SASARN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama ENDAH WIDIASTUTIK,S.Kep.Ns 1 Nama MARUTI RAHAYU
2 NIP 19660129 198902 2 001 2 NIP 19701010 199203 2 014
3 Pangkat/Gol.Ruang PENATA TK I / IIId 3 Pangkat/Gol.Ruang PENATA/ IIIC
4 Jabatan Kepala sub bagian Umum dan Kepegawaian 4 Jabatan Bidan Penyelia
5 Unit Kerja Dinas Kesehatan Kab Jombang 5 Unit Kerja UPTD Puskesmas keboan
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Mempersiapkan pelayaan kebidanan 0.005 0.055 11 kegiatan 100 2 bln -

Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan

2 0.010 0.12 12 10 keg 100 12 bln -
kebidanan
Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kasus patologis
3 0.010 0.11 11 10 keg 100 12 bln -
kegawatdaruratan kebidanan
Pengambilan /penyediaan bahan laboratorium dengan melakukan
klien/pasi
4 pengambilansediaan/bahan laboratorium dengan melakukan pengambilan 0.003 0.003 1 100 12 bln -
en
sekret vagina /penyediaan bahan laboratorium dengan melakukan
Pengambilan
klien/pasi
5 pengambilansediaan/bahan laboratorium dengan melakukan pengambilan 0.003 0.003 1 100 12 bln -
en
sekret cervika
Membuat diagnosa kebidanan sesuai hasil pengkajian pada kasus patologis
6 0.010 0.01 1 10 keg 100 12 bln -
kegawatdaruratan kebidanan
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus patologis
7 0.010 0.02 2 10 keg 100 12 bln -
kegawatdaruratan kebidanan
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus patofisiologis
8 0.020 0.04 2 10 ren 100 12 bln -
kegawatdaruratan kebidanan
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan pasa klien/pasien dengan
9 0.020 0.02 1 10 keg 100 12 bln -
kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan
Mempersiapkan alat dan obat pada kasus patologis kegawatdaruratan
10 0.020 0.04 2 10 keg 100 12 bln -
kebidanan

11 Mempersiapkan tindakan operatif gynecologi dan obstetri pada kasus sedang 0.005 0.005 1 kegiatan 100 12 bln -

Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien dengan kasus patologis

12 0.060 0.18 3 10 keg 100 12 bln -
kegawadaruratan kebidanan
 klien/pasi
13 Melaksanakan konseling pada klien / pasien pada kasus fisiologis bermasalah 0.006 0.006 1 100 12 bln -
en
10
14 Melakukan rujukan klien/pasien pada kasus fisiologis 0.050 0.05 1 100 12 bln -
rujukan
Melakukan rujukan klien/pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan 10
15 0.020 0.02 1 100 12 bln -
kebidanan rujukan
Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien / pasien pada kasus fisiologis
16 0.060 0.06 1 10 lap 100 12 bln -
bermasalah
Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pada kasus patologis
17 0.020 0.02 1 10 lap 100 12 bln -
kegawadaruratan kebidanan
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan pada kasus fisiologis
18 0.050 0.05 1 10 lap 100 12 bln -
bermasalah
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan pada kasus patologfis
19 0.020 0.2 10 10 lap 100 12 bln -
kegawadaruratan kebidanan
tiap
20 Melaksanakan tugas sebagai pengelola di Rumah Sakit sebagai kepala ruangan 0.007 0.084 12 100 12 bln -
semester
Melaksanakan tugas sebagai pengelola di Puskesmas (penanggungjawab tiap
21 0.008 0.008 1 100 12 bln -
puskesmas ) semester

22 Melaksanakan tugas jaga / shif on call 0.040 0.08 2 tiap kali 100 12 bln -

23 Melaksanakan tugas jaga/shif sepi pasien 0.160 0.16 1 tiap 8 jam 100 12 bln -

tiap
24 Malaksanakan tugas pada daerah konflik/rawan/daerah penyakit menular 2.000 4 2 100 12 bln -
kegiatan
Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat dengan membuat laporan
25 0.050 0.05 1 lap 100 12 bln -
asuhan individu pada keluarga / masyarakat / kelompok
Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat dengan menyajikan
26 0.030 0.03 1 lap 100 12 bln -
cakupan/hasil kegiatan pelayanan kebidanan di tingkat Desa / Kecamatan
Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat dengan menyajikan
27 0.030 0.03 1 lap 100 12 bln -
cakupan/hasil kegiatan pelayanan kebidanan di tingkat Kabupaten / Kota
Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat dengan melakukan pembinaan
28 pada kader kesehatan, dukun beranak, keluarga resti kesehatan, kelompok 0.050 0.05 1 lap 100 12 bln -
kesehatan masyarakat
Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat dengan melaksanakan
29 kegiatan panggalian, pergerakan dan fasilitasi peran serta masyarakat dalam 0.030 0.03 1 lap 100 12 bln -
maslah kebidanan
Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat dengan melaksanakan
30 0.030 0.03 1 lap 100 12 bln -
kegiatan advokasi kebidanan pada lintas program di tingkat desa
 31 Melaksanakan audit maternal dan perinatal 0.060 0.06 1 lap 100 12 bln -

