7 Reumatoidalne zapalenie staww (RZS)

Reumatoidalne zapalenie staww (RZS) jest prze-
wlek, zapaln, immunologicznie zalen uka-
dow chorob tkanki cznej, charakteryzujc
si nieswoistym, symetrycznym zapaleniem sta-
ww, wystpowaniem zmian pozastawowych
i powika ukadowych, prowadzc do niepe-
nosprawnoci, kalectwa i przedwczesnej mierci.
dzykostnych i glistowatych. W miar postpu
choroby proces zapalny obejmuje coraz wiksz
liczb staww w kierunku od obwodu do linii
rodkowej ciaa. RZS moe take rozpocz si
nietypowo zmianami zapalnymi jednego due-
go stawu, zapaleniem pochewek cignistych
i cigien lub ostrym zapaleniem wielostawowym.

Spenienie 4 z 7 kryteriw ustala rozpoznanie.

Definicje Kryteria 14 musz wystpowa co najmniej
i kryteria diagnostyczne przez 6 tygodni.

Choroba wystpuje w rnym wieku, czciej Kliniczne cechy zajcia staww:

u kobiet ni u mczyzn. U wikszoci pacjentw l bl,
pocztek choroby charakteryzuje si zapaleniem l obrzmienie,
staww rdrczno-paliczkowych i midzypalicz- l ograniczenie ruchw,
kowych bliszych rk oraz rdstopno-paliczko- l sztywno,
wych stp. Skra rk staje si cieczaa i nad- l rne cechy zapalenia (rumie, zapalenie bo-
miernie potliwa, pojawiaj si zaniki mini mi- ny maziowej).
Tab. 7.1. Kryteria diagnostyczne RZS (wg ACR, 1987)
Kryteria Definicja
Sztywno poranna staww Sztywno poranna w stawach i wok staww, utrzymujca si co najmniej
1 godzin do wystpienia znacznej poprawy
Zapalenie trzech Jednoczesny obrzk lub wysik z trzech staww, obecno tylko kostnego
lub wicej staww pogrubienia stawu nie spenia kryterium
Zapalenie staww rki Zapalenie co najmniej jednego stawu
(dotyczy stawu nadgarstkowego, MCP i PIP)
Symetryczne zapalenie staww Jednoczasowo i jednoimienno obustronnych zmian zapalnych.
Obustronne zapalenie MCP, PIP, MTP spenia kryterium bez zachowania
absolutnej symetrycznoci
Guzki reumatoidalne Stwierdzone przez lekarza nad wyniosociami kostnymi po stronie wyprostnej
lub w okolicach staww
Obecno czynnika Stosujc metody, w ktrych odsetek wynikw nie przekracza 5% czynnika
reumatoidalnego reumatoidalnego
Zmiany radiograficzne Dotycz obecnoci naderek i osteoporozy okoostawowej zajtych staww
w przednio-tylnym radiogramie rki lub nadgarstka

77
 Fizjoterapia w chorobach ukadu ruchu
Sztywno poranna jest wynikiem:
l biernego przekrwienia bony maziowej,
l zgrubienia torebki stawowej,
l zwikszenia iloci pynu stawowego (Garis-
son, 1997).
W pniejszym okresie choroby widoczne jest
zatarcie zarysw spowodowane przerostem bo-
ny maziowej, dochodzi do destrukcji kostnej oraz
trwaych znieksztace.
Obraz zmian stawowych
l Przykurcz zgiciowy w stawach nadgarstko-
wych;
l odchylenie okciowe palcw II-V w stawach
rdrczno-paliczkowych;
l podwichnicia doniowe w tych stawach;
l znieksztacenia typu abdziej szyi przeprost
w stawie midzypaliczkowym bliszym, a zgi-
cie w stawie midzypaliczkowym dalszym;
l znieksztacenie typu palce butonierkowate
zgicie w stawie midzypaliczkowym bli-
szym, przeprost w stawie midzypaliczkowym
dalszym;
l kciuk butonierkowaty zwany take szew-
skim, zgicie w stawie rdrczno-paliczko-
wym, przeprost w stawie midzypaliczkowym;
l usztywnienie stawu promieniowo-nadgarst-
kowego;
l przykurcz zgiciowy w stawie okciowym;
l w stawie barkowym przykurcz w przywiedze-
niu i rotacji wewntrznej;
l znieksztacenia stp (paskostopie, kolawo
palucha, palce moteczkowate, modzele);
l staw kolanowy: przykurcz, podwichnicia
tylno-boczne z rotacj zewntrzn podudzia,
rzekoma kolawo kolan;
l stawy biodrowe: zmiany zwyrodnieniowe,
zgicie, przywiedzenie uda;
l zmiany w czci szyjnej krgosupa: erozja z-
ba krgu obrotowego, podwichnicia krgw
C1C2.
78
Zmiany pozastawowe
l Zmiany skrne gwnie rk i stp, skra
chodna, wilgotna, czasem zaczerwienienie
lub ciemnobrunatne przebarwienie;
l zaniki miniowe nastpstwo zapalenia
rdmiszowego, dotyczy gwnie mini
dystalnych, ale take czworogowego uda;
l guzki reumatoidalne, podskrne najczciej
w okolicy wyprostnej staww okciowych
i przedramion, twarde, niebolesne, zronite
z podoem, czasem wzdu cigna Achille-
sa, na potylicy i w okolicy poladkw;
l zapalenia cigien i pochewek cignistych
oraz kaletek maziowych;
l torbiele kaletek maziowych cz si z jam sta-
wu, najczciej w dole podkolanowym, tzw. cy-
sta Backera oraz gangliony, zwaszcza po stro-
nie grzbietowej doni;
l wzy chonne uoglnione powikszenie,
gwnie w okolicy okcia i dou pachowego;
l uszkodzenia nerww obwodowych zesp
kanau nadgarstka z uciskiem na nerw po-
rodkowy;
l zmiany zapalne naczy krwiononych;
l zmiany w narzdach wewntrznych: serce
zapalenie osierdzia, zapalenie minia ser-
cowego i wsierdzia, zapalenie naczy wie-
cowych, zaburzenia przewodnictwa;
l narzd wzroku zapalenie twardwki i spo-
jwek;
l ukad oddechowy zapalenie opucnej, rd-
miszowe wknienie puc, zesp Caplana;
l ukad moczowy skrobiawica nerek.
Okresy choroby
Okres choroby wedug klasyfikacji Steinbrocke-
ra przedstawia tab. 7.2 (na podstawie danych kli-
nicznych i radiologicznych, przy czym w obrazie
RTG uwzgldnia si stan najbardziej zmienione-
go stawu).
Przebieg RZS jest indywidualny, charakteryzuje
si staym, nieubaganym postpem zmian cho-
robowych z okresami zaostrze i remisji.
 Reumatoidalne zapalenie staww (RZS)

