ASKEP INTRANATAL

A. Pengertian
Persalinan adalah proses membuka dan menipisnya serviks, dan janin turun
kedalam jalan lahir. Persalinan dan kelahiran merupakan kejadian fisiologi yang normal
adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada kehamilan cukup bulan (37-42 minggu),
lahir spontan dengan presentasi belakang kepala yang berlangsung dalam 18 jam, tanpa
komplikasi baik pada ibu maupun pada janin (Prawirohardjo, 2006).
Persalinan adalah suatu proses yang dialami, peristiwa normal, namun apabila tidak
dikelolah dengan tepat dapat berubah menjadi abnormal (Mufdillah & Hidayat, 2008).
Persalinan adalah fungsi seorang wanita, dengan fungsi ini produksi konesepsi
(janin, air ketuban, plasenta dan selaput ketuban) dilepaskan dan dikeluarkan dari uterus
melalui vagina kedunia luar (Oxorn, 2003).
Persalinan adalah proses pergerakan keluar janin, plesenta, dan membran dari dalam
rahim melalui jalan lahir (Bobak, 2005).
Persalinan normal adalah persalinan yang terjadi pada kehamilan aterm (bukan
prematur atau postmatur), mempunyai omset yang spontan (tidak di induksi), selesai setelah
4 jam dan sebelum 24 jam sejak saat awitannya (bukan partus presipitatus atau partus lama
), mempunyai janin (tunggal) dengan persentasi verteks (puncak kepala ) dan oksiput
pada bagian anterior pelvis, terlaksana tanpa bantuan artifisial (seperti forseps), tidak
mencakup komplikasi (seperti perdarahan hebat), mencakup kelahiran plasenta yang
normal (Forrer, 2001).

B. Etiologi
Sebab terjadinya persalinan merupakan teori-teori yang kompleks. Faktor-faktor humoral,
pengaruh prostaglandin, struktur uterus, sirkulasi uterus, pengaruh saraf dan nutrisi.
Perubahan perubahan dalam biokimia dan biofisika telah banyak mengungkapkan mulai
dan berlangsungnya persalinan yaitu : a). penurunan kadar hormon estrogen dan progesteron
yang dapat mengakibatkan peregangan dari otot-otot uterus, b). meningkatnya kadar
prostaglandin, c). keadaan uterus yang terus membesar dan menjadi tegang mengakibatkan
iskemika otot-otot uterus, d). berkurangnya nutrisi pada janin berkurang maka hasil konsepsi
akan segera dikeluarkan, e). tekanan pada ganglion servikale yang terletak di belakang
serviks yang tertekan yang merupakan penyebab peningkatan kontraksi uterus
(Prawirohardjo, 2002).
C. Bentuk-Bentuk Persalinan
1. Persalinan spontan
Persalinan (partus spontan) adalah proses lahirnya bayi pada letak belakang kepala yang
dapat hidup dengan tenaga ibu sendiri dan uri, tanpa alat serta tidak melukai ibu dan bayi
yang umumnya berlangsung kurang lebih 24 jam melalui jalan lahir.
2. Persalinan Buatan
Bila proses persalinan dengan bantuan tenaga dari luar
3. Persalinan anjuran
Bila kekuatan yang diperlukan untuk persalinan ditimbulkan dari luar dengan rangsangan

D. Tanda-Tanda Persalinan
1. Tanda persalinan sudah dekat
a. Terjadi lightening
Menjelang minggu ke 36 pada primigravida terjadi penurunan fundus uteri karena kepala
bayi sudah masuk pintu atas panggul yang disebabkan :
1) Kontraksi Braxton hicks
2) Ketegangan dinding perut
3) Ketegangan ligamentum rotundum
4) Gaya berat janin dimana kepala kearah bawah
Masuknya kepala bayi kepintu atas panggul dirasakan ibu hamil :
1) Terasa ringan dibagian atas, rasa sesaknya berkurang
2) Dibagian bawah terasa sesak
3) Terjadi kesulitan saat berjalan
4) Sering miksi ( beser kencing )

