ISIONTECNICADEESIUDIO

Y FOMENTO
HABITACIONAT
COORDINADORA NACIONATDEREGISIRO
DECONIRAIISTAS

MODELODEDECLARACION
JURADAPARAPERSONA
NATURAL

NO ESFORMULARIO

Yo,

Cdulode ldentidodNo Domiciliodoen

(Ciudody comuno, colle, nmero,oficinoo depto.)

Decloro, poro los efectos de lo dispuestoen el Artculo l3o, letro d) y

ortculo 14", del Reglomento del RegistroNocionol de Controtisfosdel
Ministerio de Viviendoy Urbonismo,D.S.Nol27,(V.y U.), de 1977y sus
modificociones, que no soy ni he sidofuncionoriode losentidodesq que se
refieren los Artculoscitodos, y por tonto, no he sido exonerodo en tol
colidod.

. de Viviendoy Urbonismo
Ministerio
. Serviciode Viviendoy UrbonizocinRegionolesy Metropolitono
. Empresos, empresosmixtos,dems serviciose instiiucionesque se
relociononcon el gobierno o trovsdel Ministeriode Viviendoy
Urbonismo.

FIRMA
Nofo lmportonle:
En el coso, de hober sido funcionoriode los Instituciones
seolodosen los
,|4",
Artculos13"y modificorlo que correspondo.

Fecho: