STATUS UJIAN

ILMU PENYAKIT MATA

Penguji:
DR. Med. Dr. Jannes Fritz Tan, Sp.M

Disusun Oleh :
Zega Agustian
1061050013

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT MATA

PERIODE 9 MEI 11 JUNI 2016
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA
JAKARTA
2016
STATUS ILMU PENYAKIT MATA

Nama pemeriksa : Zega Agustian

NIM : 1061050013
Penguji : DR. Med. Dr. Jannes Fritz Tan, Sp.M

I. IDENTITAS PASIEN IDENTITAS PENDAMPING

Nama : An. K Nama : Ny. L
Umur : 10 tahun Umur : 39 Tahun
Alamat : Gang Ampel RT 05/RW04 Alamat : Gang Ampel RT 05/
Lubang buaya, Jakarta Timur RW 04, Lubang
Pekerjaan : Pelajar Buaya, Jakarta Timur
Jenis Kelamin : Perempuan Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status : Belum Menikah
Agama : Islam

II. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis pada tanggal 10 Mei 2016
Keluhan Utama : Terdapat benjolan pada kelopak mata kanan atas sejak 9 hari
yang lalu.
Keluhan Tambahan : Kemerahan dan nyeri saat ditekan.

Perjalanan penyakit :
Pasien datang ditemani oleh ibunya ke Poli Mata RS UKI dengan keluhan terdapat
benjolan pada kelopak mata kanan atas sejak 9 hari yang lalu. Ibu pasien merasa benjolan
makin membesar, awalnya sebesar jarum pentul lalu sekarang sebesar biji jagung. Benjolan
yang dirasakan tidak mengganggu penglihatan pasien. Ibu pasien sudah pernah memeriksa
ke klinik dokter umum sehari yang lalu dan diperiksa oleh dr. Mazen lalu diberi obat salep
mata antibiotic Chloramphenicol 1% digunakan 3x sehari dan Amoxicilin tablet 3x sehari
namun keluhan tidak berkurang. Selain ke dokter, ibu pasien sudah mencoba dengan
mengompres air hangat namun tidak ada perubahan. Selain keluhan tersebut, ibu pasien
 mengeluh adanya kemerahan dan nyeri saat ditekan pada benjolan tersebut. Pasien sehari
harinya berangkat ke sekolah diantar menggunakan sepeda motor dan sering tidak
menggunakan helm. Keluhan lain seperti mata merah, berair, gatal, dan belekan disangkal.
Pasien tidak pernah mengucek matanya. Riwayat trauma disangkal, serta riwayat
penggunaan obat lama disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien baru pertama kali mengalami keluhan seperti ini.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Keluarga pasien tidak ada yang mengalami keluhan yang sama dengan pasien.

III. STATUS GENERALIS

Keadaan umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Composmentis
Penyakit / gejala klinis yang ada hubungannya dengan keluhan: disangkal.

IV. STATUS OFTALMOLOGIS

A. Pemeriksaan umum
Pemeriksaan Umum OD OS
Tampak benjolan pada
Keadaan sekitar mata kelopak mata kanan Tenang
atas
Keadaan mata umumnya Tampak Sakit Ringan Tenang
Kedudukan bola mata Simetris Simetris
Gerakan bola mata Ke segala arah Ke segala arah
Tekanan bola mata Normal (Palpasi) Normal (Palpasi)

B. Pemeriksaan Sistemik
Pemeriksaan Sistemik OD OS
Aksis visus 6/6 6/6
Koreksi - -
Supersilia Hitam dan merata Hitam dan merata
Silia Hitam, Perlengketan (-) Hitam, Perlengketan(-)
Sesuai warna kulit Sesuai warna kulit
Nodul (+), Nodul (-),
Palpebra Superior Ptosis(-), Ptosis(-),
Hiperemis (+), Hiperemis (-),
Nyeri tekan (+) Nyeri tekan (-)

Sesuai warna kulit Sesuai warna kulit

Nodul (-), Nodul (-),
Palpebra Inferior
Hiperemis (-), Hiperemis (-),
Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)
Konjungtiva tarsalis Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Superior/Inferior Folikel tidak membesar Folikel tidak membesar
Konjungtiva forniks Folikel tidak membesar Folikel tidak membesar
Superior/Inferior Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Injeksi silier (-) Injeksi silier (-)
Konjungtiva bulbi
Injeksi konjungtiva (-) Injeksi konjungtiva (-)
Kornea
a. Kejernihan Jernih Jernih
b. Infiltrat (-) (-)
c. Ulkus (-) (-)
d. Sikatrik (-) (-)
e. Neovaskularisasi (-) (-)
f. Sensibilitas Normal Normal
Bilik mata depan
a. Kedalaman Dalam Dalam
b. Hifema (-) (-)
c. Hipopion (-) (-)
 Radier, warna coklat, Radier, warna coklat,
Iris
sinekia (-) sinekia (-)
Bulat, diameter 3mm/3mm, refleks cahaya
Pupil
langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/+
Lensa
Jernih Jernih

I. RESUME
Pasien datang ditemani oleh ibunya ke Poli Mata RS UKI dengan keluhan terdapat benjolan
pada kelopak mata kanan atas sejak 9 hari yang lalu. Ibu pasien merasa benjolan makin
membesar, awalnya sebesar jarum pentul lalu sekarang sebesar biji jagung. Benjolan yang
dirasakan tidak mengganggu penglihatan pasien. Ibu pasien sudah pernah memeriksa ke klinik
dokter umum sehari yang lalu dan diperiksa oleh dr. Mazen lalu diberi obat salep mata antibiotic
Chloramphenicol 1% digunakan 3x sehari dan Amoxicilin tablet 3x sehari namun keluhan tidak
berkurang. Selain ke dokter, ibu pasien sudah mencoba dengan mengompres air hangat namun
tidak ada perubahan. Selain keluhan tersebut, ibu pasien mengeluh adanya kemerahan dan nyeri
saat ditekan pada benjolan tersebut. Pasien sehari harinya berangkat ke sekolah diantar
menggunakan sepeda motor dan sering tidak menggunakan helm. Keluhan lain seperti mata merah,
berair, gatal, dan belekan disangkal. Pasien tidak pernah mengucek matanya. Riwayat trauma
disangkal, serta riwayat penggunaan obat lama disangkal.

STATUS GENERALIS
Keadaan umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Composmentis

Dalam pemeriksaan oftalmologis, pada mata kanan dan kiri didapatkan:

Pemeriksaan Sistemik OD OS
Aksis visus 6/6 6/6
Koreksi - -
 Sesuai warna kulit Sesuai warna kulit
Nodul (+), Nodul (-),
Palpebra Superior Ptosis(-), Ptosis(-),
Hiperemis (+), Hiperemis (-),
Nyeri tekan (+) Nyeri tekan (-)

II. DIAGNOSIS KERJA

Hordeolum Eksterna Palpebra Superior Dextra

III. DIAGNOSIS BANDING

Kalazion
Selulitis Praseptal
Tumor Palpebra

IV. PENATALAKSANAAN
Kompres air hangat 3x sehari selama 10 menit.
Salep mata antibiotik Chloramphenicol 1% 3x sehari.
Edukasi untuk menjaga kebersihan tangan dan jika sudah dikompres serta diberikan salep
mata tetap tidak ada perubahan, akan dirujuk ke dokter spesialis mata untuk dilakukan insisi.

V. PEMERIKSAAN ANJURAN
-
VI. PROGNOSIS
OD OS
Ad. Vitam Dubia ad Bonam Dubia ad Bonam
Ad. Fungsionum Dubia ad Bonam Dubia ad Bonam
Ad. Sanationum Dubia ad Bonam Dubia ad Bonam

VII. KOMPLIKASI
Selulitis Palpebra