b. Terjadinya His permulaan

Pada saat hamil muda sering terjadi kontraksi Braxton hicks dikemukakan sebagi keluhan
karena dirasakan sakit dan mengganggu terjadi karena perubahan keseimbangan estrogen,
progesterone, dan memberikan kesempatan rangsangan oksitosin.
Dengan makin tua hamil, pengeluaran estrogen dan progesterone makin berkurang sehingga
oksitosin dapat menimbulkan kontraksi yang lebih sering sebagai his palsu.
Sifat his permulaan ( palsu )
1) Rasa nyeri ringan di bagian bawah
2) Datangnya tidak teratur
3) Tidak ada perubahan pada serviks atau pembawa tanda
4) Durasinya pendek
5) Tidak bertambah bila beraktifitas
2. Tanda Persalinan
a. Terjadinya His persalinan , His persalinan mempunyai sifat :
1) Pinggang terasa sakit yang menjalar ke bagian depan
2) Sifatnya teratur,interval makin pendek, dan kekuatannya makin besar
3) Mempunyai pengaruh terhadap perubahan serviks
4) Makin beraktifitas (jalan) kekuatan makin bertambah
b. Pengeluaran Lendir dan darah (pembawa tanda), Dengan his persalinan terjadi perubahan
pada serviks yang menimbulkan :
1) Pendataran dan pembukaan
2) Pembukaan menyebabkan lender yang terdapat pada kanalis servikalis lepas
3) Terjadi perdarahan karena kapiler pembuluh darah pecah
c. Pengeluaran Cairan
Pada beberapa kasus terjadi ketuban pecah yang menimbulkan pengeluaran cairan . Sebagian
ketuban baru pecah menjelang pembukaan lengkap. Dengan pecahnya ketuban diharapkan
persalinan berlangsung dalam waktu 24 jam.

E. Tahap-Tahap Persalinan
Persalinan dibagi dalam empat Kala, yaitu :
1. Kala I : Dimulai dari saat persalinan mulai sampai pembukaan lengkap ( 10 cm ) proses ini
terbagi dalam dua fase yeitu :
a. Fase laten (20 jam) serviks membuka sampai 3 cm (Bobak and Jensen, 1996)
b. Fase aktif serviks membuka dari 3 sampai 10 cm, kontraksi lebih kuat dan sering selama fase
aktif. Kecepatan pembuakaannya 1,2-1,5 cm/jam (Bobak and Jensen, 1996)
2. Kala II : dimulai dari pembukaan lengkap (10 cm) sampai bayi lahir. Proses ini biasanya
berlangsung 2 jam pada primi dan 1,5 jam pada multi (Feriedman, 1978).
3. Kala III : dimulai segera setelah bayi lahir sampai lahirnya plasenta yang berlangsung 6 15
menit (Feriedman, 1978).
4. Kala IV : dimulai saat lahirnya plasenta sampai dua jam pertama postpartum (Feriedman,
1978).
F. Langkah- Langkah Pertolongan persalinan Normal
1. Saat kepala didasar panggul dan membuka pintu dengan crowning sebesar 5 sampai 6 cm
peritoneum tipis pada primi atau multi dengan perineum yang kaku dapat dilakukan
episiotomi median, mediolateral atau lateral
2. Episotomi dilakukan pada saat his dan, mengejan untuk mengurangi sakit, tujuan episiotomi
adalah untuk menjamin agar luka teratur sehingga mudah mengait dan melakukan adaptasi
3. Persiapan kelahiran kepala, tangan kanan menahan perineum sehingga tidak terjadi robekan
baru sedangkan tangan kiri menahan kepala untuk mengendalikan ekspulsi
4. Setelah kepala lahir dengan suboksiput sebagai hipomoklion muka dan hidung dibersihkan
dari lender, kepala dibiarkan untuk melakukan putar paksi dalam guna menyesuaikan os
aksiput ke arah punggung. Periksa tali pusat, jika tali pusat melilit leher, coba untuk
melepaskan lilitan tesebut melalui kepala janin.
5. Kepala dipegang sedemikian rupa dengan kedua tangan menarik curam kebawah untuk
melahirkan bahu depan, ditarik keatas untuk melahirkan bahu belakang setelah kedua bahu
lahir ketiak dikait untuk melahirkan sisa badan bayi
6. Setelah bayi lahir seluruhnya, angkat kepala bayi dan punggungnya pada satu tangan dan
tangan lainnya mengangkat bokog. Rendahkan posisi kepala bayi agar cairan / mukus dapat
keluar. Jalan nafas dibersihkan dengan menghisap lendir sehingga bayi dapat bernafas dan
menangis dengan nyaring pertanda jalan nafas bebas dari hambatan
7. Keringkan bayi untuk mencegah hipotermi, letakkan bayi diatas perut ibunya, selimuti bayi
dan biarkan ibu memeluk bayinya
8. Klem tali pusat dengan menggunakan dua buah klem steril, jepitkan klem yang satu kurang
lebih 3 cm dari ujung tali pusat pada bayi dan klem yang lain sekitar 2 cm diatas klem yang
pertama
9. Gunting tali pusat dilokasi antara klem yang pertama dengan klem yang kedua. Biarkan klem
yang kedua tetap pada tempatnya. Ikat tali pusat dengan benang steril dibawah klem yang
pertama.
10. Pemotongan tali pusat dapat dilakukan :
a. Setelah bayi menagis dengan nyaring artinya paru-paru bayi telah berkembang dengan
sempurna
b. Setelah tali pusat tidak berdenyut lagi keduanya dilakukan pada bayi yang aterm sehingga
peningkatan jumlah darah sekitar 50 cc
c. Pada bayi premature pemotongan tali pusat dilakukan segera sehingga darah yang masuk ke
sirkulasi darah bayi tidak terlalu besar untuk mengurangi terjadi ikterus hemolitik dan kern
ikterus
11. Bayi diserahkan kepada petugas untuk dirawat sebagaimana mestinya
12. Tunggu hingga plasenta terlepas dan jangan menarik tali pusat. Anjurkan ibu untuk meneran
untuk melahirkan plasenta. Secara perlahan keluarkan membran plasenta dengan
menggunakan gerakan hingga plasenta terlepas. Letakkan plasenta pada baki kemudian
periksa keutuhan membran plasenta.
13. Ukur jumlah perdarahan di tahap II
14. periksa keadaan uterus, secara perlahan lakukan pemijatan uterus dan peragakan pada ibu
cara untuk melakukan pemijatan uterus sendiri
15. Menjahit luka spontan atau luka episiotomi
16. bersihkan area perineum dan gunakan pembalut.

