Universidad Autnoma del Estado de Mxico

UAEM Facultad de Enfermera y Obstetricia

Enfermera en Cuidados Intensivos

Ciclo escolar 2016 - 2017

Dra. Brbara Dimas Altamirano

Agosto 2016
Paseo Tollocan s/n esq. Jess Carranza, Col. Moderna de la Cruz Toluca, Edo. de Mxico. C.P. 50180. Tels. 2-70-62-70 y 2 70-23-57
Fax 217 58 80. e-mail: FEyO@uaemex.mx
Unidad de Obligatoria Horario
aprendizaje
Horas 4 Lunes 18:00 20:00
tericas Mircoles 17:00 19:00
Horas prctica O

Ncleo Sustantivo

Propsito: identificar los diagnsticos y teraputicas que se presentan en el

paciente grave o en estado crtico que le permite el conocimiento terico y
humanstico.

Emplear el proceso de enfermera en la atencin del paciente es estado

crtico independientemente de su patologa, que le permita al licenciado en
Enfermeria en formacin ofrecer una mayor calidad en los cuidados,
intervenciones y procedimientos que requieran este tipo de pacientes en
estado crtico; a fin de preservar la vida, prevenir complicaciones y asegurar
una pronta recuperacin mejorando la condicin humanamente posible.
 Primer parcial
Generalidades y caractersticas de las
unidades de cuidados intensivos
Trastornos neurolgicos y cuidados de
enfermera en pacientes en estado crtico
Trastornos del aparato respiratorio y
cuidados de enfermera en pacientes en
estado crtico
Trastornos cardiovasculares y cuidados de
enfermera en pacientes en estado crtico.
 Sncope
Trastornos neurolgicos Estado epilptico
Enfermedad vascular cerebral

Insuficiencia respiratoria
Asma
Aparato respiratorio
EPOC
Ventilacin mecnica

RCP bsico y avanzado

Problemas cardiovasculares y
reanimacin
Arritmias letales
Farmacologa
Lquidos en reanimacin
Accesos vasculares
Angina estable e inestable
IAM
Crisis hipertensiva
Edema agudo pulmonar
Tromboembolia pulmonar

4
 Fecha de examen: 21 de septiembre
EVALUACIN

EXAMEN ESCRITO 70

Trabajos extraclase 15

Participacin 15

ASISTENCIA OBLIGATORIA
 Segundo parcial
Problemas gastrointestinales y cuidados
de enfermera en pacientes en estado
crtico
Tr a s t o r n o s r e n a l e s y c u i d a d o s d e
enfermera en pacientes en estado crtico
Alteraciones endcrino metablicas y
cuidados de enfermera en pacientes en
estado crtico
 Dolor abdominal
Sangrado de tubo digestivo alto
Trastornos digestivos
Sangrado de tubo digestivo bajo
Pancreatitis aguda

Choque hipovolmico
Choque cardiognico
Estado de choque
Choque obstructivo
Choque distributivo

Hipoglucemia
Cetoacidosis diabtica
Estado hiperosmolar
Trastornos endocrino
Crisis tirotxica
metablico
Desequilibrio hidroelectroltico

7
 Fecha de examen: 23 de noviembre
EVALUACIN

EXAMEN ESCRITO 70

Participacin 15

Trabajos extraclase 15

ASISTENCIA OBLIGATORIA
Bibliografa
Gutirrez Lizardi, P. (2004).
Procedimientos en la unidad de cuidados
intensivos. Mxico: McGraw-Hill.
Gutirrez Lizardi, P. (2010). Protocolos y
procedimientos en el paciente crtico.
Mxico: Manual Moderno.
Urden, L. D., Lough, M. E., & Stacy, K. M.
(2001). Cuidados intensivos en
enfermera. Espaa: Oceano.
 Magalln Jorge y Gonzlez Norma. (2016).
Temas selectos de urgencias. Ed. Prado

10
Generalidades y caractersticas de
la Unidad de Cuidados Intensivos
Cuidado centrado en la calidad
y seguridad del paciente
Indicadores de calidad. Enfermeria:
Ministracin de medicamento por va oral
Vigilancia y control de la vendo lisos
instalada
Trato digno
Prevencin de cadas en pacientes
hospitalizados
Prevencin de lceras por presin a
pacientes hospitalizados
12
 Prevencin de infecciones por sonda
vesical instalada (neumona, bacterianas e
infeccin de sitio quirrgico)
Registros clnicos y notas de enfermera
Cuidados de enfermera al neonato de
menos de 1500 gr
Vigilancia y control de la
hiperbilirrubinemia neonatal

13
 Lavado de manos
Es un proceso dirigido a eliminar el mayor
nmero posible de microorganismos de las
manos.
Equipo y Material:

Toma de agua potable.

Jabn (antisptico lquido).
Toalla (sanitas).
Procedimiento
 ENFERMO EN ESTADO CRTICO

Es aquel que presenta alteraciones vitales de

uno o ms rganos que ponen en peligro su
vida y que ingresa a la Unidad de Cuidados
Intensivos (UCI) para ser sometido a
vigilancia, reanimacin, mantenimiento de
constantes vitales y tratamiento definitivo.
Identificacin del paciente crtico
Es todo enfermo en riesgo de morir por
afeccin aguda, orgnica, funcional o de
ambos tipos, potencialmente
recuperable de uno o varios sistemas
corporales y que requiere vigilancia,
asistencia continua y especializada
mediante mtodos temporales que
suplan las funciones alteradas.
 Tres categoras de enfermos
Enfermos gravemente lesionados,
inestables, con necesidad de tratamiento
intensivo en forma de asistencia mecnica
ventilatoria, uso de drogas vasoactivas,
etc. Ejem. Ciruga de corazn,
posoperatorio de endaterectoma
carotdea y pacientes en estado de
choque. Ese tipo de pacientes no tiene
limitaciones en sus medidas teraputicas.
 Enfermos que no estn gravemente lesionados
al momento de su admisin, pero que
requieren los servicios tecnolgicos de la UCI
(vigilancia hemodinmica), pues estn en
riesgo de precisar un tratamiento intensivo
inmediato. Ejem. enfermos con padecimientos
previos de corazn, riones o pulmones que
tienen enfermedad mdica grave o fueron
sometidos a ciruga mayor, pero no se limitan
a ello. No hay lmites para su tratamiento.
 Pacientes cuyo estado previo de salud
disminuye en forma importante la posibilidad
de recuperacin, aunado a su padecimiento
actual, donde el tratamiento en la unidad es
de poco beneficio. Ejem. pacientes con
malignidad complicada con sepsis,
insuficiencia respiratoria en enfermos con
neumona terminal; estos individuos reciben
tratamiento intensivo, pero sin llegar a
maniobras de RCP ni asistencia mecnica
ventilatoria.
 Objetivo de la UCI
Corregir los problemas agudos que ponen
en peligro la vida, as como detectar en
forma inmediata cualquier alteracin en
aquellos pacientes que, estando estables,
requieren vigilancia continua.
 reas crticas
Urgencias (observacin y choque)
Quirfano
Recuperacin posoperatoria
Tratamiento intensivo
Unidad coronaria
 Indicaciones
No admitir pacientes en estado terminal
de una enfermedad.
Que requiera al menos 10% de cuidado
intensivo dentro de su terapia total.
Tres criterios:
Vigilancia y observacin continua
Cuidados intensivos de enfermera
Cuidado mdico continuo
Criterios generales de ingreso
Normas y criterios:
Pacientes que presentan estado agudo crtico
o estn en inminencia de sufrirlo.
Todos los pacientes deben ser tericamente
recuperables de los problemas que motivan el
ingreso a la unidad.
Pacientes irrecuperables a largo plazo, pero
que tienen un problema que pone en peligro
su vida en forma inmediata.
Criterios de seleccin de paciente
Las determinantes de admisin a la UCI
son las alteraciones potenciales o reales
de los sistemas fisiolgicos mayores y no
la naturaleza del padecimiento.

Estos son los siguientes puntos:

 Insuficiencia o inestabilidad de uno o ms
sistemas fisiolgicos mayores: paro
cardiorespiratorio, insuficiencia
respiratoria aguda, deshidratacin grave,
insuficiencia renal aguda.
 Alto riesgo. Sistemas fisiolgicos mayores
con estabilidad en peligro y que requieren
vigilancia en la UCI: arritmias
potencialmente letales, infarto agudo del
miocardio, posoperatorio de ciruga con
riesgo elevado.
 Necesidad de cuidados especiales,
especializados o de ambos tipos: soporte
ventilatorio mecnico.