5.624

Jakarta, Januari 2013

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

ENDAH WIDIASTUTIK,S.Kep.Ns MARUTI RAHAYU

19660129 198902 2 001 19701010 199203 2 014

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 2 Januari s/d Desenber 2014
TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
SKP
14

Mempersiapkan pelayaan kebidanan

1 0.055 11 kegiatan 100 2 bln - 0.055 11 kegiatan 89 12 bln - -235.00 -78.33

2 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus 0.12 12 10 keg 100 12 bln - 0.12 12 10 keg 90 12 bln - 266.00 88.67
patologis kegawatdaruratan kebidanan
3 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada 0.11 11 10 keg 100 12 bln - 0.11 11 10 keg 87 12 bln - 263.00 87.67
kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan
4 Pengambilan /penyediaan bahan laboratorium dengan 0.003 1 klien/pasien 100 12 bln - 0.003 1 klien/pasien 99 12 bln - 275.00 91.67
melakukan pengambilansediaan/bahan laboratorium
Pengambilan /penyediaan
dengan melakukan bahan sekret
pengambilan laboratorium
vaginadengan
5 melakukan pengambilansediaan/bahan laboratorium 0.003 1 klien/pasien 100 12 bln - 0.003 1 klien/pasien 78 12 bln - 254.00 84.67
dengan melakukan pengambilan sekret cervika
6 Membuat diagnosa kebidanan sesuai hasil pengkajian 0.01 1 10 keg 100 12 bln - 0.01 1 10 keg 80 12 bln - 256.00 85.33
pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan
7 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada 0.02 2 10 keg 100 12 bln - 0.02 2 10 keg 85 12 bln - 261.00 87.00
kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan
8 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada 0.04 2 10 ren 100 12 bln - 0.04 2 10 ren 80 12 bln - 256.00 85.33
kasus patofisiologis kegawatdaruratan kebidanan
9 Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan pasa 0.02 1 10 keg 100 12 bln - 0.02 1 10 keg 80 12 bln - 256.00 85.33
klien/pasien dengan kasus patologis kegawatdaruratan
10 Mempersiapkan
kebidanan alat dan obat pada kasus patologis 0.04 2 10 keg 100 12 bln - 0.04 2 10 keg 78 12 bln - 254.00 84.67
kegawatdaruratan kebidanan
11 Mempersiapkan tindakan operatif gynecologi dan 0.005 1 kegiatan 100 12 bln - 0.005 1 kegiatan 83 12 bln - 259.00 86.33
obstetri pada kasus sedang
12 Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien 0.18 3 10 keg 100 12 bln - 0.18 3 10 keg 83 11 bln - 267.33 89.11
dengan kasus patologis kegawadaruratan kebidanan
13 Melaksanakan konseling pada klien / pasien pada kasus 0.006 1 klien/pasien 100 12 bln - 0.006 1 klien/pasien 85 11 bln - 269.33 89.78
fisiologis bermasalah
14 Melakukan rujukan klien/pasien pada kasus fisiologis 0.05 1 10 rujukan 100 12 bln - 0.05 1 10 rujukan 84 12 bln - 260.00 86.67
15 Melakukan rujukan klien/pasien pada kasus patologis 0.02 1 10 rujukan 100 12 bln - 0.02 1 10 rujukan 84 12 bln - 260.00 86.67
kegawatdaruratan kebidanan
16 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien / pasien 0.06 1 10 lap 100 12 bln - 0.06 1 10 lap 84 12 bln - 260.00 86.67
pada kasus fisiologis bermasalah
17 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien 0.02 1 10 lap 100 12 bln - 0.02 1 10 lap 83 12 bln - 259.00 86.33
pada kasus patologis kegawadaruratan kebidanan
18 Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan pada 0.05 1 10 lap 100 12 bln - 0.05 1 10 lap 84 12 bln - 260.00 86.67
kasus fisiologis bermasalah
19 Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan pada 0.2 10 10 lap 100 12 bln - 0.2 10 10 lap 85 12 bln - 261.00 87.00
kasus patologfis kegawadaruratan kebidanan tiap
20 Melaksanakan tugas sebagai pengelola di Rumah Sakit 0.084 12 tiap semester 100 12 bln - 0.084 12 80 11 bln - 264.33 88.11
sebagai kepala ruangan semester
Melaksanakan tugas sebagai pengelola di Puskesmas tiap
21 0.008 1 tiap semester 100 12 bln - 0.008 1 80 12 bln - 256.00 85.33
(penanggungjawab puskesmas ) semester
22 Melaksanakan tugas jaga / shif on call 0.08 2 tiap kali 100 12 bln - 0.08 2 tiap kali 80 11 bln - 264.33 88.11
23 Melaksanakan tugas jaga/shif sepi pasien 0.16 1 tiap 8 jam 100 12 bln - 0.16 1 tiap 8 jam 84 12 bln - 260.00 86.67
24 Malaksanakan tugas pada daerah konflik/rawan/daerah 4 2 tiap kegiatan 100 12 bln - 4 2 tiap kegiatan 84 12 bln - 260.00 86.67
penyakit menular
25 Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat dengan 0.05 1 lap 100 12 bln - 0.05 1 lap 83 11 bln - 267.33 89.11
membuat laporan asuhan individu pada keluarga /
26 Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat dengan
masyarakat / kelompok 0.03 1 lap 100 12 bln - 0.03 1 lap 84 12 bln - 260.00 86.67
menyajikan cakupan/hasil kegiatan pelayanan kebidanan
27 Melaksanakan
di tingkat Desa pelayanan kesehatan masyarakat dengan
/ Kecamatan 0.03 1 lap 100 12 bln - 0.03 1 lap 85 12 bln - 261.00 87.00
menyajikan cakupan/hasil kegiatan pelayanan kebidanan
di tingkat Kabupaten / Kota
28 Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat dengan 0.05 1 lap 100 12 bln - 0.05 1 lap 85 11 bln - 269.33 89.78
melakukan pembinaan pada kader kesehatan, dukun
29 Melaksanakan
beranak, keluargapelayanan kesehatan
resti kesehatan, masyarakat
kelompok dengan
kesehatan 0.03 1 lap 100 12 bln - 0.03 1 lap 85 12 bln - 261.00 87.00
melaksanakan
masyarakat kegiatan panggalian, pergerakan dan
30 Melaksanakan
fasilitasi peran serta masyarakat dalam maslah dengan
pelayanan kesehatan masyarakat 0.03 1 lap 100 12 bln - 0.06 2 lap 85 12 bln - 361.00 120.33
melaksanakan
kebidanan kegiatan advokasi kebidanan pada lintas
31 Melaksanakan audit
program di tingkat maternal dan perinatal
desa 0.06 1 lap 100 12 bln - 0.12 2 lap 85 12 bln - 361.00 120.33