G. Faktor Penting Dalam Persalinan

Menurut Manuaba, (1998) faktor-faktor penting dalam persalinan antara lain :
1. Powera
a. His (kontraksi otot rahim)
b. Kontraksi otot dinding perut,
c. Kontraksi diafragma pelvis atau kekuatan mengejan,
d. Ketegangan dan kontraksi ligamentum rotundum
2. Passanger (janin dan plasenta)
3. Passage (jalan lahir lunak dan jalan lahir tulang)

H. Diagnosis dan Penanganan Persalinan

1. Kala I
a. Diagnosis
Ibu sudah dalam persalinan kala I jika pembukaan serviks kurang dari 4 cm dan kontraksi
terjadi teratur minimal 2 kali dalam 10 menit selama 40 detik.
b. Penanganan
1) Bantulah ibu dalam persalinan jika ia tampak gelisah, ketakutan dan kesakitan
2) Jika ibu tsb tampak kesakitan dukungan/asuhan yang dapat diberikan; lakukan perubahan
posisi, sarankan ia untuk berjalan, dll.
3) Penolong tetap menjaga hak privasi ibu dalam persalina
4) Menjelaskan kemajuan persalinan dan perugahan yang terjadi serta prosedur yang akan
dilaksanakan dan hasil-hasil pemeriksaan
5) Membolehkan ibu untuk mandi dan membasuh sekitar kemaluannya setelah buang air
besar/kecil.
6) Untuk memenuhi kebutuhan energi dan mencegah dehidrasi berikan cukup minum
7) Sarankan ibu untuk berkemih sesering mungkin
c. Pemeriksaan Dalam
Pemeriksaan dalam sebaiknya dilakukan setiap 4 jam selama kala I pada persalinan dan
setelah selaput ketuban pecah. Gambarkan temuan-temuan yang ada pada partogram.
Pada setiap pemeriksaan dalam catatlah hal-hal sebagai berikut :
1) Warna cairan amnion
2) Dilatasi serviks
3) Penurunan kepala (yang dapat dicocokkan dengan pemeriksaan luar)
Jika serviks belum membuka pada pemeriksaan dalam pertama mungkin diagnosis in partu
belum dapat ditegakkan . Jika terdapat kontraksi yang menetap periksa ulang wanita tsb
setelah 4 jam untuk melihat perubahan pada serviks. Pada tahap ini jika serviks terasa tipis
dan terbuka maka wanita tersebut dalam keadaan in partu jika tidak terdapat perubahan maka
diagnosanya adalah persalinan palsu.
d. Kemajuan Persalinan dalam Kala I
Temuan berikut menunjukkan kemajuan yang cukup baik pada persalinan Kala I :
2) Kontraksi teratur yang progresif dengan peningkatan frekwensi dan durasi
3) Kecepatan pembukaan serviks paling sedikit 1 cm perjam selama persalinan
4) Serviks tampak dipenuhi oleh bagian bawah janin
Temuan berikut menunjukkan kemajuan yang kurang baik pada persalinan kala I :
Kontraksi yang tidak teratur dan tidak sering setelah fase laten
Kecepatan pembukaan serviks lebih lambat dari 1 cm perjam selama persalinan fase aktif
Serviks tidak dipenuhi oleh bagian bawah janin
e. Kemajuan pada kondisi janin
1) Jika didapati denyut jantung janin tidak normal ( kurang dari 100 atau lebih dari 180 denyut
permenit ) curigai adanya gawat janin
2) Posisi atau presentasi selain aksiput anterior dengan verteks fleksi sempurna digolongkan
kedalam malposisi atau malpresentasi
3) Jika didapat kemajuan yang kurang baik atau adanya persalinan lama tangani penyebab
tersebut.
f. Kemajuan pada kondisi Ibu
Lakukan penilaian tanda-tanda kegawatan pada Ibu :
1) Jika denyut ibu meningkat mungkin ia sedang dalam keadaan dehidrasi atau kesakitan.
Pastikan hidrasi yang cukup melalui oral atau I.V. dan berikan anlgesia secukupnya.
2) Jika tekanan darah ibu menurun curigai adanya perdarahan
3) Jika terdapat aseton didalam urin ibu curigai masukan nutrisi yang kurang segera berikan
dektrose IV.
2. Kala II
a. Diagnosis
Persalinan kala II ditegakkan dengan melakukan pemeriksaan dalam untuk memastikan
pembukaan sudah lengkap atau kepala janin sudah tampak di vulva dengan diameter 5-6 cm.
b. Penanganan
1) Memberikan dukungan terus-menerus kepada ibu dengan : mendampingi ibu agar merasa
nyaman,menawarkan minum, mengipasi dan memijat ibu
2) Menjaga kebersihan diri
3) Mengipasi dan masase untuk menambah kenyamanan bagi ibu
4) Memberikan dukungan mental untuk mengurangi kecemasan atau ketakutan ibu
5) Mengatur posisi ibu
6) Menjaga kandung kemih tetap kosong
7) Memberikan cukup minum
c. Posisi saat meneran
1) Bantu ibu untuk memperoleh posisi yang paling nyaman
2) Ibu dibimbing untuk mengedan selama his, anjurkan kepada ibu untuk mengambil nafas
3) Periksa DJJ pada saat kontraksi dan setelah setiap kontraksi untuk memastikan janin tidak
mengalami bradikardi ( < 120 )
d. Kemajuan persalinan dalam Kala II
Temuan berikut menunjukkan kemajuan yang cukup baik pada persalinan kala II:
1) Penurunan yang teratur dari janin di jalan lahir
2) Dimulainya fase pengeluaran
Temuan berikut menunjukkan yang kurang baik pada saat persalinan tahap kedua
1) Tidak turunnya janin dijalan lahir
2) Gagalnya pengeluaran pada fase akhir
e. Kelahiran kepala Bayi
1) Mintalah ibu mengedan atau memberikan sedikit dorongan saat kepala bayi lahir
2) Letakkan satu tangan kekepala bayi agar defleksi tidak terlalu cepat
3) Menahan perineum dengan satu tangan lainnya jika diperlukan
4) Mengusap muka bayi untuk membersihkannya dari kotoran lendir/darah
Periksa tali pusat:
a) Jika tali pusat mengelilingi leher bayi dan terlihat longgar selipkan tali pusat melalui kepala
bayi
b) Jika lilitan pusat terlalu ketat tali pusat diklem pada dua tempat kemudian digunting diantara
kedua klem tersebut sambil melindungi leher bayi.
f. Kelahiran Bahu dan anggota seluruhnya
1) Biarkan kepala bayi berputar dengan sendirinya
2) Tempatkan kedua tangan pada sisi kepala dan leher bayi
3) Lakukan tarikan lembut ke bawah untuk melahirkan bahu depan
4) Lakukan tarikan lembut ke atas untuk melahirkan bahu belakang
5) Selipkan satu tangan anda ke bahu dan lengan bagian belakang bayi sambil menyangga kepala
dan selipkan satu tangan lainnya ke punggung bayi untuk mengeluarkan tubuh bayi
seluruhnya
6) Letakkan bayi tsb diatas perut ibunya
7) Secara menyeluruh, keringkan bayi, bersihkan matanya dan nilai pernafasan bayi , Jika bayi
menangis atau bernafas ( dada bayi terlihat naik turun paling sedikit 30x/m ) tinggalkan bayi
tsb bersama ibunya
8) Jika bayi tidak bernafas dalam waktu 30 detik mintalah bantuan dan segera mulai resusitasi
bayi
9) Klem dan pototng tali pusat
10) Pastikan bahwa bayi tetap hangat dan memiliki kontak kulit dengan kulit dada siibu.
11) Bungkus dengan kain yang halus dan kering, tutup dengan selimut dan pastikan kepala bayi
terlindung dengan baik untuk menghindari hilangnya panas tubuh.
3. Kala III
a. Manajemen Aktif Kala III
1) Pemberian oksitosin dengan segera
2) Pengendalian tarikan tali pusat
3) Pemijatan uterus segera setelah plasenta lahir
b. Penanganan
Memberikan oksitosin untuk merangsang uetrus berkontraksi yang juga mempercepat
pelepasan plasenta :
1) Oksitosin dapat diberikan dalam dua menit setelah kelahiran bayi
2) Jika oksitosin tidak tersedia rangsang puting payudara ibu atau susukan bayi guna
menghasilkan oksitosin alamiah atau memberikan ergometrin 0,2 mg. IM.
Lakukan penegangan tali pusat terkendali dengan cara :
3) Satu tangan diletakkan pada korpus uteri tepat diatas simpisis pubis. Selama kontraksi tangan
mendorong korpus uteri dengan gerakan dorso kranial kearah belakang dan kearah kepala
ibu.
4) Tangan yang satu memegang tali pusat dengan klem 5-6 cm didepan vulva.
5) Jaga tahanan ringan pada tali pusat dan tunggu adanya kontraksi kuat ( 2-3 menit )
6) Selama kontraksi lakukan tarikan terkendali pada tali pusat yang terus-menerus dalam
tegangan yang sama dengan tangan ke uterus.
7) PTT hanya dilakukan selama uterus berkontraksi
8) Begitu plasenta terasa lepas, keluarkan dengan menggerakkan tangan atau klem pada tali
pusat mendekati plasenta lepas, keluarkan dengan gerakan ke bawah dan ke atas sesuai
dengan jalan lahir. Kedua tangan dapat memegang plasenta dan perlahan memutar plasenta
searah jarum jam untuk mengeluarkan selaput ketuban.
9) Segera setelah plasenta dan selaput ketubannya dikeluarkan masase fundus agar menimbulkan
kontraksi.
10) Jika menggunkan manajemen aktif dan plasenta belum juga lahir dalam waktu 15 menit
berikan oksitosin 10 unit Im. Dosis kedua dalam jarak waktu 15 menit dari pemberian
oksitosin dosis pertama.
11) Periksa wanita tsb secara seksama dan jahit semua robekan pada serviks atau vagina atau
perbaiki episotomi.
4. Kala IV
a. Diagnosis
Dua jam pertama setelah persalinan merupakan waktu yang kritis bagi ibu dan bayi.
Keduanya baru saja mengalami perubahan fisik yang luar biasa sio ibu melahirkan bayi dari
perutnya dan bayi sedanmg menyesuaikan diri dari dalam perut ibu ke dunia luar.
b. Penanganan
1) Periksa fundus setiap 15 menit pada jam pertama dan setiap 20-30 menit selama jam kedua.
Jika kontraksi tidak kuat masase uterus sampai menjadi keras. Apabila uterus berkontraksi
otot uterus akan menjepit pembuluh darah untuk menghentikan perdarahan .
2) Periksa tekanan darah,nadi,kantung kemih, dan perdarahan setiap 15 menit pada jam I dan
setiap 30 menit selama jam II
3) Anjurkan ibu untuk minum demi mencegah dehidrasi. Tawarkan ibu makanan dan minuman
yang disukainya.
4) Bersihkan perineum ibu dan kenakan pakaian ibu yang bersih dan kering
5) Biarkan ibu beristirahat
6) Biarkan bayi berada pada ibu untuk meningkatkan hubungan ibu dan bayi
7) Bayi sangat siap segera setelah kelahiran
8) Jika ibu perlu ke kamar mandi, ibu boleh bangun,pastikan ibu dibantu karena masih dalam
keadaan lemah atau pusing setelah persalinan.
9) Ajari ibu atau keluarga tentang :
a) Bagaimana memeriksa fundus dan menimbulkan kontraksi
b) Tanda-tanda bahaya bagi ibu dan bayi
4) Diagnosa Keperawatan Yang Mungkin Muncul :
Kala I :
1. Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik pada bagian presentasi, dilatasi/regangan,
tegangan emosional,
2. Cemas b.d. Krisis situasional: Kemajuan persalinan, nyeri persalinan,
3. Resiko infeksi b.d. Ketuban pecah, pemeriksaan dalam berulang.
Kala II :
1. Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik pada presentasi, dialatasi/peregangan
jaringan, kompresi syaraf, pola kontraksi semakin intensif
2. Risiko kerusakan integritas kulit/jaringan berhubungan dengan pencetusan persalinan, pola
kontraksi hipertonik, pemakaian forcep.
Kala III :
1. Risiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan peningkatan kehilangan cairan secara
tidak disadari, atonia uteri,laserasi jalan lahir,tertahannya fragmen plasenta
2. Nyeri (akut) berhubungan trauma jaringan, respons fisiologis setelah melahirkan
3. Risiko infeksi b.d. Trauma jalan lahir (luka episiotomi).
Kala IV :
1. Nyeri ( akut ) berhubungan dengan efek2 obat-obatan , trauma mekanis/ jaringan, edema
jaringan, kelemahan fisik dan psikologis, ansietas.
2. Fatigue b.d. Proses persalinan.
3. PK: Perdarahan
4. Resiko infeksi b.d. Trauma jaringan, prosedur invasive.
5. Kurang perawatan diri: makan/minum/mandi/hygiene, toileting, berpakaian b.d
kelemahanfisik
 RENCANA KEPERAWATAN

