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Planos de sade: guia prtico

Dicas teis para quem tem ou deseja ter um plano de sade

A agncia reguladora de planos de sade do Brasil


Atualizado em dezembro/2011
ndice

O que a ANS? __________________________________________________ 3

Como a ANS pode ser til? ______________________________________ 3

Agenda Regulatria: Compromisso


da ANS com a sociedade ________________________________________ 4

Passos para contratar um plano de sade ______________________ 5

Temas importantes ______________________________________________ 7


A que voc tem direito: Cobertura assistencial ___________________ 7
Quando voc j tem problemas de sade ao contratar o plano:
Doenas ou leses preexistentes _________________________ 12
Atendimento de urgncia e emergncia ____________________ 16
Aumento de preos: Reajuste de mensalidades ______________ 19
Fim do contrato do plano de sade: Resciso ________________ 22
Trocar de plano de sade sem cumprir carncia: Portabilidade de
carncias, Portabilidade especial, Migrao e Adaptao _______ 23
Ingresso em Planos Coletivos ____________________________ 34

Entenda melhor os termos mais usados


quando o assunto plano de sade ___________________________ 36

Canais de Relacionamento _____________________________________ 39

2 Planos de sade: guia prtico


O que a ANS?
A Agncia Nacional de Sade pblico. Nesse caso, o interesse pblico
Suplementar (ANS) a agncia reguladora manter o bom funcionamento do setor
de planos de sade do Brasil. Vinculada ao de sade suplementar, entendido como o
Ministrio da Sade, atua em todo o pas conjunto de servios de sade particulares
na regulao, normatizao, controle e organizados, contratados e gerenciados
fiscalizao do setor de planos de sade. por operadoras de planos de sade
Regular o setor de planos de sade (cooperativas e seguradoras de sade,
buscar o equilbrio entre os interesses entre outras), cujo uso os associados
dos consumidores, dos prestadores de ou beneficirios pagam mensalmente e
servios de sade e das operadoras de antecipadamente.
planos de sade em nome do interesse

Como a ANS pode ser til?


Este guia foi elaborado para ajudar voc a entender as regras de contratao
e de utilizao de planos de sade e, tambm, para responder s dvidas mais
frequentes. Orientaes prticas sero dadas ao longo do texto e dicas teis sero
sinalizadas em boxes azuis.
Guarde este material com voc e, em caso de necessidade, entre em contato
conosco em www.ans.gov.br, pelo Disque ANS: 0800 701 9656 ou presencialmente,
em um dos 12 Ncleos da ANS distribudos por todo o Brasil, cujos endereos esto
disponveis na pgina da ANS na internet. Voc tambm encontra informaes a respeito
das normas que regem o setor de planos de sade na Lei Federal n 9.656/1998.

Dicas teis para quem tem ou deseja ter um plano de sade 3


Agenda Regulatria: Compromisso
da ANS com a sociedade
A ANS criou sua primeira Agenda e como devem ser encaminhados;
Regulatria, uma ferramenta de
planejamento em que estabelece um o cidado acompanhe a evoluo
compromisso em um cronograma das propostas pr-estabelecidas;
de atividades prioritrias, com uma as aes da ANS sejam cada vez
abordagem organizada e estruturada, mais claras; e,
a fim de garantir maior transparncia
e previsibilidade na sua atuao e
a elaborao das normas do setor
fique aberta participao da
assim, promover o desenvolvimento
sociedade, atravs de representao
saudvel e sustentvel do setor
em cmaras tcnicas e participao
regulado.
em consultas pblicas.
Com a Agenda Regulatria, a ANS
Confira em www.ans.gov.br as
assegura a qualidade e a transparncia
questes envolvidas nos nove temas
de sua atuao, permitindo que:
da agenda da ANS para 2011 e 2012 e
a sociedade opine sobre os assuntos saiba como participar.
que devem ser tratados pela Agncia

4 Planos de sade: guia prtico


Passos para contratar um
plano de sade
1 Pense em quem vai contratar o plano de sade: se for contratado por
voc ou por algum da sua famlia, ele ser um plano individual ou familiar.
Se for contratado por uma empresa, sindicato ou associao ao qual voc
ou algum da famlia est filiado, o plano de sade ser coletivo. Em alguns
casos, as regras so diferentes para cada um desses tipos de contrato.
2 Avalie as necessidades de quem vai usar os servios do plano de sade:
quantas pessoas so, quais as condies de sade delas, que idades elas
tm, que tipo de atendimentos elas podem precisar, em que locais e de
quanto possvel dispor para pagar o plano de sade por ms.
3 Escolha a segmentao de plano mais adequada s necessidades que voc
identificou. O plano de sade pode ser: ambulatorial (para consultas, inclusive
pr-natal, exames e cirurgias sem internao); hospitalar (internao);
odontolgico; ambulatorial + hospitalar, com ou sem servios de odontologia
e obstetrcia (pr-natal, parto e ps-parto) ou plano referncia.
4 Se tiver optado por um plano hospitalar, analise se deseja acomodao
individual (quarto, pagando um pouco mais e tendo mais privacidade e um
horrio para visitas mais exvel) ou coletiva (enfermaria, economizando
um pouco e ficando no mesmo ambiente que outros pacientes).
5 Reita se voc e seus familiares se deslocam com frequncia e onde
voc quer ser atendido: apenas na sua cidade, no seu estado, em grupos de
cidades ou estados, em todo o pas ou at fora dele.
6 Informe-se a respeito da rede credenciada do plano. Assim, voc saber
com antecedncia quais hospitais, clnicas, laboratrios e profissionais de sade
lhe atendero.
7 Esteja ciente que as faixas de idade e as escolhas acima sero
determinantes para definir o preo final do plano de sade.
8 Saiba que h planos de sade que cobram um valor fixo por ms: usando ou no
os servios do plano, a mensalidade ser a mesma. Outros planos de sade cobram
uma mensalidade menor, porm acrescentam mensalidade um valor adicional a
ser pago por cada atendimento, consulta ou exame realizado naquele perodo.

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9 Voc pode pesquisar e comparar opes de planos de sade em
www.ans.gov.br. L, pode tambm obter os dados de contato, avaliaes da
qualidade das empresas que vendem planos de sade e conhecer o ndice de
reclamaes contra elas, no item Quer descobrir as melhores operadoras?.
10 Antes de assinar o contrato, verifique se a operadora de planos
de sade escolhida e o plano a ser contratado tm registro na ANS. Para isso,
consulte www.ans.gov.br ou ligue para o Disque-ANS: 0800 701 9656.

Ao contratar o plano de sade, voc dever ter acesso a:

Uma cpia do contrato assinado, contendo todas as condies de


utilizao, como por exemplo, o preo da mensalidade, as formas de
reajuste e os atendimentos a que voc tem direito;
Ateno: Nos planos de sade coletivos, a entrega da cpia do
contrato no obrigatria, mas voc pode solicit-la.
Um manual com a relao de todos os profissionais de sade,
hospitais, clnicas e laboratrios credenciados ou referenciados;
A carteirinha do plano de sade, onde devem constar seu nome, nome da
empresa que est lhe prestando o servio, nmero de registro dessa empresa
na ANS e o nome e/ou nmero do plano de sade que voc comprou;
O Guia de Leitura Contratual, criado pela ANS e entregue pela
operadora de planos de sade para ajudar a compreender o contrato,
tambm disponvel em www.ans.gov.br; e,
O Manual de Orientao para Contratao de Planos de Sade criado
pela ANS e entregue pela operadora de planos de sade, que tambm
pode ser obtido em www.ans.gov.br.

Guarde esses documentos com voc!

