Caderno Pnass 2015 PDF

ISBN 978-85-334-2293-3 MINISTRIO DA SADE
MINISTRIO DA SADE PNASS - PROGRAMA NACIONAL DE AVALIAO DOS SERVIOS DE SADE

9 788533 422933
Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade

www.saude.gov.br/bvs
Braslia DF
2015
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Ateno Sade
Departamento de Regulao, Avaliao e Controle de Sistemas
Braslia DF
2015
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2015 Ministrio da Sade.
Esta obra disponibilizada nos termos da Licena Creative Commons Atribuio No Comercial
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A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada, na ntegra, na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade:
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Elaborao, distribuio e informaes:

MINISTRIO DA SADE
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Superviso geral: Maria Helena Ferreira de Azevedo DOGES/SGEP/MS

Elaine Maria Giannotti Maria Leonor de Barros Ribeiro UFMG
Marilia Greidinger Carvalho DOGES/SGEP/MS
Equipe formulao: Michelli Pereira Costa DRAC/SAS/MS
Carlos Armando Lopes do Nascimento Patrcia Ferrs Arajo da Silva DEGERTS/SGTES/MS
Daniele Marie Guerra Patrcia Sampaio Chueiri DAET/SAS/MS
Letcia de Oliveira Fraga de Aguiar Renata Clarisse Carlos de Andrade DAB/SAS/MS
Sergio Santos de Souza Rosecleia Bessegatto Pogere DAHU/SAS/MS
Viviana Viana Ramos Rodrigo Wilson de Souza DRAC/SAS/MS
Sergio Santos de Souza DRAC/SAS/MS
Elaborao tcnica: Vera Lcia Ferreira Mendes DAPES/SAS/MS
Afonso Teixeira dos Reis DEMAS/SE/MS Viviana Viana Ramos DRAC/SAS/MS
Andersom Messias Silva Fagundes DAHU/SAS/MS
Andria Pereira da Silva Oliveira DAET/SAS/MS Universidades parceiras:
Carlos Alberto de Matos DEGERTS/SGTES/MS Universidade de Braslia (UnB)
Carlos Armando Lopes do Nascimento DRAC/SAS/MS Fbio Augusto Melo Assuno
Christian Chebly Prata Lima DAHU/SAS/MS Jos Antnio Iturri
Cludia Marques Canabrava DAHU/SAS/MS Srgio Ricardo Schierholt
Cludia Carvalho Pequeno DAHU/SAS/MS
Cludio Jos Dias da Cunha DATASUS/SGEP/MS Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG)
Cleane Saraiva Tavares DEGERTS/SGTES/MS Alzira de Oliveira Jorge
Cristvo Aparecido Gattei DRAC/SAS/MS Antonio Thomaz Gonzaga da Matta Machado
Daniele Marie Guerra DRAC/SAS/MS
Flvia Silvrio de Souza Sobrinho DOGES/SGEP/MS Universidade Federal de Pelotas (UFPel)
Haroldo Lupion Poleti DAHU/SAS/MS Elaine Thum
Heide Gauche DAET/SAS/MS Luiz Augusto Facchini
Helmir Oliveira Rodrigues DAPES/SAS/MS
Jane Terezinha Martins DAHU/SAS/MS Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN)
Jaqueline Silva Sousa DAET/SAS/MS Paulo de Medeiros Rocha
Jos Eduardo Fogolin Passos DAET/SAS/MS Severina Alice da Costa Uchoa
Laria Emiliano da Silva DAB/SAS/MS Themis Xavier de Albuquerque Pinheiro
Letcia de Oliveira Fraga de Aguiar DRAC/SAS/MS
Lilianne Lazzarotti Reis DAHU/SAS/MS Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS)
Lorena Magalhes DOGES/SGEP/MS Alcindo Antnio Ferla
Lucas Mota Hauck DAF/SCTIE/MS Mirceli Goulart Barbosa
Luciana Camila dos Santos Brando DOGES/SGEP/MS
Luciana de Aguiar Albano Guimares DOGES/SGEP/MS Projeto Grco/diagramao:
Luciana Yumi Ue DAHU/SAS/MS Haroldo da Costa Brito
Luiza Beatriz Ribeiro Acioli de Araujo Silva DAPES/SAS/MS
Lydia Melo Frana DAHU/SAS/MS Normalizao:
Maria Anglica Fernandes Aben-Athar DOGES/SGEP/MS Delano de Aquino Silva Editora MS/CGDI
Maria Cristina de Oliveira Marques: DAPES/SAS/MS
Maria do Carmo SES/MG Reviso:
Maria Esther de Albuquerque Vilela DAPES/SAS/MS Khamila Silva e Tatiane Souza Editora MS/CGDI
Impresso no Brasil / Printed in Brazil
Ficha Catalogrfica
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria-Executiva. Departamento de Regulao, Avaliao e Controle de Sistemas.
Pnass : Programa Nacional de Avaliao de Servios de Sade / Ministrio da Sade, Secretaria-Executiva, Departamento de
Regulao, Avaliao e Controle de Sistemas. Braslia : Ministrio da Sade, 2015.
64 p. : il.
ISBN 978-85-334-2293-3
1. Avaliao dos servios. 2. Servios de sade. 3. Ateno sade. I. Ttulo.
CDU 614.2
Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2015/0196
Ttulos para indexao:

Em ingls: Pnass: National Program for Health Services Evaluation
Em espanhol: Pnass: Programa Nacional de Evaluacin de Servicios de Salud

SUMRIO
ORIGENS . . ............................................................................. 5
OBJETIVO GERAL . . ................................................................. 5
OBJETIVOS ESPECFICOS .. ..................................................... 6
OPES METODOLGICAS ..................................................... 6
ESTRUTURA DO PNASS .......................................................... 6
DEFINIO DOS ESTABELECIMENTOS .................................... 8
APLICAO DO PRIMEIRO INSTRUMENTO

ROTEIRO DE ITENS DE VERIFICAO .................................. 8
O SIPNASS SISTEMA DE INFORMAO DO PROGRAMA

NACIONAL DE AVALIAO DE SERVIOS DE SADE................. 10
INSTRUMENTOS DE AVALIAO ............................................. 10
1 - ROTEIRO DE ITENS DE VERIFICAO ................................ 11
2 - QUESTIONRIO DE SATISFAO DOS USURIOS . . ............. 48
CRITRIOS DE INCLUSO DOS USURIOS ............................. 49
CRITRIOS DE EXCLUSO DOS USURIOS ............................. 49
QUESTIONRIO DA AVALIAO
DA SATISFAO DOS USURIOS ............................................ 50
3 - CONJUNTO DE INDICADORES . . .......................................... 55
INDICADORES DA ATENO AMBULATORIAL DE ALTA

COMPLEXIDADE (SIA)............................................................ 55
INDICADORES DA ATENO HOSPITALAR (SIH)...................... 57
QUANTIDADE DE AVALIAES A SEREM REALIZADAS

SEGUNDO OS CRITRIOS DO MS ............................................ 58
BIBLIOGRAFIA ...................................................................... 59

5
INTRODUO
Os fundamentos legais do Sistema nico de Sade (SUS) (artigos n 196 a 200 da Constituio
Federal de 1988 e das Leis Orgnicas da Sade n 8.080, de 19 de setembro de 1990 e n 8.142,
de 28 de dezembro de 1990), acrescido do conjunto normativo do Ministrio da Sade (MS) e,
mais recentemente, do Decreto n 7.508, de 28 de junho de 2011, definem a organizao do SUS e
as atribuies dos seus entes federados, cujas bases esto estruturadas pelo Pacto Interfederativo.
Entre essas atribuies se incluem o Planejamento, o Controle e a Avaliao das Aes e Servios
de Sade, que buscam garantir os princpios e as diretrizes do SUS, e consequente melhoria das
condies de sade dos indivduos e da coletividade.
A Poltica Nacional de Regulao, instituda pela Portaria MS/GM n 1.559, de 1 de agosto

de 2008, estabelece como ao, na dimenso Regulao da Ateno Sade, a avaliao de
desempenho dos servios, da gesto e de satisfao dos usurios.
Em 2015, foi publicada Portaria GM/MS N 28, de janeiro de 2015 que reformula o Programa
Nacional de Avaliao dos Servios de Sade (PNASS).
Neste contexto, a avaliao configura-se como uma das etapas fundamentais para a reviso e
reorientao das trajetrias percorridas na execuo das aes de sade. Avaliar eficincia, eficcia
e efetividade das estruturas, processos e resultados relacionados ao risco, a vulnerabilidades,
ao acesso e satisfao dos cidados torna-se ferramenta imprescindvel na incorporao do
Planejamento para o aperfeioamento do Sistema.
A busca de reordenamento da gesto e da ateno, portanto, passa necessariamente por sistemas

de informao que sejam robustos o suficiente para subsidiar o redirecionamento das aes de
sade em direo racionalidade possvel em um Sistema Nacional plural e heterogneo nas suas
diversas instncias.
ORIGENS
O Programa Nacional de Avaliao de Servios de Sade (Pnass) originou-se do Programa

Nacional de Avaliao dos Servios Hospitalares (Pnash), desenvolvido a partir de 1998.
Em 2004, o Departamento de Regulao, Avaliao e Controle de Sistemas DRAC/SAS/MS,

em parceria com a Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa) e o Departamento Nacional
de Auditoria do SUS (DENASUS), ampliou o escopo do Pnash, possibilitando a avaliao da
totalidade dos estabelecimentos de ateno especializada e dando origem ao Pnass.
OBJETIVO GERAL
Avaliar a totalidade dos estabelecimentos de ateno especializada em sade, ambulatoriais e

hospitalares, contemplados com recursos financeiros provenientes de programas, polticas
e incentivos do Ministrio da Sade, quanto s seguintes dimenses: estrutura, processo,
resultado, produo do cuidado, gerenciamento de risco e a satisfao dos usurios em relao ao
atendimento recebido.

MINISTRIO DA SADE
6 Secretaria de Ateno Sade
OBJETIVOS ESPECFICOS
1. Consolidar o processo de avaliaes sistemticas dos estabelecimentos de ateno

especializada em sade, ambulatoriais e hospitalares.
2. Conhecer o perfil da gesto dos estabelecimentos de Ateno Especializada avaliados.
3. Aferir a satisfao dos usurios do SUS nos estabelecimentos avaliados.
4. Incorporar indicadores que meam o resultado da ateno/assistncia prestada pelos

estabelecimentos avaliados.
5. Conhecer a insero dos estabelecimentos de Ateno Especializada avaliados como ponto

de ateno da Rede de Ateno Sade.
6. Incentivar, pedagogicamente, a cultura avaliativa no processo de trabalho dos gestores de

sade.
7. Incentivar a cultura avaliativa em estabelecimentos de sade do SUS.
8. Consolidar o Pnass como um instrumento de gesto do SUS.
9. Transformar o Pnass em uma ferramenta estratgica de regulao do SUS.
OPES METODOLGICAS
Conservou-se o formato dos instrumentos de avaliao de 2004 possibilitando a manuteno e o

uso da verso 2004 do aplicativo de coleta de dados j desenvolvido Sistema de Informao do
Pnass (Sipnass).
Preservou-se a possibilidade de avaliar estabelecimentos de diferentes complexidades, de forma

abrangente, sem a necessidade de instrumentos especficos.
Manteve-se o carter censitrio da verso de 2004 para os estabelecimentos que atendam os

critrios de incluso definidos pelo Ministrio da Sade, sendo facultado o uso dos instrumentos
e da metodologia, pelos gestores, em outros estabelecimentos no includos no programa.
ESTRUTURA DO PNASS
O Programa Nacional de Avaliao de Servios de Sade possui um conjunto de trs instrumentos

avaliativos distintos:
1. Roteiro de itens de verificao.
2. Questionrio dirigido aos usurios.
3. Conjunto de indicadores.
1 O primeiro instrumento avaliativo Roteiro de Itens de Verificao avalia basicamente

os vrios elementos da gesto e composto por cinco blocos que, por sua vez, se subdividem em
CRITRIOS ou tpicos:

7
a. Bloco I Gesto Organizacional (5 critrios)
b. Bloco II Apoio Tcnico e Logstico para a produo de cuidado (7 critrios)
c. Bloco III Gesto da Ateno Sade e do Cuidado (4 critrios)
d. Bloco IV Servios/Unidades especficas (9 critrios)
e. Bloco V Assistncia Oncolgica (5 critrios)
Esses CRITRIOS (total de 30) correspondem a um conjunto de variveis qualitativas, sendo elas
mutuamente exclusivas ou independentes entre si.
Em uma ltima subdiviso, para cada CRITRIO foram elaborados seis Itens de Verificao que
correspondem a perguntas cujas respostas so sempre binrias (SIM ou NO).
No final, agregados em 30 Critrios e estes, em 5 Blocos, o primeiro instrumento Roteiro de

Itens de Verificao possui 180 Itens de Verificao ou perguntas a serem feitas ao gestor do
estabelecimento.
Para garantir o entendimento e sua adequada aplicao, cada um dos 180 Itens de Verificao vem
acompanhado de um material explicativo visando garantir a homogeneidade no entendimento do
contedo e o seu carter mutuamente exclusivo.
Este primeiro instrumento ser aplicado por um grupo externo ao MS, constitudo por meio de
parcerias entre o Ministrio da Sade e universidades federais.
2 O segundo instrumento avaliativo Questionrio dirigido aos usurios avalia

basicamente a satisfao do usurio para com a assistncia recebida pelos estabelecimentos a
serem avaliados, e corresponde a um questionrio com questes fechadas.
Este questionrio ser aplicado pelo Departamento de Ouvidoria-Geral do SUS (DOGES) da

Secretaria de Gesto Estratgica e Participativa. O DOGES aplicar o questionrio por ligao
telefnica aos usurios que sero relacionados pelo estabelecimento no perodo estabelecido e
entregues aos avaliadores das universidades no momento da aplicao do Roteiro de Itens de
Verificao nos estabelecimentos.
A quantidade de usurios que sero ouvidos nessa pesquisa ser definida por amostragem. O
volume desta amostra ser calculado para cada estabelecimento. Essa amostra ter a confiabilidade
de 95% com margem de erro de 5%.
3 O terceiro instrumento avaliativo Conjunto de indicadores avalia basicamente

resultados e corresponde a um conjunto variado de indicadores, construdos a partir dos vrios
bancos de dados ou sistemas de informao alimentados pelos estabelecimentos.
A sua definio e construo dos indicadores ser realizada por um grupo tcnico do Departamento
de Monitoramento e Avaliao do SUS (DEMAS).

MINISTRIO DA SADE
DEFINIO DOS ESTABELECIMENTOS
Para a definio dos estabelecimentos a serem avaliados utilizou-se da modalidade amostral por
convenincia decidida pelo Ministrio da Sade, tendo como critrio bsico os estabelecimentos
nos quais o Ministrio da Sade efetuou um aporte significativo de recursos financeiros,
decorrentes de polticas prioritrias.
Critrios de Incluso dos Estabelecimentos:
1. Estabelecimentos que receberam recursos financeiros do Incentivo de Adeso

Contratualizao (IAC).
2. Estabelecimentos habilitados/qualificados na Rede Cegonha.
3. Estabelecimentos habilitados/qualificados na Rede de Urgncias e Emergncias.
4. Estabelecimentos habilitados em Terapia Renal Substitutiva (TRS).
5. Estabelecimentos habilitados como Centro Especializados de Reabilitao (CER).
6. Estabelecimentos habilitados em Oncologia.
7. Estabelecimentos hospitalares de natureza jurdica pblica (federais, estaduais ou municipais).
Foram excludos os estabelecimentos hospitalares considerados como Hospitais de Pequeno Porte

(HPP), definidos como aqueles que tinham 49 leitos ou menos (leitos de especialidades mais os
complementares). Os HPP foram objeto de avaliao pelo Departamento de Ateno Hospitalar e
Urgncias do Ministrio da Sade (DAHU/SAS/MS) por outro tipo de instrumento de avaliao.
Somente sero avaliados pelo Pnass os HPP que possuam algum tipo de habilitao de acordo
com os critrios citados anteriormente.
Uma vez definidos os critrios, os estabelecimentos foram selecionados por meio de consultas ao
Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade (Cnes).
Nos estabelecimentos selecionados, cujo atendimento no 100% SUS, foi definido outro critrio
visando avaliao da isonomia do atendimento pelo hospital, iniciativa privada e ao SUS.
A quantidade de estabelecimentos a serem avaliados: 2.589.
APLICAO DO PRIMEIRO INSTRUMENTO ROTEIRO DE ITENS DE

VERIFICAO
Para a aplicao do Roteiro de Itens de Verificao nos estabelecimentos selecionados, segundo

os critrios anteriores, foram celebrados convnios entre o Ministrio da Sade e as universidades
federais, a saber:
1. Universidade Federal de Pelotas (UFPel).
2. Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS).
3. Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN).
4. Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG).
5. Universidade Federal de Braslia (UnB).

9
Com exceo da UnB, as demais j realizaram a pesquisa referente ao Programa de Melhoria do

Acesso e da Qualidade na Ateno Bsica (Pmaq), instrumento de avaliao coordenado pelo
Departamento da Ateno Bsica. (DAB/SAS/MS).
A definio dos estabelecimentos a serem avaliados pelas universidades seguiu a diviso

das unidades federadas utilizada no Pmaq. A UnB, como no estava participando dele, ficou
responsvel pela avaliao de unidades federadas no includas nas demais.
A seguir demonstramos a distribuio das unidades federadas pelas universidades envolvidas na

aplicao do Pnass com a quantidade de estabelecimentos a serem avaliados:
Tabela 1. Distribuio das unidades federadas por universidades e quantidade de

estabelecimentos de sade Unidades TRS
Universidade
Hospitalares
Reabilitao
Unidades
Unidades
Unidades
Estado
Total
UPA
AC 0 8 1 0 9
ES 9 47 3 0 59
UFMG MG 34 208 32 10 284
RJ 56 154 64 8 282
RO 6 16 2 4 28
DF 9 16 4 2 31
GO 24 53 7 9 93
MA 9 67 9 0 85
UFPel
MG 34 208 32 10 284
RS 37 139 7 0 183
SC 26 68 9 3 106
MS 6 21 3 2 32
MT 11 23 4 6 44
PA 7 60 7 2 76
UFRGS
PB 2 42 6 1 51
RS 37 139 7 0 183
SP 81 330 57 20 488
AL 4 22 3 8 37
AP 0 6 0 0 6
CE 19 81 16 2 118
UFRN
PE 16 73 15 1 105
PI 9 24 0 0 33
RN 10 27 3 1 41
AM 3 32 0 1 36
BA 26 118 17 5 166
PR 29 103 19 1 152
UnB
RR 1 3 0 0 4
SE 3 12 4 1 20
TO 3 12 3 2 20
TOTAL 440 1.764 295 89 2.589
Fonte: CGRA/DRAC/SAS/MS, 2015.

MINISTRIO DA SADE
Ressalta-se que na Tabela 1 o nmero total de estabelecimentos de sade foi calculado

considerando o quantitativo referente aos estados de MG e RS somente uma vez, visto que os
dados so apresentados nos campos da UFMG, UFGRS e UFPel. Observa-se que o estado de MG
foi distribudo entre a UFMG e UFPel e o estado do RS foi distribudo entre a UFGRS e UFPel,
cabendo s universidades a distribuio de servios de sade no territrio.
O Roteiro de Itens de Verificao do Pnass ser aplicado por avaliadores selecionados pelas
universidades federais envolvidas, conforme citado anteriormente. O Departamento de Regulao,
Avaliao e Controle de Sistemas (DRAC), por meio da Coordenao-Geral de Regulao e
Avaliao (CGRA), capacitou os instrutores/multiplicadores do roteiro Pnass, e estes por sua vez
capacitaram os avaliadores. Cada universidade indicou um instrutor para ser capacitado.
O instrumento foi validado em oficina com participao de tcnicos das reas afins do Ministrio
da Sade e aps realizao de um piloto, executado pela UFMG em estabelecimentos de sade do
municpio de Belo Horizonte, MG.
O SIPNASS SISTEMA DE INFORMAO DO PROGRAMA NACIONAL DE

AVALIAO DE SERVIOS DE SADE
O Programa Nacional de Avaliao de Servios de Sade (Pnass) verso 2004/2005, utilizou um

sistema desenvolvido e hospedado no DATASUS/RJ, que atendeu s demandas de cadastramento
e ao armazenamento dos dados de avaliao e pesquisa.
Diante da elaborao e aprovao do Pnass verso 2015, fez-se necessria a evoluo do sistema
para atender aos padres de captura e armazenamento dos dados de avaliao coletados.
Em parceria com o DATASUS/RJ, customizou-se o Sipnass verso 2004/2005, adequando seus

requisitos funcionais e no funcionais para atender ao atual processo de avaliao do Pnass 2015.
A seguir, principais caractersticas do Sipnass verso 2015:
1. Sistema e base de dados on-line hospedados na estrutura do DATASUS.

