Jacek Godzik

Postpowanie fizjoterapeutyczne w
totalnej alloplastyce stawu
biodrowego
Acta Scientifica Academiae Ostroviensis nr 13, 67-83

2003
 A cta S cientifica A kademiae O stroyiensis 67

lek. med.Jacek Godzik

Postpowanie fizjoterapeutyczne
w totalnej alloplastyce stawu biodrowego

Alloplastyka (endoprotezoplastyka) stawu biodrowego - zabieg pole

gajcy na wymianie chorego stawu na sztuczny - jest obecnie metod czsto
stosowan przy schorzeniach biodra. Oglnymi wskazaniami do wykonania
endoprotezoplastyki s zaawansowane deformacje w obrazie radiologicznym,
bl i ograniczenie zakresu ruchw w stawie, uniemoliwiajce funkcje
motoryczne. Endoprotezy najczciej wszczepia si w chorobie zwyrodnie
niowej stawu biodrowego, chorobach ukadowych tkanki cznej (reuma
toidalne zapalenie staww, zesztywniajce zapalenie staww krgosupa,
tocze rumieniowaty ukadowy) oraz po urazach i zamaniach w obrbie
nasady bliszej koci udowej [20]. Szacunkowe dane wskazuj, e w Polsce
rocznie wykonuje si obecnie od 6 do 8 tysicy wszczepie sztucznych
staww biodrowych [12,28], Zabieg operacyjny jest tylko jednym z etapw
leczenia. Bardzo wane jest leczenie usprawniajce - kompleksowa fizjo
terapia zarwno przed jak i po zabiegu operacyjnym [2,4,12,13,20,26,27,
28,29,33], Fizjoterapia ma bez wtpienia zasadniczy wpyw na kocowy
wynik leczenia i powrt do optymalnej sprawnoci fizycznej. Celem pracy jest
przedstawienie roli i zakresu fizjoterapii jako niezbdnego postpowania przy
prowadzeniu chorych z wszczepion endoprotez biodra.
Obecnie nie ma oglnych standardw postpowania fizjoterapeutycznego
po wszczepieniu stawu biodrowego. Poszczeglne orodki szpitalne wypra
coway na podstawie swoich dowiadcze odrbne programy rehabilitacji
[2,4,12,13,20,26,27,28,29,33]. Postpowanie fizjoterapeutyczne rozpoczyna
si ju przed zabiegiem operacyjnym, a potem jest dalej kontynuowane.

Postpowanie fizjoterapeutyczne przed zabiegiem alloplastyki stawu bio

drowego

Endoprotezoplastyka stawu biodrowego jest zabiegiem rozlegym, wyma

gajcym wnikliwej diagnozy lekarskiej i odpowiedniego przygotowania fizjo
terapeutycznego. redni okres pobytu przed operacj w oddziale wykonuj
68 A cta S cientifica A kademiae O stroyiensis

cym zabieg wynosi 1-3 dni. Przygotowanie fizjoterapeutyczne przed zabie

giem powinno odbywa si na oddziale rehabilitacji i trwa okoo 2 tygodnie
[12]. Celem fizjoterapii w tym okresie jest: nawizanie wizi midzy terapeut
i pacjentem, edukacja przedoperacyjna, zmniejszenie uczucia lku i niepokoju,
rozlunienie napitych mini stabilizujcych miednic, zmniejszenie blu,
zwikszenie zakresu ruchw w stawie biodrowym, zwikszenie siy mini
(czworogowych uda, poladkowych, koczyn grnych), nauka wicze
wykonywanych w okresie pooperacyjnym [8,12,28,29]. Postpowanie po
winno obejmowa leczenie farmakologiczne, kinezyterapi, fizykoterapi
i psychoterapi.
Przed planowanym zabiegiem wykonuje si pomiary zakresw ruchw,
badanie napicia i siy mini obrczy biodrowej i uda. We wszystkich
przypadkach stwierdza si znaczne zmniejszenie siy mini chorej koczyny -
rednio o 30-40% w porwnaniu z przeciwn [33]. Kinezyterapia powinna
uwzgldnia wiczenia czynne w odcieniu, wiczenia czynne w odcieniu
z oporem, wiczenia w wodzie, wiczenia na ergometrze rowerowym,
wiczenia izometryczne (szczeglnie mini poladkw i ud), wiczenia
oddechowe, wiczenia oglnokondycyjne, rne techniki wycigw i redresji,
nauk chodzenia z odcieniem operowanej koczyny przy pomocy balkonika
i kul [12,20,24,29,33],
Z fizykoterapii wskazane s zabiegi cieplne (parafina, lignoparafina,
porafango, woreczki elowe), zabiegi w rodowisku wodnym (kpiele
wirowe), wiatolecznictwo (promieniowanie podczerwone), terapia ultra
dwikowa, elektroterapia z uyciem prdu staego i zmiennego (jontoforeza
lekw przeciwblowych, prdy interferencyjne, prd Traberta, prdy typu
TENS i inne), pole magnetyczne niskiej czstotliwoci, pole magnetyczne
wielkiej czstotliwoci [12,15,18,22,32,34],
Bardzo wane jest aby w zespole rehabilitacyjnym bra czynny udzia
psycholog, prowadzc psychoterapi zmniejszajc napicie nerwowe, uczucie
lku i niepokoju przed operacj (13,24,28).

Postpowanie fizjoterapeutyczne po zabiegu alloplastyki stawu biodrowego.

Postpowanie rehabilitacyjne po zabiegu wszczepienia endoprotezy

stawu biodrowego mona podzieli na kilka etapw. Pierwszy etap to
czas hospi-talizacji po operacji w oddziale ortopedycznym - jest to
szpitalny okres fizjoterapii. Nastpnie pacjenci kierowani s do oddziau
rehabilitacji, nato-miast sprawniejsze osoby wypisywane s do domu
lub kierowane do sana-torium. Jest to okres pozaszpitalnego
postpowania fizjoterapeutycznego [4,12,13,20,27,28,29,33].
 A cta S cientifica A kademiae O stroyiensis 69

czynnikw, spord ktrych naley wymieni: przyczyn wszczepienia

endoprotezy, technik zabiegu, rodzaj wszczepionej endoprotezy, wiek i stan
oglny pacjenta. Z tego powodu postpowanie moe ulega indywidualnym
zmianom. W szczeglnoci odnosi si to do zabiegw rewizyjnych (z wymia
n endoprotezy), gdzie postpowanie fizjoterapeutyczne musi by indywi
dualne i zgodne z zaleceniami zespou operacyjnego [2,12,26,27,28,33].
Zazwyczaj chorzy pozostaj w oddziale ortopedycznym okoo 2 tygodnie.
Celem szpitalnego okresu fizjoterapii jest ochrona endoprotezy przed zwi
chniciem i obluzowaniem, terapia przeciwzakrzepowa, instrukta wicze
i intensywna kinezyterapia z moliwie szybk pionizacj. W tym okresie
w zakres fizjoterapii wchodzi: terapia uoeniowa, profilaktyka przeciwza
krzepowa, wiczenia oddechowe, wiczenia izometryczne (mini poladkw,
brzucha, grzbietu), wiczenia kontralateralne, wiczenia czynne wolne, czynne
z oporem (koczyn grnych i nieoperowanej koczyny dolnej), wiczenia
wspomagane, wiczenia w odcieniu (operowanej koczyny), pionizacja
i wiczenia przygotowujce do chodzenia (chodzenie z balkonikiem i dwoma
kulami), wiczenia oglnokondycyjne i rozluniajce [2,4,13,20,26,28,28,33],
Okres szpitalny koczy si nauk chodzenia z dwoma kulami. W tabeli
1 przedstawiono program postpowania fizjoterapeutycznego w okresie szpi
talnym po totalej cementowej alloplastyce stawu biodrowego prowadzony
w Wojewdzkim Szpitalu Specjalistycznym im. Ludwika Rydygiera w Kra
kowie [2].
Podstaw form usprawnia po endoprotezoplastyce stawu biodrowego jest
kinezyterapia czyli leczenie przy pomocy wicze ruchowych. Kinezyterapia
powinna by systematyczna z zasad odroczenia ruchw (wicze) prowo
kujcych bl. Dokadne opis i metodyka wicze znajduj siw podrcznikach
do kinezyterapii. Poniej omwiono najwaniejsze elementy, ktre powinny
by uwzgldniane w planowaniu postpowania fizjoterapeutycznego u pacjen
tw po endoprotezoplastyce biodra.
W okresie pooperacyjnym wane s wiczenia oddechowe, ktre wpisane
s w kady program usprawniania po wszczepieniu endoprotezy stawu
biodrowego, niezalenie od orodka. Celem wicze oddechowych jest terapia
przeciwzakrzepowa, poprawa sprawnoci i wydolnoci ukadu oddechowego
oraz zapobieganie zaleganiu wydzieliny w drzewie oskrzelowym (zalegajca
wydzielina w drogach oddechowych pogarsza wentylacj oraz moe pro
wadzi do zapalenia puc). Szczeglnie czsto (serie 10 oddechw co 1 go
dzin) wykonywane s w okresie pooperacyjnym, w ktrym chory znajduje si
w pozycji lecej. wiczenia powinny by dynamiczne tzn. oddychanie
poczone jest z ruchami tuowia lub koczyn grnych oraz powinny odbywa
si wedug oglnie przyjtych zasad (wywietrzone pomieszczenie; wyranie
70 A cta S cientifica A kademiae O stroyiensis

zaznaczona faza wdechu, krtkiej przerwy i wydechu; wdech-nosem, wydech-

ustami) [2,24,26,28].
W drugim okresie postpowania usprawniajcego chorzy usprawniani s
przez okres 2-6 tygodni w oddziale rehabilitacyjnym. Bardziej sprawni
pacjenci mog by wypisani do domu z zaleceniem rehabilitacji ambula
toryjnej i okresowej kontroli w oddziale ortopedycznym. Celem usprawniania
jest kontynuacja profilaktyki przeciwzakrzepowej, zwikszenie siy mini,
zwikszenie zakresu w operowanym stawie, poprawa stabilnoci endoprotezy
oraz uzyskanie pewnoci w chodzeniu i wykonywaniu czynnoci dnia
codziennego. W tym okresie kontynuowane s wiczenia ze szpitalnego etapu
rehabilitacji ze zwikszon intensywnoci, ponadto doskonali si chodzenie
ze stopniowym obcianiem operowanej koczyny, wprowadza si instrukta
dotyczcy trybu ycia. Wane jest wyrwnanie dugoci koczyn jeeli nie
byo to wykonane wczeniej [12,27]. Tabela 2 przedstawia postpowanie
fizjoterapeutyczne po endoprotezoplastyce stawu biodrowego w okresie
poszpitalnym zalecane przez Specjalistyczny Rehabilitacyjno-Ortopedyczny
ZOZ we Wrocawiu [27].

Postpowanie fizjoterapeutyczne w zalenoci od techniki zabiegu

Podczas zabiegu wszczepienia endoprotezy stawu biodrowego stosuje si

trzy podstawowe dojcia (dostpy): przednie, boczne i tylne [26,28,37], Wybr
dostpu uwarunkowany jest od warunkw anatomicznych, rodzaju wszcze
pianej endoprotezy oraz preferencji i dowiadczenia operatora. W dostpach
przednich nie dochodzi do przecicia mini, jednak wad jest ograniczony
dostp do tylnej czci stawu i kanau szpikowego koci udowej. Zabiegi
z dostpw bocznych pozwalaj na szerszy wgld do stawu, ale kosztem
przecicia lub rozwarstwienia minia poladkowego redniego. Z tego
powodu konieczne jest oszczdne wczanie wicze izometrycznych tego
minia przez 2-3 tygodnie od zabiegu (do czasu jego wygojenia). Dostpy
tylne wymagaj przecicia minia gruszkowatego, bliniaczego grnego,
zasonowego wewntrznego i bliniaczego grnego i niekiedy minia czwo
robocznego uda lub poladkowego wielkiego (przy zabiegach rewizyjnych).
Wwczas po ich zszyciu mocny zrost uzyskiwany jest po 3-4 tygodniach.
Ponadto podczas zabiegu dochodzi do przecicia torebki stawowej, a take
moe doj do przecicia wizada biodrowo-udowego. Wizado to napina si
podczas ruchu odwiedzenia i rotacji zewntrznej zwierajc staw [5,26],
Elementy te musz by uwzgldniane w planowaniu postpowania fizjote
rapeutycznego.
 71
A cta S cientifica A kademiae O stroyiensis

Postpowanie fizjoterapeutyczne w zalenoci od rodzaju endoprotezy

Bardzo istotnym czynnikiem w planowaniu leczenia usprawniajcego jest

rodzaj zastosowanej endoprotezy. W zalenoci od sposobu mocowania
endoprotezy cakowite dzieli si na: cementowe - osadzane za pomoc
cementu chirurgicznego, bezcementowe - mocowane bezporednio w tkance
kostnej bez uycia cementu oraz hybrydowe - gdzie jeden element
endoprotezy osadzony jest na cemencie a drugi technik bezcementow
[12,27,28], Endoprotezy cementowe zalecane s u chorych midzy 55-65
rokiem ycia z reumatoidalnym zapaleniem staww i koksartroz idiopatyczn
oraz u osb po 65 roku ycia. Endoprorezy bezcementowe wskazane s
u chorych w wieku 35-55 lat, niezalenie od etiologii oraz u osb pomidzy
55-65 rokiem ycia przy wtrnych zmianach zwyrodnieniowych stawu
biodrowego [12]. Operowany staw biodrowy nie moe by od razu w peni
obciany. Chodzenie odbywa si pocztkowo za pomoc balkonika, a nast
pnie z dwoma i jedn kul okciow. Czas obciania operowanej koczyny
powinien by ustalany indywidualnie przez lekarza operujcego w zalenoci
od rodzaju zastosowanej endoprotezy. Wczesne zupene odcianie opero
wanej koczyny jest raczej przeciwwskazane i moe spowodowa zmniej
szenie gstoci koci otaczajcej protez. Nacisk na podoe operowanej
koczyny moe by wywiczony stosujc do tego celu wag podogow. Przy
chodzeniu o 2 kulach nacisk operowanej koczyny na podoe powinien
wynosi od 12 kg [13] do 20-25 kg [28,33]. Po upywie 6 tygodni od operacji
zwiksza si nacisk do 40 kg [33], Postpowanie usprawniajce po
zastosowaniu cakowitych bezcementowych i hybrydowych endoprotezo-
plastyk jest podobne [12].
W protezach cementowych rdoperacyjnie uzyskuje si jednoczenie
pierwotn i wtrn stabilizacj. Sugeruje to, e moliwe jest niemal
natychmiastowe pene obcienie. Istniej jednak co do tego postpowania
rne wtpliwoci. Wieloletnie obserwacje wykazay, e lepsze wyniki odlege
uzyskuje si stosujc stopniowe obcianie koczyny. Moe to by spowo
dowane procesami zachodzcymi na granicy ko-cement w pierwszych
tygodniach po zabiegu. Okres 6-10 tygodni od zabiegu jest wystarczajcy na
zakoczenie tych procesw i pozwala na prowadzenie penej rehabilitacji [27].
W przypadku edoprotez cementowych Billota proponuje czciowe obcianie
w 30-40 dobie po zabiegu [4]. Wedug Ksiopolskiej-Pietrzak dwie kule
okciowe uywane s przez pacjenta do 1,5 miesica, a jedna kula okciowa
(po stronie przeciwnej do operowanej) od 1,5 do 3 miesicy od zabiegu [20],
Pozowski zaleca chodzenie o dwch kulach przez 6 tygodni - osobom
szczupym, a przez 12 tygodni osobom otyym. Nastpnie chodzenie z jedn
72
A cta S cientifica A kademiae O stroyiensis

kul trzyman po stronie przeciwnej do operowanej przez 12 tygodni

w przypadku osb szczupych i 18 tygodni w przypadku osb otyych [28].
We wszczepach bezcementowych stabilizacja pierwotna polega na do
kadnym dopasowaniu i zamocowaniu endoprotezy do koci przez wkrcanie
lub wciskanie [13,27,33], Stabilizacja wtrna polega na poczeniu ich
powierzchni z otaczajc je tkank kostn (przerastanie tkank kostn,
osteointegracja). W endoprotezach pokrytych hydroksyapatytem, ktry jest
skadnikiem koci [9,11], okres ten jest krtszy, natomiast w endoprotezach
pokrytych tytanem jest od duszy. Czas osteointegracji, umoliwiajcy pene
obcienie koczyny operowanej, powinien by okrelany na podstawie
analizy kolejnych radiogramw - wynosi on od 6 do 12 tygodni [27], Wedug
Czabaskiego i wsp. [13] pene obcianie operowanego koczyny jest
moliwe po 3 miesicach, natomiast wedug Siwka i Kwiatkowskiego midzy
4 i 6 miesicem od zabiegu [33]. Ksiopolska-Pietrzak proponuje uywanie
dwch kul okciowych do 3 miesicy, a potem jednej (po stronie nieope-
rowanej) od 3 do 6 miesicy po zaoeniu endoprotezy [20]. Pozowski zaleca
w przypadku endoprotez pokrytych hydroksyapatytem chodzenie przez 6 ty
godni z dwoma kulami i nastpnie przez 12 tygodni z jedn kul, natomiast
w przypadku protez pokrytych porowat warstw tytanu okresy te
analogicznie wynosz: 12 tygodni i 24 tygodnie [28], Wedug Buschwicka
zastosowanie endoprotezy bezcementowej powlekanej hydroksyapatytem,
anatomicznie profilowanych ksztatw trzpieni oraz ich idealne przyleganie do
koci pozwala na niemal natychmiastowe pene obcianie. Pozwala to na
pobudzenie procesu osteointegracji i wykorzystanie remodelingu koci [6].
Chory moe chodzi bez kuli wwczas, gdy nie wystpuje bl przy
obcianiu operowanej koczyny, sia mini jest dobra (nie ma objawu
Trendelenburga) oraz posiada prawidowy stereotyp ruchu [20],