5.624 5.714

II. TUGAS TAMBAHAN DAN

KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1 Pelaksana Gizi
(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

83.95
Nilai Capaian SKP (Baik)

Jombang, 31 Desember 2013

Pejabat Penilai,

ENDAH WIDIASTUTIK,S.Kep.Ns
19660129 198902 2 001
 persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24

1 -78.33333333 -500 #VALUE! 100 89 -424 #VALUE! -424 600

#VALUE!
1 88.66666667 0 #VALUE! 100 90 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!
1 87.66666667 0 #VALUE! 100 87 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!
1 91.66666667 0 #VALUE! 100 99 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!
1 84.66666667 0 #VALUE! 100 78 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!

1 85.33333333 0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!

1 87 0 #VALUE! 100 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!
1 85.33333333 0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!
1 85.33333333 0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!
1 84.66666667 0 #VALUE! 100 78 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!
1 86.33333333 0 #VALUE! 100 83 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!
1 89.11111111 8.3333333333 #VALUE! 100 83 84.333333333 #VALUE! 84.333333333 91.666666667 #VALUE!
1 89.77777778 8.3333333333 #VALUE! 100 85 84.333333333 #VALUE! 84.333333333 91.666666667 #VALUE!
1 86.66666667 0 #VALUE! 100 84 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!
1 86.66666667 0 #VALUE! 100 84 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!
1 86.66666667 0 #VALUE! 100 84 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!
1 86.33333333 0 #VALUE! 100 83 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!
1 86.66666667 0 #VALUE! 100 84 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!
1 87 0 #VALUE! 100 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!
1 88.11111111 8.3333333333 #VALUE! 100 80 84.333333333 #VALUE! 84.333333333 91.666666667 #VALUE!
1 85.33333333 0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!
1 88.11111111 8.3333333333 #VALUE! 100 80 84.333333333 #VALUE! 84.333333333 91.666666667 #VALUE!
1 86.66666667 0 #VALUE! 100 84 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!
1 86.66666667 0 #VALUE! 100 84 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!
1 89.11111111 8.3333333333 #VALUE! 100 83 84.333333333 #VALUE! 84.333333333 91.666666667 #VALUE!
1 86.66666667 0 #VALUE! 100 84 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!
1 87 0 #VALUE! 100 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!
 1 89.77777778 8.3333333333 #VALUE! 100 85 84.333333333 #VALUE! 84.333333333 91.666666667 #VALUE!
1 87 0 #VALUE! 100 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!
1 120.3333333 0 #VALUE! 200 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!
1 120.3333333 0 #VALUE! 200 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!

