Curso básico de regulação do SUS

MINISTRIO DA SADE
CURSO BSICO DE REGULAO

DO SISTEMA NICO DE
SADE SUS
Braslia DF
2016
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Ateno Sade
Departamento de Regulao, Avaliao e Controle de Sistemas
CURSO BSICO DE REGULAO

DO SISTEMA NICO DE
SADE SUS
Braslia DF
2016
2016 Ministrio da Sade.
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licena 4.0 Internacional. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte.
A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada, na ntegra, na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da
Sade: <www.saude.gov.br/bvs>. O contedo desta e de outras obras da Editora do Ministrio da Sade pode ser acessado na
pgina: <http://editora.saude.gov.br>.
Tiragem: 1 edio 2016 verso eletrnica
Elaborao, distribuio e informaes: Tereza de Ftima Alecrim Coelho Elaine Maria Giannoti; Joo Marcelo Barreto Silva,
MINISTRIO DA SADE Valria Fonseca de Paiva Leonardo Dutra Lemos; Marlia Cristina Prado
Secretaria de Ateno Sade Zeila de Ftima Abrao Marques Louvison; Vanderlei Soares Moya.
Departamento de Regulao, Avaliao e Cooperao Tcnica: Organizao
Controle de Sistemas 2 Edio impressa 2011: Pan-Americana da Sade Opas.
SAF Sul, Trecho 2, lotes 5/6, bloco F Torre II Coordenao tcnica: Leonardo Dutra Lemos;
Edifcio Premium, 3 andar, sala 301 Marilia Cristina Prado Louvison; Rosngela Grupo de reviso:
CEP 70070-600 Braslia/DF Franzese; Vanderlei Soares Moya Alessandra Maass
Tel.: (61) 3315-5870 Cooperao tcnica: Organizao Alyne Azevedo Lemos
Pan-Americana da Sade Opas Amanda Oliveira de Brito
1 Edio impressa 2006: Antnia Eliana Pinto
Coordenao tcnica: Claunara Schilling Grupo de reviso: quilas Nogueira Mendes
Mendona, Dbora do Carmo, Adalgisa Borges Nogueira Nomura Carlos Armando L. do Nascimento
Marlia Cristina Prado Louvison Antnio Claudio Galvo Clarisvan do Couto Gonalves
Cooperao tcnica: Carmem S. Godoy C. Corino Nascimento Daniele Marie Guerra
Organizao Pan-Americana da Sade Opas Claunara Schilling Mendona Denise Vieira Antunes Amaral
Cynthia San Martin Leite de Abreu Edna Miyuki Hirano
Grupo de reviso: Dagoberto Eloy Lagoa Elaine Maria Giannotti
Afonso Teixeira dos Reis Edna Miyuki Hirano Francisco Torres Troccoli
Adriana Assis Miranda Elaine Maria Giannotti Joo Marcelo Barreto Silva
Aldrovando Nery de Aguiar Elisabeth Mendes Marques Johnson Andrade de Arajo
Airton Carlos da Silva Emlia Domingos Leonardo Dutra Lemos
Ana Ceclia Bastos Stenzel Erondina A. S. Frederico Leticia de Oliveira Fraga de Aguiar
Ana Cristina Souza de Farias Francisco Torres Troccoli Luciani Martins Ricardi
Ana Regina Boll Glria Delfim Costa e Silva Walker Luciano Gomes Marcelino
Anna Maria Leal Helena Caruso Torres Maria Francisca Santos Abritta Moro
Antnio Carlos Onofre de Lira Joo Marcelo Barreto Silva Mariana Prado Freire
Carlos Alberto Silva Martins Jos Claudio Domingos Marlia Cristina Prado Louvison
Claunara Schilling Mendona Jose dos Santos Michael Luiz Diana de Oliveira
Cleuza Rodrigues Silveira Bernardo Joseney Santos Otavio Augusto dos Santos
Cristina Sette de Lima Julia Virginia Ranalli Rafael Sindeaux
Dbora do Carmo Leonardo Dutra Lemos Rodrigo Wilson de Souza
Edna Miyuki Hirano Luiz Antnio Preto Vanderlei Soares Moya
Elaine Maria Giannotti Lus Henrique Magacho Volu
Emlia Domingos Marcia Leme Cavalheiro Editora responsvel:
Francisco Carlos Cardoso de Campos Marilia Cristina Prado Louvison MINISTRIO DA SADE
Joo Marcelo Barreto Silva Marisa da Silva Lima Secretaria-Executiva
Jos Carlos de Moraes Marlene Alves de Sousa Subsecretaria de Assuntos Administrativos
Leonardo Dutra Lemos Michael R. de Paula Coordenao-Geral de Documentao e Informao
Leonor Hermnia Zortea Bringhenti Michel Elie Hayek Coordenao de Gesto Editorial
Luciana Chagas Miguel Leonardo E. Montania SIA, Trecho 4, lotes 540/610
Luiza Alonso Nadia B.Marinangelo CEP: 71200-040 Braslia/DF
Mrcia Portugal Siqueira Nilton Alves de Oliveira Tels.: (61) 3315-7790 / 3315-7794
Marcos Lindenberg Neto Regiane Nunes Fax: (61) 3233-9558
Maria Alessandra C. Albuquerque Rosngela Franzese Site: http://editora.saude.gov.br
Maria Inez Pordeus Gadelha Sandra Regina A. G. B. Tavares E-mail: editora.ms@saude.gov.br
Maria Jos C. Neuenschwande Silvana Solange Rossi
Maria Luza Penna Marques Tania Maria Bonfim da Cunha Equipe editorial:
Marlia Cristina Prado Louvison Vanderlei Soares Moya Normalizao: Delano de Aquino Silva
Mario Lobato da Costa Viviane Haddad Silva Higuchi Reviso: Khamila Silva e Tatiane Souza
Nivaldo Valdemiro Simo Capa, projeto grfico e diagramao:
Paulo Srgio Oliveira Nunes 1 Edio eletrnica 2016: Leonardo Gonalves
Raimunda Nina de C. Cordeiro Direo: Cleuza R. da Silva Bernardes
Rosane de Mendona Gomes Coordenao Tcnica: quilas Nogueira
Silvana Solange Rossi Mendes; Edna Miyuki Hirano;
Ficha Catalogrfica
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Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Regulao, Avaliao e Controle de Sistemas.
Curso bsico de regulao do Sistema nico de Sade SUS [recurso eletrnico] / Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Departamento de
Regulao, Avaliao e Controle de Sistemas. Braslia : Ministrio da Sade, 2016.
227 p. : il.
Edio eletrnica da 2 edio do livro Curso Bsico de Regulao, Controle, Avaliao e Auditoria no SUS
Modo de acesso: World Wide Web: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/curso_regulacao_SUS_1ed_eletronica.pdf>
ISBN 978-85-334-2438-8
1. Sistema nico de Sade (SUS). 2. Regulao. 3. Auditoria. 4. Avaliao institucional. I. Ttulo.

CDU 614.2:351.77
________________________________________________________________________________________________________________________________
Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2016/0336
Ttulo para indexao:

Basic course of regulation of the Brazilian Health Care System
SIGLAS
AB Ateno Bsica
ADTC Ato das Disposies Transitrias Constitucionais
Aids Acquired Immuno deficiency Syndrome (ingls) Sndrome da
Imunodeficincia Adquirida
AIS Aes Integradas de Sade
ANS Agncia Nacional de Sade
Anvisa Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria
Apac Autorizao de Procedimento de Alta Complexidade
APS Ateno Primria Sade
BPA Boletim de Processamento Ambulatorial
Bpai Boletim de Processamento Ambulatorial Individualizado
CAPs Caixas de Aposentadorias e Penses
CBO Classificao Brasileira de Ocupaes
Cerac Central Estadual de Regulao de Alta Complexidade
CES Conselho Estadual de Sade
CF Constituio Federal
CGRA Coordenao-Geral de Regulao e Avaliao
CIB Comisso Intergestores Bipartite
CIH Comunicao de Internao Hospitalar
CIR Comisso Intergestores Regional
CIT Comisso IntergestoresTripartite
Cnes Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade
CNRAC Centro Nacional de Regulao de Alta Complexidade
CNS Carto Nacional de Sade
Coap Contrato Organizativo da Ao Pblica da Sade
Conasems Conselho Nacional dos Secretrios Municipais de Sade
Conass Conselho Nacional dos Secretrios de Sade
DAB Departamento de Ateno Bsica MS
DATASUS Departamento de Informtica do SUS
DRAC Departamento de Regulao, Avaliao e Controle
DST Doenas Sexualmente Transmissveis
EC Emenda Constitucional
eSF Equipe Sade da Famlia
ESF Estratgia Sade da Famlia
Faec Fundo de Aes Estratgicas e Compensatrias
FCES Ficha de Cadastro de Estabelecimento de Sade
FMS Fundo Municipal de Sade
FNS Fundo Nacional de Sade
FPO Ficha de Programao Fsico-Oramentria
GAP Guia de Autorizao de Pagamento
GM Gabinete do Ministro
Hiperdia Sistema de Cadastramento e Acompanhamento de Hipertensos e Diabticos
Iapas Instituto de Administrao Financeira da Previdncia e Assistncia Social
IAPs Institutos de Aposentadorias e Penses
Inamps Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social
INPS Instituto Nacional de Previdncia Social
LDO Lei de Diretrizes Oramentrias
LOA Lei Oramentria Anual
Loas Leis Orgnicas da Sade
MAC Mdia e Alta Complexidade
MS Ministrio da Sade
Noas Norma Operacional da Assistncia Sade
NOB Norma Operacional Bsica
Opas Organizao Pan-Americana da Sade
OPM rtese de Prtese e Medicamentos
PAB Piso da Ateno Bsica
Pacs Programa Agentes Comunitrios de Sade
PAS Programao Anual de Sade
PDR Plano Diretor de Regionalizao
PGASS Programao Geral das Aes e Servios da Sade
PIB Produto Interno Bruto
Planeja SUS Sistema de Planejamento do SUS
Pnash Programa Nacional de Avaliao de Servios Hospitalares
Pnass Programa Nacional de Avaliao de Servios de Sade
PPI Programao Pactuada e Integrada
PS Plano de Sade
PT Portaria
RAG Relatrio Anual de Sade
RAS Redes de Ateno Sade
RCAA Regulao, Controle, Avaliao e Auditoria
Rename Relao Nacional de Medicamentos Essenciais
Renases Relao Nacional de Aes e Servios de Sade
RUE Rede de Urgncia e Emergncia
SADT Servio Auxiliar de Diagnstico e Terapia
SAMHPS Sistema de Autorizao Mdico-Hospitalar da Previdncia Social
Samu Servio de Atendimento Mvel de Urgncia
SargSUS Sistema de Apoio ao Relatrio de Gesto do SUS
SAS Secretaria de Ateno Sade
SF Sade da Famlia
SIA Sistema de Informaes Ambulatoriais
Siab Sistema de Informao da Ateno Bsica
SIH Sistema de Informaes Hospitalares
SIM Sistema de Informao de Mortalidade
Sinan Sistema de Informao de Agravos de Notificao
Sinasc Sistema de Informao de Nascimentos
Sinpas Sistema Nacional de Previdncia e Assistncia Social
Siops Sistema de Informaes sobre Oramentos Pblicos em Sade
Sisab Sistema de Informao em Sade para a Ateno Bsica
SISCNS Sistema de Cadastro Nacional dos Usurios de Sade
Sisprenatal Sistema de Acompanhamento do Programa de Humanizao
no Pr-Natal e Nascimento
Sisreg Sistema de Regulao em Sade
SNA Sistema Nacional de Auditoria
SP Servios Profissionais
SUDS Sistema Unificado e Descentralizado de Sade
SUS Sistema nico de Sade
TAS Termo de Ajuste Sanitrio
Tcep Termo de Cooperao entre Entes Pblicos
TCG Termos de Compromisso de Gesto
TCU Tribunal de Contas da Unio
TFD Tratamento Fora do Domiclio
UBS Unidade Bsica de Sade
UTI Unidade de Terapia Intensiva
Sumrio
APRESENTAO 7
INTRODUO 9
OBJETIVOS 11
ESTRUTURA GERAL 13
CONFIGURAO PROGRAMTICA 14
MDULO 1 REGULAO DE SISTEMAS DE SADE 25
Oficina 1.1 Regulao em sade 26
Oficina 1.2 Princpios e diretrizes do SUS 38
Oficina 1.3 Gesto do SUS 53
Oficina 1.4 Produo do cuidado e redes de ateno 83
MDULO 2 REGULAO DA ATENO SADE 103
Oficina 2.1 Contratao de servios de sade 104
Oficina 2.2 Controle e monitoramento nos servios de sade 127
Oficina 2.3 Informao e avaliao 149
MDULO 3 REGULAO DO ACESSO 179
Oficina 3.1 Regulao do acesso nos servios de sade 180
Oficina 3.2 O complexo regulador 203
Oficina 3.3 Desafios para uma regulao produtora de cuidado 225

APRESENTAO
Ao apresentar a primeira edio do Curso Bsico de Regulao, Controle, Avaliao
e Auditoria no SUS CBRCAA SUS, no ano de 2005, o Ministrio da Sade (MS)
manifestava o desejo de sistematizar um conjunto de saberes e prticas, para
dissemin-los em mbito nacional, num curto espao de tempo, alcanando o
maior nmero possvel de trabalhadores das reas.
O CBRCAA estava inserido numa primeira proposta de constituio de uma
Poltica Nacional de Regulao do SUS, que previa a garantia da alocao
de recursos para a implantao dos complexos reguladores da assistncia, o
desenvolvimento de instrumentos para operacionalizar as funes reguladoras
e o desenvolvimento de um programa de capacitao permanente de
trabalhadores.
Confirmando a materializao desse desejo, que culminou com a publicao da
Poltica Nacional de Regulao do SUS, no ano de 2008, o Ministrio da Sade
produziu, em 2011, uma nova verso, revista e ampliada, do CBRCAA, 2 edio,
buscando dar continuidade formao de quadros estratgicos e gerenciais de
maneira propositiva e crtica.
Neste momento, prope-se um novo ciclo de formao com a proposta de um
curso que traga os recentes movimentos do SUS, em especial a regulamentao
da Lei n 8.080, de 19 de setembro de 1990, por meio do Decreto n 7.508,
de 28 de junho de 2011, que traz novos desafios para a gesto, em especial
o fortalecimento da regionalizao e da organizao das Redes de Ateno
Sade, tendo os processos regulatrios como um dos seus componentes
estruturantes.
Assim, apresentamos uma nova verso do curso denominado Curso Bsico de
Regulao do Sistema nico de Sade CBR-SUS 3 edio, produzido a partir
da prtica dos servios, visando agregar conhecimento gesto e continuar
colaborando com a formao de quadros estratgicos para o SUS, numa lgica
de educao permanente.
Bom curso a todos!
MINISTRIO DA SADE
7
INTRODUO
As inmeras transformaes que o SUS vem produzindo ao longo de sua
implantao e o aprimoramento da gesto trouxeram como desafios a
necessidade de estruturar as aes de regulao, controle e avaliao no
mbito do SUS. Esse processo envolve o aprimoramento e a integrao dos
processos de trabalho por meio do fortalecimento dos instrumentos de gesto
do SUS, no sentido de garantir a organizao das redes e fluxos assistenciais,
provendo acesso equnime, integral e qualificado aos servios de sade, e tem,
como pano de fundo, a regionalizao, hierarquizao e integrao das aes
e servios de sade.
H de se considerar que a centralidade do usurio nas polticas nacionais de
sade traz para a agenda dos gestores do SUS a pauta prioritria relacionada
ao acesso, qualidade e humanizao na produo do cuidado.
Assim, este curso pretende atender s expectativas de gestores e tcnicos das
reas de regulao, controle, avaliao e auditoria do SUS, reconhecendo que
lgicas e interesses distintos convivem lado a lado, com recursos finitos, acesso
universal e veloz incorporao tecnolgica, entre outras questes que afetam
a poltica de regulao.
A aprovao do Pacto pela Sade, expressa na Portaria GM/MS n 399, de 22
de fevereiro de 2006, alm de reafirmar o compromisso dos gestores de sade,
das trs esferas do governo, com os princpios e as diretrizes do SUS, trouxe a
regionalizao da sade com mais fora para a agenda do SUS, que orientada
para a descentralizao das aes dos servios de sade e dos processos de
negociao e pactuao entre os gestores, incorporou grandes desafios para o
desenvolvimento das aes de regulao.
A publicao do Decreto n 7.508/2011, que regulamenta a Lei n 8.080/1990
tem papel importante ao regular a estrutura organizativa do SUS, apresentando
novos desafios, valorizando a ateno bsica, como ordenadora da Rede de
Ateno Sade (RAS), coordenadora do cuidado e principal porta de entrada
ao sistema, reafirmando, assim, uma proposta efetiva de organizao do
modelo assistencial.
Este curso apresenta e discute os conceitos de regulao como funo de Estado e
suas especificidades no setor Sade. Assim, a regulao em sade apresentada
composta por um conjunto de aes que dirigem, ajustam, facilitam ou limitam
determinados processos. Abrange tanto o ato de regulamentar, elaborar leis,
regras, normas, instrues etc. quanto s aes e s tcnicas que asseguram
seu cumprimento, ou seja, fiscalizao, controle, avaliao e auditoria.
9
Enfim, a proposta de formao trazida pelo Curso Bsico
de Regulao do SUS aborda questes conceituais importantes e necessrias
para a compreenso da magnitude do processo regulatrio do sistema e
caracterizam-se por proporcionar discusso acerca das experincias de regulao
em sade num contexto social, poltico e econmico do SUS, estimulando
o aperfeioamento das prticas de gesto e da produo
do cuidado.
10
OBJETIVOS
O Curso tem como objetivo principal a transformao das prticas nas reas
de regulao, controle e avaliao, incorporando saberes e adequando-se s
atuais necessidades da gesto do Sistema nico de Sade (SUS).
So objetivos especficos:
Apresentar e discutir os conceitos de regulao como funo do Estado e
suas especificidades no setor Sade.
Reconhecer o SUS como um processo social em construo.
Renovar o compromisso com os princpios e as diretrizes do SUS.
Propiciar a reflexo da importncia do financiamento, do planejamento,
da programao, da ouvidoria e da participao social para a gesto no
SUS.
Promover a reflexo sobre os vrios modelos de produo de cuidado, re-
des de ateno e linhas de cuidado.
Promover a reflexo e apropriao de modelos de ateno sade que
melhor implementem os princpios e as diretrizes do SUS.
Promover a reflexo sobre os mecanismos para articulao e regionaliza-
o dos servios e aes de sade em redes de ateno.
Promover a reflexo da necessidade em formalizar a relao entre gestor
e prestador de servios de sade e sua interface com a regulao, controle,
avaliao e auditoria.
Promover a reflexo das prticas de controle e monitoramento das aes
de assistncia no SUS.
Promover a reflexo do reconhecimento e do papel da auditoria no SUS
como ferramenta de gesto, integrada aos processos de planejamento,
regulao, avaliao e controle.
Promover a reflexo sobre a importncia da produo e do uso das infor-
maes em sade.
Promover a cultura avaliativa e o uso de indicadores para avaliao dos
sistemas e dos servios de sade.
Promover a reflexo sobre os processos de regulao do acesso desenca-
deados a partir da ateno bsica e nos demais estabelecimentos e servi-
os de sade.
Conhecer a organizao do complexo regulador e sua importncia para a
regulao do acesso.
Analisar o processo de gesto do cuidado como um processo regulatrio
do acesso e da qualidade da ateno sade.
Refletir sobre a regulao como um processo cuidador.
11
ESTRUTURA GERAL
Esta verso do Curso Bsico de Regulao do SUS est proposta em trs
mdulos, sendo o primeiro composto por quatro oficinas, o segundo e o terceiro
compostos por trs oficinas, com durao de quatro horas cada uma, com
orientao de, pelo menos, dois tutores. formado pelos mdulos: REGULAO
DE SISTEMAS DE SADE; REGULAO DA ATENO SADE E REGULAO DO
ACESSO ASSISTNCIA, com a preocupao de relacion-los entre si. A proposta
contempla, ainda, um momento inicial de apresentao e um momento final
de avaliao. Dessa forma, a carga horria totaliza 40 horas.
Considerando que o curso apoia o aprimoramento da rea de regulao nos
territrios, a indicao dos participantes responsabilidade dos gestores locais
que os deve escolher, preferencialmente, entre os profissionais que atuam nas
reas tcnicas de regulao, controle, avaliao e auditoria do SUS.
Cabe ao gestor local organizar turmas com no mximo 30 alunos, em espaos
fsicos adequados para atividades em grupos distintos, garantindo tambm o
material de apoio necessrio.
O desenvolvimento pedaggico contemplar metodologias de ensino e de
aprendizagem, em uma perspectiva crtica e assertiva, com o propsito de
desencadear, fomentar e fortalecer a formao de sujeitos crticos e a criao
e legitimao do conhecimento pelo trabalho. Coerente com os desafios da
educao contempornea, a metodologia utilizada ser a da problematizao.
A problematizao uma estratgia pedaggica que permite a construo
do conhecimento e o desenvolvimento de habilidades e atitudes para resolver
problemas, considerando experincias anteriores de aprendizagem, culturais e
de vida.
Toda oficina est proposta para ser iniciada com estmulo coletivo, que dever
trazer contedo mnimo, quando necessrio, seguida de atividades em grupos,
mediante roteiro, em que ser problematizado o tema e suas necessidades
de releitura, por meio de exerccios ou textos previamente selecionados.
Ser sempre garantido o espao da plenria para apresentao dos grupos,
finalizando com alinhamento conceitual intermediado pela resoluo coletiva
dos problemas analisados.
13
CONFIGURAO PROGRAMTICA
MDULO 1 REGULAO DE SISTEMAS DE SADE
Oficina 1.1 Regulao em sade
Objetivo
Contedos
Regulao estatal no setor Sade.
Poltica Nacional de Regulao.
14
Oficina 1.2 Princpios e diretrizes do SUS
Objetivos
Renovar o compromisso com os princpios e as diretrizes do SUS.
Contedos
Evoluo das polticas de sade no Brasil.
Princpios e Diretrizes do SUS.
O processo de construo do SUS.
15
Secretaria de Ateno Sade | Ministrio da Sade Curso Bsico de Regulao do Sistema nico de Sade - SUS
Oficina 1.3 Gesto do SUS
Objetivo
Propiciar a reflexo sobre a importncia do financiamento, do planeja-
mento, da programao, da ouvidoria e da participao social para a ges-
to no SUS.
Contedos
Planejamento no SUS.
Instrumentos de gesto do SUS.
Financiamento da sade.
Programao geral das aes e servios de sade (PGASS).
Ouvidoria do SUS.
Participao social.
16
Oficina 1.4 Produo do cuidado e redes de ateno
Objetivos
Promover a reflexo sobre os vrios modelos de produo de cuidado, re-
des de ateno e linhas de cuidado.
o dos servios e aes de sade em redes de ateno.
Contedos
Modelos de ateno sade.
Modelos de produo do cuidado.
Redes de Ateno Sade.
Linhas de cuidado.
17
MDULO 2 REGULAO DA ATENO SADE
Oficina 2.1 Contratao de servios de sade
Objetivo
e prestador de servios de sade e sua interface com a regulao, controle,
Contedos
Contratao dos servios de sade.
Relao dos contratos com os processos de gesto.
Instrumentos para contratao.
18
Oficina 2.2 Controle e monitoramento nos servios de sade
Objetivos
como ferramenta de gesto, integrada aos processos de planejamento,
regulao, avaliao e controle.
Contedos
Evoluo das aes de controle dos servios de sade.
Processos de trabalho inerentes ao controle das aes e dos servios de
sade no SUS.
Controle da assistncia ambulatorial.
Controle da assistncia hospitalar.
Monitoramento em sade.
Auditoria em sade no SUS.
19
Oficina 2.3 Informao e avaliao
Objetivos
maes em sade.
Contedos
Sistemas de informaes em sade.
Construo e uso de indicadores.
Avaliao de sistemas de sade.
Avaliao de servios de sade.
20
MDULO 3 REGULAO DO ACESSO
Oficina 3.1 Regulao do acesso aos servios de sade
Objetivo
os de sade.
Contedos
Regulao do acesso assistncia.
Instrumentos de regulao do acesso e Gesto da Clnica.
Regulao do acesso a partir da ateno bsica.
Regulao do acesso ateno especializada.
Importncia dos processos de Telessade para a regulao do acesso.
21
Oficina 3.2 O complexo regulador
Objetivo
regulao do acesso.
Contedos
O complexo regulador.
A implantao das centrais de regulao.
22
Oficina 3.3 Desafios para uma regulao produtora de cuidado
Objetivos
do acesso e qualidade da ateno sade.
Contedo
Regulao do acesso como um processo cuidador.
23
DE
O
A
U L
E G DE
R A
1 ES
L O D
D U AS
M STEM
SI
Oficina 1.2 Princpios e diretrizes do SUS
Oficina 1.4 Produo do cuidado e redes de ateno
25

Objetivo
Contedos
Regulao estatal no setor Sade.
Atividades
Apresentao dos participantes do Curso e compartilhamento das expec-
tativas individuais.
Apresentao e debate do filme SICKO SOS Sade do autor Michael
Moore.
Em grupo, leitura do texto base e discusso:
Quais so os principais desafios da Regulao em Sade no SUS conside-
rando tratar-se de um Sistema Universal de Sade onde livre inicia-
tiva privada, um projeto em permanente disputa da sade como direito
versus sade como mercadoria.
Quais so as Contribuies da Poltica Nacional de Regulao no proces-
so de construo do SUS.
Apresentao dos trabalhos em plenria.
Sistematizao das atividades.
Material de Apoio
Filme Ilha das Flores.
26
REGULAO ESTATAL NO SETOR SADE
Historicamente, o Estado no esteve sempre presente na organizao social

das populaes. A participao do Estado nas polticas pblicas sociais e de
sade desencadeada a partir do crescimento populacional e do surgimento
de sociedades com maior complexidade. O Estado passa ento ter como uma de
suas principais funes ser o grande mediador das relaes sociais, controlando
os conflitos e provendo necessidades.
O Estado assume as mais variadas formas de governo, de acordo com as condies
de cada tempo e lugar; dos estados teocrticos e centralizados da antiguidade
oriental aos estados democrticos e mesmo totalitrios de nossos dias. O fato
que o Estado tal qual conhecemos hoje, embora guarde profundas semelhanas
com instituies polticas antigas, fruto de um processo de formao que se
inicia no final da Idade Mdia, com a dissoluo do Estado teocrtico feudal e
a organizao do Estado Moderno atual.
Neste contexto parte das funes do Estado, como mediador dos conflitos
e provedor de necessidades sociais, a Proteo Social. A Proteo Social a
ao de proteger os indivduos contra os riscos inerentes vida e/ou assistir
necessidades geradas em diferentes momentos histricos e relacionadas com
mltiplas situaes de dependncia; riscos relacionados a fatores naturais e/ou
ambientais (sociedades tradicionais) e riscos relacionados a fatores econmicos,
polticos e sociais (sociedades modernas).
Proteo social uma rede de solidariedade; a solidariedade institucionalizada
tanto pode abranger a noo de cidadania social quanto limitar-se a categorias
ocupacionais ou, ainda ao mbito familiar e local. Antigos sistemas de
27
proteo social so: famlia; associaes da comunidade; instituies religiosas

e filantrpicas; j os modernos sistemas de proteo social so as categorias
profissionais e o Estado.
De acordo com o momento histrico, cada sociedade adota diferentes modelos
de proteo social. Os modelos de sistemas de proteo social podem ser
conceituados como (FLEURY, 1994):
Modelo da Assistncia Social ou Residual: o mercado o canal de satis-
fao das demandas sociais de acordo com os interesses individuais e seu
poder aquisitivo. A ao pblica suplementar e compensatria, dirigida
aos pobres. Estes tm de provar sua pobreza e recebem os benefcios de
acordo com a disponibilidade de recursos, garantida por doaes priva-
das, pblicas e trabalho voluntrio. Os benefcios, como caridade, no se
configuram como direito, mas desqualificam, tm carter preventivo, edu-
cativo e punitivo, podendo ser acompanhado da perda de outros direitos,
formando o carter de Cidadania Invertida.
Modelo do Seguro Social ou Meritocrtico: o Estado responde s de-
mandas sociais dos trabalhadores formais e suas famlias, com financia-
mento baseado em contribuies de empregados, empregadores e Estado.
Em geral, so sistemas de organizao fragmentada que prestam servios
e benefcios tambm diferenciados. Embora tenha uma base de solidarie-
dade, o princpio Meritocrtico de receber benefcios e servios segundo
o grau de contribuio e na condio de insero na estrutura produtiva
cria o status de privilgio, sob qual mrito requerida a cidadania, trans-
formando-a em Cidadania Regulada.
Modelo da Seguridade Social: o Estado, mediante ao centralizada e
unificada, procura garantir a toda populao um mnimo vital em ter-
mos de renda, bens e servios, segundo um ideal de justia social. Tanto a
administrao quanto o financiamento so de responsabilidade estatal.
Os benefcios e servios tm por base um mnimo que assegure a redistri-
buio da riqueza social e a correo das desigualdades de mercado. So
concedidos segundo necessidades e direitos universalizados. O padro de
interveno governamental busca conjugar polticas sociais e econmicas
como estratgia de desenvolvimento. Predomina na relao Estado/socie-
dade a Cidadania Universal.
Nos sistemas nacionais de sade o acesso universal para toda a populao e o

sistema integralmente financiado com recursos fiscais provenientes de impostos
pagos por toda a sociedade. Nos sistemas de sade organizados com base no
modelo de seguro social, o acesso aos servios restrito aos trabalhadores do
mercado formal, e o financiamento do sistema composto pelas contribuies
sociais pagas por empresas e trabalhadores. Nos sistemas de sade nos quais o
principal acesso aos servios ocorre por meio do prprio mercado, as principais
28
fontes de financiamento so os prmios pagos pelos usurios s empresas

seguradoras, assim como o pagamento direto aos prestadores de servio. Os
rgos internacionais de sade tm pautado o debate sobre a Cobertura
Universal de Sade (C.U.S.) que, apesar de indicar a importncia de ampliar
a cobertura dos sistemas de sade para toda a populao, trata como uma
poltica focalizada especfica para grupos de maior vulnerabilidade, e no uma
poltica de bem-estar social com acesso universal.
De modo geral, os sistemas de sade tm como objetivos: a garantia do
acesso universal, a prestao do cuidado efetivo, o eficiente uso dos recursos
disponveis, a qualidade na prestao dos servios e a capacidade de resposta
s necessidades de sade da populao. Embora haja certa convergncia nos
objetivos, os sistemas de sade tm se organizado de formas distintas para
alcan-los.
A Constituio de 1988 foi denominada Constituio Cidad, pois a partir dela
o modelo de Seguridade Social foi adotado no Brasil. A Reforma Sanitria, por
meio das diretrizes definidas na 8 Conferncia Nacional de Sade em 1986,
possibilitou que, na Constituio Federal de 1988, o Sistema Pblico de Sade
Brasileiro assumisse modelo de seguridade social e de cidadania universal.
No Brasil, temos um sistema universal de sade onde convivem e disputam duas
lgicas distintas: a do pblico e de acesso universal financiado por impostos
e contribuies sociais pagos por toda a sociedade; e pelo sistema de sade
suplementar, privado, de acesso restrito a parte da populao, financiado pelas
mensalidades pagas pelos clientes individuais e principalmente por empresas
que financiam planos de sade coletivos para seus funcionrios.
Alm disso, existe um dilema inerente ao setor Sade. Por um lado, as
mudanas no perfil demogrfico e epidemiolgico e a constante busca por
novas tcnicas de diagnose e teraputicas geram um forte interesse e uma
presso da populao e dos profissionais de sade para a introduo dessas
novas tecnologias e dos procedimentos que possam melhorar a capacidade de
resposta s doenas prevalentes e atender s necessidades da populao. Por
outro lado, tecnologias e intervenes inadequadamente testadas e avaliadas,
quanto aos seus benefcios, alm de no apresentarem os resultados esperados,
podem dispender recursos que, muitas vezes, so insuficientes para atender
todas as necessidades de sade de uma determinada populao. Vale ressaltar
que os gastos com a prestao de servios de sade tm aumentado nas ltimas
dcadas e consumido grande proporo de recursos, individualmente ou dos
governos.
Os sistemas de sade, independentemente de sua forma de organizao, em
todo o mundo passam por vrias crises. Identifica-se uma crise do financiamento,
com incremento dos gastos em percentual progressivamente maior do que a
29
capacidade de impostos da sociedade; uma crise do conhecimento que se d por

conta da falncia do modelo de tratar a doena, por uma gama de especialistas,
com profundo saber sobre rea especfica e pouco abrangente, e uma crise de
valores que diz respeito crise moral que o mundo enfrenta, em que valores ticos,
como a Universalidade e a Equidade no setor da Sade, vm sendo questionados
em praticamente todos os pases, inclusive no Brasil.
Porm, na crise de regulao em que os conflitos afloram. Esta crise deriva do
confronto de quatro lgicas que permeiam o sistema de sade:
A lgica de mercado (produtores, fornecedores distribuidores e usurios
como consumidores de um bem de mercado a sade), que pressionam e
demandam por produtos e servios de modo contnuo e progressivamente
crescente.
A lgica profissional, pela qual se d, por motivos diversos (prestgio, lu-
cro, interesse cientfico...), a presso pela incorporao de novas tecnologias
muitas das vezes de modo acrtico e sem a devida segurana assegurada
tcnico-cientificamente (o caso da retirada do mercado da vez sintom-
tico dessa falta de garantia que a pressa da incorporao traz). A lgica
profissional tanto pode ser conduzida pelos interesses do mercado (produ-
tores e fornecedores) como conduzir lgica de mercado (influncia dos
profissionais da sade sobre os usurios na verdade, consumidores de um
servio, o que transforma a sade em um bem de mercado).
A lgica tecnocrtica, que tenta imprimir racionalidade ao setor da Sade,
defendendo a utilizao de critrios de eficcia, eficincia, efetividade e
equidade ateno sade e aos servios prestados.
E a lgica poltica, que, de forma tecnocrtica (atuao do Judicirio, por
exemplo) ou de forma partidria (atuao de representantes dos poderes
constitudos em prol de seus apadrinhados) foram a acomodao ou a
mudana das polticas pblicas legalmente vigentes e tambm foram a
execuo dessas polticas fora dos critrios e parmetros estabelecidos.
O cenrio atual mostra regulao do Estado sobre o complexo mdico-industrial

sobre as corporaes de profissionais, os seguros e os planos de sade. No mercado
da sade suplementar, os prestadores de servio e as empresas que realizam
intermediao financeira e os usurios so os principais agentes que atuam
nesse mercado onde podem ocorrer vrias falhas como a seleo adversa, a
assimetria de informao e o risco moral, ou seja, a induo de comportamentos
diferenciados em funo da disponibilidade da oferta segurada.
A Regulao Estatal, como mediador coletivo, utiliza um conjunto de estratgias
distintas para direcionar os sistemas de servios de sade para o cumprimento
de seus objetivos e para definir as regras do jogo destes sistemas de forma a
regular o movimento de vrios atores.
30
importante considerar que o papel do Estado tem sofrido importantes

transformaes com a crise dos modernos sistemas de proteo social, processo
de redefinio das relaes entre Estado, mercado e sociedade; delimitao
do tamanho do Estado; redefinio do papel regulador do Estado; nfase no
fortalecimento da capacidade de implementar as polticas estatais e no aumento
da capacidade na poltica de governar; alm da substituio progressiva do Estado
produtor por um Estado regulador da atividade econmica. A Regulao Estatal
inclui todas as atividades governamentais que de alguma maneira afetam as
operaes da indstria privada ou a vida dos cidados.
Nesse sentido, a Regulao Estatal assume importncia ampliada e se materializa
nas agncias reguladoras. Na rea da Sade foram institudas a Agncia Nacional
de Sade (ANS), que atua no mercado dos planos de sade, e a Agncia Nacional
de Vigilncia Sanitria (Anvisa), que atua no mercado de produtos e servios com
foco na produo de sade e reduo de danos.
O setor de sade suplementar no Brasil traduz fortemente a lgica de mercado e
traz importante desafio na construo dos processos regulatrios que garantam
os interesses pblicos.
Um dos argumentos contra a atuao do mercado no setor sade a sua
incapacidade de produzir equidade. O mercado no requer padro de distribuio
de renda, pelo contrrio, refora o padro existente. O mercado exacerba as
iniquidades, pela alocao de bens e servios de acordo com a capacidade
individual de pagar por eles.
Assim, a regulao, enquanto ao social, pode ser conceituada como um conjunto de
aes mediatas (intermediadas) de sujeitos sociais sobre sujeitos sociais, que facilitam ou
limitam os rumos da produo e distribuio de bens e servios em determinado setor
da economia. Abrange tanto o ato de regulamentar quanto as aes que asseguram
o cumprimento das regulamentaes. No exclusivo de o Estado envolver outros
sujeitos e est inserida em contextos histricos sociais concretos, depende da
experincia histrica de cada nao. O processo de construo da regulao
insere-se num cenrio de disputas e de interesses conflitantes, que determinam o
seu formato e alcance.
No setor Sade, a regulao compreende aes de regulamentao, fiscalizao,
controle, auditoria e avaliao de determinado sujeito social sobre a produo e a
distribuio de bens e servios de sade. A regulao no setor Sade tem por finalidade
contribuir para a produo das aes de sade e, como objeto: os estabelecimentos
(envolvendo estrutura fsica, equipamentos, profissionais etc.); as relaes contratuais;
o exerccio das profisses de sade; a oferta e a demanda por servios; os protocolos
assistenciais; os fluxos de atendimento; a produo, a venda, a incorporao e o uso
de insumos, medicamentos e de outras tecnologias; condies de trabalho e ambientes
relativos ao setor Sade; alm do controle e da avaliao dos custos e gastos em sade.
31
O maior desafio, portanto, compreender a multiplicidade de cenrios, sujeitos,

aes e interesses e implementar estratgias de regulao centrada no usurio,
isto , que priorize o usurio, garantindo-lhe os direitos constitucionais tratados
no captulo da sade.
Diversos fatores justificam a necessidade de Regulao Estatal no setor Sade:
Corrigir/atenuar as falhas de mercado na produo e distribuio de bens e
servios de sade.
Resolver o problema do uso inadequado ou da introduo de novas tecnolo-
gias sem critrio no sistema de sade.
Planejar a oferta de bens e servios de sade de acordo com as necessidades
da populao e no em funo de interesses individuais ou presses de deter-
minados grupos.
Garantir padres de qualidade dos servios prestados populao.
Organizar um modelo de ateno sade que seja mais eficiente e resolutivo.
Nesse sentido, a regulao no setor Sade uma ao poltica de garantia de direitos

sobre os interesses do mercado e constitui-se no cotidiano em uma ao complexa,
que compreende um considervel nmero de atividades, instrumentos e estratgias.
Importante considerar ainda que o setor composto por um conjunto de aes,
servios e programas de promoo, preveno, tratamento e reabilitao, que
incluem tanto cuidados individuais quanto coletivos e que requerem a ateno nos
diferentes nveis de complexidade.
So fundamentais as polticas de regulao tanto na incorporao tecnolgica
quanto na formao e fixao de recursos humanos como tem sido, atualmente,
implementadas no SUS.
POLTICA NACIONAL DE REGULAO

Historicamente as aes de controle e avaliao no SUS deram-se sobre:
Execuo das aes diretas de sade consultas, exames, terapias, interna-
es, principalmente na ateno de mdia e alta complexidade, com focos na
contabilidade financeira do pagamento da produo e/ou nos processos de
execuo das aes, portanto, tambm sobre prestadores de servios, envol-
vendo cadastro, habilitao, autorizao, controle do acesso, superviso etc.
Execuo oramentria e a aplicao dos recursos destinados sade, com
focos nos recursos prprios de cada esfera de gesto e nos recursos financeiros
transferidos pela Unio a estados, municpios e instituies no mbito do SUS.
Produo e comercializao de servios, produtos e substncias de interesse
para a sade, incluindo os ambientes, os processos, os insumos e as tecno-
logias a eles relacionados.
Desempenho dos sistemas de sade em cada esfera de gesto do SUS.
32
Desempenho do sistema de sade suplementar.
De maneira genrica, a ao sobre tais objetos nem sempre se deu

de forma articulada pelos distintos atores responsveis. A tendncia foi
manter a separao, certa especializao, sobre cada objeto. O controle e
a avaliao tiveram como objeto principal o controle da execuo das aes
diretas de sade; a auditoria focou a execuo oramentria, a aplicao
dos recursos destinados sade, alm de verificar a regularidade dos servios
mediante o exame analtico e pericial; a vigilncia sanitria fiscalizou a
produo e a comercializao de servios, produtos e substncias de interesse
para a sade; a Agncia Nacional de Sade (ANS) cabia regular o sistema de
sade suplementar. Ao mesmo tempo, existiu certa confuso de sobreposio
das competncias. Por exemplo, quase todos fizeram dos sistemas seu objeto: a
auditoria se propunha a analisar tambm a execuo das aes diretas de sade;
a vigilncia sanitria tambm cadastrou e controlou estabelecimentos, objeto do
controle e da avaliao; e estes tambm visavam execuo oramentria; entre
outras sobreposies.
As Polticas de Regulao vm se desenvolvendo em consonncia com os princpios
e as diretrizes do SUS, para viabilizar o acesso equnime e oportuno ateno
integral e de qualidade, universalidade e garantia de direitos sociais. A Portaria
GM/MS n 1.559, publicada em 1 de agosto de 2008, institui a Poltica Nacional de
Regulao (PNR) a ser implantada em todas as unidades federadas, respeitadas
as competncias das trs esferas de gesto como instrumento que possibilite a
plenitude das responsabilidades sanitrias assumidas pelas esferas de governo.
Prev a alocao de recursos para a implantao e o custeio dos complexos
reguladores de forma tripartite, e dispe sobre o desenvolvimento de instrumentos
para operacionalizar as funes reguladoras, tais como protocolos de regulao do
acesso, contendo critrios de encaminhamentos, fluxos de acesso aos servios de
sade, classificao de risco e vulnerabilidade, priorizao e o desenvolvimento de
programas de capacitao permanente de trabalhadores da sade.
As aes, em seu art. 2, esto organizadas em trs dimenses de atuao,
necessariamente integradas entre si, representadas na Figura 1:
I. Regulao de Sistemas de Sade: tm como objeto os sistemas municipal,

estadual e nacional de sade, e como sujeitos seus respectivos gestores
pblicos, definindo a partir dos princpios e das diretrizes do SUS,
macrodiretrizes para a Regulao da Ateno Sade e executando
aes de monitoramento, controle, avaliao, auditoria e vigilncia desses
sistemas.
33
So aes da Regulao do Sistema de Sade:

Elaborao de decretos, normas e portarias que dizem respeito s funes de
gesto.
Planejamento, Financiamento e Fiscalizao de Sistemas de Sade.
Controle Social e Ouvidoria em Sade.
Vigilncia Sanitria e Epidemiolgica.
Regulao da Sade Suplementar.
Auditoria Assistencial ou Clnica.
Avaliao e Incorporao de Tecnologias em Sade.
II. Regulao da Ateno Sade: exercida pelas Secretarias Estaduais

e Municipais de Sade, conforme pactuao estabelecida no Termo
de Compromisso de Gesto do Pacto pela Sade; tem como objetivo
garantir a adequada prestao de servios populao e seu objeto
so a produo das aes diretas e finais de ateno sade, estando,
portanto, dirigida aos prestadores pblicos e privados, e como sujeitos
seus respectivos gestores pblicos, definindo estratgias e macrodiretrizes
para a Regulao do Acesso Assistncia e Controle da Ateno Sade,
tambm denominada de Regulao Assistencial e controle da oferta de
servios executando aes de monitoramento, controle, avaliao, auditoria
e vigilncia da ateno e da assistncia sade no mbito do SUS.
Cadastramento de estabelecimentos e profissionais de sade no Sistema de
Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade (SCNES).
Cadastramento de usurios do SUS no sistema do Carto Nacional de Sade
(CNS).
Contratualizao de servios de sade segundo as normas e polticas espec-
ficas do Ministrio da Sade.
Credenciamento/habilitao para a prestao de servios de sade.
Elaborao e incorporao de protocolos de regulao que ordenam os fluxos
assistenciais.
Superviso e processamento da produo ambulatorial e hospitalar.
Programao Geral das Aes e Servios de Sade (PGASS).
Avaliao analtica da produo.
Avaliao de desempenho dos servios e da gesto e de satisfao dos usu-
rios (Pnass).
Avaliao das condies sanitrias dos estabelecimentos de sade.
Avaliao dos indicadores epidemiolgicos e das aes e servios de sade
nos estabelecimentos de sade.
Utilizao de sistemas de informao que subsidiam os cadastros, a produo
e a regulao do acesso.
III. Regulao do Acesso Assistncia: tambm denominada regulao

do acesso ou regulao assistencial, tem como objetos a organizao,
o controle, o gerenciamento e a priorizao do acesso e dos fluxos
34
assistenciais no mbito do SUS, e como sujeitos seus respectivos gestores

pblicos, sendo estabelecida pelo complexo regulador e suas unidades
operacionais e esta dimenso abrange a regulao mdica, exercendo
autoridade sanitria para a garantia do acesso baseada em protocolos,
classificao de risco e demais critrios de priorizao.
Regulao do acesso a partir da ateno bsica acolhimento, matriciamen-
to e encontros tcnicos, gesto das listas de acesso etc.
Regulao do acesso s unidades especializadas gesto das agendas etc.
Regulao da ateno pr-hospitalar e hospitalar as urgncias determina-
o da vaga zero etc.
Controle dos leitos disponveis e das agendas de consultas e procedimentos
especializados.
Autorizao dos procedimentos de alto custo/complexidade.
Padronizao das solicitaes de procedimentos por meio dos protocolos de
regulao do acesso.
O estabelecimento de referncias entre unidades de diferentes nveis de com-
plexidade, de abrangncia local, intermunicipal e interestadual, segundo flu-
xos e protocolos pactuados. A regulao das referncias intermunicipais res-
ponsabilidade do gestor estadual, expressa na coordenao do processo de
construo da programao pactuada e integrada da ateno em sade, do
processo de regionalizao, do desenho das redes.
Figura 1 Regulao de Sistemas de Sade
Fonte: CGRA/DRA/SAS/MS, 2008.
35
A PNR trata do complexo regulador como estruturas que organizam a regulao

do acesso por meio das centrais de regulao:
I. Central de Regulao Ambulatorial: regula o acesso a todos
os procedimentos ambulatoriais, incluindo terapias e cirurgias
ambulatoriais.
II. Central de Regulao Hospitalar: regula o acesso aos leitos e aos
procedimentos hospitalares eletivos e, conforme organizao local, o
acesso aos leitos hospitalares de urgncia.
III. Central de Regulao de Urgncias: regula o atendimento pr-
hospitalar de urgncia e, conforme organizao local, o acesso aos
leitos hospitalares de urgncia.
A Central Estadual de Regulao da Alta Complexidade (Cerac) ser integrada

s Centrais de Regulao de Consultas e Exames e Internaes Hospitalares e
Central Nacional de Regulao de Alta Complexidade/Custo (CNRAC).
Ainda, define as competncias da Unio, dos estados, municpios e Distrito
Federal na implantao e operacionalizao da regulao.
Atualmente, a Portaria GM/MS n 1.559/2008 encontra-se em processo de
reviso com a finalidade de alinhar conceitos e reformular os processos de
regulao considerando os avanos alcanados em todo o territrio nacional
at o presente momento.
O Ministrio da Sade tambm vem discutindo a reviso das portarias de
financiamento e custeio dos complexos reguladores.
O programa de capacitao permanente de trabalhadores vem se consolidando
como um importante instrumento na formao dos profissionais da sade, por
meio deste Curso Bsico de Regulao do SUS j na 3 edio, e com o Curso de
Especializao em Regulao em Sade no SUS.
REFERNCIAS
BRASIL. Lei n 12.401, de 28 de abril de 2011. Altera a Lei n 8.080, de 19 de

setembro de 1990, para dispor sobre a assistncia teraputica e a incorporao
de tecnologia em sade no mbito do Sistema nico de sade SUS. Disponvel
em: <http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_Ato2011-2014/2011/Lei/L12401.htm>.
Acesso em: 1 jun. 2015.
36
______. Ministrio da Sade. Portaria GM/MS n 1.559, de 1 de agosto de 2008.

Institui a Poltica Nacional de Regulao do Sistema nico de Sade SUS. Dirio
Oficial da Unio, Poder Executivo, Braslia, DF, ago. 2008. Seo 4, p. 48-49.
CASTRO, J. D. Regulao em sade: anlise de conceitos fundamentais. Sociologias,
Porto Alegre, ano 4, n. 7, p. 122-135, jan./jun. 2002.
CONSELHO NACIONAL DE SECRETRIOS DE SADE (Brasil). Poltica Nacional
de Regulao: Nota Tcnica 11 de 2006. Braslia, 26 maio 2006. 11 p. (CONASS
Progestores).
CONTANDRIOPOULOS, A. P. Reformar o sistema de sade: uma utopia para sair de
um status quo inaceitvel. Sade em Debate, Londrina, n. 49/50, p. 53-54, 1996.
FLEURY, S. Estado sem cidados: seguridade social na Amrica Latina. Rio de
Janeiro: Fiocruz, 1994.
GIANNOTTI, E. M. A organizao de processos regulatrios na gesto municipal
de sade e suas implicaes no acesso aos servios: um estudo de caso do
municpio de Guarulhos, 2013. 132 f. Tese (Mestrado) Faculdade de Sade Pblica,
Universidade de So Paulo, So Paulo, 2013.
MENDONA, C. S. et al. (Org.). A poltica de regulao do Brasil. Braslia:
Organizao Pan-Americana da Sade, 2006.
OLIVEIRA, R. R.; ELIAS, P. E. M. Conceitos de regulao em sade no Brasil. Revista de
Sade Pblica, So Paulo, v. 46, n. 3, p. 571-576, 2012.
SANTOS, F. P. et al. A regulao pblica da sade no estado brasileiro: uma reviso.
Interface: Comunicao, Sade, Educao, Botucatu, SP, v. 10, n. 19, p. 25-41, jan./
jun. 2006.
VIANA, A. L. A.; SILVA, H. P. S.; SCHEFFER, M. Economia e sade. [S.l.: s.n., 2009].
Manuscrito Curso Gesto FUNDAP 2009.
37
Oficina 1.2
Princpios e diretrizes do SUS
Objetivos
Renovar o compromisso com os princpios e as diretrizes
do SUS.
Contedos
Evoluo das polticas de sade no Brasil.
Princpios e diretrizes do SUS.
O processo de construo do SUS.
Atividades
Produo de narrativas individuais sobre regulao em sade no SUS: O
que regulao, por que regular, para que regular e como regular.
Em grupo, leitura do texto base, discusso e registro dos Princpios e dire-
trizes do SUS e os avanos a partir do Decreto n 7.508/2011.
Material de Apoio
Filme Histria das Polticas de Sade no Brasil MS.
Vdeo sobre o Decreto n 7.508/2011.
38
A EVOLUO DAS POLTICAS DE SADE NO BRASIL
A sade, como um bem social, est estreitamente ligada vida econmica

e poltica de um pas. Nos 400 anos iniciais de nossa histria, a maior parte
da sociedade automedicou-se usando a medicina popular. Essa medicina foi
constituda pela mistura dos conhecimentos de sade das etnias indgenas, dos
invasores portugueses, dos povos trazidos da frica e dos imigrantes. As elites
sempre tiveram acesso assistncia mdica cientfica, realizada por clnicos e
cirurgies vindos de Portugal, da Frana e, aps 1808, por mdicos formados no
Brasil.
O Estado brasileiro inaugura sua atuao em polticas pblicas de sade a partir
do incio do sculo XX, passando a atuar de forma cada vez mais marcante no
setor Sade, seja como produtor de cuidados mdicos, seja na distribuio e na
organizao dessa prtica. Desde as origens da Previdncia Social Brasileira,
com a Lei Eloy Chaves, de 1923, que cria as Caixas de Aposentadorias e Penses
(CAPs), o sistema de sade configura-se em servios prprios e contratados.
A partir de 1933, nasce nova estrutura de Previdncia Social, os Institutos de
Aposentadorias e Penses (IAPs), que transporta a estrutura previdenciria da
sociedade civil para o interior do aparelho do Estado.
No entanto, manteve-se ainda por muito tempo um modelo de organizao do
aparelho de Estado cindido: em que o Ministrio da Previdncia Social detinha
os recursos para a assistncia mdica, restrita aos contribuintes previdencirios,
e o Ministrio da Sade as responsabilidades pelas aes de promoo e
preveno, de forte carter campanhista, organizadas de forma estanque em
diferentes programas, operacionalizadas de maneira verticalizada, imprimindo
valores que at os dias atuais se refletem nas estruturas do Ministrio da Sade
e das Secretarias Estaduais e Municipais de Sade.
O acesso aos servios mdicos assistenciais, oferecidos pela Previdncia Social
por meio do Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social
(Inamps), era restrito aos contribuintes previdencirios. Cabendo aos estados
e aos poucos municpios que detinham estrutura assistencial, prestarem
atendimentos populao no previdenciria, em condies extremamente
desfavorveis se comparadas ao financiamento da previdncia social.
39
O Ministrio da Sade realizava algumas atividades de assistncia mdica em

poucos hospitais especializados, nas reas de psiquiatria e tuberculose, dirigidas
populao indigente no inserida no mercado de trabalho, que contava
tambm com as Santas Casas de Misericrdia e os hospitais universitrios.
Cabia aos estados e a poucos municpios, que detinham estrutura
assistencial, prestarem atendimentos populao no previdenciria, em
condies extremamente desfavorveis se comparadas ao financiamento da
Previdncia Social.
Na dcada de 60, o sistema previdencirio mostrava-se incapaz de responder
crescente presso da massa assalariada urbana pela ampliao e melhoria
dos servios. Entretanto, em todos os pases elevavam-se extraordinariamente
os custos de assistncia sade, em consequncia das prprias transformaes
cientficas e tecnolgicas da prtica mdica, com maior utilizao de
medicamentos, servios para o diagnstico e de equipamentos mdicos, tendo
o hospital como centro da prestao de servios de sade. A crise financeira do
sistema previdencirio justificou a unificao dos IAPs, transformando-os em
1966 no Instituto Nacional de Previdncia Social (INPS). O crescente papel do
Estado como regulador da sociedade, o privilegiamento do setor privado e a
extenso da cobertura previdenciria marcaram esse perodo.
As dcadas de 70 e 80 caracterizaram-se pelo seguinte quadro: multiplicidade
de instituies prestadoras de servios; profunda dicotomia entre atividades
preventivas e curativas; irracionalidade na estrutura de gastos; privilegiamento
da assistncia privada; dissociao entre as atividades do aparelho formador e
as necessidades dos servios, assim como entre educao e sade; ausncia de
controle social sobre as despesas das instituies; acentuado clientelismo nas
relaes de governo; e desigualdades de tratamento entre as diferentes esferas
de governo.
O modelo mdico-assistencial hospitalocntrico foi historicamente
preponderante no Brasil. Fortalecido pelo arcaico conceito de sade como
ausncia de doena e pelos ganhos de capital de interesse do complexo
mdico-tecnolgico e daqueles meramente mercantilistas. Esse modelo tornou-
se, evidentemente, incapaz de articular a interface da sade com os fatores que
influem na qualidade de vida das pessoas e das comunidades.
Em 1977,a persistncia da crise promove um movimento burocrtico administrativo
que tenta reordenar o sistema, dividindo as atribuies da Previdncia em rgos
especializados. Cria-se o Sistema Nacional de Previdncia e Assistncia Social
(Sinpas) congregando o Instituto de Administrao Financeira da Previdncia
e Assistncia Social (Iapas), o Instituto Nacional de Previdncia Social (INPS)
e o Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social (Inamps).
40
Em 1983, foram implantadas as Aes Integradas de Sade (AIS) que previam

o financiamento dos servios pblicos de sade e a integrao institucional,
em que o Inamps passou a comprar servios da rede estadual e municipal,
mediante faturamento. As AIS criaram os instrumentos de gesto colegiados
e as comisses interinstitucionais, com o papel de coordenao do sistema.
A incorporao da assistncia mdica levou nova concepo de assistncia
pblica de sade, preconizando o que deveria acontecer a partir de 1987 com a
criao do Sistema Unificado e Descentralizado de Sade (SUDS).
Em 1988, o setor Sade vivenciou um momento singular na sua histria. A
Assembleia Nacional Constituinte criou o Sistema nico de Sade (SUS), dentro
dos preceitos indicativos do movimento da Reforma Sanitria e da 8 Conferncia
Nacional de Sade, sendo reproduzido nas Constituies Estaduais e nas Leis
Orgnicas Municipais. A Lei Orgnica da Sade, Lei n 8.080, promulgada em 1990,
definiu as atribuies e competncias de cada nvel de governo. A Constituio
da Repblica Federativa do Brasil de 1988 e a legislao infraconstitucional
estabeleceram concepo ampliada de direito sade, afirmando-o como
direito humano fundamental.
Com a promulgao da Constituio de 1988, iniciou-se a implantao do
SUS e aprofundou-se a reforma organizacional do setor Sade. O Inamps foi
extinto em 1993 e suas responsabilidades foram absorvidas pelo Ministrio da
Sade. Foram estabelecidas as instncias de controle social, assim como as de
pactuao entre gestores. Desde ento, tm se processado ininterruptamente
a descentralizao de aes e servios a estados e municpios, a ordenao da
pactuao da gesto pelas diferentes Normas Operacionais do SUS, a conquista
da modalidade de transferncia de recursos fundo a fundo, o estabelecimento
dos planos de sade para as trs esferas de governo, a definio do financiamento
estvel e fontes definidas com as Emendas Constitucionais EC n 29/2000 e EC
n 86/2015, o estabelecimento de quais despesas devem ser consideradas como
aes e servios de sade e as que no se enquadram nesse conceito, com a Lei
n 141, de 13 de janeiro de 2012, e muitas outras conquistas que tm marcado o
processo ao longo desses anos.
O texto constitucional e a consequente construo do SUS compatvel com um
modelo de Estado responsvel pelo bem-estar social da populao e coerente
com o reconhecimento da sade como direito social, colocou para toda a
sociedade este imenso desafio: construir um novo sistema, transformando o
modelo de ateno sade individual e coletiva, tornando-o dinmico e apto a
atender s diferentes e diversificadas demandas da populao brasileira.
A Constituio de 1988 criou o Sistema nico de Sade (SUS) com os seguintes
objetivos: identificar e divulgar os fatores condicionantes e determinantes
da sade; formular a poltica de sade destinada a promover, nos campos
41
econmico e social, a reduo de riscos de doenas e de outros agravos, bem

como estabelecer condies que assegurem acesso universal e igualitrio s
aes e aos servios para sua promoo, proteo e recuperao e assistir as
pessoas por intermdio das aes assistenciais e das atividades preventivas.
A Lei Orgnica da Sade n 8.080/1990 regulamenta os princpios do SUS,
reafirmando a sade como direito universal e fundamental do ser humano.
A Lei n 8.142, de 28 de dezembro de 1990, dispe sobre a participao da
sociedade na gesto do Sistema nico de Sade (SUS). O conceito ampliado
de sade elaborado na 8 Conferncia Nacional de Sade define que sade
a resultante das condies de alimentao, habitao, educao, renda, meio
ambiente, trabalho, transporte, emprego, lazer, liberdade, acesso e posse da
terra e acesso a servios de sade.
Essa definio envolve reconhecer o ser humano como ser integral e a sade
como qualidade de vida. O conceito de cidadania que a Constituio assegura
deve ser traduzido nas condies de vida e da participao social da populao.
Essas condies que so historicamente determinadas devem, por sua vez,
considerar as desigualdades, a diversidade tnico-racial e cultural presente na
sociedade.
O Sistema nico de Sade uma conquista. fruto da luta por um sistema de
sade que atenda a toda a populao, sem algum tipo de discriminao. Hoje,
o SUS a maior poltica de incluso social existente no Pas. Os princpios legais
de nosso pas, no tocante sade so extremamente progressistas. O eixo
destes princpios se encontra na indissociabilidade entre a sade dos indivduos
e das populaes e na insero da sade na organizao da sociedade. A
implementao plena de tais princpios constitucionais e legais propiciar um
sistema de sade fundamentado nos conceitos mais avanados da promoo
da sade.
Conquista da sociedade brasileira organizada no Movimento da Reforma
Sanitria, a Constituio Federal de 1988 reconhece o direito sade como direito
de todos e dever do Estado, estabelecendo a universalidade, a integralidade, a
equidade, a descentralizao, a regionalizao e a participao da populao
como os princpios e as diretrizes legais do Sistema nico de Sade (SUS).
PRINCPIOS TICOS OU FINALSTICOS

UNIVERSALIDADE: o SUS deve atender a todos, sem distines ou restri-
es, oferecendo toda a ateno necessria, sem qualquer custo.
INTEGRALIDADE: garante ao usurio uma ateno que abrange as aes
de promoo, preveno, tratamento e reabilitao, com garantia de aces-
so a todos os nveis de complexidade do Sistema de Sade. A integralidade
tambm pressupe a ateno focada no indivduo, na famlia e na comu-
42
nidade (insero social) e no num recorte de aes ou enfermidades.

