ASUHAN KEPERAWATAN POST NATAL PADA NY.

NK DENGAN
PERSALINAN NORMAL USIA GESTASI 30 MINGGU

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Manajemen Asuhan Keperawatan Maternitas

Dosen Pembimbing: Ns. Zubaidah, S.Kep.M.Kep.Sp.Kep.An

Disusun oleh:
Aninda Istifaraswati
22020114130107

DEPARTEMEN KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2017
 PENGKAJIAN POSTPARTUM

I. Identitas Ibu
a. Pasien
Nama : Ny. NK
Tanggal lahir : 20 Juli 1977
Usia : 39 Tahun
Pendidikan : Tamat SD
Status perkawinan : Menikah
Perkawinan ke :1
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Penghasilan :-
Agama : Islam
Golongan darah :O
Alamat : RT 04/RW 03 Kelurahan Rowosari
No. HP : 0857274****
b. Suami/ orang terdekat
Nama : Tn. F
Tanggal lahir : 4 November 1971
Usia : 45 Tahun
Pendidikan : SMA
Status perkawinan : Menikah
Perkawinan ke :1
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Golongan darah :-
Alamat : RT 04/RW 03 Kelurahan Rowosari
No. HP : 08572742****

II. Keluhan Utama

Ny. NK mengatakan dirinya sering mengeluh susah tidur dan kelelahan karena
mengurus bayinya.
Riwayat kesehatan
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
 Klien dengan G0P3A0 dengan lama kehamilan 28 minggu dan dengan
persalinan normal.
2. Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien tidak memiliki riwayat penyakit dahulu. Namun Ny. NK memiliki
riwayat persalinan terdahulu yaitu anak kedua Ny. NK lahir prematur.
3. Riwayat Penyakit Keturunan
Klien tidak memiliki riwayat penyakit keturunan

Genogram

Keterangan :

: Laki Laki

: Perempuan

: Meninggal
III. Riwayat Kehamilan dan Persalinan
1. Berapa kali periksa kehamilan : 4 kali
2. Masalah kehamilan yang lalu : Pada kelahiran sebelumnya anak Ny. NK lahir
prematur
3. Masalah kehamilan sekarang :-
No Tahun Jenis Penolong Jenis Kondisi Bayi Ketika
Persalinan Persalinan Kelamin Lahir
1. 1997 Normal Dukun Laki - laki -
2. 2004 Normal Bidan Perempuan Normal
Puskesmas BB 1,9 Kg
3. 2017 Normal Dokter Laki - Laki Normal
BB :
1,15 Kg
TB :
46 cm

IV. Riwayat Persalinan Sekarang

a. Status Obstetri : G0P3A0
b. Riwayat 6 jam postpartum
1. Jumlah perdarahan
Klien mengatakan tidak mengetahui berapa jumlah perdarahan yang keluar
saat kelahiran bayi

2. Jahitan perineum : ada/ tidak

Klien mengatakan menerima jahitan perineum tapi tidak mengetahui berapa
jumlah jahitan yang diterimanya.

3. Atonia uteri : ada/ tidak

Klien mengatakan tidak adanya perdarahan yang berlebih terjadi saat plasenta
lahir

4. Masase fundus uteri : Dilakukan/ tidak

5. IMD : Dilakukan/ tidak
 Ny. NK mengatakan IMD dilakukan saat kelahiran bayi, bayi diletakkan
langsung diatas dada ibu.

6. ASI : (diberian berapa jam setelah lahir)

Ny. NK mengatakan tidak memberikan ASI secara langsung pasca melahirkan.
V. Aspek Psikososial Ibu
1. Empati terhadap bayi
Ny. NK terlihat menyayangi bayi dibuktikan dengan saat melakukan pengkajian
Ny. NK selalu menggendong bayinya dengan hati-hati, selain itu juga Ny. NK
melakukan perawatan pada bayi dengan sangat hati hati. Ny. NK selalu
memperhatikan kondisi bayinya, Ny. NK juga terlihat senang saat memberikan ASI
pada bayinya. Ny. NK juga selalu melihat perkembangan bayinya tiap harinya.