Tab. 7.2. Okresy RZS wedug Steinbrockera

Okres choroby Objawy kliniczne
I okres wczesny obrzk stawu nieznaczny lub wyrany,
bez znieksztace stawu wyrany
II okres ograniczenie zakresu ruchw w stawach
zmiany umiarkowane przy braku znieksztace staww,
rozpoczynaj si zaniki miniowe (guzki
reumatoidalne, przewleke zapalenie
pochewek cignistych i cigien)
III okres znieksztacenia staww, podwichnicia,
zmiany zaawansowane nieprawidowe zaburzenia osi koczyny
bez wytworzenia zrostw wknistych
lub kostnych
IV okres kocowy zrost wknisty
Obraz RTG
delikatna osteoporoza okoostawowa
bez wyranych cech zniszczenia staww
nasilenie osteoporozy okoostawowej,
zwenie szpary stawowej,
objawy niszczenia chrzstki i koci
wyrane objawy niszczenia chrzstki
i tkanki kostnej, naderki na
powierzchniach stawowych, czciowe
zesztywnienia kostne z objawami
podwichni stawowych
peny zrost wknisty lub kostny,
pozostae zmiany jak w III okresie

W okresie penego rozwoju RZS znieksztacenia
staww i zaniki miniowe s bardzo znaczne.
W obrbie koczyny grnej wystpuje zanik mi-
ni rki, mini midzykostnych, glistowatych,
kbu i kbika, przedramienia i obrczy barko-
wej. W obrbie koczyny dolnej wystpuje zanik
minia czworogowego uda, brzuchatego ydki
i mini stp.
czynnoci dnia codziennego przy posugiwa-
niu si odpowiednimi urzdzeniami, niemo-
no przygotowania posikw i wychodzenia
z domu bez opieki osoby drugiej.
l Stopie IV unieruchomienie w ku lub
na wzku z niemonoci samoobsugi, nie-
zbdna pomoc osoby drugiej, take przy po-
ruszaniu si na wzku.

W zaawansowanym okresie RZS pojawiaj si
przykurcze, zesztywnienia staww, jak rwnie
zaburzenia ich zwartoci.
W miar upywu czasu choroba obejmuje na
og coraz wicej staww, prowadzc do ich de-
strukcji, znieksztace i upoledzenia oglnej
sprawnoci chorego. Wydolno czynnociow
okrela si w stopniach wedug Goftona (Sadow-
ska-Wrblewska, 1988).
l Stopie I pena wydolno czynnociowa
z moliwoci wykonywania codziennych za-
j bez przeszkd.
l Stopie II wydolno wystarczajca do wy-
konywania zwykych czynnoci, pomimo b-
lu bd ograniczonej ruchomoci jednego lub
kilku staww.
l Stopie III wydolno wystarczajca do wy-
konywania tylko niektrych elementarnych
Stopie wydolnoci czynnociowej nie jest rw-
noznaczny ze stopniem aktywnoci procesu za-
palnego, z okresem choroby ani stanem nasilenia
dolegliwoci. Leczenie usprawniajce ruchem, ki-
nezyterapia, moe znacznie poprawi wydolno
chorego, ale nie ma wpywu na ustpowanie znie-
ksztace anatomicznych w narzdzie ruchu.
Leczenie RZS
Leczenie RZS musi by kompleksowe i skada si
z rwnie wanych elementw, jak:
l farmakoterapia,
l rehabilitacja,
l leczenie zabiegowe (ortopedyczne),
l psychoterapia.
Leczenie farmakologiczne polega na podawa-
niu lekw nalecych do trzech grup:

79
 Fizjoterapia w chorobach ukadu ruchu

Grupa I niesteroidowe leki przeciwzapalne, l wyrobienie prawidowych mechanizmw

koksyby.
Grupa II leki modyfikujce przebieg choroby:
sole zota, sulfasalazyna, metotreksat, penicyla-
mina i leki przeciwmalaryczne.
Grupa III cytostatyki (azatiopryna, cyklofosfa-
mid).
Dodatkow form terapii s glikokortykosteroidy.
Nowoczesne metody: cyklosporyna A, przeciw-
ciaa monoklonalne dla TNF- z antagonist in-
terleukiny IL-1 (Brucele, 2000).
Rehabilitacja pacjenta z RZS
adaptacyjnych i kompensacyjnych,
l kontrola masy ciaa i utrzymanie naleytego
odywiania.
Zabiegi usprawniajce naley stosowa zarwno
w okresie ostrym, jak i w okresie poprawy, czyli
remisji choroby, a ich zakres i dozowanie powin-
ny by uzalenione od stopnia uszkodzenia sta-
wu i umiejscowienia zmian w narzdzie ruchu.
Leczenie usprawniajce musi by na bieco we-
ryfikowane w zalenoci od:
l stopnia niepenosprawnoci,
l poziomu dolegliwoci blowych,
l potrzeb chorego,
l aktualnej wiedzy medycznej.