Chodzenie po schodach

Nieodcznym elementem w rehabilitacji, po zaoeniu endoprotezy

biodra, jest nauka chodzenia po schodach. Rozpoczyna si j wwczas, gdy
wzmocniony jest misie czworogowy, ktry stabilizuje od przodu kolano,
a czynne zgicie biodra wynosi co najmniej 90 stopni [20], Nauka chodzenia
po schodach polega na wchodzeniu i schodzeniu z dwiema, a nastpnie z jedn
kul [20,24,28].
Chodzenie z dwoma kulami: wchodzenie - na stopniu wyej postawi
koczyn nieoperowan i prostujc j w kolanie dostawi koczyn
nieoperowan wraz z kulami; schodzenie: na stopniu niej postawi koczyn
operowan wraz z kulami, dostawi koczyn nieoperowan.
 A cta S cientifica A kademiae O stroyiensis 73

Chodzenie po schodach z pomoc jednej kuli, trzymanej po stronie

operowanej koczyny, po stronie nieoperowanej pacjent trzyma si porczy:
wchodzenie - koczyn nieoperowan postawi na stopniu wyej, prostujc
kolano dostawi wraz z kul koczyn operowan; schodzenie - na stopniu
niej postawi koczyn operowan wraz z kul, dostawi koczyn
nieoperowan.
Po odstawieniu kuli zalecane jest stae korzystanie z porczy podczas
chodzenia po schodach.

Terapia uoeniowa

Terapia uoeniowa stanowi wany element usprawniania, ktrej rol jest

ochrona endoprotezy przed zwichniciem i obluzowaniem. Polega na czynnej
i biernej kontroli waciwego uoenia operowanej koczyny. Naley unika
przywiedzenia, nadmiernego zgicia i nadmiernych ruchw rotacyjnych
w operowanym stawie. Pooenia te zagraaj obluzowaniem i zwichniciem
endoprotezy. Po zabiegu pacjent powinien lee na plecach - koczyna
operowana w odwiedzeniu i pozycji poredniej (bez rotacji) [2,20], a wedug
Pozowskiego w odwiedzeniu z rotacj wewntrzn - po zabiegach z dojcia
przedniego i bocznego, natomiast w odwiedzeniu z rotacj zewntrzn - po
zabiegach z dojcia tylnego [26]. Stabilizacj biern uzyskuje si przez
zastosowanie gbkowych wakw, klinw, koca, poduszki itp. Najwiksze
ryzyko zwichnicia istnieje przez okres do 12 tygodni od zabiegu. Jest to czas
potrzebny do wytworzenia przez organizm chorego stabilizacji z pseudo-
torebki stawowej.
Zwichnicia przednie (po zabiegach z dostpw przednich i bocznych)
wystpuj najczciej przy ruchu przywiedzenia, rotacji zewntrznej i wy
prostu. Zwichnicia tylne (po zabiegach z dostpw tylnych) wystpuj przy
ruchu zgicia, przywiedzenia i rotacji wewntrznej. Zwichnicia mog
nastpi przy gwatownym wykonywaniu powyszych ruchw (zwichnicia
czynne), a take przy prostych czynnociach szpitalnych (np. przenoszenie
chorego przy zmianie pocieli, przenoszenie na wzek, podkadanie choremu
basenu) oraz przy niekontrolowanej zmianie pozycji podczas snu. W tych
sytuacjach dziaajca na staw sia nie jest rwnowaona przez napite minie
(zwichnicia bierne). Istotnym elementem jest instrukta w wykonywaniu
prostych czynnoci dnia codziennego z unikaniem przywjedzeniowego
uoenia operowanej koczyny dolnej.
74 A cta S cientifica A kademiae O stroyiensis

Terapia przeciwzakrzepowa

Zagroenie chorob zakrzepow wystpuje u kadego chorego poddanego

zabiegowi operacyjnemu. Chorzy po zabiegach ortopedycznych, w tym po
alloplastyce stawu biodrowego, s w grupie najwyszego ryzyka [3,21,40].
Gwna przyczyn choroby zakrzepowo-zatorowej jest zaburzenie rwnowagi
pomidzy krzepniciem i fibrynoliz. Dochodzi do tego w przypadku
uszkodzenia rdbonka naczy ylnych i aktywacji procesu krzepnicia oraz
wystpienia zastoju ylnego (tzw. triada Wirchowa). Uszkodzenie warstwy
wewntrznej naczy moe nastpi podczas zabiegu (skrcenie yy udowej,
gwatowne manipulacje rczne lub narzdziami chirurgicznymi) [40],
Niekorzystnie na t warstw moe wpywa polimeryzacja cementu kostnego
[35.39] . Unieruchomienie pooperacyjne sprzyja zastojowi ylnemu krwi
[23.40] , Najczstszym rdem trombogenezy i zatorw jest zatoka ylna
minia brzuchatego i minia paszczkowatego ydki, yy gbokie podudzia,
yy udowe i biodrowe [16]. Pomimo stosowania profilaktyki zakrzepowej
zapalenie y gbokich wystpuje u 10-15% operowanych [23], Wedug
rnych rde powikania zakrzepowo-zatorowe stanowi od 30% do 80%
wszystkich powika po alloplastykach staww biodrowych [3,30], Epizody
zakrzepicy wystpuj najczciej pomidzy 3 i 10 dniem po zabiegu, ale
ryzyko jej wystpienia utrzymuje si jeszcze przez kilka kolejnych miesicy
[1,23]. Terapia przeciwzakrzepowa wprowadzana jest od dnia operacji
i polega na mechanicznym ucisku koczyn dolnych, farmakoterapii i kine
zyterapii. Ucisk koczyn dolnych polega na stosowanie powtarzajcego si
sekwencyjnie ucisku pneumatycznego koczyn dolnych, stosowaniu elastycz
nych poczoch o stopniowanym ucisku [17,36] oraz bandaowaniu koczyn
dolnych [12,36,40]. Postpowanie takie uatwia odpyw ylny i zapobiega
zastojowi krwi w ukadzie ylnym. Farmakoterapia polega na stosowaniu
lekarstw zmniejszajcych krzepliwo krwi w formie iniekcji i tabletek
doustnych - od dnia zabiegu nawet do kilku miesicy (heparyna nisko-
czsteczkowa, doustne antykoagulanty, kwas acetylosalicylowy, ticlopidyna)
[10.40] , Stosowana jest take farmakoterapia przeciwblowa (zazwyczaj
niesterydowe leki przeciwzapalne), ktra uatwia choremu natychmiastowe
wiczenia i pionizacj ju w 1 lub 2 dobie po zabiegu [3,14,19,23,31,40],
Bardzo wana jest wczesna i intensywna rehabilitacja ruchowa. W dniu
przeprowadzenia zabiegu naley wprowadzi wiczenia oddechowe, wicze
nia czynne koczyn grnych, wiczenia izometryczne mini: poladkowego
wielkiego, czworogowego, zginaczy i prostownikw stopy [7,23,31,33,40],
W nastpnych dniach zwiksza si intensywno wicze kinezyterapeutycz-
nych z moliwie szybk pionizacja i nauka chodzenia [40],
 A cta S cientifica A kademiae O stroyiensis 75

Fizykoterapia

Naley pamita, e wszczepiona endoproteza stanowi przeciwwskazanie

do miejscowego stosowania wielu zabiegw fizykoterapeutycznych. Nie
naley stosowa w okolicy operowanego stawu elektroterapii, pola magne
tycznego wielkiej czstotliwoci, terapii ultradwikowej [22,34], Wskazane
s natomiast: zabiegi z uyciem impulsowego pola magnetycznego niskiej
czstotliwoci, laseroterapia, hyrdoterapia oraz delikatny masa leczniczy
[22,32,34], Pole magnetyczne niskiej czstotliwoci mona stosowa od 7-8
doby (czstotliwo: 25-30 Hz, indukcja: 7-10 mT, ksztat impulsu:
prostoktny bipolarny, czas zabiegu: 10-30 min). W laseroterapii zalecana
dawka wynosi 6-8 J/cm2. Ponadto, chcc wpywa leczniczo na operowany
staw, mona stosowa inne zabiegi (elektroterapi, terapi ultradwikow)
oddziaujc na zasadzie segmentarnej (zabiegi w okolicy ldwiowej
krgosupa) i kontralteralnej (zabiegi na koczynie przeciwnej). Typowym
zabiegiem dziaajcym na zasadzie segmentarnej jest prd Traberta (prd
impulsowy w ksztacie prostokta, czas impulsu - 2 ms, czas przerwy - 5 ms,
czstotliwo -143 Hz, uoenie ldwiowe EL4 - katoda w pozycji dolnej,
czas zabiegu - 15 minut, natenie wedug subiektywnych dozna pacjenta,
seria codziennych zabiegw wykonywanych przez 7-10 dni) [15,22,34],

Instrukta zwizany trybem ycia i czynnociami codziennego ycia.

Uwiadomienie choremu zagroe oraz instrukta dotyczcy zachowa

zwizanych z czynnociami ycia codziennego jest elementem fizjoterapii.
Pozwala na prawidow ochron implantowanej protezy i przeduenie jej
ywotnoci. Naley pacjentowi zwrci uwag na: unikanie cikiej pracy
fizycznej i dwigania cikich przedmiotw, zapobieganiu nadwadze,
pilnowaniu wyznaczonych kontroli lekarskich. Bezwzgldnie przeciwwska
zane s wszelkie pozycje z przywiedzeniowym uoeniem operowanej
koczyny. Siedzenie powinno by na wysokim twardym krzele najlepiej
z podporem ng tak, aby tuw z udami tworzyy kt prosty. Niewskazane s:
mikkie i zapadajce si fotele, siadanie z nog zaoon na nog, siadanie na
brzegu krzesa. Stanie po okresie odcienia powinno by symetryczne
z rwnomiernym obcieniem obu koczyn. Pacjent podczas chodzenia
powinien korzysta z wygodnego obuwia, z niewysok podeszw amorty
zujc wstrzsy. W razie koniecznoci (np. przy podnoszeniu przedmiotw
w podogi), schylanie z niewielkim skonem, na ugitej w kolanie nieopero-
wanej koczynie, z jednoczesnym odchyleniem operowanej koczyny ku
tyowi. Podczas odpoczynku (leenia, spania) naley zachowa odwie-
76 A cta S cientifica A kademiae O stroyiensis

dzeniow pozycj ng, zwracajc uwag aby nie rotowa ich na zewntrz.
Zalecane jest spanie na twardym, rwnym ku; w pierwszych 3 miesicach
na wznak z niewielkim odwiedzeniem koczyn dolnych, po 4-5 miesicach
mona spa na boku nieoperowanym z poduszk pomidzy nogami, dowolna
pozycja po 1 roku. Naley unika ruchw nioscych ryzyko obluzowania
i zwichnicia endoprotezy. Przeciwwskazane s gwatowne ruchy przywodze
nia i rotacji operowanej koczyny oraz skrty tuowia. Nie naley dopuszcza
do rozwoju rnych zakae (zbw, ukadu oddechowego, skry, ukadu
moczowego, drg rodnych i innych) gdy skracaj one czas bezbolesnego
funkcjonowania protezy [20,28].

