HISTORIA CLINICA DEL RN

Antecedentes:
Edad del padre ______ edad de la madre ______
Escolaridad de la madre: primaria secundaria preparatoria
universidad
Condicin socioeconmica_________________________________________________
Situacin familiar: madre soltera familia bien conformada
Antecedentes familiares incluyendo hermanos: ________________________________
(desrdenes genticos, recin nacidos con ictericia, diabetes. )
Problemas mdicos y/o quirrgicos en la madre: _____________________________
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Desnutricin de la madre: si no
Problemas reproductivos previos en la madre: ________________________________
(abortos, tratamiento para la fertilidad, partos prematuros, sensibilacin de grupos
sanguneos y rh, bitos, productos malformados)
Grupo y rh de la madre_______
Eventos durante el embarazo
Edad gestacional (en semanas) _______
Control prenatal:
Adecuado: si no
Complicaciones obsttricas ________________________________________________
(sangrado transvaginal, medicamentos, enfermedades agudas, otros)
Tabaquismo si no alcoholismo si no
Uso de drogas durante el embarazo si no
Datos del nacimiento
Trabajo de parto espontneo inducido
Duracin del trabajo de parto (en horas) _____
Sitio del nacimiento: en medio hospitalario en el hogar otro
Forma de nacimiento: parto vaginal cesrea parto con frceps
Tiempo de ruptura de membranas (en horas) ______
Lquido amnitico: claro meconial (cuntas cruses) _____, ftido si no
Presentacin del producto: ceflico podlico transverso otro
Si fue por cesrea la razn de la cesrea ______________________________________
Tipo de anestesia: Bloqueo peridural anestesia general no anestesia
Datos del recin nacido
Apgar: _____
Peso ______ talla ______ permetro ceflico ______
La necesidad de reanimacin y maniobras realizadas: ___________________________
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Examen fsico
Signos vitales: pulso______ FR______ Temperatura ______ Saturacin de oxgeno______
Actitud:
Flexin de las 4 extremidades
Flexin de las extremidades superiores extensin de las inferiores
Extensin de las 4 extremidades

Llanto: fuerte y sostenido dbil, con poca intensidad agudo

Montono quejumbroso

Color: Rosado Cianosis Pletrico Ictrico Plido

Estigmas de dismorfologa
Si no
(telecanto o hipertelorismo (normal 3.9 0.6) o hipotelorismo, microftalmia, pliegues
epicnticos, implantacin baja del cabello, orejas de implantacin baja, filtrum
largo, puente nasal deprimido, micrognatia, uas, pliegue simiesco,
clinodactilia)
Cabeza
Tamao de la fontanela anterior ______ (normal 2 1.5cm)
Fontanela posterior: abierta cerrada
Cefalohematoma: si no
Nariz: Fosas nasales permeables: si no Ojos Tamao de las pupilas (en mm) _____
Reflejo rojo: presente ausente
Leukokoria: presente ausente
Boca:
Paladar Integro si no vula de aspecto normal si no vula bfida si no
Pabellones auriculares
Aspecto normal: si no Cuello: Presencia de masa: si no
Clavculas
Evidencia de fractura: si no

Valoracin de Silverman-Anderson Corazn: soplo: si no

0 1 2
Tiraje intercostal
Aleteo nasal
Retraccin xifoidea
Disociacin toraco-
abdominal
Quejido
Total
Pulmones
Ventilacin: buena ventilacin: si no hipoventilacin: si no
Estertores: si no
Abdomen
Distendido: s i no Masa palpable: si no Visceromegalia: si no
Genitales
Varones: testculos descendidos : si no tamao del pene_____ (promedio
3.9cm, 2 DS es por debajo es 2.5cm)
Mujeres: aspecto normal: si no
Genitales ambiguos: si no
Ortholani: Negativo Positivo Pulsos femorales: Presentes Ausentes
Espalda: Lesiones particulares: si no (mechn de pelo, trayecto sinoso, tumor)
Piel: Marcas particulares si no
Neurolgico
Reflejo de Moro: completo incompleto ausente Bsqueda: presente
ausente Succin: presente ausente
Prensin: presente ausente

Marcha: presente ausente