun sekali untuk penyesuaian/ perbaikan.

Sistem manajemen mutu Puskesmas didokumentasikan dalam bentuk dokumen dan arsip,
yaitu:

Dokumen rekam adalah berbagai dokumen termasuk catatan yang ditentukan oleh
Puskesmas untuk menjamin dalam merencanakan, melaksanakan dan memeonitoring
proses Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Mutu Pelayanan.

Dokumen lain ini dapat berupa prosedur kerja, pedoman, diagram alir, petunjuk pelaksaan,
petunjuk teknis, pengalaman puskesmas sebagainya. Dokumen lain ini dapat berasal dari
luar Puskesmas (dokumen eksternal) dalam berbagai bentuk media (cetak, file, computer,
gambar, kaset/magnetic dan sebagainya).

10
 Manual Mutu
Nomor :
Terbit :
No.Revisi :
Mulai berlaku:
Halaman : 1-

BAB V

TANGGUNGJAWAB MANAJEMEN

A. KOMITMEN MANAJEMEN

1. Ruang Lingkup

Pedoman ini menjelaskan komitmen manajemen untuk pengembangan dan

penerapan Sistem Manajemen Mutu di Puskesmas.

2. Tanggung jawab

a. Kepala Puskesmas

1) Menetapkan pernyataan Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu kinerja,

2) Mengadakan Tinjauan Manajemen secara berkala

3) Menyediakan sumber daya yang dibutuhkan dalam penerapan Sistem

Manajemen Mutu.

4) Memastikan seluruh persyaratan pelanggan dan peraturan yang terkait

dengan pelayanan telah dipahami oleh pihak terkait.

5) Memastikan adanya pengembangan dan perbaikan berkesinambungan

di dalam Sistem Manajemen Mutu Puskesmas.

b. Ketua Tim Mutu

Memastikan Kebijakan dan Sasaran Mutu Kinerja Puskesmas dipahami oleh

karyawan.

c. Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/ Ka.TU dan

Koordinator UpayaPuskesmas

11
 Manual Mutu
Nomor :
Terbit :
No.Revisi :
Mulai berlaku:
Halaman : 1-

Mensosialisasikan Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu Kinerja kepada karyawan

terkait. Baik lintas progam maupun lintas sektoral.

d. Kebijakan

a. Kepala Puskesmas memiliki komitmen terhadap pengembangan

penerapan dan peningkatan terus menerus terhadap Sistem Manajemen
Mutu Puskesmas dan terus menerus memperbaiki keefektifannya.

b. Mengkomunikasikan kepada seluruh kepala unit kerja terkait dan seluruh

karyawan tentang pentingnya memenuhi persyaratan pelanggan dan
persyaratan lain.

c. Menetapkan kebijakan mutu Puskesmas dan memastikan sasaran mutu

kinerja dipenuhi.

d. Memimpin tinjauan manajemen yang dilaksanakan dengan Rapat Tinjauan

Manajemen dan minimal dilaksanakan 1 (satu) kali dalam 6 (enam) bulan.

e. Memastikan tersedianya sumber daya yang dibutuhkan meliputi sumber

daya manusia, peralatan kesehatan dan pengobatan, obat obatan, dan
infrastruktur.

e. Dokumen Terkait

a. Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu Kinerja Puskesmas,

b. SOP Rapat Tinjauan Manajemen.

B. FOKUS PADA PELANGGAN

Karyawan dan pempinan khususnya fungsi-fungsi terkait dengan pelanggan

berkewajiban memliki pengetahuan yang baik tentang profil setiap pelanggan

12
 Manual Mutu
Nomor :
Terbit :
No.Revisi :
Mulai berlaku:
Halaman : 1-

puskesmas. Unit Promosi Kesehatan memelihara dan senantiasa memperbarui data

pelanggan serta catatan tentang pelanggan serta bertanggung jawab untuk:

1. Mengidentifikasi dan memahami persyaratan yang diminta oleh setiap pelanggan

2. Mengkomunikasi informasi persyaratan pelanggan kepada unit-unit terkait secara

terkendali

3. Memastikan koordinator unit penerima informasi persyaratan pelanggan

bertanggung jawab untuk mengkoordinasikan kegiatan berikutnya secara
terkendali

4. Memastikan unit-unit terkait bertanggung jawab kepada seluruh karyawan di

unitnyamengenai persyaratan pelanggan dan memastikan semua terpenuhi.

Dokumen Terkait

1. Prosedur identifikasi persyaratan pelanggan

2. Prosedur penanganan keluhan pelanggan

3. Catatan profil pelanggan

C. KEBIJAKAN MUTU

1. Ruang Lingkup

Pedoman ini menjelaskan kebijakan mutu Puskesmas dalam penerapan Sistem

Manajemen Mutu Puskesmas

2. Tanggung Jawab

a. Kepala Puskesmas

Mengesahkan kebijakan mutu Puskesmas,

13
 Manual Mutu
Nomor :
Terbit :
No.Revisi :
Mulai berlaku:
Halaman : 1-

b. Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen dan Koordinator

UpayaPuskesmas

Memeriksa, meninjau dan memberi masukan mengenai kebijakan mutu

Puskesmas

c. Ketua Tim Mutu.