2. Fleksibelitas kegiatan ibu

No Kegiatan Ibu Iya Tidak

1 Apakah ibu menyentuh bayi
2 Apakah ibu mau menyusui bayi
3 Apakah ibu merawat tali pusat bayi
4 Apakah ibu mengganti popok bayi
5 Apakah ibu memandikan bayi
6 Apakah ibu bisa menenangkan bayi
7 Apakah ibu menggendong bayi

VI. Pola Fungsional

1. Eliminasi
a. BAB :
a) BAB rutin/tidak
Ny. NK mengatakan BAB rutin sehari sekali
b) Konstipasi/tidak
Ny. NK mengatakan tidak mengalami konstipasi setelah melahirkan
c) Diare/tidak
Ny. NK mengatakan tidak mengalami diare setelah melahirkan
 .
b. BAK :
a) Warna jernih/ keruh
Ny. NK mengatakan warna BAK kuning keruh
b) Nyeri saat BAK/ tidak
Ny. NK mengatakan tidak merasa nyeri saat BAK
c) Jumlah sedikit/ banyak
Ny. NK mengatakan jumlah BAK yang banyak
d) Frekuensi sering/ tidak
Ny. NK mengatakan tidak terlalu sering BAK.

2. Nutrisi dan cairan

a. Asupan nutrisi :
a) Nafsu makan
Klien mengatakan tidak memiliki gangguan nafsu makan dan makan sehari 3
kali sehari.
b) Jumlah asupan cairan :
Ny. NK mengatakan banyak minum air putih kira kira 8 gelas lebih perhari
atau kira kira 2500 cc bahkan sering lebih selain itu Ny. NK juga minum teh.
c) Jenis :
Ny. NK mengatakan minum air putih dan minum teh
Ny. NK mengatakan jenis makanan yang Ny. NK makan adalah tahu, tempe,
sayur dan sesekali ikan atau ayam
d) Keluhan mual/ muntah : sering/ tidak
Ny. NK mengatakan tidak mengalami mual/muntah setelah kelahiran bayi

3. Istirahat dan kenyamanan

a. Pola tidur :
a) Kebiasaan
Tidur Siang : Ny. NK mengatakan tidur siang selama bayinya tidur
dia juga akan tidur.
 Tidur Malam : Ny. NK mengatakan sering terbangun dimalam hari
karena bayinya yang menangis
b. Keluhan ketidaknyamanan :
a) Nyeri/ tidak : Ny. NK mengatakan masih terasa nyeri saat dilakukan
pengkajian pada 8 hari setelah melahirkan
b) Sifat : Rasanya seperti perih dan nyut nyutan
c) Lokasi : Perineum
d) Skala : 3 dari 10
e) Intensitas : - Nyeri hilang timbul dan terasa sakit saat BAB
f) sesak nafas/ tidak : Ny. NK mengatakan tidak mengalami sesak nafas
g) pusing/ tidak : Ny. NK mengatakan tidak mengalami pusing.
4. Mobilisasi dan latihan
a. Tingkat mobilisasi
Ny. NK mengatakan tidak memiliki kendala dan kesulitan saat mobilisasi dan
sudah mampu beraktivitas seperti sebelum hamil
b. Latihan/ senam postpartum
Ny.NK mengatakan tidak mengetahui dan tidak melakukan senam postpartum
5. Persepsi dan kognitif :
a. Kemampuan menyusui : mampu/ tidak
Ny. NK terlihat mampu memberikan ASI pada bayinya saat melakukan
pengkajian
b. ASI eksklusif : ya/ tidak
Ny. NK mengatakan memberikan ASI eksklusif pada bayinya mulai lahir hingga
2 tahun
c. Pengalaman menyususi : ya/ tidak. Berapa lama : 2 tahun
Ny. NK mengatakan memiliki pengalaman menyusui sebelumnya pada anak
pertama dan kedua kira kira sekitar 2 tahun
d. Persepsi/ budaya tentang perawatan ibu postpartum
Ny. NK mengatakan tidak memiliki persepsi budaya khusus terkait perawatan ibu
postpartum
6. Kesanggupan dan pengetahuan tentang perawatan postpartum dan bayi
 Ny. NK mengatakan dirinya sanggup melakukan perawatan pada bayinya, Ny NK
mampu menggantikan popok bayinya, memberikan ASI pada bayinya dan memandikan
bayinya.
7. Obat-obatan
Ny. NK mengatakan saat ini dirinya tidak mengkonsumsi obat apapun.
8. Hasil pemeriksaan penunjang : tanggal :

