Medicamentos

Algunos pacientes que no logran el control con alimentacin y ejercicio necesitan la suplementacin con
medicamentos. Una regla general es siempre intentar slo las medidas higinico-dietticas y que slo aquellos
pacientes que no respondan despus de un mes a estas recomendaciones reciban medicamentos. Una
excepcin es cuando la glucemia es muy alta (por ejemplo, ms de 250 mg/dl); entonces conviene iniciar
medicamentos ya que ello puede significar que se trata de una diabetes ms difcil de controlar o bien que se
necesita inicialmente vencer el fenmeno de la glucotoxicidad, en el que la misma hiperglucemia impide la
secrecin endgena de insulina. Una vez que se logra reducir la glucemia, el paciente puede ser manejado
exclusivamente con alimentacin adecuada. Otra excepcin son los pacientes con complicaciones agudas, en
los que se requiere el empleo de insulina.

Los hipoglucemiantes orales son probablemente la medida mejor aceptada por los pacientes para el control de
la diabetes; esto determina que con ellos se apeguen ms al tratamiento que con otras medidas teraputicas
porque son los que menor sacrificio exigen y por eso mismo, si las condiciones de cada paciente lo permiten,
es perfectamente vlido utilizarlos. De hecho, la mayora de los pacientes con diabetes tipo 2, en la prctica,
reciben hipoglucemiantes orales.

Segn su accin principal existen cinco grupos de medicamentos: 1) Los que modifican la absorcin de los
nutrimentos 2) Los que reducen la resistencia a la insulina 3) Los que aumentan la secrecin de insulina
(secretagogos de insulina), 4) Las insulinas y sus anlogos y 5) los que aumentan la cantidad de incretinas. En
el cuadro 7 se muestran los medicamentos antidiabticos.

Cuadro 7
MEDICAMENTOS ANTIDIABTICOS
Medicamento Va de Ao de Eficacia HbIC
admn. introduccin
Insulina Parenteral 1921 >2.5
Insulina Inhalada 2006 1.5
inhalada (Desapareci
del mercado)
Sulfonilureas Oral 1946 1.5
Biguanidas 1957
Metformin Oral 1995 1.5
Inhibidores de Oral 1995 0.5-0.8
alfaglucosidasa
Tiazolidinedionas 0.8-1
Troglitazona Oral 1997
Rosiglitazona Oral 1999
Pioglitazona Oral 1999
Glinidas Oral 1997 1.0-1.5
Anlogos de Parenteral 2005 0.6
glucagon
 Anlogos de Parenteral 2005 0.6
amilina
Inhibidores de Oral 2006 0.5-0.9
DPP IV

Los medicamentos que modifican la absorcin de alimentos incluyen los que se producen con base en fibra
diettica (por ejemplo Plantago psyllium) y que por su estructura fsico-qumica adsorben agua (de all su efecto
laxante), azcares y sales biliares, con lo que reducen tambin el colesterol srico. Los inhibidores de la
alfaglucosidasa incluyen a la acarbosa y al miglitol que compiten por el sitio activo de esa enzima e impiden la
hidrlisis de los poli y disacridos y por lo tanto su absorcin. Su indicacin principal es para moderar los picos
de hiperglucemia posprandial aunque tienen el inconveniente de que producen sntomas gastrointestinales que
a veces no son bien tolerados por los pacientes. En el grupo de los que modifican la absorcin de alimentos se
encuentran tambin los inhibidores de la lipasa pancretica de los cuales el ms utilizado es el Orlistat. Su
efecto sobre la diabetes parece relacionarse con su potencialidad de reducir peso a los obesos, aunque tambin
reduce los niveles elevados de lpidos sricos.

Los medicamentos que reducen la resistencia a la insulina abarcan las biguanidas y las tiazolidinedionas. Las
primeras estn representadas principalmente por la metformina, mejor indicada en los diabticos tipo 2 obesos.
Las tiazolidinedionas ( o glitazonas) tienen por ahora su mejor indicacin en las combinaciones con
sulfonilureas o insulina.

En cuanto a los secretagogos de insulina, las sulfonilureas son los medicamentos ms utilizados de todos los
que se emplean en diabetes porque son los ms antiguos y han mostrado ser eficaces. Las glinidas por su
parte, son medicamentos ms nuevos que prometen en razn de su peculiar farmacodinamia, la que permite
acercarse a la forma fisiolgica de control de la glucemia. Ms recientemente se han incorporado frmacos que
estimulan la produccin o retrasan la degradacin de las incretinas intestinales; su lugar en la teraputica de la
diabetes est an en evaluacin.13

A propsito de las sulfonilureas, los medicamentos ms empleados de todos, conviene recordar algunos
lineamientos para su uso:

Todos tienen una dosis mxima ms all de la cual, an cuando no aparecieran efectos txicos, no se
obtiene ningn beneficio teraputico adicional.
Tienen interacciones diversas con otros medicamentos: aumentan el efecto hipoglucemiante la
aspirina, otros antiinflamatorios no esteroideos, fibratos, trimetoprim, bloqueadores H2 de la histamina,
metamizol, alcohol y guanetidina; se disminuye su efecto hipoglucemiante con barbitricos, rifampicina,
bloqueadores beta, tiazidas, difenilhidantoina, corticoesteroides, estrgenos, indometacina e
isoniacida.
Tienden a aumentar de peso a los pacientes
En pacientes sensibles producen un efecto antabuse

En el cuadro 8 se pueden ver algunas guas para utilizar los medicamentos antidiabticos.

Cuadro 8
ELECCIN TERAPUTICA EN DIABETES MELLITUS

Condicin Teraputica
Descontrol agudo Insulina
Diabetes 1 Insulina
Diabetes 2 al iniciar insulina Insulina + hipoglucemiante
Diabetes 2 delgado Sulfonilurea o glinida
Diabetes 2 obeso
Diabetes esteroidea
Evolucin prolongada
Falla a hipoglucemiantes bucales
Fracaso a metformina
Hiperglucemia posprandial
Moderada en ancianos
Necesidad de accin
hipoglucemiante
Adicional
Neuropata
Todos
Hiperglucemia posprandial
Melformina
Insulina o tiazolidinediona
Sulfonilurea o glinida
Insulina
Sulfonilurea o glinida
Inhibidor de alfaglucosidas
Glimepirida o glinida
Tiazolidinediona u otra
combinacin
Tiazolidinediona
Dieta y ejercicio
Acarbosa, repaglinida