BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior :

SKOR REKOMENDASI (APA

Kriteria.1.1.1. SKOR % YANG HARUS
Maksimal DIKERJAKAN)

SK Ka Puskesmas ttg jenis pelayanan yang

disediakan. Brosur, flyer, papan pemberitahuan,
poster.
EP 1. 10 10 SK ada
Brosur, flyer, papan pemberitahuan, poster.
EP 2 10 10 Brosur ada
Rekam kegiatan menjalin komunikasi
EP 3 10 10

Hasil-hasil identifikasi kebutuhan dan harapan

EP 4 10 10 masyarakaat yang dikumpulkan melalui kegiatan
survei dan/atau kegiatan lain ada hasil identifikasi
RUK dan RPK Puskesmas, apakah dlm
EP 5 10 10 penyusunan mempertimbangkan informasi
kebutuhan masyarakat
Ep 6 10 10 Notulen rapat penyusunan perencanaan ada notulen
Puskesmas: keselarasan rencana dengan
Jumlah 60 60 100.00%
informasi kebutuhan harapan masyarakat, serta
visi, misi, tupoksi Puskesmas
Kriteria 1.1.2. SKORSKOR Maksimal
EP 1. 10 10
SOP identifikasi kebutuhan masyarakat dan
tanggap masyarakat terhadap mutu pelayanan. ada spo tp belum
EP 2 10 10 Hasil identifikasi dan analisis umpan balik dianalisis
masyarakat

Dokumen bukti respons terhadap umpan balik

EP 3 10 10 masyarakat
Jumlah 30 30 100.00%

Kriteria 1.1.3. SKORSKOR Maksimal

Hasil identifikasi peluang perbaikan dan tindak
EP 1 10 10
lanjutnya
Bukti-bukti inovasi dalam perbaikan program
poli TB disendirikan dg poli
EP 2 10 10 maupun pelayanan di Puskesmas yg lain

Hasil-hasil perbaikan mekanisme kerja dan/atau

EP 3 10 10 penggunaan tehnologi untuk perbaikan mutu ada sikda
pelayanan
Jumlah 30 30 100.00%

Kriteria 1.1.4. SKORSKOR Maksimal

EP 1 10 10 RUK Puskesmas ada RUK
EP 2 10 10 RPK Puskesmas ada RPK
Notulen rapat penyusunan perencanaan
Puskesmas: keselarasan rencana dengan ada rapat perencanaan
EP 3 10 10 informasi kebutuhan harapan masyarakat, serta puskesmas berdasar
kebutuhan masyarakat
visi, misi, tupoksi Puskesmas

RUK dan RPK Puskesmas merupakan rencana

EP 4 10 10
terintegrasi
RUK dan RPK Puskesmas merupakan rencana
EP 5 10 10 terintegrasi, dan rencana lima tahunan pencapaian
SPM Puskesmas
Jumlah 50 50 100.00%

Kriteria 1.1.5. SKORSKOR Maksimal

EP 1 5 10 SOP monitoring. Bukti-bukti pelaksanaan
monitoring oleh pimpinan Puskesmas dan
bukti pelaksanaa
Penanggung jawab program monitoring lm ada
EP 2 5 10 SK Kepala Puskesmas tentang penetapan
indikator prioritas untuk monitoring dan menilai
kinerja SK Dinas blm ada ttg
indikator prioritas dlm
pelayanan kesehatan
EP 3 5 10 SOP monitoring, analisis thd hasil monitoring, hasil monitoring blm
dan tindak lanjut monitoring ada
EP 4 10 10 Revisi rencana, program kegiatan, pelaksanaan
program berdasar hasil monitoring

Renstra sdh ada

Jumlah 25 40 62.50%

Kriteria 1.2.1 SKORSKOR Maksimal

EP 1 10 10 Ketetapan Kepala Puskesmas ttg jenis pelayanan
yang disediakan oleh Puskesmas
EP 2 10 10
Jumlah 20 20 100.00%

Kriteria 1.2.2. SKORSKOR Maksimal

Rekam bukti pemberian informasi lintas program
dan lintas sektor tentang tujuan, sasaran, tugas
EP 1 5 10 pokok, fungsi, dan kegiatan puskesmas
ttangan penerima blm
ada
Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap
EP 2 10 10 penyampain informasi kepada masyarakat,
sasaran program, lintas program, lintas sektor

Jumlah 15 20 75.00%

1.2.3. SKORSKOR Maksimal

Hasil evaluasi tentang akses terhadap petugas
EP 1 5 10 yang melayani program, dan akses terhadap
ada tapi belum pernah
Puskesmas dievaluasi
Hasil evaluasi tentang kemudahan untuk
EP 2 5 10 ada tapi belum pernah
memperoleh pelayanan yang dibutuhkan dievaluasi