(1.76*G8-N8)/G8)*100)
(1.76*I8-P8)/I8)*100)

#REF!

31
RB>24

-500.0000 #VALUE! -235 -235

#VALUE! -235 -235
#VALUE! 266 0.0000 #VALUE! 266 266 266
#VALUE! 263 0.0000 #VALUE! 263 263 263
#VALUE! 275 0.0000 #VALUE! 275 275 275

#VALUE! 254 0.0000 #VALUE! 254 254 254

#VALUE! 256 0.0000 #VALUE! 256 256 256

#VALUE! 261 0 #VALUE! 261 261 261
#VALUE! 256 0 #VALUE! 256 256 256
#VALUE! 256 0 #VALUE! 256 256 256
#VALUE! 254 0 #VALUE! 254 254 254
#VALUE! 259 0 #VALUE! 259 259 259
#VALUE! 267.3333333 8.33333333 #VALUE! 267.333333 267.3333 267.333333
#VALUE! 269.3333333 8.33333333 #VALUE! 269.333333 269.3333 269.333333
#VALUE! 260 0 #VALUE! 260 260 260
#VALUE! 260 0 #VALUE! 260 260 260
#VALUE! 260 0 #VALUE! 260 260 260
#VALUE! 259 0 #VALUE! 259 259 259
#VALUE! 260 0 #VALUE! 260 260 260
#VALUE! 261 0 #VALUE! 261 261 261
#VALUE! 264.3333333 8.33333333 #VALUE! 264.333333 264.3333 264.333333
#VALUE! 256 0 #VALUE! 256 256 256
#VALUE! 264.3333333 8.33333333 #VALUE! 264.333333 264.3333 264.333333
#VALUE! 260 0 #VALUE! 260 260 260
#VALUE! 260 0 #VALUE! 260 260 260
#VALUE! 267.3333333 8.33333333 #VALUE! 267.333333 267.3333 267.333333
#VALUE! 260 0 #VALUE! 260 260 260
#VALUE! 261 0 #VALUE! 261 261 261
#VALUE! 269.3333333 8.33333333 #VALUE! 269.333333 269.3333 269.333333
#VALUE! 261 0 #VALUE! 261 261 261
#VALUE! 361 0 #VALUE! 361 361 361
#VALUE! 361 0 #VALUE! 361 361 361

(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
83.95 x 60% 50.37

1. Orientasi Pelayanan 85 (Baik)

2. Integritas 80 (Baik)

3. Komitmen 91 (Sangat Baik)

4. Disiplin 90 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 87 (Baik)

6. Kepemimpinan -
Tanggal, .
7. Jumlah 433

8. Nilai rata rata 86.60 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 86.60 x 40% 34.64

85.01

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, . Tanggal, .
8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM JANGKA WAKTU PENILAIAN

DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA BULAN : Januari s/d 31 Desember 20....
1.
YANG DINILAI

a. N a m a MARUTI RAHAYU

b. N I P 19701010 199203 2 014

9. DIBUAT TANGGAL, ..
PEJABAT PENILAI c. Pangkat, Golongan ruang, TMT PENATA/ IIIC

d. Jabatan/Pekerjaan Bidan Penyelia

e. Unit Organisasi UPTD Puskesmas keboan

ENDAH WIDIASTUTIK,S.Kep.Ns
19660129 198902 2 001 2.
PEJABAT PENILAI

a. N a m a ENDAH WIDIASTUTIK,S.Kep.Ns
10. DITERIMA TANGGAL,
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b. N I P 19660129 198902 2 001

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT PENATA TK I / IIId

d. Jabatan/Pekerjaan Kepala sub bagian Umum dan Kepegawaian

MARUTI RAHAYU
19701010 199203 2 014 e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kab Jombang

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, ....................
ATASAN PEJABAT PENILAI a. N a m a Dra. Tri Prihatin Sayembrobo,Apt

b. N I P 19570822 198008 1 005

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina / IV a

Dra. Tri Prihatin Sayembrobo,Apt
19570822 198008 1 005 d. Jabatan/Pekerjaan Sekretaris Dinas Kesehatan

e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan