MANUAL MUTU

No.Dok :

No.Revisi :
PEDOMAN
Tanggal :

Halaman : 1/
Tanda Tangan Kepala Puskesmas NN
UPTD PUSKESMAS
NIP.
XXX

PENDAHULUAN

I. Latar Belakang
Puskesmas merupakan pusat penggerak pembangunan berwawasan
kesehatan, pusat pemberdayaan masyarakat dalam kemandirian hidup sehat,
pusat Pelayanan Kesehatan Strata Pertama. Untuk dapat melaksanakan fungsi
tersebut, maka perlu ditunjang sarana dan prasarana yang memadai, berupa
sarana fisik (bangunan gedung, peralatan medis maupun non medis) serta
sumber daya manusia. Selain itu, agar dapat melaksanakan fungsi Puskesmas
sebagaimana mestinya, harus ditunjang dengan manajemen yang baik, dimana
diperlukan perencanaan yang jelas, strategi pelaksanaan yang terarah.
Demikian juga diperlukan pengawasan, pengendalian, penilaian dan evaluasi
terhadap semua kegiatan Puskesmas.
Menghadapi tantangan era globalisasi dalam persaingan bebas dan ketat,
maka perlu peningkatan mutu pelayanan kesehatan di Puskesmas agar bisa
memenuhi tuntutan sesuai standar Akreditasi. Pedoman mutu ini akan menjadi
pedoman Puskesmas dalam menyelenggarakan kegiatan pelayanan secara
berdaya guna dan berhasil guna, serta menjelaskan secara garis besar sistem
manajemen mutu Puskesmas XXXX. Pedoman /Manual mutu Puskesmas XXXX
ini dibuat dengan tujuan menjelaskan secara garis besar sistem manajemen
mutu Puskesmas Kecamatan XXXX.
II. Profil Puskesmas XXXX
A. Gambaran Umum Puskesmas XXXX
Letak Puskesmas XXXX sangat strategis, ditengah-tengah padat penduduk di
Kebun Bunga dekat dengan pasar, tepatnya di jalan Kebun Bunga RT.36/05,
Desa Kebun Bunga , Kecamatan XXXX

1. Kondisi Geografis
a. Batas Wilayah
Berdasarkan posisinya,Puskesmas XXXX berada di kecamatan
sukaremi. Semua wilayah bisa ditempuh dengan jalur
darat.berdekatan dengan perkantoran seperti kantor Camat
XXXX,Kantor KUA,Kantor Diknas,Dan Kantor Lurah.
Letak Puskesmas XXXX yang berada kira-kira .....m dari tepi jalan
........ dan tidak dilewati oleh jalur kendaraan umum,maka
pengunjung Puskesmas harus menggunakan kendaraan pribadi
atau ojek.
Sebelah Utara Desa....
Sebelah Selatan Desa ....
Sebelah Barat Desa .....
Sebelah Timur Desa ....
2. Luas Wilayah
Secara Administrasi pemerintahan,luas wilayah Puskesmas xxxx .......
ha. Puskesmas XXXX mempunyai wilayah kerja meliputi........... Desa
yaitu Desa ................. Terdiri dari ....... RW dan ...... RT.

Tabel 1. Luas Wilayah Kerja Puskesmas Sematang Borang

NO DESA LUAS
1 Desa...... 750 ha

2 Desa.... 800 ha

Total 1.550 ha
 3. Keadaan Demografi

Berdasarkan hasil pendataan dari Desa dan Kecamatan , jumlah

penduduk diwilayah Puskesmas XXXX pada taunun 2016 berjumlah
.......... jiwa.

Tabel 2. Peta Demografi di Wilayah Kerja Puskesmas Sematang Borang

Nama Desa Jumlah
No Deskripsi
1 2 3 4 Total
Desa Desa Desa Desa
Luas Wilayah
1 Jumlah Penduduk
- Laki-laki
- Perempuan
2 Jumlah Kepala Keluarga (KK)
a. KK Gakin
b. KK Non Gakin
Jumlah RT
Jumlah RW
3 Jumlah Ibu hamil (Bumil)
4 Jumlah Ibu Bersalin (Bulin)
5 Jumlah Ibu Nifas (Bufas)
6 Jumlah Pasangan Usia Subur (PUS)
7 Jumlah Peserta KB Aktif
8 Jumlah Bayi (0-6 Bulan)
9 Jumlah Bayi (6-12 Bulan)
10 Jumlah Anak Balita ( 1-<2 tahun)
11 Jumlah Anak Balita (2-<3 tahun)
12 Jumlah Remaja
13 Jumlah Usila
14 Jumlah Taman Kanak Kanak (TK)
15 Jumlah SD / Madrasah Ibtidaiyah
a. Negeri
b. Swasta
16 Jumlah SMP / Madrasah Tsanawiyah
a. Negeri
b. Swasta
17 Jumlah SMA / Madrasah Aliyah
a. Negeri
b. Swasta
18 Jumlah Akademi
 a. Negeri
b. Swasta
19 Jumlah Perguruan Tinggi
a. Negeri
b. Swasta
20 Jumlah Kantor
21 Jumlah Hotel
22 Jumlah Toko
23 Jumlah Pasar
24 Jumlah Restoran / Rumah Makan
25 Salon Kecantikan
26 Jumlah Masjid
27 Jumlah Pesantren
28 Jumlah Langgar / Musholla
29 Jumlah Gereja
30 Jumlah Pura
31 Jumlah Kelenteng / Vihara
32 Jumlah Rumah
33 Jumlah Rumah Sehat
34 Jumlah Jamban Sehat
35 Sumber Air Bersih (PDAM)
36 SAB Sumur Gali
37 SAB Sumur Tangan
38 SAB Sumur Artesis
39 SAB Air Hujan
40 SAB Air Sungai
41 Peserta Asuransi Kesehatan (Askes)
42 Asuransi Jamsostek
43 Asuransi Kesehatan Lainnya
44 Jumlah Panti Jompo
45 Jumlah Panti Pijat
46 Jumlah Praktek Bidan
47 Jumlah Pengobatan Tradisional
48 Jumlah Rumah Sakit Pemerintah
49 Jumlah Rumah Sakit Swasta
50 Jumlah Balai Pengobatan
51 Jumlah Praktek Dr Umum
52 Jumlah Praktek Dr Gigi
53 Jumlah Praktek Dr Bersama
54 Jumlah Laboratorium Kesehatan
55 Jumlah Apotik
56 Jumlah Optik
57 Jumlah Toko Obat
 4. Sosial Ekonomi
Berdasarkan keadaan sosial ekonominya,
a) Pendidikan
b) Mata pencaharian penduduk diwilyah kerja Puskesmas XXXX yaitu
diantaranya : Pegawai Negeri, Pedagang, Pensiunan, Pengrajin,
Buruh Harian.
c) .Agama
Sebagian besar penduduk yang berada diwilayah kerja Puskesmas
Sematang Borang merupakan pemeluk agama Islam.

5. Data Umum Puskesmas xxxxxxx

a. Upaya Kesehatan Berbasis Masyarakat ( UKBM )

a) Posyandu
Dengan jumlah Posyandu sebanyak 18 buah, Posyandu didistribusikan
berdasarkan kriteria posyandu, sebagai berikut :

Tabel 3.1 Jumlah Posyandu di Wilayah Kerja Puskesma XXXX

No. Kriteria Jumlah Nama Posyandu
1 Mandiri 0
2 Purnama 5
3 Madya 13
Sumber : Data Dasar

b) Posbindu Lansia
Puskesmas xxxxxxx memiliki 7 Posbindu Lansia, yaitu :

Tabel 3.2 Jumlah Posbindu di Wilayah Kerja Puskesmas XXXX

No. Kriteria Jumlah Nama Posbindu
1 Mandiri 1
2 Purnama -
3 Madya 6
Sumber : Data Das
 c) Posbindu PTM
Puskesmas Sematang Borang memiliki PosbinduPTM, yaitu :

Tabel 3.3 Jumlah Posbindu PTM di Wilayah Kerja Puskesmas XXXX

No. Kriteria Jumlah Nama Posbindu

1 Mandiri
2 Purnama
3 Madya
Sumber : Data Pri

6. Sarana Fisik Puskesmas

(1) Puskesmas Induk : 1 buah

(2) Puskesmas Pembantu : 1 buah
(3) Rumah Dinas : 4 buah (Difungsikan untuk
pelayanan 1)
(4) Poskeskel : 2 buah

7. Tenaga Puskesmas Aktif

Tabel 3.4 Jumlah Tenaga Kesehatan Puskesmas XXXX yang Aktif

No Nama NIP Golongan

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
 20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50

51
Sumber : Data Primer
 8. Sarana Transportasi, Komunikasi, dan Promosi Kesehatan
Tabel 3.5 Jumlah Sarana Transportasi, Komunikasi, dan Promosi Kesehatan
Puskesmas XXXX

No. Sarana Jumlah (Unit)

1 Ambulance 1
2 Sepeda Motor
3 Telepon
4 Komputer
5 Laptop
6 Proyektor
7 Screen
8 Sound System
9 Tape Recorder
10 Sterilisator
11 Incinerator
JUMLAH
Sumber : Data Primer

B. Visi dan Misi Puskesmas XXXX

1. Visi
menjadikan Puskesmas .......
2. Misi
a) .......

C. Struktur Organisasi Puskesmas

Struktur organisasi Puskesmas XXXX disusun berdasarkan Peraturan
Menteri Kesehatan Re[ublik Indonesia Nomor 75 Tahun 2014 tentang
Puskesmas, Bagan struktur organisasi yang dimaksud sebagaimana
dalam lampiran I dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Buku
Pedoman (manual) Mutu ini.
3. Motto
MELAYANI DENGAN PENUH KEIKHLASAN.

4. Tata Nilai Puskesmas XXXX

a) Jujur
b) Disiplin
c) Ramah
d) Kerjasama Tim
e) Takwa
f) Integritas yang tinggi

5. Budaya Kerja
a) SENYUM : Senantiasa menampilkan keramahan dalam
memberikan pelayanan.
b) USAHA TERBAIK : Melakukan pelayanan kesehatan.
c) KOMUNIKATIF : Mampu memberikan informasi kesehatan
kepada masyarakat dengan benar.
d) AMAN : Dalam memberkan pelayanan selalu mengutamakan
keamanan baik untuk diri petugas,pasien dan lingkungan kerja.
 e) RAPI : Berpenampilan rapi diri dan rapi lingkungan tempat.
f) AKTIF : Dalam melaksanakan tugas selalu didasari atas
keyakinan dan penuh percaya diri bahwa apa yang dilaksanakan
akan membawa kemajuan dan manfaat baik ke intern maupun
ke ekstern.
g) MELAYANI: Memberikan pelayanan kesehatan yang merata
tanpa membedakan status sosial,suku,ras,serta agama.
h) INOVATIF : Usaha untuk mendayagunakan pemikiran dan
kemampuan imajinasi dalam menghasilkan pelayanan yang baik
bagi pasien.

D. Kebijakan Mutu
a. Kami jajaran pengelola dan seluruh Karyawan Puskesmas XXXX
berkomitmen memberikan layanan yang bermutu, adil, dan inovatif
demi terwujudnya derajat kesehatan masyarakat yang optimal.
b. Kami jajaran pengelola dan seluruh Karyawan Puskesmas XXXX
berkomitmen untuk memberikan pelayanan berkualitas dan
professional yang berorientasi pada pelanggan ,memperhatikan
keselamatan pelanggan dan mengadakan perbaikan serta
peningkatan mutu pelayanan secara kontinu dan berkesinambungan.
E. Proses Pelayanan
a. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) adalah setiap
kegiatan untuk memelihara dan meningkatkan kesehatan serta
mencegah dan menanggulangi timbulnya masalah kesehatan dengan
sasaran keluarga, kelompok, dan masyarakat.
Jenis pelayanan UKM dibedakan menjadi 2 kelompok yaitu:
a) UKM Essensial
Merupakan UKM wajib dilaksanakan terdiri dari:
a) Promkes ( termasuk UKS)
b) Pelayanan kesehatan lingkungan
c) Pelayanan kesehatan ibu, anak dan KB
d) Pelayanan gizi
e) Pelayanan pencegahan dan pengendalian penyakit
b) UKM Pengembangan
 Merupakan upaya kesehatan masyarakat yang kegiatannya
memerlukan upaya yang sifatnya inovatif, disesuaikan prioritas
masalah kesehatan di wilayah kerja dan SDM yang tersedia di
Puskesmas. UKM pengembangan terdiri dari:
a) Pelayanan kesehatan jiwa
b) Pelayanan kesehatan gigi masyarakat
c) Pelayanan kesehatan olah raga
d) Pelayanan kesehatan tradisional
e) Pelayanan kesehatan indra
f) Pelayanan ksehatan lansia
g) Pelayanan kesehatan lain

Tabel 3.6 UKM PENGEMBANGAN

UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

(UKM)

UKM ESSENSIAL UKM PENGEMBANGAN

Promkes (termasuk UKS) Pelayanan Kesehatan Lansia

Kesehatan Lingkungan

KIA, KB dan Imunisasi

Gizi

Pencegahan dan Pengendalian

Penyakit (P2P)

b. Penyelanggaraan Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)/Pelayanan

Klinis suatu kegiatan atau serangkaian kegiatan pelayanan kesehatan
yang ditujukan untuk peningkatan, pencegahan, penyembuhan
penyakit, pengurangan penderitaan akibat penyakit dan memulihkan
kesehatan perseorangan. UKP dilaksanakan dalam bentuk rawat jalan,
rawat inap, pelayanan gawat darurat, pelayanan satu hari (one day
care), home care. Kegiatan UKP terdiri dari:
 Tabel 3.7.UKP

UPAYA KESEHATAN PERORANGAN

(UKP)