IGUALDADE/EQUIDADE: igualdade da ateno sade, sem privilgios
ou preconceitos. O SUS deve disponibilizar recursos e servios de forma
justa, de acordo com as necessidades de cada um. O que determina o tipo
de atendimento a complexidade da necessidade de cada usurio. a
forma de corrigir injustias sociais. Do ponto de vista semntico e etimo-
lgico a palavra equidade est prxima da igualdade podendo ser con-
siderada como sinnimo. Ambas so consideradas contrapontos para as
desigualdades socioeconmicas e de sade (Pinheiro et al. 2005). No caso
da sade, haveria que distinguir inicialmente as necessidades de sade e as
necessidades de servios de sade, o que remeteria para a separao, com
fins analticos, entre desigualdades nas condies de vida e sade, de um
lado, e desigualdades no acesso e consumo de servios de sade, de outro
(ALMEIDA, 2002).
PRINCPIOS ORGANIZATIVOS OU DIRETRIZES

HIERARQUIZAO/REGIONALIZAO: os servios devem ser organizados
em nveis de complexidade tecnolgica crescente, do mais simples para o
mais complexo, dispostos numa rea geogrfica delimitada base terri-
torial e com uma populao definida base populacional. Constitui-se
numa estratgia para corrigir as desigualdades no acesso e a fragmen-
tao dos servios de sade, por meio da organizao funcional do siste-
ma, com definio das responsabilidades de cada municpio e dos fluxos
de referncia, para a garantia de acesso da populao residente na rea
de abrangncia de cada espao regional. Alm dos aspectos relativos ao
acesso, eficincia e efetividade, a regionalizao fortalece o processo
de descentralizao, promovendo relaes mais cooperativas e solidrias
entre os gestores do SUS e qualificando a capacidade de gesto dos siste-
mas municipais de sade.
DESCENTRALIZAO: o processo de transferncia de responsabilidades
de gesto para os estados, Distrito Federal e municpios, atendendo s
determinaes constitucionais e legais que embasam o SUS e que definem
atribuies comuns e competncias especficas a cada ente, inclusive
Unio.
PARTICIPAO SOCIAL: uma das maneiras de se efetivar a democracia,
por meio da incluso de novos sujeitos sociais nos processos de gesto do SUS
como participantes ativos nos debates, nas formulaes e na fiscalizao das
polticas desenvolvidas pela sade pblica brasileira, conferindo-lhe legi-
timidade e transparncia. Com previso constitucional e legal, a participa-
o popular confere, gesto do SUS, realismo, transparncia, comprome-
timento coletivo e efetividade de resultados. Est diretamente relacionada
ao grau de conscincia poltica e de organizao da prpria sociedade civil.
43
O SUS deve identificar o usurio como membro de uma comunidade, com

direitos e deveres, e no como recebedor passivo de benefcios do Estado.
O PROCESSO DE CONSTRUO DO SUS

Aps as leis orgnicas da sade, foram implantadas as Normas Operacionais
Bsicas (NOB) que vieram normalizar o processo de descentralizao e
organizao do SUS (ver Quadro 1). A NOB 91 ainda manteve a gesto muito
centralizada e colocava os municpios na condio de gerentes. Com a NOB 93
iniciou-se o processo de municipalizao e a habilitao dos municpios em trs
tipos de gesto: incipiente, parcial e semiplena. Esta classificao estava associada
capacidade de gesto, assim os municpios com classificao incipiente
tinham pouca infraestrutura e fariam o bsico: vacinas e alguns controles,
dependendo da ao do Estado para as outras necessidades. Os municpios com
habilitao parcial, j possuam pequena infraestrutura e aumentavam suas
responsabilidades. Os municpios em gesto semiplena passaram condio
de gestores do sistema de sade municipal, recebendo os recursos federais por
meio de transferncias regulares e automticas, no Fundo Municipal de Sade.
Nesse perodo, foram constitudas as Comisses Intergestores Bipartites (CIB), em
mbito estadual, e a Comisso Intergestores Tripartite (CIT), em mbito federal,
como instncias colegiadas de deciso.
Com a NOB 96 os municpios passaram a ter duas formas de gesto: Plena da
Ateno Bsica e Plena do Sistema Municipal. O impacto dessa norma para o
SUS foi significativo medida que implantou o Piso de Ateno Bsica (PAB), que
passou a financiar a ateno bsica com pagamentos per capita e no mais por
procedimentos realizados. Essa norma props a realizao de uma Programao
Pactuada e Integrada (PPI) que tinha a finalidade de definir e quantificar as aes
de sade para populao residente em cada territrio, bem como efetuados os
pactos intergestores para garantia de acesso da populao aos servios de sade.
A implantao das Normas Operacionais Bsicas do SUS, em especial as NOB 93 e
96, promoveu integrao de aes entre as trs esferas de governo e desencadeou
um processo de descentralizao intenso, transferindo para os estados e,
principalmente, para os municpios, um conjunto de responsabilidades e recursos
para a operacionalizao do SUS, antes concentrados no governo federal.
Num primeiro momento a prioridade foi descentralizao da gesto do sistema,
que apresentou dificuldades para sua consolidao. Nesse contexto, foi elaborada
a Norma Operacional da Assistncia Sade (Noas 2001) que, com base nos
pressupostos da NOB 96, preconizava as estratgias para a regulamentao da
assistncia. Esta norma props uma forma de regionalizao, organizando os
municpios em mdulos e microrregies de sade, cada qual ofertando servios
com determinado nvel de complexidade, de maneira a facilitar o acesso. Props
44
tambm a ampliao do financiamento per capita para algumas aes de mdia

complexidade e a ampliao do elenco de aes bsicas em sade.
A Noas/2001 estava apoiada em trs eixos:
Regionalizao como estratgia de hierarquizao de servios e busca de
maior equidade.
Estratgias de fortalecimento da gesto: Programao Pactuada e Integra-
da (PPI), elaborao de termo de compromisso para garantia de acesso,
aes de controle, avaliao e regulao da assistncia, comando nico
sobre os prestadores de servios de sade.
Novas formas e critrios de habilitao Gesto Plena do Sistema e Ges-
to Plena de Ateno Bsica Ampliada.
O fato de ser uma norma apenas voltada para a assistncia, sem articulao
com a vigilncia em sade, de propor uma regionalizao com critrios muito
rgidos e da insuficincia de recursos para financiar a mdia complexidade, por
meio de um valor per capita, foram fatores importantes para a dificuldade na
sua implantao.
A Portaria GM/MS n 2.023, de 23 de setembro de 2004, extinguiu a condio de
Gesto Plena da Ateno Bsica e Gesto Plena da Ateno Bsica Ampliada e
definiu que todo municpio seria responsvel pela gesto do Sistema Municipal
de Sade na organizao e na execuo das aes de ateno bsica.
O Quadro 1, a seguir, apresenta um resumo das Normas Operacionais do SUS.
Quadro 1 Resumo das Normas Operacionais do SUS
Instituiu a Unidade de Cobertura Ambulatorial (UCA), para o financiamento das ativida-

NOB-SUS 01/91 des ambulatoriais; definiu que o quantitativo de Autorizao de Internao Hospitalar
(AIH), a cada unidade executora, ser proporcional populao cabendo s secretarias
Resoluo n estaduais de sade a distribuio entre municpios e prestadores; definiu recursos para
258/1991/ Inamps o custeio da mquina administrativa do Inamps; recursos para o financiamento de Pro-
gramas Especiais em Sade; recursos para investimentos no setor Sade.
NOB-SUS 01/92 Enfatizou a necessidade de descentralizao das aes e servios de sade; normalizou
Portaria n o Fundo Nacional de Sade (FNS); descentralizou o planejamento e a distribuio das
234/1992/MS AIHs pelas secretarias estaduais de sade.
NOB-SUS 01/93 Lanou o documento denominado Descentralizao das Aes e Servios de Sade a
Portaria n ousadia de cumprir e fazer cumprir a lei; deu maior nfase municipalizao da sa-
545/1993/MS de; criou a Comisso Intergestores Tripartite (CIT) e a Comisso Intergestores Bipartite
(CIB), como rgos de assessoramento tcnico ao Conselho Nacional de Sade e aos
Conselhos Estaduais de Sade, respectivamente; criou os nveis de gesto Incipiente,
Parcial e Semiplena.
Continua
45
Concluso
Instituiu a Gesto Plena do Sistema Municipal com responsabilidade dos municpios

NOB-SUS
pela sade, passando a ser o responsvel imediato pelo atendimento das necessidades
01/96 do cidado; os estados passam a ser meros mediadores; a Unio normaliza e financia e
Portaria n o municpio gere e executa; instituiu o Piso da Ateno Bsica (PAB); instituiu a Progra-
1.742/1996/MS mao Pactuada e Integrada (PPI).
Noas-SUS Amplia as responsabilidades dos municpios na Ateno Bsica; define o processo de
01/01 Portaria n regionalizao da assistncia; cria mecanismos para o fortalecimento da capacidade de
95/2001/MS gesto do Sistema nico de Sade.
Noas-SUS
01/02 Os estados passam da funo de meros mediadores para a de coordenadores do SUS
em mbito estadual; nfase na municipalizao (atomizao) d lugar nfase na re-
Portaria n gionalizao (otimizao).
373/2002/MS
Fonte: MS/DRAC/CGRA, 2006.
Transcorridas duas dcadas da institucionalizao do SUS, sua implementao

evoluiu muito, especialmente em relao aos processos de descentralizao
das aes e dos servios de sade, aumentando os desafios da gesto. Para
superar esta fragmentao o Pacto pela Sade incentivou a formao das redes
regionalizadas e hierarquizadas de aes e servios de sade e a qualificao
da gesto.
Em 2006 o Ministrio da Sade, com o Conselho Nacional dos Secretrios de
Sade (Conass) e o Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Sade
(Conasems), firmou o Pacto pela Sade que configurou um conjunto de
mudanas articuladas em trs dimenses: o Pacto pela Vida, o Pacto em Defesa
do SUS e o Pacto de Gesto do SUS, que contemplam diretrizes pactuadas pela
Unio, Distrito Federal, estados e municpios, regulamentadas pelas Portarias
GM/MS n 399, de 22 de fevereiro de 2006, e n 699, de 30 de maro de 2006.
PACTO PELA VIDA: estabeleceu uma agenda de compromissos sanitrios,
objetivos, indicadores e metas a serem pactuados pela Unio, estados, Distrito
Federal e municpios, respeitando suas especificidades sanitrias. Os gestores
deviam definir as aes necessrias para a implementao dessas prioridades
e o alcance das metas propostas. Ficaram mantidas, para o ano de 2009, as
prioridades, os objetivos, as metas e os indicadores de monitoramento e
avaliao do Pacto pela Sade, definidos no anexo da Portaria GM/MS n 325,
de 21 de fevereiro de 2008, que so:
Ateno sade do idoso.
Controle do cncer de colo de tero e de mama.
Reduo da mortalidade infantil e materna.
Fortalecimento da capacidade de resposta s doenas emergentes e ende-
mias, com nfase na dengue, hansenase, tuberculose, malria, influenza,
hepatite, aids.
46
Promoo da sade.
Fortalecimento da ateno bsica.
Sade do trabalhador.
Sade mental.
Fortalecimento da capacidade de resposta do sistema de sade s pessoas
com deficincia.
Ateno integral s pessoas em situao ou risco de violncia.
Sade do homem.
PACTO EM DEFESA DO SUS: expressou compromissos entre os gestores como

a consolidao da Reforma Sanitria e articulaes que visavam qualificar e
assegurar o SUS como poltica pblica, tendo como prioridades a mobilizao
social, direitos dos usurios do SUS e ampliao do dilogo com a sociedade.
Definiu como aes prioritrias:
Articulao e apoio mobilizao social pela promoo e desenvolvimen-
to da cidadania e sade como direito.
Estabelecimento de dilogo com a sociedade.
Ampliao e fortalecimento das relaes com os movimentos sociais.
Publicao da Carta dos Direitos dos Usurios do SUS.
Regulamentao da EC n 29 pelo Congresso Nacional.
Aprovao do Oramento do SUS.
PACTO DE GESTO DO SUS: estabeleceu responsabilidades sanitrias e diretrizes

para a gesto do SUS, expressas em Termos de Compromisso de Gesto (TCG),
tendo como prioridades:
Descentralizao.
Regionalizao.
Financiamento.
Planejamento.
Programao.
Regulao.
Participao e controle social.
Gesto do trabalho e educao na sade.
O monitoramento e a avaliao do Pacto foram prticas permanentes da

gesto, utilizando os indicadores pactuados integrantes dos Termos de
Compromisso de Gesto (TCG). O Pacto de Gesto do SUS expressava a
manifestao dos compromissos de gesto dos estados e municpios, de acordo
com suas possibilidades. Assim, a adeso ao processo de gesto descentralizada
e solidria, preconizadas anteriormente pelas Normas Operacionais, veio em
substituio ao processo de habilitao dos tipos de gesto.
47
O Pacto pela Sade, nas suas trs dimenses, possibilitou a efetivao de acordos
entre as trs esferas de gesto do SUS para a reforma de aspectos institucionais
vigentes, promovendo inovaes nos processos e instrumentos de gesto para
alcanar maior efetividade, eficincia e qualidade de suas respostas e, ao
mesmo tempo, redefinir responsabilidades coletivas por resultados sanitrios
em funo das necessidades de sade da populao e na busca da equidade
social.
O Decreto Federal n 7.508, de 28 de junho de 2011, um decreto normativo
do Sistema nico de Sade (SUS). Veio pela necessidade de aprimoramento de
processos de governana do SUS aps 21 anos da publicao da Lei n 8.080/1990
Lei Orgnica da Sade.
Os principais desafios apontados so: constituir o modelo de governana,
aprimorar instrumentos de planejamento ascendente, definir mecanismos para
a alocao regional de recursos, adequar a oferta de servios e medicamentos
conforme demanda da populao local e integrar as polticas dos distintos
entes federados. Destaca-se o Contrato Organizativo de Ao Pblica (Coap)
que o principal produto gerado com a implantao dos dispositivos previstos
no Decreto, que tem como um dos objetivos organizar os fluxos e a oferta de
servios de sade em uma regio. Unifica os antigos termos de compromisso
e os indicadores do pacto, nas suas trs dimenses, em um instrumento nico,
que estabelece o rol de servios prestados, o conjunto de resultados esperados,
as regras de monitoramento, a instncia de governana e ainda atrela este
conjunto de fatores a um sistema de incentivo pagamento por performance.
Dentre as disposies do Decreto n 7.508/2011 destacamos as relacionadas a
seguir:
REGIO DE SADE: espao geogrfico contnuo constitudo por agrupamentos
de municpios limtrofes, delimitado a partir de identidades culturais,
econmicas e sociais e de redes de comunicao e infraestrutura de transportes
compartilhados, com a finalidade de integrar a organizao, o planejamento
e a execuo de aes e servios de sade. A Regio de Sade deve conter, no
mnimo, aes e servios de: I ateno primria; II urgncia e emergncia;
III ateno psicossocial; IV ateno ambulatorial especializada e hospitalar;
e V vigilncia em sade.
CONTRATO ORGANIZATIVO DA AO PBLICA DA SADE (COAP): contrato
de colaborao, firmado entre entes federativos com a finalidade de organizar
e integrar as aes e servios de sade na rede regionalizada e hierarquizada,
com definio de responsabilidades, indicadores e metas de sade, critrios
de avaliao de desempenho, recursos financeiros que sero disponibilizados,
forma de controle e fiscalizao de sua execuo e demais elementos necessrios
implementao integrada das aes e dos servios de sade.
48
PORTAS DE ENTRADA: servios de atendimento inicial sade do usurio do SUS.

O acesso universal, igualitrio e ordenado s aes e aos servios de sade inicia-se
pela porta de entrada do SUS e se completa na rede regionalizada e hierarquizada,
de acordo com a complexidade do servio. So portas de entrada s aes e aos
servios de sade nas Redes de Ateno Sade os servios de ateno primria;
de ateno de urgncia e emergncia; de ateno psicossocial; e especiais de acesso
aberto.
COMISSES INTERGESTORES: instncias de pactuao consensual entre os entes
federativos para definio das regras da gesto compartilhada do SUS.
MAPA DA SADE: descrio geogrfica da distribuio de recursos humanos e de
aes e servios de sade ofertados pelo SUS e pela iniciativa privada, considerando-
se a capacidade instalada existente, os investimentos e o desempenho aferido a
partir dos indicadores de sade do sistema.
REDE DE ATENO SADE: conjunto de aes e de servios de sade articulados
em nveis de complexidade crescente, com a finalidade de garantir a integralidade
da assistncia sade.
SERVIOS ESPECIAIS DE ACESSO ABERTO: servios de sade especficos para o
atendimento da pessoa que, em razo de agravo ou de situao laboral, necessita
de atendimento especial.
PROTOCOLO CLNICO E DIRETRIZ TERAPUTICA: documento que estabelece
critrios para o diagnstico da doena ou do agravo sade; o tratamento
preconizado, com os medicamentos e demais produtos apropriados, quando
couber; as posologias recomendadas; os mecanismos de controle clnico e o
acompanhamento e a verificao dos resultados teraputicos, a serem seguidos
pelos gestores do SUS.
O Decreto define, ainda, que todo servio pblico deve ter um Planejamento e este,
conforme a Lei n 8.080/1990 deve ser realizado de forma ascendente e integrado,
ou seja, do nvel local at as demais esferas de governo; devem-se compatibilizar as
necessidades das polticas de sade com a disponibilidade de recursos financeiros
e o mapa da sade ser utilizado na identificao das necessidades de sade e
orientar o planejamento integrado dos entes federativos, contribuindo para o
estabelecimento de metas de sade.
O Decreto traz, tambm, como novidade, a Relao Nacional de Aes e Servios
de Sade (Renases), que compreende todas as aes e os servios que o SUS
oferece ao usurio para atendimento da integralidade da assistncia sade; e
a Relao Nacional de Medicamentos (Rename), alm dos Protocolos Clnicos
e Diretrizes Teraputicas, em mbito nacional. A Rename compreende a seleo e
a padronizao de medicamentos indicados para atendimento de doenas ou de
agravos no mbito do SUS.
49
O Decreto n 7.508 indica que as Comisses Intergestores pactuaro a

organizao e o funcionamento das aes e dos servios de sade integrados
em Redes de Ateno Sade, sendo a CIT, Comisso Intergestores Tripartite, no
mbito da Unio, vinculada ao Ministrio da Sade, para efeitos administrativos
e operacionais; a CIB, Comisso Intergestores Bipartite, no mbito do Estado,
vinculada Secretaria Estadual de Sade, para efeitos administrativos e
operacionais; e a CIR, Comisso Intergestores Regional, no mbito regional,
tambm vinculada Secretaria Estadual de Sade, para efeitos administrativos
e operacionais, devendo observar as diretrizes da CIB.
Legisla, ainda, sobre a representao dos gestores pblicos de sade pelo
Conselho Nacional de Secretrios de Sade (Conass) e pelo Conselho Nacional
de Secretarias Municipais de Sade (Conasems).
O decreto foca a ateno primria como ordenadora do sistema e a organizao das
redes de ateno nas regies de sade, garantindo uma dimenso regional ao SUS,
conforme prev a Constituio.
Quadro 2 Quadro da Evoluo das Polticas de Sade apresentando os

marcos legais e referenciais da construo do SUS
Fonte: CGRA/DRAC/SAS-MS.
50
REFERNCIAS
BRASIL. Constituio Federal (1988). Constituio da Repblica Federativa do

Brasil. Braslia: Senado Federal, 1988.
______. Lei Complementar n 141, de 13 de janeiro de 2012. Regulamenta o
3o do art. 198 da Constituio Federal para dispor sobre os valores mnimos a
serem aplicados anualmente pela Unio, Estados, Distrito Federal e Municpios em
aes e servios pblicos de sade, 2012. Disponvel em: <http://www.planalto.
gov.br/ccivil_03/leis/LCP/Lcp141.htm>. Acesso em: 2 mar. 2015.
______. Lei n 8.080, de 19 de setembro de 1990. Dispe sobre as condies para
a promoo, proteo e recuperao da sade, a organizao e o funcionamento
dos servios correspondentes e d outras providncias. Disponvel em: <http://
conselho.saude.gov.br/legislacao/lei8080_190990.htm>. Acesso em: 14 jun. 2005.
______. Lei n 8.142, de 28 de dezembro de 1990. Dispe sobre a participao
da comunidade na gesto do Sistema nico de Sade (SUS) e sobre as
transferncias intergovernamentais de recursos financeiros na rea da sade e
d outras providncias. Disponvel em: <http://conselho.saude.gov.br/legislacao/
lei8142_281290.htm>. Acesso em: 14 jun. 2005.
______. Ministrio da Sade. Decreto n 7.508, de 28 de junho de 2011.
Regulamenta a Lei n 8.080, de 19 de setembro de 1990, para dispor sobre a
organizao do Sistema nico de Sade SUS, o planejamento da sade, a
assistncia sade e a articulao Inter-federativa, e d outras providncias.
Disponvel em: <https://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_Ato2011-2014/2011/
Decreto/D7508.htm>. Acesso em: 2 mar. 2015.
______. Ministrio da Sade. Norma Operacional Bsica do Sistema nico de
Sade SUS: NOB SUS 1996. Braslia, 1997.
______. Ministrio da Sade. Norma Operacional da Assistncia Sade / SUS:
NOAS-SUS 01/02. In: ______. Ministrio da Sade. Portaria N. 373, de 27 de
fevereiro de 2002. Aprova a Norma Operacional da Assistncia Sade NOAS
SUS 01/2002. Dirio Oficial [da] Repblica Federativa do Brasil, Braslia, DF, 28
de fevereiro de 2002. Seo 1, p. 52.
______. Ministrio da Sade. Portaria n 399, de 22 de fevereiro de 2006. Define
as diretrizes operacionais do Pacto pela Sade. Disponvel em: <http://bvsms.
saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2006/prt0399_22_02_2006.html>. Acesso em:
14 jun. 2007.
CARVALHO, G. I.; SANTOS, L. Sistema nico de Sade: Comentrios Lei Orgnica
da Sade (Leis n 8.080/90 e n 8.142/90). 3. ed. Campinas, SP: Ed. da UNICAMP,
2002.
51
OLIVEIRA, J. A. A.; TEIXEIRA, S.M.F. (Im)Previdncia Social: 60 anos de histria da

Previdncia no Brasil. Petrpolis: Vozes; Rio de Janeiro: Abrasco, 1985. 357 p.
PINHEIRO, M. C.; WESTPHAL, M. F.; AKERMAN, M. Equidade em sade nos relatrios
das conferncias nacionais de sade ps-Constituio Federal brasileira de 1988.
Cadernos de Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 21, n. 2, p. 449-458, 2005.
52

Objetivo
Propiciar a reflexo da importncia do financiamento, do planejamento,
da programao, da ouvidoria e da participao social para a Gesto no SUS.
Contedos
Planejamento no SUS.
Instrumentos de Gesto do SUS.
Financiamento da Sade.
Programao Geral das Aes e Servios de Sade (PGASS).
Ouvidoria do SUS.
Participao social.
Atividades
Em grupo, leitura do texto base e discusso do caso O Municpio de Re-
caminho.
Reflexo e registro dos principais problemas identificados na gesto do
municpio de Recaminho indicando estratgias de interveno para me-
lhoria.
Registro e apresentao dos pontos relevantes do texto.
53
O Municpio de Recaminho
O municpio de Recaminho um municpio de 120 mil habitantes e 75% deste so

SUS dependente. Atualmente, o municpio aplica 33% de sua receita em sade.
Faz parte de uma Regio de Sade com outros nove municpios de pequeno e
mdio porte, possui referncias assistenciais, sendo Beira Rio a sua principal
referncia em sade. O municpio tem 53% de cobertura de Estratgia Sade da
Famlia (ESF) com 15 equipes possui quatro UBS, alm de Caps, Ambulatrio
de Especialidades, Centro de Reabilitao, UPA e um Hospital Filantrpico. A
principal causa de morte est relacionada a problemas circulatrios. O municpio
no tem conseguido atingir a meta para diminuir a proporo de bitos por
Infarto Agudo do Miocrdio (IAM) e apresenta alta taxa de Internao por
Causas Sensveis Ateno Bsica. Possui alta demanda para as especialidades
de Cardiologia, Ortopedia e Oftalmologia. Recentemente, o gestor contratou
mais cinco cardiologistas para o ambulatrio de especialidades. Todavia, aps
um ms de trabalho, a fila de espera para Cardiologia no havia diminudo.
Existem problemas no acesso s cirurgias eletivas, na referncia para parto,
no credenciamento das suas UTIs e na distribuio de medicamentos. Estas
situaes fazem com que o municpio seja frequentemente judicializado,
comprometendo o oramento municipal e a equidade na assistncia.
O municpio possui Plano Municipal de Sade (PMS) para quatro anos, realizado
no segundo ano da atual gesto, conforme a legislao. Porm, o PMS no se
articula com os programas, aes e metas estabelecidas no Plano Plurianual
(PPA). No realizou a Programao Anual de Sade (PAS) do corrente ano e o
Relatrio Anual de Gesto (RAG), do ano anterior, apresentou no cumprimento
de metas, que vem sendo discutido pelos conselheiros. A prestao de contas do
terceiro quadrimestre do ano anterior no foi aprovada pelo Conselho Municipal
de Sade.
54
Os usurios esto descontentes com esta situao. A populao, muitas vezes,

no sabe a quem recorrer. No h um canal de comunicao entre a gesto
e os usurios, e o gestor ainda no autorizou a constituio da Ouvidoria, o
qual uma demanda do Conselho Municipal de Sade. Na ltima Conferncia
Municipal de Sade ocorreu maior mobilizao de usurios pressionando o
gestor. O Conselho Municipal de Sade mantm reunies mensais, porm em
seu regimento no est previsto eleio do seu presidente, sendo que quem
ocupa este cargo invariavelmente o secretrio de Sade.
O prefeito defende-se dizendo que no tem mais recursos e cobra do secretrio
de Sade uma soluo, que destaque diariamente nos noticirios pela m
conduo da pasta,
55
PLANEJAMENTO NO SUS
Poderia me dizer, por favor, que caminho devo tomar para ir embora daqui? Depende
bastante para onde voc quer ir, respondeu o gato. No me importa muito para
onde, disse Alice. Ento no importa que caminho tome, disse o gato. Contanto que
eu chegue a algum lugar, Alice acrescentou. Oh, isso voc certamente vai conseguir,
afirmou o gato, desde que ande bastante.
Alice no Pas das Maravilhas. Lewis Carol.
Desde a criao do SUS, os gestores tm despendido esforos para a discusso do
planejamento, enquanto componente fundamental da gesto, e feito tentativas
para institucionaliz-lo. Entretanto, mesmo com os avanos permanecem desafios
importantes para a institucionalizao do planejamento no SUS.
Conforme determina a Lei n 8.080/1990, a elaborao do Plano Nacional de
Sade deve se dar a partir da observao das necessidades locais. Encontra-se a
o postulado de integrao entre os planos de sade elaborados por municpios e
estados para subsidiar a elaborao do instrumento na etapa nacional. Estados
e a Unio precisam considerar os objetivos e metas definidos pelos municpios
para, a partir desta leitura local, fomentar as iniciativas, alm de definir outras, de
acordo com a sua viso sobre a realidade.
Para efeito de entendimento das funes no Sistema nico de Sade (SUS), gesto
pode ser conceituada como a atividade e a responsabilidade de comandar um
sistema de sade (municipal, estadual ou nacional), exercendo as funes de
coordenao, articulao, negociao, planejamento, acompanhamento, controle,
No ambiente interorganizacional, um dos grandes desafios que se apresentam
o da articulao entre os entes federados para que o planejamento em sade de
fato torne-se efetivo.
Outro aspecto que contribui para a menor efetividade das polticas a desconexo
entre as programaes de sade e o oramento em cada ente federado.
Invariavelmente, o oramento elaborado sem considerar as aes definidas para
56
o exerccio financeiro. preciso assumir que, embora a dificuldade de articulao

do planejamento entre os entes federados exista, imprescindvel para a
consolidao do SUS a articulao do planejamento entre as instncias de gesto,
uma vez que o sistema consiste de uma rede nica, regionalizada e hierarquizada.
O SUS herdeiro de prticas institucionais marcadas pela compra de servios
da iniciativa privada, orientada pelo interesse e pelo perfil da oferta deles. Uma
reverso desse quadro implicaria redirecionar o sistema para as reais necessidades
de sade da populao. Uma variante do apelo s necessidades de sade indica
a epidemiologia como o campo terico-metodolgico do qual emanariam
recomendaes slidas, embasadas em evidncias cientficas, o que tambm no
a isenta de pretensa neutralidade e objetividade cientficas.
Na prtica institucional, essas proposies quase nunca se moldam em
alternativas concretas, restringindo-se, na maior parte das vezes, realizao
de coletneas de dados e informaes demogrficas e epidemiolgicas que
so reunidas nos primeiros captulos dos planos estaduais e municipais, sem a
necessria correspondncia ou ligao clara com as suas proposies. Reproduz-
-se, assim, a prtica dos diagnsticos de sade to tpicos dos modelos de
planejamento normativo. No campo da programao, especificamente,
prevalecem os enfoques centrados na otimizao da oferta ou na estimativa de
demanda com base em parmetros pouco consistentes, em geral construdos
a partir de pequenos ajustes nas sries histricas de produo de servios
realizada em perodos recentes.
usual a distino dos enfoques metodolgicos em planejamento/programao
em duas vertentes: a partir da oferta/demanda e a partir das necessidades de
sade. No primeiro caso, a programao a partir da oferta/demanda centra-
-se na otimizao das estruturas existentes, buscando a sua racionalizao e
maximizao, aplicando-se parmetros de rendimento (produtividade) tanto
dos recursos fsicos quanto humanos envolvidos, estimando-se ento, a partir de
normas tcnicas, as coberturas e concentraes esperadas para os servios. Uma
programao puramente a partir da demanda poderia ser formalmente isolada,
realizada com a aplicao de uma taxa de demanda estimada sobre a populao
em causa e, a partir de normas tcnicas, previstos os recursos necessrios. No
caso da programao por necessidades, aplicar-se-iam normas e consensos
tcnicos (aproximaes s necessidades) quanto aos parmetros de cobertura,
concentrao e ao rendimento dos profissionais (RIVERA, 1989, p. 215).
As necessidades em sade so aqui consideradas como estimativas de
demanda de aes e servios de sade, determinadas por presses e consensos
sociais provisrios, pelo estgio atual do desenvolvimento tecnolgico do setor,
pelo nvel das disponibilidades materiais para sua realizao, legitimadas pela
populao usuria do sistema e pelos atores relevantes na sua definio e
57
implementao. As aproximaes s ditas necessidades s podem ser intentadas

se adotadas vrias abordagens e enfoques que integram diversas dimenses,
sempre de carter precrio e fruto de consensos sociais (entre epidemilogos,
planejadores, gestores e, no por ltimo, de representantes das sociedades
cientficas e da sociedade civil).
Tornou-se clara a necessidade de planejar de forma descentralizada e articulada
entre as trs esferas de governo. A lei estabeleceu a lgica de ascendncia do
planejamento e oramento no SUS para a elaborao dos planos de sade (do
mbito local at o federal), os quais deveriam ser utilizados para a formulao
das programaes de sade que, por sua vez, deveriam estar contempladas nas
respectivas propostas oramentrias.
INSTRUMENTOS DE GESTO DO SUS
Em 1993 foi publicada a Norma Operacional Bsica (NOB-SUS 1993) com o

objetivo de normalizar o processo de descentralizao poltico-administrativa,
estabelecendo parmetros para sua garantia, responsabilidades e critrios de
financiamento das aes e servios. A NOB-SUS 1993 estabeleceu novo modelo
de pactuao federativa e, neste modelo, consolidou-se o papel dos conselhos de
sade, especialmente pela definio de que, para que um municpio recebesse
os recursos financeiros por meio de transferncias, seria necessrio comprovar a
existncia do respectivo conselho e de seu funcionamento.
A partir da necessidade de formulao de ajustes nos parmetros de operao do
sistema, em 1996, a Norma Operacional Bsica do Sistema nico de Sade (NOB-
-SUS 1/96) instituiu novo elemento que se integrava ao processo de planejamento
da sade a Programao Pactuada e Integrada (PPI). A PPI envolvia atividades
de assistncia ambulatorial e hospitalar, de vigilncia sanitria e epidemiolgica,
constituindo o instrumento proposto para reorganizao do modelo de ateno e
da gesto do SUS, de alocao de recursos e de explicitao do pacto estabelecido
entre as trs esferas de governo. Os municpios passaram a elabor-la para depois
da aprovao pelo Conselho Municipal de Sade, submeterem-na aos respectivos
estados, que por sua vez fariam a harmonizao entre as PPI pela incorporao de
suas responsabilidades diretas, mediante negociaes na Comisso Intergestores
Bipartite (CIB).
Em 2001, foi publicada a Norma Operacional da Assistncia Sade (Noas
01/2001), que basicamente ampliava o papel dos municpios na ateno bsica
sade e definia o processo de regionalizao da assistncia. Estabelece o
Plano Diretor de Regionalizao (PDR) como instrumento de ordenamento do
processo de regionalizao da assistncia em cada estado e no Distrito Federal,
baseado nos objetivos de definio de prioridades de interveno, de acordo
58
com as necessidades de sade da populao e garantia de acesso dos cidados

a todos os nveis de cuidado. Os estados passam a assumir responsabilidade
maior na gesto do SUS, na medida em que passou a ser de sua competncia
a elaborao do Plano Diretor de Regionalizao, em consonncia com o Plano
Estadual de Sade. Alm disso, a submisso deste aprovao da Comisso
Intergestores Bipartite (CIB) e do Conselho Estadual de Sade (CES) e seu envio
ao Ministrio da Sade. A Noas 01/2001 foi aperfeioada em alguns aspectos
e substituda pela Noas 01/2002. Por essa norma operacional, o PDR constitui
instrumento de organizao dos territrios estaduais em regies/microrregies
e mdulos assistenciais; de conformao de redes hierarquizadas de servios;
de estabelecimento de mecanismos e fluxos de referncia e contrarreferncia
intermunicipais, com o objetivo de garantir a integralidade da assistncia
e o acesso da populao aos servios e aes de sade de acordo com suas
necessidades. A partir do PDR, elaboram-se as PPIs anuais.
Com a implementao do Pacto pela Sade, com redefinio das responsabilidades
de cada gestor em funo das necessidades de sade da populao e da busca da
equidade social, o Ministrio da Sade revisou todos os instrumentos de gesto
do SUS e criou o Sistema de Planejamento do SUS (PlanejaSUS), por meio da
Portaria GM/MS n 3.332, de 28 de dezembro de 2006.
Em 2013, com a publicao da Portaria n GM/MS n 2.135, de 25 de setembro de
2013, o Ministrio da Sade, estabelece diretrizes para o processo de planejamento
no mbito do SUS considerando, principalmente, o Decreto n 7.508/2011 e a LC n
141/2012, revogando as disposies anteriores.
Estabelece como pressupostos que o planejamento deve se basear na necessidade
da populao. Tem seu escopo estabelecido na dimenso das necessidades
de servios de sade com base no perfil epidemiolgico, demogrfico e
socioeconmico, de forma a permitir aproximaes demanda esperada,
superando a lgica dominante da programao baseada em srie histrica.
O Plano de Sade configura-se como base para a execuo, o acompanhamento,
a avaliao da gesto do sistema de sade e deve atender todas as reas da
ateno sade, de modo a garantir a integralidade dessa ateno observando
os prazos do Plano Plurianual (PPA) do Executivo, conforme definido nas leis
orgnicas dos entes federados, e ser orientado pelas necessidades de sade
da populao. O Plano de Sade deve considerar as diretrizes definidas pelos
Conselhos, Conferncias de Sade e deve ser submetido apreciao do
respectivo Conselho de Sade e disponibilizado em meio eletrnico no Sistema
de Apoio ao Relatrio de Gesto (SargSUS), conforme estabelece a Portaria GM/
MS n 575, de 29 de maro 2012.
A Programao Anual de Sade (PAS) o instrumento que operacionaliza
as intenes expressas no Plano de Sade e tem como objetivo analisar as
metas do Plano de Sade e prever a alocao dos recursos oramentrios a
59
serem executados. O seu prazo de vigncia coincidir com o ano calendrio. A

elaborao do PAS e envio para aprovao pelo respectivo Conselho de Sade
dever ser antes da data de encaminhamento da Lei de Diretrizes Oramentria
(LDO), do exerccio correspondente e execuo no ano subsequente.
O Relatrio Anual de Gesto (RAG) o instrumento de gesto com elaborao
anual que, permite ao gestor apresentar os resultados alcanados com a execuo
da Programao Anual de Sade e orienta eventuais redirecionamentos que se
fizerem necessrios no Plano de Sade.
O Planejamento Regional ficar a cargo do estado com base nas necessidades
expressas nos Planos Municipais de Sade e ser pactuado e monitorado pela CIR.
Expressar a identificao da situao de sade no territrio e as necessidades
de sade da populao da regio de sade, as diretrizes, os objetivos plurianuais
e as metas anuais da regio de sade, bem como os prazos de execuo,
indicadores, responsabilidades dos entes federados, a Programao Geral das
Aes e Servios de Sade (PGASS) compondo o Contrato Organizativo das Aes
Pblicas de Sade (Coap).
Um dos grandes desafios para o planejamento eficiente no SUS o
enfrentamento da desarticulao entre os instrumentos de gesto do sistema e
os instrumentos de planejamento e oramento pblico. Como geralmente so
elaborados de forma independente, ocorrem deficincias no financiamento
das aes planejadas. Em virtude disso, considerando que os instrumentos
de planejamento e oramento, tais como o Plano Plurianual (PPA), a Lei de
Diretrizes Oramentrias (LDO) e a Lei Oramentria Anual (LOA) existem como
leis de iniciativa do Poder Executivo e j tiveram seus prazos de elaborao
definidos no mbito federal, no Ato das Disposies Constitucionais Transitrias
(Constituio Federal), importante estabelecer um fluxo a vinculao entre
todos eles. A Figura 1 mostra a relao entre os instrumentos de gesto do SUS
e os de planejamento e oramento da gesto pblica.
60
Figura 1 Interligao necessria entre os instrumentos de planejamento

e oramento da gesto pblica e instrumentos de gesto do SUS
Fonte: Adaptado de Vieira (2009, p. 1574).

Legenda: a) LDO = Lei de Diretrizes Oramentrias; b) LOA = Lei Oramentria Anual;
c) PAS = Programao Anual de Sade.).
A etapa 1 corresponde ao momento em que as diretrizes do governo so

formuladas para orientar as atividades dos rgos da administrao pblica,
na formulao do Plano Plurianual (etapa 4). Considerando essas orientaes, a
rea da Sade (ministrio ou secretarias estadual ou municipal) elabora o Plano
de Sade (etapa 2). Por sua vez, este plano deve subsidiar a formulao do PPA,
o qual deve estabelecer as diretrizes, os objetivos e as metas da administrao
pblica federal para as despesas de capital e outras delas decorrentes e, para
as relativas aos programas de durao continuada (etapa 3).
Para cada ano de vigncia do PPA elaboram-se as Leis de Diretrizes
Oramentrias (LDO), com o objetivo de estabelecer as diretrizes, os objetivos
e as metas da administrao pblica federal para as despesas de capital para
um exerccio financeiro, ou seja, um ano (etapa 5), e a LDO de cada ano tem
o papel de orientar a formulao das Leis Oramentrias Anuais (LOA) do ano
61
correspondente, englobando toda a programao de gastos da administrao

pblica, direta e indireta e os investimentos das empresas estatais (etapa 6).
Voltando perspectiva do setor Sade, o Plano de Sade (PS) desdobra-se em
Programaes Anuais de Sade (PAS) para cada ano de sua vigncia, com o
propsito de que sejam detalhados, para cada exerccio financeiro, os objetivos,
as metas, as aes e, especialmente, os recursos necessrios para realizao das
aes (etapa 7). Nesse sentido, as Programaes Anuais de Sade (PAS) devem
orientar a formulao das LOA, para que haja vinculao entre aes e recursos
necessrios programados e o oramento aprovado, portanto, garantido, para
sua execuo (etapa 8).
O funcionamento adequado desse fluxo condio importante para a garantia
de financiamento adequado para a realizao das aes de sade em tempo
oportuno.
Assim, de forma sinttica, a GESTO oramentria-financeira do SUS integra
os trs instrumentos do processo oramentrio PPA, LDO e LOA, relacionando
de forma articulada as funes de planejamento, oramento, execuo
oramentria, acompanhamento, controle pblico e avaliao dos recursos
aplicados em sade/SUS.
Figura 2 Funes Integradas da Gesto Oramentria-Financeira
Fonte: Mendes (2013).
62
A Figura 2 mostra as funes integradas dessa gesto oramentria-financeira,

indicando a existncia de um fluxo permanente do planejamento at a
avaliao, produzindo o resultado em sade esperado.
PPA Plano Plurianual (a cada quatro anos)
PS Plano de Sade (a cada quatro anos)
PAS Programao Anual de Sade (a cada ano)
LDO Lei de Diretrizes Oramentrias (a cada ano)
LOA Lei Oramentria Anual (a cada ano)
RAG Relatrio Anual de Gesto (a cada ano)
SargSUS Sistema de Apoio ao Relatrio de Gesto do SUS
Siops Sistema de Informaes sobre Oramentos Pblicos em Sade
O FINANCIAMENTO DA SADE
Na Constituio Federal de 1988, a sade garantida como um dos direitos

sociais (art. 6), fazendo parte da Seguridade Social que compreende
um conjunto integrado de aes de iniciativa dos Poderes Pblicos e da
sociedade destinados a assegurar os direitos relativos sade, previdncia
e assistncia social (art. 194). Definiu tambm que o Sistema nico de
Sade ser financiado, nos termos do art. 195, com recursos do oramento da
seguridade social, da Unio, dos estados, do Distrito Federal e dos municpios,
alm de outras fontes.
O artigo 196 define o acesso universal e igualitrio s aes e aos servios
para promoo, proteo e recuperao da sade mediante polticas sociais e
econmicas que visem reduo do risco de doena e de outros agravos. Com a
universalizao da sade, a responsabilidade do Estado brasileiro para garantir
o direito a todos os cidados implica diretamente a necessidade de ampliar
substancialmente a alocao de recursos financeiros, o que leva o legislador a
ter de prever fonte de receita para a rea da Sade.
Vrias tentativas de vinculao de recursos para a sade vm acontecendo,
mas somente em 2000, aps intensas negociaes, foi aprovada e promulgada
a Emenda Constitucional n 29 (EC n 29), de 13 de setembro de 2000, que
determinou a vinculao e estabeleceu a base de clculo e os percentuais
mnimos de recursos oramentrios que a Unio, os estados, o Distrito Federal e
os municpios seriam obrigados a aplicar em aes e servios pblicos de sade.
A EC n 29 garantiu o financiamento das aes e dos servios pblicos de sade
pelas trs esferas de governo, estabelecendo base de clculo para a definio
dos recursos mnimos a serem aplicados em sade pelos estados, pelo Distrito
Federal e pelos municpios. Foi regulamentada em 2012, com a aprovao da
Lei Complementar n 141. A lei sancionou o comprometimento dos estados e dos
63
municpios sem alterao da base de clculo da Unio, conforme definidos na EC

n 29 e definiu quais as despesas que devem ser consideradas como aes e servios
de sade e as que no se enquadram nesse conceito (artigos 2 a 4).
A base de aplicao definida pela EC n 29 para a Unio o valor apurado no ano
anterior corrigido pela variao do PIB nominal foi modificada com a criao da
Emenda Constitucional n 86/2015. Nela ficou definida nova forma de aplicao
do governo federal na sade, tendo como base de clculo a Receita Corrente
Lquida (RCL), inclusive sendo executada de forma escalonada em cinco anos,
isto , 13,2% dessa RCL, para o primeiro exerccio financeiro subsequente ao da
promulgao dessa EC (2016), at alcanar 15% dela, no quinto exerccio financeiro,
respectivamente.
Os estados e o Distrito Federal aplicaro, anualmente, em aes e servios pblicos de
sade, no mnimo, 12% da arrecadao dos impostos a que se refere o art. 155 e dos
recursos de que tratam o art. 157, a alnea a do inciso I e o inciso II do caput do art.
159, todos da Constituio Federal, deduzidas as parcelas que forem transferidas aos
respectivos municpios. Os municpios e o Distrito Federal aplicaro anualmente em
aes e servios pblicos de sade, no mnimo, 15% da arrecadao dos impostos a
que se refere o art. 156 e dos recursos de que tratam o art. 158 e a alnea b do inciso
I do caput e o 3 do art. 159, todos da Constituio Federal.
A Lei Complementar n 141/2012 determina que seja considerada como despesas,
nas aes e nos servios de sade, aquelas relacionadas para a promoo, proteo
e recuperao da sade que atendam simultaneamente aos princpios do art. 7
da Lei n 8.080/1990 e s seguintes diretrizes: sejam destinadas s aes e servios de
acesso universal, igualitrio e gratuito; estejam em conformidade com objetivos e metas
explicitados nos Planos de Sade de cada ente federativo; e sejam de responsabilidade
especfica do setor de sade, no se aplicando a despesas relacionadas a outras
polticas pblicas que atuam sobre determinantes sociais e econmicos, ainda que
incidentes sobre as condies de sade da populao.
Para efeito da apurao da aplicao dos recursos mnimos, consideram-se despesas
com aes e servios pblicos de sade, conforme artigo 3:
I. Vigilncia em sade, incluindo a epidemiolgica e a sanitria;
II. Ateno integral e universal sade em todos os nveis de complexidade,
incluindo assistncia teraputica e recuperao de deficincias
nutricionais;
III. Capacitao do pessoal de sade do Sistema nico de Sade (SUS);
IV. Desenvolvimento cientfico e tecnolgico e controle de qualidade,
promovidos por instituies do SUS;
V. Produo, aquisio e distribuio de insumos especficos dos servios
64
de sade do SUS, tais como: imunobiolgicos, sangue e hemoderivados,

medicamentos e equipamentos mdico-odontolgicos;
VI. Saneamento bsico de domiclios ou de pequenas comunidades, desde
que seja aprovado pelo Conselho de Sade do ente da Federao
financiador da ao e esteja de acordo com as diretrizes das demais
determinaes previstas nesta Lei Complementar;
VII. Saneamento bsico dos distritos sanitrios especiais indgenas e de
comunidades remanescentes de quilombos;
VIII.
Manejo ambiental vinculado diretamente ao controle de vetores de
doenas;
IX. Investimento na rede fsica do SUS, incluindo a execuo de obras de
recuperao, reformas, ampliao e construo de estabelecimentos
pblicos de;
X. Remunerao de pessoal ativo da rea de sade em atividade nas aes
de que trata este artigo, incluindo os encargos sociais;
XI. Aes de apoio administrativo realizadas pelas instituies pblicas do
SUS e imprescindveis execuo das aes e servios pblicos de sade; e.
XII. Gesto do sistema pblico de sade e operao de unidades prestadoras
de servios pblicos de sade. (BRASIL, 2012).
No so consideradas como despesas com aes e servios pblicos de sade as
relativas : pagamento de aposentadorias e penses, inclusive dos servidores da
sade; pessoal ativo da rea de Sade quando em atividade alheia referida
rea; assistncia sade que no atenda ao princpio da universalidade (clientela
fechada); merenda escolar e outros programas de alimentao, ainda que
executados em unidades do SUS, ressalvando-se o disposto no inciso II do artigo
3, mencionado anteriormente; saneamento bsico, inclusive quanto s aes
financiadas e mantidas com recursos provenientes de taxas, tarifas ou preos
pblicos institudos para essa finalidade; limpeza urbana e remoo de resduos;
preservao e correo do meio ambiente, realizadas pelos rgos de meio
ambiente dos entes da Federao ou por entidades no governamentais; aes
de assistncia social; obras de infraestrutura, ainda que realizadas para beneficiar
direta ou indiretamente a rede de sade; e aes e servios pblicos de sade
custeados com recursos distintos dos especificados na base de clculo definida nesta
Lei Complementar ou vinculados a fundos especficos distintos daqueles da sade.
A Lei Complementar n 141/2012 define que o Fundo de Sade constituir-se- em
unidade oramentria e gestora dos recursos destinados a aes e servios pblicos
de sade, ressalvados os recursos repassados diretamente s unidades vinculadas
ao Ministrio da Sade.
65
Em suma, pode-se dizer que os Fundos de Sade constituem-se em instrumentos de

gesto dos recursos destinados ao financiamento das aes e dos servios pblicos
de sade, no mbito da Unio, dos estados, do Distrito Federal e dos municpios; de
planejamento, que possibilita aos gestores ter em mos importante instrumento
para visualizar os recursos de que dispem para as aes e os servios de sade;
e de controle, que facilita o acompanhamento permanente sobre as fontes de
receitas, seus valores e datas de ingresso, as despesas realizadas, os recebimentos
das aplicaes financeiras.
O Fundo Nacional de Sade constitui o conjunto dos recursos financeiros originrios
do oramento da seguridade social destinados sade; os recursos financeiros de
outros oramentos da Unio para uso na sade; e de outras fontes de financiamento
com a mesma finalidade podendo ser consultados no site: <www.fns.saude.gov.br>.
Os Fundos Estaduais de Sade (FES) devem ser criados por lei e geridos pelo secretrio
Estadual de Sade. Constitui o conjunto dos recursos repassados pelo MS de acordo
com o que ficou acertado na PPI e homologado pela CIB, sob responsabilidade
estadual; recursos aplicados pelo prprio estado no setor Sade; recursos que
provisoriamente o estado receber do MS, para pagamento dos prestadores de
servios do SUS nos municpios que ainda no estiverem habilitados ou que ainda
no assinaram o Termo de Compromisso de Gesto; recursos provindos de outras
fontes, sempre que destinados aplicao na sade; e ainda recursos suficientes
para atender a EC n 29/2000.
Os Fundos Municipais de Sade (FMS) tambm devem ser criados por lei e geridos
pelos secretrios Municipais de Sade ou equivalente. Devem contemplar os
recursos repassados pelo FNS e FES, bem como os recursos prprios, devidamente
distinguidos no oramento municipal, e suficiente para atender aos dispositivos da
EC n 29/2000 e da Lei Complementar n 141/2012. O FMS pode ter tantas quantas
contas sejam necessrias ao cumprimento de seus objetivos, ou seja, conta para
PAB fixo e varivel, cada programa especial, contrapartidas, convnios, doaes
etc. As exigncias das quais nenhuma lei do fundo deve se afastar so as de
explicar claramente seus objetivos, garantir que a administrao do fundo seja
realizada com a fiscalizao do Conselho de Sade e sob responsabilidade legal
do secretrio da Sade, que sejam atendidas todas as determinaes legais, tais
como: dispor de oramento, fazer relatrios e balanos mensais, juntar todos estes
dados contabilidade geral da prefeitura/estado, bem como garantir a autonomia
administrativa e financeira.
As MODALIDADES DE REPASSE em vigor podem ser classificadas em:
1. Repasse fundo a fundo: A Portaria GM/MS n 204, de 29 de janeiro de 2007, no
mbito do Pacto pela Sade, estabelece os Blocos de Financiamento (formas de
transferncias) dos Recursos Federais (Ministrio da Sade) aos estados e municpios,
materializando-se em contas bancrias, sendo:
66
Ateno Bsica
Ateno de Mdia e Alta Complexidade Ambulatorial e Hospitalar
Vigilncia em Sade
Assistncia Farmacutica
Gesto do SUS
Investimento em Sade (Portaria GM/MS n 837, de 24 de abril de 2009:
altera a Portaria GM/MS n 204/2007, criando esse bloco).
Essa Portaria sofreu alteraes pela Portaria GM/MS n 2.025, de 24 de agosto de