KALA I
1. Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik pada bagian presentasi, dilatasi/regangan,
tegangan emosional.
Setelah 15 menit tindakan keperawatan ibu mampu beradaptasi dengan nyerinya.
Kriteria:
Ibu mampu melakukan pursed lip breathing.
Tidak mengejan sebelum waktunya.
a. Managemen nyeri
1) Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif yang meliputi lokasi, karakteristik, awitan,
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau berat dan faktor presipitasi
2) Ekspresikan penerimaan tentang nyeri
3) Kurangi rasa takut dengan meluruskan setiap misinformasi
b. Manajemen lingkungan
Implementasikan tindakan untuk kenyamanan fisik seperti menciptakan suasana yang
nyaman, meminimalkan stimulasi lingkungan
c. Edukasi: prosedur/perawatan
Demonstrasikan pereda nyeri non invasif/ non farmakologis : massage, distraksi/imajinasi,
relaksasi, pengaturan posisi yang nyaman
1) Jika ibu tsb tampak kesakitan dukungan/asuhan yang dapat diberikan; lakukan perubahan
posisi, sarankan ia untuk berjalan, dll.
2) Anjurkan ibu untuk tidak mengejan sebelum pembukaan lengkap
3) Anjurkan ke keluarga intuk mendampingi dan melakukan massage pada punggung atau paha
ibu
d. Edukasi : proses nyeri
1) Berikan penjelasan tentang penyebab timbulnya nyeri
2) Berikan penjelasan tentang proses/waktu penyembuhan/rencana/intervensi
e. Manajemen medikasi (jika sangat dibutuhkan)
1) Berikan analgetik sesuai program
2) Evaluasi keefektifan analgetik
3) Evaluasi tindakan perencanaan sesuai kebutuhan
2. Cemas b.d. Krisis situasional: Kemajuan persalinan, nyeri persalinan.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 jam kecemasan ibu berkurang.
 Kriteria:
- Ibu tampak rileks.
- Menyatakan kecemasan berkurang.
a. Reduksi cemas
1) Lakukan pengkajian cemas ibu.
2) Tentukan derajat cemas ibu.
3) Bantu ibu dalam persalinan jika ia tampak gelisah, ketakutan dan kesakitan.
4) Jaga hak privasi ibu dalam persalinan.
5) Jelaskan kemajuan persalinan dan perubahan yang terjadi serta prosedur yang akan
dilaksanakan dan hasil-hasil pemeriksaan.
6) Ajarkan teknik reduksi cemas: Distraksi/relaksasi.
7) Motivasi keluarga untuk mendampingi ibu selama proses melahirkan.
8) Evaluasi keefektifan tindakan yang telah diberikan.
3. Resiko infeksi b.d. Ketuban pecah, pemeriksaan dalam berulang.
Setelah tindakan 3 jam ibu menunjukkan kontrol terhadap infeksi dengan kriteria hasil :
- Ibu bebas dari tanda dan gejala infeksi.
- Ibu mampu menjelaskan tanda dan gejala infeksi.
a. Kontrol infeksi
1. Terapkan pencegahan universal
2. Berikan hygiene yang baik.
b. Proteksi infeksi
1) Monitor tanda dan gejala infeksi lokal/sistemik
2) Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan.
3) Gunakan sarung tangan steril dalam tindakan pemeriksaan dalam
4) Pertahankan kesterilan selama melakukan tindakan
c. Monitor tanda vital
Pantau suhu tubuh dan denyut nadi tiap 8 jam
d. Managemen lingkungan
Batasi pengunjung yang sedang demam
Jaga kebersihan tempat tidur, lingkungan
e. Managemen eliminasi urine
Monitor potensi kateter, pantau karakteristik urine, jaga hygiene genetalia.
f. Pendidikan kesehatan
 Berikan penjelasan tentang mengapa klien menghadapi risiko infeksi, tanda dan gejala
infeksi
g. Administrasi medikasi
h. Berikan antibiotik sesuai program