6 Planos de sade: guia prtico


Temas importantes
A que voc tem direito: Cobertura assistencial
o conjunto de procedimentos mdicos a que voc tem direito, previsto na
legislao de sade suplementar e no contrato que voc assinou na compra do plano
de sade.
Ao contratar o plano de sade, voc deve observar as segmentaes (ambulatorial,
hospitalar com e sem obstetrcia, odontolgico e plano referncia), o tipo de
acomodao (apartamento ou enfermaria) e a rea geogrfica de cobertura de seu
contrato (municipal, grupo de municpios, estadual, grupo de estados ou nacional).

Como posso saber quais so as coberturas do meu plano de sade?


Se seu plano for novo, ou seja, contratado a partir de 01/01/1999
(vigncia da Lei n 9.656/98), a cobertura ser a estabelecida pela ANS na
lista da cobertura mnima obrigatria pelos planos de sade, chamada Rol
de Procedimentos e Eventos em Sade. A operadora pode oferecer outros
procedimentos no listados no Rol.
Se o seu plano for adaptado, ou seja, anterior a essa data e adaptado Lei,
voc ter a mesma cobertura dos planos novos.

Se o seu plano foi contratado antes de 01/01/1999 e no foi adaptado


Lei, a cobertura ser a que estiver determinada em seu contrato. A qualquer
momento, porm, voc pode adaptar ou migrar seu plano e passar a ter a
cobertura dos planos novos.

Ateno: Nos contratos antigos assinados antes de 01/01/1999, algumas clusulas


so consideradas abusivas e por isso o Poder Judicirio as considera nulas. Se tiver
dvidas, consulte o Ministrio Pblico ou os rgos de defesa do consumidor.

Se meu plano cobrir somente acomodao em enfermaria e no


houver leito disponvel no momento da internao, preciso pagar
quarto particular?
No. Nesse caso, o acesso ser garantido em uma acomodao de nvel
superior, sem custo adicional. Esta regra se aplica aos estabelecimentos
prprios ou credenciados pelo plano.

Dicas teis para quem tem ou deseja ter um plano de sade 7


O profissional de sade de minha confiana e o laboratrio onde sempre
fao exames foram descredenciados e no atendem mais pelo meu plano
de sade. Isso possvel?
Sim. A operadora pode substituir ou at excluir de sua rede credenciada ou
conveniada um profissional de sade ou um estabelecimento que no seja um
hospital, desde que mantenha a garantia de atendimento aos seus beneficirios.
Alm disso, qualquer mudana desse tipo deve ser informada ao benecifirio.

O hospital onde eu pretendia fazer uma cirurgia foi descredenciado e


substitudo por outro hospital. Isso possvel?
Sim. A operadora de planos de sade pode substituir uma unidade hospitalar
de sua rede prestadora por outra equivalente, desde que comunique aos
beneficirios e ANS com 30 dias de antecedncia.

O hospital onde eu pretendia fazer uma cirurgia foi descredenciado e


no atende mais pelo meu plano de sade. Isso possvel?
Sim. A operadora de planos de sade pode excluir uma unidade hospitalar de
sua rede prestadora, mas, antes dever solicitar e obter autorizao da ANS.
Alm disso, qualquer mudana desse tipo deve ser informada ao beneficirio.

Se eu precisar marcar consultas, exames e internaes, em quanto


tempo devo ser atendido?
A ANS estabelece prazos mximos para o atendimento do beneficirio de plano
de sade nos servios e procedimentos por ele contratados. Este prazo refere-
se ao atendimento por qualquer profissional da especialidade desejada e no
por um profissional especfico, da preferncia do beneficirio. A ANS no pode
interferir na capacidade de atendimento dos prestadores e sim regular para que
haja no mnimo uma alternativa para o atendimento ao beneficirio.

Os principais prazos mximos so:


Consulta bsica - pediatria, clnica mdica, cirurgia geral, ginecologia e
obstetrcia em at 07 dias teis;
Consulta nas demais especialidades em at 14 dias teis;
Exame - laboratrios de anlises clnicas em regime ambulatorial em at 3
dias teis;
Internao em at 21 dias teis;
Urgncia/Emergncia (determinada pelo mdico assistente) - atendimento
imediato.

8 Planos de sade: guia prtico


Saiba os prazos mximos para outros servios em www.ans.gov.br.

Meu mdico s tem disponibilidade para consulta daqui a um ms.


A empresa que me vendeu o plano ser penalizada por isso?
Depende. Mas preciso ficar claro que a operadora obrigada a disponibilizar
um profissional (laboratrio/hospital), e no o profissional de sua escolha.
Portanto, se o profissional de sade ou estabelecimento (clnica/laboratrio/
hospital) escolhido por voc no puder atend-lo dentro do prazo estipulado
pela ANS, e for seu desejo ser atendido somente por este profissional ou
estabelecimento de sade, voc deve aguardar a disponibilidade dele. Caso
voc abra mo de ser atendido no prestador de sade de sua escolha, a
operadora dever indicar outro profissional ou estabelecimento de sade para
realizar o atendimento dentro do prazo estipulado pela ANS.

Dicas teis para quem tem ou deseja ter um plano de sade 9


Existe algum limite para o nmero de consultas ou exames que
podem ser feitos?
No pode haver limitao de cobertura para consultas mdicas e
fisioterpicas, exames e nmero de dias em internaes, mesmo em
leitos de alta tecnologia (UTI/CTI). As excees so somente para sesses
de psicoterapia, terapia ocupacional, consultas com nutricionistas e
fonoaudilogos, que podem ser limitadas ao mnimo estabelecido pela
ANS.

So limitadas as quantidades de dias para internaes hospitalares


e em UTI?
No. A Lei n 9.656/98 garante aos beneficirios de planos de sade, com
planos contratados a partir de 01/01/1999, a internao sem limite de
prazo. Cabe ao seu mdico determinar o tempo necessrio de internao.

Ateno: Alguns contratos tm previso de coparticipao (pagamento de uma


parte da internao pelo beneficirio) depois de passados 30 dias de internao
psiquitrica em um ano. Isso objetiva evitar internaes desnecessrias ou
por tempo exagerado de pacientes que podem fazer acompanhamento
ambulatorial, de acordo com a Reforma Psiquitrica no Brasil.

Se eu passar por uma cirurgia, terei que pagar o anestesista e o


instrumentador/auxiliar? O plano de sade deve me reembolsar todo
o valor investido?
A cobrana pelos servios de anestesia somente possvel nos planos de
livre escolha dos prestadores de servios mdicos. Ou seja, empresas sem
rede assistencial prpria ou contratada. Nestes casos, o beneficirio dever
ser reembolsado pelas despesas na cirurgia, inclusive com os procedimentos
de anestesia, nas condies contratadas. J os planos com rede prpria ou
contratada, as operadoras devem oferecer servios de anestesia por meio dos
hospitais, prprios ou contratados, ou mesmo de anestesistas credenciados,
por ser de cobertura obrigatria. Neste caso, ficam responsveis pelo
pagamento do procedimento diretamente aos prestadores. No garantir
essa cobertura pode configurar infrao passvel de penalidade.

10 Planos de sade: guia prtico


Meu plano de sade obrigado a cobrir todos os atendimentos de
que eu precisar?
No. O plano s obrigado a oferecer o que estiver no contrato, de acordo
com a segmentao (plano referncia, ambulatorial, hospitalar, obstetrcia,
odontolgica e suas combinaes) e a cobertura para os procedimentos previstos
na lista da cobertura mnima obrigatria pelos planos de sade estipulada
pela ANS. Esta lista o Rol de Procedimentos e Eventos em Sade, e pode ser
acessada em www.ans.gov.br. Se o seu contrato tiver clusula de cobertura
para algum procedimento que no esteja nessa lista, o plano obrigado a cobri-
lo tambm.

Contratei um plano de sade, mas quando preciso, s h vaga em


mdicos e laboratrios muito distantes da minha casa. Isso permitido?
O plano de sade deve garantir as coberturas de assistncia sade
considerando o(s) municpio(s) e o(s) estado(s) contratado(s). A rede
assistencial (hospitais, clnicas, profissionais mdicos e laboratrios) de
cada plano de sade monitorada pela ANS. Se as coberturas no esto
sendo garantidas nos locais contratados, isso deve ser comunicado ANS.

Posso incluir meu filho recm-nascido no meu plano de sade?


Se voc possui um plano hospitalar com obstetrcia, assegurada a
inscrio do recm-nascido, filho natural ou adotivo, isento dos perodos
de carncia, desde que a inscrio seja feita no prazo mximo de 30 dias
do nascimento ou da adoo. Se o plano no possuir cobertura obsttrica,
o seu filho tambm poder ser inscrito como dependente, mas precisar
cumprir carncias at poder ser atendido pelo plano. Para ter este direito
assegurado preciso que um dos responsveis legais tenha cumprido a
carncia mxima permitida de 180 dias.

No plano hospitalar com


obstetrcia, o filho natural ou
adotivo recm-nascido tem
cobertura assistencial garantida
durante os primeiros 30 dias
aps o parto, se a carncia para
internao foi cumprida (180
dias) por um de seus responsveis
legais, independentemente de
inscrio no plano.

Dicas teis para quem tem ou deseja ter um plano de sade 11


Quando voc j tem problemas de sade ao contratar o
plano: Doenas ou leses preexistentes

So as doenas ou leses de que voc saiba ser portador no momento da


contratao do plano de sade. Se voc possua uma doena ou leso que j existia
antes da contratao, porm no tinha conhecimento, ela no poder ser considerada
como doena ou leso preexistente (DLP).

Posso ser impedido de contratar um plano de sade em razo de ser


portador de alguma doena ou leso?
No. A Lei n. 9.656/98 garante a todos o direito de contratar um plano de
sade. Nos casos dos portadores de doena ou leso preexistente, poder
haver restrio ao uso do plano durante 24 meses, porm, somente para
procedimentos de alta complexidade, eventos cirrgicos e leitos de alta
tecnologia UTI, CTI e similares - relacionados doena declarada.

Ao preencher sua declarao de sade sempre informe as doenas ou


leses de que saiba ser portador.

Em que momento devo avisar sobre alguma doena ou leso pre-


existente de que eu tenha conhecimento?
No momento da contratao do seu plano, ao preencher a Declarao
de Sade. No aceite que ningum, inclusive o vendedor ou corretor,
preencha a sua declarao de sade com informaes que no estejam de
acordo com o seu verdadeiro estado de sade.

Ateno: Se voc maior de idade e capaz, deve preencher e assinar


sua Declarao de Sade. Somente os menores de idade ou considerados
incapazes que podem ter seu contrato de plano de sade e sua
respectiva declarao assinados por seus responsveis legais.

E o que a declarao de sade?


um questionrio que voc dever preencher no ato da contratao
do plano. Nele voc informa as doenas ou leses de que saiba ser
portador (DLP) no momento da contratao do plano de sade.
Se voc toma medicamentos regularmente, consulta mdicos devido a
um problema de sade cujo diagnstico conhea, se fez qualquer exame

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que tenha identificado alguma doena ou leso, esteve internado ou foi
submetido a alguma cirurgia, deve declarar.
No so permitidas perguntas sobre seus hbitos de vida, sintomas ou
uso de medicamentos eventuais.

O que fao se eu tiver dvidas no preenchimento da declarao de


sade?
Voc poder ser orientado, sem custos, por um mdico indicado pela
operadora do plano de sade, ou poder escolher um profissional no
credenciado.

Se o mdico no for credenciado, voc dever arcar com os custos desta


orientao.

O que acontece se eu omitir alguma doena ou leso preexistente


na declarao de sade?
Caso voc deixe de informar que portador de alguma doena ou leso
preexistente (DLP), da qual voc sabia ser portador no momento em que
contratou o plano de sade, isso pode ser considerado fraude e levar
suspenso ou resciso de seu contrato, aps o julgamento administrativo
pela ANS.

Enquanto no houver o resultado do processo administrativo que a


operadora de planos de sade tenha aberto contra o beneficirio na ANS,
publicado no Dirio Oficial da Unio, os atendimentos pelo plano de
sade no podero ser suspensos e nem cancelados.

Dicas teis para quem tem ou deseja ter um plano de sade 13


Se a fraude for confirmada, o que pode acontecer comigo?
A operadora de plano de sade poder suspender o contrato ou rescindi-lo
e poder tambm cobrar de voc ou de seu representante legal os gastos
com a doena ou leso preexistente que estaria sob cobertura parcial
temporria.

Se o contrato prosseguir, mesmo com a fraude, cumpridos os prazos normais


de carncia (mximo de 180 dias) e de cobertura parcial temporria (24
meses), no pode haver restrio de cobertura.

A empresa que vende o plano pode exigir que eu realize algum


exame antes de contratar o plano?
Sim. O consumidor poder ser submetido percia ou a exame para
constatao ou no de alguma doena ou leso preexistente.

Aps a realizao da percia ou exame para a admisso no plano de sade,


a operadora de planos de sade no poder alegar qualquer omisso de
informao de doena ou leso preexistente na Declarao de Sade.

Mas o que acontece se eu declarar ser portador de alguma doena


ou leso preexistente?
A operadora de planos de sade poder estabelecer o cumprimento de uma
cobertura parcial temporria (CPT) para as doenas e leses preexistentes
por um perodo de at 24 meses. Essa restrio s poder ocorrer aps ser
informada ao consumidor.

A quais coberturas no terei direito quando estiver no perodo de


cobertura parcial temporria (CPT)?
No sero cobertos pelo plano de sade procedimentos cirrgicos, leitos
de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade relacionados
apenas s doenas ou leses preexistentes que tenham sido declaradas no
momento da contratao do plano.

Os leitos de alta tecnologia (CTI ou UTI) e os procedimentos de alta


complexidade esto previstos na lista de cobertura mnima obrigatria
pelos planos de sade estipulada pela ANS, disponvel em www.ans.gov.br.
Portanto, quando no tiverem sua causa relacionada doena ou leso
preexistente, os procedimentos devero ser cobertos pelo plano de sade.

14 Planos de sade: guia prtico


Existe outra maneira de contratar o plano sem cobertura parcial
temporria caso o consumidor possua alguma doena ou leso
preexistente da qual ele saiba ser portador?
Sim, a empresa que vende o plano de sade pode sugerir um agravo
na mensalidade, como opo cobertura parcial temporria. Agravo
significa um acrscimo temporrio no valor da mensalidade, oferecido ao
consumidor que declare ser portador de doenas ou leses preexistentes
para que ele tenha direito integral cobertura, mesmo para os
atendimentos motivados por essas doenas ou leses que ele declarou no
momento da contratao do plano.

Os valores do agravo sero estabelecidos por livre negociao entre a


operadora de planos de sade e o consumidor e esse tema dever constar
em termo aditivo contratual especfico.

Meu filho nasceu com uma doena. Ele ter que cumprir cobertura
parcial temporria ou pagar agravo?
Se o plano do pai ou da me for hospitalar com obstetrcia, o recm-
nascido poder ser inscrito como dependente at o 30 dia do nascimento
sem a necessidade de cumprir perodos de carncia, cobertura parcial
temporria ou pagar agravo. Se este for inscrito dentro dos 30 dias mas,
se o titular (pai ou me) ainda estava em perodo de carncia, este filho
aproveitar as carncias j cumpridas pelo titular (mximo de 180 dias).

Independentemente de inscrio no plano, o recm-nascido tem


assistncia por 30 dias dentro da cobertura de um dos representantes
legais, se j foi cumprida a carncia para internao no plano hospitalar
com obstetrcia. Tambm no poder haver alegao de doena ou leso
preexistente o que inclui no exigir o preenchimento de declarao de
sade do recm-nascido.

Meu plano coletivo. Nesse caso, tambm preciso cumprir o perodo


de cobertura parcial temporria (CPT)?
Nem sempre. Nos contratos coletivos empresariais com 30 ou mais
participantes no poder haver agravo ou cobertura parcial temporria.

