CAPTULO 17
Estrategias para la promocin
y educacin para la salud
Meritxell Calatayud Maosa y Emili Cuenca Sala
OBJETIVOS
Definir la educacin para la salud
Conocer la evolucin histrica y el concepto actual
Describir los modelos tericos ms utilizados en la educacin para la salud
Conocer los mtodos de la educacin sanitaria
Conocer los campos de accin ms comunes en la educacin para la salud
Este captulo se relaciona con:
Captulo1. Principios de la prevencin y pro
mocin de la salud en odontologa
Captulo2. Odontologa comunitaria. Evolucin
histrica, principios y aplicaciones
INTRODUCCIN
En los pases actualmente desarrollados, en la
poca moderna de la salud pblica, se pueden
distinguir dos etapas claramente diferenciadas.
En la primera, que abarcara desde mediados del
siglo xix hasta bien entrado el siglo xx, los proble-
mas de salud prevalentes eran las enfermedades
infecciosas (tuberculosis, infecciones respiratorias
agudas, diarreas infantiles, paludismo, etc.). En
la segunda, en la poca actual, la morbilidad
y la mortalidad predominantes la constituyen
las enfermedades crnicas no transmisibles
(cardiovasculares, neoplasias, diabetes crnicas,
obesidad, enfermedad obstructiva crnica, etc.)
y los accidentes.
Gracias a la mejora de las condiciones so-
cioeconmicas de la poblacin y a las medidas
especficas de salud pblica (fundamentalmente
saneamiento del medio ambiente y vacunacio-
nes), las enfermedades infecciosas fueron dis-
minuyendo en los pases desarrollados. A este
proceso Terris lo denomina primera revolucin
epidemiolgica.
En la poca actual, en la que la patologa
predominante son las enfermedades crnicas y
2013. Elsevier Espaa, S.L. Reservados todos los derechos
ERRNVPHGLFRVRUJ
los accidentes, la educacin para la salud (EpS)
ocupa un lugar central en la estrategia de la salud 205
pblica.
La EpS es fundamental para que la pobla-
cin comprenda la necesidad de los programas
de salud pblica, participe activamente en la
toma de decisiones para su puesta en marcha
y d soporte activo a las medidas sugeridas.
Tambin lo es en la prevencin primaria, me-
diante la promocin de hbitos y conductas
que eviten los comportamientos insanos; as,
el objetivo ser eliminar los factores de ries-
go de las enfermedades crnicas (tabaquismo,
consumo alcohol, uso de drogas, consumo exce-
sivo de grasas saturadas de origen animal, etc.).
Adems, la EpS es importante en la prevencin
secundaria, a fin de que el individuo participe
de forma activa en el control de su estado de
salud (autoexamen, deteccin de los primeros
sntomas y signos de la enfermedad crnica)
o bien pasivamente (cribado) en la deteccin
precoz de la enfermedad.
En su concepto actual, la salud pblica com-
prende el conjunto de actividades organizadas
de la comunidad, dirigidas a la proteccin, a la
promocin y a la restauracin de la salud de los
individuos, de los grupos y de las colectividades.
Se trata de esfuerzos organizados de la comuni-
dad para incrementar y defender la salud de sus
individuos y tambin para restaurarla cuando se
ha perdido.
 Odontologa preventiva y comunitaria
CONCEPTO DE EDUCACIN
PARA LA SALUD
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS)
defini la EpS como cualquier combinacin de
actividades de informacin y educacin que lle-
van a una situacin en la que las personas sepan
cmo alcanzar la salud y buscar ayuda cuando
la necesiten. Se trata, en definitiva, de poner la
educacin al servicio de la salud.
La EpS tiene cuatro objetivos centrales:
Conseguir que las personas estn bien infor-
madas sobre los problemas de la salud y la
enfermedad.
Lograr que adopten la salud como un valor
fundamental.
Modificar los hbitos o conductas insanas.
Promover las conductas adecuadas para la
salud.
La funcin del educador ser conseguir que el
comportamiento saludable se adquiera de la
manera ms fcil posible, mediante la elabora-
cin de mensajes informativos y persuasivos, y
206 hacindolos llegar a la poblacin. El proceso, o
tcnica, mediante el cual el mensaje alcanza a los
educandos es el denominado mtodo de educa-
cin sanitaria, que se desarrollar ms adelante.
Las actividades sanitarias educativas van dirigi-
das a individuos, grupos o poblaciones y deberan
orientarse a los tres dominios del aprendizaje: el
cognitivo, el afectivo y el conductual. Y es as, ya que
se considera que los determinantes internos del
comportamiento son el resultado de la interac-
cin de unos conocimientos determinados (nivel
cognitivo), unas actitudes concretas (nivel afectivo)
y unas habilidades especficas (nivel psicomotor).
Pero cmo se relacionan entre s los conoci-
mientos, las actitudes y los comportamientos? Para
la mayora de las personas, y en la mayor parte de
los casos, la relacin es compleja, dinmica y muy
personal. Rara vez es lineal; es decir, las personas no
suelen ser puramente racionales en sus pensamien-
tos, sentimientos y acciones. Un ejemplo sera cons-
tatar que la mayor parte de los fumadores saben
que fumar es el factor de riesgo ms importante
para padecer cncer de pulmn y, sin embargo, este
conocimiento no los lleva a dejar el hbito.
Los conocimientos a menudo estn en desa-
cuerdo con las conductas. Esta circunstancia se
conoce como disonancia cognitiva. As, mu-
chos fumadores creen que su hbito es nocivo y
poco atractivo socialmente, pero estas actitudes
tampoco los hacen dejar el tabaco.
DEFINIENDO LA EDUCACIN
PARA LA SALUD
La EpS es cualquier combinacin planificada
de experiencias de aprendizaje diseadas para
predisponer, activar y reforzar el comporta
miento voluntario que conduce a la salud en
los individuos, los grupos o las colectividades.
Para que la educacin sanitaria sea efectiva
debe:
Producir cambios en el conocimiento y la
comprensin, o en la forma de pensar.
Influenciar o clarificar valores.
Provocar algn cambio en la creencia o
actitud.
Facilitar la adquisicin de competencias.
Modificar el comportamiento o estilo de vida.