2. Instrumento de avaliao configurado de acordo com o tipo do estabelecimento a ser
avaliado.
3. Mdulo de Gesto da Equipe de avaliadores e respectivos estabelecimentos a serem
avaliados.
4. Utilizao de dispositivos mveis para a captura dos dados de avaliao.
5. Contingenciamento no armazenamento dos dados coletados.
6. Possibilidade de transmisses parciais de dados coletados durante o processo de avaliao
7. Exibio de hipertextos com o detalhamento do Item de Verificao em Avaliao.
8. Disponibilizao de campo texto para digitalizao de informaes que se fizerem
necessrias durante, ou ao final, do processo de avaliao.
9. Acompanhamento da evoluo do processo de avaliao nos estabelecimentos.
10. Gerenciamento e disponibilizao de documentos e imagens para apoio na aplicao da
avaliao.
INSTRUMENTOS DE AVALIAO
A avaliao dos estabelecimentos de sade selecionados ser por meio da aplicao dos seguintes
instrumentos de avaliao:

11
1. Roteiro de Itens de Verificao:

a. Bloco I Gesto Organizacional (5 critrios)
b. Bloco II Apoio Tcnico e Logstico para a produo de cuidado (7 critrios)
c. Bloco III Gesto da Ateno Sade e do Cuidado (4 critrios)
d. Bloco IV Servios/Unidades especficas (9 critrios)
e. Bloco V Assistncia Oncolgica (5 critrios)
2. Questionrio dirigido aos usurios.
3. Conjunto de indicadores.
1 ROTEIRO DE ITENS DE VERIFICAO
BLOCOS CRITRIOS
1. Gesto de contratos
I 2. Planejamento e organizao
GESTO 3. Gesto da informao
ORGANIZACIONAL 4. Gesto de pessoas
5. Modelo organizacional
6. Gerenciamento de risco e segurana do paciente
7. Gesto da infraestrutura e ambincia
II 8. Gesto de equipamentos e materiais
APOIO TCNICO E
9. Alimentao e nutrio (Servio/Unidade)
LOGSTICO PARA
A PRODUO DE 10. Assistncia farmacutica
CUIDADO 11. Processamento de roupas e materiais
12. Servios de apoio tcnico e administrativo atividade finalista
do estabelecimento
III 13. Integrao nas Redes Ateno Sade (RAS)
GESTO DA 14. Protocolos administrativos e clnicos
ATENO SADE 15. Gesto do cuidado
E DO CUIDADO 16. Acesso estrutura assistencial
17. Ateno imediata urgncia e emergncia
18. Ateno em regime ambulatorial especializado
19. Ateno em regime de internao
IV 20. Ateno em regime de terapia intensiva
SERVIOS/
21. Ateno cirrgica e anestsica
UNIDADES
ESPECFICAS 22. Ateno materna e infantil
23. Ateno em Terapia Renal Substitutiva
24. Ateno em Hemoterapia
25. Ateno em servios de reabilitao
26. Obrigaes dos estabelecimentos e responsabilidades
V 27. Ateno Radioterpica
ASSISTNCIA 28. Ateno em Oncologia Clnica
ONCOLGICA 29. Ateno Hematolgica
30. Ateno Oncolgica Peditrica
A aplicao desses CRITRIOS depender do tipo do estabelecimento avaliado, havendo a

possibilidade de um ou mais critrios no serem aplicveis a determinado estabelecimento tendo
em vista a caracterstica da prestao de servios realizada por ele (ex.: O tpico 30 Ateno
Oncolgica Peditrica quando de um hospital geral).

MINISTRIO DA SADE
Descrio dos tipos de estabelecimentos e dos CRITRIOS que sero avaliados em cada um deles:
1. Hospital geral e hospital especializado (pblicos ou com o Incentivo de Adeso

Contratualizao IAC): CRITRIOS de 1 a 22 e 24.
2. Hospital geral e hospital especializado com habilitao na Rede Cegonha: CRITRIOS de

1 a 22 e 24.
3. Hospital geral e hospital especializado com habilitao na Rede de Urgncia e Emergncia:

CRITRIOS de 1 a 22 e 24.
4. Hospital geral e hospital especializado com habilitao em Terapia Renal Substitutiva:

CRITRIOS de 1 a 23 e 24.
5. Hospital geral e hospital especializado com habilitao em Reabilitao: CRITRIOS de

1 a 22 e 24 a 25.
6. Hospital geral e hospital especializado com habilitao em Terapia Renal Substitutiva e

Reabilitao: CRITRIOS de 1 a 25.
7. Hospital geral e hospital especializado com habilitao em Oncologia: CRITRIOS de 1

a 30.
8. Centro Especializado em Reabilitao: CRITRIOS de 1 a 5; 7 e 8; 12 a 15; 25 critrios

a serem analisados em hospitais que contenham somente habilitao em reabilitao.
9. Terapia Renal Substitutiva (programa de dilise): CRITRIOS de 1 a 8; 10 a 15; 23

critrios a serem analisados em hospitais que contenham somente habilitao em TRS.
10. Unidade de Pronto Atendimento: CRITRIOS de 1 a 8; 10 a 15; 17.
Os estabelecimentos sero cadastrados no Sipnass, a partir do Cnes e tero automaticamente

atribudos a eles, os blocos e os CRITRIOS correspondentes aos seus tipos de acordo com a
relao citada.
Caso o avaliador em um estabelecimento constate a no aplicabilidade de um ou mais CRITRIOS

atribudos quele estabelecimento, o Sipnass oferecer a possibilidade de o avaliador optar pela
sua no aplicao.
Os Itens de Verificao tm a finalidade de sinalizar risco ou qualidade para o conjunto de critrios.

So em nmero de seis por critrio e apenas podero ser assinalados como SIM ou NO. Esto
classificados em Imprescindveis (I), Necessrios (N) e Recomendveis (R) atribudos a cada dois
Itens de Verificao, com exceo do critrio 16 onde cada Item de Verificao ter peso igual.
Cada classificao destas ter uma pontuao que ser definida ao cabo da aplicao da avaliao.
Precedendo cada item de verificao existe uma referncia sobre a forma que o avaliador utilizar
para analisar aquele determinado item, a saber:
1) O: observao de equipamento, rea fsica etc.
2) D: documento apresentado pelo estabelecimento.
3) P: pronturio apresentado pelo estabelecimento.
4) R: resposta dada pelo responsvel pelo estabelecimento a determinada pergunta

13
Relao dos Itens de Verificao segundo os cinco blocos e cada um dos critrios:
I GESTO ORGANIZACIONAL
1. Critrio Gesto de contratos
ITENS DE VERIFICAO SIM NO

I 1 Possui instrumento de contratualizao formal com o SUS.
I 2 O estabelecimento possui contratos vigentes com seus
prestadores de servios
N 3 O estabelecimento cumpriu acima de 70% das metas
estabelecidas no contrato com o SUS nos ltimos dois
anos.
N 4 Existem instrumentos de acompanhamento dos contratos
com os prestadores de servios terceirizados.
R 5 O estabelecimento acompanha o instrumento de
contratualizao com o SUS por meio de indicadores
qualitativos.
R 6 O estabelecimento possui comisso interna de
acompanhamento do instrumento de contratualizao com
o SUS.
(D) 1 imprescindvel que o estabelecimento preste os seus servios ao SUS mediante um

instrumento de contratualizao que assegure o repasse de recursos pelos servios prestados,
ou que estabelea um compromisso de prestao de servios entre o estabelecimento pblico e o
gestor. A vigncia dos instrumentos celebrados entre o estabelecimento e o SUS deve ser de 60
meses (cinco anos). Os instrumentos que devem ser celebrados so os seguintes: estabelecimentos
do setor privado com ou sem fins lucrativos (Contrato de Prestao de Servios ou Contrato
de Gesto ou Contrato de Metas); estabelecimentos do setor filantrpico (Convnio, alm dos
relacionados anteriormente), estabelecimentos do setor pblico (Termo de Compromisso entre
Entes Pblicos ou Contrato de Gesto ou Contrato de Metas). Considerar SIM a existncia de
qualquer um desses tipos de instrumento de contrato com o SUS. Considerar NO a inexistncia
de contrato.
(D) 2 Solicitar lista que contenha a relao de todos os fornecedores com os respectivos contratos
e a vigncia de cada um deles referentes s reas de: limpeza, segurana, nutrio, servios tcnicos
(anlises clnicas, anatomia patolgica, radiologia, radioterapia etc). No caso de estabelecimento
da administrao direta tais contratos so, na maioria das vezes, celebrados centralmente com
reflexo nos diversos estabelecimentos pblicos que compem a gesto. Solicitar trs contratos
aleatoriamente para constatar a existncia deles. Considerar SIM caso o percentual de contratos
seja de 70% ou mais do total dos prestadores de servio ao estabelecimento e constatao de trs
contratos aleatrios. Considerar NO quando este percentual for menor que 70% e/ou ausncia
de trs contratos.
(D) 3 Verificar documentao que comprove processo de avaliao por parte do estabelecimento
do resultado do alcance de, pelo menos, 70% das metas referentes ao contrato com o SUS. Solicitar
documento assinado pela comisso de contrato de gesto com vigncia anual. Considerar SIM a
comprovao da documentao. Considerar NO a ausncia da documentao.
(D) 4 Verificar documentao que comprove a avaliao de todos os contratos por parte do
estabelecimento dos servios prestados por terceiros. Considerar SIM a comprovao da
documentao. Considerar NO a ausncia da documentao.

MINISTRIO DA SADE
(D) 5 Verificar documentao que comprove, por parte do estabelecimento, anlise dos
indicadores qualitativos (relatrio de indicadores que mede o resultado da prestao do servio
que devem constar do instrumento contratual). Considerar SIM a comprovao da documentao
(do ltimo ano). Considerar NO a ausncia da documentao.
(D) 6 Solicitar as ltimas trs atas de acompanhamento da comisso do ltimo um ano e meio.
Considerar SIM a comprovao da documentao. Considerar NO a ausncia da documentao.
2. Critrio Planejamento e organizao

I 7 Houve planejamento institucional em relao a objetivos,
misso e s diretrizes nos ltimos quatro anos.
I 8 Possui Programao Oramentria para o ano do exerccio
atual.
N 9 Possui estudos de custos implantados.
N 10 H reviso peridica do processo de planejamento
institucional quanto as suas prioridades e metas, com
monitoramento dos resultados.
R 11 H contratualizao interna das equipes com metas e
resultados.
R 12 Trabalha com gesto a vista para os trabalhadores/
usurios.
(D) 7 Solicitar documentao que comprove o Processo de Planejamento. O plano deve ser
atualizado nos ltimos quatro anos. Considerar SIM a comprovao da documentao. Considerar
NO a ausncia da documentao.
(D) 8 Solicitar documento que comprove a Programao Oramentria para o ano do

exerccio atual: previso de receitas com identificao das fontes, previso de gastos distribudos
nos diferentes itens de despesas. As Unidades de Pronto Atendimento (UPA) e os Centros
Especializados em Reabilitao no tero necessidade de comprovar, pois a previso oramentria
estar na Secretaria de Sade e, neste caso, o avaliador dever marcar SIM. Considerar SIM a
(D) 9 Solicitar planilha/relatrio demonstrativa de centro de custos por servio, ou procedimento

ou paciente. Considerar SIM a comprovao da documentao. Considerar NO a ausncia da
documentao.
(D) 10 Solicitar documentao que comprove a avaliao nos ltimos 12 meses (ata e/ou pauta
de reunio ou outro tipo de documento) do Planejamento Institucional e o monitoramento dos
resultados. Considerar SIM a comprovao da documentao. Considerar NO a ausncia da
documentao.
(D) 11 Solicitar documentos que comprovem os contratos internos ou as metas setoriais entre
as equipes com suas metas e resultados. Considerar SIM a comprovao da documentao.
Considerar NO a ausncia da documentao.
(O)12 A ideia da gesto a vista colocar em local de fcil visualizao todas as ferramentas, as
atividades de produo, os locais de risco, o padro de operao e os indicadores de desempenho
da empresa, de modo que o cenrio do sistema possa ser entendido rapidamente por todos os
envolvidos. No caso da Sade, em geral, constituem-se de quadros ou painis colocados em
cada setor do estabelecimento onde possam ser visualizados pelos trabalhadores ou usurios a
misso e a viso da instituio como um todo ou do servio de sade (SND, Farmcia etc.), e os

15
indicadores financeiros e assistenciais mostrando o desempenho do setor, sua evoluo e sua

melhoria ao longo do tempo. Solicitar ao responsvel pelo estabelecimento que demonstre ao
avaliador a gesto a vista no estabelecimento, conforme descrito anteriormente. Considerar SIM
a existncia da gesto a vista. Considerar NO a ausncia dela.
3. Critrio Gesto da informao

I 13 O Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade est
atualizado.
I 14 H pronturio nico com registros sistemticos e regulares
dos atendimentos, das evolues e das intercorrncias no
pronturio dos pacientes.
N 15 O estabelecimento responsabiliza-se pela guarda e pelo
acesso do pronturio do paciente.
N 16 Existe Comisso de Reviso de pronturios formalmente
instituda.
R 17 O estabelecimento utiliza as informaes e os indicadores
de gesto e da assistncia para adequar rotinas
assistenciais e processos gerenciais.
R 18 Divulga a informao e os indicadores de gesto e da
assistncia com o objetivo de coletiviz-los de forma
transparente.
(D) 13 Verificar documento que comprove a atualizao no Cnes nos ltimos 30 dias, conforme
Portaria MS/GM n 311, de 14 de maio de 2007. Considerar SIM caso o Cnes esteja atualizado nos
ltimos 30 dias. Considerar NO a ausncia de atualizao nos ltimos 30 dias no Cness.
(P) 14 Este pronturio deve ser nico para todo o estabelecimento (seja para o atendimento
ambulatorial ou para a internao) contendo todas as informaes clnicas do paciente e sua
evoluo, anotaes realizadas em sequncia por equipe multiprofissional (profissionais de
nvel universitrio e tcnico que prestam atendimento ao paciente internado), tais como sinais
vitais e administrao de medicamentos, datadas e assinadas pelo profissional responsvel
pelo atendimento. Observar nos pronturios se os pacientes esto devidamente identificados
nas solicitaes de exames e se h a presena dos laudos dos Servios de Apoio, Diagnstico e
Teraputica (SADT) solicitados, rtulos de rtese e prtese (se paciente cirrgico). Na verificao
destes pronturios, incluir a verificao para os Itens de Verificao 106, 112, 117, 119, 125, 152 e
154 deste roteiro.
Verificar trs pronturios, escolhidos de forma aleatria, que tenham abrangncia s seguintes
reas: Maternidade, Clnica Cirrgica, Unidade de Terapia Intensiva (UTI), Oncologia e TRS.
Alm do mdico, do enfermeiro e do tcnico de Enfermagem, dever ter outro profissional de
nvel superior que realize a evoluo no pronturio, em pelo menos dois dos servios indicados
para a seleo do pronturio. Os registros devem estar identificados com o carimbo, a assinatura
e o registro no conselho correspondente do profissional.
Hospitais que no contenham todas as reas anteriormente assinaladas, verificar trs pronturios
das reas existentes. Caso no sejam encontradas estas anotaes, solicitar outros trs pronturios
aleatoriamente. No caso das maternidades, considerar somente o registro do mdico obstetra, do
tcnico de Enfermagem e do enfermeiro.
Toda cirurgia que necessitar de rtese, prtese ou material especial, deve constar no pronturio
do usurio (fsico ou eletrnico) a nota fiscal ou nmero da nota fiscal.

MINISTRIO DA SADE
No caso de evolues realizadas por estudante, necessrio o CRM do mdico supervisor.
Considerar SIM a existncia do pronturio nico com as devidas anotaes citadas. Considerar
NO a ausncia do pronturio nico ou a presena deste sem as devidas anotaes.
(O/D) 15 Verificar a guarda dos pronturios dos pacientes por meio da observao do local
dessa guarda (sem mofo, goteiras, acondicionamento instalado em estantes que estejam seguras,
ou seja, no devem estar no cho). No caso em que a guarda seja realizada fora do estabelecimento
(terceirizada ou no) solicitar o Procedimento Operacional Padro (POP) que disciplina essa
guarda e do acesso aos pronturios. Considerar SIM a existncia dessa guarda no estabelecimento
ou o Procedimento Operacionais Padro (POP) que discipline a guarda externa. Considerar NO
a ausncia dessa situao.
(D) 16 Verificar por meio de documento (atas e registro de reunies peridicas) a existncia
da Comisso de Reviso de Pronturios. Considerar SIM a existncia das atas e o registro de
reunies peridicas. Considerar NO a ausncia da documentao.
(R) 17 Perguntar ao responsvel pelo estabelecimento sobre a utilizao das informaes e dos
indicadores de gesto e de assistncia de acordo com os resultados deles, para adequar rotinas
assistenciais e processos gerenciais. Considerar SIM se a resposta for positiva. Considerar NO
se a resposta for negativa.
(D) 18 Perguntar ao responsvel pelo estabelecimento se a divulgao que consta no Item de

Verificao realizada (solicitar um exemplo que possa corroborar a resposta positiva). Considerar
SIM se a resposta for positiva. Considerar NO se a resposta for negativa.
4. Critrio Gesto de pessoas

I 19 A poltica de recursos humanos preconiza a Educao
Permanente.
I 20 Os trabalhadores possuem vnculos protegidos, cujo
contrato de trabalho assegure seus direitos trabalhistas.
N 21 Existe programa de ateno integral sade do
trabalhador.
N 22 O estabelecimento possui espao formal e permanente de
negociao que envolva trabalhadores e gestores.
R 23 O estabelecimento conta com plano de cargo ou carreiras
estruturado ou em estruturao, que estimule a fixao
dos trabalhadores.
R 24 Existe programa de incentivo financeiro ou premiao
individual e/ou coletivo, atrelado ao atingimento de metas
e resultados esperados, como parte de um processo de
Avaliao de Desempenho.
(D) 19 Verificar a existncia da estratgia da Educao Permanente como forma de qualificao

dos recursos humanos por meio de projeto para esse fim. Considerar SIM a comprovao da
(D) 20 Verificar por meio de consulta documentos que possam demonstrar o tipo de vnculo dos
trabalhadores. Para esta finalidade, entende-se por vnculos protegidos os contratos de trabalho
que assegurem aos trabalhadores os direitos trabalhistas. Exemplo: estatutrios, empregos
pblicos, Consolidao das Leis do Trabalho (CLT). No caso dos hospitais filantrpicos e hospitais

17
privados lucrativos no avaliar o vnculo do mdico, somente as demais categorias por meio da
verificao do Registro de Empregados ou Cadastro Geral de Empregados e Desempregados
(Caged). A UPA e os Centros Especializados em Reabilitao (CER) considerar como vnculo
precrio todas as contrataes que no forem por concurso e CLT. Considerar SIM os casos
de contrataes por vnculo protegido. Considerar NO a presena de contratao por vnculo
precrio, mesmo que seja um s profissional.
(D) 21 Verificar se o estabelecimento possui poltica institucional relacionada sade do

trabalhador que contemple aes relacionadas ao fortalecimento da vigilncia em sade do
trabalhador e integrao com os demais componentes da vigilncia em sade. Isso deve ser
constatado por meio de documentao que especifique essa poltica institucional. Considerar
SIM a existncia dessa poltica. Considerar NO a ausncia de tal poltica ou caso possua apenas
servio mdico ocupacional tradicional, restrito a percias mdicas, por exemplo.
(D) 22 Confirmar a existncia deste frum por meio da apresentao das duas ltimas atas
de reunio. Considerar SIM a comprovao do documento. Considerar NO a ausncia da
documentao.
(D) 23 Verificar se o estabelecimento possui plano de cargo, carreiras e salrios atual por meio da
apresentao de documentao que comprove ou que demonstre que ele se encontra em estruturao.
No caso de estabelecimentos da administrao direta, o Plano de Cargo, Carreira e Salrio (PCCS)
elaborado centralmente e tambm deve ser demonstrada a documentao que o comprove. Considerar
SIM a comprovao da documentao. Considerar NO a ausncia da documentao.
(D) 24 Solicitar documentao que demonstre a existncia do citado programa. Considerar

5. Critrio Modelo Organizacional

I 25 O estabelecimento conta com direo e responsveis
tcnicos ou coordenadores/gerentes com atribuies
formalmente definidas.
I 26 Conta com colegiados gestores, grupos estratgicos
ou outras instncias de gesto compartilhada, com
participao dos trabalhadores, dos gestores e dos
usurios, com agenda de funcionamento regular.
N 27 Os diretores administrativos e tcnicos possuem formao/
qualificao na gesto de servio de sade.
N 28 O estabelecimento desenvolve periodicamente
mecanismos de anlise de resultados.
R 29 H conselhos gestores de unidade ou outros fruns de
controle social vinculados ao estabelecimento de sade.
R 30 Conta com ouvidoria ou outros tipos de servios de escuta
voltados para usurios.
(D) 25 Observar se a direo e os responsveis tcnicos esto formalmente institudos. A

documentao a ser constatada o Regimento Interno e o Organograma (com as atribuies
dos cargos) do estabelecimento. Na administrao pblica, a designao dos responsveis pelo
estabelecimento se efetiva por ato administrativo publicado nos veculos de comunicao adotados
pela administrao. Para os estabelecimentos privados, com ou sem fins lucrativos considerar
SIM a comprovao da documentao. Considerar NO ausncia da documentao.

MINISTRIO DA SADE
(D) 26 O estabelecimento deve comprovar por meio de ata da reunio da gesto colegiada e
participativa com impacto nas decises de gesto e de assistncia. Considerar SIM a comprovao
da documentao. Considerar NO a ausncia da documentao.
(D) 27 Diploma de formao ou documento que comprove a formao e/ou especializao

de um dos diretores, na rea de Gesto de Servios de Sade ou Hospitalar. Considerar SIM a
(D) 28 Verificar se h metodologia sistemtica de anlise dos resultados do estabelecimento

concebida a partir da misso dele. O estabelecimento deve apresentar documentao (relatrio)
que comprove a avaliao de resultados assistenciais e administrativos financeiros. Considerar
(D) 29 Verificar ata de reunio dos ltimos seis meses do Conselho Gestor da Unidade ou outro
frum que atue no estabelecimento e confirme a existncia do controle social. Considerar SIM a
comprovao da documentao do conselho. Considerar NO a ausncia da documentao.
(D/O) 30 Constatar a existncia de ouvidoria, ou outras estratgias de escuta (considerar

caixinha de sugestes ou fala comigo) e observar o funcionamento regular delas e de seus
instrumentos de dilogo com os usurios e o tipo de tratamento que o estabelecimento d a esses
dados; se h retorno das demandas trazidas, incluindo sugestes; se h algum espao institucional
de discusso da informao trazida pelo processo de escuta e no apenas o envio delas as diferentes
reas do estabelecimento etc. No considerar a Ouvidoria Municipal. Considerar SIM a existncia
de processo de escuta que tenha funcionamento regular e que haja retorno ao usurio de suas
demandas. Considerar NO a inexistncia de processo de escuta e/ou ausncia de retorno s
demandas do usurio.
II APOIO TCNICO E LOGSTICO PARA A PRODUO DO CUIDADO
6. Critrio Gerenciamento de risco e segurana do paciente

I 31 H programa de controle de infeco que realiza anlise
sistemtica do seu perfil epidemiolgico e disponibiliza os
indicadores de infeco relacionados assistncia para o
corpo clnico e a direo.
I 32 Conta com Plano de Gerenciamento de Resduos de
Servios de Sade (PGRSS), de maneira geral, e por
servios especficos.
N 33 Trabalha com mecanismos de notificao e apurao de
eventos adversos (hemovigilncia, farmacovigilncia,
tecnovigilncia e os relacionados assistncia).
N 34 Possui ncleo de segurana do paciente constitudo.
R 35 Desenvolve aes do Programa Nacional de Segurana do
Paciente.
R 36 Faz acompanhamento sistemtico de medicamentos
utilizados no estabelecimento considerados potencialmente
perigosos de acordo com a lista do Instituto para Prticas
Seguras no Uso de Medicamentos (ISMP).

19
(D) 31 O Programa de Controle de Infeces Hospitalares (PCIH) um conjunto de aes

desenvolvidas sistematicamente, com vistas reduo mxima possvel da incidncia e da
gravidade das infeces hospitalares. A Comisso de Controle de Infeco Hospitalar (CCIH) do
estabelecimento dever elaborar, implementar, manter e avaliar programa de controle de infeco
hospitalar, adequado s caractersticas e s necessidades do estabelecimento. Verificar indicadores
gerais de infeco da terapia intensiva, da unidade neonatal e das cirurgias limpas e potencialmente
contaminadas. Para as unidades hospitalares, considerar SIM mediante a comprovao da
existncia de programa de CCIH. Considerar NO a ausncia do programa.
Para as unidades ambulatoriais que no esto vinculadas a unidades hospitalares, devem ser
tomadas tambm medidas para que no haja a possibilidade de infeces relacionadas com a
assistncia sade. Tais medidas compreendem: condies para higiene das mos, descartes
de perfurocortantes, sala para realizao de procedimentos invasivos, local apropriado para
depsito de material de limpeza, condies apropriadas para esterilizao. Para estas unidades
no vinculadas verificar se h deliberaes/documentos ou normas/rotinas que orientem os
trabalhadores do estabelecimento nesse sentido, determinando como deve ser o processo de
trabalho para este fim. (Vide legislao local quando tambm existir). No caso da UPA (estas
unidades no realizam procedimentos invasivos) considerar SIM a existncia das deliberaes/
documentos ou normas/rotinas. Considerar NO a ausncia da documentao.
(D) 32 Verificar a existncia do Plano de Gerenciamento de Resduos de Servios de Sade

(PGRSS). Considerar SIM a apresentao do plano. Considerar NO a ausncia do plano.
(D) 33 Verificar existncia de notificao de eventos adversos (relatrio mensal ou qualquer

documento que comprove a notificao mensal de eventos adversos), apurao e tratativa,
incluindo anlise de bitos. Considerar SIM apenas em caso de contemplar todos os mecanismos
de notificao includos na questo, que so: hemovigilncia, farmacovigilncia, tecnovigilncia e
os relacionados com a assistncia. Considerar NO a ausncia dos mecanismos citados.
(D) 34 Verificar por meio de documento que institui a existncia de um ncleo de segurana
do paciente ou setor de qualidade. O ncleo deve possuir um responsvel, nomeado pela direo
e membros, como aqueles das comisses obrigatrias (CCIH, bito, pronturio etc.). Nos
estabelecimentos pertencentes ao setor pblico, o ncleo de segurana do paciente pode ser o
da secretaria correspondente. Considerar SIM a existncia da ata (ltimos 90 dias) citada para a
comprovao. Considerar NO a ausncia dessa ata, ou documentao fora do prazo de 90 dias.
(D/O) 35 Verificar se so desenvolvidas aes voltadas para:
a. (D) Cirurgia segura: checagem de instrumentos e equipamentos antes da

cirurgia; checagem da identificao do paciente a ser operado; marcao do
local da cirurgia com caneta dermogrfica; conferncia/contagem de compressas
utilizadas durante procedimentos cirrgicos.
b. (D) Orientaes sistemticas sobre higienizao de mos disponveis para

funcionrios, pacientes e acompanhantes: antes de tocar o paciente, antes de
realizar procedimento, aps contato com fluidos corporais, aps tocar o paciente
ou superfcies prximas a ele.
c. (D/O) Adota aes para a identificao de paciente: conferncia dos dados do

paciente antes de realizar exames e procedimentos; conferncia dos dados do
paciente antes da administrao de medicamentos; identificao do paciente em
pulseira, na prescrio mdica e no rtulo de medicamento/hemocomponente
antes de sua administrao; checagem da pulseira da me e beb antes da
alta mdica; conferncia dos dados do paciente antes de realizar exames e
procedimentos.

MINISTRIO DA SADE
d. (D/O) Controla o uso e a administrao de medicamentos: uso de etiquetas

coloridas ou sinais de alerta para diferenciar embalagens; padronizao da
prescrio de drogas, sem abreviaes e uso de nomes comerciais; dupla
checagem ao preparar, dispensar e administrar medicamentos; checagem
antes da administrao: paciente certo, medicamento certo, hora certa, via de
administrao certa, dose certa, anotao correta.
e. (D) Adota medidas para a preveno de lceras por presso: adoo de cuidados
com a posio do paciente e mudanas de decbito; avaliao diria da pele em
relao ao surgimento de leses; avaliao de macas e colches usados.
f. (D) Adota aes para a preveno de quedas: identificao visual de pacientes

com risco de quedas; camas/macas com grades laterais; orientao aos pais que
mantenham crianas internadas constantemente acompanhadas.
Para os hospitais considerar SIM, por meio de anlise de documentos (POP/Protocolos/Manuais

de Normas e Rotinas) recomendaes e observao como nos itens c e d) a comprovao de
quatro dos seis itens anteriormente elencados. Considerar NO a comprovao de apenas trs
ou menos itens.
Para a UPA considerar SIM a comprovao de trs dos seguintes itens: b, c, d, f
anteriormente elencados. Considerar NO a comprovao de apenas dois ou menos itens.
Para Terapia Renal Substitutiva (TRS) considerar SIM a comprovao de dois dos seguintes
itens: b, c, d. Considerar NO a comprovao de apenas um ou nenhum item.
(D) 36 Verificar a existncia da lista de medicamentos perigosos definidos pela instituio (cada
instituio elabora a sua lista conforme complexidade) e metodologia de acompanhamento (POP/
manuais de normas e rotinas), conforme recomendaes do Instituto para Prticas Seguras no Uso
de Medicamentos (ISMP). Considerar SIM a existncia da lista e comprovao de documento da
metodologia de acompanhamento. Considerar NO ausncia da documentao.
7. Critrio Gesto da infraestrutura e ambincia

I 37 Possui condies fsicas, de fluxo e de limpeza adequadas.
I 38 Garante a continuidade da assistncia em caso de
interrupo do fornecimento de energia eltrica.
N 39 Realiza manuteno predial corretiva e preventiva.
N 40 Garante ambiente acolhedor, incluindo sinalizao,
climatizao e iluminao, entre outros.
R 41 Garante acessibilidade a usurios e trabalhadores.
R 42 Existe programa de segurana que atenda as normas de
preveno, combate e segurana contra incndios.
(O) 37 Verificar a estrutura do estabelecimento durante a visita, atentando: se as paredes ou

tetos esto livres de mofo, de infiltraes e de goteiras; se a encanao (exceto canalizao de gases
medicinais) ou fiao eltrica no esto expostas; se o lixo est devidamente acondicionado e no
exposto pelo estabelecimento. Considerar SIM a situao descrita em todos os itens. Considerar
NO a ausncia de tais itens.

21
(R) 38 Verificar a existncia de equipamento de acionamento automtico de energia eltrica

(no break, gerador de energia e outros equipamentos que garantam energia eltrica em caso de
queda) que evitem a interrupo dela para reas crticas do estabelecimento de sade. Considerar
SIM a observao do equipamento. Considerar NO a ausncia do equipamento.
(D) 39 Verificar documentao vigente (protocolo, contrato, procedimento padro etc.) que
comprove a existncia de rotinas para a manuteno predial corretiva e preventiva, bem como
relatrios e laudos que comprovem as aes de manuteno. Considerar SIM a comprovao da
(O) 40 Verificar, durante a visita, se o ambiente ameno quanto a rudos, luminosidade

(iluminao natural e/ou artificial), e se existe circulao de ar natural ou artificial/climatizado
nos ambientes (ex.: ar-condicionado em ambientes como: centro cirrgico, UTI adulto, UTI
neonatal e UTQ queimados , sala de procedimentos especiais [invasivos], sala de emergncias
politraumatismo, parada cardaca etc. ou tambm chamada de Sala de urgncia na UPA 24h
e CME; e ventilao natural e ventiladores nos demais ambientes). Em locais com exigncia do
Filtro HEPA (ver Observao) solicitar documento que comprove a existncia do referido filtro
no ar-condicionado (contrato de manuteno, nota fiscal de compra). Deve haver sinalizao que
oriente o paciente e acompanhante quanto circulao na rea interna do hospital. Considerar
SIM a verificao positiva em todos os itens. Considerar NO a ausncia de pelo menos um
desses itens.
Observao: Tratando-se de climatizao artificial (ar-condicionado) em Estabelecimentos

Assistenciais de Sade (EAS), a RDC n 50/2002 exige a presena de ar-condicionado em
diversos ambientes para fins de assepsia, ou seja, para evitar contaminao dos pacientes atravs
do ar, so muitos setores (com diversos ambientes) e para cada ambiente h uma exigncia
quanto filtragem do ar, a depender da atividade proposta em cada. Entretanto, de modo geral,
os ambientes principais de assistncia que precisam de ar-condicionado com filtragem absoluta
(Filtro HEPA antibactericida, antifungicida etc.) so:
I Servio/atendimento de Urgncia e Emergncia:

a. Sala de procedimentos especiais (invasivos)
b. Sala de emergncias (politraumatismo, parada cardaca etc.) Esta mesma sala
chamada de Sala de urgncia na UPA 24h
II Internao semi-intensiva ou intensiva (UTI ou CTI e UTQ queimados), de adulto e neonatal
III Centro Cirrgico e Centro Obsttrico
IV Central de Material Esterilizado (CME)
(O) 41 Verificar se o estabelecimento possui condio para utilizao com segurana e autonomia,
total ou assistida, para as pessoas com deficincia ou com mobilidade reduzida (rampas, banheiros
e elevadores, quando necessrio, calada de acesso ao estabelecimento de sade). Considerar
SIM a presena do acesso facilitado. Considerar NO a ausncia do acesso facilitado.
(D) 42 Verificar a existncia do plano de preveno e combate contra incndios que comprove
programa de segurana de incndio que contenha preveno, deteco precoce, combate e
evacuao de pacientes e profissionais, alvar de funcionamento e vistoria do Corpo de Bombeiros.

MINISTRIO DA SADE
8. Critrio Gesto de equipamentos e materiais

I 43 Os equipamentos necessrios esto em condies de uso
para o exerccio de suas atividades.
I 44 Disponibiliza materiais e insumos adequados e em
quantidade suficiente para exerccio de suas atividades.
N 45 Realiza manuteno preventiva e corretiva dos
equipamentos com garantia de reposio de peas.
N 46 Possui sistema/mecanismos de controle de estoque,
reposio, padronizao e qualidade dos materiais e
insumos disponibilizados.
R 47 Materiais, insumos e equipamentos so armazenados/
acondicionados de forma adequada
R 48 Tem Comisso de Padronizao de Materiais que avalia
sistematicamente a incluso/excluso de itens, na
instituio.
(R/O) 43 Perguntar ao engenheiro clnico e/ou responsvel das reas de UTI, Pronto-Socorro e
Centro Cirrgico sobre a existncia e as condies dos equipamentos. Aps este questionamento,
escolher uma das reas para a constatao das condies e a existncia dos equipamentos,
priorizando a seguinte ordem: Pronto-Socorro, UTI e Centro Cirrgico.
So os seguintes os equipamentos imprescindveis para cada rea:
Pronto-Socorro:
1 Maca (por leito).
2 Rgua de gases (por leito).
3 Desfibrilador/cardioversor (por unidade).
4 Monitor multiparmetro (por leito).
5 Aspirador cirrgico mvel (por unidade).
6 Raio-X mvel (por unidade).
7 Ventilador pulmonar (proporcional a complexidade um por leito na sala vermelha e um para
cinco leitos na sala amarela).
8 Oxmetro de pulso porttil.
9 Eletrocardigrafo.
10 Glicosmetro.
UTI:
1 Cama/bero/incubadora.
2 Monitor multiparmetro (ECG, oxmetro, temperatura, presso no invasiva, capngrafo
1/10 leitos).
3 Aspirador porttil.
4 Ventilador pulmonar.
5 Kit para atendimento de urgncia (material e medicamentos).
6 Desfibrilador/cardioversor.
7 Bomba de infuso, mnimo de dois por leito.
8 Rgua de gases.

23
Centro cirrgico:
1 Foco cirrgico (por sala).
2 Mesa cirrgica (por sala).
3 Monitor multiparmetro (por sala e sala de ps-anestsico).
4 Carro anestesia completo (monitor e respirador), (por sala).
5 Bisturi eltrico (por sala).
6 Ventilador pulmonar (por sala).
7 Cardioversor/desfibrilador (unidade de centro cirrgico).
8 Aspirador cirrgico (por sala).
9 Rgua de gases (por sala).
O avaliador dever perguntar se existem todos os equipamentos nos trs setores, mas dever
verificar a existncia dos equipamentos em apenas um destes setores.
Considerar SIM a resposta afirmativa do engenheiro clnico e/ou responsvel das reas e a
constatao amostral descrita. Considerar NO a resposta negativa do engenheiro clnico e/ou
responsvel das reas e a constatao da ausncia de um ou mais itens descritos para as diferentes
reas.
Na UPA devero ser avaliados os equipamentos da rea de pronto-socorro, utilizando-se o mesmo

critrio para SIM e para NO.
Nos demais estabelecimentos (CER e TRS) avaliar somente a resposta da gerncia ou o responsvel
pela Enfermagem sobre os seguintes itens: condies de limpeza e da esterilizao de material; e
existncia e condies de equipamentos necessrios para sua finalidade.
Neste item considerar SIM se a resposta for favorvel s condies ideais. Considerar NO se a
resposta for negativa.
(R) 44 Perguntar ao responsvel pela rea administrativa e/ou responsvel de cada servio do
estabelecimento sobre a disponibilidade e a suficincia de materiais e insumos. Considerar SIM
se a reposta for positiva. Considerar NO se a resposta for negativa.
(D) 45 Verificar a existncia de contrato ou convnio, registro e cronograma das manutenes

preventivas e corretivas em documento especfico. Em caso de rgo pblico, a contratao pode
ser centralizada, desde que comprovada. Hospitais com mais de 200 leitos solicitar, alm do
contrato, uma ordem de servio (OS) de manuteno dos ltimos seis meses. Considerar SIM a
(D) 46 Solicitar ao responsvel pelo estabelecimento que disponibilize relatrio de nvel

de estoque ou POP nos ltimos 12 meses. Considerar SIM a comprovao da documentao.
(O) 47 Observar se os materiais, insumos e equipamentos esto armazenados de forma

adequada, conforme suas caractersticas e especificidades, como ambiente adequado, seco sem
infiltraes, sem contato com o cho, em refrigerao ou arejado, equipamentos conectados
rede eltrica quando couber e de fcil acesso, entre outros. Observar somente um almoxarifado
ou central de material. Observar embaixo de pias, onde proibido armazenar qualquer tipo de
material. Considerar SIM se o armazenamento obedecer s condies expostas. Considerar NO
a ausncia de pelo menos uma das condies, ou a presena de materiais embaixo de pias.

MINISTRIO DA SADE
(D) 48 Verificar a existncia de atas de reunio da comisso/regimento interno e relao de

materiais avaliados para incluso/excluso dos ltimos dois anos. No caso de estabelecimentos
ligados administrao pblica, direta ou indireta, verificar a existncia dessa comisso no
nvel central da gesto, caso o estabelecimento no a possua. Considerar SIM a comprovao da
9. Critrio Alimentao e nutrio Servio/Unidade

I 49 A instituio possui um sistema de avaliao de
fornecedores.
I 50 Realiza avaliao de qualidade dos alimentos
disponibilizados a pacientes, acompanhantes e
funcionrios.
N 51 Possui mecanismos de avaliao da manipulao do
alimento em todas as etapas de produo e distribuio
das refeies.
N 52 Quando necessrio, os pacientes admitidos so avaliados
por nutricionistas para receber a dieta prescrita.
R 53 Os pacientes desnutridos ou em risco nutricional so
avaliados.
R 54 Os pacientes desnutridos ou em risco nutricional recebem
orientao nutricional de alta.
(D) 49 Perguntar ao responsvel pelo estabelecimento se h poltica interna na instituio

para avaliar o fornecedor, como por exemplo: prazo de entrega, itens de no conformidade,
avaliao interna da qualidade dos produtos e servios comprados, solicitando a comprovao da
existncia desta poltica. Considerar SIM a existncia da citada poltica (POP/relatrio/planilha).
(D) 50 Verificar se h POP para a qualidade de alimentos recebidos por empresa terceirizada ou
prpria (cozinha do hospital) fornecidos a pacientes, acompanhantes e funcionrios, e poltica de
devoluo quando fora do padro. Considerar SIM a comprovao da documentao. Considerar
(D) 51 Verificar se h Procedimentos Operacionais Padro (POP) e/ou Manual de Boas Prticas
de Fabricao (BPF) descrevendo as seguintes etapas: compras, recebimento, armazenamento,
descongelamento, pr-preparo, coco, resfriamento, porcionamento, distribuio, higiene
de equipamentos, utenslios e ambiente e higiene pessoal do manipulador. Quando servio
terceirizado, verificar se os mecanismos esto regulamentados no contrato. Considerar SIM a
(D) 52 Realiza Triagem Nutricional, quando necessrio, com instrumentos preconizados

estabelecidos por protocolo, detectando os pacientes desnutridos ou em risco nutricional.
(D) 53 Os pacientes desnutridos ou em risco nutricional so acompanhados com indicadores

subjetivos e objetivos de recuperao nutricional durante a internao. Solicitar POP ou indicadores
que confirmem esse acompanhamento. Considerar SIM a comprovao da documentao.
(D) 54 Verificar existncia de POP para orientao de alta dos pacientes desnutridos ou em risco
nutricional, com orientaes nutricionais. Considerar SIM a comprovao da documentao.

25
10. Critrio Assistncia farmacutica

I 55 O estabelecimento dispe de uma relao de
medicamentos padronizados.
I 56 O estabelecimento realiza controle de estoque.
N 57 H procedimentos gerenciais para definio de
necessidades e aquisies, incluindo metodologia de
aquisio de medicamentos no padronizados.
N 58 Os medicamentos sujeitos a controle especial possuem
controle de dispensao.
R 59 Os medicamentos so distribudos por dosagem unitria/
individual.
R 60 A equipe de sade do estabelecimento tem acesso a
alguma fonte de informao sobre os medicamentos.
(D) 55 Verificar a existncia da relao de medicamentos padronizados e sua disponibilizao para

todos os profissionais envolvidos. Considerar SIM a comprovao da documentao. Considerar
(D) 56 Verificar a existncia de histrico da movimentao dos estoques (entradas e sadas por
meio de sistema informatizado, controle manual com ficha Kardex), nveis de estoque (mnimo,
mximo, ponto de ressuprimento), dados do consumo, demanda atendida e no atendida de
produto utilizado, entre outras informaes que possam ser teis para a garantia do abastecimento.
Solicitar ao responsvel pelo estabelecimento a confirmao destes relatrios. Considerar SIM a
(D) 57 Verificar se h orientao normativa que defina a qualificao do processo de assistncia

farmacutica no estabelecimento, tais como manual(is) de normas, rotinas e procedimentos.
(D) 58 Verificar o sistema de controle utilizado pelo estabelecimento para os medicamentos

pertencentes Portaria n 344, de 12 de maio de 1998, e os Antimicrobianos (RDC n 20/2011).
A verificao ser por meio da visualizao da movimentao dos medicamentos (entrada, sada,
quantidade em estoque) do livro de registro de medicamentos ou do relatrio de sistema eletrnico
apresentado periodicamente vigilncia em sade do municpio. Considerar SIM a comprovao
(R) 59 Perguntar ao responsvel pelo estabelecimento se h sistema de dispensao em dose

unitria/individual, (esta exigncia no se aplica aos medicamentos lquidos). No sistema de
dispensao de medicamentos por dose individualizada, o medicamento dispensado por
paciente, geralmente em um perodo de 24 horas. No sistema de dispensao por dose unitria,
a distribuio ocorre em quantidade ordenada de medicamentos com forma e dosagem prontas
para serem administradas ao paciente, de acordo com a prescrio mdica, em certo perodo de
tempo.
Em ambulatrios, observar a distribuio na unidade de medicamentos de uso interno. Considerar
SIM se a reposta for positiva. Considerar NO se a resposta for negativa.
(R) 60 Entre as deficincias do sistema de ateno sade est a indisponibilidade de

informaes adequadas para aqueles que prescrevem, dispensam, administram e consomem os
medicamentos, resultando no uso inapropriado. Perguntar ao responsvel pelo estabelecimento

MINISTRIO DA SADE
se os profissionais da assistncia farmacutica utilizam mecanismos para obteno de informaes

sobre medicamentos como livros, portais de sade baseado em evidncias, centro de informaes
sobre medicamentos ou aplicativo de celular. Considerar SIM se a reposta for positiva. Considerar
NO se a resposta for negativa.
11. Critrio Processamento de roupas e materiais

I 61 O estabelecimento possui um sistema de avaliao de
fornecedores de produtos para higiene de roupas, no
caso de servios prprios, ou fornecedores de roupas e
materiais, no caso de terceirizados.
I 62 Os fluxos de processamento de roupas e materiais da
instituio so aprovados pela CCIH ou setor da qualidade/
avaliao de protocolos.
N 63 Os materiais possuem mecanismo de rastreabilidade e
controle definidos.
N 64 A instituio realiza monitoramento e controle de estoque
de roupas e materiais.
R 65 Os profissionais recebem orientao do fluxo de
processamento de roupas e materiais.
R 66 Possui metodologia definida para utilizao racional de
roupas e materiais cirrgicos.
(R) 61 Perguntar ao responsvel pelo hospital se h aprovao dos produtos comprados para
higiene de roupas hospitalares ou, em caso de terceirizao, avaliao dos fornecedores na
esterilizao ou compra que processam materiais (perguntar se h alguma documentao que
possa respaldar a afirmao). Considerar SIM se a reposta for positiva. Considerar NO se a
resposta for negativa.
(D) 62 Verificar se h documentos (POP) que comprovem a aprovao da CCIH ou de setor

da qualidade/avaliao de protocolos, quanto ao fluxo de processamento de roupas e materiais.
(R) 63 Perguntar ao responsvel pelo hospital se os materiais esterilizados so rastreveis

(controle de rastreabilidade) e se h mecanismo de segurana (reutilizao e final de vida til).
Rastreabilidade a capacidade de traar o histrico, a aplicao ou a localizao de um item
por meio de informaes previamente registradas. Considerar SIM se a reposta for positiva.
Considerar NO se a resposta for negativa.
(D) 64 Solicitar POP, relatrio de estoque ou planilha de estoque com identificao do nvel de
estoque mximo e mnimo para as necessidades da instituio, bem como reserva de segurana.
(D) 65 Verificar se h POP ou outra normatizao que orientem o fluxo de processamento

de roupas e materiais. Considerar SIM a comprovao da documentao. Considerar NO a
ausncia da documentao.
(D) 66 Verificar se h POP para utilizao de roupas e materiais cirrgicos no estabelecimento

de sade. O uso busca prevenir o desperdcio e otimizar/organizar/padronizar o uso de materiais.
Ex.: Controle de quantidade de material utilizado sem desperdcio, controle de material cirrgico
aberto em uma mesma categoria de cirurgia etc. Considerar SIM a comprovao da documentao.

27
12. Critrio Servios de apoio tcnico e administrativo atividade finalista do estabelecimento

I 67 Garante acesso com fluxos estabelecidos de atendimento a
servios de apoio diagnstico.
I 68 Garante os servios de apoio ao processo assistencial
como higienizao, segurana patrimonial e recepo de
forma regular e sistemtica.
N 69 Possui acompanhamento de indicadores de qualidade dos
servios de apoio disponibilizados.
N 70 H protocolos e normativas acerca da utilizao dos
servios de apoio, bem como rotinas atualizadas dos
servios disponibilizados.
R 71 Possui documentao que comprove a necessidade dos
servios de apoio.
R 72 H integrao dos servios de apoio com os servios/
unidades, em relao s atividades finalsticas.
(D) 67 Constatar a disponibilidade de apoio diagnstico de acordo com perfil do estabelecimento

por meio da apresentao de contratos e fluxos de acesso. Considerar SIM a apresentao destes
contratos e fluxos de acesso. Considerar NO a ausncia da documentao.
(D) 68 O estabelecimento deve garantir a prestao de servios de apoio prprios ou terceirizados,

tais como:
a. Servio de Arquivo Mdico e Estatstica (Same) guarda, arquivamento e manuteno dos
pronturios clnicos dos usurios.
b. Servio de lavanderia.
c. Servio de alimentao.
Solicitar para os servios prprios POP ou indicadores e para o servio privado, contratos de
prestao de servios. Para Hospitais/UPA/TRS considerar SIM a apresentao da documentao
para os itens a, b e c. Considerar NO a ausncia de comprovao de um ou mais itens.
Para CER considerar SIM a apresentao da documentao para os servios Same e de lavanderia.
Considerar NO a ausncia de comprovao de um ou mais itens.
(D) 69 Perguntar ao responsvel pelo hospital (e pedir que apresente documentao que possa
demonstrar) se o estabelecimento acompanha por meio de indicadores o desempenho dos servios
de apoio, possibilitando oportunidades de melhoria e comparaes, incluindo a satisfao dos
usurios. Considerar SIM a resposta positiva e comprovao da documentao. Considerar NO
a resposta negativa e/ou ausncia da documentao.
(D) 70 Perguntar ao responsvel pelo hospital se as rotinas, os procedimentos operacionais e

os protocolos dos servios de apoio esto atualizados e disponveis, bem como se os usurios tm
conhecimento. Solicitar as rotinas somente para a constatao da existncia delas. Considerar
SIM a resposta positiva e apresentao das rotinas. Considerar NO a resposta negativa e/ou
(D) 71 Verificar a existncia de documentao que comprove a necessidade dos servios de apoio,
de forma a otimizar os recursos disponveis e qualificar o processo assistencial. Esses documentos
podem ser o planejamento realizado para o estabelecimento ou o planejamento especfico para os
servios de apoio. Considerar SIM a comprovao da documentao. Considerar NO a ausncia
da documentao.

MINISTRIO DA SADE
(D) 72 Verificar a integrao e/ou articulao dos servios de apoio tcnico e administrativo
com as atividades-fim do servio/unidade por meio de rotinas, procedimentos operacionais ou
protocolos. Verificar participao integrada em reunies tcnicas. No caso dos hospitais, verificar
se existe servio de agendamento de cirurgias, reserva de materiais e insumos, poltica de
cancelamento de cirurgias, pareceres tcnicos das unidades de atividades finalstica embasando
o processo de compras que demonstrem a integrao dos servios de apoio (administrao,
higienizao e outros) e servios assistenciais.
Para UPA/TRS e CER verificar se existem procedimentos padronizados para a solicitao de

materiais e insumos no estabelecimento (considerando o descrito no pargrafo anterior).
Solicitar documentao que demonstre este tipo de integrao (atas, POP e documentos de
planejamentos).
III GESTO DA ATENO SADE E DO CUIDADO
13. Critrio Integrao com a Rede de Ateno Sade

I 73 O estabelecimento atua sob regulao do gestor do SUS no
limite do complexo regulador.
I 74 H observncia pelo estabelecimento do que est
pactuado no contrato com o gestor do SUS para a rea de
abrangncia.
N 75 H sistema/mecanismo de contrarreferncia efetivo
garantido mediante alta responsvel e articulao com a
equipe que dar continuidade ao cuidado.
N 76 O estabelecimento possui mecanismo definido ou estrutura
interna de regulao de acesso aos seus servios.
R 77 Desenvolve alguma atividade de educao permanente
para os trabalhadores da Rede de Ateno Sade (RAS).
R 78 Organiza o seu processo de trabalho visando a sua
insero como componente/ponto de ateno na RAS
conforme a pactuao.
(D) 73 O estabelecimento deve disponibilizar ao Complexo Regulador, de acordo com o que foi
pactuado no contrato com o gestor do SUS, leitos de internao, leitos de UTI, agenda de consultas
e de servios de diagnose e terapia. Isso dever ser constatado por documentao encaminhada ao
gestor do SUS. Observar a rotina que o estabelecimento utiliza para informar a regulao dos leitos
e a agenda que esto disponveis (periodicidade em que eles so informados). Considerar SIM a
comprovao desse fluxo de informao. Considerar NO caso no seja realizado esse fluxo.
(R) 74 Perguntar ao responsvel/administrador pelo estabelecimento se a pactuao realizada est

sendo seguida. Considerar SIM se a reposta for positiva. Considerar NO se a resposta for negativa.
(D) 75 Solicitar os formulrios de referncia ambulatorial e hospitalar (alta hospitalar

responsvel ou similar) usados para encaminhar os pacientes para o seguimento no mbito do
SUS. Verificar se h POP que normatize esse processo de referncia orientando o preenchimento
destes formulrios e os fluxos. Considerar SIM a comprovao da documentao. Considerar

29
(D) 76 Perguntar ao responsvel pelo estabelecimento se h algum dispositivo de regulao

interna implantado, variando desde algum tipo de fluxo para autorizao de acesso a estruturas
de maior porte, como o Ncleo Interno de Regulao (NIR) e o Ncleo de Acesso e Qualidade
Hospitalar (NAQH), no caso de hospitais. Solicitar documentao que comprove a criao/
funcionamento deles. Considerar SIM a comprovao da documentao. Considerar NO a
(D) 77 Solicitar documentao que comprove a participao, a coordenao ou o convite em

atividades educativas e/ou de formao na rede de servios do territrio ao qual est inserido ou
de referncia estabelecida pelo gestor do SUS. Atentar que no capacitao para os prprios
trabalhadores do hospital, mas para os trabalhadores da rede de servios do territrio. Considerar
(D) 78 Solicitar documentao que comprove que o estabelecimento planeja e organiza

suas atividades a partir das necessidades da rede de servios, seja por iniciativa prpria ou,
preferencialmente, do gestor pblico do SUS. Considerar SIM a comprovao da documentao
(contrato, protocolo, ofcio do gestor). Considerar NO a ausncia da documentao.
14. Critrio Protocolos administrativos e clnicos

I 79 O estabelecimento possui protocolos e rotinas
administrativas formalmente institudas e acessveis
I 80 O estabelecimento possui protocolos/diretrizes clnicos
formalmente institudos e acessveis
N 81 Possui estratgia de educao permanente e/ou
relacionadas com a implantao dos protocolos
administrativos e clnicos.
N 82 Os protocolos, as rotinas e os procedimentos operacionais
usados so validados e atualizados sistematicamente.
R 83 Instituiu protocolos clnicos compatibilizados com a RAS de
acordo com o modelo de ateno preconizado nela.
R 84 Os protocolos e as rotinas so definidos com a participao
dos trabalhadores obedecendo a especificidades tcnicas e
administrativas deles.
(D) 79 O estabelecimento deve apresentar manual(is) de normas, rotinas e procedimentos

administrativos documentado(s), atualizado(s) e disponvel(is) atrelado ao processo de informao
e capacitao das equipes de trabalho relacionadas a eles. Considerar SIM a comprovao da
documentao (pelo menos dois protocolos administrativos). Considerar NO a ausncia da
documentao.
(D) 80 O estabelecimento deve apresentar manual(is) de normas, rotinas e procedimentos

clnicos documentado(s), atualizado(s) e disponvel(is) atrelado ao processo de informao e
capacitao das equipes de trabalho relacionadas a eles. Os protocolos devem ser revistos a cada
ano ou de acordo com a atualizao cientfica necessria. Considerar SIM a existncia de pelo
menos dois protocolos assistenciais. Considerar NO a ausncia da documentao.
(D) 81 O estabelecimento deve apresentar seu programa de educao continuada e/ou

permanente, bem como o cronograma e seus resultados em apoio implantao dos protocolos.
Este programa deve contemplar pelos menos trs dos servios assistenciais existentes no
estabelecimento. Considerar SIM a apresentao do cronograma ou comprovao de que as

MINISTRIO DA SADE
atividades esto sendo realizadas (material didtico, projeto poltico pedaggico, convites etc.).
(D) 82 O servio deve apresentar a metodologia utilizada para atualizao e reviso de suas
normativas e as ltimas atualizaes e revises feitas. Considerar atualizado apenas se tiver mais
de cinco protocolos ou POP (trs assistenciais e dois administrativos) atualizados nos ltimos
dois anos. Considerar SIM esta forma de atualizao. Considerar NO a ausncia dessa forma
de atualizao.
(D) 83 Verificar a existncia de protocolos alinhados s diretrizes da RAS. O alinhamento citado

refere-se pactuao existente entre o gestor e o estabelecimento quanto ao modelo de ateno
proposto. Os protocolos de assistncia a serem verificados so os seguintes (para hospitais e
UPA): para o Acidente Vascular Cerebral, para o Infarto Agudo do Miocrdio e o Protocolo de
Boas Prticas de Ateno ao Parto e ao Nascimento. Considerar SIM a apresentao de dois
dos protocolos citados. Considerar NO a apresentao de um protocolo somente. No caso de
estabelecimento habilitado na Rede Cegonha, um dos protocolos apresentados tem de ser o de
boas prticas de ateno ao parto e ao nascimento, caso contrrio ser considerado NO. Aos
demais estabelecimentos considerar SIM a apresentao de protocolo assistencial referente a seu
servio especfico. Considerar NO a ausncia de protocolo.
(D) 84 O estabelecimento deve demonstrar a participao dos trabalhadores na discusso, na

definio e na implantao dos protocolos por meio de atas e outro tipo de documentao (lista
de frequncia, atas, POP, ofcios). Considerar SIM a comprovao da documentao. Considerar
15. Critrio Gesto do cuidado

I 85 Possui mecanismos de gesto da clnica institudos.
I 86 H acolhimento e estratgias de atendimento s
necessidades dos usurios, seguindo critrios de avaliao
de risco/vulnerabilidade.
N 87 Conta com equipes estruturadas na lgica de equipes
multiprofissionais de referncia atuando conforme as
diretrizes da clnica ampliada.
N 88 Possui plano teraputico individualizado ou singular para o
paciente de acordo com a condio patolgica.
R 89 Possui dimensionamento de trabalho dos profissionais com
garantia de horizontalidade em escala.
R 90 Possui mecanismos de vnculo e responsabilizao
com o cuidado aos usurios por meio de metodologias
especficas.
(D) 85 Entende-se a gesto da clnica como a aplicao de tecnologias de microgesto dos

servios de sade com a finalidade de: a) assegurar padres clnicos timos; b) aumentar a
eficincia; c) diminuir os riscos para os usurios e para os profissionais; d) prestar servios efetivos;
e e) melhorar a qualidade da ateno sade. Algumas ferramentas da gesto da clnica so os
protocolos clnicos, a gesto da condio de sade, a gesto de casos, a auditoria clnica, as listas
de espera, a gesto de leitos e o monitoramento sistemtico de indicadores que avaliam o risco do
paciente etc. Observar se o estabelecimento possui mais de uma dessas iniciativas implantadas.
Considerar SIM a comprovao de duas ou mais ferramentas implantadas. Considerar NO a
comprovao de uma ou de nenhuma ferramenta implantada.

31
(D) 86 Verificar no estabelecimento se existe normas, protocolos ou procedimentos operacionais

que orientem os trabalhadores no sentido da assistncia baseada na avaliao do risco e da
vulnerabilidade dos usurios que acessam o estabelecimento, tais como acolhimento e recepo
de todos os pacientes que procuram os servios de sade, seja hospitalar ou ambulatorial, alguma
classificao de risco implantada tais como a de Manchester, a canadense, a australiana ou a
americana (ou similar) nas UPAs, PS, e prontos-socorros hospitalares e, ainda, definio de equipes
e atendimento prioritrio para pacientes de maior risco como idosos, gestantes, pacientes com
indicadores que avaliem maior risco sociossanitrio, pacientes com comorbidades, infartados,
acidente vascular cerebral (AVC), trauma etc. E quais os desdobramentos deles em relao Rede
de Ateno Sade, j trabalhando no princpio ampliado do acolhimento em rede.
Nos casos de prontos-socorros, pronto atendimentos e UPAs, observar se o acolhimento com

classificao de risco implantado e em funcionamento articula-se com os diferentes setores da
unidade de emergncia, por meio de anlise dos resultados da classificao e do monitoramento
dos tempos de espera, entre outros. fundamental que nesses servios de urgncia e emergncia
seja garantido o atendimento imediato do usurio que se apresente com risco elevado; nos casos
que o usurio no corra risco imediato, ele e seus familiares devem ser informados disso, tendo
em vista o tempo provvel de espera. A classificao de risco deve ser realizada pela enfermeira.
Deve haver pelo menos a classificao de risco implantada.
Considerar SIM a comprovao de tais normas, protocolos ou POP. Considerar NO a ausncia

da documentao.
(D) 87 Verificar a existncia de documentao (atas, lista de presena e demais) que comprove
a realizao de corrida de leitos (visitas a leitos) e/ou discusso de casos e/ou reunio de equipe
multiprofissional. Considerar como equipe multiprofissional para alm de mdico e equipe
de Enfermagem, de acordo com o porte do estabelecimento e o perfil da demanda, tais como,
nutricionista, psiclogo, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, assistente social, entre outros.
Considerar SIM a presena de tais normas, protocolos ou POP. Considerar NO a ausncia da
documentao.
(D) 88 Verificar se h a prtica sistemtica de utilizao do dispositivo Projeto Teraputico

Singular (PTS) para casos complexos e especficos em que a equipe perceba a necessidade de uma
maior articulao dos saberes ou de outros servios, seja dentro ou fora do hospital, para garantir
resultados positivos. uma ferramenta para qualificar o atendimento favorecendo a discusso de
uma condio de um paciente em situao de maior vulnerabilidade e complexidade. A utilizao
dessa ferramenta deve ser comprovada mediante apresentao de um PTS. Considerar SIM a
apresentao de pelo menos um PTS. Considerar NO a ausncia da documentao.
(D) 89 Perguntar ao responsvel pelo estabelecimento, enfermeiro chefe do estabelecimento ou

seu diretor tcnico pela existncia de quadro de pessoal por setor, considerando todas as categorias
profissionais necessrias ao perfil do estabelecimento, observando a presena de profissionais
de atividades horizontais ou que trabalham em regime de rotina. Em estabelecimentos que
operam regime de planto estes profissionais devem ser diferenciados dos plantonistas em
setores estratgicos como pronto-socorro, enfermarias, CTI, unidade de AVC ou coronariana
etc., para busca de maior articulao entre os profissionais e a construo de projeto teraputico
compartilhado, alm de agilidade na gesto do caso e garantia de continuidade do atendimento.
Solicitar aos profissionais que respondero pergunta a escala (hospitais de grande porte, maiores
que 200 leitos, verificar uma escala compreendendo as reas de UTI, emergncia e cirurgia geral)
que possa comprovar a afirmao. Considerar SIM a comprovao da escala. Considerar NO a
(D) 90 Verificar a existncia de iniciativas voltadas para a responsabilizao e o vnculo com o

usurio e sua rede social (cuidador/famlia), tais como, alta responsvel com encaminhamento

MINISTRIO DA SADE
de resumo de alta e relatrio circunstanciado com informaes sobre a hospitalizao ou o

atendimento do paciente no ambulatrio especializado; agenda integrada e pactuada entre
os diversos profissionais (e se possvel com discusso de casos clnicos); identificao clara
e visvel no estabelecimento, inclusive para os usurios com o nome dos responsveis pelo
cuidado; capacitao de familiares e cuidadores para continuidade do cuidado em casa ou na
unidade que referncia do paciente, no nvel primrio ou especializado, por meio de contato
e compartilhamento do projeto teraputico com a equipe que o receber, entre outras. Essa
verificao se dar por meio de prova documental e observao pelo avaliador. Considerar SIM a
16. Critrio Acesso estrutura assistencial

91 A recepo e o setor de internao so os mesmos para
pacientes do SUS e convnios/particulares.
92 O horrio de visita similar em todas as unidades
assistenciais, diferenciando apenas as unidades fechadas.
93 A relao funcionrio/leito obedece a critrios tcnicos
respeitando o perfil da unidade assistencial.
94 O estabelecimento possui protocolo/normativa tcnica para
priorizao/definio na ocupao dos leitos.
95 As acomodaes obedecem a critrios mnimos contidos na
legislao vigente, sem diferenciar a estrutura, conforme o
tipo de convnio.
96 O estabelecimento possui kit de roupas padronizado em
todas as unidades assistenciais.
(O) 91. O estabelecimento deve ter uma nica recepo e um s setor de internao, no
praticando discriminao entre pacientes SUS e de convnios/particulares. Considerar SIM caso
os ambientes observados sejam nicos. Considerar NO se houver separao ou fluxos diferentes
para usurios de convnio/particular e SUS.
(O) 92. Observar o horrio de visitas em todas as unidades assistenciais, independente do tipo de
convnio. Admite-se horrio diferenciado apenas nas unidades fechadas (UTI, semi-intensiva).
Considerar SIM quando os horrios obedecem a um padro nico no estabelecimento. Considerar
NO quando horrios diferentes forem praticados, principalmente considerando o tipo de convnio.
(D) 93. O estabelecimento deve manter a distribuio dos funcionrios obedecendo a critrios
tcnicos conforme a necessidade e o grau de dependncia do paciente, independente do tipo de
convnio. O estabelecimento deve apresentar as escalas de pessoal por unidade e a relao equnime
da relao funcionrio/leito deve ser observada. Por exemplo, uma unidade de internao de perfil
similar deve apresentar o mesmo nmero de profissionais por categoria entre unidades de pacientes
SUS e unidades destinadas aos demais convnios/contratos. Considerar SIM quando a relao
funcionrio/leito obedecer a um padro nico no estabelecimento. Considerar NO quando houver
diferenciao na distribuio dos funcionrios entre unidades SUS e de convnios/particulares.
Este item deve ser avaliado por ocasio da avaliao de todas as escalas do estabelecimento.
(D) 94. Analisar se h critrio similar estabelecido para ocupao ou disponibilizao de leitos
de internao e/ou complementares considerando a necessidade/gravidade dos casos; busca-se
perceber se h privilgios de pacientes de convnios em relao a pacientes SUS na ocupao dos
leitos. O estabelecimento dever apresentar normativa nesse sentido. Considerar SIM quando o
estabelecimento apresentar a normativa ou orientao formal para ocupao dos leitos entre os
pacientes SUS e de convnios, com critrios similares. Considerar NO a ausncia das normativas
ou orientao formal para ocupao dos leitos entre os pacientes SUS e de convnios/particular.

33
(O) 95. As acomodaes obedecem a critrios mnimos contidos na legislao vigente sem
diferenciar a estrutura, conforme o tipo de convnio. Considera-se padro mnimo para unidade
de internao SUS enfermarias de at quatro leitos com banheiro. Considerar SIM quando o
estabelecimento apresentar acomodaes padronizadas independente do tipo de convnio/
contrato. Considerar NO quando a estrutura da acomodao for diferenciada.
(O) 96. O estabelecimento possui kit de roupas padronizado em todas as unidades assistenciais,
considerando o mesmo tipo de oferta de itens para todas as unidades de internao observar
especialmente se h disponibilizao de toalhas e camisolas, independente do tipo de convnio/
contrato. Considerar SIM quando o estabelecimento apresentar padro destes itens independente
do tipo de convnio. Considerar NO quando a oferta for diferenciada.
IV SERVIOS/ UNIDADES ESPECFICAS
17. Critrio Ateno imediata urgncia e emergncia

I 97 A unidade possui infraestrutura, equipamentos em
condies de uso, insumos e medicamentos destinados ao
atendimento imediato.
I 98 A unidade conta com acesso a servios de apoio
diagnstico, minimamente anlises clnicas, radiologia
simples e eletrocardigrafo.
N 99 A equipe utiliza protocolos de urgncia e emergncia na
sua prtica diria.
N 100 Existe equipe tcnica de atuao exclusiva na unidade e
em tempo integral, minimamente mdico, enfermeiro e
tcnicos de Enfermagem.
R 101 Existe articulao com a Ateno Bsica de Sade que
compem a Rede de Ateno Sade no seu territrio de
atuao.
R 102 Existe iniciativa de gesto clnica na unidade de
emergncia.
(O) 97 A unidade de atendimento imediato deve dispor de lugar exclusivo para atendimento
s emergncias, alm dos seguintes equipamentos: cama/maca hospitalar, carro de emergncia,
desfibrilador, eletrocardigrafo, monitor cardaco, oxmetro de pulso, foco de luz (preferencialmente
cirrgico), bomba de infuso, Ambu (adulto, infantil e neonatal), laringoscpio (adulto e infantil),
mscaras de Venturi, esfignomanmetro (adulto e infantil), estetoscpio (peditrico e adulto),
fluxmetro para ar comprimido e oxignio, glicosmetro, prancha longa, colar cervical, colete de
estabilizao, suporte de soro e hamper. Considerar SIM para a constatao da rea exclusiva e
de todos os equipamentos relacionados. Considerar NO a ausncia da rea exclusiva e/ou falta
de pelo menos um dos equipamentos.
(D) 98 Analisar se h a possibilidade de realizao de exames pela unidade de atendimento

imediato ou acesso imediato a esses exames quando for realizado em outra unidade. Considerar
SIM a realizao ou acesso imediato a exames (que deve ser comprovado por meio de documentao
que normatize o encaminhamento). Considerar NO a ausncia da documentao.
(D) 99 Verificar a existncia dos protocolos de urgncia e emergncia. Considerar SIM a

existncia dos protocolos. Considerar NO a ausncia dos protocolos.

MINISTRIO DA SADE
(D) 100 Os profissionais mdicos e de Enfermagem (enfermeiro e tcnicos), devem estar

disponveis em tempo integral no servio de ateno imediata urgncia e emergncia. Comprovar
por meio da escala de trabalho a lotao do servio de urgncia. Considerar SIM a comprovao
(D) 101 Verificar se h iniciativas de articulao com os pontos de ateno do territrio, que
so referncia para a troca de informaes sobre o usurio que acessou o servio de urgncia/
emergncia e necessita estabelecer/aprimorar o vnculo com a Ateno Bsica ou, minimamente,
informar o atendimento realizado Unidade Bsica/Sade da Famlia com a finalidade de
estabelecer vnculo com a unidade ou, minimamente, informar o atendimento realizado, bem
como referncia a estabelecimentos de maior complexidade, quando o servio de urgncia/
emergncia necessitar. Essa verificao poder ser feita por meio de documentos efetivos de
contrarreferncia para as unidades da Ateno Bsica, e de referncia para as unidades de maior
complexidade. Verificar tambm a existncia de atas que possam ratificar articulao com os
pontos de ateno. Considerar SIM a existncia de resumo de alta e mais a existncia de atas de
reunies ou iniciativas como rotina no servio. Considerar NO a ausncia da documentao.
(D) 102 Verificar se h prticas voltadas para a gesto da clnica, como equipe horizontal
(equipe multiprofissional), discusso de casos clnicos, controle de permanncia na emergncia
(a orientao que as unidades de urgncia/emergncia no fiquem com paciente por mais de 48
horas), regulao interna e alta responsvel, entre outras. Considerar SIM a existncia de duas
ou mais prticas listadas. Considerar NO a existncia de uma ou nenhuma das prticas listadas.
18. Critrio Ateno em regime ambulatorial especializado

I 103 O ambulatrio possui local destinado ao atendimento
imediato com equipamentos, medicamentos e
disponibilidade de oxignio.
I 104 A ateno ambulatorial complementar e integrada
ateno bsica.
N 105 A unidade gerencia a lista de espera ambulatorial e de
cirurgias em conjunto com o gestor pblico responsvel
pelo agendamento.
N 106 Os pacientes tm assegurado o acesso aos servios de
diagnstico e terapia para elucidao do diagnstico e
interveno necessria.
R 107 Os pacientes atendidos neste servio tm assegurado
atendimento de retorno, caso seja necessrio.
R 108 O estabelecimento contrarreferencia os pacientes s
unidades que solicitaram o atendimento aps definirem a
conduta teraputica deles.
(R/O) 103 A unidade de atendimento ambulatorial deve estar apta a prestar atendimento imediato
aos usurios, tendo disponibilidade de local, alm dos equipamentos e medicamentos bsicos. A
comprovao dar-se- por meio da declarao do entrevistado e observao do avaliador. Pelo
menos os seguintes equipamentos devem estar disponveis para um atendimento eventual de
emergncia: maca, desfibrilador, bala de oxignio, material de intubao e ventilao. Considerar
SIM a resposta positiva e a existncia de todos os equipamentos relacionados. Considerar NO
a resposta negativa e/ou ausncia de pelo menos um dos equipamentos.

35
(D) 104 Verificar se existem instrumentos de pactuao que mostrem esta integrao. O paciente
no pode acessar o ambulatrio de especialidades diretamente para consulta mdica ou qualquer
outro procedimento. A oferta de servio do ambulatrio de especialidades tem de ser planejada
com o gestor da Sade. Considerar SIM a existncia de instrumento de pactuao. Considerar
NO a ausncia de instrumento de pactuao.
(R) 105 O estabelecimento deve informar se participa com a central de regulao do gerenciamento
das listas de espera para ambulatrio (consultas especializadas e SADT) e cirurgias. Caso no haja
gerenciamento pela regulao da gesto, solicitar a informao se o estabelecimento conhece a
sua lista de espera, bem como procura executar estratgias para sua reduo, principalmente por
meio do acolhimento com seleo de riscos e ampliao do acesso. Considerar SIM se a reposta
for positiva. Considerar NO se a resposta for negativa.
(D/P) 106 Solicitar a documentao/protocolos ou POP que comprovem o agendamento dos

pacientes nos servios de diagnose e terapia. Considerar SIM a comprovao da documentao.
(R) 107 Verificar se o estabelecimento realiza agendamento de retorno ou utiliza outros

mecanismos que garantam a continuidade da assistncia com agendamento garantido, quando
necessrio, perguntando ao responsvel pelo estabelecimento. Considerar SIM se a reposta for
positiva. Considerar NO se a resposta for negativa.
(D) 108 Verificar POP ou documento similar que comprove que a unidade ambulatorial
contrarreferencia os pacientes aps a definio do projeto teraputico pela especialidade.
19. Critrio Ateno em regime de internao

I 109 A unidade de internao possui mdico disponvel no
estabelecimento em tempo integral para atendimento
imediato.
I 110 A unidade de internao possui equipamentos e
disponibilidade de oxignio destinado ao atendimento
imediato.
N 111 O dimensionamento da equipe e o planejamento das aes
de assistncia so baseados nas necessidades individuais
do paciente.
N 112 A unidade adota mtodos que garantam a continuidade da
conduta diagnstica e teraputica, como pronturio nico e
alta responsvel, entre outros.
R 113 Os manuais de normas, rotinas e procedimentos esto
atualizados e disponveis e so de conhecimento dos
trabalhadores.
R 114 A unidade orienta os pacientes e familiares quanto aos
autocuidados.
(D) 109 No h a necessidade de um mdico exclusivo para a unidade de internao, mas

necessrio que esse mdico esteja disponvel para o atendimento imediato em casos emergenciais.
Solicitar a escala mdica de atendimento unidade de internao e verificar essa disponibilidade.

MINISTRIO DA SADE
(O) 110 A unidade de internao deve estar apta a prestar atendimento imediato aos usurios,
tendo disponibilidade de local, alm dos equipamentos, profissionais e medicamentos compatveis.
Verificar a presena de Carro de Reanimao Cardiorrespiratria (CRCR) conectado rede
eltrica e a oferta de oxignio por meio de balas de oxignio ou oxignio canalizado. Considerar
SIM a presena do Carro de Reanimao Cardiorrespiratria (CRCR) conectado rede eltrica
e a oferta de oxignio por meio de balas de oxignio ou oxignio canalizado no setor de internao.
Considerar NO a ausncia de um ou mais itens descritos.
(R) 111 Perguntar ao responsvel pelo estabelecimento/servio se a equipe de assistncia

suficiente para prestar o atendimento de acordo com as necessidades dos pacientes. Considerar
SIM se a reposta for positiva. Considerar NO se a resposta for negativa.
(D/P) 112 No basta que se tenha uma equipe multiprofissional avaliando o paciente diariamente
se a cada dia as condutas so mudadas, sem que as equipes se comuniquem. Deve haver um plano
de tratamento a ser seguido, salvo possveis alteraes no quadro clnico. Esta uma das principais
formas de evitar aes (procedimentos diagnsticos e/ou teraputicos) desnecessrias. Alm
do preconizado no item de verificao 14 deste roteiro em relao ao registro nos pronturios,
h de se atentar tambm para o documento de alta responsvel (resumo da alta ou relatrio
circunstanciado da alta). Considerar SIM para a presena das anotaes solicitadas. Considerar
NO a ausncia das anotaes.
(D) 113 O estabelecimento deve apresentar os protocolos e/ou manuais atualizados (prazo de
dois anos) e disponveis, bem como as iniciativas de capacitao dos profissionais para seu uso.
Considerar SIM a apresentao dos protocolos e dos documentos de iniciativa de capacitao dos
profissionais. Considerar NO a ausncia da documentao.
(D) 114 Muitas vezes os pacientes sofrem intervenes que podem ser mantidas em domiclio
(sondagens, cateteres, curativos, uso de medicaes e outros). O melhor local para as orientaes
e capacitaes dos usurios e familiares quanto aos autocuidados a serem realizados aps a alta
hospitalar a Unidade de Internao. Verificar POP ou outra normatizao que demonstre se so
repassadas orientaes de alta, seja por receita ou impressos aos pacientes ou acompanhantes,
ou capacitaes que comprovem este cuidado e a articulao com a Rede de Ateno Sade
(melhor em casa, PAD, PID). Considerar SIM a comprovao da documentao. Considerar
20. Critrio Ateno em regime de terapia intensiva

I 115 A unidade dispe de um responsvel tcnico habilitado em
terapia intensiva e de mdico, enfermeiro e tcnicos de
Enfermagem exclusivos em perodo integral.
I 116 A unidade possui, para uso exclusivo, carro de reanimao
cardiorrespiratria (CRCR) ou o equivalente em
equipamentos e medicamentos, alm da monitorizao
cardiovascular e suporte ventilatrio em todos os leitos.
N 117 A unidade possui manuais e/ou protocolos clnicos
atualizados e disponveis, com equipe capacitada para
o uso deles e sistema de documentao e registros
correspondentes aos procedimentos da assistncia
realizada na UTI.

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N 118 A unidade de terapia intensiva est instalada em local

exclusivo e de acesso restrito, garantindo privacidade ao
paciente e ambiente adequado para o desenvolvimento das
aes dos profissionais.
R 119 A unidade conta com apoio de equipe multiprofissional.
R 120 A unidade realiza avaliaes peridicas da sua efetividade,
dispondo de sistema de informao e indicadores que
permitem a avaliao do setor e comparaes com
referenciais adequados para realizar o gerenciamento da
qualidade de suas aes.
(D) 115 Apresentar a escala da equipe mdica e de Enfermagem exclusiva nas 24h e distribuio
em escalas de planto, de acordo com o perfil de demanda e o modelo assistencial. Considerar
(O) 116 A presena do carro de reanimao cardiorrespiratria (CRCR) ou equivalente em

condies de funcionamento (deve estar conectado rede eltrica) para uso exclusivo da unidade.
Observar a disponibilidade de monitores e ventiladores pulmonares em quantidade suficiente
para o atendimento a todos os leitos, bem como a presena de rede de oxignio, ar comprimido
e aspirao com sadas individuais para cada leito. Considerar SIM a presena de todos os
equipamentos. Considerar NO a ausncia de pelo menos um deles.
(D/P) 117 O servio deve dispor e apresentar manual(is) de normas, rotinas e procedimentos
documentado(s), atualizado(s) e disponvel(is), bem como protocolos clnicos e estatsticas
bsicas. O estabelecimento deve demonstrar tambm as iniciativas de educao continuada e
permanente de suporte aos protocolos e manuais em uso (anlise de documentos que comprovem
a existncia destes protocolos). Os registros da assistncia ao paciente devem ser observados
diretamente no pronturio (solicitar trs pronturios para serem vistos), observando a diretriz
do pronturio nico (por ocasio da avaliao do item 14) quando todos os profissionais que
assistem o paciente evoluem e fazem suas anotaes em sequncia em um mesmo formulrio
(exceto controle de sinais vitais feitos pelo tcnico de Enfermagem). A reviso/atualizao do POP
ou protocolos deve ter sido feita h pelo menos dois anos. Considerar SIM a comprovao de toda
a documentao. Considerar NO a ausncia da documentao
(D) 118 A unidade, por ser destinada ao atendimento de pacientes graves ou de risco reduzindo
os ndices de infeco hospitalar e eventos adversos, deve ser instalada em local especfico e com
acesso restrito.
Solicitar o alvar da Vigilncia Sanitria ou protocolo emitido pela Vigilncia Sanitria que
autorize o funcionamento da UTI. Considerar SIM a comprovao da documentao. Considerar
(D) 119 O estabelecimento deve apresentar escala que mostre que conta com equipe
multiprofissional (fisioterapeuta, fonoaudiloga, assistente social). Considerar SIM a
comprovao de escala conforme descrito. Considerar NO a ausncia de escala, ou ausncia de
pelo menos um dos profissionais descritos.

MINISTRIO DA SADE
(D) 120 Solicitar o relatrio de indicadores de acompanhamento da UTI devem ser mensais.
21. Critrio Ateno cirrgica e anestsica

I 121 A unidade dispe de roupas, equipamentos e materiais
para a realizao das cirurgias eletivas e mantm uma
margem de segurana em estoque para casos de urgncia.
I 122 A unidade dispe de enfermeiro exclusivo durante o
perodo de realizao de cirurgias.
N 123 A unidade realiza gerenciamento das salas cirrgicas,
monitorando indicadores especficos como percentual de
atraso e/ou suspenso de cirurgias, tempo de desinfeco
das salas, entre outros.
N 124 A unidade possui protocolos atualizados e disponveis,
inclusive de segurana do paciente (Cirurgia Segura).
R 125 A unidade garante a ateno por anestesista habilitado,
incluindo o atendimento pr-anestsico e na recuperao
ps-anestsica (RPA), controle da dor e complicaes.
R 126 A unidade tem implantado o plano de gerenciamento da
qualidade do ar interior climatizado.
(D) 121 Este quesito se destina a avaliar as condies bsicas de funcionamento do centro cirrgico,
alm de avaliar se as cirurgias so canceladas por falta de roupa cirrgica e materiais. Cada sala
cirrgica deve dispor de um equipamento de anestesia (carro), monitorizao cardiovascular e
respiratria, alm dos recursos humanos necessrios. Solicitar ao estabelecimento o relatrio
de suspenso de cirurgias. Considerar SIM, se no houver suspenso de cirurgias por falta de
equipamentos, roupas e materiais (relatrio/planilha/documento similar). Considerar NO, se
houver suspenso de cirurgias por falta de equipamentos, roupas e materiais ou se no houver
relatrio/planilha/documento similar.
(D) 122 Verificar na escala do centro cirrgico se possui enfermeiro exclusivo durante o
funcionamento do centro cirrgico. Considerar SIM a comprovao da documentao. Considerar
(D) 123 O servio deve demonstrar que realiza a gesto do setor por meio de alguns instrumentos
e/ou prticas, tais como: 1) programa dirio de cirurgias e definio dos critrios para atendimento
de emergncia cirrgica com conhecimento da programao cirrgica diria pelas reas de apoio
e unidades de internao; 2) sistema de anlise crtica dos procedimentos cirrgicos, visando
melhoria da tcnica, controle de problemas, melhoria de processos, minimizao de riscos e
efeitos colaterais; 3) sistema de informao baseado em taxas e indicadores especficos do Centro
Cirrgico que permitam a anlise e as comparaes, entre outros. Isso deve ser comprovado por
meio de POP/normas. Considerar SIM a comprovao do nmero 1 e mais outro dispositivo
listado dentre estes instrumentos de gesto. Considerar NO a apresentao de apenas um ou
nenhum dispositivo.
(D) 124 O servio deve apresentar os protocolos e/ou manuais atualizados e disponveis nos
dois ltimos anos, inclusive os de cirurgia segura, bem como as iniciativas de capacitao dos
profissionais para seu uso. Considerar SIM a apresentao de todos os manuais. Considerar
NO a ausncia de pelo menos um deles.