Dicas teis para quem tem ou deseja ter um plano de sade 15


Atendimento de urgncia e emergncia

Situaes de urgncia so casos resultantes de acidentes pessoais ou de


complicaes durante a gravidez e que necessitam de ateno imediata. O parto
prematuro considerado uma urgncia.
J situaes de emergncia so aquelas que implicam risco imediato de morte
ou de leses irreparveis.

Aps contratar um plano de sade, quando posso ter cobertura


para urgncia / emergncia?
A partir de 24 horas da vigncia de seu contrato.
De qualquer forma, devem ser observadas as regras de cobertura para
cada tipo de plano: ambulatorial, hospitalar sem e com obstetrcia, plano
referncia e odontolgico.

Como ser o atendimento de urgncia/emergncia se meu


plano for hospitalar?
As possibilidades so:
Urgncia por acidente pessoal: atendimento integral;
Urgncia por outras causas com carncia para internao cumprida:
atendimento integral;
Urgncia por outras causas, com carncia para internao no cumprida:
limitado s primeiras 12 horas;
Emergncia com carncia para internao j cumprida: atendimento
integral; e,
Emergncia com carncia para internao no cumprida: atendimento
limitado s primeiras 12 horas.

Nos casos de internao para o atendimento limitado 12 horas, se


voc no puder arcar com os custos do hospital credenciado para alm
das primeiras 12 horas cobertas, o transporte para um hospital pblico
dever ser realizado sob responsabilidade da operadora de planos de
sade. Se voc ou seu responsvel legal optar por internao em hospital
privado, a operadora de planos de sade no ter responsabilidade pelo
transporte.

16 Planos de sade: guia prtico


E no plano hospitalar com obstetrcia?
Urgncia por acidente pessoal e emergncia seguem as mesmas regras
do plano hospitalar sem obstetrcia. Porm, em caso de urgncia por
complicaes na gravidez com carncia para internao (180 dias) no
cumprida, o atendimento limitado s primeiras 12 horas.

Nos casos de internao para o atendimento limitado 12 horas, se voc


no puder arcar com os custos do hospital credenciado, o transporte
para um hospital pblico dever ser realizado sob responsabilidade da
operadora de planos de sade. Se voc ou seu responsvel legal optarem
por internao em um hospital privado, a operadora de plano de sade
no ter a responsabilidade pelo transporte.

Como o atendimento de urgncia/emergncia no plano


apenas ambulatorial?
O atendimento limitado s primeiras 12 horas e em unidade de pronto-
atendimento. Se forem necessrios procedimentos que exijam internao
hospitalar e no mesmo local, esses atendimentos no estaro cobertos
pelo plano de sade. Caso isso acontea, se voc no puder arcar com os
custos da internao no local credenciado onde foi iniciado o atendimento,
caber operadora de planos de sade fazer o seu transporte para um
hospital pblico que disponha dos recursos necessrios continuidade do
tratamento. Nessa situao, se voc ou seu responsvel legal optarem por
internao em um hospital privado, a operadora de planos de sade no
ser responsvel pelo transporte e voc dever arcar com essa despesa.

No caso de atendimento limitado 12 horas, se eu no puder


ser levado para o SUS por haver algum risco, o que acontece?
Se o mdico assistente determinar, por escrito, a impossibilidade de
transferncia por questes clnicas, voc, ou seus familiares, podero
negociar com o hospital os custos para continuar o atendimento no
mesmo estabelecimento. Nesse caso, a operadora de planos de sade
estar desobrigada de qualquer responsabilidade, aps as 12 horas de
atendimento inicial.

Dicas teis para quem tem ou deseja ter um plano de sade 17


E se eu puder ser transferido, mas preferir ir para outro hospital
que no seja do SUS?
Voc ou algum responsvel dever assinar um termo de responsabilidade para
que o atendimento continue em uma unidade que no seja do SUS. Nesse caso
a operadora de planos de sade estar desobrigada da responsabilidade mdica
e das despesas com o transporte, aps as 12 horas de atendimento inicial.

Como o atendimento de urgncia/emergncia no meu plano


odontolgico?
O atendimento dos procedimentos odontolgicos de urgncia e emergncia
ser integral aps 24 horas do incio da vigncia de seu contrato.

E a urgncia/emergncia no meu plano-referncia?


Aps 24 horas do incio da vigncia de seu contrato, voc ter cobertura
integral, sem limitao assistencial.
Nos casos de doena ou leso preexistentes (DLP), quando em cumprimento
de cobertura parcial temporria (CPT), o seu atendimento ser limitado s
primeiras 12 horas, seguindo as mesmas regras do plano ambulatorial.

Quando garantido o reembolso de minhas despesas em caso


de urgncia/emergncia?
O reembolso ser garantido quando no for possvel a utilizao da rede
do plano de sade, de acordo com as regras de seu contrato.
O reembolso deve ser feito no prazo mximo de 30 dias aps a entrega
para a operadora da documentao adequada e o valor dever ser, no
mnimo, aquele que a operadora de planos de sade pagaria rede
credenciada, se ela tivesse sido utilizada por voc.

Os atendimentos dos casos de urgncia/emergncia precisam


de autorizao prvia?
No. A operadora de planos de sade no pode utilizar nenhum mecanismo
que impea ou dificulte o seu atendimento nessas situaes.

O local de atendimento credenciado ao plano est proibido de exigir de voc


cheque-cauo ou equivalente.

18 Planos de sade: guia prtico


Aumento de preos: Reajuste de mensalidades
Seu plano de sade pode aumentar de preo em dois momentos:
1. quando voc completar uma idade que ultrapasse o limite da faixa etria
na qual se encontrava antes, conhecido como reajuste por mudana de
faixa etria; e,
2. anualmente, na data de aniversrio do contrato, conhecido como reajuste
anual de variao de custos.

Esteja atento a essas informaes. Assim, voc saber quando haver


aumento de preos.

Sendo o meu plano coletivo contratado por uma empresa, sindicato


ou associao ao qual sou vinculado - quais so os tipos de reajuste?
So tambm dois tipos: por mudana de faixa etria e por variao de
custos (reajuste anual).
O reajuste anual ser aplicado conforme as normas contratuais livremente
combinadas entre a operadora de planos de sade e a pessoa jurdica
contratante (empresa, sindicato ou associao) e dever ser comunicado
ANS em no mximo at 30 dias aps o aumento do preo. No permitida
a aplicao de reajustes diferenciados dentro de um mesmo contrato.

O que reajuste por variao de custos (reajuste anual)?


o aumento da mensalidade em funo da alterao nos custos causada,
pelo aumento do preo , utilizao do servios mdicos e pelo uso de
novas tecnologias.

O percentual de reajuste aplicado nos contratos individuais/familiares no


poder ser maior que o divulgado pela ANS e somente poder ser aplicado
uma vez ao ano, no ms de aniversrio do contrato.

Como acontece o reajuste por variao de custos se eu tiver contratado


o plano antes de 01/01/1999 (antes da vigncia da Lei n 9.656/98)?
O reajuste por variao de custos deve obedecer ao previsto em seu
contrato. Se no houver previso de ndice para o aumento ou se ele no
estiver descrito de forma clara, esse reajuste dever se limitar ao percentual

Dicas teis para quem tem ou deseja ter um plano de sade 19


mximo divulgado pela ANS para o perodo. Excetuam-se a esta regra as
operadoras que celebraram Termos de Compromisso junto a ANS e que,
a cada ano, recebem autorizaes para aplicao de reajuste em ndice
diferenciado, aprovado pela ANS.

Quais so as regras de reajuste para planos exclusivamente


odontolgicos?
Se seu plano for coletivo, vale o disposto em contrato e na negociao
entre os contratantes. J se for individual, o ndice de reajuste dever estar
claramente previsto em seu contrato.