Rehabilitacja pacjenta z RZS jest dziaaniem wie- Chory z przewlekym procesem reumatoidalnym
lokierunkowym. Ma szczeglne znaczenie we i dysfunkcj narzdu ruchu wymaga staej opie-
wczesnych okresach choroby, kiedy nie doszo ki lekarskiej oraz systematycznego usprawniania.
jeszcze do utrwalonych zmian w narzdzie ru- Na wieloletni terapi skadaj si leczenie szpi-
chu. W RZS wystpuje zjawisko bdnego koa: talne, sanatoryjne i ambulatoryjne. Leczenie
bl pochodzenia stawowego zwiksza napicie usprawniajce w domu jest kontynuacj tej tera-
mini, a ono z kolei zwiera uszkodzone po- pii i powinno by prowadzone w ramach rehabi-
wierzchnie stawowe i jeszcze bardziej nasila bl. litacji rodowiskowej. Istotne jest nauczenie cho-
Zasad waciwego leczenia usprawniajcego jest rego prawidowego wykonywania czynnoci dnia
przerwanie tego bdnego koa jednoczenie codziennego, a w razie potrzeby korzystania
w trzech punktach, czyli dziaanie przeciwblo- z przedmiotw uatwiajcych samoobsug. Ro-
we, rozluniajce i odciajce, niezalenie dzina lub osoby opiekujce si chorym powinny
od podstawowego leczenia farmakologicznego. pomaga, ale nie wyrcza w czynnociach dnia
codziennego. Osoby te musz by sukcesywnie
Podstawow metod leczenia usprawniajcego instruowane, jakie wiczenia chory ma wykony-
chorych na RZS jest leczenie ruchem (kinezyte- wa, z jakiego sprztu korzysta oraz jak zaadap-
rapia). Fizykoterapia i objawowa farmakoterapia towa mieszkanie do nowych warunkw.
maj dziaanie uatwiajce leczenie i utrwalajce
jego wynik. Elementy wpywajce na specyfik usprawnia-
nia pacjentw z RZS:
Celem leczenia usprawniajcego jest: l stale postpujcy proces choroby,
l opanowanie dolegliwoci blowych, l wieloogniskowo zmian,
l wzmocnienie zespow dynamicznych mi- l bl jako objaw schorzenia,
niowych, l trudnoci w akceptacji wasnej niepeno-
l dbao o zachowanie jak najwikszej rucho- sprawnoci przez pacjentw na skutek cigej
moci staww, zmiany formy kalectwa,
l zapobieganie deformacjom we wszystkich l trudnoci w integracji spoecznej, domowej
odcinkach narzdu ruchu, i zawodowej.
l korekcja powstaych znieksztace,

80
 Reumatoidalne zapalenie staww (RZS)
Walka z blem to leczenie farmakologiczne i za-
biegi fizykalne, ale take psychoterapia.
Metody fizykalne stosowane u chorych z RZS
obejmuj:
l elektroterapi,
l termoterapi,
l magnetoterapi,
l laseroterapi,
l wodolecznictwo.
Zabiegi powysze stosowane s najczciej przed
wiczeniami. Fizykoterapia charakteryzuje si
wielorakoci czynnikw oddziaywania. Gw-
ne cele zabiegw to:
l zmniejszenie bolesnoci staww i ssiednich
tkanek,
l zmniejszenie stanu zapalnego i dziaanie re-
sorpcyjne,
l poprawa krenia w koczynach,
l ograniczenie lub okresowe zmniejszenie sztyw-
noci porannej staww,
l przeciwdziaanie powstawaniu przykurczw
w stawach,
l wpyw odywczy na skr i minie,
l dziaanie w kierunku zmniejszenia objaww
niedokrwistoci wtrnej,
l poprawa oglnego stanu chorego.
Kinezyterapia odgrywa zasadnicz rol zarwno
jako czynnik profilaktyczny, jak i leczniczy. Kon-
cepcja leczenia i zapobiegania winna uwzgldni
ochron staww i tkanek okoostawowych. Dla-
tego bardzo wana jest znajomo funkcjonalna
staww oraz waciwy dobr wicze.
Stan powierzchni stawowych i uszkodze
chrzstki mona okreli na podstawie 4-stop-
niowego testu Seyfrieda.
l I uszkodzenia stawu jeeli badana osoba
wykona pynnie ruch z obcieniem koczy-
ny (w penym zakresie dla danego stawu,
z zastosowaniem oporu submaksymalnego).
l II uszkodzenia stawu osoba badana wyko-
nuje ruch w penym zakresie bez obcienia,
niewielkie obcienie koczyny ogranicza za-
kres ruchu w badanym stawie i powoduje bl.
l III uszkodzenia stawu osoba badana wy-
konuje ruch powoli, skokami (podobnie jak
przeskakujce wskazwki zegarka elektro-
nicznego), stworzenie warunkw odcie-
nia dla koczyny powoduje pynno ruchu
w penym zakresie dla badanego stawu.
l IV uszkodzenia stawu osoba badana nie
moe wykona ruchu, a stworzenie warun-
kw odcienia dla badanej koczyny powo-
duje, e ruch odbywa si w niewielkim zakre-
sie i jest mniejszy od biernego zakresu w ba-
danym stawie.
Przy stwierdzeniu uszkodzenia stawu I mona
zastosowa u chorego wiczenia oporowe, z 1/2
maksymalnego obcienia, w setach po 10 powt-
rze, w penym zakresie ruchu dla danego stawu.
W cigu kolejnych dni zwiksza si liczb setw
o 1, w szstym dniu treningu ocenia si si mak-
symaln i ustala obcienie na nastpny tydzie.
Chory z I uszkodzenia stawu moe odbywa da-
lekie spacery po paskim i rwnym terenie. Jee-
li pojawia si bl w stawie, naley odciy staw
przez zastosowanie laski lub kul.
Przy uszkodzeniu stawu II pacjent wykonuje
wiczenia wolne i wiczenia w odcieniu z daw-
kowanym oporem. Podczas chodu wystpuje
skrcenie fazy obcienia chorej koczyny, chd
z zastosowaniem kul okciowych lub lasek zbli-
ony jest do normalnego.
Pacjenci z uszkodzeniem stawu III wykonuj
wiczenia w odcieniu; dla poprawy siy mi-
niowej mona stosowa wiczenia w odcieniu
z niewielkim oporem do 1 kg. W czasie chodze-
nia pacjent powinien uywa kul okciowych (ce-
lem odcienia) i stabilizatora na staw kolanowy.
U pacjentw z uszkodzeniem stawu IV nie zawsze
mona zastosowa wiczenia w odcieniu,
wskazane s wiczenia wspomagane i wiczenia
bierno-czynne oraz leczenie operacyjne.
81
 Fizjoterapia w chorobach ukadu ruchu
U pacjentw z uszkodzeniem I i II stosujemy
wiczenia wolne w celu zapobiegania zniekszta-
ceniom koczyn dolnych.
Zapobieganie deformacjom jest podstawowym
punktem programu leczenia usprawniajcego.
Metod na to s wiczenia majce na celu utrzy-
manie siy miniowej i penego zakresu ruchu
w kadym stawie.
Warunkiem prawidowego wykonywania wi-
cze jest nauczenie pacjenta wiadomego, kon-
trolowanego rozluniania mini. wiczenia roz-
luniajce maj szczeglne znaczenie u pacjen-
tw z chorobami reumatycznymi, poniewa cho-
rzy przed rozpoczciem wicze odruchowo na-
pinaj minie jest to spowodowane lkiem
przed wykonaniem ruchw w bolesnych stawach.
Oglne zmniejszenie nadmiernego napicia mi-
ni uzyskujemy przez:
l wygodne pozycje zoeniowe chorego, np.
w cakowitym podwieszeniu,
l cich muzyk,
l unikanie popiechu,
l uspokajajc atmosfer,
l spokojne i wyrane wydawanie polece,
l wiczenia oddechowe.
Miejscowe rozlunienie mini uzyskujemy
przez:
l napicie, a nastpnie rozlunienie mini,
l podwieszenie koczyny i rytmiczne wykony-
wanie ruchw czynnych lub biernych.
Rozlunieniu mini sprzyjaj zabiegi cieplne,
masa oraz, przy braku przeciwwskaza, hydro-
terapia.
Okres zaostrzenia RZS
W tym okresie obowizuj podane poniej zasady.
Prawidowe uoenie chorego w ku pozycje Zalet unieruchomienia jest szybkie ustpowa-
uoeniowe, ko wygodne z twardym podo- nie procesu zapalnego i blu. Wad moliwo
em, prosty materac bez poduszek, wyjtkowo
maa poduszka pod gow, niewielki waek pod
kolana (10) zapobiegajcy przeprostowi, stopy
w pozycji 0, koczyny grne nieznacznie odwie-
82
dzione i wyprostowane w rotacji na zewntrz. Co
pewien czas naley zmienia uoenie koczyn
grnych, ukadajc je w przywiedzeniu i rotacji
do wewntrz ze zgitymi przedramionami.
Kilka razy dziennie powinny by wykonywane
ruchy bierne w zajtych stawach, w moliwie
penym zakresie, wiczenia izometryczne mini
po 2030 napi powtarza trzeba co 3 go-
dziny. Rytmiczne napinanie mini zapobiega
duym zanikom miniowym i zwiera staw,
a rytmiczny ucisk na powierzchnie stawowe po-
prawia odywienie chrzstki stawowej.
Naley stosowa leenie na brzuchu 23 razy
dziennie po 30 minut z odwiedzionymi udami
i stopami poza brzegiem ka, w celu unikni-
cia ustawienia stp w zgiciu podeszwowym. Le-
enie na brzuchu ma zapobiega przykurczom
w stawach biodrowych, a w razie ich istnienia
dziaa korekcyjnie. Przy leeniu na boku naley
wkada koc midzy koczyny dolne.
wiczenia oddechowe powtarza si kilka razy
w cigu dnia.
Nie wiczymy rano, bo chory ma trudnoci
zwizane ze sztywnoci porann.
Przy duym zaostrzeniu pacjentowi nie wolno
chodzi, ze wzgldu na nadmierne przecienie
staww koczyn dolnych, objtych procesem za-
palnym. Chd powoduje szybkie wystpowanie
znieksztace (przykurcze w stawach, zniekszta-
cenia stp). Prby chodzenia rozpoczynamy
po ustpieniu objaww ostrego zapalenia. W cza-
sie chodu pacjent uywa kul lub lasek, porusza
si maymi krokami z jednoczasowym obcia-
niem caych stp.
Ostre zapalenie staww stanowi wskazanie
do krtkotrwaego unieruchomienia (23 dni).
zesztywnienia stawu. W czasie unieruchomienia
chory wykonuje wiczenia izometryczne mini
i ruchy w stawach nieobjtych unieruchomie-
niem oraz wiczenia kontrlateralne drugiej ko-
 Reumatoidalne zapalenie staww (RZS)
czyny, pod warunkiem, e jej stawy s zdrowe.
Po zdjciu unieruchomienia, w miar ustpowa-
nia objaww ostrego zapalenia, rozpoczynamy
wiczenia czynne w odcieniu, wiczenia czyn-
ne w odcieniu z dawkowanym oporem, a na-
stpnie czynne wolne.
Okres remisji w RZS
1. Przygotowanie do opuszczenia ka i rozpo-
czcia chodzenia.
2. Chd z dwiema osobami chory wyzbywa
si lku przed upadkiem; pomocny balkonik,
kule.
3. Zapobieganie przykurczom.
4. Chorzy ze sab si miniow wykonuj
wiczenia w odcieniu z oporem, nastpnie
wiczenia wolne.
5. Przykurcze usuwamy przez wiczenia czyn-
ne, wykonywane w odpowiednio dobranych
pozycjach wyjciowych (autoredresja).
6. wiczenia samowspomagane umoliwiaj
samodzielne regulowanie siy dziaajcej na
wiczony staw i maj dziaanie rozcigajce
przy ograniczeniu zakresu ruchu w stawie.
wiczenia te mog by przygotowaniem do
redresji wykonywanych przez fizjoterapeut
oraz do wicze wolnych. Liczba powtrze
kadego wiczenia wynosi 2030.
7. wiczenia czynne wolne maj due znacze-
nie dla profilaktyki i usuwania przykurczw
w stawach. Powoduj przyrost siy minio-
wej, oglnej wydolnoci i sprawnoci fizycz-
nej chorego. Rodzaj i nasilenie wicze mu-
sz by tak dobrane, eby nie powodoway za-
ostrzenia procesu zapalnego i nadmiernego
zmczenia sabych mini. Pacjent moe od-
czuwa niewielkie dolegliwoci w czasie wi-
cze lub do 2 godzin po ich zakoczeniu. Pa-
cjent musi wiczy w pozycjach izolowanych
(leenia, siad) oraz unika pozycji stojcej.
8. wiczenia z oporem wzmacniaj grupy mi-
ni dziaajcych antagonistycznie do mini
przykurczonych. W RZS najlepszym rodzajem
oporu jest opr stawiany rk terapeuty.
Podstawowe zasady ochrony staww to:
l unikanie jednorodnego i jednostronnego wy-
siku,
l rozoenie ciaru,
l stosowanie przerw na odpoczynek.
Naley pamita o podtrzymywaniu aktywnoci
ruchowej pacjenta przez odpowiednio dobran
terapi zajciow, ktra daje choremu zadowo-
lenie z wykonanej pracy.
Zaopatrzenie ortopedyczne ma na celu zapo-
bieganie deformacjom narzdu ruchu i korekcj
ju istniejcych. Ze wzgldu na zmiany chorobo-
we w obrbie koczyn grnych zaopatrzenie or-
topedyczne musi by dokadnie dobrane w za-
lenoci od aktualnego stanu narzdu ruchu.
Psychoterapia rozpoczyna si z chwil rozpo-
znania choroby i musi by kontynuowana przez
cay czas, ze wzgldu na towarzyszce pacjento-
wi stany zmczenia, rozdranienia, labilnoci
emocjonalnej, utrudniajcej prawidowy prze-
bieg rehabilitacji.
Stopy
Deformacja stp powstaje wskutek przewlekych
stanw zapalnych staww i cigien, co prowa-
dzi do:
l obnienia sklepienia podunego i poprzecz-
nego z nadmiernym obnieniem gw koci
rdstopia i bolesnymi modzelami pod nimi,
l wyksztacenia si stopy pasko-kolawej,
l kolawego ustawienia palucha,
l odchylenia do boku palcw II-V ,
l powstania na gowach II-IV koci rdstopia
i na podeszwach stp grubych, bolesnych
modzeli,
l powstania palcw moteczkowatych,
l niszczenia powierzchni stawowych stpu
zesztywnienia, ograniczenia lub zniesienia
odwracania i nawracania.
Rozrniamy trzy stopnie deformacji stp:
l I deformacje mona skorygowa czynnie,
l II deformacje mona skorygowa biernie,
l III deformacje utrwalone.
W deformacji I naley wykonywa wiczenia
czynne w penym obcieniu w pozycji stojcej.
83
 Fizjoterapia w chorobach ukadu ruchu

W deformacji II naley wykonywa wiczenia wego zakresu ruchw w stawach. Rka ma 19

w odcieniu w pozycji siedzcej, stosowa do bu-
tw wkadki supinujce. W deformacji III pozo-
staje kompensacja. Nie wolno stosowa typowych
wkadek supinujcych, poniewa sztywna stopa
nie dopasuje si do wkadki. Zaleca si obuwie or-
topedyczne z wyduon i usztywnion cholew-
k, wkadk ortopedyczn z filcu lub mikkiego
tworzywa wymodelowanego do istniejcych de-
formacji, z rozoeniem masy ciaa na ca po-
wierzchni stopy i odcieniem miejsc bolesnych.
Ze wzgldu na charakter choroby nie mona spo-
rzdzi jednolitego schematu wicze dla stp.
Podstaw programu musz by wiczenia rozci-
gajce cigno Achillesa i rozcigna podeszwo-
we, czynne wiczenia staww skokowych i sko-
kowo-pitowych, zginanie i prostowanie palcw.
Chory musi je wykonywa codziennie. Ponadto
wskazana jest kpiel wirowa stp, agodzca bl,
atwa do wykonania w warunkach domowych.
Rka
swobody, co warunkuje jej doskona zdolno
chwytn. Wyrniamy 5 podstawowych chwytw:
l opuszkowy (dwu- i wielopalcowy),
l szczypcowy,
l cylindryczny,
l hakowy,
l motowy.
Na ryc. 7.1 przedstawiono rodzaje chwytw.
Do chwytw precyzyjnych zaliczamy chwyt
opuszkowy i szczypcowy.
Chwyty siowe to chwyt cylindryczny, hakowy
i motowy.
Warto chwytu to umiejtno przenoszenia ob-
cie zewntrznych, zalena od:
l siy miniowej,
l sprawnie dziaajcego ukadu wizadowego,
l kierunku dziaania siy zewntrznej,
l wielkoci wspczynnika tarcia rka-podoe.

Zaburzenia funkcji koczyny grnej w nastpstwie
znieksztacenia staww, zwaszcza rk, s czsto
przyczyn cikiego inwalidztwa. Postpujce
ograniczenie funkcji koczyny grnej powoduje
duy uraz psychiczny z uwagi na narastajce trud-
noci w wykonywaniu czynnoci dnia codzienne-
go i coraz wiksze uzalenienie od innych osb.
Rka anatomicznie naley do narzdu ruchu.
Funkcjonalnie odgrywa rol narzdu chwytnego,
czuciowego, niewidomym zastpuje wzrok, a gu-
choniemym mow. Poniewa rka jest odkryt
czci ciaa, wystpujce w niej deformacje daj
przykre poczucie odrbnoci, zwaszcza u kobiet.
W RZS zmiany w rkach wystpuj w 90% przy-
padkw, co prowadzi do ograniczenia ich funkcji.
Funkcja chwytna rki zaley od:
l jakoci chwytu,
l wartoci chwytu,
l sterowania zdolnoci manipulacyjnych.
Jako chwytu to umiejtno dostosowania rki
do trzymanego przedmiotu; zaley od prawido-
Istniej trzy kierunki dziaania siy.
Sia zewntrzna prostopada do osi poprzecznej r-
ki: chwyt hakowy niesienie walizki. Tarcie mi-
dzy rk a przedmiotem jest najmniejsze (ryc. 7.2).
Sia zewntrzna rwnolega do osi poprzecznej r-
ki: chwyt cylindryczny podciganie si przy po-
rczy schodw. Tarcie midzy rk a przedmio-
tem jest najwiksze (ryc. 7.3).
Sia zewntrzna przenoszona przez ukad dwi-
gniowy: chwyt motowy krojenie chleba. Tarcie
midzy rk a przedmiotem jest niedue (ryc. 7.4).
W chwycie cylindrycznym i motowym po-
wierzchnie stawowe rki s dociskane przez siy
wewntrzne rki, co nawet przy niewielkich ob-
cieniach zewntrznych wyzwala bl, ktry
ogranicza wielko siy. W chwycie hakowym po-
wierzchnie stawowe s rozcigane przez siy ze-
wntrzne, a rwnowace je siy wewntrzne
przenoszone s przez wizada, bl nie pojawia
si nawet przy wikszych obcieniach. Z tego

84
 Reumatoidalne zapalenie staww (RZS)

Chwyt szczypcowy Chwyt opuszkowy

Chwyt hakowy Chwyt cylindryczny

Chwyt motowy

Ryc. 7.1. Rodzaje chwytw rki

85
 Fizjoterapia w chorobach ukadu ruchu
Ryc. 7.2. Sia zewntrzna prostopada do osi rki
Ryc. 7.3. Sia zewntrzna rwnolega do osi rki
Ryc. 7.4. Sia zewntrzna dziaa rozwierajco
na rk
powodu pacjent z RZS podnosi cikie wiadro
(chwyt hakowy), a ma kopoty z podniesieniem
szklanki z wod (chwyt cylindryczny).
Zdolno manipulacyjna rki zaley do prawi-
dowej funkcji ukadu nerwowego i struktury
ukadu dynamicznego rki.
Deformacje rki w RZS powstaj wskutek rozlu-
nienia lub uszkodzenia ukadu wizadowego,
zmieniajcego kierunek dziaania siy mini rki.
86
Czterostopniowy podzia deformacji (wg Insty-
tutu Reumatologicznego w Warszawie):
l I deformacja moe by skorygowana czyn-
nie przez pacjenta,
l II deformacja moe by skorygowana bier-
nie, a korekcja utrzymana czynnie,
l III deformacja moe by skorygowana
biernie, a korekcja nie moe by utrzymana
czynnie,
l IV deformacja nie moe by skorygowana
biernie.
W I i II deformacji prac rki mona poprawi,
stosujc funkcjonalne ortezy rki. W III i IV
deformacji konieczne jest leczenie operacyjne lub
dostosowanie uchwytu narzdzi pracy.
Rka reumatoidalna trzy zasadnicze deformacje:
l odwiedzenie okciowe palcw,
l deformacja typu abdzia szyja,
l palce butonierkowate.
Odchylenie okciowe palcw dewiacja okcio-
wa w stawach rdrczno-paliczkowych II-V. Jest
ono pocztkowo kompensowane przez promie-
niowe odwiedzenie nadgarstka tzw. rka ba-
gnetowata (ryc. 7.5). Prawidowe czynniki ana-
tomiczne nasilajce dewiacj okciow:
l dookciowa komponenta dugich zginaczy
palcw podczas uchwytu,
l ksztat gwek koci rdrcza (IV i V s skie-
rowane okciowo w warunkach prawido-
wych, kykie promieniowy ma bardziej wy-
stajcy brzeg),
l promieniowe wizado poboczne jest dusze
i ciesze ni okciowe, ulega zatem atwiej-
szemu rozcigniciu,
l czynniki zwizane z miniami wewntrzny-
mi, a zwaszcza przyczepy okciowe tych mi-
ni, ktre s silniejsze ni promieniowe; rw-
nie odwodziciel palca V pociga go w kie-
runku okciowym,
l czynnoci dnia codziennego, w rodzaju
otwierania drzwiczek samochodowych, ru-
chy odkrcania, ruchy zwizane z uchwytem
sprzyjaj wywieraniu na palce siy w kierun-
ku okciowym.
 Reumatoidalne zapalenie staww (RZS)
Ryc. 7.5. Rka bagnetowata
Zapobieganie i leczenie deformacji odchylenia
okciowego palcw
W okresie I wiczenia czynne majce na celu
odtworzenie prawidowego stereotypu pozycji
rki. W okresie II wiczenia jak w I, korekcje
deformacji odchylenia okciowego palcw pa-
cjent wykonuje biernie za pomoc drugiej rki,
a skorygowan pozycj utrzymuje czynnie.
W deformacji odchylenia okciowego poczo-
nego z promieniowym odchyleniem nadgarstka
wykorzystywane s ortezy (elastyczne, lekkie,
funkcjonalne, wczenie stosowane).
Orteza doniowo-przedramienna obejmuje
przedrami i rk do wysokoci staww rd-
rczno-paliczkowych (MCP). Odtwarza sklepie-
nie poprzeczne (ryc. 7.6).
Kiedy nie wystpuje kompensacyjne odchylenie
promieniowe nadgarstka, stosowana jest orteza
obrczkowa typu Lesiak, odtwarzajca sklepie-
nie poprzeczne (ryc. 7.7).
Ryc. 7.6. Orteza korygujca odchylenie
poprzeczne nadgarstka i ulnaryzacj palcw
Ryc. 7.7. Orteza typu Lesiak
Deformacja typu abdzia szyja powstaje
wskutek przesunicia cigien z bocznych po-
wierzchni palcw; dochodzi do przeprostu w sta-
wach midzypaliczkowych bliszych (PIP) i zgi-
cia w stawach midzypaliczkowych dalszych
(ryc. 7.8).
Rozerwanie
pasma
centralnego
Podwichnicie
pasma bocznego
Ryc. 7.8. Znieksztacenie typu abdzia szyja
87
 Fizjoterapia w chorobach ukadu ruchu

Deformacja ta ogranicza zdolno chwytu. Pali-

czek rodkowy i bliszy nie bior udziau w chwy-
cie. Jako chwytu i sia chwytu s ograniczone.

