Lampiran 4.

FORM FAILURE MODE & EFFECT ANALYSIS

Unit Kerja Puskesmas Pasir Sakt

Proses yang dianalisis Alur pendaftaran pasien
Tim FMEA Nama Peran
Ketua
Anggota

Petugas pencatat (notulis)

I. Gambarkan alur proses yang akan dianalisis:

Petugas memanggil pasien.

Apakah pasien sebelumnya sudah pernah berobat di Puskesmas Rawat Inap

Brabasan
Belum pernah berobat Sudah pernah berobat

Petugas menanyakan dan mencatat identias pasien Petugas meminta kartu berobat pasien
ke dalam buku register pasien baru

Petugas menanyakan dan meminta fotokopi kartu

asuransi kesehatan jika ada
 Petugas menanyakan dan meminta fotokopi kartu
asuransi kesehatan jika ada

Petugas mencatat nomor registrasi dan identitas

pasien ke dalam kartu berobat dan form rekam Petugas mencatat identitas pasien ke dalam buku
registrasi

Petugas memberikan kartu berobat dan meminta

pasien jika akan berobat lagi agar membawa kartu Petugas mencari form rekam medis pasien sesuai
berobat tersebut identitas pasien
Petugas menanyakan keluhan yang dialami pasien

Petugas menentukan jenis pelayanan kesehatan yang akan diberikan kepada pasien

Petugas menjelaskan informasi hak dan kewajiban pasien, jadwal pelayanan, dan informasi lain
yang dibutuhkan pasien

Pasien yang sudah dijelaskan hak dan kewajiban pasien, diberikan cap pada form rekam medis

Petugas menawarkan kepada pasien apakah ada yang ingin ditanyakan

Petugas membawakan form rekam medis dan mengantarkan pasien ke pelayanan yang dituju

Petugas mempersilakan pasien menunggu di ruang tunggu

Petugas menyerahkan rekam medis pasien kepada petugas di ruangan pelayanan yang dituju
 II. Identfikasifailure modes:

No Tahapan Proses Failure Modes

1 pasien tidak sesuai nomor urut Petugas tidak menyiapkan nomor urut
 III. Tujuan melakukan analisis FMEA:

agar pasien lebih teratur dan memangil pasien sesuai prioritas

IV. Identfikasi akibat jika terjadi failure mode untuk tap-tap failure mode:

No Tahapan Proses Failure Modes Akibat

1 pasien tidak sesuai nomor urut Petugas tidak menyiapkan nomor urut Pasien saling berebut dan tidak sesuai
prioritas
 V. Identfikasi kemungkinan penyebab dari tap failure mode, dandeskripsikanupaya-upaya yang sudahdilakukan (kalauada) untukmengatasifailure mode:

No Tahapan Proses Failure Modes Akibat Penyebab Upaya yang telah

dilakukan
1 pasien tidak sesuai nomor Petugas tidak menyiapkan Pasien saling berebut dan Tidak ada nomor urut Menyediakan nomor
urut nomor urut tidak sesuai prioritas Belum taunya pasien urut
akan nomor urut Member sosialisasi
nomor urut dan
menyediakan nomor
urut
 VI. Lakukanpenghitungan RPN (Risk Priority Number), denganmenggunakanmatriks sebagai berikut:

Tahapan Failure Akibat S (Severty) Kemungkinansebab O (Occurrence) Upayakendaliygsdhdilakukan D (Detectability) RPN (Risk
Proses Modes Priority
Number)
 VII. Tetapkan threshold untukmemilihfailure mode yang akandiselesaikandan, tetapkanfailure modeapasaja yang akandiselesaikan. (Gunakan Diagram
Pareto)

No Failure modes: RPN KumulatiF Persentase kumulatif Keterangan

(urutkan dari RPN tertinggi ke
terendah)

Titik potong pada

persentase kumulatif
80 %

VIII. Diskusikandanrencanakankegiatan/tndakan yang perludilakukanuntukmengatasifailure modestersebut,

tetapkanpenanggungjawabdankapanakandilakukan:

Tahapan Failure Akibat S Kemungkinansebab O Upayakendaliygsdhdilakukan D RPN Kegiatan yang Penanggungjawab Waktu
Proses Modes direkomendasikan
 IX. Pelaksanaankegiatandanevaluasi:
Laksanakankegiatan, danlakukanevaluasidenganmenghitungulang RPN

Tahapan Failure Akibat S Kemungkinansebab O Upayakendali D RPN Kegiatan yang Penanggungjawab Kegiatan S O D RPN
Proses Modes Yang direkomendasikan yang
sudahdilakukan dilakukan
X. Susun SOP baru sesuai dengan hasil analisis danpelaksanaan FMEA:

Petugas memanggil pasien sesuai nomor urut dengan prioritas lansia, disabilitas, dan anak-anak.