CERTIFICADO DE DOMICILIO

LEY N28882 Y ART. 41.1.3 DE LA LEY N27444.

DECLARACION JURADA.

YO, JUAN ANTONIO ESPINAR PALOMINO, identificado

con DNI N32816430, declaro bajo juramento que el
domicilio donde resido habitualmente, se encuentra
ubicado en______________________________________
Asumiendo expresamente toda responsabilidad
administrativa, civil o penal por lo manifestado. Declaracin
Jurada que hago para los efectos de mi Inscripcin ante
ESSALUD, en mi calidad de Derecho Habiente, para lo cual
cumplo con firmar y colocar la impresin de m huella
dactilar, a los veintids das del mes de julio del dos mil
diez.

FIRMA