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(D/P) 125 A constatao do registro da consulta pr-anestsica e a ficha de anestesia corretamente

preenchida ser feita de acordo com o item 14. As demais exigncias devem ser demonstradas por
meio da escala e de protocolos especficos da rea. Considerar SIM a comprovao de todas as
exigncias solicitadas. Considerar NO a ausncia de pelo menos uma delas.
(D) 126 O estabelecimento deve demonstrar plano de gerenciamento da qualidade do ar interior

climatizado. Considerar SIM a comprovao da documentao. Considerar NO a ausncia da
documentao.
22. Critrio Ateno materna e infantil

I 127 O servio garante acesso a hemocomponentes nas 24
horas do dia e nos sete dias da semana.
I 128 O servio garante os insumos essenciais para a ateno
obsttrica: (i) ocitocina; (ii) misoprostol; (iii) sulfato de
magnsio; (iv) hidrazina ou nifedipina.
N 129 O servio garante acesso ao exame de ultrassonografia de
urgncia 24 horas/dia.
N 130 O servio assegura mecanismos de gesto interna dos
leitos obsttricos e neonatais de forma a otimizar a
rotatividade dos leitos.
R 131 A maternidade tem contrato de gesto atualizado
estabelecendo metas para os indicadores da Rede
Cegonha.
R 132 O servio garante equipe horizontal de cuidado (mnimo
mdico e enfermeiro) com carga horria mnima de 4
horas/dia.
(R/D) 127 Perguntar ao responsvel pelo servio se disponibilizado hemocomponentes

no perodo de 24 horas. A resposta positiva deve ser acompanhada de alguma comprovao
(contratos com hemocentro, controle de estoque ou entrada e sada). Considerar SIM a resposta
positiva e a comprovao da documentao. Considerar NO a resposta negativa e/ou ausncia
da documentao.
(O) 128 Esta medicao de urgncia para reduo da mortalidade materna cujas recomendaes
de uso so: 1 garantir intervenes que possam tratar a hemorragia ps-parto e ps-abortamento;
2 garantir intervenes na pr-eclmpsia grave/eclmpsia, e deve ser demonstrada a existncia
dela. Considerar SIM a existncia de todos os medicamentos com comprovao visual. Considerar
NO a ausncia de pelo menos um medicamento.
(O/D) 129 Equipamento essencial para diagnstico diferencial dos sangramentos de primeiro,
segundo e terceiro trimestres da gestao (abortamentos, doena trofoblstica, gestao ectpica,
placenta de insero baixa) e para avaliao do bem-estar fetal. Considerar SIM a constatao
do equipamento e da escala de 24 horas do profissional ou contrato da prestao do servio.
Considerar NO a ausncia do equipamento e/ou da escala de 24 horas do profissional ou do
contrato do servio.
(D) 130 Anlise do mapa dirio de leitos (mapa dirio de ocupao de leitos disponvel e
com sinalizao de problemas que necessitam de agilidade nos trmites). Considerar SIM
a comprovao do mapa dirio de leitos (instrumento de gesto de leito). Considerar NO a

MINISTRIO DA SADE
(D) 131 A Contratualizao dos Pontos de Ateno o meio pelo qual o gestor estabelece metas
quantitativas e qualitativas com o(s) ponto(s) de ateno sade da Rede Cegonha sob sua gesto,
de acordo com o Plano de Ao Regional e os Planos de Aes Municipais. Verificar o contrato de
gesto com o SUS (atualizado) nos dois ltimos anos e se nele constam as metas da Rede Cegonha
atualizadas. Considerar SIM a existncia das metas comprovadas no contrato ou Termo de Ajuste
(TA), conforme descrito. Considerar NO a ausncia da comprovao delas.
(D) 132 Escala de profissionais constando equipe mnima (mdico e enfermeiro) com carga
horria diria de, no mnimo, 4 horas, de segunda a sexta-feira. Considerar SIM a comprovao
23. Critrio Ateno em Terapia Renal Substitutiva SERVIO DE PROGRAMA DE

DILISE HABILITADO

I 133 O servio dispe de 1 mdico e 1 enfermeiro para cada
grupo de 35 pacientes em hemodilise, e 1 tcnico de
Enfermagem para 4 pacientes por sesso de hemodilise,
presentes durante todo o perodo do funcionamento do
servio.
I 134 O servio controla periodicamente a qualidade da gua
utilizada na dilise com anlise microbiolgica de fsico-
qumica.
N 135 O servio garante a confeco da fstula arteriovenosa
para o acesso hemodilise.
N 136 O servio garante a realizao peridica, em seus
pacientes, dos exames de diagnose.
R 137 O estabelecimento realiza acompanhamento
multiprofissional do paciente renal crnico em estgios 4 e
5 dialticos.
R 138 Os pacientes so orientados por equipe multiprofissional
quanto sua doena aos autocuidados, ao tratamento
e ao prognstico, bem como a poderem optar pela
modalidade de dilise que desejem realizar.
(D) 133 Verificar no servio a existncia da escala dos profissionais que comprove o que o
item de verificao preconiza. No caso de servio que realiza dilise peritoneal a quantidade de
enfermeiros deve ser de 1 para cada grupo de 50 pacientes. Considerar SIM a comprovao da
lista de pacientes e lista de profissionais segundo os parmetros propostos no item de verificao
e nesta descrio. Considerar NO a ausncia dos parmetros.
(D) 134 A gua utilizada na preparao da soluo para dilise nos servios deve ter a sua
qualidade comprovada em todas as etapas do seu tratamento, armazenagem e distribuio
mediante o monitoramento dos parmetros microbiolgicos e fsico-qumicos. Solicitar
documentao que constate o controle da gua utilizada na dilise. O controle da gua utilizada
na dilise tem periodicidade mensal para coliforme total, endotoxinas e contagem de bactrias
heterotrficas; semestral para os componentes qumicos. Considerar SIM a comprovao da
(D) 135 Solicitar documentao (contrato com algum prestador/protocolo de fluxo) onde possa
ser confirmado o acesso a servio que realize a confeco da fstula arteriovenosa necessria
para a execuo da hemodilise, com a segurana para o paciente em programa de hemodilise.

41
(D) 136 Verificar se os exames de diagnose so realizados nos pacientes, conforme preconiza as
Diretrizes Clnicas para o cuidado das pessoas com DRC no mbito do SUS, tanto para hemodilise
como para dilise peritoneal. Verificar protocolos ou Procedimento Operacional Padro que
orientem os profissionais quanto solicitao dos exames mensal, trimestral, semestral e anual.
(D) 137 Verificar a comprovao a partir de documentao (POP/Protocolos/Manual de Normas

e Rotinas). Considerar SIM a comprovao da documentao. Considerar NO a ausncia da
documentao.
(D) 138 Verificar no servio se h orientao aos pacientes por meio de equipe multiprofissional
comprovado por meio de POP/normas que discipline o assunto. Considerar SIM a comprovao
24. Critrio Ateno em hemoterapia (Agncias Transfusionais)

I 139 A unidade de hemoterapia gerenciada por mdico
hemoterapeuta, hematologista.
I 140 Os hemoderivados e hemocomponentes so estocados a
temperatura recomendada.
N 141 Existem aes de educao continuada para
os profissionais que atuam em hemoterapia,
hemocomponentes e hemoderivados.
N 142 O servio realiza aes de hemovigilncia.
R 143 Existe comit transfusional.
R 144 O estabelecimento utiliza a Garantia da Qualidade como
ferramenta de gerenciamento.
(D) 139 Verificar o nome e o registro profissional do responsvel tcnico pelo servio de
hemoterapia, sua capacitao, horrio de trabalho. Considerar SIM a apresentao do registro
profissional do responsvel tcnico. Considerar NO a ausncia do registro profissional do
profissional tcnico.
(O) 140 Neste item, atentar se os hemoderivados esto estocados de acordo com a temperatura
referenciada na bula, conforme a seguir:
Concentrado de hemcias: 2C a 6C.
Concentrado de plaquetas: 18C a 24C sob agitao constante em agitador prprio para este fim.
Plasma, Crioprecipitado, PIC plasma isento de crioprecipitado: -18C.
Considerar SIM a constatao da temperatura correta dos hemoderivados e/ou hemocomponentes

existentes no estabelecimento de sade. Considerar NO a constatao da temperatura errada
dos hemoderivados e/ou hemocomponentes existentes no estabelecimento de sade.
(D) 141 Verificar se o estabelecimento possui um Plano de Capacitao Profissional. Considerar

(D) 142 Verificar se o estabelecimento possui registros das aes de hemovigilncia ( um

conjunto de procedimentos para o monitoramento das reaes transfusionais resultantes do
uso teraputico de sangue e seus componentes, visando melhorar a qualidade dos produtos e
os processos em hemoterapia e aumentar a segurana do paciente), diretrizes ou normas que

MINISTRIO DA SADE
facilitem o controle das solicitaes e dos resultados, e se adota medidas que reduzam os erros
dos processos de trabalho e de avaliao da qualidade do sangue e hemoderivados durante a
transfuso. Considerar SIM a apresentao das diretrizes/normas citadas. Considerar NO a
(D) 143 Verificar se o estabelecimento possui comit ou comisso transfusional, quais as

diretrizes e as normas que favorecem a padronizao das solicitaes e dos resultados. Observar
tambm outras formas de organizao: reunies peridicas, grupos de discusso, aes educativas,
avaliaes peridicas e outros. Solicitar apresentao das atas de reunio do comit ou comisso
transfusional. Considerar SIM a comprovao da documentao. Considerar NO a ausncia da
documentao.
(D) 144 Verificar se o estabelecimento possui POP/normas sobre registro e correes de

no conformidades e aes de melhoria (como evitar problemas futuros). Considerar SIM a
25. Critrio Ateno em servios de reabilitao SOMENTE SERVIOS

HABILITADOS

I 145 Os profissionais fazem uso da Classificao Internacional
de Funcionalidade, Incapacidade e Sade (CIF) e
Classificao Internacional de Doenas (CID-10) para
avaliao das perdas funcionais, formas de tratamento
e prognsticos, na construo do projeto teraputico,
autocuidados e centrado na produo de autonomia.
I 146 Os usurios atendidos nestes servios tm ateno
integral s suas necessidades de sade, por meio da
articulao de outros pontos de ateno da Rede SUS
(Ateno Bsica; Especializada; Hospitalar e de Urgncia
e Emergncia), assegurado o agendamento de retornos/
acompanhamentos e terapias especializadas.
N 147 O servio possui transporte sanitrio, com veculos
adaptados para garantir o acesso das pessoas com
deficincia aos pontos de ateno da Rede de Ateno
Sade.
N 148 O servio oferece ateno humanizada e centrada nas
necessidades das pessoas com deficincia e seus familiares
e/ou cuidadores.
R 149 O servio promove aes de educao em sade para
usurios, familiares e cuidadores.
R 150 O servio possui servio de apoio ou referncia regulada
para concesso de rteses, prteses, meios auxiliares de
locomoo e outras tecnologias assistivas, necessrias ao
processo de reabilitao/habilitao.
(R/D) 145 Verificar se os profissionais de sade fazem uso da Classificao Internacional de

Funcionalidade, Incapacidade e Sade (CIF), em complementao Classificao Internacional
de Doenas (CID-10). Perguntar ao responsvel pelo estabelecimento mediante comprovao
da resposta afirmativa. Considerar SIM a resposta positiva e a comprovao da documentao.
Considerar NO a reposta negativa e/ou ausncia da documentao.

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(D) 146 Solicitar a comprovao de fluxo pactuado (documento de pactuao) entre os

trs componentes da Rede de Cuidados Pessoa com Deficincia (Ateno Bsica, Ateno
Especializada e Ateno Hospitalar e de Urgncia e Emergncia), que garantam o acesso dos
usurios sempre que necessrio. Considerar SIM a demonstrao do documento de pactuao.
(D) 147 Verificar se o servio conta com transporte sanitrio adaptado para serem usados por
pessoas com deficincia que no apresentem condies de mobilidade e acessibilidade autnoma
aos meios de transporte convencional ou que manifestem grandes restries ao acesso e ao uso de
equipamentos urbanos. Considerar SIM agenda ou documento que comprove o acesso do veculo
aos pacientes. Considerar NO a ausncia da documentao.
(D) 148 Verificar se o servio conta com aes e estratgias relacionadas ao acolhimento, como
avaliao de riscos, pautados na Poltica Nacional de Humanizao; reduo de filas e tempo de
espera com ampliao do acesso e atendimento com base no acolhimento com classificao de
riscos; garantia de informao ao usurio sobre quais so os profissionais que cuidam de sua
sade; garantia de gesto participativa aos trabalhadores e usurios; estratgias de Educao
Permanente em Sade para os trabalhadores. Solicitar POP/protocolos/normas que mostrem as
diretrizes para a implantao e implementao destas aes. Considerar SIM a comprovao da
documentao. Considerar NO a ausncia da documentao
(D) 149 Solicitar POP/normas que demonstrem a adoo da Educao Permanente em Sade
para os profissionais, usurios, familiares e/ou cuidadores, sobre o tema da preveno, promoo
e reabilitao. Considerar SIM a comprovao da documentao. Considerar NO a ausncia da
documentao.
(O) 150 Verificar a disponibilidade (ou prpria ou por meio de referncia regulada) de local,
de oficina ortopdica para confeco, adaptao e manuteno de rteses, Prteses e Materiais
(OPM) e outras tecnologias, alm dos equipamentos bsicos dispostos nas normas referidas na
base normativa, tais como: Cadeira de Rodas, Prteses de Membro Superior, Prteses de Membro
Inferior, rteses de Membro Superior, rteses de Membro Inferior, Prteses Auditivas, Prtese
Ocular etc. Considerar SIM a disponibilidade de todos os equipamentos. Considerar NO a
indisponibilidade de ao menos um desses.
26. Critrio Obrigaes dos estabelecimentos oncolgicos e responsabilidades

I 151 O servio habilitado oferta servio de Pronto Atendimento
que funcione nas 24 horas para os casos de urgncia
oncolgica dos doentes matriculados no hospital.
I 152 O servio habilitado realiza o planejamento global do
tratamento oncolgico, bem como os atendimentos, as
evolues e as intercorrncias do paciente, e registra
em um nico pronturio todas as informaes sobre os
procedimentos de tratamento em Oncologia.
N 153 O servio habilitado disponibiliza o exame de bipsia por
congelao durante o ato cirrgico.
N 154 O servio habilitado presta cuidados paliativos aos usurios
e disponibiliza medicamentos para o controle da dor.
R 155 O servio habilitado mantm atualizado regularmente o
sistema de informao vigente, Registro Hospital de Cncer
(RHC).
R 156 O servio habilitado mantm atualizado regularmente os
sistemas de informao vigente, Sistema de Informao do
Cncer (Siscan).

MINISTRIO DA SADE
(R) 151 Perguntar ao responsvel pelo servio de Oncologia sobre a existncia de Pronto
Atendimento que funcione nas 24 horas para o atendimento das urgncias oncolgicas de pacientes
matriculados no hospital (art. 15, inciso III da Portaria MS/SAS n 140, de 24 de fevereiro de
2014). Considerar SIM se a reposta for positiva. Considerar NO se a resposta for negativa.
(P) 152 O servio habilitado deve possuir um nico pronturio para cada usurio, que inclua
todos os tipos de atendimento a ele referentes (ambulatorial e internao, de rotina e de urgncia,
estadiamento, planejamento teraputico global, cirurgia, radioterapia e quimioterapia, entre
outros), contendo as informaes completas do quadro clnico e sua evoluo, todas devidamente
escritas por todos os profissionais de sade envolvidos, de forma clara e precisa, datadas e assinadas
pelo profissional responsvel pelo atendimento, conforme Portaria n 140/2014. Por ocasio da
avaliao do item de verificao 14, considerar o descrito neste item. Considerar SIM o registro no
pronturio, conforme a orientao. Considerar NO a ausncia do registro no pronturio.
(R/O) 153 Perguntar ao responsvel pelo servio se ele possui Laboratrio de Anatomia
Patolgica que realiza o exame de bipsia de congelao, (art. 15, inciso II da Portaria MS/SAS
n 140/2014). Considerar SIM a resposta positiva e a constatao do laboratrio de anatomia-
patolgica ou convnio. Considerar NO a resposta negativa e/ou ausncia do laboratrio no
estabelecimento ou convnio.
(P/D) 154 O avaliador dever constatar o item por meio da verificao em pronturio ou em
outro documento que comprove a rotina (Protocolo/Rotina). Considerar SIM a comprovao da
oferta feita pelo prprio servio. Considerar NO a ausncia de comprovao.
(D) 155 O avaliador deve solicitar uma cpia do relatrio gerado pelo Integrador RHC, sistema
capaz de consolidar e divulgar os dados hospitalares provenientes dos Registros Hospitalares
de Cncer do Brasil (Portaria MS/GM n 874, de 16 de maio de 2013, inciso XIV, artigo 21, cap.
III). O relatrio ser considerado atualizado se o ltimo ano base enviado for de at dois anos de
defasagem em relao ao ano corrente. Considerar SIM a apresentao do relatrio conforme
descrito. Considerar NO a ausncia desse relatrio.
(D) 156 O avaliador dever visualizar a utilizao do Mdulo Gerenciar Tempo Diagnstico /
Tratamento por meio da apresentao de relatrios emitidos pelo sistema (em tela ou impresso).
27. Critrio Ateno em radioterapia

I 157 Todos os procedimentos de radioterapia registrados no
Sistema de Informao Ambulatorial (SIA) so realizados
nos equipamentos instalados no prprio estabelecimento.
I 158 O mdico e o fsico permanecem no servio durante todo o
perodo de utilizao dos equipamentos e fontes radiativas.
N 159 O servio habilitado comprova que os profissionais mdicos
possuem qualificao e titulao devida para a funo e o
cargo pelos quais so responsveis.
N 160 Os protocolos, manuais de normas, rotinas e
procedimentos esto atualizados e disponveis.
R 161 O servio atende aos requisitos necessrios para a
segurana e a proteo radiolgica.
R 162 Os pacientes so orientados quanto aos riscos do
tratamento e de sua descontinuidade.

45
OBSERVAES:
1. No caso que o estabelecimento seja habilitado como complexo hospitalar em radioterapia
este servio estar fora da rea fsica do estabelecimento hospitalar, portanto o avaliador
dever dirigir-se ao servio de radioterapia para aplicao do critrio 27.
2. O critrio 27 somente ser aberto no Sipnass (tablete) caso o estabelecimento tenha sua
produo em radioterapia cadastrada.
(D) 157 O avaliador dever comparar a produo total em radioterapia do hospital (que a
prpria rea tcnica ir disponibilizar), com o nmero de equipamentos instalados na prpria
unidade. Estima-se que um equipamento possa fazer, em mdia, 42 mil campos de radioterapia.
No caso de o equipamento funcionar um terceiro turno, poder realizar at 66 mil campos. O
avaliador dever checar o nmero de aceleradores do hospital e, de posse do relatrio contendo
a produo de radioterapia do estabelecimento, dever fazer a relao produo/equipamento.
Caso o resultado da relao produo por equipamento seja maior do que 66 mil sinal de que
os procedimentos so realizados fora do estabelecimento. Considerar SIM quando o resultado
da diviso for igual ou menor do que 66 mil. Considerar NO quando o resultado da diviso for
maior do que 66 mil.
(D) 158 O avaliador deve perguntar ao responsvel pelo servio se o mdico e o fsico permanecem
no servio durante todo o perodo de uso dos equipamentos e fontes radioativas. Considerar SIM
a resposta positiva e solicitar que comprove a resposta por meio da demonstrao da rotina do
servio de radioterapia. Considerar NO a no demonstrao.
(R) 159 Perguntar ao responsvel pelo servio se ele possui mdico especialista em Radioterapia
com qualificao reconhecida e cadastrada na Comisso Nacional de Energia Nuclear (Cnen).
Considerar SIM se a reposta for positiva. Considerar NO se a resposta for negativa.
(D) 160 Verificar a disponibilidade de protocolos, manuais de normas, rotinas e procedimentos,

que devem estar atualizados (mximo de dois anos) e devem apresentar informaes sobre
registros de procedimentos mdicos e de fsica mdica; procedimentos de enfermagem;
planejamento radioterpico; padres de manipulao de fontes radioativas; padres de preparo
de moldes e mscaras; controle e atendimento de intercorrncias e de internao; procedimentos
de biossegurana; manuteno de materiais e equipamentos; e procedimentos de controle de
qualidade para os diferentes equipamentos. Considerar SIM a comprovao da documentao.
(D) 161 O avaliador dever verificar a existncia do documento de Autorizao de funcionamento

emitido pela Cnen, que dever estar dentro do prazo de validade. Considerar SIM a comprovao
da documentao dentro do prazo de validade. Considerar NO a ausncia da documentao ou
se ela estiver fora do prazo de validade.
(D) 162 Essa orientao deve estar descrita em documentao que comprove as rotinas
de atendimento (protocolos, manuais ou pronturio). Trata-se de prtica recomendada pela
toxicidade topogrfica (na rea irradiada) e sistmica da radioterapia e a ao biolgica sobre
os tecidos doentes e sos. Considerar SIM a comprovao da documentao. Considerar NO a

MINISTRIO DA SADE
28. Critrio Ateno em Oncologia Clnica

I 163 O servio habilitado conta com uma central de
quimioterapia na estrutura organizacional do hospital.
I 164 O servio habilitado garante a permanncia de, pelo
menos, um mdico clnico durante todo o perodo de
aplicao da quimioterapia.
N 165 O servio habilitado comprova que os profissionais
mdicos possuem qualificao e titulao devida para a
funo e o cargo pelos quais so responsveis.
N 166 Na rotulagem dos medicamentos antineoplsicos
manipulados constam: nome do paciente, composio
qualitativa e quantitativa dos componentes, volume total,
data e hora da preparao, prazo de validade, identificao
do responsvel pela preparao, com o devido registro no
conselho profissional.
R 167 Os protocolos apresentam orientao de que a terapia
deve ser prescrita por mdico especialista (oncologista
clnico, oncologista clnico peditrico ou hematologista).
R 168 O servio possui protocolos para minimizar eventos
adversos e erros em todas as etapas do processo
relacionado quimioterapia.
(R) 163 Perguntar ao responsvel pelo servio sobre a existncia de uma central de quimioterapia
na estrutura organizacional do hospital, que integre todo o processo de avaliao da prescrio,
da manipulao, da conservao, do acondicionamento, do controle de qualidade, da distribuio
e da dispensao de medicamentos quimioterpicos antineoplsicos e de terapia de suporte.
Considerar SIM se a resposta for positiva para todo o processo. Considerar NO a resposta
negativa ou positiva parcialmente.
(D) 164 Verificar documentao que comprove o registro das escalas dos mdicos. Considerar
(R) 165 Perguntar ao responsvel pelo servio a existncia de profissionais mdicos com
especialidades em Oncologia Clnica, Cancerologia ou Cancerologia Clnica. Considerar SIM se a
reposta for positiva. Considerar NO se a resposta for negativa.
(O) 166 O avaliador dever verificar a rotulagem dos medicamentos e observar se consta o
descrito no item de verificao (RDC Anvisa n 220, de 21 de setembro de 2004). Considerar SIM
a constatao visual no frasco do medicamento de todos os itens descritos. Considerar NO a
ausncia de rotulagem ou constatao parcial dos itens descritos.
(D) 167 Verificar documentao (protocolos, normas de funcionamento) que comprove a rotina
de funcionamento escrita devendo registrar os procedimentos mdicos, incluindo a prescrio
teraputica. Considerar SIM a comprovao da documentao. Considerar NO a ausncia da
documentao.
(D) 168 Solicitar protocolos, normas de funcionamento com o objetivo de minimizar eventos
adversos e erros em todas as etapas do processo relacionado quimioterapia. Considerar SIM a

47
29. Critrio Ateno hematolgica em Oncologia

quimioterapia em sua estrutura fsica.
I 170 O servio habilitado possui quarto(s) com leito de
isolamento para adultos.
N 171 O servio habilitado possui quarto(s) com leito de
isolamento para atender crianas e adolescentes, se
habilitado em Pediatria.
N 172 O servio habilitado possui sala equipada com microscpio
ptico para anlise de lminas de sangue perifrico, de
medula ssea e/ou amostras, como imprints e lquidos
orgnicos.
R 173 O servio habilitado disponibiliza atendimento em servio
de Hemoterapia com afrese e transfuso de plaquetas.
R 174 O servio habilitado comprova que os profissionais e
responsveis tcnicos possuem qualificao e titulao
em hematologia para a funo e o cargo pelos quais so
responsveis.
(R) 169 O servio de hematologia habilitado dever contar com uma central de quimioterapia em
sua estrutura, que poder ser comum aos servios de Oncologia Clnica e/ou Oncologia Peditrica
(Portaria n 140, 27 de fevereiro de 2014, art. 25, inciso IX). Considerar SIM se a reposta for
positiva. Considerar NO se a resposta for negativa.
(O) 170 e 171 Conforme exigncia da Portaria MS/SAS n 140, art. 25, inciso III, o estabelecimento
de sade dever possuir quarto(s) com leito de isolamento para adultos e, quando o Centro de Alta
Complexidade em Oncologia (Cacon) ou Unidade de Alta Complexidade em Oncologia (Unacon)
possuir habilitao em Pediatria ou tambm atender crianas e adolescentes, dever ter quarto(s)
exclusivo(s) com leito de isolamento para este grupo especfico. Considerar SIM a observao
visual de quarto com leito de isolamento. Considerar NO a ausncia do quarto de isolamento.
(O) 172 O avaliador dever perguntar ao responsvel pelo servio sobre a existncia do
equipamento descrito no item de verificao e deve verificar a presena dele. Considerar SIM a
presena do equipamento. Considerar NO a ausncia do equipamento.
(D) 173 Solicitar ao responsvel pelo servio documentao que comprove a disponibilizao do
atendimento em Servio de Hemoterapia com afrese e transfuso de plaquetas, instalado dentro
ou fora da estrutura hospitalar da unidade, desde que com referncia devidamente formalizada,
conforme exigncia da Portaria MS/SAS n 140, art. 25, inciso VI. Considerar SIM a comprovao
(R) 174 O avaliador deve solicitar ao responsvel pelo servio a comprovao da especializao
do responsvel tcnico mdico em Hematologia, comprovada por ttulo. Considerar SIM se a
reposta for positiva. Considerar NO se a resposta for negativa.

MINISTRIO DA SADE
30. Critrio Ateno em Oncologia Peditrica

quimioterapia em sua estrutura fsica.
I 176 O servio habilitado possui sala de aplicao de
quimioterapia exclusiva para crianas e adolescentes.
N 177 O servio habilitado possui quarto(s) com leito de
isolamento para crianas e adolescentes.
N 178 O servio habilitado comprova que os profissionais e
responsveis tcnicos possuem qualificao e titulao em
Cancerologia Peditrica, para o atendimento de crianas e
adolescentes.
R 179 O servio habilitado possui quarto(s) de enfermarias para
crianas e adolescentes.
R 180 Os protocolos, manuais de normas, rotinas e
procedimentos esto atualizados e disponveis.
(R) 175 O estabelecimento de sade dever contar em sua estrutura com uma central de
quimioterapia, que poder ser comum aos servios de Oncologia Clnica e/ou Hematologia, para
integrar todo o processo de avaliao da prescrio, manipulao, conservao, acondicionamento,
controle de qualidade, distribuio e dispensao de medicamentos quimioterpicos
antineoplsicos e de terapia de suporte. Considerar SIM se a resposta for positiva para todo o
processo. Considerar NO se a resposta for negativa ou positiva parcialmente.
(O) 176 O avaliador dever verificar a existncia de sala de aplicao da quimioterapia de

crianas e adolescente que dever ser distinta da sala de aplicao da quimioterapia de adultos.
Considerar SIM a presena da sala de aplicao de quimioterapia de crianas e adolescentes.
Considerar NO a ausncia dessa sala.
(O) 177 O avaliador dever observar a existncia de quarto(s) com leito de isolamento para
crianas e adolescentes. Considerar SIM a observao visual do quarto com isolamento exclusivo
para crianas e adolescentes. Considerar NO a ausncia do quarto.
(R) 178 Perguntar ao responsvel pelo servio se o profissional possui especializao em

Cancerologia Peditrica, comprovada por ttulo. Considerar SIM se a reposta for positiva.
Considerar NO se a resposta for negativa.
(O) 179 O avaliador dever observar a existncia de quarto(s) de enfermarias para crianas e
adolescentes. Considerar SIM a existncia de quarto de enfermarias para crianas e adolescentes.
Considerar NO a ausncia do quarto.
(D) 180 Verificar documentao (POP, normas, rotinas) que comprove a rotina de
funcionamento escrita, atualizada a cada quatro anos e assinada pelo responsvel tcnico do
servio, contemplando, no mnimo, os procedimentos mdicos, farmacuticos e de enfermagem.
2 - QUESTIONRIO DE SATISFAO DOS USURIOS
A Pesquisa de Satisfao dos Usurios utiliza a tcnica de entrevistas individuais e ser realizada
pela equipe do DOGES/MS, de forma centralizada.
A relao dos usurios atendidos dever ser entregue aos avaliadores por ocasio da visita ao
estabelecimento para a aplicao do primeiro instrumento avaliativo Roteiro de Itens de
Verificao, segundo os critrios de incluso dos usurios listados a seguir.

49
Os itens a serem verificados na Pesquisa de Satisfao dos Usurios so os seguintes:

1. Agilidade no agendamento do atendimento.
2. Agilidade no atendimento.
3. Acolhimento.
4. Confiana.
5. Ambincia (conforto, limpeza, sinalizao, rudo).
6. Roupas.
7. Alimentao.
8. Marcas da humanizao.
9. Expectativa sobre o servio.
CRITRIOS DE INCLUSO DOS USURIOS
1. S dever ser entrevistado o usurio do Sistema nico de Sade, nesse instrumento,

entendido como aquele que no pagou pelo atendimento prestado quer diretamente ao
estabelecimento ou para a operadora de sade.
2. A entrevista ser realizada pelo DOGES de forma centralizada (contato telefnico com o
usurio). Sero entrevistados os usurios que realizaram atendimento nos prestadores
que esto sendo avaliados, no perodo estabelecido pelo Ministrio da Sade (MS).
3. Os familiares e amigos do usurio, embora tenham opinio formada sobre os servios

prestados, no devem ser entrevistados, uma vez que no experimentaram aspectos
relevantes do servio (exceto na especialidade de Pediatria, em que dever ser entrevistado
o responsvel pelo paciente).
4. As entrevistas devem ser aplicadas em usurios oriundos dos servios de Emergncia

(E), Ambulatrios (A) e Internao (I), conforme especificado pelas siglas (E/A/I)
identificadas frente de cada pergunta no questionrio.
CRITRIOS DE EXCLUSO DOS USURIOS
1. Usurios que pagaram diretamente ao estabelecimento ou ao Plano de Sade pelo

atendimento prestado. Esses usurios devero ser entrevistados por meio de instrumento
de avaliao prprio para a Sade Suplementar.
2. Usurios que esto aguardando a marcao de consulta ou a internao, pois o objetivo

a ausculta de usurios que utilizaram os servios do estabelecimento.
Estes itens foram decompostos em uma sequncia de perguntas com objetivo de propiciar aos
usurios, um melhor entendimento em relao aos itens que sero verificados.
Etapas da Pesquisa de Satisfao dos Usurios:
A seguir o questionrio dirigido aos usurios dos estabelecimentos a serem avaliados.

MINISTRIO DA SADE
QUESTIONRIO DA AVALIAO DA SATISFAO DOS USURIOS
Perfil do usurio entrevistado
Idade _______ Estado Civil Raa/cor?

( ) No sabe/No respondeu ( ) Casado(a) ( ) Branco(a)
( ) Solteiro(a) ( ) Preto(a)
Sexo ( ) Vivo(a) ( ) Amarelo(a)
( ) Masculino ( ) Divorciado(a) ( ) Pardo(a)
( ) Feminino ( ) Separado(a) ( ) Indgena
( ) No sabe/ No respondeu ( ) Unio Estvel ( ) No sabe/No respondeu
( ) No sabe/No respondeu
Escolaridade Renda familiar

( ) No sabe ler/escrever ( ) No tem renda
( ) Alfabetizado ( ) Menos de 1 Salrio

Mnimo
( ) Nvel Fundamental ( ) Entre 1 e 2 Salrios
Incompleto Mnimos
( ) Nvel Fundamental ( ) Mais de 2 e at 5 Salrios
Completo Mnimos
( ) Nvel Mdio Incompleto ( ) Mais de 5 e at 10 Salrios
( ) Nvel Mdio Completo Mnimos
( ) Superior Incompleto ( ) Mais de 10 Salrios
Mnimos
( ) Superior Completo
( ) Especializao/
Residncia
( ) Mestrado
( ) Doutorado
( ) Ps-doutorado
( ) Nvel Mdio Completo
Normal magistrio
( ) Nvel Mdio Completo
Normal magistrio
indgena
Pergunta 1 (E/A/I/C):
Para ser atendido neste estabelecimento de sade, o(a) senhor(a):
( ) Precisou agendar/ marcar o procedimento (j chegou com data e hora marcada para realizar
o procedimento).
( ) Foi atendimento de emergncia (procurou o estabelecimento de sade por livre procura, no
precisou agendar/marcar o procedimento).
( ) No sabe/no respondeu.

51
Pergunta 2 (A/I/C):
Quanto tempo o(a) senhor(a) esperou para marcar este procedimento?
( ) at 15 dias
( ) de 16 a 30 dias
( ) de 31 a 60 dias
( ) de 61 a 90 dias
( ) de 3 meses a 6 meses
( ) de 6 meses a 1 ano
( ) mais de 1 ano
Pergunta 2B (A/I/C):
O(a) senhor(a) considera que esse tempo de espera para marcar o procedimento foi:
( ) Muito Bom
( ) Bom
( ) Regular
( ) Ruim
( ) Muito ruim
Agilidade e adequao no agendamento: Compreende desde o primeiro contato para

marcao do procedimento, seja pela Ateno Bsica, pelas Centrais de marcao de consulta,
dentre outras; at a efetiva marcao.
No dia do procedimento, quanto tempo o(a) senhor(a) levou para ser atendido
dentro do servio?
( ) At 30 minutos
( ) At 1 hora
( ) At 2 horas
( ) At 4 horas
( ) At 12 horas
( ) Mais de 12 horas
( ) No sabe/no respondeu
Pergunta 3B (E/A/I/C):
O(a) senhor(a) considera que esse tempo de espera para ser atendido foi:
( ) Muito Bom
( ) Bom
( ) Regular
( ) Ruim
( ) Muito ruim
Agilidade no atendimento dentro do estabelecimento pelo mdico ou outro profissional fim.
No geral, como o(a) senhor(a) julga a limpeza dos ambientes?
( ) Muito Bom
( ) Bom
( ) Regular
( ) Ruim
( ) Muito ruim
Ambientes so limpos, propiciando conforto e bem-estar (quarto, banheiro, corredores,

recepo, salas de espera, consultrios e outros).

MINISTRIO DA SADE
Como o(a) senhor(a) avalia a sinalizao do estabelecimento para encontrar o
local onde precisa ir?
( ) Muito Boa
( ) Boa
( ) Regular
( ) Ruim
( ) Muito ruim
Localizao e orientao dos diversos setores, por meio de placas indicativas.
Como o(a) senhor(a) avalia o atendimento da recepo?
( ) Muito Bom
( ) Bom
( ) Regular
( ) Ruim
( ) Muito ruim
Como o(a) senhor(a) avalia o atendimento da equipe de sade?
( ) Muito Bom
( ) Bom
( ) Regular
( ) Ruim
( ) Muito ruim
Considerar como equipe de sade os profissionais: mdico, enfermeiro, tcnico de

enfermagem, nutricionista, terapeuta ocupacional, fisioterapeuta, psiclogo, sanitarista,
assistente social, farmacutico e demais profissionais envolvidos com o cuidado do usurio.
O(a) senhor(a) sentiu segurana/confiana na equipe de sade durante o
atendimento?
( ) Sim
( ) No
Considerar segurana/confiana do usurio em relao aos profissionais de sade que lhes

prestaram assistncia.
Pergunta 9 - (E/A/I/C):
Como o(a) senhor(a) avalia as informaes e esclarecimentos que voc teve sobre
o seu estado de sade no estabelecimento?
( ) Muito Bom
( ) Bom
( ) Regular
( ) Ruim
( ) Muito ruim

53
De uma maneira geral, como o(a) senhor(a) avalia este estabelecimento de sade?
( ) Muito Bom
( ) Bom
( ) Regular
( ) Ruim
( ) Muito ruim
O(a) senhor(a) sabe onde reclamar quando no bem atendido?
( ) Sim
( ) No
O(a) senhor(a) pagou por algum valor durante este atendimento?
( ) Sim
( ) No
Pergunta 12B (E/A/I/C):

O qu pagou? ________________________
O(a) senhor(a) sabe o nome do profissional de sade que lhe atendeu?
( ) Sim
( ) No
Pergunta 14 (E/I/C):
O(a) senhor(a) ficou internado neste estabelecimento de sade?
( ) Sim
( ) No
Questes exclusivas em caso de internao
Quantos dias o(a) senhor(a) ficou internado neste estabelecimento de sade?
( ) de 1 a 3 dias
( ) de 4 a 10 dias
( ) mais de 10 dias
Como o(a) senhor(a) avalia a limpeza das roupas fornecidas pelo estabelecimento
de sade?
( ) Muito Bom
( ) Bom
( ) Regular
( ) Ruim
( ) Muito ruim
Considerar roupas ntegras, limpas, sem cheiros fortes.

MINISTRIO DA SADE
Pergunta 17 (I/C):
Como o(a) senhor(a) avalia a alimentao fornecida pelo estabelecimento de
sade?
( ) Muito Bom
( ) Bom
( ) Regular
( ) Ruim
( ) Muito ruim
( ) No foi fornecida alimentao
Considerar refeio com boa aparncia, quantidade suficiente e temperatura adequada.

Mantendo horrios preestabelecidos pela unidade ou conforme necessidade.
Pergunta 18 (I/C):
Como o(a) senhor(a) avalia o tempo de permanncia da visita permitido pelo
estabelecimento de sade?
( ) Muito Bom
( ) Bom
( ) Regular
( ) Ruim
( ) Muito ruim
Pergunta 19 (I/C):
O(a) senhor(a) teve acompanhante durante a internao?
( ) Sim
( ) No
Pergunta 20 (I/C):
Qual foi o motivo de no ter acompanhante?
( ) Por opo
( ) No foi permitido pelo estabelecimento de sade
( ) No foi informado do direito ao acompanhante
( ) No tinha ningum para acompanhar
Pergunta 21 (I/C):
O acompanhante foi de sua livre escolha?
( ) Sim
( ) No
Pergunta 22 (I/C):
O estabelecimento de sade forneceu alimentao ao acompanhante?
( ) Sim
( ) No

55
Pergunta 23 (I/C):
De um modo geral, como o(a) senhor(a) avalia as acomodaes para o
acompanhante (cadeira reclinvel, banheiro etc.):
( ) Muito Boa
( ) Boa
( ) Regular
( ) Ruim
( ) Muito ruim
3 CONJUNTO DE INDICADORES
Para se avaliar a ateno ambulatorial e hospitalar por meio de indicadores, cuja fonte seja
os registos do Sistema de Informao Ambulatorial (SIA) e do Sistema de Informao Hospitalar
(SIH), preciso a elaborao de vrios testes de avaliao dos numeradores e dos denominadores
a serem usados, a verificao da pertinncia dos prprios indicadores e de seus resultados, alm
da necessidade do uso de mtodos estatsticos visando tornar estes indicadores mais comparveis.
Mtodos estatsticos aplicados no clculo dos indicadores simples

Para o clculo dos indicadores simples sero adotadas as seguintes metodologias:
Padronizao Indireta por Faixa Etria, Sexo e uso de UTI: Ajusta os

indicadores de forma a diminuir a influncia causada pela composio quantitativa
diferenciada das faixas etrias e do sexo, que existe entre os pacientes atendidos, alm de
considerar e equalizar o maior risco de bitos quando necessrio o uso de UTI.
Bayes emprico: busca diminuir o efeito da variao do resultado de indicadores

em pequenas populaes. Esse mtodo considera: o evento (bito, internao etc.), o
tamanho da populao avaliada e a mdia das populaes semelhantes. A mdia a ser
usada ser especificada na ficha do indicador, podendo ser a mdia por regio brasileira
ou a mdia dos grupos de municpios homogneos por regio brasileira ou mdia por tipo
de estabelecimento.
INDICADORES DA ATENO AMBULATORIAL DE ALTA COMPLEXIDADE (SIA)
Os indicadores, a seguir, referentes ao tratamento quimioterpico de cncer esto organizados

de forma a discriminar o tipo de cncer segundo a CID-10 e o estgio do cncer.
1. Proporo das altas a pedido, por evaso e por outros motivos em relao ao total de
altas dos pacientes em hemodilise (sem padronizao ou ajuste).
2. Proporo das transferncias para outros estabelecimentos em relao ao total de altas e

transferncia dos pacientes em hemodilise (sem padronizao ou ajuste).
3. Proporo de bitos de pacientes em tratamento para hemodilise, padronizado por

faixa etria, sexo e ajuste pelo Bayes emprico.
4. Proporo de bitos de pacientes em tratamento para quimioterapia de CA de mama

estgio I, padronizado por faixa etria e ajuste pelo Bayes emprico.

estgio II, padronizado por faixa etria e ajuste pelo Bayes emprico.

MINISTRIO DA SADE

estgio III, padronizado por faixa etria e ajuste pelo Bayes emprico.

estgio avanado, padronizado por faixa etria e ajuste pelo Bayes emprico.
8. Proporo de bitos de pacientes em tratamento para quimioterapia de adenocarcinoma

de colo uterino, padronizado por faixa etria e ajuste pelo Bayes emprico.

de colo uterino avanado, padronizado por faixa etria e ajuste pelo Bayes emprico.

do endomtrio avanado, padronizado por faixa etria e ajuste pelo Bayes emprico.
11. Proporo de bitos de pacientes em tratamento para quimioterapia de CA clulas

geminativas do ovrio, padronizado por faixa etria e ajuste pelo Bayes emprico.
12. Proporo de bitos de pacientes em tratamento para quimioterapia de CA epitelial de

ovrio ou tuba uterina, padronizado por faixa etria e ajuste pelo Bayes emprico.
13. Proporo de bitos de pacientes em tratamento para quimioterapia de CA epitelial de

ovrio ou tuba uterina avanado, padronizado por faixa etria e ajuste
pelo Bayes emprico.

de prstata avanado, padronizado por faixa etria e ajuste pelo Bayes emprico.

de pulmo, padronizado por faixa etria, sexo e ajuste pelo Bayes emprico.

de pulmo avanado, padronizado por faixa etria, sexo e ajuste pelo Bayes emprico.

de esfago e estmago, padronizado por faixa etria, sexo e ajuste pelo Bayes emprico.
18. Proporo de bitos de pacientes em tratamento para quimioterapia de

adenocarcinoma de esfago e estmago avanado, padronizado por faixa etria,
sexo e ajuste pelo Bayes emprico.

de clon e reto, padronizado por faixa etria, sexo e ajuste pelo Bayes emprico.
20. Proporo de bitos de pacientes em tratamento para quimioterapia de

adenocarcinoma de clon e reto avanado, padronizado por faixa etria, sexo
e ajuste pelo Bayes emprico.
21. Proporo de bitos de pacientes em tratamento para quimioterapia de doena de

Hodgkin, padronizado por faixa etria, sexo e ajuste pelo Bayes emprico.
22. Proporo de bitos de pacientes em tratamento para quimioterapia de linfomas no

Hodgkin de baixo grau, padronizado por faixa etria, sexo e ajuste pelo Bayes emprico.
23. Proporo de bitos de pacientes em tratamento para quimioterapia de linfomas no

Hodgkin grau intermedirio ou alto, padronizado por faixa etria, sexo e ajuste pelo
Bayes emprico.