Pendaftaran

Poli Umum

Poli Lansia

Poli Kesehatan Gigi dan Mulut

Poli KIA-KB

Ruang Tindakan

Ruang Promkes

Ruang Persalinan / PONED

Pelayanan Laboratorium

Pelayanan Obat

F. Ruang Lingkup penerapan Sistim Manajemen Mutu di Puskesmas

mencakup:
Ruang lingkup Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja ini disusun
berdasarkan standar akreditasi pukesmas, yang meliputi persyaratan
umum sistem manajemen mutu, tanggung jawab manajemen, manajemen
sumber daya, proses pelayanan yang terdiri dari penyelenggaraan Upaya
Kesehatan Masyarakat (UKM) baik UKM esensial maupun UKM
Pengembangan, dan Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)/Pelayanan
Klinis. Dalam penyelenggaraan UKM dan UKP memperhatikan
keselamatan sasaran/pasien dengan menerapkan manajemen risiko.
G. Tujuan
Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas dalam
membangun sistem manajemen mutu dan sistem manajemen pelayanan
baik untuk penyelenggaraan UKM maupun untuk penyelenggaraan
pelayanan klinis (UKP).
H. Landasan Hukum dan Acuan
Landasan hukum yang digunakan adalah :
1) Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun
2014 tentang Puskesmas
2) Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 5 Tahun 2014
tentang Panduan Praktis Klinis bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Primer
3) Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 37 Tahun
2012 tentang Penyelenggaraan Laboratorium Puskesmas
4) Panduan Praktis Klinis bagi Dokter Gigi di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Primer
5) Permenkes No.46 tahun 2015 tentang akreditasi Puskesmas, Klinik
Pratama, Praktek Dokter umum, Dokter gigi.
6) .......
a. Acuan yang digunakan adalah Standar Akreditasi Puskesmas
dan Instrumen Akreditasi Puskesmas.
I. Istilah dan Definisi
1. Pelanggan
Pelanggan adalah seorang Individu atau kelompok yang membeli
produk fisik atau jasa dengan mempertimbangkan berbagai factor
seperti harga, kualitas tempat pelayanan dsb nya berdasarkan
keputusan mereka sendiri (Greenberg:2010),
2. Kepuasan pelanggan
Kepuasan pelanggan kepuasan konsumen atau ketidakpuasan
konsumen merupakan perbedaan antara harapan (expectations) dan
kinerja yang dirasakan (perceived performance). Sehingga dapat
dikatakan bahwa kepuasan konsumen berarti kinerja suatu barang/jasa
sekurang-kurangnya sama dengan yang diharapkan. Kotler (2000: 36)
3. Pasien
Pasal 1 Undang-undang No. 29 Tahun 2004 Tentang Praktik
Kedokteran menjelaskan definisi pasien adalah setiap orang yang
melakukan konsultasi masalah kesehatannya untuk memperoleh
pelayanan kesehatan yang diperlukan baik secara langsung maupun
tidak langsung kepada dokter atau dokter gigi.
4. Koreksi
5. Tindakan korektif
Tindakan Korektif adalah tindakan menghilangkan penyebab
ketidaksesuaian yang ditemukan atau situasi yang tidak dikehendaki
(klausul 3.6.5 SNI ISO 9000:2008).
6. Tindakan preventif
Tindakan Preventif adalah tindakan untuk menghilangkan penyebab
ketidaksesuaian yang potensial atau situasi potensial lain yang tidak
dikehendaki (klausul 3.6.4 SNI ISO 9000:2008).
7. Pedoman mutu
Pedoman mutu adalah acuan seluruh pegawai dalam
mengimplementasikan sistem manajemen mutu dengan penekanan
adanya perbaikan berkelanjutan yang berorientasi pada kepuasan
pelanggan (www.bppt.go.id)
8. Dokumen
Dokumen adalah Segala benda yang berbentuk barang,
gambar, ataupun tulisan sebagi bukti dan dapat memberikan
keterangan yang penting dan absah. (G.J Renier :University Collage
London 1997;104

9. Rekaman
Rekaman adalah suatu dokumen yang menyatakan bahwa sesuatu
hasil telah dicapai atau suatu bukti kegiatan telah dilaksanakan, (ISO
9000:2005)
10. Efektivitas
Efektivitas adalah suatu ukuran yang menyatakan seberapa jauh
target (kuantitas,kualitas dan waktu) telah tercapai. Dimana makin
besar persentase target yang dicapai, makin tinggi efektivitasnya,
(Hidayat ;1986)
11. Efisiensi
Efisiensi adalah menurut H. Emerson : perbandingan yang terbaik
antara input dan output, antara keuntungan dengan biaya, antara hasil
pelaksanaan dengan sember-sumber yang digunakan dalam
pelaksanaan, seperti halnya juga maksimum yang dicapai dengan
 penggunaan sumber yang terbatas. (Drs. Soewarno
Handayaningrat,Pengantar Studi Ilmu Administrasi dan Manajemen,
1990, hal 15)
12. Proses
Proses adalah serangkaian kegiatan yang saling terkait atau
berinteraksi yang mengubah input menjadi output
(https://id.m.wikipedia.org)
13. Sasaran mutu
Sasaran mutu adalah target dari masing-masing bagian/departemen
yang ingin dicapai dalam jangka waktu tertentu
(https://sertifikaso.wordpress.com)
14. Perencanaan mutu
Perencanaan mutu adalah aktivitas pengembangan produk dan proses
yang dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan pelanggan
(fitrielek.blogspot.com)
15. Kebijakan mutu
Kebijakan mutu adalah kebijakan resmi dan tertulis dari manajemen
perusahaan tentang komitmen perusahaan dalam memperhatikan dan
mempertimbangkan aspek-aspek mutu dalam aktifitas keseharian
organisasi (konsultaniso.web.id)
16. Sarana
Sarana adalah segala sesuatu yang dapat dipakai sebagai alat
mencapai maksud dan tujuan (kbbi.web.id)
17. Prasarana
Prasarana adalah segala sesuatu yang merupakan penunjang utama
terselenggaranya suatu proses (kbbi.web.id)
BAB II
Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan

A. Persyaratan Umum
Upaya peningkatan mutu dan kinerja pelayanan yang dilakukan melalui
membangun sistem manajemen mutu, penyelenggaraan upaya kesehatan
masyarakat dan sistem pelayanan klinis Puskemas Sematang Borang Kota
Palembang menetapkan, mendokumentasikan, memelihara sistem manajemen
mutu sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas. Sistem ini disusun untuk
memastikan telah diterapkannya persyaratan pengendalian terhadap proses-
proses penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat baik penyelenggaraan
upaya Puskesmas maupun pelayananan klinis, yang meliputi kejelasan proses
pelayanan dan interaksi proses dalam penyelenggaraan pelayanan, kejelasan
penanggungjawab, penyediaan sumber daya, penyelenggaraan pelayanan itu
sendiri mulai dari perencanaan yang berdasarkan analisis hasil survey
kebutuhan masyarakat/pelanggan baik internal maupun eksternal, verifikasi
terhadap rencana yang disusun, pelaksanaan pelayanan, dan verifikasi
terhadap proses pelayanan dan hasil-hasil yang dicapai, monitoring dan
evaluasi serta upaya penyempurnaan yang berkesinambungan.
B. Pengendalian Dokumen
Secara umum dokumen-dokumen dalam sistem manajemen mutu yang disusun
meliputi : (1) dokumen level 1, dokumen kebijakan berupa SK; (2)dokumen level 2,
pedoman/manual/panduan; (3) dokumen level 3, standard operational procedure; (4)
dokumen level 4, rekaman-rekaman sebagai catatan akibat pelaksanaan kebijakan,
pedoman, dan prosedur.
Pengendalian dokumen di Puskesmas Sematang Borang dibagi menjadi dua
yaitu pengendalian dokumen perkantoran dan pengendalian dokumen
akreditasi.

1. Sistem Pengendalian Dokumen Perkantoran

a. Surat Masuk Puskesmas
 1) Penomoran Surat Masuk
Surat masuk adalah surat yang berasal dari luar unit
Puskesmas.
Sistem penomoran surat masuk dengan format sebagai berikut :
Format : 445.TU.X.XXXX.XX
Contoh Format : PKM. TU. I. 2015. 01
Keterangan
PKM : Nama Puskesmas
TU : Tata Usaha
I : Bulan Surat Masuk ke Puskesmas (Januari)
2015 : Tahun Surat Masuk Ke Puskesmas
: Nomor Urut Surat Masuk

2) Surat Masuk
Surat masuk diterima oleh di unit tata usaha Puskesmas yang
langsung dibukukan kedalam buku agenda surat masuk.
Kemudian diteruskan ke Koordinator Tata Usaha. Surat yang
bersifat tindak lanjut segera diberikan lembaran disposisi yang di
beri nomor sesuai nomor agenda diteruskan ke Pimpinan
Puskesmas Sematang Borang. Setelah Pimpinan mengisi
disposisi dikembalikan ke Tata Usaha untuk diarsipkan
(diagendakan), dan akan diteruskan ke orang yang
didisposisikan dengan batas waktu maksimal 1 hari. Sedangkan
surat yang bersifat pemberitahuan akan ditempelkan dipapan
informasi puskesmas /disampaikan dalam komunikasi Internal.

3) Surat Keluar Puskesmas

1) Penomoran Surat Keluar

Surat keluar adalah surat yang dibuat oleh Puskesmas baik dalam
berupa undangan, pemberitahuan dan laporan.
Sistem penomoran surat keluar adalah sebagai berikut :

Format : 440/XX/PKM-SB/XXXX
 Contoh Format : 440/10/PKM-SB/2015
Keterangan
440 : Nomor Kode Surat
10 : Nomor Surat Keluar
PKM-SB : Nama Puskesmas
2015 : Tahun Surat Masuk Ke Puskesmas

Kode untuk Sekretariat dan Bidang/Program (Z)

a) 440: - Program terkait urusan Umum
- Perlengkapan
- Perencanaan dan pengadaan program dan keuangan
- Program terkait Urusan Sarana dan Prasarana
- Informasi Kesehatan
- Program terkait urusan pelayanan Kesehatan
- Program terkait urusan penanggulangan Masalah
Kesehatan
- Program terkait urusan Farmasi
- Program terkait urusan pelayanan laboratorium

b) 800 - Program terkait urusan Sumber Daya Manusia

Kesehatan
- Kepegawaian

2) Surat Keluar
Adapun alur mengenai surat keluar sebagai berikut :
Konsep surat keluar terlebih dahulu dikoreksi oleh Koordinator
TU. Kemudian dilanjutkan ke Pimpinan Puskesmas untuk di cek
(Merubah/ Menambah jika ada) selanjutnya ditanda tangani oleh
Pimpinan Puskesmas. Setelah itu dikembalikan ke Tata Usaha
untuk didokumentasikan dengan penomoran dan dikirim ke
alamat yang dituju oleh ekspeditor. (pengarsipan& buku
eskpedisi)
4) Penyimpanan Dokumen Perkantoran
 1) Dokumen Rekam Medis inaktif wajib disimpan sekurang
kurangnya lima (5) tahun untuk family Folder, untuk status RM
sementara dua (2) Tahun, terhitung dari tanggal terakhir pasien
berkunjung, setelah batas waktu sebagaimana dimaksud diatas
dilampaui, dan Pasien Meninggal rekam medis dapat
dimusnahkan, kecuali persetujuan tindakan dan persetujuan lain
harus disimpan dengan jangka waktu (10) tahun, terhitung dari
tanggal kunjungan.
2) Sistem penyimpanan resep yang telah dilayani di puskesmas
harus dipelihara dan disimpan minimal dua (2) tahun.
3) Administrasi dan manajemen (Admen) menyimpan master
dokumen semua kelompok pelayanan dan upaya.
4) Petugas memasukkan dokumen dalam file folder yang ada
diantaranya folder rujukan, folder surat tugas, folder surat
masuk, folder surat keluar.

5) Pencarian kembali dilakukan dengan mengidentifikasi penomoran

dokumen perkantoran.

2. Sistem Pengendalian Dokumen Akreditasi

Dokumen akreditasi adalah dokumen yang dibuat oleh Puskesmas
didalam peningkatan mutu Puskesmas dalam mempersiapkan
akreditasi. Dokumen akreditasi dibagi menjadi dua yakni dokumen
internal dan dokumen eksternal.
Dokumen internal adalah dokumen yang dibuat oleh Puskesmas yang
meliputi kebijakan pimpinan, pedoman/panduan, kerangka acuan, SOP,
dan bukti-bukti kegiatan.
Dokumen eksternal adalah dokumen pendukung dalam pembuatan
dokumen internal yang bersumber dari Undang-undang, Kebijakan
kementerian, Peraturan-peraturan yang berlaku.
a. Penomoran Dokumen Akreditasi
1) Penomoran dokumen dilakukan oleh tim admen disesuaikan
dengan sistem pengkodean yang telah ditentukan.
2) Penomoran dokumen diurutkan sesuai dengan tanggal mulai
berlaku dokumen dan dimulai dari kelompok Bab I, II dan III
Admen, selanjutnya Kelompok Bab IV, V, VI Program / UKM,
dan Kelompok Bab VII, VIII, dan IX Program UKP/Pelayanan
Klinis ( Yannis).
a) Penomoran SK (Surat Keputusan) :
Format :
Contoh Format : A/I/SK/2016/001

Keterangan :
A : Kode Admen
I : Bab I
SK : Surat Keputusan
2016 : Tahun 2016
001 : Nomor Urut SK

b) Untuk Penomoran SOP

Format :
Contoh Format : A/I/SOP/2016/001

Keterangan :
A : Kode Admen
I : Bab I
SOP : Standar Operasional Prosedure
2016 : Tahun 2016
001 : Nomor Urut SOP

c) Setiap dokumen masuk dalam kelompok / klasifikasi Bab :

Admen : Bab I, Bab II atau Bab III
Program / UKM : Bab IV, Bab V, Bab VI
Yannis : Bab VII, Bab VIII, Bab IX
(1) Kode Bab Administrasi Manajemen
Bab I : (A/I)
Bab II : (A/II)
 Bab III : (A/III)
(2) Kode Bab Program / UKM
Bab IV : (U-P/IV)
Bab V : (U-P/V)
Bab VI : (U-P/VI)
Apabila dari Program Puskesmas dengan ditambahkan
upaya (contoh upaya KIA= U-KIA, Program promkes =
P-Promkes, dan lain- lain),

Contoh Format : U-KIA/IV/SOP/2015/005

(U: Kode Pelayanan Upaya, KIA: Program, IV: Bab IV,
SOP: Standar Prosedur Operasional: /2016 :tahun 2016,
005: Nomor urut SOP),

(3) Kode Bab Yannis

Bab VII : (Y/VII)
Bab VIII : (Y/VIII)
Bab IX : (Y/IX)
Apabila dari Layanan Puskesmas dengan ditambahkan
Layanan (contoh : YanisLaboratorium= Y-Lab, Layanan
Farmasi = Y-Far, dan lain- lain),

Contoh Format : Y-Lab/IV/SOP/2016/005

(U: Kode Pelayanan Y, Layanan:Laboratorium :Lab,
Farmasi : Far, : Bab IV, SOP: Standar
OperasionalProsedur: /2016:tahun 2016, 005: nomor urut
SOP),

(4) Kode Kelompok Dokumen

Standar Operasional Prosedur : SOP,
Daftar Tilik disingkat : DT,
Kerangka Acuan disingkat : KA,
Kebijakan disingkat : Kb,
 Dokumen Eksternal disingkat : DEks,
Pedoman/Panduan disingkat : PM,

Untuk dokumen revisi, penomoran sesuai acuan penomoran

yang berlaku dan diurutkan sesuai dokumen terakhir yang
tertulis dalam buku nomor kode dokumen yang telah direvisi,
ditarik dari distribusi namun tetap disimpan di Admen.
b. Pengesahan
Pengesahan dilakukan oleh Pimpinan Puskesmas setelah dikoreksi
oleh tim akreditasi.

c. Pemberlakukan
Pemberlakuan dokumen setelah ditandatangani oleh Pimpinan
Puskesmas.

d. Distribusi
Copy dokumen akreditasi didistribusikan oleh admen dan disimpan
pada masing masing kelompok pelayanan dengan diberi cap
Terkendali,
Dokumen yang didistribusikan ke masing masing kelompok
pelayanan dicatat dalam buku distribusi dokumen terkendali, yang
berisi informasi tentang jenis dokumen, nomor dokumen, copy ke-
dan distribusi ke-.

e. Penyimpanan Dokumen Akreditasi

1) ADMEN
Warna Map Dokumen :Biru (di satukan per kriteria dari
instrumen Akreditasi)
Keranjang Dokumen : Biru

2) PROGRAM / UKM
Warna Map : Kuning (disatukan perkriteria
dariinstrumen Akreditasi)
Keranjang Dokumen : Kuning
 3) YANNIS/UKP
Warna Map Dokumen : Hijau (di satukan per kriteria
dariinstrumen Akreditasi)
Keranjang Dokumen : Hijau

4) Menggunakan Sampul Dokumen yang sudah di tetapkan oleh

ketua tim Admen

f. Pencarian kembali
Pencarian kembali dilakukan dengan mengidentifikasi penomoran
dokumen akreditasi.