KALA II
1. Nyeri b.d. Fisiologis: Proses persalinan.
Setelah 15 menit tindakan keperawatan ibu mampu beradaptasi dengan nyerinya
Kriteria:
- Ibu mampu mengatur pola nafas ketika meneran.
- Ibu mampu meneran dengan tepat dan benar.
- Tidak terjadi ruptur di perineum.
a. Managemen nyeri
1) Lakukan pengkajian nyeri PQRST.
2) Ekspresikan penerimaan tentang nyeri
3) Kurangi rasa takut dengan meluruskan setiap misinformasi
4) Ketika ibu meneran berdiri di belakang ibu untuk mensupport ibu meneran.
5) Berikan bantal pada bawah punggung dan Bantu support kedua tungkai ibu.
6) Bantu memimpin pola nafas ibu.
7) Anjurkan ibu utk merilekskan otot dasar pelvis.
8) Membantu ibu merubah posisi jk perlu atau jk dlm 20 mnt tdk ada perkembangan.
b. Manajemen lingkungan
Implementasikan tindakan untuk kenyamanan fisik seperti menciptakan suasana yang
nyaman, meminimalkan stimulasi lingkungan

c. Edukasi : prosedur/perawatan
1) Demonstrasikan pereda nyeri non invasif/ non farmakologis : massage, distraksi/imajinasi,
relaksasi, pengaturan posisi yang nyaman
2) Jika ibu tsb tampak kesakitan dukungan/asuhan yang dapat diberikan; lakukan perubahan
posisi, sarankan ia untuk berjalan, dll.
3) Anjurkan ibu untuk tidak mengejan sebelum pembukaan lengkap
4) Anjurkan ke keluarga intuk mendampingi dan melakukan massage pada punggung atau paha
ibu.
5) Anjurkan ibu mengatur pola nafas :sebelum meneran tarik dua kali nafas dlm lalu baru
meneran, ulangi lagi sampai berakhirnya kontraksi dan berhenti meneran
6) Anjurkan pada ibu untuk konsentrasi saat meneran
d. Edukasi : proses penyakit
1) Berikan penjelasan tentang penyebab timbulnya nyeri
2) Berikan penjelasan tentang proses/waktu penyembuhan/rencana/intervensi
e. Manajemen medikasi
1) Berikan analgetik sesuai program
2) Evaluasi keefektifan analgetik
3) Evaluasi tindakan perencanaan sesuai kebutuhan