VI. PENGKAJIAN GIZI IBU POST PARTUM

1. Pengetahuan gizi ibu nifas
Ny. NK mengatakan bahwa dirinya harus mendapatkan asupan nutrisi, hal itu
dibutuhkan untuk memenuhi gizi bayinya melalui ASI. Ny. NK mendapatkan cukup
informasi mengenai asupan nutrisi pada ibu nifas. Ny. NK memahami gizi yang baik
bagi ibu nifas. Ny. NK memperbanyak makanan yang bergizi setelah melahirkan
seperti sayur dan buah.
2. Kebiasaan makan
Ny. NK makan 3x sehari pagi dan siang dengan makanan yang mengandung banyak
gizi seperti sayur. Ny. NK mengatakan selain makan sayur dirinya juga sering makan
ikan, ayam, tahu dan tempe.
3. Asupan zat gizi : makro dan mikro nutrien
Makro Nutrien : Nasi, ayam, ikan, tahu dan tempe
Mikro Nutrien : Ny. NK mengkonsumsi sayur dan buah buahan
seperti jeruk dan pisang.
4. Makanan pantangan : Ny. NK mengatakan tidak ada pantangan makanan
tertentu.

VII. Pemeriksaan Fisik

No Kegiatan Dilakukan Tidak Hasil
Dilakukan
1 Mengecek keadaan umum pasien :
a. Kesadaran Composmentis
2 Melakukan pengecekan tanda-
tanda vital
 a. Tekanan darah 130/80 mmHg

b. Suhu 37,5 C

c. Nadi 98 x/menit

d. RR 21 x/menit

3 Melakukan pemeriksaan fisik:

A. Kepala :
a. Rambut Bersih
Tidak
bercabang
Hitam
Pendek dan
selalu dikucir
Terlihat tidak
berminyak
b. Leher - Tidak ada
pembesaran
kelenjar getah
bening
- Tidak ada
pembesaran
kelenjar tiroid
- Tidak ada
nyeri tekan
- Tidak ada
masa
c. Mata (anemis/tidak; ikterik/ - Konjungtiva
tidak; diplopia/ tidak) anemis
- Pupil isokor
- Reflek cahaya
normal
 - Pergerakan
mata
kesegala arah
- Penglihatan
jelas
- Sclera ikterik
(-)
- Tidak ada
nyeri tekan
pada mata
d. Hidung - Hidung klien
simetris
- Rongga
hidung
simetris
- Tidak ada
cuping
hidung
- Tidak ada
pembesaran
tulang hidung
- Tidak ada
sekret
- Penciuman
normal
- Tidak ada
nyeri tekan
pada hidung
e. Mulut (sariawan, mukosa, gigi, - Bibir lembab
cyanosis) - Tidak ada
kelainan
 kongenital
(sumbing)
- Tidak ada
lesi, tidak ada
bengkak dan
ulkus
- Gigi bersih
- Tidak ada
nyeri tekan
pada lidah
dan dinding
mulut
f. Telinga - Telinga
simetris
- Daun telinga
bersih
- Tidak ada
lesi, ulkus
dan bengkak
- Pendengaran
baik
- Tidak
menggunakan
alat bantu
pendengaran
- Tidak ada
pembesaran
kelenjar
getah bening
- Tidak ada
nyeri tekan
dan masa
B. Dada
a. Jantung
a) Inspeksi Ictus cordis tidak
terlihat