EP 3 10 10 Jadwal pelayanan dan bukti pelaksanaan

ada jadwal pelayanan

EP 4 5 10
belum ada bukti
implementasi/smd
Bukti pelaksanaan komunikasi dengan
Ep 5 10 10 masyarakat untuk memfasilitasi kemudahan akses ada bukti implementasi

Media komunikasi yang disediakan dan rekam

bukti adanya komunikasi masyarakat/pengguna
Ep 6 10 10 pelayanan dengan pengelola dan/atau pelaksana ada

Jumlah 45 60 75.00%

Kriteria 1.2.4. SKORSKOR Maksimal

EP 1 10 10 Jadwal pelaksanaan kegiatan Puskesmas ada
EP 2 10 10 ada
Hasil evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan
apakah sesuai dengan jadwal mayoritas sudah sesuai
jadwal
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

Kriteria 1.2.5. SKORSKOR Maksimal

SOP koordinasi dan integrasi penyelenggaraan
EP 1 10 10 program dan penyelenggaraan pelayanan ada
 Bukti pendokumentasian prosedur dan pencatatan
EP 2 5 10 sebagian ada
kegiatan
SOP tentang kajian dan tindak lanjut thd
masalah-masalah spesifik dalam penyelenggaraan
program dan pelayanan di Puskesmas. Hasil
kajian terhadap masalah-masalah spesifik dalam ada spo, tapi tidak
EP 3 5 10 penyelenggaraan program dan pelayanan di semua masalah dikaji
dan ada bukti kajian
Puskesmas

Hasil kajian dan tindak lanjut thd masalah-

EP 4 10 10 masalah yang potensial terjadi dalam ada kajian dan tindak
penyelenggaran pelayanan lanjut thd masalah

Bukti pelaksanaan kegiatan monitoring

EP 5 0 10 pelaksanaan kegiatan dan pelayanan Puskesmas, blm ada
serta tindak lanjutnya.
Bukti pemberian informasi kepada masyarakat
kegiatan program dan pelayanan Puskesmas.
EP 6 10 10 Hasil evaluasi pemberian informasi apakah sesuai ada
kebutuhan dan konsisten.

Bukti-bukti perbaikan alur kerja dalam belum ada bukti perbaikan

EP 7 0 10 pelaksanaan program dan pelayanan Puskesmas alur kerja

EP 8 10 10
SOP koordinasi dalam pelaksanaan program
EP 9 10 10
SK Kepala Puskesmas tentang penerapan
manajemen risiko baik dalam pelaksanaan
program maupun pelayanan di Puskesmas, SOP
tentang penyelenggaraan program, SOP tentang
EP 10 10 10 penyelenggaraan pelayanan, SOP tentang tertib
administratif, Pengembangan teknologi untuk
mempercepat proses pelayanan.

EP 11 10 10
Jumlah 60 110 54.55%

Kriteria 1.2.6. SKORSKOR Maksimal

SOP keluhan dan umpan balik dari masyarakat,
pengguna pelayanan, media komunikasi yang
EP 1 10 10 disediakan untuk menyampaikan umpan balik ada

Hasil analisis dan rencana tindak lanjut keluhan

EP 2 10 10 ada
dan umpan balik
Bukti tindak lanjut terhadap keluhan dan umpan
EP 3 10 10 ada
balik.
Bukti evaluasi thd tindak lanjut keluhan/umpan
EP 4 10 10 balik ada

Jumlah 40 40 100.00%

Kriteria 1.3.1. SKORSKOR Maksimal

SOP penilaian kinerja oleh Pimpinan dan
Penanggung jawab ada sop penilaian kinerja
oleh pimpinan dan
EP 1 10 10 penanggungjawab

blm ada telusur

EP 2 10 10 penilaian kinerja
Indikator-indikator yang ditetapkan untuk
EP 3 10 10 penilaian kinerja ada

blm ada telusur

penetapan tahapan
EP 4 0 10 untuk mencapai target
 Rencana monitoring dan penilaian kinerja, hasil
dan tindak lanjutnya
EP 5 10 10 ada

Jumlah 40 50 80.00%

Kriteria 1.3.2. SKORSKOR Maksimal

Hasil penilaian kinerja dan distribusi hasil
penilaian kinerja pada pihak-pihak terkait ada spm, tapi tidak
EP 1 10 10 semua hasilnya
didistribusikan pada
pihak terkait
Hasil pembandingkan data kinerja terhadap
EP 2 10 10 standar dan kajibanding dengan Puskesmas lain, kaji banding di puskesmas
serta tindak lanjutnya Sukomulyo GKB

Rekam tindak lanjut penilaian kinerja dalam

EP 3 10 10 bentuk upaya perbaikian kinerja
ada
RUK yang memuat data dan analisis penilaian
EP 4 10 10 kinerja
ada
Laporan penilaian kinerja dan tindak lanjut
EP 5 10 10 kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
ada
Jumlah 50 50 100.00%

Total Skor 495

Total EP 590
CAPAIAN 83.90%
 BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior :

REKOMENDASI (APA
KRITERIA 2.1.1. SKOR % YANG HARUS
SKOR DIKERJAKAN)
Maksimal
Bukti analisis kebutuhan pendirian
EP 1 10 10
Puskesmas
Bukti pertimbangan tata ruang daerah
EP 2 10 10
dalam pendirian puskesmas
Bukti pertimbangan rasio jumlah
EP 3 10 10
penduduk dan ketersediaan pelayanan
EP 4 10 10 Bukti izin operasional puskesmas
sdh ada
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 2.1.2. SKORSKOR Maksimal

EP 1 10 10 foto pkm

EP 2 10 10 foto pkm dan denah

EP 3 5 10 sdh mengajukan
Jumlah 25 30 83.33%

KRITERIA 2.1.3. SKORSKOR Maksimal

blm ada petunjuk

arah : jalur evakuasi
EP 1 5 10 dll
EP 2 10 10 Denah Puskesmas ada
EP 3 5 10 blm ada
Jumlah 20 30 66.67%

KRITERIA 2.1.4. SKORSKOR Maksimal

EP 1 5 10 foto sarana prasarana

Jadwal pemeliharaan dan bukti
EP 2 5 10
pelaksanaan pemeliharaan blm ada jadwal
Bukti pelaksanaan monitoring, hasil
EP 3 0 10
monitoring blm ada
EP 4 0 10 Bukti monitoring blm ada
EP 5 0 10 Bukti tindak lanjut monitoring blm ada
Jumlah 10 50 20.00%

KRITERIA 2.1.5. SKORSKOR Maksimal

Daftar inventaris peralatan medis dan
EP 1 5 10
non medis
Jadwal pemeliharaan dan bukti
EP 2 5 10
pelaksanaan pemeliharaan
Bukti pelaksanaan monitoring, hasil
EP 3 5 10
monitoring
Bukti pelaksanaan monitoring, hasil
EP 4 5 10
monitoring
EP 5 5 10 Bukti tindak lanjut
 Daftar peralatan yang perlu dikalibrasi,
EP 6 5 10 jadwal, dan bukti pelaksanaan kalibrasi

EP 7 10 10 Bukti izin peralatan

Jumlah 40 70 57.14%

KRITERIA 2.2.1. SKORSKOR Maksimal

Profil kepegawaian Kepala Puskesmas
EP 1 5 10
ada blm diprinout
Persyaratan kompetensi Kepala
EP 2 5 10
Puskesmas.
EP 3 10 10 Uraian tugas Kepala Puskesmas
Dokumen profil kepegawaian dan
EP 4 5 10 persyaratan Kepala Puskesmas
ada blm diprinout
Jumlah 25 40 62.50%

KRITERIA 2.2.2. SKORSKOR Maksimal

Bukti analisis kebutuhan tenagan
EP 1 10 10 ada blm lengkap
Persyaratan kompetensi untuk tiap
EP 2 10 10
jenis tenaga yang ada ada
Hasil evaluasi pemenuhan kebutuhan
tenaga terhadap persyaratan, rencana
EP 3 5 10 pemenuhan kebutuhan, dan tindak
lanjut
ada blm lengkap
Uraian tugas untuk tiap tenaga yang
EP 4 10 10
ada ada
Bukti berupa surat izin sesuai yang
EP 5 10 10
dipersyaratkan ada
Jumlah 45 50 90.00%

KRITERIA 2.3.1. SKORSKOR Maksimal

Stuktur organisasi Puskesmas yang
EP 1 10 10 ditetapkan oleh Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota ada
SK Kepala Puskesmas tentang
EP 2 10 10 penetapan Penanggung jawab program
Puskesmas
ada
SOP komunikasi dan koordinasi
EP 3 10 10 ada
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 2.3.2. SKORSKOR Maksimal

Uraian tugas Kepala Puskesmas,
EP 1 10 10 Penanggung jawab program dan
pelaksana kegiatan ada
Uraian tugas Kepala Puskesams,
EP 2 10 10 Penanggung jawab program dan
pelaksana kegiatan ada
Bukti evaluasi pelaksanaan uraian
EP 3 0 10
tugas blm ada
Jumlah 20 30 66.67%

KRITERIA 2.3.3. SKORSKOR Maksimal

 Bukti evaluasi terhadap struktur
EP 1 5 10
organisasi Puskesmas blm ada
Bukti tindak lanjut kajian struktur
EP 2 5 10
organisasi blm ada
Jumlah 10 20 50.00%

