Professional Documents
Culture Documents
I. Biodata
A. Identitas Klien
Nama : An. M
Tempat tanggal lahir / usia : Banjarmasin, 05-05-2009 / 8 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Alamat : Jl. Alalak Tengah
Tanggal masuk : 09-07-2017
Tanggal pengkajian : 11-07-2017 jam 12.00 WITA
Diagnosa medik : Demam Typoid
Rencana terapi :-
Asal rujukan : IGD RSUD Moch. Ansari Saleh
: Laki-laki
: Perempuan
: Meninggal
: Klien
V. Riwayat Nutrisi
A. Pemberian ASI
Klien diberikan ASI sampai usia 2 tahun dengan makanan
pendamping.
B. Pemberian Susu Formula
Pada saat berumur dibawah 2 tahun klien tidak pernah diberikan
susu formula.
X. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum klien terlihat lemah terbaring ditempat tidur, kesadaran
Compos Mentis (E4V5M6). Berat badan klien 16 kilogram, tinggi
badan 110 cm.
Tanda vital :
TD : 90/80 mmHg
Resp : 26 x/menit
N : 85 x/menit
S : 38,2 Derajat celcius
SPO2 : 98%
A. Kepala
Warna rambut hitam, penyebaran merata, tidak ada alopecia,
kebersihan baik. Tidak ada benjolan dikepala, tidak ada nyeri
tekan, tekstur rambut halus.
B. Wajah
Wajah simetris, bentuk wajah normal (oval), tidak ada gerakan
abnormal pada wajah dan tidak ada nyeri tekan disekitar wajah
C. Mata
Tidak ada edema dan radang pada palpebra, sclera tidak ikterik,
conjungtiva tidak anemis, pupil isokor, miosis terhadap rangsang
cahaya, posisi mata simetris, gerakan bola mata normal, kelopak
mata tidak ptosis, sebaran bulu mata merata dan klien tidak
mengalami gangguan dalam penglihatan.
D. Hidung dan Sinus
Posisi hidung simetris, bentuk normal, tidak terdapat sekret pada
hidung.
E. Telinga
Posisi telinga simetris, ukuran normal, lubang telinga bersih, tidak
ada nyeri tekan pada area telinga dan klien tidak mengalami
gangguan pendengaran.
F. Mulut
Keadaan gigi bersih, tidak ada karies, klien tidak memakai gigi
palsu, warna gusi merah tidak terdapat radang, lidah bersih tidak
kotor, bibir tidak sianosis, mukosa bibir kering, klien tidak
mengalami gangguan berbicara.
G. Tenggorokan
Warna mukosa merah muda tidak terdapat peradangan, tidak ada
nyeri tekan, tidak ada keluhan nyeri saat menelan.
H. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada kaku kuduk, tidak
ada pembesaran kelenjar limfe.
I. Thorax dan Pernapasan
Bentuk dada normal 1:2 (anteroposterior : lateral), tidak ada
retraksi dinding dada, tidak terdapat massa dan nyeri tekan pada
dada, suara nafas vesikuler, tidak terdapat suara nafas tambahan.
J. Jantung
Ictus cordis tidak teraba, klien tidak mengalami kardiomegali, S1
dan S2 tunggal tidak ada bunyi tambahan.
K. Abdomen
Perut tidak membuncit, tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan pada
keempat kuadran perut, bising usus 12x/menit,
L. Genitalia dan Anus
Klien berjenis kelamin perempuan, tidak terdapat kelainan pada
genitalia, klien tidak mengalami masalah pada anus.
M. Ekstremitas
Pergerakan ekstremitas atas normal, kekuatan otot normal, refleks
bisep dan triceps positif dan ekstremitas atas klien dapat
merangsang nyeri, suhu dan raba. Pergerakan ektremitas bawah
normal, kekuatan otot normal, Knee pess refleks dan Achilles pess
refleks positif, refleks babinski positif, ekstremitas bawah klien
dapat merangsang nyeri, suhu dan raba.
N. Status Neurologi
Fungsi saraf cranial I XII :
Saraf I : Klien tidak mengalami masalah dalam
fungsi penciuman.
Saraf II : Klien tidak mengalami masalah pada fungsi
penglihatan.
Saraf III, IV, VI : Kelopak mata klien tidak ptosis, pupil
isokor.
Saraf V : Gangguan mengunyah klien bukan karena
paralisis saraf trigenimus, namun
dikarenakan nyeri trauma dikepala.
Saraf VII : Mimik wajah normal, Fungsi pengecapan
2/3 depan lidah tidak mengalami
gangguan.
Saraf VIII : Klien tidak mengalami masalah
pendengaran, klien aktif saat diajak
berkomunikasi.
Saraf IX dan X : Kemampuan menelan kurang baik, tidak
mengalami kesulitan membuka mulut.
Saraf XI : Mobilitas klien terbatas ditempat tidur,
namun fungsi anggota gerak klien baik.
Saraf XII : Indra pengecapan berfungsi baik.
1. Identifikasi 1. mengetahui
3 00028 Risiko Setelah
kemungkina penyebab
kekurangan dilakukan n penyebab untuk
ketidakseim menentukan
volume tindakan
bangan intervensi
cairan b/d keperawatan 1x elektrolit penyelesaian
2 Monitor 2. mengetahui
kehilangan ship jaga risiko
adanya keadaan
cairan aktif kekurangan kehilangan umum
cairan dan pasien
volume cairan
elektrolit 3. mengurangi
tidak terjadi 3. Monitor risiko
adanya kekurangan
mual,muntah voume
dan diare cairan
4. Monitor semakin
status hidrasi bertamba h
( membran 4. mengetahui
mukus, perkembangan
tekanan rehidrasi
ortostatik, 5. mengetahui
keadekuatan keadaan umum
denyut nadi) pasien
5 Monitor vital
signs
Ners Muda,
()
(...) (.)