2011, especificamente, no tocante parte que trata da aplicao de recursos no
mbito do Bloco de Financiamento da Assistncia Farmacutica.
Para uma viso geral da composio dos Blocos de Financiamento, veja a Figura
3 a seguir, baseada na Portaria GM/MS n 204/2007 do MS.
Figura 3 Composio dos Blocos de Financiamento Federal a Estados e

Municpios
Fonte: elaborao prpria apud Fundo Nacional de Sade.
Os recursos podem ser utilizados de forma global, dentro de cada bloco, atendendo
as especificidades previstas neles, conforme regulamentao especfica.
2. Transferncia de recursos via convnios: Convnios para reforma de unidades
de sade, aquisio de equipamentos, capacitao, pesquisas, desenvolvimento de
aes programticas etc.
Dentro do montante de recursos destinados ao custeio da ateno sade, pode-
se identificar uma parte destinada ao pagamento de procedimentos produzidos e
67
outra parte destinada a incentivos, tomados como estmulos a determinadas aes,

programas e polticas de sade. A categorizao dos recursos desembolsados pelo
Ministrio da Sade pode subsidiar as discusses sobre o processo de descentralizao
e as formas que pode assumir. Pode-se entender que o ideal so os repasses fundo
a fundo que indicam maior autonomia dos gestores descentralizados. Porm, nem
todas as modalidades de repasse fundo a fundo significam liberdade de alocao
daqueles recursos. Por exemplo, o Fundo de Aes Estratgicas e Compensao
(Faec) custeia alguns procedimentos especficos de mdia e alta complexidade,
cuja programao (quantidade a ser realizada, escolha de alternativas, distribuio
entre prestadores etc.) no est sob definio dos gestores estaduais ou municipais
plenos, pois o Faec de gesto federal, ao contrrio do que pode acontecer com
aqueles procedimentos que so custeados pelos seus tetos MAC.
A Lei n 141/2012 (regulamentao da EC-29) alterou os critrios de Transferncias
dos Recursos da Unio para estados e municpios. Contudo, a nova determinao
ainda est em estudo no mbito da Comisso Intergestores Tripartite, permanecendo
em vigor a modalidade de transferncias de recursos por meio dos Blocos de
Financiamento.
Pela Lei n 141/2012 ficam aprimorados os critrios de transferncias com base
na reduo das disparidades regionais de sade. Essa disposio j existia na
Lei n 8.080/1990 e Lei n 8.142/1990 (art. 2), e agora passam a serem definidos
constitucionalmente, de acordo com artigo 198, 3, regulamentado pelos artigos
17 e 19 da Lei n 141/2012 e indicados a seguir:
Art. 17. O rateio dos recursos da Unio vinculados a aes e servios pblicos de
sade e repassados na forma do caput dos artigos 18 e 22 aos Estados, ao Distrito
Federal e aos Municpios observar as necessidades de sade da populao,
as dimenses epidemiolgica, demogrfica, socioeconmica, espacial e de
capacidade de oferta de aes e de servios de sade e, ainda, o disposto no art.
35 da Lei n 8.080, de 19 de setembro de 1990, de forma a atender os objetivos do
inciso II do 3 do art. 198 da Constituio Federal.
[...]
Art. 19. O rateio dos recursos dos Estados transferidos aos Municpios para aes
e servios pblicos de sade ser realizado segundo o critrio de necessidades
de sade da populao e levar em considerao as dimenses epidemiolgica,
demogrfica, socioeconmica e espacial e a capacidade de oferta de aes
e de servios de sade, observada a necessidade de reduzir as desigualdades
regionais, nos termos do inciso II do 3 do art. 198 da Constituio Federal.
Assim, devem ser respeitadas as necessidades de sade da populao, as

dimenses epidemiolgica, demogrfica, socioeconmica, espacial e de
capacidade de oferta de aes e de servios de sade e, ainda, complementados
pelo art. 35 da Lei n 8.080, de 19 de setembro de 1990.
68
PROGRAMAO GERAL DAS AES E SERVIOS DE SADE PGASS

A Programao Geral das Aes e Servios de Sade consiste em um processo de
negociao e pactuao entre os gestores, em que so definidos os quantitativos
fsicos e financeiros das aes e dos servios de sade a serem desenvolvidos, no
mbito regional, partindo da realidade municipal.
Possui articulao com a Programao Anual de Sade (PAS) de cada ente
presente na regio, dando visibilidade aos objetivos e metas estabelecidos no
processo de planejamento regional integrado, bem como os fluxos de referncia
para sua execuo. Abrange as aes de promoo e assistncia sade, de
vigilncia (sanitria, epidemiolgica e ambiental) e de assistncia farmacutica.
Como principais aspectos inovadores, em relao aos processos anteriores de
PPI, pode-se destacar a busca de estrita coerncia com os demais instrumentos
do planejamento em sade, bem como daqueles da administrao pblica,
aos quais deve ser subordinada, caracterizando-se como processo que lhes d
concretude, no mbito da ateno sade.
A PGASS coloca-se como instrumento de fortalecimento da governana
regional, medida que se prope a sistematizar os pactos entre os gestores das
trs esferas de governo, privilegiando este espao como locus de negociao
e estruturao da Rede de Ateno Sade (RAS), integrando os servios e os
recursos disponveis.
Assim a PGASS enfatiza tambm o papel organizativo da rede de ateno,
uma vez que a metodologia proposta incorpora ferramentas de apoio
reorganizao dos servios de sade, partindo de estimativas de necessidades
em sade, que apontam para investimentos, antes de promover a alocao dos
recursos de custeio, invertendo a lgica hegemnica que privilegia meramente
a distribuio do dinheiro.
O modelo da PGASS assume como princpio a orientao para as necessidades
de sade da populao. Como consequncia, os critrios e parmetros que
refletem essas necessidades podem extrapolar, em muito, a atual oferta de
servios dos sistemas de sade municipais e regionais, principalmente no caso
brasileiro, caracterizado por grandes desigualdades na oferta e no acesso aos
diversos servios pblicos, inclusive de sade. Dois tipos de restries colocam-se
para o alcance dos patamares de oferta de servios indicados pelos parmetros:
a capacidade de expanso e as limitaes de financiamento dos servios.
Os sistemas de sade tm uma capacidade limitada de expanso, mesmo em
contextos de disponibilidade de recursos financeiros. Assim, entre a inteno de
se expandir a oferta de servios e a efetiva realizao desse propsito reside
um considervel intervalo temporal. Usando uma terminologia da economia,
69
uma relativamente baixa elasticidade de oferta. Para outros servios de sade

a elasticidade de oferta alta, como o caso da expanso de oferta de exames
laboratoriais. Isso porque os dispositivos tecnolgicos disponveis, abundantes
no mercado, permitem expanso acelerada do nmero de exames, em curtos
intervalos de tempo, ou seja, alta elasticidade de oferta.
No caso da programao, portanto, a expanso dos servios, quando necessria
para alcanar o patamar de oferta sugerido pelos parmetros, dever ser feita
de forma gradual, de acordo com as capacidades especficas de mobilizao
dos recursos necessrios.
A PGASS est fundamentada nos seguintes pressupostos:
Abranger as aes de assistncia sade (Ateno Bsica, Urgncia e
Emergncia, Ateno Psicossocial e Ateno Ambulatorial Especializada e
Hospitalar), de promoo, de vigilncia (sanitria, epidemiolgica e am-
biental) e de assistncia farmacutica.
Ter como norteadora e orientadora das aes e dos servios de sade a
ateno bsica.
Manter coerncia com os instrumentos do Planejamento, os Planos de Sa-
de e respectivas Programaes Anuais de Sade, expressando compromis-
sos e responsabilidades de cada um, no mbito regional.
Contribuir para a organizao e operacionalizao da Rede de Ateno
Sade nos territrios.
Ser desencadeada pelo planejamento regional integrado com temporali-
dade vinculada aos planos municipais e com atualizaes peridicas.
Ocorrer nas regies de sade, como atribuio das CIRs, sendo necessria a
harmonizao dos compromissos e metas regionais no mbito do Estado,
em um processo coordenado pelas SES e pactuado nas CIBs.
Ser realizada em todas as regies de sade da UF.
Subsidiar os dispositivos de regulao, controle, avaliao e auditoria.
Apontar, no nvel regional, o dficit de custeio e a necessidade de Investi-
mentos para a Rede de Ateno Sade.
A metodologia proposta pauta-se na aplicao do conceito de modelagem da

RAS e respectivos fluxos, culminando em um processo de ateno estabelecido
no territrio, com base nas linhas de cuidado, resgatando o papel organizativo
da programao das aes e servios na conformao do sistema de sade.
Prope-se a lgica de estimativa, com bases em necessidades de servios
de sade, tendo como eixo a centralidade da ateno bsica, orientada por
parmetros baseados em evidncias cientficas, anlises comparativas entre
sistemas de sade orientados pela ateno primria benchmarking, anlises
de sries histricas e consenso de especialistas, enfatizando sua aplicao nos
espaos regionais e municipais.
70
A PGASS foi subdivida em quatro etapas, possibilitando a melhor operacionalizao

da proposta de modo sistmico, conforme sua abrangncia e escopo:
Etapa I: Harmonizao das diretrizes, objetivos e metas dos planos de sade, dos trs
entes federados, no mbito regional
No mbito da Comisso Intergestores Tripartite so definidas as prioridades
elencadas no Plano Nacional de Sade; nas Comisses Intergestores Bipartite so
elaboradas as diretrizes, os objetivos e as metas definidas nos Planos Estaduais de
Sade; e nas Comisses Intergestores Regionais compatibilizam-se as diretrizes,
os objetivos e as metas estaduais e municipais com as prioridades regionais.
Esta etapa contempla o diagnstico da situao de sade, apoiado pelo Mapa
da Sade, o desenho regional, que se traduz nas grades de referncias entre
os servios, a identificao da capacidade instalada e a compatibilizao dos
contedos dos planos de sade com o planejamento regional integrado.
Etapa II Modelagem da Rede de Ateno Sade e Mapa de Investimentos
O modelo que se prope o da conformao de redes de ateno regionais,
apoiadas em linhas de cuidado, de forma a assegurar racionalidade no acesso da
populao a todas as aes e servios de que necessitem.
As Regies de Sade identificam sua capacidade instalada, a partir dos recursos
fsicos existentes, estabelecimentos, equipes e equipamentos estratgicos. As
informaes contidas no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade
(Cnes) serviro de base para este processo, exigindo a sua atualizao regular.
Esta etapa possibilitar a identificao dos vazios assistenciais, deficincias
e potencialidades, alm do apontamento de algumas solues para os pontos
crticos encontrados e responsabilizao conjunta.
As Regies de Sade avaliam a necessidade de servios, estabelecimentos,
equipamentos, equipes de sade com base na estimativa de aes e servios de
sade necessrios organizao da Rede de Ateno Sade, e apresentam
a projeo financeira de recursos para implantao dos servios de sade
vinculados s polticas prioritrias. O resultado ser a estimativa do montante
de recursos financeiros de investimento necessrios para a organizao da RAS.
Cada gestor dever informar as contrapartidas do seu ente federado, bem como,
cronograma de implantao dos programas/projetos ao longo dos anos, inclusive
parcelamentos, consolidando o Mapa de Investimento.
Etapa III Programao Geral das Aes e Servios de Sade, com explicitao
dos pactos de gesto
A terceira etapa da PGASS corresponde ao dimensionamento e consolidao
de todas as aes e os servios de sade programados para serem ofertados
71
populao em cada territrio municipal, ordenado por regio de sade e a

correspondente alocao dos recursos financeiros para sua viabilizao.
A ordenao da Rede de Ateno Sade pressupe que o dimensionamento
das aes e dos servios que a conformam, e a correspondente alocao dos
recursos financeiros para sua viabilizao, sejam programados e organizados,
a partir das necessidades de sade da populao, cuja identificao uma das
misses primordiais das equipes da Ateno Bsica.
Esta etapa est organizada em cinco fases.
Na Configurao de reas Estratgicas e Itens de Programao por
Abertura Programtica ocorre a compatibilizao das diretrizes gerais da
Programao Geral das Aes e Servios de Sade s especificidades de cada
unidade federada. Este momento compreende a definio de reas estratgicas
e itens de programao da ateno ambulatorial e hospitalar.
A abertura programtica baseia-se nas modalidades de atendimentos:
ambulatorial e hospitalar. A abertura subdivide-se em itens de programao, que
se traduzem como agregaes de procedimentos s quais se atribui parmetros
para o respectivo dimensionamento. Na definio de itens de programao
busca-se a aglutinao de aes com necessidades de tecnologia similar.
Os itens de programao so permeados pelas reas estratgicas, organizadas
por ciclos de vida, linhas de cuidado, agravos sade, especialidades mdicas,
entre outros. As reas estratgicas caracterizam-se por proporcionarem
um encadeamento no dimensionamento de aes/servios de sade e so
vinculadas s prioridades elencadas pelos gestores.
No Dimensionamento das aes e servios de sade e definio de
percentuais de alcance ocorre a partir da aplicao de parmetros de
necessidades de aes e servios de sade. Esses parmetros, fornecido pelo
MS conforme Portaria GM/MS n 1.631, de 1 de outubro de 2015, consideraram
evidncias cientficas da eficcia de tecnologias adotadas, garantia da
integralidade e continuidade do cuidado, em patamares de gasto em sade
definidos, subsidiando os gestores na elaborao e na qualificao da PGASS.
Estabelecido o parmetro estadual, ser analisada a capacidade real de
execuo, definindo percentuais de alcance, por itens de programao, possveis
para o ano vigente e anos subsequentes. Estes percentuais no so aplicados
linearmente, variando de acordo com as prioridades do estado e das regies.
Esta proposta deve ser acompanhada do Mapa de Investimento Plurianual a
fim de sustentar a possibilidade do aumento da oferta necessria.
O prximo passo a pactuao de fluxos assistenciais, mediante a definio
de municpios executores e encaminhadores, para cada item de programao. A
72
pactuao dos fluxos assistenciais pode se dar nos nveis regional, inter-regional,
estadual e interestadual. Poder ocorrer por abrangncia ou por referncia. Por
referncia acontece quando os quantitativos programados so alocados no(s)
municpio(s) executor(es) pelos municpios encaminhadores, em um processo de
pactuao no mbito da CIR. Por abrangncia acontece quando os quantitativos
programados so alocados no(s) municpio(s) executor(es) e em um processo de
pactuao, no mbito da CIB, so definidos os municpios a serem abrangidos
por executor e respectivas metas.
Esta fase, Alocao/ajuste dos recursos financeiros, permite identificar o dficit
de custeio, para o caso das aes que possuem capacidade de oferta na regio,
mas no so disponibilizadas ao SUS por insuficincia de recursos financeiros. As
aes de sade com dficit de custeio devero ser registradas, a fim de subsidiar
futuras alocaes de recursos de fonte federal/estadual/municipal.
Nesta fase, Consolidao, possvel a visualizao dos quantitativos programados
e respectivos fluxos por item de programao, por municpio encaminhador e por
municpio executor.
A definio dos Limites Financeiros da Mdia e Alta Complexidade Ambulatorial
e Hospitalar, por municpio, constitui-se em um dos produtos da programao
das aes e dos servios de sade.
Aps o processo de programao fundamental que sejam adotados
mecanismos para o seu monitoramento, buscando permanente direcionamento
para uma alocao consistente de recursos, e que mantenha a coerncia com os
demais processos de gesto.
Etapa IV Programao por estabelecimento de sade
Trata-se da microprogramao, compatibilizando o dimensionamento de
aes e servios de sade, realizado na Etapa III, entre os estabelecimentos de
sade. Essa etapa envolve a relao dos gestores (estadual/municipal) com os
estabelecimentos de sade sob sua gesto, facilitando os seguintes processos:
Articulao com o Sistema Nacional de Regulao (Sisreg) ou sistemas cor-
relacionados.
Formalizao de contratos e PCEPs.
Elaborao da Ficha de Programao Oramentria (FPO).
A fim de apoiar o desenvolvimento da Programao Geral das Aes e Servios

de Sade, o Ministrio da Sade disponibilizar um sistema informatizado,
ProgramaSUS, cuja concepo reflete a metodologia proposta.
A perspectiva para a programao do componente assistncia sade, da
Programao Geral das Aes e Servios de Sade de que com o avano
73
das discusses do modelo de financiamento, pelo qual necessariamente a

programao est contingenciada, haja superao paulatina dos impasses no
campo da remunerao dos servios. Para tanto, prope-se o crescimento do rol
de modalidades de servios financiados por oramento global. fundamental
que se busque a garantia de patamares de financiamento das unidades de
sade, suficientes para seu custeio, de maneira compartilhada, comprometendo
recursos federais, estaduais e municipais, de forma a superar as disputas
intermunicipais e liberar os gestores para dilogos e negociaes que abranjam
questes situadas em outro patamar de complexidade, tais como: situao
atual e tendncias do quadro epidemiolgico e demogrfico, planejamento
da rede de servios, necessidades de investimento, dispositivos de regulao,
melhoria da qualidade, entre outros. Dessa forma, espera-se que futuramente
os territrios cobertos pelos servios, bem como o clculo dos fluxos de cada
municpio ou servio orientados para as unidades em questo, devero se
seguir ao clculo de custeio global, definindo-se as metas fsicas e a origem dos
usurios, que comporo o contrato global.
A integrao com o processo de programao da vigilncia em sade e da
assistncia farmacutica, que ainda se encontra em desenvolvimento, em
funo das especificidades metodolgicas e de financiamento, mantm-se
como importante propsito para a qualificao e o avano da programao na
busca da integralidade da ateno.
A OUVIDORIA DO SUS
Ouvidoria uma instncia de defesa da democracia participativa, dos direitos
humanos e de modernizao das estruturas de governo, responsvel pelo
tratamento das reclamaes, solicitaes, denncias, sugestes e elogios
relativos s polticas e aos servios pblicos, prestados sob qualquer forma ou
regime, com vistas ao aprimoramento da gesto pblica.
O Departamento de Ouvidoria-Geral do SUS, tambm conhecido como
Ouvidoria-Geral do SUS, do Ministrio da Sade, vinculada Secretaria de
Gesto Estratgica e Participativa foi criado em 2003 em consonncia com
princpios do SUS, tem como objetivos propor, coordenar e implementar a
Poltica Nacional de Ouvidoria em Sade no mbito do SUS. Aprimorando o
acesso, pelos cidados, s informaes sobre o direito sade e ao seu exerccio
e possibilita a avaliao permanente dos servios de sade, com vistas ao
aprimoramento da gesto do SUS, conforme estabelecido na Portaria GM/MS
n 2.416, de 7 de novembro de 2014. Busca integrar e estimular as prticas que
ampliem os canais de acesso dos usurios do SUS aos processos de avaliao
das aes e dos servios pblicos de sade para fortalecer o SUS e a gesto
participativa.
74
As Ouvidorias do SUS, existentes nas secretarias municipais e estaduais de

sade, as ouvidorias de agncias reguladoras do SUS, as ouvidorias dos hospitais
federais e ouvidorias de hospitais prestadores de servio do SUS compem o
segmento de ouvidorias de sade, coordenadas politicamente pela Ouvidoria-
-Geral do SUS/MS.
Estas Ouvidorias do SUS tero como diretrizes a defesa dos direitos da sade,
visando contribuir para o fortalecimento da cidadania e da transparncia;
reconhecimento dos cidados, sem qualquer distino, como sujeitos de direito;
objetividade e imparcialidade no tratamento das informaes, sugestes, elogios,
reclamaes e denncias recebidas dos usurios do SUS; zelo pela celeridade
e qualidade das respostas s demandas dos usurios do SUS; defesa da tica
e da transparncia nas relaes entre administrao pblica e os cidados;
sigilo da fonte quando o interessado solicitar a preservao de sua identidade;
e identificao das necessidades e demandas da sociedade para o setor da
Sade, tanto na dimenso coletiva, quanto na individual, transformando-as em
suporte estratgico tomada de decises no campo da gesto.
A Ouvidoria do SUS estabelece-se como importante ferramenta de gesto e de
participao social. A partir da necessidade do cidado so gerados dados, que
por meio da gesto da informao, permitem ao gestor orientar ou reorientar
o planejamento e a execuo das aes e dos servios de sade populao.
PARTICIPAO SOCIAL
A sociedade civil o local da solidariedade, da busca coletiva, do dilogo entre

interesses, dos valores ticos. A reforma democrtica do Estado deve reconhecer e
garantir o poder da sociedade civil. As polticas pblicas devem valorizar a legitimidade
dos postos eletivos, a capacidade poltica dos governantes, a responsabilidade pblica
dos servidores e o trabalho comunitrio. Os usurios dos servios pblicos no devem
ser definidos e tratados como clientes, mas como cidados com direitos, inclusive o de
participao. Desses posicionamentos deve decorrer o conceito de qualidade total do
servio pblico. (Boaventura Santos).
O grau da participao organizada da sociedade civil nas questes que dizem
75
respeito diretamente ao seu bem-estar e qualidade de vida, como direito

humano, mede alm da prpria concretizao desse anseio, o nvel da conscincia
social dos direitos, e do processo civilizatrio, que abrange os valores que se
desenvolvem simultaneamente na sociedade e no Estado.
Uma das caractersticas que d ao SUS singularidade histrica e internacional
que, no Brasil, a participao popular no para a avaliao do grau de
satisfao com a ateno, para a cooperao ou extenso comunitria, para a
organizao de programas de educao para a sade ou consultiva. No Brasil,
a populao tem assento nas instncias mximas da tomada de decises em
sade, por isso a denominao controle social dada participao da sociedade
no SUS (CRTES, 1996a; 1996b). Controle social, no sistema de sade brasileiro,
quer dizer direito e dever da sociedade de participar do debate e da deciso
sobre a formulao, execuo e avaliao da poltica nacional de sade.
A Constituio Federal de 1988, apoiada nos movimentos sociais sanitrios
existentes, traz como uma das diretrizes do SUS, em seu artigo 198, a participao
da comunidade na formulao, execuo e fiscalizao das polticas pblicas
de sade. A Lei n 8.080/1990 reafirma a participao da comunidade no SUS,
e a Lei n 8.142/1990 estabelece, em seu artigo 1, que cada esfera do governo
deve contar com a Conferncia de Sade e o Conselho de Sade como instncias
colegiadas de participao social.
Os Conselhos de Sade so fundamentais para o controle social, sendo que os
Conselhos Municipais de Sade so rgos das Secretarias Municipais de Sade,
os Conselhos Estaduais de Sade, rgos das Secretarias Estaduais de Sade, e
o Conselho Nacional de Sade, rgo do Ministrio da Sade.
A legislao estabelece a composio paritria dos usurios, em relao aos
outros segmentos representados. Dessa forma, um Conselho de Sade dever
ser composto por representantes do governo, de profissionais de sade, de
prestadores de servios de sade e usurios, sendo o seu presidente eleito entre
os membros do Conselho, em reunio plenria.
Nenhum conselheiro poder ser remunerado pelas suas atividades, sendo elas
consideradas de relevncia pblica. O Conselho de Sade dever ter como rgos
o Plenrio, o Colegiado Pleno e uma Secretaria-Executiva com assessoria tcnica.
Os atos dos Conselhos sero homologados pelo chefe do Poder Executivo local,
podendo essa atribuio ser delegada aos respectivos secretrios estadual e
municipal, conforme o caso. O Plenrio reunir-se- obrigatoriamente uma vez
ao ms e extraordinariamente sempre que necessrio, e funcionar baseado
em Regimento Interno a ser elaborado e aprovado pelo prprio Plenrio.
A Secretaria-Executiva dever ser a unidade de apoio ao funcionamento do
Conselho de Sade, secretariando suas reunies e servindo de instrumento
divulgador de suas deliberaes, mantendo intercmbio constante com as
76
unidades do Sistema nico de Sade e articulando os entendimentos necessrios

ao aprimoramento dele.
O ato de criao do Conselho de Sade, bem como sua composio, organizao,
estrutura e competncia, devero ser estabelecidos por lei estadual ou
municipal e referendados pelo Poder Executivo correspondente que nomear
os conselheiros indicados pelos rgos e entidades. O mandato dos conselheiros
ser definido no Regimento Interno, no devendo coincidir com o mandato do
governo estadual ou municipal, sugerindo-se que tenha a durao de dois anos,
podendo ser reconduzido a critrio das respectivas representaes. O Regimento
Interno de cada Conselho tambm definir o qurum mnimo para o carter
deliberativo das reunies do Plenrio e para as questes de suplncia e perda
do mandato por faltas no justificadas. Suas reunies devem ser abertas ao
pblico, com pauta e datas previamente divulgadas.
As Conferncias de Sade so foros com representao dos vrios segmentos
sociais que se renem a cada quatro anos para avaliar a situao de sade
e propor as diretrizes para a formulao da poltica de sade. Devem ser
realizadas em todas as esferas de governo, convocadas pelo Poder Executivo
ou, extraordinariamente, por esse ou pelo Conselho de Sade. As resolues das
Conferncias de Sade devem servir de orientao para as decises dos gestores
e dos Conselhos de Sade.
importante relembrar que tal conquista democrtica est altura de um
grande objetivo, que o de assegurar a construo de um modelo de ateno
baseado nos direitos de cidadania de toda a populao, em defesa da vida
e da sade, com acesso universal e equitativo da coletividade, dos grupos
populacionais expostos a riscos especficos e de cada indivduo, efetivado por
um modelo de gesto descentralizado e participativo, que otimiza os resultados
com qualidade, a custos viveis para os oramentos pblicos. A genuna gesto
pblica democrtica, deixando claro que todo gestor deve ouvir a populao
e submeter suas aes ao controle da sociedade. Embora a Lei n 8.142/1990,
tenha regulamentado a participao da comunidade, deve-se observar se tal
ocorre de maneira outorgada e formalstica ou de maneira genuna.
No que diz respeito aos Conselhos de Sade, h de se combater a noo, quase
disseminada no Brasil, de que o Conselho uma instncia proforma, que precisa
ser manipulado e corrompido pelo grupo dominante para que este tenha todos
os seus interesses e objetivos garantidos.
Sem a clareza do que significam os Conselhos de Sade, s vezes, ficam expostos
a presses de tendncias e grupos, da sociedade e de governos, fragilizando-
-se e no conseguindo efetivamente cumprir seu papel. No entanto, o controle
social vem acumulando experincias e maturidade mpar que tem possibilitado
a interferncia nos rumos das polticas de sade no sentido de construir o SUS e
77
seus objetivos maiores de efetivos direitos de sade e cidadania.

A Lei n 141/2012 e seu Decreto Regulamentador n 7.827, de 16 de outubro de
2012 constituem mecanismos jurdicos mais atuais sobre o papel dos Conselhos
de Sade no acompanhamento e na avaliao das aes e servios de sade.
Neste sentido, os Conselhos de Sade devem avaliar o Relatrio Consolidado
do resultado da execuo oramentria e financeira no mbito da sade e o
Relatrio Anual de Gesto da sade em audincia pblica, no Legislativo, que
ser apresentado pelo gestor do SUS a cada quadrimestre (pargrafo 5, art. 36,
Lei n 141/2012). O Relatrio constar dos seguintes itens:
Montante e fonte dos recursos aplicados no perodo.
Auditorias realizadas ou em fase de execuo no perodo e suas recomen-
daes e determinaes.
Oferta e produo de servios pblicos na rede assistencial prpria, contra-
tada e conveniada, cotejando esses dados com os indicadores de sade da
populao em seu mbito de atuao.
importante mencionar que esse Relatrio, elaborado a cada quatro meses,

incorporar o contedo do Relatrio Anual de Gesto (RAG).
A audincia pblica utilizar as informaes previstas (art. 22, Decreto
Regulamentador da Lei n 141 n 7.827/2012):
No Relatrio de Gesto do SUS.
No Relatrio Resumido de Execuo Oramentria (RREO) dos dois bimes-
tres correspondentes.
Em sntese, a Lei n 141 refora o papel avaliador do Conselho de Sade,
preconizado na Constituio e na Lei n 8.142/1990.
REFERNCIAS
BRASIL. Decreto n. 7.827, de 16 de outubro de 2012. Regulamenta os
procedimentos de condicionamento e restabelecimento das transferncias de
recursos provenientes das receitas de que trata o inciso II do caput do art. 158, as
alneas a e b do inciso I e o inciso II do caput do art. 159 da Constituio, dispe
sobre os procedimentos de suspenso e restabelecimento das transferncias
voluntrias da Unio, nos casos de descumprimento da aplicao dos recursos
em aes e servios pblicos de sade de que trata a Lei Complementar n 141,
de 13/01/2012, e d outras providncias, 2012. Disponvel em: <http://www.
planalto.gov.br/ccivil_03/_Ato2011-2014/2012/Decreto/D7827.htm>. Acesso em:
2 mar. 2015.
78
______. Lei Complementar n 101, de 4 de maio de 2000. Estabelece normas

de finanas pblicas voltadas para a responsabilidade na gesto fiscal e d
outras providncias, regulamenta o art. 163 da CF 88. Disponvel em: <http://
www.planalto.gov.br/ccivil_03/Leis/LCP/Lcp101.htm>. Acesso em: 23 jun. 2010.
______. Lei Complementar n. 141, de 13 de janeiro de 2012. Regulamenta o
serem aplicados anualmente pela Unio, Estados, Distrito Federal e Municpios
em aes e servios pblicos de sade. Disponvel em: <http://www.planalto.gov.
br/ccivil_03/leis/LCP/Lcp141.htm>. Acesso em: 2 mar. 2015.
______. Lei n 8.142 de 28 de dezembro de 1990. Dispe sobre a participao
transferncias intergovernamentais de recursos financeiros na rea da sade
e d outras providncias. Disponvel em: <http://conselho.saude.gov.br/
legislacao/lei8142_281290.htm>. Acesso em: 14 jun. 2005.
______. Ministrio da Sade Secretaria de Gesto Estratgica e Participativa.
Portaria SGEP/MS n 2416, de 07 de novembro de 2014. Estabelece Diretrizes
para a Organizao dos Servios de Ouvidoria do Sistema nico de Sade (SUS)
e suas Atribuies. Disponvel em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/
gm/2014/prt2416_07_11_2014.html>. Acesso em: 9 jun. 2015.
______. Ministrio da Sade. Financiamento pblico de sade, Ministrio da
Sade, Organizao Pan-Americana da Sade. Braslia, 2013. 124 p. (Srie Ecos
Economia da Sade para a Gesto do SUS; Eixo 1, v.1).
______. Ministrio da Sade. Portaria GM/MS n 1.097, de 22 de maio de
2006. Define o processo da Programao Pactuada e Integrada da Assistncia
em Sade para que seja um processo institudo no mbito do Sistema nico
de Sade. Disponvel em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2006/
prt1097_22_05_2006_comp.html>. Acesso em: 20 jul. 2016.
______. Ministrio da Sade. Portaria GM/MS n 2.048, de 3 de setembro
de 2009. Aprova o Regulamento do Sistema nico de Sade (SUS). Disponvel
em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2009/prt2048_03_09_2009.
html>. Acesso em: 23 jun. 2016.
______. Ministrio da Sade. Portaria GM/MS n 2.230, de 23 de setembro de
2009. Dispe sobre a aplicao da Portaria GM/MS n 2.048, de 3 de setembro
de 2009, que aprovou o Regulamento do Sistema nico de Sade (SUS) e d
outras providncias. Disponvel em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/
gm/2009/prt2230_23_09_2009.html>. Acesso em: 20 jul. 2016.
______. Ministrio da Sade. Portaria GM/MS n 204, de 29 de janeiro de
2007. Regulamenta o financiamento e a transferncia dos recursos federais para
79
as aes e os servios de sade, na forma de blocos de financiamento, com o

respectivo monitoramento e controle. Disponvel em: <http://bvsms.saude.gov.
br/bvs/saudelegis/gm/2007/prt0204_29_01_2007_comp.html>. Acesso em: 20
jul. 2016.
______. Ministrio da Sade. Portaria GM/MS n 837, de 23 de abril de 2009.
Altera e acrescenta dispositivos Portaria GM/MS n 204/GM, de 29 de janeiro
de 2007, para inserir o Bloco de Investimentos na Rede de Servios de Sade na
composio dos blocos de financiamento relativos transferncia de recursos
federais para as aes e os servios de sade no mbito do Sistema nico de
Sade SUS. Disponvel em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/
gm/2009/prt0837_23_04_2009.html>. Acesso em: 20 jul. 2016.
______. Ministrio da Sade. Portaria GM/MS n 1.631, de 1o de outubro de
2015. Aprova critrios e parmetros para o planejamento e programao de
aes e servios de sade no mbito do SUS e revogada a Portaria GM/MS n
1.101, de 12 de junho de 2002. Disponvel em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/
saudelegis/gm/2015/prt1631_01_10_2015.html>. Acesso em: 05 jul. 2016.
______. Ministrio da Sade. Portaria n 699, de 30 de maro de 2006.
Regulamenta as Diretrizes Operacionais dos Pactos Pela Vida e de Gesto.
Disponvel em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2006/
prt0699_30_03_2006.html>. Acesso em: 14 jun. 2007.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Gesto Estratgica e Participativa.
Departamento de Ouvidoria-Geral do SUS. Falando de Ouvidoria: experincias
e reflexes. Braslia, 2010. 90 p.
Departamento de Ouvidoria-Geral do SUS. Ouvidoria ativa do SUS: ampliando
a escuta e o acesso informao do cidado. Braslia, 2014. 175 p.
Departamento de Ouvidoria-Geral do SUS. Guia de orientaes bsicas para
implantao de ouvidorias do SUS. 3. ed. Braslia, 2014.
Departamento de Ouvidoria-Geral do SUS. Manual das Ouvidorias do SUS.
Braslia, 2014. 178 p.
______. Resoluo n 333, de 4 de novembro de 2003. Aprovar as diretrizes
para a criao, reformulao, estruturao e funcionamento dos Conselhos de
Sade. Disponvel em: <http://conselho.saude.gov.br/resolucoes/reso_03.htm>.
Acesso em: 20 jul. 2016.
CONFERNCIA NACIONAL DE SADE: Conferncia Sergio Arouca, 12., 2003, Braslia.
Relatrio final. Braslia: Ministrio da Sade; Conselho Nacional de Sade, 2004.
230 p.
80
CONSELHO NACIONAL DE SADE (Brasil). Resoluo n 322, de 8 de maio de

2003. Aprovar as diretrizes acerca da aplicao da Emenda Constitucional n 29,
de 13 de setembro de 2000, para definio de recursos mnimos a serem aplicados
em sade. Disponvel em: <http://conselho.saude.gov.br/resolucoes/reso_03.
htm>. Acesso em: 3 mar. 2005.
CORTES, Soraya Maria Vargas. As origens da participao na rea da sade.
Sade em Debate, Londrina, n. 51, p. 30-37, 1996a.
CORTES, Soraya Maria Vargas. Fruns participatrios na rea de sade: teorias do
Estado, participantes e modalidades de participao. Sade em Debate, Rio de
Janeiro, n. 49-50, p. 73-79, 1996b.
COUTTOLENC, B. F.; ZUCCHI, P. Gesto de Recursos Financeiros. So Paulo:
Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo, 1998. (Srie Sade &
Cidadania, v.10).
FUNDO NACIONAL DE SADE (Brasil). Gesto financeira do Sistema nico de
Sade: manual bsico. 3. ed. Braslia: Ministrio da Sade, 2003.
MATUS, C. Poltica, planejamento & governo. Braslia: IPEA, 1993.
MENDES, A. Financiamento, gasto e gesto do Sistema nico de Sade (SUS):
a gesto descentralizada semiplena e plena do sistema municipal no Estado de
So Paulo (1995-2001). 2005. 422 f. Tese (Doutorado) Instituto de Economia.
Universidade Estadual de Campinas Campinas/SP, 2005.
______. Gesto Oramentria-Financeira em Sade. So Paulo: Faculdade de
Sade Pblica da USP, 2013. Apostila da Disciplina do Curso de Especializao em
Economia da Sade Distncia.
PIOLA, Sergio et al. Financiamento do Sistema nico de Sade: Trajetria Recente
e Cenrios para o Futuro. Anlise Econmica, Porto Alegre, ano 30, p. 9-33, set.
2012. N especial.
REIS, C. O. O; RIBEIRO, J. A. C.; PIOLA, S. F. Financiamento das polticas sociais
nos anos 1990: o caso do Ministrio da Sade. Braslia, DF: IPEA, 2001. (Texto
para discusso).
RIVERA, F. J. U. (Org.). Planejamento e programao em sade: um enfoque
estratgico. So Paulo: Cortez, 1989.
SERVO, L. M. S. et al. Financiamento e gasto pblico de sade: histrico e tendncias.
In: MELAMED, C.; PIOLA, S. F. (Org.). Polticas pblicas e financiamento federal
do Sistema nico de Sade. Braslia: IPEA, 2011.
TESTA, M. Pensamento estratgico e lgica da programao: o caso da sade.
So Paulo: HUCITEC; Rio de Janeiro: ABRASCO, 1995.
81
VIEIRA, F. S. Avanos e desafios do planejamento no Sistema nico de Sade.

Cincia & Sade Coletiva, Rio de Janeiro, v. 14, Supl. 1, p. 1565-1577, 2009.
82
Oficina 1.4
Produo do cuidado e redes de ateno
Objetivos
Promover a reflexo sobre os vrios modelos de produo de cuidado,
redes de ateno e linhas de cuidado.
o dos servios e das aes de sade em redes de ateno.
Contedos
Modelos de ateno sade.
Modelos de produo do cuidado.
Redes de ateno sade.
Linhas de cuidado.
Atividades
Em grupo, leitura do texto base e discusso O caso da dona Maria.
Reflexo e registro: Reconstruo do caminho para dona Maria apresen-
tando uma proposta de linha de cuidado.
83
O caso da dona Maria
Dona Maria uma mulher de 52 anos, seis filhos pequenos, moradora da periferia
do municpio de Recaminho, atualmente desempregada. D. Maria percebeu um
caroo na mama esquerda e na semana seguinte procurou a UBS Vila Nova,
prxima sua casa, na tentativa de agendar uma consulta. No entanto, mesmo
tendo ido UBS por trs vezes, d. Maria no conseguiu agendar a consulta e foi
orientada pelo agente comunitrio de sade a procurar a enfermeira Sandra.
Ela conseguiu contato com a enfermeira 15 dias depois.
A enfermeira conseguiu com o mdico da unidade um encaminhamento
para o ginecologista e esta consulta foi agendada para 20 dias. Na consulta,
o ginecologista solicitou uma mamografia. No entanto, d. Maria levou oito
semanas para realizar a mamografia e mais cinco semanas para retornar
ao mdico j com o resultado do exame. Olhando a mamografia, o mdico
pediu uma bipsia. A biopsia foi marcada num servio especializado, sendo
realizada um ms aps a solicitao. O resultado demorou seis semanas para
ficar pronto e na semana seguinte ela retornou ao ginecologista. Na consulta
ela foi encaminhada ao oncologista do Hospital do Municpio de Beira Rio, que
um Centro de Referncia em Oncologia (Cacon).
Recaminho no tem central de regulao organizada, e a UBS no conseguiu
marcar a consulta. Dona Maria foi, com a cara e a coragem, ao hospital e,
aps ter comovido uma auxiliar de enfermagem com sua histria, conseguiu
agendar uma consulta extra. Foi examinada pelo oncologista, que disse que
ela tinha demorado muito a procurar um mdico, que deveria ter vindo mais
cedo. O oncologista solicitou exames de sangue, tomografia e cintilografia que
demoraram um ms para serem realizados. Na consulta de retorno, o oncologista
disse que o tumor se encontrava em estadiamento localmente avanado, e por
isso ela precisaria de quimioterapia prvia. Recebeu, ento, a quimioterapia
prvia, observando-se regresso considervel do tumor, tratamento este que se
perdeu, por no ter conseguido ser operada em tempo hbil. Esperou mais de
seis meses pela cirurgia, quando o recomendvel seria entre 15 e 30 dias aps
o trmino da quimioterapia, o tumor voltou a crescer, tornando-se inopervel.
Nos meses seguintes, aps importante progresso tumoral e metstase ssea,
84
foi indicado quimioterapia paliativa de primeira linha e radioterapia. Como o

tumor estava em estgio bastante avanado, a terapia no foi eficaz e ento
lhe foi prescrita hormnio terapia de segunda linha, tambm ineficaz.
A doena de dona Maria progride com metstases pulmonares, com o que passa
a receber quimioterapia paliativa de segunda linha, persistindo a progresso
tumoral na vigncia dessas.
Ento, dona Maria considerada fora de possibilidades teraputicas oncolgicas.
encaminhada, com plano de cuidados realizado pelo Cacon de Beira Rio, para
cuidados paliativos no Hospital de Recaminho, onde ficou internada em leito de
clnica mdica com falncia de mltiplos rgos, vindo a bito em alguns dias.
85
MODELOS DE ATENO SADE
Em nossa sociedade, ao nos depararmos com algum sinal ou sintoma de um

problema de sade, procuramos servios de sade no intuito de ser ajudado a nos
curarmos e reestabelecermos a sade. As formas de obter a cura se modificaram
ao longo do tempo e diferem nas vrias culturas. Em geral, reconhecemos os
profissionais de sade e, em particular os mdicos como capazes de julgar e
decidir sobre nossa sade.
Com o desenvolvimento da medicina cientfica, alavancado fortemente pelo
avano da microbiologia, os mdicos tornaram-se detentores desse poder
cientfico. Em 1910, o Relatrio Flexner indicou a necessidade de vrias alteraes
nas escolas mdicas para a formao de profissionais especializados, sendo
fortemente indutor do atual modelo biomdico, hospitalocntrico e mdico
centrado.
So inmeros autores e interpretaes para o que chamamos Modelos de Ateno
Sade e precisamos ser capazes de refletir sobre quais caractersticas devem
ser providos os servios para dar conta dos novos conhecimentos e necessidades.
preciso considerar a transio demogrfica e epidemiolgica; o aumento da
esperana de vida populao mais velha, convivendo com comorbidades,
necessitando no mais de cura, mas de controle, menos de intervenes, e mais
de cuidado, de ateno mais generalista e menos especializada, de ateno no
domiclio e nas unidades bsicas e menos no hospital, enfim, de novas matrizes,
que alterem a viso hegemnica (hospitalocntrica e mdico-centrada) e suas
estruturas de poder.
Buscando superar as dificuldades inerentes ao processo de identificao dos
modelos, podemos considerar as diversas dimenses abordadas pelas noes de
modelo assistencial, isto , tomar simultaneamente a dimenso de organizao
de instituies, unidades e setores programticos da sade; a dimenso dos
saberes e tecnologias presentes e os respectivos processos de trabalho em
sade; e a dimenso poltica como poltica social para a sade de determinados
grupos, expressa em projetos que articulam estas dimenses. As imbricaes
das dimenses constituintes de um modelo de ateno esto representadas na
Figura 1.
86
Figura 1 Imbricaes das dimenses de um modelo de ateno sade
Fonte: Campos, 1992.
As tecnologias em sade, portanto, esto relacionadas a uma ampla gama de

produtos e servios que traduzem o conhecimento produzido para o cuidado
sade, incorporado em elementos como medicamentos, vacinas, equipamentos,
assim como dispositivos, procedimentos, processos de trabalho, sistemas
organizacionais e de apoio na produo do cuidado. Segundo o glossrio da
International Network of Agencies for Health Technology Assessment (INATHA),
tecnologia em sade qualquer interveno que possa ser usada para promover
sade, prevenir, diagnosticar, tratar, reabilitar ou cuidar de doenas em longo
prazo. As tecnologias em sade podem ser tanto relacionadas s aes de
proteo, promoo da sade e de preveno da doena como as aes de
assistncia e de apoio, de teraputica e reabilitao. Poder envolver tanto
intervenes comunitrias quanto voltadas ao cuidado individual.
Atualmente, as tecnologias duras, as que envolvem mquinas e processos
assistenciais, so as mais privilegiadas (MERHY, 2000). No entanto, sabe-se que
o resultado em sade muitas vezes est muito mais relacionado s tecnologias
relacionais que produzem o cuidado, no vnculo e responsabilizao das equipes
de sade. Muitas vezes, os sistemas so fragmentados e pouco resolutivos, com
alta incorporao tecnolgica. preciso racionalizar o uso e incorpora-lo inserido
em processos mais estruturados de cuidado que garantam a continuidade da
assistncia, considerando as necessidades dos pacientes. Cada vez mais se
discute sistemas de cuidado centrado nos usurios que devem ser importantes
protagonistas nessas decises.
87
Nesse sentido, em cada momento histrico, conformaram-se modos de produzir

sade, originados de polticas de sade que se expressam em projetos de aes
especficas e definidas em processos de disputas polticas entre determinados
sujeitos sociais e seus interesses. Polticas e projetos de sade organizam-se
como conjuntos de diretrizes que articulam saberes e tecnologias, definem
sade como necessidades e direitos, ordenam certos modos de gesto e de
financiamento e organizam unidades, setores programticos e processos de
trabalho em sade. No Brasil, ao longo do tempo, vrios modelos conviveram e
convivem simultaneamente, conforme identificamos a seguir:
Alguns modelos de Ateno Sade, em especial o da Medicina Previdenciria

e o Liberal-privatista resguardada as variaes dadas pelas realidades
locais e pelas transformaes ao longo dos anos, podem ser caracterizados,
genericamente, como modelos baseados na produo de procedimentos, como
mostra o quadro a seguir.
88
Quadro 1 Principais caractersticas dos modelos baseados na produo

de procedimentos
Fonte: elaborado pelos autores.
89
A plena realizao dos princpios do SUS exige a articulao e a integrao

de diversas dimenses do sistema de sade essenciais concretizao de sua
unicidade que, em virtude de uma srie de desafios estruturais, no se encontra
plenamente consolidada, tornando o SUS uma reforma em processo. Esses
obstculos tm sido constantemente abordados no debate recente sobre os
rumos da reforma sanitria e podem ser sintetizados nos seguintes elementos
de fragmentao do sistema:
Definio das Responsabilidades Federativas.
Financiamento.
Capacidade de Gesto da Produo de Sade e Humanizao dos Servios
de sade.
Regulao de Sistemas de Sade, da Ateno Sade e do acesso e utili-
zao dos servios de sade.
Integrao dos Servios do Setor Complementar ao SUS.
Intersetorialidade.
Planejamento e Formulao de Polticas.
Gesto e Qualidade dos Servios.
Forma de Acesso Integralidade e Judicializao da Poltica de Sade.
Gesto do Trabalho em Sade.
Participao, Controle Social, Avaliao e Monitoramento.
Os desafios estruturais, anteriormente apresentados sob a forma de elementos

de fragmentao do sistema, dificultam a consolidao do carter nico e
integrado do SUS, capaz de cumprir seus princpios constitucionais. A superao
dos obstculos exige a formulao de estratgias e polticas capazes de atuar de
forma concomitante no enfrentamento dos conflitos polticos e na proposio
de solues inovadoras de construo institucional para integrar plenamente
o sistema. Superar a fragmentao do SUS requer novas estratgias para a
produo de sade, organizacionais e polticas integradoras capazes de manter
seu carter universal, integral, democrtico e descentralizado.
MODELOS DE PRODUO DE CUIDADO

Esses movimentos de reconstruo institucional do SUS esto fundamentados
em um formato de organizao regionalizada da produo de sade, flexvel
nas diversas conjunturas geogrficas especficas do Pas, a partir do qual devem
estar organizados os modelos de ateno, gesto e governana federativa do
SUS. A regionalizao como estratgia de construo de sistemas integrados de
sade tem sido, ao longo da histria da proteo social, um dos fundamentos
internacionalmente consensuais, principalmente se considerarmos os sistemas
universais unificados nacionalmente. Tradicionalmente, sua fundamentao
est associada capacidade de reduzir desigualdades sociais e territoriais,
promover a universalidade e a integralidade da ateno, racionalizar gastos
90
e otimizar os recursos, alm de representar um processo de fortalecimento da

descentralizao. Logo, superar os obstculos de fragmentao passa pela
construo de um sistema de sade estruturado em redes regionalizadas de
ateno, recuperando o formato organizacional previsto no texto constitucional
e nas leis orgnicas da sade.
A dominncia dos modelos baseados na produo de procedimentos faz dos
processos de trabalhos clnicos uma somatria de atividades justapostas, s
vezes desarticuladas, de vrias categorias de profissionais que, munidos de
saberes e aparatos tecnolgicos, tomam as necessidades e demandas em sade
das pessoas sob o recorte biologicista do normal e do patolgico, produzindo,
em ato, uma gama de aes que buscam responder aos problemas, a partir do
foco sob o qual foram delimitados, em geral por meio de relaes burocrticas,
frias, com baixos graus de vnculo, responsabilidade e afeto.
Pensar em processos de trabalho em sade: seja clnico individual, de sade
coletiva ou de gesto, na perspectiva da concepo ampliada da sade e de sua
determinao social, assim como em respostas mais abrangentes e integrais,
traz para pauta a produo do cuidado, em contraponto produo de
procedimentos. O cuidado tomado numa concepo mais humana contemplaria
uma postura acolhedora, uma escuta atenta, um olhar mais zeloso, uma
interao mais afetuosa, implicando, tambm, o aumento dos graus de vnculo
entre usurios e profissionais e, consequentemente, uma maior responsabilidade
desses para com aqueles. Tomar o cuidado, humano e solidrio, como base
para os trabalhos clnicos, de sade coletiva e de gesto, consiste em ter, como
centro da ateno, os usurios, com suas distintas necessidades e demandas,
portador dos direitos de sade e cidadania, ou seja, uma diretriz que demanda
a implementao de modelos centrados na produo do cuidado.
Os modelos centrados na produo do cuidado foram construdos a partir
da crtica aos modelos que se baseiam na produo de procedimentos, e na
incorporao dos pontos positivos dos modelos do campo da Sade Pblica, em
especial daqueles que se propuseram como alternativa ao modelo hegemnico
e na tentativa de ir ao encontro das melhores reflexes, prticas e finalidades
colocadas pelo movimento da Reforma Sanitria Brasileira e pela histria de
construo do SUS, sendo suas principais caractersticas:
91
Quadro 2 Principais caractersticas dos modelos centrados na produo

de cuidados
92 Continua
Concluso
Fonte: elaborado pelos autores.
REDES DE ATENO SADE RAS

A clssica figura de uma pirmide, representando um modelo de sade, em
cuja base estariam as unidades bsicas de sade, cobrindo grupos populacionais
definidos rea adstrita na parte intermediria, a ateno secundria, com as
especialidades clnicas e cirrgicas e o apoio diagnstico e teraputico, servios de
urgncia e emergncia e hospitais gerais, e no topo os hospitais com alta densidade
tecnolgica, tenta traduzir a proposta de regionalizao e hierarquizao dos
servios, em que o espao da rede bsica seria o local privilegiado para superar
o modelo hegemnico do pronto atendimento, da queixa-conduta que, alm de
caro e pouco efetivo, pouco resolutivo, impessoal, deseducador, no cria vnculos
e banaliza a assistncia.
A proposta de rede, portanto, supera a concepo da conformao geogrfica
da pirmide, cuja armadilha a traduo do fluxo hierarquizado das pessoas no
sistema, e orienta-se para um desenho circular, ficando abertas as possibilidades
de entrada dos usurios, por meio da creche, escola, culto religioso, quartel,
pronto-socorro ou clnica especializada, desde que, qualificadas para o
acolhimento e o reconhecimento dos grupos vulnerveis e capazes de
organizar as demandas ao tipo de atendimento mais adequado ao seu caso,
coordenadas por uma equipe/profissional autora do projeto teraputico de
cada indivduo, respeitando sua maneira individual de caminhar na vida com
certa qualidade. Se a prtica da ateno primria no tem a resolubilidade
esperada, a porta de entrada permanece sendo as emergncias dos hospitais
e das unidades de pronto atendimento, e os ambulatrios de especialidades
93
mantm sua clientela, no devolvendo-a rede bsica, enfim, cria-se uma

instabilidade da pirmide que nos remete a outros desenhos de rede.
As mudanas demogrficas com a queda das taxas de fertilidade, o aumento
da expectativa de vida e o envelhecimento da populao incidem fortemente
sobre o perfil epidemiolgico da populao e sobre a demanda aos servios
de sade. O aumento das condies crnicas, responsveis por 66% da carga
de doenas no Brasil, as comorbidades, com os estilos de vida pouco saudveis,
o incremento da violncia, sofrimento psquico e drogadio e o convvio com
problemas associados pobreza e excluso social; exigem Redes de Ateno
Sade coordenada pela Ateno Primria Sade. O Relatrio Dawson, em
1920, por solicitao do governo ingls descreve pela primeira vez uma completa
rede regionalizada com enfoque nos servios comunitrios de ateno primria
na coordenao do cuidado.
Segundo a Organizao Mundial da Sade, um sistema de sade baseado
na ateno primria supe um enfoque amplo de organizao e operao
dos sistemas de sade, que faz do direito a alcanar o maior nvel de sade
possvel seu principal objetivo, ao mesmo tempo em que maximiza a equidade
e a solidariedade do sistema. Um sistema baseado na ateno primria
ser conformado por um conjunto de elementos estruturais e funcionais que
garantam cobertura e acesso universal aos servios, os quais so aceitveis
para a populao e promovem a equidade. Presta ateno integral, integrada
e apropriada ao longo do tempo, pe nfase na preveno e na promoo e
garantia do primeiro contato do usurio com o sistema, tomando as famlias
e comunidades como base para a planificao e ao. Um sistema de sade
baseado na Ateno Primria Sade requer um slido marco legal, institucional
e organizativo, alm de recursos humanos, econmicos e tecnolgicos adequados
e sustentveis. Emprega prticas timas de organizao e gesto em todos os
nveis do sistema para alcanar qualidade, eficincia e efetividade, e desenvolve
mecanismos ativos com o fim de maximizar a participao individual e coletiva
em matria de sade. Um sistema de sade desta natureza promove aes
intersetoriais para abordar outros determinantes de sade e a equidade.
Existem muitas evidncias de que a integrao dos servios de sade melhora o
acesso, reduz a fragmentao do cuidado assistencial, melhora a eficincia global
do sistema de sade, evita a duplicao de infraestrutura e servios, diminuem
os custos de produo e respondem melhor s necessidades e expectativas das
pessoas. A reduo de custos de produo se obtm pela melhora do custo-
-efetividade dos servios, reduo de hospitalizaes desnecessrias, diminuio
da utilizao excessiva de servios e exames diagnsticos, diminuio da
permanncia hospitalar, melhorias nas economias de escala e de produo
conjunta e nos volumes de produo e de produtividade, que se associam a
94
melhorias na qualidade da ateno. Fortalecer a ateno primria, por meio

das estratgias que garantam o cumprimento dos princpios universais desse
nvel de ateno, como a Porta de Entrada/Primeiro Contato; Responsabilidade
pela Populao, Integralidade do Cuidado e coordenao dos usurios na rede
de ateno, significa torn-la resolutiva para reverter o processo histrico de
internaes por condies que sejam sensveis ao atendimento ambulatorial,
que provocam a superlotao nas emergncias e hospitais e o vis de uma falsa
resoluo dos problemas, que, incompleta, descontnua e descontextualizada,
resulta inadequada para os frequentes problemas como o das doenas crnico-
-degenerativas, osteoarticulares, pulmonares crnicas ou de fundo emocional.
Na Figura 2 apresentam-se os valores, princpios e elementos de um sistema de
sade baseado na Ateno Primria Sade.
Figura 2 Valores, princpios e elementos essenciais em um Sistema de

