Masas del cuello

Habitualmente benignas
Congnitas
Adenomegalias

Espacio pre vertebral

1. Tumoral por extensin de la columna
o Primarias (cordoma)
o Secuandarias (metstasis)
2. Osteomielitis
3. Celulitis absceso
Espacio retrofaringeo: est limitado hacia adelante por la faringe y la aponeurosis
faringea, y hacia atrs, por la aponeurosis prevertebral, los msculos prevertebrales y la
columna cervical, desde el atlas hasta C3. El contenido de este espacio es tejido celular
laxo, ramas de la arteria faringea ascendente y dos o tres ganglios linfticos. Este espacio
se abre hacia abajo al mediastino posterior.

C1 c5: 5mm

C4 para abajo debe tener el mismo espacio que el del cuerpo vertebral
GLNDULAS SALIVALES
Introduccin Las glndulas salivales se distribuyen en dos grandes grupos: glndulas
salivales mayores y glndulas salivales menores. Las glndulas salivales mayores incluyen
a tres glndulas pares: partida, submaxilar y sublingual. La partida est compuesta
exclusivamente por glndulas serosas, la submaxilar es mixta con predominio de serosas y
la sublingual es mixta con predominio de mucosas. La glndula partida se encuentra
localizada por detrs de la rama ascendente de la mandbula, por debajo de la arcada
cigomtica, por arriba del msculo esternocleidomastoideo y vientre posterior del digstrico
y por fuera del espacio parafarngeo o maxilofarngeo. El nervio facial sale de la base del
crneo por el agujero estilomastoideo y luego de ingresar a la glndula se bifurca en varias
ramas. El plano del nervio se utiliza para dividir a la partida en lbulo superficial, externo y
ms grande, y profundo, interno y pequeo. La submaxilar se ubica en la fosa submaxilar en
relacin con la cara interna de la rama horizontal de la mandbula. Las relaciones ms
importantes son los nervios lingual, hipogloso y la rama marginal mandibular del nervio facial
(nervio de Jaff). La sublingual se sita por debajo de la mucosa de la porcin anterior del
piso de la boca. Las glndulas salivales menores comprenden un grupo de cientos de
glndulas uniacinares localizadas en la submucosa de la cavidad oral y la orofaringe, y
menos frecuentemente en otros subsitios del tracto aerodigestivo superior.
Patologa benigna no tumoral
Sialoadenitis aguda supurativa
Definicin: inflamacin aguda de las glndulas partidas o submaxilares. Etiopatogenia: 1)
contaminacin retrgrada de los conductos y parnquima salivales por bacterias de la
cavidad oral (streptococcus viridans-anaerobios) y estasis salival. Son factores
predisponentes: los clculos, estrecheces ductales, deshidratacin y pobre higiene bucal.
Diagnstico: el paciente se presenta con fiebre, dolor que suele exacerbarse al comer y
sndrome de repercusin general. Suele limitarse a un solo episodio, pero en los casos que
se acompaan de litiasis o estenosis, pueden desarrollarse cuadros a repeticin. Al examen
fsico la glndula comprometida se encuentra duro elstica y muy dolorosa. Puede
objetivarse la salida de saliva purulenta por la desembocadura del conducto excretor. El
diagnstico es eminentemente clnico, con el apoyo de estudios de imgenes como
ecografa o tomografa computada de cuello (TAC).
Tratamiento: consiste en estimular la salivacin con masajes y uso de sialagogos (caramelos
cidos), mayor higiene bucal y antibiticoterapia (amoxicilina + cido clavulnico o
sulbactam).
Abscesos
Definicin: formacin de una coleccin circunscripta intraparenquimatosa en una glndula
salival mayor. Etiopatogenia: en general, son secundarios a una sialoadenitis supurativa
aguda no tratada oportunamente. Se dan con mayor frecuencia en la partida en ancianos
e inmunocomprometidos. En jvenes son ms frecuentes en la submaxilar, y se asocian a
obstruccin por litiasis o a estenosis ductales.
Diagnstico: invariablemente se presenta con fiebre, dolor local, salida de pus por el
conducto excretor e importante deterioro del estado general. En el examen fsico, la glndula
se encuentra firme, muy dolorosa y se acompaa de edema y flogosis local. El diagnstico
se hace por el cuadro clnico asociado a las imgenes, ecografa y/o TAC
Tratamiento: Drenaje quirrgico asociado a antibiticoterapia.
Sialoadenitis crnica
Definicin: trastorno inflamatorio crnico caracterizado por una tumefaccin difusa o local de
glndulas salivales mayores, que suele repetirse en forma intermitente
Etiopatogenia: se atribuye a una disminucin en la velocidad de secrecin, lo que origina
estasis salivalDiagnstico: clnicamente, se manifiesta por tumefaccin, dolor que se
exacerba al comer y xerostoma, producto de la fibrosis del cuadro crnico. Al examen fsico
la glndula se encuentra aumentada de tamao y dura, con salida escasa de saliva a travs
de su conducto excretor. El estudio diagnstico por excelencia es la sialografa, que permite
descartar tanto litiasis como estenosis. Actualmente dicho estudio ha cado en desuso y ha
sido reemplazado por la sialoresonancia magntica (sialo-RMN)
Tratamiento: inicialmente debe ser conservador y orientado al factor etiolgico (sialagogos,
masaje y antibiticoterapia en agudizaciones). Si fracasa el tratamiento mdico, se
recomienda dilatacin ductal peridica, ligadura del conducto o exresis de la glndula. Son
factores predisponentes: sialolitiasis y estenosis ductal
Sialoadenosis
Definicin: trastorno caracterizado por aumentos de volumen recidivantes de las glndulas
salivales mayores, no inflamatorios ni tumorales.
Etiopatogenia: desconocida, aunque siempre se asocia a un trastorno sistmico como
diabetes, cirrosis heptica, desnutricin, anorexia y bulimia.
Diagnstico: es clnico, donde generalmente se objetiva aumento de volumen que suele
comprometer la partida en forma bilateral y simtrica. Las glndulas son indoloras y la
secrecin salival es normal. Los exmenes complementarios son normales.
Tratamiento: corresponde al tratamiento de la enfermedad de base.
Sialolitiasis
Definicin: presencia de clculos en la glndula o su conducto excretor, lo que lleva a
sialoadenitis repetitivas que con el tiempo conducen a atrofia, fibrosis e hipofuncin.
Epidemiologa: afecta pacientes entre los 30-70 aos, con predileccin por los varones.
Etiopatogenia: entre 80 y 90% de los clculos se localizan en la glndula submaxilar, de los
cuales la mayora se encuentran en el conducto. Esto se debe a que el conducto de Wharton
es ms largo y de mayor calibre, el flujo salival ms lento, drena contra gravedad y la saliva
es ms alcalina y con niveles de calcio ms elevados. En 70-80% de los casos el lito es
nico.
Diagnstico: tpicamente, el paciente debuta con una inflamacin brusca y muy dolorosa de
la glndula tras la ingesta de alimentos. Este cuadro disminuye con el correr de las horas
para repetirse tras nuevas ingestas. Al examen fsico es posible palpar el lito en los
conductos excretores mediante palpacin bimanual. Las radiografas simples revelan los
clculos submaxilares por ser radiopacos, pero son menos confiables en la partida donde
son radiolcidos. La ecografa es un mtodo eficaz para objetivar las litiasis, aunque a veces
ser necesaria una TAC. La sialoresonancia magntica permite obtener imgenes fiables
para el diagnstico de clculos y estenosis.
Complicaciones: sialoadenitis supurativa aguda, abscesos y fstulas.
Tratamiento: los clculos que se encuentren en el orificio del conducto excretor de la glndula
podrn ser extirpados por va endoral. En los pacientes con litiasis ductales pequeas se
podr intentar tratamiento conservador con hidratacin, masajes y sialagogos. Los clculos
localizados por dentro del hilio de la glndula requerirn la exresis de la misma. La litotricia
slo es eficaz en un 30% de los casos.
Quistes
Etiopatogenia: son ms frecuentes en la glndula partida. Pueden ser congnitos o
adquiridos. Los congnitos son quistes del primer arco branquial, por anomala de la porcin
membranosa del conducto auditivo externo. Los adquiridos se producen por dilatacin del
sistema canalicular principal por estenosis u obstruccin.
Diagnstico: se presentan generalmente como un ndulo parotdeo. Los exmenes
complementarios deben incluir la ecografa para caracterizar el ndulo y la puncinaspiracin
con aguja fina (PAAF) para realizar diagnstico diferencial con tumores. Tratamiento: es
quirrgico, siendo de eleccin la parotidectoma con conservacin del nervio facial.
NDULO TIROIDEO Y CNCER DE TIROIDES
Introduccin
El ndulo tiroideo es una lesin en la glndula tiroides que es palpable o ecogrficamente
distinta del parnquima tiroideo circundante; constituye la manifestacin clnica de un
espectro amplio de enfermedades tiroideas diferentes. Pueden ser nicos o mltiples tanto
en una glndula normal como en un bocio difuso. Entre los multinodulares, un ndulo puede
ser dominante en trminos de crecimiento, tamao o funcin. Algunos no son palpables, se
visualizan fcilmente en la ecografa y se denominan incidentalomas. El riesgo de malignidad
es el mismo para los ndulos nicos que para el bocio multinodular. Deben evaluarse todos
los ndulos mayores de 1 cm; tambin deben estudiarse todos los pacientes con
antecedentes clnicos de importancia, como historia familiar de enfermedad tiroidea, benigna
o maligna, cncer medular, MEN 2, sndromes de Cowden, Gardner y poliposis colnica
familiar y cualquier tipo de radioterapia en la regin cervical. Asimismo, debe estudiarse todo
ndulo que se acompae de factores de riesgo, como masa cervical dura y fija, crecimiento
rpido del ndulo, sexo masculino, cambios en la voz, disfagia, edades menores de 14 aos
o mayores de 70 y/o la presencia de una adenopata cervical clnicamente significativa. El
hallazgo de un ndulo en otras imgenes, no ecografa (tomografa computada, resonancia
nuclear magntica, centelleograma con Tecnesio 99 Sestamibi y particularmente en PET,
donde el riesgo de malignidad es alto) obliga a completar el estudio y la evaluacin de dicho
ndulo. Los menores de 1 cm deben evaluarse si presentan factores de riesgo de malignidad
(ya mencionados) o caractersticas ecogrficas sospechosas de malignidad. Esta evaluacin
debe quedar consignada en una historia clnica completa que incluya un minucioso examen
clnico de la regin tiroidea y del cuello
Laboratorio: El dosaje de tirotrofina (TSH) debe solicitarse para la evaluacin de todo ndulo
tiroideo; si el resultado es normal, no se requieren otras determinaciones. Si el valor de TSH
es alto, solicitar T4 y anticuerpos anti-peroxidasa para evaluar hipotiroidismo; si es bajo,
solicitar dopaje de tri-iodotironina (T3) y tiroxina (T4) para evaluar hipertiroidismo
(recomendacin C, AACE-ATE). El dosaje de anticuerpos antitiroideos es necesario cuando
se sospecha enfermedad autoinmune de la tiroides; la utilidad del dosaje de anticuerpos
antitiroglobulina es controvertido; debe considerarse frente a hallazgos clnicos y ecogrficos
sugestivos de tiroiditis con anticuerpos anti-peroxidasas normales El dosaje de tiroglobulina
no est indicado en el preoperatorio (recomendacin C, AACE/AME). El dosaje de
calcitonina es controvertido dado que detecta un carcinoma medular en uno cada 200/300
casos; debe solicitarse ante la presencia de antecedentes familiares o de citologa
sospechosa de carcinoma medular (recomendacin B, AACE/AME)
Ecografa
Constituye la tcnica por imgenes ms precisa para la deteccin y evaluacin de los
ndulos tiroideos; ofrece la mayor sensibilidad diagnstica, permite conocer la estructura y
medir las dimensiones del ndulo dominante y de eventuales ndulos no palpables en caso