En definitiva la EpS es una estrategia de inter-
vencin en la que el objetivo son los cambios en
el estilo de vida, considerando los factores con-
ductuales, culturales, sociales y econmicos del
individuo, que son, en definitiva, los verdaderos
determinantes de la enfermedad.
EVOLUCIN HISTRICA DE
LAEDUCACIN PARA LA SALUD
Antes del informe Lalonde (1974) se haca n-
fasis en la educacin sanitaria a fin de adoptar
conductas saludables. Sin embargo, y partir de
cualificar y cuantificar los determinantes de la
salud y como consecuencia de la doctrina que
emergi a partir del concepto de promocin de
la salud, surgi con fuerza la importancia decisiva
de los factores sociales como causa de las causas
en la distribucin y las desigualdades de la salud
y la enfermedad (v. captulo1).
Durante muchos aos, el modelo de EpS se
dirigi hacia la prevencin. Esta aproximacin
se centr en promover cambios en el estilo de
vida y en el comportamiento de los individuos
a travs de la educacin y los programas de
sensibilizacin. Las intervenciones educativas se
focalizaban en dirigir los esfuerzos en cambiar
las conductas de las personas con alto riesgo
de padecer una enfermedad determinada. Los
programas sanitarios se desarrollaban, im-
plementaban y se evaluaban con este enfoque.
Este modelo de EpS fue muy popular entre los
profesionales de la salud oral a la hora de tratar
sus pacientes en la consulta. Las revisiones de la
 Estrategias para la promocin y educacin para la salud
literatura mdica ms recientes han demostra-
do, sin embargo, las limitaciones de este tipo de
intervenciones educativas a la hora de conseguir
mejoras sustanciales en la salud oral.
En los ltimos aos se ha producido un cam-
bio importante en las polticas de salud pblica
y de promocin de la salud En la actualidad,
el nfasis se centra, principalmente, en reducir
las desigualdades a travs de intervenir en los
determinantes de la salud. En el Reino Unido,
el informe Acheson (Acheson Review, 1998)
destac la relevancia de los determinantes so-
cioeconmicos de las desigualdades en salud
y constat un cambio de las polticas sociales,
ms orientado a la salud y al bienestar de la po-
blacin. Toda la evidencia en el campo de laEpS
destaca la importancia de los determinantes so
ciales de la enfermedad. Incluso la OMS, en
2005 cre una Comisin de los Determinantes
Sociales de la Salud, formada por 17 integrantes
(polticos de relevancia internacional, socilo
gos y figuras reconocidas de otras disciplinas)
yque ha definido una serie de recomendacio
nesprcticas sobre cmo mejorar la salud inci
diendo en estos determinantes sociales. Ms recien
temente, el informe Marmot (Marmot Review,
2010), por ejemplo, detalla polticas concretas
para reducir las desigualdades en salud, desde la
importancia de crear oportunidades de empleo
para todos y asegurar unos buenos estndares
de vida y salud para toda la poblacin, hasta
fortalecer el rol y el impacto de la prevencin
de la enfermedad.
En relacin con la salud oral, tambin se ha
constatado la importancia de los factores sociales
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
y del entorno, y de ello se desprende la necesidad
de adoptar un enfoque ms holstico a la hora de
planificar actividades de promocin de la salud
oral. Si no se deja de culpabilizar al individuo de
sus conductas poco saludables y no se incluyen
los factores sociales, econmicos, ambientales y
polticos en todo anlisis del comportamiento,
se pueden emprender polticas de salud total-
mente ineficaces. Otro aspecto importante es la
consideracin de que, a menudo, los programas
de EpS oral convencionales no son efectivos ni
eficientes debido a que se llevan a cabo indepen-
dientemente o desligados de otros programas de
educacin sanitaria, lo que pone de manifiesto
una duplicidad de esfuerzos.
Ms adelante se desarrollarn las limitacio-
nes de la base terica tradicional de la educacin
sanitaria, en la que los determinantes del com-
portamiento eran los procesos cognitivos del
individuo.
MARCO OPERATIVO
INTERNACIONAL REFERIDO
A LA EDUCACIN PARA LA SALUD
Conferencia de Alma-Ata (1978). Se es
tablece un consenso de la necesidad de la
promocin y proteccin de la salud de los
pueblos. Se determinan estrategias de salud.
Conferencia de Ottawa (1986). Es la pri
mera conferencia sobre la promocin de la
salud a escala internacional. Establece es
trategias concretas multidisciplinares, como
la creacin de polticas de salud pblica y
de entornos ambientales favorables, y la
reorientacin de los servicios sanitarios,
entre otras. Todas estas medidas se con
cretaron en una declaracin de consenso
conocida como Carta de Ottawa.
Cumbre de Ro de Janeiro (1992). Confe
rencia de Naciones Unidas sobre el medio
ambiente.
Carta de Bangkok para la promocin
de la salud en un mundo globalizado: VI 207
Conferencia Global de la Promocin de la
Salud (Tailandia, 2005). Se establecen las
medidas, los compromisos y las promesas
necesarias para abordar los factores deter
minantes de la salud en un mundo globali
zado mediante la promocin de la salud. La
Carta de Bangkok afirma que las polticas
y las alianzas destinadas a empoderar a las
comunidades y mejorar la salud y la igualdad
en materia de salud deben ocupar un lugar
central en el desarrollo mundial y nacional.
La Carta de Bangkok complementa, ba
sndose en ellos, los valores, los principios
y las estrategias de accin para el fomento
de la salud, que quedan establecidos en
la Carta de Ottawa; asimismo, recoge las
recomendaciones de las sucesivas confe
rencias mundiales sobre la promocin de la
salud que han sido ratificadas por los Es
tados Miembros de la Asamblea Mundial de
la Salud. Se dirige a las personas, los grupos
y las organizaciones cuya intervencin es
crucial para el logro de la salud (Gobiernos
y polticos, sociedad civil, sector privado,
organizaciones internacionales y la comu
nidad de salud pblica).
 Odontologa preventiva y comunitaria

BASES CIENTFICAS
DELA MODIFICACIN DE
LOS COMPORTAMIENTOS
DESALUD
Cuando se quieren poner en marcha programas
de educacin sanitaria para disminuir la morbili-
dad y la mortalidad derivadas de hbitos insanos,
surge la necesidad de tener un modelo cuyo ob-
jetivo ltimo sea modificar los comportamientos
de la poblacin para aumentar su nivel de salud.
Encontrar un modelo totalmente adecuado es
DETERMINANTES INTERNOS
DEL COMPORTAMIENTO
Los determinantes internos del comportamien
to son la interaccin de:
Unos conocimientos determinados: nivel
cognitivo, que supone saber de la exis
tencia de ese comportamiento y de sus
consecuencias.
Unas actitudes concretas: nivel afectivo, re

uno de los aspectos ms complejos y discutidos
de la EpS. En la dcada de los ochenta del siglo
xx, ONeill distingui el enfoque tradicional del
crtico. En el primero se hace responsable al indi-
viduo de las conductas insanas que ha adoptado,
de forma que los determinantes principales de
la enfermedad seran los factores individuales
biolgicos y el estilo de vida. Por el contrario,
en el enfoque crtico, la responsabilidad de las
conductas insanas es colectiva y social, por lo que
los determinantes de la enfermedad no seran in-
dividuales sino culturales, econmicos y sociales.
Por tanto, hay dos tipos de enfoque para la
208 EpS, de modo que las estrategias de intervencin
sern radicalmente distintas en funcin de este
modelo. En el enfoque tradicional, la estrategia se
centra en los cambios en el estilo de vida, se dirige
a las conductas insanas mediante intervenciones
ferido a los valores, los sentimientos y, a ve
ces, las reacciones fisiolgicas, y que define
nuestra manera de actuar de una determi
nada manera ante una situacin concreta.
Unas habilidades especficas: nivel psi-
comotor, que se refiere a las capacidades
fsicas, psquicas y sociales para desarrollar
el comportamiento.
orientadas exclusivamente al individuo (modelo
de creencias de salud [HBM, del ingls health
believe model], modelo KAP [del ingls knowledge,
attitudes, practices, conocimientos, actitudes, h-
bitos]). En el enfoque crtico, las estrategias de
intervencin son ambientales y polticas; es decir,
se acta sobre los factores externos al individuo,
los cuales seran los responsables ltimos de las

IMPEDIMENTOS PARA EL CAMBIO DE COMPORTAMIENTO A LARGO PLAZO

Prdida de oportunidad: por ejemplo, limitar el acceso de tentempis saludables en las mquinas
dispensadoras de institutos, facultades, etc.
Falta de recursos: por ejemplo, no poder comprar cepillos nuevos en determinadas familias

debido a problemas econmicos.

Falta de soporte: por ejemplo, vivir con un fumador cuando se quiere dejar de fumar.

Informacin confusa recibida en relacin con el cambio: por ejemplo, confusin en los

mensajes sobre educacin sanitaria.

Motivos conflictivos: por ejemplo, disfrute asociado al consumo de golosinas con los amigos.

Beneficio a largo plazo: por ejemplo, la posibilidad de padecer un cncer de pulmn al cabo

de los aos no impide fumar a un adolescente, cuando en el momento actual encuentra ciertas
ventajas sociales por el hecho de fumar.
Creer que el cambio no es posible: por ejemplo, cuando alguien piensa que nunca va a aprender

una buena tcnica de higiene oral.

No tener los objetivos claros: por ejemplo, dejar de consumir azcar cuando se siguen con

sumiendo alimentos procesados que llevan azcar aadido.

Falta de conocimientos para poder cambiar: por ejemplo, creer que los zumos son muy

saludables para los bebs.