KRITERIA 2.3.4. SKORSKOR Maksimal

Persyaratan kompetensi Kepala
EP 1 10 10 Puskesmas, Penanggung jawab
program, dan Pelaksana kegiatan ada
Pola ketenagaan, pemetaan
kompetensi, rencana pengembangan
EP 2 5 10 kompetensi Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab program, dan
pelaksana kegiatan
blm ada
Pola ketenagaan, pemetaan
EP 3 0 10
kompetensi. blm ada
Kelengkapan file kepegawaian untuk
EP 4 10 10 semua pegawai di Puskesmas yang
update
ada
Bukti pelaksanaan rencana
EP 5 0 10 pengembangan kompetensi (STTPL,
sertifikat pelatihan, dsb) blm ada
Bukti evaluasi dan tindak lanjut
EP 6 0 10 penerapan hasil pelatihan
blm ada
Jumlah 25 60 41.67%

KRITERIA 2.3.5. SKORSKOR Maksimal

SK Kepala Puskesmas tentang
kewajiban mengikuti program orientasi
EP 1 10 10 bagi Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab program dan pelaksana kegiatan
yang baru.
ada
Kerangka acuan program orientasi,
EP 2 0 10
bukti pelaksanaan kegiatan orientasi blm ada
SOP untuk mengikuti seminar,
EP 3 10 10
pendidikan dan pelatihan. ada
Jumlah 20 30 66.67%

KRITERIA 2.3.6. SKORSKOR Maksimal

SK Kepala Puskesmas tentang visi,
EP 1 10 10
misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas ada
SOP tentang Komunikasi visi, misi,
EP 2 10 10
tujuan dan tata nilai Puskesmas ada
SOP tentang peninjauan kembali tata
nilai dan tujuan Puskesmas. Bukti
EP 3 10 10 pelaksanaan peninjauan ulang tata nilai
dan tujuan penyelenggaraan program
dan pelayanan
ada
SOP tentang penilaian kinerja yang
mencerminkan penilaian kesesuaian
EP 4 5 10 terhadap visi, misi, tujuan, tata nilai
Puskesmas
Jumlah 35 40 87.50%
KRITERIA 2.3.7. SKORSKOR Maksimal
SOP pengarahan oleh Kepala
Puskesmas maupun oleh Penanggung
EP 1 10 10 jawab program dalam pelaksanaan
tugas dan tanggung jawab. Bukti-bukti
pelaksanaan pengarahan.
ada
SOP penilaian kinerja, bukti penilaian
EP 2 10 10
kinerja. ada
EP 3 0 10 Stuktur organisasi tiap program. blm ada
SOP pencatatan dan pelaporan.
EP 4 10 10
Dokumen pencatatan dan pelaporan. ada
Jumlah 30 40 75.00%

KRITERIA 2..3.8 SKORSKOR Maksimal

Uraian tugas Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab program dan
pelaksana kegiatan yang menunjukkan
EP 1 10 10
tanggung jawab untuk memfasilitasi
kegiatan pembangunan berwawasan
kesehatan dan pemberdayaan
masyarakat.
ada
SOP pemberdayaan masyarakat dalam
EP 2 0 10 perencanaan maupun pelaksanaan
program Puskesmas. blm ada
SOP komunikasi dengan sasaran
program dan masyarakat tentang
EP 3 10 10 penyelenggaraan program dan kegiatan
Puskesmas.
ada
Jumlah 20 30 66.67%

KRITERIA 2.3.9. SKORSKOR Maksimal

Kerangka acuan, SOP, instrumen
tentang penilaian akuntabilitas
EP 1 0 10 Penanggung jawab program dan
Penanggung jawab pelayanan.
blm ada
SK Kepala Puskesmas dan SOP
EP 2 10 10
pendelegasian wewenang ada
SOP umpan balik (pelaporan) dari
pelaksana kepada Penanggung jawab
EP 3 10 10 program dan pimpinan Puskesmas
untuk perbaikan kinerja.
ada
Jumlah 20 30 66.67%

KRITERIA 2.3.10. SKORSKOR Maksimal

Hasil lokakarya mini lintas program
dan lintas sektor tentang identifikasi
EP 1 5 10 pihak-pihak terkait dalam
penyelenggaran program dan kegiatan
Puskesmas ada tapi blm
didokumenkan
Uraian tugas dari masing-masing pihak
EP 2 0 10
terkait. blm ada
SOP komunikasi dan koordinasi dg
EP 3 10 10
pihak-pihak tekait.
SOP evaluasi peran pihak terkait. Hasil
EP 4 10 10 evaluasi peran pihak terkait dan tindak
lanjut.
Jumlah 25 40 62.50%

KRITERIA 2.3.11. SKORSKOR Maksimal

Panduan (manual) mutu Puskesmas,
Pedoman Pelayanan Puskesmas,
EP 1 10 10 Pedoman/Kerangka acuan
Penyelenggaraan Program
ada
Pedoman dan panduan kerja
penyelenggaraan untuk masing-masing
EP 2 5 10
Upaya Puskesmas
ada tapi blm selaesi
SOP pelaksanaan kegiatan-kegiatan
EP 3 5 10 Upaya Puskesmas

