43.8. Tumores de vescula biliar.

(CTO 6 pg 87)
Tumores benignos. Los adenomas de vescula biliar son raros y
habitualmente asintomticos. Se encuentran en ciruga realizada por
otra razn y no son precancerosos. Los tumores benignos de conductos
biliares extrahepticos son raros y generalmente permanecen indetectados
a menos que haya una obstruccin biliar y colangitis. Incluyen
papilomas, adenomas, fibromas y tumores de clulas granulares.
Carcinoma vesicular. Es ms frecuente en mujeres mayores de 65
aos. El 80% son adenocarcinomas. Presenta diseminacin linftica
hacia hgado y ganglios y por contigidad. La relacin con colelitiasis
y la vescula de porcelana est en entredicho, si bien clsicamente se
ha afirmado su existencia. La clnica es muy parecida a la colelitiasis
y colecistitis, con dolor continuo en hipocondrio derecho, nuseas y
vmitos. Es frecuente la prdida de peso, ictericia y masa palpable.
El diagnstico suele ser causal en la mayora de los casos tras
una colecistectoma. El mtodo diagnstico ms estandarizado
es la ecografa abdominal. El estudio de extensin suele realizarse
mediante TC.
El tratamiento es colecistectoma radical (colecistectoma ms
linfadenectoma portal y hepatectoma del lecho vesicular) cuando
est localizado. Sin embargo, la supervivencia es muy baja, ya que
el 90% se diagnostican en estadios avanzados, salvo en el 10%, que
se encuentran como hallazgo casual tras la colecistectoma y son
tratados tempranamente.

46.2. Carcinoma de pncreas. (CTO 6 Pg 91)

Constituye el tumor periampular ms frecuente. Es el cncer ms
letal que existe y su incidencia aumenta con la edad. La localizacin
ms frecuente es la cabeza de pncreas y suele tener un tamao al
diagnstico de unos 5 cm, mientras que los de cuerpo y cola suelen
ser mayores.
El tipo histolgico ms frecuente es el adenocarcinoma ductal
(75-90%). Produce extensin local a las estructuras vecinas y
metstasis a ganglios linfticos e hgado. La mayora tiene metstasis
al diagnostico, que son ms frecuentes en hgado, seguido
de los ganglios linfticos regionales, peritoneo y pulmones (MIR
97-98F, 231).
La etiologa se desconoce, pero existe estrecha relacin con el
tabaquismo y la pancreatitis crnica. Se han descrito otros factores
de riesgo como la diabetes mellitus y colecistectoma previa, pero
su importancia est an por aclarar.
CLNICA.
El signo ms frecuente y precoz es la prdida de peso. El sntoma ms
frecuente es dolor epigstrico sordo, constante, con irradiacin a
dorso, que se acenta en supino y mejora al flexionar el tronco hacia
adelante. Los de cabeza de pncreas presentan la trada clsica de
prdida de peso, dolor abdominal e ictericia, faltando esta ltima
en los de cuerpo y cola.
En la exploracin, los pacientes pueden presentar una vescula
palpable (signo de Courvoisier-Terrier positivo), signo que
no existe en la colecistitis ni en la peritonitis (MIR 99-00F, 17).
Puede aparecer tromboflebitis migratoria recurrente (Trousseau).
La obstruccin de la vena esplnica por el tumor puede producir
esplenomegalia e hipertensin portal selectiva con varices gstricas
y esofgicas.
DIAGNSTICO.
TC. Diagnostica la masa y hace el estudio de extensin. Es la
prueba de eleccin.
Estudio gastroduodenal. Permite detectar compresin, desplazamiento
e invasin de estructuras vecinas (signo del 3
invertido) que tambin puede verse en las pancreatitis.
Ecografa. Diagnostica lesiones mayores de 2 cm, determina el
estado de la va biliar y la existencia de metstasis hepticas.
Actualmente, la ecografa endoscpica puede detectar tumores
de menos de 2 cm y es muy til para valorar resecabilidad. La
ecografa por laparoscopia es til en el diagnstico de extensin.
CPRE. Test sensible, pero poco especfico. Puede verse el signo
del doble conducto. Permite, adems, realizar citologa del jugo
pancretico. Algunos lo consideran el mejor mtodo diagnstico
del cncer de pncreas, ya que permite diferenciarlo de la
pancreatitis crnica focal, pero otros estiman que la resonancia
magntica cumple mejor esta tarea.
Marcadores tumorales (sobre todo CA 19-9), que son poco sensibles
e inespecficos, pero tienen valor pronstico y utilidad en
el seguimiento.
TRATAMIENTO.
1) Tumores resecables. Suponen el 10-20%. En estos casos, la
ciruga es potencialmente curativa, pudindose realizar:
Duodenopancreatectoma ceflica (operacin de Whipple). Es
el tratamiento de eleccin para tumores de la cabeza del pncreas,
ampulomas y tumores periampulares. Elevada morbilidad
(hemorragia, fstula pancretica) (MIR 00-01F, 16; MIR 97-98, 19;
MIR 95-96F, 120; MIR 95-96, 133).
Pancreatectoma total. En carcinomas multicntricos. Deja
importantes secuelas metablicas.
Pancreatectoma distal. En tumores de cuerpo y cola.
2) Tumores irresecables. Cuando hay metstasis hepticas, ganglionares,
implantes peritoneales o invasin vascular, el tratamiento
es paliativo.
Derivaciones quirrgicas. Hepaticoyeyunostoma (evita la ictericia)
y gastroyeyunostoma (evita la obstruccin digestiva).
Infiltracin de nervios esplcnicos con alcohol 95%: alivio del
dolor.
Endoprtesis percutneas o endoscpicas paliativas.
3) Tratamiento coadyuvante.
El empleo conjunto de radioterapia y quimioterapia permite disminuir
el dolor y mejorar la supervivencia en algunos pacientes.
PRONSTICO.
La mayora fallecen antes del ao, y slo un 10-20% de los resecados
(con intencin curativa) sobreviven a los 5 aos. De forma global
sobreviven el 0,5% de los enfermos al cabo de 10 aos.