FORM KUESIONER PROGRAM 21 HARI SIKAT GIGI PAGI dan MALAM

PDGI CABANG ..................................................

SD .............................................
Tanggal Pemeriksaan: ......../......../.................

No.Partisipan : ................

Nama : ............................... Tgl / Bulan / Tahun Lahir : ....... / ........ / ........

Jenis Kelamin 1. Laki-Laki 2. Perempuan Lokasi 1. Desa 2. Kota

I. SEBELUM PROGRAM 21 HARI SIKAT GIGI PAGI dan MALAM

A. PERILAKU
1. Seberapa sering Anda menyikat gigi ?
O Tidak pernah O Seminggu sekali O Beberapa kali seminggu
O Satu kali sehari O Dua kali atau lebih dalam sehari
2. Di waktu kapankah Anda menyikat gigi ?
O Pagi saja O Sore saja O Pagi dan Sore O Sehari sekali O Dua kali atau lebih
3. Waktu yang tepat menyikat gigi? (boleh lebih dari 1)
O pagi sebelum makan O pagi sesudah makan O malam sebelum tidur O mandi sore
4. Apakah Anda menggunkan pasta gigi yang mengandung fluoride ?
O Ya O TidakO Tidak tahu O Bingung
5. Menurut Anda menyikat gigi dengan pasta gigi berfluoride akan menguntungkan atau merugikan gigi?
O Merugikan O Menguntungkan O Tidak tahu O Bingung
6. Jika menurut Anda baik, menurut pengalaman Anda, seberapa pentingnya penggunaan pasta gigi
berfluoride dalam mencegah penyakit gigi ?
O Tidak penting O Sedikit penting O Cukup Penting O Penting
O Sangat penting O Tidak tahu O Bingung

B. DMF-T & def-t

55 54 53 52 51 61 62 63 64 65

17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27
47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37

85 84 83 82 81 71 72 73 74 75

Total dmft dan DMF-T

Total d= Total D=

Total m= Total M=

Total f= Total F=
 dmft= DMFT=

C. OHI-S

DI CI
6B 1L 6B 6B 1L 6B
6L 1L 6L 6L 1L 6L

Nilai: DI = CI = . OHI-S = ..

Pemeriksa

Nama Tanda tangan

1.

2.

II. SETELAH PROGRAM 21 HARI SIKAT GIGI PAGI dan MALAM

A. PERILAKU
1. Seberapa sering Anda menyikat gigi ?
O Tidak pernah O Seminggu sekali O Beberapa kali seminggu
O Satu kali sehari O Dua kali atau lebih dalam sehari
2. Di waktu kapankah Anda menyikat gigi ?
O Pagi saja O Sore saja O Pagi dan Sore O Sehari sekali O Dua kali atau lebih
3. Waktu yang tepat menyikat gigi? (boleh lebih dari 1)
O pagi sebelum makan O pagi sesudah makan O malam sebelum tidur O mandi sore
4. Apakah Anda menggunkan pasta gigi yang mengandung fluoride ?
O Ya O TidakO Tidak tahu O Bingung
5. Menurut Anda menyikat gigi dengan pasta gigi berfluoride akan menguntungkan atau merugikan gigi?
O Merugikan O Menguntungkan O Tidak tahu O Bingung
6. Jika menurut Anda baik, menurut pengalaman Anda, seberapa pentingnya penggunaan pasta gigi
berfluoride dalam mencegah penyakit gigi ?
O Tidak penting O Sedikit penting O Cukup Penting O Penting
O Sangat penting O Tidak tahu O Bingung

B. OHI-S

DI CI
6B 1L 6B 6B 1L 6B
6L 1L 6L 6L 1L 6L

Nilai: DI = CI = . OHI-S = ..

Pemeriksa

Nama Tanda tangan

1.

2.
 III. DEFINISI OPERASIONAL

a. DMF-T / def-t

D (decay), d : Tampak karies yang jelas

: Ada lesi dengan dasar lunak atau kerusakan dinding email,
pada bagian interproximal ujung sonde harus benar-benar masuk ke
dalam lesi.
: Sekunder karies
: Adanya tambalan sementara
Me (Missing extracted) : gigi yang sudah dicabut karena karies
Mi (Missing indicated) : gigi yang harus dicabut karena karies
e (Extracted) : gigi yang goyang merupakan indikasi untuk pencabutan, karena tidak
dapat dilakukan restorasi lagi.
F (Filling), f : Tambalan
X (Excluded teeth) : Gigi yang direstorasi bukan karena karies

b. OHI-S dari Green dan Vermillion.

Pemeriksaan intra-oral adanya food debris (sisa makanan) dan kalkulus (karang gigi) pada gigi:
Sonde half-moon yang digeserkan dari distal ke mesial pada permukaan bukal/labial dan lingual
dan menggu-nakan cahaya daylight.
- Skor Debri Index / DI :
0 = tidak ada debris
1 = ada debris pada 1/3 permu-kaan servikal gigi
2 = ada debris pada 2/3 permu-kaan servikal gigi
3 = ada debris pada 1/3 permu-kaan incisal gigi
- Skor Calculus Index / CI :
0 = tidak ada kalkulus
1 = ada supra-gingival kalku-lus pada 1/3 permukaan gigi
2 = ada supra-gingival kalkulus dan/atau bintik-bintik subgingival kalkulus di servi kal
gigi atau sulkus gingiva
3 = ada supra-gingival kalku-lus pada lebih dari 2/3 permukaan gigi dan/ atau sub-
gingival kalkulus yang sudah mengelilingi leher gigi di servikal gigi atau sulkus
gingiva

Skor DI/CI merupakan jumlah skor masing-masing gigi dibagi jumlah gigi yang diperiksa

Skor OHI-S: skor DI+CI