SK, Pedoman, dan SOP pengendalian

EP 4 5 10 dokumen dan SOP pengendalian
rekaman sk ada sop blm ada
Panduan penyusunan pedoman,
EP 5 0 10
panduan, kerangka acuan, dan SOP. blm ada
Jumlah 25 50 50.00%

KRITERIA 2.3.12. SKORSKOR Maksimal

SK Kepala Puskesmas tentang
EP 1 10 10
komunikasi internal.
EP 2 0 10 SOP komunikasi internal. blm ada
Dokumentasi pelaksanaan komunikasi
EP 3 0 10
internal. blm ada
Bukti pendokumentasian pelaksanaan
EP 4 0 10
komunikasi internal. blm ada
Bukti tindak lanjut rekomendasi hasil
EP 5 0 10
komunikasi internal. blm ada
Jumlah 10 50 20.00%

KRITERIA 2.3.13. SKORSKOR Maksimal

SOP tentang kajian dampak negatif
EP 1 0 10 kegiatan Puskesmas terhadap
lingkungan. blm ada
SK Kepala Puskesmas tentang
penerapan manajemen risiko. Panduan
EP 2 10 10 manajemen risiko. Hasil pelaksanaan ada
manajemen risiko: identifikasi risiko,
analisis risiko pencegahan risiko.

Hasil kajian dan tindak lanjut terhadap

EP 3 0 10 ganggung/dampak negatif thd
lingkungan dan pencegahannya.
blm ada
Jumlah 10 30 33.33%

KRITERIA 2.3.14. SKORSKOR Maksimal

Identifikasi jaringan dan jejaring
EP 1 0 10 fasilitas pelayanan kesehatan yang ada
di wilayah kerja blm ada
Program pembinaan jaringan dan
jejaring fasilitas pelayanan kesehatan,
EP 2 0 10 jadual dan penanggung jawab tiap
kegiatan pembinaan
blm ada
 Rekam kegiatan pelaksanaan
EP 3 0 10
pembinaan jaringan dan jejaring blm ada
Rekam tindaklanjut kegiatan
EP 4 0 10
pembinaan blm ada
Rekam pelaksanaan pembinaan
EP 5 0 10
jaringan dan jejaring dan pelaporannya blm ada
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.15. SKORSKOR Maksimal

EP 1 10 10
SK dan uraian tugas dan tanggung
EP 2 10 10 jawab pengelola keuangan. ada
EP 3 0 10 Panduan penggunaan anggaran. blm ada
EP 4 0 10 Panduan pembukuan anggaran. blm ada
SOP audit penilaian kinerja pengelola
EP 5 0 10 keuangan. blm ada

Hasil audit kinerja pengelola keuangan.

EP 6 0 10 blm ada
Jumlah 20 60 33.33%

KRITERIA 2.3.16. SKORSKOR Maksimal

SK dan uraian tugas dan tanggung jawab
EP 1 10 10 pengelola keuangan. ada
SK dan uraian tugas dan tanggung
ada tpi blm di
EP 2 10 10 jawab pengelola keuangan. dokumenkan
Panduan pengelolaan keuangan, dokumen
rencana anggaran, dokumen proses
pengelolaan keuangan. ada tpi blm di
EP 3 0 10 dokumenkan
Dokumen laporan dan
ada tpi blm di
EP 4 10 10 pertanggungjawaban keuangan. dokumenkan
Bukti pelaksanaan dan tindak lanjut audit
ada tpi blm di
EP 5 0 10 keuangan. dokumenkan
Jumlah 30 50 60.00%

KRITERIA 2.3.17. SKORSKOR Maksimal

SK Kepala Puskesmas tenatang
ketersediaan data dan informasi di
EP 1 10 10 Puskesmas. SK pengelola informasi
dengan uraian tugas dan tanggung jawab.

ada
SOP pengumpulan, penyimpanan, dan
EP 2 0 10
retrieving (pencarian kembali) data. blm ada
EP 3 0 10 SOP analisis data. blm ada
SOP pelaporan dan distribusi
EP 4 0 10
informasi. blm ada
Bukti evaluasi dan tindak lanjut
EP 5 0 10
pengelolaann data dan informasi. blm ada
Jumlah 10 50 20.00%

KRITERIA 2.4.1. SKORSKOR Maksimal

SK Kepala Puskesmas tentang hak dan
kewajiban sasaran program dan pasien
pengguna pelayanan Puskesmas. Brosur,
EP 1 10 10 leaflet, poster ttg hak dan kewajiban
sasaran program dan pasien/pengguna jasa
Puskesmas.
ada
 Brosur, leaflet, poster ttg hak dan
EP 2 5 10 kewajiban sasaran program dan
pasien/pengguna jasa Puskesmas. ada tapi blm dicetak
SK Kepala Puskesmas dan SOP untuk
EP 3 5 10 memenuhi hak dan kewajiban pengguna.
ada tapi blm dicetak
Jumlah 20 30 66.67%