Sade baseado na Ateno Primria Sade (APS)
Fonte: Adaptado de Redes Integradas de Servios de Salud (OPAS, 2010, p. 17).
95
As Redes de Ateno Sade (RAS) tendem a melhorar os recursos do sistema

frente s necessidades de sade da populao por meio de melhor equilbrio
entre especialistas e generalistas. Do ponto de vista clnico, a continuidade
do cuidado associa-se a melhora na efetividade clnica, na capacidade da
resposta dos servios, na aceitabilidade e na eficincia do sistema de sade. Do
ponto de vista do usurio, as RAS melhoram o acesso aos servios de Ateno
Primria Sade (APS), aos outros nveis assistenciais quando requeridos, evita
duplicao desnecessrias de histrias clnicas, procedimentos diagnsticos e
aos trmites burocrticos, melhoram os processos de deciso compartilhada
entre os profissionais e os usurios, facilitam implementao de estratgias de
autocuidado e seguimento de condies crnicas.
A Estratgia Sade da Famlia (ESF), forma brasileira de organizao da
Ateno Primria Sade, apresenta caractersticas inovadoras como equipe
multiprofissional, incluso da sade bucal, a presena singular dos agentes
comunitrios de sade e o estmulo participao comunitria. Para que essa
estratgia desenvolva uma ateno bsica forte e sustentvel, capaz de impactar
nos indicadores de sade proporcionando qualidade, equidade, relevncia e
melhor custo efetividade, deve estar integrada rede de servios de sade.
Essa rede, centrada na Ateno Primria Sade, deve permitir a prestao de
assistncia contnua a determinada populao no tempo certo, no lugar certo,
com o custo certo e com a qualidade certa. Seguindo as caractersticas que
lhe so esperadas, deve compartilhar seus encaminhamentos com os demais
nveis de ateno por meio de transferncias temporais do cuidado, e, na maior
parte das vezes, por uma ateno compartilhada de curto ou longo prazo,
dependendo da gravidade, das habilidades especializadas, da recorrncia dos
agravos, enfim, da estratgia do cuidado utilizada.
Eugenio Vilaa Mendes tem construdo extenso referencial terico sobre as
redes de ateno e indica alguns atributos essenciais para seu funcionamento
adequado, tais como:
Populao e territrio definidos com amplo conhecimento de suas
necessidades e preferncias que determinam a oferta de servios de sade.
Estabelecimentos de sade que prestam servios de promoo, preveno,
diagnstico, tratamento, gesto de casos, reabilitao e cuidados paliati-
vos.
Ateno Bsica em Sade estruturada como primeiro nvel de ateno e
porta de entrada do sistema, constituda de equipe multidisciplinar que
cobre toda a populao.
Servios especializados com prestao em lugar adequado.
Mecanismos de coordenao continuidade do cuidado e integrao as-
sistencial por todo o contnuo de ateno.
Sade centrada no indivduo, na famlia e na comunidade, tendo em conta
96
as particularidades culturais, gnero, assim como a diversidade da popu-

lao.
Sistema de governana nico para toda a rede com propsito de criar mis-
so, viso e estratgias; definir objetivos e metas cumpridos no curto, m-
dio e longo prazo.
Participao social de maneira ampla.
Gesto integrada dos sistemas, de apoio administrativo, clnico e logstico.
Recursos humanos suficientes: competentes, comprometidos e com incen-
tivos pelo alcance de metas da rede.
Sistema de informao integrado que vincula todos rede, com identifica-
o de dados por sexo, idade, lugar de residncia, origem tnica e outras
variveis pertinentes.
Financiamento tripartite garantido e suficiente, alinhado com as metas.
Ao intersetorial e abordagem dos determinantes da sade e da equida-
de em sade.
Gesto baseada em resultados.
Nesse sentido, necessrio organizar os sistemas de apoio e logstica que

transversalizam as vrias redes temticas, conforme indica a Figura 3.
Figura 3 Estrutura operacional das Redes de Ateno Sade
Fonte: Redes de Ateno. Eugnio Vilaa Mendes.
97
As Redes de Ateno Sade no SUS so caracterizadas pela formao de

relaes horizontais entre todos os pontos de ateno tendo como o centro de
comunicao a Ateno Primria em Sade pela centralidade nas necessidades
em sade de uma populao; pela responsabilizao com a ateno contnua e
integral; pelo cuidado multiprofissional; e pelo compartilhamento de objetivos e
compromissos com os resultados sanitrios e econmicos. O Ministrio da Sade
definiu como compromissos prioritrios de governo a organizao das redes
temticas materno-infantil (Rede Cegonha), a Rede de Ateno s Urgncias
e Emergncias e a Rede de Ateno Psicossocial com nfase no enfrentamento
do crack e outras drogas, Rede Viver sem limites e Redes de Condies Crnicas
(obesidade, doenas pulmonares, oncologia).
As redes temticas tm normatizaes especficas para a sua organizao nos
territrios e contam com incentivos financeiros. Todas elas se inserem nas redes
regionais, por exemplo, a Rede de Urgncia e Emergncia (RUE) (Figura 4) indica
transversalmente aos vrios pontos de ateno, a importncia da organizao
de processos de trabalho de acolhimento, educao permanente, informao
e regulao. Insere instrumentos de gesto do cuidado como no caso da
importncia e centralidade que tem na RUE o acolhimento com classificao
de risco, baseado no Protocolo de Manchester que define o tempo mximo
de atendimento por escala de cores identificadas em pulseiras recebidas pelo
paciente, aps aplicao de algoritmo de risco, aplicado por enfermeiros.
Figura 4 Componentes e interfaces da Rede de Ateno s Urgncias e

Emergncias
Fonte: SAS/MS, 2011.
98
LINHAS DE CUIDADO
O desenho de linhas de cuidado representa uma estratgia para garantir a

continuidade do cuidado, como conexo, tanto de cada uma das aes de
promoo, proteo, cura, controle e de reabilitao quanto entre elas. Seria
um modo de articular as diversas aes de sade na busca da integralidade e
podem ser pensadas tanto no trato das questes individuais como na formulao
de polticas de ateno.
As linhas de cuidado sade individual garantem s pessoas a produo
articulada de aes de vigilncia ou de assistncia, segundo suas necessidades
(demandadas ou detectadas), num fluxo gil e desembaraado em cada
nvel de ateno (primria, secundria e terciria) e, entre estes, garantindo a
referncia e a contrarreferncia responsvel, at a recuperao ou ganhos de
bem-estar e autonomia no modo de viver daquele indivduo.
As linhas de cuidado individual, preferencialmente, devem estar a cargo das
equipes de ateno primria, responsveis por determinada populao adstrita,
que a acolhe, discriminando riscos, e, a partir do projeto teraputico mais
adequado, conduz as pessoas por fluxos de ateno previamente organizados,
incluindo a referncia aos demais nveis de ateno. Esta seria a forma de atuar,
tambm, na ateno especializada ambulatorial e hospitalar, na qual equipes
corresponsveis podem iniciar ou dar continuidade s linhas de cuidado,
realizando aes especficas e, na prtica da referncia e contrarreferncia,
constituindo a matriz horizontal dos nveis de complexidade em contraposio
matriz vertical. Desse modo, podem-se desenhar linhas de cuidado individual
para agravos (tuberculose, hansenase, hipertenso, diabetes, desnutrio etc.)
ou para determinadas situaes da vida (gravidez/parto/puerprio, crescimento
e desenvolvimento infantil, idoso etc.).
O desenho de uma linha de cuidado individual permite a conduo oportuna dos
usurios pelas possibilidades de diagnstico e teraputica, sempre em resposta
s necessidades detectadas. As linhas de cuidado pressupem, tambm, uma
viso global das dimenses da vida dos usurios (de sua individualidade, de seu
contexto familiar, de moradia e vizinhana, de trabalho e cultural) e uma resposta
global. Para alm das respostas fragmentadas de profissionais isolados, as linhas
de cuidado pedem respostas complementares de um trabalho em equipe. As
linhas de cuidado nas situaes de vida ou de agravos, para no se constiturem
em programas intervencionistas que ditam hbitos e comportamentos, devem
fomentar, tambm, aes de autocuidado, como uma construo, por parte
dos indivduos, de novos modos de conquistar a sua autonomia, a partir de
informaes fornecidas e reflexes catalisadas pelos profissionais de sade. Em
escala coletiva, ser preciso pensar estratgias de ressignifcao dos hbitos,
99
costumes e comportamentos, por meio de atividades ldicas, de lazer, de fazer

e fruir artes, enfim, de atividades culturais que contribuam para os ganhos de
bem-estar e autonomia.
Assim, ao se tratar das linhas de cuidado, necessariamente devem estar em
pauta as estratgias de vinculao dos usurios s equipes de profissionais e o
desenho de uma matriz de responsabilizao destes para com a ateno integral
sade. Podem-se, desse modo, delinear a adstrio de indivduos, famlias,
grupos ou mesmo de territrios s equipes de unidades de sade, que seriam
as responsveis e as produtoras das linhas de cuidado. As linhas de cuidado,
baseadas no vnculo e na responsabilizao, podem ser implementadas se
forem resultantes de uma nova forma de constituir polticas de sade a partir
do consenso dos diferentes grupos de interesses, concepes, valores e prticas
presentes no campo da Sade; rumo construo de modos de produzir a
ateno sade centrada no cuidado, nos usurios e na vida.
REFERNCIAS
AROUCA, A. S. S. O dilema preventivista, contribuio para a compreenso e
crtica da medicina preventiva. 1975. 261 f. Tese (Doutorado) Faculdade de
Cincias Mdicas, Universidade de Campinas, Campinas, 1975.
BRASIL. Ministrio da Sade. Decreto n 7.508, de 28 de junho de 2011.
Regulamenta a Lei n 8.080, de 19 de setembro de 1990, para dispor sobre a
organizao do Sistema nico de Sade SUS, o planejamento da sade, a
assistncia sade e a articulao Inter-federativa, e d outras providncias.
Disponvel em: <https://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_Ato2011-2014/2011/
Decreto/D7508.htm>. Acesso em: 2 mar. 2015.
______. Ministrio da Sade. Portaria GM/MS n. 4.279, de 30 de dezembro de
2010. Estabelece as diretrizes para a organizao da Rede de Ateno Sade
no mbito do Sistema nico de Sade SUS. Disponvel em: <http://bvsms.saude.
gov.br/bvs/saudelegis/gm/2010/prt4279_30_12_2010.html>. Acesso em: 2 mar.
2015.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de
Ateno Manual Instrutivo da Rede de Ateno s Urgncias e Emergncias.
Braslia, 2012.
Departamento de Articulao Interfederativa. Caderno de Diretrizes, Objetivos,
Metas e Indicadores: 2013-2015 Braslia, 2013.
CAMPOS, C. R.; MALTA, D. C.; REIS, A. T. Sistema nico de Sade em Belo Horizonte:
reescrevendo o pblico. So Paulo: Xam, 1998.
100
CAMPOS, G. W. S. A reforma da reforma: repensando a sade. So Paulo:

Hucitec, 1992.
CECLIO, L. C. O. (Org.). Inventando a mudana na sade. So Paulo: Hucitec,
1997.
______. Modelos tecno-assistenciais em sade: da pirmide ao crculo, uma
possibilidade a ser explorada. Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 13, n. 3, p.
469-478. jul./set. 1997.
CONILL, E. M. Avaliao da integralidade: conferindo sentido para os pactos na
programao de metas dos sistemas municipais de sade. Cad. Sade Pblica,
Rio de Janeiro, v. 20, n. 5, p. 1417-1423, set/out, 2004.
FRANCO, T. B. Processos de trabalho e transio tecnolgica na sade. 2003.
Tese (Doutorado) Universidade de Campinas, Campinas, 2003.
GIOVANELLA, L. et al. Sistemas municipais de sade e a diretriz da integralidade
da ateno: critrios para avaliao. Sade em Debate, Londrina, n. 26, p. 37-61,
2002.
LUZ, M. T. Natural, racional, social: razo mdica e racionalidade cientfica. Rio
de Janeiro: Campus, 1988. 152 p.
MENDES, E. V. A modelagem das redes de ateno sade. Belo Horizonte:
Secretaria de Estado da Sade de Minas Gerais, jul. 2012.
______. Alinhamento conceitual sobre rede de ateno sade. Braslia:
Ministrio da Sade, 2005.
MERHY, E. E.; ONOCKO, R. (Org.). Agir em sade: um desafio para o pblico. So
Paulo: Hucitec, 1997.
ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE. Relatrio mundial da sade 2008: cuidados
de sade primria: agora mais que nunca. [Geneva, 2008].
ORGANIZACIN PANAMERICANA DE LA SALUD. Redes integradas de servidos de
salud: conceptos, opciones de poltica y hoja de ruta para su implementacin
en las Amricas. Washington, DC: OPAS, 2010. (Srie la renovacin de la atencin
primaria de salud en las Amricas, n. 4).
REIS, A. T. Modelos tecno-assistenciais em Belo Horizonte, de 1897 a 1964: em
direo a uma compreenso sobre a produo de servios de sade. 2002. 201 f.
Dissertao (Mestrado em Sade Pblica) Faculdade de Medicina, Universidade
Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, 2002.
SILVA JUNIOR, A. G. Modelos tecno-assistenciais em sade: o debate no campo
da sade coletiva. So Paulo: Hucitec, 1998. 143 p.
101
STARFIELD, B. Ateno primria: equilbrio entre necessidades de sade, servios

e tecnologias. Braslia, DF: UNESCO; Ministrio da Sade, 2002.
TAKEDA, S. M. A organizao de servios de ateno primria sade. In: DUNCAN,
B.; SCHMIDT, M. A.; GIUGLIANI, E. R. J. (Org). Medicina ambulatorial: condutas de
ateno primria baseadas em evidncias. 3. ed. Porto Alegre: ArtMed, 2004.
VILLABI JUNIOR, G. A. et al. Corrigir las desigualdades sociales en salud: la reforma
de la atencin primaria como estrategia. Atencin Primaria, Barcelona, v. 21, n.
1, p. 47-54, enero 1998.
102
O
A
U L E
E G D
R SA
2 O
O
L
U
D EN

M AT
DA
Oficina 2.1 Contratao de
Servios de Sade
Oficina 2.2 Controle e Monitoramento

nos Servios de Sade
Oficina 2.3 Informao e Avaliao
103
Oficina 2.1 Contratao de servios de

sade
Objetivo
e prestador de servios de sade e sua interface com a regulao, o con-
trole, a avaliao e a auditoria.
Contedos
Contratao dos servios de sade.
Relao dos contratos com os processos de gesto.
Instrumentos para contratao.
Atividades
Leitura do texto base e discusso do caso A Santa Casa de Recaminho.
Reflexo e roteirizao para dramatizao das seguintes questes:
Qual a necessidade e a importncia da reviso do contrato da Santa
Casa de Recaminho?
Quais as clusulas imprescindveis para o novo contrato e como deve ser
o plano operativo?
Dramatizao das disputas que envolvem a relao gestor (sr. Candido) e
prestador (direo da Santa Casa de Recaminho) no processo de controle
e monitoramento do novo termo de contrato, abordando os itens anterior-
mente discutidos.
104
A Santa Casa de Recaminho
A Santa Casa de Recaminho um hospital filantrpico que est sob gesto

municipal. O secretrio de Sade do municpio de Recaminho solicitou ao sr.
Cndido, responsvel pelo setor de Avaliao e Controle do municpio, um
relatrio do hospital tendo em vista o estabelecimento de uma nova relao
com este prestador. Sr. Cndido realizou um levantamento da produo
assistencial do ltimo ano. Observou que o nmero de internaes/ms se
mantinha constante. A taxa de ocupao de leitos estava em torno de 50%,
o tempo mdio de internao era de oito dias para todas as clnicas, inclusive
Pediatria. Realizaram poucos partos. Aps o levantamento decidiu fazer uma
visita ao Hospital e entregou ao secretrio de Sade relatrio com as seguintes
consideraes:
1 O hospital no tem servio de arquivo mdico e de estatstica organizados e,
por isso, os pronturios no so arquivados adequadamente. Constatou tambm
que no h normativa que determine a forma e o contedo a ser descrito nos
pronturios, esses esto incompletos e mal preenchidos. Foram encontrados
bilhetes para os mdicos prorrogarem a data da alta e anotaes do tipo:
evoluindo bem, sem queixas, manter prescries.
2 A digitao dos dados no SIH est sob a responsabilidade do setor de
Enfermagem. Existem pilhas de AIHs que so rejeitadas ao serem digitadas no
Sistema de Informao Nacional, por inmeros motivos. No est atualizada a
lotao/vinculao dos profissionais de sade s unidades de sade no Cadastro
Nacional de Estabelecimentos de Sade (Cnes), os instrumentos de coleta de
dados esto mal preenchidos, com letras ilegveis e algumas prescries so
discordantes com o diagnstico etc.
3 A fila para realizao de procedimentos cirrgicos eletivos est sob a
posse dos mdicos especialistas do hospital. As solicitaes para a execuo
desses procedimentos so feitas por procura direta dos usurios. So atendidas
independentemente da programao e da regionalizao estabelecida entre os
105
gestores. O hospital se caracteriza por internar os pacientes do Pronto-Socorro,

sem critrios de priorizao.
4 H relatos de que a compra de medicamentos e materiais do hospital
recorrentemente solicitada aos usurios.
5 A Santa Casa no tem ouvidoria instalada. O horrio de visitas limitado,
no existe horrio de entrevista para os familiares com os mdicos, a orientao
no momento da alta hospitalar precria.
6 No so descritas, na forma de Ata, as reunies das comisses de controle de
infeco hospitalar, de avaliao de pronturios e nem de avaliao de bitos.
7 A ausncia completa de proposta de educao permanente e de valorizao
de desempenho para os profissionais ficou evidente, assim como aes de
ateno sade do trabalhador.
Sr. Cndido finaliza o relatrio informando ao secretrio de Sade que todos os
problemas esto sendo verificados, e as aes para soluo faro parte do plano
operativo do novo acordo. Agendou uma reunio com a direo do hospital
para discutir esses pontos e avanar no processo de formalizao contratual.
106
Contratao de Servios de sade
Contratao o ato de firmar o instrumento contratual de prestao de servios.

O processo de contratao consiste em um conjunto de atos, desde a deteco
da necessidade de complementao da rede, em todas as relaes pactuadas
e formalizadas entre gestores e estes com prestadores de servios de sade,
com estabelecimento de obrigaes recprocas, envolvendo todas as formas de
repasse de recursos financeiros, como as habilitaes nas condies de gesto,
os protocolos de compromisso entre entes pblicos, os consrcios interestaduais,
as parcerias, os contratos e os convnios.
No Brasil, a compra de servios de sade, pelo setor pblico, acompanhou a
grande expanso da oferta de servios privados de assistncia hospitalar
ocorrida na dcada de 70 financiada pelo Estado. A compra dos servios dava-se
de forma desordenada, no sendo consideradas as necessidades da populao,
pautada na lgica da oferta da rede privada, sem acompanhamento, e com
o agravante de que algumas no tinham mecanismos legais que pudessem
oferecer legitimidade na relao entre as partes. A ausncia de formalizao
contratual aliada ao repasse de recursos pblicos como pagamento caracteriza
contrato tcito, o que fere um dos princpios do direito administrativo, sendo,
portanto, essa prtica vedada por lei. Os gestores do SUS, considerando as
necessidades locais e regionais da Rede de Assistncia Sade, devem definir
a quantidade e quais servios sero necessrios para a complementao da
oferta da rede pblica, estabelecendo o alicerce que pautar os termos dos
contratos a serem firmados com o setor complementar.
O estabelecimento da regularizao jurdica do processo de compra e de
prestao de servios, considerando as necessidades da populao local ou
referenciada, mediante a formalizao de contratos, nos quais estejam contidos,
de forma clara, os direitos e deveres de cada uma das partes representam ganhos
para os gestores do Sistema nico de Sade. Com a vinculao desses servios
regulao da oferta segundo a demanda/necessidades, o gestor passa a contar
com uma poderosa ferramenta que possibilitar a avaliao e o controle da
assistncia ofertada na perspectiva de torn-la mais eficiente, eficaz e efetiva
para os usurios do SUS.
107
EMBASAMENTO LEGAL
Constituio Brasileira de 1988: artigo 19; artigo 199.
Lei n 8.080, de 19 de setembro de 1990 Lei Orgnica da

Sade: art. 4; art. 24; art. 25.
Lei n 8.142, de 28 de dezembro de 1990.
Lei n 8.666, de 21 de junho de 1993.
Portaria GM/MS n 1.034, de 5 de maio de 2010.
Portaria GM/MS n 3.410, de 30 de dezembro de 2013.
Na construo do processo de compra de servios de sade, cabe ao gestor:

Considerar que as aes e os servios de sade que integram o SUS consti-
tuem uma rede regionalizada e hierarquizada, assim, os servios comple-
mentares esto inseridos dentro da lgica de prestao integral de sade
aos usurios do SUS.
Compreender que o processo no est restrito s reas jurdicas e de lici-
tao. Devendo outras instncias da gesto, como epidemiologia e vigi-
lncia sanitria, controle, avaliao e regulao, auditoria, planejamento
e financeiro, participarem da definio das necessidades de compra de
servios de sade e do planejamento do processo.
Relao dos contratos com os processos de gesto
Necessidade/PGASS O contrato ser firmado com base nas necessidades
locais e naquelas decorrentes da Programao Geral de Aes e Servios
de Sade Integrada (PGASS), que visam ao atendimento das populaes de
outros municpios.
Cadastro O cadastro permite verificar a capacidade potencial dos servios,
demonstrando os servios possveis de serem realizados pelo estabelecimento
de sade, considerando-se a capacidade de recursos humanos e a estrutura
fsica por servio/procedimento, bem como a capacidade que j est
comprometida com outros contratos/convnios.
Controle O contrato instrumentaliza o processo de controle e de avalia-
o da entidade contratada a ser desenvolvido. Os contratos so induto-
res da melhoria dos servios prestados, proporcionando maior garantia dos
direitos dos usurios e legitimam a transferncia de recursos pblicos
iniciativa privada.
Regulao No contrato deve ficar estabelecido de forma clara que o objeto
contratado ser colocado para o acesso dos usurios por meio do complexo
regulador e fluxos determinados pelo gestor do contrato.
108
Figura 1 Esquema de Contratao de Servios de Sade
109
Legenda:
1. O gestor de Sade, no momento do planejamento consulta o Cnes verificando a sua capacidade.
2. Ele deve elaborar um Plano Operativo de cada unidade pblica sob sua gerncia para fins de
identificao da necessidade de complementao de servios e organizao de rede.
3. Obtm, assim, a sua Capacidade Instalada.
4. Recebe a necessidade apontada pela PPI/PGAAS.
5. Calcula a Necessidade de Servios.
6. Aps ter consultado esses dados, o gestor ter o seu desenho de rede.
7. Verifica as Unidades Pblicas existentes.
8. Verifica que a rede prpria capaz de suprir as necessidades da populao, no havendo
necessidade de complementao haver o fim do processo.
9 e 10. Caso o gestor constate que a rede prpria insuficiente, haver necessidade de
complementao. Havendo instituies de outras esferas de governo ele complementar com o
PCEP, fim do processo.
11. Caso, com os servios pblicos de sade devidamente contratados ainda seja verificada a
necessidade de complementao da rede, o gestor dever recorrer aos servios da rede privada.
12. Verificada a existncia de entidades filantrpicas, estas tero prioridades. O gestor poder
firmar convnio ou contrato de gesto diretamente com a instituio.
13. Havendo necessidade de complementao com o setor privado de fins lucrativos, o gestor dever
sempre fazer a licitao conforme determina a Lei n 8.666/1993.
14. A licitao ser dispensvel, conforme o contido no art. 24, da Lei n 8.666/1993.
15,19 e 22. O gestor celebrar contrato administrativo. Fim do processo.
16. A inexigibilidade ocorrer conforme o art. 25 da Lei n 8.666/1993.
17. Quando a licitao for inexigvel porque o gestor manifestou o interesse de contratar todos os
prestadores, ele poder fazer uso do procedimento de Chamada Pblica, onde ser aberto um edital
chamando todos os prestadores que se enquadrem nos requisitos constantes do edital a se
cadastrarem e contratarem com a Administrao Pblica.
18 e 21. A realizao do procedimento licitatrio gerar um contrato administrativo com entidades
privadas com ou sem fins lucrativos.
PROCESSOS DE COMPRA DE SERVIOS

A Licitao uma exigncia constitucional obrigatria para toda a
administrao, prevista no art.37, XXI da Constituio Federal de 1988 e
estabelecida pela Lei n 8.666, de 21 de junho de 1993, que visa regulamentar a
contratao de bens e servios pela Administrao Pblica. um procedimento
administrativo mediante o qual a Administrao Pblica tem a possibilidade
de escolha da proposta mais vantajosa para a contratao de seu interesse.
Desenvolve-se por meio de sucesso de atos que buscam propiciar igualdade
a todos os interessados, atuando como fator de eficincia e moralidade nos
negcios jurdicos.
Processo que se destina a garantir a observncia do princpio constitucional da
isonomia e a selecionar a proposta mais vantajosa para a Administrao. Ser
processada e julgada em estrita conformidade com os princpios bsicos da
legalidade, da impessoalidade, da moralidade, da igualdade, da publicidade,
110
da probidade administrativa, da vinculao ao instrumento convocatrio, do

julgamento objetivo e dos que lhes so correlatos. Art. 3 Lei n 8.666/1993.
A Inexigibilidade, exceo licitao, ocorre quando houver a impossibilidade
de competio entre os futuros licitantes, caso em que h apenas um
estabelecimento de sade no municpio ou quando o gestor manifestar o
interesse em contratar todos os estabelecimentos de um determinado local, que
pode ser um bairro, um distrito de sade etc. (art. 25, Lei n 8.666/1993).
A inexigibilidade tambm poder ser configurada quando o gestor tiver a
necessidade de contratar todos os prestadores de servio de seu territrio ou de
determinada rea (bairro, distrito etc.), instalando-se, assim, a impossibilidade de
competio entre os concorrentes. Deve ser justificada e devidamente instruda,
seu processo deve conter elementos de fato e de direito que comprovem de
maneira indiscutvel a impossibilidade de competio.
A licitao ser dispensada nica e exclusivamente nos casos previstos no art.
24 da Lei de Licitaes.
Em caso de inexigibilidade, o gestor dever realizar um processo pblico para
contratao dos servios de sade, ou seja, a chamada pblica, procedimento
por meio do qual o gestor pblico informa, por meio de edital, a todos os
prestadores localizados em sua base territorial, o seu interesse de contratar
servios de sade com base nas necessidades complementares de sua rede,
pelos valores definidos na tabela SUS.
O Edital de Chamada Pblica deve explicitar:
As normas e os requisitos operacionais e legais exigidos dos servios no
processo de habilitao.
Os procedimentos/servios a serem comprados, com os valores correspon-
dentes, a serem praticados.
O modelo de contrato a ser firmado.
Demonstrativo da programao de compra de servios (quantitativa e or-
amentria).
Critrios de classificao dos prestadores adotar indicadores da Vigiln-
cia Sanitria e outros que possam medir qualitativamente os servios.
Ficha de Cadastro de Estabelecimento de Sade (FCES).
Alvar da Vigilncia Sanitria.
Circular da Secretaria de Sade a todos os prestadores de servios de sa-
de divulgando todo o processo.
O edital de Licitao
No decorrer do processo de licitao, a Administrao Pblica e os proponentes
somente podero praticar atos previstos no edital (princpio da Vinculao ao
111
Instrumento Convocatrio). Uma vez fixadas as regras para a licitao, estas se

tornam inalterveis durante todo procedimento, assim, o edital a lei interna
da licitao.
imprescindvel que todos os itens que compem o edital de licitao (objeto,
prazo, preo, o contrato a ser firmado etc.) estejam minuciosamente descritos.
Modalidade de licitao a forma especfica de conduzir o procedimento
licitatrio, a partir de critrios definidos em lei. Segundo o art. 22 da Lei n
8.666/1993, so modalidades de licitao:
I Concorrncia: Modalidade da qual podem participar quaisquer
interessados que na fase de habilitao preliminar comprovem possuir os
requisitos mnimos de qualificao exigidos no edital para execuo do
objeto da licitao.
II Tomada de preos: Modalidade realizada entre interessados
devidamente cadastrados ou que atenderem a todas as condies exigidas
para cadastramento at o terceiro dia anterior data do recebimento das
propostas, observada a necessria qualificao.
III Convite: Modalidade realizada entre interessados do ramo de que
trata o objeto da licitao, escolhidos e convidados em nmero mnimo
de trs pela Administrao. No Convite, para que a contratao seja
possvel, so necessrias pelo menos trs propostas vlidas, isto , que
atendam a todas as exigncias do ato convocatrio. No suficiente a
obteno de trs propostas. preciso que as trs sejam vlidas. Apesar
de no ser obrigatria a divulgao esta deve ser feita oferecendo maior
transparncia ao processo.
IV Concurso: a modalidade de licitao entre quaisquer interessados para
escolha de trabalho tcnico, cientfico ou artstico, mediante a instituio
de prmios ou remunerao aos vencedores, conforme critrios constantes
de edital publicado na imprensa oficial com antecedncia mnima de 45
(quarenta e cinco) dias.
V Leilo a modalidade de licitao entre quaisquer interessados para
a venda de bens mveis inservveis para a administrao ou de produtos
legalmente apreendidos ou penhorados, ou para a alienao de bens
imveis previstas no art. 19, a quem oferecer o maior lance, igual ou
superior ao valor da avaliao.
O valor estimado para contratao o principal fator para escolha da modalidade
de licitao, exceto quando se trata de prego, que no est limitado a valores.
112
Tabela 1 Tabela de valores para Licitaes (Lei Federal n 9.648, de 27/5/1998)
Obras ou
Compras ou
Modalidade Prazo servios de
Servios
Engenharia
DISPENSA At R$ 8.000,00 At R$ 15.000,00
Acima de R$ Acima de R$
5 dias
CONVITE 8.000,00 15.000,00
teis
At R$ 80.000,00 At R$ 150.000,00
Acima de R$ Acima de R$
15 dias
TOMADA DE PREOS 80.000,00 150.000,00
corridos
At R$ 650.000,00 At 1.500.000,00
30 dias Acima de R$ Acima de R$

CONCORRNCIA
corridos 650.000,00 1.500.000,00
PREGO 8 dias Bens e servios de
No vlido
PRESENCIAL teis uso comum
PREGO 8 dias Compras e
No vlido
ELETRNICO teis servios
Prego
Modalidade de licitao instituda pela Lei n 10.520, de 2002, em que a disputa
pelo fornecimento de bens ou servios comuns feita em sesso pblica. Pode ser
presencial ou na forma eletrnica. A modalidade presencial regulamentada
pelo Decreto n 3.555, de 2000; A modalidade eletrnica regulamentada pelo
Decreto n 5.450, de 2005. A utilizao do prego destina-se, exclusivamente,
contratao de bens e servios comuns, conforme disposies contidas na
legislao citada. Nessa modalidade de licitao, os licitantes apresentam suas
propostas de preo por escrito e por lances que podem ser verbais ou na forma
eletrnica independentemente do valor estimado da contratao.
Nas contrataes para aquisio de bens e servios comuns para entes pblicos
ou privados, realizadas com recursos pblicos da Unio, repassados mediante
celebrao de convnios ou instrumentos congneres, ou consrcios pblicos,
ser obrigatrio o emprego da modalidade prego, preferencialmente na forma
eletrnica, conforme estabelece o art. 4, 1o do Decreto n 5.504, de 2005.
113
INSTRUMENTOS PARA CONTRATAO

Para proceder contratao de servios de sade, o gestor pode utilizar diversos
instrumentos, que sero adotados de acordo com a natureza do objeto a ser
contratado. Entre eles, destacam-se:
Convnio convnio pode ser definido como forma de ajuste entre poder
pblico e entidades pblicas ou privadas, para a realizao de objetivos de
interesse comum, mediante mtua colaborao, ou seja, todas as partes tm
um s objetivo. Assim, convnio pode ser utilizado para regular a relao com as
entidades filantrpicas e sem fins lucrativos, quando houver o interesse mtuo
em promover a sade da populao. Pelo disposto no art. 199, 1 da Constituio
Federal, tais entidades tm prioridade na participao complementar da rede
pblica de sade.
Para serem consideradas filantrpicas estas entidades devem obter certificao.
Com a publicao da Lei n 12.101, de 27 de novembro de 2009, a responsabilidade
de certificao das Entidades Beneficentes de Assistncia Social (Cnas) passa
para o Ministrio da Sade, da Educao e da Assistncia Social, de acordo com
a rea de atuao preponderante das entidades.
O Certificado de Entidade Beneficente de Assistncia Social na rea de Sade
(Cebas) concedido pelo Ministrio da Sade pessoa jurdica de direito privado,
sem fins lucrativos, reconhecida como Entidade Beneficente de Assistncia
Social com a finalidade de prestao de servios na rea de Sade, cumpridas
as condies definidas pela legislao. A obteno do Cebas possibilita s
entidades a iseno das contribuies sociais, em conformidade com a Lei n
8.212, de 24 de julho de 1991, e a celebrao de convnios com o poder pblico,
entre outros. As mudanas decorrentes da legislao em vigor trazem novo
olhar para a certificao na rea de Sade, com foco no fortalecimento da
gesto do SUS e na melhoria do acesso aos servios, com a potencializao das
aes para a estruturao das Redes de Ateno Sade (RAS).
Outro importante aspecto a ser observado a insero de aes prioritrias de
sade no conjunto de critrios para a comprovao da prestao de servios
ao SUS, para fins de certificao. A pactuao dessas aes ocorre no mbito
dos estados e dos municpios e abrangem as reas de Ateno Obsttrica e
Neonatal, Oncolgica, Urgncias e Emergncias, Usurios de lcool, Crack e
outras Drogas e Hospitais de Ensino.
As entidades filantrpicas devem ofertar a prestao dos seus servios ao SUS
seguindo o disposto na Lei n 12.101, de 27 de novembro de 2009, em seu art. 4:
I Celebrar contrato, convnio ou instrumento congnere com o gestor do SUS;
114
II Ofertar a prestao de seus servios ao SUS no percentual mnimo de 60%

(sessenta por cento).
A instituio deve manter atualizadas as informaes do sistema de Comunicao
de Internao Hospitalar (CIHA), conforme determinaes do Ministrio da
Sade.
Contrato Administrativo Ajuste firmado entre poder pblico e prestadores
privados com ou sem fins lucrativos quando o objeto do contrato for a compra
de servios numa lgica de pagamento por produo, seguindo os ditames da
Lei n 8.666/1993. O objeto do contrato dever estabelecer metas por produo.
Contrato administrativo, segundo Meirelles (2003), o ajuste que a administrao
pblica firma com particular ou outra entidade administrativa para a
consecuo de objetivos de interesse pblico, nas condies estabelecidas pela
prpria administrao.
Um contrato administrativo tem como caractersticas bsicas a consensualidade,
pois consubstancia a vontade entre as partes; a formalidade, pois deve ser
realizado por escrito; a onerosidade, pois remunerado na forma convencionada
entre as partes; a comutatividade, pois gerar obrigaes recprocas e
equivalentes para as partes e intuitu personae (em razo da pessoa), ou seja, o
objeto somente poder ser realizado pelo prprio contratado.
O contrato administrativo possui uma caracterstica que lhe especfica a
exigncia de uma licitao prvia, que s ser dispensvel ou inexigvel nos
casos expressamente previstos em lei.
Contrato de Gesto O Contrato de Gesto, segundo Meirelles (2003), no
um contrato propriamente dito, pois no h interesses contraditrios, mais
bem-conceituado como um acordo de Direito Pblico. Sua finalidade bsica
possibilitar a Administrao fixar metas e prazos de execuo a serem cumpridos
pela entidade privada ou pelo ente da administrao indireta, a fim de permitir
melhor controle de resultados.
Mais utilizado como forma de ajuste entre a administrao pblica direta e
entidades da administrao indireta ou entidades privadas que exercem
atividades paralelas s aes do Estado. O contrato de gesto estabelecido
por tempo determinado, ficando a entidade sujeita a controle de resultado para
verificao do cumprimento das metas estabelecidas.
O contrato de gesto tambm est previsto na Lei n 9.637, de 15 de maio de 1998,
julgada constitucional pelo Superior Tribunal de Justia, como instrumento para
estabelecer vnculo jurdico entre Organizaes Sociais (OS) e a administrao
pblica, quando o objetivo do contrato for a transferncia da gesto de uma
instituio pblica para a OS.
115
O contrato de gesto, quando celebrado com entidades da administrao

indireta, tem por objetivo ampliar a sua autonomia; porm quando celebrado
com Organizaes Sociais, restringe-se a exigncias contidas no contrato de
gesto.
DIFERENAS BSICAS ENTRE CONTRATOS E CONVNIOS:
No contrato os interesses so opostos e contraditrios, no convnio eles

so recprocos.
Os entes conveniados tm objetivos institucionais comuns e, se renem
para alcan-los.
No convnio as partes buscam um resultado comum; no contrato as von-
tades so antagnicas, se compe, mas no se adicionam.
Para a efetivao de um contrato imprescindvel o processo licitatrio,
j no convnio a licitao inexigvel, pois no h viabilidade de compe-
tio.
No convnio h uma mtua colaborao, o que pode ocorrer de diver-
sas formas: repasse de recursos, uso de equipamentos, recursos humanos,
materiais e imveis, no se menciona preo, que uma caracterstica dos
contratos.
No contrato, o valor pago a ttulo de remunerao integra o patrimnio
da entidade que o recebeu; no convnio a entidade conveniada deve uti-
lizar o valor recebido para a execuo de determinada atividade que for
a ajustada. Dessa forma, o valor repassado no perde o carter pblico,
s podendo ser utilizado para os fins explicitados no convnio, por esse
motivo, a entidade conveniada fica obrigada a prestar contas sobre a uti-
lizao do recurso pblico aos rgos de controle interno e externo.
Protocolo de Cooperao entre Entes Pblicos (PCEP) A Portaria GM/MS n

161, de 21 de janeiro de 2010, em seu art. 2, define o PCEP como instrumento que
se destina formalizao da relao entre gestores do SUS quando unidades
pblicas de sade, hospitalares e ambulatoriais especializadas, situadas no
territrio de um municpio, esto sob a gerncia de determinada unidade
federativa e gesto de outra. Em seu art. 4, pargrafo nico, determina a
obrigatoriedade de Plano Operativo que dever conter:
I Definio das metas fsicas das unidades, atendimento
ambulatoriais, atendimentos de urgncia e emergncia e dos servios
de apoio diagnostico e teraputico, com seus quantitativos e fluxos de
referncia e contrarreferncia;
II Definio das metas de qualidade e;
116
III Descrio das atividades de aprimoramento e aperfeioamento

da gesto.
Parcerias Forma de relacionamento entre o poder pblico e a sociedade

civil, criada pela Lei n 9.790/1999 que: Dispe sobre a qualificao de pessoas
jurdicas de direito privado, sem fins lucrativos, como Organizaes da Sociedade
Civil de Interesse Pblico, institui e disciplina o Termo de Parceria, e d outras
providncias.
No art. 9o desta lei fica institudo o Termo de Parceria, assim considerado o
instrumento passvel de ser firmado entre o poder pblico e as entidades
qualificadas como organizaes da sociedade civil de interesse pblico
destinado formao de vnculo de cooperao entre as partes, para o fomento
e a execuo das atividades de interesse pblico previstas no art. 3o desta Lei.
Consrcios Pblicos Previstos na Lei n 11.107/2005 que regulamentou o art.
241 da Constituio Federal. A Lei estabelece normas gerais de contratao dos
consrcios pblicos e so aplicveis Unio, aos estados, ao Distrito Federal e
aos municpios.
Contrato Organizativo da Ao Pblica de Sade (Coap) Tem como objeto
a organizao e a integrao das aes de sade dos entes federativos de
uma regio de sade em Rede de Ateno Sade (art. 3, Resoluo n 02 de
29/9/2011 CIT).
Estabelecer para cada ente signatrio as responsabilidades executivas,
oramentrio-financeiras e de monitoramento, avaliao de desempenho e
auditoria, como forma de garantia da integralidade da assistncia sade
(Pargrafo nico, art. 3 Resoluo n 02 de 29/9/2011 CIT).
Definido pelo art. 2, inciso II do Decreto n 7.508/2011:
Acordo de colaborao firmado entre entes federativos com a
finalidade de organizar e integrar as aes e servios de sade na rede
regionalizada e hierarquizada, com definio de responsabilidades,
indicadores e metas de sade, critrios de avaliao de desempenho,
recursos financeiros que sero disponibilizados, forma de controle
e fiscalizao de sua execuo e demais elementos necessrios
implementao integrada das aes e servios de sade.
Clusulas essncias nos Contratos e Convnios
A Lei n 8.666/1993, em seu art. 55, aponta como clusulas essenciais nos
contratos e convnios as listadas a seguir:
O objeto e seus elementos especificaes, quantidade a ser contratada.
117
O regime de execuo dos servios.

O preo e suas condies de pagamento, os critrios, a da-
ta-base e periodicidade do reajuste de preos, os critrios de
atualizao monetria entre a data do adimplemento das
obrigaes e a do efetivo pagamento.
A vigncia do contrato.
O crdito pelo qual correr a despesa, com a sua classificao funcional
-programtica e da categoria econmica.
As garantias oferecidas para assegurar sua plena execuo, quando exi-
gidas.
Os direitos, obrigaes e as responsabilidades das partes, as penalidades
cabveis e os valores das multas.
Os casos de resciso.
O reconhecimento dos direitos da Administrao, no caso de resciso ad-
ministrativa (inexecuo total ou parcial do contrato) art. 77 da Lei n
8.666/1993.
A vinculao ao edital de Chamada Pblica e ao processo de inexigibili-
dade.
A legislao aplicvel execuo do contrato e especialmente aos casos
omissos.
A obrigao do contratado de manter, durante toda a execuo do con-
trato, em compatibilidade com as obrigaes por ele assumidas, todas as
condies de habilitao e qualificao exigidas na Chamada Pblica.
Portarias GM/MS n 3.390/2013 e n 3.410/2013

Para ordenar o relacionamento dos gestores do SUS com os estabelecimentos
hospitalares, o Ministrio da Sade publicou as Portarias GM/MS n 3.390, de
30 de abril de 2013, e n 3.410, de 30 de dezembro de 2013.
A Portaria GM/MS n 3.390, de 30 de dezembro de 2013 Institui a Poltica
Nacional de Ateno Hospitalar (PNHOSP) no mbito do Sistema nico de
Sade (SUS), estabelecendo as diretrizes para a organizao do componente
hospitalar da Rede de Ateno Sade (RAS) no SUS. Suas disposies aplicam-
-se a todos os hospitais, pblicos ou privados, que prestem aes e servios de
sade no mbito do SUS.
A Portaria GM/MS n 3.410, de 30 de dezembro de 2013 Estabelece as diretrizes
para a contratualizao de hospitais no mbito do Sistema nico de Sade
(SUS). As disposies desta Portaria se aplicam a todos os entes federativos que
possuam sob sua gesto hospitais integrantes do SUS, conforme a seguir:
I Pblicos com, no mnimo, 50 (cinquenta) leitos operacionais.
II Privados com fins lucrativos com, no mnimo, 50 (cinquenta) leitos
operacionais.
118
III Privados sem fins lucrativos com, no mnimo, 30 (trinta) leitos

operacionais, sendo pelo menos 25 (vinte e cinco) destinados ao SUS.
Cabe ao gestor definir a rea de abrangncia, a populao referenciada, a

contratao de aes e servios de acordo com o perfil assistencial do hospital
e baseados nas necessidades epidemiolgicas da regio, bem como no Plano de
Ao Regional das Redes Temticas.
importante que a gesto estabelea o financiamento de forma tripartite,
constituindo a regulao das aes e dos servios contratados considerando
os fluxos de referncia e contrarreferncia, municipal, estadual e regional,
implementando protocolos para a regulao do acesso pactuados com a
ateno bsica e especializada, conforme a Poltica Nacional de Regulao.
Cabe ao gestor definir:
A rea de abrangncia e a populao referenciada.
A contratao de aes e servios de acordo com o perfil assistencial do
hospital e baseados nas necessidades epidemiolgicas da regio, bem
como no Plano de Ao Regional das Redes Temticas.
Estabelecer o financiamento de forma tripartite.
Constituir a regulao das aes e dos servios contratados, considerando
os fluxos de referncia e contrarreferncia municipal, estadual e regional.
Implementar os protocolos para a regulao do acesso conforme a Poltica
Nacional de Regulao.
Instituir e garantir o funcionamento regular da Comisso de Acompanha-
mento do processo de contratao, controlando, monitorando, avaliando e
auditando, quando necessrio, as aes e os servios contratados.
Cumprir as regras de alimentao e processamentos dos sistemas de infor-
mao do SUS.
O processo de contratao dos hospitais deve ter em vista os eixos definidos na

Portaria MS/MG n 3.390/2013:
O Eixo de Gesto Hospitalar

I Garantia do acesso e qualidade da assistncia.
II Cumprimento de metas pactuadas na contratualizao com o
gestor.
III Eficincia e transparncia da aplicao dos recursos.
IV Planejamento participativo e democrtico.
119
A gesto da ateno hospitalar no SUS ser definida em consonncia com o

desenho da RAS, de acordo com: o papel do hospital na rede, a implementao
de fluxos regulatrios, a contratualizao e os critrios de monitoramento e
avaliao.
Devero ser garantidos o registro e a atualizao regular dos dados nos sistemas
oficiais de informao do SUS.
Eixo de Assistncia Hospitalar

A assistncia hospitalar no SUS ser organizada a partir das necessidades da
populao, com a finalidade de garantir o atendimento aos usurios, baseado
em equipe multiprofissional, na horizontalizao do cuidado, na organizao
de linhas de cuidado e na regulao do acesso. Atuar de forma integrada aos
demais pontos de ateno da RAS e com outras polticas de forma intersetorial,
mediadas pelo gestor, para garantir resolutividade da ateno e continuidade
do cuidado.
O acesso ateno hospitalar ser realizado de forma regulada, a partir
de demanda referenciada e/ou espontnea, assegurando a equidade e a
transparncia, com priorizao por meio de critrios que avaliem riscos
e vulnerabilidades. O acesso ateno hospitalar ser organizado em
consonncia com as diretrizes da Relao Nacional de Aes e Servios de Sade
(Renases) e da Poltica Nacional de Regulao, de forma pactuada na Comisso
Intergestores Bipartite (CIB) ou Comisso Intergestores Regional (CIR). As Portas
Hospitalares de Urgncia e Emergncia devero implementar acolhimento e
protocolo de classificao de risco e vulnerabilidades especficas. A equipe de
sade ser integralmente responsvel pelo usurio a partir do momento de
sua chegada, devendo proporcionar atendimento acolhedor e que respeite as
especificidades socioculturais. O modelo de ateno hospitalar contemplar
um conjunto de dispositivos de cuidado que assegure o acesso, a qualidade da
assistncia e a segurana do paciente.
O gerenciamento dos leitos ser realizado na perspectiva da integrao da
prtica clnica no processo de internao e de alta, preferencialmente por meio
da implantao de um Ncleo Interno de Regulao (NIR) ou Ncleo de Acesso e
Qualidade Hospitalar (NAQH) com o objetivo de aumentar a ocupao de leitos
e aperfeioar a utilizao da capacidade instalada, melhorando o atendimento
ao usurio.
O hospital deve implantar os ncleos de Segurana do Paciente nos moldes
descritos na Resoluo da Diretoria Colegiada RDC n 36, de 25 de julho de
2013.
O hospital dever dispor de visita aberta, de forma a garantir a ampliao do
120
acesso dos visitantes ao pronto-socorro e s unidades de internao, favorecendo

a relao entre o usurio, seus familiares e rede social de apoio e a equipe de
referncia.
Os usurios internados, especialmente os idosos, as gestantes, as crianas, os
adolescentes e os indgenas, possuem direito a acompanhante 24 horas por dia.
O direito de crianas e adolescentes de brincar ser assegurado, assim como
o direito de estudar, que ser implementado de acordo com o estabelecido
pela Secretaria de Educao estadual, distrital e municipal em articulao com
gestor de sade local.
A alta hospitalar responsvel, entendida como transferncia do cuidado, ser
realizada por meio de:
I Orientao aos usurios e familiares quanto continuidade do
tratamento, reforando a autonomia do sujeito, proporcionando o
autocuidado.
II Articulao da continuidade do cuidado com os demais pontos de
ateno da RAS, em particular com a Ateno Bsica.
III Implantao de mecanismos de desospitalizao,visando s alternativas
s prticas hospitalares, como as de cuidados domiciliares pactuados na RAS.
Do Eixo de Formao, Desenvolvimento e Gesto da Fora de Trabalho

Todos os espaos de produo das aes e servios de sade no SUS constituem-
-se em campo de prtica para ensino, pesquisa e incorporao tecnolgica
em sade, devendo os hospitais integrantes do SUS desempenhar importante
papel na formao, tanto para suas equipes como para o matriciamento dos
trabalhadores dos demais pontos de ateno da RAS, de acordo com o pactuado
com os gestores.
Os hospitais integrantes do SUS devero participar tanto de aes de formao
de novos profissionais de sade quanto de Educao Permanente em Sade,
com prioridade para as reas estratgicas do SUS, devendo integrar programas
e polticas prioritrias de formao em sade.
Conforme o estabelecido na Portaria GM/MS n 3.410/2013, os hospitais
contratados devero monitorar os seguintes indicadores gerais:
I Taxa de ocupao de leitos.
II Tempo mdio de permanncia para leitos de clnica mdica.
III Tempo mdio de permanncia para leitos cirrgicos.
IV Taxa de mortalidade institucional.
121
Os hospitais contratados que disponham de Unidade de Terapia Intensiva (UTI)

monitoraro, ainda, os seguintes indicadores:
I Taxa de ocupao de leitos de UTI.
II Densidade de incidncia de infeco por cateter venoso central (CVC).
Podero ser criados e monitorados outros indicadores considerando as pactuaes
entre o gestor pblico de sade e os hospitais.
Quanto ao financiamento descrito na Portaria GM/MS n 3.410/2013, que dispe
sobre todos os recursos pblicos de custeio e investimento que compem o
oramento do hospital, fica determinado que sejam informados no instrumento
formal de contratao com identificao das respectivas fontes, (federal, estadual,
distrital ou municipal) sendo necessria tambm a descrio de valor estimado
relativo s renncias e isenes fiscais e subvenes de qualquer natureza na
hiptese de contratualizao com hospitais privados sem fins lucrativos.
Faz a definio de:
I Incentivo financeiro.
II Oramentao global.
III Oramentao parcial.
IV Valor ps-fixado.
V Valor pr-fixado.
E em seu art. 16, a referida portaria menciona que os hospitais pblicos e privados
sem fins lucrativos sero financiados, preferencialmente por oramentao
parcial, ou seja, a forma de financiamento composta por um valor pr-fixado e
um valor ps-fixado, de acordo com o perfil assistencial, infraestrutura, recursos
humanos e seu papel na RAS.
O valor pr-fixado ser composto por:
I pela srie histrica de produo aprovada da mdia mensal dos 12
(doze) meses anteriores celebrao do contrato da mdia complexidade;
e
II por todos os incentivos de fonte federal, estadual, do Distrito Federal
e municipal, com detalhamento de tipo e valor, vinculados ao alcance
das metas qualiquantitativas, definidos no pargrafo 1 do artigo 17 da
Portaria GM/MS n 3.410/2013.
A parte ps-fixada ser composta pelo valor de remunerao dos servios de Alta
Complexidade e do Faec, calculados a partir de uma estimativa das metas fsicas,
remunerados de acordo com a produo autorizada pelo gestor contratante.
O gestor pblico de sade do ente federativo contratante poder definir
valores adicionais s partes pr-fixada e ps-fixada, caso tenho capacidade de
122
financiamento com fonte prpria.