Ryc. 7.10. Orteza stosowana w deformacji typu

abdzia szyja

Ryc. 7.9. Pole pracy rki z deformacj typu
abdzia szyja
wiczenia w I deformacji typu abdzia szyja
1. Przedramiona pooone na stole, rce na
przedmiotach pkolistych, o duej rednicy,
umoliwiajcej podparcie sklepienia po-
przecznego rki. Pacjent wykonuje ruchy
zgicia i wyprostu w stawach midzypalicz-
kowych bliszych (PIP).
2. Stopniowe zmniejszanie rednicy kulistego
przedmiotu.
3. wiczenia wolne.
wiczenia w II deformacji abdzia szyja
Deformacja typu palce butonierkowate po-
wstaje w skutek pknicia podunego tamy pro-
stownika palca i zsunicia si jej na bok stawu
midzypaliczkowego bliszego (PIP), poniej osi
obrotu. Dochodzi do przykurczu w stawie mi-
dzypaliczkowym z bliszym przeprostem w sta-
wie midzypaliczkowym dalszym.
Rozerwanie
pasma
centralnego
Podwichnicie
pasma bocznego

wiczenia jak w I deformacji. Pacjent koryguje Ryc. 7.11. Deformacja typu

palce butonierkowate
deformacj biernie drug rk, a czynnie utrzy-
muje poprawne ustawienie.

Orteza w I i II deformacji obejmuje przedra-

mi i do, paliczki blisze palcw IIV do wy-
sokoci staww midzypaliczkowych bliszych
(PIP). Zgicie w stawach rdrczno-paliczko-
wych (MCP) wynosi 1520. Po stronie donio-
wej orteza domodelowana odtwarza sklepienie
poprzeczne rki. Orteza ta zabezpiecza przed od-
chyleniem okciowym palcw, umoliwia udzia
paliczkw rodkowych i dalszych w chwycie. Po- Ryc. 7.12. Przemieszczenie tamy wyprostnej
nadto ogranicza ruch w stawach rdrczno-pa- aparatu wyprostnego w przypadku deformacji
typu palce butonierkowate
liczkowych i powierzchni czuciow doni. Ryc.
7.10 przedstawia ortez stosowan w deformacji
typu abdzia szyja. W tej deformacji mo-
na stosowa ortez typu Swansona.