KRITERIA 2.4.2. SKORSKOR Maksimal

SK Kepala Puskesmas dan kesepakatan
tentang peraturan internal yang berisi
EP 1 10 10 peraturan bagi karyawan dalam
pelaksanaan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan di Puskesmas.
ada trapi blm di file
Peraturan internal karyawan sesuai dengan
EP 2 10 10 visi, misi, tata nilai dan tujuan Puskesmas
ada trapi blm di file
Jumlah 20 20 100.00%

KRITERIA 2.5.1. SKORSKOR Maksimal

SK Kepala Puskesmas tentang
penyelenggaraan kontrak/perjanjian kerja
sama dengan pihak ketiga, SK Penetapan
Pengelola Kontrak Kerja
EP 1 10 10 ada
Dokumen kontrak/perjanjian kerja sama
EP 2 5 10 dengan pihak ketiga. ada
Dokumen kontrak/perjanjian kerja sama
EP 3 5 10 dengan pihak ketiga. ada
Jumlah 20 30 66.67%

KRITERIA 2.5.2. SKORSKOR Maksimal

Kejelasan indikator dan standar kinerja
EP 1 0 10
pada dokumen kontrak. blm ada
SOP monitoring kinerja pihak ketiga.
EP 2 0 10 Instrumen monitoring dan evaluasi, dan
hasil monitoring kinerja pihak ketiga. blm ada
EP 3 0 10 Bukti tindak lanjut hasil monitoring blm ada
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.6.1. SKORSKOR Maksimal

SK dan uraian tugas dan tanggung jawab
EP 1 10 10
pengelola barang. ada
EP 2 5 10 Daftar inventaris ada tapi blm di file
Program pemeliharaan dan bukti
EP 3 0 10
pelaksanaan program pemeliharaan. blm ada
EP 4 0 10
EP 5 0 10
SK penanggung jawab kebersihan
EP 6 10 10 lingkungan Puskesmas. Program kerja
kebersihan lingkungan. ada
EP 7 10 10
SK Penanggung jawab kendaraan Program
EP 8 10 10
kerja perawatan kendaraan. ada
EP 9 5 10
Dokumen pencatatan dan pelaporan
EP 10 5 10
barang inventaris. ada tapi blm di file
Jumlah 55 100 55.00%
Total Skor 660
Total EP 1210
CAPAIAN 73.33%
 BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior :

REKOMENDASI (APA YANG

%
KRITERIA SKOR HARUS DIKERJAKAN)
3.1.1. SKOR Maksimal
EP 1 10 10 SK penanggung jawab manajemen mutu
Uraian tugas,wewenang dan tanggung
jawab penanggung jawab manajemen
EP 2 10 10 mutu.
Pedoman peningkatan mutu dan kinerja
EP 3 10 10 puskesmas.
SK Kepala Puskesmas tentang Kebijakan
EP 4 10 10 mutu.
Bukti yang menunjukkan adanya
Komitmen bersama seluruh jajaran
puskesmas untuk meningkatkan mutu
dan kinerja (pernyataan tertulis, foto).
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA SKOR
3.1.2. SKOR Maksimal
Rencana tahunan perbaikan mutu dan
kinerja puskesmas.
EP 1 10 10
Bukti-bukti pelaksanaan perbaikan mutu
EP 2 10 10 dan kinerja, notulen tinjauan manajemen.
SOP pertemuan tinjauan manajemen.
EP 3 10 10 Hasil-hasil pertemuan dan rekomendasi.
Rencana tindak lanjut terhadap temuan
tinjauan manajemen, bukti dan hasil
EP 4 0 10 pelaksanaan tindak lanjut.
Jumlah 30 40 75.00%

KRITERIA SKOR
3.1.3. SKOR Maksimal
EP 1 10 10
Identifikasi pihak-pihak terkait dan peran
EP 2 10 10 masing-masing.
Notulen rapat atau catatan yang
menunjukkan adanya penjaringan
aspirasi atau inovasi dari pihak terkait.
Rencana program perbaikan mutu, dan
bukti pelaksanaan.
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA SKOR
3.1.4. SKOR Maksimal
EP 1 5 10 Laporan kinerja, Analisis data kinerja.
SOP audit internal. Pembentukan tim
audit internal. Pelatihan tim audit
EP 2 5 10 internal. Program kerja audit internal.
EP 3 0 10 Laporan hasil audit internal.
Laporan tindak lanjut temuan audit
EP 4 0 10 internal.
SOP rujukan jika tidak dapat
menyelesaikan masalah hasil
EP 5 10 10 rekomendasi audit internal.
Jumlah 20 50 40.00%
KRITERIA SKOR
3.1.5. SKOR Maksimal
SOP untuk mendapatkan asupan
EP 1 10 10 pengguna tentang kinerja Puskesmas.
Bukti pelaksanaan survei atau kegiatan
forum-forum pemberdayaan masyarakat.
EP 2 10 10
Analisis dan tindak lanjut terhadap
EP 3 10 10 asupan.
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA SKOR
3.1.6. SKOR Maksimal
SK Kepala Puskesmas tentang penetapan
indikator mutu dan kinerja Puskesmas,
data hasil pengumpulan indikator mutu
dan kinerja yang dikumpulkan secara
periodik.
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10 SOP tindakan korektif.
EP 4 10 10 SOP tindakan preventif.
Bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap
EP 5 0 10 hasil yang tidak sesuai.
Jumlah 40 50 80.00%