No que se refere contratao, a Portaria define que o instrumento formal deve
ser composto por dois instrumentos indissociveis:
I O termo do instrumento formal de contratao.
II O Documento Descritivo.
Para fins da contratao hospitalar, recomenda-se que todos os instrumentos
formais que envolvam a prestao de aes e servios de sade em um mesmo
estabelecimento sejam celebrados pelo gestor pblico de sade do respectivo
ente federado contratante, mesmo havendo a oferta e cofinanciamento de aes
e servios por outro ente federado.
A contratao poder ser firmada, dentre outros, pelos seguintes instrumentos:
I Convnio.
II Contrato.
III Contrato de Gesto.
IV Protocolo de Cooperao entre Entes Pblicos (PCEP).
V Termo de Parceria.
VI Termo de Compromisso ou Contrato de Gesto.
O Documento Descritivo o instrumento de operacionalizao das aes e servios
planejados de gesto, assistncia, avaliao, ensino e pesquisa, acrescido das
especificidades locais e anexo ao termo do instrumento formal de contratao
devendo conter, no mnimo:
I A definio de todas as aes e servios de sade, nas reas de assistncia,
gesto, ensino e pesquisa, que sero prestados pelo hospital.
II A definio de metas fsicas com os seus quantitativos na prestao dos
servios e aes contratadas.
III A definio de metas qualitativas na prestao das aes e servios
contratados.
IV A descrio da estrutura fsica, tecnolgica e recursos humanos
necessrios ao cumprimento do estabelecido no instrumento formal de
contratao.
V A definio de indicadores para avaliao das metas e desempenho.
VI A definio dos recursos financeiros e respectivas fontes envolvidas na
contratao.
O Documento Descritivo ter validade mxima de 24 meses, devendo ser renovado
aps o perodo de validade, podendo ser alterado a qualquer tempo quando
acordado entre as partes e as alteraes sero objeto de publicao oficial.
123
O repasse dos recursos financeiros aos hospitais contratados ser realizado

de maneira regular, condicionado ao cumprimento das metas qualitativas e
quantitativas estabelecidas no Documento Descritivo.
O valor pr-fixado dos recursos sero repassados mensalmente, distribudos da
seguinte forma:
I Quarenta por cento condicionados ao cumprimento das metas qualitativas.
II Sessenta por cento condicionados ao cumprimento das metas
quantitativas.
O no cumprimento das metas quantitativas e qualitativas pactuadas e
discriminadas no Documento Descritivo implicar na suspenso parcial ou
reduo do repasse dos recursos financeiros pelo gestor local.
A Comisso de Acompanhamento da Contratao ser instituda pelo contratante
e ser composta, no mnimo, por um representante do contratante e um
representante do hospital. Esta comisso dever monitorar a execuo das aes
e servios de sade pactuados e deve:
I Avaliar o cumprimento das metas qualiquantitativas e fsico-financeiras.
II Avaliar a capacidade instalada.
III Readequar as metas pactuadas, os recursos financeiros a serem
repassados e outras que se fizerem necessrias.
A composio da Comisso ser objeto de publicao no Dirio Oficial do ente
federativo contratante ou publicao equivalente.
Todas as esferas de gesto do SUS, respeitadas as competncias, devero realizar o
monitoramento e a avaliao dos servios prestados pelos hospitais contratados.
Caber aos rgos de controle interno, especialmente ao Sistema Nacional de
Auditoria do SUS (SNA), a avaliao da correta aplicao dos recursos financeiros.
O processo de contratao, estabelecido nas Portarias n 3.390/2013 e n
3.410/2013, caminha para a discusso da pactuao entre os gestores dos
sistemas de sade e os prestadores de servios para alm do processo e do ato
formal da contratao. Gestores e prestadores devem estabelecer efetiva parceria
e formular as metas que devero ser cumpridas pelas partes, observando a
realidade da rede de sade local, possibilitando o estabelecimento de contratos
financiados de acordo com o cumprimento das metas estabelecidas.
As referidas metas devem estar inseridas em reas consideradas estratgicas e
prioritrias, fundamentadas nos princpios e nas diretrizes do SUS. Objetivam
garantir o acesso qualificado e a insero na rede com definio do perfil
assistencial da instituio,explicitando o seu compromisso em relao assistncia,
ao atendimento qualificado e humanizado com definio das responsabilidades
124
destes e dos gestores na educao permanente, na formao de profissionais de

sade, na qualificao e na democratizao da gesto com aprimoramento no
processo da gesto hospitalar, e na rea de pesquisa e avaliao tecnolgica no
caso dos hospitais universitrios. Nesse processo so fundamentais as comisses
de acompanhamento em que todos os atores possam ter participao, inclusive
o cidado no exerccio do controle social do SUS.
REFERNCIAS
______. Constituio Federal (1988). Constituio da Repblica Federativa do
Brasil. Braslia: Senado Federal, 1988.
______. Lei n 8.142, de 28 de dezembro de 1990. Dispe sobre a participao
transferncias intergovernamentais de recursos financeiros na rea da sade e
d outras providncias. Disponvel em: <http://conselho.saude.gov.br/legislacao/
lei8142_281290.htm>. Acesso em: 14 jun. 2005.
______. Lei n 8.666, de 21 de junho de 1993. Regulamenta o art. 37, inciso XXI, da
Constituio Federal, institui normas para licitaes e contratos da Administrao
Pblica e d outras providncias. . Disponvel em: http://www.planalto.gov.br/
ccivil_03/Leis/L8666cons.htm>. Acesso em: 9 out. 2005.
______. Ministrio da Sade. Manual de orientaes para Contratao de
Servios de Sade. Braslia, 2006.
______. Ministrio da Sade. Portaria GM/MS n 1.034, de 5 de maio de 2010.
Dispe sobre a participao complementar das instituies privadas com ou sem
fins lucrativos de assistncia sade no mbito do SUS. Dirio Oficial da Unio,
Poder Executivo, Braslia, DF, n. 85, 6 maio 2010. Seo 1, p. 58. Republicada por ter
sado com incorreo no original.
______. Ministrio da Sade. Portaria GM/MS n 142, de 27 de janeiro 2014
(IGH). Institui, no mbito do Sistema nico de Sade (SUS), o Incentivo de
Qualificao da Gesto Hospitalar (IGH), de que trata a Portaria GM/MS n 3.410,
de 30 de dezembro de 2013, que estabelece as diretrizes para a contratualizao de
hospitais no mbito do SUS, em consonncia com a Poltica Nacional de Ateno
Hospitalar (PNHOSP). Disponvel em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/
______. Ministrio da Sade. Portaria GM/MS n 161, de 21 de janeiro de 2010.
Dispe sobre o art. 3 que passa a ser designado Protocolo de Cooperao entre
125
Entes Pblicos. Disponvel em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/

______. Ministrio da Sade. Portaria GM/MS n 3.114, de 7 de outubro de
2010. D nova redao ao art. 8 da Portaria GM/MS n 1.034, 5 de maio de
2010. Disponvel em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2010/
prt3114_07_10_2010.html>. Acesso em: 2 jun. 2015.
______. Ministrio da Sade. Portaria GM/MS n 3.390, de 30 de dezembro
2013. Institui a Poltica Nacional de Ateno Hospitalar (PNHOSP) no mbito do
Sistema nico de Sade (SUS), estabelecendo- se as diretrizes para a organizao
do componente hospitalar da Rede de Ateno Sade (RAS). Disponvel em:
<http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2013/prt3390_30_12_2013.
______. Ministrio da Sade. Portaria GM/MS n 3.410, de 30 de dezembro
2013. Estabelece as diretrizes para a contratualizao de hospitais no mbito
do Sistema nico de Sade (SUS) em consonncia com a Poltica Nacional de
Ateno Hospitalar (PNHOSP). Disponvel em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/
saudelegis/gm/2014/prt3410_30_12_2013.html>. Acesso em: 2 jun. 2015.
______. Ministrio da Sade. Portaria n 1.559, de 1 de agosto de 2008. Institui
a Poltica Nacional de Regulao do Sistema nico de Sade SUS. Disponvel
html>. Acesso em: 25 ago. 2010.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. A estratgia de
Redes Regionalizadas de Ateno Sade: princpios e diretrizes para sua
implementao no SUS. Braslia, abr. 2008. Verso para construo com CONASS
e CONASEMS.
______. Tribunal de Contas da Unio. Secretaria de Controle Interno. Licitaes e
contratos: orientaes bsicas. 3. ed. rev., atual. e ampl. Braslia, 2006.
CARVALHO, G. I.; SANTOS, L. Sistema nico de Sade: Comentrios Lei Orgnica
da Sade (Leis n 8.080/90 e n 8.142/90). 3. ed. Campinas, SP: Ed. da UNICAMP,
2002.
CONSELHO NACIONAL DE SECRETRIOS DE SADE (Brasil). Regulao em sade.
Braslia, 2011. 126 p. (Coleo Para Entender a Gesto do SUS 2011; 10).
MATOS, C. A.; POMPEU, J. C. Onde esto os Contratos?: Anlise da relao entre
os prestadores privados de servios de sade e o SUS. Revista Cincia & Sade
Coletiva, Rio de Janeiro, v. 8, n. 2, 629-643, 2003.
MEIRELLES, H. L. Direito administrativo brasileiro So Paulo: Malheiros, 2003.
126
Oficina 2.2 Controle e monitoramento nos

servios de sade
Objetivos
como ferramenta de gesto, integrada aos processos de planejamento, re-
gulao, avaliao e controle.
Contedos
Evoluo das aes de controle dos servios de sade.
Processos de trabalho inerentes ao controle das aes e dos servios de
sade no SUS.
Tabela de Procedimentos, Medicamentos, rteses, Prteses e Materiais Es-
peciais do SUS.
Controle da assistncia ambulatorial.
Controle da assistncia hospitalar.
Monitoramento em sade.
Auditoria em sade no SUS.
Atividades
Leitura do texto base e discusso: O caso de Beira Rio.
Reflexo e registro das seguintes questes:
Por que o controle da produo e servios necessrio?
Qual a relao dos termos de contratos com o controle e a auditoria?
Como o gestor pode exercer o controle da produo?
127
Fraudes no SUS
O municpio de Beira Rio, capital do estado, detm 60% do parque tecnolgico
mdico-hospitalar do estado, razo pela qual mantm pactuao com
muitos outros municpios, inclusive Recaminho, para a assistncia de alta
complexidade. Conta com seis unidades prestadoras de servios de diferentes
perfis cadastrais e de credenciamento para a alta complexidade, em
neurocirurgia e cirurgia cardiovascular incluindo servios habilitados como
Cacon.
Pela manh, ao ler o clipping de notcias de outros estados, o secretrio de
Sade depara-se com a manchete: FRAUDES NO SUS.
Para um paciente conseguir uma cirurgia eletiva pelo Sistema nico de Sade
(SUS) preciso passar por atendimento na ateno bsica, ser encaminhado
ao servio especializado e aguardar o agendamento. Mesmo com essa
organizao, as cirurgias cardacas pelo SUS viraram alvo de um esquema
de desvios de recursos pblicos, com envolvimento de mdicos, funcionrios e
empresas fornecedoras de prteses, que foi desarticulado ontem pela Polcia
Federal e pelo Ministrio Pblico Federal. Sete pessoas foram presas por
suspeita de participao nas fraudes, incluindo trs mdicos.
Segundo as investigaes, nos ltimos anos foram desviados R$ 5 milhes
por meio das fraudes na regio. Acreditamos que o mesmo tipo de fraude se
estenda por todo o territrio nacional, o que precisa ser investigado, disse o
delegado-chefe.
As fraudes eram patrocinadas por duas empresas fornecedoras de materiais
mdicos e hospitalares que pagavam propinas aos mdicos para que eles
simulassem a realizao de cirurgia para colocao de stent (tubo que
desobstrui artrias do corao), comercializado pelas referidas distribuidoras.
Na prtica, no entanto, no havia necessidade do procedimento. As prteses
eram compradas sem que houvesse necessidade da cirurgia.
Dessa forma, os mdicos envolvidos criavam um estoque paralelo de stents
que, mesmo j pagos com recursos do SUS, eram usados em pacientes
particulares. Um laudo de solicitao de autorizao do procedimento era
emitido para o autorizador do municpio, relatando a necessidade da cirurgia
e do uso da prtese.
As investigaes avanaram e apontam esquema semelhante para outras
prteses, como as espirais de platina utilizadas nas cirurgias de aneurisma
cerebral e s instalao de marca-passos, com a simulao do pagamento de
servios que no so prestados na prtica.
128
A partir dessa leitura o secretrio de Sade se preocupa em saber quantas

cirurgias cardiovasculares e neurocirurgias esto programadas, quantas esto
sendo autorizadas e realizadas em Beira Rio e se a auditoria tem confirmado
os procedimentos. Marca, ento, reunio com sua equipe de planejamento,
controle e auditoria para avaliar a situao do municpio.
129
EVOLUO DAS AES DE CONTROLE DA ATENO SADE
A descentralizao do SUS exige que o controle sobre as aes e os servios

esteja efetivamente implantado em cada nvel de gesto, uma vez que os
estados e os municpios so os responsveis pela contratao dos servios e
pela aplicao dos recursos financeiros destinados ao custeio da produo de
servios ambulatoriais e hospitalares.
Historicamente, as prticas, as estruturas e os instrumentos de controle, avaliao
e auditoria das aes de sade estiveram, predominantemente, associados ao
faturamento da produo dos servios.
Caso o extinto Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social
(Inamps) atuasse com os prestadores privados contratados, utilizando como
ferramentas formulrios de captura de dados de produo visando autorizao
de gastos, em um sistema de sade universal e de assistncia integral, como o
SUS, essa viso insuficiente. Com o SUS o controle ganhou aspectos muito mais
amplos, embora se utilize das mesmas ferramentas: os sistemas de registros
sobre informao de produo.
Os sistemas cada vez mais tendem a deixar de serem apenas sistemas de
registro de produo com vistas ao faturamento e passem a ser utilizados como
ferramentas de gesto, com foco principal na qualidade de servios e no direito
do cidado apresentando informaes adequadas para a tomada de decises.
A histria do SUS e do extinto Inamps mostra que a constituio de instncias
de controle e avaliao se deu de forma concomitante e atrelada construo
de sistemas de informaes da assistncia sade, com suas respectivas tabelas
de procedimentos que passaram a fomentar grande base histrica de dados
da produo ambulatorial e hospitalar utilizadas para pagamento de valores
apurados por intermdio desses mesmos sistemas de registro de informaes de
produo das aes realizadas pelo prestador, atualmente, o financiamento da
assistncia vai alm do pagamento de faturas referentes aos servios realizados.
Para o controle de gastos com a ateno hospitalar utilizou-se, de 1976 a 1983, a
Guia de Internao Hospitalar (GIH), que pagava por atos e insumos e constitua
130
o Sistema Nacional de Controle e Pagamentos de Contas Hospitalares (SNCPCH).

A Autorizao de Internao Hospitalar (AIH) foi criada em 1981 e implementada
em nvel nacional em 1984, e pagava por procedimentos (conjunto de atos e
insumos) com valores predefinidos. Ela alimentou, at 1991, o Sistema de Assistncia
Mdico-Hospitalar da Previdncia Social (SAMHPS), que foi substitudo pelo
Sistema de Informaes Hospitalares (SIH), vigente at hoje. Para o controle dos
gastos com a ateno ambulatorial, o Inamps utilizava as guias de pagamentos
globais dos servios prestados como a Autorizao de Pagamentos e, de 1984
a 1998, a Guia de Autorizao de Pagamento (GAP). Tais formas de controle da
produo ambulatorial foram substitudas por um novo sistema de informao,
baseado no registro de procedimentos, denominado Sistema de Informaes
Ambulatoriais (SIA).
O SIA comeou a ser utilizado em alguns estados a partir de 1991, sendo
implantado nacionalmente, em 1994. Diferente do SIH, o SIA no exigia dados
dos usurios, sendo constitudo por registros dos quantitativos mensais de
procedimentos por nveis de complexidade ou especialidade, realizados em cada
estabelecimento e informados por meio de Boletim de Produo Ambulatorial
(BPA).
As principais aes de controle executadas pelo Inamps eram baseadas na
reviso dos pronturios mdicos dos hospitais, dos formulrios das AIHs, dos
boletins de atendimento de urgncia (BAU), das GAPs de clnicas e laboratrios
e, posteriormente, dos BPAs.
A Lei n 8.080/1990, em seu artigo 18, I, estabelece que compete direo
municipal do SUS planejar, organizar, controlar e avaliar as aes e os servios
de sade e gerir e executar os servios pblicos de sade. J em seu artigo 15, I,
define como atribuio comum da Unio, estados, Distrito Federal e municpios
a definio das instncias e mecanismos de controle, avaliao e fiscalizao
das aes e servios de sade.
No entanto, essas funes de controle somente passaram a ser desenvolvidas
pelos estados e municpios, a partir das exigncias trazidas pela NOB 93, que
foram reafirmadas pela NOB 96 e pela Noas 01/2002, como pr-requisito
habilitao na condio de gesto plena do sistema municipal e estadual.
De modo sinttico, pode-se afirmar que na histria do SUS, de 1990 a 1993, as
atividades de controle e avaliao eram desenvolvidas de forma centralizada
pela esfera federal, pelo Inamps e s a partir da NOB 93, e depois com a NOB
96 e Noas 2002, que estados e municpios passaram a implantar e desenvolver
aes de controle contbil, financeiro e assistencial dos prestadores de
servios de sade sob sua gesto. Esse desenvolvimento foi desigual entre os
gestores, dependendo da compreenso, das prticas e das finalidades postas
pelas orientaes polticas de cada perodo de governo, ora mais tendente ao
131
bem pblico ora mais atravessado por interesses particulares. Em que pese a
importncia do controle e da avaliao para a gerao de informao e para a
gesto em sade, por suas inter-relaes com as variadas reas que a integram,
desde o planejamento ao replanejamento e auditoria do sistema, at hoje as
aes tm sido mais focadas no controle de pagamento e muito pouco em
avaliao, voltado principalmente para os processos e no considerando os
resultados.
O controle das aes e dos servios de sade constitui-se em um processo
gerencial que contempla:
Cadastramento dos estabelecimentos de sade, dos profissionais e dos
usurios.
Credenciamento dos estabelecimentos e, se necessrio, o encaminhamen-
to dos processos para habilitao, bem como monitoramento e fiscaliza-
o do cumprimento dos critrios.
Programao oramentria por estabelecimento, na esfera ambulatorial.
Autorizao das internaes, dos procedimentos especializados e de alta
complexidade.
Monitoramento e fiscalizao da execuo dos procedimentos realizados
em cada estabelecimento por meio de aes de superviso hospitalar e
ambulatorial.
Monitoramento e reviso da informao da produo de cada estabeleci-
mento.
Processamento das informaes que demonstram a produo e das que
viabilizem o pagamento dos servios prestados.
Controle da regularidade dos pagamentos efetuados aos estabelecimen-
tos de sade.
Monitoramento e avaliao da produo, inclusive a relao entre progra-
mao, produo e pagamento.
Monitoramento, controle e avaliao da produo de cada servio com
base no plano operativo.
Avaliao das aes de sade nos estabelecimentos por meio de anlise
de dados, acompanhamento de indicadores e verificao dos padres de
conformidade.
Estas aes de controle esto mais diretamente ligadas assistncia, sendo

os prestadores pblicos, privados com ou sem fins lucrativos e filantrpicos os
principais objetos dessas aes, e devem integrar um amplo processo de gesto
que inter-relaciona vrias funes de um sistema de sade como planejamento,
programao, contratao, regulao do acesso e avaliao de servios e
sistemas de sade.
A atividade de planejamento, ao basear-se nas necessidades assistenciais, fixa
parmetros de produo, rendimento ou cobertura dentro das prioridades
132
definidas e deve estar garantida pelo oramento, alocado segundo a

Programao, orientando assim a contratao de servios para suprir as
insuficincias identificadas no planejamento assistencial. Os estabelecimentos
devem ser cadastrados e, quando for o caso, devidamente credenciados/
habilitados. A Programao deve orientar a programao fsico-oramentria
(FPO) dos estabelecimentos ambulatoriais, viabilizar a autorizao da produo
e estar integrada regulao do acesso aos servios de sade.
A informao resultante da produo dos servios, que deve ser continuamente
supervisionada e monitorada, retroalimenta o planejamento, demanda
auditorias e gera indicadores para a avaliao e melhoria da ateno sade.
O controle, ao estar integrado contratao, regulao do acesso e avaliao
das aes e servios de sade, compe a Regulao da Ateno Sade. A
Figura 1 a seguir apresenta um diagrama demonstrando a inter-relao das
reas.
Figura 1 Diagrama de inter-relao das reas de controle
Fonte: CCGRA/DRAC/SAS/MS.
133
CONTROLE DA ASSISTNCIA AMBULATORIAL NO SUS

O controle da assistncia ambulatorial concretiza-se nas aes da Gesto da
Informao. O processamento da produo ambulatorial feito por meio do
Sistema de Informaes Ambulatoriais do SUS (SIA-SUS), para os procedimentos
da ateno bsica, mdia e alta complexidade.
Para que o processamento seja adequado enquanto instrumento de controle,
imprescindvel que as ferramentas do sistema estejam disposio:
Contratos e convnios firmados com a rede de prestadores e seus planos ope-
rativos.
Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade (Cnes), atualizado sistema-
ticamente.
Programao Fsica e Oramentria atualizada (FPO).
Carto Nacional de Sade (CNS) de usurios e profissionais de sade.
Infraestrutura mnima capaz de processar o SIA-SUS, incluindo equipamento
compatvel com o volume de informaes que por sua vez proporcional ao
tamanho e complexidade da rede assistencial, tcnicos capacitados para
executar o processamento, que devem estar sintonizados com as polticas de
regulao do SUS nas diversas esferas de gesto.
OprocessamentoSIA-SUSincluialgunspassosquedevemserseguidos,rotineiramente.
A produo apresentada e sem erros ser aprovada, primeiramente, no limite
da quantidade programada (FPO). Aps, ser verificado se h possibilidade de
aprovao de quantidade superior ao orado pelo nvel de apurao, que verifica
o limite financeiro.
Durante o processamento, deve-se realizar a conferncia dos procedimentos
apresentados com a programao e autorizao, alm de verificar a veracidade
destes, possibilitando um registro condizente com a real prestao de
servios e desta com o programado. Essa atividade pode se estender aps o
processamento para conferncias especficas, sendo que por trs competncias
possvel o ajuste por Boletim de Diferena de Pagamento\BDP, permitindo o
dbito ou reapresentao com novo BPA.
A reviso da produo ambulatorial uma atividade de verificao preliminar
que possibilita a compatibilizao dos valores lanados com os autorizados, e
indica que os recursos foram aplicados conforme o programado. Trata ainda
da conferncia, do confronto entre os contedos do Boletim de Produo
Ambulatorial consolidado, individualizado e da Autorizao de Procedimento
de Alta Complexidade (Apac) versus os comprovantes dos atendimentos. Esta
conferncia pode ser realizada por amostragem, priorizando os prestadores
no pblicos e determinados procedimentos estratgicos de acordo com o
porte e a complexidade da rede local e, obrigatoriamente, dos apontados nos
relatrios de advertncia.
134
A reviso ambulatorial deve funcionar ainda como um elo entre o controle,

a avaliao e a auditoria, uma vez que por meio da observao, da anlise e
da constatao de irregularidades da produo dos prestadores, demanda-se
apurao mais detalhada e, se necessrio, as aes de auditoria.
Mais que controlar a produo necessrio controlar a informao.
Apesar de no estarem disponveis sistemas informatizados, formulrios
impressos ou rotinas padronizadas para o trabalho de reviso, cabe ao controle
e avaliao desenvolver a metodologia e os instrumentos que melhor atendam
s suas prioridades de reviso previamente definidas e compatveis com a
infraestrutura de cada um.
Entre as aes de controle importante a atividade de acompanhamento da
produo de servios, realizada de forma sistemtica, durante a execuo
dos procedimentos. Essa ao pode acontecer in loco e/ou com as Centrais
Reguladoras, no sentido de autorizar a emisso de Apac e de autorizar
determinados procedimentos especiais, considerados prioritrios pelo gestor,
bem como contribuir para o acompanhamento da qualidade, da adequao s
necessidades dos usurios e melhoria do acesso.
A Figura 2, a seguir, apresenta o diagrama completo de processamento
ambulatorial e os sistemas envolvidos.
Figura 2 Diagrama do processo de processamento ambulatorial e os

sistemas envolvidos
Fonte: DRAC/SAS/MS.
135
SISTEMA DE GERENCIAMENTO DA TABELA DE PROCEDIMENTOS,

MEDICAMENTOS, RTESES, PRTESES E MATERIAIS ESPECIAIS DO SUS
SIGTAP
Em janeiro de 2008 foi implantada a tabela unificada de procedimentos
ambulatoriais e hospitalares do SUS, com o objetivo principal de integrao
das bases de informaes de produo do SUS (SIA/SIH) com a lgica de
procedimento nico nos registros hospitalares e ambulatoriais, facilitando a
identificao do procedimento e do registro da informao, aumentando a
confiabilidade do dado e, dessa forma, permitindo que ele sirva de subsdio
para o planejamento, a programao, a regulao, a avaliao, o controle e a
auditoria.
Quando da unificao das tabelas novos atributos para os procedimentos
foram includos: modalidade de atendimento (incluindo assistncia domiciliar),
instrumento de registro (Boletim de Produo Ambulatorial Consolidado
BPA-C, Boletim de Produo Ambulatorial Individualizado BPA-I, Autorizao
de Procedimento Alto Custo/Alta Complexidade Apac principal e secundria,
AIH principal, especial e secundrio, Registro das Aes Ambulatoriais da
Sade RAAS), Classificao Brasileira de Ocupaes 2002\CBO (substituindo a
especialidade profissional) e incremento (percentual associado a determinadas
habilitaes) e outros alterados, como faixa etria (substitudo por idade),
quantidade mxima permitida, servio/classificao, mantendo CID, sexo,
compatibilidade, habilitao, complexidade, tipo de financiamento, idade
mnima e mxima permitida, especialidade do leito, mdia de permanncia,
entre outros.
Os procedimentos diagnsticos que estavam em Apac como a radiologia,
medicina nuclear, tomografia e a sade mental passam a ser apresentados por
meio do Bpai, o que permite o registro da morbidade ambulatorial e identificar
a procedncia do paciente. Cabe ao gestor definir a incluso de outros
procedimentos em Bpai que julgar conveniente, assim como a manuteno ou
a necessidade de autorizao prvia, com vistas ao controle.
Destaca-se que na AIH todos os profissionais de nvel superior (odontlogo,
nutricionista, psiclogo, fisioterapeuta etc.) devem ser identificados por meio do
CNS e respectivos CBO e no somente mdicos, permitindo observar o padro
de ateno no servio.
Muito se discute sobre a utilizao da Classificao Brasileira de Ocupaes
(CBO) em substituio a especialidade profissional. Cabe esclarecer que a
CBO representa a atividade que o profissional exerce na instituio e no,
necessariamente, a sua especialidade ou ttulo. Um mesmo profissional pode
ter mais de uma atividade (CBO) na instituio e essa caracterstica deve ser
considerada na avaliao do servio.
136
Os atributos institudos para cada procedimento, ao serem identificados pelas

crticas no processamento da produo (SIA/SIH), permitem a anlise das
distores frente a padres estabelecidos (srie histrica, literatura acadmica
ou diretriz normativa), possibilitando as intervenes necessrias.
Os atributos e, principalmente, as compatibilidades operacionalizados por meio
de crticas no sistema de captao e processamento buscam trazer a observao
de protocolos clnicos e tcnicos para a lgica da produo, permitindo que
sejam realizados procedimentos dentro das melhores prticas. No entanto,
importante observar que no a tabela de procedimentos, ou melhor, o
Sistema de Gerenciamento da Tabela Unificada de Procedimentos (Sigtap) que
faz a gesto do sistema de ateno sade. Ele deve ser instrumento fiel de
padronizao de registro do que realizado e ajustar-se permanentemente a
isto. Mais do que confrontar aes com o Sigtap por meio de crticas no sistema,
cabe ao gestor avaliar a realizao dessa ao: se est sob regulao, se est
prevista no plano municipal e no contrato do servio, se adequada ou no,
se encontra-se dentro de padres estabelecidos na literatura, considerando as
excees e percebendo a necessidade de reviso dos atributos j estabelecidos.
O Sigtap pode ser acessado diretamente na web ou ser instalado por meio
de sua verso desktop. A coordenao tcnica e o gerenciamento da tabela
instituda, quanto s alteraes, s incluses ou excluses de procedimentos
e aos respectivos atributos, de responsabilidade exclusiva da Secretaria
de Ateno Sade (SAS), por intermdio do Departamento de Regulao,
Avaliao e Controle de Sistemas (DRAC). A incluso de procedimentos na Tabela
dever estar amparada por critrios tcnicos baseados em evidncia cientfica
e diretrizes clnicas, bem como de estudo de custo, ficando tais informaes sob
a responsabilidade de cada rea tcnica proponente do Ministrio da Sade.
A incluso de novos procedimentos passa pela incorporao da tecnologia
aprovada pela Comisso Nacional de Incorporao de Tecnologias (Conitec).
Autorizao de Procedimentos Ambulatoriais Apac

A Apac, implantada como Autorizao de Procedimentos de Alta complexidade
em 1996, inicialmente para Terapia Renal Substitutiva (TRS), introduz no SIA a
identificao de usurios com respectivos diagnsticos e procedimentos realizados,
at ento uma exclusividade do Sistema de Informaes Hospitalares (SIH).
O processo de autorizao inicia-se com a solicitao do procedimento por meio
de um laudo de emisso de Apac que contm informaes sobre o usurio, o
estabelecimento e profissional solicitantes, a patologia e o(s) procedimento(s),
e que deve ser previamente autorizado desde que haja compatibilidade entre
todos os dados informados e a programao. Aps a autorizao do laudo o
gestor emite a Apac I formulrio que autoriza o prestador a registrar a Apac
137
II magntica para o faturamento, aps a realizao do(s) procedimento(s)

principal e secundrios, que ser processada e compor a base de dados do
subsistema da Apac-SIA. Existem trs tipos de Apac:
Inicial: emitida ao incio do tratamento do usurio, depois de definidos o
diagnstico e o plano teraputico e atualizada a cada trs meses.
Continuidade: emitida para paciente j cadastrado no sistema que neces-
sita da continuidade do tratamento, nos dois meses subsequentes a Apac
inicial.
nica: para os procedimentos que se encerram em um nico atendimento
(exemplo: cirurgia, litotripsia).
CONTROLE DA ASSISTNCIA HOSPITALAR NO SUS
O Sistema de Informaes Hospitalares do SUS (SIH/SUS), o sistema que
processa as Autorizaes de Internaes Hospitalares (AIH), contm informaes
que viabilizam o processamento dos servios hospitalares prestados ao SUS por
meio da captao de dados de registros em pronturio de pacientes internados,
relativas a, aproximadamente, 1 milho de internaes/ms em todo Brasil.
Suas informaes subsidiam as atividades do controle, avaliao e vigilncia
epidemiolgica em todo o territrio nacional e esto disponveis para consulta
podendo ser tabuladas por estabelecimento, municpio, estado e regio, por meio
de produtos desenvolvidos pelo DATASUS, gerados a partir do processamento da
AIH e por meio de tabulaes disponibilizadas via internet.
O laudo de solicitao de emisso de AIH apresentado pelos servios de
assistncia e encaminhado para rea de regulao/controle que emite o
nmero da AIH para o hospital.
Os laudos utilizados pelo SIH so:
Laudo Mdico para emisso de AIH Documento utilizado para solicitar a
internao do paciente em hospitais que prestam servio ao SUS, devendo
ser preenchido corretamente em todos os campos.
Laudo Mdico para solicitao de realizao de procedimentos especiais
ou mudana de procedimento.
Aps a emisso da AIH, o hospital estar apto para apresentar sua produo
quando da alta do paciente digitando os dados no sistema de captao de
informaes (SISAIH01).
O prestador do servio realiza a entrada das AIH referentes ao seu movimento
hospitalar daquela competncia no SISAIH01. Os dados so enviados ao gestor
que os processa, critica, valida, consolida e valora. O bloqueio s pode ser feito
pelo SIHD de forma automtica ou estabelecido pelo gestor e pode ocorrer
aps avaliao das AIH, antes do fechamento do processamento, em situaes
especficas, para uma anlise mais criteriosa. A forma bsica de valorao da
138
AIH obedece ao princpio da remunerao fixa por procedimento principal, e o

valor subdividido para pagamento dos servios hospitalares (SH) que inclu
os servios auxiliares de diagnose e terapia (SADT) e dos servios profissionais
mdicos (SP).
Quando forem realizados procedimentos especiais, seus valores so agregados
ao do procedimento principal da AIH, podendo assim existir diferentes valores
de AIH para um mesmo procedimento principal. Da mesma forma, haver
agregao na AIH quando se utilizam rteses, prteses e materiais especiais
(OPM). Os procedimentos especiais e as OPM tm cdigos especficos que
constam na Tabela Unificada do SUS, com seus atributos, incluindo quantidade
mxima permitida e compatibilidade com o procedimento principal ou especial.
No final do ms, em data estabelecida pelo gestor, haver encaminhamento
das AIH emitidas para proceder ao processamento e gerar os vrios relatrios
do Sistema de Informao Hospitalar Descentralizado (SIHD) incluindo, no pr-
-processamento, os relatrios de duplicidades bloqueadas, de solicitao de
excluso de crticas de idade, de quantidade acima da mxima, de permanncia
a menor, CNS duplicado ou sem CNS e o de AIH com CID de Doenas de Notificao
Compulsria que devero, obrigatoriamente, ser analisados pelo gestor para
permitir ou no o processamento das AIH bloqueadas pelo sistema.
Sistema de Informaes Hospitalar Descentralizado SIHD

O SIHD tem como principal objetivo permitir o processamento das AIH de forma
descentralizada, nas Secretarias de Sade, no mbito municipal, estadual e
Distrito Federal, garantindo maior autonomia ao gestor local no processamento
das informaes relativas a internaes hospitalares, permitindo, inclusive,
adicionar valores complementares para aportar recursos adicionais oriundos
de receitas prprias (Portaria GM/MS n 1.606/2001), de acordo com seu Plano
de Sade, e realizar melhor acompanhamento das aes planejadas.
O SIHD instrumentaliza o controle e a avaliao, permitindo anlises dos
autorizadores/auditores antes do encerramento do processamento, por meio
de um Menu controle avaliao do SIHD, que permite bloquear a AIH para
anlise posterior ou correo, cancelar a AIH indevida ou liberar a AIH para o
processamento final. Todas as AIH da apresentao podem ser acessadas, mas
parte delas automaticamente bloqueada pelo sistema, sendo obrigatrias
a anlise e concluso pelo gestor. So bloqueadas pelo sistema as AIH de
duplicidade, ou seja, o mesmo paciente com mais de uma AIH, as AIH com
solicitao de excluso de crtica de permanncia (internao no atingiu
a metade do tempo do atributo permanncia mdia), as que ultrapassaram
a quantidade mxima estabelecida, as de paciente fora da faixa etria
preconizada, as de pacientes diferentes com o mesmo CNS ou, ainda, as de
pacientes sem CNS.
139
No final do processamento, o SIHD envia a apresentao ao sistema central

possibilitando o acesso s informaes pelo Ministrio da Sade.
Cabe ao gestor definir, monitorar e controlar cada hospital do municpio,
como, por exemplo, na utilizao de OPM, algumas com percentuais de uso
estabelecidos em portarias prprias, assim como alguns procedimentos de
alta complexidade. Em relao taxa de cesariana, importante verificar
a pactuao do gestor estadual com o Ministrio da Sade e qual foi taxa
pactuada na CIB, com vistas ao acompanhamento desse ndice nos hospitais
locais.
MONITORAMENTO EM SADE
O termo monitoramento utilizado em vrios campos do conhecimento, com
diversos significados, como acompanhar e avaliar, acompanhar e analisar
sistematicamente, controlar mediante acompanhamento, olhar atentamente,
observar ou controlar com propsito especial. Destacamos uma das definies
para monitoramento no campo especfico da Sade Pblica apresentada
por Last: elaborao e anlise de mensuraes rotineiras visando detectar
mudanas no ambiente ou no estado de sade da comunidade. Seguindo essa
linha, descrevem-se princpios e procedimentos fundamentais para se instituir
um sistema de coleta de dados para acompanhamento dos problemas de sade
mais destacados, visando aportar subsdios ao diagnstico e anlise de situao
de sade na perspectiva de implantao do modelo de Vigilncia da Sade.
Segundo AGUILAR e ANDER-EGG, o seguimento [monitoramento] um processo
analtico que, mediante um conjunto de atividades, permite registrar, compilar,
medir, processar e analisar uma srie de informaes que revelam o curso ou
desenvolvimento de uma atividade programada.
Uma forma de monitoramento utilizada o estabelecimento de eventos
sentinelas, caracterizados como eventos nicos ou raros apontando mudanas
em padres esperados de ocorrncia, comumente utilizados em Sade Pblica.
Dentro dos Sistemas de Informao SIA tm eventos, em particular o SIA-Apac e
SIH, que podem ser identificados por meio de relatrios de advertncia, relatrios
de rejeio, baseados em inconsistncias e pelos bloqueios de registros. Alguns
relatrios do SIA, por exemplo, consideram o percentual relativo esperado de
alguns procedimentos que, quando ultrapassado, geram advertncia.
O monitoramento pode ser feito, tambm, por intermdio da anlise de outros
documentos produzidos no mbito da gesto, tais como Plano Municipal de
Sade, Relatrio de Gesto, Agenda Municipal de Sade, os contratos de servios,
entre outros.
140
A IMPORTNCIA DO REGISTRO E ACOMPANHAMENTO SISTEMTICO DE

INFORMAES DO SIA E SIH
O monitoramento da produo uma ao sistemtica e contnua para a

avaliao e o controle das aes e servios de sade que possibilita por meio
das informaes do SIA e SIH:
A identificao de distores que alertam para a necessidade de audito-
rias.
A melhoria de critrios para a contratao.
A redefinio de protocolos para a regulao do acesso aos servios.
O reajuste de programao fsico-oramentria.
Aes de avaliao e replanejamento.
O acompanhamento de gastos e da qualidade dos servios prestados.
A realocao de recursos por nvel de ateno e programas prioritrios.
A reorganizao da rede para a pactuao intergestores.
O acompanhamento da produo dos estabelecimentos de sade.
O Ministrio da Sade disponibiliza, por meio do site do DATASUS, softwares

de extrao de dados, TabWin/TabNet, que permitem o monitoramento
por intermdio de elaborao de planilhas e relatrios de acordo com as
necessidades do gestor.
O monitoramento deve ser realizado em todos os nveis da ateno sade
e pode explicitar o modelo de ateno adotado e a adequada alocao dos
recursos disponveis. Ele tambm mostra possveis distores de programao,
encaminhamentos, autorizaes e cobranas (orado x autorizado x apresentado
x pago).
Solicitaes abusivas e desnecessrias, por exemplo, procedimentos de
imagenologia, exames laboratoriais especficos, terapia renal substitutiva,
radioterapia e quimioterapia, uso de OPM, cirurgias de alta complexidade
desorganizam o sistema e geram gastos excessivos. Por isso, o controle deve estar
sempre atento, no sentido de garantir um processo autorizativo que observe os
protocolos, inclusive os dos prprios SIA e SIH; e ainda realizar a necessria
reviso tcnica e administrativa amostral e mensal das contas ambulatoriais e
hospitalares.
MONITORAMENTO DA PRODUO AMBULATORIAL E HOSPITALAR

Os diversos relatrios emitidos pelo SIA-SUS e pelo SIH-
-SUS podem ser usados no apenas no dia a dia do controle e avaliao, para
141
uma gesto eficiente do sistema, mas, tambm, podem ser teis para identificar
e conhecer o perfil do usurio e as suas necessidades, indicadores de morbidade,
perfil demogrfico da patologia, procedncia de demanda, percentual de
consultas e internaes suscetveis ateno bsica, em que estgio da
patologia tem acesso ao tratamento pelo sistema pblico, permitindo avaliar a
efetividade da linha de cuidados.
Para se conhecer a abrangncia da assistncia ao paciente, contemplando o
princpio da integralidade, imprescindvel que se considere tanto a produo
do SIA-SUS, como tambm a do SIH-SUS. Sendo assim, o gestor deve avaliar
todos os servios que esto sendo prestados por cada prestador, pblico ou
privado.
Alguns pontos devem ser enfatizados:
papel de o gestor pblico verificar a observncia s normas.
Os contratos assinados entre os prestadores e o SUS implicam no apenas
na prestao de servios, mas tambm que esses servios tenham quali-
dade e integralidade, que o acesso a eles seja universal e em condies de
igualdade, seja qual for o estado de sade do cidado que demanda esse
tipo de cuidado.
Os sistemas SIH e SIA so de informaes, que subsidiam os gestores, mas
no estruturam o SUS, e no so somente sistemas de caixa, de cobrana
e pagamento de procedimentos, como costuma ser visto por prestadores,
administradores de unidades pblicas e privadas e gestores do SUS.
O monitoramento, que se traduz em vigilncia da ateno sade, uma ao

de controle de vital importncia para a produo de conhecimento e subsidiar
o planejamento em sade e as decises oportunas e eficazes do gestor.
RELATRIOS DE SADA GERADOS PELOS SISTEMAS
O Sistema de Informaes Ambulatoriais (SIA/SUS) e o Sistema de Informaes
Hospitalares (SIH) SUS possuem ferramentas, que so de manejo fcil e amigvel
que permitem fazer esse acompanhamento.
Pelos relatrios de sada do SIA e SIH pode-se realizar o monitoramento das
aes, permitindo anlise detalhada das informaes produzidas. Alguns deles:
Relatrio de Acompanhamento da Programao Fsico-Oramentria: pos-
svel analisar por unidade, totais por municpio, totais por regies de sa-
de e totais por gestores/rubrica (Faec, por exemplo), podendo, em cada
um desses relatrios, especificar por procedimento, grupo e subgrupo.
Estes relatrios guardam um histrico de seis meses, incluindo o ms do
processamento. possvel analisar a programao realizada, apresenta-
da, aprovada e o percentual delas.
Relatrio Sntese da Produo Ambulatorial: pode ser emitido por unidade,
142
ou na totalidade das unidades e regies de sade, sendo possvel ver a

apresentao de at trs meses anteriores no mesmo relatrio, mostrando
as crticas de aprovado ou no aprovado, como, por exemplo, profissional
no cadastrado etc.
Relatrio Sntese de Produo da Apac: permite o acompanhamento dos
procedimentos realizados, identificando o usurio, em Oncologia, Tera-
pia Renal Substitutiva (TRS), Medicamentos, cirurgias, Acompanhamento
Ps-Transplante, Deficincia Auditiva, Implante Dentrio Osteointegrado,
acompanhamento de Queimados, Litotripsia, Transplante de Crnea.
Relatrio Demonstrativo de AIH Pagas no Processamento: relatrio individua-
lizado por hospital, o qual reflete todos os servios prestados e pagos por
meio da AIH.
RELATRIOS do SIHD aps anlise dos autorizadores no Gerenciador de

Informaes:
Espelho da AIH a prpria AIH Mostra todos os dados do paciente:
filiao, n da AIH, tratamento clnico realizado, os servios profissionais reali-
zados assim como quem/onde os realizou (estabelecimento ou profissional).
Totais de erros Mostra todos os erros do movimento da AIH, bem como a
frequncia deles.
AIH rejeitada Mostra os motivos de rejeio das AIH, e aponta em que
linha ou o campo do espelho da AIH est o erro.
AIH apurada Mostra por AIH os valores separadamente por componentes
(UTI, SADT, Servio Profissional, Servio Hospitalar etc.).
Valores por Cnes Mostra os valores totais por estabelecimento do Cnes e
por especialidades.
Procedimentos x rteses e prtese Mostra os procedimentos de OPM com
seus fornecedores e valores.
PRODUO DE TERCEIROS Mostra o valor dos procedimentos realizados pe-
los prestadores terceirizados, pessoa fsica e jurdica.
CESREAS Mostra o percentual de cesreas programadas e realizadas
por estabelecimento.
PROGRAMADO X REALIZADO Mostra o Programado e realizado por espe-
cialidade ou total por complexidade.
VALOR DA PRVIA Mostra por municpio, estabelecimento e clnica o valor
estimado transportado do SISAIH01.
VALORES APROVADOS Mostra valores aps consistncia, bloqueios, libe-
raes e cancelamentos.
VALORES PARA O FINANCEIRO Mostra valores brutos por estabelecimento
do Cnes e complexidade.
SALVO EM ARQUIVO possvel salvar em arquivo todos os relatrios an-
teriores.
143
AUDITORIA
A auditoria, em seu sentido amplo, carrega o conceito de ser uma avaliao
contbil financeira. Na sade, tambm, historicamente, as prticas, as estruturas
e os instrumentos de controle, a avaliao e a auditoria das aes estiveram,
predominantemente, associados ao faturamento.
Em seu incio, quando da criao do Inamps em 1976, as principais aes de
controle e auditorias executadas eram baseadas na reviso de pronturios
e das faturas apresentadas, realizando a fiscalizao do atendimento por
paciente em seu sofrimento individual, e como resultado apresentava aes
punitivas voltadas para no pagamento de servios contratados pelo sistema
previdencirio, para complementar a assistncia realizada por servios prprios.
Essa ao conhecida como glosas dos valores dos servios apresentados. A
atuao do Inamps junto aos prestadores buscava controlar a produo e os
gastos na assistncia mdica. Esse modelo de atuao tem sua razo de existir.
No se pode negar um histrico de distores, erros e fraudes tanto referentes
produo das aes de sade pelos prestadores quanto ao sistema e sua
gesto, ainda atuais. No entanto, se essas aes de auditoria eram adequadas
para aquele modelo, passam a ser insuficientes em um sistema de sade
universal e de assistncia integral.
As prticas de sade se desenvolvem em diferentes nveis de complexidade, que
vo desde a promoo de sade, do cuidado individualizado, pontual, prestado
por um determinado profissional, que sozinho ou em conjunto atende em um
determinado servio ou estabelecimento, que faz parte de uma rede de ateno,
de um sistema de ateno e est sob gesto pblica. Com o cenrio trazido
pelo SUS, a auditoria passa, tambm, a ter como objetivo ajudar a garantir e a
melhorar a qualidade da ateno, a integralidade da assistncia, buscando o
acesso igualitrio a todos os cidados, com vistas garantia de direitos, para
alm de desempenhar a necessria funo de prevenir ou coibir a malversao
dos recursos pblicos destinados Sade, com foco no pagamento de servios
e na utilizao dos recursos pelos gestores.
A auditoria em sade passa a ter um aspecto adicional de avaliao de servios
e de gesto, de garantia de direitos e do controle social. Se antes podia ser
vista como atividade de controle contbil financeiro e com aes pontuais e
isoladas, passa a ser uma das ferramentas de gesto do SUS com foco principal
na qualidade de servios e no direito do cidado.
A Lei n 8.689 de 27, de julho de 1993, que extingue o Inamps, em seu artigo 6,
institui no mbito do Ministrio da Sade o Sistema Nacional de Auditoria (SNA)
a quem compete a avaliao tcnico cientfica, contbil, financeira e patrimonial
do Sistema nico de Sade sendo regulamentada pelo Decreto n 1.651, de 28 de
144
setembro de 1995, que estabelece que o SNA compreende os rgos que forem
institudos em cada nvel de governo (art. 4), com o objetivo de exercer o controle
das aes e dos servios de sade em cada esfera de governo gestora do SUS, de
acordo com as suas atribuies.
Assim, cabe ao componente FEDERAL, auditar as aes previstas na poltica
nacional de sade, os servios de sade sob gesto federal, os sistemas de sade
estadual e municipal, a aplicao de recursos federais e os mecanismos de
controle e auditoria dos estados e dos municpios.
Cabe ao componente ESTADUAL auditar as aes previstas no plano estadual,
os servios pblicos ou privados sob gesto estadual, os sistemas de sade
municipais, a aplicao dos recursos estaduais repassados aos municpios e os
mecanismos de controle e auditoria municipais.
Cabe ao componente MUNICIPAL auditar as aes previstas no plano municipal
de sade e os servios pblicos ou privados sob gesto municipal.
Dessa forma, as aes de auditoria do componente federal, principalmente,
esto voltadas para o controle e a avaliao do financiamento dos sistemas
de sade, com foco na qualidade da assistncia e nos resultados, enquanto as
aes do componente municipal esto voltadas, basicamente, para o controle e
a avaliao dos servios e das aes de sade. Quanto ao componente estadual,
tanto as aes de avaliao de gesto como de avaliao de prestao de
servios esto contempladas em suas atribuies.
No entanto, os trs componentes tm em comum as aes que visam contribuir
para a alocao e utilizao adequada dos recursos, a garantia do acesso e a
qualidade da ateno sade oferecida aos cidados.
Finalidades da Auditoria
As finalidades das aes de auditoria nos trs componentes do SNA podem ser
resumidas em:
Aferir a preservao dos padres estabelecidos e proceder ao levantamen-
to de dados que permitam conhecer a qualidade, a quantidade, os custos
e os gastos da ateno sade.
Avaliar os elementos componentes dos processos da instituio, servio ou
sistema auditado, objetivando a melhoria dos procedimentos, por meio da
deteco de desvios dos padres estabelecidos.
Avaliar a qualidade, a propriedade e a efetividade dos servios de sade
prestados populao, visando melhoria progressiva da assistncia
sade.
Produzir informaes para subsidiar o planejamento das aes que con-
tribuam para o aperfeioamento do SUS e para a satisfao do usurio.
145
Entre as suas atribuies destacam-se a de verificar a regularidade, a

otimizao, a eficincia e a eficcia na aplicao de recursos pblicos, a
de avaliar a qualidade da assistncia prestada com foco no resultado, a de
proceder validao de processos na sade e a avaliao patrimonial do SUS e,
principalmente, proteger os direitos do cidado sade.
O compromisso da auditoria para o fortalecimento da gesto se estabelece na
orientao ao gestor quanto aplicao eficiente do oramento da sade, o
qual deve refletir na melhoria dos indicadores epidemiolgicos e de bem-estar
social, no acesso e na humanizao dos servios.
Deve verificar, sistematicamente, se os gestores do SUS e a rede de servios sob
sua responsabilidade esto realmente trabalhando em defesa da sade de sua
populao.
O trabalho de auditoria no SUS extremamente complexo, pois necessita de
grande quantidade de informaes que precisam ser cuidadosamente extradas,
trabalhadas e interpretadas, pois muitos interesses e responsabilidades esto
em foco quando se audita a sade.
A auditoria deve atuar quando as funes de controle, avaliao e regulao
sinalizarem distores ou quando estas aes se mostrarem insuficientes para
prevenir ou corrigir as falhas.
Portanto, a preexistncia desses mecanismos, associada aos instrumentos de
planejamento e gesto do SUS, so elementos essenciais para a fundamentao
e a abertura de processos de auditoria, sendo que o relatrio o produto final
da auditoria. Por isso, necessrio cuidado especial com as informaes nele
registradas, que devem ser claras e objetivas.
Lembrar que a questo do controle, monitoramento, avaliao e auditoria
no se resumem a anlise de recursos financeiros, oramentos e gastos, mas,
principalmente, possibilidade de no deixar a populao adoecer de doenas
que podem ser prevenidas; a tratar doenas que no podem ser prevenidas,
mas que podem ser curadas; a controlar doenas que, no podendo ser
prevenidas nem curadas, podem ser controladas; e a cuidar dos doentes com
doenas que no podem ser prevenidas, curadas nem controladas. Ou seja, a
alocao dos recursos disponveis dever-se-ia conduzir pelas aes de maior
efetividade/custo.
146
REFERNCIAS
AGUILAR, M. J.; ANDER-EGG, E. Avaliao de servios e programas sociais.
Petrpolis: Vozes, 1994.
BRASIL. Decreto n 1.651, de 28 de setembro de 1995. Regulamenta o Sistema
Nacional de Auditoria no mbito do Sistema nico de Sade. Disponvel em:
<http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/decreto/1995/D1651.htm>. Acesso em: 23
jan. 2006.
______. Ministrio da Sade. Lei n 8.689, de 27 de julho de 1993. Dispe sobre
a extino do Instituto Nacional de Assistncia Mdica da previdncia Social
INAMPS, e d outras providncias. Disponvel em: <http://www.planalto.gov.br/
ccivil_03/leis/L8689.htm>. Acesso em: 20 jul. 2016.
______. Ministrio da Sade. Orientaes Bsicas para utilizao de Sistemas
informatizados em auditoria no SUS. 1. ed. rev. Braslia, 2007.
______. Ministrio da Sade. Portaria GM n 1.101, de 12 de junho de 2002.
Estabelece, na forma do Anexo desta Portaria, os parmetros de cobertura
assistencial no mbito do Sistema nico de Sade SUS. Dirio Oficial [da]
Repblica Federativa do Brasil, Poder Executivo, Braslia, DF, 13 jun. 2002. Seo
1, p. 36.
______. Ministrio da Sade. Portaria GM/MS n 2.043, 11 de outubro de 1996.
Determina a implantao da Autorizao de Procedimentos Ambulatoriais de
Alta Complexidade/Custo APAC, instrumento especfico para autorizao,
cobrana a informaes gerenciais dos procedimentos de Alta Complexidade/
Custo e do fornecimento de Medicamentos Excepcionais, realizados pelas unidades
prestadoras de servios cadastradas no Sistema de Informaes Ambulatoriais
do Sistema nico de Sade SIA/SUS. Dirio Oficial [da] Repblica Federativa
do Brasil, Poder Executivo, Braslia, DF, 14 out. 1996. Seo 1, p. 20798.
______. Ministrio da Sade. Portaria n 403, de 20 de outubro de 2000. Cria o
Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade CNES. Disponvel em: <http://
dtr2001.saude.gov.br/sas/PORTARIAS/PORT2000/PT-403.htm>. Acesso em: 3 jul.
2005.
147
______. Ministrio da Sade. Portaria n 510, de 30 de setembro de 2005.