KALA III
No Dx. Keperawatan Tujuan Intervensi
1. Nyeri b.d. Fisiologis: proses melahirkan
Setelah tindakan 15 menit ibu mampu beradaptasi dengan nyerinya. Dengan criteria :
Tampak tenang.
- Menyatakan dapat menahan nyeri.
a. Managemen nyeri
1) Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif yang meliputi lokasi, karakteristik, awitan,
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau berat dan faktor presipitasi
2) Ekspresikan penerimaan tentang nyeri
3) Kurangi rasa takut dengan meluruskan setiap misinformasi
b. Manajemen lingkungan
Implementasikan tindakan untuk kenyamanan fisik seperti menciptakan suasana yang
nyaman, meminimalkan stimulasi lingkungan
c. Edukasi : prosedur/perawatan
1) Demonstrasikan pereda nyeri non invasif/ non farmakologis : massage, distraksi/imajinasi,
relaksasi, pengaturan posisi yang nyaman
2) Jika ibu tsb tampak kesakitan dukungan/asuhan yang dapat diberikan; lakukan perubahan
posisi, sarankan ia untuk berjalan, dll.
3) Anjurkan ibu untuk tidak mengejan sebelum pembukaan lengkap
4) Anjurkan ke keluarga intuk mendampingi dan melakukan massage pada punggung atau paha
ibu
d. Edukasi : proses penyakit
1) Berikan penjelasan tentang penyebab timbulnya nyeri
2) Berikan penjelasan tentang proses/waktu penyembuhan/rencana/intervensi
e. Manajemen medikasi
1) Berikan analgetik sesuai program
2) Evaluasi keefektifan analgetik
3) Evaluasi tindakan perencanaan sesuai kebutuhan
2. Risiko infeksi b.d. Trauma jalanlahir (luka episiotomi).
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 hari infeksi klien terkomtrol dengan
Kriteria:
Tidak terdapat tanda-tanda infeksi
a. Infection control
1) Terapkan pencegahan universal.
2) Berikan hygiene yang baik.
3) Jahit luka dengan teknik aseptic
4) Jaga kesterilan alat yang digunakan.
5) Gunakan sarung tangan steril dalam melakukan tindakan.
b. Infection protection
1) Monitor tanda dan gejala infeksi lokal/sistemik
2) Amati faktor-faktor yang menaikkan infeksi/memperlambat penyembuhan luka : infeksi
luka, nutrisi dan hidrasi tidak adekuat, penurunan suplai darah.
c. Vital sign monitoring
Monitor tanda vital.
d. Environmental management
1) Batasi penunggu.
2) Jaga kebersihan tempat tidur, lingkungan.
e. Incision site care
1) Rawat luka post episiotomi dengan cara steril.
2) Pantau kondisi luka, waspadai tanda-tanda infeksi
f. Health Education
Berikan penjelasan tentang mengapa klien menghadapi risiko infeksi, tanda dan gejala
infeksi
g. Administrasi medikasi
Berikan antibiotik sesuai program
 KALA IV
1. Fatigue b.d. Proses persalinan.
Stelah dilakukan tindakan keperawatan selama 6 jam, ibu mampu melakukan konservasi
energy.
Kriteria:
- Ibu menyatakan rasa lelahnya berkurang.
- Ibu mampu mengatur pola istirahat
a. Konservasi energi
1) Monitor tingkat kelemahan ibu.
2) Monitor tanda-tanda vital ibu.
3) Berikan periode istirahat yang cukup.
4) Fasilitasi ibu untuk istirahat.
5) Berikan makanan/nutrisi pada ibu.
6) Berikan suplai oksigen yang cukup bagi ibu
7) Ciptakan lingkungan yang tenang.
8) Batasi aktivitas ibu
9) Libatkan keluarga untuk memberikan support.
b. PK: Perdarahan
Perawat mampu meminimalkan kemungkinan terjadinya komplikasi perdarahan.
1) Monitor tanda-tanda vital ibu.
2) Monitor tanda-tanda perdarahan.
3) Monitor pemeriksaan laboratorium.
4) Pantau keadaan ibu.
5) Kolaborasi pemberian antihemoragik dan transfusi jika perlu.
6) Anjurkan ibu untuk melapor jika merasa keluar darah banyak.