1) Menyiapkan dan mensosialisasikan kebijakan mutuPuskesmas,

2) Memastikan pelaksanaan aktivitas yang berada di bawah tanggung

jawabnya sesuai dengan kebijakan mutu Puskesmas.

3. Kebijakan

Puskesmas menetapkan Kebijakan Mutu :

a. Sesuai dengan Visi, Misi dan tujuan Puskesmas

b. Mencakup komitmen untuk memenuhi persyaratan dan perbaikan terus
menerus untuk efektifitas Sistem Manajemen Mutu.
c. Menyediakan kerangka kerja untuk menetapkan dan meninjau sasaran mutu
Kinerja.
d. Puskesmas memastikan Kebijakan Mutu berjalan sesuai dengan ketentuan
e. Dikomunikasikan dan dipahami seluruh karyawan.

f. Ditinjau agar terus menerus sesuai kebutuhan.

4. Dokumen Terkait

Kebijakan Mutu Puskesmas.

14
 Manual Mutu
Nomor :
Terbit :
No.Revisi :
Mulai berlaku:
Halaman : 1-

D. PERENCANAAN SISTEM MANAJEMEN MUTU

1. Ruang lingkup

Pedoman ini menjelaskan perencanaan program manajemen untuk penerapan

Sistem Manajemen Mutu

2. Tanggung Jawab

a. Kepala Puskesmas

2) Mengesahkan sasaran mutu disetiap program/ upaya atau unit

kerja.

3) Memeriksa dan meninjau rencana manajemen mutudisetiapbagian

untuk mencapai sasaran mutu Kinerja yang telah ditetapkan.

a. Ketua Tim Mutu

Memastikan rencana manajemenmutu dilaksanakanoleh masing-masing

fungsi atau unit kerja sesuai dengan tujuan dan sasaran Puskesmas.

b. Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/ Ka.TU dan

Koordinator UpayaPuskesmas

1. Memastikan pelaksanaan aktivitas yang berada di bawah tanggung

jawabnya sesuai dengan kebijakan mutu Puskesmas

2. Menyusunrencanamanajemenmutusesuaisasaran mutu Kinerja

3. Melaksanakan rencana manajemen mutu sesuai dengan batas waktu

yang direncanakan

15
 Manual Mutu
Nomor :
Terbit :
No.Revisi :
Mulai berlaku:
Halaman : 1-

4. Memantau pelaksanaan rencanaManajemen mutu diunit kerjanya.

3. Kebijakan

a. Kepala Puskesmas menetapkan, melaksanakan dan memelihara Rencana

Manajemen Mutu untuk mencapai tujuan dan sasaran sesuai dengan
kebijakanPuskesmas.

b. Rencana Manajemen Mutu yang ada di setiap unit kerja meliputi :

1) Perencanaan tanggung jawab untuk mencapai tujuan dan sasaran

pada setiap fungsi yang berhubungan dalam Puskesmas.
2) Langkah kegiatan dan batas waktu yang dicapai.
c. Kepala Puskesmas mengadakan tinjauan rencana manajemen jika
ada perubahan pada aktivitas pelayanan, terjadi ketidaksesuaian,
pelayanan baru, atau adanya aktivitas Pengembangan Pelayanan
Puskesmas.
d. Dokument Terkait
Sasaran dan Rencana Manajemen Mutu Kinerja Puskesmas.

E. TANGGUNG JAWAB, WEWENANG DAN KOMUNIKASI

1. Ruang Lingkup

Pedoman ini menjelaskan tanggung jawab dan proses komunikasi dalam

penerapan Sistem Manajemen Mutu di Puskesmas.

2. Wewenang dan Tanggung Jawab

a. Kepala Puskesmas

16
 Manual Mutu
Nomor :
Terbit :
No.Revisi :
Mulai berlaku:
Halaman : 1-

1) Mengesahkan Struktur Organisasi, mengangkat Ketua Tim Mutu dan

menyediakan sumber daya yang diperlukan.

2) Memastikan bahwa tanggung jawab dan wewenang dikomunikasikan ke

pelaksana terkait di dalam Puskesmas

3) Memeriksa dan meninjau struktur organisasi, tanggung jawab dan

wewenang

b. Ketua Tim Mutu.

Melaksanakan tugas dan tanggung jawab berdasarkan persyaratan yang

ditetapkan.

c. Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen dan koordnator

UpayaPuskesmas

1) Melaksanakan tugas dan tanggung jawab sesuai dengan yang ditetapkan

2) Memastikan bahwa personil yang berada di bawahnya melaksanakan
tugas sesuai dengan tanggung jawab yang telah ditetapkan.

3. Kebijakan

a. Kepala Puskesmas menetapkan peranan, tanggung jawab dan wewenang dari

sumber daya untuk melaksanakan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas yang
efektif.
b. Kepala Puskesmas menyediakan sumber daya untuk penerapan dan
pengendalian Sistem Manajemen Mutu Puskesmas.
c. Kepala Puskesmas menunjuk dan menetapkan Ketua Tim Mutu Puskesmas,
yang memiliki dan tanggung jawab dan wewenang :

1) Memastikan proses yang diperlukan untuk system manajemen mutu

Puskesmas ditetapkan, diterapkan dan dipelihara.

