DAFTAR TILIK

PENINGKATAN KUALITAS PELAYANAN KESEHATAN IBU

MELALUI PELAYANAN ANTENATAL TERPADU

PROVINSI : TANGGAL :
KABUPATEN/KOTA :
PUSKESMAS :

A Data Sasaran Tahun 2012

1. Jumlah Penduduk
2. Jumlah ibu hamil
3. Jumlah Desa

B Data Sarana dan Tenaga

1. Jumlah Poskesdes
2. Jumlah Pustu
3. jumlah Posyandu
4. Jumlah Bidan
5. Jumlah Bidan desa
6. Jumlah Dokter
7. Jumlah Tenaga laboratorium

C Data Capaian Program

1. K1
2. K4
3. Pn
6. Jumlah Kematian Ibu
7. Jumlah Kematian Neonatal
8. Jumlah kasus BBLR
9. Data integrasi dengan Gizi
a. Jumlah dan prosentase ibu hamil diperiksa Hb
b. Jumlah dan prosentase ibu hamil anemia
c. Fe3
d. Jumlah dan prosestase ibu hamil KEK
e. Jumlah ibu hamil diberikan PMT bumil
10. Data integrasi dengan Imunisasi
a. TT2+
b. Jumlah ibu degan kasus tetanus
11. Data integrasi dengan Malaria
a. Jumlah dan prosentase ibu hamil yang diperiksa RDT
b. Jumlah dan prosentase ibu hamil yang diberikan kelambu berinsektisida
c. Jumlah dan prosestase ibu hamil positif Malaria
d. Jumlah ibu hamil diberikan obat kina/ ACT
12. Data integrasi dengan HIV
a. Jumlah dan prosentase ibu hamil yang ditawarkan tes HIV
b. Jumlah dan prosentase ibu hamil yang positif HIV
c. Jumlah dan prosestase ibu hamil yang positif diterapi ARV
13. Data integrasi dengan IMS
a. Jumlah dan prosentase ibu hamil yang dites IMS
b. Jumlah dan prosentase ibu hamil yang positif IMS
c. Jumlah dan prosestase ibu hamil positif yang diterapi IMS
14. Data integrasi dengan Tuberkulosis
a. Jumlah dan prosentase ibu hamil yang dites BTA
b. Jumlah dan prosentase ibu hamil yang positif Tuberkulosis
c. Jumlah dan prosestase ibu hamil positif yang diterapi OAT
15. Data integrasi dengan Hepatitis
a. Jumlah dan prosentase ibu hamil yang dites HbsAg
b. Jumlah dan prosentase ibu hamil yang positif Hepatitis

NO. INDIKATOR PENILAIAN ADA/ YA TIDAK

I SARANA DAN PRASARANA

a Ruang Pelayanan Antenatal
Ruang Pelayanan Antenatal yang terpisah dengan ruang bersalin
Kebersihan (tidak ada debu, kotoran, sampah, atau sarang laba-laba)
Ventilasi mencakup 1/3 luas lantai atau sirkulasi udara baik
Wastafel dengan air bersih mengalir yang dilengkapi dengan sabun cair dan atau pengering tangan
Kasur/ tempat tidur untuk periksa
Bangku untuk Pijakan
Meja dengan laci (penyimpanan catatan)
Lemari Instrumen dari kaca
Laci Lemari untuk penyimpanan obat
Tempat sampah (sampah infeksius, non infeksius, tajam, dan hazard)
Media KIE yang berhubungan dengan pelayanan antenatal (Poster, Leaflet, Lembar Balik)

b Alat Pelayanan Antenatal Terpadu

Alat pengukur berat badan
Alat pengukur tinggi badan
Alat pengukur Lingkar Lengan Atas
Alat pengukur Tekanan Darah (Tensimeter dan stetoskop yang berfungsi baik)
 Alat pegukur tinggi fundus
Alat periksa denyut jantung janin (fetoskop/ doppler)
Spekulum

