KWITANSI No. pada s.p.

j
No Rek. 5.2.2.03.0020

Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran APBD Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Barat di Padang

Uang sejumlah Rp 600.000,- Enam ratus Ribu Rupiah

Sebab dari : Belanja Transportasi kader an. Asmi Adriani dkk

Pendampingan Ibu Hamil Resiko Tinggi pada wilayah Kerja Puskesmas IV Koto Mudik
Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Puskesmas IV Koto Mudik
Nomor : 800/127 /HC-IV KM/ V/2015 tanggal 5 Mei 2015
Pembenahan Pada : Program Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : Pendampingan ibu hamil resiko tinggi
DPA-SKPD : 1.02.1.02.01.16.50.5.2

Diterima Tgl : Setuju dibayar Lubuk Nyiur, 6 Mei 2015

Dibayar Kuasa Pengguna Anggaran
Dibukukan tgl

No. folio buku kas.. Nama terang : Asmi Adriani

Barang barang yang dibeli ini telah
diterima dalam keadaan baik dan telah
dibukukan sebagai barang inventaris /
stock dalam daftar inventaris / stock.
Dr. Lila Yanwar., MARS
NIP. 19730330 200212 2 001 Alamat : Puskesmas IV Koto Mudik
Lunas di bayar
Bendaharawan Pengeluaran

No.tgl..
Oleh : ARJUL
NIP. 19590101 198203 1 017
KWITANSI No. pada s.p.j
No Rek. 5.2.2.03.0020

Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran APBD Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Barat di Padang

Uang sejumlah Rp 600.000,- Enam ratus Ribu Rupiah

Sebab dari : Belanja Transportasi kader an. Asmi Adriani dkk

Pendampingan Ibu Hamil Resiko Tinggi pada wilayah Kerja Puskesmas IV Koto Mudik
Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Puskesmas IV Koto Mudik
Nomor : NO.800/ 176 /HC-IV KM/ VI/2015 tanggal 5 Juni 2015
Pembenahan Pada : Program Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : Pendampingan ibu hamil resiko tinggi
DPA-SKPD : 1.02.1.02.01.16.50.5.2

Diterima Tgl : Setuju dibayar Lubuk Nyiur, 6 Juni 2015

Dibayar Kuasa Pengguna Anggaran
Dibukukan tgl
No. folio buku kas.. Nama terang : Asmi Adriani
Dr. Lila Yanwar., MARS
Barang barang yang dibeli ini telah NIP. 19730330 200212 2 001 Alamat : Puskesmas IV Koto Mudik
diterima dalam keadaan baik dan telah Lunas di bayar
dibukukan sebagai barang inventaris / Bendaharawan Pengeluaran
stock dalam daftar inventaris / stock.

No.tgl..
Oleh : ARJUL
NIP. 19590101 198203 1 017
 PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR SELATAN
PUSKESMAS IV KOTO MUDIK
KECAMATAN BATANG KAPAS
Jln Lubuk Nyiur- Tuik Kode Pos 25661

SURAT TUGAS
NO. 800/127 /HC-IV KM/ V/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Pimpinan Puskesmas IV koto Mudik dengan ini menugaskan
kepada :

NO NAMA POSYANDU JABATAN

1 Asmi Adriani Mawar III Kader
2 Efarida Mawar III Kader
3 Nurita Wisma Mawar IV Kader
4 Soldewi Koraini Melati I Kader
5 Sistriani Melati II Kader
6 Wardanis Melati IV Kader
7 Dalnaryati Anggrek II Kader
8 Citra dewi Anggrek II Kader
9 Nurmis Anggrek III Kader
10 Gusnidar Anggrek III Kader
11 Murti Falmboyan I Kader
12 Yulidar Flamboyan III Kader

Dalam Rangka : Pendampingan Ibu hamil Resiko Tinggi

Tujuan : Posyandu / Nagari pada Wilayah Kerja Puskesmas IV Koto Mudik
Pada Tanggal : 6 Mei 2015

Demikianlah Surat Tugas ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
seperlunya dan kepada semua pihak agar dapat membantu kelancarannya.

Lubuk Nyiur, 5 Mei 2015

KepalaUPTD Kesehatan
Puskesmas IV Koto Mudik

Drg. Amri
NIP.19820906 200902 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR SELATAN
PUSKESMAS IV KOTO MUDIK
KECAMATAN BATANG KAPAS
Jln Lubuk Nyiur- Tuik Kode Pos 25661

SURAT TUGAS
NO.800/ 176 /HC-IV KM/ VI/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Pimpinan Puskesmas IV koto Mudik dengan ini menugaskan
kepada :

NO NAMA POSYANDU JABATAN

1 Asmi Adriani Mawar III Kader
2 Efarida Mawar III Kader
3 Nurita Wisma Mawar IV Kader
4 Soldewi Koraini Melati I Kader
5 Sistriani Melati II Kader
6 Wardanis Melati IV Kader
7 Dalnaryati Anggrek II Kader
8 Citra dewi Anggrek II Kader
9 Nurmis Anggrek III Kader
10 Gusnidar Anggrek III Kader
11 Murti Falmboyan I Kader
12 Yulidar Flamboyan III Kader

Dalam Rangka : Pendampingan Ibu hamil Resiko Tinggi

Tujuan : Posyandu / Nagari pada Wilayah Kerja Puskesmas IV Koto Mudik
Pada Tanggal : 6 Juni 2015

Demikianlah Surat Tugas ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
seperlunya dan kepada semua pihak agar dapat membantu kelancarannya.

Lubuk Nyiur, 5 Juni 2015

KepalaUPTD Kesehatan
Puskesmas IV Koto Mudik

Drg. Amri
 NIP.19820906 200902 1 005

DAFTAR PENERIMAAN TRANSPORT

PENDAMPINGAN IBU HAMIL RESIKO TINGGI

PUSKESMAS IV KOTO MUDIK

KABUPATEN PESISIR SELATAN
TANGGAL 6 MEI 2015

NO Nama Kader Posyandu Jml transport Tanda tangan

1 Asmi Adriani Mawar III Rp. 50.000 1

2 Efarida Mawar III Rp. 50.000 2
3 Nurita Wisma Mawar IV Rp. 50.000 3
4 Soldewi Koraini Melati I Rp. 50.000 4
5 Sistriani Melati II Rp. 50.000 5
6 Wardanis Melati IV Rp. 50.000 6
7 Dalnaryati Anggrek II Rp. 50.000 7
8 Citra dewi Anggrek II Rp. 50.000 8
9 Nurmis Anggrek III Rp. 50.000 9
10 Gusnidar Anggrek III Rp. 50.000 10
11 Murti Falmboyan I Rp. 50.000 11
12 Yulidar Falmboyan III Rp. 50.000 12
Jumalah Rp. 600.000

Diketahui Kepala UPTD

Kesehatan
Puskesmas IV Koto Mudik
 Drg. Amri
Nip. 19820906 200902 1 005

DAFTAR PENERIMAAN TRANSPORT

PENDAMPINGAN IBU HAMIL RESIKO TINGGI

PUSKESMAS IV KOTO MUDIK

KABUPATEN PESISIR SELATAN
TANGGAL 6 JUNI 2015

NO Nama Kader Posyandu Jml transport Tanda tangan

1 Asmi Adriani Mawar III Rp. 50.000 1

2 Efarida Mawar III Rp. 50.000 2
3 Nurita Wisma Mawar IV Rp. 50.000 3
4 Soldewi Koraini Melati I Rp. 50.000 4
5 Sistriani Melati II Rp. 50.000 5
6 Wardanis Melati IV Rp. 50.000 6
7 Dalnaryati Anggrek II Rp. 50.000 7
8 Citra dewi Anggrek II Rp. 50.000 8
9 Nurmis Anggrek III Rp. 50.000 9
10 Gusnidar Anggrek III Rp. 50.000 10
11 Murti Falmboyan I Rp. 50.000 11
12 Yulidar Falmboyan III Rp. 50.000 12
Jumalah Rp. 600.000
 Diketahui Kepala UPTD
Kesehatan
Puskesmas IV Koto Mudik

Drg. Amri
Nip. 19820906 200902 1 005