17
 Manual Mutu
Nomor :
Terbit :
No.Revisi :
Mulai berlaku:
Halaman : 1-

2) Melaporkan kepada Kepala Puskesmas tentang efektifitas penerapan Sistem

Manajemen Mutu Perusahaan dan perbaikan yang diperlukannya.
3) Memastikan persyaratan pelanggan dipahami Puskesmas
4) Sebagai penghubung dengan pihak luar dalam masalah yang berkaitan
dengan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas
d. Kepala Puskesmas menetapkan dan memastikan proses komunikasi sesuai
dengan yang ditetapkan dalam Puskesmas dan dijalankan untuk
mengefektifkan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas, sesuai matriks internal
komunikasi yang ditetapkan.
4. Dokumen Terkait
a. Surat Pengangkatan Ketua Tim Mutu Puskesmas
b. Uraian tugas dan wewenang
c. Struktur Organisasi

F. WAKIL MANAJEMEN MUTU

1. Ruang Lingkup
Pedoman ini mencakup pelaksanaan Tinjauan Manajemen dalam penerapan Sistim
Manajemen Mutu sesuai standar akreditasi Puskesmas.
2. Tanggung Jawab
a. Kepala Puskesmas
1) Memimpin Rapat Tinjauan Manajemen
2) Memutuskan hal hal yang dibahas dalam Rapat Tinjauan Manajemen.
b. Ketua Tim Mutu Puskesmas.
1) Menetapkan, menerapkan dan memelihara prosedur Tinjauan Manajemen.
2) Melaksanakan dan mendokumentasikan pelaksaan Rapat Tinjauan
Manajemen
c. Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/ Ka.TU dan Koordinator
UpayaPuskesmas serta seluruh pelaksana.
Menindaklanjuti hasil keputusan Rapat Tinjauan Manajemen.

18
 Manual Mutu
Nomor :
Terbit :
No.Revisi :
Mulai berlaku:
Halaman : 1-

3. Kebijakan
Kepala Puskesmas menetapkan dan melaksanakan Tinjauan Manajemen sekurang-
kurangnya 6 (enam) bulan sekali dalam bentuk Rapat Tinjauan Manajemen
dengan cara :
a. Menetapkan, menerapkan dan memelihara prosedur Tinjauan Manajemen untuk
memastikan kesesuaian, kecukupan dan efektivitas penerapan Sistim Manajemen
Mutu .
b. Memastikan masukan dari tinjauan manajemen sebagai Agenda Rapat
meliputi :
1) Hasil internal atau eksternal audit.
2) Umpan balik pelanggan (Keluhan pelanggan dan hasil pengukuran
kepuasan pelanggan).
3) Kinerja proses dan kesesuaian hasil pelayanan
4) Pembahasan Kebijakan dan Sasaran Mutu
5) Status Tindakan perbaikan dan pencegahan.
6) Tindak lanjut Tinjauan Manajemen sebelumnya.
7) Perubahan yang berdampak pada Sistim Manajemen Mutu dan
Lingkungan
8) Peluang untuk peningkatan
c. Keluaran Tinjauan Manajemen meliputi :
1) Perbaikan dari efektivitas Sistim Mnajemen Mutu
2) Perbaikan produk yang terkait dengan persyaratan pelanggan.
3) Sumber daya yang dibutuhkan.
4) Memastikan hasilhasil dari Rapat Tinjauan Manajemen didokumentasikan.
4. Dokumen Terkait
SOP Telaah mutu dan kinerja.

19
 Manual Mutu
Nomor :
Terbit :
No.Revisi :
Mulai berlaku:
Halaman : 1-

G. KOMUNIKASI INTERNAL

Komunikasi internal antar pimpinan/karyawan merupakan kegiatan yang sangat

penting untuk menunjang mekanisme kerja karenanya sistem komunikasi dipastikan
diatur dengan baik dan menekan hal-hal sbb:

1. Koordinator unit mengupayakan agar komunikasi dengan bawahannya dipastikan

berjalan lancer

2. Komunikasi diarahkan untuk peningkatan pemahaman bawahannya mengenai sistem

manajemen mutu

3. Komunikasi diarahkan agar karyawan memahami target-target pekerjaan yang ingin

dicapai

4. Komunikasi diarahkan untuk memastikan persyaratan yang telah ditetapkan

dipenuhi

5. Komunikasi internal diatur secara sistematis dan terdokumentasi

6. Komunikasi internal untuk menjelaskan sistem manajemen mutu pada karyawan

7. Komunikasi internal membangun kesadaran mutu demi kepuasan pelanggan

8. Penyelenggaraan rapat koordinasidan diatur dengan baik

9. Pimpinan puskesmas mengadakan pertemuan rutin dengan seluruh karyawan

sebulan sekali dan pertemuan khusus apabila diperlukan

10. Informasi ke setiap unit dengan menggunakan papan pengumuman puskesmas,

SMS dan buku pemberitahuan tertulis.