de bocio multinodular y examinar el cuello en mltiples planos; es la mejor herramienta de
imgenes disponible para caracterizar un ndulo tiroideo y establecer su riesgo de
malignidad. Debe indicarse en todos los pacientes con ndulos tiroideos conocidos o
sospechados y en pacientes con factores de riesgo de cncer tiroideo, aun con cuello
semiolgicamente normal (recomendacin A, ATA). No est indicada su utilizacin como
screening de patologa nodular tiroidea. El doppler color es de gran utilidad diagnstica
tanto para la evaluacin del ndulo como de las adenopatas cervicales; en ndulos
predominantemente qusticos, su utilizacin permite identificar reas slidas en el interior del
quiste, que son las que deben punzarse preferentemente. Es un estudio operador-
dependiente y sirve adems para guiar la puncin con aguja fina. Las caractersticas que
debe incluir el informe del imagenlogo son: ecogenicidad (hipo, hiper, iso), presencia de
calcificaciones (micro, densas), mrgenes (infiltrativos, especulados, irregulares, regulares
bien definidos), contenido, halo (ausente, irregular, presente y regular), vascularizacin
(intranodular, perifrica, ausente) y forma (ms alto que ancho). La combinacin de
isoecogenicidad y apariencia espongiforme tiene alto valor predictivo de benignidad. Las
caractersticas ecogrficas sugestivas de malignidad son: ndulo slido, hipoecognico, con
micro-calcificaciones (cuerpos de Psamoma), ausencia de halo perifrico y/o cpsula,
mrgenes irregulares, hipervascularizacin intranodular, ndulo ms ancho que alto y
presencia de adenopatas regionales. En forma independiente, ninguna caracterstica es
suficiente para diagnosticar o excluir malignidad (ninguna rene alta sensibilidad con alto
valor predictivo positivo), pero la presencia de ms de una es altamente predictiva de
malignidad. Tambin puede identificar adenopatas cervicales sospechosas en el contexto
de un ndulo maligno, razn por la cual debe incluirse una ecografa cervical en todos los
casos sospechosos o confirmados de malignidad. Las caractersticas sospechosas en una
adenopata cervical son: tamao mayor de 10-12 mm, forma redondeada en vez de alargada
(ms ancho que largo), ms de 7 mm en el eje menor, cambios qusticos, calcificaciones,
focos hiperecoicos y prdida de la arquitectura del hilio con hipervascularizacin perifrica,
difusa o focal, en el doppler color.
GLNDULAS PARATIROIDES
Introduccin Las glndulas paratiroides son cuatro glndulas endocrinas encargadas de la
regulacin del metabolismo fosfoclcico. Las paratiroides superiores se desarrollan en la
cuarta bolsa farngea y suelen localizarse a nivel del polo superior de ambos lbulos
tiroideos, sobre el msculo cricotiroideo. Las glndulas inferiores se originan en la tercera
bolsa farngea, y su localizacin ms frecuente es detrs del polo inferior de la glndula
tiroides. Sin embargo, la extensa y prolongada migracin de las glndulas en su
embriognesis condiciona su mayor variabilidad de localizacin, pudiendo ubicarse desde la
base del crneo hasta el pericardio, aunque las localizaciones ectpicas ms frecuentes son
timo e intratiroideas. Una de la relaciones anatomoquirrgicas ms importantes de las
glndulas es con el nervio larngeo inferior o recurrente. La glndula superior se ubica por
fuera del nervio y la glndula inferior lo hace por dentro del mismo. La arteria tiroidea inferior
proporciona la irrigacin de la paratiroides inferior y hasta el 80% de la superior, ya sea por
ramas directas o un arco anastomtico que forma con la arteria tiroidea superior. El resto de
las superiores reciben irrigacin de la arteria tiroidea superior. El nmero normal de cuatro
glndulas puede variar.
No se visualizan por los mtodos actuales, la visualizacin es indicativo de patologa como
adenoma funcionante.