KRITERIA SKOR
3.1.7. SKOR Maksimal
Rencana kajibanding (kerangka acuan
kaji banding).
EP 1 10 10
EP 2 10 10 Instrumen kaji banding.
EP 3 10 10 Dokumen pelaksanaan kaji banding.
EP 4 10 10 Analisis hasil kaji banding.
EP 5 10 10 Rencana tindak lanjut kaji banding.
EP 6 10 10
Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap
EP 7 10 10 penyelenggaraan kegiatan kaji banding.
Jumlah 70 70 100.00%

Total Skor 270

Total EP 320
CAPAIAN 84.38%
 BAB.IV. UKM Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (UKMBS)
Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 4.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS APA YANG HARUS DIKERJAKAN
EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 5 10
EP 7 10 10
Jumlah 60 70 85.71%

KRITERIA 4.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 0 10
Jumlah 20 50 40.00%

KRITERIA 4.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 5 10
Jumlah 40 50 80.00%

KRITERIA 4.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 0 10
Jumlah 30 50 60.00%

KRITERIA 4.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
EP 6 5 10
Jumlah 30 60 50.00%

KRITERIA 4.2.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 0 10
Jumlah 10 50 20.00%

KRITERIA 4.2.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.2.6 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 0 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
Jumlah 25 50 50.00%

KRITERIA 4.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 25 50 50.00%

Total Skor 240

Total EP 530
CAPAIAN 41.51%
 BAB.V. Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan Masyarakat (KMUKM).

Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 5.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS APA YANG HARUS DIKERJAKAN
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 20 40 50.00%

KRITERIA 5.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 20 40 50.00%

KRITERIA 5.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 5 30 16.67%

KRITERIA 5.1.4 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 5 10
EP 6 5 10
EP 7 0 10
Jumlah 10 70 14.29%

KRITERIA 5.1.5 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
Jumlah 5 60 8.33%

KRITERIA 5.1.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 0 10
Jumlah 30 50 60.00%

KRITERIA 5.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
Jumlah 25 50 50.00%

KRITERIA 5.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 5 10
EP 5 0 10
Jumlah 5 50 10.00%

KRITERIA 5.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 0 10
EP 5 5 10
EP 6 5 10
EP 7 0 10
Jumlah 25 70 35.71%

KRITERIA 5.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
Jumlah 20 70 28.57%

KRITERIA 5.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 5 40 12.50%

KRITERIA 5.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 5 10
EP 3 0 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
Jumlah 15 50 30.00%

KRITERIA 5.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 0 10
Jumlah 20 40 50.00%

KRITERIA 5.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 0 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
Jumlah 20 40 50.00%

KRITERIA 5.5.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
Jumlah 25 50 50.00%

KRITERIA 5.5.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 0 10
Jumlah 20 50 40.00%

KRITERIA 5.6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 5.6.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 5 50 10.00%

KRITERIA 5.6.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 5 10
Jumlah 5 30 16.67%

KRITERIA 5.7.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 0 10
Jumlah 5 20 25.00%

KRITERIA 5.7.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
Jumlah 20 40 50.00%

Total Skor 305

Total EP 1010
CAPAIAN 36.63%
 BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).

Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 6.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS APA YANG HARUS DIKERJAKAN
EP 1 5 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
Jumlah 30 60 50.00%

KRITERIA 6.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 0 10
Jumlah 20 50 40.00%

KRITERIA 6.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 6.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 6.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 0 10
Jumlah 15 30 50.00%

KRITERIA 6.1.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
Jumlah 0 70 0.00%

Total Skor 65
Total EP 290
CAPAIAN 44.83%
 BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
Puskesmas KARANGBINANGUN
Kab./Kota LAMONGAN
Tanggal 7 OKTOBER 2016
Surveior :

KRITERIA 7.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS APA YANG HARUS DIKERJAKAN
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
Jumlah 70 70 100.00%

KRITERIA 7.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
Jumlah 55 60 91.67%

KRITERIA 7.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
EP 8 10 10
Jumlah 80 80 100.00%

KRITERIA 7.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 7.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 7.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 7.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%
KRITERIA 7.2.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 7.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10
Jumlah 35 40 87.50%

KRITERIA 7.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 7.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 7.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 7.4.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
Jumlah 70 70 100.00%

KRITERIA 7.4.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 7.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 7.5.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 7.5.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 7.5.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
Jumlah 20 20 100.00%