20
 Manual Mutu
Nomor :
Terbit :
No.Revisi :
Mulai berlaku:
Halaman : 1-

21
 Manual Mutu
Nomor :
Terbit :
No.Revisi :
Mulai berlaku:
Halaman : 1-

BAB VI

TINJAUAN MANAJEMEN

A. UMUM

Evaluasi Merupakan kegiatan manajemen yang sangat penting dalam rangka

pengendalian suatu proses dan kinerja termasuk evaluasi dalam implementasi Sistem
Manajemen Mutu.

1. Wakil manajemen melaksanakan rapat tinjauan manajemen minimal 6 bulan sekali

2. Tinjauan manajemen dipastikan terdokumentasi/dinotulenkan

3. Agenda tinjauan manajemenditentukan jauh hari sebelum evaluasi dilaksanakan

B. MASUKAN TINJAUAN

Agenda ditinjauan manajemen mencakup antara lain hal-hal sbb:

1. Hasil audit internal

2. Umpan balik/keluhan pelanggan

3. Kinerja proses/pelayanan Puskesmas

4. Hasil tindakan koreksi/perbaikan

5. Hasil tindakan prevensi/pencegahan

6. Tindak lanjut dari hasil tinjauan sebelumnya

7. Rencana perubahan/perbaikan Sistem Manajemen Mutu

22
 Manual Mutu
Nomor :
Terbit :
No.Revisi :
Mulai berlaku:
Halaman : 1-

C. LUARAN TINJAUAN

a. Hasil tinjauan manajemen dibagikan kepada pihak-pihak yang berkepentingan

b. Hasil tinjauan manajemen memuat keputusan-keputusan/kesimpulan mengenai

tindakan-tindakan yang perlu diambil

c. Tatacara melaksanakan tinjauan manajemen diuraikan dalam prosedur tinjauan

manajemen.

Dokumen Terkait

Prosedur tinjauan manajemen

23
 Manual Mutu
Nomor :
Terbit :
No.Revisi :
Mulai berlaku:
Halaman : 1-

BAB VII

MANAJEMEN SUMBER DAYA

A. PENYEDIAAN SUMBER DAYA

1. Ruang Lingkup

Pedoman ini menjelaskan penyediaan sumber daya untuk pelaksanaan dari Sistem
Manejemen Mutu Puskesmas dan Sistem Pelayanan di Puskesmas.

2. Wewenang dan Tanggung Jawab

a. Kepala Puskesmas

Memastikan tersedianya sumber daya yang diperlukan untuk memelihara

Sistem Manajemen Mutu Puskesmas.

b. Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/Ka.TU dan Koordinator

Upaya Puskesmas.

Memantau dan mengevaluasi kebutuhan Sumber Daya pada masing-masing

unit.

3. Kebijakan Puskesmas:

Menentukan dan menyediakan sumber daya yang diperlukan untuk:

a. Melaksanakan dan memelihara Sistem Manajemen Mutu Puskesmas dan terus -

menerus memperbaiki keefektifannya.

b. Meningkatkan kepuasan Pelanggan dengan memenuhi persyaratan yang telah

ditetapkan

24
 Manual Mutu
Nomor :
Terbit :
No.Revisi :
Mulai berlaku:
Halaman : 1-

4. Dokument Terkait

a. Penerimaan dan pembelian sarana Puskesmas.

b. SOP pemeliharaan, penyediaan Prasarana (Infrastruktur) dan Lingkungan

kerja.

c. Daftar Inventaris

B. MANAJEMEN SUMBERDAYA MANUSIA

1. Ruang Lingkup :
Pedoman ini menerangkan pemastian tentang sumber daya manusia yang kompeten
dalam menerapkan Sistem Manajemen Mutu di Puskesmas,
2. Tanggung Jawab :
a. Kepala Puskesmas
1) Bertanggung jawab untuk menyediakan sumber daya manusia yang
dibutuhkan dan pengelolaannya
2) Menetapkan standar Kompetensi semua karyawan yang ada
3) Menganalisis kompetensi semua karyawan yang ada
4) Menyediakan pola ketenagaan Puskesmas
5) Mengembangkan kompetensi karyawan.
b. Ketua Tim Mutu Puskesmas.
Bertanggung jawab memastikan sosialisasi kebijakan mutu sumber daya
manusia pada seluruh pegawai Puskesmas
c. Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/ Ka.TU dan
koordnator Upaya Puskesmas.
Memberi masukan tentang Kompetensi Klinis dan tenaga non klinis
lainnya.