II KETENAGAAN
Apakah ada Standar Operasional Prosedur (SOP) ?
a DOKTER
Melaksanakan tatalaksana kasus komplikasi pada ibu hamil
a. Bumil Risti (Terlalu Tua, Terlalu Muda, Terlalu Sering, Terlalu Dekat Jarak)
b. Bumil Anemia/KEK
c. Bumil dengan komplikasi kebidanan
d. Bumil dengan Penyakit Menular
e. Bumil dengan Penyakit Tidak Menular
f. Bumil dengan Gangguan Jiwa
g. Temu wicara

b BIDAN
Melakukan pelayanan antenatal sesuai standar 10 T
a. Timbang Berat Badan / Tinggi Badan
b. Tekanan Darah
c. TT
d. Tablet Fe
e. Tinggi Fundus
f. Tentukan Presentasi Janin
g. Tentukan Lingkar Lengan Atas (LiLA)
h. Surat Rujukan untuk melakukan pemeriksaan lab rutin (Hb. Golongann Darah, Proteinuri, Glukosuri)
i. Tatalaksana Kasus
j. Temu wicara
Mampu melakukan deteksi dini masalah pada ibu hamil (melalui anamnesis, Pem. Fisik, Lab atas indikasi)

III PELAYANAN ANTENATAL TERPADU DENGAN PROGRAM LAIN

a Terpadu dengan Program Gizi
Bidan melakukan penapisan terhadap ibu hamil anemia / KEK
Bidan memberikan tablet Fe sebanyak 90 tablet selama kehamilan
Memberikan konseling Gizi
Merujuk ibu hamil anemia berat ke RS Rujukan
Ketersediaan logistik :
a. Alat pemeriksaan Hb
b. Pita LiLA
c. Tablet Fe
Melakukan follow up terhadap ibu hamil dan ibu nifas pasca rujukan
Pencatatan dan Pelaporan Terpadu

b Terpadu dengan Program Imunisasi

Bidan melakukan skrining status imunisasi ibu hamil
Bidan memberikan vaksin imunisasi TT sesuai dengan status imunisasinya
Ketersediaan logistik :
a. Vaksin imunisasi TT
b. Alat penyimpanan vaksin
Pencatatan dan Pelaporan Terpadu

c Terpadu dengan Program Malaria

Tenaga terlatih ANC Terpadu dengan Malaria (Dokter/ Bidan/ Perawat pemberi pelayanan Antenatal)
Melakukan skrining Malaria dengan RDT/ mikroskopis pada semua ibu hamil
Memberikan kelambu berinsektisida bagi ibu hamil kunjungan 1
Memberikan terapi malaria bagi ibu hamil positif Malaria
i Trimester I diterapi dengan Kina untuk vivax
ii Trimester I diterapi dengan Kina dan Kllindamicin untuk falcifarum
iii Trimester II diterapi dengan ACT
Ibu hamil dengan malaria berat dirujuk ke RS
Ketersediaan logistik :
a. Mikroskop
b. RDT
c. Kelambu Berinsektisida
d. Kina + Klindamicin
e. ACT
Melakukan follow up terhadap ibu hamil Malaria pasca rujukan
Pencatatan dan Pelaporan Terpadu

d Terpadu dengan Program PMTCT

Tenaga terlatih PPIA (Dokter/ Bidan/ Perawat pemberi pelayanan Antenatal)
Tenaga laboratorium terlatih HIV
Melakukan penawaran tes HIV dan konseling
Menjadi jejaring dengan RS Rujukan HIV
Ibu Hamil, bersalin, dan nifas yang HIV dirujuk ke RS Rujukan untuk mendapatkan terapi ARV
Ibu Hamil direncanakan bersalin difasilitas rujukan
Ketersediaan logistik :
a. RDT
Melakukan follow up terhadap ibu hamil dan ibu nifas dengan HIV/ AIDS pasca rujukan
 Pencatatan dan Pelaporan Terpadu