O ndice de reajuste do plano individual tem que ser um ndice de preos


divulgado por instituio externa (IGPM, por exemplo).

O que reajuste por mudana de faixa etria?

o aumento de preo que ocorre quando voc completa uma idade que
ultrapassa o limite da faixa etria em que voc se encontrava antes. O
contrato do plano de sade dever prever um percentual de aumento para
cada mudana de faixa etria. Esse raciocnio se baseia no fato de que
em geral, por questes naturais, quanto mais avana a idade da pessoa,
mais necessrios se tornam os cuidados com a sade e mais frequente a
utilizao de servios dessa natureza.

Para esse tipo de aumento, as regras so as mesmas para planos coletivos


ou individuais/familiares.

A Lei n 9.656/1998 estabelece que as faixas a serem adotadas para o


reajuste devem estar claramente dispostas nos contratos. A definio de
quais seriam essas faixas variou ao longo do tempo, sendo que para planos
contratados entre 02/01/1999 e 31/12/2003 as faixas eram regidas pela
Resoluo CONSU n 06/1998 e a partir de 01/01/2004 at a presente data
so regidas pela RN n 63/2003.

Se o percentual de reajuste no constar expressamente em seu contrato, a


operadora de planos de sade no poder aplicar esse aumento.

20 Planos de sade: guia prtico


Quais so as faixas etrias previstas na legislao?
Se seu plano foi contratado a partir de 01/01/04, so 10 faixas:
0 a 18 anos;
19 a 23 anos;
24 a 28 anos;
29 a 33 anos;
34 a 38 anos;
39 a 43 anos;
44 a 48 anos;
49 a 53 anos;
54 a 58 anos; e
59 anos ou mais.

O valor da mensalidade na 10 faixa etria pode ser, no mximo, seis vezes


superior ao valor da 1 faixa. A variao acumulada entre a 7 e a 10 faixas
no poder ser superior variao acumulada entre a 1 e a 7 faixas.

Por que existem faixas etrias diferenciadas, antes de


01/01/2004 e a partir dessa data?
Porque nessa data entrou em vigor o Estatuto do Idoso, que proibiu a discriminao
do idoso nos planos de sade pela cobrana de valores diferenciados em razo
da idade, definindo ainda que seriam consideradas idosas as pessoas com 60
anos ou mais.
O reajuste por variao de custos no foi alterado pelo Estatuto do Idoso, pois
no aplicado em funo da idade. Assim, o plano de sade da pessoa com 60
anos ou mais ter apenas o reajuste anual.

Como feito o reajuste por mudana de faixa etria sendo


o meu plano anterior Lei n 9.656/98 (contratado antes de
01/01/1999)?
Nesse caso, o seu reajuste deve ser aplicado conforme a tabela de faixa etria e
os percentuais de variao estabelecidos em seu contrato. Caso haja a previso
do reajuste por mudana de faixa etria no contrato, porm sem os percentuais
de variao, a operadora de planos de sade apenas poder efetuar os reajustes
se forem atendidos requisitos especficos1.

1
Requisitos detalhados na Smula Normativa n 03/2001.

Dicas teis para quem tem ou deseja ter um plano de sade 21


Fim do contrato do plano de sade: Resciso
Nenhuma pessoa pode ser excluda do plano por causa da idade ou de sua condio
de sade. Ela s pode ser excluda em caso de fraude comprovada no preenchimento
da declarao de sade ou no caso de no pagamento das mensalidades por mais de
60 dias (consecutivos ou no) desde que seja comunicado at o 50 de inadimplncia
nos ltimos 12 meses.

A empresa que vendeu o plano pode romper ou rescindir o plano


coletivo da minha empresa?
As condies de resciso devem constar do contrato do plano de sade.
Nos planos coletivos, as regras para a resciso ou a suspenso do contrato
so negociadas entre a pessoa jurdica contratante do plano (por exemplo,
empresa, sindicato, associao) e a operadora de plano de sade. importante
que o beneficirio fique atento s regras estabelecidas no seu contrato.
A resciso do contrato sem motivo, por qualquer das partes, somente
poder ocorrer aps a vigncia do perodo de 12 meses e mediante prvia
notificao da outra parte interessada com antecedncia mnima de 60
dias.

Posso permanecer no plano coletivo depois de ser demitido ou


me aposentar?
Sim. Desde que voc:
- Tenha contribudo para o pagamento de plano de sade enquanto
esteve empregado;
- No tenha sido admitido em novo emprego;
- Assuma integralmente a mensalidade aps o desligamento; e,
- Tenha sido demitido ou exonerado sem justa causa.

A manuteno do plano se estende tambm aos dependentes?


Sim. A pessoa demitida ou aposentada tem o direito de manter a
condio de beneficiria individualmente ou com seu grupo familiar.
Tambm possvel a incluso de novo cnjuge e filhos.

Para mais detalhes consulte a central de atendimento em www.ans.gov.br.

22 Planos de sade: guia prtico


Trocar de plano de sade sem cumprir carncia:
Portabilidade de carncias, Portabilidade especial,
Migrao e Adaptao

H casos em que possvel trocar de plano de sade sem cumprir carncia


ou cobertura parcial temporria no plano novo. Saiba aqui como e quando isso
pode acontecer.

O que portabilidade de carncias?


a possibilidade de contratar um plano de sade, individual ou familiar
ou coletivo por adeso, dentro da mesma operadora de planos de sade ou
em operadoras diferentes, sem cumprir novos perodos de carncia ou de
cobertura parcial temporria exigveis e j cumpridos no plano de origem.
Para usar a portabilidade pela primeira vez, voc dever estar no seu plano
de sade h pelo menos 2 anos ou 3 anos, no caso do cumprimento de
Cobertura Parcial Temporria (CPT). Voc no pode estar em carncia no
plano de origem para usar a portabilidade. A partir da segunda vez, basta
estar por no mnimo um ano no seu plano.
Em ambos os casos, voc poder fazer a portabilidade em at 4 meses a
partir do ms de aniversrio do contrato. Caso no a utilize nesse perodo,
poder faz-lo somente no ano seguinte, tambm em at 4 meses a partir
do ms de aniversrio do contrato.

Dicas teis para quem tem ou deseja ter um plano de sade 23


Pode ser feita a portabilidade de um plano individual para outro, de um
plano coletivo por adeso para outro e de um plano individual para um plano
coletivo por adeso e vice-versa. Tambm possvel mudar de um plano de
abrangncia municipal, para um de atendimento em vrios municpios, em
um ou vrios estados, ou nacional.
A operadora do plano de origem dever comunicar a todos os beneficirios a
data inicial e final do perodo estabelecido para o exerccio da portabilidade
de carncias. Essa informao deve constar do boleto de pagamento do
ms anterior ao referido perodo, em correspondncia enviada aos titulares
dos contratos nos casos em que no lhes seja enviado boleto ou ainda por
qualquer outro meio que assegure cincia do beneficirio.

O que portabilidade especial de carncias?