Tomado de Jacob M, Plamping D. The practice of primary dental care. London: Wright; 1989.
 Estrategias para la promocin y educacin para la salud
conductas insanas (modelo basado en la poltica
econmica).
Los modelos tericos utilizados para la edu-
cacin sanitaria tienen aportaciones de diferentes
disciplinas, como son la psicologa, la sociologa,
la pedagoga y las ciencias de la comunicacin.
En general, podemos decir que ningn modelo
es novedoso y todos comparten ciertos elementos
comunes, por lo que la aparicin de cada uno de
ellos los complementa y mejora.
Como ya se ha dicho, las teoras de modifi-
cacin de las conductas tienen en consideracin
los tres dominios del aprendizaje.
MODELOS TERICOS
UTILIZADOS EN LA EDUCACIN
PARA LA SALUD
Modelo de creencias de salud
El HBM es uno de los modelos ms conocidos
que exploran el papel de las creencias en la toma
de decisiones. Sugiere que las creencias de los
pacientes y de los consumidores influyen de
una forma sustancial en la toma de decisiones
en relacin con la aceptacin de las medidas
preventivas recomendadas por las autoridades
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
FIGURA 17-1 Modelo de creencias de salud (HBM, del ingls health believe model) como predictor de conductas preventivas
de salud. (Adaptado de Salleras L. Educacin sanitaria: principios, mtodos y aplicaciones. Madrid: Daz de Santos; 1988.)
sanitarias y en la cooperacin con los planes tera-
puticos propuestos por el profesional sanitario.
Este modelo ha sido muy utilizado para predecir
ciertos comportamientos saludables, pero tiene
un xito limitado en relacin con la salud oral.
Esencialmente, el HBM propone que para que
se produzca un comportamiento importa ms lo
que creemos que lo que sabemos sobre el compor-
tamiento y sus consecuencias. Nuestras creencias
(subjetivas) son ms importantes que nuestros
conocimientos (objetivos). De esta manera, el
hecho de que un individuo siga o no unas reco-
mendaciones sanitarias depender de las siguientes
percepciones, tal como muestra la figura17-1:
Susceptibilidad personal percibida por el
sujeto frente al problema al que se asocia
elcomportamiento.
Gravedad que se deriva del problema de salud
al que se asocia el comportamiento.
Beneficios potenciales percibidos de la me-
dida preventiva recomendada (eficacia en
prevenir o reducir la susceptibilidad personal
a la enfermedad).
Obstculos o dificultades que el sujeto cree de-
tectar para la adopcin del comportamiento. 209
 Odontologa preventiva y comunitaria
FIGURA 17-2 Modelo de creencias de salud: las creencias afectan a la aceptacin de las conductas relativas a la salud
oral. (Adaptado de Rosenstock IM, Strecher VJ, Becker MH. Social Learning Theory and the Health Belief Model. Health Educ
Behav 1988;15:175-83.)
El modelo contempla la necesidad de que algn
estmulo a la accin o detonante ponga en mar-
210 cha la nueva conducta. Estos estmulos (campa-
as en los medios de comunicacin, consejo del
profesional sanitario, etc.) haran aflorar unas
percepciones, unos sentimientos y unas inten-
ciones en relacin con la medida preventiva
recomendada.
Se trata, pues, de un modelo subjetivo que
explica la modificacin de las conductas sobre
la base de estrategias que inciden fundamental-
mente en estas percepciones. El medio ambiente
fsico y social en que vive el individuo, y que se
sabe que influye de forma importante sobre las
conductas de salud, no se tiene apenas en cuenta.
De ah que este modelo haya sido muy criticado y
que no sea til para explicar las modificaciones de
los comportamientos de las personas sanas, en las
que el medio ambiente tiene un papel fundamen-
tal. Sin embargo, podra ser til en la prediccin
y en la mejora del cumplimiento.
APLICACIN DEL MODELO
DE CREENCIAS DE SALUD
EN LA INVESTIGACIN PARA
LA SALUD ORAL
Se han llevado a cabo estudios realizados en es-
colares para determinar la influencia que tienen
las creencias de los padres sobre el hbito del
cepillado dental de sus hijos. Los resultados in-
dicaron que estas creencias influyeron en la pro-
babilidad de que sus hijos se cepillaran dos veces
al da. La creencia ms importante que explicaba
este hbito de salud era pensar que disponan del
tiempo necesario para comprobar el cepillado de
sus hijos. En la figura17-2 se muestra cmo las
creencias afectan a la aceptacin de las conductas
relacionadas con la salud oral.
Modelo de la comunicacin
persuasiva
Es el llamado modelo KAP, ya mencionado
antes. Una fuente de comunicacin (p.ej., un
profesional sanitario) se dirige a la poblacin y
le transmite la mejor informacin posible con los
mtodos auxiliares disponibles. El trabajo habra
acabado cuando se ha proporcionado la informa-
cin. Consecuentemente, segn este modelo bas-
tara con proporcionar la informacin adecuada
al individuo o a la colectividad con el objetivo de
cambiar los conocimientos. Esto conllevara un
cambio de actitudes, al que seguira el cambio de
hbito o la adopcin de uno nuevo (fig.17-3).
Posteriormente se identific la importancia
que tiene la motivacin, al comprobarse que la
informacin sola, en la mayora de los casos,
solo incide sobre el rea de los conocimientos
pero muy poco en el rea afectiva. Por tanto, para
cambiar actitudes, el mensaje debe proporcionar
informacin, pero, adems, debera llevar incor-
porada la motivacin correspondiente. En todos
los casos, el cambio de actitud ira seguido del
 Estrategias para la promocin y educacin para la salud
FIGURA 17-3 Modelo KAP (del ingls knowledge,
attitudes, practices, conocimientos, actitudes, hbitos).
cambio de comportamiento; es decir, se tiene una
concepcin causal de la actitud.
En la actualidad, este modelo es rechazado
por la mayora de los expertos. Se ha constatado
que el cambio de actitudes es una condicin pre-
via necesaria, pero no suficiente, para el cambio
de comportamiento. La actitud solo sera uno de
los factores que determinan el comportamiento,
ya que es preciso tener en cuenta contingencias
situacionales. Estas contingencias o variables que
explican el paso de la actitud al comportamiento
seran las siguientes:
Inclusin de mensajes de instrucciones de
cmo hacer para cambiar la conducta.
Existencia de servicios para ayudar en el cam-
bio de conducta, sobre todo en los casos en
que el hbito est profundamente enraizado
(drogas, alcohol).
Presencia de un medio ambiente favorable, que
proporcione soporte al cambio de conducta.
Modelo comunicacin-cambio
de comportamiento
Este modelo, desarrollado por el psiclogo social
William McGuire, ofrece una gua a la hora de
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
disear campaas de salud pblica. Las estra-
tegias se basan en un modelo de informacin-
persuasin, que pretenden influir en los conoci-
mientos y en las actitudes de las personas, sin que
incidan necesariamente en su comportamiento.
Estas campaas tienen el objetivo de transmitir
un mensaje saludable procurando una actitud
positiva hacia el mensaje de salud. Implcitamen-
te, se espera la adquisicin de las habilidades
necesarias para cambiar comportamientos e
incluso aprender nuevas habilidades, todo es-
to a partir de un pster o folleto. Sin embargo,
su autor, McGuire, argumenta que para que las
campaas sean ms exitosas deben seguir una
serie recomendaciones basadas en los principios
de la comunicacin. Este modelo se basa en
unos mensajes salientes y otros de entrada. Es-
tos ltimos reflejan la informacin sanitaria que
se enva, mientras que los mensajes de salida se
refieren a cmo ha sido recibido el mensaje en
relacin con los cambios de comportamiento
conseguidos. Por tanto, para conseguir el xito,
los destinatarios deben exponerse al mensaje sa-
ludable, aprobarlo, comprenderlo, incorporarlo,
reforzarlo y mantenerlo en el tiempo.
Modelo PRECEDE-PROCEED
El modelo se basa en que la mayora de los
cambios de comportamiento relacionados con
la salud que tienen carcter permanente son de
naturaleza voluntaria. Se propone un proceso
sistemtico de planificacin que pretende pro-
porcionar al individuo los conocimientos, las
motivaciones y las habilidades necesarias para
desarrollar comportamientos saludables, bus-
cando su compromiso activo y beneficiando a su
comunidad. Este modelo identifica nueve etapas
en su diseo, implementacin y evaluacin del
programa de educacin sanitaria, que pueden
visualizarse en la figura17-4.
El proceso consta de dos partes: la parte PRE-
CEDE, que ocupa las cinco primeras etapas, de
las que se deriva su denominacin (del ingls
predisposing, reinforcing, and enabling causes in edu- 211
cational diagnosis and evaluation), est dedicada al
diagnstico; y la parte PROCEED (del ingls policy,
regulatory, and organizational constructs in educatio-
nal and environmental development), que dedica la
ltima etapa a la aplicacin del programa.
En sus cinco etapas, la parte PRECEDE incluye
los siguientes diagnsticos:
Social: busca conocer las necesidades sentidas
por la sociedad, sus aspiraciones, recursos y
obstculos.
Epidemiolgico: para identificar los pro-
blemas de salud y los factores de riesgo y
proteccin de la enfermedad, as como de su
distribucin.
Comportamental y ambiental: investiga los
comportamientos y factores del medio am-
biente implicados en el estado de salud de la
comunidad.
Educacional y organizacional: con objeto de
conocer los factores de los que dependen los
comportamientos que se quieren promocio-
nar. Han sido identificados y analizados tres
tipos de factores necesarios para instaurar una
conducta saludable: 1) factores predisponentes,
que son internos (p.ej., conocimientos del
individuo, valores, percepciones, todo lo que
afecta a su motivacin al cambio); 2) factores
facilitadores, que son los factores personales
 Odontologa preventiva y comunitaria
212
FIGURA 17-4 Representacin visual del modelo PRECEDE-PROCEED. (Tomado de Green LW, Kreuter MW. Health
promotion planning: An educational and environmental approach. Mountain View: Mayfi eld Pub. Co; 1991.)
(habilidades y capacidades individuales),
y3) factores ambientales (p.ej., recursos y las
normas de una comunidad). Preceden al
comportamiento y reducen las barreras que
dificultan esa conducta. Los factores reforzado-
res son estmulos consecutivos al comporta-
miento que por su carcter, ya sea placentero
o desagradable, contribuyen a la repeticin o
extincin de una conducta.
Administrativo y poltico: relativo a las posi-
bilidades y deficiencias de las organizaciones,
de las polticas y de los compromisos sociales
implicados en temas de salud.
La finalidad de la parte PRECEDE es elaborar un
documento con los objetivos especficos y con las
estrategias clasificados segn un orden de priori-
dades para cada una de las reas anteriormente
analizadas.
En la parte PROCEED se aborda la aplicacin
del programa, junto con su evaluacin continua-
da (del proceso, del impacto y de los resultados).
De esta manera, se analizan los resultados inme-
diatos y ms a largo plazo del plan, valorando
sus efectos sobre la morbilidad, la mortalidad y
la calidad de vida.
Modelo transterico
Este modelo tambin se conoce como mode-
lo de las etapas del cambio (stages of change
model). Fue desarrollado originalmente por
investigadores americanos que indagaban so-
bre el proceso de deshabituacin tabquica.
Posteriormente, ha sido revisado y aplicado a
otras conductas relacionadas con la salud, como
cambios en la dieta, ejercicio fsico y consumo
de drogas.
El modelo se basa en que la adopcin de cual-
quier comportamiento es un proceso dinmico,
continuo y no lineal que conlleva diferentes
etapas, durante las cuales el sujeto adoptante
sufre posibles avances y retrocesos, tal como se
representa en la figura17-5.
Los defensores de este modelo distinguen seis
fases importantes en este proceso. En la fase de
precontemplacin el individuo an no contempla
la posibilidad de adoptar el comportamiento.
En la fase de contemplacin se empiezan a valorar
 Estrategias para la promocin y educacin para la salud
FIGURA 17-5 Modelo de las etapas del cambio.
los pros y contras del cambio. En la fase de de-
cisin o determinacin, la persona define planes
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
para el cambio, en la de accin se inicia el cambio
y, en la de mantenimiento, el comportamiento
modificado es activamente sostenido.
Este modelo reconoce que para muchas
personas el cambio de conductas es un proceso
prolongado y dificultoso, en el que, a veces,
se requieren varios intentos y, a menudo, se
producen recadas. Marlatt y Gordon han iden-
tificado que estas recadas pueden deberse a
estados emocionales negativos, conflictos inter-
personales y presiones sociales. En teora, todos
nosotros nos encontramos en alguna de estas
fases con cualquier comportamiento intencio-
nal que queramos analizar. Las consecuencias
prcticas de este modelo son que se necesitan
intervenciones diferentes en funcin de la fase
en que se encuentren los sujetos, puesto que
cada uno de ellos estar en una etapa distinta
del cambio. Por otro lado, permite adecuar las
213
intervenciones segn las necesidades propias
y especficas de cada estadio del cambio, en
lugar de dar por hecho que todos los individuos
estn preparados o dispuestos a cambiar. Un
ejemplo sera cuando un fumador no se plan-
tea dejar de fumar, de modo que necesitara
informacin que lo llevara a contemplar es-
ta posibilidad. Por el contrario, un fumador
que tom la determinacin de dejar su hbito
necesitara instrucciones concretas para facilitar
su cesacin.
Modelo pragmtico
Al analizar los modelos anteriores, aparece cla-
ramente la necesidad de adoptar un enfoque
multifactorial de la educacin sanitaria y la
promocin de la salud. No solo hay que incidir
sobre el individuo sino tambin sobre el medio
ambiente en el que se encuentra.
Este enfoque contiene aportaciones de los
modelos basados en la comunicacin persuasiva
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y de uno basado en la poltica econmica, por lo
que lo podemos denominar modelo pragmti-
co. Conlleva que los educadores sanitarios y los
Gobiernos deben incidir tanto en los individuos
mediante comunicaciones persuasivas, informa-
doras y motivadoras, como, sobre todo, en el
medio ambiente fsico, psicosocial, sociocultural
y socioeconmico de aquellos. Esto se traduce
en tener una legislacin adecuada con el fin de
conseguir un medio ambiente ms favorable al
cambio de conducta preconizado. La OMS sugie-
re este enfoque, puesto que los esfuerzos dedica-
dos a intentar modificar los comportamientos
insanos de la poblacin sern ineficaces si no se
consideran las dimensiones socioeconmicas que
inciden en el problema.
El modelo pragmtico parte de la base de
que la comunicacin persuasiva es necesaria,
pero no suficiente en la mayora de casos, para
modificar de forma duradera las conductas de
salud. Habitualmente la intencin no se traduce
en accin, ya que en el cambio de conducta, ade-
ms de la actitud, intervienen, tal como seala
Kapferer, diversas contingencias situacionales.
No es suficiente motivar a los individuos a que
adopten opiniones, sentimientos e intenciones
favorables al tema, sino que, adems, es necesario
que sepa y conozca dnde, cundo y cmo hacer
para pasar a la accin. En los casos de hbitos
muy arraigados en los que hay una dependencia
manifiesta (alcohol, drogas y tabaco) de tipo
psquico o fsico, el cambio de actitudes y la
informacin no son suficientes para conseguir el
cambio de conducta. En tales casos es preciso
el apoyo de servicios especializados. De todas
maneras, si el medio ambiente es hostil o no
favorable al cambio de conducta, puede que este
no se produzca o que sea de corta duracin.

OTROS MODELOS DE LA MODIFICACIN DE LOS COMPORTAMIENTOS DE SALUD

Teora cognitiva social. Es el resultado de la interaccin de factores personales, ambientales y
consecuentes al comportamiento. Aprendemos de nuestra experiencia pero tambin de la obser
214
vacin de experiencias ajenas y de los resultados de esas experiencias (aprendemos haciendo,
viendo hacer y viendo qu pasa).
Teora de la proteccin-motivacin (PMT, del ingls protection-motivation theory). Muy

relacionada con la HBM, esta teora se centra en los efectos de los mensajes de salud sobre
el cambio de comportamientos. En este modelo las conductas saludables se ven influenciadas
por las respuestas adaptativas (beneficiosas para la salud) o las inadaptadas (perjudiciales).
El resultado ser la accin o la inhibicin de esta. Esta teora no se ha utilizado en relacin
con la conducta en salud oral.
Teora de la accin razonada y del comportamiento planeado (TRA, del ingls theory of rea

soned action and planned behaviour). El determinante principal para la adopcin de conductas
saludables es la intencin del individuo en participar en comportamientos que mejoren su salud.
Intencin se define como la motivacin para emprender una conducta concreta. Cuanto mayor
sea la intencin de cambiar, mayor ser la posibilidad que el cambio ocurra.
Anlisis de curso de la vida (del ingls life course analysis). Esta teora se basa en el anlisis