Siempre habr controversia, pero, se

busca el criterio justo y equilibrado del
mdico.
 Criterios generales de egreso
Resolucin del problema que motivo el
ingreso del paciente a la Unidad de
Cuidados Intensivos.
Imposibilidad de resolver el problema en
la UCI.
 Equipo
rea fsica

Material electromdico

Recursos humanos (mdicos, enfermeras,

tcnicos en inhaloterapia, etc.)
 rea fsica
Hay UCI especializadas:
cardiolgicas,
neurolgicas,
de cuidado respiratorio,
posquirrgicas
 Material electromdico
Es aquel con el que se logra una adecuada
vigilancia del paciente; as pues, la vigilancia
cardiopulmonar incluye el registro del ritmo
cardiaco, el uso de transductores de presin
para la tensin arterial, instalacin de
catteres para vigilancia hemodinmica, as
como el catter de Swan-Ganz (saturacin de
oxgeno, gasto cardiaco), monitores de ltima
generacin (pulsioximetra, temperatura,
respiracin, gasto cardiaco, capnografa,
gasometra, VM.
 Recursos humanos
MDICOS
ENFERMERAS
INHALOTERAPISTAS
NUTRICIN
INGENIEROS BIOMDICOS

Brindan un cuidado altamente especializado al

paciente en estado crtico.

La enseanza en la unidad de cuidados intensivos

es primordial, pues permite a todo el personal
que labora en ellas mantenerse siempre
actualizado y capacitado al mximo.
reas especficas de la UCI
Unidad coronaria
Unidad de choque
Unidad de cuidados posoperatorios
Unidad de coma
Unidad metablica y de otros problemas
Unidad de aislamiento
 Arr
it m
Arritmias cardiacas graves sin causa precisa f rma ias ca
e cos rdia
d ca s
i c a por
r f in t o
d o og xica
a gu rd i cin
l e a
o na t roc con
ulm e c di o .
p e l
Co
r o ocar Infarto agudo del miocardio en las primeras
c a i
ni m 72 h, con complicaciones o sin ellas.
cl del
c h a u do
e
o sp to ag
S ar Colocacin de marcapasos cardiacos
in f Angina inestable

Cardioversin electiva
Unidad coronaria
Vigila
n ci a
e e s t udio cont
e s s
snco d e a r i n u a du r
ritmi ante
i en s Com pe. a s en 24 a
qu lisi ro p l i c aci
p a c i e
48 h
para
e n b tur o ntes
pap a c on
t es rom i l car nes t
e n t ar, dia ard
i
c t a c o mu c a , d as d
a
P ec
f Casos seleccionados de insuficiencia nicac isfun el IA
e in c M
cardiaca grave y edema agudo pulmonar intr in d (em
ave e l b
refractarios a tratamiento convencional ntr m olia,
icu s
lar) culo
 Unidad de Choque
Que no evolucionan en
Choque forma adecuada a
hipovolmico tratamiento con lquidos o
sangre.
Embolia pulmonar

Choque Choque
obstructivo distributivo

Sptico,
anafilctico,
Choques de neurognico
causa
desconocida
Unidad de cuidados posoperatorios
Ciruga toracopulmonar

Ciruga cardiaca en las primeras 24 a 72 horas

Pacientes neuroquirrgicos en las primeras 48 horas

Ciruga de cualquier tipo que complique las funciones vitales

en el trans o posoperatorio
Coma diabtico o hipoglucmico Tr
ce a u m
u lar re a t
br i s
va sc n a al m
bro n u la irr o
ere n t a en ev c r
c er a n
d sib e o
e da r e s e arse le e n
e rm p trat . ce
e nf u e e f
con y q deb lic
o
n tes b l e q u e sin
a cie s i n Paro cardiorespiratorio reversible
P v e r aci da
o
r e plic
c o m dad.
un
i Unidad de coma
Pac Coma mixedematoso
Coma heptico reversible pos i e n
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Es
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Pancreatitis aguda grave
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Problemas gastrointestinales Fstulas gastrointestinales ro
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Unidad metablica y de otros corp
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Crisis suprarenal la rio
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intravascular m ar
Problemas hematolgicos e
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u e ad Crisis tirotxica
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 Unidad de aislamiento
Neumona estafiloccica
Aislamiento completo Meningococemia
Tuberculosis pulmonar activa
Estreptococemia Hepatitis viral
Shigelosis
Aislamiento entrico
Salmonelosis
Poliomielitis

Heridas infectadas o supuradas,

Aislamiento de piel y quemaduras

heridas Gangrena gaseosa
Quemaduras Pacientes con disminucin de la
resistencia a las infecciones (SIDA,
Aislamiento protector cncer, inmunodeprimidos por
drogas, etc.)
 Enfermera de la UCI
Recibe al paciente y le indica al camillero que
lo coloque en la cama que utilizara
Anota en la libreta de registr datos de
ingreso
Abre el expediente
Anota los datos generales del paciente y signos
vitales en la hoja de enfermera, entrega
expediente a mdico y espera indicaciones
Establece prioridades e inicia acciones
teraputicas, las que anota en la hoja de
enfermera. 43
 Ingreso a la unidad de cuidados
intensivos

Preparacin Estimacin de
de los riesgos en el
recursos: traslado
fsicos, (aceptar riesgos
tcnicos y calculados)
humanos

44
 Evaluacin inicial y cuidados del
paciente crtico
Situacin de mayor excitacin y temor, es
el enfrentamiento inicial con el paciente
en estado crtico.
Los pasos prioritarios: CAB (funcin
cardiaca, va area permeable,
ventilacin)
Weil y colaboradores, pasos bsicos: VIP
(ventilacin, infusin y bombeo)
 Conocemos que diagnosticamos y luego
tratamos.
Paciente crtico pero estable
Paciente de alto riesgo

En la UCI primero tratamos y luego

diagnosticamos.
 Manejo secuencial del paciente en
estado crtico
Tratamiento primero y despus diagnstico
Paro cardiorespiratorio
Crisis convulsivas
Paro respiratorio
Tratamiento y diagnstico simultneos
Hipotensin: carga con lquidos IV
Coma, sospecha de sobredosis: antagonistas de
opiceos, benzodiazepinas
Sospecha de taponamiento cardiaco con
compromiso hemodinmico: pericardiocentesis
 Estrategias especficas
Reanimacin cardiopulmonar
Evaluacin circulatoria
Ventilacin oxigenacin
Determinacin respiratoria y gasometra arterial
Acceso venoso
Cateterizacin arterial
Examen cardiolgico y evaluacin hemodinmica
Supervisin hemodinmica y otra informacin
 La reanimacin cardiopulmonar y la
estabilizacin del paciente son
componentes fundamentales en la
atencin del paciente en estado crtico y
por lo general se hallan entre las
actividades mas gratificantes del equipo
de intensivistas.
 Escalas de valoracin
El paciente gravemente enfermo en las
Unidades de Cuidados Intensivos es cada
da motivo de diferentes estudios, con el
fin de mejorar sus cuidados.
El personal de enfermera (cuidador)
ocupa un lugar de suma importancia
dentro de la gestin de la calidad.
 Escalas de evaluacin
Cuatro objetivos fundamentales:
1. Cuantificar la gravedad de una enfermedad
para la toma de decisiones desde el punto de
vista administrativo y un mejor
aprovechamiento de los recursos.
2. Facilitar la evaluacin de la efectividad de
los cuidados intensivos y la posibilidad de
comparar la calidad de la atencin entre
diferentes unidades y la misma unidad con el
paso del tiempo.
3. Evaluar el pronstico de cada caso en
particular, a fin de proporcionar mejor
informacin a los familiares y al resto del
equipo mdico para la toma de decisiones y
para que en esta forma se pueda limitar,
incrementar o retirar la teraputica en
aquellos pacientes que as lo requieran.
4. Utilizarlas en diversas investigaciones
clnicas.
 Sistema nervioso
Cuantificar:
La gravedad del dao (en trminos de tiempo
estimado de duracin del paro cardiaco,
duracin de la hipoxia y de las maniobras de
reanimacin)
Criterios pronsticos inmediatamente despus
del dao.
Supervivencia a largo plazo, inclusive en
trminos de capacidad y calidad de vida.
 Escala del coma de Glasgow
Escala de 15 puntos evala la respuesta
motora, ocular y verbal.
Originalmente se us para determinar la
funcin neurolgica posterior al
traumatismo.
Se ha utilizado ampliamente para evaluar
el nivel de conciencia
Escala ideado para la UCI
 4 Espontanea
3 A la orden
Apertura ocular
2 Al dolor 15 = normal
1 ninguna -10 = observacin mdica
3 = mal pronstico
5 Orientado
4 Confuso
Respuesta verbal 3 inapropiado
2 Incomprensible
1 Ninguna
6 Obedece
5 Localiza
4 Huida
Respuesta motora
3 Flexin
2 Extensin
1 Ninguna
 Sistema cardiovascular
Killip y Kimball disearon una clasificacin de
los pacientes con infarto agudo al miocardio,
basados en la presencia o extensin de
estertores pulmonares y de soplo cardiaco; la
mortalidad aumentaba conforme lo haca la
congestin pulmonar y apareca insuficiencia
ventricular.
Esta clasificacin podr usarse para guiar la
decisin de utilizar catter pulmonar (clase III
y IV), clase I no lo ameritan, clase II
normotensos y no hipoxmicos, podrn ser
tratados con diurticos y nitroglicerina.
 Clasificacin de Killip y Kimball para
pacientes con infarto agudo al miocardio