d Terpadu dengan Program IMS

Tenaga laboratorium terlatih melakukan pemeriksaan IMS
Bidan melakukan deteksi dini terhadap IMS pada ibu hamil
Ibu Hamil yang IMS untuk mendapatkan terapi
Ketersediaan logistik :
a. Obat IMS
Melakukan follow up terhadap ibu hamil dan ibu nifas dengan IMS pasca rujukan
Pencatatan dan Pelaporan Terpadu

e Terpadu dengan Program Tuberkulosis

Tenaga laboratorium yang terlatih pemeriksaan BTA
Bidan melakukan deteksi dini Tuberkulosis
Bidan menawarkan tes HIV pada ibu dengan Tuberkulosis
Ibu Hamil, bersalin, dan nifas yang diterapi
Ketersediaan alat pemeriksaan (Mikroskopis)
Ketersediaan OAT
Pencatatan dan Pelaporan Terpadu

f Terpadu dengan Program Hepatitis

Bidan/ tenaga laboratorium melakukan pemeriksaan HbsAg
Ibu Hamil hepatitis yang diterapi
Pemeriksaan HbsAg pada bayi dari ibu yang positif hepatitis
Ketersediaan alat pemeriksaan HbsAg
Melakukan follow up terhadap ibu hamil dengan Hepatitis pasca rujukan
Pencatatan dan Pelaporan Terpadu

IV LABORATORIUM
Mampu melakukan pemeriksaan rutin ibu hamil
a. Pemeriksaan Hb
b. Pemeriksaan Golongan Darah
c. Pemeriksaan Proteinuri
d. Pemeriksaan Glukosuri

5 PENCATATAN DAN PELAPORAN

Buku KIA dengan catatan lengkap
Kartu Ibu :
a. Menggunakan format yang terpadu
b. Catatan lengkap
Kohort Antenatal :
a. Menggunakan format yang terpadu
b. Catatan lengkap
Register Kohort Antenatal :
a. Menggunakan format yang terpadu
b. Catatan lengkap
PWS KIA F1-8 dengan catatan lengkap
Surat Rujukan terencana dengan catatan yang lengkap
Surat Rujukan Balik

D. Analisa data dan permasalahan yang dihadapi dalam pelaksanaan pelayanan antenatal terpadu

E. Solusi pemecahan masalah

F. Saran
1 Untuk Puskesmas

2 Untuk Kabupaten

3 Untuk Provinsi
4 Untuk Pusat
KETERANGAN
 DAFTAR TILIK
PENINGKATAN KUALITAS PELAYANAN KESEHATAN IBU
MELALUI PELAYANAN ANTENATAL TERPADU

PROVINSI : TANGGAL :
KABUPATEN/KOTA :
PUSKESMAS :
POSKESDES :

A Data Sasaran Tahun 2012

1. Jumlah Penduduk
2. Jumlah ibu hamil

B Data Sarana dan Tenaga

1. jumlah Posyandu

C Data Capaian Program

1. K1
2. K4
3. Pn
6. Jumlah Kematian Ibu
7. Jumlah Kematian Neonatal
8. Jumlah kasus BBLR
9. Data integrasi dengan Gizi
a. Jumlah dan prosentase ibu hamil diperiksa Hb
b. Jumlah dan prosentase ibu hamil anemia
c. Fe3
d. Jumlah dan prosestase ibu hamil KEK
e. Jumlah ibu hamil diberikan PMT bumil
10. Data integrasi dengan Imunisasi
a. TT2+
b. Jumlah ibu degan kasus tetanus
11. Data integrasi dengan Malaria
a. Jumlah dan prosentase ibu hamil yang diperiksa RDT
b. Jumlah dan prosentase ibu hamil yang diberikan kelambu berinsektisida
c. Jumlah dan prosestase ibu hamil positif Malaria
d. Jumlah ibu hamil diberikan obat kina/ ACT
12. Data integrasi dengan HIV
a. Jumlah dan prosentase ibu hamil yang ditawarkan tes HIV
b. Jumlah dan prosentase ibu hamil yang positif HIV
c. Jumlah dan prosestase ibu hamil yang positif diterapi ARV
13. Data integrasi dengan IMS
a. Jumlah dan prosentase ibu hamil yang dites IMS
b. Jumlah dan prosentase ibu hamil yang positif IMS
c. Jumlah dan prosestase ibu hamil positif yang diterapi IMS
14. Data integrasi dengan Tuberkulosis
a. Jumlah dan prosentase ibu hamil yang dites BTA
b. Jumlah dan prosentase ibu hamil yang positif Tuberkulosis
c. Jumlah dan prosestase ibu hamil positif yang diterapi OAT
15. Data integrasi dengan Hepatitis
a. Jumlah dan prosentase ibu hamil yang dites HbsAg
b. Jumlah dan prosentase ibu hamil yang positif Hepatitis