25
 Manual Mutu
Nomor :
Terbit :
No.Revisi :
Mulai berlaku:
Halaman : 1-

3. Kebijakan :
a. Menetapkan persyaratan personel yang terlibat dalam pelayanan kesehatan
yang bermutu berdasarkan kesesuaian tingkat pendidikan, pelatihan,
kemampuan dan pengalaman.
b. Menindaklanjuti perbedaan antara kompetensi personel dengan
persyaratan/ standar kompetensi melalui pendidikan atau pelatihan serta
pembinaan sesuai bidangnya atau penugasan baru.
c. Meningkatkan keterlibatan dan kepedulian karyawan dalam pencapaian
sasaran mutu melalui pembinaan karyawan baik formal dan nonformal agar
tercapainya kepuasan pelanggan.
d. Melakukan evaluasi terhadap efektivitas dari pelatihan yang dilakukan.
e. Memelihara catatan pendidikan, pelatihan, keterampilan dan pengalaman
yang sesuai.
4. Prosedur Terkait :
a. SOP penempatan pegawai
b. SOP pelatihan
c. SOP pola ketenagaan,
d. SOP Orientasi Karyawan,
e. SOP evaluasi pasca pelatihan,

C. INFRASTRUKTUR (SARANA PRASARANA)

1. Ruang Lingkup

Pedoman ini menjelaskan prasarana yang berpengaruh dalam Sistem Manajemen

Mutu Puskesmas
2. Wewenang dan Tanggung Jawab

26
 Manual Mutu
Nomor :
Terbit :
No.Revisi :
Mulai berlaku:
Halaman : 1-

a. Kepala Puskesmas
Menetapkan dan menyediakan sarana dan prasarana yang diperlukan dan
mempengaruhi Kepuasan Pelayananan Puskesmas.
b. Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/ Ka.TU dan koordnator
Upaya Puskesmas

1) Memastikan pemeliharaan sarana dan prasarana untuk mendukung Pelayanan

Puskesmas
2) Memastikan Sarana, prasarana yang digunakan di unit kerja, sesuai petunjuk
kerja/ SOP yang telah ditetapkan.
3. Kebijakan
1) Puskesmas menetapkan, menyediakan, memelihara prasarana yang diperlukan
untuk mencapai kesesuaian pelayanan .
2) Prasarana tersebut meliputi gedung, tempat kerja, peralatan utilitas,
peralatan kesehatan, peralatan-peralatan pembantu pelayanan pasien
dilingkungan Puskesmas.
4. Dokumen Terkait,
1) SOP pemeliharaan lingkungan kerja,
2) SOP pemeliharaan sarana dan prasarana.

27
 Manual Mutu
Nomor :
Terbit :
No.Revisi :
Mulai berlaku:
Halaman : 1-

BAB VIII

PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. UPAYA PUSKESMAS

Fasilitas Pelayanan Kesehatan adalah suatu tempat yang digunakan untuk

meneyelenggarakan upaya pelayanan kesehatan, baik promotif, preventif, kuratif
maupun rehabilitative yang dilakukan oleh pemerintah, pemerintah daerah dan
masyarakat. Pelayanan kesehatan UPT Puskesmas TANJUNGREJOmencakup
pelayanan:

1. Promotif

2. Preventif

3. Kuratif

4. Rehabilitatif

Bertolak dari empat pelayanan tersebut diatas maka usaha pokok UPT
Puskesmas Tanjungrejo bertanggung jawab meneyelenggarakan Upaya Kesehatan
Perorangan (UKP) dan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM), yang merupakan
pelayanan kesehatana tingkat pertama. Upaya kesehatan tersebut dikelompokkan
menjadi 2 yakni :

1. Upaya Kesehatan Masyarakat Esensial:

a. Kesehatan Ibu/Anak dan Keluarga Berencana

b. Program Perbaikan Gizi

c. Kesehatan Lingkungan

d. Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit Menular

28
 Manual Mutu
Nomor :
Terbit :
No.Revisi :
Mulai berlaku:
Halaman : 1-

e. Promosi Kesehatan

f. Upaya Pengobatan

2. Upaya Kesehatan Pengembangan

a. Upaya Kesehatan Sekolah

b. Upaya Kesehatan Gigi dan Mulut

c. Upaya Kesehatan Usia Lanjut

d. Upaya kesehatan Mata

e. Upaya Kesehatan Kerja/ UKK

f. Upaya Kesehatan jiwa

g. Program Prolanis

Selain upaya kesehatan wajib dan pengembangan diatas, ada upaya pelayanan
penunjang beruba laboratorium medis. Laboratorium kesehatan masyarakat dan upaya
pencatatan dan pelaporan.

B. PELAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN

Peraturan Pemerintah Nomor 65 Tahun 2010 tentang Pendoman Penyususnan

dan Penerapan Standar Pelayanan Minimal, maka untuk menjamin terselenggaranya
urusan wajib daerah yang berkaitan dengan hak dan pelayanan dasar kepada warga
Negara perlu ditetapkan Standar Pelayanan Minimal (SPM) Bidang Kesehatan. SPM ini
bertujuan untuk memberikan panduan dalam melaksanakan perencanaan, pelaksanaan
dan pengendalian, serta pengawasan dan pertanggungjawaban penyelenggaraan SPM
bidang kesehatan di Puskesmas Tanjungrejo.

29
 Manual Mutu
Nomor :
Terbit :
No.Revisi :
Mulai berlaku:
Halaman : 1-

SPM Bidang Kesehatan di Puskesmas Tanjungrejo ini bertujuan untuk

menyamakan pemahaman semua tenaga pelaksana kesehatan di Puskesmas Tanjungrejo
tentang definisi operasional, indikato kinerja, ukuran/ satuan, rujukan (buku pedoman
standar teknis), target nasional untuk tahun 2013 dan 2017, cara perhitungan
pencapaian kinerja/ target/ rumus satuan, pembilang, dan penyebut, rumus perhitungan,
sumber data, langkah-langkah kegiatan, kebutuhan sumber daya manusia untuk masing-
masing indikator SPM Bidang Kesehatan.