Uprawianie sportu

Po wszczepieniu endoprotezy przeciwwskazany jest zarwno bezruch jak

i nadmierne obcianie stawu. Z tego powodu w miar odzyskiwania
sprawnoci i siy miniowej wskazane jest uprawianie sportu. W wyborze
sportu naley zawsze zachowa rozwag i umiar. Wskazana jest jazda na
rowerze, gimnastyka, pywanie, turystyka piesza, golf. Jazda na rowerze
poprzedzona powinna by wiczeniami na ergometrze rowerowym. Pocztko
wo jazda winna by z niewielkimi oporami (jazda po paskim terenie, nie
wielkie opory pedaw - odpowiednie ustawienie przeoe). Pywanie wska
zane jest ju od 2-3 miesica od zabiegu. Nie naley wykonywa gwatownych
ruchw szczeglnie wyprostu podczas pywania abk. Zrezygnowa naley
ze sportw zagraajcych upadkami i urazami oraz nadmiernie obciajcych
staw biodrowy [2,28] (narciarstwo biegowe i zjazdowe, snowbord, skoki, pika
nona, pika siatkowa, pika koszykowa, sporty walki itp.).

Aspekt spoeczno ekonomiczny

Zaoenie endoprotezy stawu biodrowego umoliwio wielu ludziom po

prawienie komfortu ycia, samoobsug, normalne funkcjonowanie w spo
eczestwie i niekiedy kontynuowanie pracy zawodowej. Przeprowadzne
badania dowiody, e istnieje zwizek pomidzy powrotem do pracy a: wie
kiem, chorob podstawow, przyczyn wszczepienia endoprotezy, oglnym
stanem zdrowia, zdolnoci do poruszania si przed zabiegiem, dolegli
wociami blowymi oraz rodzajem ubezpiecze spoecznych. Czynnikami
pozamedycznymi s: status spoeczny, poziom wyksztacenia, podoe kultu
rowe. Najwicej powracajcych do pracy stwierdzono wrd pacjentw,
ktrym wykonano alloplastyk z powodu zamania szyjki koci udowej,
natomiast najmniej po reumatycznym i zesztywniajcym zapaleniu staww
 A cta S cientifica A kademiae O stroyiensis 77

biodrowych. Im lejsza jest praca tym wicej pacjentw do niej powraca.

W rodowisku miejskim odsetek powracajcych do pracy jest wikszy.
Najczciej z pracy rezygnuj rolnicy, ktrzy maja moliwo uzyskania
wiadcze rentowych [12].

Wnioski

Postpowanie fizjoterapeutyczne jest podstawowym (obok zabiegu

operacyjnego) leczeniem przy alloplastyce stawu biodrowego.
Postpowanie to jest procesem dugofalowym. Zawsze wymaga cisej
wsppracy z orodkiem wykonujcym zabieg. Powinno by realizowane
(szczeglnie na pocztku) przez dowiadczony, interdyscyplinarny zesp
rehabilitacyjny.
Usprawnianie po wszczepieniu endoprotezy stawu biodrowego zaley od
wielu czynnikw i moe ulega indywidualnym zmianom.
W ostatnich latach postpowanie fizjoterapeutyczne po endoprotezo-
plastyce jest bardziej intensywne, skrci si czas hospitalizacji w oddziale
ortopedycznym, zalecana jest moliwie szybka pionizacja ze stopniowym
obcianie operowanej koczyny.
Brak jest oglnych standardw postpowania pooperacyjnego w endopro-
tezoplastyce biodra. Rne orodki wypracoway na podstawie wasnych
dowiadcze odrbne modele rehabilitacji szpitalnej. Istnieje w nich wiele
podobiestw, ale wykazuj take wiele rnic (szczeglnie dotycz one
czasu wprowadzania obcienia koczyny), ktre dalej powinny by
obiektem rzetelnych bada w celu ustalenia optymalnego leczenia
pacjentw.
W postpowaniu usprawniajcym chorych po alloplastyce biodra obok
aspektu leczniczego wany jest aspekt spoeczny-ekonomiczny. Na og
wszczepienie endoprotezy i waciwe usprawnianie poprawia komfort ycia
chorego, stwarza moliwoci samoobsugi i czsto stwarza moliwoci
powrotu do pracy.
78 A cta S cientifica A kademiae O stroyiensis

Tabela 1. Model postpowanie fizjoterapeutyczne po totalnej cementowej

alloplastyce stawu biodrowego w okresie szpitalnym [2].

Postpowanie fizjoterapeutyczne po totalnej cementowej alloplastyce

______________ stawu biodrowego w okresie szpitalnym______________
1 doba po zabiegu operacyjnym
wiczenia oddechowe
wiczenia czynne wolne koczyn grnych, koczyny dolnej nieopero-
wanej, stopy koczyny dolnej operowanej, stopy koczyny dolnej
operowanej w paszczynie strzakowej
wiczenia wspomagane zgicia i odwiedzenia w stawie biodrowym
i kolanowym
wiczenia izometryczne mini ud i poladkw
Koczyny dolne uoone i zabezpieczone w odwiedzeniu pod ktem ok.
35 stopni, stopy uoone w pozycji poredniej________________________
2 - 3 doba po zabiegu operacyjnym
Kontynuacja wicze wykonywanych w 1 dobie, ze zwikszon
intensywnoci w zalenoci od stanu pacjenta
Nauka samodzielnego przewracania si na brzuch z pozycji leenia tyem
i powrotu
wiczenia izometryczne mini poladkowych i mini grzbietu w pozy
cji leenia przodem
Nauka samodzielnego przejcia do siadu ze spuszczonymi nogami z lee-
nia na plecach i powrotu_________________________________________
 A cta S cientifica A kademia e O stro viensis 79