NO. INDIKATOR PENILAIAN ADA/ YA TIDAK

I SARANA DAN PRASARANA

a Ruang Pelayanan Antenatal
Ruang Pelayanan Antenatal yang terpisah dengan ruang bersalin
Kebersihan (tidak ada debu, kotoran, sampah, atau sarang laba-laba)
Ventilasi mencakup 1/3 luas lantai atau sirkulasi udara baik
Wastafel dengan air bersih mengalir yang dilengkapi dengan sabun cair dan atau pengering tangan
Kasur/ tempat tidur untuk periksa
Bangku untuk Pijakan
Meja dengan laci (penyimpanan catatan)
Lemari Instrumen dari kaca
Laci Lemari untuk penyimpanan obat
Tempat sampah (sampah infeksius, non infeksius, tajam, dan hazard)
Media KIE yang berhubungan dengan pelayanan antenatal (Poster, Leaflet, Lembar Balik)

b Alat Pelayanan Antenatal Terpadu

Alat pengukur berat badan
Alat pengukur tinggi badan
Alat pengukur Lingkar Lengan Atas
Alat pengukur Tekanan Darah (Tensimeter dan stetoskop yang berfungsi baik)
Alat pegukur tinggi fundus
Alat periksa denyut jantung janin (fetoskop/ doppler)
Spekulum

II KETENAGAAN
 Apakah ada Standar Operasional Prosedur (SOP) ?

a BIDAN
Melakukan pelayanan antenatal sesuai standar 10 T
a. Timbang Berat Badan / Tinggi Badan
b. Tekanan Darah
c. TT
d. Tablet Fe
e. Tinggi Fundus
f. Tentukan Presentasi Janin
g. Tentukan Lingkar Lengan Atas (LiLA)
h. Surat Rujukan untuk melakukan pemeriksaan lab rutin (Hb. Golongann Darah, Proteinuri, Glukosuri)
i. Tatalaksana Kasus
j. Temu wicara
Mampu melakukan deteksi dini masalah pada ibu hamil (melalui anamnesis, Pem. Fisik, Lab atas indikasi)

III PELAYANAN ANTENATAL TERPADU DENGAN PROGRAM LAIN

a Terpadu dengan Program Gizi
Bidan melakukan penapisan terhadap ibu hamil anemia / KEK
Bidan memberikan tablet Fe sebanyak 90 tablet selama kehamilan
Memberikan konseling Gizi
Merujuk ibu hamil anemia berat ke RS Rujukan
Ketersediaan logistik :
a. Alat pemeriksaan Hb
b. Pita LiLA
c. Tablet Fe
Melakukan follow up terhadap ibu hamil dan ibu nifas pasca rujukan
Pencatatan dan Pelaporan Terpadu
Sumberdana pengadaan logistik

b Terpadu dengan Program Imunisasi

Bidan melakukan skrining status imunisasi ibu hamil
Bidan memberikan vaksin imunisasi TT sesuai dengan status imunisasinya
Ketersediaan logistik :
a. Vaksin imunisasi TT
Pencatatan dan Pelaporan Terpadu
Sumberdana pengadaan logistik

