ASUHAN KEPERAWATAN ANAK

KEJANG PENURUNAN KESADARAN

EKO YS
PICU NICU RS KARIADI
POKOK BAHASAN
Pengkajian pasien kejang penurunan kesadaran
Metode penilaian kesadaran
Metode persiapan lumbal pungsi
Diagnosa dan intervensi keperawatan anak kejang
penurunan kesadaran
Evaluasi keperawatan anak kejang
KEJANG
Otak mengirim sinyal-sinyal listrik melalui saraf ke
otot.

Sinyal dari otak mengalami gangguan/ keabnormalan

otot-otot tubuh berkontraksi secara tidak terkendali.

KEJANG
Gejala kejang berbeda-beda.
Perbedaan tergantung pada bagian otak yang mengalami gangguan.
Beberapa gejala meliputi:
Kehilangan kesadaran untuk sesaat
Perubahan gerakan bola mata.
Mengiler atau mulut berbusa.
Perubahan suasana hati, misalnya mendadak marah atau panik.
Gemetaran di seluruh tubuh.
Tiba-tiba jatuh.
Mulut terasa pahit atau ada sensasi rasa logam pada mulut.
Kejang otot yang disertai gerakan-gerakan ritmis pada lengan dan kaki.
Faktor Pemicu Kejang
Kondisi medis: epilepsi
Akibat cedera, misalnya luka di kepala.
Pengaruh kondisi kesehatan tertentu, seperti demam
(terutama pada anak-anak), gula darah yang rendah,
meningitis, eklamsia, atau stroke.
Pengaruh obat-obatan
Pola hidup yang buruk: minuman keras atau obat-
obatan terlarang
Racun akibat gigitan hewan, misalnya ular
Idiopatik
PENURUNAN KESADARAN
Kesadaran adalah pengetahuan penuh atas diri,
lokasi dan waktu( Corwin, 2001 ) . Kesadaran secara
sederhana dapat dikatakan sebagai keadaan dimana
seseorang mengenal / mengetahui tentang dirinya
maupun lingkungannya (Padmosantjojo, 2000 ).
Penurunan kesadaran adalah keadaan dimana
penderita tidak sadar dalam arti tidak terjaga / tidak
terbangun secara utuh sehingga tidak mampu
memberikan respons yang normal terhadap stimulus.
Dalam menilai penurunan kesadaran dikenal beberapa
istilah yaitu :
1. Kompos mentis
Kompos mentis adalah kesadaran normal, menyadari seluruh asupan dari panca indra
dan bereaksi secara optimal terhadap seluruh rangsangan baik dari luar maupun dalam.
2. Somnelen / drowsiness / clouding of consciousness
Mata cenderung menutup, mengantuk, masih dapat dibangunkan dengan perintah,
masih dapat menjawab pertanyaan walau sedikit bingung, tampak gelisah dan orientasi
terhadap sekitarnya menurun.
3. Stupor / Sopor
Mata tertutup dengan rangsang nyeri atau suara keras baru membuka mata atau bersuara
satu dua kata . Motorik hanya berupa gerakan mengelak terhadap rangsang nyeri.
4. Soporokoma / Semikoma
Mata tetap tertutup walaupun dirangsang nyeri secara kuat, hanya dapat mengerang
tanpa arti, motorik hanya gerakan primitif.
5. Koma
Dengan rangsang apapun tidak ada reaksi sama sekali, baik dalam hal membuka mata,
bicara maupun reaksi motorik.
( Harsono , 1996 )
anamnesis
Onset penurunan kesadaran
Durasi penurunan kesadaran
Gejala awal terjadinya penurunan kesadaran
Adanya peningkatan TIK
PENGKAJIAN PRIMER
1. Airway
a. Apakah pasien berbicara dan bernafas secara bebas
b. Terjadi penurunan kesadaran
c. Suara nafas abnormal : stridor, wheezing, mengi dll
d. Penggunaan otot-otot bantu pernafasan
e. Gelisah
f. Sianosis
g. Kejang
h. Retensi lendir / sputum di tenggorokan
i. Suara serak
j. Batuk
2.Breathing
a. Adakah suara nafas abnormal : stridor, wheezing, mengi dll
b. Sianosis
c. Takipnu
d. Dispnea
e. Hipoksia
f. Panjang pendeknya inspirasi ekspirasi

3. Circulation
a. Hipotensi / hipertensi
b. Takipnu
c. Hipotermi
d. Pucat
e. Ekstremitas dingin
f. Penurunan capillary refill
g. Produksi urin menurun
h. Nyeri
i. Pembesaran kelenjar getah benin
Tipe pernafasan
Pernafasan cheynes stoke, kelainan di
thalamus,capsula interna dan pons
Kusmaul, lesi di ARAS pada mesensefalon bawah atau
pons
Apnea, lesi di pons
Kluster, lesi di pons bagian bawah atau bagian atas
medulla oblongata
Ataksik, lesi di medullaoblongata atau menjelang
kematian
PENGKAJIAN SEKUNDER
Riwayat penyakit sebelumnya
Pemeriksaan fisik
Menilai GCS
Ada 3 hal yang dinilai dalam penilaian kuantitatif
kesadaran yang menggunakan Skala Coma Glasgow :
Respon motorik
Respon bicara
Pembukaan mata
Menilai reflek-reflek patologis
Uji syaraf krania
Penilaian kesadaran
Tanda GCS Modifikasi point
Buka mata Spontan Spontan 4
Thd perintah Thd suara 3
Thd nyeri Thd nyeri 2
Tak ada respon Tak ada respon 1

verbal Terorientasi Sesuai usia,terorientasi,ikuti obyek 5

Bingung Menangis tp dapat dibujuk 4
disorientasi Rewel tidak kooperatif 3
Kata2 tak tepat Rewel,tangis persisten,dapat dibujuk tidak 2
konsisten
Suara tak dimengerti Tangis tak terbujuk,tak tanggap lingkungan 1
Tak ada respon Tak ada respon 0

motorik Mengikuti perintah Mengikuti perintah 6

Melokalisir sakit Melokalisir sakit 5
Menghindar sakit Menghindar sakit 4
Fleksi abnormal Fleksi abnormal 3
Ekstensi abnormal Ekstensi abnormal 2
Tak ada respon Tak ada repon 1
total 15
Penilaian sikap
Fleksi abnormal;dekortikasi, menunjukan kerusakan
serebri hemisfer bilateral atau
depresi toksik metabolic fungsi otak dengan
batang otak yang masih berfungsi dengan baik
Ekstensi abnormal;deserebrasi, menunjukan lesi
destruktif otak tengah dan pons bagian
atas,juga pada kelainan metabolic berat;
ensefalopati hepatic,ensefalopatik hipoksik
anoksik.
Penilaian refleks
reflex kornea, menunjukan fungsi nervus 3,5,7
reflex pupil, menunjukan fungsi nervus 2,3
reflex oculocepalic, doll eyes, caloric test
gag reflex / reflex muntah, fungsi nervus 10
etiologi
Infeksi
Struktur; traumatik,neoplasma,penyakit vaskuler
Nutrisi,metabolik,toksik
Pemeriksaan penunjang
Laborat darah
Lumbal pungsi
MRI
Funduskopi
CT scan
PENGERTIAN LUMBAL PUNGSI
Lumbal puncture adalah upaya pengeluaran cairan
serebrospinal denganmemasukan jarum ke dalam
ruang subarakhnoid. (Brunner and Suddarths, 1999, p
1630)
TUJUAN
1. Pemeriksaan cairan serebrospinali,
2. Mengukur dan mengurangi tekanan cairan
serebrospinal,
3. Menentukan ada tidaknya darah pada cairan
serebrospinal,
4. Mendeteksi adanya bloksubarakhnoid spinal,
5. Memberikan antibiotic intrathekal ke dalam
kanalis spinalterutama kasus infeksi
INDIKASI
Meningitis bacterial / TBC.
Perdarahan subarahnoid.
Febris (Kaku kuduk) dengan kesadaran
menurun (sebab tak jelas).
Encepahilitis atau tumor malignan.
Tumor mielum : sebelum dan sesudah
mielografi / caudiografi.
Sindroma GuillainBarre (bila perlu diulang-
ulang + satu minggu).
Kelumpuhan yang tidak jelas penyebabnya.
Mengidentifikasi adanya darah dalam CSS
akibat trauma ataudicurigai adanya
perdarahan subarachnoid.
Kejang
Paresis atau paralisis termasuk paresis
Nervus VI
Ubun ubun besar menonjol
KONTRA INDIKASI
Syock/renjatan
Infeksi local di sekitar daerah tempat pungsi lumbal
Peningkatan tekanan intracranial (oleh tumor, space occupying
lesion,hidrosefalus)
Gangguan pembekuan darah yang belum diobati
Pasien yang mengalami penyakit sendi-sendi vertebra degeneratif.
Hal ini akan sulit untuk penusukan jarum ke ruang interspinal
Pasien dengan peningkatan tekanan intra cranial. Herniasi
serebral atau herniasi serebralbisa terjadi pada pasien ini.
Persiapan Lumbal Pungsi
MENYIAPKAN
PASIEN BAYI/ ANAK UNTUK TINDAKAN LUMBAL PUNKSI (LP)

PENGERTIAN
1. Mempersiapkan pasien untuk tindakan lumbal
punksi, sehingga tindakan tersebut dapat berlangsung
dengan baik dan lancar
2. Punksi lumbal ialah suatu cara untuk mengambil
cairan cerebro spinalis dengan menusukkan jarum
punksi pada celah tulang belakang antara L3 L4 dan
antara L4 L5, dengan maksud untuk mengukur
tekanan liquor dan mengurangi tekanan tersebut bila
diperlukan
TUJUAN PENDAMPINGAN
1. Rasa takut dan cemas pasien hilang, sehingga
pelaksanaan tindakan lumbal punksi dapat berjalan
dengan lancar
2. Mendapatkan bahan pemeriksaan untuk membantu
menegakkan diagnosa
DILAKUKAN PADA PASIEN DENGAN
1. Kejang
2. Koma yang belum diketahui penyebabnya
3. Kelainan pada ubun ubun besar yang menonjol
4. Kaku kuduk dengan kesadaran yang menurun
5. TBC milier
6. Leukemia
7. Mastoiditis kronik (dicurigai meningitis)
8. Paresis (paresis N VI)
9. Paralisis
PERSIAPAN
Persiapan alat :
1. Baki 1 berisi alat alat steril antara lain :
Sarung tangan satu sampai dua pasang
Duk lobang satu buah
Lidi kapas
Kain kasa
Kapas kering
Jarum lumbal lengkap dengan mandrinnya 2 buah
Spuit 2 cc dan 5 cc
Manometer liquor
Botol kecil tempat cairan cerebro spinalis dua buah
2. Baki 2 berisi alat alat on steril antara lain :
Yodium tincture 3% dalam tempatnya
Alkohol 70% dalam tempatnya
Obat obatan sesuai kebutuhan
Botol kecil dua buah (masing masing berisi cairan
Nonne dan Pandy 1 ml)
Penggaris sebagai alat pengukur tinggi tekanan liquor
Plester
Gunting verband
Bengkok
PERALATAN
Persiapan pasien :
1. Memberikan pengertian pada pasien dan keluarganya
tentang maksud dan tujuan tindakan serta cara
pelaksanaannya, sehingga tindakan tersebut dapat
berlangsung dengan baik dan lancar
2. Posisi pasien diatur sesuai dengan kebutuhan
PELAKSANAAN
1. Pasien disiapkan, turunkan pakaian bawah sampai tidak menutupi
daerah L3 L5 dan baju dikeataskan. Pada pasien bayi daerah bokong
ditutup dengan popok
2. Posisi tidur pasien dimiringkan ke kiri atau ke kanan, kedua tangan
dimasukkan di antara kedua kaki, kemudian perawat menekukkan
bagian tengkuk dan lutut, sampai lutut dan dagu hampir bertemu
3. Punksi lumbal dilakukan oleh dokter
4. Dokter memakai sarung tangan, kemudian daerah yang akan
ditusuk didesinfeksi dengan yodium, kemudian dengan kapas alkohol,
tunggu sampai kering
5. Pada waktu dokter memasukkan jarum punksi, kepala pasien
ditekan dan jika liquor sudah keluar, takanan dilepas, kepala hanya
ditahan saja
6. Setelah liquor keluar, perawat melakukan :
Mengukur tekanan liquor
Memasukkan cairan cerebro spinalis satu sampai dua tetes ke dalam
tabung Nonne dan Pandy
Menampung liquor ke dalam botol kecil untuk bahan pemeriksaan
7. Setelah liquor yang keluar dianggap cukup, dokter mencabut jarum
punksi
8. Bekas tusukan ditekan dengan lidi kapas beryodium, kemudian
ditutup dengan kain kasa lalu diplester
9. Botol yang berisi cairan cerebro spinalis, diletakkan di tempat yang
aman, untuk menjaga agar cairan tidak tumpah dan diberi etiket yang
lengkap dan jelas (tanggal pengambilan, nama pasien, ruang rawat,
macam pemeriksaan yang diperlukan) lalu segera dikirim ke
laboratorium
10. Pasien dirapikan kembali
11. Alat alat dibersihkan, dibereskan dan dikembalikan ke tempat
semula
PERHATIAN
1. Perhatikan dan catat keadaan umum pasien sebelum, selama dan
sesudah tindakan punksi lumbal dilakukan
2. Pada pasien payah, kepala tidak boleh ditekan, tetapi tariklah otot
otot tulang belakang, ketika dokter akan menusukkan jarum
punksi
3. Setelah dilakukan punksi lumbal, pasien harus tidur terlentang
selama 4 6 jam
4. Hal hal yang perlu dicatat antara lain :
Warna liquor
Jumlah liquor yang keluar
Reaksi Nonne da Pandy terhadap liquor cerebro spinalis
Tanggal dilakukan
5. Hindarkan infeksi pada bekas tusukan terutama pada pasien yang
sering dilakukan lumbal punksi
PENGKAJIAN
1. Riwayat kesehatan bayi atau anak.
2. Pemeriksaan fisik.
3. Psikososial atau faktor perkembangan.
4. Riwayat penyakit kejang tanpa demam dalam keluarga.
5. Kelainan dalam perkembangan atau kelainan saraf
sebelum anak menderita kejang demam
6. Lama berlangsungnya kejang.
7. Frekuensi terjadinya kejang dalam 1 tahun.
8. Adanya anggota keluarga yang pernah menderita
kejang sebelumnya.
Pengkajian Neurologik
1. Tanda Tanda Vital
Suhu, tekanan darah, denyut jantung, TD, Denyut nadi.
2. Hasil pemeriksaan kepala
a. Fontal : menonjol, rata, dan cekung.
b. Lingkar kepala ( di bawah umur 2 tahun )
c. Bentuk umum.
3. Reksi pupil
a. Ukuran
b. Reaksi terhadap cahaya
c. Kesamaan respons
4. Tingkat kesadaran
a. Kewaspadaan (respon terhadap panggilan dan perintah )
b. Iritabilitas
c. Letargi dan rasa mengantuk
d. Orientasi terhadap diri sendiri, orang lain dan lingkungan.
5. Afek
Alam perasaan, labilitas.
6. Aktivitas kejang
Jenis dan lamanya.
7. Fungsi sensoris
a. Reaksi terhadap nyeri
b. Reaksi terhadap suhu
8. Refleks
a. Refleks tendo superfisial dan dalam
b. Adanya refleks patologik ( misalnya : Babinski )
9. Kemampuan intelektual
a. Kemampuan menulis dan menggambar
b. Kemampuan membaca
Penatalaksanaan UMUM
Lindungi jalan napas, Pastikan oksigenasi baik
Cairan intravena: gunakan larutan isotonik pada pasien dengan edema vertikal
atau kenaikan TIK
Nutrisi: enteral,parenteral
Pertahankan sirkulasi
Pemberian glukosa.
Pertimbangkan antidote spesifik
Turunkan tekanan intracranial; manitol, kortikostreroid
Atasi kejang
Mengobati infeksi
Koreksi gangguan keseimbangan asam basa dan elektrolit
Mengatur suhu tubuh
Atasi agitasi
Monitoring;MAP,oksigenasi
Cegah dekubitus: alih baring
Cegah kerusakan kornea/bola mata
Bowel care
Bladder care
Cegah kontraktur
Cegah terjadinya trombosis vena
DIAGNOSA DAN
INTERVENSI
KEPERAWATAN
Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan
hipoksia jaringan, ditandai dengan peningkatan TIK,
nekrosis jaringan, pembengkakan jaringan otak, depresi
SSP dan oedema

Tujuan : gangguan perfusi jaringan berkurang/hilang

setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 jam.
Kriteria hasil :
- Tidak ada tanda tanda peningkatan TIK
- Tanda tanda vital dalam batas normal
- Tidak adanya penurunan kesadaran
Intervensi :
Mandiri :
- Tentukan faktor yang berhubungan dengan keadaan tertentu, yang
dapat menyebabkan penurunan perfusi dan potensial peningkatan TIK
- Catat status neurologi secara teratur, bandingkan dengan nilai standart
- Kaji respon motorik terhadap perintah sederhana
- Pantau tekanan darah
- Evaluasi : pupil, keadaan pupil, catat ukuran pupil, ketajaman
pnglihatan dan penglihatan kabur
- Pantau suhu lingkungan
- Pantau intake, output, turgor
- Beritahu klien untuk menghindari/ membatasi batuk,muntah
- Perhatikan adanya gelisah meningkat, tingkah laku yang tidak sesuai
- Tinggikan kepala 15-45 derajat
Kolaborasi :
- Berikan oksigen sesuai indikasi
- Berikan obat sesuai indikasi
Ketidakefektifan bersihan jalan napas b.d obstruksi
jalan nafas oleh sekret
Tujuan : bersihan jalan nafas efektif setelah dilakukan
tindakan keperawatan selama 1 jam.
Kriteria hasil:
- Pasien memperlihatkan kepatenan jalan napas
- Ekspansi dada simetris
- Bunyi napas bersih saat auskultasi
- Tidak terdapat tanda distress pernapasan
- GDA dan tanda vital dalam batas normal
Intervensi:
Mandiri :
- Kaji dan pantau pernapasan, reflek batuk dan sekresi
- Posisikan tubuh dan kepala untuk menghindari
obstruksi jalan napas dan memberikan pengeluaran
sekresi yang optimal
- Penghisapan sekresi
- Auskultasi dada untuk mendengarkan bunyi jalan
napas setiap 4 jam
Kolaborasi :
- Berikan oksigenasi sesuai advis
- Pantau BGA dan Hb sesuai indikasi
Pola nafas tak efektif berhubungan dengan adanya
depresan pusat pernapasan
Tujuan :
Pola nafas efektif setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1 jam
Kriteria hasil:
- RR 16-24 x permenit
- Ekspansi dada normal
- Sesak nafas hilang / berkurang
- Tidak suara nafas abnormal
Mandiri :
- Kaji frekuensi, irama, kedalaman pernafasan.
- Auskultasi bunyi nafas.
- Pantau penurunan bunyi nafas.
- Berikan posisi yang nyaman : semi fowler
- Berikan instruksi untuk latihan nafas dalam
Catat kemajuan yang ada pada klien tentang
pernafasan
Kolaborasi :
- Berikan oksigenasi sesuai advis
- Berikan obat sesuai indikasi
Evaluasi Keperawatan Anak Kejang
Anak terbebas dari cedera fisik.
Aktivitas kejang dapat dicegah atau dikendalikan.
Kerusakan sistem saraf otak tidak terjadi
Penurunan kesadaran tidak terjadi.
Anak memiliki harga diri dan citra diri yang
meningkatkan kesejahteraan.
TERIMA KASIH