Estabelece a implantao do processamento descentralizado do Sistema de
Informao Hospitalar, a partir da competncia novembro de 2005. Disponvel
em: <http://dtr2001.saude.gov.br/sas/PORTARIAS/Port2005/PT-510.htm>. Acesso
em: 13 out. 2005.
______. Ministrio da Sade. Portaria n. 373, de 27 de fevereiro de 2002. Aprova a
Norma Operacional da Assistncia Sade NOAS SUS 01/2002. Dirio Oficial
[da] Repblica Federativa do Brasil, Braslia, DF, 28 de fevereiro de 2002. Seo
1, p. 52.
______. Ministrio da Sade. Portaria SAS n 579, de 20 de dezembro de
2001. Aprova a Tabela de Compatibilidade entre o Procedimento Realizado e
o Diagnstico Principal Informado, de acordo com a Classificao Estatstica
Internacional de Doenas e Problemas Relacionados Sade Dcima Reviso
no processamento das AIH Autorizao de Informao Hospitalar do SIH
Sistema de Informaes Hospitalares. Disponvel em: <http://dtr2001.saude.gov.
br/sas/PORTARIAS/Port2001/PT-579.htm>. Acesso em: 13 jun. 2005.
Ateno Sade. Poltica Nacional de Ateno Bsica. Braslia, 2006. (Srie
Pactos pela Sade 2006, v. 4).
Regulao, Avaliao e Controle. Coordenao Geral de Sistemas de Informao.
Sistema de Informao Hospitalar do SUS 2014-SIH: Manual Tcnico Operacional
do Sistema. Braslia, 2015.
Departamento Nacional de Auditoria do SUS. Sistema Nacional de Auditoria.
Braslia, 2011.
CALEMAN, G.; DUCCI, L.; MOREIRA, M. L. Informaes, controle e avaliao do
atendimento hospitalar SUS. Braslia: OPAS/OMS, 2015. (Srie Desenvolvimento
de Servios de Sade, n. 14).
Sites para consulta de manuais, orientaes tcnicas, tabela unificada:
http://sihd.datasus.gov.br/
http://w3.datasus.gov.br/siasih/siasih.php
http://w3.datasus.gov.br/SIHD/index.php
http://sna.saude.gov.br/publicacoes.cfm
148
Oficina 2.3
Informao e avaliao
Objetivo
maes em sade.
Contedos
Sistemas de Informaes em Sade.
Construo e uso de indicadores.
Avaliao de sistemas de sade.
Avaliao de servios de sade.
Atividades
Em grupo, leitura do texto base e discusso: O caso da dona Antnia.
Reflexo e registro das seguintes questes:
Quais informaes contribuiriam para analisar o caso da dona Antnia?
O que avaliao em sade e como ela pode ser um instrumento de
regulao da ateno?
Como a informao auxilia o processo de regulao?
149
O CASO DA DONA ANTNIA
O relato era que ela havia passado a noite com muita prostrao e sem conseguir
dormir, queixando-se de piora progressiva da tosse e da dor no peito, com
calafrios e muito mal-estar. Veio a falecer, enquanto aguardava atendimento,
s 5 horas da manh.
Diante da solicitao do gestor, seu Cndido acessa o site do DATASUS, com
o qual tem pouca intimidade e consegue localizar, afinal, o TabNet, onde
espera encontrar as informaes que precisa. Tem o TabWin instalado em seu
computador, entende que so tabuladores semelhantes.
Inicialmente, procura no SIA informaes relacionadas consulta de ateno
bsica e consultas de urgncia, mas no consegue identificar o CID dessas
consultas. Faz uma anlise dos casos de diabetes considerando a lista de
medicamentos fornecidos por paciente, por meio do sistema local da assistncia
farmacutica. A princpio, no consegue entender por que ocorreu a falta de
medicamentos. Identifica que o microterritrio onde mora a dona Antnia tem
cobertura de 100% de ESF e procura dados no Sistema de Informao da Ateno
Bsica (Sisab) e tambm no Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da
Qualidade da Ateno Bsica (Pmaq) para verificar a avaliao do atendimento
ao diabetes. Como no tem sistema de regulao do acesso implantado no
sabe informar sobre o tempo de espera para exames e consultas especializadas
para diabetes. Consegue levantar o nmero de endocrinologistas pelo Cnes, mas
no identifica o nmero de consultas especializadas para cada especialidade.
O gestor havia pedido tambm as internaes por diabetes nos ltimos 12
meses. Sr. Cndido levantou ento no Sistema de Informaes Hospitalares (SIH)
as internaes por diabetes e suas complicaes cardio-crebro-reno-vasculares
e comparou com os municpios da mesma regio de sade de Recaminho,
encontrando indicadores bastante elevados. Resolveu solicitar uma auditoria
150
do pronturio de atendimento da dona Antnia no hospital e na unidade de

sade e, ainda, conversar com os profissionais envolvidos nesse atendimento
para compreender melhor o problema. Sr. Cndido percebe que a maioria das
informaes que ele precisa est dispersa e tem muita dificuldade em conseguir
construir um relatrio de avaliao da qualidade do atendimento ao diabetes
no municpio de Recaminho. Alm do mais, ele est achando que avaliao
mais do que isso que ele fez. Ser?
151
SISTEMAS DE INFORMAO EM SADE
A informao, compreendida como fenmeno social e, portanto, com dimenses

polticas, econmicas e histricas deve ser entendida como fator de mudana,
transformao, e no de homeostase. Entendida tambm como um bem
pblico, caracteriza-se por proporcionar benefcios tanto a indivduos quanto
coletividade. No possui caractersticas de bem aproprivel, ou seja, o seu
consumo quando feito por um indivduo ou um grupo no reduz o montante
disponvel para os demais. Da mesma forma, o prestador de informaes no se
separa da informao que ele faz circular ou disponibiliza.
A riqueza informacional, portanto, no redutvel noo econmica de
acumulao tpica do bem privado e, ao contrrio do capital e do trabalho,
a informao um recurso regenerativo, que cresce com o uso, podendo ser
utilizada quantas vezes forem necessrias, em diferentes contextos, com
valores distintos para cada interlocutor (BRANCO, 2006), sendo ela o reflexo
das concepes, valores, intenes e da viso de mundo de quem as produz/
utiliza, estando sempre presente no cotidiano das pessoas/gestores/tcnicos, e
constituindo-se em um suporte bsico para toda e qualquer atividade humana.
No caso da gesto, da assistncia, da vigilncia e da promoo em sade, por
exigirem tomadas de decises de alta responsabilidade e relevncia social,
cabe informao o papel de diminuio do grau de incerteza contido nestas
decises, sendo ela entendida como instrumento de apoio decisrio para o
conhecimento da realidade socioeconmica, demogrfica e epidemiolgica,
como tambm para o planejamento, organizao, execuo e avaliao nos
vrios nveis que constituem o Sistema nico de Sade.
Conceitos de Informao
Informao o resultado do processamento, manipulao e organizao
de dados, de tal forma que represente alguma modificao (quantitativa
ou qualitativa) no conhecimento da pessoa que a recebe.
Algo que se conhece e em que se baseia para racionalizar.
Fato de se documentar acerca de determinado assunto histrico, econmi-
co, poltico, literrio etc.
152
Aquilo que ajuda tomada de deciso. Conjunto de fatos, de noes etc.,

que existem em determinado momento sobre determinado assunto.
Exposies, ilustraes, uso de linguagens variadas vdeo, escrita, foto-
grafia, stios na internet.
Notcia ou conjunto de notcias que se comunicam entre si.
Dimenso que representa o fluxo de informao existente neste processo:
os dados, sua estrutura e o formato como estes circulam (relatrios, fichas,
telas de computador etc.).
Mensagem suscetvel de ser tratada pelos meios informticos; contedo
dessa mensagem; interpretao ou significado dos dados; produto do pro-
cessamento de dados.
um conjunto de dados com um significado, ou seja, que reduz a incerteza
a respeito de algo ou que aumenta o conhecimento a respeito de algo.
Comunicao ou notcia trazida ao conhecimento de uma pessoa ou do
pblico.
Significado que o homem atribui a um determinado dado, por meio de
convenes e representaes.
Informao o que informa a ao (d forma ao).
Sistemas de Informao
O termo sistema traz, de imediato, a ideia de um todo orgnico, governado por leis
prprias, que definem a sua estrutura e o seu funcionamento, e o dirigem a um fim
determinado [Guido de C. Santos].
A Organizao Mundial da Sade (OMS) define um sistema de informao de
servios de sade como aquele cujo propsito selecionar os dados pertinentes
a esses servios e transform-los na informao necessria para o processo de
decises, prprio das organizaes e dos indivduos que planejam, administram,
medem e avaliam os servios de sade. Considera-se que a transformao de um
dado em informao exige, alm da anlise, a divulgao e as recomendaes
para a ao.
Outras definies de sistema de informao
Uma reunio de pessoas e mquinas, que visam obteno e ao proces-
samento de dados que atendam necessidade de informao da insti-
tuio que implanta esse sistema (BRASIL, 1994 a).
So instrumentos desenvolvidos, visando tomada de decises (tcnicas
e/ou polticas) a serem formuladas e implantadas. Eles devem ser conce-
bidos, pois, na qualificao de suas aes, como produtor de conhecimen-
to e como descritor de uma realidade (BRASIL, 1995).
Um conjunto de procedimentos organizados que, quando executados,
proveem informaes de suporte organizao. Processam dados de maneira
153
informatizada ou no, e os apresenta para os usurios, individuais ou grupos,

que so os responsveis pela sua interpretao (CARVALHO; EDUARDO, 1998).
Para um bom entendimento, operacionalizao e principalmente produo
de informaes fidedignas se faz necessrio conhecer as vrias etapas que
constituem um sistema de informao, sendo as principais delas mostradas na
Figura 1 a seguir:
A Figura 1 apresenta os principais componentes de cada etapa:
Figura 1 Etapas de um sistema de informao
Fonte: Adaptado de Moraes (2004).
Coleta de dados
Dado uma sequncia de smbolos, um elemento que pode ser representado
com sons, imagens, textos, nmeros e estruturas, sendo uma descrio limitada
do real, desvinculada de um referencial explicativo e difcil de ser utilizada
como informao por ser ininteligvel.
Os dados so a base para gerao de informaes. O modo como os
escolhemos e como os combinamos tambm refletem o nosso referencial
explicativo, os pressupostos, os valores do nosso modo de conhecer uma
determinada situao.
Todos os dados a serem coletados devem ser justificados pelas informaes a
serem geradas. Os dados no falam por si; eles so como matria bruta sobre
a qual podemos trabalhar juntando-os, correlacionando-os, contrapondo-os,
154
buscando produzir informaes que se traduzam em uma interpretao sobre

uma dada situao.
Exemplo de dados: sexo M/F, idade 30/40/50, Procedimento nmero 0201010038,
CID A08.
A gerao e o registro de dados (coleta) devem ser padronizados (exemplo: o
conceito do que uma primeira consulta deve ser a mesma para todo o sistema
de sade), devendo a escolha deles ser pertinente e necessria para a produo
da informao buscada.
O CID (Classificao Internacional das Doenas), bem como o sexo ou gnero
so exemplos de um padro universal.
A Classificao Brasileira de Ocupaes (CBO), tem um padro nacional definido
pelo Instituto Nacional de Geografia e Estatstica (IBGE).
J os procedimentos realizados no setor Sade possuem vrias padronizaes
como:
A tabela de procedimentos unificados do SUS (http://sigtap.datasus.gov.
br).
A tabela de procedimentos da Sade Suplementar, TUSS (www.amb.org.
br/teste/tuss.html).
A tabela Brasileira Hierarquizada de procedimentos mdicos (CBHPM)
(www.amb.org.br/teste/cbhpm/cbhpm_5a_ed.pdf).
Os dados devem ser coletados o mais prximo possvel do local onde foram
produzidos, ou seja, dentro dos prprios estabelecimentos e idealmente por
quem os produziram, os prprios profissionais, no momento mesmo que realizam
estes procedimentos, usando para tanto o recurso da informtica.
Processamento dos dados
O processamento de dados deve contemplar a recepo, a codificao,
a tabulao, os clculos bsicos, o controle de erros e inconsistncias, o
armazenamento, a manuteno, a recuperao e a disponibilizao desses
dados.
Este processamento, tambm realizado em todos os nveis do sistema
(estabelecimentos, municpios, estados e governo federal).
Nos estabelecimentos, quando no completamente informatizados, so
processados por meio da retirada dos procedimentos das FAA (Folhas de
Atendimento Ambulatorial, Boletins de Ocorrncia (BO), e/ou dos pronturios
preenchidos pelos profissionais e digitados nos aplicativos correspondentes
BPA.exe. Apac.exe, SISAIH01.exe, SISPRENATAL.exe. etc.).
155
Quando no realizados nos prprios estabelecimentos, os dados so enviados e

processados no mbito central (geralmente gabinete da SMS).
Os municpios, ao receberem os dados processados nos seus estabelecimentos,
executam um segundo processamento, que corresponde a verificaes de
controle (ausncias de dados, correes, glosas etc.) e a consolidao deles
em um nico banco municipal (exemplo, toda a produo ambulatorial do
municpio).
Por meio de um cronograma predefinido, os municpios enviam estas bases
para o DATASUS (Departamento de Informao do SUS www.datasus.gov.br)
rgo do Ministrio da Sade, que as processam, consolidando e construindo
assim as bases nacionais.
Quando da descrio de cada sistema de informao, ser detalhado estes
fluxos.
Na atualidade, a exploso da Tecnologia da Informao (TI), tratada como um
objeto de consumo e smbolo de status, vem contribuindo para transformar o
processamento de dados em um fim em si mesmo, no entanto, ao contrrio disso,
esta TI deve ser apenas uma atividade meio, permitindo o compartilhamento
e a anlise dos dados originrios de diversas fontes, garantindo a avaliao, o
armazenamento, a recuperao e a disseminao deles.
Produo e disseminao das informaes
Os dados devem ser tratados segundo as necessidades das informaes
demandadas. Os clculos de indicadores, a elaborao de grficos e tabelas,
os mapas temticos e outros formatos de apresentao das informaes
produzidas devem ser feitos levando-se em considerao as competncias, as
necessidades e os formatos mais adequados para diferentes usurios.
Para definio das informaes necessrias deve-se, no mnimo, considerar as
seguintes questes:
Qual o contexto que necessita da informao?
Por que ela necessria?
Quem vai utiliz-la?
Como ela ser utilizada (formato, fluxo e periodicidade)?
Por quanto tempo?
Os dados viro do sistema de informao em sade existente?
Ela vir por meio de um estudo ou pesquisa pontual, amostrais etc.?
Um sistema de informaes em sade deve apoiar um contnuo conhecer,
decidir, agir, avaliar e novamente decidir, ou seja: deve produzir e disseminar
informaes que no apenas possibilitem avaliar determinada situao de sade
auxiliando na tomada de decises sobre as respostas a serem implementadas,
156
mas tambm permita o acompanhamento e o controle da execuo (eficincia

e eficcia) das aes propostas, bem como o impacto (efetividade) alcanado
sobre a situao de sade inicial.
Todos os sistemas de informao de sade, de alguma forma, produzem
informaes sob a forma de relatrios predefinidos. No entanto, os aplicativos
usados no mbito dos estabelecimentos, geralmente, so muito limitados
quanto a esta tarefa, sendo mais afeita a coleta dos dados e ao processamento
deles, sendo a produo da informao, mais frequentemente, realizada pelos
nveis centrais da gesto.
Nesta produo so usadas ferramentas de extrao de dados do tipo TabWin,
TabNet, Tabela dinmica das planilhas eletrnicas etc., e atualmente o Ministrio
disponibiliza novas ferramentas produtoras de informao como o caso do
Sismac e do Infosas, descritos a seguir, ou de pginas na web como a do Fundo
Nacional de Sade. (<www.fns.saude.gov.br>).
Principais Sistemas de Informao do SUS:
SCNES Sistema do Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Sade:
Cadastro de estabelecimentos e profissionais de sade (Cnes) utilizados
como base nacional para compor o processamento das informaes de
produo ambulatorial e hospitalar, entre outras utilidades. O Cnes teve
origem em 2000 quando da instituio da base de dados nacional que con-
solidava as informaes contidas na Ficha de Cadastro de Estabelecimen-
tos de Sade (FCES). Aquela poca, o Cnes possua um escopo de cadastrar
apenas estabelecimentos de sade com atendimento ao SUS, com a fina-
lidade de produzir informaes para subsidiar o processo de faturamento
no SIA e SIH, e parcialmente pesquisas estatsticas. A partir de 2001, com a
Resoluo da Agncia Nacional de Sade, englobou os estabelecimentos
da sade suplementar e em 2006, passou a ser obrigatrio para todos os
estabelecimentos de sade (inclusive consultrios de sade isolados), se-
jam eles SUS, sade suplementar, planos de sade pblicos ou totalmente
privados. Hoje, ele base de suporte a diversos outros sistemas de infor-
mao, subsidiando o conhecimento da rede assistencial, propiciando o
conhecimento da capacidade instalada, apoiando a tomada de deciso e
o planejamento das aes de sade dos gestores, dos profissionais, dos ci-
dados, das instituies que realizam servios de sade, conselhos de sa-
de, instituies de ensino e pesquisa, rgos de controle, Agncia Nacional
de Sade, operadores de plano de sade, vigilncia sanitria, entre outros.
SISCNS Sistema do Cadastro Nacional dos Usurios de Sade. um ins-
trumento de extrema importncia para o SUS, coleta o dado diretamente
com quem usa os servios e possibilita a vinculao dos procedimentos
realizados no mbito do SUS ao usurio, ao profissional que o realizou e
tambm unidade de sade onde foi realizado; O Cadastro Nacional de
157
Usurios, regulamentado pela Portaria GM/MS n 940, de 28 de abril de

2011, o primeiro passo para a implantao do Carto Nacional de Sa-
de em todo territrio nacional, sendo uma ferramenta importante para
a consolidao do Sistema nico de Sade (SUS), facilitando a gesto
do sistema e contribuindo para o aumento da eficincia no atendimento
direto ao usurio.
SIA Sistema de Informao Ambulatorial: Processam os procedimentos
ambulatoriais de mdia e alta complexidade captados pelo Boletim de
Produo Ambulatorial (BPA), pelo Boletim de Produo ambulatorial In-
dividualizado (Bpai) e pela Autorizao de Procedimentos de Alto Custo
(Bpai).
Cabe ao gestor definir a incluso de outros procedimentos em Bpai que
julgar conveniente, assim como a manuteno ou a necessidade de auto-
rizao prvia, com vistas ao controle.
A partir dos dados informados possvel, com a utilizao de um extrator
de dados, produzirem informaes assistncias sobre:
Nmero de consultas mdicas (SUS) por habitante nmero mdio de
consultas mdicas apresentadas ao SUS por habitante, em determinado
espao geogrfico, no perodo considerado.
Nmero de procedimentos complementares por consulta mdica (SUS)
nmero mdio de procedimentos complementares de patologia clnica e
imagenologia, por 100 consultas mdicas.
Percentual de consultas de ateno bsica, urgncia e especializadas em
determinado espao geogrfico, no perodo considerado.
Consolida os procedimentos realizados na ateno bsica, registrados no Sisab,
no Sismama e no Siscolo.
SIH/SISAIH01 SISAIH01 Sistema de captao de produo de uso do
prestador. SIH: Sistema de processamento das Autorizaes para Inter-
nao Hospitalar (AIH), disponibilizando informaes sobre cada hospital
que integra o SUS e as principais causas de internao e alguns indicado-
res de ateno hospitalar.
Destacamos os seguintes indicadores SIH:
Nmero de internaes hospitalares (SUS) por habitante nmero m-
dio de internaes hospitalares realizadas pelo SUS, por 100 habitantes,
na populao residente em determinado espao geogrfico, no ano con-
siderado.
Proporo de internaes hospitalares (SUS) por especialidade distri-
buio percentual das internaes hospitalares realizadas pelo SUS, se-
gundo especialidades, na populao residente em determinado espao
geogrfico, no ano considerado.
Proporo de partos cesreos (SUS) percentual de partos cesreos
realizados pelo SUS, segundo vnculo, em relao ao total de partos
hospitalares realizados pelo SUS, na populao residente em determi-
nado espao geogrfico, no perodo considerado.
158
Proporo de internaes hospitalares (SUS) por grupo de causa distri-

buio percentual das internaes hospitalares realizadas pelo SUS, por
grupos de causas selecionadas (captulo da CID), na populao residente
em determinado espao geogrfico, no perodo considerado.
Proporo de internaes hospitalares (SUS) por causas externas dis-
tribuio percentual das internaes hospitalares realizadas pelo SUS,
por grupo de causas externas, na populao residente em determinado
espao geogrfico, no perodo considerado.
Valor mdio (SUS) por internao hospitalar valor mdio com interna-
o no SUS, por especialidade, em determinado espao geogrfico, no
perodo considerado.
Principais causas de internao, por idade, por especialidade, em deter-
minado espao geogrfico, no perodo considerado.
O SIHD tem como principal objetivo permitir o processamento das AIH de
forma descentralizada, nas Secretarias de Sade, na esfera municipal, es-
tadual e Distrito Federal, permite adicionar valores complementares para
aportar recursos adicionais oriundos de receitas prprias (Portaria GM/MS
1.606, de 11 de setembro de 2001), de acordo com seu Plano de Sade, e
realizar melhor acompanhamento das aes planejadas.
Sistema de autorizao de procedimentos especializados Mdulo

Autorizador Com objetivo de descentralizar as aes de sade para as
secretarias estaduais e municipais de sade que no possuam estrutura
para implantao de complexos reguladores, o Ministrio da Sade dis-
ponibiliza sistema informatizado monousurio que registra a autorizao
dos procedimentos ambulatoriais e hospitalares de mdia e alta comple-
xidade do SUS. O sistema de autorizao de procedimentos especializados
utiliza, como premissa, a autorizao prvia dos procedimentos hospita-
lares e ambulatoriais, podendo ser instalado na base local do municpio,
permitindo maior qualidade e controle da emisso e das informaes das
Autorizaes de Internao Hospitalar (AIH) e Autorizaes de Procedi-
mentos Ambulatoriais de Alta Complexidade/Custo (Apac), alm de per-
mitir a comparao entre o autorizado e o apresentado. Sua utilizao
elimina a necessidade de impresso dos formulrios da Apac e AIH. O Sis-
tema de Regulao (Sisreg), com o propsito de identificar as solicitaes
formuladas pelos municpios integrantes do processo de pactuao ser
integrado ao mdulo autorizador.
Sisprenatal Sistema de Informao do Programa de Hu-
manizao no Pr-Natal e Nascimento; aps implantao do
e-SUS Ateno Bsica o Sisprenatal ser alimentado pelas informaes co-
letadas pelo Sisab.
Sisab Considerando a necessidade de reestruturar o Sistema de Infor-
mao da Ateno Bsica para um sistema unificado, integrando todos os
sistemas de informao da Ateno Bsica e garantindo o registro indivi-
159
dualizado por meio do Carto Nacional de Sade (CNS), o Ministrio da

Sade, por intermdio da Portaria GM/MS n 1.412, de 10 de julho de 2013,
institui o Sistema de Informao em Sade para a Ateno Bsica (Sisab).
O Sisab contempla os dados das equipes da Ateno Bsica, incluindo as
equipes dos Ncleos de Apoio Sade da Famlia (Nasf), Consultrios na
Rua (CR), Programa Sade na Escola (PSE) e Academias da Sade, alm de
outras modalidades de equipes e programas que porventura estejam in-
cludos na Ateno Bsica. A sua operacionalizao ser feita por meio
da estratgia do Departamento de Ateno Bsica (DAB/SAS/MS) deno-
minada e-SUS Ateno Bsica (e-SUS AB). O e-SUS Ateno Bsica uma
estratgia para reestruturar as informaes da sade na Ateno Bsica
em nvel nacional. A qualificao da gesto da informao fundamental
para ampliar a qualidade no atendimento populao. A estratgia e-
-SUS faz referncia ao processo de informatizao qualificada do SUS em
busca de um SUS eletrnico. O Sisab tem como meta alimentar os sistemas
Sishiperdia e Sisprenatal.
Siscolo/Sismama Sistema de Informao do Cncer do Colo do tero
e Sistema de Informao do Cncer de Mama. Sistema informatizado de
entrada de dados que auxilia a estruturao do Programa Nacional de
Controle do Cncer do Colo do tero e de Mama, conforme normas e pro-
tocolos determinados pelo Programa. Coleta e processa informaes sobre
identificao de pacientes e laudos de exames citopatolgicos. O Siscam
Sistema de Informao de Cncer que integra o Siscolo e Sismama, ele
gera dados que subsidiam o monitoramento e a avaliao. Por meio dos
relatrios, o gestor pode: conhecer a distribuio dos exames de colo do
tero e de mama para organizar o acesso rede de servios, contribuindo
para a estruturao das redes de assistncia sade, otimizando a utili-
zao dos recursos; Verificar a distribuio dos resultados dos exames e
indicar auditorias e capacitaes locais, quando necessrio, qualificando
os dados do sistema de informao; avaliar a qualidade dos exames por
meio da anlise comparativa do resultado de rastreamento e de seu resul-
tado histopatolgico; construir indicadores para acompanhar o desempe-
nho do programa de controle destes cnceres e fazer anlises temporal e
espacial.
Sismac Sistema de Controle do Limite Financeiro da Mdia e Alta Com-
plexidade foi desenvolvido para acompanhar os recursos federais, desti-
nados ao custeio de aes e servios de sade do Bloco de Financiamento
da Ateno de Mdia e Alta Complexidade Ambulatorial e Hospitalar que
so transferidos aos estados e aos municpios, de forma automtica fundo
a fundo, observando os atos normativos especficos referentes a cada blo-
co e as referncias constantes da programao. Ele possibilita consultar e
acompanhar periodicamente os limites financeiros dos recursos MAC dos
estado/municpios, identificando os incentivos destinados a cada estabe-
160
lecimento de sade; atualizar os quadros estaduais/municipais ao final do

processo de programao ou quando houver alteraes nos Limites Finan-
ceiros dos Estados/Municpios, observando as pactuaes realizadas pela
CIR; consultar e acompanhar as transferncias referentes aos planos de
aes das Redes de Urgncia e Emergncia e Cegonha publicada; consul-
tar as portarias que alteram os Limites Financeiros de Estados/Municpios;
acompanhar os pagamentos encaminhados ao Fundo Nacional de Sade
por competncia; o Sismac pode ser acessado pelo endereo eletrnico:
<http://sismac.saude.gov.br>.
SargSUS Sistema de Apoio ao Relatrio Anual uma ferramenta ele-
trnica desenvolvida pelo Ministrio da Sade/DATASUS, com o objetivo
de apoiar os gestores municipais na elaborao e no envio do Relatrio
Anual de Gesto (RAG) ao Conselho de Sade. Alm de constituir-se no
instrumento de comprovao da aplicao dos recursos, o relatrio tem a
finalidade de apresentar os resultados alcanados com a execuo da Pro-
gramao Anual de Sade, orientar a elaborao da nova programao
anual, bem como eventuais redirecionamentos que se fizerem necessrios
no Plano de Sade, nas trs esferas de direo do Sistema. Disponvel em:
<www.saude.gov.br/sargsus>.
Info-SAS uma ferramenta de minerao de dados que tem por objeti-
vo a deteco automtica de desvios de sries histricas de informaes
contidas nos sistemas SIA e SIH (utiliza bancos de dados que tem registro
de procedncia dos pacientes Apac, Bpai e AIH) e de outras anomalias.
Fornece dado que fogem de padres definidos transformando-os em in-
formaes para o controle e o monitoramento. Por meio das tcnicas de
minerao de dados, sinaliza atravs de alertas e produz relatrios das
inconsistncias, anomalias e tendncias verificadas nesses dados. Todas
as anomalias devem ser cuidadosamente analisadas, antes de qualquer
concluso ou providncia.
Ciha Outro importante sistema de informao da produo de servi-
os de sade a Comunicao de Internao Hospitalar e Ambulatorial.
A Comunicao de Informao Hospitalar e Ambulatorial foi criada para
ampliar o processo de planejamento, programao, controle, avaliao
e regulao da assistncia sade, permitindo um conhecimento mais
abrangente, amplo e profundo dos perfis nosolgico e epidemiolgico da
populao brasileira, da capacidade instalada e do potencial de produo
de servios do conjunto de estabelecimentos de sade do Pas.
O sistema permite o acompanhamento das aes e dos servios de sade
executados por pessoas naturais ou jurdicas, de direito pblico ou privado
provendo informaes dos pacientes cuja ateno custeada por planos e
seguros privados de assistncia sade.
As informaes registradas no sistema serviro tambm como base para
o processo de certificao das entidades beneficentes de assistncia social
para obteno da iseno das contribuies para seguridade social.
161
Sisreg Sistema Nacional de Regulao. Permite o controle e a regula-

o dos recursos hospitalares e ambulatoriais especializados das centrais
de regulao que fazem parte do complexo regulador. Fornecem dados
sobre agendas, agendamentos, comparecimentos, por unidade de sade
solicitante, executante e por procedimento solicitado e realizado, data da
internao, tipos de leitos, alta hospitalar, contribuindo para gerar infor-
maes para clculo dos indicadores de acesso, por exemplo, tempo mdio
de agendamento, perda primrias, absentesmo, tempo mdio de interna-
o hospitalar etc.
um sistema WEB, desenvolvido pelo DATASUS/MS a pedido do DRAC/SAS
disponibilizado gratuitamente para uso dos estados e municpios. Para
sua utilizao necessrio solicitar, formalmente, ao DRAC/CGRA auto-
rizao do uso do software, informando o nome do profissional que ser
administrador do sistema.
Sendo um sistema WEB a sua instalao simples, aps liberao de login
e senha de acesso, seja para o mdulo ambulatorial e/ou hospitalar, deve-
-se realizar a configurao do sistema.
O Ministrio da Sade, por meio do DRAC/CGRA oferece capacitao para
implantao do sistema. necessria solicitao formal do gestor direcio-
nada ao MS/DRAC/CGRA.
SISCNRAC um Sistema da Central Nacional de Regulao de Alta Com-
plexidade utilizado para a regulao do paciente que necessita de um
procedimento de alta complexidade.
um ambiente informatizado restrito, desenvolvido em parceria entre o
Departamento de Regulao Avaliao e Controle e o DATASUS/MS, que
permite o registro e o acompanhamento das demandas dos estados, con-
templando desde a incluso do paciente que necessita de um procedimen-
to de alta complexidade at a realizao dele.
A Cerac solicitante ou a unidade de sade por ela autorizada a respon-
svel pela insero do laudo mdico do paciente no sistema e por seu
deslocamento e do acompanhante, se necessrio, ao estado executante,
quando confirmado o agendamento do procedimento solicitado, de for-
ma a garantir a sua chegada em tempo hbil, bem como pelo retorno ao
estado de origem. E a Cerac executante a responsvel pela identificao
da unidade hospitalar que poder executar o procedimento e agend-lo.
Aplicativos utilizados para disseminar a informao (extrair/tabular da-
dos):
TabWin/TabNet O aplicativo TabWin desenvolvido pela equipe do
DATASUS Departamento de Informtica do SUS com a finalidade de
permitir s equipes tcnicas do Ministrio da Sade, das secretarias es-
taduais de sade e das Secretarias Municipais de Sade a realizao de
tabulaes rpidas sobre os arquivos DBF que se constituem nos compo-
nentes bsicos dos sistemas de informaes do SUS. Permiti tabular infor-
mao de diferentes tipos (por exemplo, dados de internao hospitalar,
162
de mortalidade, de populao etc.) em um mesmo ambiente. Permite ao

usurio realizar operaes aritmticas e estatsticas nos dados da tabela
e elaborar grficos de vrios tipos, inclusive mapas, a partir dos dados da
tabela; realiza outras operaes na tabela ajustando-a as suas necessida-
des; O DATASUS, tambm, desenvolveu uma verso para uso na internet,
que o TabNet, que pode ser utilizado em qualquer microcomputador que
tenha acesso internet.
Diferena entre TabWin e TabNet
TabWin
Imprescindvel a cpia para o computador.
Necessita ter localmente as bases de dados, arquivos de definio (DEF) e
arquivos de converso (CNV), do sistema que se deseja tabular.
Pode apresentar para tabulao, todos os campos de uma base de dados.
Abre arquivos .tab. gerados pelo TabNet.
Permite calcular indicadores.
Permite a representao dos dados na forma de mapas.
Salva as tabulaes em diversos formatos (xls, dbf, csv, tab, html, xml, SQL).
TabNet
Dispensa instalao ou cpia de arquivos.
Os dados so tabulados num computador remoto, a partir de um endereo
informado no navegador web.
Tem uma severa limitao de campos tabulveis por causa do leiaute da
pgina web.
Normalmente necessita de acesso internet.
Salva as tabulaes somente nos formatos .tab e .csv.
O Business Intelligence BI Os bancos de dados do Sisreg so constru-

dos com sries histricas, oriundas dos sistemas transacionais estruturados
ou no, permitindo cruzamentos entre elas e a construo de relatrios e
painis grficos (dashboards) de alta performance e variadas representa-
es estatsticas e matemticas. O Ministrio da Sade incorporou profis-
sionais especialistas e softwares para a construo de ferramentas para
apoio deciso utilizando os conceitos de BI.
Este novo conceito denominado de Business Intelligence (BI) ou Intelign-
cia de Negcios vem ganhando cada vez mais fora com os mais variados
tipos de organizao, principalmente, para apoio as tomadas de decises
dos profissionais dos nveis tticos e estratgicos.
A implantao de um BI possibilita aos gestores a busca e a interpretao
de informaes armazenadas para apoio s decises. Fornece relatrios
gerenciais sobre:
Quem so as unidades solicitantes e executantes.
163
Quais so os procedimentos ofertados e o seu quantitativo.

Qual o quantitativo de perda primria e de absentesmo por especiali-
dade e por estabelecimento executante.
Qual o tempo mdio de agendamento para cada especialidade.
Qual o quantitativo de fila de espera para cada especialidade.
Qual a quantidade de leito disponvel.
Tempo mdio de internao.
Etc.
Os relatrios servem para monitoramento, avaliao, controle e gesto
dos estabelecimentos, rgos e secretarias do Ministrio.
O Sigtap Sistema de gerenciamento da tabela de procedimentos, me-
dicamentos, rteses, prteses e materiais do SUS. O Sigtap foi implantado
em janeiro de 2008 com o objetivo principal de integrao das bases de
informaes de produo do SUS, SIA e SIH com a lgica de procedimento
nico nos registros hospitalares e ambulatoriais, facilitando a identifica-
o do procedimento e do registro da informao, aumentando a confia-
bilidade do dado e dessa forma permitindo que ele sirva de subsdio para
o planejamento, a programao, a regulao, a avaliao, o controle e a
auditoria.
Outros
SIM Sistema de Informao de Mortalidade.
Sinasc Sistema de Informao dos Nascidos Vivos
SI-PNI Sistema de Informao do Programa Nacional de Imunizao
Sinan Sistema de Informaes de Agravos de Notificao Compulsria
Ciha Comunicao de Internao Hospitalar e Ambulatorial
e-SUS-Hospitalar (informatizao dos hospitais, substitui o antigo Hos-
pub)
e-SUS-Samu (Sistema utilizado para captura de dados do Samu Servio
de Atendimento Mvel de Urgncia)
Siops Sistema de Informao dos Oramentos Pblicos de Sade
*Hrus Sistema de Gesto da Assistncia Farmacutica
OuvidorSUS Sistema de Ouvidoria do SUS
SargSUS Sistema de Apoio a Construo do Relatrio de Gesto
Sismac Sistema de Controle do Limite Financeiro da Mdia e Alta Com-
plexidade
(*) Sistemas desenvolvidos pelo Ministrio da Sade, porm de uso no obrigatrio.
CONSTRUO E USO DE INDICADORES

As vrias unidades operacionais do sistema de sade geram dados e informaes
164
que podem ser consideradas estratgicas, voltadas para uma avaliao

permanente das respostas que podem ou no estar sendo produzidas, e o
impacto resultante sobre determinada situao de sade.
Exemplificando:
Um sistema de informao ambulatorial que fornea os dados sobre a
produtividade de consultas de gineco-obstetrcia pode informar tambm
sobre a cobertura de gestantes alcanadas com as consultas de pr-natal
disponibilizadas.
Um sistema de informao hospitalar informa sobre a ocorrncia de com-
plicaes ligadas gravidez, ao parto, ao puerprio e tambm ao recm-
-nascido.
Um sistema de informao sobre mortalidade informa sobre os ndices de
mortalidade materna e neonatal.
De fato, a combinao desses subsistemas pode permitir uma avaliao das
respostas (produtividade de consultas de pr-natal + ocorrncia de complicaes
maternas), assim como o impacto (ndices de mortalidade materna e neonatal)
sobre determinada situao de sade. Basicamente, um sistema de informao
deve produzir indicadores que sejam capazes de medir:
A eficincia na utilizao dos recursos disponveis da melhor maneira pos-
svel, evitando desperdcios.
A eficcia das aes produzidas no sentido do alcance dos melhores re-
sultados possveis, principalmente com relao cobertura (nmero de
pessoas atingidas) e concentrao (nmero de aes oferecidas a cada
pessoa).
A efetividade no alcance de transformaes concretas da situao de sa-
de, coerentes com os objetivos propostos pela gesto.
Um indicador ser, portanto, uma representao, numrica ou no, que,
considerando as nossas referncias e critrios, nos permite, a partir da
preferncia que damos a determinados eventos (atividades realizadas,
ocorrncia de doenas etc.), produzir informaes visando elaborar um
conhecimento (quantitativo ou qualitativo) sobre determinada situao, com o
propsito de tomar decises e agir para transformar a realidade compreendida
no espao indicado. Dessa forma, o processo de produo de informaes, alm
de contnuo, deve ser suficientemente sensvel para captar as transformaes
que ocorrem numa situao de sade.
Indicadores de sade permitem obter os conhecimentos necessrios, sem a
correspondente necessidade de se coletar e processar uma infinidade de dados.
A qualidade dos indicadores escolhidos fundamental e formular indicadores
de qualidade um grande desafio, pois eles devem contemplar:
Simplicidade: devem ser fceis de calcular.
165
Validade: devem ser funo das caractersticas que se deseja medir.

Disponibilidade: devem usar dados habitualmente disponveis ou de fcil
obteno.
Robustez: devem ser pouco sensveis s deficincias dos dados ne-
cessrios sua construo.
Sinteticidade: devem refletir o efeito do maior nmero
possvel de fatores.
Discriminatoriedade: devem possuir um alto poder discriminatrio para
os vrios nveis de condio de sade e indicar possveis alteraes que
ocorram ao longo do tempo.
Cobertura: devem referir-se, tanto quanto possvel, a cada pas ou ter-
ritrio como um todo, permitindo que, por meio da comparao, possa-se
chegar a uma avaliao.
Com certeza, no existem indicadores que, isoladamente, sejam capazes de
contemplar todos os atributos de qualidade listados. Portanto, necessria
a escolha de um conjunto de indicadores e essa escolha deve decorrer das
perguntas que buscamos responder e do tipo de deciso que se quer apoiar:
1. Usos dos indicadores de eficincia para avaliao quanto utilizao
dos recursos disponveis e da estrutura do sistema de sade.
Produtividade: por tipo de procedimento (consultas, exames laboratoriais).
Utilizao da capacidade instalada: rede fsica.
Utilizao da capacidade operacional: recursos humanos.
Distribuio dos gastos por tipo de ateno prestada: ambulatorial (bsi-
ca e especializada), hospitalar e urgncia, apoio diagnstico e teraputico.
2. Usos dos indicadores de eficcia para avaliao dos resultados alcanados

pelas aes que foram produzidas considerando a cobertura (quantos foram
atingidos), a concentrao (quanto foi oferecido) e a resolubilidade (como foi
respondido), e tambm podem proporcionar avaliao do processo de trabalho
em sade.
Cobertura alcanada por meio das aes produzidas (consultas, vaci-
nas, partos etc.).
Concentrao de procedimentos oferecidos (exemplo: quantitativo de con-
sultas de pr-natal por gestante).
Resolubilidade da ateno (exemplo: proporo de altas em relao s
consultas oferecidas).
3. Usos dos indicadores de efetividade para avaliao do impacto sobre

a situao de sade, considerando as respostas produzidas pelo sistema de
sade, e tambm aquelas geradas por outros setores (educao, saneamento
166
etc.): indicadores de mortalidade, indicadores de morbidade, indicadores

demogrficos e indicadores socioeconmicos.
AVALIAO DE SISTEMAS DE SADE

A cultura avaliativa deve ser implementada nos sistemas de forma ampliada,
para alm da avaliao dos programas e servios. A avaliao para a gesto
deve produzir informao e conhecimento que serviro como fator orientador
de deciso dos gestores do SUS. A avaliao permite identificar os pontos fortes
e as oportunidades de melhoria, devendo ser realizada de forma sistemtica
retroalimentando o processo de planejamento e contribuindo com a transformao
da gesto.
O SIA/SUS, com exceo das Apac e do Bpai (a partir de 2008), ao priorizar a
informao da produo de forma quantitativa e financeira, no permitindo a
individualizao de usurios ou de diagnsticos, da frequncia de utilizao da
rede; da procedncia e a implantao ainda incipiente do Carto Nacional de
Sade aliados falta de infraestrutura dos servios de controle e avaliao, entre
outros fatores, tm levado os municpios situao de manter diversas prticas
de controle e escassas prticas de avaliao na sua produo ambulatorial. Novas
formas de registro foram sendo construdas no sentido de ampliar as informaes
epidemiolgicas disponveis nos registros de produo, como os sistemas de
registro de dados de cncer Siscolo, Sismama e o atual Siscan, assim como o
de registro de redes de cuidado continuado como ateno domiciliar e Caps o
Registro das Aes Ambulatoriais de Sade (RRAS).
As diferentes concepes de avaliao trazem como pontos comuns: a comparao
do que observado com o que foi idealizado e a emisso de um juzo de valor
sobre a diferena encontrada. Assim, o que se verifica, a forma de medir, o
referencial de comparao e os graus de valorao so componentes importantes
do processo de avaliao, seja uma pesquisa avaliativa, seja a chamada avaliao
para a gesto. Na avaliao, o processo comparativo pode se dar em referncia
ao comportamento do que observado no tempo (tendncia/srie histrica), ou
em relao aos seus semelhantes (comparao) ou ainda a padres e parmetros
reconhecidos e consensuados (adequao). Portanto, os melhores parmetros
devem ser os mais compatveis com a diferena prevista entre a situao a ser
avaliada e a pretendida no mbito da prpria gesto, coincidindo, ou no, no
prazo estabelecido, com o parmetro mximo estabelecido (padro ouro). Por
sua vez, os melhores indicadores so aqueles definidos em funo do que se quer
avaliar e o que se pretende atingir, devendo ser elaborados a partir dos dados
existentes e disponveis.
Trata-se da anlise da estrutura, dos processos e dos resultados das aes, servios
e sistemas de sade, com o objetivo de verificar sua adequao aos critrios e
167
parmetros de eficcia (grau de atingimento too de metas), eficincia (recursos

envolvidos) e efetividade (impacto) estabelecidos para o Sistema de Sade.
fundamental a implementao de indicadores objetivos baseados em critrios
tcnicos, como adoo de instrumentos de avaliao da satisfao dos usurios do
sistema, que considerem: acessibilidade; integralidade da ateno; resolubilidade;
e a qualidade dos servios prestados. A avaliao permite identificar os pontos
fortes e os aspectos gerenciais menos desenvolvidos em relao ao modelo que
podem ser considerados como oportunidades de melhoria da organizao, ou seja,
aspectos que devem ser objeto das aes de melhoria. Quando realizada de forma
sistemtica, a avaliao da gesto funciona como oportunidade de aprendizado
sobre a prpria organizao e tambm como instrumento de internalizao dos
princpios, valores e prticas da gesto pblica.
A avaliao pode ser direta, por meio da observao, coletando-se dados primrios
ou pode ser indireta, por meio da anlise de indicadores. Os indicadores podem ser
de gesto dos sistemas de sade ou podem traduzir especificamente os servios de
sade. O olhar direto nos servios e sistemas de sade realizado sistematicamente
pelas equipes de vigilncia sanitria, do controle de aes de servios de sade,
da auditoria do SUS, do controle social e das reas tcnicas especializadas.
importante que se exera uma ao de avaliao direta sistemtica, alm da
avaliao indireta por indicadores e da ao fiscalizatria por demandas. Por
sua vez, para que ocorra avaliao indireta necessrio que os registros sejam
fidedignos, estejam sob monitoramento e que se agregue capacidade analtica
s equipes locais. A avaliao pode ocorrer nos vrios nveis e dimenses: aes,
servios, estabelecimentos e sistemas de sade, de acordo com os objetivos da
gesto e da intencionalidade do processo avaliativo. Na gesto, o principal objetivo
dos processos avaliativos a implementao de melhorias.
Pode-se considerar como aspectos fundamentais para se avaliar os sistemas de
sade no mbito do SUS:
Quanto ao O QUE avaliar:
A abrangncia do sistema, se nacional, estadual ou municipal, e a respectiva
esfera de governo e gestes em Sade (um governo pode ter mais de uma
gesto), considerando que tais esferas so interdependentes, onde a avalia-
o de uma esfera, embora tenha especificidades, tambm est condicionada
pelo desempenho das outras duas.
A pertinncia das aes de sade que foram priorizadas nos planos de sade,
consoante os determinantes e as condies de sade da populao (perfil de
natalidade, bem-estar, morbidade e mortalidade), em diferentes regies geo-
grficas e grupos sociais.
O modelo (ou modelos) de ateno sade, ou seja, os modos de organizar o
sistema de sade, avaliando:
Caractersticas da gesto/gerncia, financiamento, cobertura, acesso, inte-
168
gralidade, hierarquizao, regionalizao, intersetorialidade, controle so-

cial.
Como estas funes se objetivam nas reas de ateno (redes bsicas, espe-
cializadas, ambulatorial e hospitalar) e de vigilncia (epidemiolgica, con-
trole de zoonoses, sanitria).
Como so auxiliadas pelas funes meio de: regulao, controle, avaliao e
auditoria; gesto do trabalho e educao em sade; informao e inform-
tica, administrativa e financeira; planejamento, oramento e programao,
entre outras.
Quanto ao POR QUE avaliar:
Para verificar os graus de efetivao da sade como direito de todos e os
graus de implementao dos princpios e das diretrizes do SUS da universa-
lidade de acesso; integralidade e igualdade de assistncia; descentralizao
e o comando nico; regionalizao e hierarquizao; intersetorialidade; co-
operao e eficincia dos gestores; eficcia dos servios; participao da co-
munidade; todos modulados pela equidade que busca superar as diferenas
evitveis e injustas, isto , busca a igualdade na ateno com justia social.
Para fazer, da avaliao, prtica permanente de gesto das esferas federal,
estaduais e municipais; quando os resultados da avaliao comporiam o qua-
dro de elementos necessrios tomada de decises rotineiras, reorientao
ou reformulao das aes (regulao, ateno e outras da gesto), assim
como se tornariam importantes subsdios para elaborao e implementao
dos planos de sade.
Para possibilitar que os resultados do processo avaliativo se tornem um dos
elementos norteadores de financiamento (custeio e investimentos), possibili-
tando no s o estmulo s melhores performances (de sistemas, estabeleci-
mentos e equipes), mas tambm para indicar aqueles de performance inferior
que se tornariam objetos de aes indutivas que os permitissem galgar graus
de desempenho.
Quanto ao COMO avaliar:
Utilizar, de maneira inovadora e articulada (incluindo o mapeamento
geogrfico ou geoprocessamento), as bases de dados demogrficos,
socioeconmicos, cadastrais (de estabelecimentos, profissionais e usurios),
epidemiolgicos, oramentrios, de transferncias financeiras e de produo
dos servios de sade.
Utilizar dados de pesquisas peridicas (qualiquantitativas) ou da observao
direta, como forma de obter informaes no disponveis rotineiramente (sa-
tisfao dos usurios, aceitabilidade, padres de conformidade dos estabele-
cimentos etc.).
Utilizar indicadores que avaliem estrutura (estabelecimentos; equipamentos;
insumos e medicamentos; quantitativos, cargas horrias e categorias dos pro-
fissionais; recursos financeiros etc.), processos (autorizao de procedimentos
169
e regulao do acesso, produo de procedimentos da ateno bsica e aten-

o especializada ambulatorial e hospitalar, referncias e contrarreferncias,
auditorias etc.) e resultados (taxas de incidncia e prevalncia de doenas,
taxas de mortalidade por idade e por doenas, satisfao dos usurios etc.).
Utilizar indicadores compostos de desenvolvimento como ndice de Desenvol-
vimento Humano (IDH), Anos Potenciais de Vida Perdidos (APVP) e Esperana
de Vida sem Incapacidade para avaliar as condies de vida e indiretamente
resultados dos sistemas de sade.
Utilizar indicadores que meam os graus de acesso, eficincia, eficcia, efeti-
vidade, aceitabilidade, continuidade, adequao das aes e dos servios de
sade.
Vrios indicadores tm sido pactuados e monitorados nas vrias esferas de ges-
to do SUS, em particular os relacionados ao desempenho da ateno bsi-
ca. Atualmente, o processo de pactuao do Coap define indicadores para cada
dimenso pactuada. Cabe indicar a importncia, por exemplo, de indicado-
res como o de internaes por condies sensveis a ateno bsica (Icsab) que
analisa a proporo de internaes por causas que so passveis de intervenes
na Ateno Bsica, contribuindo com uma anlise do sistema de sade como
um todo.
O Ministrio da Sade, por meio de grupo de pesquisadores vinculados Associao
Brasileira de Sade Coletiva (Abrasco), com a Fundao Oswaldo Cruz (Fiocruz)
(www.proadess.cict.fiocruz.br), procura formular metodologia que permita a
compreenso de quais so e como se inter-relacionam os fatores que influenciam
a eficincia, a efetividade e a equidade no desempenho do SUS; melhorias na
formulao de polticas, alm do monitoramento das desigualdades no acesso
e na qualidade dos servios recebidos pelos diferentes grupos sociais no Brasil.
A metodologia desenvolvida nutre-se de elementos utilizados nas propostas de
avaliao de desempenho dos sistemas de sade canadense, australiano, ingls e a
da Organizao Pan-Americana da Sade (Opas) e tem o formato de um painel de
controle, onde podem ser visualizadas simultaneamente diferentes dimenses da
avaliao. Essa proposta toma o contexto poltico, social e econmico onde seriam
identificados os determinantes de sade (primeira dimenso) associados aos
problemas de sade tidos como prioritrios, evitveis e passveis de interveno. A
caracterizao desses problemas de sade em termos de morbidade, mortalidade,
limitao de atividade fsica e qualidade de vida associada, (segunda dimenso),
permitiria conhecer a magnitude dos problemas e sua expresso em diferentes
regies geogrficas e grupos sociais. Esse perfil de morbimortalidade, ao expressar
as necessidades de sade, orientaria a definio de elementos (terceira dimenso)
da estrutura do sistema de sade (conduo, financiamento e recursos), que por
sua vez condicionaria as possibilidades de melhor ou pior desempenho do sistema
de sade, objeto principal da avaliao.
A Figura 2, a seguir, sintetiza proposta de avaliao de desempenho do Sistema
170
nico de Sade, do Proadess Comunicao e Informao Cientfica e Tecnolgica

em Sade (CICT) Fiocruz.
Foi baseado nesse modelo que em 2012 o Ministrio da Sade desenvolveu o
ndice de Desenvolvimento do SUS (IDSUS) utilizando informaes estratgicas
sobre o desempenho do SUS para apoiar os estados e os municpios na melhoria
de seus indicadores de sade. uma sntese de 24 indicadores que atribui uma
nota (grau) de zero a dez para estado e municpios, relacionados aos temas de
cobertura (acesso potencial ou obtido) com 14 indicadores, e efetividade (resultados
esperados) do SUS, com 10 indicadores. Os indicadores de cobertura foram definidos
em trs reas assistenciais (Ateno Bsica, Ateno Ambulatorial e Hospitalar de
Mdia Complexidade e Ateno Ambulatorial e Hospitalar de Alta Complexidade)
enquanto que os indicadores de efetividade tomaram em considerao a Ateno
Bsica e a Ateno Ambulatorial e Hospitalar de Mdia e Alta Complexidade em
conjunto. A metodologia utilizada props a anlise em grupos homogneos de
municpios, baseados em 12 variveis de contexto, utilizadas para a definio
de 6 grupos homogneos. Estas variveis so agregadas em trs ndices que
refletem especificidades e diferenas socioeconmicas (ndice de Desenvolvimento
Socioeconmico IDS), perfil de morbimortalidade (ndice de Condies de
Sade ICS) e suficincia da estrutura do sistema de sade com base no nvel de
complexidade da ateno (ndice de Estrutura do Sistema de Sade do Municpio
IESSM). O monitoramento e a avaliao do desempenho do SUS uma funo
importante no sentido de indicar necessidades de melhoria dos mecanismos de
regulao intergestores e com relao aos servios pblico e privado.
171
Figura 2 Modelo explicativo do desempenho de sistemas de sade:

algumas perguntas
Fonte: Viacava et al. (2004).
AVALIAO DE SERVIOS DE SADE

Segundo Donabedian, o propsito dos sistemas de ateno sade, em seu
ncleo e por meio de inmeras partes, proporcionar o mais alto nvel de
qualidade ao menor custo, de maneira mais equitativa, ao maior nmero de
pessoas. So considerados por ele sete pilares da qualidade:
Eficcia: a habilidade da cincia mdica em oferecer melhorias na sa-
de e no bem-estar dos indivduos.
Efetividade: a relao entre o benefcio real oferecido pelo sistema de
sade ou assistncia e o resultado potencial, representado esquematica-
mente por uma frao, em que os estudos epidemiolgicos e clnicos ofe-
recem as informaes e resultados para obter a resultante dessa relao.
Eficincia: a relao entre o benefcio oferecido pelo sistema de sade
ou assistncia mdica e seu custo econmico, representado pela seguinte
equao: Eficincia = Melhoria gerada pelo sistema oferecido/Custo eco-
nmico desse sistema.
Otimizao: o estabelecimento do ponto de equilbrio relativo, em que
o benefcio elevado ao mximo em relao ao seu custo econmico. Em
termos grficos, o ponto de estabilizao da curva de benefcios. Em ou-
tros termos, segundo Donabedian (1990), a tentativa de evitar benefcios
marginais a custos inaceitveis, ou a relao entre as necessidades re-
172
ais de sade (comprovveis epidemiologicamente) e o atendimento delas

pelo sistema de sade.
Aceitabilidade: a adaptao dos cuidados mdicos e da assistncia
sade s expectativas, desejos e valores dos pacientes e suas famlias.
Este atributo composto por cinco conceitos: acessibilidade, relao
mdico-paciente, amenidades, preferncias do paciente quanto aos
efeitos da assistncia, preferncias do paciente quanto aos custos da
assistncia (GASTAL, 1995).
Legitimidade: a possibilidade de adaptar satisfatoriamente um servio
comunidade ou sociedade como um todo. Implica conformidade indi-
vidual, satisfao e bem-estar da coletividade.
Equidade: a determinao da adequada e justa distribuio dos servios
e benefcios para todos os membros da comunidade, populao ou socie-
dade.
Para avaliar a qualidade da assistncia necessrio traduzir os conceitos e
definies gerais, da melhor maneira, em critrios operacionais, parmetros
e indicadores, validados e calibrados pelos atributos da estrutura, processo e
resultados. Os processos de avaliao dos servios de sade podem ser internos
ou externos. A habilitao pela vigilncia sanitria, o credenciamento, a
categorizao como amigo da criana e o Programa Nacional de Avaliao de
Servios de Sade (Pnass) so exemplos da avaliao interna.
Os Prmios de Qualidade da Gesto e a acreditao so exemplos de avaliao
externa. A acreditao um procedimento de avaliao sistmico da qualidade,
que procura abranger os aspectos de estrutura, processo e resultados.
voluntrio, confidencial, peridico, baseado em padres previamente conhecidos
e executado por uma entidade independente do estabelecimento avaliado. Os
processos existentes esto muito baseados no processo iniciado em 1919, quando
o Colgio de Cirurgies adota o Padro Mnimo, um conjunto de cinco padres
oficiais para a prestao de cuidados hospitalares, que incluam a necessidade
de existncia de um corpo clnico licenciado, de carter e com tica profissional,
a exigncia do registro de todos os atendimentos e a existncia de instalaes
adequadas para o diagnstico e o tratamento.
Dois importantes exemplos de programas de avaliao desenvolvidos pelo
Ministrio da Sade, baseados em padres de qualidade, so o Programa
Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Ateno Bsica (Pmaq) e
o Programa Nacional de Avalio dos Servios de Sade (Pnass).
Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Ateno
Bsica Pmaq
O Pmaq foi institudo em 2011 com o Incentivo Financeiro do Pmaq-AB, denominado
Componente de Qualidade do Piso de Ateno Bsica Varivel (PAB), no sentido
de atrelar o processo avaliativo a uma remunerao adicional por desempenho.
173
Foi produto de um importante processo de negociao e pactuao das trs

esferas de gesto do SUS que contou com vrios momentos, nos quais Ministrio
da Sade e os gestores municipais e estaduais, representados pelo Conselho
Nacional de Secretarias Municipais de Sade (Conasems) e Conselho Nacional
de Secretrios de Sade (Conass), respectivamente, debateram e formularam
solues para viabilizar um desenho do Programa que possa permitir a
ampliao do acesso e da melhoria da qualidade da Ateno Bsica em todo
o Brasil. O principal objetivo do Programa induzir a ampliao do acesso e
a melhoria da qualidade da ateno bsica, com garantia de um padro de
qualidade comparvel nacional, regional e localmente de maneira a permitir
maior transparncia e efetividade das aes governamentais direcionadas
Ateno Bsica em Sade. O Pmaq est organizado em quatro fases: que se
complementam e que conformam um ciclo contnuo de melhoria do acesso e
da qualidade da AB: Adeso e Contratualizao; Desenvolvimento; Avaliao
Externa; e Recontratualizao.
A primeira fase do Pmaq consiste na etapa formal de adeso ao Programa,
mediante a contratualizao de compromissos e indicadores a serem firmados
entre as equipes de Ateno Bsica com os gestores municipais, e destes com
o Ministrio da Sade, num processo que envolve pactuao local, regional e
estadual e a participao do controle social. A segunda fase consiste na etapa de
desenvolvimento do conjunto de aes que sero empreendidas pelas equipes
de Ateno Bsica, pelas gestes municipais e estaduais e pelo Ministrio da
Sade, com o intuito de promover os movimentos de mudana da gesto, do
cuidado e da gesto do cuidado que produziro a melhoria do acesso e da
qualidade da Ateno Bsica. Esta fase est organizada em quatro dimenses
(Autoavaliao; Monitoramento; Educao Permanente; e Apoio Institucional).
A terceira fase consiste na avaliao externa que ser a fase em que se realizar
um conjunto de aes que averiguar as condies de acesso e de qualidade
da totalidade de municpios e Equipes da Ateno Bsica participantes do
Programa. E, finalmente, a quarta fase recontratualizao constituda por um
processo de pactuao singular das equipes e dos municpios com o incremento
de novos padres e indicadores de qualidade, estimulando a institucionalizao
de um processo cclico e sistemtico a partir dos resultados alcanados pelos
participantes do Pmaq.
O Programa Nacional de Avaliao de Servios de Sade (Pnass) originou-
-se do Programa Nacional de Avaliao dos Servios Hospitalares (Pnash),
desenvolvido a partir de 1998. Em 2004, o Departamento de Regulao, Avaliao
e Controle de Sistemas (DRAC/SAS/MS), em parceria com a Agncia Nacional
de Vigilncia Sanitria (Anvisa) e o Departamento Nacional de Auditoria do
SUS (DENASUS), ampliou o escopo do Pnash, possibilitando a avaliao da
totalidade dos estabelecimentos de ateno especializada e dando origem ao
174
Pnass. A Portaria GM/MS n 28, de 8 de janeiro de 2015, reformula o Programa

Nacional de Avaliao dos Servios de Sade (Pnass).
O Pnass tem como objetivo geral avaliar a totalidade dos estabelecimentos de
ateno especializada em sade, ambulatoriais e hospitalares, contemplados
com recursos financeiros provenientes de programas, polticas e incentivos
do Ministrio da Sade, quanto s seguintes dimenses: estrutura, processo,
resultado, produo do cuidado, gerenciamento de risco e a satisfao dos
usurios em relao ao atendimento recebido.
Seus objetivos especficos so consolidar o processo de avaliaes sistemticas
dos estabelecimentos de ateno especializada em sade, ambulatoriais e
hospitalares; conhecer o perfil da gesto dos estabelecimentos de Ateno
Especializada avaliados; aferir a satisfao dos usurios do SUS nos
estabelecimentos avaliados; incorporar indicadores que meam o resultado
da ateno/assistncia prestada pelos estabelecimentos avaliados; conhecer
a insero dos estabelecimentos de Ateno Especializada avaliados como
ponto de ateno da Rede de Ateno Sade; incentivar, pedagogicamente,
a cultura avaliativa no processo de trabalho dos gestores de sade; incentivar
a cultura avaliativa em estabelecimentos de sade do SUS; consolidar o Pnass
como instrumento de gesto do SUS e transform-lo em ferramenta estratgica
de regulao do SUS.
Para a definio dos estabelecimentos a serem avaliados, utilizou-se da
modalidade amostral por convenincia decidida pelo Ministrio da Sade,
tendo como critrio bsico os estabelecimentos nos quais o Ministrio da Sade
efetuou um aporte significativo de recursos financeiros, decorrentes de polticas
prioritrias. Em parceria com o DATASUS/RJ, customizou-se o Sipnass verso
2004/2005, adequando seus requisitos funcionais e no funcionais para atender
ao atual processo de avaliao do Pnass 2015.
So critrios de incluso dos estabelecimentos:
Estabelecimentos que receberam recursos financeiros do Incentivo de Adeso
Contratualizao (IAC).
Estabelecimentos habilitados/qualificados na Rede Cegonha.
Estabelecimentos habilitados/qualificados na Rede de Urgncias e Emergncias.
Estabelecimentos habilitados em Terapia Renal Substitutiva (TRS).
Estabelecimentos habilitados como Centro Especializados de Reabilitao (CER).
Estabelecimentos habilitados em Oncologia. Estabelecimentos hospitalares de
natureza jurdica pblica (federais, estaduais ou municipais).
175
So critrios de excluso os estabelecimentos hospitalares considerados

como HPP, definidos como aqueles que tinham 49 leitos ou menos (leitos de
especialidades mais os complementares) e Hospitais Psiquitricos. Os HPP foram
objeto de avaliao pelo Departamento de Ateno Hospitalar e Urgncias do
Ministrio da Sade (DAHU/SAS/MS) por outro tipo de instrumento de avaliao.
O Programa Nacional de Avaliao de Servios de Sade possui um conjunto de
trs instrumentos avaliativos distintos:
Roteiro de Itens de Verificao avalia os vrios elementos da gesto e
composto por cinco blocos que, por sua vez, se subdividem em CRITRIOS ou
tpicos:
Bloco I Gesto Organizacional (cinco critrios)
Bloco II Apoio Tcnico e Logstico para a produo de cuidado (sete critrios)
Bloco III Gesto da Ateno Sade e do Cuidado (quatro critrios)
Bloco IV Servios/Unidades especficas (nove critrios)
Bloco V Assistncia Oncolgica (cinco critrios)
Questionrio dirigido aos usurios avalia a satisfao do usurio para com
a assistncia recebida pelos estabelecimentos a serem avaliados, e corresponde
a um questionrio com questes fechadas.
Conjunto de indicadores avalia resultados e corresponde a um conjunto
variado de indicadores, construdos a partir dos vrios bancos de dados ou
sistemas de informao alimentados pelos estabelecimentos. A sua definio e
construo ser feita por um grupo tcnico formado pelo DRAC/SAS e o conjunto
das universidades federais.
176
REFERNCIAS
AGUILAR, M. J; ANDER-EGG, E. Avaliao de servios e programas sociais. 2. ed.
Petrpolis: Vozes, 1995.
AZEVEDO, A. C. Avaliao de desempenho de servios de sade. Revista de
Sade Pblica, So Paulo, v. 25, p. 64-71, 1990.
BRANCO, M.A.F. Informao e Sade: uma cincia e suas polticas em uma
nova era. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz, 2006. 200 p.
BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria GM n 382 em 10 de maro de 2005.
Institui o Programa Nacional de Avaliao dos Servios de Sade PNASS.
Disponvel em: <http://dtr2001.saude.gov.br/sas/PORTARIAS/Port2005/GM/
GM-382.htm>. Acesso em: 25 abr. 2005.
CARVALHO, A. O; EDUARDO, M. B. P. Sistemas de informao em sade para
municpios. So Paulo: IDS/ FSP/USP, 1998. (Srie sade e cidadania, v. 6.).
CONTANDRIOPOULOS, A. P. et al. A avaliao na rea da sade: conceitos e
mtodos. In: HARTZ, Z. M. A. Avaliao em sade: dos modelos conceituais
prtica na anlise e implantao de programa. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz,
2000. p. 29-48.
DONABEDIAN, A. The seven pillars of quality. Archives of Pathology &
Laboratory Medicine, Northfield, v. 114, n. 11, p. 1115-1118, 1990.
FERREIRA, S. M. G. Sistema de informao em sade: conceitos fundamentais e
organizao. Belo Horizonte: Nescon/Faculdade de Medicina/UFMG, 1998-1999.
HARTZ, Z. M. A. Avaliao em sade: dos modelos conceituais prtica na
anlise da implantao de programas, Rio de Janeiro: Fiocruz, 2000.
LAURENTI, R. et al. Estatstica de sade. 2. ed. So Paulo: EPU, 2005.
MALIK, A. M.; TELES, J. P. Hospitais e programas de qualidade no estado de So
Paulo. Revista de Administrao de Empresas, So Paulo, v. 41, n. 3, p. 51-59,
2001.
MINAYO, M. C.de S. Avaliao qualitativa de programas ou servios de sade.
[S.l.]: ENSP/ Fiocruz, 1993.
MORAES, I. H. S. Informao em sade: da prtica fragmentada ao exerccio da
cidadania. So Paulo: Hucitec; Rio de Janeiro: Abrasco, 1994.
NOVAES, H. M. D. Avaliao de programas, servios e tecnologias em sade. Revista
de Sade Pblica, So Paulo, v. 34, n. 5, p. 547-549, out. 2000.
177
REDE INTERAGENCIAL DE INFORMAO PARA A SADE. Indicadores bsicos para

a sade no Brasil: conceitos e aplicaes. 2. ed. [S.l.]: OPAS, 2008.
SILVA, L. M. V.; FORMIGLI, V. L. A. Avaliao em sade: limites e perspectivas.
Caderno de Sade Pblica, v. 10, n. 1, p. 80-91, 1994.
TANAKA, O. Y.; MELO, C. Avaliao de programas de sade do adolescente: um
modo de fazer. [So Paulo]: EDUSP, 2001.
TANAKA, O. Y.; TAMAKI, E. M. O papel da avaliao para a tomada de deciso na
gesto de servios de sade. Cinc. Sade Coletiva [online], v. 17, n. 4, p. 821-828,
2012.
VIACAVA, F. et al. Uma metodologia de avaliao do desempenho do sistema de
sade brasileiro. Cincia & Sade Coletiva, Rio de Janeiro, v. 9, n. 3, p. 711-724, 2004.
178
S O
ES
A C
3 DO
L O O
D U A
M GUL
RE Oficina 3.1 Regulao do acesso nos
servios de sade
Oficina 3.2 O Complexo regulador
Oficina 3.3 Desafios para uma regulao

produtora de cuidado
179
Oficina 3.1 Regulao do acesso nos

servios de sade
Objetivo
os de sade.
Contedos
Regulao do acesso assistncia.
Instrumentos de regulao do acesso e gesto da clnica.
Regulao do acesso a partir da ateno bsica.
Regulao do acesso ateno especializada.
Importncia dos processos de Telessade para a regulao do acesso.
Atividades
Em grupo, leitura do texto base e discusso O Caso do Seu Joo.
Reflexo e registro dos processos de regulao do acesso a partir da aten-
o bsica e em cada um dos servios de sade.
180
O Caso do seu Joo
Seu Joo, morador de Recaminho, vivo de dona Maria e irmo de dona Antnia,
apresentou inchao no corpo, fortes dores de cabea e nas pernas como vinham
ocorrendo h vrios meses e foi atendido no pronto-socorro da cidade. Foi
medicado na hora por causa da presso alta, mas o mdico disse que no
podia lhe receitar tratamento sem saber do que se tratava e o encaminhou
para consulta de Cardiologia, Nefrologia e Neurologia. Seu Joo foi unidade
de sade (US) para tentar marcar as consultas com os especialistas, mas no
conseguiu. Foi inserido na fila de espera da unidade para consulta com o clnico.
Uma semana depois, ainda com fortes dores de cabea, foi novamente ao
pronto-socorro do hospital e com a ajuda de uma funcionria, foi examinado
por um mdico neurologista que estava de planto como clnico, onde foi
novamente medicado. O neurologista solicitou uma tomografia e pediu que
seu Joo iniciasse o tratamento para hipertenso na sua US. Foi novamente
US e procurou pelo agente comunitrio de sade (ACS) de sua microrea que
o informou que a sua equipe de Sade da Famlia (eSF) estava sem mdico e o
encaminhou para o acolhimento da US. Foram solicitados vrios exames pela
enfermeira, no acolhimento. Ele deveria voltar no dia seguinte em jejum para
colher sangue e os demais exames. Com piora do seu quadro clnico seu Joo
passou mal durante a noite e foi internado. Aps 30 dias retornou US para saber
da sua consulta com o clnico e foi informado que continuava na fila de espera
sem previso de agendamento, mas ele poderia ir direto ao ambulatrio de
especialidades (AE) da cidade de Beira Rio, e procurasse pela enfermeira Sonia,
funcionria do AE e moradora de Recaminho. A enfermeira Sonia conseguiu um
encaixe na agenda do nefrologista, que aps consulta e realizao de exames
detectou diabetes e hipertenso arterial, alm de uma doena renal crnica com
indicao de terapia renal substitutiva (TRS) e inscrio em fila de transplante
renal. Seu Joo foi encaminhado para a Central de Regulao Ambulatorial
(CRA) do municpio de Beira Rio para autorizao prvia de tratamento em
TRS. A CRA verificou que o seu Joo residia em Recaminho, cuja referncia para
o tratamento em TRS o prprio municpio e o orientou a retornar sua US
181
para receber as devidas orientaes para tratamento em TRS em Recaminho.

A sua US verificou que a solicitao apresentada pelo seu Joo para realizar o
tratamento de TRS era da cidade de Beira Rio. A enfermeira da US informa que
ele dever passar pelo clnico da US para novo pedido de tratamento TRS, e
por no haver mdico na eSF e nem clnico na US a diretora vai solicitar para o
pediatra trocar a guia.
182
REGULAO DO ACESSO ASSISTNCIA
A Regulao do Acesso uma funo de gesto que visa promover a equidade

do acesso e a busca da integralidade da assistncia por meio do ajuste da
oferta assistencial disponvel s necessidades imediatas do usurio, devendo
este ajuste ser realizado de forma ordenada, oportuna e racional. A Regulao
do Acesso pode ser entendida como sendo a interveno do gestor na relao do
usurio que busca um atendimento com o estabelecimento de sade. O gestor,
preferencialmente com os representantes dos usurios, cria normas, fluxos,
processos e/ou regras que definem como, onde e quando se dar esta relao.
Ela operacionalizada por meio do controle do fluxo da demanda assistencial
existente em todas as unidades prestadoras de servios e/ou por meio do
redimensionamento da oferta, reduzindo ou ampliando esta oferta de acordo
com as necessidades da populao.
A Regulao do Acesso tem como uma das principais aes instituir processos
de regulao, baseados em protocolos de regulao e nos processos de
programao assistencial, a partir do acesso s aes e aos servios de sade
por meio das portas de entrada do SUS, conforme definidas pelo Decreto n
7.508/2011, instituindo ferramentas de gesto da clnica, possibilitando o
caminhar nas linhas de cuidado por dentro dos servios e por toda a rede de
ateno, organizando e coordenando os fluxos de acesso s aes e aos servios
de sade, com nfase na necessidade do cuidado, considerando a referncia e
a contrarreferncia entre os pontos de ateno da Rede de Ateno Sade
(RAS).
Cabe Regulao do Acesso propor e coordenar a elaborao e a utilizao de
protocolos de regulao que contemplem fluxos de acesso s aes e aos servios
de sade, critrios de encaminhamentos, classificao de risco e priorizao,
alm de constituir agenda permanente nas Comisses Intergestores Regionais
(CIR) para discutir e aperfeioar os processos de regulao, na respectiva regio
de sade, por meio da criao de comits regionais ou grupos de trabalho de
regulao.
183
Para a integralidade da assistncia e a equidade do acesso so necessrias

mudanas na produo do cuidado em todos os nveis ou pontos de ateno,
partindo-se da ateno bsica, na ateno secundria e na ateno s urgncias
integrando todos eles por meio de fluxos direcionados de forma singular e
sempre guiados pelo projeto teraputico do usurio visando ao acesso seguro
s tecnologias necessrias sua assistncia e ao restabelecimento da sua
autonomia.
Portanto, alm de contribuir na otimizao dos recursos de sade existentes, a
regulao do acesso busca a qualidade das aes por intermdio do aumento da
resolubilidade, de respostas adequadas aos problemas clnicos e da satisfao
do usurio.
A regulao deve ocorrer no territrio de sade, tanto na microrregio quanto
na macrorregio de sade, em busca do acesso ao cuidado, em redes de ateno
e deve contribuir na organizao das linhas de cuidado.
A adoo do modelo de linhas de cuidado permite o trnsito desimpedido e
oportuno dos usurios pelas possibilidades de aes de preveno, diagnstica e
teraputica, em resposta s suas necessidades. A regulao por linhas de cuidado
deve nos aproximar ao mximo da necessidade dos usurios considerando a
subjetividade da produo do cuidado e a singularidade de cada indivduo e
de cada territrio.
A Regulao do Acesso, quando articulada com as aes de regulamentao,
fiscalizao, controle, auditoria e avaliao, entendida como Regulao da
Ateno.
A regulao, pautada pelo cuidado integral, deve implementar as aes-meio
que facilitem o acontecer das aes da ateno, estabelecendo em contratos de
compromisso com os prestadores que as autorizaes, realizadas de maneira
desembaraada e gil, garantam a referncia, para a consulta, terapia ou
exame, de um nvel de ateno ao outro. Nesse sentido, devem assegurar o local,
o profissional e o horrio de atendimento, assim como o leito, na medida da
gravidade do problema de sade e da complexidade tecnolgica da resposta
exigida; e que todos os procedimentos executados sejam monitorados quanto
adequao, necessidade de procedimentos complementares, realizao,
qualidade e ao justo custeio.
Introduzir aes reguladoras em um sistema de sade requer um diagnstico
apurado da situao de uma srie de processos e fluxos que esto necessariamente
ligados assistncia e s aes de controle e avaliao. Deve-se conhecer
a estrutura do processo assistencial na ateno bsica, buscando apurar o
conhecimento sobre o perfil epidemiolgico da populao, fator decisivo na
definio de prioridades para as aes reguladoras. Levantar e mapear a
184
populao que este sistema de sade pretende atingir, seus fluxos, a abrangncia
da Estratgia de Sade da Famlia (ESF) e a situao cadastral dessa populao.
necessrio ainda identificar as dificuldades da Ateno Bsica e suas principais
necessidades e demandas. A regulao precisa fazer gesto da demanda para
alm da gesto da oferta no sentido de conseguir fazer gesto da utilizao no
sentido de promover acesso e cuidado.
A Regulao do Acesso nas unidades de sade da Ateno Bsica passa pela
forma como os processos de trabalho de acolhimento e matriciamento, por
exemplo, esto organizados e como os processos de trabalho tm sido analisados
e discutidos. Para alm da dimenso governamental, todos regulam, os cidados,
os trabalhadores, os legisladores etc., cada um sob lgicas e intencionalidades
distintas. Nesse sentido, preciso reconhecer e analisar os mapas de cuidado
traados pelos usurios. A Regulao do Acesso deve se constituir como uma
equipe de integrao, de facilitao do acesso e acima de tudo promotora de
encontros.
Em parte dos municpios brasileiros, as consultas e os exames costumam ser
utilizados sem considerar a gravidade do paciente. Estes recursos, em alguns casos,
so disponibilizados com base em influncias pessoais e vrios estabelecimentos
de sade recebem diretamente pacientes procedentes de outros municpios por
meio de encaminhamentos diretos entre profissionais e servios, o que compromete
a capacidade de atendimento da populao e a programao estabelecida com
os outros municpios.
Observa-se ainda a recusa de alguns estabelecimentos de sade em atender
pacientes crnicos, portadores de patologias complexas, que apresentam quadro
clnico complicado ou que no oferecem perspectiva de lucro financeiro.
Tambm pela ausncia de uma regulao efetiva, as consultas e exames
especializados so acessados por meio de uma procura direta ou por
agendamentos feitos por solicitaes/intervenes de polticos e/ou profissionais
que trabalham nos setores de marcao das unidades pblicas e contratadas,
sem avaliao da necessidade clnica frente s demandas por atendimento de
toda a populao. Com isso, a produo de servios destas unidades realizada
revelia do planejamento e do controle do gestor.
A prpria Regulao do Acesso, com certa frequncia, tem sido entendida
apenas como a implantao de computadores, redes de comunicao, centrais
de internao, de consultas e exames, ou de normas e protocolos. No entanto,
deve ficar claro que a Regulao do Acesso um conjunto de relaes, saberes,
tecnologias e aes dirigidas aos estabelecimentos pblicos e privados, gerentes e
profissionais de sade e que so utilizadas para ordenar, orientar, intermediar e
definir o acesso dos usurios aos servios de sade a partir de suas necessidades.
A sua organizao dever adequar todos os processos dessa rea de conhecimento
185
s especificidades locais, numa lgica de alocao de recursos pautada pelas

reais necessidades da populao, e no pela oferta dos prestadores de servios.
Portanto, alm de estarem articuladas e integradas com as reas assistenciais
da Ateno Bsica, da Ateno Especializada Ambulatorial e Hospitalar, as
suas aes devem tambm estar articuladas e integradas com as aes de
Planejamento, Programao, Contratao, Controle, Avaliao e Ouvidoria.
Esta articulao e integrao da regulao com as unidades assistenciais permite
que o cadastro de estabelecimentos e de profissionais seja verificado luz da
oferta potencial dos prestadores de servios, subsidiando a sua contratao e a
programao da ateno.
Alm disso, a padronizao das solicitaes de consultas, exames e internaes,
realizadas por meio da lgica dos protocolos assistenciais, subsidiam a regulao
e as autorizaes prvias para a assistncia prestada por estes nveis.
Por sua vez, a implantao de uma estrutura de avaliao das aes de ateno
sade sobre estruturas, processos e resultados e de uma escuta qualificada
pela ouvidoria permitem um descortinar de problemas para as aes de controle
e auditoria assistencial, que levam a melhor planejamento e ajuste contnuo na
execuo do conjunto de processos gerencias com consequente melhoria da
qualidade, eficincia, eficcia e efetividade da gesto.
So competncias da Ouvidoria do SUS analisar, de forma permanente,
as necessidades e os interesses dos usurios do SUS, e detectar, mediante
procedimentos de ouvidoria, as reclamaes, as sugestes, os elogios e as
denncias, para subsidiar a avaliao das aes e servios de sade pelos
rgos competentes.
Os gestores de sade devem utilizar os dados dos servios de Ouvidoria do SUS
como ferramenta para o estabelecimento de estratgias da melhoria do acesso
s aes e aos servios de sade prestados pelo SUS. A ouvidoria pode atuar
em parceria com a Central de Regulao qualificando as informaes a partir
das manifestaes de reclamaes dos usurios ou atuar proativamente para
atualizar as informaes a partir dos bancos de dados da regulao, orientar o
usurio sobre o funcionamento do SUS no seu municpio, disseminar informaes
sobre os gastos de sade com internaes e procedimentos. Essa atuao da
ouvidoria se caracteriza pela busca ativa de informaes do servio de ouvidoria
ao cidado por meio das pesquisas em geral e da carta SUS enviada ao usurio.
Com a finalidade de melhor proteger os direitos fundamentais dos cidados,
os servios de ouvidoria devero, cotidianamente, atuar em cooperao com os
rgos e entidades de defesa dos direitos do cidado.
186
Outro ponto importante a ser considerado o desenvolvimento de aes de

superviso ambulatorial e hospitalar que permitem maior controle da execuo
do atendimento, monitorando a adequao assistencial, qualidade e satisfao
do usurio alm dos aspectos contbeis e financeiros.
H ainda um recurso importante e disponvel na maioria dos municpios voltado
a pacientes acamados ou com mobilidade reduzida ou nula, temporria ou
permanente, que no possuem condies de utilizar o transporte coletivo, e
que necessitam deslocar-se de seu domiclio para um estabelecimento de sade
para realizao de consultas, exames ou procedimentos dentro do municpio
ou em outras cidades, estamos falando do servio de transporte sanitrio que,
se articulado central de regulao, contribui para diminuio da taxa de
absentesmo.
INSTRUMENTOS DE GESTO DA CLNICA PARA A REGULAO DO ACESSO

As ferramentas de Gesto da Clnica contribuem com as aes de Regulao do
Acesso e podem agregar maior resolutividade com o avano da integralidade
como eixo prioritrio do cuidado em redes de ateno.
A gesto da clnica, ampliada e compartilhada, traduz-se numa ampliao do
objeto de trabalho e na busca de resultados eficientes, com incluso de novos
instrumentos. Utiliza-se de protocolos construdos coletivamente e revisados de
maneira permanente, com comunicao gil e imediata entre as equipes de
cuidado, discusso de casos traadores e contribuem com a anlise e reviso
de pactos, ferramentas de segunda opinio, telessade, matriciamento, apoio
matricial e institucional com foco nas redes territoriais.
O protocolo clnico (diretrizes clnicas) o instrumento que tem como objetivo
atenuar a variabilidade de condutas clnicas e garantir atendimento mais
qualificado ao paciente. Eles so melhores construdos e mais bem aceitos
quando elaborados por meio de recomendaes, prticas de consenso e quando
baseados em evidncias.
As Diretrizes Clnicas com base em evidncias cientficas com o propsito de
influenciar nas decises dos profissionais de sade e dos pacientes que so
as linhas guias e os protocolos clnicos, que normalizam todo o processo e o
padro de ateno no cuidado em sade, orientando a equipe de sade quanto
ao planejamento local, fornecendo indicadores e parmetros para a construo
de sistema de informao para monitoramento e avaliao das aes.
As linhas-guia so recomendaes sistematicamente desenvolvidas com o
objetivo de prestar a ateno sade apropriada em relao a determinada
condio ou patologia, realizadas de modo a normalizar todo o processo,
ao longo de sua histria natural, cobrindo, portanto, as aes de preveno
187
primria, secundria e terciria, e por todos os pontos de ateno de um

sistema integrado de servios de sade. As linhas-guia normalizam todo o
processo de ateno sade, em todos os pontos de ateno, obedecendo
ao coordenadora da Ateno Primria Sade. Por essa razo, as linhas-guia
so o instrumento fundamental da tecnologia de gesto de patologia.
Os protocolos clnicos so recomendaes sistematicamente desenvolvidas
com o objetivo de prestar a ateno sade apropriada em relao a partes
do processo da condio ou patologia e em um ponto de ateno sade
determinado. Assim, os protocolos clnicos so documentos especficos, mais
voltados s aes de preveno, diagnstico, cura/cuidado ou reabilitao,
onde os processos so definidos com maior preciso e menor variabilidade.
Trabalhar luz de protocolos que induzam resolutividade neste nvel de
assistncia passo importante para reduzir o impacto negativo da insuficincia
apresentada hoje, no pas, no acesso e financiamento das aes de mdia
complexidade ambulatorial.
Protocolo um conjunto de regras ou deliberaes de como determinado
processo dever ser executado ou de como uma escolha dever ser feita. Os
protocolos de regulao do acesso so conjunto de diretrizes para a organizao
do processo de regulao, promovendo a utilizao adequada e racional das
aes e servios de sade, nos diversos mbitos de ateno, sendo composto por
critrios de encaminhamentos, classificao de risco e vulnerabilidade, fluxo de
acesso e outros instrumentos, de acordo com a necessidade local.
O mapeamento dos fluxos e da abrangncia das aes de ateno primria
necessrio para a construo de protocolos de acesso s unidades especializadas,
alm de incidir sobre importante porta de acesso, por onde desencadeada
uma parte significativa das aes e dos servios de sade.
Fazem parte dos protocolos de regulao do acesso:
O protocolo de encaminhamento ou critrios de encaminhamentos so
ferramentas do cuidado e de gesto, geralmente de uso local e orienta
as decises dos profissionais solicitantes, define o que o estabelecimento
encaminhar ou no para outros nveis da ateno, ou seja, este protocolo
define o nvel de resolubilidade do estabelecimento e/ou da ateno b-
sica.
A classificao de risco e vulnerabilidade um processo sistemtico, que
identifica os usurios que necessitam de cuidado e prioriza os casos seme-
lhantes a ele enviados. A priorizao baseada em critrios e protocolos
previamente estabelecidos, considerando o potencial de risco, agravos
sade, grau de sofrimento e vulnerabilidade.
Fluxo de acesso so estratgias e mecanismos de acesso s aes e aos
188
servios de sade, pactuados no territrio, com base nas necessidades da

populao e na organizao da RAS.
As tecnologias de Gesto da Clnica que esto diretamente relacionadas s

diretrizes clnicas so:
Figura 1 As Tecnologias de Gesto da Clnica
a) Gesto de Condies de Sade que consiste no desenvolvimento de in-

tervenes na promoo da sade, na preveno da condio ou doena,
no seu tratamento e reabilitao, englobando todos os pontos de ateno,
com o objetivo de alcanar bons resultados na qualidade da ateno
sade e a eficincia dos servios, com base na evidncia disponvel na lite-
ratura cientfica. A organizao por linhas de cuidado pressupe processos
de gesto das condies de sade nas redes de ateno.
b) Gesto de Casos um processo cooperativo que se desenvolve entre o
gestor de caso e o usurio para planejar, monitorar e avaliar opes e
servios, de acordo com as necessidades da pessoa. Propicia uma ateno
de qualidade, personalizada e humanizada, melhorando a qualidade do
cuidado, diminuindo a fragmentao da ateno, permitindo identificar
as pessoas com maior risco. A construo de projetos teraputicos singula-
res permite a identificao de necessidades e o compartilhamento de de-
cises, construdos pelas equipes de Ateno Bsica. No mbito hospitalar,
casos de maior permanncia, identificados por sistemas de gerenciamen-
tos de leitos por cores, como o Kanban, podem se traduzir em importante
ferramenta para a construo de projetos teraputicos compartilhados e
gesto de alta hospitalar em redes.
c) Auditoria Clnica consiste na anlise crtica e sistemtica da qualidade
189
da ateno sade, incluindo os procedimentos usados no diagnstico e

no tratamento, o uso dos recursos e os resultados para os pacientes em to-
dos os pontos de ateno, observando a utilizao dos protocolos clnicos
estabelecidos.
d) As listas de espera constituem uma tecnologia de gesto da clnica orien-
tada a racionalizar o acesso a servios em que existe desequilbrio entre
oferta e demanda. Essa tecnologia para funcionar adequadamente impli-
ca duas condies essenciais: a transparncia e o ordenamento por riscos
do acesso da populao aos servios de sade.
A auditoria assistencial ou clnica uma importante ao de regulao da

ateno e do acesso que, tem como objeto a produo de todas as aes
diretas e finais de ateno sade, dirigida aos prestadores de servios de
sade, pblicos e privados e refere-se a um processo regular que visa aferir e
induzir qualidade no atendimento amparada em procedimentos, protocolos e
instrues de trabalhos normatizados e pactuados.
A auditoria busca com suas aes a qualidade da ateno sade da populao.
Uma forma de representar a auditoria clnica como um ciclo (Figura 2). A base
operacional desse ciclo a comparao da prtica clnica corrente com padro
normativo timo. Se o servio prestado no coincidir com o padro normativo,
devem introduzir-se mudanas para melhorar a qualidade. O ciclo da auditoria
clnica um processo que apresenta seis momentos: a identificao do problema a
ser auditado; o estabelecimento de padres ou metas timos; a avaliao do grau
de consistncia entre o padro e o problema escolhido, estabelecendo a brecha
a ser superada pela auditoria; a identificao das mudanas necessrias para
que o problema seja superado; a implementao das mudanas identificadas;
e a monitoria do processo de mudana. A experincia tem demonstrado que a
fase mais crtica do ciclo da auditoria clnica a implementao das mudanas,
o que , muitas vezes, desconsiderado nos sistemas tradicionais de auditoria em
sade.
190
Figura 2 O ciclo da Auditoria Clnica
REGULAO DO ACESSO A PARTIR DA ATENO BSICA

A Regulao do Acesso a partir da ateno bsica compreende e articula uma
srie de aes que contribuem para que o usurio adentre o Sistema de Sade
e percorra um fluxo de encaminhamento definido, na busca de atendimento s
suas necessidades.
Os municpios devem organizar uma ateno bsica que seja resolutiva e
que faa encaminhamentos responsveis e adequados aos demais nveis de
assistncia. Uma ateno bsica, coordenadora e ordenadora do cuidado, em
que a regulao do acesso passe a fazer parte do processo organizativo do
modelo de ateno adotado, respaldado por responsabilidades nos diversos
nveis de ateno.
Uma ferramenta importante para efetivao da regulao do acesso na
ateno bsica a constituio de um espao para qualificao das solicitaes
dos usurios, seja como Apoio Matricial ou outros Encontros Tcnicos onde
os profissionais de sade lanam mo das listas de acesso, dos protocolos
de regulao, das ofertas disponveis, da localizao dos estabelecimentos
executantes, das prioridades de gesto, da linha de cuidado, das condies
sociais e clnicas do usurio para priorizar o agendamento. Utilizam as cotas
ou os bolses disponveis na unidade de sade para agendamento, esgotando
todos os recursos disponveis neste primeiro nvel da ateno.
191
Os Encontros favorecem a apropriao das aes regulatrias e o uso das

ferramentas de regulao pela ateno bsica de forma organizada e de forma
integrada aos objetivos da Regulao do Acesso.
Os reguladores da Central de Regulao podem fomentar esses Encontros, entre
a ateno bsica e a especializada, pautando tema relevantes, tais como a
perda primria e absentesmo, critrios para cotas, elaborao ou reviso de
protocolos etc.
Potencializar a capacidade resolutiva da ateno bsica reduz a demanda para
os nveis mais complexos e especializados, viabiliza a adequada hierarquizao
da rede e, por consequncia, a adoo de fluxos referenciados e mais equnimes,
aproximando o processo assistencial da populao e da comunidade.
O agente comunitrio de sade (ACS) deve ser capacitado para identificar,
quando das visitas domiciliares, demandas percebidas e/ou no percebidas
das pessoas e famlias e encaminh-las por meios da ESF; pode viabilizar
convocaes para a realizao de procedimentos; agendar procedimentos;
lembrar datas e condies para a realizao de procedimentos, desmarcar e ou
comunicar adiamentos etc.
Entre as diversas aes regulatrias desenvolvidas na ateno bsica, o
acolhimento surge como possibilidade de operacionalizar o processo de
produo da relao usurio-servio favorecendo o acesso aos servios de sade
em primeira instncia.
A US deve se organizar por meio de processos tipo acolhimento, triagem,
recepo, de tal forma que possa identificar a necessidade do usurio que a
procura e dar um efetivo encaminhamento.
A qualificao tcnica dos profissionais que trabalham na recepo contribui
para melhorar o acesso s aes e aos servios de sade. Uma recepo preparada
para acolher o usurio na sua necessidade, orientando-o sobre o fluxo interno
da unidade de sade que ele dever percorrer at a sala do mdico, sobre os
documentos necessrios para a efetivao da consulta, ou no agendamento de
consultas de retorno, ou de agendamento para outros procedimentos so aes
produtoras de cuidado.
O Acolhimento, como parte da Poltica Nacional de Ateno Bsica abre as
portas s necessidades do usurio.
[...] O acolhimento deve ser visto, portanto, como um dispositivo potente para
atender a exigncia de acesso, propiciar vnculo entre equipe e populao,
trabalhador e usurio, questionar o processo de trabalho, desencadear
cuidado integral e modificar a clnica. Dessa maneira, preciso qualificar os
trabalhadores para recepcionar, atender, escutar, dialogar, tomar deciso,
192
amparar, orientar, negociar. um processo nos quais trabalhadores e instituies

tomam, para si, a responsabilidade de intervir em uma dada realidade, em seu
territrio de atuao, a partir das principais necessidades de sade, buscando
uma relao acolhedora e humanizada para prover sade nos nveis individual
e coletivo. Esse processo exige metodologias participativas, que considerem
a negociao permanente de conflitos na convivncia diria dos servios de
sade (SOUZA, 2008).
Ou seja, o acolhimento deve ser o momento de identificao das necessidades,

de marcao, remarcao ou cancelamento de agendamentos existentes, de
verificar qual a melhor opo de data, local e horrio para a busca de vaga para
o usurio.
Pautar a discusso e o aprofundamento dos conceitos de Acesso, Acessibilidade
e Acolhimento com as USs, seja com a AB e/ou Especializada, propicia repensar
a lgica da organizao do fluxo interno. O profissional da regulao tem um
acmulo de conhecimentos e informaes que podem auxiliar as discusses
sobre as prticas assistenciais enquanto processos regulatrios.
A central de regulao tem condies de produzir informaes sobre perda
primria, absentesmo, listas de acesso e assim subsidiar a pactuao do
quantitativo das vagas de primeira vez, retorno e reserva tcnica entre as USs e
fomentar encontros para melhoria da assistncia.
Os quantitativos de vagas, o perodo de liberao das agendas, os critrios para
reagendamentos, critrios para uso das vagas de bolso devem ser avaliados
periodicamente com a participao da AB e Especializada e a central de
regulao.
Alguns procedimentos sero agendados (nas cotas mensais) no prprio
estabelecimento solicitante, mediante priorizao das solicitaes a partir da
classificao de risco e vulnerabilidade avaliada pela equipe tcnica da US.
Os procedimentos sob regulao, seja pela desproporo entre a oferta e
a demanda ou pelo seu custo financeiro, ou pela disponibilidade em outro
municpio ou estado, necessitaro de regulao em outra instncia.
Dentro do universo de aes, servios e procedimentos disponibilizados aos
usurios SUS em mdia e alta complexidade ambulatorial e hospitalar, o gestor
dever pactuar com seus estabelecimentos e com os municpios referenciados
os fluxos para o acesso em toda a linha de produo do cuidado garantindo a
integralidade da assistncia no territrio sob sua gesto.
Contudo, ainda necessrio investir em estrutura, em recursos humanos e em
protocolos que definam nveis resolutivos e de ateno para as aes bsicas.
O conjunto de aes que vo diagnosticar e mapear a situao de sade da
193
populao e as bases cadastrais tem de relevar dois aspectos que iniciam

o processo de mapeamento da rede e permitem um estudo associado de
necessidade e capacidade instalada. Que so o gerenciamento das agendas e
a cotizao das vagas.
Gesto do uso das ofertas
So comuns pacientes obrigados a se deslocarem periodicamente a um servio
de sade para tentar agendar uma consulta, exame ou cirurgia ambulatorial.
Essa prtica gera grande demanda na porta dos estabelecimentos de sade,
causando tumulto, insatisfao e a sensao de absoluta inviabilidade.
A agenda eletrnica um instrumento que documenta previamente as
especialidades e os procedimentos que devem ser ofertados em data, dia e
horrios especficos, que permite ao gestor qualificar o acesso do usurio
assistncia.
Ela tambm informa a produo em sade e otimiza significativamente as
aes de controle, facilitando a busca da equidade desse acesso, melhorando
a comunicao entre o servio e o paciente. O agendamento e a comunicao
com o paciente so condicionantes importantes para um fluxo regulado e
referenciado.
Diferenciamos dois tipos de agendas eletrnicas que auxiliam a organizao
do acesso dos usurios aos servios de sade: a agenda local de uso interno da
US visa organizar e dar transparncia dos agendamentos internos, e a agenda
regulada que uma agenda que disponibiliza consultas e exames especializados
de uma unidade executante para agendamento on-line pelas unidades de sade
solicitantes. So agendas que se utilizam de critrios e padronizaes para o
seu uso, quase sempre explicitados por meio dos protocolos de acesso, suas
vagas so cotizadas percentualmente entre as unidades solicitantes, a unidade
executante e a central de regulao.
A cota uma das ferramentas que possibilita a realizao da regulao na
Ateno Bsica. O instrumento das cotas corresponde a uma diviso da oferta
de todos ou de parte dos procedimentos produzidos pelo municpio seguido
da sua disponibilizao para os estabelecimentos solicitantes, cabendo a estes
estabelecimentos criarem internamente critrios de uso delas.
Os critrios para a criao das cotas podem ser vrios, desde o nmero dos
estabelecimentos solicitantes existentes, at a proporo de consultas mdicas,
por tipo, solicitadas em cada estabelecimento.
O quantitativo de vagas para cotizao deve considerar as unidades de sade da
Ateno Bsica, as necessidades das Unidades Especializadas e as necessidades
da central de regulao que se traduzem nos tipos de vagas de primeira vez,
194
de uso das unidades solicitantes, de retorno de uso da unidade executante e

reserva tcnica de uso da central de regulao.
Exemplo: Um municpio que disponha de 1.000 consultas de Cardiologia e possua
10 estabelecimentos solicitantes, deve definir antes da cotizao, o montante para
as vagas de retorno, (por exemplo, 390 vagas); reserva tcnica, de uso da central de
regulao (por ex.: 10 vagas) e vagas de primeira vez de uso das unidades de sade
(600 vagas). Se o critrio de cotizao for paritrio, cada US receber 60 consultas que
criar os seus prprios critrios de uso interno.
O bolso um instrumento da regulao do acesso necessariamente decorrente
da distribuio das cotas, j que ele corresponde ao remanejamento das cotas
disponibilizadas para um ou mais estabelecimentos que no foram utilizadas
at um determinado perodo. Quando um ou vrios estabelecimentos no
usam as suas cotas (agendam um paciente para ela) ou o fazem parcialmente,
at um determinado instante (ex.: at sete dias antes da data da consulta,
ou exame), estes exames ou consultas so retirados da gesto daquele(s)
estabelecimento(os) e colocados em um local comum, podendo ser acessados
e usados por todos os estabelecimentos. Este instrumento visa reduzir a perda
primria, ou seja, o estabelecimento no agendou algum naquela cota at um
determinado perodo, ela retirada desse estabelecimento e disponibilizada
para todos os outros por meio do Bolso.
A Gesto da Lista de Acesso ou Fila de Espera uma tecnologia que normaliza o
uso dos servios/oferta em determinados pontos de ateno sade e estabelece
critrios de ordenamento, risco e vulnerabilidade e promove a transparncia
deve ser realizada periodicamente em todos os servios de sade solicitantes
na Ateno Bsica e Especializada (ambulatorial e hospitalar) que a possui.
A gesto da Lista de Acesso caracteriza-se pela avaliao com classificao
de risco, pressupe a determinao de agilidade no atendimento a partir da
anlise, sob a ptica de protocolo preestabelecido, do grau de necessidade do
usurio, proporcionando ateno centrada no nvel de complexidade e no na
ordem de chegada.
A gesto das listas de acesso possibilita elaborar estratgias de aumento e/ou
redirecionamento da oferta, aps uma anlise do seu tamanho, da criticidade
e do tempo de permanncia dos pacientes que se encontram nelas.
REGULAO DO ACESSO NA ATENO ESPECIALIZADA

A ateno ambulatorial especializada tem uma caracterstica especfica ao
atuar em mbito especializado, sendo importante conhecer o corpo mdico, sua
carga horria e suas escalas de trabalho, bem como mapear os equipamentos
para exames diagnsticos e sua capacidade produtiva. Este nvel de ateno
requer estrutura mais robusta para efetivar a regulao, pois no se restringe
195
s referncias geogrficas, como a ateno primria, j que as diversas USs tm

capacidade resolutiva e perfis distintos.
nessa esfera tambm que se iniciam os processos de referncia entre municpios,
fazendo com que todos os estudos de necessidade e fluxos da assistncia lidem
com a variabilidade do processo assistencial regional, que gera demandas sobre
as quais a regulao nem sempre consegue atuar, por serem originadas fora
da rea de atuao da gesto do complexo regulador. A ateno ambulatorial
especializada tambm tem a caracterstica de lidar com um grande volume
de pacientes, e, em vrios casos, gerado nesse nvel de assistncia, grande
volume de demanda reprimida, necessitando de estudos e aes que impactem
diretamente nessa situao. comum a ao reguladora comear atuando sobre
a demanda reprimida, sua organizao em filas e seus fluxos de agendamento
e priorizao.
A ateno ambulatorial especializada tem uma lgica de trabalho voltada para
o dimensionamento e o controle de cotas das consultas e procedimentos que
devem ser distribudas entre as USs solicitantes. Os critrios para cotizao devem
ser definidos de forma conjunta com a Ateno Bsica e a central de regulao.
Essa distribuio deve atender s demandas eletivas, evitando a centralizao
da origem da demanda em um conjunto restrito de unidades, bem como deve ter
na ao reguladora a garantia de acesso imediato s urgncias. Contudo, esta
ao deve estar calcada em protocolos para evitar distores que privilegiem
uns em detrimentos a outros, que podem estar aguardando em listas de acesso.
Alm disso, necessrio criar oportunidades para a singularidade de cada caso
e de cada cena em particular, estabelecendo geis canais de comunicao com
as equipes da Ateno Bsica, considerando que todos fazem gesto e regulam,
em seus espaos de atuao cotidiana. Processos de apoio matricial com
especialistas em determinadas linhas de cuidado tem indicado uma ampliao
da clnica da Ateno Bsica com importante reduo da demanda e das filas.
Podemos listar inmeros desafios da regulao do acesso na ateno
ambulatorial especializada, tais como a gesto das agendas de consultas e
exames, a gesto dos fluxos internos de solicitaes de exames e interconsultas,
a comunicao com os pacientes, o monitoramento e controle do absentesmo, a
organizao do acesso calcada no uso de protocolos e na triagem de necessidade
e priorizao, a gesto dos fluxos referenciados e a construo de grades de
referncia e contrarreferncia, mas acima de tudo, est em aproximar a ateno
especializada da ateno bsica e produzir cuidados em redes de ateno de
forma resolutiva.
H que se organizar na ateno ambulatorial especializada uma regulao do
acesso que trabalhe com as centrais de regulao e US da ateno bsica, de
196
forma que os agendamentos sejam dinmicos, efetivos e eficazes. A distribuio

de vagas de primeira vez, retorno e reserva tcnica e a ativao das agendas, por
exemplo, devem atender necessidade dos usurios e no a necessidade nica
e exclusiva do profissional ou da unidade executante.
A Regulao do Acesso tambm deve estar organizada nos vrios servios que
compem as redes de ateno, podendo acontecer de maneira muito especfica
e singular nas redes de DST/Aids, Sade Bucal, Sade Mental, Sade da Pessoa
Portadora de Deficincia, Sade do Idoso, Prticas Integrativas, entre outras.
Deve se considerar ainda que o acesso assistncia farmacutica tambm
compe processos regulatrios com as redes de ateno.
A Regulao do Acesso na ateno hospitalar, pela sua complexidade
operacional, fica muito facilitada quando em cada estabelecimento (solicitante
e executante) constitudo um ncleo especfico para operacionaliz-la. Nos
estabelecimentos ambulatoriais (particularmente nas USs da Ateno Bsica),
eles tm frequentemente recebido o nome de Ncleo de Regulao Local, j nos
hospitais basicamente est consolidado o Ncleo Interno de Regulao (NIR),
conforme Portaria GM/MS n 3.390, de 30 de abril de 2013.
O NIR o setor responsvel pela regulao dos leitos da unidade, de acordo com
as necessidades do paciente e respeitando a misso, a viso, o perfil assistencial
e a capacidade instalada da unidade. Realiza a gesto da oferta de leitos
(inclusive de UTI), consultas, SADT e o circuito cirrgico de maneira integrada.
Cabe ao NIR autorizar a internao do usurio bem como o acompanhamento
do processo de internao, discutindo com as clnicas o momento de alta do
paciente, articulando com a rede esta alta e a prpria continuidade do cuidado.
O NIR faz a interface do hospital com as centrais de regulao e os ncleos
internos de outras unidades, solicitando, quando necessrio, exames, consultas
e transferncias das especialidades que a unidade no dispe, assegurando
o fluxo contnuo das informaes e das internaes conforme a pactuao
estabelecida.
O NIR tambm responsvel pelas transferncias internas dos usurios
oriundos das portas de entrada: emergncia, maternidade e pacientes eletivos,
respeitando a pactuao com os coordenadores de servios e protocolos
estabelecidos.
O NIR trabalha diretamente com as equipes da Ateno Domiciliar, sendo o
ponto de conexo do hospital com todos os estabelecimentos de sade da rede.
Cabe ao NIR alimentar e monitorar o Sistema de Regulao diariamente
e em tempo real/ou mais prximo do real as solicitaes, as internaes, a
permanncia, as transferncias e as altas, mantendo atualizado o quadro
197
clnico, mudanas de clnicas, mudanas de procedimentos e mapa de leito

alm de elaborar relatrios para a direo contendo os indicadores gerenciais
de movimentao de leitos e correlatos, para que estes sejam discutidas em
instncia colegiada.
A equipe do NIR deve participar da construo dos Protocolos de Regulao
e colaborar na proposio e atualizao de protocolos de diretrizes clnicas e
teraputicas que estabeleam critrios de indicao para o emprego dos recursos
existentes na instituio opinando, inclusive, sobre eventuais incorporaes de
tecnologias consagradas.
Fisicamente, o NIR pode estar dentro do Servio de documentao clnica ou
arquivo clnico (Same), ou vice-versa, o importante que os dois se interajam,
sem necessariamente um estar contido no outro. Dependendo da pactuao
municipal, regional ou estadual possvel o NIR estar subordinado ao prprio
Complexo Regulador do municpio ou do estado.
IMPORTNCIA DOS PROCESSOS DE TELESSADE PARA A REGULAO DO

ACESSO
O Ministrio da Sade vem implementando o Telessade enquanto programa,
denominado PROGRAMA TELESSADE BRASIL REDES, uma ao nacional
que busca melhorar a qualidade do atendimento e da ateno bsica no
SUS, integrando ensino e servio por meio de ferramentas de tecnologias da
informao, que oferecem condies para promover a Teleassistncia e a Tele-
-educao.
O Programa inicia-se em 2007 com o projeto-piloto em apoio Ateno Bsica
envolvendo nove Ncleos de Telessade localizados em universidades nos
estados do Amazonas, Cear, Pernambuco, Gois, Minas Gerais, Rio de Janeiro,
So Paulo, Santa Catarina e Rio Grande do Sul, com a meta de qualificar
aproximadamente 2.700 equipes da Estratgia Sade da Famlia em todo o
territrio nacional e alcanar os seguintes objetivos:
Melhoria da qualidade do atendimento na ateno bsica no Sistema ni-
co de Sade (SUS), com resultados positivos na resolubilidade do nvel pri-
mrio de ateno.
Expressiva reduo de custos e do tempo de deslocamentos.
Fixao dos profissionais de sade nos locais de difcil acesso.
Melhor agilidade no atendimento prestado.
Otimizao dos recursos dentro do sistema como um todo, beneficiando,
dessa forma, aproximadamente 10 milhes de usurios do SUS.
198
O Telessade Brasil Redes integrado por gestores da sade, instituies

formadoras de profissionais de sade e servios de sade do SUS, sendo
constitudo por:
Ncleo de Telessade Tcnico-Cientfico instituies formadoras e de
gesto e/ou servios de sade responsveis pela formulao e gesto das
Teleconsultorias, Telediagnsticos e Segunda Opinio Formativa.
Ponto de Telessade servios de sade por meio dos quais os trabalha-
dores e os profissionais do SUS demandam teleconsultorias e telediagns-
ticos.
O Telessade Brasil Redes disponibiliza aos profissionais e aos trabalhadores

das Redes de Ateno Sade no SUS os seguintes servios:
Teleconsultoria uma consulta registrada e realizada entre trabalha-
dores, profissionais e gestores da rea de Sade, por meio de instrumentos
de telecomunicao bidirecional, com o fim de esclarecer dvidas sobre
procedimentos clnicos, aes de sade e questes relativas ao processo
de trabalho, podendo ser sncrona (realizada em tempo real, geralmente
por chat, web ou videoconferncia) ou assncrona (por meio de mensagens
off-line).
Telediagnstico um servio autnomo que utiliza as tecnologias de
informao e comunicao para realizar servios de apoio ao diagnstico
por meio de distncia e temporal.
Tele-educao conferncias, aulas e cursos, ministrados por meio da
utilizao das tecnologias de informao e comunicao.
Segunda Opinio Formativa uma resposta sistematizada, construda
com base em reviso bibliogrfica, nas melhores evidncias cientficas e
clnicas e no papel ordenador da ateno bsica sade, a perguntas
originadas das teleconsultorias, e selecionadas a partir de critrios de re-
levncia e pertinncia em relao s diretrizes do SUS.
As Teleconsultorias, os Telediagnsticos, as Segundas Opinies Formativas e

as aes de Tele-educao demandadas pelos profissionais de sade do SUS
podero ser elaborados e respondidos por teleconsultores a partir de qualquer
Ncleo de Telessade Tcnico-Cientfico ou Ponto de Telessade.
Em 2011, a Portaria GM/MS n 2.546, de 27 de outubro de 2011, redefine e
amplia o Programa Telessade Brasil, que passa a ser denominado Progra-
ma Nacional Telessade Brasil Redes (Telessade Brasil Redes), e revoga a
Portaria GM/MS n 402, de 24 de fevereiro de 2010.
A Portaria GM/MS n 2.554, tambm publicada no dia 28 de outubro de
2011, introduz no Programa de Requalificao das Unidades Bsicas de
Sade o componente de informatizao e integrao ao Telessade Brasil
Redes. Os municpios podero apresentar projetos ao Departamento de
199
Ateno Bsica (DAB) da SAS/MS e podero contar com o apoio e a coope-

rao tcnica dos Ncleos de Telessade Tcnico-Cientficos j existentes.
A expanso do Telessade Brasil Redes atender ao disposto no Decreto
n 7.508, na Portaria GM/MS n 4.279, de 2010, que estabelece as diretrizes
das Redes de Ateno Sade e na Portaria GM/MS n 2.073, de 31 de
agosto de 2011, que estabelece os padres de interoperabilidade de siste-
mas de informao em sade.
REFERNCIAS
BRASIL. Lei Complementar n 141, de 13 de janeiro de 2012. Regulamenta o

serem aplicados anualmente pela Unio, Estados, Distrito Federal e Municpios em
aes e servios pblicos de sade; estabelece os critrios de rateio dos recursos
de transferncias para a sade e as normas de fiscalizao, avaliao e controle
das despesas com sade nas trs esferas de governo; revoga dispositivos das Leis
n 8.080, de 19 de setembro de 1990, e n 8.689, de 27 de julho de 1993; e d outras
providncias, 2012. Disponvel em: <http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/
LCP/Lcp141.htm>. Acesso em: 2 mar. 2015.
______.Ministrio da Sade.Decreto n 7.508, de 28 de junho de 2011.Regulamenta
a Lei n 8.080, de 19 de setembro de 1990, para dispor sobre a organizao do
Sistema nico de Sade SUS, o planejamento da sade, a assistncia sade e
a articulao Inter-federativa, e d outras providncias. Disponvel em: <https://
www.planalto.gov.br/ccivil_03/_Ato2011-2014/2011/Decreto/D7508.htm>. Acesso
em: 2 mar. 2015.
______. Ministrio da Sade. Portaria GM/MS n 1.559, de 1 de agosto 2008. Institui
a Poltica Nacional de Regulao do Sistema nico de Sade SUS. Dirio Oficial
da Unio, Poder Executivo, Braslia, DF, 4 ago. 2008. Seo 1, p. 48-49.
______. Ministrio da Sade. Portaria GM/MS n 2.146, de 7 de novembro de
2014. Estabelece diretrizes para a organizao e funcionamento dos servios de
ouvidoria do Sistema nico de Sade (SUS) e suas atribuies. Disponvel em:
<http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2014/prt2416_07_11_2014.
html>. Acesso em: 2 mar 2015.
______. Ministrio da Sade. Portaria GM/MS n 2.488, de 21 de outubro
de 2011. Aprova a Poltica Nacional de Ateno Bsica, estabelecendo
a reviso de diretrizes e normas para a organizao da Ateno Bsica,
para a Estratgia Sade da Famlia (ESF) e o Programa de Agentes
Comunitrios de Sade (PACS). Disponvel em: <http://bvsms.saude.gov.
br/bvs/saudelegis/gm/2011/prt2488_21_10_2011.html>. Acesso em:
15 jun. 2015.
200
______. Ministrio da Sade. Portaria GM/MS n 2.546, de 27 de outubro de

2011. Redefine e amplia o Programa Telessade Brasil, que passa a ser denominado
Programa Nacional Telessade Brasil Redes (Telessade Brasil Redes). Disponvel
______. Ministrio da Sade. Portaria GM/MS n 3.390, de 30 de dezembro de
2013. Institui a Poltica Nacional de Ateno Hospitalar (PNHOSP) no mbito do
Sistema nico de Sade (SUS), estabelecendo- se as diretrizes para a organizao
do componente hospitalar da Rede de Ateno Sade (RAS). Disponvel em:
<http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2013/prt3390_30_12_2013.html>.
Acesso em: 15 jun. 2015.
______. Ministrio da Sade. Secretaria da Assistncia Sade. Departamento de
Regulao, Avaliao e Controle de Sistemas. Diretrizes para a implantao de
Complexos Reguladores. Braslia, 2006. (Srie Pactos pela Sade, 2006, v. 6).
Departamento de Ouvidoria-Geral do SUS. Ouvidoria Ativa do SUS: ampliando a
escuta e o acesso informao do cidado. Braslia, 2014.
Departamento de Ouvidoria-Geral do SUS. Manual das Ouvidorias do SUS.
Braslia, 2014.
CASTRO, J. D. Regulao em sade: anlise de conceitos fundamentais. Sociologias,
Porto Alegre, ano 4, n. 7, p. 122135, jan./jun. 2002.
CECILIO, L. C. As necessidades de sade como conceito estruturante na luta pela
integralidade e equidade na ateno em sade. In: PINHEIRO, R.; MATTOS, R.
(Org.). Os sentidos da integralidade. Rio de Janeiro: IMS/UERJ/Abrasco, 2001.
p. 113-126.
CECILIO, L. C. O. et al. O agir leigo e o cuidado em sade: a produo de mapas
de cuidado. Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 30, n. 7, p. 1502-1514, jul. 2014.
FEUERWERKER, L. C. M. Micropoltica e sade: produo do cuidado, gesto e
formao. Porto Alegre: Rede Unida, 2014.
GIANNOTTI, E. M. A organizao de processos regulatrios na gesto
municipal de sade e suas implicaes no acesso aos servios: um estudo
de caso do municpio de Guarulhos, 2013. 132 f. Tese (Mestrado) Faculdade de
Sade Pblica, Universidade de So Paulo, So Paulo, 2013.
MAGALHAES JUNIOR, H. M. Redes de Ateno Sade: rumo integralidade.
Divulgao em sade para debate, Rio de Janeiro, n. 52, p. 15-37, out. 2014.
201
______. Regulao assistencial: a busca de novas ferramentas no SUS para

enfrentar o desafio de garantir a assistncia com equidade. Pensar BH Poltica
Social, Belo Horizonte, n. 2, p. 7-8, fev./abr. 2002.
MENDES, E. V. As redes de ateno sade. Braslia: Organizao Pan-Americana
da Sade, 2011.
MENDONA, C. S. et al. (Org.). A poltica de regulao do Brasil. Braslia:
Organizao Pan-Americana da Sade, 2006.
MERHY, E. E. et al. Em busca de ferramentas analisadoras das tecnologias em
sade: a informao e o dia a dia de um servio, interrogando e gerindo trabalho
em sade. In: MEHRY, E. E.; ONOCKO, R. (Org.). Agirem sade: um desafio para o
pblico. So Paulo: Hucitec; Buenos Aires: Lugar Editorial, 1997. p. 113-150.
SANTOS, F. P. et al. A regulao pblica da sade no estado brasileiro: uma reviso.
Interface: Comunicao, Sade, Educao, v. 10, n. 19, p. 25-41, jan./jun. 2006.
SILVA, S. F. Organizao de redes regionalizadas e integradas de ateno sade:
desafios do Sistema nico de Sade (Brasil). Cinc. Sade Coletiva, v. 16, n. 6, p.
2753-2762, jun. 2011.
202
Oficina 3.2 O complexo regulador

Objetivo
regulao do acesso.
Contedos:
O complexo regulador.
A implantao das centrais de regulao.
Atividade
Em grupo:
- Leitura do texto base e da Poltica Nacional de Regulao.
- Debate sobre as experincias individuais vivenciadas em organizao de
Complexos Reguladores e implantao de Centrais de Regulao.
Elaborao de um plano para organizao do Complexo Regulador de Re-
caminho.
203
REGULAO DO ACESSO ASSISTNCIA
O complexo regulador um componente de gesto do SUS formado

por unidades operacionais denominadas centrais de regulao, que
operacionalizam a regulao do acesso em conjunto com as estratgias de
regulao descentralizadas nas unidades de sade (USs) da ateno bsica (AB),
especializada e de urgncia. Permite ao gestor, articular e integrar a Central de
Regulao Ambulatorial (CRA), Central de Regulao Hospitalar (CRH) e Central
de Regulao de Urgncia e Emergncia (CRU), b e m c o m o e s t e s com outras
aes da R egulao da Ateno S ade como a c ontratao, o c ontrole
assistencial e a avaliao, e tambm com outras funes da gesto como o
Planejamento, a Programao e a Regionalizao.
O complexo regulador, por meio das centrais de regulao, o local que recebe
as solicitaes de atendimento, avalia, processa, classifica o risco, prioriza e
realiza o agendamento, favorecendo o acesso s USs executantes, de forma gil
e qualificada aos usurios do sistema de sade.
O complexo regulador atua em reas assistenciais inter-relacionadas como
a assistncia pr-hospitalar e inter-hospitalar de urgncia/emergncia,
internaes eletivas, alm das consultas e procedimentos ambulatoriais de
mdia e alta complexidade e pode ter abrangncia e estrutura pactuadas entre
gestores, conforme os seguintes modelos:
Complexo Regulador Estadual: gesto e gerncia da Secretaria de Estado
da Sade (SES), regulando o acesso s US sob gesto estadual, referncia
intraestadual e intermediando o acesso da populao referenciada s US
sob gesto municipal, no mbito do estado. Tambm cabe a ele o papel de
regular o acesso interestadual, por meio da articulao nacional via Cen-
tral Estadual e Central Nacional de procedimentos de Alta Complexidade/
custo (Cerac/CNRAC) dos procedimentos de alta complexidade/custo.
Complexo Regulador Regional:
Gesto e gerncia compartilhada (cogesto) entre a SES e as ecretarias
Municipais de Sade (SMS) que compem a regio, regulando o acesso da
populao prpria e referenciada s US sob gesto estadual e municipal,
204
no mbito da regio, e a referncia inter-regional, no mbito do estado.

Gesto e gerncia da SES, regulando o acesso s US sob gesto estadual
e intermediando o acesso da populao referenciada s US sob gesto
municipal, no mbito da regio, e a referncia inter-regional no mbito
do estado.
Complexo Regulador Municipal: gesto e gerncia da SMS, regulando

o acesso da populao prpria s USs sob gesto municipal e, quando
pactuada, todos ou parte dos estabelecimentos sob gesto estadual, no
mbito do municpio, garantindo o acesso da populao referenciada,
conforme pactuao.
AS CENTRAIS DE REGULAO
A implantao das centrais de regulao deve considerar a realidade do territrio
quanto composio da RAS, contudo todos os municpios devem organizar
aes de regulao a partir da ateno bsica, para qualificar a demanda,
avaliar as necessidades e os processos de referncia e contrarreferncia.
As unidades operacionais que compem o complexo regulador so: a Central
de Regulao Ambulatorial (CRA), a Central de Regulao Hospitalar (CRH) e a
Central de Regulao das Urgncias (CRU).
Central de Regulao Ambulatorial: regula o acesso dos usurios aos
servios ambulatoriais, incluindo consultas especializadas, exames, terapias
e cirurgias ambulatoriais. Central de Regulao Ambulatorial cabe a regu-
lao dos recursos mais escassos e estratgicos ao gestor local. Utiliza como
estratgia operacional as vagas de reserva tcnica.
Central de Regulao Hospitalar: regula o acesso dos usurios s interna-
es hospitalares, conforme organizao local. A regulao hospitalar ser
organizada de forma integrada entre a Central de Regulao Hospitalar e
as unidades de sade hospitalares pblicas e privadas sem fins lucrativos,
por meio dos Ncleos Internos de Regulao (NIR) ou estruturas similares de
gesto de leitos.
Cabe Central de Regulao Hospitalar regular o acesso aos leitos hos-
pitalares, a partir das portas de entrada do SUS, para os usurios com
indicao do cuidado definida e/ou com necessidade de internao para
continuidade da assistncia, bem como as listas de acesso para as cirur-
gias eletivas.
Ao NIR cabe regular o acesso aos recursos necessrios movimentao
interna de usurios, quanto retaguarda cirrgica e a transferncia entre
os diferentes tipos de leito, alm das demais competncias, conforme dis-
posto na Poltica Nacional de Ateno Hospitalar.
205
No caso de unidades hospitalares privadas com fins lucrativos, a Central

de Regulao Hospitalar regular o acesso integralidade dos leitos
vinculados ao SUS.
Central de Regulao de Urgncia/Emergncia: regula o acesso dos
usurios que necessitam de atendimento pr-hospitalar de urgncia/
emergncia e conforme organizao local. A regulao das urgncias ser
organizada de forma integrada entre a regulao do acesso ao cuidado
necessrio aos usurios com quadro clnico agudo e a regulao da aten-
o pr-hospitalar de urgncia, conforme disposto na Poltica Nacional de
Ateno s Urgncias. A regulao das urgncias considera a necessidade
do cuidado imediato dos usurios com quadro clnico agudo, devendo pro-
ver acesso aos recursos necessrios, independente da disponibilidade de lei-
to hospitalar. A regulao das urgncias dever dispor de uma grade de
referncia pactuada e qualificada a partir da disponibilidade do suporte
necessrio ao usurio e do monitoramento da saturao das portas de
entrada de urgncia.
A Central de Regulao de Urgncia/Emergncia pode ter o Sistema de
Atendimento Mvel de Urgncia (Samu) como um dos seus elementos, e/
ou outros, como o atendimento de urgncia/emergncia oferecido pelos
bombeiros, articulam os vrios pontos de ateno da urgncia/emergn-
cia, pr-hospitalares mveis, pr-hospitalares fixos, prontos atendimentos
(PA), prontos-socorros (PS), salas de estabilizao etc., conforme pactua-
o na Rede de Urgncia e Emergncia (RUE). Pode tambm fazer parte do
prprio complexo regulador ou compor uma estrutura paralela, neste caso
sempre articulada com o complexo regulador.
Central Estadual de Regulao de Alta Complexidade (Cerac): regula o
acesso de usurios advindos de outros estados, devendo estar integrada
s centrais de regulao ambulatorial e hospitalares, bem como com a
CNRAC.
importante destacar que estas centrais de regulao so as estruturas
bsicas que constituem o complexo regulador; contudo possvel possurem
tambm centrais de regulao especficas, que atuam com um universo menor
de procedimentos, como por exemplo: Central de Regulao de Terapia Renal
Substitutiva (TRS), Central de Regulao de Transplantes, Central de Regulao
de Partos, Central de Regulao Oncolgica etc.
206
Figura 1 Exemplo de Estrutura Organizacional do Complexo Regulador
Fonte: CGRA/DRAC/SAS MS 2015.
Central Nacional de Regulao de Alta Complexidade CNRAC

O Ministrio da Sade, no mbito da Secretaria da Ateno Sade (SAS)
Departamento de Regulao, Avaliao e Controle de Sistemas (DRAC)
Coordenao-Geral de Regulao e Avaliao (CGRA), instituiu a Central Nacional
de Regulao da Alta Complexidade/Custo (CNRAC), por meio da Portaria GM/
MS n 2.309, de 19 de dezembro de 2001, que tem como objetivo organizar a
referncia interestadual de pacientes que necessitam de assistncia hospitalar
de alta complexidade, de carter eletivo, nas especialidades de Cardiologia,
Oncologia, Neurologia, Neurocirurgia, Traumato/Ortopedia e Gastrenterologia
(somente para Cirurgia Baritrica), quando houver ausncia ou insuficincia
comprovada de oferta desses procedimentos no estado de origem do paciente.
Integram estrutura da CNRAC, as Centrais Estaduais de Regulao de Alta
Complexidade (Ceracs), estabelecidas em cada estado como parte do Complexo
Regulador Estadual e com ao regulatria integrada Central de Regulao
Hospitalar.
Para garantir o tratamento de pacientes que necessitem de assistncia de alta/
mdia complexidade e cujos procedimentos no fazem parte dos ofertados
pela CNRAC e novamente, quando o estado e/ou o municpio de origem desse
paciente no dispor dessa oferta, foi institudo o Tratamento Fora do Domiclio
207
(TFD). O deslocamento do paciente dar-se- somente quando estiver garantido

o atendimento no municpio de destino, por meio do aprazamento pela Central
de Regulao Ambulatorial e pela Central de Regulao Hospitalar. As despesas
permitidas pelo TFD so relativas ao transporte areo, terrestre e fluvial e as
dirias para alimentao e pernoite para paciente e acompanhante, como
ocorre no caso da CNRAC.
O PROCESSO AUTORIZATIVO
O processo de autorizao de um conjunto definido de procedimentos
ambulatoriais e da totalidade das internaes hospitalares obrigatrio, devendo
se basear nos protocolos clnicos e protocolos assistncias preestabelecidos
que definam a prioridade a ser dada aos casos. Essas autorizaes prvias so
realizadas usando os instrumentos denominados de AIH e Apac, respectivamente.
Assim podemos ter, com relao s internaes, instncias de autorizao de
cirurgias eletivas na mdia complexidade e as dos servios de alto custo como
o cardiovascular, neurocirrgico e ortopdico, alm dos casos especficos de
Tratamentos Fora do Domiclio (TFD).
Nos casos da assistncia de urgncia/emergncia, a autorizao de internao
hospitalar (AIH) no ser prvia, mas dever ocorrer no menor espao de tempo
aps a sua realizao. Em alguns municpios e/ou estados, podemos ter essas
autorizaes realizadas por meio de visitas dirias aos hospitais, pela chamada
superviso in loco.
Ressalte-se que os procedimentos eletivos de pacientes referenciados para
outros municpios por intermdio do TFD, tambm so avaliados e autorizados
e tambm levam em considerao a Programao Pactuada (PGASS) realizada
entre os respectivos municpios da regio de sade.
A autorizao obrigatria para as internaes Hospitalares (AIH) e para o
conjunto predefinido de procedimentos de alta complexidade Apac e Bpai,
porm o gestor, por meio do seu setor de Controle das aes e servios, pode incluir
neste conjunto outros procedimentos cujo acesso se encontre estrangulado e que
possam comprometer a propedutica dentro de determinada linha de cuidado.
A terapia renal substitutiva, radioterapia, quimioterapia, hemodinmica,
litotripsia, ressonncia magntica etc., alm de procedimentos considerados
estratgicos pelo Ministrio da Sade, como as campanhas nacionais e da
obrigatoriedade da autorizao prvia, tambm devem ser documentados
no SIA/SUS (Sistema de Informao Ambulatorial do SUS) de uma forma
individualizada para que o gestor possa conhecer o perfil dos usurios e com
isto melhor regular o sistema.
208
Obs.: Para todos eles existem laudos de solicitao especficos, que foram
uniformizados e esto disponveis na Portaria SAS/MS n 768, de 26 de outubro
de 2006. Para as AIH tambm existem os laudos prprios de solicitao e que
foram revisados quando da implantao do Sistema de Informaes Hospitalares
Descentralizado (SIHD) pela Portaria SAS/MS n 743, de 22 de dezembro de 2005.
As Centrais de Regulao tm como objetivos:
Identificar a alternativa assistencial mais adequada necessidade do ci-
dado, fundamentada em protocolos tcnicos e balizada pela alocao de
recursos e fluxos de referncia pactuados internamente e regionalmente.
Registrar e dar resposta a todas as solicitaes de acesso recebidas, usan-
do para tanto toda a oferta disponibilizada, respeitando a prioridade de
primeiro a oferta pblico, segundo a filantrpica e em terceiro a oferta
privada conveniada/contratada.
Referenciar demandas s outras esferas quando os recursos pactuados no
territrio abrangido pela central de regulao forem insuficientes para
atender ao acesso assistencial.
Exercer a autoridade sanitria no ordenamento da disponibilidade dos
recursos assistenciais existentes no SUS.
Registrar sistematicamente os dados das regulaes e misses, visando
produo de informaes necessrias quando do papel de observatrio da
sade que esta central possui.
Produzir e disponibilizar relatrios e/ou informaes
necessrias s atividades da gesto, tais como: assistncia, planejamento,
programao, controle, avaliao e auditoria.
Levantar e monitorar as necessidades assistncias do municpio por meio
da documentao e da anlise da demanda dos usurios.
Julgar e decidir sobre a gravidade de um caso que lhe est sendo comuni-
cado por rdio ou telefone, estabelecendo uma gravidade presumida.
Enviar os recursos necessrios ao atendimento, considerando as necessida-
des e as ofertas disponveis.
Monitorar e orientar o atendimento feito pelos profissionais deslocados
para o local do atendimento ou por leigos que se encontrem no local da
situao de urgncia.
Definir e acionar o estabelecimento ou servio de destino do paciente, in-
formando-o sobre as condies e previso de chegada dele, sugerindo os
meios necessrios ao seu acolhimento.
Definir e pactuar a implantao de protocolos de interveno mdica pr-
-hospitalar, garantindo perfeito entendimento entre o mdico regulador e
o intervencionista, quanto aos elementos de deciso e interveno, obje-
tividade nas comunicaes e preciso nos encaminhamentos decorrentes.
Acionar planos de ateno a desastres que estejam pactuados com outros
interventores, frente a situaes excepcionais, coordenando o conjunto da
ateno mdica de urgncia.
209
O aporte fsico, tecnolgico, estrutural e logstico da central de regulao

guardar correspondncia com sua rea de abrangncia, com suas unidades
de trabalho, com a densidade das reas assistenciais associadas e com sua
interface com os processos de gesto do SUS, em especial com a rea de
controle e avaliao.
As atividades desenvolvidas pelas centrais de regulao para o estabelecimento
de um processo de regulao adequado so:
Organizar e relacionar as vrias unidades e servios assistncias existentes
no territrio, por meio da construo e da pactuao de grades de refe-
rncia. A CR deve conhecer todas as unidades de sade do seu territrio,
seja ela solicitante e/ou executante, bem como conhecer e se apropriar de
todas as ofertas contratadas SUS, pblicas ou privadas, disponibilizadas
ou no em seu territrio. A apropriao de forma organizada possibilita a
construo efetiva de grades de referncias.
Gerenciar a ocupao de leitos e o uso das agendas das unidades sade
executantes: Somente com a apropriao das ofertas possvel o geren-
ciamento da ocupao e do uso delas. O gerenciamento da ocupao do
leito e do uso das agendas necessita do conhecimento prvio das caracte-
rsticas particulares de cada executante e de cada profissional. Por exem-
plo, leito adulto ou infantil, feminino ou masculino, agenda para atender
cardiologia infantil ou adulta etc.
A Central de Regulao de Urgncia e Emergncia pode se utilizar do re-
curso denominado Vaga Zero para a internao do paciente, quando da
inexistncia de leitos vagos, sempre em conformidade com o protocolo
pactuado.
Operacionalizar e monitorar os processos autorizativos (AIH,
Apac, medicamentos de autocusto) isoladamente ou de for-
ma integrada: O atendimento assistencial para esses proce-
dimentos regulado pela Portaria Ministerial especfica e
necessitam de controle e monitoramento, pois envolvem repasses
financeiros aos executantes.
Monitorar e controlar os limites fsicos e financeiros dos recursos assisten-
ciais ofertados: Cabe Central de Regulao o ajuste dos recursos fsicos,
remanejando o saldo do quantitativo de um dado procedimento no utili-
zado para outro mais necessrio, de acordo com as clusulas contratuais,
de forma a atender necessidade dos usurios; os ajustes financeiros ne-
cessitam da aprovao do gestor e seguem a legislao vigente.
Coordenar a definio e a operacionalizao da classificao de risco e a
vulnerabilidade com vistas priorizao das solicitaes.
A gesto da lista de acesso pressupe a realizao da priorizao dos
usurios. Cabe central de regulao realizar a gesto periodicamente, e
auxiliar a ateno bsica no gerenciamento das listas de acesso das uni-
dades de sade.
210
Executar a regulao do acesso em parceria com os profissionais solicitan-

tes e executantes. Sempre que necessrio estabelecer canal de comunica-
o entre o solicitante ou executante de forma a qualificar a solicitao e
os critrios de agendamento, da melhor forma para o usurio.
Coordenar com a Ateno Bsica e Especializada a distribuio das ofertas
assistenciais definindo os critrios para cotizao, o quantitativo para as
vagas de primeira vez, retorno e reserva tcnica. A distribuio das ofertas
um processo dinmico que deve ser revisto periodicamente.
Gerenciar a distribuio e o monitoramento das cotas de procedimentos
distribudas s unidades de sade Ateno Bsica e Especializada.
Coordenar a criao e gerenciar o bolso de ofertas vagas, aumentan-
do ou diminuindo o perodo de bolso.
Coordenar, em parceria com a Ateno Bsica e Especializada, a produo
e a atualizao dos protocolos de regulao do acesso que contenham
critrios de encaminhamentos, fluxos assistncias e classificao de risco e
vulnerabilidade, bem como a sua utilizao.
Fomentar encontros com as US da Ateno Bsica e Especializada para
tratar das perdas primarias, absentesmos, das cotas, dos bolses, da ges-
to das listas de acesso, da gesto das agendas e dos mapas de leitos,
entre outros.
Mediante pactuao, implantar e operacionalizar o componente Telecon-
sultoria da Telessade.
Estruturar e operacionalizar um sistema de informao com o objetivo de
subsidiar a gesto e a assistncia.
Coordenar o processo de programao da assistncia (PGASS).
Identificar os usurios portadores de planos de assistncia privada e me-
diante negociao com ele, buscar o seu acesso sade suplementar.
Monitorar os Indicadores de Acesso.
As atribuies do regulador da central de regulao
Um dos papeis fundamentais do regulador da central de regulao a
classificao de risco e vulnerabilidade e a priorizao da solicitao, com foco,
principalmente, nas condies clnicas, diante da escassez de oferta. Eles se
utilizam do protocolo de regulao do acesso.
O protocolo de regulao do acesso formado por um conjunto de regras de
como uma escolha dever ser feita. Eles servem para ordenar as solicitaes e
definir a priorizao do acesso segundo a gravidade clnica do usurio, sendo
usados tambm para definir os fluxos de referncia entre as unidades de sade.
Para efetiva priorizao h que se ter uma ateno bsica organizada, resolutiva
e ordenadora do cuidado onde as prticas assistenciais englobam, tambm, o
processo regulatrio como parte da ateno bsica.
211
As inmeras oportunidades encontradas na central de regulao qualificam o

regulador da CR enquanto profissional apto a fomentar discusses e encontros
com os profissionais das USs de Sade da Ateno Bsica e Especializada.
O regulador pode se utilizar do monitoramento do tempo mdio de agendamento
(TMA) para conhecer a capacidade resolutiva da rede de sade. Entende-se por
TMA a mdia dos tempos calculados para cada usurio considerando a data da
solicitao da consulta/exame at a data do agendamento.
A gesto das listas de acesso deve ser dinmica e peridica. A lista de acesso
composta por solicitaes de consultas, exames e cirurgias no atendidas e
j priorizadas com base no protocolo de regulao do acesso. Espera-se que a
grande maioria dos usurios em lista de acesso, nas unidades de sade ou nas
centrais de regulao, esteja classificada como de baixo risco, podendo existir
pequena quantidade de solicitaes de alto e mdio risco gerado pela falta ou
escassez de ofertas.
O agendamento dos usurios classificados como no prioritrios deve seguir as
operaes do first in, first out (FIFO) sendo possvel atender ao controle social.
O monitoramento da perda primria, entendida como sendo o percentual de
vagas que ofertado e no utilizado, e da perda secundria ou absentesmo,
usurios que foram agendados e no compareceram ao atendimento, pode
orientar a necessidade ou no de reviso da redistribuio de cotas entre as
unidades de sade, e tambm a reviso dos percentuais de distribuio das
vagas entre primeira vez, retorno e reserva tcnica.
O conhecimento dos motivos das perdas primrias e secundarias so importantes
indicadores para reviso dos processos de trabalho da ateno bsica e da
ateno especializada e tambm do complexo regulador.
Os principais motivos que levam a ocorrncia das perdas primrias so:
Falhas de acesso ao sistema informatizado decorrentes da instabilidade
da internet.
Profissionais no capacitados a utilizar o sistema.
Disponibilizao da oferta sem o tempo necessrio para o agendamento
dos usurios.
Desconhecimento da oferta do procedimento por parte da US solicitante.
M gesto na distribuio das cotas e ou na programao da reserva tc-
nica.
M gesto na elaborao e/ou liberao das agendas das unidades exe-
cutantes.
Excesso de oferta.
212
A perda secundria ou absentesmo, entendida como o no comparecimento

do usurio a consulta ou exame, aps ela ter sido agendada, pode ter como
causas:
Indicao desnecessria do procedimento.
Agendamento do procedimento em US muito distante ou desconhecido do
usurio.
Agendamento realizado em cima da hora ou no avisado em tempo ao
usurio.
Falta de condies econmicas por parte do usurio para o deslocamento
necessrio.
Ausncia de transporte especial para a locomoo do usurio.
Ocorrncia de imprevistos que impossibilitam a ida do usurio unidade
executante.
Escolha do local, data e hora do agendamento realizado sem a aprovao
do usurio.
Descompromisso do usurio com a prpria oferta e/ou com a sua sade.
Impossibilidade de realizar os preparos necessrios para a realizao de
alguns procedimentos.
Falta ao trabalho do profissional.
Falta momentneo de insumos.
Greves e fechamento imprevisto da unidade executante.
A IMPLANTAO DAS CENTRAIS DE REGULAO
A implantao das centrais de regulao uma ao poltico-administrativa
que deve ser considerada pelo gestor, para que seja efetiva e traga bons
resultados devem realizar todas as mudanas necessrias em todo o sistema de
sade local, alterando, se necessrio, os processos de trabalho das USs, alm de
realizar pactuaes regionais e estaduais.
A elaborao de um Plano de Ao, contendo definies do tipo do complexo
regulador a ser implantado (municipal ou regional), quais centrais de regulao
sero implantadas, quais sero as unidades e municpios solicitantes e/ou
executantes, quais as ofertas, quais as especialidades e quais procedimentos
a serem regulados em cada tipo de central e quais os fluxos preexistentes
o primeiro passo. O gestor necessitar tambm de definies prvias sobre
a programao das aes e dos servios de sade, prprias e referenciadas,
com base na pactuao regional/estadual e a capacidade fsica e financeira
existente.
As USs so estabelecimentos de sade s quais permitido solicitar atendimentos
central de regulao. So consideradas unidades solicitantes junto central
de regulao: Unidades Bsicas de Sade, ambulatrios de especialidades e
unidades de pronto atendimento da rea de referncia; Secretarias Municipais
213
de Sade, centrais de regulao de outros municpios e regies autorizados pelo

gestor; hospitais pblicos e privados de menor complexidade.
As unidades executantes so os estabelecimentos de sade pblicos e privados
que, sob a concordncia do respectivo gestor do SUS, ofertam sua capacidade
fsica de atendimento (ou parte dela) para a central de regulao. Fazem
parte da rede assistencial do SUS prestando servios na rea de consultas
de especialidades, servio de apoio diagnstico e teraputico e internaes
hospitalares, e so incorporados central de regulao por meio do Cnes.
O conhecimento sobre as redes temticas fornece informaes sobre a
capacidade fsica, financeira e fluxos pactuados. Nesse sentido importante
definir as estratgias de regulao para as Redes de Ateno de Urgncia e
Emergncia (RUE), Rede Cegonha, Rede de Crnicos, Rede da Pessoa Portadora
de Deficincia e Rede de Atendimento Psicossocial.
A definio da abrangncia da central compreende a regio geogrfica de
cobertura da central de regulao que poder ser:
Nacional: agrupa estado e municpios do territrio nacional.
Estadual: agrupa municpios de um estado.
Regional: agrupa municpios de uma determinada regio.
Municipal: agrupa recursos assistenciais de um dado municpio.
Distrital: agrupa recursos assistenciais de um distrito sanitrio, dentro de
um municpio.
Para operacionalizao ser necessrio definir, com a Ateno Bsica e

Especializada, os protocolos clnicos a serem usados e os protocolos de regulao
do acesso que orientaro os fluxos de encaminhamento, a classificao de risco
e vulnerabilidade e as referncias e contrarreferncias.
Os recursos humanos sugeridos para uma central de regulao so:
videofonistas, profissionais reguladores, autorizadores/auditores/supervisores,
administrativos e pessoal de apoio:
Coordenador/gerente: o profissional responsvel pela administrao da
central de regulao, possuindo autonomia para a tomada de decises e
para a execuo das negociaes e condues pertinentes ao processo esta-
belecido entre prestadores, gestores e intergestores. Preferencialmente, exe-
cuta a interlocuo da central como gestor da Sade.
Regulador/autorizador: checam as evidncias clnicas dos casos contidos
nos laudos mdicos, guias de referncia e solicitao de procedimentos de
alta complexidade. Prioriza, classifica, autoriza e encaminha as internaes,
bem como as consultas e exames quando necessrio, a partir das ofertas
disponveis no sistema e necessidade do paciente, podendo alterar, quando
procedente, os procedimentos solicitados.
214
Administrador: coordena a distribuio do trabalho dos atendentes e video-

fonistas da central, controla o estoque do material de consumo, solicita sem-
pre que necessrio o suporte local para solucionar problemas operacionais
do sistema informatizado, administra e operacionaliza, insere usurios para
o sistema informatizado, incluindo-os nos grupos de acesso, cadastrando as
unidades administrativas e os profissionais de regulao, feriados, motivos
de impedimento e demais procedimentos necessrios ao funcionamento
adequado da central.
Videofonistas/auxiliar de regulao: atendem s ligaes das unidades
que no possuem computadores conectados rede e servem como interme-
dirios entre as unidades de sade (solicitantes e/ou executantes) e a central
de regulao. Solicitam, agendam e cancelam atendimentos de internao
eletiva ou de consultas e exames, solicitam a ao do regulador em caso de
urgncia/emergncia ou quando surgirem situaes que no permitam agen-
dar o atendimento. Registram internaes e dados complementares, transfe-
rem pacientes entre clnicas e unidades assistenciais, consultam o mapa de
internaes e a agenda de marcao de consultas e exames.
Administrador de Tecnologia da Informao: profissional que garante a ma-
nuteno do sistema informatizado que operacionaliza a central de regula-
o, incluindo os equipamentos, a rede, os aplicativos e a base de dados.
Os profissionais das centrais de regulao devem receber capacitao para
conhecimento do sistema de sade, quais so as unidades solicitantes e executantes
e quais as ofertas. Devem conhecer a Poltica Nacional, Estadual e Municipal de
Regulao, quais so os objetivos da central de regulao, bem como conhecer
as suas atribuies. Devem, tambm, ser capacitados para uso do software a ser
utilizado pela regulao.
H que se definir normas e rotinas operacionais para cada uma das centrais de
regulao, tais como:
O horrio de funcionamento, que pode variar de 8 a 24 horas, de acordo com
os recursos disponveis e tipo da central de regulao.
Mapear o processo de trabalho de cada categoria profissional de acordo com
a funo que desempenhar.
Padronizar as fichas de solicitao de procedimentos, que sero utilizadas pe-
las USs, de forma que as informaes necessrias para avaliao do regulador
sejam contempladas.
Definir os servios auxiliares que devero ser acionados para complementar o
fluxo do atendimento.
E, finalmente, definir e alocar a infraestrutura necessria como:

rea fsica: local onde sero alojados os equipamentos e o pessoal que
operacionalizar a central de regulao. Este local dever garantir segu-
rana e a continuidade do funcionamento dos equipamentos, em um am-
215
biente com acesso restrito, proteo para ocorrncia com fogo e desastres
naturais, com climatizao adequada e com mecanismos de garantia de
funcionamento dos equipamentos essenciais em caso de interrupo do
fornecimento de energia eltrica.
Equipamentos e sistemas de apoio (bancos de dados e sistema operacional):
aquisio e manuteno de computadores, aplicativos para banco de dados
(dados sobre laudos, AIH, Apac, FCES, CNS, PGASS/PPI, e-SUS servidor WEB, li-
cenas (se necessrio). Os softwares devem possibilitar a regulao de procedi-
mentos ambulatoriais e das internaes hospitalares, alm do gerenciamento
das agendas e de leitos.
So necessrias linhas telefnicas e link para acesso internet.
Definido os recursos necessrios, fsicos, humanos e tecnolgicos, em quantidade

compatvel ao escopo a ser regulado, bem como o aporte financeiro a ser dispendido,
elabora-se o detalhamento do Plano de Ao e o desenho do cronograma de
implantao das centrais de regulao.
O processo facilitado quando nomeado um grupo de trabalho para planejar a
estratgia e conduzir o cronograma de implantao e nomeado o responsvel pela
rea tecnolgica, com autonomia para tomada de decises na gesto dessa rea,
onde uma de suas atribuies ser a escolha do sistema informatizado que ser
utilizado e elaborar treinamento e capacitao para os usurios do sistema.
O MS, por meio do DRAC/CGRA, disponibiliza este Curso Bsico de Regulao aos
estados e aos municpios. Mantm parceria com instituies de ensino disseminando
cursos de especializao na rea de Regulao, Controle e Avaliao.
O MS a partir da publicao da Portaria GM/MS n 399, de 22 de fevereiro de 2006,
que divulga as diretrizes operacionais do Pacto Pela Sade elaborou caderno da
srie Pactos pela Sade volume 6, Diretrizes para a Implantao de complexos
reguladores visando orientar os gestores quanto a um dos eixos fundamentais da
Poltica Nacional de Regulao, regulao do acesso por meio dos complexos
reguladores, apresentando conceitos e estratgias que orientam a estruturao
desses nas esferas gestoras estaduais e municipais.
Fluxos para solicitao de procedimentos regulados
Introduzir aes de regulao em um sistema de sade requer diagnstico apurado
da situao de uma srie de processos e fluxos que esto necessariamente ligados
assistncia e s aes de controle e avaliao.
A construo de pactuao de fluxos contribui, tambm, para viabilizar o
retorno do paciente para a contrarreferncia na ateno bsica, que far o seu
acompanhamento, minimizando os referenciamentos para os ambulatrios de
especialidades e prontos-socorros, e devem ser desenhados de acordo com a
216
realidade de cada regio, municpio ou estado e de acordo com as programaes

e pactuaes. Vejamos alguns exemplos de fluxos bsicos de regulao:
Figura 2 Fluxo da Regulao Ambulatorial
Fonte: CGRA/DRAC/SAS/MS, 2015.
1 Passo
Aps avaliao clnica, o usurio recebe encaminhamento para consulta, exame
ou outro procedimento ambulatorial. Os profissionais solicitantes classificam o
risco da solicitao. A regulao da US acolhe as solicitaes, prioriza os casos
e realiza o agendamento, se possvel com anuncia do usurio para local, data
e hora, utilizando as cotas disponibilizadas ou vagas de bolso.
Na falta de vaga, a regulao da US insere o usurio na fila de espera da US,
se no for prioritrio, e orienta o usurio a aguardar o agendamento para
a prxima competncia. Aps liberao da agenda da nova competncia,
efetuado o agendamento respeitando os critrios de insero na fila de espera.
Os casos considerados prioritrios so agendados em vaga de bolso ou so
encaminhados central de regulao.
2 Passo
A central de regulao realiza o agendamento de alguns recursos, em geral
os mais escassos na rede e a alta complexidade, mas tambm deve possuir
vagas de reserva tcnica para agendamento dos casos mais urgentes, que
no puderem ser atendidos nas cotas das USs em determinada competncia.
A US deve verificar diariamente no sistema os agendamentos realizados pela
central de regulao, e, em caso positivo, entrar em contato com o usurio
para confirmar a data, o local e o horrio do agendamento, orientando sobre
documentao necessria e preparos.
217
3 Passo
O usurio comparece unidade executante e realiza o procedimento. A unidade
executante realiza a confirmao de presena e a realizao do procedimento
no sistema.
Figura 3 Fluxo da Regulao de Cirurgias Eletivas
1 Passo
A central de regulao regula as consultas dos ambulatrios cirrgicos, e
organiza, com as Unidades Executantes, as filas para as cirurgias eletivas.
Para essa ao fundamental a parceria com os Ncleos Internos de Regulao
(NIR), que devem captar a demanda, organizar as filas e compartilhar as
informaes com a central de regulao, que deve organizar o acesso ao centro
cirrgico, considerando a especialidade cirrgica e o porte da cirurgia, alm da
disponibilidade do profissional cirurgio e da equipe, montando, assim, o mapa
cirrgico, em conjunto com o hospital e os profissionais envolvidos.
De posse do mapa cirrgico, a central de regulao deve proceder ao agendamento
das cirurgias, considerando os protocolos de regulao que definam prioridades
e classificao de risco, calculando a antecedncia necessria para a realizao
dos exames de risco cirrgico pelo paciente.
necessrio que haja proviso de leitos de retaguarda para o ps-cirrgico,
tanto na enfermaria, quando nas unidades de terapia intensiva, e recomendvel
que haja leitos especficos para essa finalidade, sob regulao da central e/
ou do NIR, que devem realizar o bloqueio do leito com a data marcada para
a cirurgia. Essa ao deve considerar a mdia de permanncia de internao
de cada procedimento, para que seja possvel a programao das cirurgias,
entendendo que possvel haver necessidade de ajustes no mapa cirrgico, em
funo da ocorrncia de permanncias maiores que a mdia.
2 Passo
A central de regulao agenda os procedimentos necessrios para o risco
cirrgico, de acordo com o agendamento da cirurgia de cada paciente.
218
3 Passo
O usurio comparece unidade executante e realiza o procedimento. A unidade
executante realiza a confirmao de presena e a realizao do procedimento
no sistema. Aps a central de regulao, agenda os procedimentos necessrios
ao acompanhamento ps-cirrgico.
Figura 4 Fluxo da Regulao das Internaes de Urgncia
1 Passo
A central de regulao, em conjunto com os NIR regula o acesso s internaes
de urgncia. As unidades solicitantes geralmente so os prontos-socorros,
requerendo a retaguarda clnica ou cirrgica, os pronto atendimentos e as
unidades do Servio de Atendimento Mvel de Urgncia (Samu). Contudo, na
maioria dos casos o paciente j deu entrada numa unidade de urgncia fixa,
recebeu o primeiro atendimento e a unidade, ento, solicita central ou ao
NIR o leito de retaguarda para a internao de urgncia. Esse leito pode ser de
enfermaria ou de terapia intensiva.
Na regulao fundamental a informao sobre a evoluo do quadro clnico
do paciente, assim necessrio ao mdico regulador dispor das informaes do
pronturio, sendo de suma importncia que a unidade solicitante disponha de
um pronturio nico e eletrnico, que possa ser compartilhado.
Outra ferramenta necessria a central de regulao a consulta ao mapa de
leitos do hospital. Lembramos que os leitos oferecem retaguarda para diversas
situaes, como cirurgias eletivas, altas das unidades de terapia intensiva,
cuidados prolongados etc., que esto submetidos a outros processos de regulao,
fazendo com que o regulador precise checar a disponibilidade momentnea de
leitos na unidade. Uma alternativa que qualifica essa ao a destinao de
219
leitos para cada finalidade de regulao estruturada, levando em conta o perfil

e a necessidade de cada servio.
2 Passo
Integrao com o servio de transporte de urgncia para viabilizar as
transferncias inter-hospitalares. necessrio que haja proviso de transporte
para remoo de pacientes entre unidades de sade solicitantes e executantes,
garantindo essa ao de forma adequada e oportuna.
3 Passo
A unidade executante admite o paciente na sua unidade de internao, alimenta
o sistema que deve ser transparente para a central de regulao e mantm
as informaes sobre o paciente at a alta, quando ento o leito dever ser
desinfectado e liberado para uma nova internao.
4 Passo
Na alta do paciente dever ser garantida a contrarreferncia para o nvel de
ateno adequado, observando as necessidades quanto continuidade do
cuidado em cada caso. No caso de alta por transferncia, a central de regulao
dever atuar na disponibilizao de um leito que contenha o suporte necessrio
ao paciente ou para cuidados prolongados.
Figura 5 Fluxo da Central Nacional de Regulao de Alta Complexidade CNRAC
220
Descrio do Fluxo:
O paciente deve procurar uma unidade de sade que, ao identificar a necessidade
de encaminhamento do paciente para realizao de procedimento em outro
estado, acionar a Central Estadual de Regulao da Alta Complexidade (Cerac)
do seu estado.
Esta far a incluso do laudo de solicitao que dever ser analisado e validado
por um mdico regulador do estado de origem do paciente e do Hospital
Consultor parceiro da Central Nacional de Regulao da Alta Complexidade
(CNRAC).
Aps a validao e autorizao pelos mdicos reguladores, a CNRAC identifica
e direciona este laudo para um estado executante, por meio, tambm, da sua
Central Estadual de Regulao da Alta Complexidade (Cerac).
A Cerac executante indicar uma unidade de sade para receber o paciente
e far o direcionamento do laudo para esta unidade, que dever proceder ao
agendamento do atendimento.
Aps o atendimento, a Cerac executante confirma a viabilidade de deslocar
o paciente na data agendada. O paciente ento chega unidade de sade
executante onde acolhido e atendido. A unidade executante ento confirma a
internao e a alta do paciente, encerrando o ciclo de atendimento.
Devem ser inseridas na CNRAC somente solicitaes para atendimento de
pacientes que necessitarem de assistncia em alta complexidade de carter
eletivo, em outro estado, quando residirem em estados com ausncia e/ou
insuficincia de oferta desses procedimentos. Os procedimentos realizados
em pacientes de outros estados que no forem, previamente, encaminhados
e autorizados por meio da CNRAC no sero financiados pelo Fundo de Aes
Estratgicas e Compensao (Faec).
Somente ocorrer encaminhamento de laudo pela Cerac solicitante, para anlise
do Hospital Consultor, aps verificao da inexistncia e/ou insuficincia de
servio de referncia em alta complexidade, no mbito do estado.
Os laudos direcionados ao Hospital Consultor que no apresentarem as
informaes necessrias previstas no processo de avaliao sero devolvidos
para a Cerac solicitante.
A Cerac solicitante somente encaminhar o paciente para a Cerac executante
mediante confirmao da disponibilidade para a realizao do procedimento
solicitado. A Cerac solicitante confirmar no sistema informatizado
CNRAC-SISCNRAC o agendamento do paciente. No caso da necessidade de
reagendamento, a Cerac de origem do paciente solicitar nova data de
agendamento, via sistema.
221
A Cerac de origem do paciente no ser obrigada a emitir laudo para a Cerac

executante nos casos em que o paciente seja originrio de demanda espontnea.
A Cerac executante tem prazo de 15 dias para providenciar o agendamento
do laudo. Na impossibilidade de execuo do procedimento, a Cerac
executante dever justificar CNRAC o motivo do descumprimento do prazo
acima referenciado ou solicitar redirecionamento do laudo de acordo com a
capacidade de oferta nacional.
A CNRAC ter o prazo de at cinco dias teis para direcionar o laudo para a
Cerac executante.
SISTEMAS INFORMATIZADOS PARA A REGULAO

O Ministrio da Sade, por meio do manual Diretrizes para Implantao de
Complexos Reguladores, fornece informaes sobre os Sistemas Informatizados
utilizados nas Centrais de Regulao. Os sistemas informatizados so utilizados
para gerenciar e operacionalizar as funes das Centrais de Regulao sendo,
portanto, de suma importncia, que esses sistemas atendam aos Objetivos da
Regulao:
Distribuir de forma equnime os recursos de sade para a populao pr-
pria e referenciada.
Distribuir os recursos assistenciais disponveis de forma regionalizada e
hierarquizada.
Acompanhar dinamicamente a execuo dos tetos pactuados entre as
unidades e os municpios.
Permitir o referenciamento em todos os nveis de ateno nas redes de
prestadores pblicos e privados.
Identificar as reas de desproporo entre a oferta e a demanda.
Subsidiar as repactuaes fsicas e/ou financeiras (PGASS) e o cumprimen-
to dos termos de garantia de acesso.
Permitir o acompanhamento da execuo, por prestador, das programaes
feitas pelo gestor.
Permitir priorizao e classificao de risco.
Para atingir esses objetivos e operar a central de regulao, um sistema de

regulao dever atender s seguintes funcionalidades.
Permitir a hierarquizao e regionalizao entre as centrais de regulao.
Permitir o controle de acesso dos usurios ao sistema informatizado.
Permitir configurar o perfil do estabelecimento de sade no que se refere
sua natureza (executante e/ou solicitante) e a oferta e complexidade dela.
Permitir configurar a programao e a pactuao fsica e financeira para
a populao prpria e referenciada, e a sua validade.
222
Permitir configurar a oferta por estabelecimento, por validade e controle

financeiro (opcional).
Permitir interoperar com outros bancos de dados (Cnes, CNS, SIA, SIH e
outros SNI).
Permitir gerar arquivos para bases de dados nacionais.
Permitir gerar relatrios operacionais e gerenciais.
Permitir gerenciar a Fila de Espera.
Permitir gerar mapa de leitos com atualizao dinmica.
Autorizar e encaminhar pacientes com a configurao da grade de refe-
rncia, indicao de prioridades, gerao de AIHs e Apacs.
Permitir acompanhar a alocao de leitos de urgncia e eletivos por clni-
ca e prestador.
Permitir controlar o fluxo dos pacientes nas unidades tercirias admis-
so, acompanhamento da internao e alta e secundrias (solicitao,
agendamento e atendimento).
Permitir detectar a ocorrncia de cancelamentos de internaes e a no
execuo de consultas e exames por motivo definido e impedimentos de
agendas.
Subsidiar os setores de controle, avaliao e auditoria no que se refere ao
faturamento em alta e mdia complexidade ambulatorial e hospitalar e a
qualidade da assistncia.
O Ministrio da Sade sistematizou as funcionalidades descritas anteriormente

e desenvolveu o Sistema Nacional de Regulao em Sade (Sisreg), funcionando
em plataforma WEB, com o DATA-CENTER (servidores) instalado no DATASUS/
Braslia, constitudo de dois mdulos independentes: o Mdulo Ambulatorial
e o Mdulo Hospitalar. O MS disponibiliza gratuitamente o software para uso
dos estados e dos municpios, e fornece suporte, manuteno, treinamento
e capacitao para implantao. Para sua utilizao necessrio solicitar,
formalmente, ao DRAC/CGRA/SAS/MS autorizao para uso do software,
informando o nome do profissional que ser administrador do sistema.
O Ministrio da Sade, por meio do DRAC/CGRA, oferece capacitao para
o administrador do sistema, reguladores, usurios solicitantes e usurios
executantes quando da implantao do Sistema.
223
REFERNCIAS
BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria GM/MS n 2.048, de 3 de setembro
de 2009. Aprova o Regulamento do Sistema nico de Sade (SUS). Disponvel
______. Ministrio da Sade. Portaria GM/MS n 1.559, de 1 de agosto 2008.
Institui a Poltica Nacional de Regulao do Sistema nico de Sade SUS. Dirio
Oficial da Unio, Poder Executivo, Braslia, DF, 4 ago. 2008. Seo 1, p. 48-49.
______. Ministrio da Sade. Portaria GM/MS n. 2.309, de 19 de dezembro de 2001.
Institui a Central Nacional de Regulao de Alta. Disponvel em: <http://bvsms.
saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2001/prt2309_19_12_2001.html >. Acesso em:
23 jun. 2010.
______. Ministrio da Sade. Portaria n 399, de 22 de fevereiro de 2006. Define
as diretrizes operacionais do Pacto pela Sade. Disponvel em: <http://bvsms.
saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2006/prt0399_22_02_2006.html>. Acesso em:
14 jun. 2007.
______. Ministrio da Sade. Portaria SAS/MS n 494, de 30 de junho de 2006.
Estabelece incentivo financeiro destinado implantao e/ou implementao
de Complexos Reguladores. Disponvel em: <http://www.saude.ba.gov.
br/direg/images/Legislacao/PortariaSAS_494_30_06_06.pdf>. Acesso em:
30 jun. 2015.
______. Ministrio da Sade. Secretaria da Assistncia Sade. Departamento de
Regulao, Avaliao e Controle de Sistemas. Diretrizes para a implantao de
Complexos Reguladores. Braslia, 2006. (Srie Pactos pela Sade, 2006, v. 6).
CALEMAN, G.; SANCHES, M. C.; MOREIRA, M. L. Auditoria, controle e programao
de servios de sade. So Paulo: Faculdade de Sade Pblica da Universidade
de So Paulo, 1998. (Srie sade e cidadania).
GIANNOTTI, E. M. A organizao de processos regulatrios na gesto
municipal de sade e suas implicaes no acesso aos servios: um estudo
de caso do municpio de Guarulhos, 2013. 132 f. Tese (Mestrado) Faculdade de
Sade Pblica, Universidade de So Paulo, So Paulo, 2013.
MAGALHES JUNIOR, H. M. Regulao assistencial: a busca de novas ferramentas
no SUS para enfrentar o desafio de garantir a assistncia com equidade. Pensar
BH Poltica Social, Belo Horizonte, n. 2, fev./abr. 2002.
MARQUES, Z. F. A.; GARIGLIO, M. T. A Regulao como estratgia para a gesto
do Sistema de Sade. Belo Horizonte, maio 2002. Trabalho apresentado para a
disciplina Gesto de Sistemas e Avaliao de Servios de Sade do Mestrado em
Sade Pblica da UFMG. Mimeografado.
224
Oficina 3.3 Desafios para uma regulao

produtora de cuidado

Objetivos
do acesso e qualidade da ateno sade.
Contedo
Regulao do acesso como um processo cuidador.
Atividades
Em grupo:
Leitura da narrativa: Recaminho na Mostra Nacional de Experincias
de Regulao em Sade no SUS e debate dos conhecimentos que adqui-
riu ao longo do curso.
Elaborao de trabalho para expor na Mostra Nacional de Experincias
de Regulao em Sade no SUS. Descrever as aes implementadas no
municpio de Recaminho e a situao atual da Regulao do Acesso.
Avaliao do Curso:
Apresentao das expectativas e das narrativas sobre regulao do SUS
construdas no incio do curso: O que, por que, para que e como.
Avaliao individual.
225
Recaminho na Mostra Nacional de Experincias de Regulao em

Sade no SUS
Um ano se passou e estamos nos preparando para apresentar nossa experincia

na Mostra Nacional de Experincias de Regulao em Sade no SUS. A orientao
que recebemos que devemos priorizar apresentaes fora do habitual como
instalaes, dramatizaes, cartazes etc. Como contar tudo que passamos e
fizemos neste ano?
Estamos muito satisfeitos com o que conseguimos fazer. Antes de fazer o curso,
informatizamos a fila, o que ajudou a enxergar e organizar a demanda reprimida
de consultas especializadas e exames. Aps o curso, implantamos a central de
regulao de consultas especializadas e exames, e optamos por usar o Sisreg
de forma centralizada, no ajudou muito. As vagas para agendamento estavam
disponveis somente para a central de regulao. As unidades solicitantes
ainda no realizavam o agendamento, e no tinham acesso s agendas. As
solicitaes de especialidades/procedimentos eram preenchidas em papel e
enviadas via malote para a central de regulao. Para os procedimentos que
necessitavam de autorizao Apac , os usurios tinham de ir central de
regulao para autorizar o procedimento. Com a informatizao as filas ficaram
evidentes, eram cada vez maiores e os casos mais antigos iam ficando para
trs. Os usurios ficavam circulando pelos servios sem receberem os cuidados
necessrios. Os pedidos eram enviados para a central de regulao e eram
colocados no sistema. Muitas vezes as solicitaes se perdiam pelo caminho.
Apenas as prioridades mobilizavam um pouco mais a todos, mas logo tudo foi
virando prioridade.
Depois do curso, acabamos por perceber que era preciso fazer diferente. O
que estvamos precisando no era somente mais um processo burocratizado
de disputa, era um processo vivo, que de verdade, ajudasse e inclusse
226
todos, gestores, trabalhadores e usurios. Acho que estamos construindo

essa histria.
A construo de um processo de educao permanente e apoio matricial para
a regulao, entre outros importantes instrumentos de regulao, apresentados
neste curso, foram muito potentes para a melhoria do acesso em nosso municpio.
Entendemos que temos hoje uma boa experincia pra contar, uma Regulao
do SUS produtora do cuidado!
227
ISBN 978-85-334-2438-8
9 788533 424388
Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade

www.saude.gov.br/bvs
MINISTRIO DA
SADE

Curso básico de regulação do SUS

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CURSO BSICO DE REGULAO

CURSO BSICO DE REGULAO

Tiragem: 1 edio 2016 verso eletrnica

1. Sistema nico de Sade (SUS). 2. Regulao. 3. Auditoria. 4. Avaliao institucional. I. Ttulo.

Ttulo para indexao:

MDULO 1 REGULAO DE SISTEMAS DE SADE

Oficina 1.1 Regulao em sade

Oficina 1.2 Princpios e diretrizes do SUS

Oficina 1.3 Gesto do SUS

Oficina 1.4 Produo do cuidado e redes de ateno

MDULO 2 REGULAO DA ATENO SADE

Oficina 2.1 Contratao de servios de sade

Oficina 2.2 Controle e monitoramento nos servios de sade

Oficina 2.3 Informao e avaliao

MDULO 3 REGULAO DO ACESSO

Oficina 3.1 Regulao do acesso aos servios de sade

Oficina 3.2 O complexo regulador

Oficina 3.3 Desafios para uma regulao produtora de cuidado

Oficina 1.2 Princpios e diretrizes do SUS

Oficina 1.3 Gesto do SUS

Oficina 1.4 Produo do cuidado e redes de ateno

Oficina 1.1 Regulao em sade

REGULAO ESTATAL NO SETOR SADE

Historicamente, o Estado no esteve sempre presente na organizao social

proteo social so: famlia; associaes da comunidade; instituies religiosas

Nos sistemas nacionais de sade o acesso universal para toda a populao e o

fontes de financiamento so os prmios pagos pelos usurios s empresas

capacidade de impostos da sociedade; uma crise do conhecimento que se d por

O cenrio atual mostra regulao do Estado sobre o complexo mdico-industrial

importante considerar que o papel do Estado tem sofrido importantes

O maior desafio, portanto, compreender a multiplicidade de cenrios, sujeitos,

Nesse sentido, a regulao no setor Sade uma ao poltica de garantia de direitos

POLTICA NACIONAL DE REGULAO

Desempenho do sistema de sade suplementar.

De maneira genrica, a ao sobre tais objetos nem sempre se deu

I. Regulao de Sistemas de Sade: tm como objeto os sistemas municipal,

So aes da Regulao do Sistema de Sade:

II. Regulao da Ateno Sade: exercida pelas Secretarias Estaduais

III. Regulao do Acesso Assistncia: tambm denominada regulao

assistenciais no mbito do SUS, e como sujeitos seus respectivos gestores

Figura 1 Regulao de Sistemas de Sade

Fonte: CGRA/DRA/SAS/MS, 2008.

A PNR trata do complexo regulador como estruturas que organizam a regulao

A Central Estadual de Regulao da Alta Complexidade (Cerac) ser integrada

BRASIL. Lei n 12.401, de 28 de abril de 2011. Altera a Lei n 8.080, de 19 de

______. Ministrio da Sade. Portaria GM/MS n 1.559, de 1 de agosto de 2008.

A EVOLUO DAS POLTICAS DE SADE NO BRASIL

A sade, como um bem social, est estreitamente ligada vida econmica

O Ministrio da Sade realizava algumas atividades de assistncia mdica em

Em 1983, foram implantadas as Aes Integradas de Sade (AIS) que previam

econmico e social, a reduo de riscos de doenas e de outros agravos, bem

PRINCPIOS TICOS OU FINALSTICOS

nidade (insero social) e no num recorte de aes ou enfermidades.

PRINCPIOS ORGANIZATIVOS OU DIRETRIZES

O SUS deve identificar o usurio como membro de uma comunidade, com

O PROCESSO DE CONSTRUO DO SUS

tambm a ampliao do financiamento per capita para algumas aes de mdia

Quadro 1 Resumo das Normas Operacionais do SUS

Instituiu a Unidade de Cobertura Ambulatorial (UCA), para o financiamento das ativida-

Instituiu a Gesto Plena do Sistema Municipal com responsabilidade dos municpios

Fonte: MS/DRAC/CGRA, 2006.