7) Ajarkan tanda-tanda perdarahan pada ibu dan keluarganya
8) Berikan tambahan minuman peroral pada ibu
2. Resiko infeksi b.d. Trauma jaringan, prosedur invasive.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 6 hari infeksi klien terkomtrol.
Kriteria:
- Tidak terdapat tanda-tanda infeksi,
- Tidak terjadi demam.
a. Infection control
1) Terapkan pencegahan universal
2) Berikan hygiene yang baik
b. Infection protection
1) Monitor tanda dan gejala infeksi lokal/sistemik
2) Amati faktor-faktor yang menaikkan infeksi/memperlambat penyembuhan luka : infeksi
luka, nutrisi dan hidrasi tidak adekuat, penurunan suplai darah
c. Vital sign monitoring
Pantau suhu tubuh dan denyut nadi tiap 8 jam
d. Environmental management
1) Batasi pengunjung yang sedang demam
2) Jaga kebersihan tempat tidur, lingkungan
e. Incision site care
1) Rawat luka post operasi dengan cara steril.
2) Pantau kondisi luka, waspadai tanda-tanda infeksi
f. Postnatal care
1) Pantau produksi lochea, pantau kondisi vagina
2) Pantau kondisi uterus
g. Urinary elimination management
Monitor potensi kateter, pantau karakteristik urine, jaga hygiene genetalia
h. Health Education
Berikan penjelasan tentang mengapa klien menghadapi risiko infeksi, tanda dan gejala infeksi
i. Administrasi medikasi
Berikan antibiotik sesuai program.
3. Kurang perawatan diri: makan/minum/mandi/hygiene, toileting, berpakaian b.d kelemahan
fisik
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 hari Ibu mampu menunjukkan kemampuan
perawatan diri: aktifitas untuk pemenuhan kebutuhan sehari-hari.
Dengan Kriteria:
- Ibu mampu melaksanakan perawatan diri, aktifitas untuk pemenuhan kebutuhan sehari-hari
dengan partisipasi/bantuan minimal
- Keluarga berpartisipasi dalam perawatan diri ibu.
a. Self care assistance : batuhing/hygiene
1) Anjurkan keluarga ibu untuk memfasilitasi klien mandi
2) Anjurkan ibu untuk mandi sebersih mungkin terutama daerah genitalia
b. Self care assistance : feeding
1) Anjurkan ibu untuk makan dengan cara duduk, makan secara mandiri atau dengan bantuan
2) Anjurkan keluarga untuk memberi kesempatan ibu untuk mandiri
c. Self care assitance : toileting
1) Berikan privacy selama eliminasi sesuai kebutuhan
2) Anjurkan keluarga untuk memfasilitasi kebutuhan eliminasi ibu.
3) Intruksikan ibu/keluarga untuk menjaga kebersihan setelah eliminasi
d. Self care assistance dressing/grooming
1) Bantu ibu berpakaian
2) Kaji kemampuan ibu berpakaian
3) Demonstrasikan cara membantu ibu berpakaian.
e. Health Education
1) Anjurkan kepada keluarga untuk membantu pasien memenuhi kebutuhan sehari-hari dengan
secara bertahap.
2) Jelaskan manfaat perawatan diri mandiri terhadap penyembuhan.
 DAFTAR PUSTAKA

Abdul Bari, Saifuddin, 2002, Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal Dan Neonatal,
Penerbit Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta
Bagian Obstetri dan Ginekologi FK UNPAD Bandung, Obstetri Fisiologi, Penerbit Elemen, Bandung.
Bobak Jensen, Zalar, 2002, Maternity and Gynecologycal Care, St. Lois, Baltimore, Toronto, The C.
V. Mosby Co
Farrer H, 2001, Perawatan Maternitas, Edisi 2, EGC, Jakarta
Iowa Outcome Project, 2000, Nursing Outcome Classification (NOC), Mosby-Year Book
Iowa Intervention Project, 1996, Nursing Intervention Classification (NOC), Mosby-Year Book
Manuaba, Ida Bagus Gede, 1998, Ilmu kebidanan,penyakit kandungan dan keluarga berencana,
EGC, Jakarta
Marlyn Doenges,dkk, 2001,Rencana perawatan Maternal/Bayi, EGC , Jakarta