Peraturan Pemerintah Nomor 65 Tahun 2010 memberikan penjelasan bahwa

SPM adalah ketentuan mengenai jenis dan mutu pelayanan dasar yang merupakan

urusan wajib daerah yang berhak diperoleh setiap warga negara secara minimal,

terutama yang berkaitan dengan pelayanan dasar, baik daerah provinsi maupun daerah

kabupaten/kota. Dalam penerapannya SPM harus menjamin akses masyarakat untuk

mendapatkan pelayanan dasar dari Pemerintahan Daerah sesuai dengan ukuran-ukuran

yang ditetapkan oleh Pemerintah. Oleh karena itu, baik dalam perencanaan maupun

penganggaran, wajib diperhatikan prinsip-prinsip SPM yaitu sederhana,konkrit,

mudah diukur, terbuka, terjangkau dan dapat dipertanggungjawabkan serta

mempunyai batas pencapaian yang dapat diselenggarakan secara bertahap.

Peraturan Pemerintah Nomor 65 Tahun 2010 dan Peraturan Menteri Dalam

Negeri Nomor 6 Tahun 2007, proses penyusunan SPM Bidang Kesehatan di

Kabupaten/Kota melalui langkah-langkah sebagai berikut:

1. Mengkaji standar jenis pelayanan dasar yang sudah ada dan/atau standar teknis

yang mendukung penyelenggaraan jenis pelayanan dasar.

2. Menyelaraskan jenis pelayanan dasar yang tertuang dalam RPJMN, RKP, dan

dokumen kebijakan, serta konvensi/ perjanjian internacional.

30
 Manual Mutu
Nomor :
Terbit :
No.Revisi :
Mulai berlaku:
Halaman : 1-

3. Menganalisa dampak, efisiensi, dan efektivitas dari pelayanan dasar terhadap

kebijakan dan pencapain tujuan nacional.

4. Menganalis dampak kelembagaan dan personil.
5. Mengkaji status pelayanan dasar saat ini, termasuk tingkat pencapaian tertinggi

secara nasional dan daerah.

6. Menyusun rancangan SPM.
7. Menganalisis pembiayaan pencapaian SPM secara nasional dan daerah (dampak

keuangan).
8. Menganalisis data dan informasi yang tersedia.
9. Melakukan konsultasi dengan sector-sektor terkait dan daerah.
10. Menggali masukan dari masyarakat dan kelompok-kelompok profesional.

Dalam pelaksanaan SPM Bidang Kesehatan untuk jangka waktu tertentu

ditetapkan target pelayanan yang akan dicapai, yang merupakan spesifikasi peningkatan

kinerja pelayanan yang harus dicapai dengan tetap berpedoman pada standar teknis

yang ditetapkan guna mancapai status kesehatan yang diharapkan. Puskesmas

Tanjungrejo menetapkan SPM sesuai dengan kondisi sumber daya yang dimiliki.

Indikator SPM yang ada di Puskesmas Tanjungrejo sebagai berikut:

1. Pelayanan Kesehatan Dasar.

a. Cakupan kunjungan Ibu Hamil K-4.
b. Cakupan komplikasi kebidanan yang ditangani.
c. Cakupan pertolongan persalinan oleh tenaga kesehatan yang memiliki

kompetensi kebidanan.
d. Cakupan pelayanan nifas.
e. Cakupan neonates dengan komplikasi yang ditangani.
f. Cakupan kunjungan bayi.
g. Cakupan desa/ kelurahan Universal Child Immunization (UCI).
h. Cakupan pelayanan anak balita.
i. Cakupan pemberian makanan pendamping ASI pada anak usia 6-24 bulan

keluarga miskin.
j. Cakupan balita gizi buruk mendapat perawatan.
k. Cakupan penjaringan kesehatan siswa SD dan setingkat.
l. Cakupan peserta KB aktif.

31
 Manual Mutu
Nomor :
Terbit :
No.Revisi :
Mulai berlaku:
Halaman : 1-

m. Persentase cakupan pelayanan kesehatan dasar masyarakat miskin.

2. Pelayanan Kesehatan Rujukan
a. Persentase cakupan pelayanan kesehatan rujukan pasien masyarakat miskin.
b. Persentase cakupan pelayanan gawat darurat level 1 yang harus diberi sarana

kesehatan (RS) di kabupaten/ kota.

3. Penyelidikan Epidemiologi dan Penanggulangan Penyakit
Persentase cakupan desa/ kelurahan mengalami Kejadian Luar Biasa (KLB) yang

dilakukan penyelidikan epidemiologi < 24 jam.

4. Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat
Persentase cakupan desa.
5. Kesehatan Lingkungan
a. Cakupan inspeksi sanitasi.
b. Cakupan kualitas air bersih.
c. Cakupan kepemilikan jamban.
d. Cakupan pemeriksaan jamban.
e. Cakupan kualitas jamban.
f. Cakupan pemeriksaan rumah sehat.
g. Cakupan kulaitas rumah sehat.
h. Cakupan pemeriksaan tempat-tempat umum.
i. Cakupan kualitas tempat-tempat umum.
j. Cakupan pengelolaan limbah medis.
k. Cakupan pemeriksaan jentik.
l. Cakupan angka bebas jentik.
m. Cakupan pengawasan sanitasi institusi.
n. Cakupan tindak lanjut klinik sanitasi.

Pusat pelayanan kesehatan strata pertama berarti puskesmas bertanggung jawab

menyelenggarakan pelayanan kesehatan tingkat pertama secara meneyeruh, terpadu
dan berkesinambungan. Pelayanan kesehatan tingkat pertama yang menjadi tanggung
jawab puskesmas meliputi:

1. Pelayanan kesehatan perorangan adalah pelayanan yang bersifat pribadi (privat

goods) dengan tujuan utama menyembuhkan penyakit dan pemulihan kesehatan
perorangan, tanpa mengabaikan pemeliharaan kesehatan dan pencengahan penyakit.
Pelayanan perorangan tersebut adalah rawat jalan dan untuk puskesmas tertentu
ditambah dengan rawat inap.

32
 Manual Mutu
Nomor :
Terbit :
No.Revisi :
Mulai berlaku:
Halaman : 1-

2. Pelayanan kesehatan masyarakat adalah pelayanan bersifat public (public goods)

dengan tujuan utama memelihara dan meningkatkan kesehatan serta mencegah
penyakit tanpa mengabaikan penyembuhan penyakit dan pemulihan kesehatan.
Pelayana kesehatan masyarakat disebut antara lain adalah promosi kesehatan,
pemberantasan penyakit, penyehatan lingkungan, perbaikan gizi, peningkat
kesehatan keluarga, keluarga berencana, kesehatan jiwa masyarakat serta berbagai
program kesehatan masyarakat lainnya.

33
 Manual Mutu
Nomor :
Terbit :
No.Revisi :
Mulai berlaku:
Halaman : 1-

BAB IX

PENGUKURAN, ANALISIS, DAN PENYEMPURNAAN

A. PENGUKURAN

1. Ruang Lingkup

Pedoman ini menjelaskan pengukuran dan pemantauan untuk penerapan Sistem

Manajemen Mutu Puskesmas
2. Tanggung Jawab

a. Ketua Tim Mutu Puskesmas

1) Menetapkan dan memelihara pengukuran dan pemantauan kepuasan

pelanggan.

2) Menetapkan dan memelihara pengukuran dan pemantauan Internal Audit

b. Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/ Ka.TU dan

koordnator UpayaPuskesmas.

Menetapkan dan memelihara pengukuran dan pemantauan proses dan

pelayanan dalam unit kerjanya untuk memelihara Sistem Manajemen
Mutu Puskesmas

3. Kebijakan Puskesmas:
a. Mengukur kepuasan pelanggan untuk mengetahui tingkat kepuasan pelanggan
terhadap pelayanan kesehatan yang diberikan.
b. Menyelenggarakan audit internal minimal setiap 6 bulan sekali untuk
menentukan apakah Sistem Manajemen Mutu Puskesmas :

34
 Manual Mutu
Nomor :
Terbit :
No.Revisi :
Mulai berlaku:
Halaman : 1-

1) Sesuai dengan perencanaan dan persyaratan Sistem Manajemen Mutu

Puskesmas yang disusun berdasarkan persyaratan akreditasi Puskesmas.
2) Diterapkan dan dipelihara secara efektif dan menyediakan informasi
dari hasil audit kepada manajemen.
3) Menetapkan Program audit dengan memperhatikan status dan pentingnya
proses dan wilayah yang diaudit berdasarkan hasil audit sebelumnya .
4) Menetapkan SOP audit yang meliputi cakupan audit, frekuensi,
metode, tanggung jawab, persyaratan untuk penyelenggaraan audit
dan pelaporan hasil.

c. Menetapkan metode yang sesuai untuk pengukuran dan pemantauan

proses dan hasil pelayanan.

d. Mengukur dan memantau layanan untuk menunjukkan bahwa

persyaratan layanan dipenuhi.

e. Dokumen Terkait

1) SOP Audit Internal.

2) SOP Pengukuran Kepuasan Pelanggan

B. ANALISIS DATA

a. Ruang Lingkup

Pedoman ini menjelaskan analisis data untuk penerapan Sistem Manajemen

Mutu dan pelayanan Puskesmas.
b. Wewenang dan Tanggung Jawab
1) Kepala Puskesmas
Melakukan perbaikan dan peningkatan Sistem Manajemen Mutu di Puskesmas.
2) Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/Ka.TU dan
koordinator Upaya Puskesmas

