Defensora de los Derechos Universitarios Queja nmero:

Presente
Fecha:

NOMBRE APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

ACADEMICO CATEGORA: TEL.:
ALUMNO: NM.CUENTA: CEL:
Quejoso

CORREO ELECTRNICO:
DEPENDENCIA:
DOMICILIO CALLE Y NMERO:

COLONIA CDIGO POSTAL DELEGACIN /ENTIDAD FED.

Autoridad (es) que seala como responsable (s):

NOMBRE:
DEPENDENCIA:
CARGO:
TELFONO:

Cmo se enter de la Defensora?

Exposicin del problema, circunstancias y dems datos pertinentes, en orden cronolgico y de

manera sucinta; de ser posible anexar los documentos en los que apoye su dicho.
Me permito someter a su consideracin los siguientes hechos:
Motivo de reclamacin
Motivo de reclamacin
 Derechos universitarios que considera afectado (s):

Peticin:

_____________________________________________________________
Nombre y Firma

Enlistar y numerar documentos que se anexa,

* La queja y los anexos debern presentarse en original y tantas copias como autoridades sean sealadas como responsables.

** El llenado del formato deber de llevarse a cabo con letra de molde o mecanografiado.