Siad w ku ze spuszczonymi koczynami uoonymi w odwiedzeniu

i w tej pozycji wiczenia czynne wolne koczyn dolnych w paszczynie
strzakowej (zginanie i prostowanie w stawach kolanowych i skokowych)
oraz wiczenia izometryczne mini czworogowych ud_______________
4 doba po zabiegu operacyjnym
wiczenia oddechowe
wiczenia czynne w odcieniu w UGUL-u operowanego stawu
biodrowego w paszczynie strzakowej i czoowej
wiczenia oglnousprawniajce na materacu: wiczenia czynne wolne
i izometryczne wzmacniajce minie koczyn dolnych i grnych oraz
minie poladkowe, grzbietu i brzucha
Pionizacja oraz nauka naprzemiennego chodu przy pomocy balkonika
z czciowym obcieniem operowanej koczyny. Przed pionizacj
naley wykona pomiar dugoci koczyn dolnych i ewentualn rnic
wyrwna wkadk ortopedyczn do obuwia
Chorzy bardziej sprawni - unoszenie operowanej koczyny w opero-
wanym stawie__________________________________________________
5-10 doba po zabiegu operacyjnym
Kontynuacja wicze wykonywanych w 4 dobie, ze zwikszona
intensywnoci w zalenoci od stanu pacjenta
Nauka chodu o 2 kulach okciowych z czciowym obcieniem koczy-
ny dolnej operowanej____________________________________________
8-14 dzie od zabiegu operacyjnego
Kontynuacja wicze wykonywanych w 10 dobie, ze zwikszona
intensywnoci w zalenoci od stanu pacjenta
Zwikszanie dystansu chodu o 2 kulach okciowych
Nauka chodzenia z kulami po schodach.____________________________
80 A cta S cientifica A kademiae O stroyiensis

Tabela 2. Postpowanie fizjoterapeutyczne po endoprotezie stawu biodrowego

w okresie poszpitalnym [27]

Postpowanie fizjoterapeutyczne po alloplastyce stawu biodrowego

w okresie poszpitalnym
IV-V tydzie od zabiegu operacyjnego
Uwzgldnienie wskaza i przeciwwskaza z okresu szpitalnego
wiczenia oglnokondycyjne
wiczenia w odcieniu - podwieszeniu zrwnowaonym i niezrwno
waonym w paszczynie strzakowej i paszczynie czoowej
wiczenia czynne w odcieniu mini skrcajcych udo koczyny
dolnej operowanej spoczywajcej na podou
wiczenia czynne z oporem mini zginaczy i prostownikw uda
Doskonalenie chodzenia z pomoc kul po rnym podou i schodach
VI-VII tydzie od zabiegu operacyjnego
Wszystkie wiczenia IV tygodnia
wiczenia zwikszajce zakres ruchu - autoredresje w obrbie stawu
operowanego
Relaksacja poizometryczna mini zawiadujcych stawem biodrowym
wiczenia czynne w odcieniu z oporem:
- zginaczy uda, - prostownikw uda, - odwodzicieli uda,
- przywodzicieli uda_____________________________ ______________
VIII-XII tydzie od zabiegu operacyjnego
Wszystkie wiczenia z tygodni VI-VII
Obcienia dobierane raz w tygodniu. Wskazane sposoby ksztatujce
przede wszystkim wytrzymao siow
wiczenia zwikszajce zakres ruchu. Wskazane sposoby:
- delikatne autoredresja w odcieniu
- relaksacja poizometryczna misni zawiadujcych stawem biodrowym
- czynne waciwe
Chodzenie o jednej kuli albo lasce - po stronie przeciwnej do operowanej
lub bez dodatkowego sprztu
wiczenia na wszelkiego typu rotorach
Samodzielne prowadzenie samochodu______________________________
XIII dzie i powyej od zabiegu operacyjnego
Wszystkie wiczenia z tygodni VI1I-IX
wiczenia oglnokondycyjne
Marsz po mikkim terenie w sportowym amortyzujcym obuwiu
Jazda rekreacyjna na rowerze
Pywanie______________________________________________________
 A cta S cientifica A kademiae O stroyiensis 81

Pimiennictwo

1. Anderson F., Wheeler H. (1994): Natural history and epidemiology of

venous thromboembolism. Orthop. Rev., 23, 5-9.
2. Bejer A., Domka E., Walicka-Cupry K. (2002): Wyniki wczesnej
rechabilitacji ruchowej po zabiegu alloplastyki stawu biodrowego totaln
endoprotez cementow u pacjentw ze zmianami zwyrodnieniowymi,
[w:] Niepenosprawno i rehabilitacja osb dorosych jako problem
medyczny i spoeczny w Polsce, red. Karwat I., Wydawnictwo Liber,
Lublin, t.I, 481-492.
3. Bergqvist D. (1999): Pooperacyjne powikania zakrzepowo-zatorowe -
ryzyko wystpienia i zapobieganie. Polski Przegld Chirurgiczny, 71, 10,
985-989.
4. Bilotta T.W., Fusarro T., Osti R., Mari G. (1992): Rehabilitation treatment
in comented and cemented prostheses. Chir.Organ.Mot., 77, 4, 447-449.
5. Bochenek A., Reicher M. (1990): Anatomia czowieka t.I, PZWL,
Warszawa.
6. Bouschwick R. (1986): Bone anisotropy and remodeling. Proce. Pf ASME
Symposium Bone Mechanics, Minesota Univ. Press.
7. Buehler K., D Lima D., Petersilge W., Colwell C., Walker R. (1999): Late
deep venous thrombosis and delayed weightbearing after total hip
arthroplasty. Clin. Orthop., 361, 123-130.
8. Butler G.S., Hurley C.A., Buchanan K.L., Smith-Vanhome J. (1996):
Prehospital education: effectiveness with total hip replacement surgery
patiens. Patient.Educ. Cons., 30, 2, 209-97.
9. Cichocki T., Litwin J. A., Mirecka J. (2002): Kompedium histologii.
Wydawnictwo Uniwersytetu Jagielloskiego, Krakw.
10. Clagett G., Anderson F., Gees W. (1988): Prevention of venous
thromboembolism. Chest, 114, 5, 531-560.
11. Cook S., Thomas K. A., Kay J. F., Jarcho M. (1988): Hydroxiapatite
coated titanium for orthopedic implant applications. Clin. Orthop., 232,
225-243.
12. Cypryska B., Woldaska-Okoska M., Zubrzycki J., Czernicki J. (1999):
Rehabilitacja po cakowitych - cementowych i bezcementowych -
endoprotezoplastykach staww biodrowych w aspekcie balneologicznym.
Fizjoterapia, 7, 3, 25-31.
82 A cta S cientifica A kademiae O stroviensis