c Terpadu dengan Program Malaria

Bidan terlatih ANC terpadu dengan Malaria
Melakukan skrining Malaria dengan RDT pada semua ibu hamil
Memberikan kelambu berinsektisida bagi ibu hamil kunjungan 1
Memberikan terapi malaria bagi ibu hamil positif Malaria
i Trimester I diterapi dengan Kina untuk vivax
ii Trimester I diterapi dengan Kina dan Kllindamicin untuk falcifarum
iii Trimester II diterapi dengan ACT
Ibu hamil dengan malaria berat dirujuk ke puskesmas
Ketersediaan logistik :
b. RDT
c. Kelambu Berinsektisida
d. Kina + Klindamicin
e. ACT
Melakukan follow up terhadap ibu hamil Malaria pasca rujukan
Pencatatan dan Pelaporan Terpadu
Sumberdana pengadaan logistik

d Terpadu dengan Program PMTCT

Bidan terlatih PPIA
Melakukan penawaran tes HIV dan konseling
Ibu Hamil yang HIV dirujuk ke puskesma / RS Rujukan untuk mendapatkan terapi ARV
Ibu Hamil direncanakan bersalin difasilitas rujukan
Melakukan follow up terhadap ibu hamil dan ibu nifas dengan HIV pasca rujukan
Pencatatan dan Pelaporan Terpadu
Sumberdana pengadaan logistik

d Terpadu dengan Program IMS

Bidan melakukan deteksi dini terhadap IMS pada ibu hamil
Ibu Hamil IMS dirujuk untuk :
a. Pemeriksaan IMS
b. Mendapatkan terapi
Bidan menawarkan tes HIV pada ibu dengan IMS
Melakukan follow up terhadap ibu hamil dan ibu nifas dengan IMS pasca rujukan
Pencatatan dan Pelaporan Terpadu
Sumberdana pengadaan logistik

e Terpadu dengan Program Tuberkulosis

Bidan melakukan deteksi dini Tuberkulosis
Ibu Hamil dites BTA
Ibu Hamil tuberkulosis dirujuk untuk :
 a. Pemeriksaan dahak
b. Mendapatkan terapi
Bidan menawarkan tes HIV pada ibu dengan Tuberkulosis
Pencatatan dan Pelaporan Terpadu
Sumberdana pengadaan logistik

f Terpadu dengan Program Hepatitis

Bidan melakukan deteksi dini Hepatitis
Ibu Hamil Hepatitis dirujuk untuk :
a. Pemeriksaan HbsAg
b. Mendapatkan terapi
c. Pemeriksaan HbsAg pada bayi dari ibu yang positif hepatitis
Melakukan follow up terhadap ibu hamil dengan Hepatitis pasca rujukan
Pencatatan dan Pelaporan Terpadu
Sumberdana pengadaan logistik

IV LABORATORIUM
Mampu melakukan pemeriksaan rutin ibu hamil
a. Pemeriksaan Hb
b. Pemeriksaan Golongan Darah
c. Pemeriksaan Proteinuri
d. Pemeriksaan Glukosuri

5 PENCATATAN DAN PELAPORAN

Buku KIA dengan catatan lengkap
Kartu Ibu :
a. Menggunakan format yang terpadu
b. Catatan lengkap
Kohort Antenatal :
a. Menggunakan format yang terpadu
b. Catatan lengkap
Register Kohort Antenatal :
a. Menggunakan format yang terpadu
b. Catatan lengkap
Surat Rujukan terencana dengan catatan yang lengkap
Surat Rujukan Balik

D. Analisa data dan permasalahan yang dihadapi dalam pelaksanaan pelayanan antenatal terpadu

E. Solusi pemecahan masalah

F. Saran
1 Untuk Puskesmas

2 Untuk Kabupaten

3 Untuk Provinsi

4 Untuk Pusat
KETERANGAN