KRITERIA 7.6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
EP 8 10 10
Jumlah 80 80 100.00%

KRITERIA 7.6.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 7.6.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
Jumlah 20 20 100.00%

KRITERIA 7.6.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 5 10
Jumlah 45 50 90.00%

KRITERIA 7.6.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 7.6.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%
KRITERIA 7.6.7. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 7.7.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
Jumlah 40 50 80.00%

KRITERIA 7.7.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 5 10
EP 7 5 10
Jumlah 60 70 85.71%

KRITERIA 7.8.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 7.9.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 7.9.2 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 7.9.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
Jumlah 20 40 50.00%

KRITERIA 7.10.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 7.10.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
Jumlah 25 30 83.33%

KRITERIA 7.10.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

Total Skor 1410

Total EP 1510
CAPAIAN 93,3%
 BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

Puskesmas : KARANGBINANGUN
Kab./Kota LAMONGAN
Tanggal 7 OKTOBER 2016
Surveior :

KRITERIA 8.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 8.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
EP 8 5 10
EP 9 10 10
EP 10 10 10
EP 11 10 10
Jumlah 100 110 90.91%

KRITERIA 8.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 10 10
Jumlah 25 30 83.33%

KRITERIA 8.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 5 10
Jumlah 45 50 90.00%

KRITERIA 8.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10
EP 5 10 10
Jumlah 45 50 90.00%

KRITERIA 8.1.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 8.1.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 5 10
Jumlah 65 70 92.86%

KRITERIA 8.1.8. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 5 10
EP 6 10 10
EP 7 5 10
Jumlah 60 70 85.71%

KRITERIA 8.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
EP 8 10 10
Jumlah 80 80 100.00%

KRITERIA 8.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
EP 8 10 10
EP 9 10 10
Jumlah 90 90 100.00%

KRITERIA 8.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
EP 8 5 10
Jumlah 75 80 93.75%

KRITERIA 8.2.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 35 40 87.50%

KRITERIA 8.2.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 8.2.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 8.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
Jumlah 20 20 100.00%

KRITERIA 8.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
Jumlah 70 70 100.00%

KRITERIA 8.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 8.3.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 8.3.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
Jumlah 60 60 100.00%

KRITERIA 8.3.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 8.3.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
Jumlah 60 60 100.00%

KRITERIA 8.3.8. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 8.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 8.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 8.4.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 8.4.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 8.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
Jumlah 55 60 91.67%

KRITERIA 8.5.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 8.5.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
Jumlah 30 40 75.00%

KRITERIA 8.6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
EP 4 10 10
Jumlah 35 40 87.50%

KRITERIA 8.6.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 5 10
Jumlah 45 50 90.00%

KRITERIA 8.7.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
EP 4 10 10
Jumlah 35 40 87.50%

KRITERIA 8.7.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 8.7.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
Jumlah 20 40 50.00%

KRITERIA 8.7.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10
Jumlah 35 40 87.50%

Total Skor 1615

Total EP 1720
CAPAIAN 93,9%
n Klinis (MPLK).

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

 BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

Puskesmas : Karangbinangun
Kab./Kota Lamongan
Tanggal 7 Oktober 2016
Surveior :

KRITERIA 9.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS APA YANG HARUS DIKERJAKAN
EP 1 5 10 belum di print
EP 2 10 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 5 10
EP 8 10 10
EP 9 5 10
EP 10 10 10
Jumlah 75 100 75.00%

KRITERIA 9.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 9.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
Jumlah 20 30 66.67%

KRITERIA 9.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10

EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 5 10
EP 7 5 10
Jumlah 55 70 78.57%

KRITERIA 9.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 45 50 90.00%

KRITERIA 9.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
Jumlah 30 40 75.00%

KRITERIA 9.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 10 10
Jumlah 25 30 83.33%

KRITERIA 9.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
Jumlah 15 30 50.00%

KRITERIA 9.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
Jumlah 30 40 75.00%

KRITERIA 9.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 10 10
EP 5 5 10
EP 6 5 10
EP 7 5 10
EP 8 5 10
Jumlah 45 80 56.25%

KRITERIA 9.4.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
Jumlah 25 40 62.50%

KRITERIA 9.4.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
Jumlah 25 40 62.50%

Total Skor 420

Total EP 580
CAPAIAN 72,41%
 REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.

SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM CAPAIAN
E.P

1 I 495 590 83.90%

2 II 660 1210 73.33%
3 III 270 320 84.38%
4 IV 240 530 41.51%
5 V 305 1010 36.63%
6 VI 65 290 44.83%
7 VII 1410 1510 93,3%
8 VIII 1615 1720 93,9%
9 IX 420 580 72,41%
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 5480 7760
CAPAIAN Puskesmas 70.62%

Puskesmas Karangbinangun
Kab./Kota : LAMONGAN
Tanggal 7 Oktober 2016
Surveior :