A portabilidade especial pode ser utilizada em trs casos: 1) por beneficirio de
operadora que tenha seu registro cancelado pela ANS ou que esteja em processo
de Liquidao Extrajudicial, caso a transferncia compulsria de carteira tenha
sido frustrada; 2) por beneficirio de plano que tenha ocorrido a morte do titular
do contrato; e 3) por beneficirio ex-empregado demitido ou exonerado (sem justa
causa) ou aposentado (e dependentes vinculados ao plano) durante o perodo de
manuteno da condio de beneficirio garantida pelos artigos 30 e 31 da Lei
9.656, de 1998.
Na primeira situao, para o exerccio do direito Portabilidade Especial, ser
fixado caso a caso um prazo de at 60 dias, a contar da publicao de Resoluo
Operacional da Diretoria Colegiada da ANS (no caso de alienao compulsria
frustrada, quando caber prorrogao).
Na segunda situao, no caso de morte do titular do contrato de plano de sade,
o prazo de 60 dias para exerccio da portabilidade especial se inicia no dia do
falecimento. Nesse caso, no h a necessidade de publicao de Resoluo
Operacional pela ANS.
Na terceira situao, a portabilidade especial de carncias deve ser requerida
pelo beneficirio ex-empregado demitido ou exonerado (sem justa causa) ou
aposentado entre o primeiro dia do ms de aniversrio do contrato e o ltimo
dia til do terceiro ms subsequente ou no prazo de 60 dias antes do trmino do
perodo de manuteno da condio de beneficirio garantida pelos artigos 30 e
31 da Lei n 9.656, de 1998.
Alm disso, os critrios da Portabilidade Especial so parcialmente exibilizados: o
perodo para efetuar a portabilidade especfico, nem sempre estando vinculado
ao ms do aniversrio do contrato; no exigida a permanncia mnima no plano,
nestes casos pode haver cobrana de perodos de carncia remanescentes; e, so
exigidos adimplncia (pagamento sem atrasos), tipo compatvel de plano e faixa
de preos igual ou inferior.

24 Planos de sade: guia prtico


O que migrao de contrato de plano de sade?
a assinatura de um novo contrato de plano de sade ou o ingresso em um
contrato de plano de sade coletivo por adeso, na mesma operadora, em
planos de sade com registro na ANS na situao ativo, ao mesmo tempo
em que ocorre a extino do vnculo ou do contrato at 01/01/1999.

O que adaptao de contrato de plano de sade?


No exatamente uma troca de plano de sade, mas sim um aditamento
realizado a um contrato de plano de sade celebrado at 01/01/1999, na
mesma segmentao assistencial e na mesma operadora de planos de sade,
para ampliar o contedo desse contrato de forma a incluir todos os direitos e
garantias previstos na Lei n 9.656/98.

Eu posso mudar para outro plano sem cumprir carncia?


No. A portabilidade, a portabilidade especial de carncias e a migrao
somente podero ser feitas entre planos compatveis. A ANS disponibiliza em
sua pgina na internet, www.ans.gov.br, um aplicativo para voc definir as
suas necessidades, identificar planos de sade compatveis com o seu plano,
escolher a melhor opo e obter o relatrio de compatibilidade, documento
necessrio para fazer a troca de planos. Alm disso, a portabilidade, a
portabilidade especial e a migrao somente podero ter como planos de
destino os planos de contratao individual ou familiar ou coletiva por
adeso, sendo que, nesta ltima opo necessrio, ainda, que o beneficirio
possua vnculo com a pessoa jurdica contratante.

Dicas teis para quem tem ou deseja ter um plano de sade 25


O que acontece se eu exercer a portabilidade especial, mas
ainda no tiver cumprido todas as carncias no meu plano de
sade de origem?
Nesse caso, voc poder fazer a troca do plano de sade na portabilidade
especial, porm dever continuar a aguardar para ser atendido no novo plano
o mesmo perodo de carncia ou cobertura parcial temporria que faltava
cumprir no plano de sade de origem.

Ateno: Na portabilidade comum, no possvel mudar de plano sem o


cumprimento de carncias quando o beneficirio estiver cumprindo carncia
no plano de origem, pois exigido tempo de permanncia de 2 anos ou 3 anos,
no caso do cumprimento de CPT, para a primeira portabilidade. Para as demais,
exigido prazo de um ano. Em todos esses casos, o beneficirio no est em
carncia no plano de origem.

Ao mudar de plano irei pagar o mesmo valor do plano de origem?


O valor do plano de destino poder ser mais caro, igual ou mais barato.
Contudo, a faixa de preo ser sempre igual ou inferior ao plano de origem. Ela
representa uma referncia e calculada com base em informaes enviadas
ANS pelas operadoras de planos de sade. Para saber o valor exato a ser
pago necessrio consultar a operadora de planos de sade que comercializa
o plano de destino.

Ao trocar de plano de sade sem cumprir carncia no novo


plano, seja por portabilidade, portabilidade especial, ou migrao,
possvel ter que pagar preos superiores aos normalmente
comercializados pela empresa que vende o plano ou alguma taxa
extra?
No. No poder haver taxas especficas e nem discriminao de preos
de planos em virtude da utilizao dessas regras, ou seja, no permitida
a cobrana de quaisquer acrscimos diversos das condies normais de
comercializao de um plano de sade.

proibido cobrar custas adicionais em funo da utilizao dessas regras.

Posso solicitar a portabilidade a qualquer momento?


No. A portabilidade s poder ser exercida em um perodo de 4 meses ou
120 dias: desde o 1 dia do ms de aniversrio do contrato at o ltimo dia
til do 3 ms subsequente.

26 Planos de sade: guia prtico


No caso do meu contrato ser familiar, posso exercer a
portabilidade de carncias individualmente?
Sim. Os beneficirios de contratos individuais ou familiares podem exercer a
portabilidade individualmente ou em grupo. Se apenas parte dos integrantes
optar pela troca de plano, os demais continuam a ser atendidos normalmente
no plano de origem.

Preciso sair do meu atual plano de sade para pedir a


portabilidade de carncias?
No. Voc no precisa e nem pode sair do seu atual plano de sade antes de
exercer a portabilidade de carncias. Na assinatura da proposta de adeso com
a operadora do plano de destino, haver um campo para que voc autorize a
operadora do plano de destino a entrar em contato com a operadora do plano
de origem para fazer a resciso do contrato no caso de aceitao do pedido
de portabilidade.
A ltima mensalidade do plano de origem dever ser proporcional ao
nmero de dias de cobertura do servio, devendo haver cobrana pro-rata ou
devoluo dos valores pagos maior, conforme o caso.

E se a operadora do plano de destino recusar minha proposta de


adeso por meio da portabilidade?
Sua proposta de adeso s pode ser recusada se no atender os requisitos
estabelecidos na norma da ANS. Se esse for o caso, voc continuar a ser
atendido normalmente no seu plano de sade de origem e ter direito
devoluo dos valores eventualmente adiantados.
Mesmo que sua proposta de adeso seja aceita, o contrato do plano de sade
de origem s pode ser encerrado quando o de destino entrar em vigor.

Dicas teis para quem tem ou deseja ter um plano de sade 27


Conra os requisitos e o passo a passo para trocar de

Mecanismo para Requisitos


trocar de plano

Portabilidade 1. Ser beneficirio de plano contratado a partir de 02/01/99 e estar


Comum vinculado ao plano h pelo menos 2 anos ou 3 anos em caso de
cumprimento de cobertura parcial temporria;

2. Estar em dia com a mensalidade do plano de origem e apresentar


cpia dos 3 ltimos boletos vencidos.

3. O plano de destino ser compatvel com o plano de origem (consultar


www.ans.gov.br);

4. A faixa de preo do plano de destino ser igual ou inferior quela em


que se enquadra o plano de origem, considerada a data da assinatura
da proposta de adeso (consultar www.ans.gov.br);

5. Solicitar a portabilidade no prazo de 4 meses, que vai do primeiro dia


do ms de aniversrio do contrato at o ltimo dia til do terceiro ms
subsequente; e,

6. No considerar como plano de destino planos que estejam cancelados


ou com comercializao suspensa.

28 Planos de sade: guia prtico


plano de sade sem cumprir carncia no plano novo:

Passo a Passo

1. Verifique nos requisitos (ao lado) se voc tem direito portabilidade


de carncias;

2. Consulte www.ans.gov.br para identificar planos de sade


compatveis com o seu para fins de portabilidade de carncias. Ao
final da consulta, imprima o relatrio de planos em tipo compatvel;

3. Dirija-se operadora do plano de sade escolhido levando com voc o


relatrio de planos em tipo compatvel e solicite a proposta de adeso;

4. Apresente os documentos2 necessrios na data da assinatura da


proposta de adeso;

5. Aguarde a resposta da operadora do plano de destino, que deve


ocorrer em at 20 dias aps a assinatura da proposta de adeso.
Se esse prazo no for cumprido, considera-se que ela aceitou a
proposta. Nesse caso, recomenda-se que voc faa novo contato
para confirmar com a operadora e solicitar a carteirinha do plano;

6. O contrato do plano de destino entra em vigor 10 dias


aps o aceite da operadora. A operadora do plano de
destino entrar em contato com a operadora do plano de
origem e com o beneficirio para confirmar essa data; e,

7. Ao final, entre em contato com a operadora do plano de


origem para informar que exerceu a portabilidade de carncias,
apontando a data de incio da vigncia do contrato, que ser
a mesma do encerramento do contrato do plano de origem.