35
 Manual Mutu
Nomor :
Terbit :
No.Revisi :
Mulai berlaku:
Halaman : 1-

3) Menetapkan dan memelihara tindakan yang diperlukan untuk

menganalisis data yang berhubungan dengan aktivitas untuk memelihara
Sistem Manajemen Mutu Puskesmas dan hasil kinerja Puskesmas.
4) Ketua Tim Mutu Puskesmas
a) Mengkoordinir untuk melakukan analisis data dan hasil audit mutu internal,
kinerja Puskesmas dan hasil pengukuran kepuasan pelanggan
b) Mengkoordinir melakukan pengumpulan, pengukuran dan analisis data serta
melaporkan kepada kepala Puskesmas
3) Kebijakan:
a. Menetapkan, mengumpulkan dan menganalisa data untuk menunjukkan
kesesuaian dan keefektifan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas serta untuk
mengevaluasi dimana peningkatan berkesinambungan terhadap Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas.
b. Melaksanakan analisis data berkaitan dengan :

1) Kepuasan Pelanggan

2) Kesesuaian pada persyaratan layanan

3) Sifat dan kecenderungan proses dan layanan termasuk peluang untuk

tindakan pencegahan

4) Pemasok/ supplier bila ada,

4) Dokumen Terkait

SOP Analisis Data,

36
 Manual Mutu
Nomor :
Terbit :
No.Revisi :
Mulai berlaku:
Halaman : 1-

C. PENYEMPURAN

1. Ruang Lingkup

Pedoman ini menjelaskan sistem perbaikan berkesinambungan, tindakan

koreksi dan tindakan pencegahan untuk penerapan Sistim Manajemen Mutu
Puskesmas dan knerja Puskesmas,

2. Tanggung Jawab

a. Kepala Puskesmas

Menetapkan dan memelihara sistem perbaikan berkesinambungan yang

berhubungan dengan aktivitasnya untuk memelihara Sistem Manajemen
Mutu Puskesmas.

b. Ketua Tim Mutu Puskesmas,

1) Menetapkan, menerapkan dan memelihara prosedur Tindakan Perbaikan dan

pencegahan.
2) Memastikan peningkatan terus menerus Sistem Manajemen Mutu
3) Melaporkan hasil tindakan dan pencegahan dalam tinjauan manajemen
c. Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/ Ka.TU dan koordnator
UpayaPuskesmas

1) Melaporkan permasalahan dan atau pencegahan di unit kerja masing masing

sesuai SOP tindakan perbaikan dan pencegahan.
2) Melakukan peningkatan terus menerus Sistem Manajemen Mutu dan kinerja di
unit kerja masing-masing.
3. Kebijakan Puskesmas
a. Melakukan perbaikan berkesinambungan untuk meningkatkan keefektifan
sistem melalui penerapan kebijakan, tujuan dan sasaran, hasil audit, analisis,
tindakan perbaikan dan pencegahan serta tinjauan manajemen.

37
 Manual Mutu
Nomor :
Terbit :
No.Revisi :
Mulai berlaku:
Halaman : 1-

b. Melakukan tindakan koreksi untuk meghilangkan penyebab

ketidaksesuaian untuk mencegah terulang kembali. Tindakan koreksi harus
sesuai dengan pengaruh ketidaksesuaian yang terjadi.
c. Menetapkan SOP terdokumentasi untuk pengendalian tindakan koreksi dengan:
1) Meninjau ketidaksesuaian (termasuk keluhan pelanggan)
2) Menetapkan penyebab ketidaksesuaian

3) Menetapkan dan menerapkan tindakan yang diperlukan

4) Menyelidiki akar penyebab ketidaksesuaian untuk memastikan

ketidaksesuaian terulang kembali

5) Mencatat hasil tindakan yang dilakukan

6) Meninjau tindakan koreksi yang dilakukan

d. Menetapkan tindakan pencegahan untuk menghilangkan penyebab

ketidak-sesuaian yang potensial.

e. Menetapkan SOP terdokumentasi untuk pengendalian tindakan pencegahan

dengan :

1) Menetapkan ketidaksesuaian potensial dan penyebabnya

2) Mengevaluasi kebutuhan akan tindakan untuk mencegah terjadinya ketidak

sesuaian

3) Menetapkan dan menerapkan tindakan pencegahan yang diperlukan

4) Mencatat hasil tindakan pencegahan yang dilakukan

5) Meninjau tindakan pencegahan yang dilakukan

38
 Manual Mutu
Nomor :
Terbit :
No.Revisi :
Mulai berlaku:
Halaman : 1-

4. Dokumen Terkait

a. SOP Tindakan (korektif),

b. SOP Pencegahan (preventif)

c. SOP Keluhan Pelanggan

39
 Manual Mutu
Nomor :
Terbit :
No.Revisi :
Mulai berlaku:
Halaman : 1-

BAB X

PENUTUP

Demikian manual mutu ini dibuat dan telah disahkan oleh Kepala Puskesmas
untuk dijadikan ancuan dalam bertindak dan mengambil keputusan dalam rangka
menjalankan sistem manajemen serta tugas, tanggung jawab masing-masing sesuai
dengan kapasitas dan wewenang yang telah diberikan.

40
 Manual Mutu
Nomor :
Terbit :
No.Revisi :
Mulai berlaku:
Halaman : 1-

41
 Manual Mutu
Nomor :
Terbit :
No.Revisi :
Mulai berlaku:
Halaman : 1-

42