57
24. Proporo de bitos de pacientes em tratamento para quimioterapia de leucemias

agudas, padronizado por faixa etria, sexo e ajuste pelo Bayes emprico.
25. Proporo de bitos de pacientes em tratamento para quimioterapia de leucemias

crnicas, padronizado por faixa etria, sexo e ajuste pelo Bayes emprico.
26. Proporo de bitos de pacientes em tratamento para quimioterapia de neoplasia de

clulas plasmticas, padronizado por faixa etria, sexo e ajuste pelo Bayes emprico.
27. Proporo de bitos de pacientes em tratamento para quimioterapia de cncer na

infncia e adolescncia, padronizado por faixa etria, sexo e ajuste pelo Bayes emprico.
28. Proporo de diagnsticos no informados ou indefinidos em relao ao total de

diagnsticos na Ateno Ambulatorial de Mdia Complexidade (sem padronizao
ou ajuste).
29. Proporo de diagnsticos no informados ou indefinidos em relao ao total de

diagnsticos na Ateno Ambulatorial de Alta complexidade (sem padronizao
ou ajuste).
INDICADORES DA ATENO HOSPITALAR (SIH)
Os indicadores, a seguir, buscam discriminar os riscos de morrer segundo a causa da internao

(CID-0), faixa etrio, sexo e uso de UTI.
1. Proporo de bitos de pacientes internados por doenas infecciosas intestinais,

padronizado por faixa etria, sexo, uso de UTI e ajuste pelo Bayes emprico.
2. Proporo de bitos de pacientes internados por outras doenas bacterianas,

3. Proporo de bitos de pacientes internados por dengue, padronizado por faixa etria,
sexo, uso de UTI e ajuste pelo Bayes emprico.
4. Proporo de bitos de pacientes internados por dengue hemorrgica, padronizado por

faixa etria, sexo, uso de UTI e ajuste pelo Bayes emprico.
5. Proporo de bitos de pacientes internados por diabetes mellitus, padronizado por

6. Proporo de bitos de pacientes internados por insuficincia cardaca, padronizado por

7. Proporo de bitos de pacientes internados por AVC, padronizado por faixa etria,
sexo, uso de UTI e ajuste pelo Bayes emprico.
8. Proporo de bitos de pacientes internados por IAM e outras isquemias agudas do

corao, padronizado por faixa etria, sexo, uso de UTI e ajuste pelo Bayes emprico.
9. Proporo de bitos de pacientes internados por hipertenso essencial, padronizado por

10. Proporo de bitos de pacientes internados por arritmias cardacas, padronizado por
11. Proporo de bitos de pacientes internados por AVC hemorrgico, padronizado por

MINISTRIO DA SADE
12. Proporo de bitos de pacientes internados por pneumonias bacterianas, padronizado

por faixa etria, sexo, uso de UTI e ajuste pelo Bayes emprico.
13. Proporo de bitos de pacientes internados por gripe e pneumonias virais, padronizado
por faixa etria, sexo, uso de UTI e ajuste pelo Bayes emprico.
14. Proporo de bitos de pacientes internados por doenas glomerulares e tbulo-

intersticiais, padronizado por faixa etria, sexo, uso de UTI e ajuste pelo Bayes emprico.
15. Proporo de bitos de pacientes internados por insuficincia renal, padronizado por
16. Proporo de bitos de recm-nascidos por transtornos do perodo perinatal,

17. Proporo de bitos, em menores de 15 anos, com uso das unidades de terapia intensiva
(UTI), padronizado por faixa etria, sexo e ajuste pelo Bayes emprico.
18. Proporo de bitos, em menores de 15 anos, sem uso das unidades de terapia intensiva
(UTI), padronizado por faixa etria, sexo, uso de UTI e ajuste pelo Bayes emprico.
19. Proporo de partos normais nas gestaes sem risco, padronizado por faixa etria e
ajuste pelo Bayes emprico.
20. Proporo de partos normais nas gestaes de risco, padronizado por faixa etria e
ajuste pelo Bayes emprico.
21. Proporo de bitos nas complicaes dos partos, nas cirurgias obsttricas e nos
tratamentos durante a gestao, parto e puerprio, padronizado por faixa etria e ajuste
pelo Bayes emprico.
22. Proporo de internaes clnicas por sintomas e sinais maldefinidos: Cap. XVIII, CID-10.
23. Proporo de internaes cirrgicas por sintomas e sinais maldefinidos: Cap. XVIII,
CID-10.
24. Proporo de internaes para diagnsticos e/ou atendimentos de urgncia por

sintomas e sinais maldefinidos: Cap. XVIII, CID-10.
QUANTIDADE DE AVALIAES A SEREM

REALIZADAS SEGUNDO OS CRITRIOS DO MS
Conforme foi descrito anteriormente, a seleo dos estabelecimentos a serem avaliados obedeceu
ao critrio da aplicao de recursos financeiros por parte do MS definindo seis tipos de habilitaes,
repasse de recursos financeiros para incentivo da contratualizao e os hospitais de natureza
jurdica pblica. Esses critrios abrangem 2.589 estabelecimentos selecionados de forma que um
estabelecimento se enquadre em mais de um critrio. A seguir demonstramos a distribuio dos
2.589 estabelecimentos para cada critrio definido pelo MS:
1. Estabelecimentos que receberam recursos financeiros pelo IAC: 1.179 do total se
enquadram neste critrio.
2. Estabelecimentos habilitados na Rede Cegonha: 343 do total se enquadram neste critrio.
3. Estabelecimentos habilitados na Rede de Urgncias: 508 do total se enquadram neste

critrio.

59
4. Estabelecimentos habilitados em Terapia Renal Substitutiva: 697do total se enquadram

neste critrio.
5. Estabelecimentos habilitados como Centro Especializados de Reabilitao: 102 do total

se enquadram neste critrio.
6. Estabelecimentos habilitados em Oncologia: 281 do total se enquadram neste critrio.
7. Estabelecimentos hospitalares de natureza jurdica pblica (federais, estaduais e

municipais): 817do total se enquadram neste critrio.
BIBLIOGRAFIA
AGNCIA NACIONAL DE VIGILNCIA SANITRIA (Brasil). Resoluo da Diretoria

Colegiada RDC n 20, 5 de maio de 2011. Dispe sobre o controle de medicamentos
base de substncias classificadas como antimicrobianos, de uso sob prescrio, isoladas ou
em associao. Disponvel em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/anvisa/2011/
rdc0020_05_05_2011.pdf>. Acesso em: 20 mar. 2015.
______. Resoluo da Diretoria Colegiada RDC n 50, 21 de fevereiro de 2002.

Dispe sobre o Regulamento Tcnico para planejamento, programao, elaborao e avaliao de
projetos fsicos de estabelecimentos assistenciais de sade. Disponvel em: <http://bvsms.saude.
gov.br/bvs/saudelegis/anvisa/2002/res0050_21_02_2002.html>. Acesso em: 20 mar. 2015.
______. Resoluo da Diretoria Colegiada RDC n 306, 07 de dezembro de

2004. Dispe sobre o Regulamento Tcnico para o gerenciamento de resduos de servios
de sade. Disponvel em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/anvisa/2004/
res0306_07_12_2004.html>. Acesso em: 20 mar. 2015.
______. Resoluo da Diretoria Colegiada RDC n 36, 03 de junho de 2008.

Dispe sobre Regulamento Tcnico para Funcionamento dos Servios de Ateno Obsttrica
e Neonatal. Disponvel em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/anvisa/2008/
______. Resoluo da Diretoria Colegiada RDC n 7, 24 de fevereiro de 2010.

Dispe sobre os requisitos mnimos para funcionamento de Unidades de Terapia Intensiva e d
outras providncias. Disponvel em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/anvisa/2010/
______. Resoluo da Diretoria Colegiada RDC n 63, 25 de novembro de 2011.

Dispe sobre os Requisitos de Boas Prticas de Funcionamento para os Servios de Sade.
Disponvel em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/anvisa/2011/rdc0063_25_11_2011.
pdf>. Acesso em: 20 mar. 2015.
______. Resoluo da Diretoria Colegiada RDC n 11, 13 de maro de 2014.

Dispe sobre os Requisitos de Boas Prticas de Funcionamento para os Servios de Dilise e d
outras providncias. Disponvel em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/anvisa/2014/
rdc0011_13_03_2014.pdf>. Acesso em: 20 mar. 2015.
BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria MS/GM n 1559, 01 de agosto de 2008. Institui

a Poltica Nacional de Regulao do Sistema nico de Sade (SUS). Disponvel em: <http://
bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2008/prt1559_01_08_2008.html>. Acesso em: 20
mar. 2015.
______. Ministrio da Sade. Portaria MS/GM n 1.020, 29 de maio de 2013. Institui

as diretrizes para a organizao da Ateno Sade na Gestao de Alto Risco e define os
critrios para a implantao e habilitao dos servios de referncia Ateno Sade na

MINISTRIO DA SADE
Gestao de Alto Risco, includa a Casa de Gestante, Beb e Purpera (CGBP), em conformidade
com a Rede Cegonha. Disponvel em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2013/
prt1020_29_05_2013.html>. Acesso em: 20 mar. 2015.
______. Ministrio da Sade. Portaria MS/GM n 1.459, 24 de junho de 2011. Institui

no mbito do Sistema nico de Sade SUS a Rede Cegonha. Disponvel em: <http://bvsms.
saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2011/prt1459_24_06_2011.html>. Acesso em: 20 mar. 2015.
______. Ministrio da Sade. Portaria MS/GM n 1.168, 15 de junho de 2004. Institui

a Poltica Nacional de Ateno ao Portador de Doena Renal, a ser implantada em todas as
unidades federadas, respeitadas as competncias das trs esferas de gesto. Disponvel em:
<http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2004/prt1168_15_06_2004.html>. Acesso
em: 20 mar. 2015.
______. Ministrio da Sade. Portaria MS/GM n 2.712, 12 de novembro de 2013.

Redefine o regulamento tcnico de procedimentos hemoterpicos. Disponvel em: <http://bvsms.
______. Ministrio da Sade. Portaria MS/GM n 3.394, 30 de dezembro de

2013. Institui o Sistema de Informao de Cncer (SISCAN) no mbito do Sistema nico
de Sade (SUS). Disponvel em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2013/
prt3394_30_12_2013.html>. Acesso em: 20 mar. 2015.
______. Ministrio da Sade. Portaria MS/GM n 3.390, 30 de dezembro de 2013.

Institui a Poltica Nacional de Ateno Hospitalar (PNHOSP) no mbito do Sistema nico de
Sade (SUS), estabelecendo- se as diretrizes para a organizao do componente hospitalar da
Rede de Ateno Sade (RAS). Disponvel em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/
gm/2013/prt3390_30_12_2013.html>. Acesso em: 20 mar. 2015.
______. Ministrio da Sade. Portaria MS/GM n 3.410, 30 de dezembro de 2013.

Estabelece as diretrizes para a contratualizao de hospitais no mbito do Sistema nico
de Sade (SUS) em consonncia com a Poltica Nacional de Ateno Hospitalar (PNHOSP).
Disponvel em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2014/prt3410_30_12_2013.
html>. Acesso em: 20 mar. 2015.
______. Ministrio da Sade. Portaria MS/GM n 342, 4 de maro de 2013. Redefine

as diretrizes para implantao do Componente Unidade de Pronto Atendimento (UPA 24h)
em conformidade com a Poltica Nacional de Ateno s Urgncias, e dispe sobre incentivo
financeiro de investimento para novas UPA 24h (UPA Nova) e UPA 24h ampliadas (UPA
Ampliada) e respectivo incentivo financeiro de custeio mensal. Disponvel em: <http://bvsms.
______. Ministrio da Sade. Portaria MS/GM n 389, 13 de maro de 2014. Define os

critrios para a organizao da linha de cuidado da Pessoa com Doena Renal Crnica (DRC)
e institui incentivo financeiro de custeio destinado ao cuidado ambulatorial pr-dialtico.
______. Ministrio da Sade. Portaria MS/GM n 529, 1 de abril de 2013. Institui o

Programa Nacional de Segurana do Paciente (PNSP). Disponvel em: <http://bvsms.saude.gov.
br/bvs/saudelegis/gm/2013/prt0529_01_04_2013.html>. Acesso em: 20 mar. 2015.

61
______. Ministrio da Sade. Portaria MS/GM n 835, 25 de abril de 2012. Institui

incentivos financeiros de investimento e de custeio para o Componente Ateno Especializada
da Rede de Cuidados Pessoa com Deficincia no mbito do Sistema nico de Sade.
______. Ministrio da Sade. Portaria MS/GM n 874, 16 de maio de 2013. Institui

a Poltica Nacional para a Preveno e Controle do Cncer na Rede de Ateno Sade das
Pessoas com Doenas Crnicas no mbito do Sistema nico de Sade (SUS). Disponvel em:
em: 20 mar. 2015.
______. Ministrio da Sade. Portaria MS/GM n 930, 10 de maio de 2012. Define as

diretrizes e objetivos para a organizao da ateno integral e humanizada ao recm-nascido
grave ou potencialmente grave e os critrios de classificao e habilitao de leitos de Unidade
Neonatal no mbito do Sistema nico de Sade (SUS). Disponvel em: <http://bvsms.saude.
gov.br/bvs/saudelegis/gm/2012/prt0930_10_05_2012.html>. Acesso em: 20 mar. 2015.
______. Ministrio da Sade. Portaria MS/MS n. 3.432, 12 de agosto de 1998.

Estabelece critrios de classificao para as Unidades de Tratamento Intensivo UTI.
______. Ministrio da Sade. Portaria MS/SAS n 140, 27 de fevereiro de 2014. Redefine

os critrios e parmetros para organizao, planejamento, monitoramento, controle e avaliao
dos estabelecimentos de sade habilitados na ateno especializada em oncologia e define
as condies estruturais, de funcionamento e de recursos humanos para a habilitao destes
estabelecimentos no mbito do Sistema nico de Sade (SUS). Disponvel em: <http://bvsms.
saude.gov.br/bvs/saudelegis/sas/2014/prt0140_27_02_2014.html>. Acesso em: 20 mar. 2015.
______. Ministrio da Sade. Portaria MS/SAS n 311, 14 de maio de 2014. Estabelecer

que a atualizao sistemtica dos bancos de dados dos sistemas de informaes SCNES, SIA e
SIH, responsabilidade dos municpios, estados e Distrito Federal, devendo ser encaminhados,
mensalmente, ao Departamento de Informtica do SUS DATASUS/ SE/MS, de acordo com a
gesto dos estabelecimentos. Disponvel em: < http://cnes.datasus.gov.br/Info_Legislacao.
asp>. Acesso em: 20 mar. 2015.
______. Ministrio da Sade. Portaria MS/SVS n 344, 12 de maio de 1988. Aprova o

Regulamento Tcnico sobre substncias e medicamentos sujeitos a controle especial. Disponvel
em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/svs/1998/prt0344_12_05_1998_rep.html>.
Acesso em: 20 mar. 2015.
______. Ministrio da Sade. Portaria n 793 de 24 de abril de 2012. Institui a Rede

de Cuidados Pessoa com Deficincia no mbito do Sistema nico de Sade. Disponvel em:
em: 20 mar. 2015.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno

Bsica. Equipamentos Mnimos. Braslia, 2015. Disponvel em: <http://dab2.saude.gov.br/
sistemas/sismob/projeto_padrao_upa.php>. Acesso em: 20 mar. 2015.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Regulao,

Avaliao, Controle de Sistemas, Coordenao Geral de Regulao e Avaliao. Caderno do
Programa Nacional de Avaliao dos Servios de Sade PNASS. Braslia, 2005.

MINISTRIO DA SADE
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno

Especializada e Temtica. Diretrizes Clnicas para o Cuidado ao paciente com Doena
Renal Crnica DRC no Sistema nico de Sade. Braslia, 2014.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Polticas de Sade. Departamento de Formulao

de Polticas de Sade. Poltica Nacional de Medicamentos. Braslia, 2001.
______. Ministrio da Sade. Secretaria Executiva. Programao Arquitetnica de

Unidades Funcionais de Sade SOMASUS: Sistema de Apoio Elaborao de Projetos
de Investimento em Sade. 1. ed, 1. reimpr. Braslia, 2011.

Composto em Georgia e Verdana de Matthew Carter. Capa em papel carto 250g/m2, miolo em papel
sufilte 90g/m2. Impresso e acabamento da Grfica ?????, Setembro/2015, Braslia-DF.

ISBN 978-85-334-2293-3 MINISTRIO DA SADE
MINISTRIO DA SADE PNASS - PROGRAMA NACIONAL DE AVALIAO DOS SERVIOS DE SADE

9 788533 422933
Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade

www.saude.gov.br/bvs
Braslia DF
2015

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ISBN 978-85-334-2293-3 MINISTRIO DA SADE

MINISTRIO DA SADE PNASS - PROGRAMA NACIONAL DE AVALIAO DOS SERVIOS DE SADE

Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade

Miolo_h___sada [ PNASS ].indd 1 25/08/15 20:23

Tiragem: 1 edio 2015 5.000 exemplares

Elaborao, distribuio e informaes:

Superviso geral: Maria Helena Ferreira de Azevedo DOGES/SGEP/MS

Impresso no Brasil / Printed in Brazil

Ttulos para indexao:

Miolo_h___sada [ PNASS ].indd 2 25/08/15 20:23

OBJETIVO GERAL . . ................................................................. 5

OBJETIVOS ESPECFICOS .. ..................................................... 6

OPES METODOLGICAS ..................................................... 6

ESTRUTURA DO PNASS .......................................................... 6

DEFINIO DOS ESTABELECIMENTOS .................................... 8

APLICAO DO PRIMEIRO INSTRUMENTO

O SIPNASS SISTEMA DE INFORMAO DO PROGRAMA

INSTRUMENTOS DE AVALIAO ............................................. 10

1 - ROTEIRO DE ITENS DE VERIFICAO ................................ 11

2 - QUESTIONRIO DE SATISFAO DOS USURIOS . . ............. 48

CRITRIOS DE INCLUSO DOS USURIOS ............................. 49

CRITRIOS DE EXCLUSO DOS USURIOS ............................. 49

3 - CONJUNTO DE INDICADORES . . .......................................... 55

INDICADORES DA ATENO AMBULATORIAL DE ALTA

INDICADORES DA ATENO HOSPITALAR (SIH)...................... 57

QUANTIDADE DE AVALIAES A SEREM REALIZADAS

Miolo_h___sada [ PNASS ].indd 3 25/08/15 20:23

A Poltica Nacional de Regulao, instituda pela Portaria MS/GM n 1.559, de 1 de agosto

A busca de reordenamento da gesto e da ateno, portanto, passa necessariamente por sistemas

O Programa Nacional de Avaliao de Servios de Sade (Pnass) originou-se do Programa

Em 2004, o Departamento de Regulao, Avaliao e Controle de Sistemas DRAC/SAS/MS,

Avaliar a totalidade dos estabelecimentos de ateno especializada em sade, ambulatoriais e

Miolo_h___sada [ PNASS ].indd 5 25/08/15 20:23

1. Consolidar o processo de avaliaes sistemticas dos estabelecimentos de ateno

2. Conhecer o perfil da gesto dos estabelecimentos de Ateno Especializada avaliados.

3. Aferir a satisfao dos usurios do SUS nos estabelecimentos avaliados.

4. Incorporar indicadores que meam o resultado da ateno/assistncia prestada pelos

5. Conhecer a insero dos estabelecimentos de Ateno Especializada avaliados como ponto

6. Incentivar, pedagogicamente, a cultura avaliativa no processo de trabalho dos gestores de

7. Incentivar a cultura avaliativa em estabelecimentos de sade do SUS.

8. Consolidar o Pnass como um instrumento de gesto do SUS.

9. Transformar o Pnass em uma ferramenta estratgica de regulao do SUS.

Conservou-se o formato dos instrumentos de avaliao de 2004 possibilitando a manuteno e o

Preservou-se a possibilidade de avaliar estabelecimentos de diferentes complexidades, de forma

Manteve-se o carter censitrio da verso de 2004 para os estabelecimentos que atendam os

O Programa Nacional de Avaliao de Servios de Sade possui um conjunto de trs instrumentos

1. Roteiro de itens de verificao.

2. Questionrio dirigido aos usurios.

1 O primeiro instrumento avaliativo Roteiro de Itens de Verificao avalia basicamente

Miolo_h___sada [ PNASS ].indd 6 25/08/15 20:23

a. Bloco I Gesto Organizacional (5 critrios)

b. Bloco II Apoio Tcnico e Logstico para a produo de cuidado (7 critrios)

c. Bloco III Gesto da Ateno Sade e do Cuidado (4 critrios)

d. Bloco IV Servios/Unidades especficas (9 critrios)

e. Bloco V Assistncia Oncolgica (5 critrios)

No final, agregados em 30 Critrios e estes, em 5 Blocos, o primeiro instrumento Roteiro de

2 O segundo instrumento avaliativo Questionrio dirigido aos usurios avalia

Este questionrio ser aplicado pelo Departamento de Ouvidoria-Geral do SUS (DOGES) da

3 O terceiro instrumento avaliativo Conjunto de indicadores avalia basicamente

Miolo_h___sada [ PNASS ].indd 7 25/08/15 20:24

DEFINIO DOS ESTABELECIMENTOS

Critrios de Incluso dos Estabelecimentos:

1. Estabelecimentos que receberam recursos financeiros do Incentivo de Adeso