Professional Documents
Culture Documents
Saya yang bertandatangan di bawah ini adalah Mahasiswa Fakultas Ilmu ilmu
Kesehatan Jurusan Keperawatan Universitas Esa Unggul Jakarta :
NIM : 2011-33-051
Besar harapan saya agar saudara bersedia menjadi responden dalam penelitian dan
menjawab pertanyaan terkait penelitian yang akan diajukan.
Saya ucapkan terima kasih atas kesediaan dan kerja sama saudara.
Hormat Saya,
Peneliti
Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bersedia untuk ikut
Ilmu Ilmu Kesehatan Program Studi Ilmu Keperawatan Universitas Esa Unggul
yang bernama Suryanto Chandra Atmaja, NIM 2011 33 051, dengan penelitian
yang berjudul Hubungan Dukungan Keluarga Dan Harga Diri Pasien Kusta di
Rumah Sakit Kusta Dr. Sitanala Tangerang Tahun 2013. Saya mengetahui bahwa
informasi yang saya berikan ini sangat besar manfaatnya bagi peningkatan ilmu
keperawatan di Indonesia.
Jakarta,Januari 2013
Responden
Lampiran 3
KUISIONER PENELITIAN
HUBUNGAN DUKUNGAN KELUARGA DAN HARGA DIRI
PASIEN KUSTA DIRUMAH SAKIT KUSTA Dr. SITANALA
TANGERANG
No. Responden:
Petunjuk Pengisian:
Identitas Responden
1. Jenis Kelamin
a. Laki-laki b. Perempuan
3. Pendidikan Terakhir
a. Tidak sekolah d. SMU Sederajat
b. SD atau sederajat e. Akademi/Perguruan Tinggi
c. SMP atau sederajat
4. Pekerjaan Sekarang
a. PNS, TNI/Polri c. Wiraswasta e. Lain-lain
b. Peg. Swasta d. Tidak bekerja
NO PERTANYAAN JAWABAN
SS S KK TP
1 Apakah keluarga selalu mendengarkan keluhan-
keluhan yang bapak/ibu keluhkan
2 Apakah keluarga menyediakan kebutuhan yang
bapak/ibu butuhkan seperti baju dan celana
NO PERNYATAAN YA TIDAK