2
Apresentar cpia dos comprovantes de pagamento dos 3 ltimos boletos vencidos e de um documento que
comprove a permanncia por pelo menos 2 anos no plano de origem ou por pelo menos 3 anos, caso tenha
cumprido a cobertura parcial temporria (CPT) ou nos casos de doenas e leses preexistentes, ou por pelo
menos 1 ano, a partir da segunda portabilidade (pode ser cpia do contrato assinado, da proposta de adeso,
declarao da operadora do plano de origem ou outro documento), alm do comprovante de vnculo com a
pessoa jurdica contratante, caso o plano de destino seja coletivo por adeso.

Dicas teis para quem tem ou deseja ter um plano de sade 29


Mecanismo para Requisitos
trocar de plano

Portabilidade 1. Ser beneficirio de operadora com insucesso da transferncia compulsria


Especial de carteira, em processo administrativo (regime especial de Direo Fiscal
ou Direo Tcnica), ou nos casos de cancelamento compulsrio do registro
de operadora ou de Liquidao Extrajudicial sem regime especial prvio,
que tenha sido objeto de Resoluo Operacional especfica da ANS; ou
no caso de morte do titular do contrato, no prazo de 60 dias a contar do
falecimento; ou ser ex-empregado demitido ou exonerado (sem justa causa)
ou aposentado (e dependentes vinculados ao plano) e estar no perodo de
manuteno da condio de beneficirio, garantida pelos artigos 30 e 31 da
Lei 9.656, de 1998;
2. Estar em dia com a mensalidade do plano de origem e apresentar cpia do
comprovante de pagamento dos 3 ltimos boletos vencidos no caso de morte
do titular do contrato e no caso de ex-empregado, demitido ou exonerado
(sem justa causa) ou aposentado. Nos demais casos de portabilidade
especial, a adimplncia ser comprovada por meio da apresentao de
cpia dos comprovantes de pagamento de pelo menos 4 boletos vencidos,
referentes ao perodo de seis meses estabelecido caso a caso em Resoluo
Operacional especfica;
3. O plano de destino ser compatvel com o plano de origem (consultar
www.ans.gov.br);
4. A faixa de preo do plano de destino ser igual ou inferior quela em que se
enquadra o plano de origem, considerada a data da assinatura da proposta
de adeso (consultar www.ans.gov.br);
5. Solicitar a portabilidade no prazo de 60 dias (ou prorrogao) a contar da
publicao de Resoluo Operacional especfica, salvo no caso de morte do
titular, cujo prazo de 60 dias contado a partir do falecimento. E no caso
de ex-empregado demitido ou exonerado (sem justa causa) ou aposentado,
o prazo de 60 dias anterior ao do trmino do perodo de manuteno da
condio de beneficirio garantida pelos artigos 30 e 31 da Lei n 9.656, de
1998. Alm disso, nesse ltimo caso, tambm possvel pedir a portabilidade
especial no perodo entre o primeiro dia do ms de aniversrio do contrato e
o ltimo dia til do terceiro ms subseqente; e,
6. No considerar como plano de destino os planos que estejam cancelados ou
com comercializao suspensa.

30 Planos de sade: guia prtico


Passo a Passo

1. Verifique nos requisitos (ao lado) se voc tem direito portabilidade


especial de carncias;

2. Consulte www.ans.gov.br para identificar planos de sade compatveis


com o seu para fins de portabilidade especial de carncias. Ao final
da consulta, imprima o relatrio de planos em tipo compatvel;

3. Dirija-se operadora do plano de sade escolhido levando com voc o


relatrio de planos em tipo compatvel e solicite a proposta de adeso;

4. Apresente os documentos necessrios3 na data da assinatura da


proposta de adeso;

5. Aguarde a resposta da operadora do plano de destino, que deve


ocorrer em at 20 dias aps a assinatura da proposta de adeso.
Se esse prazo no for cumprido, considera-se que ela aceitou a
proposta. Nesse caso, recomenda-se que voc faa novo contato
para confirmar com a operadora e solicitar a carteirinha do plano;

6. O contrato do plano de destino entra em vigor 10 dias


aps o aceite da operadora. A operadora do plano de
destino entrar em contato com a operadora do plano de
origem e com o beneficirio para confirmar essa data; e,

7. Ao final, entre em contato com a operadora do plano de origem


para informar que exerceu a portabilidade especial de carncias,
apontando a data de incio da vigncia do contrato, que ser
a mesma do encerramento do contrato do plano de origem.
3
Cpia dos comprovantes de pagamento dos trs ltimos boletos vencidos nos casos de morte do titular do
contrato e de ex-empregado demitido ou exonerado sem justa causa ou aposentado. No caso de insucesso
na alienao compulsria de carteira frustrada; cpia dos comprovantes de pagamento de pelo menos quatro
boletos vencidos, referentes ao perodo de 6 meses estabelecido caso a caso por Resoluo Operacional
especfica; cpia de um documento que comprove a permanncia por pelo menos 2 anos no plano de origem
ou por pelo menos 3 anos, caso tenha cumprido a cobertura parcial temporria (CPT) ou nos casos de doenas
e leses preexistentes, ou por pelo menos 1 ano, a partir da segunda portabilidade (pode ser cpia do contrato
assinado, da proposta de adeso, declarao da operadora do plano de origem ou outro documento) e cpia do
comprovante de vnculo com a pessoa jurdica contratante, caso o plano de destino seja coletivo por adeso.

Dicas teis para quem tem ou deseja ter um plano de sade 31


Mecanismo para Requisitos
trocar de plano

Migrao 1. Ser beneficirio de plano individual ou familiar ou coletivo por adeso


contratado antes de 01/01/1999 no adaptado Lei n 9.656/98;

2. O plano de destino ser compatvel com o plano de origem (consultar


www.ans.gov.br); e,

3. A faixa de preo do plano de destino ser igual ou inferior quela em


que se enquadra o plano de origem, considerada a data da assinatura
da proposta de adeso (consultar www.ans.gov.br).

Adaptao 1. Ser beneficirio de plano individual ou familiar ou coletivo por adeso


contratado antes de 01/01/1999 no adaptado Lei n 9.656/98.

32 Planos de sade: guia prtico


Passo a Passo

1. Verifique se voc tem direito migrao;

2. Consulte www.ans.gov.br para identificar planos de sade


compatveis com o seu para fins de migrao;

3. Dirija-se operadora levando com voc o relatrio de planos


em tipo compatvel (que pode ser impresso ao final da consulta
em www.ans.gov.br). Solicite a proposta de migrao; e,

4. A proposta de migrao dever indicar que o contrato do plano de


destino entra em vigor na data da sua assinatura.

Nesse caso, basta negociar diretamente com a operadora do seu


plano de origem.

Dicas teis para quem tem ou deseja ter um plano de sade 33


Ingresso em Planos Coletivos:

Ingresso Requisitos

Plano Coletivo Ser vinculado a uma empresa ou instituio, com ou sem seus
Empresarial respectivos grupos familiares.

Plano Coletivo Ser vinculado a uma pessoa jurdica de carter profissional, classista
ou setorial, com ou sem seus respectivos grupos familiares (Resoluo
por Adeso Normativa n 195).