88
 Reumatoidalne zapalenie staww (RZS)
Leczenie zachowawcze tej deformacji ma na celu:
l zapobieganie przykurczowi zgiciowemu
w stawie midzypaliczkowym bliszym (PIP),
l zapobieganie przeprostowi w stawach rd-
rczno-paliczkowych (MCP) i midzypalicz-
kowych dalszych (DIP).
W tej deformacji mona stosowa ortez statycz-
n na noc, zabezpieczajc przed przykurczem
zgiciowym, przedstawion na ryc. 7.13.
Ryc. 7.13. Orteza statyczna na palce
butonierkowate
Ortez dynamiczn dzienn, zbudowan z dwch
piercieni, zakada si na paliczek bliszy i rod-
kowy, ze spryn redresujc przykurcz.
Ryc. 7.14. Orteza dynamiczna na palce
butonierkowate
Ortezy s stosowane zarwno w profilaktyce, jak
i leczeniu deformacji. Gwne cele ortezowania to:
l zmniejszenie blu,
l zachowanie funkcjonalnego ustawienia,
l niedopuszczenie do przecienia zajtych sta-
ww,
l wspomaganie czynnoci przed zabiegiem
chirurgicznym, jak i po nim.
Ortezy powinny by dobierane indywidualnie dla
kadego chorego. Zasady ich konstrukcji wyni-
kaj z patomechanizmu deformacji. Musz by
elastyczne, lekkie, funkcjonalne oraz wczenie
stosowane. Dzielimy je na unieruchamiajce,
czynnociowe i dynamiczne.
Stosowanie ortez musi zosta zaakceptowane
przez pacjenta.
Leczenie operacyjne
Leczeniem zachowawczym moemy usun je-
dynie nieutrwalone zmiany w zakresie narzdu
ruchu, spowodowane przykurczem tkanek mik-
kich. Leczenie operacyjne odgrywa wic wan
rol w usprawnianiu chorych na RZS.
Do bezwzgldnych wskaza do leczenia opera-
cyjnego zalicza si:
l groce lub dokonane przerwanie cigna,
l ucisk na nerw,
l groce zamanie koci w przypadku duej
torbieli koci zlokalizowanej w pobliu stawu,
l due guzki reumatoidalne.
Wskazania wzgldne stanowi:
l dugotrwae, utrzymujce si ble stawu,
l nieustpujce mimo leczenia zapalenia bo-
ny maziowej, cigna, kaletki maziowej.
Nie operuje si chorych dobrze przystosowa-
nych do istniejcych zmian w narzdzie ruchu.
Zabiegi operacyjne mona podzieli na trzy grupy.
l Operacje zapobiegawcze synowektomie
(wycicie zapalnie zmienionej bony mazio-
wej stawu), tenosynowektomie (wycicie bo-
ny maziowej pochewek cignistych). Opera-
cje te zapobiegaj powstawaniu wtrnych
znieksztace.
l Operacje korekcyjne i rekonstrukcyjne, kt-
rych celem jest usunicie istniejcych znie-
89
 Fizjoterapia w chorobach ukadu ruchu
ksztace i moliwie najlepsze odtworzenie
funkcji narzdu ruchu.
l Usztywnienie stawu znoszce bl, nieprawi-
dowe ustawienie koci w stawie i poprawia-
jce funkcj koczyny.
Wynik zabiegu operacyjnego zaley w duej mie-
rze od prawidowego usprawniania w okresie
przed- i pooperacyjnym.
W okresie przedoperacyjnym:
l zwikszenie siy mini, ze szczeglnym
uwzgldnieniem mini dziaajcych na staw,
ktry ma by operowany,
l zwikszenie zakresu ruchw w stawie,
l wiczenia oglnie usprawniajce,
l wiczenia oddechowe,
l nauka dokadnego wykonywania wicze,
ktre bd zalecone po operacji.
Do zabiegw operacyjnych najczciej wykony-
wanych u pacjentw z RZS nale:
l usztywnienie 1. i 2. krgu szyjnego,
l synowektomie cigna prostownika grzbietu
rki,
l artroplastyka resektywna rdstopia,
l cakowita endoprotezoplastyka stawu biodro-
wego i kolanowego,
l artrodeza kciuka (Brucele, 2000).
Zmiany psychiczne
Stale pogbiajce si inwalidztwo wywouje
zmiany w psychice, bdce reakcj osobowoci
chorego na przewlek, postpujc chorob, kt- akcje psychiczne pacjenta na chorob i zaistnia
rej towarzyszy bl prowadzcy do widocznych
znieksztace narzdu ruchu, czsto niweczcy
ambicje i plany yciowe.
Najliczniejsze s zespoy neurasteniczne. U cho-
rych dominuje wwczas:
l uczucie zmczenia,
l niech do aktywnoci fizycznej,
l niech do pracy umysowej,
l obnienie nastroju,
l due poczucie choroby,
90
l natrtne zaleganie wyobrae o nieuchron-
nym inwalidztwie.
Chorzy ci niechtnie odnosz si do leczenia
usprawniajcego, uzasadniajc to nasileniem si
blw.
Rzadziej u chorych na RZS wystpuj zespoy
nerwicowo-depresyjne. Pacjenci s przygnbie-
ni i paczliwi, skar si na utrat energii ycio-
wej, zmniejszenie aknienia i zaburzenia snu.
Niezalenie od reakcji nerwicowych u wikszo-
ci chorych wystpuj zmiany osobowoci. S
one nastpstwem:
l zmniejszania si aktywnoci spoecznej,
l powolnego wycofywania si zaj zawodo-
wych,
l jednostajnego ycia i dugich okresw bez-
czynnoci.
Chorzy staj si mniej towarzyscy, maleje krg ich
zainteresowa, osabiaj si ich kontakty midzy-
ludzkie, ograniczajce si coraz bardziej tylko
do rodziny. Czsto osoby uprzednio energiczne
przyjmuj postaw rezygnacyjn, u wielu chorych
rozwija si poczucie zalenoci od otoczenia.
Zmiany psychiczne maj wyrany wpyw
na RZS i postpowanie usprawniajce. Trzeba
uwzgldni nie tylko chorob podstawow, ale
take bogat i rnorodn nadbudow nerwico-
w. W realizowaniu zada psychoterapii bierze
udzia kady czonek zespou rehabilitacyjnego,
ale przede wszystkim psycholog, ktry, badajc re-
w zwizku z ni sytuacj yciow, stara si uatwi
mu akceptacj inwalidztwa (Rosawski, 1998).
Rehabilitacja lecznicza musi przebiega w cisym
powizaniu z rehabilitacj spoeczn i zawodow.
Wane jest poinformowanie rodziny o istocie cho-
roby i sposobach udzielania choremu pomocy
w jego walce o zdrowie fizyczne i psychiczne. Po-
czucie pewnoci i bezpieczestwa oraz utrzyma-
nie staego kontaktu z grup spoeczn stanowi
istotny czynnik uatwiajcy akceptacj inwalidz-
twa i czynn wspprac w procesie usprawniania.
 Reumatoidalne zapalenie staww (RZS)
Ograniczenie funkcji narzdu ruchu wymaga
czsto zaopatrzenia chorych w sprzt uatwiaj-
cy im samoobsug i wykonywanie prac domo-
wych. Pacjenci z przykurczami w stawach barko-
wych czy okciowych maj do dyspozycji specjal-
ne grzebienie i szczotki do mycia zbw oraz
sztuce z dugimi trzonkami, o pogrubionych
uchwytach. Chorzy ze sztywnym stawem biodro-
wym posuguj si kijkami zakoczonymi haczy-
kami, yk do butw z dug rczk, szczypca- l zapobieganie powstawaniu znieksztace
mi do podnoszenia przedmiotw z podogi. Bar-
dzo wane jest nauczenie chorego pewnych mo-
dyfikacji chwytw przy wykonywaniu codzien-
nych czynnoci.
Podsumowanie
Rehabilitacja pacjentw chorych na RZS jest
dziaaniem wielokierunkowym, poniewa cho-
roba dotyczy caego ustroju. Celem rehabilita-
cji jest:
l wygaszenie procesu zapalnego, zwalczanie
blu i odruchowego napicia mini,
narzdu ruchu i usuwanie ju istniejcych
deformacji,
l jak najszybsze przywrcenie moliwie jak
najlepszej sprawnoci fizycznej i psychicz-
nej,
l wytyczenie drogi do rehabilitacji spoecznej
i zawodowej.
W postpowaniu rehabilitacyjnym naley
uwzgldni leczenie ruchem, farmakoterapi,
fizykoterapi, leczenie operacyjne, zaopatrze-
nie ortopedyczne, psychoterapi. Kinezytera-
pia odgrywa zasadnicz rol w usprawnianiu
chorych na RZS jako czynnik profilaktyczny
i leczniczy.
91