de cmo los riesgos biolgicos interaccionan con factores econmicos, sociales y psicolgicos en
el desarrollo de las enfermedades crnicas a lo largo de la vida. Se da una especial importancia
al contexto social, y a la interaccin de los individuos y su entorno social a lo largo de la vida.
Hay unos perodos crticos determinados en el desarrollo humano que afectan su salud.
Capital social. Es una teora relativamente reciente que ha provocado el inters y el debate en las

personas relacionadas con la investigacin en salud pblica y la poltica. Se define como caracters
ticas de la organizacin social, como la participacin cvica, las normas y la reciprocidad, y en la
confianza en los otros, que facilitan la cooperacin y el beneficio mutuo. Se trata esencialmente
del nivel de confianza social que hay en una comunidad, de cmo las personas se sienten de
seguras, del grado de implicacin de las personas en la comunidad. Hasta el momento hay poca
investigacin sobre la relacin entre la salud oral y el capital social. La creciente diferencia entre los
ms ricos y los ms pobres afecta a la organizacin social de las comunidades y el dao resultante
en el tejido social puede tener profundas implicaciones en salud pblica.
 Estrategias para la promocin y educacin para la salud

FIGURA 17-6 Teora del comportamiento planificado: actitudes que influyen en la adopcin del cepillado dental.
(Adaptado de Ajzen I. The theory of Planned Behaviour. Organ Behav Hum Dec Oro 1991;50:179-211.)

En la figura17-6 se muestra la teora del com- MTODOS DE EDUCACIN

portamiento planificado aplicado a las actitu-
des que influyen en la adopcin del cepillado
SANITARIA
Los mtodos de EpS se emplean para transmitir
dental. Este mismo concepto se representa en 215
los mensajes educativos y varan en funcin del
la figura17-7, pero teniendo en cuenta la teora
nmero y de las caractersticas de las personas
de la accin razonada, en la que las creencias in-
a las que van dirigidos. Si tenemos en cuenta
fluyen en la adopcin de esta conducta de salud
la relacin entre el educador y el educando, se
bucodental.
clasifican en directos e indirectos.
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

FIGURA 17-7 Teora de la accin razonada: las acciones influencian la adopcin de las conductas de salud dental
(cepillado dental). (Adaptado de Ajzen I, Fishbein M. Understanding attitudes and predicting social behavior. Englewood
Cliffs, NJ: Prentice-Hall; 1980.)
 Odontologa preventiva y comunitaria
DIFERENTES MTODOS
DE EDUCACIN SANITARIA
Directos
Entrevista
Clase
Charla o conferencia
Grupos de discusin
Indirectos
Carteles
Folletos
Cartas personalizadas
Prensa
Radio
Televisin
Cine, vdeo
Internet
En los mtodos directos existe comunicacin entre
216 educador y educando en las dos direcciones,
utilizan la palabra hablada y se emplean en la
educacin de individuos o grupos. Al poder ser
bidireccional, permite aclarar posibles dudas. Se
pueden servir de medios tcnicos de ayuda (p.ej.,
sistemas audiovisuales), puesto que el mejor apren-
dizaje se produce cuando hay un mayor nmero
de sentidos implicados. Se ha estimado que la
personas recuerdan el 10% de lo que leen, el 20%
de lo que escuchan, el 30% de lo que ven, el 50% de
lo que ven y escuchan a la vez, el 70% de lo que
dicen y el 90% de lo que dicen y hacen. Los
principales mtodos directos son la entrevista
o dilogo, las clases, las charlas o conferencias y
los grupos de discusin. De estos, los ms tiles
para el odontlogo son la entrevista y la charla.
Los mtodos indirectos son aquellos en los
que existe una distancia entre el educador y el
educando, interponindose algn medio tcnico
entre ellos (sonoro, visual o audiovisual). Son
poco eficaces en la educacin sanitaria, ya que
no hay intercambio de informacin, aunque
sirven para transmitir informacin a un nombre
muy elevado de personas y a bajo coste. Habi-
tualmente se utilizan en el inicio de programas,
cuando se quiere sensibilizar a grupos de la po-
blacin o como refuerzo de actitudes ya alcan-
zadas. De todas maneras, tienen poca capacidad
para modificar conductas, sobre todo si estn
muy arraigadas. Los mtodos indirectos ms
utilizados son las cartas, los carteles, los trpticos
informativos, la prensa, la radio, la televisin,
el cine e internet.
CAMPOS DE ACCIN
DE LA EDUCACIN
PARA LA SALUD
El campo de accin es toda la colectividad. Sin
embargo, las necesidades de los diferentes in-
dividuos y grupos sociales no son uniformes y,
por tanto, los objetivos que hay que lograr tam-
bin son diferentes. Esto justifica que no haya
un programa nico de educacin sanitaria sino
varios, con objetivos distintos y campos de accin
diferenciados.
CAMPOS DE ACCIN
DE LA EDUCACIN SANITARIA
1. En la familia
Infancia
Adolescentes
Adultos
Embarazadas
Personas mayores
2. En la comunidad
3. En el trabajo
4. En la escuela
5. En la consulta dental
Los programas de EpS deben iniciarse cuanto
antes, ya que los hbitos que se instauran en la
infancia van a beneficiar al individuo durante
toda la vida. El papel de la familia en los primeros
momentos es muy importante. La educacin de
la madre durante el embarazo es fundamental
para la salud de su hijo. Los programas de EpS
consiguen mejores resultados en la medida en
que consiguen involucrar al mayor nmero po-
sible de miembros de la familia.
La adolescencia es la edad crtica de la rebel-
da, en la que tiene gran importancia el senti-
miento de pertenecer a un grupo de iguales. Aqu
los problemas de salud a largo plazo no repre-
sentan una preocupacin para ellos, por lo que
se debe buscar su participacin activa haciendo
referencia a su aspecto fsico, aprovechando su
deseo de aceptacin por el sexo contrario y el
grupo.
La edad adulta es el perodo en la que la
modificacin de hbitos es ms difcil, por lo
se deben aprovechar situaciones especiales que
 Estrategias para la promocin y educacin para la salud
hacen que el adulto sea ms propenso al cambio
(p.ej., muerte de un familiar o amigo de una
determinada enfermedad).
Los programas realizados en embarazadas
benefician, en primer lugar, a la madre, pero
tambin la sensibilizan ante la educacin de sus
hijos. Es un buen momento para hacer perder
fuerza a determinados tpicos relativos a la salud
oral (p.ej., pensar que es normal que en cada
embarazo se pierda un diente o que debe comerse
por dos).
La poblacin de ms edad es un colectivo
muy receptivo a los programas de EpS. Estos de-
ben incidir en las posibilidades reales del cambio,
apelando al mantenimiento de la autoestima y
a la mejora de sus relaciones sociales (p.ej., la
implantacin de una prtesis dental puede hacer
estas funciones).
Educacin sanitaria
en la comunidad
El objetivo de los programas comunitarios de
EpS es promover la salud de la poblacin sana
mediante la accin educativa, haciendo que
la salud ocupe un lugar destacado en su es-
cala de valores, erradicando los conocimientos,
las actitudes y los hbitos insanos, al mismo
tiempo que se promueven aquellos nuevos
hbitos y prcticas saludables que los estudios
epidemiolgicos basados en la evidencia hayan
demostrado que son fundamentales para la
promocin de la salud (prevencin primaria).
Tambin tendrn el objetivo de conseguir que
la poblacin participe en los programas de
cribado de salud, informar sobre los primeros
Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
sntomas de las enfermedades con alto riesgo,
y orientar sobre los servicios a los que deben
dirigirse para su diagnstico y tratamiento
precoces (prevencin secundaria). Adems,
es a estos programas a los que corresponde
capacitar a los ciudadanos para que puedan
participar activamente en la toma de decisiones
en las cuestiones que afectan a la salud de la
comunidad.
Los educadores de este campo de accin
son, principalmente, el personal sanitario, los
maestros y los profesionales de los medios de
comunicacin, que realizan su actividad, so-
bre todo, en los centros de asistencia primaria
y a travs de los medios de comunicacin de
masas.
Los estudios sobre la efectividad de los pro-
gramas educativos en salud oral obtienen resul-
tados contradictorios.
Educacin sanitaria en el medio
laboral
Los trabajadores estn expuestos a diferentes
riesgos ambientales en funcin del puesto de
trabajo que ocupen. Estos riesgos se deben a la
posibilidad de sufrir lesiones fsicas por acciden-
tes de trabajo y a un posible riesgo de padecer una
enfermedad debido a la presencia de sustancias
txicas o por contacto con productos que pueden
provocar alergia. La educacin sanitaria laboral
tiene el objetivo de informar de estos riesgos,
adems de promover hbitos de comportamiento
positivos en relacin con la seguridad.
Educacin sanitaria en la escuela
El programa de EpS en la escuela es el ms eficaz
y rentable de todos los programas. La escuela es
el contexto ideal para desarrollar actividades de
aprendizaje a todos los niveles, lo que incluye
tambin los hbitos relacionados con la salud
oral. La idoneidad de este entorno se debe a la
cobertura y la duracin de las intervenciones, que
permiten llegar a escolares durante un perodo
prolongado de tiempo. El nio es un individuo
en proceso de formacin fsica, mental y social, 217
con un gran potencial de aprendizaje y asimila-
cin de hbitos, por lo que, en definitiva, se trata
del educando ms receptivo. Adems, la escuela
tiene una accin extensa por todo el pas, puesto
que tericamente todos los nios acuden a ella.
En Espaa, la EpS se incluye dentro de las
materias transversales, en las que las actitudes que
se generan son tan importantes como los conoci-
mientos que se imparten. Esta caracterstica acon-
sej no convertirla en una asignatura concreta,
sino abordarla transversalmente, incluyendo sus
contenidos en distintas reas y materias. De esta
manera, la EpS forma parte del proceso formal
de aprendizaje, adems de pretender que los cen-
tros escolares promuevan en todo momento la
salud y los estilos de vida saludables mediante
medidas concretas como el control de los mens
escolares, el uso de golosinas como premios y
el cumplimiento de la normativa vigente sobre
tabaco y alcohol.
Educacin sanitaria en la consulta
dental
Cuando se quiere llevar a cabo EpS en la con-
sulta dental, se debe considerar el paciente en
toda su globalidad, teniendo en cuenta aspectos
como su edad, su desarrollo fsico y mental, su
estado de salud, su entorno social o sus experien-
 Odontologa preventiva y comunitaria
cias odontolgicas previas, entre otros. Debemos
dejar que se exprese y participe activamente en el
proceso educativo. El personal sanitario debe mos-
trar inters por el paciente en todo momento, sin
demostrarle rechazo en caso de incumplimiento.
Por el contrario, debe animarlo a seguir e intentarlo
de nuevo. El ambiente debe ser agradable y se ha
de evitar abrumar al paciente con excesiva infor-
macin tcnica. El uso de medios audiovisuales
ayuda a simplificar y clarificar ideas, pero no deben
convertirse en un sustituto del contacto con los
profesionales.
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 Odontologa preventiva y comunitaria

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