13. Czabaski P., Widawski A., Golec J., Golec E. (1997): Bezcementowa endo-
protezoplastyka staww biodrowych endoprotez typu ABG - indywi
dualizacja pooperacyjnego procesu rehabilitacji. Fizjoterapia, 5, 4, 29-31.
14. Dahl O. (1998):Thromboprophylaxis in hip arthroplasty. New frontieres
and future strategy. Acta Orthop. Scand., 69, 4, 339-342.
15. Godzik J. (1999): Prd Ultra Reiz jako sposb leczenia fizykalnego.
Fizjoterapia, 7, 1, 49-50.
16. Gociski I., Cichoski J., Molska M., Urbanik A. (1998): Treatment of
iliac veinthrombosis by use of filter placed in the inferior cava vein in
a femalepatient after reoperation of meningioma of the smaller sectionof
the sphenoid bone. Neurol. Neurochir. Pol., 32, 3, 689-697.
17. Hooker J., Lachiewicz P., Kelly S. (1999): Efficacyof prophylaxisagainst
thromboembolism with intermittent pneumatic comptession after primary
and revision total total hip arthroplasty. J.Bone Joint Surg., 81 A, 690-696.
18. Kahn J. (1996): Elektroterapia - zasady i zastosowanie. Wydawnictwo
Lekarskie PZWL, Warszawa.
19. Kahn S. (1999): Rozpoznanie kliniczne gbokiej zakrzepicy ylnej.
Czsto wystpowania, czynniki ryzyka oraz objawy podmiotowe
i przedmiotowe. JAMA, 1, 9, 607-616.
20. Ksiopolska-Pietrzak K., Pazdur-Zicina K., Strzyewski M., Miller H.
(2000): Postpowanie z chorym po totalnej alloplastyce stawu
biodrowego, Postpy Nauk Medycznych 2.
21. Lassen M., Borris L. (1997): Managing the risk of thrombosis in the
perioperative period in patiens undergoing orthopaedic and trauma
surgery with low-molecular-weight heparin: Enoxaparin. Orthopaedics, 5,
2, 14-17, 1997.
22. Mika T.(2003): Fizykoterapia. Wydawnictwo Lekarskie PZWL,
Warszawa.
23. Paiement G., Mendelsohn C. (1997): The risk of venous thrombo
embolism in the orthopaedic patient: epidemiological and phisiological
data. Orthopaedics, 5, 2, supl., 7-9.
24. Pieniek M. (1988): Wybrane zagadnienia kinezyterapii. Wydawnictwo
Skryptowe, AWF, Krakw.
25. Planes A., Vochelle N., Fagola M. (1990): Total hipreplacement and deep
vein thrombosis: a venographic and necropsy study. J. Bone Joint Surg.,
72B, 9-13.
26. Pozowski A., Skolimowski T. (1999): Fizjoterapia szpitalna chorych po
totalnej endoprotezoplastyce stawu biodrowego we wczesnym okresie
pooperacyjnym. Fizjoterapia, 7,3, 32-26.
 A cta S cientifica A kademiae O stroviensis 83

27. Pozowski A., Skolimowski T. (1999): Zasady poszpitalnego postpowania

fizjoterapeutycznego u chorych po totalnej artroplastyce biodra.
Fizjoterapia, 7,3, 32-37-41.
28. Pozowski A. (2002): Mam sztuczny staw biodrowy, Wydawnictwo
Lekarskie PZWL, Warszawa.
29. Remjasz H i wsp. (1990): Zasada usprawniania pacjentw po
endoprotezoplastyce Wallera staww biodrowych w materiale wasnym,
[w: Materiay VII Konferencji NauFowo-Szkoleniowej Ortopedw
Wojska Polskiego. d, 249-242.
30. Schmied H., Kurz A., Sessler D., Kzek S., Reiter A. (1996): Mild
hipothermia increasesblood loss and transfusion requirements during total
hip arthroplasty. Lancet, 347, 289-292.
31. Sermiento A., Goswami A. (1999): Thromboembolic prophylaxis with use
aspirine, exerce and graded elastic stockings or intermittent compression
devices in patients managed with total hip arthroplasty. J.Bone Joint Surg.
81A, 339-346.
32. Siero A., Cielar G., Adamek M. (1993): Magnetoterapia i laseroterapia
niskoenergetyczna. Akademia Medyczna. Katowice 1993.
33. Siwek W., Kwiatkowski K. (2001): Rehabilitacja chorych po
bezcementowej protezoplastyce stawu biodrowego. Postpy Rehabilitacji,
15, 2, 5-9.
34. Straburzyski G., Straburzyska-Lupa A. (1997): Medycyna Fizykalna.
Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa.
35. Toksvig-Larsen S., Franzen H., Ryd L. (1991): Cement interfa-
cetemperature in hip arthroplasty. Acta Orthop. Scand. 62, 2, 102-105.
36. Tomkowski W. Hajduk B. (1995): Podstawy pierwotnej profilaktyki
ylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. PZWL, Warszawa.
37. Torklus P., Toufick N. (1985): Atlas Orthopaedischchirurgischer.
Operationsschnitte und Zugangswege. Munchen-Wien-Baltimore.
38. Wall A., Dragan S. (1994): Biomechanika 94, 75, 312, Ofic. Wyd.
Politech. Wrocawskiej. Wrocaw.
39. Wykman A., Sandersjoo G. (1995): Low polymerisationtemperature with
Boneloc. In vivo measuremens in 11 hip replacements. Acta Orthop.
Scand. 66, 3, 218-219.
40. Zitek P., Gusta A., Bohatyrewicz A., Larysz D. (2000): Wspczesne
metody profilaktyki przeciwzakrzepowej w alloplastykach cakowitych
staww biodrowych. Chirurgia Narzdu Ruchu i Ortopedia Polska, 65, 3,
295-301.