Clase Insuficiencia cardiaca Fraccind e Mortalidad %

NYHA eyeccin
Clase I Sin signas de IC 0.47 8

Clase II IC leve a moderada 0.36 30

Clase III Edema pulmonar 0.31 44

Clase IV Choque cardiognico 0.12 80 o ms

 Aparato digestivo
Pancreatitis aguda
Criterios de Ranson
Escala de Balthazar

Insuficiencia heptica
Escala de Child
 Criterios de Ranson
Para pancreatitis aguda: indican la
gravedad o el pronstico.

Difcil evaluar en el paciente crtico que

desarrolla pancreatitis secundaria a otra
enfermedad.
 Al ingreso Durante las primeras 48 hrs.

Edad superior a 55 aos Cada del hematocrito > 10%

Leucocitos > 16 000/mm3 Elevacin de BUN > 5 mg/100 ml

Hiperglucemia > 200 mg/100 ml PaO2 < 60 torr

DHL > 350 UI/L Dficit de base > 4 meq/L

TGO > 250 UI/L Calcio srico < 8.0 mg/100 ml

Secuestro de lquidos < 6 L

Signos positivos Mortalidad (%)
3a4 15
5a6 50
7+ 80 0 ms
Segn Ranson KHC et al. Srg Gynecol Obstet 1974;139:69
Escala de Balthazar para pancreatitis
aguda mediante TAC
Hallazgos Puntuacin

Pncreas normal 0

Aumento difuso o focal del tamao pancretico:

Cambios inflamatorios peripancreticos 1

Una acumulacin de lquidos 2

Dos colecciones lquidas y gas dentro del pncreas o 3

adyacentes al mismo
rea de necrosis 2

Menor o igual a 30% 4

Mayor que 50% 6

Puntuacin mxima: 10 puntos

 Escala de Child en la insuficiencia
heptica

Bilirrubina Albmina Desnutrici

Clase Ascitis Encefalopata Mortalidad
(mg/100ml) (g/100ml) n
A <2 > 3.5 0 0 0 < 1%
B 2-3 3 a 3.5 Leve Leve Leve 15 20
C >3 <3 Grave Grave Grave > 50%
 Aparato respiratorio
Escala de evaluacin del sndrome de
insuficiencia respiratoria progresiva del
adulto (SIRPA)

Escala pulmonar de Murray


Escala de evaluacin del sndrome de insuficiencia respiratoria progresiva del adulto
(SIRPA)

Definiciones de sndrome de insuficiencia

respiratoria progresiva del adulto y lesin
pulmonar aguda:
1. Inicio sbito
2. Infiltrados bilaterales
3. PCP < 18
4. PaO2/FiO2 < 200 = SIRPA
5. 1, 2, 3 ms PaO2/FiO2 < 300 = lesin
pulmonar aguda
Los hallazgos radiolgicos en SIRPA, aunados a los
datos gasomtricos y de distensibilidad pulmonar,
marcan el pronstico de estos pacientes.
 Escala pulmonar de Murray
RX PaO2/FiO2 adaptabilida PEEP Escala Mortalidad
d (cm H2O) aproximada

Normal > 300 > 10 <5 0 0

1 cuadrante 255-299 0.4-0.9 6-8 1 25

2 175-224 0.4-0.7 9-11 2 50

cuadrantes

3 100-174 0.2-0.4 12-14 3 75

cuadrantes

4 > 525 < 0.2 > 15 4 90

cuadrantes

PEEP, presin positiva al final de la espiracin

 Clasificacin de la gravedad de una
enfermedad
APACHE II: consta de 12 variables
fisiolgicas en siete sistemas mayores. La
escala obtenida va del 0 al 71, con una
escala ascendente relacionada con un
incremento del riesgo de muerte.
 APACHE III: albumina srica, bilirrubina,
glucemia y gasto urinario. Se elimino los
padecimientos crnicos como los
respiratorios y se le da ms importancia a
los que comprometen la inmunidad.
Predice la mortalidad durante los
primeros 7 das.
 RAMSAY
Se basa en respuestas verbales y motoras,
el nivel adecuado: entre el 2 y 4,
dependiendo del estmulo del paciente:
aspiracin endotraqueal, mantener en
soporte total, no elevar la PIC, etc. se
profundiza la sedacin.
No es muy precisa en la evaluacin de la
agitacin y del exceso de sedacin
No es til cuando se utilizan relajantes
musculares.
 Escala de Ramsay
Nivel Caractersticas

Despi 1 Paciente despierto, ansioso, agitado o inquieto

erto

2 Paciente despierto, cooperador, orientado y tranquilo

3 Paciente dormido con respuesta a rdenes

Dorm 4 Paciente dormido con respuestas breves a la luz y el sonido

ido

5 Paciente dormido responde solo al dolor

6 El paciente no despierta a ningn estmulo (luz, sonido o

dolor)
 Niveles ideales de sedacin:
Parece ser que los niveles aconsejados-
ideales de sedacin se situaran en los
grados 2,3 y 4 de la escala de Ramsay,
considerndose bajos niveles el 1 y
elevados el 5 y 6.
Decimos que parece ser por que hay que
tener en cuenta que va depender mucho de
la patologa (por ejemplo un nivel 6 en un
paciente con traumatismo craneoenceflico
con hipertensin intracraneal).
 Escala de Norton
La incidencia de lceras por presin (UPP)
se considera como un indicativo de
calidad de los cuidados.
Su presencia se asocia con un aumento de
la estancia hospitalaria, de cargas de
trabajo de enfermera, de costes y con
una mayor morbimortalidad de los
pacientes afectados.
 FISHER
Para evaluar vasoespasmo post - HSA
SIRS
 MARSHALL
TCE: Diagnstico de injuria Definicin en la TAC
GRADO
I Difusa No se ve patologa intracraneal
II Difusa Se ve cisterna mesentrica desplazada 0 a 5
mm de la lnea y/o lesiones densa presentes.
No lesiones de densidad alta o mixta >25 cc
Puede incluir fragmentos seos, metal.
III Difusa y sangrado Cisterna comprimida o ausente,
desplazamiento de lnea media 0 a 5 mm.
No lesiones de densidad alta o mixta >25 cc.
IV Difusa y Desplazamiento de lnea media > 5 mm.
desplazamiento No lesiones de densidad alta o mixta >25 cc.

V Lesin de masa Algunas lesiones son evacuadas

evacuable quirrgicamente
VI Lesin de masa no Lesiones de densidad alta o mixta >25 cc. No
evacuable son evacuables quirrgicamente
Diagnstico de gravedad con la escala
de Marshall

TEC Leve: I - II
TEC Moderado:III - IV
TEC Grave: V - VI
Bibliografa
Gutirrez Lizardi, P. (2004).
Procedimientos en la unidad de cuidados
intensivos. Mxico: McGraw-Hill.
Gutirrez Lizardi, P. (2010). Protocolos y
procedimientos en el paciente crtico.
Mxico: Manual Moderno.
Urden, L. D., Lough, M. E., & Stacy, K. M.
(2001). Cuidados intensivos en
enfermera. Espaa: Oceano.