A. Pengendalian Rekam Implementasi

Dokumen yang diisyaratkan oleh sistem manajemen mutu harus
dikendalikan. Semua dokumen yang diperlukan dikelompokkan dalam satu buku
seperti buku Notulen Pertemuan, buku Komunikasi Internal, buku Monitoring dan
Evaluasi kegiatan, buku untuk Umpan Balik, buku akses masyarakat, dan
dokumen-dokumen pendukung lainnya (foto, copy ijazah, sertifikat pelatihan ,
dan sertifikat kalibrasi).
BAB III
TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN
A. Komitmen Manajemen
Kepala Puskesmas, penanggung jawab manajemen mutu, penanggung jawab
upaya, penanggung jawab pelayanan klinis, dan seluruh karyawan puskesmas
bertanggung jawab untuk menerapkan seluruh persyaratan yang ada pada
manual mutu ini.
B. Fokus pada Sasaran/Pasien
Pelayanan yang disediakan oleh puskesmas dilakukan dengan berfokus pada
pelanggan. Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan dan harapan
pelanggan, perencanaan penyelenggaraan upaya puskesmas dan pelayanan
klinis, pelaksanaan pelayanan, monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut
pelayanan.
C.Kebijakan Mutu
a. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung Jawab Manajemen Mutu
yang bertanggungjawab untuk mengkoordinasikan, memonitor kegiatan
peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas dan membudayakan
perbaikan kinerja yang berkesinambungan secara konsisten dan
sistematis.
 b. Kepala Puskesmas, Penanggung Jawab Manajemen Mutu,
Penanggung Jawab Upaya Puskesmas berkomitmen untuk
menerapkan perbaikan mutu/kinerja yang berkesinambungan.
c. Kepala Puskesmas, Penanggung Jawab Manajemen Mutu,
Penanggung Jawab Upaya Puskesmas berkomitmen
menyelenggarakan pelayanan berdasarkan kebutuhan masyarakat
dengan berfokus pada kepuasan pelanggan, keselamatan pelanggan,
serta melakukan perbaikan mutu/kinerja pelayanan secara
berkelanjutan.
d. Kepala Puskesmas berkomitmen untuk memastikan ketersediaan
sumber daya yang diperlukan guna penyelenggaraan pelayanan sesuai
yang distandarkan.
Kepala Puskesmas memimpin Rapat Tinjauan Manajemen yang dilaksanakan
minimal 6 bulan sekali, dan selalu ada pelimpahan wewenang jika berhalangan

A Perencanaan Sistem Manejemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja/Mutu

Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja/standar pelayanan minimal
yang meliputi indikator-indikator pelayanan klinis, indikator penyelenggaraan
upaya puskesmas. Perencanaan disusun dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan
pelanggan, hak dan kewajiban pelanggan, serta upaya untuk mencapai sasaran
kinerja yang ditetapkan. Perencanaan mutu Puskesmas dan keselamatan pasien
berisi program-program kegiatan peningkatan mutu yang meliputi :
1. Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKM maupun UKP
2. Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien
3. Penerapan manajemen risiko pada area prioritas
4. Penilaian kontrak/kerjasama pihak ketiga
5. Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien
6. Peningkatan mutu pelayanan laboratorium
7. Peningkatan mutu pelayanan obat
8. Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan keselamatan pasien
C. Tanggung jawab, Wewenang dan Komunikasi
Kepala Puskesmas :
1. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung Jawab Manajemen Mutu dengan
kejelasan tugas dan wewenang
2. Kepala Puskesmas bersama Penanggung jawab Mutu dan Penanggung Jawab
Upaya Puskesmas menyusun Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja
3. Kepala Puskesmas wajib memonitor pelaksanaan dan pencapaian pelaksanaan
pelayanan dan upaya Puskesmas, dan mengambil langkah tindak lanjut untuk
revisi/perbaikan rencana bila diperlukan.
D. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jawab Manajemen Mutu
Kepala Puskesmas menunjuk seorang wakil manajemen mutu yang bertanggung
jawab untuk mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di Puskesmas:
1. Memastikan system manajemen mutu ditetapkan, diimplementasikan, dan
dipelihara
2. Melaporkan kepada Kepala Puskesmas tentang pelaksanaan sistem manajemen
kinerja dan manajemen pelayanan
3. Memastikan kesadaran seluruh karyawan untuk memenuhi kebutuhan dan
harapan sasaran/pasien
Struktur organisasi Tim Manajemen Mutu sebagaimana dalam lampiran III yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dalam buku Pedoman (Manual) Mutu ini.
E. Komunikasi Internal
Komunikasi internal antara Kepala Puskesmas, Penanggung Jawab Mutu,
Penanggung Jawab Upaya, dan Pelaksana dilakukan melalui :
1. Minilokakarya bulanan, yang dilaksanakan setiap bulan dengan
mengikutsertakan seluruh karyawan Puskesmas.
2. Pertemuan tinjauan manajemen (RTM) yang dilaksanakan minimal 6 bulan
sekali, dan/atau bila diperlukan.
 BAB IV
TINJAUAN MANAJEMEN
Umum
Dalam upaya peningkatan mutu perlu dilakukan pembahasan bersama antara
manajemen dan pelaksana tentang permasalahan-permasalahan yang terkait
dengan implementasi sistem manajemen mutu, pencapaian sasaran/indikator
mutu dan kinerja serta umpan balik masyarakat/pelanggan tentang mutu/kinerja
Puskesmas. Pembahasan masalah mutu dan kinerja dapat dilakukan dalam unit
kerja, antar unit kerja untuk masalah-masalah yang bersifat teknis dan
operasional yang dilakukan baik terjadual (minimal dua kali dalam setahun)
maupun insidental sesuai dengan kebutuhan. Permasalahan mutu, kinerja, dan
permasalahan yang terjadi dalam penerapan sistem manajemen mutu secara
periodik juga perlu dibahas bersama yang melibatkan seluruh jajaran yang ada
dalam organisasi. Pembahasan tersebut dilakukan dalam pertemuan tinjauan
manajemen atau pertemuaan telaah manajemen mutu dan kinerja. Pertemuan
tinjauan manajemen adalah proses evaluasi terhadap kesesuaian dan efektifitas
penerapan sistem manajemen mutu yang dilakukan secara berkala dan
melibatkan berbagai pihak yang terkait dengan operasional kegiatan organisasi.
A. Masukan Tinjauan Manajemen, meliputi :
1. Hasil audit
 2. Umpan balik pelanggan
3. Kinerja Proses
4. Pencapaian sasaran-sasaran mutu / indikator-indikator kinerja
5. Status tindakan koreksi dan tindakan pencegahan yang telah/sedang
dilakukan
6. Tindak lanjut terhadap hasil tinjauan manajemen yang lalu/sebelumnya
7. Kebijakan mutu dan kebijakan pelayanan/upaya puskesmas
8. Perubahan terhadap kebijakan mutu (jika ada)
9. Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem manajemen mutu/sistem
pelayanan/penyelenggaraan upaya puskesmas.
B. Luaran Tinjauan Manajemen
Hasil yang diharap dari tinjauan manajemen adalah keputusan dan tindakan
yang berhubungan dengan :
1. peningkatan efektivitas sistem manajemen mutu dan sistem pelayanan,
2. peningkatan pelayanan terkait dengan persyaratan pelanggan,
3. identifikasi perubahan-perubahan yang diperlukan baik pada sistem
manajemen mutu maupun sistem pelayanan,
4. penyediaan sumber daya yang perlu dilakukan agar sistem manajemen mutu
dan sistem pelayanan efektif.
C. Agenda Pertemuan Tinjauan Manajemen
1. Pembukaan oleh Wakil Manajemen Mutu
2. Arahan dari Kepala Puskesmas
3. Tinjauan terhadap pertemuan tinjauan manajemen yang lalu
4. Perubahan hasil audit internal
5. Umpan balik/keluhan pelanggan
6. Hasil penilaian kepuasan pelanggan
7. Hasil penilaian kinerja
8. Masalah-masalah operasional yang terkait dengan penerapan sistem
manajemen mutu, penyelenggaraan pelayanan (UKP dan UKM)
9. Rencana perbaikan / perubahan yang perlu dilakukan baik pada sistem
manajemen mutu maupun sistem pelayanan (UKP dan UKM)
10. Rekomendasi perbaikan
11. Penutup
D. Langkah-langkah Pertemuan Tinjauan Manajemen
1. Penanggung jawab manajemen mutu bersama kepala Puskesmas
mempersiapkan pertemuan tinjauan manajemen yang meliputi: rencana
waktu, tempat, agenda, dan siapa saja yang akan diundang
2. Penanggung jawab manajemen mutu mengundang peserta pertemuan
3. Penanggung jawab manajemen mutu memimpin pertemuan tinjauan
manajemen : melaksanakan sesuai agenda, memimpin proses
paparan/diskusi selama pertemuan berlangsung
4. Penanggung jawab manajemen mutu memberikan umpan balik/simpulan
kepada peserta rapat
5. Penanggung jawab manajemen mutu melakukan pemantauan perbaikan
sesudah pertemuan tinjauan manajemen.
BAB V
MANAJEMEN SUMBER DAYA
A. Penyediaan Sumber Daya
Kepala puskesmas berkewajiban menyediakan sumber daya yang
dibutuhkan untuk penyelenggaraan pelayanan di puskesmas. Penyediaan
sumber daya meliputi: alat kesehatan, obat dan perbekalan kesehatan
yang dibutuhkan untuk penyelenggaraan UKM maupun UKP/pelayanan
klinis.
1. Alat kesehatan
a. Analisa kebutuhan dengan membandingkan antara standar alat
kesehatan yang harus dimiliki oleh Puskesmas sesuai peraturan
yang berlaku dengan ketersediaan yang ada di Puskesmas. Analisa
kebutuhan alat kesehatan yang dimaksud sebagaimana dalam
lampiran IV yang merupakan bagian tidak terpisahkan pada Buku
Pedoman (Manual) Mutu ini.
b. Selisih adalah kekurangan alat kesehatan diusulkan ke Dinas
Kesehatan Kota Palembang untuk rencana pengadaan, atau
pengadaan sendiri oleh Puskesmas sesuai peraturan yang berlaku.
Selisih kebutuhan alat kesehatan yang dimaksud sebagaimana
dalam lampiran V yang merupakan bagian tidak terpisahkan pada
Buku Pedoman (Manual) Mutu ini.
c. Alat yang telah dibeli dan diterima oleh Puskesmas dikelola oleh
Bendahara/Pengurus Barang (Buku Inventaris, dan Kartu Inventaris
Barang). Alat kesehatan yang telah dibeli dan diterima oleh
puskesmas sebagaimana dalam lampiran VI yang merupakan
bagian tidak terpisahkan pada Buku Pedoman (Manual) Mutu ini
 d. Alat diserahkan ke petugas/unit yang membutuhkan, disertai
pelatihan cara penggunaan dan pemeliharaan alat (lengkap dengan
SPO pemakaian, SPO Pemeliharaan, jadual pemeliharaan).
2. Obat dan perbekalan kesehatan
Perencanaan kebutuhan obat dan perbekalan kesehatan berdasarkan
jenis kegiatan dan besarnya sasaran/target, yang dibutuhkan untuk
penyelanggaraan UKM maupun UKP/Pelayanan Klinis. Besarnya
kebutuhan diusulkan ke Dinas Kesehatan KotaPalembang, atau
melalui pembelian sendiri dengan anggaran yang ada di Puskesmas
sesuai peraturan yang berlaku. Perencanaan kebutuhan obat dan
perbekalan kesehatan yang dimaksud sebagaimana dalam lampiran
VII yang merupakan bagian tidak terpisahkan pada Buku Pedoman
(Manual) Mutu ini
B. Manajemen Sumber Daya Manusia
1. Perencanaan
Perencanaan kebutuhan dilakukan dengan melakukan analisis
kebutuhan berdasarkan analisis jabatan dan beban kerja, sehingga
muncul pola ketenagaan yang ada dan kebutuhan tenaga baik secara
kuantitatif maupun kualitatif (jenis pendidikan, dan kompetensi).
Perencanaan kebutuhan SDM yang dimaksud sebagaimana dalam
lampiran VIII yang merupakan bagian tidak terpisahkan pada Buku
Pedoman (Manual) Mutu ini
2. Proses pemenuhan kebutuhan==jika BLUD tuliskan rencana
pemenuhan tenaga
Proses rekrutmen bisa dilakukan sendiri oleh Puskesmas, sehingga
kebutuhan tenaga tersebut hanya diusulkan ke Dinas Kesehatan Kota
Palembang untuk pemenuhannya, termasuk proses kredensialnya
menjadi kewenangan Dinas Kesehatan Kota Palembang. Proses
pemenuhan yang menjadi kewenangan Dinas Kesehatan Kota
Palembang meliputi rekrutmen, kredensial, dan pelatihan atau
peningkatan kompetensi yang seharusnya.
3. Pengorganisasian
Pengorganisasian dilakukan dengan menetapkan tugas pokok dan
fungsi masing-masing pegawai dengan SK Kepala Puskesmas baik
 tugas secara fungsional maupun tugas secara struktural/pemegang
program seperti yang tertuang dalam struktur organisasi Puskesmas
yang telah ditetapkan oleh Kepala Dinas Kesehatan Kota Palembang.
4. Pengarahan dan pengendalian petugas dilakukan melalui kegiatan
monitoring dan evaluasi secara berkala terhadap pelaksanaan
uraian tugas masing-masing pegawai dalam kegiatan minilokakarya,
dll. Hal ini dilakukan juga dalam rangka meningkatkan koordinasi
dan pengintegrasian kegiatan antar petugas maupun antar unit
kerja/pelayanan.