b) Auskultasi Terdengar suara

S1 dan S2 (lup-
dup), murmur (-),
gallop (-)
c) Palpasi Ictus cordis teraba
di ICS VIII linea
midclavicula
sinistra
d) Perkusi Terdengar pekak
pada batas jantung
normal. Batas
kanan atas: IC 2
parasternalis
dextra; kiri atas:
IC 2 parasternalis
sinistra; kanan
bawah: IC 4
parasternalis
dextra; kiri
bawah: IC
b. Paru
a) Inspeksi Dada simetris
Pengembangan
dada kanan dan
kiri sama
 Pengembangan
paru normal
b) Auskultasi Terdengar bunyi
vesikuler dan
tidak ada suara
tambahan
c) Palpasi Tidak ada nyeri
tekan
d) Perkusi Terdengar bunyi
sonor
c. Payudara (kebersihan, simetris, - Bentuk
lunak/ keras, puting susu, ASI) simetris
- Areola
berwarna
hitam
- Puting susu
terlihat bersih

C. Abdomen
a. TFU
b. Kontraksi uterus (keras/ lembek) Lembek
c. Kandung kemih (distensi/ tidak) Tidak distensi
d. DRA (normal/ tidak)
e. Peristaltik usus
f. Bila dilakukan SC ada tanda -
infeksi/ tidak

D. Perineum dan Genitalia

a. Kebersihan perineum dan Ny. NK
genitalia mengatakan
perineum dan
genitalia selalu
 terjaga
kebersihannya
b. Vagina (edema/ tidak; varises/
tidak)
c. Perineum (utuh; episiostomi,
ruptur, nyeri/ tidak, infeksi/ tidak)
d. Hemoroid (nyeri/ tidak)
e. Lochea (rubra/ serosa/ alba/ Ny. NK
stolsel/ ganti pembalut, jumlah, mengatakan
warna, bau) warna lochea
coklat dan tinggal
berupa flek dan
berbau flek. Ny.
NK masih
menggunakan
pembalut.

E. Ekstremitas
a. Ekstremitas atas (edema, - Tidak ada
clubbing finger, capillery reffil) lesi
- Tidak ada
edema
- Akral
hangat
b. Ekstremitas bawah (edema, - Tidak ada
varises, homansign) lesi
- Tidak ada
edema
- Akral
hangat
- Tida dada
varises
ANALISA DATA
NO DATA FOKUS MASALAH ETIOLOGI DIAGNOSA TTD

1 DS : Nyeri Akut Agen Cedera Nyeri Akut

Fisik berhubungan
Klien mengatakan nyeri
dengan Agen
akibat jahitan di
Cedera Fisik
perineum dan payudara
(00132)
P : Nyeri pada
perineum saat BAB
Q : Rasanya seperti
perih dan nyut
nyutan
R : Perineum
S : 3 dari 10
T : Nyeri hilang
timbul dan terasa
sakit saat BAB
Klien merasa
perineum tidak
nyaman saat BAB
DO :

Klien terlihat
menyeringai dan
mengerutkan dahi
menahan nyeri
 Klien terlihat sering
merubah posisi duduk
Klien terlihat
kesakitan
Klien terlihat gelisah
Vital sign
TD : 130/80 mmHg
S : 37,,50C
RR : 21x/menit
N : 98x/menit

2 DS : Gangguan Pola Pola Tidur Gangguan

Tidur Tidak Pola Tidur
Klien mengatakan
Menyehatkan berhubungan
sering terbangun di
(tangguung Pola Tidur
malam hari karena
jawab Tidak
bayinya menangis
menjadi Menyehatkan
dan menyusui
pengasuh, (tangguung
bayinya
menjadi jawab
Klien mengatakan
orangtua) menjadi
sering tidur sangat
pengasuh,
larut karena Ny. NK
menjadi
akan tidur jika
orangtua)
bayinya tertidur
(000198)
Klien mengatakan
tidurnya tidak
memuaskan
Klien mengatakan
susah memulai tidur
saat siang hari
 Klien mengatakan
sering merasa
kelelahan
Klien mengatakan
sulit membagi waktu
untuk mengurus
kedua anaknya
DO :

Terlihat kantung mata

dibawah mata klien
Klien terlihat
kelelahan
Klien terlihat tidak
bergairah

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri Akut berhubungan dengan Agen Cedera Fisik (00132)
2. Gangguan Pola Tidur berhubungan Pola Tidur Tidak Menyehatkan (000198)