34 Planos de sade: guia prtico


Planos Coletivos so planos de sade contratados por uma empresa ou instituio
para seus funcionrios, com ou sem seus respectivos grupos familiares.

Passo a Passo

1. Ingressar em plano coletivo empresarial com mais de 30


beneficirios; e,

2. Ingressar no plano coletivo empresarial em at 30 dias da


celebrao do contrato coletivo ou de sua vinculao pessoa
jurdica contratante.

1. Ingressar no plano coletivo por adeso em at 30 dias da


celebrao do contrato coletivo; ou

2. Ingressar no aniversrio do contrato, desde que voc tenha


se vinculado associao aps o aniversrio e a proposta de
adeso seja formalizada at 30 dias da data de aniversrio do
contrato.

Dicas teis para quem tem ou deseja ter um plano de sade 35


Entenda melhor os termos mais usados
quando o assunto plano de sade:
Abrangncia geogrfica Operadoras de Planos de Sade
Avalie bem se voc precisa de um As operadoras so empresas que
plano de sade que atenda apenas em vendem planos de sade. Para sua
seu municpio ou se voc precisa de segurana, verifique se a operadora
atendimento em outros municpios, escolhida e o plano a ser contratado
no seu estado, em outros estados, no tm registro na ANS. Para isso,
Brasil ou em mbito internacional. consulte www.ans.gov.br ou ligue para
A rea geogrfica onde voc poder o Disque-ANS: 0800 701 9656.
ser atendido por seu plano deve estar
expressa de forma clara no contrato Pagamento das mensalidades
do plano de sade. Verifique a data de vencimento
de sua mensalidade e evite pagar com
Diferena de preo entre faixas atraso. Se os perodos de atraso no
etrias pagamento somados ao longo dos
ltimos 12 meses forem superiores a
Os preos dos planos de sade so
um total de 60 dias, corridos ou no,
determinados em funo dos custos
a empresa que vendeu o plano de
e da frequncia de utilizao dos
sade poder rescindir o seu contrato,
procedimentos mdicos. Decorrente
desde que voc seja comunicado at
disso, os preos dos planos podem
o 50 dia de atraso do pagamento da
variar de acordo com as faixas etrias
mensalidade.
dos beneficirios. Por exemplo, o preo
de um plano para um indivduo de 20
Nos planos em que h
anos tende a ser mais baixo do que
coparticipao, alm da
o preo cobrado para algum de 60
mensalidade, voc arca com
anos. Isso porque uma pessoa idosa,
parte do valor de alguns
em geral, precisa de cuidados mdicos
procedimentos quando utiliz-
com mais frequncia.
los. Portanto, o valor a ser
Para que as operadoras no inibam pago por voc por cada
o acesso das pessoas mais idosas aos procedimento deve ser menor
planos de sade, a ANS estabeleceu que o pagamento integral do
limitaes com relao s variaes procedimento. Consulte seu
entre as faixas etrias. Por exemplo, contrato para saber quais
o preo da ltima faixa no pode ser procedimentos (consultas,
mais de 6 vezes o valor estabelecido exames etc.) esto sujeitos
para a primeira faixa. cobrana de coparticipao.

36 Planos de sade: guia prtico


Plano de sade individual/ Preos dos planos de sade
familiar Os preos variam de acordo
Plano contratado diretamente com a faixa etria, cobertura, rede
pelo beneficirio, com ou sem seu credenciada, abrangncia geogrfica e
grupo familiar. percentual ou valor de fator moderador
(coparticipao ou franquia).
Plano de sade coletivo Na hora de contratar um plano des-
empresarial confie das vantagens exageradas ou
Plano contratado por uma empresa de preos muito baixos.
ou instituio para seus funcionrios,
com ou sem seus respectivos grupos Rede Prestadora
familiares.
o conjunto de profissionais e
Plano de sade coletivo por estabelecimentos de sade (profissionais
de sade, clnicas, laboratrios e
adeso hospitais), prprios, credenciados ou
Plano contratado por pessoa jurdica referenciados pelos planos de sade.
de carter profissional, classista ou setorial, Verifique se a rede credenciada
com ou sem seus respectivos grupos oferecida atende s suas necessidades,
familiares (Resoluo Normativa n 195). identificando quais hospitais estaro
sua disposio, bem como a localizao
Prazos de carncia de cada um.
Carncia o perodo em que voc
no tem direito a algumas coberturas. Tipos de plano
Observe se o plano escolhido atende
Os prazos mximos de carncia so:
s suas necessidade de cobertura.
24 horas para urgncias e emergncias,
300 dias para parto a termo (em Plano referncia: Plano obriga-
gestaes com mais de 37 semanas) e toriamente oferecido pelas empresas
at 180 dias para consultas, exames, que vendem planos de sade. Garante
internaes e cirurgias. assistncia ambulatorial, hospitalar e
obsttrica, com acomodao em enfer-
maria, no territrio brasileiro.
Plano ambulatorial: Inclui os
Se a operadora que vender o atendimentos em consultas, sem limite
plano de sade oferecer reduo de quantidade, e os procedimentos
nos prazos de carncia, exija diagnsticos e teraputicos para os
esse compromisso por escrito. quais no seja necessria internao
hospitalar, alm de cobertura para pr-
natal.

Dicas teis para quem tem ou deseja ter um plano de sade 37


Plano hospitalar sem obstetrcia: anteriormente pelo titular do plano.
Inclui os atendimentos e procedimentos
Plano odontolgico: Inclui os
realizados durante a internao
procedimentos odontolgicos realizados
hospitalar, inclusive as cirurgias
em consultrio. As cirurgias odontolgicas
odontolgicas buco-maxilares.
que necessitem de estrutura hospitalar s
Esse plano no oferece cobertura
sero integralmente cobertas se o plano
ambulatorial, ou seja, no d direito a
hospitalar tambm tiver sido contratado.
consultas, exames, tratamentos e outros
procedimentos feitos sem internao Combinaes de planos: As
em hospital. empresas que vendem planos de sade
podem oferecer combinaes diferentes
Plano hospitalar com obstetrcia:
de planos, como por exemplo: plano
Alm do que est includo no plano
ambulatorial; plano hospitalar; plano
sem obstetrcia, o plano com obstetrcia
ambulatorial + hospitalar com obstetrcia;
inclui pr-natal, parto e ps-parto.
plano ambulatorial + hospitalar +
garantido o atendimento ao recm-
odontolgico e com obstetrcia; entre
nascido, por 30 dias, assim como sua
outros. Caber a voc escolher o que for
inscrio como dependente sem o
mais adequado a suas necessidades.
cumprimento de carncias pelo beb,
desde que elas tenham sido cumpridas

38 Planos de sade: guia prtico


Canais de Relacionamento
Os canais de relacionamento da ANS esto disponveis para:
Esclarecer as dvidas dos consumidores de planos de sade e das operadoras
de planos de sade, registrar denncias de desrespeito s leis do setor ou
registrar denncia de desrespeito ao contrato assinado entre a operadora de
plano de sade e o beneficirio.

Fazer reclamaes, crticas, denncias, solicitaes, sugestes e elogios


relacionados atuao da ANS.

Canal Acesso Horrio de Funcionamento

Segunda a sexta, das 8 s 20h,


Disque-ANS 0800 701 9656
exceto feriados nacionais

Stio eletrnico ANS http://www.ans.gov.br 24 horas

Segunda a sexta, das 8h30


Atendimento
Ncleos da ANS s 16h30, exceto feriados
Presencial
nacionais

Ateno:
Para conhecer o endereo e o telefone do Ncleo da ANS mais perto de voc,
ligue para o Disque-ANS ou consulte a relao divulgada no stio eletrnico.

Dicas teis para quem tem ou deseja ter um plano de sade 39


Ncleos da ANS

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Ministrio da
Sade
Sade

Av. Augusto Severo, 84 - Glria www.ans.gov.br


Rio de Janeiro-RJ 20021-040 Disque-ANS: 0800 7019656

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