C. Infrastruktur
Manajemen infrastruktur dilakukan dengan penjadwalan kegiatan
pemeliharaan/perawatan berkala oleh tenaga inventaris dan kesehatan
Jadwal dipasang di setiap ruang dan setiap petugas yang telah melakukan
pemeliharaan wajib mengisi jadual tersebut sebagai bukti bahwa
pemeliharaan dan pemeriksaan infrastruktur telah dilakukan. Jenis dan
jadwal alat kesehatan yang akan dikalibrasi sebagaimana dalam lampiran
IX yang merupakan bagian tidak terpisahkan pada Buku Pedoman
(Manual) Mutu ini
D. Lingkungan Kerja

Puskesmas Sematang Borang menetapkan dan mengelola lingkungan kerja

yang dibutuhkan untuk mencapai kesesuaian dengan persyaratan pelayanan
puskesmas, antara lain:

1. Menetapkan bahwa lingkungan fisik didalam dan luar gedung Puskesmas

merupakan daerah bebas asap rokok, bersih, dan aman.

2. Mengelola lingkungan kerja dengan cara menerapkan prinsip 5R sesuai

Prosedur Kegiatan Tata Graha Dengan Prinsip 5R ( Ringkas, Rapi,
Resik,Rawat dan Rajin

Puskesmas Sematang Borang mengadakan tenaga khusus kebersihan,

yang telah diberikan uraian tugas dan jadual kegiatan yang jelas.
Pemantauan pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan monitoring melalui
ceklist kegiatan yang harus
 Monitoring dapat dilakukan langsung oleh penanggung jawab dengan
melakukan pemeriksaan kondisi kebersihan, ketertiban, dan keamanan
lingkungan Puskesmas.

BAB VI
PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)

1. Perencanaan UKM, akses dan pengukuran kinerja
Perencanaan kegiatan UKM :
a. berdasarkan pencapaian indikator kinerja UKM tahun sebelumnya,
umpan balik masyarakat/sasaran, analisis kebutuhan masyarakat,
peluang pengembangan/inovasi, dan kebijakan Kota/propinsi
b. seluruh data/informasi tersebut dibahas bersama antara
Penanggung Jawab UKM dan pelaksana upaya untuk menyusun
usulan kegiatan UKM
c. Usulan kegiatan UKM disusun dalam format RUK UKM yang
memuat 5W1H (what, who, why, when, where, how).
d. Usulan tersebut sebagai bahan pembahasan perencanaan tingkat
puskesmas oleh Tim PTP.
e. Untuk perencanaan tahun berjalan setelah diketahui persetujuan
anggaran, dilakukan bersama antara PJ UKM dan pelaksana
dengan skala prioritas yang digunakan untuk penentuan/pemilihan
kegiatan
f. Kegiatan terpilih disusun dalam bentuk RPK UKM yang disertai
POA bulanan.
Akses UKM :
 a. Rencana kegiatan yang telah tertuang dalam RPK dan POA
disosialisasikan/komunikasikan ke masyarakat sasaran melalui
pertemuan minilokakarya bulanan/lintas program, minilokakarya
lintas sektor, pertemuan lintas sektor tingkat kecamatan, atau
melalui media (brosur/leaflet/papan pengumuman).
b. Penyusunan jadwal pelaksanaan kegiatan UKM disusun bersama
antara pelaksana Puskesmas dengan sasaran
c. Kepastian pelaksanaan kegiatan sesuai jadwal yang ditetapkan,
dan menginformasikan bila terjadi perubahan jadwal kegiatan.
d. Informasi umpan balik (mutu/kinerja, kepuasan sasaran) diperoleh
melalui sms, kotak saran, SMD/MMD, survey kepuasan, atau
wawancara langsung setelah pelaksanaan kegiatan.
Pengukuran Kinerja UKM :
a. Pengukuran kinerja dilakukan berdasarkan indikator-indikator
kinerja yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas untuk masing
masing UKM di Puskesmas, mengacu kepada SPM Kotadan
Kebijakan Dinas Kesehatan Kota Palembang.
b. Penanggungjawab UKM bersama dengan pelaksana menyusun
rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil monitoring dan
penilaian kinerja. Perbaikan kinerja UKM dilaksanakan secara
berkesinambungan.
c. Pelaksanaan monitoring pencapaian kinerja UKM dilakukan setiap
bulan oleh PJ UKM kepada pelaksana melalui pertemuan yang
dilaksanakan waktu pelaksanaan minilokakarya bulanan.
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran :
a. Penetapan persyaratan sasaran
Penetapan sasaran kegiatan UKM dilakukan berdasarkan pedoman
program masing-masing UKM dengan mempertimbangkan peta
masalah berbasis wilayah (by name by address).
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
Pelaksana kegiatan melakukan tinjauan persyaratan sasaran
kegiatan sebelum dan setelah kegiatan, untuk mengevaluasi
ketepatan sasaran kegiatan. Apabila dimungkinkan terjadi
ketidaktepatan sasaran, maka pelaksana segera melakukan
 tindakan preventif jika kegiatan belum dilaksanakan dengan
mengubah sasaran. Apabila terjadi ketidaktepatan sasaran maka
pelaksana UKM melakukan tindakan korektif.
c. Komunikasi dengan sasaran
Komunikasi kepastian jadwal pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh
pelaksana UKM terhadap masyarakat/sasaran melalui surat resmi,
atau kunjungan koordinasi. Apabila terjadi perubahan jadwal
dikomunikasikan melalui sms, atau telepon.
3. Pembelian (jika ada)
4. Penyelenggaraan UKM
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
- Pengendalian proses pelaksanaan UKM dilakukan dengan
menetapkan pedoman/panduan program, kerangka acuan
program/kegiatan dan SOP pelaksanaan kegiatan.
- Penanggung Jawab dan pelaksana UKM melaksanakan
kegiatan sesuai dengan pedoman/panduan/kerangka
acuan/SOP/rencana kegiatan yang telah disusun, dan
berdasarkan kebutuhan dan harapan masyarakat/sasaran.
- Penanggung Jawab UKM memastikan jadwal kegiatan dan
petugas pelaksana yang kompeten.
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
- Pelaksana menyusun laporan pelaksanaan kegiatan UKM
kepada Penanggung jawab UKM maksimal satu minggu setelah
kegiatan.
- Penanggung jawab UKM memeriksa laporan apakah selaras
dengan kebijakan, pedoman/panduan, kerangka acuan dan
SOP kegiatan.
- Secara sampling dan berkala Penanggung jawab UKM
melakukan observasi pelaksanaan kegiatan dengan
menggunakan checklist/daftar tilik, dg target CR SOP minimal
70%.
c. Identifikasi dan mampu telusur
Penanggung jawab dan pelaksana upaya bertanggung jawab atas
proses perencanaan, pelaksanaan, monitoring, evaluasi dan
 tindaklanjut seluruh kegiatan termasuk pendokumentasian
rekaman. Sehingga penanggung jawab UKM dan pelaksana setiap
upaya mampu mengidentifikasi dan mampu telusur atas seluruh
kegiatan masing masing upaya, baik telusur sistem maupun
telusur dokumen.
d. Hak dan kewajiban sasaran
Puskesmas dalam menyelenggarakan upaya akan menetapkan hak
dan kewajiban sasaran setiap upaya yang diselenggarakan.
Penetapan hak dan kewajiban sasaran disusun bersama dan
ditetapkan dengan SK Kepala Puskesmas.(terlampir)
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
f. Manajemen risiko dan keselamatan
Manajemen risiko adalah proses mengenal, mengevaluasi,
mengendalikan, meminimalkan risiko dalam suuatu organisasi
secara menyeluruh. Manejemen risiko dilakukan untuk
meminimalisasi kemungkinan terjadinya risiko yang bisa terjadi
dalam setiap kegiatan.
Proses manajemen risiko dalam pelayanan UKM meliputi
menetapkan lingkup manajemen dengan kriteria 3H 1P (high risk,
high volume, high cost, potensial problem), kajian risiko/risk
assessment (identifikasi risiko, analisis risiko, evaluasi risiko). Hasil
evaluasi risiko untuk menentukan perlu atau tidak tindakan
perbaikan/tindak lanjut. Tindakan perbaikan bisa berupa perbaikan
input, proses atau perbaikan output.
Analisis risiko dilakukan terhadap prosedur pelayanan di area
prioritas, dengan menggunakan metode FMEA (Failure Mode and
Effect Analysis) atau Analisis Modus Kegagalan dan Dampaknya
(AMKD). Risiko yang telah teridentifikasi kemudian ditetapkan
tindakan preventif atau pencegahan agar kegagalan yang
dimungkinkan tidak terjadi.
5. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan Sasaran Kinerja UKM
a. Umum
Dalam rangka monitoring dan evaluasi mutu dan kinerja UKM,
maka perlu ditetapkan indikator yang bisa diukur dan
 menggambarkan suatu kondisi sebenarnya dari hasil proses
kegiatan.
b. Pemantauan dan pengukuran
1) Kepuasan pelanggan
Kepuasan pelanggan dinilai menggunakan kuesioner terhadap
sasaran setiap UKM secara berkala minimal setiap enam bulan
sekali. Kepuasan pelanggan dilakukan untuk mengetahui mutu
layanan UKM dari aspek kepuasan pelanggan. Kuesioner
dibagikan kepada pelanggan UKM melalui pertemuan atau
langsung setelah kegiatan usai. Data diolah, dan dianalisis
menjadi informasi tingkat kepuasan pelanggan UKM. Hasil
analisis tersebut diinformasikan kepada pelanggan UKM melalui
desinformasi pada saat pertemuan/kegiatan UKM atau melalui
pemasangan di papan informasi.
2) Audit internal
Audit internal akan dilakukan secara berkala sepanjang tahun
terhadap prosedur, sarana prasarana, SDM dan hasil pada unit-
unit pelayanan yang diprioritaskan dan ditetapkan setiap
tahunnya. Audit internal dilakukan minimal satu bulan setelah
implementasi dari SOP yang ditetapkan, dan diulang kembali
untuk jangka waktu enam bulan. Tahapan pelaksanaan audit
internal adalah, penjadwalan, penyusunan instrument,
penetapan petugas, sosialisasi jadwal, pelaksanaan audit,
analisis data, dan pembahasan penyusunan tindak lanjut.
Hasil/tindak lanjut audit internal menjadi bahan masukan Rapat
Tinjauan Manajemen.
Audit internal penyelenggaraan UKM dilakukan oleh tim
dijabarkan secara operasional
3) Pemantauan dan pengukuran proses
Pemantauan dan pengukuran proses dilakukan sepanjang
kegiatan/proses untuk mengetahui apakah pelaksanaan
kegiatan sesuai dengan kebijakan, pedoman/panduan,
kerangka acuan dan SOP upaya yang telah ditetapkan,
termasuk ketaatan terhadap jadwal. Jika saat monitoring proses
 diidentifikasi penyimpangan atau kecenderungan tidak
tercapainya tujuan, maka bisa segera dilakukan perbaikan.
Perbaikan yang bisa dilakukan meliputi perbaikan jadwal,
perbaikan metode, sasaran, SOP, dll. Perbaikan ditujukan
untuk melakukan tindakan korektif sehingga tujuan atau kinerja
yang ditargetkan akan tetap tercapai.
Pemantauan dilakukan secara berkala dan terintegrasi lintas
program, melalui pertemuan mini lokakarya internal/bulanan,
dan mini lokakarya lintas sektor ( 3 bulan sekali) dengan
menggunakan indikator kinerja proses yang telah ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas pada awal tahun.
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
Pemantauan dan pengukuran hasil layanan dengan
menggunakan indikator kinerja/SPM dilakukan di akhir tahun
untuk mengetahui apakah target tercapai, dan bandingkan
kecenderungan dengan pencapaian tahun sebelumnya
(menurun, meningkat, tetap).
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
Apabila terdapat indikator / hasil UKM yang tidak sesuai, maka
perlu dilakukan penetapan ulang target untuk tahun berikutnya
dengan memperhatikan rencana lima tahunan puskesmas.
d. Analisis data
Hasil yang tidak sesuai atau tidak tercapai dilakukan analisis
penyebab masalah, dengan tahapan identifikasi masalah, tetapkan
masalah prioritas, tentukan penyebab masalah, tentukan alternatif
pemecahan masalah, buat keputusan pemecahan masalah yang
akan direncanakan untuk tahun depan, melalui mekanisme
penyusunan perencanaan tingkat puskesmas.
e. Peningkatan berkelanjutan
Mekanisme yang harus dilakukan untuk mengendalikan
peningkatan berkelanjutan dengan manajemen mutu dengan
tahapan/siklus : perencanaan, pelaksanaan, analisis, dan tindak
lanjut untuk semua penyelenggaraan secara terus menerus.
f. Tindakan korektif
 Hasil audit internal, hasil monitoring indikator kinerja, dan indikator
mutu dapat dilakukan tindakan korektif untuk perbaikan
pelaksanaan kegiatan selanjutnya.
g. Tindakan preventif
Dari hasil analisis masalah tersebut diidentifikasi penyebab
kegagalan tahun sebelumnya, sehingga saat perencanaan perlu
ditentukan kegiatan antisipatif agar kegagalan tidak terulang
kembali.

B. Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)/Pelayanan Klinis

1. Perencanaan pelayanan klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan :
3. Pembelian / pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis :
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yang dibeli
c. Kontrak dengan pihak ketiga
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis :
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
b. Validasi proses pelayanan
c. Identifikasi dan ketelusuran
d. Hak dan kewajiban pasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (specimen, rekam medis,
dsb)
f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien
5. Peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien :
a. Penilaian indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
d. Analisis dan tindak lanjut
e. Penerapan manajemen risiko
6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan
e. Umum
f. Pemantauan dan pengukuran :
1) Kepuasan pelanggan
 2) Audit internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses, kinerja
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
g. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
h. Analisis data
i. Peningkatan berkelanjutan
j. Tindakan korektif
k. Tindakan preventif

BAB VII
PENUTUP

Dengan pembuatan Pedoman Manual Mutu Puskesmas Sematang

Borang ini, diharapkan bahwa proses pelaksanaan sistem manajemen mutu baik
dalam penyelenggaraan UKM maupun untuk penyelenggaraan pelayanan klinis
yang akan diberlakukan di Puskesmas Sematang Borang dapat berjalan sesuai
ketentuan yang sudah dibuat. bahwa Pelayanan yang disediakan oleh
Puskesmas Sematang Borang dilakukan berorientasi pada pelanggan.
Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan dan harapan, monitoring
dan evaluasi serta tindak lanjut pelayanan.
Seluruh Staff Puskesmas Sematang Borang diharapkan berkomitmen
untuk menyelenggarakan pelayanan yang berorientasi pada pelanggan,
memperhatikan keselamatan pelanggan, dan melakukan penyempurnaan yang
berkelanjutan.
Akhirnya diharapkan sistem manajemen mutu yang diterapkan di
puskesmas Sematang Borang akan senantiasa dapat terukur, akan selalu
dimonitoring , sehingga dapat mengendalikan berjalannya sistem , dapat
terpelihara dan akan selalu disempurnakan sesuai dengan kebutuhan
masyarakat.